Sunteți pe pagina 1din 55

BIOCHIMIA APARATULUI

CARDIOVASCULAR

DISFUNCTIA ENDOTELIALA DIN


BOLILE CARDIOVASCULARE
Triggeri: TA, dislipidemia, hiperglicemia,
fumatul
In celule endoteliale creste stresul oxidativ
(creste anionul superoxid, scade NO,
creste ang2)
Celulele endoteliale descarca: PAI-1,
VCAM, ICAM, endotelin, f de crestere

MODIFICARI BIOCHIMICE IN
ISCHEMIA CARDIACA
Glicoliza anaeroba, ATP<<
Acumulare acid lactic, osmolaritate
crescuta, afectare membranelor celulare
Scade pH in cardiomiocite
Contractie ineficienta
Activare proteaze
Creste conc de calciu ionic in
cardiomiocite

Modificari biochimice in IMA


Durerecatecolamine crescute in sange:
glicogenoliza hepatica>
lipoliza>
inhibarea secretiei de insulina
AGL > in celula miocardica-->creste calciul:
Aritmogen
Leziune de membrane

Markeri vechi pt dgn IMA


CK-MB, >4-6h, max la 10-24h, rev la 2 zile
TGO, >6-12h, max la 24-36h, rev la 4-7
zile
LDH, > 24-48 h, max la 3-6 zile, rev 8-14
zile

Markeri utilizati pt dgn de IMA


***Mb (mioglobina) 2h---max6h------N:24-36 h
sensibilitate >, specificitate<
***cTnI si cTnT (troponine)
4-6 h-----max12-24h-------N:5-7 zile/6-10 zile
sensibilitate >, specificitate>
***CK-MB (creatin kinaza)
4-6 h----max 10-24h-------N:48-72h
sensibilitate relativ >, specificitate relativ >

Concluzie veche-markeri in IMA


Tb stabilit un protocol
Mb-val negative exclud IMA, de incredere
in primele 6 ore
CK-MB, marker cardiac de prima linie, nu
detecteaza leziunile minore cardiace,
detecteaza reinfarctizarea
Troponine, cu cea mai buna SB si SP si se
determina la >6h de la debutul smpt.

Indicatii pentru determinare Troponine

In SCA-sdm coronarian acut (angina


instabila, IMA cu supradeniv ST si IMA
fara supradeniv de ST)
In miocardita
In leziuni mec si chimice si electrice
cardiace

-au valoare predictiva

Recomandari (din 2014) pt det troponinelor


pt diagnosticul SCA- ghid ACC/AHA 2014
Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pac si
la 3-6 ore dupa debutul simptomelor la toti pac
cu susp de SCA

Se cere o noua val a troponinei la peste 6


h de la det initiala la pacientii cu prime val
normale ale troponinei, dar cu ECG modif
sau cu suspiciune clinica mare de SCA

Recomandari(din 2014) det troponine pentru


diagnosticul de SCA
Debut ambiguu-se det troponine la
prezentare
In prezent, det CK-MB si a mioglobinei
nu mai sunt utilizate pentru diagnosticul de
SCA, deoarece se fol troponinele

Rolul prognostic (din 2014) al


troponinelor in SCA
Valoarea crescuta a troponinelor este
factor de prognostic pe termen scurt si
lung
Determinarea din nou a valorii troponinei
in ziua a 3 si a 4 la pac cu IMA =index al
dimensiunii infarctului si al evolutiei
necrozei
BNP (B type natriuretic peptide) aduce
informatii suplimentare pentru prognostic

Markeri de viitor in dgn IMA


Albumina modificata de ischemie
Mieloperoxidaza din macrofage si
monocite
Izoenzima BB a glicogen fosforilazei
AGL

Factori de risc din bolile


cardiovasculare
Bolile cardiovasculare prima cauz de
mortalitate n lume
Ateroscleroza se dezvolt insidios
O parte dintre factorii de risc in de stilul de via
Controlul
factorilor
de
risc
n
bolile
cardiovasculare determin scderea morbiditii
i mortalitii
IMA, stroke-ul i boala arterial periferic au
etiologii comune

Principalii factori de risc n bolile


cardiovasculare
Vrsta mai mare de 45 ani la b, si mai
mare de 55 ani la femeie
Genul (masculin sau feminin)
Statusul fumtor
HTA
Colesterolemia total
Diabetul zaharat

Factori adiionali de risc inclusi in


algoritmi
PCR
Antecedente heredo colaterale de boal
cardiovascular
Statusul social
HbA1c
IMC (indexul de mas corporal)

ALTI FACTORI DE RISC

PAI-1
Lp(a)(>30-40 mg/dl)
PLA2 asociata lipoproteinelor
Homocisteina serica (>10micromol/L)
Acid uric (>4mg/dL)
Rezistenta la insulina

De ce evaluam riscul de boala


cardiovasculara?
Pentru a interveni cu tratamentul
corespunzator necesar preventiei
Clasa (ETAPE de evaluare) I,IIa, IIb, III

Estimarea riscului cardiovascular

ETAPA I (Clasa I)
FRAMINGHAM (USA)
Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare
(IMA, stroke)
O valoare mai mare de 20% reprezint risc crescut

SCORE Systematic
Estimation (Europa)

Coronary

Risk

Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale


cardiovasculare
O valoare mai mare de 5% reprezint risc crescut

ETAPA I (Clasa I)
Scorul ASCVD din 2013-2014
ASCVD risk estimator-cel mai recent
(vezi google)

Algoritmi de estimare a riscului


cardiovascular
REYNOLD (USA)
Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare
(IMA, stroke, moarte subit)
Se adaug valorile PCR, HbA1c i AHC

QRISK (UK)
Se adaug statusul social, valoarea IMC i AHC

ASSIGN (UK)
Se adaug statusul social

PUNCTE SLABE ALTGORITMI


FRAMINGHAM
-nu ia in calcul AHC, sdm metabolic
SCORE
-subestimare la cei cu PCR mare,
Fibrinogen mare,
hiperhomocisteinemie,apoB mare, Lp(a)
mare, TG mari, obezi si sedentari

Etapa aIIa sau clasa IIa


Scorul de calciu (CAC -coronary artery calcification) la
cei cu risc intermediar (10% - 20%)si la diabetici >40 ani
asimptomatici
cei asimptomatici hipertensivi sau cu diabetmicroalbuminuria
Barbati > 50 ani sau femei >60 ani, cu LDL> 130 mg/dL
se determina PCR pt a selecta pac care au nevoie de
statine
Cei asimptomatici cu risc intermediar se face CIMT
(carotid artery intima-media thickness).
Asimptomatici hipertensivi sau diabetici se face ECG

Class IIb
ECG la asimptomatici fara hipertensiune sau diabet.
Echocardiografie pt a detecta hipertrofia ventriculara stg la
cei asimptomatici cu hipertensiune.
ECG de effort la adultii sedentari asimptomatici
Valoarea hemoglobinei A1C la adultii asimpt, cu diabet
Microalbuminuria la cei cu risc intermediar , fara dz sau
HTA
Barbati < 50 ani sau femei <60 ani, dar cu risc intermediar
se determina PCR
Fosfolipaza A2 lipoprotein asociata, la asimptomatici cu
risc intermediar
Scorul de calciu la cei cu risc 6% - 10% in urmatorii 10 ani.

Clasa III:fara beneficii

FMD la asimptomatici
Ecocardiografie la asimptomatici, fara HTA
Lipoproteinele (apolipoproteine,
dimensiuni densitate) la adultii
asimptomatici
PCR la cei tineri cu risc mic

PCR
Sintetizata de ficat si intima aterosclerotica
Val N < 0,1mg/dL
Are val. pt screeningul de risc
cardiovascular
Favorizeaza ateroscleroza pt ca:
stimuleaza complementul, este trigger pt
oxidarea LDL, scade NO, creste
recrutarea monocitelor, > ET, PAI-1

PAI-1
Rol-antifibrinolitic
Surse: endoteliul vascular si trombocitele
sub actiunea triggerilor
Exista un polimorfism genic si o variatie
diurna

Lp(a)
Sintetizata de ficat
Are str. Asemanatoare cu LDL
Val nu este influentata de:varsta, sex,
dieta
Niacina scade Lp(a)

HOMOCISTEINA PLASMATICA
-METILARE SI TRANSSULFURARE
Excesul de homocisteina:
-apoptoza cel. endoteliale
- creste calciul in celulele musculare
netede
-favorizeaza vasoconstrictia
-modifica LDL

ACIDUL URIC
Variaza in functie de sex si varsta
Din antioxidant devine prooxidant in intima
vaselor mari

PLA2 lipoprotein asociata


-asociata HDL si LDL
Hidrolizeaza fosfolipide oxidate la
fragmente aterogene
Formeaza lizolecitina proinflamatorie

HDL-antiaterogen

Antioxidant
Antiinflamator
Anticoagulant
Imbunatateste functia endocrina

VALORI LIPIDE PLASMATICE


Ideal pentru HDL-C >60 mg/dl
Valoare medie, risc mediu 40-50 mg/dl pt B si intre 50-59
mg/dl
Risc mare asociat cu val < 40 mg/dl la si < 50 mg/dl la F

Ideal TG < 150 mg/dl


De granita 150- 199 mg/dl
Valori mari 200-499 mg/dl
Valori f mari >500 mg/dl

Tratament dislipidemie
Statine, fibrati, AG omega3, niacin
Factorii care > sau < HDL

TINTE TERAPEUTICE IN DZ

HbA1c ~ 6,5 %
TA <130/80 mmHg
Chol total <175 mg/dl
LDL-C < 100 mg/dl
Daca are deja CVD , LDL-C <70 mg/dl
Glicemia a jeun sub 110 mg/dl
La self monitorizare gly a jeun 70-90 mg/dl,
iar cea postp 70-135 mg/dl

FACTORI CU PREDICTIE F BUNA


PT BOLILE CARDIOVASCULARE
Calcificare coronare (CT)
Indicele intima-medie carotidian (eco)
HVS (eco)

ESTIMARE RISC cardio-vasc


68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt
angina cardiaca
AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA
DGN recent: Dz
Ta 160/98 mmHg, colesterol 320 mg/dl,
TG 400 mg/dl, HDL-C 20 mg/dl.
Cati factori de risc major are?

ESTIMARE RISC CV LA O
PERSOANA ASIMPTOMATICA
Femeie, 56 ani, a renuntat la fumat de 4
ani, AHC: tata moarte subita, TA 138/76
mmHg, gly a jeun 109 mg/dl, Ct 210mg/dl,
HDL-C 42 mg/dl, TG 201 mg/dl, IMC
31kg/m2, sedentara, fara medicatie
- Calc riscul
- Dati recomandari

Caz 2
54 ani, b, AHC dz, fumator, consumator de
alcool, IMC 34kg/m2, circ taliei 105 cm, TA
160/100 mmHg, gly a jeun 110 mg/dl, C t
240 mg/dl, HDL-C 39 mg/dl, LDL140mg/dl, TG 490mg/dl.
DGN, risc, tinte terapeutice, trat

Caz3
58 ani, b, BMI 29, circ t 102 cm, sub trat
anti HTA 130/80 mmHg, AHC IMA
tata,mama dz, sora diabet
gestational,sedentar, nefumator, nu cons
alcool, C total178mg/dl, TG 160mg/dl, HDl
C39 mg/dl,glicemia 100mg/dl,a uric 8,8
mg/dl, ECG HVS,
Risc Framingham 11%

caz4
66 ani, dz pe ADO, IMA la 62 ani, Stil viata
sanatos, nef, nu alcool,
Trat cu asp, statine(20 mg/dl), metop, IEC
TA 130/76 mmHg,HbA1c 6,9%, Ct
182mg/dl, HDL-C 36mg/dl, TG 189 mg/dl,
LDL C 91mg/dl
Ce tinta t la LDL?
Daca nu ating tinta ce tb facut?

Caz5
55 ani, 42 ani IMA, dz tip 2, AHC b coron,,
TA 152/90 mmHg, suflu pe carotide,
atorvastatin 80 mg/zi
Ct 155mg/dl, HDL-C 32mg/dl, TG 252
mg/dl, LDLC 72mg/dl, Lp(a) 40mg/dl,
Ce medicatie?

Markeri ateroscleroza
Grosimea intima medie la nivel carotidian
(CIMT)-ecografie doppler cervicala
CIMT mare=ateroscleroza
Flow mediated dilatation =dilatatia mediata
de flux; (val mica=ateroscleroza)-test eco

Markeri disfunctie endoteliala

Adiponectina serica scazuta


Leptina serica crescuta
Microalbuminuria
ICAM, VCAM crescute

Complicatii microvasculare diabet z


Neuropatie
Nefropatie
retinopatie

Complicatii macrovasculare diabet


IMA
Stroke (AVC)
Arteriopatie obstructiva cronica