Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Alexandru Petre
Pentru orice specialitate medical, rezultatul interveniilor terapeutice este nemijlocit condiionat de modul n care se
desfoar etap iniial, de culegere i organizare a informaiilor medicale. n cazul medicinei dentare, numim aceast
prim etap examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament.
Dei n mod obinuit definim prin etap clinic o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice realizate ntr-o
singur faz, examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament pot ocupa dou sau chiar mai multe edine
clinice, n funcie de complexitatea cazului, necesitatea coroborrii informaiilor clinice cu rezultatele examenelor
paraclinice, abordarea multi-disciplinar etc..
Cele trei componente se desfoar n succesiune, alctuind conceptual i practic o singur etap, pe care o putem
denumi pre-terapeutic. La sfritul acestei etape este necesar atingerea urmtoarelor obiective:
1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului, care s fac posibil indexarea informaiilor i
dispensarizarea ulterioar a cazului
2. nregistrarea motivului (motivelor) prezentrii
3. nregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general i dentar al pacientului
4. documentarea status-ului iniial al pacientului, n toate aspectele sale semnificative; aceasta trebuie realizat:
o sistematic
o descriptiv, evitndu-se pe ct posibil interpretrile diagnostice
o persistent scris sau n format digital, n cadrul unor aplicaii de gestiune informatizat a datelor
clinice
o utiliznd, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai frecvent
radiografiile i modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, avnd rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici categorii
diagnostice propriuzise (descrise ca atare n literatura de specialitate), dar i o serie de probleme semnificative
terapeutic, care nu au ns valoare diagnostic propriu zis; din aceast cauz sintagma list a problemelor
pacientului definete mai bine obiectivul propus; aceast list poate cuprinde, fr a avea pretenia de
exhaustivitate:
o categorii diagnostice propriuzise
diagnosticul de urgen
diagnosticul leziunilor esuturilor dure dentare
diagnosticul leziunilor pulpei dentare
diagnosticul afeciunilor parodoniului marginal
diagnosticul de edentaie
diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentar, articulaiile temporomandibulare, muchii
mobilizatori ai mandibulei)
diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
diagnosticul leziunilor de la nivelul prilor moi buze, obraji, limb, planeul bucal, bolta
palatin, glandele salivare etc.
diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
diagnosticul funcional (masticaie, fonetic) i estetic
diagnosticul evolutiv al afeciunilor constatate anterior, n absena interveniei terapeutice
o probleme fr valoare diagnostic propriuzis, dar semnificative terapeutic,:
factori psiho-comportamentali
factori socio-economici
factori de mediu
6. elaborarea, sub form scris, a unui plan de tratament care s se adreseze problemelor diagnostice din lista
anterioar; planul trebuie s precizeze explicit interveniile pe care medicul le consider obligatorii pentru
asigurarea succesului terapeutic precum i secvena n care vor fi realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implic realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, ctre pacient i ntr-o terminologie accesibil acestuia, a planului de tratament i a costurilor
implicate; este necesar acordul scris al pacientului cu privire la procedurile diagnostice, terapeutice i costurile
estimate; prezentarea planului de tratament trebuie s includ acolo unde acestea exist:
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
n ansamblu, datele culese n faza de examinare, lista diagnostic, planul de tratament i nregistrarea procedurilor
terapeutice realizate alctuiesc dosarul medical al pacientului (Figura 1).
Modalitatea prin care se completeaz dosarul medical nu este standardizat, iar variantele concrete prin care se
realizeaz aceasta sunt numeroase, de la simple fie tiprite pe o coal de format A5 pn la aplicaii informatice
complexe care gestioneaz informaiile clinice, financiare, programarea i dispensarizarea pacienilor pentru mai multe
posturi de lucru (cabinete) aflate n locaii diferite. Se pot desprinde totui o serie de principii generale:
Datele cuprinse n dosarul (fia) medical(), sunt confideniale, se nregistreaz i se pstreaz n scopul de
a asigura binele pacientului
nregistrrile trebuie s se fac ntr-o form permanent, actualizat, lizibil i comprehensibil
Fiecrui pacient i se ntocmete o fi medical (dosar), care trebuie s cuprind:
o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutic, enunate anterior
o nregistrarea procedurilor terapeutice i eventual a complicaiilor secundare
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
Din raiuni didactice vom separa prezentarea celor trei componente ale etapei pre-terapeutice: examinarea,
diagnosticul i elaborarea planului de tratament.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
EXAMINAREA PACIENTULUI
Obiectivele primei faze, de examinare, n cadrul etapei de examinare, diagnostic i stabilire a planului de tratament
sunt:
1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului
2. nregistrarea datelor anamnestice privind:
a. istoricul medical general
b. istoricul medical dentar
3. documentarea status-ului iniial al pacientului
Fiecare medic dentist trebuie s i nsueasc i s utilizeze un protocol strict de examinare, acordnd acestei etape
importana cuvenit. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptat preferinelor individuale dar rigurozitatea
rmne elementul esenial.
Estimm, n acest sens, c durata examinrii iniiale trebuie s fie n mod obinuit, de 30-60 de minute.
Literatura medical descrie dou modele (strategii) de examinare a pacientului
1.
Modelul chirurgical, centrat n primul rnd pe examinare clinic direct i apoi pe explorri paraclinice, n
care leziunile (afeciunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenia terapeutic este prioritar, de ex.
urgenele stomatologice.
2.
Modelul medical, centrat primordial anamnestic i apoi pe examinare clinic direct, n care problemele
medicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic l reprezint controlul
acestor probleme n corelaie cu factorii de mediu n care apar, de ex. tulburrile mandibulo-craniene.
60
60
15
25
25
15
Anam ne za
Exam e nul Clinic
Exam e ne
Par aclinice
Figura 3
DATELE PERSONALE
Informaiile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient, n sala de ateptare, folosind n acest scop
formulare tipizate. n cazul copiilor ori persoanelor cu disabiliti se poate solicita sprijinul nsoitorului sau al
personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealalt parte o reprezint informaii facultative, care ajut medicul s
stabileasc o mai bun comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).
(*) numele i prenumele, iar n cazul minorilor i numele printelui sau tutorelui legal;
(*) data naterii;
(*) adresa;
(*) numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precum i intervalul orar n care pacientul poate fi
contactat telefonic;
(*) datele din documentul de identitate;
(*) persoana ce poate fi contactat n caz de urgen: nume, relaia/gradul de rudenie, adresa, numrul de
telefon;
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
Figura 4 Formularul de nregistrare include, din raiuni de ergonomie, o rubric legat de motivele prezentrii
ANAMNEZA
Informaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau se pot regsi pe un chestionar anamnestic ce
va fi completat de pacient i detaliat ulterior, n aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient. Utilizarea
chestionarelor anamnestice prezint cteva avantaje, legate de:
sistematizarea datelor
evitarea omisiunilor ce pot aprea prin dialog direct medic-pacient, caracteristic deosebit de folositoare
pentru medicii nceptori dar i pentru cei cu practic aglomerat
economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de ctre pacient, n sala de
ateptare,
dar i o serie de neajunsuri reprezentate de:
riscul ca pacientul s nu neleag formulrile din chestionar
aspectul birocratic pe care l capt relaia medic-pacient
utilizarea unor tipizate suplimentare
n consecin, considerm c utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabil, dar numai n asociere cu
dialogul direct medic-pacient.
Se reine prezena patologiei generale cu rsunet asupra evoluiei i tratamentului afeciunilor aparatului dentomaxilar. Afeciunile generale pot influena interveniile stomatologice n cteva direcii:
1. modific planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un numr mai mare de dini stlpi
pentru o protez parial fix)
2. modific intervenia terapeutic (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice naintea unei extracii dentare
la pacienii cu endocardit bacterian)
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
modific patologia stomatologic, n sensul apariiei sindromului bucal din unele afeciuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatal)
4. cresc riscul contaminrii personalului medical sau al contaminrii ncruciate (de ex. hepatita tip B,
SIDA, sifilis, tuberculoza pulmonar, etc.)
Lista afeciunilor generale cuprinse ntr-una sau mai multe categorii din cele enunate anterior este foarte lung,
motiv pentru care nici chestionarele anamnestice i cu att mai puin dialogul direct nu o pot epuiza ntr-un interval de
timp rezonabil. Din aceast cauz vor fi formulate ntrebri legate de afeciunile sau strile generale a cror interferen
cu tratamentul stomatologic este direct i major. O astfel de enumerare poate cuprinde:
febra reumatismal sau boala cardiac reumatismal;
murmure cardiace sau prolaps de valv mitral;
alte afeciuni cardiace / infarct miocardic;
proteze valvulare cardiace;
tulburri de ritm cardiac;
pacemaker (stimulator cardiac);
tensiunea arterial crescut;
angina pectoral;
accidentele vasculare cerebrale;
articulaiile artificiale;
hepatite / alte afeciuni hepatice;
tuberculoza / tusea persistent;
ulcerul / gastrit / hernia hiatal;
tulburri ale glandei tiroide / alte afeciuni endocrine
boli renale;
diabet;
astm;
infecia HIV / SIDA / alte afeciuni care scad imunitatea;
tumori maligne;
afeciuni psihice;
lipotimii de cauz neprecizat;
epilepsie / convulsii;
anemie;
sngerri exagerate sau prelungite care s necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca
atare;
reacii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd:
numele comercial i/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
doza, frecvena i motivele administrrii.
Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit intervenii chirurgicale i/sau internri n spital,
motivul/motivele pentru care acestea au fost fcute.
Se rein datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent, frecvena
examenelor medicale generale i data ultimului control.
Acolo unde este cazul, se noteaz de asemenea dac pacienta este gravid/luz sau prezint probleme ginecologice.
Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau droguri i n caz afirmativ tipul i cantitatea
consumat.
Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a celor privitoare la istoricul medical va fi certificat prin semntur
de ctre pacient. Cu aceast ocazie pacientul trebuie prevenit i asupra necesitii de a comunica eventualele modificri
ale datelor iniiale.
Pentru a evita confuziile i limitrile pe care le prezint chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea s
se ncheie cu dou ntrebri de compensare:
Exist ceva legat de trecutul dumneavoastr medical care nu a fost cuprins de ntrebrile anterioare i pe
care ai dori s ni-l comunicai?
Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe care nu le-ai neles?
n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s fac, pe baza acestora i a dialogului direct
cu pacientul, un sumar al status-ului medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice,
urgena tratamentului stomatologic precum i
necesitatea consultaiei medicale de specialitate
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 5)
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
Aceast etap presupune n primul rnd identificarea motivului/motivelor prezentrii; este recomandabil ca acestea
s fie marcate (scrise) chiar de ctre pacient i apoi detaliate prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii se
ncadreaz ntr-una din urmtoarele categorii:
disconfort durere, caz n care anamneza trebuie s precizeze caracteristicile: factor(i) declanator(i),
agravani, atenuani, localizare, durat, caracter, simptome asociate;
disfuncie (masticatorie sau fonetic);
aspect estetic necorespunztor;
existena unor modificri morfologice (de ex. fistule, ulceraii, tumefacii etc.);
probleme sociale legate de senzaii de gust sau miros neplcut;
control periodic
De multe ori motivul prezentrii reflect numai o parte redus a patologiei existente. n asemenea situaii planul de
tratament poate cuprinde intervenii complexe, ndelungate i costisitoare pentru probleme pe care pacientul le
consider a fi relativ uor de rezolvat. Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament:
s fie detaliat documentat i complet, ns centrat pe acuzele principale;
s fie elaborat la un nivel de nelegere adecvat pacientului n cauz
n afara motivelor prezentrii, istoricul medical dentar trebuie s mai cuprind:
dac au aprut tulburri asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
care a fost frecvena controalelor stomatologice precum i data la care a fost fcut ultimul asemenea control.
n cazul n care se utilizeaz i un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie s
formuleze ntrebri cu privire la:
durerea / sensibilitatea spontan a unor dini;
sensibilitatea dinilor la masticaie, variaii de temperatur sau aciditate;
inconsistena poziiei de intercuspidare maxim;
caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul prilor moi;
prezena gingivoragiei spontane sau la periaj;
senzaia de uscciune / arsur la nivelul gurii;
perceperea unor obstacole dentare n cursul micrilor mandibulare.
Datele din aceast categorie se completeaz cu informaii legate de:
istoricul PARODONTAL
o mijloacele i tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena buco-dentar;
o frecvena i tipul edinelor de profilaxie anterioare;
o intervenii chirurgicale parodontale n antecedente;
istoricul RESTAURRILOR PRIN OBTURAII tip i longevitate;
istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor;
radiografiile vechi sunt utile, n aceste cazuri, pentru a aprecia evoluia n timp a parodoniului apical i
marginal;
istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
< 120
<80
la 2 ani
Normal ridicat
120 139
80 89
anual
HTA uoar
140 159
90 99
HTA moderat
160 179
100 109
HTA sever
180 210
110 120
confirmat
urmtoarea edin
tratament
control medical
specialitate
control medical
specialitate IMEDIAT
la
de
de
de
Tabelul 1 Recomandri privind valorile TA la pacienii aflai n tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2004)
Desfurarea examenului clinic stomatologic n bune condiii presupune i o serie de operaii preliminare:
1. pregtirea unitului dentar, care include:
o asigurarea cureniei unitului, n ansamblu
o dezinfecia sau aplicarea huselor de unic folosin pe suprafeele unitului care intr n contact cu
tegumentele pacientului (tetier, cotiere)
2. pregtirea formularelor i a unei tehnici de nregistrare a datelor care s previn contaminarea minilor
operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregtirea pacientului (fixarea tetierei, a poziiei fotoliului dentar, fixarea bavetei i reglarea lmpii unitului)
4. pregtirea instrumentarului pentru examinare
5. pregtirea operatorului (splarea minilor, aplicarea mtii, ochelarilor de protecie i a mnuilor de
examinare, dezinfecia minilor)
EXAMENUL EXTRAORAL
presupune nregistrarea1 observaiilor cu semnificaie clinic privitoare la:
aspectul general al capului i gtului;
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
10
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
11
Se poate spune c examenul musculaturii ncepe nc din momentul anamnezei: nsi durerea care aduce uneori
pacientul la medic poate fi semnul unei suferine musculare.
INSPECIA
Dup cum s-a artat, la inspecie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei micri, semne care sunt
puse n legtura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale micrilor mandibulare. Tot prin
inspecie se pot evidenia:
hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiecii cu masticaie unilateral;
hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o form de bruxism;
contracia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversaiei (de ex. atunci cnd se completeaz datele
anamnestice) sugereaz existena unei parafuncii ocluzale;
PALPAREA
Cea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare se evalueaz comparativ stnga - dreapta
volumul, consistena i sensibilitatea muscular:
MUCHII TEMPORALI
originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele dou oase
parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm n afara i deasupra unghiului extern al ochiului, prin uoare micri circulare efectuate cu pulpa
degetului. Zonele sensibile la palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului;
inseria (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu indexul urcnd din spaiul retromolar, dea lungul marginii anterioare (creasta temporal) a apofizei coronoide.
MUCHII MASETERI
poriunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este aceea prin care marginea anterioar a
muchiului se penseaz ntre index i police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt rmnnd aplicat pe
tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se introduce intraoral, n timp ce pentru muchiul
maseter stng, policele este plasat intraoral (n condiiile n care operatorul este aezat n mod obinuit, n partea
dreapt a pacientului). Pentru a evidenia mai bine marginea anterioar a muchiului, pacientul este invitat s
strng dinii. Zonele sensibile sunt adesea situate n partea antero superioar, n apropierea arcadei zigomatice.
partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat inferior fa de arcada zigomatic. Dac se
constat sensibilitate la palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii este muscular
ori articular, deoarece la majoritatea subiecilor, muchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i retropulsie permite o apreciere global a
factorilor implicai n motilitatea mandibular i prin urmare, a modului n care A.T.M. particip la aceste deplasri.
Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:
direcia dup care se realizeaz micarea
asocierea dintre zgomotele articulare i direcia micrilor mandibulare
capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de operator)
diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili
Trebuie menionat aici c traseul micrilor mandibulare fr contacte dento-dentare este influenat de o sum de
factori:
cele dou A.T.M.
muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei
muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i trunchiului
sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz coordonarea muscular
EXAMENUL INTRAORAL
vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului:
inspecia i/sau palparea prilor moi intraorale
aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
evaluarea gradului de inflamaie parodontal i igien oral
La nivelul prilor moi intraorale se examineaz:
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
12
Mucoasa labio-jugal
Planeul bucal
Limba
Bolta palatin
Vlul palatin
Crestele edentate
Prognosticul privind evoluia leziunilor prezente. Experiena clinic demonstreaz, din nefericire, c
dei interveniile terapeutice n medicina dentar se realizeaz ntr-un spaiu restrns, sunt numeroase situaiile
n care leziuni grave ale prilor moi (maligne sau cu potenial de malignizare) trec neobservate n timpul
tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, s se acorde ntreaga atenie identificrii leziunilor
de la nivelul prilor moi intraorale att n faza examinrii iniiale ct i ulterior, la examinrile periodice
(dispensarizare).
Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmresc n aceast etap sunt:
Existena unor anomalii de structur (distrofii, displazii ale esuturilor dure dentare)
Evidenierea prin inspecie a tumefaciei i modificrilor de culoare ale parodoniului marginal; se pot
observa astfel diverse grade de inflamaie parodontal (absent, uoar, moderat, sever), precum i
localizarea acesteia (izolat, sectorial, generalizat). Formele incipiente de inflamaie parodontal debuteaz
la nivelul papilelor interdentare. La palparea cu sonda parodontal, zonele edemaiate pstreaz amprenta
sondei cteva secunde. Unele leziuni (de ex. fistule) nu provin de la inflamaia parodoniului marginal, ci de la
o patologie endodontic de vecintate. Radiografiile pun de obicei diagnosticul diferenial.
Dei prezent ocazional n gingivite, secreia purulent la nivelul anului gingivo-dentar este asociat
mai mult cu forme avansate ale parodontitelor marginale. Secreia purulent este evideniat prin palparea cu
degetul a gingiei, n sens apico-coronar.
Corelarea datelor obinute n aceast etap cu informaiile anamnestice legate de practicile privind
igiena oral i episoade de gingivoragie spontan relatate de pacient
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
13
EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie s cuprind ideal date referitoare la:
STATUS-UL DENTAR
o dinii abseni de pe arcade numrul i dispoziia lor topografic, forma, dimensiunile i
caracteristicile biologice ale crestelor edentate
o dinii restani integri sau cu restaurri / tratamente corecte care NU necesit re-intervenie;
o afeciunile esuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESIT intervenie sau
reintervenie terapeutic;
STATUS-UL PARODONTAL
o mobilitate / fremitus2;
o parodontometria (msurarea adncimii pungilor parodontale); ntruct adncimea pungilor
parodontale i mobilitatea dentar sunt legate i de factori inflamatori locali, datele din aceste
categorii ar trebui nregistrate att la prezentarea pacientului ct i DUP controlul terapeutic al
factorilor ce determin inflamaia; n acest mod se poate obine o imagine real a status-ului
parodontal iniial al pacientului.
o poziia marginilor gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor prezeni pe arcade;
o evaluarea suprafeelor proximale de contact interdentar
o afectrile furcaiilor inter-radiculare;
o modificrile patologice ale jonciunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie fix
EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE (R.M.M.O.), numit i
ANALIZ OCLUZAL.
ASPECTE PRACTICE
Modalitatea de reprezentare concret (grafic) a observaiilor din aceast categorie nu este standardizat, ns putem
observa c formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci cnd sunt asociate cu utilizarea
sistematic a unor convenii de notare (simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
n ceea ce privete modul de examinare propriuzis al elementelor niruite mai sus, este greu s urmrim
SIMULTAN la fiecare dinte n parte leziuni odontale, parodontale, modificri de poziie etc. Prin urmare este util ca
examenul dento-parodontal s fie organizat:
geometric de ex. n ordinea numerotrii dinilor, 18, 1727, 2838, 3747, 48
concomitent cu examinarea radiografiilor ceea ce presupune ca bilanul radiologic preliminar s fie
disponibil n momentul examinrii clinice
temporal, n CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6
asemenea cicluri grupate n etape logice i n care examinatorul trece n revist, pe rnd, toi dinii de pe cele
dou arcade:
Simbolurile folosite la nregistrarea status-ului dento-parodontal nu sunt standardizate. Este important ns
consecvena i consistena utilizrii acestor reprezentri
INSTRUMENTAR I MATERIALE:
fia pacientului
instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sond parodontal
o hrtie de articulaie i pens corespunztoare (MILLER, PEAN)
o cear de ocluzie
comprese
oglind de buzunar (pentru pacient)
mobilitate perceput prin palpare digital, pe feele vestibulare, determinat prin strngerea dinilor n intercuspidare maxim,
propulsie sau lateralitate cu contacte dento-dentare; indic n mod obinuit dinii aflai n traum ocluzal.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
14
Rotaia n jurul unei muchii (sau fee proximale) care se denumete enunnd muchia care este deplasat i
direcia n care s-a deplasat; ex.: dac un incisiv central superior are faa mezial pe linia arcadei i faa distal este
deplasat spre lingual, vom spune: disto-linguo-rotaie
Rotaia n jurul axului care se denumete enunnd pe rnd fiecare fa proximal mpreun cu direcia de
deplasare pentru fiecare; ex.: dac pentru un incisiv central inferior faa mezial privete spre vestibular/bucal, iar faa
distal spre lingual, vom spune: mezio-vestibulo-(mezio-buco-) i disto-linguo-rotaie, ceea ce va sugera faptul c nici
una din feele proximale nu se gsete pe linia arcadei i deci dintele este rotat n ax.
Gresiunile sunt modificri de poziie ale dinilor care privesc schimbarea axial a poziiei acestora, respectiv
schimbarea poziiei n lungul axului dentar care are drept consecin depirea planului de ocluzie sau dimpotriv
plasarea dintelui respectiv sub nivelul planului de ocluzie. Se descriu dou situaii:
deplasarea dintelui a avut loc mpreun cu procesul alveolar - egresiune (sau ingresiune cnd dintele se
plaseaz sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce nu modific coroana clinic a dintelui, dar modific nivelul
conturului gingival
deplasarea dintelui a avut loc procesul alveolar - extruzie (sau intruzie cnd dintele se plaseaz sub nivelul
planului de ocluzie) - ceea ce modific coroana clinic n sensul alungirii (scurtrii) ei.
3. mobilitatea dentar
n direcie axial, mobilitatea fiziologic a dinilor este de circa 0,02 mm, sub aciunea unor fore reduse, de pn la
1N. Atunci cnd forele ocluzo-apicale sunt mai mari, dinii se deplaseaz n direcie apical, deoarece fluidele tisulare
parodontale sunt mpinse n lacunele venoase ale osului spongios al procesului alveolar. Revenirea dintelui la poziia
normal se face lent, n 1-2 minute, ceea ce explic faptul c mobilitatea dentar este redus, imediat dup masticaie.
Forele axiale mari determin de asemenea deformri la nivelul procesului alveolar i transmiterea acestora la dinii
vecini, prin intermediul contactelor interproximale.
Mobilitatea orizontal fiziologic, sub aciunea unei fore de 500 g, este (dup Mhlemann, 1960):
la nivelul incisivilor 0,1 0,12 mm
la nivelul caninilor 0,05 0,09 mm
la nivelul premolarilor 0,08 0,1 mm
la nivelul molarilor 0,04 0,08 mm
textul privitor la modificrile de poziie ale dinilor a fost redactat de Dr. tefan Milicescu
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
15
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
16
Guidelines for the Assessment of Clinical Quality & Professional Performance www.cda.org
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
17
Analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se nscrie n protocolul general de examen stomatologic iar
datele culese se consemneaz n fia clinic. Uneori, fiele uzuale nu cuprind rubrici n care s se nregistreze informaii
detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este necesar utilizarea unor formulare specifice; folosirea
acestora este legat de cteva cazuri particulare:
- reabilitrile (reconstruciile) ocluzale complexe;
- situaiile n care patologia de natur ocluzal este semnificativ (tulburri temporo-mandibulare, leziuni
ocluzogene dento-parodontale extinse);
- studii clinice (fie de cercetare)
aproximativ 25 g
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
18
19
La micarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecie, dar mai ales prin palpare zgomotele articulare,
crepitaii, frecturi, cracmente. Palparea se poate face la nivelul polului lateral al condililor (pretragian), la nivelul
unghiului mandibular (unde tegumentul este subire i se pot simi zgomotele articulare) i n meatele acustice
externe. n acest din urm caz poate fi identificat prin palpare sensibilitatea esuturilor retrodiscale.
Se noteaz n fi:
distana pn la care se realizeaz deschiderea maxim a gurii, msurat ntre punctele interincisive la care
se adaug supraacoperirea dinilor frontali n plan vertical (overbite). Altfel spus: Deschiderea maxim
(mm) = Distana inter-incisiv-central + Overbite
direcia dup care se face micarea (rectilinie, cu laterodeviaie, n baionet)
prezena unor poziii dureroase pe traseul de deschidere - nchidere a gurii
dac exist diferene ntre amplitudinea micrii active (realizat de pacient) i pasive (asistat de operator)
distana intermaxilar la care se nregistreaz zgomotele articulare, la deschidere, nchidere sau pe parcursul
ambelor micri (zgomote reciproce)
ANALIZA OCLUZAL STATIC
presupune formularea unor rspunsuri la urmtoarele ntrebri:
1. Exist ocluzie (n intercuspidare maxim) este aceasta stabil?
Se cere pacientului s strng dinii n poziia cea mai stabil, cu contact maxim pe dinii laterali (posteriori)
Medicul verific vizual, dup ndeprtarea uoar a buzelor i obrajilor pacientului, ca poziia atins s fie ntradevr cea de intercuspidare maxim; n cazul n care constat c poziia mandibulei este una propulsat, cu contact
exclusiv pe dinii frontali, recomand pacientului corectarea poziiei sau conduce el nsui mandibula n raportul stabil,
posterior.
n raport cu poziia de intercuspidare maxim (PIM), pot aprea cteva situaii:
a. PIM exist i este stabil (uor repetabil)
Se pot ntlni cazuri de PIM uor repetabile chiar n situaia n care nu exist stopuri ocluzale stabile n toate cele trei
sectoare ale arcadelor. La limit, este posibil ca numai o pereche de dini antagoniti s menin poziia de
intercuspidare maxim, deoarece la aceasta contribuie evident i cei doi condili mandibulari. Deoarece majoritatea
restaurrilor protetice utilizeaz ca poziie de referin intercuspidarea maxim, este raional ca n toate cazurile n care
PIM este stabil iar preparaiile ulterioare pot determina pierderea stabilitii ocluzale, s se prevad acest lucru i s se
menin poziia iniial cu ajutorul abloanelor de ocluzie i / sau restaurrilor provizorii. Ocluzia restaurrilor protetice
care respect PIM iniial stabil i fr semne de patologie asociate, reflect un mod de abordare frecvent pentru
restaurrile protetice fixe de ntindere redus ocluzia conformativ.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
20
Se verific dac pacientul poate nchide n I.M. printr-o micare ferm, precis, repetabil. Sunetul care rezult
trebuie s fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmrit i prin plasarea unui stetoscop pe o proeminen osoas (de ex.
malar); examenul se numete GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate fi nregistrat i analizat oscilometric; examenul
poart numele de SONOOCLUZOGRAM. Verificarea unicitii poziiei de I.M. se face i cu hrtie de articulaie (pe
dinii uscai n prealabil): pacientul strnge dinii nti ncet, apoi repede; de fiecare dat se utilizeaz hrtie de
articulaie de alt culoare; marcajele trebuie s corespund. Se observ dac ocluzia este suportat de toi dinii sau
numai de unul ori civa dini (contacte premature in I. M. ). Este foarte important s se observe dac dup stabilirea
primului contact mandibula deviaz (alunec, derapeaz) spre anterior, spre dreapta sau spre stnga, fiecare deviere
avnd semnificaia ei pentru analiza ocluzala. O atenie deosebit trebuie acordat examinrii dinilor care sunt n
contact prematur, la care se poate constata:
mobilitate
pungi parodontale
zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marcheaz i atunci cnd pulpa indexului operatorului sprijin alternativ feele
vestibulare ale unui sector de arcad, pentru a menine n ocluzie dinii cu mobilitate patologic (FREMITUS). Se
percepe astfel un oc la nivelul contactului prematur, chiar dac dintele respectiv nu este nc mobil.
Se examineaz contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie s se realizeze ntre cuspizi i fosetele dintre creste
marginale sau ntre cuspizi i fosete ocluzale propriuzise, s fie multiple i distribuite simetric pe dinii laterali.
Contactele ocluzale foarte strnse (puternice) prezint marcaje terse n zona central.
Aspectele patologice (care se noteaz n fia de tratament) referitoare la poziia de I.M. pot fi sistematizate astfel:
absena contactelor ocluzale (mai ales n sectoarele laterale) (de ex. edentaii neprotezate, restaurri
odontale/protetice n infraocluzie)
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
21
La 1 -3 % dintre subieci (Egermark-Eriksson et al., 1979) se gsete n mod natural o situaie cunoscut n literatur
sub numele de OCLUZIE DUBL (dual bite) n care exist mai multe poziii de intercuspidare maxim, aflate de
obicei la distan relativ mai mare de 2mm i pe care pacientul le poate atinge cu aceeai uurin. Nu trebuie ns s se
confunde aceast entitate clinic cu glisarea fiziologic a mandibulei din R.C. n I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei duble este plurifactorial:
propulsia mandibular forat, cronic, la subieci cu anomalie dento maxilar de clasa a II a ANGLE
(ocluzie de Duminic)
nesincronizare ntre dezvoltarea A.T.M. i a mandibulei
eec terapeutic post protetic ori post ortodontic
afeciuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoid)
Tratamentul ocluziei duble este difereniat:
la aduli la care exist adaptare funcional intervenia este minim ori nul
la aduli la care apar probleme funcionale tratamentul este extensiv, complex i asociat (ocluzal, protetic i
chirurgical)
la copii i tineri, tratamentul ortodontic d adesea bune rezultate
SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICAL (OCLUZIA DESCHIS)
este abordat in extenso n tratatele de ortodonie i este caracterizat de etiologie i metode de tratament specifice.
Interpoziia obrajilor, buzelor sau a limbii ntreine inocluzia vertical dar nu este, n cele mai multe cazuri, dect un
mecanism adaptativ i nu cauza inocluziei. Inocluzia vertical evolutiv care apare n adolescen i la adult are cel mai
probabil drept cauz afeciuni ale A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoid); diagnosticul
diferenial l fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..
EXAMENUL POZIIEI DE R.C. I RAPORTUL R.C. - I.M.
Pentru a conduce mandibula n poziia de relaie centric se folosete n general una dintre cele dou metode uzuale,
unimanual sau bimanual. Aici amintim doar cteva trucuri care ajut la conducerea mandibulei spre poziia de relaie
centric. Astfel, se recomand pacientului:
s duc vrful limbii ct mai posterior n zona palatului moale;
s duc maxilarul nainte (!), comand care pentru orice cunosctor este absurd, dar care n practic d
rezultatul dorit, plasarea posterioar a mandibulei;
plasarea unui rulou de vat ntre premolari i mucarea pe rulou timp de 3-4 min;
propulsia exagerat a mandibulei, fr contacte dento-dentare i meninerea mandibulei n aceast poziie
pentru 2-3 min;
deschiderea parial a gurii i meninerea mandibulei n aceast poziie timp de 7-8 min;
Dac nici una dintre aceste manevre nu reuete s nving spasmele musculare care mpiedic plasarea
mandibulei n poziia de relaie centric, majoritatea autorilor recomand s se foloseasc o gutier
ocluzal. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la
tratamentul disfunciei mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtat de pacient o
perioad de 24-48 ore; n edina n care se scoate gutiera pacientului nu i se permite s-i ating dinii,
deoarece se redeteapt imediat reflexele care au generat poziia modificat a mandibulei, ci este ghidat
imediat in R.C.. Astfel se poate depista contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat i de pacient
(uneori chiar cu mare precizie).
alt modalitate de a poziiona mandibula n R.C. i de depistare a contactelor premature este reprezentat de
folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o plac acrilic palatinal extins i pe
faa oral a dinilor anteriori maxilari, astfel nct stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de
contactul dintre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i platoul acrilic retroincizal. n acest fel
ntre dinii laterali cuspidai nu exist nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I i III nu
funcioneaz. Dup purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinarea contactelor din zonele
laterale unde se gseste contactul prematur care a determinat poziia reflex modificat a mandibulei, se
poate ajunge la tergerea engramei modificate, ceea ce uureaz poziionarea mandibulei n R.C.. n
continuare, odat obinut posibilitatea de poziionare a mandibulei n R.C., se ncepe reducerea progresiv
din grosimea platoului retroincizal, ceea ce determin apropierea treptat a dinilor cuspidai. La un
moment dat se stabilete un prim contact la nivelul dinilor cuspidai, care este chiar contactul prematur ce
a determinat modificarea reflex a poziiei mandibulei.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
22
Dac exist semne de suferina articular sau muscular ESTE CONTRAINDICAT LEFUIREA
SELECTIV A OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziia determinat nu este fiabil. Se amendeaz
simptomatologia musculo articular i numai dup aceea se realizeaz lefuire selectiv n R.C..
EXMENUL MICRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE
*
Din poziia de I.M. pacientul este rugat (i eventual, asistat cu mna dreapt de ctre operator, deoarece exist
adesea, din partea pacientului, tendina involuntar de a evita obstacolele ocluzale) s fac alternativ propulsie i
lateralitate stng i dreapt. O mic oglind de buzunar inut de pacient astfel nct s-i poata urmri micrile
mandibulei, l poate ajuta pe acesta s se orienteze kinetic mai bine atunci cnd medicul ncearc s obin micri
pure de propulsie ori lateralitate.
MICAREA DE PROPULSIE
Fig. 0-1
Fig. 0-2
Se cere pacientului s efectueze micarea de propulsie cu contacte dento-dentare, observnd dac acesta poate s
execute comanda (uneori pacientul acuz un obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii = interferen n
propulsie pe partea nelucrtoare).
n alte cazuri pacientul execut micarea, dar aceasta nu se efectueaz strict n plan sagital, ci este deviat, ceea ce
sugereaz deasemenea existena unui obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii. n alte cazuri pacientul
execut comanda dar aceasta nu se poate realiza strict n planul sagital, ci este deviat, ceea ce sugereaz existena unui
obstacol, de obicei o interferen pe partea nelucratoare. Dac operatorul va obliga mandibula s fac propulsia strict n
planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferena, care mpiedic micarea funcional.
n alte cazuri se poate constata c micarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o micare n zigzag, cauza fiind tot o interferen (de obicei pe partea nelucrtoare), micarea astfel modificat fiind datorat evitarii
obstacolului. Este necesar s se depisteze cu exactitate dintele sau dinii care provoac devierea mandibulei din planul
sagital sau micarea acesteia altfel dect rectilliniu. La examinarea micrii de propulsie cu contacte dento-dentare
trebuie s se urmareasc i dac in timpul acestei micri se face dezocluzia tuturor dinilor cuspidai, aa cum cere cel
de-al treilea criteriu al ocluziei funcionale; altfel ne gsim n prezena unei interferente n propulsie pe partea
nelucrtoare. n aceasta etap se examineaz i modul n care dinii anteriori particip la conducerea micrii de
propulsie. Se plaseaz hrtia de articulaie ntre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i faa palatinal a
omologilor maxilari n poziia de intercuspidare maxim. Se cere pacientului s realizeze propulsia mandibulei cu
contacte dento-dentare pn n poziia cap la cap (CCP). Dup deschiderea gurii se urmrete marcajul lsat de hrtia de
articulaie pe faa palatinal a dinilor frontali maxilari: dac traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, nseamn
c este vorba despre o interferen n propulsie pe partea lucrtoare. Dac aceasta interferen dureaz de mult timp este
posibil ca parodoniul dintelui respectiv s fi suferit, dintele devenind mobil. n acest caz, pentru a se putea marca
interferena este necesar fixarea cu degetul a dintelui n cauz, altfel marcarea va fi eronat, dintele vinovat
deplasndu-se odat cu micarea i nenregistrndu-se interferena. Trebuie acordat toat atenia i examinrii poziiei
cap la cap n propulsie, CCP, care trebuie s fie susinut de marginea liber a cel puin doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor. Examinarea pozitiei CCP poate s evidenieze diferite situaii nefuncionale:
*
poziia CCP este susinut de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagonitii si = contact prematur
n propulsie pe partea lucrtoare
*
n poziia CCP mai exist contact i (sau numai) la nivelul dinilor cuspidai = contact prematur n propulsie pe
partea nelucrtoare
Lina interincisiv maxilar nu este situat ntotdeauna n acelai plan cu linia interincisiv mandibular; aceasta
decalare ntre cele doua linii nu semnific neaprat o situaie anormal. Ceea ce este important de urmarit n cadrul
examinrii propulsiei este ca decalajul dintre cele dou linii interincisive existent n poziia R.C. sau I.M. s se pstreze
i n poziia CCP. Facem aceast precizare pentru c este posibil ca n poziia CCP s existe contacte susinute de cel
puin doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizeaz n urma unei micri aberante a mandibulei pentru evitarea unei
interferene sau a unui contact prematur, fapt evideniat tocmai de apariia sau modificarea decalajului dintre cele doua
linii interincisive.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
23
24
Fig. 0-5
Fig. 0-6
Fig. 0-7
Fig. 0-8
Fig. 0-9 Interferene extreme care apar dup depirea poziiei cap-la-cap n lateralitate, pe partea lucrtoare
Se noteaz n fi:
*
dac micrile sunt posibile i se realizeaz simetric
*
dac traiectoria dup care se mic mandibula este una lin, uniform
*
dac exist poziii intermediare dureroase
MICRI COMBINATE
Contactele premature i interferenele, att n I.M., R.C., propulsie sau lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate
de dinii care intr n conflict, ceea ce impune ca examenul dinilor s fie completat cu depistarea faetelor de uzur,
zone de abraziune patologic care intereseaza suprafee mici dintr-un versant sau dintr-o pant cuspidian. O atenie
special trebuie acordat faetelor de abraziune care nu intr n contact nici n I.M. nici n R.C.. Pentru ca aceste faete
de uzur s se potriveasc, s se suprapun, este necesar ca mandibula s execute o micare combinat antero-lateral.
Aceast situaie este ntlnit in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei n poziia n care faetele de uzur
se potrivesc, prin micarea antero-lateral, declaneaza fenomene dureroase care l deranjau pe pacient i care l-au
determinat sa solicite examenul medical. Prin apariia acestor dureri se obine diagnosticul de certitudine i orientarea
precis asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc desfiinate.
CONCLUZII
Folosind examenul vizual direct i marcarea cu hrtie de articulaie, operatorul urmrete i reine (notnd n fi),
pentru fiecare din aceste micri:
care sunt dinii care realizeaz ghidajul
dac exist dini la care, n cursul acestor micri se nregistreaz mobilitate direct ori fremitus
dac micarea de propulsie ori lateralitate se face dup o direcie continu, fr deviaii ale mandibulei ori,
dimpotriv, sacadat (n baionet) i / sau laterodeviat
INDEXUL OCLUZAL
a fost propus n 1974 (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo, 1974d) i se calculeaz
atribuind o valoare cuprins ntre 1 i 3 urmtoarelor elemente clinice.
NUMRUL DINILOR RESTANI
*
*
*
1. 28 - 32
2. 20 - 27
3. 20
*
*
*
1. 24 - 32
2. 16 - 23
3. 2 - 15
Se noteaz n fi:
Nu exist interferene pe traseul R.C. - I.M.. Mandibula se deplaseaz simetric, anterior, cel mult 2 mm, stabilind
contacte ocluzale bilaterale.
Interferene moderate:
*
contact unilateral n R.C. cu alunecare anterioar mai mic de 2 mm, a mandibulei spre I.M.,
sau
*
laterodeviaie mandibular mai mic de 0. 5 mm din R.C. n I.M.
Interferene severe
*
laterodeviaie mandibular ntre R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau
*
long centric mai mare de 2 mm
EXAMENUL MICRILOR EXCENTRICE ALE MANDIBULEI
EXAMENUL ESTETIC
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
25
EXAMENE PARACLINICE
Exist autori (Dale, 2001) care sugereaz rolul major al bio-instrumetaiei n diagnosticarea i tratamentul T.C.M.
de cauz ocluzal; sunt incluse n aceast categorie :
gnato-sonografia (vibrografia articular)
tehnicile imagistice avansate
electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafa)
mandibulo-kinesiografia (axiografia)
neuro-stimularea electric trans-cutanat (T.E.N.S)
Utilitatea practic i mai ales reproductibilitatea rezultatelor este ns departe de a fi stabilit cu certitudine (Lund,
2001)
Electromiografia a fost utilizat pentru determinarea unor poziii diagnostice cranio-mandibulare, n special R.C. sau
raportul de postur. n ambele situaii ns exist neconcordane ntre raporturile determinate electromiografic i cele
rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practic a metodei s fie limitat.
n acest sens (Michelotti et al., 1997), dei raporteaz diferene ntre raportul de postur electromiografic i cel clinic
( 7.7 2.7mm, respectiv 1.4 1.1mm) face o corelaie ntre mrimea S.I.F. i unghiul de divergen definit de planurile
bazal mandibular i Frankfurt, dar fr o finalitate clinic evident.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
26
NUL (SIMPTOM
ABSENT)
0 puncte
deschidere maxim >
39 mm
lateralitate maxim >
6 mm
micare lin, fr
laterodeviaii
-
GRAVITATEA
MODERAT
3 puncte
deschidere maxim = 30 - 39
mm
lateralitate maxim = 4 - 6
mm
zgomote articulare i/sau
laterodeviaie 2mm
la o micare a mandibulei
sensibilitate la palpare n 1 - 3
puncte
durere la presiune lateral
MARE
5 puncte
deschidere maxim < 30 mm
lateralitate maxim < 4 mm
imposibilitatea realizrii unei micri (de ex.
lateralitate) i/sau (sub)luxaia
la minimum dou micri mandibulare
sensibilitate la palpare n cel puin 4 puncte
durere la presiune intrameatal (n meatul
acustic extern)
Prin acest sistem de cuantificare, fiecrui pacient i se calculeaz prin sumarea punctajelor obinute pentru fiecare
simptom, un scor de gravitate a D. M. C. cuprins ntre 0 i 25. Dei criticat pentru c ncearc s obiectiveze
(matematizeze) noiuni subiective (de ex. durerea), indexul algodisfuncional este curent utilizat n cerecetare i pentru
aprecierea eficacitii terapeuticii ocluzale.
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
27
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
28
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
29
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
30
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
31
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
32
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
33
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
34
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 Dr. Alexandru Petre
35