FRACTURILE ADULTULUI GENERALITATI

Morfologie
206 oase si 310 articulatii
tesutul osos: cortical, spongios
- 70% matrice mineralizata
- 25% matrice organica (90% este reprezentat de colagen)
- 5% apa
oasele lungi au:
- epifiza proximala
- metafiza
- diafiza
- epifiza distala
- la copii epifizele sunt separate de metafiza prin cartilajul de
crestere
oase scurte
oase plate
Celule
Osteoblaste
Osteocite
Osteoclaste
Matrice Extracelulara
Organica (35%)
Collagen (tip I) 90%
Osteocalcina, osteonectin, proteoglicani,
glicosaminoglicani, lipide
Anorganica (65%)
In principal hidroxiapatita Ca5(PO4)3(OH)2
sisteme lamelare cilindrice suprapuse denumite sisteme
osteonice Havers
Canalul Havers contine capilare sanguine si celule
conjuctive

 Osteonul este delimitat la periferie de linia cimentata

comunica intre ele prin canale transversale numite canale
Volkmann care contin vase sanguine
intre canalul medular si compacta substanta osoasa este mai
putin densa
Vascularizatie osului
este asigurata de:
1. artera nutritiva insotita de
venule si filete nervoase:
- este reteaua de presiune inalta
a. ramura ascendenta
b. ramura descendenta
- asigura 2/3 interne din vasc. corticalei diafizare
2. reteaua periostala
- este reteaua de presiune joasa
- asigura 1/3 exterioara din vasc. corticalei diafizare
3. artere epifizare
- din reteaua periarticulara
- asigura vasc. epifizelor osului
cele 3 retele se anastomozeaza intre ele
Remodelare os
n ciuda aspectului sau inert, osul este un tesut dinamic
remodelarea este rezultatul unui echilibru subtil intre :
- rezorbtia osului si
- formarea osului
turn-over osos in cursul unui an:
- primul an de viata 100 %
- sfarsitul copilariei 10 %
- adult < 10 %
remodelarea pune n joc doua populatii de celule:
- osteoclastele

- osteoblastele
Os proprietati mecanice
structura: corp rigid anizotrop
rezistenta maxima la compresiune
rezistenta mai mica la tractiune
rezistenta redusa la torsiune
mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistentei osoase
GENERALITATI FRACTURI
FRACTURA reprezinta o intrerupere sau discontinuitate la nivelul
structurii osului datorata unui traumatism de energie variabila
etimologic cuvantul provine din latinescul frango-fractum
= fractura
la producerea fracturilor concura existenta unor factori
extrinseci si factori intrinseci
factori extrinseci:
consecinta unei forte exterioare
forta: marime, directie, sens, durata de actiune
factori favorizani:
vrsta 20-40 sau >60, copii
situatia anatomica
frecvent (radius, tibie, col femural in osteoporoza)
factori intrinseci:
capacitatea de absorbtie a energiei
maximul de solicitare
rezistenta la stress
densitatea matricei osului
Descrierea fracturilor
regiunea anatomica,
articulare -extraarticulare

aspectul fracturii:
simpla sau cominutiva
deschisa sau inchisa
pe fond patologic
fractura de oboseala (stress) - Deutschlander
fractura in lemn verde
mecanism producere direct / indirect

Mecanisme de producere
Mecanism direct:
- fractura deschisa la nivelul zonei de impact
(accidente
de circulatie, arme de foc)
- fracturile deschise implica forte mari cu leziuni de parti moi
si comunicarea focarului de fractura cu exteriorul
Mecanism indirect
- incovoiere - traiect oblic/ oblic +3 fragmente
- torsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremitati
- compresiune traiect oblic scurt, tasare sau cominutie
(explozie) pt. vertebre
- smulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps),
metatarsul V (peroneus brevis
Dupa gradul de intrerupere
1.fracturi incomplete
(fisuri, intereseaza o singura
corticala)
fractura in lemn verde la copil
2. fracturi complete
- intereseaza ambele corticale, cu sau fara deplasare
Dupa geometria traiectului
- transversal - mecanism direct

- oblic scurt - mecanism indirect (incovoiere) apare si al treilea

fragment in aripa de fluture
- oblic lung - prin incovoiere
- spiroid - prin torsiune
- multifragmentar - mai mult de 3 fragmente
Anatomo- patologica
angrenata stabila
dezangrenate:
- instabila, cu deplasare:
- translatie - ad latum
- incalecare - translatie longitudinala (scurtare)
- angulatie - scurtare
- rotatie - decalaj
- tasare - compresie
- complexe - combinate
Clasificarea fracturilor
in functie de tegument:
fracturi inchise
fracturi deschise
in functie de structura osului
fractura pe os sanatos
fractura pe os patologic
clasificarea prognostica:
a. fracturi stabile
fracturi incomplete
fracturi transversale
fracturi angrenate
b. fracturi instabile
fracturi oblice
fracturi spiroide
fracturi cominutive

Clasificarea AO a fracturilor diafizare

Forme de Prezentare
Inchisa / deschisa
Incomplet
a
Tip
Localizare
cominutiv
a
impactat
e
Prin
FORME DE
avulsie
PREZENTARE
Transvers
e
Oblic
e
Copii
Configurare
Spiroid
e
Verticale

Pozitia fragmentelor
Apoziti
e
Buna, fara suprapunere,

Treime
Proximala
Medie
Inferioara
Intra artic.
Epifizara
Diafizara
Diafizar
e
In lemn verde
En torus
In tub de
plumb
Prin incurbare

Epifizare

distractie

Simptomatologie
SEMNE GENERALE; influentarea starii generale in:
- fracturi deschise
- polifracturi
- politraumatisme
1. agitatie
2. anxietate
3. paloare
4. soc traumatic
5. soc hemoragic

SEMNE LOCALE:
A. subiective:
durere, impotenta functionala
B. obiective:
inspectie (tumefactie, pozitie vicioasa, echimoza)
palpare (durere in punct fix, intrerupere continuitate, mobilitate
anormala, netrasmiterea miscarii)
percutie th. Mayo
auscultatie - crepitatii,
Clasificarea Radulescu a semnelor de fractura
SEMNE DE PROBABILITATE:
- durere in punct fix
- echimoza
- deformare locala
- atitudine vicioasa
SEMNE DE CERTITUDINE (ptr. fracturi diafizare cu
deplasare):
- mobilitate anormala
- crepitatie osoasa
- intreruperea continuitatii osoase
- netransmiterea miscarii
Examenul imagistic
Radiologie standard : - imagine bidimensionala a unui obiect
tridimensiona
- incidente standard: AP + laterala
- incidente speciale
- oblice, craniala, axilara
Tomografie conventionala
CT - tomografii tridimensionale
- CT spiral

RMN
Evolutia fracturilor
evolutia clinica
- corect tratate - consolidare, calus
- incorect tratate - complicatii precoce sau tardive
- functia membrului reluata la 6 - 12 saptamani raportat la
competenta mecanica a calusului
evolutia radiologica
- clasificari Rx pt. evaluarea formarii calusului
Formarea calusului
callum = ingrosare (latina)
proces biologic complex, cu desfasurare concomitenta pe mai
multe planuri:
- vascular
- celular
- enzimatic
- biomecanic
proces de regenerare
- formarea hematomului local (fractura = leziune vasculara)
- necroza osoasa prin intreruperea retelei vasculare)
- leziuni periostale (decolari)
- celule stem capabile sa secrete factori de crestere:
condroblasti
fibroblasti
osteoblasti

Formarea calusului
Inflamatie Reparatie - Remodelare
raspunsul inflamator (24-72 h)
clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea
temperaturii locale si generale)
eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6
factori de crestere, PDGF
-TGF, FGF (influenteaza migrarea celulara,
proliferarea, diferentierea, sinteza matricei)
primele macrofage, procesul de curatare a
deseurilor prin PMN, histocite, mastocite la
48 ore produc heparina, modifica reteua
vasculara, faciliteaza migrarea celulara
procesul de constituire a retelei de colagen,
reticulina pe reteaua de fibrina

Formarea calusului
raspunsul reparator 3-6 sapt. doua faze:
CALUS MOALE
- continua raspunsul inflamator dupa
72 ore:
celulele mezenchimale migreaza in
focarul de fractura (formeaza tesut
fibros, cartilaj sau os la periferie)
concomitent se indeparteaza tesut
necrotic, anormal (lezat)
osteoclaste
apare matricea extracelulara (necesita
reglaj pH, p O2, substante nutritive)
apare o neoretea capilara activitate
ATP-azica
2. CALUS DUR
l devine o structura inalt organizata
(fibroblaste, condroblaste care vor
produce tesut cartilaginos)
aparitia colagen tip II
cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros
- (colagen
hematomul
initial devine o structura inalt organizata
I) in cadrul osificarii
(fibroblaste, condroblaste care vor produce tesut
encondrale

cartilaginos)

faza de remodelare
- aparitia colagen
- pana la 12 -24 luni

tip II
- cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros (colagen I) in
cadrul osificarii encondrale
3.FAZA DE REMODELARE
- pana la 12 -24 luni

Tratamentul fracturilor
Impune :
Reducere anatomica,
Imobilizare ferma
Recuperare precoce
Tratamentul ortopedic sau conservator
tratamentul fracturilor fara deplasare:

- imobilizare ghipsata simpla

- imediat Rx control sub ghips
- Rx de control al deplasarilor secundare intre ziua a 5-a si a
15-a .
- tratamentul fracturilor cu deplasare:
manevre de reducere adaptate sediului
si tipului de
deplasare
dispozitive de tractiune ajutatoare
control sub Rx, eventuale manevre complementare de reducere
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR
OSTEOSINTEZA cu focar deschis sau inchis
Indicatii:
- in fracturile cu deplasare instabile (oblice, spiroide)
- in fracturile deschise
- fracturi cu potential mic de consolidare (sarac vascularizate)
- in caz de esec al tratamentului ortopedic
- Conduita tratamentului chirurgical:
Incizia tegumentara sa antreneze dilacerari musculare si tulburari
circulatorii minime
deperiostare limitata ptr. a evita pseudartroza
coaptare si compactare perfecta
montaj solid
Implant biocompatibil
Fixatorul extern
Indicat in fractura deschisa
Montaje de tip plan sau circular
VINDECAREA FRACTURILOR.
Clasificarea dupa Perkins. (in saptamani)
Fractura
Mb Sup Mb Sup
Mb Inf Mb Inf
calus
consolidare calus
consolidare
In spirala
3
6
6
12

Longitudinala

12

Oblica

12

Transversala

12

12

24

Factori sistemici care tulbura vindecarea fracturara

Malnutritia
Cauzeaza reducerea activitatii si proliferarii celulelor
osteocondrale
Scade formarea calusuluin
Fumatul
Inhiba osteoblastele
Nicotina produce vasoconstrictie, diminuand fluxul
sangvin in focarul fracturar
Diabetul zaharat
Asociat cu defecte colagenice, diminuarea colagenului,
cross-linkare defectuasa si alterarea raportului
subtipurilor colagenice
COMPLICATII
Proprii fracturii:
Calus intarziat.
Pseudartroza
Malaliniament
Necroza aseptica
Scurtare
Infectie
Asociate:
Leziune vasculara
Contractura ischemica Volkman
Gangrena gazoasa

Boala tromboembolica
Embolism gras
Tardive:
Atrofia Sudeck
Miozita osificanta
Artroza.
Sinostoza
Clasificarea complicatiilor

Complicatii imediate generale

Complicatii imediate locale
Complicatii tardive generale
Complicatii tardive locale

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

EMBOLIA GRASOASA PULMONARA
Hipoxie prin insuficienta respiratorie
Mecanism de producere-embolizare directa
1. EMBOLIA GRASOASA PULMONARA
Manifestari clinice
Colaps cardiovascular
Tahipnee
Anxietate/somnolenta
Pierderea constientei
Petesii
Examen paraclinic
pO2 scazuta
Nr. trombocite scazute
Cresterea lipazei serice
Globule de grasime in urina

 Rx-multiple opacitati pulmonare

multiple
NU EXISTA POSIBILITATI EFECTIVE DE PROFILAXIE
2. BRONHOPNEUMONIA - se poate instala rapid dupa o
fractura survenita la virstnici ce poate deveni fatala
3. C.I.D. - datorata tulburarilor in mecanismul coagularii
4. EXACERBAREA UNOR AFECTIUNI PREEXISTENTE
-diabet zaharat
-afectiuni pulmonare
-retentia de urina
-insuficienta coronariana
COMPLICATII IMEDIATE LOCALE ARTICULARE
FRACTURA ARTICULARA
HIDARTROZA
HEMARTROZA
FRACTURA-LUXATIE
COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NEUROLOGICE
Fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre
ele un trunchi nervos din vecinatate
In functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot
prezenta diferite aspecte anatomo-functionale (Seddon)
COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE
A. Leziunile produse prin inteparea arterei sunt i circumscrise ca
intindere si au 3 stadii
B. -std I - penetrarea incompleta a adventicei,eventual a mediei,
cu fragilizarea peretelui vascular
-std II - sectiunea incompleta cu hemoragie
importanta
-std III - sectiune
completa cu hemoragie si sindrom de ischemie periferica acuta

B.Leziuni produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie,

determina leziuni ale peretelui vascular pe o intindere variata ,si au
3 stadii
-std I - ruptura intimei
-std II - asociaza la leziunea intimei ruptura mediei
-std III - lezarea celor 3 tunici
Diagnostic clinic al sindromului de ischemie acuta
Absenta puls
Durere
Paloare
Parestezia
Tensiune dureroasa a maselor musculare
Semne cutanate - teg. reci, flictene
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Reprezinta o conditie prin care acumularea de lichide si/sau
compresia externa, creeaza o presiune mare intr-un spatiu
inchis fascial, reducind perfuzia in reteaua capilara sub
nivelul necesar viabilitatii tesuturilor
Poate fi - acut
- cronic
Sechela sindromului de compartiment: sindromul Volkman
COMPLICATII TARDIVE GENERALE
LITIAZA RENALA -la cei cu imobilizare prelungita
OSTEOPOROZA
COMPLICATII TARDIVE LOCALE:
CALUSUL VICIOS
Se datoreaza cel mai frecvent unei reduceri imperfecte
Poate fi osteitic
Poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta unei

 Unghiulari
Scurtari
rotatii-decalaj

INTIRZIEREA IN CONSOLIDARE
Reprezinta o nonconsolidare a fracturii in perioada de timp
medie in care ar fi trebuit sa se vindece
Clinic
mobilitate anormala
caldura locala
PSEUDARTROZA
Etimologic = falsa articulatie
Reprezinta lipsa ireversibila de consolidare a unei fracturi
Clinic
Mobilitate anormala
NB. Fumatul este considerat unul dintre factorii predispozanti la
pseudartroza!
In functie de mobilitate si distanta dintre fragmente pot fi
Strinse
Laxe
Cu pierdere de substanta osoasa
In functie de vascularizatia fragmentelor pot fi
Hipervasculare - hipertrofice
Hipovasculare - atrofice
REDOARE ARTICULARA
Mai frecvent ale articulatiilor subiacente
Datorate unei imobilizari prelungite
NECROZA ASEPTICA
Urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular
ce asigura vascularizatia osoasa

 Simptomele apar in timp la distanta de fractura-12-24 luni

ARTROZA POSTTRAUMATICA
Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate
datora calusului vicios cu dezaxare
SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC (COMPLEX
PAIN SYNDROME)
Clinic-durere ce depaseste limitele focarului de fractura
tulburari circulatorii-sudoratie
cianoza a membrului
edem
tulburari trofice
Rx-osteoporoza patata

Vindecarea fracturara este influentata de multe variabile,

incluzand stabilitatea mecanica, factori biochimici si fluxul
sanguin
Capacitatea de influentare a vindecarii osoase va creste odata
cu intelegerea interactiunii intre aceste variabile