SOLICITUD

Por el presente documento, Yo (.)

Peruano mayor de edad, natural de la comunidad de Campuya rio Putumayo,
identificado con DNI N (.), con domicilio en la calle 28 de
julio s/n de esta localidad, en pleno, uso de mis derechos civiles y legales que se
hallan consagradas en el ejercicio de la patria potestad, dispuesto en el artculo
112 del Cdigo de los nios y adolescentes, decreto ley 26102, y estando todo
conforme manifiesto lo siguiente:
Que AUTORIZO el viaje de mi menor hija. (.)
(16) aos, para que pueda viajar en la ruta area Lima Iquitos, Iquitos
Estrecho, por motivos FAMILIARES.
La
persona
encargada
de
traerla
es
el
seor
(.), Identificado con DNI N
(.),
con
domicilio
en
(), quien a la vez es su APODERADO
para que la represente en todo asunto, especialmente en este viaje, de ruta Lima
Iquitos, Iquitos- Estrecho.
En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que se pudieran
ocasionar durante el viaje de mi menor hija.
Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorizacin y en seal
de conformidad procedo a firmar.

El estrecho, 20 de diciembre de 2010

______________________________________
()

PADRE QUE AUTORIZA

DNI N (..)