Sunteți pe pagina 1din 60

ocul

Definiie
ocul este un sindrom fiziopatologic sever, produs de o
dezordine sistemic cu forme clinice variabile caracterizat
prin:
scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic necesar
desfurrii normale a proceselor metabolice celulare.

Perfuzia ineficient - fiecare sistem de organ fiind afectat


diferit n funcie de severitatea defectului de perfuzie, de
cauz i disfuncia de organ preexistent.
ocul este un sindrom clinic n care hipotensiunea i
hipoperfuzia tisular sunt elementele fiziopatologice
eseniale.

Clasificarea ocului
Hipovolemic
Hemoragic

traum (sngerarea extern, intern, retropenitoreal, intraperitoneal)


gastrointestinal
vaginal
ruptur de anevrism aortic

Nonhemoragic

Deshidratare
Vrsturi
Diaree
Fistule
Arsuri
poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien
corticosuprarenalian)
spaiu III (peritonit, pancreatit, ascit)

Clasificarea ocului
Cardiogenic
Miocardic

Infarct
Contuzie
miocardit (viral, autoimun, parazitar)
cardiomiopatie (hipertrofic, amiloid)
depresie farmacologic/toxic (beta blocante, blocante ale canalelor de
calciu, antidepresoare triciclice)
depresie intrinsec (depresie legat de SIRS, acidoz, hipoxie)

Mecanic

stenoze valvulare/dinamice
regurgitare valvular
defect de sept ventricular
defecte de perete ventricular, anevrisme
aritmii (tahicardii, bradicardii, bloc atrioventricular)

Clasificarea ocului

Extracardiac obstructiv
Compresie
vascular extrinsec
tumori mediastinale
Creterea presiunii intratoracice
pneumotorax n tensiune
ventilaie cu presiune pozitiv
Obstrucie intrinsec a fluxului vascular
embolie pulmonar
embolia aeric
tumori
disecie de aort
coarctaie de aort
hipertensiune arterial pulmonar acut
pericardit
tamponad (traum, ruptur miocardic, sindrom Dressler, inflamatorie,
infecioas, uremie, anticoagulare, autoimun)
Diverse
sindrom de hipervscozitate
criza de siclemie
policitemia vera
5

Clasificarea ocului
Distributiv
Legat de SIRS

sepsis (bacterii, fungi, virui, rickettsia)


pancreatit
traum
arsur

Anafilactic/anafilactoid
Neurogenic (traumatism spinal)
Toxic/farmacologic(vasodilatatoare, benzodiazepine)
Endocrin (tiroid, mixedem, insufucien suprarenalian)

ocul hipovolemic
Hemodinamic au loc:
scderea presiunilor de umplere diastolice
scderea volumului sistolic
Debitul cardiac este parial meninut prin tahicardie compensatorie
are loc creterea reflex a rezistenei vasculare periferice i a
contractilitii miocardice, mediate prin mecanisme neuroumorale.
Dac pierderea de snge depete mai mult de 20-25% din volumul
intravascular, aceste mecanisme compensatorii nu mai sunt eficiente
rezultnd
hipotensiune
scderea debitului cardiac.
Hipotensiunea este de obicei evident dup o pierdere acut de snge de
1500 ml sau mai mult.
7

Manifestri clinice

Tahicardie cu puls filiform


Tahipnee, polipnee
Vene periferice i ale gtului colabate
Presiunea venoas central este sczut, indicnd reducerea
presarcinii
Hipotermie, senzaie de frig, marmorarea tegumentelor
Semne de compromitere a perfuziei periferice:

piele palid, rece, umed


creterea timpului de reumplere capilar mai mare de dou secunde
scderea diurezei
alterarea statusului mental

Tratament
Refacerea volemiei, mpreun cu corectarea strii de
hipoperfuzie, reprezint principalele obiective ale terapiei
ocului hipovolemic.
Monitorizarea pacienilor n oc adeseori necesit intubaie
traheal i suport ventilator mecanic, chiar dac nu prezint
insuficien respiratorie. Prin aceasta se permite corectarea
rapid a hipoxemiei tisulare prin administrarea de oxigen
100%. Este facilitat, de asemenea, corectarea acidozei
lactice.
Administrarea lichidelor trebuie s fie agresiv pentru a
preveni hipoperfuzia prelungit. Este necesar montarea a cel
puin dou linii intravenoase periferice cu lumen mare. Dac
este posibil, cateterizarea precoce a unei vene centrale pentru
administrare de volume crescute, rapid i pentru a facilita
monitorizarea hemodimanic n cazuri refractare sau
complicate.
9

Tratament
plasarea unui cateter venos central trebuie ntotdeauna
verificat cu ajutorul unei radiografii toracice
este de preferat evitarea plasrii cateterelor intravenoase
n membrele care reprezint leziuni majore tisulare sau
osoase
resuscitarea circulatorie se realizeaz cu soluii cristaloide:
ringer, ringer lactat, ser fiziologic. Ele prsesc rapid patul
vascular. Soluiile cristaloide se administreaz n raport de
3:1 fa de cantitatea estimata sngelui pierdut. Pentru
refacerea unui ml de snge pierdut este necesar
perfuzarea a 3 ml de soluie cristaloid. Iniial nu sunt
recomandate soluiile de glucoz din cauza riscului
producerii hiperglicemiei.

10

Tratament
soluiile saline hipertone (3% sau 7,5 %) au eficiena
dovedit n refacerea volemiei i ameliorarea
microcirculaiei fr acumulri mari de lichide n spaiul
extravascular, reduc edemul tisular i au fost utilizate la
pacienii traumatizai cu edem cerebral. Principalul lor
dezavantaj este pericolul hipernatremiei, cu riscul de
producere al deshidratrii cerebrale.
soluiile coloidale utlizate sunt: sngele, plasma proaspt
congelat, Dextranul, gelatinele (haemacel), amidonul
hidroxietilat (HAES, HES), albumina uman i derivaii de
snge.
soluiile coloidale cresc presiunea oncotic plasmatic i
menin volemia timp mai ndelungat i se administreaz n
raport de 1:1.
11

Tratament
uneori, la bolnavul care se exanghineaz, se poate recurge
imediat la transfuzia de snge 0 (I) Rh negativ. Acesta
poate fi utilizat pna la determinarea grupului sanguin, iar
administrarea va continua numai pe durata pregtirii
sngelui homolog izogrup, izo Rh.
Managementul oricrei bradiaritmii /tahiaritmii hemodinamic
semnificative
Medicaia inotropic

scderile moderate i severe ale tensiunii arteriale


concomitent cu administrarea de fluide, pot fi resuscitate
i cu ajutorul infuziei de catecolamine

12

Tratament
administrarea substanelor vasoactive este rareori
necesar n ocul hipovolemic, acestea intrnd n discuie
n fazele avansate ale ocului, cnd repleia volemic nu
este urmat de un rspuns hemodinamic adecvat.
ca regul general, ct vreme volumul circulator este
inadecvat, terapia inotropic i vasoactiv trebuie
temporizat, deoarece aceste medicamente pot s
mascheze ocul prin creterea tensiunii arteriale fr s
corecteze debitul cardiac sczut. Dac hipotensiunea nu se
mbuntete sau sunt evidente semne de insuficien
cardiac congestiv, se va efectua monitorizarea cu
cateterul Swan-Ganz.

13

Tratament
Corectarea dezechilibrelor electrolitice i acidobazice.
aceasta se efectueaz, n vederea restabilirii diurezei,
combaterii acidozei i a tulburrilor electrolitice.
administrarea soluiilor alcaline (NaHCO3 sol. 8,4% sau
4,2%) devine necesar numai n foemele severe i
persistente de acidoz (pH <7.20).
excesul de bicarbonat poate s determine ncrcarea cu
sodiu i hiperosmolaritate, agravarea acidozei intracelulare
cu reducerea furnizrii de oxigen la esututi.

14

ocul septic
Infecie fenomen microbian caracterizat de un rspuns
inflamator la prezena microorganismelor sau la invazia
acestora n esuturile sterile n mod normal.
Bacteriemia prezena bacteriilor viabile n snge.
Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS) rspunsul
inflamator sistemic la o varietate de situaii clinice severe.
Rspunsul se manifest prin cel puin 2 din urmtoarele
semen:

Temperatur: > 38grade C sau < 36 grade C


Frecvena cardiac : > 90/min
Frecvena respiratorie: > 20/min sau PaCO2 < 32 mmHg
Leucocite : > 12.000 sau < 4.000/mmc sau > 10% imature

15

Stadializare
Sepsis rspunsul inflamator sistemic la infecie. Se
manifesta prin 2 sau mai multe din condiiile de mai
sus, ca rezultat al infeciei.
Sepsis sever sepsis asociat cu disfuncie organic,
hipoperfuzie i hipoTA. Hipoperfuzia
Acidoza lactic
Oligurie
Alterarea statusului mental.

16

Stadializare
oc septic sepsis + hipo TA n ciuda resuscitrii volemice
adecvate. Dei debitul cardiac este frecvent crescut n ocul
septic, funcia cardiac i perfuzia periferic sunt anormale.
Hipotensiunea indusa de sepsis reprezint o tensiune sistolic
<90 mmHg sau o reducere cu > 40 mmHg fa de tensiunea de
baza fr alte cauze de hipotensiune.
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) reprezint
prezena unei modificri sau alterarea funciei unor organe la
un pacient cu boal acut (critic) la care homeostazia nu
poate fi meninut fr intervenie.

17

Situaii clinice predispozante pentru sepsis

SIDA
Tumori maligne
Terapie imunosupresoare
Transplantul de organe
Terapia cu radiatii
Arsuri, rni i politraumatismele
Diabetul zaharat
Vrste extreme
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Hiposplenism
Catetere sau dispozitive invazive
Catetere urinare meninute perioade lungi.
Malnutriie
18

Bacteriile cel mai frecvent ntlnite


Bacterii Gram Negative E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa
Alte microorganisme inclusiv: micobacterii,
fungi, virusuri , rickettsii i protozoare pot
produce un sindrom clinic care nu permite
diferena fa de sepsisul bacterian.

19

Pori de intrare a infeciilor

Tract genito-urinar
Tract gastro.intestinal
Tract respirator
Plgi
Punctele de acces vascular.

20

Fiziopatologie
ocul septic este caracterizat printr-un status
hiperdinamic cu
debit cardiac crescut
rezisten vascular periferic sczut
hipoxia tisular
Acestea duc la reducerea aportului de oxigen la
esuturi prin maldistribuia fluxului sanguin periferic
sub aciunea endotoxinei microbiene i a
mediatorilor eliberai de aceasta.
21

Disfuncia organelor n sepsis

Cord
Efectele cardiovasculare ale sepsisului i ocului septic sunt
variate i rspunsul individual este dependent de funcia
cardiovascular premorbid i de stadiul sepsisului.
Sepsisul determin de obicei un status hiperdinamic cu:
Debitul cardiac crete
Rezistena vascular sistemic scade
Presiunea de umplere cardiac scade
Depresie miocardic n ciuda DC crescut cu Fracie de Ejecie
sczut i dilatare biventricular (depresia este reversibil o
dat cu rezolvarea sepsisului);
Anomalii de complian ventricular ca rspuns la ncrcarea
fluidic
22

Disfuncia organelor n sepsis


Plmni
Modificri precoce:
Tahipnee i hiperventilaie
Radiografie pulmonar normal
Pot exista mici modificri ale schimburilor gazoase

Modificri tardive:
Creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare duce la
inundarea interstiiului pn la ARDS i unt intrapulmonar crescut;
Scderea complianei pulmonare
Hipoxemie arterial;
Radiografia pulmonar infiltrate alveolare difuze bilaterale.

23

Disfuncia organelor n sepsis

Tub digestiv
Ulceraii gastrice de stress duc la hemoragie GI;
Scderea peristalticii intestinale.
Ficat
Disfuncie hepatic duce la creterea transaminazelor
i hipoglicemie refractar
Scade nivelul factorilor de coagulare, albuminei
Colestaz, colecistit acalculoas.

24

Disfuncia organelor n sepsis


Rinichi
Hipoperfuzia duce la oligurie, creterea ureei i creatininei
Evoluia sepsisului duce la necroz tubular acut i uremie.
Sistemul Nervos Central
Alterarea statusului mental (letargie, dezorientare, obnubilare, coma)
semn precoce n special la vrstnici;
Encefalopatie

Snge
Supresia tuturor liniilor celulare sangvine
Alungire Timp Protrombin si APTT;
Hipofibrinogenemie
CID

25

Manifestri clinice
Febra este cel mai frecvent semn. Hipotermia este asociat
cu un prognostic rezervat. Apare n cazul vrstelor extreme,
boli debilitante sau sepsis in stadiu avansat.
Tahicardia
Tahipnee
Semne i simptome legate de punctul de intrare:
Oligurie
Hipoxemie
Acidoz
Trombocitopenie

26

SNC

Cefalee, convulsii, meningism


Modificri neurologice focale
Alterarea statusului mental

Respirator

Dispnee cu tahipnee
Tuse, producie de sput, hemoptizii
Crepitante difuze ARDS

Digestiv

Durere abdominale i distensie


Greuri, vrsturi, diaree, anorexie
Ileus, sensibilitate focal la palpare

Renal

Durere in flancuri
Sensibilitate la palpare;
Hematurie, oligurie

Cutanat

Eritem, edem, limfangit


Crepitaii
Abcese
27

Tratamentul infeciei
Terapia antimicrobian cu spectru larg, empiric
trebuie nceput imediat pe baza suspiciunii clinice a
microorganismului pn la identificarea sursei.
Obinerea ct mai rapida a culturilor i rezultatul,
ceea ce va duce la o antibioterapie intit
Cateterele n punctele de infecie trebuie eliminate
Drenajul infeciilor din spaii nchise

28

Managementul hemodinamicii

Obiective clinice - Resuscitarea volemic trebuie


efectuat la toi pacienii cu sepsis.
Suportul circulator va fi orientat spre ameliorarea
perfuziei de organ i a ofertei de oxigen.
TA minim > 60mmHg;
Scderea frecvenei cardiace
Debit urinar > 0,5ml/kgc/h
mbuntirea statusului mental;
Dac hipotensiunea sau hipoperfuzia persist se
recurge la droguri vasoactive.
29

Managementul hemodinamicii
Pentru ghidarea tratamentului n funcie de
parametrii hemodinamici se impune montarea
unui cateter Swan-Ganz.
O2 suplimentar i VM pentru a menine SaO2
> 90%;
Mas eritrocitar (MER) pentru a avea un Ht >
30%.

30

Managementul hemodinamicii

Tratamentul hipotensiunii arteriale:


Coloizi albumina 5%, HAES, Haemacel
Cristaloizi Ser Fiziologic, Ringer lactat.
PAOP sa fie meninuta ntre 12-18mmHg (trebuie luat n
considerare i disfuncia miocardic).
Agenii vasoactivi nu trebuie administrai naintea asigurrii
unui volum IV acceptabil. n caz contrar se agraveaz
hipoperfuzia tisulara.
Dopamina prima linie : stimularea - duce la creterea
contractilitii cordului i duce la creterea TA
Noradrenalina se poate asocia cu dopamina
Adrenalina
Dobutamina.
31

Tratamentul de suport al pacientului


septic
Corticosteroizii nu s-au dovedit eficieni, putnd
crete numrul deceselor prin infecie secundar.
NAHCO3 n caz de acidoz lactic. Dezavantaje:
Modific spre stnga curba de disociere a oxiHb cu
scderea capacitii de eliberare a O2 de ctre
Hemoglobin
Acidoz intracelular paradoxal

Anti-H2 pentru citoprotecia mucoasei gastrice

32

Tratamentul de suport al pacientului


septic
Suport nutriional - ct mai precoce :
Enteral are efect trofic asupra mucoasei
intestinale cu scderea riscului de translocare
bacterian
Parenteral complicaii metabolice i infecioase
mai frecvente.

Transfuziile i utilizarea eritropoetinei


recombinate
Profilaxia trombozei venoase profunde
33

Tratamentul de suport al pacientului


septic
IOT + VM:
Protecia cailor aeriene
Oboseala muschilor respiratori
Hipoxemia

Disfuncia renal
Tratament de substituie renal
Ajustarea antibioticelor i a dozelor.
Dializa HD nu trebuie folosit la pacieni instabili
hemodinamic cu hipo-TA marcat. La pacienii instabili :
CVVHD, CAVHD, dializa peritoneala
34

ocul cardiogen
Este un sindrom clinic caracterizat prin
scderea debitului cardiac, determinat de o
varietate de boli acute i cronice ce au drept
rezultat alterarea funciei de pomp a cordului
cu hipoperfuzie tisular.
ocul cardiogen este caracterizat prin
disfuncie primar miocardic i este diferit de
ocul hipovolemic prin faptul ca presiunile de
umplere ale cordului cresc.
35

Etiologie

infarctul miocardic este cea mai comun cauz


disfuncia sau ruptura de muchi papilari
ruptura peretelui ventricular, defect de sept ventricular
pseudoanevrism
bradiaritmii, tahiaritmii
disfunc ia miocardului dup chirurgia cordului
contuzia miocardic
cardiomiopatie
miocardite acute
disecia aortei proximale
embolia pulmonar
rejetul cordului transplantat
medicamente i droguri cu efect inotrop negativ
36

Fiziopatologie
Spunem despre un oc c este cardiogen dac :
IC<2 L/min/m
POAP >17-20 mm Hg
ocul cardiogen produs prin infarct miocardic acut apare
dac 40% din ventriculul stng este afectat, fiind cea mai
frecvent cauz.
Poate apare:
prin infarctizare masiv
prin scderea cumulativ a funciei de pomp.

37

Tablou clinic
hipotensiune absolut sau relativ care se definete ca o
TAs<90 mmHg sau o scdere cu peste 30 mmHg fa de
valoarea de baz a pacientului
oligurie instalat rapid cu un debit mai mic de 20 ml/h
alterarea funciilor mentale manifestate prin agitaie sau
letargie
vasoconstricie cu tegumente reci, umede, puls capilar absent,
cianoz, hipoxemie
gradientul de temperatur central/periferic crescut

38

Simptome i semne care in de boala cauzal


n cazul infarctului de miocard sunt prezente :
durerea toracic
stare de anxietate
n infarctul de ventricul drept:
plmnii sunt curai i clari n ciuda distensiei
jugularelor
ocazional apariia unor modificri stetacustice
zgomot de galop
frectur pericardic
raluri bronice
39

Tratamentul are ca obiective:


refacerea debitului cardiac
refacerea presiunii de perfuzie
meninerea ritmului sinusal n vederea optimizrii oxigenrii miocardului.
Aceasta se poate realiza prin influenarea:
presarcinii
postsarcinii
contractilitii cordului

ocul cardiogen n evoluia infarctului miocardic acut necesit:


intervenia farmacologic n vederea minimalizrii extinderii leziunilor
ischemice ireversibile
intervenia chirurgical n vederea revascularizrii directe sau corectarea
defectelor mecanice ale unui eveniment ischemic acut.

40

Dopamina
Este o catecolamin endogen cu aciune inotrop
pozitiv prin stimularea receptorilor alfa i beta
precum i a receptorilor dopaminergici.Efectele
dopaminei sunt n funcie de doz:
dozele mici pn la 5 microg/kg/min stimuleaz receptorii
DA1 producnd vasodilataie

renal, creterea ratei filtrrii glomerulare i excreiei


de sodiu, efecte astzi care devin controversate.
dozele medii de dopamin 5-10 microg/kg/min stimuleaz
receptorii beta1 din miocard cu

41

Dopamina
stimularea contractilitii dar i a frecvenei cardiace,
prin aceasta crescnd i consumul de
oxigen miocardic.
dozele mari de dopamin >10 micro/kg/min determin
activarea receptorilor alfa adrenergici care refac TA i
amelioreaz perfuzia coronarian , dar datorit
vasoconstriciei periferice postsarcina crete i se mrete
consumul miocardic de oxigen.

Dopamina se poate combina fie cu compui


vasodilatatori direci sau ali ageni inotropi ca i
dobutamina care combin inotropismul cu
vasodilataia.
42

Dobutamina
Spre deosebire de dopamin care este o
catecolamin endogen i precursor al
adrenalinei i noradrenalinei
dobutamina este un agent sintetic care
stimuleaz predominant receptorii beta 1
crete debitul cardiac i volumul btaie,
mbuntete fluxul sanguin renal i crete
excreia de sodiu i ap
este inotropicul de ales la bolnavii cu debit cardiac
sczut i valori normale ale TA.
43

Dobutamina
Dac TA este sczut, pentru refacerea
debitului cardiac se impune asocierea cu o
catecolamin care posed proprieti alfa
agoniste i atunci la nceput se prefer
dopamina ale crei efecte hemodinamice
variaz n raport cu doza.
Dac persist hipotensiunea se prefer
asocierea cu noradrenalina avnd avantajul
unui efect cronotrop redus.
44

Dobutamina
Dac TA este sczut, pentru refacerea
debitului cardiac se impune asocierea cu o
catecolamin care posed proprieti alfa
agoniste i atunci la nceput se prefer
dopamina ale crei efecte hemodinamice
variaz n raport cu doza.
Dac persist hipotensiunea se prefer
asocierea cu noradrenalina avnd avantajul
unui efect cronotrop redus.
45

Noradrenalina (NA)
Tratamentul cu NA este instituit n general n
tratamentul ocului cardiogen dup eecul coreciei
volemice i dup administrarea dopaminei n scopul
de a menine DC i TA adecvate.
Este un agonist alfa adrenergic puternic, are efect
alfa i beta adrenergic, administrarea fiind asociat n
general cu creterea debitului cardiac i a rezistenei
vasculare sistemice
Vasoconstricia mediat de NA poate determina
nrutirea perfuziei renale cu apariia azotemiei i
oliguriei

46

Nitraii
Sunt ageni cu activitate vasodilatatoare
arterial i venoas care mbuntesc
perfuzia subendocardic cu scderea extensiei
infarctului. mbuntesc fracia de ejecie a
ventriculului stng i supravieuirea.
Nitroglicerina redistribuie fluxul coronarian
ctre subendocard fr a produce furt
coronarian cum produce nitroprusiatul

47

Soluia repolarizant cu glucoz-insulin-potasiu - este


utilizat frecvent n practica medical dei eficiena
terapeutic n-a fost demonstrat
Hialuronidaza are efect antiinflamator cu modularea
rspunsului imun asociat IMA, avnd un rol parial n limitarea
extensiei infarctului.
Sedativele i analgeticele intravenoase: benzodiazepine sau
opioide. Pot reduce consumul de oxigen miocardic diminund
presarcina, tonusul vascular i descrcarea simpatic
Administrarea de oxigen - vizeaz corectarea hipoxemiei
relevat de creterea saturaiei n oxigen a hemoglobinei,
msurat cu ajutorul pulsoximetrului.

48

Corectarea acidozei metabolice precum i a


dezechilibrelor electrolitice
Tromboliza - att cea farmacologic ct i
angioplastia scad extensia infarctului i scad riscul de
progresie ctre oc cardiogen. Administrarea
agentului trombolitic n prima or de la IMA crete
supravieuirea dac reperfuzia poate fi meninut.
Imposibilitatea de a realiza reperfuzia de ctre
agenii trombolitici orienteaz spre angioplastia
coronarian percutanat transluminal(PTCA)
Tratamentul chirurgical -la pacienii care nu rspund
la terapia inotrop pozitiv i refacere volemic

49

Sisteme de asistare:
Balonul de contrapulsaie intraaortic - este o
msur de temporizare care:
crete perfuzia coronarian n diastol i reduce
postsarcina
scade volumul ventricular diastolic
nu crete necesarul miocardic de oxigen
este eficient la pacienii cu ICC acut i angin instabil

Sisteme de asistare ventricular stng tot ca i


metod temporar pn la transplantul cardiac

50

ocul anafilactic
Reprezint reacia acut la o substan strin la care bolnavul a fost
anterior sensibilizat.
Poate apare dup:
injecii intravenoase sau intramusculare
mucturi de insecte
administrarea unor produse din snge sau a substituenilor de plasm
expunerea la produi ce conin latex sau expunerea la un potenial
alergen.
Cele mai incriminate substane sunt antibioticele i n special penicilinele
precum i substanele de contrast.
Alte substane care adesea mai sunt incriminate sunt reprezentate de:
streptokinaze, relaxante neuromusculare, vitamina K , anestezicele locale
din clasa esterilor, opioizii, thiopentone i extracte din alergeni.

51

Fiziopatologie
n cazul declanrii unei reacii anafilactice are loc
degranularea mastocitelor i bazofilelor proces care poate fi
precipitat prin variate mecanisme:
reacii anafilactice: sunt reacii de hipersensibilitate dup
interaciunea ntre anticorpii Ig E cu un antigen adic
substana alergen
reacii anafilactoide: degranularea mastocitelor i eliberarea
mediatorilor apare ca rspuns direct la prima
expunere la antigen prin alt mecanism dect cel mediat prin Ig
E.

52

Tablou clinic
Efectele mediatorilor se manifest prin multiple
reacii, severitatea reaciei depinznd de calea de
ptrundere a antigenului precum i de cantitatea lui.
Peste 50% din decese apar n prima or de la
expunere.
Iniial bolnavul acuz:
senzaie de slbiciune
eritem cu prurit
rigiditate toracic, tuse
crampe abdominale.
53

Tablou clinic
La aproximativ 20 de minute de la expunerea la alergen apar
manifestrile:
cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune brutal urmat
uneori de oprirea cordului.
respiratorii:dispnee expiratorie cu edem laringian i
bronhospasm, wheezing, insuficien respiratorie acut
vrsturi sau diaree
reacie cutanat i mucoas generalizat.
Alte semne nsoitoare sunt: agitaie, anxietate, obnubilare,
hematurie din cauza hemolizei.
Constatarea eritemului, a urticariei sau a angioedemului la un
bolnav cu hipotensiune sever orienteaz diagnosticul de oc
anafilactic!
54

Tratament
n toate formele, primul gest terapeutic iniiat
trebuie s fie identificarea i ntreruperea imediat a
administrrii alergenului suspectat.
Tratamentul are ca obiective:
reducerea permeabilitii capilare
combaterea bronhospasmului i a depresiei
miocardului
nlocuirea lichidelor pierdute
55

Managementul cilor aeriene


Administrarea de oxigen 60-100% prin canul sau
prin masc facial. Pacientul se ntinde la orizontal
ntr-o poziie comod i se monitorizeaz EKG.
Dac disfuncia respiratorie persist, prezena
edemului laringian impune intubaia endotraheal,
iar bolnavii n apnee sau cu stop cardiac necesit
ventilaie mecanic.
bronhospasmul i obstrucia laringian necesit i
dezobstrucia farmacologic, drogul de elecie fiind
adrenalina.
56

Adrenalina
Adrenalina este medicamentul de elecie deoarece n afara
efectului inotrop pozitiv i vasoconstrictor periferic acioneaz
i la nivelul mastocitului, inhibnd eliberarea de histamin i
ali mediatori ai anafilaxiei.
In funcie de gravitatea situaiei adrenalina se administrez n
diferite doze:
Doza de atac la aduli este: 0,5 mg (5 ml din soluia 1%000)
urmat de perfuzie continu1-4 g/min
Doza poate fi repetat la 15-20 de minute sau mai devreme
dac este necesar.
Dac reacia este localizat o parte din doza de adrenalin
poate fi injectat subcutan.
57

Absorbia local a antigenului (venin de


albin) poate fi ntrziat prin aplicarea unui
garou i comprese reci, precum i infiltrarea
local cu adrenalin.
Pentru corectarea hipovolemiei consecutiv
vasodilataiei acute i pierderilor de lichide n
interstiiu se vor administra coloide i
cristaloide n cantiti mari i n ritm rapid.
Pentru monitorizarea resuscitrii volemice se
poate instala un cateter venos central n
vederea monitorizrii PVC.
58

Antihistaminicele ca difenilhidramin 50 mg i.v./i.m.,


romergan, precum i anti H2 de tip cimetidin 300
mg , ranitidin 50 mg , trebuie administrate precoce
.Ele au rol de medicaie adjuvant, utilitatea lor n
formele severe fiind controversat.
Utilizarea corticosteroizilor este relativ deoarece
eficiena lor este ntrziat i se constituie tot ca i
terapie adjuvant. Efectul lor maxim se poate
manifesta tardiv la 4-6 ore de la administrare. Dozele
recomandate sunt de: 300 mg hidrocortizon la 6 ore
i.v. sau 50 mg i.v. metilprednisolon pentru 24-48 h.

59

Tratamentul etiologic const n eliminarea


cauzei i administrarea de antihistaminice,
precum i informarea pacientului asupra
drogurilor responsabile de producerea acestor
tipuri de reacii. n cazul anumitor veninuri
este indicat imunoterapia alergenic
specific.

60