ANEMII

NOIUNI GENERALE

Definiie
Anemia este definit prin reducerea masei eritrocitare totale, avnd ca parametrii de
exprimare scderea hemoglobinei, hematocritului i numrului de eritrocite, sub valorile
normale acceptate pentru vrst i sex.
Conform criteriilor OMS, anemia este definit ca scdere a hematocritului sub 39%
i a hemoglobinei sub 13g/dl la brbai i sub 36% i respectiv sub 12g/dl la femei.
Fiziopatologie
ntr-un sistem funcional normal, cantitatea de eritrocite care iese din sistem este
egal cu cantitatea de eritrocite care intr n sistem.
Meninerea unui nivel constant al numrului de eritrocite i al valorii hemoglobinei
este rezultatul unui echilibru ntre procesul de distrugere a hematiilor i de producere
continu a acestora la nivelul mduvei osoase.
Mduva osoas are o important rezerv funcional, putnd compensa pierderi de
snge care ajung la de 11 ori cele ale vieii normale.
Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea i producerea de
hematii duce la anemie.
Prin scderea hemoglobinei se reduce capacitatea de transport a oxigenului spre
esuturi i apare astfel hipoxia celular. Necesarul de oxigen este variabil de la o celul la
alta. Efectul hipoxiei este resimit mai ales de celulele cu consum ridicat de oxigen, cum
sunt celulele nervoase i musculare.
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale pacientului anemic depind de:
- boala de baz care determin anemia;
- modul de instalare a anemiei;
- severitatea i durata acesteia.
Dac anemia se instaleaz acut pacientul prezint o simptomatologie mult mai
accentuat dect dac anemia de aceeai severitate s-ar fi instalat insidios (deoarece nu
exist timp pentru modificri compensatorii).
n cadrul unui sindrom anemic ntlnim att simptome i semne nespecifice,
comune mai multor tipuri de anemii, ct i simptome i semne specifice unor anumite
tipuri de anemii.
1. Starea general
n anemiile careniale pacienii au stare general bun.

n anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu, pacienii sunt de cele mai
multe ori febrili, astenici, cu deficit ponderal mai mult sau mai puin important.
ntr-o anemie post hemoragic acut, la o pierdere mai mare de 1000ml din
volumul circulant, pacientul poate prezenta astenie fizic marcat. La ridicarea din
clinostatism n ortostatism pot apare ameeli, scderea tensiunii arteriale i chiar lipotimii.
2. Manifestri cutaneo-mucoase:
Paloarea este un semn fizic principal, apreciat prin examinarea atent a
tegumentelor, a buzelor, a patului unghial i feei palmare a minilor, a mucoasei
conjunctivale, mucoasei bucale i faringiene. Toate acestea sunt repere importante care
reflect anemia i gradul ei.
Exprimarea palorii depinde de urmtorii factori:
- grosimea pielii;
- variaiile debitului sanguin prin piele;
- concentraia de melanin n epiderm.
Paloarea datorat unei vasoconstricii, unei hiperpigmentri constituionale sau
dobndite pot masca o anemie. De aceea foarte util n activitatea practic este
examinarea patului unghial i a palmelor.
Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:
- galben ca "paiul" n anemia Biermer;
- brun-murdar ,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita bacterian subacut,
neoplasme i supuraii cronice;
- ca "varul" n anemia posthemoragic acut;
- cu nuan albastr n anemia aplastic;
- galben -"aurie", nsoit de subicter scleral i al tegumentelor, n anemia
hemolitic.
Alte manifestri cutaneo-mucoase:
Subicterul i icterul - n anemiile hemolitice.
Cianoza perioral i a extremitilor - n cazul agravrii tulburrilor cardiovasculare (datorate anemiei).
Fanerele prezint modificri trofice, n special n anemiile feriprive (vor fi
prezentate pe larg la capitolul despre anemia feripriv).
Edemele perimaleolare - n anemiile cronice severe cu Hb sub 6mg/dl (datorit
hipoxiei).
Ulcerele trofice la nivelul gambelor - n anemiile hemolitice (se datoreaz hipoxiei
tisulare).
3. Manifestri cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestri depinde de:
- vrsta bolnavului;
- starea anterioar a aparatului cardiovascular;
- severitatea anemiei i rapiditatea instalrii acesteia.
Simptome i semne
Palpitaiile i dispneea apar:
- mai ales la efort;

- n repaus, n formele severe de anemie.

Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat i
anemie sever, rapid instalat.
La examenul fizic se constat:
- tahicardie;
- sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale.
Suflurile sistolice sunt funcionale, ele disprnd odat cu corectarea anemiei. Toate
acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ.
Datorit acestor simptome i semne muli dintre pacienii anemici ajung la
consultaii n serviciile de cardiologie.
La un cardiac anemia poate precipita apariia insuficienei cardiace congestive. n
acest context pot apare: edeme, hepatomegalie de staz, jugulare turgescente.
EKG evideniaz tahicardie i tulburri ale fazei de repolarizare.
4. Manifestri digestive
Simptome digestive nespecifice:
- glosodinie;
- disfagie;
- anorexie, greuri, vrsturi;
- distensie abdominal, flatulen, tulburri de tranzit.
Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede.
5. Manifestri neuro-psihice
Hipoxia cerebral este responsabil de:
- astenie, cefalee;
- tendin la lipotimii;
- iritabilitate, stare de nelinite;
- dificultate de concentrare;
- somnolen.
6. Alte manifestri clinice:
Splenomegalia este ntlnit n:
- unele forme de anemie hemolitic;
- inconstant n anemia Biermer.
n general, splenomegalia, hepatomegalia i adenomegalia, sunt observate la
bolnavii care, pe lng anemie, au o boal de sistem: leucemie, limfom.
Icterul, care nsoete un sindrom anemic, se poate datora unui proces:
- hemolitic (anemii hemolitice);
- obstructiv (determinare hepatic secundar a bolii care a produs anemia - infiltrare
cu celule leucemice sau esut hodgkinian).
Durerile osoase pot apare n hemoglobinopatii.
Scaune i urini hipercrome se ntlnesc n anemii hemolitice.
Bolnavii anemici au senzaia permanent de frig datorit:
- reducerii volumului total al sngelui;
- vasoconstriciei periferice compensatoare.
Femeile pot prezenta tulburri ale ciclului menstrual, att metroragii ct i
amenoree, iar brbaii pot acuza pierderea libidoului i impoten.

Explorri paraclinice
Pentru explorarea paraclinic a unui pacient anemic solicitm iniial testele curente
care ne permit o triere diagnostic. Ulterior n funcie de rezultate, putem apela la teste
intite. Dintre testele curente solicitm:
- hemograma complet;
- sideremia;
- dozarea bilirubinei.
Hemograma complet include: numrul de eritrocite i reticulocite, hemoglobina,
hematocritul, numrul de leucocite i trombocite, formula leucocitar i frotiul de snge
periferic.
Metodele de analiz a celulelor sanguine sunt manuale i automate.
Metodele automate sunt mai rapide, mai sigure iar numrul de parametrii
hematologici efectuai mai mare. La majoritatea parametrilor hematologici coeficientul
de variaie a sczut de la 11% la 1%.
Numrtoarea eritrocitelor
Valori normale: 4,3 milioane 0,6 milioane la femei;
4,9 milioane 0,7 milioane la brbai;
Coeficient de variaie: 0-10%.
Dozarea hemoglobinei
Valorile normale ale hemoglobinei variaz n funcie de sex, vrst altitudine, etc.
Valori normale: la femei 12,2 15g/dl (media 13,9g/dl);
la brbai 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaie: 2% (la metoda automat scade sub 1%)
Hematocritul
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge.
Hematocritul msoar volumul eritrocitar procentual i nu masa eritrocitar total.
Valori normale: 41 5% la femei;
46 6% la brbai;
Coeficientul de variaie: 1%.
Valorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la altitudine, dup exerciiu
fizic, dup stress, la fumtori i la obezi.
Numrul de eritrocite, hemoglobina i hematocritul scad n anemii i cresc n
poliglobulii.
n prima faz a unei anemii posthemoragice acute Ht poate fi normal
(hemoconcentraie) i n a doua faz sczut (hemodiluie).
Producia eritrocitelor este apreciat din hemogram dup valoarea reticulocitelor.
Valorile mai mari ale Hb la brbai dect la femei s-ar datora nivelelor mai mari de
androgeni la brbai. Dup 65-70 de ani valorile de Hb la brbai scad sub valorile
normale ale adultului.
La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sntoase au Hb crescut.
n timpul sarcinii normale Hb scade atingnd valorile cele mai mici n sptmnile
32 - 34 de sarcin. Cu toate c masa de eritrocite crete n sarcin cu 300ml valorile Hb

sunt mai mici dect cele normale, datorit expansiunii volumului plasmatic cu
aproximativ un litru, cu hemodiluie consecutiv.
Pentru sinteza normal a hemoglobinei sunt necesare trei elemente de baz
provenind fiecare dintr-o cale metabolic proprie: globina, protoporfirina i fierul.
Reducerea disponibilitii uneia dintre aceste trei componente, diminueaz ritmul sintezei
de hemoglobin i reduce gradul de ncrcare a eritrocitelor cu hemoglobin, conferind
anemiei caracter hipocrom.
n cursul dezvoltrii fetale sunt sintetizate trei specii moleculare de Hb, care difer
ntre ele dup componena lor n lanuri de globin. Acestea sunt : HbF, HbA i HbA 2. n
viaa postnatal sunt elaborate n special HbA i HbA2. Sinteza HbF se reduce la urme
nedozabile.
Fiecare specie de Hb este un tetramer compus dintr-o pereche de lanuri asociate
cu o pereche de lanuri non-. Formulele celor trei specii moleculare de Hb sunt:
HbF=22 HbA=22 i HbA2=22 .
Indicii eritrocitari
Au ca baz de calcul numrul de eritrocite, hematocritul i hemoglobina.
a) VCM - Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular volume):
VCM = hematocrit % / numr de eritrocite (n milioane)x10
Normal: 80-95 3 sau fl, unde fl = femtolitri, unitate de msur actual n sistemul
internaional;
Coeficientul de variaie cu metodele manuale este de 10% iar cu metodele
automate sub 1%.
Sub 80 fl = microcitoz;
Peste 95 fl = macrocitoz;
b) HCM - Hemoglobina corpuscular medie (mean corpuscular hemoglobin):
HCM = hemoglobin (g/dl) / numr de eritrocite (n milioane) x 10
Normal: 27 - 32 pg sau , unde pg = picograme, = gama gama;
Coeficientul de variaie cu metodele manuale este de aproximativ 10% iar cu
metodele automate variaz ntre 0,6 - 1,2 %.
HCM evolueaz paralel cu VCM.
c) MCHC - Concentraia hemoglobinei corpusculare medie (mean corpuscular
hemoglobin concentration):
MCHC = hemoglobin (g/dl) / hematocrit % x 100
Normal: 32 34g/dl
Coeficientul de variaie cu metodele automate este ntre 1 -1,5%.
Valori sczute - hipocromie;
n anemia hipocrom microcitar, numrul hematiilor este relativ crescut n
comparaie cu concentraia de Hb din snge. n acest context parametrii vor fi modificai
astfel:
- VCM sczut
- HCM sczut
- MCHC moderat sczut
n anemia macrocitar, numrul hematiilor este relativ sczut n comparaie cu
nivelul Hb. n acest context parametrii vor fi modificai astfel:
- VCM crescut
5

- HCM crescut
- MCHC normal
n anemiile normocrome normocitare aceti parametri se nscriu n limite normale.
Numrtoarea reticulocitelor
Valori normale: 0,5 - 2%;
Numrul normal: 25.000 - 100.000 /mm3;
Reticulocitele sunt eritrocite imature care se gsesc att n mduv, ct i n sngele
periferic.
ARN-ul rezidual din eritrocitele imature este precipitat i colorat cu un colorant
supravital (brilliant cresyl blue).
Numrul reticulocitelor din mduv este de 3-4 ori mai mare dect n periferie.
Evidenierea lor nu este necesar dect n sngele periferic. Ele sunt eritrocite
imature, care circul n snge 1-3 zile, timp n care i desvresc maturaia. Ele mai
pstreaz n citoplasm ribozomi i ARNm pe baza crora sintetizeaz n continuare
hemoglobin. n interiorul lor, la coloraia cu albastru de cresyl se observ o reea
reticulo-filamentoas. De aici provine denumirea de reticulocite. Aceast reea este
alctuit din organite citoplasmatice restante i din ribonucleoproteine. Acest supliment
de substane fa de eritrocit face ca reticulocitele s aib dimensiuni mai mari (9-10m).
Dup maturare, reeaua reticulo-filamentoas dispare sub aciunea macrofagelor.
Formarea reticulocitelor reprezint semnalul funcionalitii mduvei.
Cu ct anemia este mai sever, cu att reticulocitele sunt eliberate mai devreme din
mduv. Astfel ele stau mai mult timp n sngele periferic. De aceea, n anemiile severe
valorile absolute sau procentuale ale reticulocitelor trebuiesc corectate dup urmtoarele
formule:
Numr absolut corectat = Numr absolut / Timp de maturare
Indicele reticulocitar = Rt % Ht bolnavului / Ht ideal (45%)
Timpul de maturare n sngele periferic, n funcie de hematocrit este de:
Ht = 45% 1 zi
Ht = 35% 1,5 zile
Ht = 25% 2 zile
Ht = 15% 2,5zile
Creterea numrului de reticulocite arat o hiperactivitate medular eficient i
apare dup:
- crize de hemoliz;
- hemoragii recente;
- regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional (megaloblastice,
sideropenice).
Urmrirea periodic a cifrei reticulocitare este de mare utilitate n aceste cazuri.
Astfel n anemia megaloblastic dup 3 - 4 zile de tratament cu vitamina B 12 procentul de
reticulocite crete de la 0,1 - 0,2 % la 20 - 30%.
Scderea numrului de reticulocite traduce o insuficien a mduvei osoase n
producia de eritrocite. Ea se ntlnete n:
- aplazie medular de orice cauz;
- infiltrare medular masiv (hemopatii, cancere);
- insuficiena secreiei eritropoietinei din insuficiena renal sever;

- insuficien medular datorit carenei de fier, vitamin B12, folai.

n boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme dect granulocitopenia.
Reapariia reticulocitelor dup iradiere este un indiciu de repopulare medular.
n funcie de cifra de reticulocite anemiile se mpart n:
1. Anemii regenerative, cu Rt crescute
Aceste anemii sunt de cauz periferic prin consum sau pierderi.
2. Anemii hiporegenerative, cu Rt sczute
Aceste anemii sunt de cauz central prin scderea sau ineficiena produciei.
Leucocitele.
Valori normale: 3.900 - 10.900 /l (numrul mediu este de 7200/l)
n trecut, numrul de leucocite se exprima sub form de celule pe mm 3. n prezent,
numrul de leucocite se exprim sub form de numr de celule pe l sau numr de celule
x 109 /l ( exp.: 3,9 X 109/l ).
La determinrile automate, coeficientul de variaie este de 1,5%.
Formula leucocitar: - neutrofile = 4.000 /l
- eozinofile = 200 /l
- bazofile = 40/l
- limfocite = 2.000 /l
- monocite = 400 /l
Numrul de leucocite poate fi influenat de: fumat, contraceptive orale, obezitate.
O cretere fals a numrului de leucocite poate apare n prezena de crioglobuline
sau criofibrinogen.
O scdere fals a numrului de leucocite apare n aglutinarea granulocitelor,
secundar interaciunii cu imunoglobulinele de suprafa.
Leucocitoz cu neutrofilie - cauze:
- stimuli fizici: cldur, frig, exerciii fizice, dureri, intervenii chirurgicale, etc.;
- infecii cu: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
- inflamaii sau necroze tisulare: poliartrit reumatoid, gut, vasculite, nefrite,
miozite, tiroidite, infarct miocardic, arsuri, oc electric, etc. ;
- tumori: mamare, bronhopulmonare, gastrice, uterine, limfoame, mieloame,
melanoame, etc.;
- boli hematologice: hemoliz cronic, hemoragii, sindroame mieloproliferative;
- medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, corticosteroizii, factorii de cretere,
vaccinurile.
Se consider neutrofilie cnd numrul de polinucleare neutrofile depete 7000
-8000/l n valoare absolut.
Leucopenie cu neutropenie- cauze:
- infecii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
- anemie aplastic;
- infiltraia mduvei;
- hipersplenism;
- anemii megaloblastice severe;
- boli imune: lupus eritematos sistemic, sindrom Felty, sindrom Evans;
- agresiuni fizico-chimice: radiaiile ionizante, benzenul, unele pesticide;
- medicamente: citostatice utilizate n terapia bolilor maligne.

Granulocite imature pn la blati apar n:

- leucemii acute;
- boli mieloproliferative cronice;
- anemiile leucoeritroblastice.
Granulocite hipersegmentate apar n anemiile megaloblastice.
Trombocitele
Valori normale: 150.000 - 450.000 /l
La analizoarele hematologice automate coeficientul de variaie este de aproximativ
2%.
n trecut, numrul de trombocite se exprima pe mm 3. n prezent, numrul de
trombocite se exprim ca numr de celule pe l sau pe l (exp. 150 x103 /l sau 150 x
109/l )
Trombocitoza apare n: hemoragii, hemoliz, deficit de fier, cu sau fr anemii;
Trombocitopenia se ntlnete n: anemia megaloblastic, anemia aplastic.
Majoritatea autorilor sunt astzi de acord cu faptul c n timpul sarcinii fiziologice
se produce o scdere semnificativ, cu aproximativ 20%, a nivelului de trombocite.
Trombocitopenia gestaional reprezint o condiie benign neasociat cu fenomene
hemoragipare. Numrul de trombocite este n general cuprins ntre 100000-150000/mmc,
de cele mai multe ori aceasta fiind o descoperire ntmpltoare de laborator. Ea apare n
sarcini necomplicate, la gravide fr antecedente de purpur trombocitopenic idiopatic.
Trombocitopenia de sarcin nu reprezint un risc pentru ft, nu este indicaie pentru
monitorizare fetal i nu necesit intervenie terapeutic.
Examenul frotiului de snge periferic
Reprezint o metod simpl i practic ce ne ofer informaii utile privind morfologia
hematiilor: forma, dimensiunile, culoarea, prezena de incluziuni i numrul de reticulocite.
a) forma eritrocitelor:

Eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave.

n anemii eritrocitele au forme variate: poikilocitoz.
Sferocitoza caracterizeaz eritrocitele sferice care i-au pierdut aspectul biconcav.
Pe frotiu ele apar intens colorate fr zona central palid.
Ovalocitoza caracterizeaz eritrocitele de form oval.
Cnd numrul acestor celule depete 15% sugereaz o sferocitoz sau o
ovalocitoz, anemii hemolitice congenitale cu defect n structura membranei. Sferocitele
sunt observate i n anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald. De asemenea pot fi
prezente pe frotiu cnd hematiile sunt distruse prin cldur (pacienii cu arsuri) sau prin
substane chimice.
Eritrocitele n form de plrie mexican i n semn de tras la int constituie
o varietate morfologic particular a hematiilor n care se descriu dou zone intens
colorate: una la periferia eritrocitului i cealalt n centrul acestuia. ntre aceste dou zone
colorate hematia apare palid.
Hematiile cu acest aspect apar n:
- talasemii;
- anemii feriprive;
- boli hepatice;
- ictere colestatice;
8

- postsplenectomie.
Drepanocitele sau hematiile n form de secer, de semilun pledeaz pentru o
siclemie.
Schizocitele sau fragmentele eritrocitare sugereaz o anemie hemolitic
microangiopatic.
b) dimensiunile eritrocitelor:
Diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8.
n anemii apar dimensiuni variabile: anizocitoz.
Microcitoz cu diametrul eritrocitului sub 7 se ntlnete n anemia feripriv.
Macrocitoz cu diametrul eritrocitului peste 8 apare n anemia megaloblastic.
Anizocitoza i poikilocitoza sunt termeni utilizai pentru a caracteriza pe frotiu,
hematiile cu form i diametru foarte variate.
Dei nu sunt specifice pentru o anumit boal, totui constituie elemente orientative
de diagnostic n urmtoarele situaii:
- anemie Biermer;
- anemie microangiopatic;
- metaplazie mieloid cu mielofibroz.
Hematiile dispuse n form de fiicuri indic o hipergamaglobulinemie
monoclonal ca n mielomul multiplu sau o hipergamaglobulinemie policlonal ca n
infeciile cronice.
c) ncrcarea cu hemoglobin a eritrocitelor (culoarea):
Modificrile de culoare ale eritrocitului poart numele de anizocromie i includ:
hipocromia n anemia feripriv uneori cu absena zonei centrale palide,
eritrocitele fiind transformate ntr-un inel i denumite "anulocite".
eritrocite n "semn de tras la int" sau "plrie mexican" cu hemoglobina
dispus la margini i n centru se ntlnete n anemia feripriv i n talasemii.
policromatofilia este coloraia anormal n albastru violet a eritrocitelor i se
ntlnete n anemia post hemoragic acut.
d) incluziunile eritrocitare:
Corpusculii HowellJolly sunt granulaii rotunde, dense colorate n albastru nchis
sau violet unice sau n numr mic (2-3 ntr-un eritrocit), cu dimensiuni de 1-3m. Aceti
corpusculi nu se gsesc la persoane normale cu splin funcional.
Corpusculii Howell-Jolly apar n:
- anemiile megaloblastice;
- talasemii;
- leucemii;
- regenerrile intense eritrocitare.
n anemiile megaloblastice aceti corpusculi constituie un semn important de
diagnostic i au unele caracteristici: sunt mai mari, au dimensiuni inegale i uneori au
dispoziie n rozet.
Corpusculii Howell-Jolly se gsesc i n unele hematii tinere care prsesc rapid
mduva osoas. La primul pasaj prin microcirculaia splenic sunt ndeprtai de ctre
sistemul monocit-macrofag. De asemenea se gsesc n numr mare dup splenectomie.
Absena lor ntr-o astfel de situaie sugereaz existena unei spline accesorii.
Inelele Cabot sunt resturi nucleare ce apar pe frotiu ca filamente de culoare roie
purpurie, descriind diferite figuri: cifra 8, cerc, rachet. Aceste filamente par s provin
9

din proteinele filiforme ale fusului mitotic care au rmas neresorbite dup terminarea
telofazei. Se ntlnesc n:
- intoxicaii cu plumb;
- anemii severe;
- regenerri intense eritrocitare;
- leucemii i cancere (ca efect al tulburrii mitozei i metabolismului celular).
Punctaiile bazofile reprezint agregate ribosomale, bogate n ARN, care se
coloreaz n albastru i sunt situate n centru sau la periferia celulei. Apar n intoxicaiile
cu metale grele.
Corpusculii Heinz sunt granule de form rotund sau poliedric determinai de
precipitarea hemoglobinei.
Se ntlnesc n:
- hemoglobinopatii cu Hb instabil;
- enzimopatii;
- talasemiile homozigote.
Sideremia
Valorile normale sunt: 80-120 gama% sau 40-150 micrograme%.
Valori sub 40 micrograme ntlnim n anemia feripriv.
Creterea sideremiei peste 150 micrograme o ntlnim n:
- anemiile hemolitice;
- hemocromatoz;
- anemiile sideroblastice.
Bilirubina
Bilirubina indirect crete n:
- anemiile hemolitice;
- anemiile megaloblastice.
Medulograma:
Indicat dac exist elemente de suspiciune pentru:
- anemie megaloblastic;
- aplazie sau hipoplazie medular;
- infiltraia mduvei osoase;
- boli limfoproliferative i mieloproliferative;
- anemii cu etiologie incert.
Medulograma este de asemenea un indicator al rezervelor de fier (coloraia Perls).
Alte investigaii includ, n funcie de diagnosticul presupus, urmtoarele:
Capacitatea total de legare a fierului crescut n anemia feripriv i sczut n
anemia din bolile cronice.
Feritina seric sczut n anemia feripriv.
Testele hepatice pentru: sindromul de citoliz, hepatopriv, de colestaz, de
inflamaie mezenchimal;
Testele renale: examenul de urin, retenia azotat, rezerva alcalin, ionograma
seric;

10

Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase;

Endoscopia digestiv pentru: ulcer gastric, cancer gastric, varice esofagiene, hernie
hiatal;
Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolit ulcero-hemoragic, diverticuli, polipi;
Rectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoz;
Tueul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostat degenerat;
Tueul vaginal pentru: metroragii funcionale, cervicite erozive, tumori;
Testul Coombs pentru evidenierea anticorpilor antieritrocitari n anemiile
hemolitice autoimune;
Testul Ham pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn;
Electroforeza hemoglobinei ;
Nivelul seric al vitaminei B12 i al acidului folic;
Testul Schilling cu vitamina B12 marcat;
Rezistena globular;
Durata medie de via a eritrocitelor;
Crioglobulinele care sunt imunoglobuline ce precipit la rece i se dizolv la cald.

ANEMIA FERIPRIV

Definiie
Anemia feripriv este anemia datorat scderii rezervelor de fier din organism.
Metabolismul fierului

Cantitatea total de fier din organism este de aproximativ 4-4,5 grame. Cea mai
mare parte a fierului se gsete n hemoglobina din hematii (cca 3g). n mioglobina din
fibrele musculare i n enzimele respiratorii ale tuturor celulelor se gsesc cantiti mici
de fier (0,15g i respectiv 0,01g) care joac ns un rol esenial n procesele de
oxidoreducere celular. n plasm, legat de transferin, se gsesc doar 3 mg de fier.
Molecula de hemoglobin este format prin unirea a 4 molecule de hem, fiecare
coninnd un atom de fier i 4 lanuri de globin. Aceast cantitate de fier din structura
hemoglobinei este cea mai mare din organism (aproximativ 3grame). O mic cantitate de
fier exist n eritroblati n afara hemului (feritina pus n eviden prin coloraia Perls
sau prin microscopie electronic). Eritroblatii i eritrocitele care conin granule de fier
poart numele de sideroblati, respectiv siderocite. Aceast cantitate de fier poate crete
n caz de anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de neutilizare a hemului prin defect de

11

sintez a globinei (talasemii). Fierul din siderocite este eliminat n timpul pasajului prin
splin. n caz de splenectomie apare un procent crescut de siderocite (>1%) cu aspect de
corpi Jolly.
Fierul seric (0,003g) forma de transport i de mobilizare, este legat n ntregime de
proteina transportoare, transferina (siderofilina). Transferina este o glicoprotein de
80000 daltoni ce formeaz compartimentul de transport al fierului. n mod normal doar o
treime din situsurile transferinei se leag de fier. Astfel cantitatea total de transferin
fixeaz 3 mg de fier ceea ce nseamn doar 30% saturare (coeficientul de saturare). Dei
n condiii fiziologice saturaia transferinei este de 30% ea are capacitatea de a fixa fierul
n proporie de 100%. Totalitatea sediilor (situsurilor) de legare a transferinei circulante
reprezint capacitatea plasmatic total de legare a fierului (CTLF).
Transferina cedeaz fierul eritroblatilor care au receptori specifici pentru
transferin.
Rezervele de fier (circa 1g) se afl n macrofagele din splin, mduva osoas i
ficat sub dou forme de depozit: feritina (solubil n ap) i hemosiderina (insolubil n
ap). La subiectul normal are loc un schimb permanent ntre fierul din rezerve i fierul
plasmatic.
Metabolismul fierului este un circuit nchis fr pol excretor. Oraganismul uman n
mod normal conserv fierul. La sfritul vieii lor, hematiile elibereaz fierul din
hemoglobin. Acest fier ajunge la eritroblati (legat de transferin sau direct sub form de
feritin) unde este utilizat pentru o nou sintez de hemoglobin.
Dieta zilnic conine 10-20 mg de fier. Din aceast cantitate se absoarbe
aproximativ 10%. Absorbia fierului se realizeaz la nivelul duodenului i poriunea
superioar a jejunului dup ce n stomac, n condiiile aciditii gastrice, fierul trivalent
(Fe+++) a fost transformat n fier bivalent (Fe ++). n condiii de necesar crescut (caren de
fier, hemoliz) absorbia fierului poate fi crescut pn la maxim de dou ori.
Cantitatea de fier absorbit pentru nevoile zilnice este influenat de :
- coninutul n fier al alimentelor;
- disponibilitatea ionului de fier pentru absorbie ;
- amestecul alimentelor ingerate cu secreia gastric;
- motilitatea intestinal;
- reglarea fiziologic a capacitii de absorbie a fierului de ctre mucoasa
intestinului subire;
- depozitele de fier ale organismului;
- activitatea eritropoietic a mduvei.
Srurile anorganice de fier conin ionii de fier sub form feroas (bivalent) sau
feric
(trivalent). Absorbia fierului este influenat de aciditatea gastric care menine fierul n
stare bivalent. Aceasta este forma solubil. Fierul trivalent formeaz uor compui
insolubili care sunt greu absorbabili.
Hemul este absorbit mai rapid dect fierul anorganic, de aceea preparatele de carne
sunt de preferat n asigurarea aportului de fier.
Un deficit mare de fier poate crete absorbia la 30-40% din cantitatea ingerat, iar
cnd exist o suprancrcare cu fier absorbia scade.
Citratul i acidul ascorbic cresc absorbia fierului n timp ce taninul (prezent n
ceaiuri i unele plante) i fosfaii o inhib.

12

Mecanismul metabolic al absorbiei fierului este comun cu cel al absorbiei unor

metale grele ca: plumbul, cadmiul i stroniul. O cretere a absorbiei fierului, ca n
deficitul de fier, crete i asimilarea acestor elemente.
Fierul plasmatic este legat uor de transferin i n mod normal nu se pierde prin
urin sau lumenul intestinal. Totui se pierd zilnic cca 1-1,5mg de fier prin descuamarea
pielii, cderea prului, tiatul unghiilor, exfolierea continu a celulelor epiteliale de la
nivelul tractului gastrointestinal i urinar. La femei aceast pierdere este mai mare n
perioada menstrual (35mg fier/ciclu), n cursul naterii i lactaiei ( 1mg fier/zi).
Alimentele cele mai bogate n fier sunt: carnea, ficatul, oule, fructele uscate. n
mod obinuit aportul de fier echilibreaz pierderile zilnice. Acest aport trebuie
suplimentat n perioada de cretere, n sarcin, n perioada de alptare, la sportivi.
Deficiena de fier n organism poate s apar n diferite grade: deficit de fier fr
anemie i deficit de fier cu anemie.
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie i reprezint etapa final a depleiei
de fier tisular.

Etiologie
Scderea cantitii de fier din organism are urmtoarele cauze:
1. Aport insuficient prin:
alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier: carne, viscere i
legume verzi;
tulburri de absorbie n:
- aclorhidrie (dup operaii pe stomac);
- afeciuni intestinale care provoac un tranzit intestinal accelerat sau reduc
suprafaa de absorbie a mucoasei intestinale (enteropatia exudativ, sprue,
sindrom de malabsorbie, rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic,
diverticuloz);
- tratament cu antiacide, antisecretorii;
- exces alimentar de tanin, amidon, fitai;
- competiia cu alte metale: plumb, cupru;
- pierderea sau disfuncia enterocitelor absorbante.
2. Necesiti crescute:
perioada de cretere;
sarcin i luzie;
strile de hiperregenerare eritrocitar;
sportivi de performan.
3. Pierderi crescute pe diferite ci:
digestiv: varice esofagiene rupte, hernie gastric transhiatal, ulcer gastric i
duodenal, gastrite hemoragice dup antiinflamatorii nesteroidiene, cancere digestive,
polipoza gastric sau colonic, angiodisplazii (mai ales la vrstnici), rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn, parazitoze intestinale, telangiectazia Rendu-Osler, hemoroizi
sngernzi, ulceraii sau fisuri rectale;
genito-urinar: hipermenoree, endometrite, tumori uterine (benigne sau
maligne), hematurie (tuberculoz renal, tumori renale sau vezicale, boli inflamatorii
13

renale), hemoglobinurie (n practic aceast situaie este frecvent asociat cu

hemoglobinuria paroxistic nocturn);
respiratorie: hemoptizii repetate (tuberculoz, cancer bronho-pulmonar),
sindromul Goodpasture, broniectazii;
ORL : boal Rendu-Osler ( epistaxis recidivant), neoplasme;
sindroame hemoragice: trombocitopenii, tulburri de coagulare, leucemii;
flebotomii frecvente la donatorii de snge sau terapeutic, n policitemia vera sau
poliglobuliile secundare;
Cloroza este o form de anemie feripriv ntlnit la adolescente i are ca mecanism
de producere asocierea nevoilor crescute de fier cu primele pierderi menstruale. Fetele
tinere (14-17 ani) afectate de aceast boal au o culoare palid, verzuie (clorotic).
Anemia feripriv se ntlnete la toate vrstele, la ambele sexe. Pn la vrsta de 50
de ani incidena este mai mare la femei. Riscul acestei anemii crete dup 50 de ani i la
brbai.
Deficitul de fier la brbai i la femei n postmenopauz indic de obicei o pierdere
cronic de fier la nivelul tubului digestiv.
Fiziopatologie
Deficitul de fier se produce cel mai frecvent prin sngerri prelungite. Consecinele
acestui deficit sunt att hematologice (anemie) ct i generale deoarece fierul particip la
numeroase reacii metabolice celulare.
Deficitul de fier determin o anemie de tip central cu urmtoarele consecine:
- reducerea ncorporrii de atomi de fier n molecula de hem cu scderea
ncrcrii cu hemoglobin a eritroblatilor i eritrocitelor (hipocromie);
- creterea numrului de mitoze la nivelul precursorilor eritrocitari cu scderea
volumului celular (microcitoz).
Din punct de vedere hematologic apar urmtoarele modificri:
deficitul fierului medular cu pstrarea n limite normale a sideremiei i
hemoglobinei;
scderea coeficientului de saturare a transferinei;
creterea capacitii serului de a lega fierul;
scderea sideremiei;
anemie moderat normocrom normocitar;
anemie sever hipocrom i microcitar.
n stadiile iniiale anemia este normocrom, normocitar. Anemia microcitar i
hipocrom apare cnd s-a pierdut jumtate din coninutul normal de fier din organism.
Acest stadiu se caracterizeaz printr-o eritropoiez ineficient, mduva fiind bogat n
eritroblati, dar cu o producie de eritrocite i un numr de reticulocite sczute. Astfel
anemia este microcitar, hipocrom i aregenerativ.
Sub tratament cu fier modificrile prezentate mai sus dispar n ordinea invers a
apariiei lor.
Deficitul de fier afecteaz creterea i proliferarea celular. Dup celulele mduvei
osoase, cele ale tractului gastrointestinal au proliferarea cea mai activ. De aceea multe
dintre simptomele i semnele generale ale anemiei feriprive sunt localizate la acest nivel.
Modificrile generale const mai ales n:
- modificri ale pielii i fanerelor;
14

- modificri ale mucoaselor (mai ales digestive).

Tablou clinic
Debutul bolii este insidios.
Simptome ca: astenie, cefalee, dificultate de concentrare, somnolen, palpitaii i
uneori dispnee de efort sunt comune tuturor formelor de anemie cronic. Intensitatea
acestor simptome depinde de valoarea hemoglobinei, rapiditatea instalrii anemiei i
tolerana bolnavului.
Alturi de tabloul bolii de baz, n funcie de etiologie i tulburrile comune tuturor
anemiilor, apar simptome i semne datorate lipsei de fier.
Smptome i semne specifice
Glosita atrofic se caracterizeaz prin:
- limb roie i dureroas spontan dar mai ales la contactul cu alimente acide;
- atrofia papilelor linguale (jumtatea anterioar a limbii are un aspect neted i
lucios).
Stomatita angular (zblua) implic:
- eroziuni, sensibilitate i edem al comisurilor bucale.
Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) apare n deficienele severe de fier cnd
postcricoidian, se poate dezvolta o membran ce poate micora lumenul faringoesofagului sub forma unei manete. Disfagia se instaleaz treptat i se manifest numai la
alimente solide.
Uneori poate s apar o atrofie gastric (demonstrat prin biopsia mucoasei
gastrice), cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie. S-a semnalat i atrofia mucoasei duodenale i
jejunale dar mai ales la copii. Modificrile la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale
explic anorexia, epigastralgiile, flatulena, tulburrile de tranzit.
Splenomegalia se ntlnete la aproximativ 10% din bolnavi. Splina este moderat
mrit i revine la normal dup corectarea deficitului de fier.
Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de anemie feripriv.
Pacienii prezint un apetit neobinuit pentru substane cum ar fi:
- gheaa (pagofagia);
- pmntul (geofagia), amidonul, varul, cauciucul;
- alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi).
Unele dintre acestea cum ar fi amidonul i pmntul leag fierul din tractul
gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea deficitului.
n formele prelungite de anemie feripriv apar modificri cutanate i ale fanerelor.
Tegumentele sunt:
- palide cu nuan albicioas;
- uscate, aspre, lipsite de elasticitate;
- cu tendin crescut de ridare.
Prul:
- este fr luciu;
- se rupe mai uor, cade n cantitate mai mare;
- uneori ncrunete mai repede.
Unghiile sunt:
- subiri, moi, fr luciu;
- cu striuri longitudinale;

15

- plate ( platonichie) sau concave (koilonichie).

Alte semne asociate cu suferina tisular de fier:
- ozena - atrofia mucoasei nazale ce poate apare n anemiile feriprive severe;
- menoragia - frecvent ntlnit la femeile cu deficit de fier.
Menoragia poate fi att o consecint ct i o cauz a deficitului de fier.
Explorri paraclinice
Hemograma
Hemoglobina este mai sczut dect numrul de eritrocite.
Reticulocitele pot fi sczute indicnd o anemie aregenerativ (de origine central),
normale sau uor crescute, n anemiile hipocrome posthemoragice.
Numrul de leucocite este de obicei normal.
Numrul de trombocite este de cele mai multe ori moderat crescut (risc trombotic).
Leucocitoza i trombocitoza pot apare dac exist o sngerare latent.
Frotiul de snge periferic evideniaz: anizocitoz cu microcitoz, hipocromie
anulocite (aspect de inel), eritrocite palide, n semn de tras la int, poikilocitoz.
Indicii eritrocitari:
- VCM < 80 fl (microcitoz);
- HCM < 27 pg ;
- MCHC < 30% (hipocromie).
Mduva osoas este sediul iniial al tulburrilor sanguine.
Medulograma nu este absolut necesar pentru diagnostic.
Examinarea frotiurilor medulare obinute prin puncie sternal evideniaz
urmtoarele modificri:
1) Moderat hiperplazie cu predominena eritroblatilor. Cei mai muli sunt bazofili
i policromatofili. Frotiul are culoare albastr ceea ce sugereaz insuficienta ncrcare cu
hemoglobin. n cazurile severe i de lung durat pot apare grade diferite de hipoplazie,
ca semn de epuizare medular progresiv (anemie feripriv hipoplazic);
2) Eritroblati de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurat (zdrenuit), denumii
eritroblati feriprivi;
3) Hemosiderina medular este absent, iar numrul sideroblatilor redus pn la
zero (la coloraia Perls cu albastru de Prusia).
Examinarea frotiurilor medulare cu coloraie pentru fier (Perls), constituie metoda
cea mai sensibil i cea mai sigur pentru identificarea deficitului de fier. n mod normal
n macrofage exist granule de fier iar 60% din eritroblati sunt sideroblati. n anemia
feripriv att hemosiderina ct i sideroblatii sunt abseni (importan diagnostic).
Sideremia este sczut;
Transferina (siderofilina) este crescut (normal 200-350 mg/dl - dozat
imunologic);
Capacitatea total de legare a fierului este crescut peste 400 g/dl (normal 260380 g/dl). Numai n anemia feripriv i n sarcin exist o cretere marcat specific a
capacitii totale de legare a fierului pe transferin. n celelalte anemii hipocrome CTLF
este normal, moderat sau semnificativ sczut.
Coeficientul de saturare cu fier a transferinei (fierul seric x 100/CTLF) este sczut
sub 15% (normal = 30%).
Feritina seric este sczut, concentraii sub 10g/l fiind caracteristice pentru
deficitul de fier. Concentraia normal a feritinei este de 50-70g/l la brbai i 20-35g/l

16

la femei i se coreleaz fidel cu situaia depozitelor de fier, fiind un indicator valoros n

diagnosticul anemiilor hipocrome. Nivelul seric al feritinei crete moderat n boli
inflamatorii, neoplasme, boala Gaucher, boli hepatice. Prin urmare asocierea anemiei
feriprive cu una din aceste afeciuni face dificil interpretarea concentraiei feritinei
serice.
Protoporfirina eritrocitar liber este crescut peste 70-80 g/dl (se acumuleaz n
eritrocite deoarece nu exist suficient fier pentru formarea hemului).
Creterea PEL apare i n anemia sideroblastic idiopatic, intoxicaia cu plumb i
terapia cu izoniazid. Excluderea acestor situaii crete specificitatea PEL de a depista un
deficit de fier.
Investigaiile utile pentru diagnosticul etiologic:
radiografia eso-gastro-duodenal, endoscopia, colonoscopia;
reacia Adler;
tueul rectal, tueul vaginal;
examenul urinei (sediment, test Addis);
explorarea hemostazei;
testul Ham i determinarea hemosiderinuriei (pentru hemoglobinuria paroxistic
nocturn);
frotiu din sput cu coloraia Perls pentru a evidenia macrofage cu fier n cazul
unei hemosideroze pulmonare n care hemoptizia nu este evideniat clinic;
laparotomie exploratorie n situaii bine argumentate.
Diagnostic pozitiv
Anemia feripriv este singurul tip de anemie n care cantitatea total de fier din
organism este sczut.
Creterea CTLF i epuizarea fierului din ambele sectoare ale mduvei osoase
(macrofage i eritroblati) apar numai n anemia feripriv.
La aceste elemente diagnostice specifice se adaug:
aspectul eritrocitelor pe frotiul de snge periferic;
sideremia sczut;
CS al transferinei sczut;
VCM < 80 3;
MCHC < 30%;
PEL crescut.
A doua etap a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei anemiei feriprive.
Este obligatorie cutarea cauzei anemiei deoarece anemie feripriv idiopatic nu exist.
Trebuie depistat sediul hemoragiilor sau cauzele aportului insuficient de fier.
Examenul clinic amnunit coroborat cu investigaii paraclinice intite i complexe
permit de cele mai multe ori stabilirea sediului sngerrilor. Chiar dac nu s-a putut
decela de la nceput cauza sngerrii, bolnavul trebuie controlat periodic. Sunt situaii
cnd examenul radiologic trece peste o leziune intestinal sau nu s-a efectuat examenul
intestinului subire. Sngerrile mici i repetate ntr-un interval lung de timp reprezint
cele mai frecvente cauze ale instalrii anemiei feriprive la adult (1g Hb conine 3,3 mg de
fier).

17

Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe perioade mari de timp (luni,
ani) pn la apariia anemiei manifeste.
Diagnostic diferenial se face cu alte anemii hipocrome:
Talasemia minor n care:
- fierul este prezent n toate sectoarele;
- sideremia i hemosiderina medular sunt crescute;
- sideroblatii sunt prezeni n mduva osoas n procent crescut (80%), cu
numeroase granule;
- electroforeza hemoglobinei confirm diagnosticul.
Exist ns situaii n care talasemia minor se asociaz cu depleia de fier. Odat
cu scderea hemoglobinei prin deficit de fier scad i HbA2 i HbF ducnd la rezultate fals
negative ale electroforezei hemoglobinei. Apar astfel confuzii de diagnostic cu ignorarea
uneia din cele dou componente patogenice. n aceast situaie electroforeza
hemoglobinei trebuie efectuat dup corectarea rezervelor de fier.
Anemia cronic simpl pentru care pledeaz boli cronice la care se asociaz:
- anemie moderat, normocrom sau hipocrom;
- sideremia, CS, sczute;
- CTLF normal sau sczut;
- feritina seric crescut;
- fierul blocat n macrofagele medulare;
- procent sczut de sideroblati.
Anemii sideroblastice (primare sau secundare) n care:
- hipocromia se asociaz adesea cu macrocitoz (dimorfism eritrocitar);
- pe frotiu apar eritrocite cu punctaii bazofile;
- sideremia este crescut;
- n mduva osoas fierul este prezent n macrofage i sideroblatii sunt inelari.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hopocrome
Fier medular
Anemia
Sideremia CTLF PEL
n macrofage
n sideroblati
Anemia feripriv

/ 0
Talasemia minor

N
N
N/
N/
Anemia cronic simpl
/N
N/ /N

(inelari; n
Anemia sideroblastic

N
N

coroan)
Legend: - sczut; - crescut; N - normal
Complicaii:
Datorit hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaii:
Cardiovasculare cu precipitarea apariiei unei insuficiene cardiace mai ales la
vrstnici.
Digestive: cancer faringoesofagian sau gastric favorizate de leziunile inflamatorii
subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei gastrice.

18

Genitale: menoragiile provocate de vaginita atrofic, creaz un cerc vicios ce

agraveaz deficitul de fier.
Evoluie i Prognostic
Evoluia i prognosticul depind de cauza declanatoare a carenei de fier i de
gradul acesteia.

19