Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

DIABETUL ZAHARAT
Curs nr. 2

Diabetul zaharat este o boala metabolica, cu evolutie cronica, transmisa genetic sau castigata
in timpul vietii, caracterizata prin perturbarea metabolismului glucidic, insotita sau urmata de
perturbarea celorlalte metabolisme (protidic, lipidic, mineral); apare datorita deficit partial
sau total de insulina la nivelul celuleor pancreatice.
Pancreasul are dublu rol:
-

Functie exocrina secreta sucul pancreatic, ce intervine in digestia alimentelor;

Functie endocrina - asigurata de insulele Langherhans alcatuite din doua tipuri de
celulule (celule secretoare de glucagon si celulele secretoare de insulina).

Insulina = hormon hiperglicemiant

Glucagon = hormon hipoglicemiant
Clasificarea DZ dupa OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) :
a) Diabet zaharat de tip I ( juvenil ) = primar, insulinodependent, boala genetica
b) Diabet zaharat de tip II (de maturitate) = secundar, insulinoindependent, boala
ereditara
c) Diabet gestational ( de sarcina ) apare in timpul sarcinii si dispare dupa nastere; placenta
secreta hormoni ce inhiba activitatea insulinei secretata de pancreas => hiperglicemie
(saptamanile 24-48) => diabet gestational.
Etiopatogenia DZ tip I
Majoritatea cazurilor ar avea la baza un proces inflamator autoimun cu distructia selectiva a
celulelor beta pancreatice, cu prezervarea celulelor alfa; acest proces survine preferential la
persoanele predispuse genetic si apare pana la varsta de 40 ani.
Se numeste insulinodependent deoarece, la momentul diagnosticarii, productia de insulina
este extrem de mica sau absenta, motiv pentru care singurul tratament in acest tip de DZ este
insulinoterapia.
Etiopatogenia DZ tip II
DZ tip II este dobandit in cursul vietii, apare dupa varsta de 40 ani si se produce prin
urmatoarele mecanisme:
-

Lezarea pancreasului prin diferiti factori ( medicamente contraceptive, steroizi,

toxice alcool, coloranti, conservanti, factori infectiosi )
Suprasolicitarea functionala a pancreasului endocrin prin exces de glucide concentrate,
exces de lipide asociata cu sedentarismul, stresul.
1

Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

Dezvoltarea insulino-rezistentei = lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor

organismului => creste glicemia, neputand fii utilizata de celule. Astfel, pancreasul
secreta insulina in cantitate mare pentru a putea combate hiperglicemia => epuizarea
celulelor beta pancreatice => secretie insuficienta de insulina.

Tablou clinic
-

Polifagie = apetit crescut;

Poliurie = diureza > 2 l/ 24 h glucoza in exces se elimina la nivel renal antranand si
cantitati mari de apa si electoliti;
Polidipsie = sete excesiva (3-6 l/ 24h) apare datorita deshidratarii ( prin poliurie);
Scadere ponderala se explica prin imposibilitatea organismului de a utiliza nutrientii
si tendintei la autodigestie pentru supravietuire (organismul se mananca daca nu
poate folosi mancarea catabolism accelerat);
Astenie fizica si intelectuala datorate pierderii de apa si electroliti pe cale renala;
Crampe musculare apar datorita pierderii mari de electroliti prin urina;
Halena acetonica corpi cetonici in cantitate mare (organismul nu poate folosi
glucoza ca si sursa de energie => vor fi utilizate grasimile din depozitele adipoase =>
metabolismul grasimilor => compusi toxici = cetone care acidifica sangele =>
cetoacidoza) ;
Prurit ( mancarime ) genital si infectii genitale fara raspuns la tratamentele obisnuite;
Manifestarile unor complicatii (plagi care se vindeca foarte greu, infectii frecvente
care raspund greu la tratament).

Investigatii paraclinice:

1) Masurarea glicemiei jeune - dimineata, pe nemancate ( mai mult de 8h de post), din

sangele venos ( cu glucometrul se masoara glicemia din sangele capilar); daca
glicemia > 126 mg/dl => DZ, se determina mai multe masuratori;
2) Daca exista simptome manifeste (poliurie, polidipsie, polifagie, scadere in greutate,
astenie) si se masoara glicemia oricand in timpul zilei, iar valoare glicemiei > 200
mg/dl => DZ;
3) Testul de toleranta la glucoza (TTGO): daca glicemia pe nemancate, dimineata, este <
126 mg/dl si exista suspiciunea unui DZ, se efectueaza acest test ce consta in
masurarea glicemiei in sangele venos la 2 ore dupa ingestia de 75g glucoza diluata in
apa. Daca valoarea glicemiei > 200 mg/dl => DZ;
4) Examenul de urina/ 24h se recolteaza urina pe 24 h si se analizeaza cantitatea de
glucoza din urina (glicozuria). In mod normal, este absenta daca glicemia depaseste
180 mg/dl ( pragul la care rinichii nu mai pot reabsorbi glucoza), aceasta se va elimina
pe cale renala. Glicozurie => DZ
5) Determinarea corpilor cetonici in urina daca exista corpi cetonici in urina => corpi
cetonici in sange => acidoza => DZ (corpii cetonici apar si in caz de varsaturi,
inanitie).

Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

6) Hemoglobina glicozilata (HbA1) = fractiune din hemoglobina care se uneste cu resturi

de Hb; este utilizata pentru monitorizarea tratamentului (daca bolnavul isi
administreaza tratamentul, daca are efect) si se dozeaza la 2-3 luni => indica media
glicemiei pe o durata de 3 luni.
7) Alte analize ce vizeaza metabolismul lipidic ( trigliceride, colesterol), protidic
(proteine totale, acid uric), hidroelectrolitic (ionograma, Ca, Mg), acidobazic (ph
sanguin, rezerva alcalina etc.)
8) Ecografia abdominala poate evidentia calcificari ale pancreasului ( alcoolism cronic),
steatoza hepatica ( infiltrarea grasa a ficatului), anumite malformatii ale pancreasului
etc.
9) Examenul fundului de ochi (FO) modificari oculare generate de DZ tratar ineficient,
refuzul tratamentului de catre bolnav etc.

Complicatiile DZ sunt:
A. Complicatii acute
1.Coma cetoacidotica (caracteristica DZ tip I) este forma de debut la copii, adolescenti, se
instaleaza in timp cu hiperglicemie, glicozurie si cresterea corpilor cetonici in sange si urina.
Manifestari clinice si paraclinice:
-

Stare generala alterata, deshidratare intensa, sete extrema

Respiratie cu miros de mere verzi (acetonica), intensificata ( > 28 resp/min)
Hipotensiune
Polidipsie
Dureri abdominale, greata, varsaturi
Anurie (datorita deshidratarii extrema)
Midriaza (cazuri grave)
Glicozurie, cetonurie
Glicemie cu valori mari (> 300-500 mg/dl)
Tulburari electrolitice (hiponatremie, hipopotasemie)
Trigliceride, colesterol crescute.

Tratament: administrare de insulina rapida, echilibrarea hidro-electrolitica si masurarea

glicemiei din 2 in 2 ore.
2. Coma hipoglicemica este foarte grava deoarece se instaleaza rapid si apare datorita
nerespectarii dietei (consum scazut de glucide), supradozajului de medicamente antidiabetice,
efortului fizic intens, consumului de alcool etc.
Se caracterizeaza prin valoarea glicemiei < 50 mg/dl.
Manifestari clinice si paraclinice:
-

Coma profunda
3

Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

Transpiratii reci, paloare tegumentara

Rigiditate musculara
Fara respiratie acidotica
Respiratie sacadata
Midriaza (pupile marite).

Tratament : ingestia rapida de glucide (zahar, suc, dulciuri etc); glucagon

intravenos/intramuscular/subcutanat sau glucoza 10% -20% intravenos.
3) Coma hiperosmolara este rara, se instaleaza lent, apare la diabeticii in varsta (DZ tip II)
care mai pastreaza o activitate insulinica.
Manifestari clinice si paraclinice:
-

Astenie progresiva ce poate dura zile/saptamani

Apetit redus, scaderea aportului de lichide
Deshidratare intensa
Hiperglicemie (valori foarte mari > 500 mg/dl)
Fara cetonurie, fara respiratie acetonemica.

Tratament: administrarea de lichide (8-10 litri pe 24h), de insulina, echilibrarea electrolitiilor.

4) Complicatii infectioase: cutanate, mucoase, infectii respiratorii, urinare, digestive etc.
B. Complicatii cronice:
1) Neuropatia diabetica apare la aprox. 5 ani de evolutie. Se manifesta prin:
- dificultati la mers, scaderea fortei musculare, dureri de diferite intensitati la nivelul
membrelor, parestezii (furnicaturi, amorteli) ale mainilor/picioarelor, diminuarea sensibilitatii
dureroase, termice, tactile etc.
2) Macroangiopatia diabetica = afectarea vaselor sanguine de calibru mare, apare dupa 10 ani
de evolutie si este accelerata de fumat, consum de alcool, obezitate, sedentarism.
Consecinte: ateroscleroza cerebrala cu AVC (accident vascular cerebral), infarct miocardic
acut nedureros, sindrom de ischemie periferica (obstructia arterelor periferice, in special a
membrelor inferioare).
3) Microangiopatia diabetica = afectarea vaselor mici; apare la nivelul ochiului (retinopatia
diabetica cu scaderea vederii) si la nivelul rinichiului (nefropatia diabetica => insuficienta
renala cronica => dializa ).
4) Gangrena diabetica = asociere a neuropatiei diabetice, a macroangipoatiei diabetice si
a factorilor infectiosi; debuteaz ca o flicten - bsic cu continut clar la nivelul unui mic
traumatism - rostura de pantof, cui etc., care se poate infecta).
Datorita acestor complicaii este necasar o atent ingrijire a picioarelor. Unghiile de
la picioare nu se vor tia cu foarfecele ci se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de
4

Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

carton). Nu se va umbla descul; se vor folosi osete de ln, se va spla zilnic cu spun i
se va terge prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales ntre degete, baie
cldu la picioare timp de 5 minute, nclmintea lejer (nici prea strns, nici prea
larg, fr cuie, fr tocuri mari).

Tratamentul diabetului zaharat tip I: se face exclusiv cu insulina. Adjuvantii in tratement sunt
exercitiul fizic si regimul alimentar.
Insulina este medicamentatul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i
controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet
zaharat 2 i gravide cu diabet gestaional.
Obiective:
- Promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor
- Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice i a cetoacidozei.
TIPURI DE INSULIN
- Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n
situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra intravenos
acionnd n mai puin de 10 min.
- Insuline intermediare (cu aciune prelungit ): Monotard, Insulatard, Humulin basal,
Insuman basal
- Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long.
- Insuline premixate (cu aciune rapid i intermediar ). Mixtard, Humulin, Insuman Comb .
PSTRAREA INSULINEI
- Se pstreaz de regul la frigider ntre 2 - 8, nu n congelator sau aproape de acesta.
- n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 60 min nainte. Nu se nclzete
nainte de administrare.
- Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30 la ntuneric,
nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit se pierde valabilitatea.
STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN
- Se face de ctre medic, individualizat
- Medicul instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul
de hidrocarbonai din diet
- Tipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului
- Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic.
PRECAUII GENERALE
- Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au
aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr
flocoane. Prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului.
5

Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

- Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie

orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 de ori. Agitaia n poziie vertical produce
bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz .
- Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este
necesar se folosesc seringi separate.
PRECAUII SPECIALE
- Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic ,
n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale.
- Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai
puin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. i I.M.
- Alegerea locului n funcie de tipul de insulina:
Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zon n care
absorbia e cea mai rapid
Insuline intermediare: coaps , fes
Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i
coaps , ntr-un unghi de 45
n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face ncepnd sub un unghi de 90
- Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin
- Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj ) favorizeaz absorbia mai
rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme
- Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai
trziu.
- Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de absorbie al insulinei)
este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia -depunere excesiv de
grsime sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat).
- Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze
pentru a nu grbi absorbia insulinei
- Reducerea durerii este posibil dac:
Soluia se injecteaz la temperatura camerei
Aerul se elimin corect
Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea
Zona trebuie s fie relaxat
Ptrunderea n piele se face rapid
Nu se schimb direcia acului
Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) n funcie de regiune.
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
- Pot apare complicaii:
Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr hidrocarbonai (3 buci de zahr)
Edemul insulinic - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosaline la
nceputul iniierii tratamentului cu insulin
Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce
ncetinete mult absorbia insulinei
6

Boli metabolice

Curs 2, Diabetul zaharat

Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii

insulinei, mai frecvent la femeile tinere
Alergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros
Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic
- Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i
evaluate de medicul specialist.

Dieta in DZ
a) Alimente interzise: zahar, toate produsele zaharoase, miere, dulciuri, banane, curmale,
smochine, stafide, struguri dulci, pere, sucuri etc.
b) Alimente fara restrictie: carne de orice fel, peste, lactate, legume, unele fructe, oua,
grasimi etc.
c) Alimente de evitat: sosuri, usturoi, hrean, piper (iritative gastrice => provoaca
varsaturile).
d) Alcoolul de preferat, este sa se evite consumul de alcool; sunt permise cantitati mici
de alcool 50-100 ml/zi de bautura tare sau vin alb,sec, consumate dupa masa!
Efortul fizic - este sigur eficient in diabetul zaharat. Se practica: mersul pe jos, jogging,
bicicleta, nataie. Trebuie bine supravegheat. In timpul efortului trebuie urmrite semnele de
hipoglicemie: cefalee, ameeli, tremuraturi, lein de foame, diplopie (vedere dubla), palpitaii,
crize anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de pine (fara nimic
altceva). Daca se are in vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulina.

Tratamentul DZ de tip II
1) Regim igieno-dietetic: alimentatie si activitate fizica, evitarea stresului;
2) Antidiabetice orale: stimuleaza secretia de insulina de catre pancreas, cresc
raspunsul organismului la actiunea insulinei eliberate de pancreas, unele
medicamente incetinesc absorbtia glucozei la nivel intestinal.
3) Insulinoterapia daca cele doua metode nu au efect, se incepe tratamentul cu
insulina.