Sunteți pe pagina 1din 110

AUGUSTE D.

1901
Primul caz de
boala
Alzheimer
descris

DR. ALOIS ALZHEIMER


(1864-1915)
Profesor de psihiatrie n
Breslau.
Mai trziu n Munchen ncepe
s studieze histopatologia.
mpreun cu FRANZ NISSL
ncearc s stabileasc
anatomia patologic n bolile
psihice. Alzheimer a publicat
cteva lucrri despre
arterioscleroza cerebral n
1904 i coreea Huntington n
1911.
n 1907 a aprut monumentala
sa lucrare despre boala
Alzheimer punct de referin i
astzi.

PROF. GHEORGHE MARINESCU

BOALA ALZHEIMER
DEFINIIE OPERAIONAL
Tulburare neurodegenerativ progresiv

Caractere clinice i trsturi patologice


specifice
Variaii individuale, privind vrsta de debut,
modalitatea progresiunii, ritmul deteriorrii
Etiologii multiple care conduc la distrugere
neuronal n regiunea hipocampului i n
ariile corticale asociative

NEUROPATOLOGIA BOLII ALZHEIMER


DETERMINRI NEUROPATOLOGICE
Scdere sever a numrului de sinapse i
neuroni
Degenerescen neurofibrilar: ngroarea
fibrilelor fine intraneuronale i transformarea lor
n fascicule groase rsucite n forme helicoidale
Plci senile nevritice cu depozite centrale de
amiloid
Angiopatie amiloid (CAA cerebral amlyloid
angiopathy)
Reacii inflamatorii localizate
Atrofie cortical

Afectarea cerebral n BA
70 ani

Normal

A.D.

Placa senila

Degenerescenta
neurofibrilara

Corelaia ntre leziune arteriolar i amiloid

CRITERIILE DSM IV PENTRU


DEMENELE DE TIP ALZHEIMER
A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple
manifestate prin:
- tulburri de memorie (imposibilitatea de a nva
noi informaii i de a-i reaminti informaii anterior
nvate) i
- cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive:
afazie (tulburri de limbaj)
apraxie (incapacitatea efecturii activitilor
motorii n ciuda funciei motorii intacte)
agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau
identifica obiecte n ciuda funciilor senzoriale
intacte)
tulburri ale funciilor executive (planificare,
organizare, abstractizare)

CRITERIILE DSM IV PENTRU


DEMENELE DE TIP ALZHEIMER

B - Evoluia se caracterizeaz prin debut


gradat i declin progresiv al funciilor
cognitive
C - Deficitele cognitive determin tulburri
semnificative ocupaionale sau n viaa
social i reprezint un declin semnificativ
fa de un nivel anterior.

CRITERIILE DSM IV
D - Deficitele cognitive de la punctul A nu se

datoreaz:
bolilor de sistem nervos central care
determin deficite progresive ale memoriei i
funciilor cognitive (boal cerebrovascular,
boal Parkinson, boal Huntington, hematom
subdural, hidrocefalie cu presiune normal)
condiii sistemice care sunt cauze cunoscute
de demen (hipotiroidism, deficit de vitamin
B12 sau acid folic, deficit de niacin,
hipercalcemie, neurosifilis, infecie HIV)
condiii determinate de diferite substane

CRITERIILE DSM IV PENTRU DEMENELE


DE TIP ALZHEIMER
E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evoluia
deliriumului

F- Nu se justific mai bine o alt tulburare


psihiatric major dominant (tulburri
depresive majore, schizofrenie).

Criterii de diagnostic comune la


NINCDS/ADRDA i DSM-IV
Deficitele cognitive n mai mult de o singur zon
Cursuri progresive ale declinului cognitiv
Nivel normal de contien (fr ameeli sau
delirium)
Absena altor cauze ale demenei
Diagnosticul clinic al bolii Alzheimer concord cu
diagnosticul la autopsie n peste 80% din cazuri

Tipurile I i II ale BA

Mutatii patogenice in amiloidul


protein precursor APP
N SP Cysteine-rich

SEVKM

Acidic

KPI

Ox2

IFG (London)

DAEFRHDSGYEVHHQKLVFFAEDVGSNKGAIIGLMVGGVVIA T V I V I T L V M L

NL
(Swedish)

G
(Flemish)

M
(French)

(Florida) (Australian)

Pathogenesis

Amyloid cascade
Free radical actions
Vascular compromise
Metabolic impairment

FACTORI DE RISC AMBIENTALI


Aportul alimentar de colesterol
Nivele crescute de colesterol = factori
de risc
Posibil implicare in neuroplasticitate
Colesterolul ar juca un rol important n
metabolismul beta-amiloid-ului
Statinele reduc riscul pentru boala
Alzheimer

FACTORI DE RISC AMBIENTALI


Consumul alimentar total de lipide,
regim alimentar cu nivel caloric ridicat
Rolul dietei n depunerea de metale la
nivel cerebral
Infecii virale: HSV1; HHV6

Factori de protecie
Uleiul de pete bogat n acizi grai
monosaturai
Diet bogat n fructe i vegetale
bogat n potasiu
Controlul aportului caloric
Tratament antiinflamator
Tratament cu antioxidani - vit .E
Vaccinare, tratament anti-viral

Factori de risc
Boli vasculare:
Hipertensiune
Presiune sczut a sngelui

Microcirculaia cerebral este afectat


n AD (CAA cerebral amyloid
angiopathy)
Traumatisme cerebrale

Criterii de diagnostic comune la


NINCDS/ADRDA i DSM-IV
Deficitele cognitive n mai mult de o singur zon
(memorie plus una sau multe altele)
Cursuri progresive ale declinului cognitiv

Nivel normal de contien (fr ameeli sau


delirium)
Absena altor cauze ale demenei
Diagnosticul clinic al bolii Alzheimer se potrivete
(este n acord cu) diagnosticul la autopsie n peste
80% din cazuri

Investigarea clinic n demene


Istoricul medical general

Istoricul general neurologic


Istoricul tulburrilor psihoorganice
Istoric psihiatric
Istoric toxicologic nutriional i medicamentos
Istoric familial

Examinare obiectiv somatic, psihiatric,


neurologic i neuropsihologic

Investigaii de laborator
Analiza complet a formulei sanguine
VSH
Glicemie, colesterol (LDL, HDL)
Funcii hepatice
Uree
Creatinin seric
Sodiu, potasiu, calciu seric
Funcii tiroidiene
Vitamina B12
Serologie sifilis
Teste SIDA

IMAGISTIC CEREBRAL
CT scan
Util pentru evidenierea atrofiei corticale, n special a lobului
temporal
De asemenea de folos n detectarea altor cauze (exemplu:
hematomul subdural)
Tehnic mai puin costisitoare i non-invaziv
RMN
Rezoluie anatomic mai mare fa de CT permind evidenierea
atrofierii precoce i asimetric a lobului remporal medial
Descoperirea altor modificri cum ar fi mici metastaze multiple
Evidenierea modificrilor vasculare, ndeosebi la nivelul substanei
albe periventriculare
PET & SPECT scans
Asigur imagini funcionale ale creierului, demonstrnd reducerea
metabolismului cerebral la pacienii cu BA
Studiile sugereaz c ar putea reprezenta descoperiri foarte
sensibile i specifice pentru boala Alzheimer; nu sunt nc folosite
n mod curent; folosit n cercetare pentru a demonstra efectul
benefic al medicaiei anticolinesterazice
TESTE GENETICE

IMAGISTIC CEREBRAL
Imagini structurale cerebrale - CT
- RMN
Permit evaluarea patologiei comorbide cerebrale
ca i evaluarea calitativ a atrofiei cerebrale
regionale. Ex.: atrofia de lob temporal
Indicaii trebuiesc considerate toate situaii n
care exist tulburri cognitive numai cu
accesibilitatea pacienilor cu demen la aceste
tehnici rmne redus
RMN a devenit cea mai important tehnic
imagistic pentru diagnosticul diferenial al
demenei

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Cost relativ sczut n comparaie cu alte tehnici
Tehnic non-invaziv
Slab rezoluie a imaginilor i un slab contrast fa de
RMN
Expune pacienii la o doz moderat de radiaii
Investigaie de ales n suspiciunea de hemoragie acut
subarahnoidian, tumori, prezena de semne
neurologice de focar
Singura tehnic de imagistic cerebral care se poate
aplica pacienilor cu pacemaker cardiac, corpi metalici
intraoculari i intracranieni, persoane cu claustrofobie
CT orientat temporal poate evalua dimensiunile
lobului temporal medial

REZONANA MAGNETIC NUCLEAR


Rezoluia mai bun dect CT
Contrast mai bun
RMN permite diagnosticul:
- DA prin vizualizarea lobului temporal medial
- DFT demonstrnd atrofia cortical focal

- DV leziuni vasculare sau ischemice, infarctizri


cerebrale

ASPECTE IMAGISTICE N DA

TEHNICI DE NEUROIMAGISTIC
FUNCIONAL!
PET Positron Emission Tomography
SPECT Single Photon Emission Computerized Tommm
fMRI

Spectroscopie RM (MRS)
Angiografie cu RM
Ultrasunte Doppler

n puine clinici i numai n unele ri asemenea


investigaii sunt recomandate pentru confirmarea
diagnositcului de AD n stadii foarte incipiente i n
sindromul de tulburare cognitiv uoar; n majoritatea
utilizate numai n cercetare

IMAGISTIC CEREBRAL
FUNCIONAL (PET)

PET early stages of AD


Shows decrease :
In utilization of glucose (CMR glu)~50%
In utilization of oxygen (CMR oxygen)
~20%
Cerebral blood flow (CBF) ~ 20%

INVESTIGAII DE LABORATOR
Markeri biologici propui ca teste de diagnostic
pentru DA:
- apolipoproteina E4
- Nivelele n LCR ale Proteinei Tau
- Evidenierea de fragmente de Beta- Amiloid n
snge i LCR
Nici unul nu poate fi practic folosit de rutin n
practica clinic, i pn n prezent nu exist
probe care s dovedeasc sensibilitatea i
specificitatea acestora, valoarea lor fiind
relativ

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
SINDROMULUI DEMENIAL

DELIRIUM
DEPRESIE
DRUGS (MEDICAMENTE)
DEMENE DEMENE
ALZHEIMER I NON-ALZHEIMER

DELIRIUM LA VRSTNICI

Factori de risc
Vrsta este primul i cel mai important
factor de risc
O demen preexistent este un factor de
risc major
Ali factori de risc: inactivitate, izolare
social, o suferin somatic cronic sau
un grav handicap motor

DELIRIUM LA VRSTNICI
Factori declanatori
Stare febril
Infecie pulmonar sau urinar
Intervenie chirurgical (ortopedice, cataract,etc.)
Intoxicaie cu medicamente
Accident vascular cerebral
Perturabrea metabolic sau hidroelectrolitic (natremie, calcemie,
potasemie, fosfatemie, glicemie, dezechilibre acido-bazice,
tulburri hepatorenale sau endocrine, deshidratare)
Anemie
Hipotensiune
Hipotermie
Infarct miocardic
Stare de sevraj
Deprivare senzorial (ndeosebi vesperal)
Schimbarea mediului
Ileus sau retenie urinar

Criterii de diagnostic pentru delirium


Tulburri ale contiinei cu modificri cognitive care

nu sunt justificate mai bine n demen


Se manifest n timp de mai multe ore pn la zile.
Fluctueaz pe parcursul zilei
Deficite ale capacitii de concentrare, susinere sau
de schimbare a ateniei
Deficit cognitiv (memorie, orientare, limbaj) sau
tulburri perceptive (interpretri greite, iluzii,
halucinaii)
Asociat cu tulburri ale ciclului somn-veghe,
psihomotorii, emoionale sau ale EEG
Dovezi care s arate c tulburarea este cauzat de o
condiie medical general, intoxicaii cu substane,
sau de etiologii multiple

Delirium

Demen

Debut brusc, precizabil


(identificarea datei)

Debut insidios, nu poate fi


precizat

Suferin acut, de zile pn la


sptmni, sau mai mult de 1
lun

Suferin cronic cu caracter


progresiv, evoluie de civa
ani

n mod obinuit reversibil,


adesea complet

In general ireversibil, adesea


evoluie cronic progresiv

Dezorientarea apare precoce

Dezorientarea apare tardiv ,


adesea dup luni sau ani n
evoluia bolii

Variabilitate de la un moment la
altul, de la o or la alta de-a
lungul unei zile

Mult mai stabil de la o zi la alta


(doar dac nu se suprapune
delirium)

Modificri fiziologice evidente

Modificri fiziologice rare

Delirium

Demen

Contiin alterat, sau


Contiin lucid pn n fazele
modificarea nivelului contiinei terminale
Scderea marcant a ateniei

Atenia nu este redus n mod


caracteristic

Perturbarea ritmului veghesomn cu variaii de la or la or

Inversarea ritmului veghesomn fr variaii de la or la


or

Marcate modificri psihomotorii (hiperactiv/hipoactiv)

Modificrile psiho-moorii apar


n mod caracteristic, tardiv,
doar dac nu se suprapune
depresia

Depresia

Demena

Debut acut

Debut insidios

Durat scurt

Durat lung

Adesea istoric psihiatric


premorbid (incluznd episoade
depresive nediagnosticate)

Fr istoric psihiatric

Exagerarea simptomelor n mod Ascunderea (nerecunoaterea)


particular a acuzelor mnezice
simptomelor (adesea fr
critica tulburrii de memorie)
Rspunsuri de tipul nu tiu

Rspunsuri ??

Variaii diurne ale dispoziiei,


dar n general, dispoziia este
mai stabil

Fluctuaii ale dispoziiei de la o


zi la alta

Tulburri cognitive fluctuante

Depresia

Demena

La examinare adesea nu se
strduiete prea mult dar este
mai tulburat de deficitele
cognitive

Face mari eforturi pentru a face


fa la examinare dar nu-l
preocup rezultatele

Scderea capacitii mnezice,


att pentru evenimentele
recente, ct i pentru cele
ndeprtate, n mod egal

Pierderea memoriei este mult mai


mare pentru evenimentele recente

Dispoziia depresiv, dac este


prezent apare cu prioritate

Scderea memoriei apare cu


prioritate

Asocit cu:
-dispoziie depresiv sau
anxioas
-tulburri de somn
-tulburri de apetit alimentar
-idei de suicid

Asociat cu:
-scderea gradului de sociabilitate
-lips de cooperare, ostilitate
-instabilitate emoional, confuzie,
dezorientare
-reducerea vigilenei (vioiciunii,
capacitii de reacie)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE TIPUL I I TIPUL II


AL TULBURRII COGNITIVE I AFECTIVE

Tipul I

Tipul II

Tulburare
primar

Depresie cu modificri de Demen


(cu
memorie secundare
supraadugat)

Debut

Subacut (sptmni sau luni)

Evoluie
iniial

Simptomele depresive apar de Dificultile cognitive apar de


obicei primele
regul nti

Status
cognitiv

"Scdere" a memoriei adesea Tulburrile cognitive apar cu


n ntregime subiectiv i claritate atunci cnd se fac
neevideniat de teste
teste

Prognostic

Tratamentul poate
toate simptomele

depresie

Gradual (ani) n BA; abrupt n


demena multiinfarct

rezolva Tratamentul poate rezolva


depresia, dar tulburrile de
memorie rmn neschimbate

Evaluarea depresiei n demen


Dispoziia
Spun pacienii c se simt depresivi sau
nefericii?
Arat depresivi sau plng frecvent?
Exist variaii n timpul zilei ale dispoziiei (mai
grave dimineaa)?
Mai sunt preocupai pacienii de lucrurile care le
plceau alt dat (ascultarea muzicii; vizita
nepoilor)?
Limbajul
S-a diminuat vorbirea n ritm sau n volum?
Dac pacientul obinuia s cnte sau s
fredoneze, nc mai face asta?

Activitatea
S-a diminuat activitatea, pacientul pare lipsit de energie?
Este pacientul nelinitit; i agit minile sau are un
comportament similar?
Se schimb activitatea pe timpul zilei; este ntr-o stare
mai rea pacientul dimineaa?
Somnul
S-a schimbat orarul de somn?
Exist o tulburare regulat a somnului din timpul nopii;
dac da, problema este trezirea dimineaa devreme?
Apetitul
S-a modificat pofta de mncare; exist o pierdere n
greutate?

Frecvena principalelor forme de demen

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
DEMENE NON-ALZHEIMER:

demene vasculare
demene cu corpi Lewy (AD cu trsturi de tip
parkinsonian precoce)
demene lob frontal (Boala Pick)
demene subcorticale (Parkinson,Huntington,
paralizia nuclear progresiv)
atrofii corticale focale (ex. afazia primar)
demenele toxicometabolice (hipotiroidism cronic,
deficit de B12) infecioase (sifilis, SIDA, meningite
cronice)

LISTA CELOR MAI FRECVENTE CAUZE ALE DEMENEI

Corticale

Boala Alzheimer
Sindromul Down
Boala Pick
Dementa fronto-temporala

Subcorticale

Boala Parkinson
Boala Huntington
Demena cu corpi Lewy
Hidrocefalia cu presiune normal
Paralizia supranuclear progresiv
Atrofia sistemic multipl
Hematom subdural
Degenerescen corticobazal

LISTA CELOR MAI FRECVENTE CAUZE ALE DEMENEI

Mixte

Scleroz multipl
Boli cerebrovasculare
Boala Jakob-Creutzfeldt
Encefalopatii posttraumatice
Encefalopatii toxice i anoxice
Demena din cancerul nonmetastatic
Tumori cerebrale (talamus, corp calos)
Leucoencefalopatia progresiv multifocal
Deficiene metabolice, tulburri endocrine, alcoolism,
depresie
Boli infecioase cronice: sifilis, meningit cronic,
SIDA

Criterii de diagnostic pentru


demena vascular
Prezena unui sindrom al demenei
Semne i simptome neurologice de focar
sau dovada imagistic a unei boli
cerebrovasculare judecate etiologic n
funcie de tulburare.
Simptomele nu apar exclusiv n timpul
delirium-ului

SCORUL DE ISCHEMIE MODIFICAT DE ROSEN


WG,TERRY RD, FOULD PA (HACHINSKI)
Istoric, simptome i semne
-Debut brusc
-Evoluie treptat
-Acuze somatice
-Incontinen emoional
-Istoric de HTA sau hipertensiune
-Istoric de AVC
-Simptome neurologice focale
-Semne neurologice focale
______________________________________________________________________________

Total
Scor:

0-2=boala Alzheimer
4-7=dementa mixta
7=dementa vasculara

Da
2
1
1
1
1
2
2
2

Nu
0
0
0
0
0
0
0
0

Criterii de diagnostic pentru


demena cu corpi Lewy
Declin cognitiv progresiv care mpiedic
funcionarea social i ocupaional; pierderea
memoriei este posibil s nu fie un simptom
timpuriu
Una (posibil DLB) sau dou (probabil DLB) din:
1. fluctuaie cognitiv cu variaii importante n
atenie
2. halucinaii vizuale recurente
3. caracteristici motorii spontane de
parkinsonism

Criterii de diagnostic pentru demena


frontotemporal
Tulburare de comportament:
Debut insidios i evoluie lent
Pierdere timpurie a contiinei personale i sociale
Semne timpurii de dezinhibiie
Rigiditate mental i inflexibilitate
Comportamente perseverative i stereotipe
Simptome afective:
Depresie, anxietate
Griji somatice
Nepsare emoional, amimie
Tulburri de limbaj:
Reducerea i stereotipia limbajului
Ecolalie i
Semne fizice
Reflexe i incontinen
Achinezie tardiv, rigiditate i tremur

TRSTURI CLINICE
ALE DEMENELOR SUBCORTICALE
ncetinirea proceselor cognitive
Dificulti n folosirea informaiilor noi
Modificri ale personalitii i dispoziiei
Absena apraxiei, afaziei, agnoziei

SEMNE CLINICE CARE DIFERENIAZ DEMENELE


DEGENERATIVE DE DEMENELE SECUNDARE
Demen degenerativ

Demene de alt etologie


(demen secundar)

Pacient adus la consultaie de

Debut brusc sau evoluie

ctre o rud

rapid
Tulburri motorii sau de
mers precoce i importante
Suferin recent somatic
sau neurologic
Antecedente recente de
boli neurologice sau
psihiatrice
Traumatism cerebral

Pacientul are tulburri de

memorie sau modificri ale


personalitii de cel puin 6 luni
Debut insidios i progresiv
Stare general de sntate

bun

Boala Parkinson: Corpi Lewy

Corp Lewy
cortical

FUNCII PSIHICE DE EVALUAT


Capaciti cognitive premorbide
Atenie
Recunoatere vizual, auditiv i tactil
Abiliti vizuo-spaiale
Percepie FUNCII SUPLIMENTARE:
nelegerea limbajului (oral i citit)
Exprimarea limbajului (repetiie,
fluen, denumire, scris)
nvare (verbal, non-verbal,
informare spaial)

FUNCII PSIHICE DE EVALUAT


Reactualizare (verbal, nonverbal, informaie spaial)
Funcionare executiv
Viteza cogniiei
Praxii

FUNCII PSIHICE SUPLIMENTARE


FUNCII SUPLIMENTARE:
- Capacitatea de calcul

- Capacitatea de a folosi banii


- Memorie prospectiv

Criterii neuropsihologice
Memorie
Limbaj
Praxii
Abiliti vizuospaiale
Atenia
Orientare
Abiliti funcionale

Evaluarea gravitii i a progresivitii bolii


Alzheimer
Trsturile ideale ale elementelor de evaluare
Reliabilitate
inter-rater
testare-retestare
Sensibile
Comprehensive
Uor de administrat
Interacioneaz bine cu alte msurtori obiective
cum ar fi patologia
Tipuri de evaluare
Teste cognitive standardizate
Evaluarea mai puin structurat bazat pe interviu

PRINCIPII DE EVALUARE CLINIC GLOBAL


N BOALA ALZHEIMER
Evaluarea simptomatologiei complexe: funcii cognitive,
comportament, ADL (Activities of Daily Living)
Variaii n evoluia bolii i aprecierea gradului de
progresie
Aprecierea stadiului de evoluie folosind scale speciale
ca:
1) GDS - Global Deterioration Scale
2) CDR - Clinical Dementia Rating
Aprecierea modificrilor nregistrate pe parcursul
evoluiei folosind interviuri structurate cu pacienii i cu
cei care l ngrijesc (CIBIC-PLUS - Clinical Interview
Based Impression of Change)

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE


MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
ORIENTARE
1. Ce dat este azi?
2. Ce zi a sptmnii este ?
3. Ce lun este?
4. Ce anotimp este?
5. n ce an suntem?
6. Unde ne aflm acum?(numete locul)
7. La ce etaj suntem?
8. n ce ora suntem? (sau lng)
9. n ce jude/sector/zon suntem?
10. n ce ar suntem?

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE


MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
NREGISTRAREA
11. Repetai cuvintele: "lmie, cheie, balon"

12. .......(Examinatorul va pronuna cuvintele


ntr-un ritm de un cuvnt/secund)

13. ......(n caz de dificulti,


repet de maxim 5 ori cuvintele.)
ATENIE I CALCUL

14. Scdei 7 din 100 i facei cinci scderi

15.

16.

17. (Orice scdere corect = o bifare)

18.
Teste alternative scderi de cte 3 din 20 sau citirea invers a
unui cuvnt cu 5 litere (masca, pruna)
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE


MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
REPRODUCEREA INFORMAIILOR REINUTE
19. V reamintii cele trei cuvinte
pe care le-ai spus?
20. .........(Lmie, cheie, mar)
21.
LIMBAJ
22. Ce este acesta? (se arat un creion)
23. Ce este acesta? (se arat un ceas)
24. Repetai urmtoarele: "nici acesta,
nici acetia"
25. Urmeaz o comand n 3 etape:
1)luai aceast bucat de hrtie,
2)mpturii-o n dou
3)punei-o jos"

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE


MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
26. 27. (maxim 3 puncte)
28. Citii ce este scris pe aceast
hrtie i supunei-v comenzii
scrise ("nchidei ochii")
29.Scriei o propoziie (pe care o dorii)
pe aceast hrtie
CONSTRUCIE
30. Copiai acest desen pe o foaie hrtie
(2 pentagoane care formeaz un unghi ntre ele,
cte un col din fiecare intersectndu-se
pentru a forma un model de diamant).
Total (0-30)
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

SEMNIFICATIA SCORURILOR OBTINUTE LA MMSE


Stadiu

MMSE

Trsturi specifice

Nici unul

30

absena declinului cognitiv

Tulburri cognitive
uoare

24-30

Simptome mnezice, decljn cognitiv uor

Incipient/Uor

21-23

Deficite cognitive (mai mult dect un


domeniu)

Moderat

18-20

Deficite cognitive clare; coping


compensator

Moderat-Sever

15-17

Este necesar un grad de asisten;


simptome psihiatrice

Sever

12-16

Este necesar ajutor pentru activitile


zilnice obinuite; simptome psihotice,
agresivitate

Foarte grav

0-11

Este necesar ngrijirea instituionalizat


Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

TESTUL CEASULUI
SCOR 1
Perfect
Cifrele 1-12 corect notate
Dou arttoare, orele 10
i 11 corect figurate
SCOR 2
Uoar greeal de
orientare vizual n spaiu
distana dintre cifre nu este
constant
cifrele sunt aezate n afara
cadranului,sunt rotite
limbile nu au mrimea
potrivit, dar sunt
ndreptate spre cifre

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

TESTUL CEASULUI
SCOR 3
Greete ora i menine greeala
de orientare vizual n spaiu
Numai un artror (limb)
Nu este desenat nici o or
precis
Orele 10 i 11 sunt figurate
SCOR 4
Dezorganizare medie a orientrii
vizuale,astfel c nu poate exista o
desenare corect a orei
Spaii neregulate ntre cifre,cifrele
sunt uitate, disgrafie: cifre ilizibile
Perseveren: repet cercul,
cifrele depesc 12
La dreapta la stnga revenire
(cifrele nu mai pot fi folosite
pentru a figura o or corect)
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

TESTUL CEASULUI
SCOR 5
Grad sever de dezorganizare a
orientrii vizuale n spaiu
-Tulburri mai accentuate
dect la scorul 4
SCOR 6
Nici o reprezentare a ceasului
Nu poate descrie nici o or,
nu poate desena nici o or
Ceea ce deseneaz nu are nici
o legtur cu ceasul (ora)
Nu seamnn nici mcar cu o
ncercare de a desena un ceas
Este posibil s scrie un
cuvnt sau un nume
De exclus o stare delirant
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

COMBINAREA MMSE CU TESTUL CEASULUI DESENAT


N DIAGNOSTICUL DEMENEI
Criteriu
MMSE 27?
Testul Ceasului Desenat
1.Ora 12 este la locul ei?
2.Sunt exact 12 numere marcate?
3.Cele dou limbi sunt distincte?
4.A reuit subiectul s nscrie corect timpul?
Maximum

Pondere
2
3
2
1
1
9

Interpretare
0-6 puncte Suspiciune de demen
7-9 puncte - Nu exist indicii clare pentru acest diagnostic; este
necesar o examinare ulterioar
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

IADL
(Items of Disability Assessment for Dementia)

bani, coresponden
deplasare
petrecerea timpului liber (hobby)
i activiti casnice
gtit
medicaie
telefon

APARIIA I EVOLUIA N TIMP A CATEGORIILOR


DE SIMPTOME BOALA ALZHEIMER TIPIC

Deteriorare

Funcii cognitive

Autonomie
funcional

Motricitate

Comportament
Dispoziii

Dup Gauthier, Kerestesz i Mohs, Celinas i Auer (1996)

36

Prevalena simptomelor non-cognitive


asociate n boala Alzheimer
Depresia

41%

Delir

33.5%

Halucinaii

28%

TULBURRI NEUROPSIHICE N B.A.


Agitaie
75%
Rtcire
60%
Depresie
50%
Tulburri psihotice
30%
ipete
25%
Violen
20%
Tulburri de comportament sexual
10%

Frecvena maxim a simptomelor comportametale n evoluia


BA

Frecvena (% din pacieni)

100
Agitaie

80
Ritm diurn

60
40
20
0
40

Depresie

Irritabilitate

Vagabondaj

Izolare social

Agresivitate

Anxietate Schimbri dispoziionale


Halucinaii
Paranoia
Comportament social inadecvat
Idei de persecuie
Idei delirante
Ideaie suicidar
Comportament sexual inadecvat

30

20

10

10

20

30

Luni nainte/dup diagnostic


Jost & Grossberg, 1996

SUFERINE SOMATICE ASOCIATE BOLII


ALZHEIMER

Crize de hipotonie
Fracturi
Incontinen urinar i fecal
Scdere n greutate

GLOBAL DETERIORATION SCALE (Reisberg, 1982)


Distinge 7 stadii:
Stadiile 1 i 2 corespund subiecilor normali, fr risc special de
evoluie spre demen.
Stadiile de la 5 la 7 corespund unui proces patologic mai mult sau
mai puin avansat
Subiecii din stadiile 3 i 4 au un viitor nesigur, ns un numr
important de subieci din stadiul 3 vor evolua spre demen. Acest
grup corespunde sindromului MCI (Mild Cognitive Impairement).

GLOBAL DETERIORATION SCALE (Reisberg, 1982)

1 = fr deficit cognitiv (subiect vrstnic normal, definit


prin autonomie complet, absena tulburrii mnezice i cu
funcii mnezice normale la examenul clinic).
2 = acuze subiective fr deficit mnezic obiectivabil
(suferin pur subiectiv cu diminuarea performanelor
mnezice n viaa cotidian, fr efect asupra autonomiei i
fr deficit de memorie la examinare)

GLOBAL DETERIORATION SCALE (Reisberg, 1982)

3 = acuze subiective cu deficit mnezic obiectivabil, fr s


ntruneasc criteriile pentru diagnosticul de demen (dificulti
discrete n activitatea profesional, tulburri n vorbire, tulburri n
orientarea spaial, observabile de ctre familie)
4 = demen uoar (scderea capacitii de a cltori, de a face
calcule, tulburri ale memoriei de lucru - amintirea evenimentelor
recent trite, tulburri de limbaj)

GLOBAL DETERIORATION SCALE (Reisberg, 1982)


5 = demen moderat (necesit supraveghere i ajutor n alegerea
mbrcminii, n alimentare, dezorientare temporal i spaial, scderea
capacitii de a-i reaminti numele persoanelor foarte cunoscute; ex:
numele nepoilor, tulburri ale memoriei mai ndeprtate)
6 = demen sever (are nevoie de supraveghere i ajutor pentru
alimentare, asigurare a igienei personale; poate apare incontinen;
dezorientare n timp i spaiu i posibil dezorientare allopsihic)
7 = demen terminal (mutism, amimie, incontinen, rigiditate motorie,
mers imposibil)

PRINCIPII DE EVALUARE GLOBAL


A DEMENEI ALZHEIMER
multiple domenii simptomatice (funcii cognitive,
comportament, ADL, funcionarea general)
variaiile ale intensitii psihopatologice a
simptomatologiei i a rapiditii evoluiei

evaluarea stadiului evolutiv:GDS (Global Deterioration


Scale)CDR (Clinical Dementia Rating)
evaluarea modificrilor clinice pe parcursul evoluiei
bolii folosind chestionare pentru pacient i pentru cel
care l ngrijete (CIBICPLUS) (Clinical InterviewBased Impression of Change)

TRATAMENTUL DELIRIUMULUI LA VRSTNICI


Msuri de prevenie
Presupune cutarea i corecia cauzelor declanatoare

Eliminarea medicamentelor cu risc


Medicaie specific in doze mici :1/3-1/2 din diza de adult
Neuroleptice:

Haloperidol 0,5 - 5 mg/zi

Tioridazin 30-150mg/zi

Levomepromazin 10-50 mg/zi

Clorprotixen40-150mg/zi

Propericiazin 3 x 2-8 pic./zi

Clopentixol 10-75mg/zi

Clozapin 3 x 6,2-25 mg/zi

Risperidone 0,5- 1 mg/zi

Olanzapine 1 - 5mg/zi
Trazodon 150-400 mg/zi

Sertralin 50-150 mg/zi

TRATAMENTUL DELIRIUMULUI LA VRSTNICI


Medicaie specific:
Neuroleptice:
Oxazepam 20-80 mg/zi
Lorazepam 1-1,5 mg/zi
Propranolol 40-120 mg/zi
Carbamazepin 100-400mg/zi
Selegiline 2 x 5 mg/zi

Clonazepam 2-6 mg/zi


Alprazolam 3 x 0,25 mg/zi
Valproat 300-1000 mg/zi
Litiu 250-1200 mg/zi

Violena i agresivitatea rspund bine la -blocante SSRI


(citalopram, carbamazepin)
Agitaia vesperal se poate trata cu
Oxazepam 15 mg/zi
Clorprotixen 30 mg/zi
Lorazepam 1-1,5 mg/zi
Clozapin 6,2-25 mg/zi
Olanzapin 1- 2,5-5 mg/zi
Cloralhidrat 15 cm3 10% sau 500 mg/zi

ABORDAREA TULBURRILOR DE
COMPORTAMENT DIN BOALA
ALZHEIMER
Intervenii
nefarmacologice
1.Educaia ngrijitorilor
2.Adaptarea mediului
nconjurtor
3.Securizare i meninerea
n activitate
4.Fixarea comportamentelor de rutin
5.Orientarea n realitate

Terapie farmacologic
1.Neuroleptice (haloperidol,
tioridazin)
2.Benzodiazepine
(lorazepam, oxazepam)

MEDICAIE SIMPTOMATIC
N BOALA ALZHEIMER
MEDICAIE
COLINERGIC

MEDICAIE
NECOLINERGIC

Inhibitori ai colinesterazei
Acridin - Tacrine
Carbamai - ENA713 (Exelon)
Organofosfai - Metrifonate
Piperidine - Donepezil
Agoniti muscarinici selectivi
(M1)
- Xanomelin
- Milamelin

Propentofilin
Dihidroepiandrosteron
(DHEA)

Inhibitorii de colinesteraz
Tacrina

Exelon

Donepezil

Reversibil

Pseudoireversibil

Reversibil

Eficacitate in vitro

100-1000

Eficacitate in vivo

16

Durata efectului
central

1-1,5 ore

8-10ore

> 10 ore

Brain selective?

Nu

Da

Da

Regionally
selective?

Nu

Da

Cvasipotent

G1 selective

Cvasipotent

Ficat

Nici unul

Ficat, 5
metabolii

Aciune

G1/G4

Metabolism

ABORDAREA TERAPEUTIC A TULBURRILOR DE


DISPOZIIE DIN BOALA ALZHEIMER
Intervenii nefarmacologice

psihoterapie
terapie cognitiv
terapie comportamental
Terapie farmacologic
- SSRI (Sertralin, Citalopram)
- Antidepresive atipice (Trazodon)
- Antidepresive triciclice (Nortriptilin, Desipramin)
- IMAO-B (Moclobemid)
Terapie electroconvulsivant

MEDICAMENTE
Inhibarea acetilcolinsterazei:
Rivastigmin (Exelon) faza I, II, III, IV
Donepezil (Aricept) faza I, II, III
Metrifonat

Inhibarea acetilcolinsterazei i
modularea receptorilor de nicotin
galantamin faza II, III
Antagoniti ai receptorilor NMDA
Memantin (Ebixa) faza III, IV