Sunteți pe pagina 1din 94

Patologia retiniana

Afectiunile: - retinei
- nervului optic

Imagine a fundului de ochi

Tomografie retiniana ( coerenta


optica)

Tunica nervoasa: RETINA


-este tunica interna situata intre coroida si vitros

captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar.


De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine celule
receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare. Axonii
acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel fibros,
inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR.
O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri
specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde
sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general

Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)

Scanare bidimensionala a
retinei centrale

Imagine tridimensionala (3 D) a retinei


centrale

Imagine tridimensionala (3 D) a
nervului optic

Straturile retinei
1.Epiteliul pigmentar
2.Stratul conurilor si al bastonaselor stratul strialt membrana Iacob
3.Membrana limitanta externa
4.Stratul granular extern corpul celulelor cu conuri si bastonase
5.Stratul plexiform extern sinapsele intre axonii celulelor fotoreceptoare
si dendritele celulelor bipolare
6.Stratul granular intern nucleii celulelor bipolare, nucleii celulelor de
asociatie si nucleii celulelor de sustinere
7.Stratul plexiform intern sinapsele intre axonii celulelor bipolare si
dendritele celulelor ganglionare
8.Stratul celulelor ganglionare
9.Stratul fibrelor optice, format din axonii celulelor ganglionare, dispuse
paralel cu suprafata retinei
10 Membrana limitanta interna, care separa retina de corpul vitros

Anatomia fibrelor nervoase retiniene


Fascicolul
papillomacular

Rafeul
orizontal

Acuitatea vizuala

Imagine a fundului de ochi Aspect tomografic


in dreptul papilei
al papilei
(capul nervului optic)

N. Optic (perechea II din nn cranieni)


Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 1,5 mil.)

Portiune intraoculara (capul nv. optic)


Portiune intraorbitara (25-30 mm)
Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul optic
Portiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica

Afectiunile retinei

Retinopatia diabetica
Manifestari oculare in HTA, ateroscleroza
Obstructii vasculare retiniene
Decolarea retiniana (dezlipirea de retina)
Degenerescenta maculara legata de varsta
Retinopatia prematuritatii
Retinopatia pigmentara, Boala Stargardt

Afectiunile nervului optic


Papilita
Nevrita optica retrobulbara
Staza papilara

Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in tarile dezvoltate (20-65
ani)
Microangiopatie ce afecteaza arteriolele
precapilare , capilarele si venulele retiniene
Retinopatia diabetica:
background
preproliferativa
Proliferativa

Maculopatie diabetica (afectarea maculei)

Retinopatia diabetica background

Microanevrisme

Exudate dure

Hemoragii intraretiniene

Edem retinian

Retinopatie diabetica
neproliferativa**
VAHEX
venous dilatation(V)
-microAneurysm formation(A)
-Hemoragic activity(H)
-retinal Edema (E)
-eXudate formation (X)

Retinopatie diabetica proliferativa


fotocoagulata cu maculopatie diabetica :
- exudate dure in fovee,
- hemoragii intraretiniene,
- edem retinian

Maculopatia diabetica focala

ingrosarea circumscrisa a retinei


+/- asocierea de exudate dure
circinate

leakage (exudatie) focal (a) la AFG


fotocoagulare focala
prognostic bun

Maculopatia diabetica ischemica

Macula apare relativ normala


AV scazuta

Nonperfuzie capilara extinsa

Edem macular clinic semnificativ


Edem retinian
sub 500 m de
fovee

Exudate dure la
max. 500m de
centrul foveei cu
edem adiacent ce
poate depasi limita
de 500m

Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte


a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m)
de centrul foveei

Retinopatia diabetica preproliferativa


Semne

Exudate moi
neregularitati ale venelor

hemoragii in pata inchise la culoare


anomalii microvasculare
intraretiniene (IRMA)

Retinopatia diabetica proliferativa

Afecteaza 5-10% din diabetici

Neovascularizatia (NV)
plata sau elevata
Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

NVD (disc)

NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Principala cauza de orbire pentru populatia activa


(25-74 ani) in tarile dezvoltate
Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici
decat la nondiabetici
Scaderea marcata a AV prin:
Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus)
Decolare retiniana

Se poate complica cu Glaucom neovascular

Retinopatie diabetica
proliferativa**
-Semnele de retinopatie diabetica
neproliferativa, plus:
-Neovascularizatia discului optic
-Neovascularizatie retiniana
-Proliferari gliale , in special de-a
lungul arcadelor vasculare
-Tractiuni vitreoretiniene
-Decolare de retina tractionala

Panfotocoagularea laser (PFC) a retinei

Tratament cu 2000-3000 spoturi


in 4 sedinte

dimensiunea spoturilor (200-500


m) in functie de magnificarea
lentilei de contact
arsuri blande (0.10-0.05 sec)

PFC completa

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

putere: 200-600 mW
durata expunerii:0,1
secunde
reper clinic: albirea
usoara a retinei

Evaluarea dupa fotocoagulare


Evolutie nefavorabila

Evolutie buna

neovascularizatie persistenta

Hemoragii

repetarea tratamentului
( vitrectomie)

Regresia neovascularizatiei

vase fantoma reziduale si tesut


fibros
Disc palid

ENDOFOTOCOAGULAREA

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Hemoragie vitreeana
severa persistenta

Progresia proliferarii in
ciuda trat. laser

Hemoragie premaculara
densa, persistenta

Dezlipire de retina ce
implica macula

Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomia


Vitrectomie posteriora:
Excizia vitrosului ( si a
sangelui )
Excizia membranelor
preretiniene
Endofotocoagulare laser

Este recomandat examenul fundului de ochi la


bolnavii cu diabet zaharat o data pe an, (daca
nu sunt exista retinopatie diabetica)
Cand apar modificari de retinopatie diabetica
neprliferativa urmarirea se face la 6 luni
In stadiul de retinopatie diabetica proliferativa
se practica panfotocoagulare laser
Vitrectomia este o metoda de tratament
chirurgical eficienta in RDP

De retinut in retinopatia
diabetica
-Cauza majora de orbire
-Greu de tratat in cazurile avansate
-Screeningul se face la intervale regulate,
indiferent de lipsa simptomatologiei
oftalmologice din momentul
diagnosticului FO la un an

Obstructia de ACR**
Urgenta medicala oftalmologica

Scaderea marcata si brusca a vederii

Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala,


Aspect FO:
retina apare alb-laptoasa,
foveea rosie ciresie,
aa filiforme, uneori interupt fluxul sanguine,
in timp papila se atrofiaza
prognostic foarte rezervat

Ocluzia de ram arterial retinian


AV - variabila

DPARusor sau absent

albirea retinei

ingustare arteriolara

AFG in ORACR

Mascaj precoce

Intarziere mare a timpului impregnare tardiva a peretilor


arterial
arteriolari

Ocluzia VCR (OVCR)


Semne ale OVCR non-ischemice
AV>ND

DPAR-moderat
tortuozitate si dilatare
venoasa moderata
hemoragii ret. usoare spre
moderate

exudate moi

edem al DO moderat

edem macular cronic

prognostic rezervat

se poate converti in forma


ischemica

ORVR
Semne de ORVR acut

tortuozitati si dialtari venoase


hemoragii in flacara si in pata
exudate moi si edem retinian

Prognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuri
Complicatii -edem macular cronic si neovascularizatie

Manifestari retiniene in HTA


Angioscleroza retiniana
Std I, II, III, IV

Angiopatia HTA
Retinopatia HTA
Neuroretinopatia HTA

Retinopatia hipertensiva
Constrictie arteriolara

Focala

Generalizata

Arterioloscleroza (modific. A-V)

Semne extravasculare

hemoragii in flacara

exudate moi si stea maculara

edem al DO

Angiopatie HTA

Gradele arteriosclerozei

stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul


parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v
stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate
stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara

Decolarea retiniana
(Dezlipirea de retina)

Definitie si clasificare
Ruptura defect complet in retina senzoriala
Gaura produsa prin atrofie retiniana cr.
Tear prin tractiune vitreo-retiniana dinamica

a. Completa U-tear
b. Liniara
c. Incompleta L-shaped

d. Operculata
e. Dializa

Decolarea retiniana (DR)


separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinian

Regmatogena determinata de o

Non-regmatogena - tractionala sau

ruptura retiniana

exudativa

Indentatia sclerala

Rupturi ret. in DR
fara indentatie

Sub indentatie

Patogeneza DR regmatogene
2 componente nec. ptr. aparitia rupturii retinei
decolarea acuta post. de vitros (PVD)
degenerescente ret. periferice predispozante

Posibile sechele ale PVD acute

PVD necomplicata (85%)

ruptura ret. si hemoragie avulsia vaselor ret. si


(10-15%)
hemoragie (rara)

DR recenta
Incidenta anuala - 1:10 000
bilaterala in 10%

elevare convexa a retinei cu extensie


spre ora serrata
usor opaca, cu vasele sg. intunecate

pierderea desenului coroidian


rupturi retiniene

Vitreoretinopatia proliferativa
Grad A (minim)

Vitros tulbure si
tobacco dust

Grad B (moderat)

retina incretita si rigida


rularea marginilor rupturii

Grad C (sever)

pliuri retiniene rigide


condensari si bride
vitreene

DR tractionala diabetica

elevare concava, imobila a retinei


mai inalta in zonele de tractiune

progresie lenta si fibroza variabila


nu se extinde spre ora serrata

Tehnica fotocoagularii laser

spoturi confluente pe doua randuri


in jurul leziunii

Dificil ptr. lez. ant., sau in medii


opace

Cerclajul scleral

Radiar

Cerclaj augmentat
de burete siliconic
circumferential

Segmentar
circumferential

Cerclaj augmentat
de burete siliconic
radiar

Tratament chirurgical in decolarea


retiniana regmatogena:**
Indentatie sclerala asociata cu crioterapie sau
laser
Vitrectomie posterioara
Elementul cel mai important este blocarea
rupturii retiniene

Degenerescenta maculara legata de varsta


-Exudativa (tratament cu anti VEGF)
(forma umeda)
- non exudativa (forma uscata)

Degenerescenta maculara legata


de varsta
Principala cauza de orbire la populatia peste
60 de ani in tariele dezvoltate
Epidemiologie:
Rara inainte de 55 de ani]
Frecventa de peste 30% la peste 80 de ani

Degenerescenta maculara legata


de varsta
Principala cauza de orbire la populatia peste
60 de ani in tariele dezvoltate
Epidemiologie:
Rara inainte de 55 de ani]
Frecventa de peste 30% la peste 80 de ani

Degenerescenta maculara
forma uscata

Cea mai frecventa


forma
Evolutie lenta,
progresiva
Fara tratament
eficient

Degenerescenta maculara
forma uscata

Cea mai frecventa


forma
Evolutie lenta,
progresiva
Fara tratament
eficient

Degenerescenta maculara
umeda
Mai rara
Apare mai frecvent scadere marcata
de vedere, uneori brusca

Degenerescenta maculara forma


umeda

Degenerescenta maculara umeda


tratament
Agenti anti VEGF :bevacizumab, ranibizumab

Vedere in degenerescenta
maculara

Vedere in degenerescenta
maculara

Retinopatia de prematuritate

Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei


prematuritatii la toti prematurii cu greutate la nastere
mai mica de 1500 g

Tratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare


(cand boala este in stadiul 3)
si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare
Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii

Retinopatia pigmentara
1. Transmitere

Sporadic (23%)
Dominant (43%)
Recesiv (20%)
X-linkat recesiv (8%)
incert (6%)

2. Debut de reg. inainte de 30 de ani

3. Prognostic dominant rezervat, x-linkat bun


4. ERG - redus

Progresia RP

pigmentare fina
atenuare arteriolara

extensie ant. si perif.

demascarea vaselor mari


coroidiene

pigmentare perivasculara
bone-spicules
initial in periferia medie

paloarea DO
Maculopatie

Camp vizual in retinpatia


pigmentara

Vederea in retinopatia pigmentara

Distrofia maculara Stargardt


Transmitere- de reg. recesiva
Debut - in primele 2 decade de viata
Prognostic -rezervat
ERG redusa in formele avansate

aspect de bronz batut ovalar al foveei


uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)

uneori maculopatie atrofica


AV sever scazuta

Neuropatia optica
retrobulbara**
Nu vede nici doctorul, nici pacientul
Fundul de ochi este normal, noi putand examina doar
partea intrabulbara a nervului optic
Acuitatea vizuala este scazuta, uneori pana la perceptia
luminii
De cele mai multe ori recupereaza partial
Afectare a simtului cromatic
Modificari de camp vizual de tip fascicular

Neuropatia optica retrobulbara

Neuropatia optica retrobulbara

Papilita**
Forma clinica a nevritei optice retrobulbare
Aceleasi manifestari clinice, in plus are
aspect relativ caracteristic al nervului optic:
Edem papilar:
-contur sters
-hiperemie
-usor proeminenta

Papilita

Neuropatia optica ischemica


anterioara
Forma de accident vascular, pe vasele care iriga nervul optic
Afectiune cu debut brutal, care in general nu evolueaza in timp
Acuitate vizuala variabila
FO edem papilar alb ischemic nu are hiperemie
Defecte caracteristice de capm vizual altitudinale
Are doua forme: arteritica si nonarteritica
Forma non arteritica nu are tratament
Poate fi bilaterala in forma arteritica

Neuropatia optica ischemica


anterioara

Staza papilara**
Expresie a hipertensiunii intracraniene
Modificarile de fund de ochi apar dupa 5
zile de hipertensiune intracraniana
Acuitatea vizuala este buna, de multe ori
normala
Fundul de ochi are modificari importante,
cu edem papilar masiv

Staza papilara

Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB)


Papilita
Staza papilara
NRB : scaderea vedrii, scotom in CV
FO aspect normal
Papilita: scaderea vederii, scotom in CV
edem papilar

Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii)


edem papilar (de regula este bilaterala si
semnifica hipertensiune intracraniana)

Va multumesc!