Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Medicina Interna
Disciplina Cardiologie
Clinica Medicala nr.3

Foaie de observaie clinica a pacientei

Morarash Olga

Studenta grupei 1423

Sajin Luminita

eful disciplinei
Dr.hab.med., conf.universitar
Grib Liviu
Coordonator : Tcaciuc Angela

Chisinau 2013

Date generale

Nume Moraras
Prenume Olga

Gen
F
Vrsta 68 ani_______________________________
Starea civil _____casatorita
Domiciliat_RM,s.Festelita , raionul Stefan-Voda
Locul de munc neangajat/pensionar
Data internarii 02.10.2014,ora 09:40
Durata de spitalizare___02.10.2014-10.10.2014
Diagnosticul de trimitere _Hipertensiune arteriala gr.III. Edem pulmonar
cardiogen acut.
Unitatea medical de trimitere __ serviciul AMU
Diagnosticul la internare __ Hipertensiune arteriala esentiala gr.III ,
risc aditional foarte inalt .Urgenta hipertensiva
extrema(20.10.2013).Edem
pulmonar cardiogen acut(20.10.2013 ).
Diagnosticul prezumtiv__Hipertensiune arteriala esentiala gr.III,risc
aditional foarte inalt. Urgenta
hipertensiva extrema(20.10.2013). Edem pulmonar
cardiogen acut(20.10.2013) . IC III Killip.
Diagnosticul clinic definitiv: _Cardiopatie ischemica.Sindrom coronarian
acut.Bloc de ram sting.Hipertensiune arteriala
esentiala gr.III, risc aditional foarte inalt. Urgenta
hipertensiva(20.10.2013). Edem pulmonar
acut(20.10.2013).IC III Killip.Dislipidemii.DZ tip II.
II. Date subiective:
1.Acuzele.
La internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:
-dispenee mixta in repaus continua,
-cefalee ccipitala prereponderent matinala,care se intensifica
--acufene;
-scotoame;
-verti,
-lipotemie;
-fatigabilitate generala.

la majorarea TA

2.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacienta se considera bolnava de hipertensiune arteriala de 10 ani. A urmat
tratament ambulatoriu neregulat,din 2003,cu Diroton si Captopril la indicatia
medicului de familie.La momentul examinarii,prezinta dispnee inspiratorie in
repaos,cefalee occipitala insotita de cresterea brusca a valorilor TA pina la 180/100
mm Hg,scotoame,acufene,fatigabilitate.Din spusele pacientei,in dimineata zilei
02.10.2 014,starea generala s-a agravat in urma cresterii valorilor TA la 220/110,cu

aprofundarea semnificativa a dispneii,urmata de lipotemie,ceea ce a servit motiv

pentru solicitarea AMU de catre rudele pacientei,de unde a fost indreptata in
Spitalul Municipal nr.3Sfinta Treime,sectia reanimare,in stare inconstienta.S-a
aflat in sectie respectiva de pe02.10.2 014-10.10.2014, unde a urmat tratament
medicamentos cu Furosemid(40 mg. i.v.),Enalapril(2,5 mg i.v.),
Fraxiparin(0,3 ml s/c),Amiodaron(150 mg i.v.),Nitroprusiat sodic(0,8 ml), O2
inhalator,Morfin(5 mg i.v.).Tratamentul a fost eficient: TA a scazut la 180/100,
dispneea s-a redus,pacienta a revenit in stare de constienta.De pe02.10.2014.a fost
tranferata in sectia Recuperare cardiologica,unde a urmat tratament stationar cu
Enalapril(5 mg/2 ori pe zi) ,Indap(2,5 mg) la indicatia medicului-cardiolog.
3.Istoricul vietii bolnavului (anamnesis vitae):
1.Date biografice succinte:
-s-a nascut in s,Festelita in 1945,intr-o familie de muncitori,fiind primul si unicul
copil.
-conditiile de trai au fost satisfacatoare.
-din spusele pacientei alimentatia a fost adecvata,atit cantitativ,cit si calitativ,cu
respectarea regimului alimentar.Abuz de grasimi animaliere,glucide-neaga.
2.Conditiile de munca:
Conform spuselor pacientei,activitatea de munca a inceput in anul 1960 in
calitate de profesoara a claselor primare in s.Ghidighici.Din 1996 este
pensionara.Nu se considera supusa noxelor pofesionale.Nu se considera
suprasolicitata fizic si phisic.Nu respecta regimul de odihna si neaga practicarea
sportului.
3.Antecedente personale fiziologice:
Pacienta s-a dezvoltat normal.Conform spuselor ei,ciclul menstrual a inceput la
virsta de 13 ani,a decurs fara manifestari patologice.A suportat 5 sarcini urmate cu
5 nasteri,fara complicatii atit din partea mamei,cit si a copilului.La moment,are
menopauza,care s-a inceput 16 ani in urma,la virsta de 50 de ani.
4.Deprinderi nocive:
Pacienta nu fumeaza,neaga consumarea alcoolului,drogurilor.Nu face abuz de
sare,lichide,cafea sau alte bauturi tonizante.
5.Antecedente personale patologice:
In martie 2011 a avut fractura coastei 7 pe dreapta,urmata de tratament stationar
conform indicatiei medicului traumatolog. Interventii chirurgicale nu au fost
efectuate anterior. Neaga prezenta in antecedente a bolilor cu transmitere
sexuala,infectioase,parazitare. Neaga contact cu bolnavi de tbc.In localitati
epidemiologice nefavorabile nu s-a aflat.
6.Anamneza alergologica:

Pacienta neaga prezenta reactilor alergice la medicamente,vaccinuri,produse

alimentare si alte substante exogene.
7.Anamneza de asigurare sociala:
Polita de asigurare obligatorie medicala este prezenta.
8.Antecedente eredo-colaterale:
In anamnesticul familiei,mama pacientei a decedat din cauza insuficientei
cardiace,fiind la evidenta cu diabet zaharat de tip II,in virsta de 82 ani.Tatal a
decedat in virsta de 79 ani,in urma stopului cardio-respirator.Pacienta neaga
prezenta in familie a bolilor venerice,psihoneurologice,neoplazice si a
malformatiilor congenitale,precum si a unor sindroame hemoragice,hemofilie.

III. Date obiective (Status praesens obiectivus):

1.Inspectia generala:
-starea generala a bolnavului:grava;
-constiinta:clara;
-pozitia bolnavului:activa;
-frecventa respiratorie: 26 resp/min;
-pulsul: 86 batai/min;
-TA: 180/100;
-facies:obisnuita;
-tegumentele si mucoasele vizibile: palide,uscate,calde.Elasticitatea si turgorul
diminuat.Tegumentele vizibil nemodificate.
-edeme periferice: maleolare bilateral
-tesutul adipos: grosimea pliului in regiunea inghinala fiind de 5
cm.Circumferinta abdominala constituie 92 cm.
-sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpeaza;
-capul:proportional dezvoltat,punctele dureroase lipsesc.
-gitul:proportional dezvoltat.Deformatiile lipsesc.Pulsatia aa.carotide
absenta.Turgescenta venelor absenta.
-muschii:dezvoltati satisfacator,tonusul muscular-diminuat.La palpare,induratii si
durere absenta.
-oasele:fara deformatii si particularitati patologice prezente.
-sistemul articular:nemodificat.Miscarile in articulatii nu sunt limitate.
-reflexele osteo-tendinoase,oculomotorii,pupilare prezente.
-zonele herniale absente.
2.Aparatul respirator.
Acuze-la momentul examinarii, pacienta acuza dispnee mixta in repaus.
Inspectia: nu releva prezenta secretiilor nazale si a punctelor dureroase in
regiunea fetei.Aripile nazale nu participa in respiratie.Herpesul nazal absent.Vocea

nu este ragusita.Forma cutiei toracice normostenica,fosele supra- si

infraclaviculare nivelate.Ambele hemitorace participa simetric in respiratie.Nu se
remarca retractii si proeminari patologice.Tipul respiratiei este predominant
toracic.Respiratia este relativ ritmica,de amplitudine si,frecventa respiratorie
crescuta=26/minut.
Antropometria:
Perimetrul cutiei toracice - 73 cm
Excursia cutiei toracice -4,0 cm
Inspir maxim 74,5 cm
Expir maxim - 70,5 cm
Palparea

Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice diminuate bilateral.Locuri

dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice
diminuata uniform.
Percuia
Percuia comparativ:
Percutor in regiunile bazale submatitate.

Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Anterior
Posterior
Limea benzii Kronig

Plmnul drept
3 cm superior de
clavicul
La nivelul apofizei
spinoase C VII
3,5 cm

Plamnul sting
3 cm superior de
clavicul
La nivelul apofizei
spinoase C VII
3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia
Parasternal
Medioclavicular
Axilar anterioar
Axilar medie
Axilar posterioar
Scapular
Paravertebral

Plmnul drept
Spaiul V intercostal
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VII-VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofizi spinoas a
vertebrei Th XI
Mobilitatea limitei inferioare

Plamnul sting
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VII-VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofizi spinoas a
vertebrei Th XI

Plmnul drept
1cm

Plamnul sting
1cm

Auscultaia
Auscultativ in regiunile bazale a suprafeei pulmonare se determin murmur
vesicular diminuat .Raluri prezente bilateral in regiunile bazale.
Bronhofonia n regiunile simetrice diminuata bilateral.

Aparatul cardiovascular:

Acuze
La momentul examinrii, pacienta a prezentat urmatoarele acuze:
-cefalee occipital;
-acufene;
-scotoame.
Inspecia
In regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor, turgescenta sau dilatarea
venelor jugulare. Puls venos pozitiv-absent. In regiunea precordial nu s-au
evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea epigastric
lipsesc.
Palparea
Socul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stnga,lateral de
l.medioclaviculara cu 1 cm, ltimea - 3cm; de putere , nlime i rezisten
diminuata.
Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
0,5 cm lateral de
marginea dreapt a
sternului

Stnga
1 cm lateral de linia
medioclavicular stng,
n spaiul intercostal V

Superioar
La nivelul coastei stngi
III, cu 1 cm lateral de linia
sternal

Limitele matitaii cardiace absolute

Dreapta
Corespunde liniei
sternale stngi

Stnga
Superioar
Cu 1 cm medial de limita Spaiul III intercostal stng
stng a matitaii relative
pe linia parasternal
Configuraia cordului

Spaii intercostale
I
II

Dreapta
0,5 n dreapta sternului
1 cm n dreapta sternului

Stnga
1 cm n stnga sternului
1 cm lateral de linia

III

2 cm n dreapta sternului

IV

2,5 cm n dreapta sternului

parasternal stng
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
1 cm lateral de linia
medioclavicular stng.

Auscultaia
Zgomotul cardiac I este clar i ritmic.Zgomotul II pe aorta accentuat.Zgomotul II
pe trunchiul pulmonar diminuat. Este prezenta scindarea Zg II pe aorta. Zgomotele
III i IV lipsesc. In focarul aortei se ausculta suflul sistolic,accentuat la inspir.
Frotatii pericardice,plero-pericardice nu se ausculta.
Examinarea vaselor sangvine
La inspecie i palpare, arterele radiale sunt serpuitoare,sinusioase,cu
elasticitate redusa,putin indurate. Arterele carotide, femurale, poplitee, aa. dorsalia
pedis sunt nemodificate.
Pulsul pe arterele radiale este simetric la ambele maini, ritmic, regulat, plin, de
tensiune inalta, amplitudine crescuta.Frecventa - 86 b/min.
La inspectia venelor nu se atesta turgescenta si pulsatia patologic.

Tensiunea arteriala:
sistolica: 180 mm col. Hg
diastolica: 100 mm col. Hg
FCC:
86 batai/minut

Aparatul digestiv

Acuze
La momentul examinarii, bolnava nu prezenta acuze.
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice:
Limba este roz, umed, fr depuneri;
Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii;
Fomula dentara

87654321

12345678

Abdomenul este de form obinuit, particip la actul de respiraie .

Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricelor sau
altor formaiuni nespecifice.
Palparea
Superficial:
Abdomenul este de forma ovala,moale, indolor, simetric,nu se determin
infiltrate,sau,divergena muchilor drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a
peritoneului lipsesc (semnul Blumberg negativ). Hernii ale pertelui abdominal
anterior nu se depisteaz.Tonusul si elasticitatea peretelui abdominal
dimminuat.Zone sensibile lipsesc.Musculatura fara semne de atrofie sau fara alte
modificari patologice.Splina si ficatul nu se palpeaza.
Profunda:
Zone de rezistenta sau formatiuni tumorale nu se palpeaza.
a. colonul sigmoid: localizat in fosa iliac sting, forma cilindric, indolor,
neted, mobil.
b. cecul: localizat n fosa iliaca dreapta, cilindric, indolor, neted, mobil.
c.colonul transvers:localizat in mezogastru,cilindric,indolor,neted,mobil.
d.colonul ascendent: localizat in flancul drept,indolor,mobil,neted,cilindric.
e.colonul descendent: localizat in flancul sting,cilindric,mobil,indolor,neted.
f.curbura mare a stomacului: localizata in epigastru,indolora,mobila,neteda.
h.pilorul: localizat in punctual pilorului,indolor,mobil,neted.
Percuia

Se evidentiaza prezenta sunetului timpanic la nivelul spatiului Traube.

La nivelul splinei,ficatului este present sunet percutor mat.
Fluctuaia nu se determin.
Auscultaia
Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaie peritoneal absenta.
Scaunul:regulat 1/zi.
FICATUL
Palparea
Ficatul nu se palpeaz.
Percuia
Limitele ficatului dupa Kurlov:
1. De sus n jos: linia medioclaviculara dreapt - spaiul intercostal IV
2. De jos n sus: linia medioclavicular dreapt - marginea rebordului costal
3. De sus n jos: linia mediana anterioar spaiul intercostal IV
4. De jos n sus pe: linia median - apendicele xifoid
5. Perpendicular pe rebordul costal stang - pan la sunet mat

VEZICA BILIAR
Palparea
Vezica biliar nu se palpeaz
Percutia: Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.

Sistemul urinar:

Acuze
Pacienta acuze nu prezint;
Miciunile - de 4-5 ori pe zi, fr senzaii de discomfort.
Inspecia
Edeme pe fa i sub ochi nu se deceleaz;
Alte particulariti nu se observ.
Percuia
Semnul Giordani negativ bilateral.

o Sistemul endocrin:
La momentul examinarii,pacienta acuze nu prezinta.
Inspectia:
Repartizarea tesutului adipos este de tip feminin,uniform.Zone de
hiperpigmentatie si de depigmentatie absente.Exoftalmie absenta.Simptome
Groeefe,Mebius,Stelewag negative.
Palpatia:
Glanda tiroida este moale,indolora,nodulii nu sunt prezenti.
o

Starea neuro-psihica si organelor de sensibilitate:

La momentul examinarii,pacienta este constienta.Comportament social
adecvat.

Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arteriala esentiala gr.III,risc aditional

foarte inalt. Urgenta hipertensiva extrema(20.10.2012). Edem pulmonar cardiogen
acut(20.10.2012) . IC III Killip.
II.
Diagnosticul diferential:
Se realizeaza cu urmatoarele patologii:
-edem pulmonar non-cardiogen;
-IMA;
-valvulopatii aortale:insuficienta sau stenoza;
-pneumopatii cronice;

-trombembolism pulmonar acut;

-angina pectoral.

III. EXAMENUL PARACLINIC

ECG:
-ritm sinusal:P inaintea QRS;
-axa electrica cu deviere spre stinga: RI>RII>RII si S>R in AVF;
-FCC=86 bat/min;
Hemoleucograma:
Hemoglobina 92,0g/l
Eritrocite 3,1 x 10/l
Indicele cromatic 0,89
Hematocrit-26,8%
Leucocite 5,2 x 109/l
Eozinofile-1,0 x 109/l
Limfocite 28 x109/l
Monocite 4 x 109/l
Neutrofile: nesegmentate 1,0 x 109/l
segmentate 55 x 109/l
VSH-30 mm/ora
Examenul biochimic al singelui:
Protrombina-85%
Fibrinogen-6,21 g/l
Uree-16,2 mmol/l
Creatinina-114 mmol/l
Acid uric-281 mmol/l
Glucoza-8,6 mmol/l
Bilirubina toala-13,0 mmol/l
Bilirubina directa-3,0 mmol/l
Bilirubina indirect-10,0 mmol/l
ALAT-31,9 U/l
ASAT-42,4 U/l
Proteina totala-69 g/l
Colesterol total-4,8 mmol/l
TGD-1,9 mmol/l
CK-MB-12%
LDG-312 %
K-4,35 m Ech/l
Na-142 m Ech/l
Analiza generala a urinei:

Cantitatea: 1750 ml/24 ore

Densitatea:1012
Culoarea: galben-pai
Transparenta: transparent
Reactia: acida
Ph: 6,2
Proteine: lipsesc
Epiteliul: plat-nu mult
de tranzitie-0-2 mg
renal-3-6 mg
Eritrocite: nemodificate- 0-2 mg
hialini-1-2 mg
Mucozitati: prezente
Saruri: lipsesc
Bacterii: lipsesc

III. DIAGNOSTICUL CLINIC

Cardiopatie ischemica.Sindrom coronarian acut.Bloc de ram sting.Hipertensiune
arteriala esentiala gr.III, risc aditional foarte inalt. Urgenta
hipertensiva(20.10.2012). Edem pulmonar acut(20.10.2012).IC III
Killip.Dislipidemii.DZ tip II.

IV. TRATAMENTUL
Tratament non-farmacologic:
1.cultura fizica curativa moderata;
2.proceduri fizioterapeutice;
4.combaterea dislipidemiilor si hiperglicemiei;
5.diminuarea stresului-psiho-emoitonal;
Tratament farmacologic:
1.Enalapril 5 mg/2 ori pe zi;
2.Normodipin 5 mg/1 data pe zi;
3.Indapamid 2,5 mg/ 1 data pe zi;
4.Atorvastatin 10 mg/ 1 data pe zi
5.tratament antidiabetic la indicatia medicului endocrinolog.
V.
25.10.2012, ora 09:00

EVOLUTIA ZILNICA A BOLII:

La momentul vizitei,starea generala a pacientei este de gravitate medie.Prezinta

urmatoarele acuze:cefalee occipitala,acufene,scotoame,fatigabilitate
generala.Dispneea s-a redus semnificativ.Se inregistreaza dinamica pozitiva in
evolutia bolii,deoarece a avut loc diminuarea dispneii.
OBV.Tegumentele sunt curate,roz-pale.Edeme maleolare prezente.Murmur
vesicular diminuat in regiunile bazale .La auscultatie,raluri in regiunile bazale
bilateral.FR-25 resp/min.Puls-84 bat/min. TA-175/95mm Hg.Zgomotul I
ritmic,clar.Accentuarea si dedublarea Zg.II pe aorta.Limba este umeda,fara
depuneri saburale.La palpare abdomenul este moale,indolor.Mictiunile sunt
libere,indolore.Semnul Giordani negativ bilateral.
06.07.2012,ora 09:15
La momentul vizitei,starea pacientei este de gravitate medie.Prezinta urmatoarele
acuze:cefalee occipital,fatigabilitate generala.Se inregistreaza dinamica pozitiva in
evolutia bolii,deoarece dispneea a diminuat,TA a scazut la 170/95
mmHg,comparative cu 180/100 mmHg pe data de 24.10.2012.
OBV.Tegumentele sunt uscate,roz-pale.Edeme maleolare prezente.Murmur
vesicular diminuat in regiunile bazale bilateral.Raluri in regiunile bazale
bilateral.FR-26 resp/min.Puls-82 batai/min.TA-170/95mmHg.Zgomotul I cardiac
ritmic ,clar.Accentuarea si dedublarea zgomotului 2 pe aorta.Limba este uscata,fara
depuneri saburale.La palpare,abdomenul este moale,indolor.Mictiunile sunt
libere,indolore.Semnul Giordani-negativ bilateral.
EPICRIZ
Numele i prenumele: Graur Natalia Ion
Data i anul naterii, vrsta: 1936 (76 ani)
Gender: feminin
Profesiunea i specialitatea: neangajat/pensioner;
Domiciliu: s.Ghidighici,str,Victoriei,78
Starea civil: castorit.
Data adresarii: 20.10.2012,ora 08:12
Data internrii :20.10.2012
Unitatea medicala de trimitere: AMU
Transferat la: Spitalul nr.3,sectia Recuperare Cardiologica
Diagnosticul de trimitere:Hipertensiune arteriala gr.III. Edem pulmonar
cardiogen acut.
Diagnosticul la internare : Hipertensiune arteriala esentiala gr.III ,
risc aditional foarte inalt .Urgenta hipertensiva
extrema(20.10.2012).Edem
pulmonar cardiogen acut(20.10.2012 ).
Diagnosticul prezumtiv : Hipertensiune arteriala esentiala gr.III,risc
aditional foarte inalt. Urgenta
hipertensiva extrema(20.10.2012). Edem pulmonar

cardiogen acut(20.10.2012) . IC III Killip.

Diagnosticul clinic definitiv: Cardiopatie ischemica.Sindrom coronarian
acut.Bloc de ram sting.Hipertensiune arteriala
esentiala gr.III, risc aditional foarte inalt. Urgenta
hipertensiva(20.10.2012). Edem pulmonar
acut(20.10.2012).IC III Killip.Dislipidemii.DZ tip II.

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea general a pacientei are o dinamic pozitiv.