TUBERCULOZA PULMONARA

Definiie
Boal infecto-contagioas, endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Mai frecvent Pulmonar, uneori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

Stadii:
1.infectia primara
2.diseminarea hematogena
3.Infectia de organ

Istoric
n perioada neolitica: 7000-6000 I.C. (cind populatia
a Chiar
crescut si a aparut domesticirea animalelor in Europa si
estul mediteranian) Morb Pott

Exist dovezi ale existenei n Egipt, n Egipt - 3700 ic

Textele clasice ale medicilor chinezi,
descriu
cu acuratee simptomatologia
plmnului
hemoptizie.

asociat

Dovezi similare

cu

scdere

greci sau romani

bolnavilor: febra
n greutate, tuse,

Istoric
Descrisa pentru prima

data in egiptul antic

Descrirea Tuberculozei

pulmonare
Scrofula (adenopatia
tuberculosa) + trat chir

Probe clare:
Imagini pictate (gibozitate)
Leziuni osoase (morb Pott)
Isolare ADN micobacterian
din oase
anul 1000 I.C., sanatoriu
pentru tratamentul ftiziei

Hippocrate (insula Cos, 460 I.C. - Larissa,

tessalia 377 I.C.) descrie Ftizia = ftiziologie

Bola transmisa in familie, Nu recunoaste

caracterul transmisibil

Galen (130-200)
Postuleaza caracterul transmisibil
Aristotel (384-322 I.C.) a descris scrofula la porci

i a crezut c ftizia este contagioas.

In evul mediu predomina descrierile din
medicina araba
Avicena sugereaza caracterul Transmisibil si
comunicabil al infectiei

Giorolamo Fracatorius (1483-1553) - primul

epidemiolog, recunoaste natura contagioasa

In timpul revolutiei industriale in europa
numarul de cazuri explodeaza
Franciscus Sylvius (1614-1672), olandez, prin
autopsii descrie nodulii : "tuberculi=>
tuberculoza
Aparitia Sanatoriilor (germania sec 19
Hermann Brehmer)

n 1810 Carmichael, un medic englez, a artat c

tuberculoza vitelor se transmite la om prin

consumul de carne sau lapte.
Jean-Antoine Villemin sustine in 1854 caracterul
de "boala transmisibila" i demonstreaz c
tuberculoza este o infecie specific determinat
de un agent inoculabil (om-vite-iepuri)
Forlanini colapso-terapia - 1880
Robert Koch identifica BK 1882
Calmette si Guerin BCG 1919 (animale) - 1921
Waksman prima terapie: actinomicina- apoi
streptomicina 1943

acid p-aminosalicylic (1946),

isoniazida (1952),
pyrazinamida (1954),
cycloserina (1955),
ethambutol (1962)
rifampicina 1963)

Situatii clinice
Tuberculoza infectie
Contact anterior cu BK
Indivizi aparent sanatosi
Tratament ?

Tari cu incidenta scazuta:

Infectare recenta = tratament profilactic

Tari cu incidenta crescuta

Copii <5 ani
Infectati recent ?

Imunosupresie

HIV in toate cazurile (+ preventie secundara)

Tuberculoza boala

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB,
fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta

manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de

multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se

decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om
cea mai persistenta

Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre persoanele

infectate fac boala in decursul intregii lor vieti

(max. in primii 2 ani de la infectie)
perioada de latenta indelungata

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou

diagnosticata in decurs de un an raportat la

100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB

existente in comunitate la un moment dat

raportat la 100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate

TB in decurs de un an raportat la 100.000

locuitori

Incidenta
O treime din populatia mondiala infectata
Aproape 9 milioane de cazuri anual
Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
Sub diagnosticare 50 % !!!!!!
Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!)
Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de

cazuri in plus fiecare an

450.000 cazuri in zona europeana
70.000 decese
Statele din Est +++
Romania 110 cazuri /100.000

Incidenta TB in lume in
2002

Incidenta TB in Romania
600
500

492.7

400
300
200
100
0

184.4

142.2
152.1

102.6

110
61

55.8

121.9

134.1

135.6

53.2
70

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in

regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

Incidenta este mai crescuta la:
barbati
grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
Incidenta rezistentei primare la H 4%
Incidenta MDR primara mica
Incidenta XDR necunoscuta

Mortalitatea prin TB in
Romania
200

180.2

150
100
44.9

50

35.1

24

18.5

6.7

3.7

4.2

6.9

11.3
9.5

0
1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Incidence of TB among TB-infected persons

HIV (+) vs HIV (-)
TB Infection
HIV (-)

HIV (+)

5%
first 2 years

3-13%
every year

>30%
lifetime

<10%
lifetime
20

World Health Organization

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc

pentru progresia infectiei latente spre TB

activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-

10% pe an de a face TB activa

Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai
mare de a face TB activa
Riscul creste odata cu scaderea CD4+
Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3

Estimated HIV prevalence in TB cases (2002)

HIV prevalence in TB
cases, 15-49 yrs (%)

<5
5 - 19
20 - 49
50 or more
No estimate

WHO 2003

22

Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
M. tuberculosis
M. bovis rar (transmitere digestiva)
M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra)
conditionat patogene: M. kansasii, M.

scrofulaceum, complexul MAI (M. aviumintracellulare), etc.

saprofite

Caracterele MTB
Rezistent la colorare / decolorare
(bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
Caracteristica data de compozitia peretelui
celular
Cretere lent timp de generaie de 18-24 h
3 sptmni pe medii solide de cultur
1-2 sptmni pe medii lichide
Obligatoriu aerob
Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei
-sursa
de
infectie
Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu
microscopie pozitiv

Contagiozitatea sursei:
densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
frecventa tusei
Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu

transmitere aeriana (Gripa !!!!)

Contagiozitate nula in formele extrapulmonare
(daca nu au atingere pulmonara)

Transmiterea
tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara
tuse, stranut, vorbire
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa

Tuberculoza
extrapulmonara

Indivizi
neinfectati
M-

Indivizi infectati

Tuberculoza
pulmonara

M+

Indivizi
infectati

Riscul de infectie
Densitatea surselor de infectie (TBP/M+)
gradul de pozitivitate a sputei
capacitatea de aerosolizare
Durata si proximitatea contactului cu

sursele

intimitatea contactului
durata contactului

Alte
virulenta tulpinilor de bK
capacitatea
de
aprare
(rezistenta
indivizilor la infectie, bolile asociate)

Scaderea riscului de
infectie
Tratamentul precoce (= depistarea precoce),

corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati

Factor de risc
Incidenta TB (la 100.000 loc)
TB
infectie TB recenta (< 1 an)
2000 ( x 10 -20)
infectie TB recenta 1-7 ani

200 (X 2)

infectie HIV (IDR +)

4000 5000 (40-50)

toxicomanie iv + infectie HIV

4000 10000

Imunosupresie - cancer

1000-1500 (x 10 -15)

toxicomanie iv fara HIV

1000

silicoza

3000 7000 ( x 30)

anomalii Rx sechele TB

200 400

insuficienta renala (HDI)

1000 1500

diabet zaharat

300

Bypass jejuno-ileal (chir dig ablativa)

expunere profesionala

2000 6000 (x 20 60)

absenta factorilor de mai sus

100

Scaderea riscului de boala la

infectati
Tratamentul infectiei tuberculoase latente

(chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Primo infectia
Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice,
consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un
organism indemn de orice contact anterior cu
tuberculoza.

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
eliminare completa
persistenta unor bacili dormanti
Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori

precedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de:

complexul Ghon-Ranke
Afectul primar=focar Ghon
Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex
Ranke

Complex primar Ranke

1. sancrul de inoculare
2. limfangita
3. adenopatii localizate
hilar sau paratraheal

1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB
Rx:

opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel

frecvent pe dreapta)

de obicei izolata

contur flou

mai

2.Adenopatie homolaterala
-hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma
rotunjita sau cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu
aspect pseudotumoral
CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de
contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si
necroza de cazeificare,centrala

3.Limfangita
-are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si
atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce
leaga afectul primar de hil

adenopatie

limfangita
complex primar

in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular

controleaza infectia tuberculoasa-complexul primar
se fibrozeaza si se calcifica
exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu
aparitia unor forme complexe si complicate

Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara
2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de
ventilatie prin compresie extrabronsica:

emfizem obstructiv,

atelectazii sistematizate

3.fistulizare ganglionara :

fistula ganglio-bronsica

caverna ganglionara

4.concomitent este posibila interesarea pleurei

epansament pleural (in general redus)

excavarea afectului
primar cu aparitia
cavernei primare

adenopatie
voluminoasa
paratraheala si
hilara

adenopatie
paratraheala

adenopatie hilara

epituberculoza

Forme complicate
1.tuberculoza miliara

este o diseminare limfo-hematogena

Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub

3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat
radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil
datorita fenomenului de sumatie sau pe CT

2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza

diferite organe si determina meningita, pericardita,
atingeri uro-genitale etc

3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in

bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice
cu opacitati alveolare diseminate bilateral

TBC miliara
adenopatie
paratraheala dr.

noduli miliari