1

Lp 8 Anemii

Hemograma
aduce informatii despre trombocite, leucocite, eritrocite (hematii)
A. Trombocite - val. normale : 150 450 000/mmc
B. Leucocite val. normale : 4 10 000/mmc
Formula leucocitara
Neutrofile 30-60%
Limfocite 20-50%
Monocite 2-9%
Eozinofile 0-4%
Bazofile
0-1%
1. Leucocitoza (10-20 000/mmc inflam/infectie; >80 000/mmc leucemie)
neutrofile
>10000/mmc
limfocite
>5000/mmc
monocite
>800/mmc
eozinofile
>500/mmc
bazofile
>100/mmc

inflamatii (boli de colagen, poliartrita reumatoida), infectii bacteriene acute, unele neoplazii,
administrare glucocorticoizi, leucemia granulocitara cronica
infectii virale, anumite infectii bacteriene (tuberculoza, sifilis, tuse convulsiva bordetella
pertussis), leucemia limfatica cronica, unele neoplazii.
boli autoimune, sarcoidoza, unele infectii virale sau bacteriene, unele cancere
parazitoze (ascarioza, tichineloza, scabia), alergii (astm bronsic, hipersensibilitati
medicamentoase), psoriazis, pemfigus, aspergiloza, unele vasculite: sd. Churg- Srauss, poliarterita
nodoasa, unele neoplazii, leucemii si boli mieloproliferative cronice
boli mieloproliferative cronice

2. Leucopenia (<4000/mmc)
neutrofile postmedicamentoasa (sulfonamide, AINS- indometacin, fenilbutazona, antibiotice cloranfenicol,
<2000/mmc antitiroidienele - thiouracil), infectii bacteriene/virale severe, LES, Sd. Felty (PR, splenomegalie,
neutropenie); ciroza, metastaze osoase, neutropenie severa <1000/mmc risc infectii severe
limfocite LES, sarcoidoza, iatrogen: chimio/radioterapie, glucorticoizi, Sd. Cushing , unele inf. virale severe <1000/mmc HIV/SIDA, insuficienta renala (secundar uremiei)
C.

Eritrocite (hematii)
1. Hemoglobina (Hb) - se masoara in g/dl
transformarea tuturor formelor de Hb (oxi, carboxi) in cianmetHb si determinarea lui spectrofotometrica.
valori normale femei: Hb= 12-15 g/dl
valori normale barbati: Hb=13-16 g/dl
valori normale gravide, copii 6 luni-6 ani: Hb=11-14 g/dl
Sd. anemic (este un diagnostic de etapa se cere intotdeauna investigat)
Sd. anemic usor (Hb=9-12g/dl)
tahicardie de repaus
Sd. anemic moderat (Hb=7-9 g/dl)
tahicardie de repaus + paloare
Sd. anemic sever (Hb<7 g/dl)
tahicardie de repaus + paloare + polipnee

2. Numarul de eritrocite se exprima in milioane/mmc

se numara in camere de numarare masurandu-se dispersia luminii/impedanta
valori normale femei: 4.5 mil/mmc
valori normale barbati: 5 mil/mmc

3. Hematocritul (Ht) se exprima procentual volumul hematiilor raportat la volumul de sange integral
-

Ht=

sangele se recolteaza pe anticoagulant heparinic (EDTA care nu modifica volumul eritrocitar) si se

centrifugheaza determinand partajarea gravitationala a sangelui integral de sus in jos in plasma+trombocite,
leucocite si eritrocite.
valori normale: femei Ht=40 2%; barbati Ht= 45 2%

X100

4. Indici eritrocitari

VEM (volumul eritrocitar mediu) MCV (mean corpuscular volume)

VEM =

normocitoza - VEM = 80-100 fl

microcitoza - VEM < 80 fl
macrocitoza - VEM > 100 fl

HEM (hemoglobina eritrocitara medie) MCH (mean corpuscular hemoglobin)

HEM=

valori normale HEM = 27-32 pg importanta mica in evaluarea liniei rosii depinde de volumul eritrocitar

CHEM (concentratia de hemoglobina eritrocitara medie) MCHC (mean corpuscular hemoglobin

concentration) reprezinta valoarea medie a concentratiei de hemoblobina dintr-un eritrocit

CHEM =

normocromie - CHEM = 32-36 g/dl

hipocromie - CHEM < 32 g/dl

exprimat in fl (fentolitri=

exprimat in picograme (pg =

litri) sau

grame)

exprimat in g/dl de hematii (nu de sg. integral)

5. Reticulocitele
pot fi identificate pe medulograma (reticulocitele medulare durata de viata 24h) sau in frotiul de sange
periferic (reticulocitele circulante durata de viata 24h) prin coloratie supravitala albastru crezil-briliant
index reticulocitar = 5-15 din nr. de hematii - la valori normale ale hemoglobinei
reticulocitele pot creste compensator -MOH functionala poate compensa o hemoliza de 6-7 ori peste normal

6. Frotiul de sange periferic

eritrocitul normal = diametrul 7.2-7.9 m/ culoare roz, aspect biconcav, durata de viata 110-120 zile
anizocitoza variatii de volum- macrocitoza/microcitoza
poikilocitoza variatii de forme drepanocite (hematii in secera), sferocite, codocite (hematii in tinta)
anizocromie variatii de culoare hipocromie, policromatofilie

Medulograma investigheaza hematopoieza

punctie sternala, aripa os. iliac (creasta)
celularitatea normala: precursori granulocitari 75%, precursori eritrocitari 23 % (M/E ratio 3:1),precursori
limfocitari 1%, precursori megacariocitari sub 1%
precursorii eritrocitari prolifereaza si se matureaza sub actiunea eritropoietinei (polipeptid sintetizat renal), GMCSF, Il3, care actioneaza specific pe receptori de inalta si joasa afinitate si determina prolifererea precursorilor,
sinteza de globina si incarcarea cu hemoglobina
coloratia Perls (albastru de Prusia) evidentiaza depozitele de fier sideroblasti: eritroblast cu granule de fier in
citoplasma (aprox. 20-50% in precursorii eritrocitari)

Sd. anemic (anemiile)

Definitie: Scaderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru un individ de o anumita varsta si sex.
hemoglobina: gruparea Hem (Fe + porfirina) + globina
Clasificarea anemiilor
I.
Clasificarea morfologica (in functie de indicii eritrocitari/aspect frotiu)
A. Anemii hipocrome microcitare (hematii mici prost incarcate cu Hb hipocromia elementul principal)
1. deficit de Fe
a) Anemia feripriva
b) Anemia din bolile cronice
2. deficit de sinteza a porfirinei/ deficit Hem sintetaza
a) Anemii sideroblastice (sideroacrestice)
3. deficit de globina
a) Talasemii deficit cantitativ
B. Anemii normocrome normocitare
1. Anemii de cauza centrala aplazii medulare (de diferite cauze)
2. Anemii de cauza periferica
a) Anemia posthemoragica acuta
b) Anemii hemolitice
i)
corpusculare (defectul hematiei enzimatic, membranar, defect de sinteza a Hb. cantitativ/calitativ)
ii)
extracorpusculare (hipersplenism)
C. Anemii normocrome macrocitare
1. deficit de vit. B12
2. deficit de ac. folic
II.

Clasificarea patogenica
A. Anemii de cauza centrala anemiile hipocrome, normocrome de cauza centrala si macrocitare
B. Anemii de cauza periferica - anemiile normocrome normocitare de cauza periferica

Anemii hipocrome microcitare

-

Metabolismul Fe
in organism Fe=4.5 g 72% in Hb; 25% in rezerve feritina si hemosiderina; 3% in Mb si enzime lizozomale
Sursa: alimente carne rosie, organe, anumite legume verzi: spanac, cereale
absorbtie intestinala: duoden si jejun proximal aprox 10% din ce ofera o dieta echilibrata (10-20 mg/zi)
1-2 mg/zi (rata absorbtiei intestinale creste in anemia feripriva la 20-50%)
fierul din dieta poate fi absorbit ca parte a unei proteine, cum ar fi hemul sau ca
feros; feric reductaza de
la nivelul marginii in perie a enterocitelor reduce
feric la
feros; DMT1 (transportor de metale
bivalente), transporta fierul prin membrana in interiorul enterocitelor.
Fe din celulele endoteliale trece extracelular cu ajutorul ferroportin (proteina transmembranara) care se gaseste
la nivelul tuturor celulelor care trasporta/depoziteaza Fe (macrofagele sist reticuloendotelial)
Ferroportin este inhibata de hepcidin (sintetizata hepatic) - "master regulator" al metabolismului fierului; in
inflammatii cronice creste sinteza hepatica de hepcidin,
Fe este preluat de transferina (globulina) care asigura transportul plasmatic 2 situsuri de legare pt. Fe;
transferina are un receptor specific transferin receptor - pe suprafata precursorilor eritrocitari din MOH)care
recunoaste trasferina si astfel fierul ajunge in interiorul precursorilor eritrocitari.

4
-

transferinemia= 200-400 mg/dl

sideremia = 50-150 g/dl de plasma
reprezinta Fe legat de transferina
saturatia transferinei cu Fe = 30%
CTLF capacitatea totala de legare a Fe =
300- 400 g/dl
CLLF capacitatea latenta de legare a Fe
= 200-300g/dl

Eritrocitele imbatranite sunt recunoscute, captate si fagocitate de macrofagele splenice care le degradeaza,
Hemul eliberand Fe care este atasat transferinei si apoi complexele transferina-Fe sunt transferate in sange;
marea majoritate a Fe utilizat in hematopoieza provine din acest ciclu al reciclarii hemoglobinei
macrofage incarcate cu fier la nivelul ficat, splina, MOH depoziteaza Fe in exces (altfel toxic) sub forma de
feric prin atasare lui de feritina forma labila, mobilizabila si dozabila; pe masura ce feritina se acumuleaza in
celulele sist. reticuloendotelial agregatele proteice se depoziteaza ca hemosiderina - greu mobilizabila
Feritina serica = 30-300 ng/ml se coreleaza cu depozitele de fier din organism
pierderi zilnice prin descuamare epiteliala /endoteliala, transpiratie 1mgFe/zi (barbati) 2 mgFe/zi (femeia fertila)

Anemia feripriva
-

apartine anemiilor centrale prin tulburari de maturatie datorate deficitului de fier

deficitul de Fe secatuieste depozitele si abia apoi este afectat Fe din Hb
Cauze
Teste de laborator
- deficit de aport (regim alimentar inadecvat
- anemie hipocroma, microcitara Hb<12g/dl, Ht< 40% VEM<80
vegetarian)
fl, CHEM<32 g/dl
- tulburari de absorbtie (boli gastrointestinale - indexul reticulocitar normal sau scazut
atrofie gastrica, aclorhidrie, by-pass gastro- - sideremia <50 microg/dl
intest)
- saturatiei transferinei (<30%)
- pierderi exagerate de Fe sangerari cronice - creste transferinemia >400 mg/dl
(mici +repetate):
- creste CTLFe >400microg/dl; creste CLLFe
uterine (menometroragii)
- scade feritina - expresia scaderii depozitelor = scad
gastrointestinale (ulcere,
macrofagele de depozit si nr. de sideroblasti din MOH (sub
cancere gastrice, de colon !!)
20% din eritroblasti evidentiati prin coloratia Perls cu
- nevoi crescute: sarcina, alaptare
albastru de Prusia)
trat cu saruri de Fe (oral/iv) dupa 7-10 zile= criza reticulocitara (index reticulocitar 8-10%)

Anemia din boli cronice

-

boli infectioase trenante: TBC, osteomielita cronica, endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita
boli inflamatorii cronice: PR, LES, vasculite, b. Crohn
neoplasme
Mecanisme fiziopatologice
Inflamatia cronica prin cresterea sintezei de citokine: Il1, Il6 creste sinteza de hepcidin care inhiba ferroportin
determinind atat diminuarea absorbtiei dar mai ales scaderea eliberarii Fe din depozite pentru a fi utilizat de
precursorii eritrocitari (sechestrarea Fe in depozite)
Inflamatia cronica prin cresterea sintezei de citokine inhiba sinteza eritropoietinei cu inhibarea eritropoiezei
tranferina proteina de faza acuta consumata in focarul inflamator

5
Teste de laborator
- anemie moderata (Hb=8-9 g/dl) hipocroma microcitara dar care poate fi si normocroma normocitara
- indexul reticulocitar normal sau scazut
- scaderea sideremiei
- scaderea CTLFe, scaderea transferinemiei
- feritina normala/crescuta (semn ca depozitele sunt normale/crescute)
- scade nr. sideroblastilor
tratamentul e al bolii de baza

Anemia sideroblastica (sideroacrestica)

-

grup heterogen de boli caract. de defecte in sinteza porfirinelor care conduc la diminuarea sintezei hemului
patognomonic: sideroblasti inelari perinuclear un inel gros cu granule de Fe evidentiat prin coloratie cu
albastru de Prusia la efectuarea medulogramei.
acrestic = neutilizabil (Fe nu poate fi folosit in sinteza Hem)
Clasificare:
1. Anemii sideroblastice congenitale
transmitere recesiva X link-ata : defect al interactiunii ac. delta-aminolevulinic (ALA) cu piridoxal fosfatul
(coenzima reactiei de formare ALA din glicina si succinil CoA sub actiunea ALA sintetazei primul pas in
formarea protoporfirinei si a hemului);
anemie severa corectata de adm de doze mari Vit. B6 (piridoxina)
2. Anemia sideroblastica dobandita idiopatica
considerate sd. mielodisplazice (10% evolueaza ca leucemii acute);
anemie severa refractara la trat conventionale inclusiv vit. B6.
3. Anemia sideroblastica dobandita secundara
asocierea cu medicamente, chimioterapice, toxice: alcool, Pb, izoniazida, cloranfenicol, ciclofosfamida, boli
inflamatorii de tipul PR, neoplazii
Teste de laborator
anemie importanta hipocroma microcitara (dar e posibila si existenta unei populatii eritrocitare macrocitare)
indexul reticulocitar normal sau scazut
cresterea sideremiei
transferina /CTLF normal
saturarea completa a transferinei (CLLF capacitatea latenta de legare a Fe= scazuta)
feritina normala sau crescuta
sideroblasti inelari evidentiabili pe medulograma cu ajutorul coloratiei Perls

sideremie
transferinemie
CTLFe
Feritina (depozite)
observatii

Anemia feripriva

Hipocrom/microcitara
Feritina <10ng/ml -patognomonic

Anemiile din boli cronice

N/
Hipocrom/microcitara
Normocrom/normocitara

Anemiile sideroblastice
N/
N
N
N/
Hipocrom/microcitara
sideroblasti inelari