NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Boli caracterizate prin afectare interstitiala renala:

Inflamatie
Edem
Fibroza
Afectarea tubilor este secundara

Etiologie variata

Cauza majora de INSUFICIENTA RENALA.

Primare - Inflamatie limitata la tubi (minim glomeruli/vase)
NTI acute
Debut / declin rapid
Edem interstitial

NTI cronice
Debut insidios
Declin lent al functiei renale
Fibroza interstitiala

Afectare primara glomerulara / vasculara

Inflamatie interstitiala secundara

Secundare

NTI secundare

Medicamentoase

Infectii: Inflamatie tubulointerstitiala + prezenta germeni

Reactive
Imun mediate : - cu Ac anti MBT
- cu depozite de complexe imune

Tulburari metabolice (hiperuricemia,hipercalcemia)

Idiopatice - etiologie necunoscuta
Neoplazii / mielom multiplu)
Asociat glomerulonefritelor
Obstructiv:
cu infectie: pielonefrita / pionefroza
fara infectie : hidronefroza

Non-obstructiv : reflux vezicoureteral

Mecanisme patogenice
Imunologic:
Ac mediate =Ac anti-membrana bazala tubulara
Ac IgG anti MBT primari =
Localizare lineaza in MO cu fluorescenta
Edem+ mononucleare in interstitiu
Glomeruli / vase - nemodifcate
Ac IgG anti MBT secundari

GN
Nefropatie de transplant

Boala mediata prin complexe imune

CI primare (rar) aspect granular in MBT la imunoflurescenta

Secundare asociata de obicei cu GN (LES, mezangioproliferative,

membranoasa, etc)

T-cell mediata
Limfocite T activate CD4+ T si monocite / macrofage
Limfocite T citotoxice CD4+ / CD8+

inflamatie
Citokine
fibroza

Non-imunologic = asociate cu infectii

Reactiva
Infectioasa locala
NTI MEDICAMENTOASE
Rinichiul si medicamentele

De ce este rinichiul afectat de medicamente?

Vulnerabilitatea rinichiului la toxice
Flux sanguin crescut - 20-35% din debitul cardiac eliberarea substantelor toxice in
cortexul renal.
Activitatea metabolica crescuta a celulelor tubulare renale =vulnerabilitate la inhibitorii
metabolici.
Liganzii radicalilor SH

potential de blocare a numeroase enzime renale

Mecanismele de concentrare in cotracurent, cresc concentratia locala a

medicamentelor la nivelul medularei, la nivelul cel mai inalt din organism - epiteliul
tubular este expus la cele mai crescute concentratii toxice.
Mecanismele renale de transport intracelular ionic, faciliteaza patrunderea
intracelulara a medicamentelor/ metabolitilor toxici
Schimbarile pH-ului urinar, afecteaza solubilitatea unor medicamente excretate
Precipitare intratubulara
Afectare tubulara
Rinichiul are cea mai mare arie endoteliala pe gram tisular
Suprafata epiteliului tubular foarte mare
Numeroase site-uri de legare / preluare a toxinelor
2. Factori de risc pentru afectarea renala

dependenti de pacient

depdendenti de medicament
Factori de risc ce tin de bolnav
Varsta > 60 ani
Sexul (feminin)
IC congestiva
Boli renale preexistente
Boli hepatice preexistente
Alergii preexistente la medicamente
Modificari farmacogenetice ale transportorilor tubulari
Polimorfismul P450
Modificarea de varsta a functiei renale:
Scaderea FG
Scaderea fluxului sanguin renal
Cresterea rezistentei vasculare
Factori de farmacocinetica
Cresterea concentratiei libere a medicamentelor (hipoalbuminemie, retentie
de metaboliti)
Scaderea cantitatii totale de apa
Scaderea metabolismului hepatic cu alungirea timpului de injumatatire
Varsta tanara
-Rezistenta la toxicitatea la paracetamol, digoxin, teofilina
-Sensibilitate la antihistaminice,Pb, salicilati
Factori aditionali de risc la dializati

Dializabilitatea
Relatie inversa cu
Gradul legarii de proteinele sanguine
Volumul de distributie al medicamentului
Functia renala poate fi variabila eliminare variabila medicamentoasa - risc crescut de
supradozaj/afectare renala

IRA / rata FG instabila (<10ml/min in oligurie)

Dializa
Masa musculara anormala (casexie, distrofii musculare, traumatisme,
rabdomioliza)

Monitorizarea contentratiei plasmatice medicamentoase/evolutiei clinice

- Medicamentele si timp de injumatatire scurt se administreaza normal
-

Medicamentele cu timp de injumatatire lung dozare postdializa/suplimentarea dozelor

Factori de risc ce tin de medicament

Modul de interactiune cu componentele renale :

Reactivitate directa cu macromoleculele celulare sau componente ale mebranei

celulare ( aminoglicozide, amfotericina B)

Metabolizarea in celulele tubulare genereaza metaboliti toxici (cis-platinum,

cefalosporine, acetaminofen)

Cantitatea administrata.
Calea de administrare
Combinatii de nefrotoxice
Solubilitatea in urina
AINS
IEC
Aminoglicozide
Cisplatinium
Contrast
Durata de administrare pana la aparitia efectului toxic renal

<24h- cefaloridina, metoxifluran,

Zile - aminoglicozide , cisplatinum,

Saptamani/luni- mitramicina

Ani - analgezice, litium.

Factori ce modifica toxicitatea medicamentoasa

Scaderea mecanismelor naturale de eliminare a drogurilor (afectare hepatica si
renala)

Reducerea detoxifierii sau citoprotectiei

Scaderea siturilor de legare pe proteinele plasmatice (ex warfarina se leaga 90%

de albumina)
Reducerea mecanismelor de reparare celulara macromoleculara
Cresterea mecanismelor de bioactivare (P450) cu cresterea concenrtratiei
intermediarilor toxici)

Sistemul de matabolizare a medicamentelor

P450
N-acetiltransferaza
Toxicitatea receptor mediata
posibilitatile scazute de metabolizare acumulare de toxic augmentarea efectului nefrotoxic
Toxicitatea mediata prin produsi intermediari
nivelul de activitate crescut al P450/N-act
cresterea productiei de intermediari cresterea
efectului nefrotoxic
Nutritia.
-

Prezenta alimentelor in stomac, poate descreste absorbtia unor medicamente (b-blocante,

diazepam) sau creste pe a altora (penilicilina, izoniazida).

Malnutritia reduce absorbtia (tetraciclina, rifampicina)

- Metabolismul hepatic al medicamentelor este influentat de starea de nutritie

Factori potential modificabili
Doza, frecventa durata administrarii
Calea de administrare
Deshidratare/depletie volemica
Terapie diuretica

Administrarea concomitenta a mai multor nefrotoxice

Solubilitatea in urina/pH-ul urinar
Hipokalemia
Hipomagnezemia
Acidoza metabolica
Sepsis
Diabet
Expunere la toxice
Durata expunerii la toxice
manifestari toxice diferite

Expunerea acuta (<24 ore)

Expunere subacuta (<1 luni)
Expunere subcronica (1-3 luni)
Expunere cronica (>3 luni)
Localizarea leziunilor renale
Glomerulara
Tubulara
Interstitiala
Cai urinare

Mecanisme patogenice
Afectare vasculara glomerulara

Alterarea hemodinamicii intraglomerulare

Toxicitate tubulara

Inflamatie interstitiala

Nefropatie cu cristale nefropatia obstructiva medicamentoasa

Rabdomioliza

Afectarea autoreglarii presiunii glomerulare cu scaderea FG prin actiune antiPG

(AINS) sau antiangiotensina II (inhibitorii de AG II, blocanti de receptori de angiotensina)
Afectarea vasculara

Lezarea endoteliala primara

Microangiopatie trombotica

Mecanism mediat imunologic

Agregare plachetara
lezare
vasculara renala.

Medicamente implicate:
Imunosupresive -ciclosporin,tacrolimus toxicitate legata de doza

Antiagregante plachetare - ticlopidina, clopidogrel- mecanism imun mediat

Antivirale- interferon , aciclovir mecanism imun :IFN

stimularea expresiei
HLA-DR la nivelul celulelor epidteliale glomerulare si endoteliale tubulare facilitarea
atacului limfocitelor activate productie de autoanticorpi (ex antifosfolipidici)

Anticoagulantele ( warfarina , heparina)

Tromboliticele (streptokinaza,activatorul tisular al plasminogenului
Deplasarea placilor de colesterol arteriale
Ocluzia lumenului vascular
(a arcuate, a interlobulare, arteriolele terminale,
capilare glomerulare)

.-inhibitia remodelarii cheagului de

fibrina
.-hemoragii spontane in zona
cheagului

Ischemie renala
Necroza, infarcte

Poate sa apara in ore/zile/saptamani

Tratament- suportiv renal
IR este ireversibila
Afectarea hemodinamicii intraglomerulare
Inhibitorii enzimei de conversie
Blocanti de receptori angiotensina
AINS
Ciclosporina
Tacrolimus

Mecanisme:

Vasoconstrictia inhibitorii calcineurinei, subst contrast, amfotericina

Aterarea complexa a hemodiamicii glomerulare IEC, AINS

Masuri:

Utilizarea AINS cu activitate antiprostaglandinica mica(paracetamol,

aspirina,sulindac)

Monitorizarea functiei renale la inceputul tratamentului sau inaintea cresterii

dozelor
Afectarea tubulara

Afectare tubulara directa / indirecta (aminoglicozide, chemoterapice,

bisfosfonati, imunosupresive, radiocontrast)

Mecanisme:
Toxic afectarea ATP-azei K/Na
Ischemie tubulara prin vasoconstrictie acuta - imunosupresive, agenti de
contrast, amfotericina B

Inhibitia calcineurinei (ciclosporina, tacrolimus)- stimularea vasoconstrictiei a

aferente/eferente

Inflamator mecanism citokin-mediat

Obstructiv

Afectare mitocondriala
Interferarea transportului tubular
Cresterea stresului oxidativ
Formare de radicali liberi
ANATOMO PATOLOGIC
Atrofie, vacuolizare, microcalcificari, infiltrat inflamator interstitial tubular proximal

Afectarea tubulara
Consecinte:
Afectarea transportorilor tubulari (Na/K ATP-aza):
Modificarea homeostaziei ionice celulare tubulare
Moarte celulara (necroza tubulara)

Natriureza
kaliureza
scaderea excretiei renale de amoniu
glicozurie proteinurie
bicarbonaturie fosfaturie
Sedimentul urinar:diferit in functie de locul si mecanismul afectarii Hematurie
Leucociturie
Proteinurie redusa GM mica
Cristalurie

Toxicitatea interstitiala
Mecanism : reactie imuna indusa de depunere in interstitiu / Ac antimembrana
bazala tubulara (meticilina); non-doza dependenta

Anatomo-patologic:
Infiltrat interstitial cu limfocite, monocite, eozinofile plasmocite,edem
Ocazional granuloame
Tubulita ruperea MB tubulare

Clinic -febra/rash/artralgii/simptome tip hipersensibilizare (1/3)

Biologic -eozinofilie

Sediment urinar
Piurie
Cilindrii leucocitari
Eozinofile
Hematii
Proteinurie mica/moderata
Toxicitatea interstitiala
Medicamente:
Peniciline
cefalosporine
Aur
Fenitoin
tiazide
Bismut
Furosemid
cimetidina
Propranolol
Ranitidina
rifampicina
Captopril

Alopurinol
interferon
Indapamid
AINS
Claritromicina
Fenobarbital
Telitromicina
COX-2 inhibitori (rofecoxib)
Inhibitori de pompa de proptoni (omeprazol, pantoprazol)

Tratament
Intreruperea administrarii tratamentului
Monitorizare volemica/reechilibrare
Steroizi (?)
Rabdomioliza

Efect direct secundar pe miocit = distructie

Mecanismul afectarii tubulare- acumulare de mioglobina in tubi

Fact de risc:
Afectare hepatica
Diabet zaharat
Hipotiroidie

Medicamente -statine ,antipsihotice, fibrati, anestezice (150 medicamente)

Simptome la 12-24 h de la administrarea medicamentului dureri musculare,

astenie, greata, varsaturi, anurie
Obstructie postrenala - calculoasa

Medicamente implicate:aciclovir, ganciclovir, indinavir

Factori favorizanti

Diureza scazuta

Anomalii de pH urinar

Hipercalciurie

HIpocitraturie

Doze mari de medicamente cu excretie urinara crescuta si solubilitate redusa

Patogenie: precipitare cu formare de calculi

Clinic:

Colica renala,disurie
Tratament:
Preventiv diureza, reducerea dozelor, modificarea pH-ului urinar
Curativ - al litiazei
Obstructie postrenala - necalculoasa

Obstructie ureterala extrinseca prin fibroza retroperitoneala

Medicament metisergid, hidralazins, metildopa, pindolol, atenolol, ergotamins ,

dihidroergotamina

Dg: evidentierea hidronefrozei

Sindroame renale induse de medicamente
Hipertensiune arteriala
Piurie sterila
GN
Sdr Fanconi
SN
Nefrita cu pierdere de sare
Acidoza tubulara
Hiper K
renala

Uropatie
obstructiva
Diabet nefrogen
Azotemie prerenala

IRA
IRC
Prevenirea toxicitati renale medicamentoase

Cresterea intervalului dintre doze

Reducerea dozelor cu pastrarea frecventei de adminsitrare
Combinatia celor doua

Modificarea factorilor potential modificabili

Doza, frecventa durata administrarii

Calea de administrare
Deshidratare/depletie volemica
Terapie diuretica
Administrarea concomitenta a mai multor nefrotoxice
Solubilitatea in urina/pH-ul urinar
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Acidoza metabolica
Sepsis.
Diabet

Tratamentul IRA medicamentoase

Identificarea si corectarea factorilor de risc asociati (TA, depletie volemica)

Corectarea anomaliilor metabolice -acidoza, hipercalcemia, hiperuricemia.

Recunoasterea precoce a toxicitatii si IRA:

cresterea creatininemiei cu 50% fata de start sau
cu 0.5 mg/dl, la creatinenmie <2mg/dl sau
Cu 1mg/dl la creatininemie >2mg/dl

Monitorizarea functiilor vitale

Monitorizarea functiei renale

Intreruperea administrarii medicamentului

Corectare volemica (hidratare)

Tipuri de afectare renala medicamentoasa
NTI ACUTE

70% - MEDICAMENTOASE
30% Antibiotice

15% Infectii -Strepto, Legionella, CMV, altele

8% Idiopatice

6% Autoimune

Dz
Sarcoidoza, etc
Caracteristici anatomopatologice
Nefromegalie bilaterala simetri
Edem tisular (PBR Eco)
Celule inflamatorii in interstitiu
Modificati tubulare

Tubulita

Ruperea MBT

Necroza celulelor tubulare epiteliale

Anatomie patologica

Macroscopic
Rinichi de dimensiuni normale/crescute
Microscopie optica standard
-infiltrat inflamator interstitial si in peretele tubilor- PMN: NTIA infectioase
- eozinofile: NTIA medicamentoase
- macrofage - limfocite- plasmocite

Dispozitie:
Lipsesc:

- difuza IRA oligurica

- focala: granuloame necazeoase
- fibroza interstitiala
- leziunile glomerulare si vasculare

Microscopie speciala

IF: depozite lineare de IgG, IgM, C3

ME:

- leziuni de epiteliu tubular

- distrugerea MBT
- depozite electronodense in MBT
- dezorganizarea interstitiului peritubular
PATOGENIE

Ischemie / Toxine

Agresiune tubulara
Vasoconstrictie intrarenala
Endotelina
NO

Scaderea fluxului
plasmatic glomerular

Reducerea aportului de O2
la nivel medular

Obstructie
tubulara

Distructie

Presiunea
intratubulara

? Efect glomerular
direct

Scaderea ratei de filtrare glomerulara

Retentie azotata

Oligurie

IRA

NTI acute -clinic

Febra / astenie / anorexie / greata/ varsaturi / astralgii

Dureri abdominale
Scadere ponderala
Rash cutanat
Livedo reticularis
Nefromegalie
IRA cu debut brusc olugirie
HTa
Debut la saptamani dupa expunere la toxic, sau 3-5 zile dupa reexpunere (pt
rifampicina o zi)
Diagnostic paraclinic

Hemograma eozinofilie

Retentie azotata, transaminaze crescute, anemie

Acidoza metabolice hipercloremicaCO2 total < 24-23 mEq/L)
Fractia de excretie a Cl >1%
Hiper IgE
Hiperpotasemie / hipopotasemie
Ex urina
proteinuria,
hematuria,
Leucociturie
Bacteriurie prezenta / absenta
Cilindrurie
Cristalurie

Ecografic
Nefromegalie (prin edem)
Ecogenitate crescuta

CT
nefromegalie
microcalcificari papilare in nefropatia la analgezice

UIV nu este necesar

Scintigrafie cu galium poate fi utila

PBR
nu este absolut necesara
poate fi utila in cazurile non-responsive la tratament
PBR in suspiciunea de NTIA

Indicatii
IRA

Contraindicatii
Cauza medicamentoasa

Diateza hemoragica
Simptome tipice rash, febra, artralgii

Rinichi unic
Date paraclinice sugestive

Lipsa de cooperare
Lipsa ameliorarii dupa intreruperea agentului etiologic
Boala renala in stadiul
Acceptul pacientului
uremic cu rinichi mici

HTA severa necontrolata

Refuzul pacientului

Sepsis
Medicamente frecvent implicate
Infectii renale
Antibiotice
parenchimatoase
Peniciline
Cefalosporine
Sulfamide
Chinolone

AINS

Diuretice (tiazide, furosemid)

Alopurinol

Fenitoina

Rifampicina

Interferon alfa

Inhibitori de pompa de protoni

Caracteristici clinice generale
Debut brusc (zile de la expunerea la medicamente / luni la AINS)
IRA (15% din IRA)
Simptome similare (cu exceptia rifampicinei si AINS)

Febra (27%)
Rash maculopapular (15%)
Caracteristici biologice generale
Proteinurie absenta / moderata (AINS proteinurie SN

Hematuria poate fi microscopica

Eozinofilia (23%)
Eozinofilurie
Hiper IgE
Aminoacidurie, glicozurie, acidoza tubulara renala

Poate fi prezenta piurie sterila

Biopsia renala poate fi facuta pt precizarea dg 1% din PBR

Oprirea medicamentului poate duce la vindecare completa

Prognostic

La majoritatea pacientilor functia renala revine la normal in cateva saptamani

dupa inlaturararea cauzei

Pacientii la care s-a oprit medicatia in doua saptamani de la debutul NTI au

sansa de revenire la normal mai mare decat cei la care s-a continuat medicatia mai mult
de trei saptamani.

Factori histologici de prognostic nefavorabil

Afectare difuza renala

Neutrofile numeroase
Prezenta fibrozei si severitatea ei - PBR)
Tratament

Oprirea medicatiei toxice- indepartarea factorului cauzal este urmata de

revenirea la normal a functiei renale in 2-4 saptamani

Masuri de sustinere
Echilibrul hidric si electrolitic
Echilibrul volemic (hipo / hiperhidratare)
Tratamentul simptomatic al febrei si simptomelor sistemice
Evitarea medicatiei nefrotoxice
Evitarea medicatiei care afecteaza fluxul sanguin renal

Corticoterapie - prednison 1 mg /kg /zi oral 3-4 saptamani

NTI acuta la AINS -IRA

Incidenta:
2% dintre consumatori

5% dintre consumatorii cu afectare hepatica

53% dintre pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta

Functia renala revine spontan la normal in 1-4 saptamani

Diagnostic
Varstnici > tineri , femei 5x>barbati

Istoric de dureri cronice / utilizare de AINS/ dureri epigastrice

debut: modalitati variabile

- in medie la 10 zile
- diureza, oligo / anurie

proteinurie:
- sub 1 g/zi
peste 3,5 g/zi (70%)

hematurie microscopica (Nu macroscopica)

Anemie

Piurie sterila

IRAc / IRCr cu agravare rapida

Tratament

oprirea AINS
monitorizarea: diureza, ionograma, creatinina
tratament suportiv /corectiv al dezordinilor hidro-electrolitice si acido-bazice
tratament farmacologic
Tratament farmacologic
PROBLEME
absenta studiilor
controverse privind momentul instituirii

CONTROVERSE privind corticosteroizii si imunosupresivele

NECESITATEA PBR
- beneficiaza leziunile inflamatorii acute
- nu beneficiaza leziunile cronice fibroase !!!
Corticosteroizii
Ciclofosfamida
- raportari ocazionale
raportari ocazionlale
- doza initiala 0.75 mg/kg/zi
doza initiala 1 2 mg/kg/zi
- durata medie 10 - 14 zile (7 - 28 zile)
durata medie 14 - 28 zile
- beneficii:
- rata normalizarii creatininei
- rezultate: - impredictibile
- rata normalizarii diurezei
- rata reluarii diurezei
- rata reluarii diurezei

Ciclosporina A
- raportari ocazionale (rar)
indicatie:
- cazuri non-responsive la CS /ACTH
- rezultate:
- nu pot fi trase concluzii (cazuri putine)
Tratament non-farmacologic
Tratamentul epurativ
- plasmafereza
- terapie complementara

- indicatii:
- cazuri non-responsive farmacologic
- protocol:
- 3 - 4 l / zi
- 5 zile consecutiv
- rezultate:
- succese ocazionale
- hemodializa / hemodiafiltrare
Nefropatia indusa de rifampicina
Tablou clinic

debut brusc dupa reluarea tratamentului

febra, mialgii, artralgii
greata, varsaturi
oligo-anurie

Asocieri:

. hepatita acuta forma colestatica

anemie hemolitica
trombocitopenie autoimuna

Tratament

intreruperea RMP
corticoterapia fenomene autoimune hematologice
substitutia functiei renale

NTI CRONICE MEDICAMENTOASE

Mecanismele aparitiei IR in NTcr medicamentoase
Mecanism
Medicament
Vascular

Afectare tubulara
directa

general

diuretice, blocante, vasodilatoare

local

ACE inhibitori, ciclosporina A

Proximal

aminoglicozide, amfotericina B, cisplatin,

radiocontrast, immuno-globuline, manitol

Distal

AINS, ACE inhibitori, ciclosporina A, litiu,

ciclofosfamida amfotericina B

Obstructie tubulara

sulfonamide, aciclovir, polietilenglicol

Nefrita ac interstitiala

lactamine, vancomicina, rifampicina,

sulfonamide, ciprofloxacina, NSAIDs ranitidina,
cimetidina, frusemid, tiazide, fenitoin

GNA

penicilamina

Nefropatia cr la analgezice
F>M, 5:1, varsta 40-50 ani, progresie lenta, 1-3% din IRC
Analgezice implicate - acetaminofen, aspirina, (23 g/zi) fenacetina, AINS mixturi cu cafeina/codeina

Anatomo-patologic
Afectarea este predominant medulara
Scleroza vasa recta (incipient)
Necroza papilara renala (leziune primara)
Fibroza interstitiului medularei, atrofia ansei Henle
Nefrita interstitiala (leziune secundara) infiltrat mononuclear

Calcificari renale papilare

Sdr analgezic:
Renal poliurie/hematurie macroscopica (necroza papilara)
Altele:anemie, ulcer gastric/duodenal, infectii de tract urinar, ateroscleroza

Mecanism:
Inhibitia PG vasodilatatoare

Metabolitii se concentreaza in medulara- maximum la nivel papilar;

ischemie medulara

Peroxidare lipidica printr-un intermediar toxic N-acetilimidoquinona generat de

P450, asociat cu depletia glutationului

Medicamentele ce cresc activitatea P450 (fenobarbital, fenitoin,

rifampicina,carbamazepina) cresc nefrotoxicitatea acetaminofenului
Nefropatia cr la analgezice IRC

Nefrotoxicitatea este dependenta de doza

Fenacetina = 1kg scade FG, 2-3kg = nefropatie

6 ani /6tb zilnic

Aspirina asociata potenteaza efectul nefrotoxic prin depletia glutationului

Alcoolicii au risc nefrotoxic la doze mici

Dovezi epidemiologice
Prevalenta NTI coreleaza cu consumul analgezice

sex: F > B (6/1)

varsta

geografie: zone cu consum ridicat

- Elvetia: 10 - 35%
- Belgia: 18%
- Scotia si Scandinavia: 33 - 41%
- Brisbane, Australia: 49%

Necroza papilara corealeaza cu consumul analgezice

Riscul relativ = 17

cantitatea medie de analg necesara: 25,3 kg

Tablou clinic

- Consum zilnic de mixturi analgezice (fenacetina, codeina,

cofeina)
- Sex feminin
- Cefalee
- Tulburari gastrointestinale
- Infectii tract urinar
- Necroza papilara
- Calcificari papilare
- Neoplazii de uroteliu

80%
80%
40%
30-50%
20%
65%
9%

Tablou biologic
Anemie
IRC +
Leucociturie: 50 100%
Hematurie: 30 60%
Proteinurie: 60 80%
Scaderea capacitatatii de concentrare renala
Explorari imagistice
Eco si / sau CT
volumul renal (95%)
contur nodular
calcificari papilare (97%)
volum redus + contur neregulat (90%)
Tratament
1 Intreruperea administrarii medicamentului
2. Corectare volemica (hidratare) hidratare 100ml/h sf
3 Corectarea anomaliilor metabolice -acidoza,hipercalcemia, hiperuricemia
4 N acetilcisteina 600mgx2/zi 4 doze
5 Identificarea si corectarea factorilor de risc asociati
Nefropatie cu cristale

Mecanism: precipitarea medicamentului/metabolitilor in tubi

Medicamente implicate: antibiotice, antivirale - aciclovir, cidofivir,indinavir,

metotrexate, sulfonamide, triamterene.

Prevenire:
Intreruperea tratamentului
Reducerea dozelor
Cresterea intervalului dintre doze
Hidratare
Administrare orala

Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor
Incidenta depinde de durata tratamentului (10% - 40% dupa 7 14 zile
respectiv)

Manifestari ; IRA non-oligurica Mg++, K+, glicozurie

Mecanism: Necroza tubulara proximala prin lezare lizozomala/alterarea

fosfolipazei

Factori de risc:
Doza/durata > 10 zile
Depletie de volum/ RFG (boala renala anterioara, varsta)
Alte nefrotoxice/ischemie concomitenta
Hepatopatii/hipoalbuminemie
Preventie
Estimarea functiei renale anterior tratamentului apoi de 2/3ori/saptamana
Inlaturarea factorilor de risc
Dozarea medicamentelor <1 g/mL

Nefropatia indusa de substante de contrast

Substante de contrast iodate
Proprietati
solubile in apa

osmolalitate > plasma

stabile in solutie

se elimina prin filtrare glomerulara

clearance renal similar cu cel al inulinei

Definitie
Cresterea valorilor creatininei serice
cu 25% din valoarea initiala sau
> 0,5 mg/dL ( 44 mol/L )

care survine in primele 48 de ore de la administrarea substantei de contrast

se mentine 2 5 zile
Manifestari
Clinic: spectru foarte larg
Examen urina
Celule epiteliale tubulare, cilindri granulosi
Osm urinara < 400 mosm/kgc
FE Na < 0,5 %
Imagistic: nefrograma persista > 24 ore

Diagnostic diferential
1. Sindr. microemboliei lipidice multiple
2. Alte cauze de IRA
Profilaxie
Monitorizarea clinica si biologica a pacientului
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Evitarea utilizarii: indicatie adecvata

Diminuarea factorilor de risc
Utilizarea agentilor cu osmolaritate scazuta
Expansiune volemica
Medicamente
Epurare extrarenala

1. Hidratare iv singura cu beneficiu dovedit

Sol. Salina 0,45% sau 0,9% pev cu 1 ml/kg/h
Incepe cu 612 h inainte si continua 1224 h
Volum administrat in functie de:
- balanta hidrica
- status cardiovascular
1. Diuretice
Manitol
Furosemid
1. Dopamina 3 5 g/ kgc/min
4. Teofilina: : inhibitor nespecific de adenosina
2,5 5 mg/kgc bolus iv cu 30 45min inainte
5. Blocante ale canalelor de calciu
Nitrendipina 20 mg in ziua precedenta
6. Arginina Donor de NO
7. ANP +/- Solutie salina
Eficient la pacientii non - diabetici
8. Prostaglandina E1 ( Alprostadil )
Alprostadil 10 20 ng/kgc/min iv cu 1 h inainte si continuat timp de 6 ore
Monitorizare TA
9. Antagonisti ai receptorilor de endotelina ETA
SB 209670:
Pacienti cu afectare renala: scade de la 28% la 15%
Pacienti cu DZ: creste de la 39% la 67%
- Persistenta in circulatie
- Cresterea nivelului ET
10. Acetilcisteina

1200 mg/zi din ziua premergatoare administrarii

9. Epurarea extra-renala
Reducerea sarcinii osmotice
Hemofiltrare reduce riscul
Nefropatia urica
Acidul uric
- Rezultat din metabolismul purinelor
- Solubilitate limitata, dependenta de pH:
- acid: acid uric in urina (pH = 5)
- bazic: urat in spatiul extracelular (pH = 7,4)
Nepropatia urica
- NTI urica acuta
- NTI urica cronica
- litiaza urica
Nefropatia urica acuta
Cauze
- sindrom de liza tumorala
- pre-eclampsie/eclampsie
- tratament cu Ciclosporina in transplantul renal
Patogenie
- obstructie tubulara prin cristale de urat si acid uric in conditii de hiperuricemie acuta
- creste presiunea tubulara
- creeste presiunea in reteaua venoasa intrarenala creste rezistenta vasculara, scade FSR
- scade RFG
Diagnostic
- Hiperuricemie > 15 mg/dl
- Retentie azotata
- LDH seric crescut masa tumorala mare
- Urina:
- cristale de acid uric si monourat sodic
- acid uric urinar 150 200 mg/dl
- acid uric/creatinina > 1
Tratament
- Allopurinol (Milurit) inhiba xantin oxidaza
- cu 2 5 zile inainte de cura citostatica
- 300 600 mg/zi
- reducerea dozei in IRC
- Hidratare cu solutie salina 3 5 l/zi
- Diuretice de ansa
- Alcalinizarea urinii
- Acetazolamida
- NaHCO3 in corectia hiperuricemiei
- Rasburicase (Elitek) urat oxidaza recombinanta

- Dializa
Nefropatia urica cronica
Cause
- Hiperuricemia si guta
- Deficite enzimatice ereditare
Patogenie
- Studii clasice: microtofi in medulara renala
- Hiperuricemia factor de risc pentru boala renala cronica
- tulburari ale autoreglarii renale
- duce la: HTA, microalbuminurie, IRC
- Asocierea hiperuricemie-IRC:
- expunerea cronica la Pb
- sindrom Lesch-Nyhan (absenta congenitala HGPRT)
Histologie
- Scleroza vasculara
- Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala
- Degenerescenta / atrofie tubulara
- Cristale de acid uric/urat in tubii renali
Clinica
- Guta
- HTA
- Litiaza renala urica
- Pielonefrita cronica litiazica
Paraclinic
- Hiperuricemie
- Hiperuricozurie
- Hematurie
- Proteinurie de tip tubular
- Cristale acid uric si monourat sodic in urina
Tratament
- Reducerea aportului de purine
- Hidratare +/- alcalinizarea urinii
- Inhibitori xantin-oxidaza
Allopurinol 50 300 mg/zi
Febuxostat 40 80 mg/zi
- Reducerea altor factori de risc: HTA, DZ, obezitate etc

Mielomul multiplu
afectiune maligna a plasmocitelor

simptomele sunt cauzate de

- infiltrare difuza a MO +/- extramedulara
- osteoliza

- supresia hematopoiezei normale

- secretia monoclonala de Ig si/sau lanturi usoare
Nefropatia cu cilindri
Apare la 30% pacientii cu MM

Mecanism: exces de lanturi de usoare libere

- normal: 0.9 g/zi policlonale
- MM: 85 g/zi monoclonale
Lanturi usoare libere in exces
Histologie
- MO
Tubi
proximali
Tubi distali
Acumulare in lizozomi
Concentrare in TCD si TC

Cilindri
hialini
in
TCD,
TC

cel
mai
frecvent
lanturico-precipitare

Atrofie celulara
Agregare,
cu pTH
Insuficienta
tubulara
Ruptura MBT

Celule
tubulare: atrofie, modificari degenerative
Extravazare in interstitiu

Macrofage inconjoara cilindrii

Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

Manifestari clinice

Insuficienta renala

Proteinurie < 3 g/24 h ( amiloidoza, depozite lanturi usoare)

Tratament suportiv

Hidratare
Tratamentul hipercalcemiei, hiperuricemiei

Plamafereza in sindrom de hipervascozitate

Substitutia functiei renale

Tratament specific

Chemoterapie: cure MP, VAD

Suport autolog Celule Stem Periferice Sanguine / MO

Transplant alogenic CSPS / MO
Terapii recente: Thalidomida, Bortezomib
Amiloidoza AL
Apare la 15% pacienti cu MM

Depunerea de fibrile insolubile provenite din lanturi usoare

Histologie - MO

Depozite de material fibrilar amorf hialin (difuz/nodular)

mezangiu

MBG

anse capilare

MBT

interstitiu

artere mici

Coloratie specifica; rosu de Congo

Manifestari clinice


Sindrom nefrotic

Insuficienta renala progresiva

Afectarea altor organe: ficat, splina, cord, SN periferic
Tratament

Chemoterapie in doze mari scade sinteza de lanturi usoare

Tratament suportiv

Prognostic prost: supravietuire 5 18 luni

Boala depozitelor de lanturi usoare
Depozite non-fibrilare de lanturi usoare/ fragment
Afecteaza diverse organe: rinichi, ficat, cord, plaman, intestin, piele
Histologi

Depozite de material non-fibrilar amorf PAS pozitiv

mezangiu

MBG

MBT in special TCD, AH

Glomeruloscleroza nodulara (asemanatoare cu DZ)

Manifestari clinice

Proteinurie > 1 g/24h - 80%

Sindrom nefrotic
- 40%

Insuficienta renala progresiva

Afectarea altor organe
Tratament

Chemoterapie in doze mari + suport celule stem

Tratament de substitutie renala

Prognostic variabil: supravietuire 1 luna 10 ani