Criza epileptica si epilepsia la pacientul adult

- protocol de diagnostic si tratament A. Criza epileptica acuta (unica sau repetata) - primul eveniment
Cu examen neurologic normal

Date anamnestice (pacient si/sau martori oculari ai crizei):

exclus istoric de epilepsie;
istoric pozitiv pentru traumatism cranio-cerebral, boli infectioase;
comorbiditati hepatice, renale, respiratorii sau cardiace.
Examen clinic general: temperatura, stare de constienta, ex clinic pe aparate si sisteme
Bilant metabolic: hemograma, glicemie, uree, creatinina, teste hepatice, ionograma
Bilant toxic toxice recreationale (alcool, droguri), medicamente, toxice profesionale
EEG cu derivatie ECG
Evaluare imagistica: recomandat IRM cerebral (minim CT cerebral) efectuat de
urgenta (daca crizele se repeta) sau in urmatoarele 24 -48 h (daca este o criza unica)
Cu examen neurologic anormal deficit neurologic focal, sindrom de iritatie
meningeala sau edem papilar la ex FO.

Evaluare clinica si paraclinica de mai sus, plus:

Imagistica cerebrala - CT cerebral, IRM cerebral de urgenta
Plus:
Examen LCR obtinut prin punctie lombara sau suboccipitala
Evaluarea contextului posibil: infectios, vascular traumatic, tumoral
B. Criza epileptica acuta (unica sau repetata) - primul eveniment: tratament

In criza
Asigurarea libertii cilor respiratorii
Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei
Profilaxia repetrii crizei se realizeaz prin:
administrarea unui antiepileptic cu aciune rapid:
diazepam - pe cale iv.: 0,15-0,25mg/kgc
- pe cale rectal: 0,2mg/kgc.
Administrarea pe cale venoas se poate repeta dup min. 20 minute, iar cea pe cale
rectal dup minimum 4 ore.
Combaterea factorilor precipitani: febr, hipoglicemie, etc
Crizele epileptice acute nu impun initierea terapiei cu antiepileptice, cu exceptia:
repetarii crizelor
coexistentei unei suferinte cerebrale favorizante (vasculare, traumatice,
tumorale)
In aceasta situatie se recomanda mentinerea terapiei adaptate tipului de criza
(vezi tratamentul epilepsiei) pe o durata de aprox 3 luni, dupa care se suspenda

progresiv in majoritatea cazurilor. Continuarea se va decide individualizat, functie de

riscul recurentei, implicand stabilirea diagnosticului de epilepsie.
C.

Starea de rau (statusul) epileptic

Statusul convulsivant generalizat reprezinta este o urgenta de tratament; durata peste
60 min poate determina leziuni cerebrale ireversibile si deces.
Diagnosticare
activitate epileptica de tip crize tonico-clonice cu durata de peste 5-10 minute
mai mult de 2 crize intre care pacientul nu isi recapata starea de constienta
Evaluare
Pentru SE fara antecedente de epilepsie: idem ca pentru criza acuta, cu mentiunea ca
evaluarea completa trebuie efectuata de urgenta (primele 30 minute) datorita
caracterului de urgenta majora si in paralel cu aplicarea terapiei, conform algoritmului:
Pentru epilepsie cunoscuta si tratata cu AE: plus testare nivel plasmatic de medicatie
antiepileptica

Starea de rau (statusul) epileptic - tratament: primele 10 min

Asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare (eventual intubaie orotraheal),
administrare de oxigen, monitorizarea i stabilizarea funciilor vitale
Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice i biochimice de urgen i
pentru administrarea tratamentului
Anamnez, examen clinic general i neurologic (rapide, concomitent cu msurile
terapeutice), electrocardiogram - pentru stabilirea etiologiei
Combaterea posibililor factori precipitani:
glucoz iv (chiar i n absena determinrii glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil 25%
2ml/kgc
combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice)
tiamin 100 mg iv
corecia tulburrilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat
Tratament medicamentos antiepileptic:
diazepam - pe cale iv. : 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)
pe cale rectal: 0,2 mg/kgc
administrarea se poate repeta 1 data (rec nivel A)
daca statusul nu este stopat se continua cu
fenitoin - in bolus 15-18 mg/kgc, pn la 50mg./min, timp de 20 minute; se poate
repeta dup 20 min n doz de 10mg/min.
Necesit monitorizarea funciei respiratorii i cardiace. (A)
Starea de rau (statusul) epileptic - tratament: urmatoarele 10 min
monitorizarea funciilor vitale
continuarea investigaiilor n vederea precizrii diagnosticului etiologic: CT cerebral,
puncie lombar
continuarea tratamentului de corectare a tulburrilor metabolice (acidoz,
diselectrolitemie), tratamentului adresat cauzelor statusului

Continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:

repetarea administrrii fenitoinului n piv IV: 10 mg/kgc
sau, dac nu a stopat crizele convulsive:
midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or n piv
acid valproic: 10-20 mg/kgc in PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)
Starea de rau (statusul) epileptic - tratament: urmatoarele 10 min
Persistenta = status refractar
transferare obligatorie n unitatea de terapie intensiv
intubaie orotraheal obligatorie si ventilatie mecanica
anestezie general iv (rec nivel C), pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele:
tiopental: piv 50-150mg/or
pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/or
propofol: piv 6-12mg/kgc/or, apoi 1-3mg/kgc/or
monitorizare eeg, dac este posibil, pentru urmrirea dispariiei activitii electrice
ictale continue
Anestezia general este meninut pn la dispariia traseului eeg de criz sau maxim 24
de ore, dup care se face reevaluare clinic i electroencefalografic. Reapariia crizelor
impune reluarea algoritmului, insistnd asupra factorilor etiologici.
D. Statusul epileptic non-convulsivant:
diagnosticare similara
tratament: benzodiazepine iv sau fenitoin iv (idem mai sus)
E. Epilepsia nou diagnosticata dupa prima criza
- focala
Diagnostic: istoric, examen neurologic, neuroimagistica (RM cerebral), EEG standard
de veghe
Tratament

identificarea si eliminarea factorilor favorizanti

tratament antiepileptic cronic daca:

examen neurologic anormal
EEG anomalii epileptiforme
RM cerebral lezional
Solicitarea pacientului
linia I:
- CARBAMAZEPINA, VALPROATUL de SODIU / ACID VALPROIC
linia II:
FENITOIN, OXCARBAZEPINE, TOPIRAMAT, LAMOTRIGINA,
GABAPENTIN, LEVETIRACETAM, PREGABALIN* ( doar ca medicatie de
asociere; nu are inregistrare pentru monoterapie )

F. Epilepsia nou diagnosticata dupa prima criza

- primar generalizata (absente, mioclonica, tonico-clonica)
Diagnostic:

istoric personal si familial, evaluare clinica generala si neurologica

EEG standard de veghe, EEG cu teste de provocare (uzuale, privare de somn)

daca EEG standard nu prezinta anomalii epileptiforme

neuroimagistica (RM cerebral)

Tratament

identificarea si eliminarea factorilor favorizanti

tratament anticonvulsivant cronic daca examenul EEG este sugestiv pentru IGE
(epilepsie idiopatica generalizata)

a. ABSENTE:
linia I: VALPROAT sau ETHOSUXIMIDA
linia II: LAMOTRIGINA, TOPIRAMAT, LEVETIRACETAM
asocieri cate 2 intre cele de mai sus

b. MIOCLONICE:
linia I: VALPROAT
liniaII: LEVETIRACETAM,TOPIRAMAT, CLONAZEPAM
- asocieri cate 2 intre cele de mai sus

c. TONICO-CLONICE:
linia I: VALPROAT, LAMOTRIGINA
linia II: CARBAMAZEPINA, TOPIRAMAT, FENITOIN,
OXCARBAZEPINA, LEVETIRACETAM, GABAPENTIN,
FENOBARBITAL, PREGABALIN* ( doar ca medicatie de
asociere; nu are inregistrare pentru monoterapie )

G. Epilepsia nou diagnosticata crize recurente

Diagnosticare similara cu prima criza

Tratamentul se recomanda chiar in absenta anomaliilor epileptiforme pe EEG

interictal, de comun acord cu pacientul, mai ales daca sunt factori agravanti:
leziune epileptogena dovedita imagistic,
crize cu cadere si risc de traumatism - se evalueaza si din punct de vedere al
activitatii cardiace ictale prin monitorizare ambulatorie EKG pe 24 ore (in
asistolia critica se recomanda pace-maker cardiac)
crize cu mictiuni involuntare,
crize cu pierdere de constienta,
crize frecvente

Tratamentul anticonvulsivant cronic se alege in conformitate cu recomandarile

Ghidului National in vigoare
tratamentul de prima intentie, in monoterapie (vezi tratament prima criza) in
raport cu tipul semiologic de criza, interactiuni ale antiepilepticului,
comorbiditati si terapii concomitente ale acestora, complianta si acordul
pacientului
Este posibila initierea terapiei cu medicatia de linia a II-a in cazul in care
antiepilepticele de linia intii prezinta riscuri inacceptabile pentru pacient
Nu este recomandata schimbarea preparatului comercial (de catre farmacia sau
cadre medicale nespecializate) in afara prescriptiei medicale documentate a
specialistului neurolog

Esecul tratamentului ales initial in monoterapie (linia 1) este luat in considerare daca:
1) nu s-a obtinut controlul total al crizelor sub terapie in doza maxima
recomandata sau tolerata
2) apar efecte adverse intolerabile
Se recomanda, in aceasta situatie:
alegerea unui nou antiepileptic - altul de linia I sau de linia a II-a dintre cele
recomandate de ghid (v. mai sus) care se va continua in monoterapie, schimbarea
realizandu-se lent, cu suprapunerea medicatiei ( renuntarea la prima alegere se face
lent)
tratamentul in combinatie, mai ales cind terapia aleasa initial a esuat in ce priveste
eficienta
H. Epilepsia farmacorezistenta

Definitie: crize epileptice persistente in pofida tratamentului corect condus cu 2

antiepileptice o perioada mai lunga de 12 luni.

Anamneza pe linga datele relevante pentru diagnosticul de epilepsie si incadrare in

clasificare, se recomanda:
obtinerea unui istoric corect in ce priveste interventiile terapeutice anterioare.
identificarea factorilor agravanti, favorizanti
diagnosticarea corecta a eventualelor comorbiditati
evaluarea compliantei la tratament
dozarea nivelului seric de antiepileptic

In cazurile care nu sunt eligibile pentru chirurgie sau nu agreeaza eventualitatea unei
interventii chirurgicale se recomanda:
Monitorizare video-EEG cu inregistrare de veghe, somn, evenimente ictale pentru
incadrarea in clasificare si prognostic sau pentru rafinarea diagnosticului diferential
(atacuri psihogene, evenimente paroxistice de alta natura: parasomnii, cu origine
cardiaca)
Modificarea si adaptarea schemei terapeutice in vederea obtinerii unui control cit mai
bun al crizelor si a afectiunilor comorbide
Evaluarea indicatiei si oportunitatii implantarii unui dispozitiv de stimulare a nervului
vag - VNS
Consiliere psihologica
Terapie ocupationala

Tatament chirurgical
Bilant prechirurgical ( daca pacientul agreeaza ideea unei interventii chirurgicale)
- Imagistica RM evaluarea structurala a leziunii anatomice si posibilelor corelatii cu
semiologia clinica si EEG
- Video-monitorizare EEG cu inregistrare de evenimente ictale si documentarea
corelatiilor clinico- EEG, evaluarea indicatiei de inregistrare invaziva intracraniana.
- Studii functionale (completeaza definirea zonei epileptogene si relatia acesteia cu
cortexul functional): IRM functional, PET cerebral interictal, SPECT cerebral ictal.
- Examen neuropsihologic cu evaluare de memorie, atentie, limbaj, orientare
vizuospatiala
Postchirurgical
- Consiliere psihologica
- Terapia cu AE se intrerupe progresiv functie de localizarea focarului epileptic si de
etiologie:
In caz de chirurgie rezectiva a focarului epileptic in epilepsia meziotemporala
cu scleroza hipocampica la pacientii care nu mai prezinta crize se recomanda
initierea reducerii medicatiei la 6 luni de la interventie si renuntarea gradata la
tratament pina la 1-2 ani de la operatie.
Pentru celelalte localizari nu exista studii suficiente pentru a ghida atitudinea.
I. Intreruperea tratamentului cu medicatie antiepileptica
Nu exista studii suficiente la adult pentru a ghida atitudinea de intrerupere a
tratamentului pentru pacientii cu epilepsie focala controlata terapeutic (fara crize sub
terapie).
Decizia se ia impreuna cu pacientul
Incercarea de a opri medicatia se va realiza lent, adaptat fiecarui caz in parte.
Se recomanda prudenta in cazurile care continua sa prezinte modificari EEG.
Recurenta crizelor dupa intreruperea tratamentului este mai frecventa la pacientii cu
crize focale complexe si la cei care au inceput tratamentul dupa un numar mare de
crize, care au primit tratament cu mai multe AE si la cei la care crizele au debutat in
adolescenta sau virsta adulta.