Sunteți pe pagina 1din 89

TRATAMENTUL CIROZEI

HEPATICE

OBIECTIVE
Principii

generale de tratament

Tratamentul

ascitei

Tratamentul

HTP

Tratamentul

encefalopatiei hepatice

Transplant

hepatic

MSURI DE ORDIN GENERAL:


-

Repaus n caz de ciroze decompensate sau


complicaii

Alcoolul interzis!

Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi

Proteine:
# fr encefalopatie 1g/kg corp/zi
# encefalopatie I, II 20-40 g/zi
# encefalopatie sever exclude
-

TRATAMENT ETIOLOGIC:
pentru cirozele compensate de etiologie viral
tratament antiviral:
Monoterapia cu Tenofovir sau Entecavir se prefer este
eficient i risc minimal pentru dezvoltarea rezistenei (A1)
Lamivudina nu se folosete la aceti pacieni
Monitorizarea ADN HBV fie care 3 luni cel puin n primul
an de terapie i pn la opbinerea negativrii ADN HBV
Se recomand terapia de lung durat (tratament indefenit)
Dup 12 luni terapie n cazul seroconversiei Ag Hbe n anti
Hbe tratamntul poate fi oprit
Ideal se tinde la negativarea Ag HBs i loa apariioa anti
HBs
La pacieni Ag Hbe neg se tinde al dispariia Ag Hbs i
apariia anti HBs (B1)

TRATAMENT ETIOLOGIC:
pentru cirozele decompensate de etiologie
viral
Tratament antiviral are ca scop prevenirea
reactivrii infeciei i se indic indeferent de
nivelul ADN HBV
Peginterferon este contraindicat
Entecavie i tenefovir se indic
Daza entecavirului este de 1 mg zilnic (la cei cu
ciroza compansat 0,5 mg /zi) (A1)
Pacineii cu CH decompnsat arat o amiliorare
clinic tipm de 3-6 luni

TRATAMENT ETIOLOGIC:

CBP acid ursodezoxicolic

Ciroz autoimun - corticoterapie

TRATAMENT PATOGENETIC:
-Corticoterapia: prednison 40-60 mg ciroza
autoimun compensat, ciroza alcoolic
(hepatite acute alcoolice supraadugate).
Acid ursodezoxicolic: se pot folosi i n
forme colestatice n ciroze alcoolice sau
virusale.
Tratament antifibrozant Colchicina
eficien discutabil.

TRATAMENT PATOGENETIC:
Medicaia hepatoprotectoare: nu modific
evoluia bolii.
Suplimetri vitaminice n cazul prezenei
deficitelor
Hemostaza alterata - crioprecipitate

Tratamentul hiperslenism - administrare de


plachete sau splenectomie

TRATAMENT PATOGENETIC:

D. Tratamentul complicaiilor

E. Transplantul hepatic

TRATAMENTUL ASCITEI

TRATAMENTUL ASCITEI
SENSIBILE LA DIURETICE

Scopul: mbuntirea
balanei sodiului i a funciilor
circulatorii n cadrul evoluiei
naturale a bolii sau n cadrul
ateptrii pentru transplant
hepatic (primul transplant a
fost efectuat n Republica
Moldova 22 februarie 2013)

TRATAMENTUL ASCITEI SENSIBILE


LA DIURETICE
1. Semnificaia gradientul de albumin din
lichidul de ascit / serul sanguin
Pacienii care au gradientul mic nu rspund la
restricia de sodiu i diuretice ,cu excepia
sindromului nefrotic. Acest ghid este implementat
pentru pacieni cu gradientul de albumin din
lichidul de ascit / serul sanguin nalt 1g/L
( ascita indus de hipertensiunea portal)
2. Alcool
Oprirea administrrii de etanol mbuntete
injuria hepatic, ameliornd funcia hepatic ce
poate duce la diminuarea hipertensiunei portale

MASURI GENERAL I DIETETICE


A. Repaus la pat - Gradul C
In poziia vertical se activeaz sistemul de
retenie salin, se nrutete perfuzia renal i
excreia de sodiu
Un studiul descrie ca repaus la pat mbuntete
rspunsului la tratament cu diuretice.
Nu exist trialuri clinice ce arat c repausul la
pat mbuntete eficiena tratamentului
medicamentos
Un regim strict de repaus la pat nu este indicat

MASURI GENERAL I DIETETICE


B. Restricia de sodiul. Gradul A
Balana

negativ de sodiu poate fi rezolvat prin restricia

ingestiei de sodiu alimentar sau stimularea excreiei urinare de


sodiu
Numai

prin restricii alimentarea de sodiu ascita se rezolv la 10-

15% din pacieni

Dieta cu restricie de sodiu este o recomandare pe larg folosit

Restricii

severe de sodiu duc la compliana joas a pacienilor i

nrutesc nutriia. Unele societi rapid au adaptat diminuarea


administrrii de sare, dar altele cu greu accept acestea
recomandri, din cauz specificului cultural

MASURI GENERAL I DIETETICE

B. RESTRICIA DE SODIUL.
GRADUL
dieta tipic A
european conine 200-300mmoli de sodiu

pe zi
dieta preparata fr adugarea srii conine 100-150
mmoli de sodiu pe zi
pacienii cu dieta complet fr sare rein 100 mmoli/zi
de sodiu sau 10 L de lichid n 2 sptmni (100mmol/zi
x 14 zile/140mmoli/L=10L)
aa dar, administrarea de sodiu n alimentaie este
restrns uzual la 88mmoli/zi 2g de sodiu pe zi
acest regim este foarte greu de respectat , din aceast
cauz au fost elaborate diferite tipuri de diet
hiposodat

MASURI GENERAL I DIETETICE


B. RESTRICIA DE SODIUL. GRADUL
A

Exist trei tipuri de diet hiposodat


1.Cu

restricie sever (1g de sare pe zi):

primul tip se folosete


timp scurt
n condiii de staionar
conine fructe i orez

MASURI GENERAL I DIETETICE

B. RESTRICIA DE SODIUL. GRADUL


A
Exist
trei tipuri de diet hiposodat

2. Dieta cu coninut mic de sodiu (3 g de sare pe zi)


al doilea tip la fel se folosete
n condiii de staionar
conine de preferenial alimente vegetale (produsele
animaliere au un coninut de sodiu crescut, de exemplu 1L
de lapte conine 1,2 g de sodiu)

MASURI GENERAL I DIETETICE


B. RESTRICIA DE SODIUL. GRADUL
A

Exist trei tipuri de diet hiposodat


3. Diete cu coninut redus de sodiu (6 g de sare pe zi)
treilea tip de diet
se folosete timp ndelungat
n condiii de ambulator
presupune evitarea alimentelor cu coninut nalt de
sodiu (alimentele semipreparate, pete srat, salate gata
preparate, legume conservate, cacaval, maioneza, ketcup,
mutar, supe pentru prepararea rapid, semifabricate din
carne, mezeluri) i adugarea srii la prepararea
alimentelor

MASURI GENERAL I DIETETICE


C. RESTRICII DE LICHID GRADUL
C

hiponatriemia de diluie apare la pacieni care


prezint diminuarea clearance-alui renal al apei
libere, indus de secreia hormonului antidiuretic
de ctre baroreceptori nonosmotici, care la rndul
lor sunt stimulai n urma hipovolemiei centrale.
Tratamentul clasic al hiponatriemiei de diluie
const n restricia de ap
restricia de lichide este indicat numai n
caz de scderea nivelului sodiului seric
120mmoli/l (reducerea clearance-alui renal
al apei libere)

TRATAMENT DIURETIC
A. ANTI MINERALOCORTICOIDE
GRADUL
A
Hiperaldosteronism secundar este un factor major al

producerii reteniei renale de sodiu n tubul distal i ducturile


colectoare a nefronului.
1. Spironolactona este preparatul de elecie la iniierea
tratamentului cu diuretice Gradul A
2. Spironolactona asigur o natriurez mai bun de ct
diureticile de ans (furosemid). Gradul A
3. Doza iniial de spiromolactona recomandat este de 100200 mg - o dat pe zi.
4. n cazul hiperaldosteronismului sever ( retenia sever de
sodiu) dozele pot fi crescute pn la 400 mg/zi- Gradul A
5. Rspunsul la tratament este de 75%
6. Efectul advers principal - ginecomastia. Acidoza
metabolic i hipercaliemia poate aprea n cazul patologie
renale

TRATAMENT DIURETIC
B. Alte diuretice antikaliuretice
Amilorid

i triamteren acioneaz pe tubul


distal. Nu sunt trialuri clinice controlabile care
arat eficiena acestor preparate
Amilorid

(20-60mg/zi) este mai puin eficient de


ct spironolactona 150-400 mg/zi

TRATAMENT DIURETIC
C. Diureticile de ans
Sunt folosite ca tratament adjuvant al terapiei cu
spironolacton
Doza iniial oral este de 20-40 mg/zi i poate
fi mrit la cteva zile pn la maximum de 160
mg/zi.
Furosemid poate cauza:
Hipopotasemia
Alcaloza metabolic hipochloremic
Hiponatriemia
Hipovolemia care poate induce alterarea funciei
renale

TRATAMENT DIURETIC
D. EVALUAREA RSPUNSULUI LA
TRATAMENT CU DIURETICE

1.
2.
3.

Se efectueaz monitorizarea
masei ponderale
electroliilor serici
nivelului ureei i creatininei

Pierderea de lichide i scderea ponderal se gsete


n relaii directe cu balana sodiului
Cea mai bun evaluare a rspunsului la tratament cu
diuretice este monitorizarea masei ponderale, folosind
un protocol standard:
- n absena edemelor este necesar de a obine o scdere
ponderal de 0,5 kg/zi, pentru a evita azotemia indus
de depleia volumului circulator intravascular;
- n prezena edemelor este necesar de a obine o
scdere ponderal de 1 kg/zi

TRATAMENT DIURETIC
D. EVALUAREA RSPUNSULUI LA
TRATAMENT CU DIURETICE

Msurarea excreiei de sodiu la 24 de ore.


Evaluarea complianei la colectarea completa a
urinei se efectueaz prin msurarea nivelului
creatininei urinare. Pacient cu ciroz excreta:1520 mg de creatinin pe kg corp pe zi brbaii i
10-15 mg/kg pe zi - femeile. Excreia mai mic a
creatininei indic la colectarea incomplet a
urinei
Scopul principal al tratamentului diuretic
este obinerea excreiei urinare de sodiu >78
mmoli/zi ( mai mare de ct administrarea zilnica
de 88 mmoli/zi , lund n consideraie c
pierderile non-urinare sunt de 10 mmoli/zi)

TRATAMENT DIURETIC
D. EVALUAREA RSPUNSULUI LA
TRATAMENT
CU DIURETICE
n caz dac scderea
ponderal este neadecvat

se msoar concentraia urinar a sodiului


Dac excreia sodiul urinar n 24 h este >78
mmoli/zi, dar pacientul nu scade ponderal
adecvat pacientul se consider necompliant
pentru regim hiposodat
Pacientul care excret < 78 mmoli/zi de sodium
urinar - necesit mrirea dozei diureticilor.
Numai 10-15 % din pacieni spontan excret > 78
mmoli de sodiu pe zi
Pacienii care rspund adecvat la tratament cu
diuretice nu necesit spitalizare
Albumina administrat intravenos (12,5 g/zi)
mbuntete eficiena diureticilor.

TRATAMENT DIURETIC
COMPLICAIILE ADMINISTRRII
DIURETICILOR
Hipo- sau hiperpotasiemia
caz de hiperkaliemie indus de
spironolacton doza diureticului se diminu sau
administrarea se oprete la nivelul potasiului de
5,5mmoli/L vs 6 mmoli/L respectiv
1.n

condiiiledezvoltrii hipokaliemiei induse de


furosemid - doza diureticului diminu cnd nivelul
potasiului este mai mic de 3,5mmoli/L
2.n

TRATAMENT DIURETIC
COMPLICAIILE ADMINISTRRII
DIURETICILOR

Encefalopatia hepatic
n caz de dezvoltare encefalopatiei hepatice
uoare (gradul 1) administrarea diureticilor
continu i se efectueaz tratamentul convenional
al encefalopatiei
n cazul encefalopatie severe administrarea
diureticilor temporar se suspendeaz
Crampe musculare
Crampe musculare la pacieni cu ascit sunt des
consecina hipovolemiei. n acest caz dozele
diureticilor diminu sau ele se suspendeaz. Este
eficient folosirea albuminei i posibil sulfatului de
zink

TRATAMENT DIURETIC
CONTRAINDICAIILE TERAPIEI
DIURETICE

Hiponatriemia sever (nivelul sodiului seric mai


mic de 120mmoli/L)
Disfuncia renal secundar afectrii hepatice
sau hipovolemiei (creatinina seric 150 mol/L
sau 1,75 mg/dL (44-88 mol/L sau 0,5-1 mg/dL
norma)) sau infecia bacterian acut

TRATAMENT DIURETIC
INDICAIILE DE OPRIRE A
DIURETICILOR
Encefalopatia
Nivelul

sodiului seric < 120 mmoli/L n prezena


restriciei de lichide
Creatinina seric > 2.0mg/dL (176mol/L)
Complicaiile tratamentului diuretic clinic
semnificative
Hiperpotasiemia i acidoz metabolic
(spironolactona)

TRATAMENTUL ASCITEI SENSIBILE LA


DIURETICE
Tratament medical bazat pe:
restricia de sodiu alimentar
N CONCLUZIE:

antimineralocolrticoizi
diuretice de ansa

are o rat de rspuns de 90% la pacieni fr insuficien


renal. Cradul A
Monoterapia n caz de retenia minimal de lichid - spironolacton
100 mg dimineaa (doza unic)
Posibil administrarea combinaiei spironolactona 100 mg +
furosemid 40 mg oral
Dac scderea ponderal sau natriureza este neadecvat, doza
spironolactonei se crete la 200 mg /zi n monoterapie (pn la 400
mg/zi max) sau dozele de furosemid i spironolacton se cresc
simultan, meninnd trata de 2:5 ntre dou doze, facilitnd
meninerea normokaliemiei, aa ca 80 i 200 mg pe zi i 160 i 400
mg pe zi, respectiv
Furosemid poate fi temporar oprit dac apare hipocaliemia
Indicii rezistenei la tratamentului cu diuretice includ:

absena scderii ponderale adecvate;


excreia de sodiu urinar < 78 mmoli/

ASCITA REFRACTAR

ASCITA REFRACTR
n 1996 International Ascites Club definete ascita
refractar ca ascita care nu poate fi mobiliza sau reapare
rapid i nu poate fi prevenit satisfctor prin terapia
medicamentoas (dieta hiposodat - 88moli/L i doze
maximale de diuretice , n absena administrrii de inhibitori
al prostoglandinei - AINS) sau apare intolerana la tratament
diuretic
Ea apare n aproximativ 5-10% cazuri de ascit
Sunt definite dou grupe de pacieni cu ascita refractar:
ascita rezistent la tratamentul diuretic (spironolactona
400 mg/zi + Furosemid 160 mg/zi) pe fundalul dietei
hiposodate (50 mEq Na/zi), care nu poate fi mobilizat sau
ale cror recurene nu pot fi prevenite;
ascita greu tratabil este ascita care nu poate fi mobilizate
sau nu pot fi prevenite recurenele din cauza complicaiilor
induse de diuretice (encefalopatie hepatic, insuficien
renal, tulburri hidroelectrolitice) care nu permit un dozaj
diuretic eficient

Criteriile diagnostice al ascitei refractare


1. Durata tratamentului: este necesar ca pacientul s se gseasc n tratamentul intensiv cu
diuretice (spironolacton 400mg/d i furosemid 160 mg/zi) timp de 1 sptmn cu restricie de sare de
90 mmoli sau 2g pe zi
2. Lipsa de rspuns: scderea ponderal de 0,8 kg n curs de 4 zile i excreia urinar de sodiu mai
mic de ct cantitatea lui administrat
3. Recurena rapid a ascitei: reapariia ascitei de gradului 2 i 3 timp de 4 sptmni dup
mobilizarea iniial
4. Complicaii induse de diuretice:
encefalopatia

hepatic indus de diuretice este encefalopatia care se dezvolt n absena altor

factori de precipitare;
dereglarea

funciei renale indus de diuretice este creterea nivelului creatininei serice cu 100%

de la valoarea de 2 mg/dL la pacieni care rspund la tratament cu diuretice;


hiponatriemia

indus de diuretice este definit prin diminuarea nivelului de sodiu seric cu 10

mmoli/L pn la nivelul de 125mmoli/L;


hipo-

sau hiperkaliemia este definit ca modificarea nivelului potasiului seric mai jos de 3 mmoli/L

sau mai sus de 6 mmoli/L respectiv

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
1. Paracenteza
2. untul transjugular intrahepatic portosistemic
(TIPS)
3. unt peritoneovenos
4. Transplant hepatic

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
1. Paracenteza
Se

folosete la tratamentul ascitei :

rezistente la tratament medicamentos;


pentru rezolvarea rapid a ascitei voluminoase;
pentru uurarea examenului ecografic la pacieni cu ascita voluminoas;
n tratamentul periodic al ascitei refractare

Trialuri

controlate randomizate sugereaz c:


-paracenteze repetate cu volum mare ( 5 L/zi) cu infuzia de
albumin ( 6-8 g/L de lichid de ascit extras) sunt mai eficiente
de ct diureticile n eliminarea ascitei i scurtrii duratei de
spitalizare
-pacienii din grupul cu paracenteza prezint mai puine
complicaii de ct acei care au fost tratai numai cu diuretice
-paracenteza de 5 L poate fi repetat zilnic
-paracentez total este la fel de eficient i inofensiv ca i
paracenteze repetate

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
Paracenteza cauzeaz:
creterea acut a debitului cardiac;
diminuarea rezistenei vasculare sistemice;
diminuarea moderat a presiunii sanguine
presiunea n capilare pulmonare scade la 6
ore dup paracentez i este indus de
micorarea dramatic a presiunii din atriul
drept provocat de paracentez, ca efect
secundar al reducerii presiunii intratoracice

PARACENTEZA ABDOMINALA

THE ALFAPUMP SYSTEM

The ALFApump System is a


surgically implantable device for the
continuous removal of fluid that
may accumulate in the abdomen
due to liver cirrhosis (ascites). The
device draws fluid from the
abdominal cavity into the bladder,
where it is eliminated through
normal urination. This may provide
an alternative to the current
method of draining the fluid with a
needle through the skin of the
abdominal wall. If shown to be safe
and effective, it may reduce the
number of repeat hospital visits and
drainage procedures carried out for
this patient group.

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
Dup paracentez este necesar folosirea
diureticilor. Ascita recidiveaz la 18% din
pacieni care administreaz dup paracentez
diuretice i la - 90% de pacieni care nu folosesc
diuretice
Pentru compensarea hipovolemiei post
paracentez se efectueaz infuzia de albumin
(absenta compensarii provoaca deteriorarea
funciei renale, hiponatriemia i creterea
marcat a concentraiei reninei i
aldosteronului plasmatic)

LIMITELE DE ADMINISTRAREA A
ALBUMINEI UMANE:

costurile ridicate
riscul de infectare cu diferii virui
paracenteza cu volum < 5 L necesit administrarea
soluiilor coloidale (Poligluchina)
n cazul evacurii > 5L de lichid de ascit se
recomand infuzia de albumina 8g/l a fiecare L de
lichid de ascit evacuat sau plasma proaspt
congelat
Trebuie de menionat c dintre aceste dou preparate
proteice, mai preferabil este Plasma nativ congelat,
congelat
din cauza prezenei n ea a factorilor de coagulare i a
riscului mai redus de reacii alergice fa de
albumin, de asemenea plasma conine un nivel mai
redus de sodiu

COMPONENA MEDIILOR DE INFUZIE

PH

Osmolaritate

Proteine

Glucide

K+

Na+

Cl-

mOsm/

g/l

g/l

mmol/l

mmol/l

mmol/l

Snge

7,5

70-80

4,1-5,0

130-150

96-106

Plasm

7,0

250-300

70-80

4,0-5,0

130-150

96-106

Reopoliglucin

6,62

330

182,7

158,4

Poliglucin

6,93

312

55-65

21,7

14,1

7,0

121,8

91,4

Albumin 10%

7,0

325

100

3,6

201,0

126,0

Ringer-Lock

7,11

284

5,0

131,0

111,0

5,0

135,0

108,0

Polividon
(Hemodez)

Lactasol

CONTRAINDICAIILE
PARACENTEZEI:

peritonita

spontan bacterian
insuficiena renal (creatinina > 3mg%)
encefalopatia hepatic
coagulopatia sever (protrombina < 40%)
trombocitopenia marcat ( < 40.000/mm3)
presiunea arterial joas
icter sever (bilirubina >170mmoli/L)
intervenii chirurgicale precedente
aderene peritoneale

COMPLICAIILE PARACENTEZEI:
hemoragiile;
scurgerea lichidului de ascit din plaga
postparacentez;
hipovolemia postparacentez;
dereglarea funciei renale

Complicaiile acute sunt sporadice.


Hemoragiile apar ocazional i pot fi fatale.
n cazul scurgerii lichidului de ascit se plaseaz sutura
n burs i pacientul se poziioneaz pe partea
punciei.

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
1. Paracenteza
2. untul transjugular intrahepatic
portosistemic (TIPS)
3. unt peritoneovenos
4. Transplant hepatic

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
untul transjugular intrahepatic portosistemic
(TIPS)
Acest unt ntre vena porta (presiunea nalt) i vena
hepatic (presiunea joas) are ca scop mbuntirea
funciei renale, excreiei de sodiu, i rezolvarea ascitei.
Acest unt a luat locul unturilor plasate chirurgical i
se efectueaz de radiolog intervenionist n clinici
specializate
Instalarea TIPS duce la creterea marcat a debitului
cardiac, presiunii n atriul drept, presiunii n artera
pulmonar care este secundar diminurii rezistenei
vasculare sistemice i creterii rezistenei vasculare
pulmonare i volumului efectiv atrial. mbuntirea
excreiei de sodiu i a funciei renale intervine peste 4
sptmni. Dup instalarea TIBS la pacieni cu ascita
refractar nivelul creatininei serice scade de la 1,7 la 0,9
mg/dL.

TRATAMENTUL ASCITEI REFRACTARE


UNTUL TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC
PORTOSISTEMIC (TIPS)
Indicaiile TIPS:
paracentezele repetate frecvente mai des de 3
ori pe lun;
la pacieni care prost tolereaz paracentezele;
la pacieni la care paracenteza este contraindicat
sau ineficient (multiple aderene sau ascita
divizat in caviti mici);

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE UNTUL
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC
PORTOSISTEMIC (TIPS)
Complicaiile TIPS:
puncia capsulei i hemoragia intraabdominal;
tromboza untului;
stenoza untului (70% n primul an);
encefalopatia hepatic (30%) n special la pacieni
cu encefalopatie preexistent i la pacieni mai
nvrst de 60 de ani ;
din cauza creterii sarcinii cardiace ce poate
induce insuficiena cardiac n cazul patologiei
cordului preexistente;
afectarea cardiopulmonar ;
anemia hemolitic;

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE UNTUL
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC
PORTOSISTEMIC (TIPS)
Contraindicaiile TIPS:
Encefalopatia

hepatic preexistent;
Scorul Child-Pugh mai mare de 12;
Vrsta > 70 ani;
Patologia cardiac preexistent

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
1. Paracenteza
2. untul transjugular intrahepatic portosistemic
(TIPS)
3. unt peritoneovenos
4. Transplant hepatic

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
3. UNT PERITONEOVENOS

acest unt (de exemplu LeVeen sau Denver) se


folosete numai la pacieni care nu sunt candidai
pentru transplant hepatic
plasarea TIPS-ului sau paracenteze repetate nu
sunt accesibile din cauz cicatriciilor postchirurgicale
multiple, distanei ndeprtate de medic care
efectueaz paracentezele repetate

TRATAMENTUL ASCITEI
REFRACTARE
1. Paracenteza
2. untul transjugular intrahepatic portosistemic
(TIPS)
3. unt peritoneovenos
4. Transplant hepatic
Ori ce pacient cu ciroza hepatic care a dezvoltat
ascita poate fi considerat candidat pentru
transplant hepatic, fiindc prognostic de lung
durat la aceti pacieni este infaust.

TRATAMNTUL PERITONITEI
BACTERIENE SECUNDARE

TRATAMENTUL PBS
Tratamentul empiric se ncepe dac apare suspecia
clinic de PBS
Cefatoxim intravenos este preparatul de elecie, care
acoper 95% din flora izolat (E.Coli, Klebsiela
pneumonie, pneumococi).
Doza optimal cost eficient de cefatoxim este de 2 g la
fie care 12 ore minimum 5 zile.
Amoxiclav intravenos urmat de tratament oral este la fel
de eficient ca i cefatoxim, dar nu este larg accesibil
Ciprofloxacin intravenos urmat de oral este la fel de
eficient
Dup apariia rezultatelor examenului bacteriologic
poate se fie necesar efectuarea modificrilor n
tratament antibacterian, evitnduse aminoglicozidele
din cauz riscului de dezvoltare a insuficienei renale

SCHEMELE DE TRATAMENT AL
PBS
Cefatoxim 2g intravenos la fie care 12 ore x minimum 5 zile

Altele cefalosporine (cefonicid, ceftriaxon, ceftrizoxim, ceftadizim)


Amoxicilin (1g) i acid clavulonic (200mg) intravenos 3 ori pe zi x ~ 5 zile,
urmat de oral 500mg/125 mg 3 ori pe zi ~ 3 zile
Ciprofloxacin 200mg intravenos la fiecare 12 ore x 7 zile
Ciprofloxacin 200mg intravenos la fie care 12 ore x 2 zile, urmat de 500 mg
oral la fie care 12 ore x 5 zile
Absena ameliorrii clinice n cadrul tratamentului cu antibiotice este o
indicaie pentru paracenteza diagnostic repetat. Dac numrul leucocitelor
PMN scade i cultura devine negativ, se administreaz o cur de antibiotice
suplimentar. n caz dac numrul PMN crete i apar noi germeni la examen
bacteriologic a lichidului de ascit se administreaz un alt antibiotic. Dac la
examenul bacteriologic se evideniaz acelai germene este foarte probabil
prezena peritonitei bacteriene secundare.
Tratamentul cu albumina intravenos, 1,5g/kg n timpul stabilirii
diagnosticului i 1g/kg timp de 3 zile, reduce incidena alterrii funciei
renal i mbuntete supravieuirea. Un trial randomizat a raportat ca
albumina intravenoas reduce alterarea funciei renale de la 33% la 10% i
diminu mortalitatea de la 29% la 10%.30
Paracenteza de urmrire
Este necesar numai n caz de evoluia atipic (a simptomelor, analizei
lichidului de ascit, examenului bacteriologic, rspunsului la tratament)
sugestive pentru peritonita secundar.

N CONCLUZIE RECOMANDRILE
PENTRU TRATAMENTUL PSB COSTAU
DIN :

La pacieni internai n spital pentru ascit se


efectueaz paracenteza diagnostic
Paracenteza se repet la pacieni internai sau din
ambulator care dezvolt semne, simptome sau
modificri al examenelor paraclinice care sunt
sugestive pentru prezena infeciei (de exemplu
durerea sau tensiunea abdominal, encefalopatia,
insuficiena renal, acidoza sau leucocitoza
periferic. Gradul de eviden C, acesta manevr
mbunteste diagnosticul

N CONCLUZIE RECOMANDRILE
PENTRU TRATAMENTUL PSB COSTAU
DIN :

Pacienii care prezint n lichidul de ascit


mai mult de 250 celule /mm3 necesit
administrarea empiric a tratamentului
antibacterian, de exemplu 2 g de cefotaxim
intravenos la 8 ore. Gradul de eviden B.
Pacienii care prezint n lichidul de ascit
250 celule /mm3 i semne sau simptome de
infecie (temperatura, durerea abdominal)
necesit administrarea empiric a
tratamentului antibacterian, de exemplu 2 g
de cefotaxim intravenos la 8 ore, pn la
apariia rezultatului examenului
bacteriologic. Gradul de eviden B.

PROFILAXIA
PREVENIREA PRIMAR A PSB
INCLUDE:
Tratamentul ascitei i afeciunii hepatice de baz

Tratamentul antibacterian profilaxia la pacieni cu risc crescut


Eliminarea sursei poteniale de bacteriemie
Pacienii cu nivelul proteinei n lichidul de ascit 1g/dL sau
hemoragie gastrointestinal sau cei care au avut un episod de
PSB, au un risc mare de dezvoltare PSB i sunt candidai
pentru tratament profilactic de lung durat cu antibiotice orale
Se ncurajeaz oprirea consumului de alcool. Hemoragiile
digestive se trateaz activ pn la instalare a TIPS-ului.
Profilaxia primar cu antibiotice orale, norfloxacina,
ciprofloxacina, sau cotrimazolul, pare se fie efectiv n
prevenirea epizodelor iniiale al PSB
Toi pacienii efectueaz scrining-ul i la necesitate tratamentul
infeciilor tractului urinar. Cateterul urinar este bine se fie
evitat. Cateter intravascular este cauza de 4%- 20% de episoade
de bacteriemie i folosirea lui este necesar se fie minimalizat

PROFILAXIA
Pacienii care au avut n antecedente PSB au
necesitate de administrare timp ndelungat
antibiotice din cauza ratei mare de recurene
A fost artat c norfloxacina 400mg o dat pe zi
diminu rata recurenilor al PSB n timpul
anului (de la 68% la 20%)
n grupul pacienilor cu coninut sczut al
proteinelor n lichidul de ascit, cu sau fr
episod de PSB, administrarea ciprofloxacinei 750
mg sptmnal a demonstrat diminuarea
incidenei PSB de la 22% la 4% timp de 6 luni

PROFILAXIA

La pacieni cu hemoragia gastrointestinal activ, tradiional


pentru profilaxie se recomand norfloxacin, din cauz abilitii
selective de eliminare bacteriilor Gram-negative, fr a avea impact
asupra florei anaerobe, aceasta previne dezvoltarea suprapulurii
bacteriene intestinale.
Norfloxacina 400mg x 2 ori pe zi, administrat 7 zile, semnificativ
reduce incidena bacteriemiei i/sau PSB la pacieni cu hemoragii
digestive
Alte scheme evaluate includ ofloxacina 400mg/ zi (iniial
intravenos i apoi per os) plus amoxicilina-acid clavulonic
(intravenos naintea fiecrei endoscopii) ciprofloxacin oral
(500mg x 2 ori pe zi)
Incidena infeciilor bacteriene este semnificativ mai mic la pacieni
tratai (10-20%), comparnd cu pacieni din grupul de control (45-66%).
Mai mult de ct att, supravieuirea de scurt durat se mbuntete
semnificativ la pacieni cu ciroza hepatic i hemoragia digestiv
superioar care au administrat profilactic antibiotice, fr diferene de
cale de administrare (oral sau intravenos)

Recomandrile de profilaxie PSB

Pacienii cu ciroza hepatic i ascit fr hemoragie digestiv


Profilaxia recurenilor episoadelor de PSB
- administrarea oral continu al norfloxacinei 400 mg pe zi sau
ciprofloxacinei 750 mg sptmnal
- transplantul hepatic
Fr episoade de PSB n antecedente
- nivelul proteinei n lichidul de ascit nalt ( 1g/L): profilaxia nu este
necesar
- nivelul proteinei n lichidul de ascit jos (1g/L): nu este consensus n
necesitatea profilaxiei
Pacienii cu hemoragia digestiv superioar
Excluderea PSB sau altor infecii naintea nceperii profilaxiei
Administrarea oral a norfloxacinei 400 mg la fiecare 12 ore x minimum 7 zile
Scheme alternative:
- ofloxacin 400mg/zi x 10 zile (prima zi intravenos, apoi per os) i la fiecare
endoscopie se administreaz 1g de amoxicilin / 200 mg acid clavulonic
- ciprofloxacina 500mg dou ori pe zi x 7 zile oral sau prin sonda
nasogastric dup endoscopie

ALGORITMUL TRATAMENTULUI ASCITEI INDUSE DE CIROZA HEPATIC LA PACIENI ADULI


Ascita
Gradul 2

Gradul 1
Regim hiposodat - 2g/zi
sare

Dieta hiposodat
Spironolacton 100-200 mg
dimineaa Furosemid (20-40
mg/zi) per os

Absena complianei pentru


regimul hiposodat

Doz spironolactonei i furosemidului


- se dubleaz ajungnd la maximum
de 400 i 160 mg /zi respectiv.

Nonrespond
eri

Paracenteze totale
repetate
.

Tratament diuretic pentru


reducerea frecvenei
paracentezei
Dac nivelul sodiului urinar
devine mai mic de
30mmoli/zi tratamentul cu
diuretice se oprete

Nonrespond
eri
Scderea ponderal 1kg n 7
zile sau 2 kg dup
nceperea mobilizrii ascitei

Refractar

Dieta hiposodat
Tratament
diuretic

Monitorizarea rspunsului
-scderea ponderal 0,5 sau1 kg n prezena
edemelor
- excreia urinar a sodiului de 78 mmoli/zi

+
Excreia urinar de sodiu
90mmoli/zi
nu scade volumul de ascit

Gradul 3

Paracenteza
evacuatorie
Este necesar
folosirea infuziei dup
paracentez la toi
pacieni.
Evacuarea
mai puin
de 5 L de
lichid de
ascit - se
administrea
-z i.v.
soluii
coloidale

Evacuarea
mai mult de 5
L de lichid de
ascit
soluie de
albumina
8g/la fie care L
de ascit

Transplan
t hepatic
unturi
peritoneovenoase
sunt
recomandate
pacienilor
care nu sunt
candidai
pentru
transplant

TRATAMENTUL
SINDROMULUI HEPATORENAL

TRATAMENTUL SINDROMULUI
HEPATO-RENAL
1.
2.
3.
4.
5.

Profilactic
Administrare de fluide
Medicamente
Hemodializa
Metode chirurgicale:

TRATAMENTUL
HIPERTENSIUNII PORTALE

TRATAMENT HPT:
echilibrarea hemodinamic a pacientului
medicaie vasoconstrictoare arterial (somatostatina)
antihemoragice coagulante (vitamina K,
adrenostazin, etamsilat)
antisecretorii injectabile: Omeprezol
hemostaz prin compresiune cu sond cu balona
Sengstaken-Blackmore
manevre endoscopice: ligatur elastic, scleroterapie

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
PORTALE
A.

B.
C.

PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN


VARICE ESOFAGIENE (profilaxia
primar)
TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE
PROFILAXIA SECUNDARA A HDS PRIN
EFRAXIA DIN VARICE

PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI


PRIN VARICE ESOFAGIENE
(PROFILAXIA PRIMAR)
Profilaxia rupturii varicelor esofagiene:
Profilaxia primar: pt. VE grd. II, III care nu au
sngerat
Beta blocante propranolol 40-120 mg/zi
Nitrai sau betablocante+nitrai
Molsidomin

TRATAMENTUL HEMORAGIEI
ACTIVE
depistarea sursei de hemoragie - endoscopic sau
angiofrafic
Controlul hemoragiei
a. lavaj gastric cu administrarea antacidelor prin
sonda nasogastric
b. tamponada cu balonul Sengstaken-Blakemore
c. scleroteralia endoscopic
d. legaturarea endoscopic
e. bypass chirurgical (unt splenorenal)
f. unt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS)

TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE


MECANIC:
tamponament cu
balonas
Sengstaken-Blakemore

SCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA

TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

TRATAMENTUL HEMORAGIEI
ACTIVE
LIGATURAREA
ENDOSCOPICA

TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

bypass
chirurgical
unt
splenorenal

C. PROFILAXIA SECUNDARA A
HDS PRIN EFRAXIA DIN VARICE
Profilaxia secundar: pt. VE care au avut deja un
episod hemoragic din varice
Beta blocante sau nitrai sau molsidomin
Ligatur sau scleroterapie endoscopic
TIPS sau anastomoze chirurgicale

TRATAMENTUL
ENCEFALOPATIEI
HEPATICE

PRINCIPII DE TRATAMENT
1.
2.
3.
4.

Tratamentul afectiunii hepatice


Identificarea si inlaturarea cauzei precipitante evitarea cauzelor declanatoare
Inlaturarea medicamentelor sedative
Reducerea toxinelor

MSURI GENERALE I DIETETICE


Regim la pat
Regim dietetic
Restricie proteic alimentar. n EH avansat coninutul de
proteine n alimentaie nu trebuie s depeasc 20-30 g/zi
Dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se
adaug cte 10 g proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g
proteine/1kg mas corp. Sunt de preferat proteinele
vegetale i din lactate
Abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat,
deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor
endogene i creterea nivelului de compui azotai n
snge
Excepie fac persoanele cu intolerana proteic (care se
stabilete clinic i psihometric dup mncarea proteic).

MSURI GENERALE I DIETETICE


Alimentaie special n caz de EH stadiul III, IV.
Pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raia
caloric trebuie sa fie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaie
oral, prin sonda nazogastral sau parenteral
Alimentaie prin sond nazogastral cu amestecuri speciale
asigur necesarul energetic, proteic, glucidic, lipidic i de
minerale
Se ncepe alimentaia cu doze mici 30 ml/or, crescnd cu 10
ml la fiecare 6 ore, pn la 125 ml/or
Se cunosc urmtoarele amestecuri pentru bolnavii
hepatici: Nutrihep (Nestle), Frezubiphepa (FrezeniusCabi, Germania), cu coninut minim, doar 2% de
aminoacizi aromatici i coninut majorat (pn la 50%)
aminoacizi cu lan ramificat, care sunt recomandate pacienilor
cu insuficien hepatic i encefalopatie hepatic

MSURI GENERALE I DIETETICE


Alimentaie parenteral:
Glucoza (soluie de 20-60%) se utilizeaz cu scop energetic (4
kcal/g);
Aminoacizii asigur 4 kcal/g. O particularitate a soluiilor de
aminoacizi pentru bolnavii cu EH este cantitatea redus de
aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) i a
metioninei, dar cu creterea coninutului de arginin (6-10 g/l)
i a aminoacizilor eseniali cu lan ramificat (valina,
leucina, izoleucina 43,2 g/l): Aminoplasmal- Hepa,
Hepasol Neo etc. - -medicaie amoniofixatoare ArgininSorbitol, Ornitina
Emulsiile lipidice de asemenea reprezint substraturi
energetice
Trigliceridele cu lan mediu duc la restabilirea
funciei hepatocitelor, mresc viteza de utilizare a
trigliceridelor, asigurnd eliminarea energiei

EVACUAREA CONINUTULUI
INTESTINAL
Clisme evacuatoare (obligatorie n EH dup hemoragii
gastrointestinale) constituie msura rapid de ndeprtare
a florei amoniogene, pot fi fcute cu lactuloz sau fosfat
de sodiu
Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloz, Lactitol)
sunt preferabile deoarece nu provoac pierderi
mari de electrolii - obinere tranzit intestinal
regulat Lactuloz 10-30g/zi, clisme
inhibarea activitii florei amonioformatoare:
Metronidazol, Neomicin

LAXATIVE
.

LAXATIVE

CONDUITA PACIENTULUI CU
ENCEFALOPATIE HEPATIC
Paii obligatorii n conduita pacientului cu
encefalopatie hepatic
1. Stabilirea diagnosticului n stadiile iniiale ale
encefalopatiei hepatice.
2. Investigarea obligatorie pentru confirmarea
encefalopatiei hepatice, evaluarea stadiului
encefalopatiei hepatice.
3. Stabilirea programului de tratament
(individualizat) n funcie de stadiului
encefalopatiei hepatice i factorii precipitani.
4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la
tratament, eficacitii tratamentului.

TRANSPLANT HEPATIC

LIVING DONOR LIVET TRANSPLANT