HEPATITELE CRONICE

DEFINIIE:
Sindrom clinico-patologic cu etiologii diferite,
caracterizat prin inflamaie cronic, necroz
hepato-celular i adesea fibroza care evoluiaz
fr ameliorare timp de 6 luni.

HEPATITELE CRONICE
DIAGNOSTIC:
Clinic: frecvent asimptomatic i hepatomegalie.
Biologic: teste funcionale hepatice (TFH) modificate.
Paraclinic: ecografic adesea hepatosplenomegalie.

Histologic PBH: HEPATITA CR.PERIPORTAL Picemeal

necrosis: distrucie de hepatocite+infiltrat inflamator cu
edemaiere i necroz focal cu formare de rozete. Spaiu port
lrgit de infiltrat inflamator i proliferri de ducte biliare.
Arhitectura lobular pstrat.

Examenul anatomopatologic
Infiltrat inflamator periportal, cu variantele:
1. Anomalii ale ductelor biliare cu foliculi limfoizi
n H.C. V.H.C.
2. Necroz hepatic confluent-bridgig necrozis.

 HEPATITA CR. PERIPORTAL: infiltrat

inflamator cronic portal i fibroz redus.
HEPATITA CR.LOBULAR: injurie
hepatocelular parcelar cantonat
predominent lobular.
Gradarea activitii histologice:
Grading aprecierea semicantitativ a
severitii /activitii necroinflamaiei
Staging gradul de fibroz

HEPATITELE CRONICE
1. HEPATITA CR. CU VIRUS B (HBV).
2. HEPATITA CR. CU VIRUS B ASOCIAT

CU VIRUS D (HDV).
3. HEPATITA CRONIC CU VIRUS C (HCV)
4. HEPATITA AUTOIMUN.

HEPATITA CRONIC VHB

DEFINITIE: Afeciune hepatic
determinat de virusul B (VHB),
caracterizat prin:
1.Persistena antigenului HBs (AgHBs),
mai mult de 6 luni.
2.Prezena ADN VHB >10 x 5 copii /ml,
3.Creterea nivelului seric al ALAT (TGP)ASAT (TGO) persistent sau intermitent.
3.Existena de modificri morfologice
hepatice, cu scor necroinflamator >/= 4.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS B (HBV)
EPIDEMIOLOGIE:
- aprox. 10% din cazuri cronicizeaz
- rezervorul natural persoanele infectate
- virusul existnd n snge, saliv i alte secreii

Transmitere:
Orizontal:

- parenteral sau percutan

- contact fizic non-sexual
- contact sexual

Vertical:

- perinatal

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS B (HBV)

Tablou clinic:
moment infectant n anamnez+/-

- debut, ters, frecvent asimptomatic

-descoperire ntmpltoare
-sindrom neurasteniform
-hepatomegalie
-splenomegalie -/+

HEPATITA CR.V.H.B. INVESTIGAII

H.L.
Trombocite
Timp de protrombina I.N.R.
A.S.A.T. A.L.A.T.
Atigen HBe, Anticorpi anti Hbe.
Derminarea Ac. HBC, AgHBD, testare HIV
FIBRO TEST, FIBROMAX
P.B.H. la cei cu indicaie.
ADN VHB limita de detecie 10 Ul/ml (50c/ml).
Echografie abdominal, Fibroscan V. N. 5,5 KpA
BMI>3Kg/m2 6,3kPa, Ciroza >12,5 kPa
Determinarea alfafetoproteinei.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS B i D
(HBV+HDVD, coinfecie HVD)
Clinic: hepatit acut pe fondul unei hepatite cronice HBV.

Diagnostic:
-markeri serologici: Ag.HBs, Ag.HD, Ac. anti V.H.D
-teste funcionale hepatice cu hepatocitoliz de tip acut
-histologia asemnatoare H.C. V.H.B

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS B i D
(HBV+HDV)
-Virusul D defectiv, suprainfecteaz purttorii de
hepatit cronic VB.
-Calea de transmitere: parenteral/sanguin,
sexual.

-Coinfecie sau suprainfecie.

-Evoluie spre ciroz.

Tratament Hepatita cr.VHB Ag HBe

pozitiv ac. anti HBe negativi
Criterii de includere n tratament:
A.L.A.T.(T.G.P.) >2x LSN* timp de 6 luni
Virusulogic: Ag.H.Bs+ >/=6 luni Ac.
Ac. anti Hbe negativ, A.D.N.-V.H.B Ig.G. anti V.H.D negativ,
Evaluarea fibrozei, prin PBH sau Fibromax
Pacientii cu ALAT ,2xN si varsta > 40 de ani,se efectuiaza PBH,sau
Fibromax si se trateaza daca boala este semnificativa,
La >/= 50 ani, se recomanda Entecavir, Adenovir, sau IFNP la tineri cu val.
moderate ALAT sau viremiei
La >50 de ani, dar < 65 ani, Lamivuduna,sau INFP,
LA >65 Lamivudina
*LSN-limita superioar a normalului

HEPATITA CRONIC VHB AgHBe

neg. i antic.anti. HBe pozitivi

Criterii de includere n tratament:

TGP>2 x LSN timp de > 6 luni
Virusologic AgHBs poz. >/= 6 luni; AgHBe neg. Ac. anti
HBe poz., anti HBD neg. ADN VHB>/=2000UI/ml; IgG
Evaluarea fibrozei si act. necroinflamatorii prin PBH sau
Fibromax.
La ALAT <2xN si varsta >40 ani, se face PBH, sau
Fibromax, se trateaza daca boala este semnificativa,
La </= 50 ani se rec trata. Cu Entecavir, Adenovir, sau
INFP, la pac tineri cu val. moderate ale ALAT, si viremiei
La pac >50 ani, dar <65 se rec Lamivudina, sau INFP
La pac >65 ani, Lamivudina

Evaluarea raspunsului la
tratamentul antiviral
Se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
ALAT, AND VHB, daca acesta < 2 log 10 se
opreste tratamentul.
Se vor verifica periodic ALAT, Ag HBs,Ag HBe,
Ac anti HBe, AND VHB
In functie de raspuns tratamentul se poate
continua pana la 5 ani sau opri.
Cresterea ALAT pe parcursul tratamentului
impune viremia, iar cresterea acesteia sub
tratament = rezistenta
Aparitia Ac anti HBs impune oprirea terapiei

Hepatita cronic VHB +VHD

Criterii de includere n tratament :
TGP>/= 2 x LSN > 6 luni
Ag HBs +, > 6 luni Ag Hbe neg., Ag HBe neg. Ac
anti HBc neg. ,ADN VHD pozitiv sau negativ
IgG anti VHD pozitiv
A.P.lez. de H.C. scor Knodel =/>4
Scheme terapeutice :
VHB replicativ :Entecavir
VHD replicativ :Interferon 9 MU x 4/ spt.48
sptmni.

Hepatita VHB pacienti pretratati

Pacienti cu recadere la min 6 luni dupa
tratament anterior cu Lamivudina
Criterii de includere in tratament: identic ca
la pacientii naivi, se testeaza rezistenta la
Lamivudina, daca aceasta apare, se
trateaza cu Entecavir.
Pacientii cu recadere la minimum 6 luni
dupa tratament cu INFP, se trateaza cu
analogi nucleotidici

Tratament antiviral cu analogi

nucleotidici n HVB .1
Criterii suplimentare:
Viremie ADN VHB>100 000 c/ml
Se exclude limita de vrst
Lamivudina 100 mg/zi evaluare la 6 luni (ALAT AgHBs,
Ac HBe ) se va continua n funcie de rezultate pn la 5
ani. Dac s-a obinut seroconversia se continu timp de
6 luni. Dac nu se obine normalizarea se reface ADN
VHB dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2 log 10 se
consider rezisten primar se oprete tratamentul.

Tratamentul antiviral Hepatita VHB

cu analogi nucleotidici . 2
Entecavir se administreaz la pacienii cu
rezisten primar la Lamivudina sau la cei
care au devenit rezisteni la ea.
Doza 0,5 mg/kg/c la naivi i 1mg /kg/c la
pretratai, evaluare la 6 luni la fel ca la
Lamivudin.
Adenovir dipivoxilum 10mg/zi evaluare
la fel ca la celelalte.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS C

-hepatit nonA nonB, cunoscut din 1990 hepatit

In Romania testare din 1997

-ARN virus
-rat de cronicizare foarte nalt 70-80%.

-20-30% din cazuri evolueaz spre ciroz.

HEPATITELE CRONICE

HEPATITA CRONIC CU VIRUS C

Transmitere:
-parenteral: transfuzii, hemofilici, hemodializai,
toxicomani, transplantul de organe, manevre
chirurgicale, stomatologice etc
-sexual.

-vertical.
-calea intrafamilial nonsexual.

Testarea hepatitei C
Persoane care au primit droguri injectabile recent sau in
trecutul apropiat.
Persoane care prezint condiii de a fi infectate cu VHC:
HIV, Hemofilici, hemodializai, ALAT, ASAT crescute
inexplicabil.
Transfuzaii sau transplantaii nainte de 1997
Copii nscui din mame cu HCV
Personal medical din urgen, din uniti cu statut de
internat, care lucreaz cu produse patologice infectate
cu
HCV.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS C

Tablou clinic:
-absent sau ters
-sindrom neurasteniform, inapeten, mialgii, dureri n
hipocondrul dr.
-icter, hepatomegalie +/-splenomegalie.
Manifestri extrahepatice:
- purpur trombocitopenic, artralgii, crioglobulinemie
mixt, porfiria cutanea tarda, tiroidit autoimun,
glomerulonefrit membranoas, hepatit autoimun
etc.

Testarea hepatitei C
Testarea serologic care detecteaz anticorpii la
HCV (anti HCV). Cu 90% specificitate folosind
teste de imunoassey enzyme (ELISA).
Cercetarea molecular care detecteaz acidul
nucleic viral. P.C.R. HCV RNA cu o specificitate
de 99%
Genotiparea pentru polimorfism IL28B este
necesar pentru rspunsul la tratament cu
Peginterferon i Ribavirin, ca i tratamentul cu
Inhibitori de proteaz.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS C
Evaluare biologic:
-etiologia: Ac anti HCV, ARN HCV (PCR).
-sindromul de citoliz.
-ecografic: VP, splenomegalie.
-evaluare morfologic: PBH
-evaluarea manifestrilor extrahepatice.

Testarea HCV RNA, genotiparea

Testarea HCV RNA

Persoane care au anti HCV
Pacieni cu o boal de ficat inexplicabil la care testarea
anti HCV a fost negativ, i care sunt imunodeficieni,
sau suspectai a avea o infecie HCV acut.
Genotiparea
La persoanele care trebuie s primeasc tratament cu
peginterferon, pentru a planifica doza i tratamentul,
pentru a estima rezultatele.
Genotiparea IL28B, cnd se doresc informaii
suplimentare.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC CU VIRUS C
EVOLUIE. COMPLICAII:
hepatit cronic ciroz hepatic hepatom !
-

manifestri extrahepatice:

- purpur,
- glomerulonefrit IRC

-asociere cu alte boli autoimune.

Hepatita cronic VHC tratament

pacienti naivi
Criterii de includere n tratament ;
TGP= N sau crescute
ARN VHC detectabil
A.P.(PBH) scor Metavir A>/= 2, F>/= 1
scor Ishack ANI ./=6 si F./= 1
Fibromax A>/=1, F>/=1 si/sau S>/=1 Fibroscan >1
Varsta </=65 ani, >65 se vor evalua comorbiditatile
Tratament :
Peginterferon alfa 2a: 180 micro/gr./sapt sc.
Ribavirina 1000 mg.<75Kg, 1200 >75 Kg
Peginterferon alfa 2b 1,5 micro/gr/Kg/corp/sapt sc.
Ribavirina 800 mg-65Kg, 1000mg la 65-85Kg ,1200>85Kg
Teleprevir sau Bocepovir in functie de indicatii

Evaluarea raspunsului la tratament

RVR( Rapid Viral Response) negativarea ARN VHC dupa 4
saptamani de tratament
EVR (Early Virologic Response) negativarea sau scaderea >/= log
10 a ARN VHC dupa 12 saptamani de terapie
NR (Non Response) scaderea ARN-VHC cu <2 log din 10 la 12
saptamani de tratament.
SR (Slow Response) negativarea ARN VHC la 24 saptamani de
tratament.
EOT (End of Treatement Response) ARN nedetectabil la sfarsitul
tratamentului.
SVR ( Sustained Virologic Response) ARN VHC nedectabil la
sarsitul tratamentului.
Breaktrough ARN VHC detectabil in cursul tartamentului, dupa
obtinerea EVR.
Relapse pozitivarea ARN VHC dupa obtinerea raspunsului viral la
sfarsitul tratamentului.

Hepatita cronic VHC tratament

Tratamentul HCV cronice cu genotip 1 i naivi.

Peg INF alfa 2 a n doz de 180 mg s.c. pe sptmn, la care se
asociaz Ribavirin, 1000 mg </= 75 Kg. 1200 la >75 kg.
Peg.INF alfa 2 b n doz de 1,5 mg /kg./ corp s.c /sptmn,
Ribavirin n doz de 800 mg la cei< 65 Kg., 1200 la cei > 85 Kg.,
1400 mg. la cei ntre 85 - 105 Kg.
Bocepovir 800 mg. de 3 ori /zi cu mncare, la fiecare 7-8 ore
pentru 24-44 sptmni, precedat de tratament cu PegINF +
RBV, de 4 sptmni nainte.
La pacienii fr CH, cu AND VHC nedetectabil la 8 i 24
sptmni se consider un tratament de scurt durat.
Stop tratament dac HCV RNA este > 100 IU/ mL n sptmna
12 sau la sptmna 24 de tratament.

Tratament HCV
Teleprevir. Doza recomandat este de 750 mg.
administrat cu mncare cu grsimi, de 3 X zi la fiecare 78 ore mpreun cu Peg INF i RBV pentru 12 sptmni,
urmate de administrarea adiional singur de Peg INF
alfa i RBV nc 12 24 sptmni.
Pentru pacienii fr ciroz, tratai cu tripla terapie, a
cror HCV RNA este nedetectabil, se consider
tratament de scurt durat de 24 sptmni.
Stop tratament la HCV RNA > 1000 IU/ mL la tratament
de 4 sau 12 sptmni sau detectabil la 24 sptmni.

Tratamentul HCV la pacienii cu recdere sau

rspuns parial la terapia cu Peg INF i RBV
La toi aceti pacieni se va face tripla terapie:
Teleprevir sau Bocepovir, PegINF alfa i RBV n
funcie de greutate.
Nu se va face tratament la non responderi.
Se ntrerupe tripla terapie cu bocepovir la
pacienii care continu s aib ADN VHC
detectabil >100 IU/mL la sptmna 4 sau 12
datorit faptului c sunt pasibili de a dezvolta
rezisten la tratametul antiviral.
Se ntrerupe tratamentul cu tripla terapie cu
telaprevir care continu s aib > 1000 UI/Ml.n
sptmna 4 i 12 datorit posibilei rezisten la
tratament.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA AUTOIMUN
Definitie: b.autoimun organspecific predominant feminin
caracterizat prin ABSENA markerilor serologici de infecie
VHB, VHC, VHA, V herpetic, PREZENA haplotip HLA A1 B8DR3-4, hipergammmaglobulinemiei, AAN, si de sindroame
autoimune extrahepatice.

Etiopatogenie
Factori endogeni: predispozitie genetica,
haplotipul HLA A1 B8 DR3 s-ar corela cu un
raspuns autoimun aberant cu implicarea
sistemului complementului raspunzator de CIC
si manifestarile extrahebatice.
Facatori exogeni: trigger-i ai procesului
autoimun, VHA, VHB, VHC, V. Herpetice,
sensibilitatea la unele medicamente.
Patogenia: pierderea tolerantei fata de tesutul
hepatic autolog

raspuns imun aberant determinat

genetic.

Simptomatologie
Debut -mai zgomotos dect la hepatitele cronice
virusale, in 1/3 din cazuri la adulti in rest insidios.
Simptome generale: la o femeie tnr astenie,
febr usoara, oboseala, greata.
-manifestri endocrine: tiroidit, amenore
Sindrom autoimun extrahepatic: vitiligo, DZ
insulino dependent, anemie hemolitica
autoimuna, purpura trombocitopenica idiopatica,
anemie Biermer, poliartrita reumatoida,
R.C.U.H., glomerulonefrita cronica, enteropatie
glutemica, alopecie.

EXAMEN CLINIC
Pacienta de talie inalta, nutritie buna,
Icter, stelute vasculare, vergeturi sidefii,
eruptie acneica, hirsutism, echimoze.
Hepatomegalie de lob stang
Splenomegalie invariabila
Stadiul cirotic ficat atrofic.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC AUTOIMUN
TABLOU BIOLOGIC:
-sindrom de citoliz.
-hipergamaglobulinemie
-modificri imune autoanticorpi:
- ANA anticorpi antinucleari
- SMA anticorpi anti muchi neted.
- anti LKM1 (liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein).
-anti NCA antic.anticitoplasma neutrofilica ANCA
-examen histologic de Hc -nespecific

HAI criterii de diagnostic

HAI probabil:
Piecemeal necrosis+/-hepatit lobular dar fr
leziuni biliare, granulomatoase sau depozite de
Cu.
Valori crecute moderat ale gammagl./IgG
Titru A Ac1:40-1:80
Prezenta altor A Ac in abs celor convenionali
Consum de alcool <50 ml/zi ptr B.si40ml F

HAI cert:
Piecemeal necrosis+/-hepatit lobular/bridging necrosis
dar fr leziuni biliare /granulomatoase /sideroz sau
depunere de Cu
Creterea AT* si raport FA/AT <3
Gama glob./IgG>1,5 x N
Titru AAc uzuali (ANA,ASMA,antiLKM1>1:80
Seronegativitate anti VHA IgM,AgHBs,anti HBc IgM total
,anti VHC,anti CMV,anti EBV
Consum de alcool <35 B. si 25 F,
Absenta APP de transfuzii /derivate,hepatotoxice
Respozivitate complect la corticoizi +/- azatioprin

AT-aminotransferaze

HAI diagnostic diferenial

Hepatite virale icterice

Hepatite medicamentoase
CBP
Boala Willson
Deficit de alfa 1 anti tripsina dozarea
seric

Subtipuri de HAI
HAI tip 1: prezenta ANA, ASMA, afecteaza sexul
feminin, cu 2 pik-uri unul in copilarie, al 2 lea in post
menopauza, hiper gamma globulinemia nu este mare si
nici nu asociaza HVC. Ciroza apare in 50% prezinta
raspuns remarcabil la corticoterapie.
HAI tip 2: prezenta LKM1, nu are prevalenta feminina
este prezent la copii, hipergamma globunemia este
f.mare, se asociaza cu VHC, ciroza survine in
80%.Raspunde la corticoterapie dar are multe
recaderi.Are 2 subtipuri 2 a caracterizat prin prezenta de
LKM1 si 2 b asociaza prezenta VHC
Hai tip 3: prezenta de anti SLA, pedominenta feminina,
raspunde la glucocorticoizi.
Hai tip 4 prezenta de ASMA, predominent la copii.

HEPATITELE CRONICE
HEPATITA CRONIC AUTOIMUN
TRATAMENT:

Corticoterapia
-doza de atac Prednisolon 30-60 mg/zi in 1
saptamana, cu scadere in 2 saptamani la 10-15 mg,
doza de intretinere
-doza de intreinere minim 6 luni
-Remisiune completa negativarea AAc, revenirea
Transaminazelor, Bb, si gamma glob. la val normale,
cu intreruperea tratament.
Azatioprina +/-corticoterapie, la complicatii.