Sunteți pe pagina 1din 29

Coma

DEFINITIE
Coma este o stare patologica caracterizata
prin:
pierderea de durata a constientei
disparitia sau reducerea reactiilor la stimuli
externi
conservarea in grade variabile a functiilor
vitale: respiratorie, cardiocirculatorie

Aspect clinic

Pierderea constientei da pacientului care sta cu ochii inchisi, aparenta unui


somn profund
Absenta comunicarii prin limbaj
La stimuli externi puternici (durerosi) poate raspunde inadecvat, dar fara
restabilirea unei comunicari normale
Metoda rapida pentru evaluarea nivelului de constienta
formula A-V-P-U:

A - alert, constient
V- raspunde la stimuli verbali ( verbal)
P- raspunde la stimuli durerosi ( pain=durere)
U- neresponsiv ( unresponsive)

Motilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport


cu profunzimea comei
Prima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi
din punct de vedere filogenetic: cutanate-abdominale, cremasterian,
osteotendinoase.

DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII
COMEI clasificare simpla in 4 stadii
Stadiul I coma superficiala (vigila)
Posibilitatea de trezire clinica
Conservarea reflexelor encefalice (pupilare, corneene).
Controlul sfincterian este pastrat.
Nu exista tulburari neurovegetative, cardiorespiratorii.
Stadiul II
Reactioneaza doar la stimuli durerosi
Este pierdut controlul sfincterian
Reflexul fotomotor si corneean diminuate
Fara tulburari neurovegetative.

Profunzimea comei (continuare)


Stadiul III
Reactia la stimuli durerosi - absenta sau reactie de decerebrare
Reflexul fotomotor abolit
Insuficienta ventilatorie si alte tulburari neurovegetative
Stadiul IV
Activitate complet abolita, hipotonie globala
Reflexele sunt disparute.
Midriaza bilaterala areactiva
Respiratia spontana e abolita si exista tulburari neurovegetative
majore.
In acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea hemodinamica
tinde sa se degradeze.

SCALA GLASGOW
evaluare mai obiectiva a profunzimii comei
Parametrii evaluati sunt :
Raspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau
dureros ( E- eye)
Raspunsul verbal la intrebari simple ( V-verbal)
Raspunsul motor al membrelor superioare la un stimul
dureros sau la un ordin simplu ( M-motor).
Examinarea va fi efectuata in ordine: E, V, M, si se va
stabili totalul. Totalul maxim posibil este de 15 puncte,
scorul minim posibil este de 3 puncte.
Coma - scor Glasgow <=7.

Scala Glasgow

Indicii de gravitate a comei

stop cardiorespirator
semne de detresa respiratorie acuta
colaps, soc
convulsii subintrante
semne de suferinta a trunchiului cerebral
scor Glasgow < 5
varsta, teren, tare si traumatisme asociate

Diagnosticul etiologic al comei


Indicii anamnestice
Indicii clinice
Explorari paraclinice

Indicii anamnestice
de orientare etiologica la pacientul comatos
1. Varsta pacientului
Tanar
-come infectioase
-intoxicatii
-epilepsie
Varsta medie
-hemorgie cerebrala
-coma hepatica, uremica
Varstnic
-coma prin ramolisment cerebral

Indicii anamnestice
de orientare etiologica la pacientul comatos
2. Antecedente patologice
Hipertensiune arteriala
-hemoragie cerebrala subarahnoidiana
-encefalopatie hipertensiva
Ciroza hepatica
-coma hepatica
Nefropatii
-coma uremica
Diabet zaharat
- coma hipoglicemica
- coma cetoacidozica hiperglicemica
-coma hiperosmolara nonacetoacidozica
Epilepsie, Toxicomanie, Traumatisme craniocerebrale urmate de
un interval liber
-hematom intracerebral

Indicii anamnestice
de orientare etiologica la pacientul comatos
3. Fenomene asociate
Convulsii
-hipoglicemie
-epilepsie
-intoxicatii
Febra
-meningite
-encefalite
Debut lent progresiv
-leziune expansiva intracraniana
Stare confuzionala ce precede coma
-encefalopatie metabolica
-etiologie vasculara cerebrala

Indicii anamnestice
de orientare etiologica la pacientul comatos
4. Locul in care a fost descoperit pacientul
Domiciliu
-come neurologice
-come metabolice
-intoxicatii
Garaj
-coma toxica
Locul de munca
-intoxicatii profesionale
In spatiu deschis
-come traumatice
Obiecte gasite langa bolnav
-Seringi-toxicomanii
-Flacoane medicamentoase-intoxicatii medicamentuase
- Resturi de substante toxice-intoxicatii cu insecticide, solventi organici

Indicii clinice
de orientare etiologica la pacientul comatos
1. Temperatura centrala
Febra
-Meningite, encefalite
-Hemoragie subarahnoidiana
Hipotermie
2. Tegumente si mucoase
Coloratie roz-visinie
-intoxicatie cu CO
Tegumente calde si transpiratii
-hipoglicemii
Tegumente uscate
-cetoacidoza diabetica
-coma hiperosmolara
-coma atropinica
Muscaturi ale limbii -epilepsie

Indicii clinice
de orientare etiologica la pacientul comatos
Halena

Respiratia

Alcoolica

-intoxicatie etilica

Acetonemica

-coma cetoacidozica

Fada, gretoasa

-coma hepatica

Amoniacala

-coma uremica

Respiratie Kussmaul (ca dupa


efort)

-acidoza metabolica

Respiratie Cheyne-Stokes
(periodica)

-intoxicatie cu CO
-intoxicatie cu Morfina
-sindroame de
hipertensiune
intracraniana

Respiratie stertoroasa (horcait)

-come apoplectice
profunde
-epilepsie
-uremie

Respiratie Biot (cu pauze)

-in stadii preagonice


-meningoencefalite grave

Indicii clinice
de orientare etiologica la pacientul comatos
Aparat cardiovascular
Sufluri valvulare, fibrilatie atriala

-accident vascular cerebral embolic

Hipertensiune arteriala

-coma apoplectica
-coma uremica
-coma eclamptica

Hipotensiunea arteriala

-intoxicatie barbiturica
-intoxicatie morfinica
-orice coma grava cu stare de soc

Tahicardie extrema (>180 batai/minut)

-coma atropinica; tireotoxicoza


-orice coma cu stare de soc

Bradicardie extrema

-coma meningeana
-come cu sindrom de HIC
-intoxicatie morfinica
-intoxicatie cu organofosforate

Indicii clinice
de orientare etiologica la pacientul comatos
Pupila
Midriaza

-intoxicatie cu atropina
-intoxicatie cu cocaina

Mioza

-hemoragie pontina
-intoxicatie cu organofosforice
-intoxicatie cu morfina

Anizocorie

-tumori cerebrale
-abces cerebral
-hematom extradural

Indicii clinice
de orientare etiologica la pacientul comatos
Modificari neurologice
Sindrom meningean

--meningite
-meningoencefalite
-hemoragie subarahnoidiana

Hemiplegie/monoplegie

-hemoragie cerebrala
-accident ischemic cerebral

Pareze/paralizii de nervi cranieni/oculomotori

-hemoragie cerebrala
-tumori cerebrale

Reflexul cutanat plantar inversat

-hemoragie cerebrala
-intoxicatie cu antidepresive triciclice
-intoxicatie cu CO
-hipoglicemie

Etiologia comelor (I)


1.Coma traumatica
- traumatisme craniene
- traumatisme medulare
- politraumatisme
2. Come metabolice ( encefalopatii metabolice)
- coma hipoxica
- encefalopatia hipercapnica
- coma hipoglicemica
- coma hiperglicemica cetoacidotica
- coma hepatica
- coma uremica
- coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa )
- hipotermia, hipertermia
- tulburari electrolitice ( disnatremie, diskaliemie, deshidratare)
- carente vitaminice (B1, B6 )

Etiologia comelor (II)


3.Come neurovasculare
- procese de expansiune intracraniene
- epilepsia
- accidente vasculare cerebrale ischemice
- hemoragie subarahnoidiana
- hemoragii meningo-cerebrale.
4.Come toxice
- intoxicatii medicamentoase
- intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura
5.Come de origine infectioasa
- encefalite
- meningoencefalite.

Examinari paraclinice in coma


La toti bolnavii:
- hemograma , grup sangvin, glicemia, ureeasangvina, creatinina sangvina, ionograma
serica , pH sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine;
- examen sumar de urina, ionograma urinara
- radiografie pulmonara
- ECG
In functie de suspiciunea etiologica :
- colinesteraza serica
- probe toxicologice
- EEG
- examenul fundului de ochi
- punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian
- radiografia craniana si de coloana cervicala - cand se suspecteaza o etiologie
traumatica a comei.
- tomografia computerizata este esentiala
- rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul
comelor de origine ischemica, infectioasa

MASURI GENERALE DE TRATAMENT


IN COMA (I)
1. Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate
Deschiderea cailor aeriene prin:
-metode manuale: extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei
-extragerea eventualilor corpi straini, aspirarea secretiilor orofaringiene
-plasarea unei pipe Guedel - risc de obstructie a cailor aeriene prin caderea posterioara a
limbii
-intubatia orotraheala este indicata in coma GSC<= 7.
Scopurile IOT la bolnavul in coma sunt:
- protejarea cailor aeriene
-asigurarea ventilatiei artificiale.
Administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter endonazal
Ventilatie artificiala - Indicatii
- stop cardiorespirator
- coma grad III-IV cu tulburari respiratorii severe
- frecventa respiratorie este mai mica de 8 resp/ min.
- alterare severa a gazelor sangvine: PaCO2 > 50-55 mmHg si PaO2 < 60mmHg.
Metode de respiratie artificiala:
- ventilatie asistata cu balon Ruben, Ambu;
- ventilatie mecanica asistata si controlata .

MASURI GENERALE DE TRATAMENT


IN COMA (II)
2. Asigurarea circulatiei
- Monitorizat clinic ( TA, puls, frecventa cardiaca, frecventa
respiratorie ) si ECG.
- abord venos periferic
- recoltarea de sange pentru investigatii de laborator
- corectarea tendintei la hipotensiune sau a unui eventual
deficit volemic:
- administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic 9/00 , Ringer) sau
solutii coloidale ( Dextran, Albumina, Hexaetilamidon).
- Daca aceasta masura nu este suficienta pentru reechilibrare
tensionala, se vor administra :
Dopamina-pev 5-15microg/kg/min. 1f=50mg sau
Dobutamina pev 5-20 microg/kg/min. 1f=250mg.

- tratamentul aritmiilor maligne

MASURI GENERALE DE TRATAMENT


IN COMA (III)
3. In orice coma de etiologie neprecizata vom administra:
- Glucoza hipertona : 50ml glucoza 50% sau 3-5f a 10ml glucoza 33% (
pentru o posibila hipoglicemie severa)
- Naloxona (antidotul morfinei) 0,4mg i.v. repetabil
- Tiamina (vitamina B1) pentru o posibila encefalopatie Wernike.
4. Tratamentul convulsiilor
Crizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia
comei si pot duce la deces.
Se va administra Diazepam 5-10 mg.i.v.( 1f=10mg), repetabil la nevoie
dupa 5-10 min.
Dupa administrarea primei fiole de Diazepam iv, se poate asocia
imediat 1 fiola de Fenobarbital intramuscular ( 1 f=100mg) pentru a
grabi oprirea crizelor convulsive.

MASURI GENERALE DE TRATAMENT


IN COMA (III)
5. Tratamentul edemului cerebral
glucocorticoizi
- Dexametazona 10mg i.v. ,
- Metilprednisolon 60mg i.v. ,
- Hidrocortizon hemisuccinat 300mgi.v
solutii hiperosmolare
- Manitol 20%.

MASURI GENERALE DE TRATAMENT


IN COMA (IV)
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Nitroprusiat, Labetolol, Nifedipina.
diuretice: Furosemid i.v.
La pacientii varstnici sau cunoscuti cu HTA nu se va scadea TA cu mult sub
nivelul anterior stiut; se va mentine TA~ 170/100 mmHg datorita riscului de
agravare a ischemiei cerebrale.
Tratamentul antibiotic
Infectia poate agrava o coma de alta origine
Inaintea inceperii tratamentului antibiotic - prelevarea de sange pt.
hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al LCR
Tratamentul hipertermiei/hipotermiei
Hipertermia - mijloace fizice( impachetari reci) si medicamentos
Hipotermie - incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o temperatura
centrala de peste 35 grade.

MASURI GENERALE DE TRATAMENT


IN COMA (V)
Rechilibrarea hidro-electrolitica si acidobazica
. Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrena tulburari cu risc vital, dar
evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica. Administrarea de
bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc ( 1ml/kgc din solutia molara 84%0 ) in p.e.v se
impune cand pH< 7,1, astfel incat pH sa creasca peste 7,2.
Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei - pentru o corecta echilibrare
hidrica
Controlul starii de agitatie
Dupa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. Haloperidol
1mg de 2 ori /zi, crescand doza la nevoie).
Protejarea globilor oculari
Daca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa 4-6 ore pot sa apara leziuni
erozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada
oftalmica si se va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind
repetate la fiecare 12 ore cat timp persista coma.

TRANSPORTUL UNUI BOLNAV IN COMA


Decizia de transport a unui pacient comatos se ia numai dupa tentativa de reabilitare a
starii ventilatorii (IOT) si a celei hemodinamice.
Pe timpul transportului va fi asezat in pozitie de siguranta si se vor lua masuri de
prevenire a caderilor si traumatismelor .
Asezarea bolnavului in pozitie de siguranta constituie primul gest atunci cand nu exista
detrese vitale ( stop cardiac, stop respirator).
Obiectivele acestei manevre sunt:
- protejarea cailor aeriene de riscul inhalarii de continut gastric
- permiterea circulatiei aerului in caile aeriene superioare
- favorizarea circulatiei cerebrale in caz de hipotensiune arteriala.
Tehnici:
1. decubit dorsal cu capul rotat lateral
2. decubit dorsal decliv
3. pozitia laterala de securitate (vezi la resuscitare)