Sunteți pe pagina 1din 7

1

Date de paaport:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

numele: Clcic
prenumele: Gheorghe
patronimicul: Semion
data naterii: 09 09 1993
vrsta: 9 ani
locul naterii: Comrat
reedina: or. Comrat
data internrii: 08 11 2002, ora 8-45 9-05
ndreptare la internare: ndreptat la internare de medicul de familie

Diagnosticul:
1. la ndreptare: exem
2. la internare: exem microbian
3. clinic: exem microbian, forma difuz

I.

Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Din spusele mamei copilulface erupii de la vrsta de o lun, atunci cnd a fost
transferat la alimentaie artificial.. De la un an erupiile s-au localizat
preponderent pe membre. Starea pacientului se agraveaz brusc n perioada rece
al anului.
A. Aparatul respirator.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului respirator.
Tusea, dureri, dispnee nu sunt prezente
B. Aparatul cardiovascular.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat.
Edeme nu se observ, durerile sunt absente.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat. Greaa i
voma nu sunt prezente. Eructaii, arsuri, vom, dureri n abdomen dup
spusele mamei lipsesc. Scaunul este rar ( 1 2 ori/24 ore ), de consisten
moale, defecaia indolor.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem i edeme n regiunea lombar lipsesc. Miciunea are loc rar ( 10 12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-deschis. Edeme ale pleoapelor, feei,
membrelor inferioare lipsesc. Miciunea este liber i indolor.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de micri
n toate articulaiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur local deasupra
articulaiilor lipsesc.

F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fr modificri,esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, ns
dispus proporional.
G. Sistemul nervos i organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat i corespunztor vrstei.
Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obinute de la mam se
poate presupune existena unei exeme alergice, cu asocierea florei microbiene.

II.

Anamneza vieii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a nscut de la prima sarcin la termenul de 39 sptmni. Sarcina a


decurs fr toxicoz ( vom, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). n a doua
jumtate a sarcinei mama a suferit de o anemie uoar. n timpul sarcinei
alimentaia mamei a fost biologic-echilibrat i diversificat, fr consum excesiv
de sare de buctrie, condimente, dar a interactionat cu substane toxice i
alergeni alimentari. Mama a nscut la termenul de 39 sptmni, dup stimulrea
medicamentoas. Copilul a strigat imediat dup natere i a fost imediat aplicat la
sn. Copilul s-a nscut cu greutatea 3950 grame, talia 53 cm. Plaga umbilical s-a
cicatrizat la ziua a 3-a dup natere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologic
n mas a copilului. Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea
neprecizat. Copilul a nceput s zmbeasc la vrsta de 2 luni, a nceput s in
capul la sfritul lunii a 2-a de via.. Comportarea copilului este adecvat vrstei.
Copilul doarme n mediu 8 10 ore pe zi, ceea ce corespunde necesitilor vrstei.
Copilul a fost alimentat natural timp de o lun, apoi mama fr recomandri sau
indicaii medicale l-a trecut la alimentaie artificial, cu Maliutca, iar mai
trziu cu Mal. n prezent copilul se alimenteaz insuficient, dezvoltarea fizic
nu corespunde vrstei.Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii
corespunztori i conform indicaiilor medicale. n contact cu bolnavi infecioi
copilul nu s-a aflat.

III. Anamneza familial.


Mama copilului are 29 ani, tatl are 29 ani. n anamnez parinii copilului i
rudele apropiate nu au suferit de tuberculoz, sifilis, alte boli sexual-transmisibile,
maladii psihice, endocrine, alergice, ct i boli ale sistemului cardiovascular.
Mama practic nu consum alcool, tatl consum n cantiti mici, este tabagist,
dar nu fumeaz n prezena copilului.Ambii prinilucreaz n domeniul
construciilorcu materiale toxice.

IV. Condiiile de via.


Mama i tatl copilului lucreaz n domeniulconstruciilor. Familia locuiete n
cas de tip plan, cu camer de baie, buctrie.. Camera copilului este destul de
ntunecoas, nu este umed, se aerisete frecvent. n cas locuiesc doar prinii cu
copilul. Copilul frecventeaz coala, de el ngrijesc prinii, starea de sntate a
lor este bun. Copilul doarme aparte, are suficiente haine.

Copilul este splat zilnic. Regimul zilei este respectat,alimentaia nu este


suficient, copilul doarme n mediu cte 8 10 ore pe zi.
Concluzie privind anamneza vieii: Din anamnez se poate trage concluzia c
copilul nu se dezvolt satisfctor din punct de vedere fizic, dezvoltarea
neuropsihic este medie. Condiiile de trai ale familiei sunt satisfctoare. Un
moment negativ important este faptul c copilul se afl, practic de la natere, la
alimentaie artificial.

V.

Examenul obiectiv al bolnavului.

Norma
Starea general a bolnavului
satisfctoare,atitudinea activ.
Contiina bolnavului clar,
comportamentul la examinarea de
lucrtorul medical adecvat vrstei.
Somnul bolnavului cantitativ 8 10
ore/24 ore (corespunztor vrstei),
linitit. Apetitul n norm.
Pielea roz- pal. Sclerele i mucoasele
vizibile curate, unghiile la captul
falangelor, puls capilar absent. Pielea
cu elasticitatea i turgorul pstrate.

Pacientul
Starea general a bolnavului
satisfctoare,atitudinea activ.
Contiina bolnavului pstrat,
comportamentul la examinarea de
lucrtorul medical adecvat vrstei.
Somnul bolnavului cantitativ 8 10
ore/24 ore (corespunztor vrstei),
linitit. Apetitul n norm.
Pielea - palid.Pe pielea gambei drepte
difuz focare de infiltrat cu cruste, cojie,
vezicule cu eliminri purulente.Sclerele
i mucoasele vizibile curate, unghiile la
captul falangelor, puls capilar absent.
Pielea cu elasticitatea i turgorul
pstrate.
esutul adipos subcutanat repartizat
esutul adipos subcutanat repartizat
uniform, induraii i edeme absente.
uniform, induraii i edeme absente.
Aparatul locomotor: perimetrul
Aparatul locomotor: perimetrul
cranian 52 cm , Fontanela mare,
cranian 52 cm , Fontanela mare,
suturile, fontanela mic i cele laterale suturile, fontanela mic i cele laterale
nchise. Cutia toracic fr deformaii nchise. Cutia toracic fr deformaii
globale i locale, coloana vertebral
globale i locale, coloana vertebral
fr deformaii. n toate articulaiile
fr deformaii. n toate articulaiile
pstrat volumul deplin de micri,
pstrat volumul deplin de micri,
palpator edemaiere, temperatur
palpator edemaiere, temperatur
local, crepitaii nu se determin.
local, crepitaii nu se determin.
Sistemul muscular dezvoltat
Sistemul muscular dezvoltat
satisfctor, tonusul i fora muscular satisfctor, tonusul i fora muscular
n norm. Ganglionii limfatici
n norm. Ganglionii limfatici
( mastoidieni, cervicali,
( mastoidieni, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari,
supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu toracici, axilari, inghinali ) palpator nu

se determin.
Antropometrie: masa 26,5 kg.); talia
135 cm.); perimetru toracic - 60 cm.
perimetru cranian 54 cm. .
Aprecierea dezvoltrii fizice a
copilului: indicele Erisman perimetrul
toracic = *talia + 8 cm ;
aprecierea dup tabelele centile.

Aparatul respirator: tusea nu este


prezent. Respiraie nasal,
participarea aripilor nasului n actul
respirator - negativ. Respiraie
abdominal, frecvena micrilor
respiratorii 20/min., respiraie ritmic.
Cutia toracic simetric, de
conformaie normostenic, fr
deformri globale sau locale,
elasticitatea cutiei toracice pstrat.
Percuia comparativ timpanit pe
ntreaga arie pulmonar; auscultativ
murmur vezicular pe ntreaga arie
pulmonar. Frotaie pleural nu se
determin.
Aparatul cardiovascular: pulsaia i
turgescena venelor gtului nu se
determin. Pulsaie precordial i
epigastral nu se determin. ocul
apexian vizual i palpator nu se
determin. Pulsul pe ambele artere
radiale egal, tendin spre tahicardie,
aritmie respiratorie, FCC 80-85
bti/min. Auscultativ pe cord
zgomotele cardiace accentuate, aritmie
respiratorie. Frotaie
pleuropericardiac nu se auscult.
Aparatul digestiv: mucoasa bucal
curat, fr adipoziti. Abdomenul

se determin.
Antropometrie: masa 25 kg. ( norm
26,5 kg. ); talia 134 cm. ( norm
135 cm. ); perimetru toracic 59 cm.
( norm - 60 cm. ); perimetru cranian
54 cm. ( norm ). Aprecierea
dezvoltrii fizice a copilului: indicele
Erisman perimetrul toracic = *talia +
8 cm. ( norm ); aprecierea dup
tabelele centile: talia coridorul 6,
masa coridorul 4, perimetrul cranian
coridorul 6, perimetrul toracic
coridorul 2. Suma - 18. Concluzie:
copil mezosomatic, dezvoltare
armonioas.
Aparatul respirator: tusea nu este
prezent. Respiraie nasal,
participarea aripilor nasului n actul
respirator - negativ. Respiraie
abdominal, frecvena micrilor
respiratorii 25/min., respiraie
ritmic. Cutia toracic simetric, de
conformaie astenic, fr deformri
globale sau locale, elasticitatea cutiei
toracice pstrat. Percuia comparativ
timpanit pe ntreaga arie pulmonar;
auscultativ murmur vezicular pe
ntreaga arie pulmonar. Frotaie
pleural nu se determin.
Aparatul cardiovascular: pulsaia i
turgescena venelor gtului nu se
determin. Pulsaie precordial i
epigastral nu se determin. ocul
apexian vizual i palpator nu se
determin. Pulsul pe ambele artere
radiale egal, tendin spre tahicardie,
aritmie respiratorie, FCC = 86
bti/min. Auscultativ pe cord
zgomotele cardiace accentuate, aritmie
respiratorie. Frotaie
pleuropericardiac nu se auscult.
Aparatul digestiv: mucoasa bucal
curat, fr adipoziti. Istmul

suplu, indolor. Abdomenul de


conformaie obinuit, perimetrul
abdominal 50 cm. Dilatarea venelor
peretelui abdominal nu se determin,
inelul umbilical dispus la mijlocul
distanei dintre apendicele xifoid i
simfiza pubian. Percutor lichid liber
sau incapsulat n cavitatea abdominal
nu se determin. Palpator hernii
(umbilicale, inghinale, ale liniei albe ),
nu se determin. Palpaia profund fr
particulariti. Ficatul moale,
suprafaa neted. Splina palpator nu se
determin. Auscultativ garguiment
intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult. Scaunul de consisten moale,
defecaia indolor.
Aparatul urogenital: Edeme pe fa i
periorbital lipsesc. La inspecia regiunii
lombare edem, eritem nu se determin.
Palpator - la palparea bimanual a
rinichilor nu se palpeaz polii inferiori.
Percutor simptomul de topotament
( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ
sufluri pe rinichi nu se determin.
Miciuni libere, nedureroase. Organele
genitale externe n norm.
Sistemul endocrin: Dereglri de
cretere ( gigantism ) nu se determin.
esutul adipos dispus uniform. Glanda
tiroid vizual i palpator nu se
determin.

faringian hiperemiat.Abdomenul suplu,


indolor. Abdomenul de conformaie
obinuit, perimetrul abdominal 50
cm. Dilatarea venelor peretelui
abdominal nu se determin, inelul
umbilical dispus la mijlocul distanei
dintre apendicele xifoid i simfiza
pubian. Percutor lichid liber sau
incapsulat n cavitatea abdominal nu
se determin. Palpator hernii
( umbilicale, inghinale, ale liniei albe ),
nu se determin. Palpaia profund fr
particulariti. Ficatul moale,
suprafaa neted. Splina palpator nu se
determin. Auscultativ garguiment
intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult. Scaunul de consisten moale,
defecaia indolor.
Aparatul urogenital: Edeme pe fa i
periorbital lipsesc. La inspecia regiunii
lombare edem, eritem nu se determin.
Palpator - la palparea bimanual a
rinichilor nu se palpeaz polii inferiori.
Percutor simptomul de topotament
( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ
sufluri pe rinichi nu se determin.
Miciuni libere, nedureroase. Organele
genitale externe n norm.
Sistemul endocrin: Dereglri de
cretere ( gigantism ) nu se determin.
esutul adipos dispus uniform. Glanda
tiroid vizual i palpator nu se
determin.

VI. Diagnosticul prezumtiv.


Pe baza datelor anamnestice colectate se presupune o exem microbian.

VII. Explorri paraclinice i consultaiile specialitilor.


1. USG:
Rinichii au contur clar
Drept 85
Stng 85
Parenchimul 12 mm

Bazinetele D 9mm, S 8mm


Vezica urinar plin fr particulariti
2. Analiza general a sngelui:
Hb 120
Eritrocite 4,0 1012
IC 0,9
Leucocite 10,5 109
Nesegmentate 10
Segmentate 42
Limfocite 32
Monocite 14
VSH 5
3. Analiza de urin:
Culoarea galben transparent, reacia neutr, proteina negativ, epiteliul plat
4-5, leucocite 1-2.

VIII. Alimentaia
Pacientul necesit o alimentaie complex, fracionat ( micorarea cantitii de
hran pentru o priz, dar mrirea numrului de prize ). Se exclud alimentele
alergizante : lapte proaspt de vac, fructe citrice, ciocolata, ou, cpuni,
produse de cacao, etc. n alimentaie trebuie prevzut cantitatea echilibrat de
proteine lipide i glucide. Deasemenea trebuie compensat aportul de vitamine .

IX. Zilnice.
07-11-2002
Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ..
Pe pielea gambei erupii sub forma de vezicule cu lichid purulent. Pacientul este
palid. Respiraia nasal, fr participarea aripilor nasului la actul de respiraie,
frecvena - 26/min.. Percutor timpanit pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ
murmur vezicular. Cordul zgomotele cardiace accentuate, ritmice, FCC 85/min
08-11-2002
Starea pacientuluin dinamic pozitiv. Contiina pstrat, poziia n pat activ..
Pe pielea gambei erupii sub forma de vezicule cu lichid purulent, intensitatea
erupiilor s-a micorat. Pacientul este palid. Respiraia nasal, fr participarea
aripilor nasului la actul de respiraie, frecvena - 28/min.. Percutor timpanit pe
ntreaga arie pulmonar, auscultativ murmur vezicular. Cordul zgomotele
cardiace accentuate, ritmice, FCC 81/min..

X.

Tratament.

Se recomand tratament simptomatic:


Preparate antibacteriene
Disensibilizarea organismului
Detoxicarea organismului

XI. Epicriza.

Copilul Clcic Gheorghe, internat la ICOSMC pe data 08-11-2002 cu erupii n


regiunea gambei. Obiectiv starea general de gravitate medie, tegumentele
palide. Percutor timpanit pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ murmur
vezicular.
Cordul accentuarea zgomotelor cardiace.
n rezultat a fost montat diagnosticul clinic: exem microbian, forma difuz