ANAFILAXIA

ROXANA SILVIA BUMBACEA

SEF LUCRARI ALERGOLOGIE
SUUE

Definitia anafilaxiei
Reactie de hipersensibilitate generalizata sau
sistemica amenintatoare de viata
Frecvent, dar nu obligatoriu, mediata de un
mecanism alergic, de obicei prin IgE
Exista si anafilaxie alergica (imunologica) non-IgE
mediata
Exista si reactii anafilactice non-alergice, anterior
numite reactii anafilactoide sau pseudo-alergice

Mecanismele anafilaxiei alergice

o reactie alergica acuta, severa, sistemica
declansata de eliberarea rapida Ig E mediata
de mediatori potenti, precum histamina din
mastocitele tisulare si bazofilele circulante

Patogeneza
Imunologic
IgE/FcERI
Venin insecta
Medicamente
altele

Imunologic
altele
Complexe imune
Activarea sistemului complementului
Activarea sistemului coagularii
Mecanisme autoimune
Mastocit

Nonimunologic
Exercitiu fizic
Frig
Medicatie
alte

Bazofil

Histamina, Triptaza, Carboxipeptidaza A, Chymaze, PAF, PG, LT, alte

manifestari

Tegumente

Respirator

Simons FER. Allergy 2011;66:31-34

Digestiv

CV

SNC

Simptome principale
Tegumente: flush, prurit, Respirator: disfonie, tuse,
stridor, wheezing, dispnee,
urticarie, angioedem
constrictie toracica
Gastrointestinal: greata, Cardiovascular: tahicardie,
hipotensiune, ameteala, soc
voma, balonare, crampe,
diaree
Altele: senzatie de pericol
iminent, gust metalic

Semnele si simptomele anafilaxiei

simptome tegumentare 84%
simptome CV 72%, respiratorii 68%-potential fatale
primele simptomele depistate sunt de obicei cele
tegumentare
apar in primele 2 ore de la expunere; frecvent la 30
min-aliment, 15 min-venin insecta, 5 min-medicatie
parenterala

Worm M et al. Allergy 2012;67:691-698.

Anafilaxia bifazica si prelungita

A. bifazica =revenirea simptomelor dupa
rezolutia celor initale, fara o re-expunere la
alergen
De obicei, apare in 4-12 ore
->20% dintre anafilaxii
pacientii pot necesita mai multe doze de
adrenalina pentru controlul simptomelor

A. prelungita =simptome continue pentru 532 ore

Diagnosticul diferential
Piele si mucoase
Boli ale sistemului respirator

Boli ale sistemului cardiovascular

Reactii farmacologice sau

toxice
Boli neuro-pssihiatrice

Boli endocrinologice

Angioedem si urticarie cronica sau fizicala

Sindromul alergiei orale
Laringo-traheita acuta
Obstructie traheala sau bronsica (ex: corp strain, disfunctia
corzilor vocale)
Status astmaticus (fara implicarea altor organe)
Sincopa vaso-vagala
Embolia pulmonara
Infarct miocardic
Aritmii cardiace
Criza hipertensiva
Soc cardiogen
Etanol
Histamina (ex: intoxicatie peste scombroid)
Opiacee
Sindromul de hiperventilatie
Anxietate si atac de panica
Tulburari somatoforme (ex: dispnee psihogena, disfunctia corzilor
vocale)
Tulburari de disociatie si conversie (ex: senzatia de nod in gat)
Epilepsie
Eveniment cerebrovascular
Psihoze
Sindromul Hoigne
Coma (ex: metabolica, traumatica)
Hipoglicemia
Criza tireotoxica
Sindrom carcinoid
Tumori VIP

Factori etiologici

Alimente
Medicamente
Veninuri
Latex
Imunoterapia alergenica
Alergeni de diagnostic
Exercitiul fizic (+aliment
sau medicament drept
cofactor)

Proteine animale sau

umane
Coloranti
Enzime
Polizaharide
idiopatic ~20%

Anafilaxia indusa de aliment

expunerea accidentala la aliment este frecventa
si imprevizibila
anafilaxia alimentara poate apare la orice varsta
dar mai frecvent la copii, adolescenti si adultii
tineri
prevalenta anafilaxiei la alune s-a dublat la
copii<5 ani in ultimii 5 ani
alergia la fructe de mare-2.3% in US, mai
frecvent la adulti
Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19 Sicherer SH et al. J Allergy Clin
Immunol 2004;114:159-65

Cei mai comuni alergeni alimentari

alune
nuci
fructe de mare
peste
lapte
oua
soia
grau

Anafilaxia indusa de aliment fatala

o analiza retrospectiva 32 decese, pacienti de
varsta 2-33 ani:
-alunele si nucile: >90% din reactii
-majoritatea au istoric de astm
-majoritatea nu au avut adrenalina disponibila

Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

Anafilaxia iatrogenica
~550000 reactii alergice severe la medicamente/an in US
cele mai comune medicamente implicate:
penicilina (cel mai mare numar de decese datorate anafilaxiei)
AINS
miorelaxante

cei mai frecventi triggeri biologici:

-antiserul pentru muscatura de sarpe
-globulina antilimfocitica
-vaccinuri
-alergeni
Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21 Lazarou J et al. JAMA 1998;279:1200-5

Cauze non-imunologice
Degranularea nespecifica a mastocitelor si
bazofilelor
opioide
factori fizicali:
-exercitiul fizic (fara aliment sau medicatie drept
cofactori)
-temperatura (rece, cald)

Diagnosticul (+) de anafilaxie

dg clinic bazat pe manifestarea clinica si
istoricul de expunere
frecvent flush si tahicardie, dar alte simptomele
cutanate (urticarie, prurit) pot lipsi
greu de dg daca prezinta bradicardie
foarte rar, doar hipotensiune severa (expunerea
la factorul cauzal ajuta la diagnostic)

Diagnosticul pozitiv
istoric atent pentru identificarea unei posibile
cauze
se poate confirma prin nivel ridicat de triptaza
serica:
-specific pentru degranularea mastocitara
-nivel ridicat pentru 6 ore

Teste de laborator

Management in ambulator-echipament si
medicatie

stetoscop si tensiometru
garouri, seringi,ace (inclusiv de dimensiuni 14)
adrenalina 1:1000
tub endotraheal
oxigen si echipament de administrare a oxigenului
antihistaminice AH1 injectabila
Csiv
vasopresoare (exp: dopamina, noradrenalina)
glucagon
defibrilator automat

 Adrenalina este eficienta pentru toate simptomele

Simptome

cardiovas multisistemice
culare

SEVERITATE

ADRENALINA

ANTIHISTAMINICE

doar
doar
respiratorii Gastrointes
tinal

doar
tegumen
tare

comporta
ment

Management anafilaxie
1.Tratamentul de linia I
-Adrenalina administrata im in coapsa anterolateral
-salvatoare de viata
-dilutie 1:1000 (1mg/ml), 0.3-0.5 ml (0.01 mg/kg la
copii); se repeta la fiecare 5-15 min la nevoie
Adrenalina de autoadministrare:
7.5-25 kg: 0.15 mg (EpiPen Junior)
> 25 kg: 0.3 mg (EpiPen)

Management anafilaxie (2)

2. Tratament linia a II-a
a) indepartarea alergenului;
b) pozitionarea pacientului:
- pozitie sezut-dificultate respiratorie;
- in decubit dorsal si ridicarea membrelor inferioareinstabilitate circulatorie;
- semidecubit stang cu expremitatile inferioare ridicategravide;
- pozitie de recuperare- pacient inconstient

Management (3)
2. Tratament linia a II-a:
c) oxigen, flux ridicat 6-8 L/min
d) suport lichidian: pev sol salina normala iv;
volum expander (solutie coloidala) pentru
hipotensiunea severa-solutie cristaloida-bolus
20 ml/kg
e) 2 agonisti inhalatori cu durata scurta-pentru
bronhospam

Management (4)
3) Tratament linia a III-a
- AH1 si AH2-controlul simptomelor cutanate
- Glucocorticoizi po/iv-previn prelungirea
simptomelor si reactiile bifazice (folositi si ca
linia I si II)
- Budesonid nebulizare doze mari-util in edemul
cailor aeriene (stridor)

Management (5)
4) Alte masuri:
a) adrenalina 1:1000, doza (0.1-0.2 mg) la
locul reactiei
b) ranitidina, 50 mg adulti si 12.5-50 mg (1
mg/kg) la copii, in perfuzie 5% Glc/SF, total 20
ml, injectare lenta, in 5 min (cimetidina 4mg/kg
adulti, doze nestabilite pentru copii)

Management anafilaxie (5)

pentru bronhospasm: nebulizare albuterol
(salbutamol) 2.5-5 mg in 3 ml solutie salina
normal
pentru hipotensiunea refractara
dopamina, 400 mg in 500 mg sol salina normala iv 2-20
ug/kg/min
glucagon, 1-5 mg (20-30 ug/kg, max 1 mg la copii), iv in 5
min urmat de adm iv continua pev 5-15 ug/min (la cei ce
nu raspund la Adrenalina, la cei cu tratam cu betablocante )
metilprednisolon, 1-2 mg/kg pe 24 ore

Masuri de reducere a incidentei anafilaxiei

medicamentoase
istoric detaliat al reactiilor adverse anterioare la
medicamente
evitarea medicamentelor ce au cross-reactivitate
cu cele la care pacientii sunt sensibili
folosirea caii de administrare orale fata de cea iv
verificarea prospectului
monitorizare pacientului pentru 20-30 min dupa
terapia injectabila

Masuri de reducere a incidentei anafilaxiei

medicamentoase (2)
identificarea factorilor cauzali; asigurare
recomandarii specifice de evitare
purtarea de etichete de avertizare
instruirea privind folosirea autoinjectoarelor de
adrenalina si purtarea acestora
repetarea instruirii la fiecare an
reevaluarea necesitatii folosirii tratamentului cu
blocante beta-adrenergice, IEC, inhibitori de
monoaminooxidaza si antidepresivele triciclice

Factori ce afecteaza prognosticul

Factori

Prognostic
slab
Debutul simptomelor precoce
Initierea tratamentului tarziu
Ruta de expunere
injectabil
Blocantele beta-adren
da
Afectiuni asociate
da

Prognostic
bun
tardiv
precoce
oral
nu
nu

Rezumat
Anafilaxia: eliberarea de mediatori din mastocite
si bazofile (IgE mediate sau non IgE mediate)
Simptome: in ordinul minutelor de la expunere la
factorul trigger (mai rar, poate fi reactie tardiva,
prelungita sau bifazica)
Triggeri comuni: alimente, medicamente, latex,
venin hymenoptera, idiopatic
Tratament de linia I: Adrenalina
Masuri importante: educatia si preventia