Sunteți pe pagina 1din 5

DENTAL TRIBUNE

Tendine & Aplicaii 11

Romanian Edition

Implantarea Imediat
Postextracional n Regiunea
Maxilar Anterioar
M. Davarpanah, S. Szmukler-Moncler, P. Raygot, G. Fournier, M. Caraman & P. M. Khoury, Frana
Dup ce a nvat s trateze pacienii edentai total i
pacienii edentai parial maxilar i mandibular, un
stomatolog specializat n implantologie i propune s le
redea sntatea dentar pacienilor pe cale s i piard
dinii, celor cu dini afectai de boala parodontal n
stadiu avansat, ce necesit extracii, dini care au suferit
fracturi subgingivale, dini afectai de carie n faza
terminal, traume i probleme endodontice.
Aceti dini se afl de obicei n regiunea
anterioar a maxilarului cu o mare
importan estetic. Eventualele
avantaje ale procedurii de implantare
imediat postextracional sunt:
Pstrarea masei osoase dup
extracie ntruct este evitat
situaia unei alveole goale, mai ales
pentru tabla osoas vestibular ;
Pstrarea geometriei i volumului
papilelor;
Pstrarea marginilor gingivale i
pregtirea unui profil gingival
optim de emergen a implantului.
A devenit evident ideea c pentru a
avea un rezultat estetic de succes n
regiunea anterioar, implantul ar
trebui s ndeplineasc criterii
specifice de poziionare.
Scopul acestui articol este de a descrie
trsturile
specifice
inserrii

Fig 1: Stabilirea spaiului


biologic urmrind atacurile
bacteriene sau mecanice.
Reinei apicalizarea contactului primului implant osos

implanturilor imediat postextracional


n regiunea anterioar a maxilarului.
Pentru aceast procedur regulile
biologice de interaciune implant esuturi periimplantare cunoscute n
prezent sunt descrise i sunt urmate de
criteriile de poziionare ce decurg din
ele. Subiectul este ilustrat de dou
cazuri.
Reguli biologice. Aceste reguli
explic rspunsul biologic al esutului
dur i moale la implant. Ele implic:
1) principiul pstrrii spaiului
biologic i aplicaiile sale n cele trei
planuri.
a) n planul mezio-distal: acestea sunt
exprimate prin observarea unei
distane
minime
ntre
dou
implanturi, sau ntre un dinte i un
implant.
b) n planul vestibulo-palatin: acesta
este exprimat de o diferen minim

care trebuie s fie pstrat ntre limita


extern a implantului i limita
vestibulo-cortical a osului.
c) n planul apico-coronar: acesta este
exprimat prin poziionare suprajuxt
sau sub-crestal a legturii dintre
implant i bontul protetic rezultnd
gtul implantului.
II) Principiul de susinere al esutului
moale printr-un suport osos fundamental sub papil sunt exprimate
printr-o distan maxim care poate fi
observat ntre vrful papilei i nivelul
crestei osoase.

Principiului Conservrii
Spaiului Biologic
A fost identificat un spaiu sau o
distan biologic ntre dini i
implanturi. Ceea ce nseamn c
indiferent de ncrcare sau de
condiiile de funcionare, bucata de
esut care separ mediul intern de cel
extern din jurul implanturilor este
constant n timp. Ca orice constant
biologic, aceasta variaz foarte puin.
Const n trei faze dimensionale
relative stabile care implic:
un sulcus de 0.5 pn la 1 mm;
un ataament epitelial sau un

Fig 2: Relaie dintre distana care separ creasta osoas i punctul de


contact dintre dou coroane adiacente echivalente cu apexul papilei.
Reinei c pe msur ce distana crete, probabilitatea prezenei
unei papile scade. La 9 mm i deasupra nu ne mai puteam atepta la
prezena papilei

epiteliu de legtur de 1.3 pn la 1.8


mm, i
un ataament de tesut conjuctiv de 1
pn la 2 mm.
Acestea formeaz un ataament
muco-epitelial cu o grosime de cel
puin 3 mm. Un atac bacterial sau un
agent mecanic poate s afecteze
structura ataamentului mucoepitelial i s l reduc la mai puin de
3 mm.
Aplicnd principiul conservrii
spaiului biologic se presupune c
osul adiacent oricrui atac trebuie
protejat printr-o anumit structur de
esut. Pentru a menine esutul osos la
distan de atac, structura se
reorganizeaz, iar dimensiunile
originale ale celor trei componente
sunt recreate.
Pentru protecia mpotriva atacului,
nivelul cel mai coronal al contactului
implant - os este mpins n regiunea
apical pentru a recupera spaiul
biologic de 3 mm. n felul acesta
aplicarea principiului de conservare
a spaiului biologic poate conduce la
liza osului nspre apical (Fig 1)

Exist i un alt motiv pentru


afectarea zonei muco - epiteliale:
deurubarea repetat a bontului de
vindecare al implantului. n timp
aceast aciune determin local
alunecarea limitei ataamentului
epitelial de la nivelul inferior sau
mijlocul
bontului
la
gtul
implantului.
Urmnd principiul conservrii
spaiului
biologic,
deplasarea
epitelial se reflect prin translaia
nspre apical a structurii de
ataament. Pentru a se autopoziiona
i n spiritul organizrii sale
dimensionale liza osoas este indus
de jur mprejurul circumferinei
implantului lund forma unui crater
n jurul gtului acestuia.

Principiul susinerii
esuturilor moi cu un
suport osos
Nivelul vertical al esuturilor moi
depinde de prezena structurii osoase.
Orice retracie gingival este
precedat de migraia nspre regiunea
apical a suportului dur.
 DT pagina 12

Fig. 3: Identificarea lizei osoase peri-implantare dup inserarea ntr-o singur etap a implantului. Prezena
septului inter-implantar depinde de distana dintre cele dou implanturi adiacente.

Fig 3a: radiografie fcut imediat dup realizarea


implantului. Distana dintre cele dou implanturi pe
partea dreapt este mai mic de 2 mm. Distana dintre
cele dou implanturi pe partea stng este mai mare de
2 mm. Observai relaia dintre nivelul osului i gtul
implantului. Sgeata alb arat nivelul crestei interimplant pentru cele dou implanturi aflate la mai
puin de 3 mm distan. Sgeata galben arat nivelul
osos iniial dintre cele dou implanturi aflate la o
distan mai mic de 3 mm. Sgeata roie arat nivelul
osos al implantului imediat dup inserare. Acesta
coincide cu nivelul gtului implantului. Sgeata
albastr arat creasta dintre implantul drept i dintele
adiacent: distana dintre aceste dou pri este mai
mare de 1.3 mm

b. Radiografia fcut 6 luni dup realizarea


implantului ce urmeaz cimentrii protezei finale.
Observai c diferitele zone ale osteolizei. Observai i
liza vertical la implantul stang, care afecteaz a doua
spire i distrucia orizontal indicnd formarea
craterului peri-implantar. Sgeata alb arat creasta
inter-implant. Aceasta persist pe msur ce distana
dintre cele dou implanturi este mai mare de 3 mm.
Sgeata galben indic osteoliza dintre cele dou
implanturi mai mic de 2 mm. Aceasta afecteaz prima
spir a celor dou implanturi i creasta inter-implant a
disprut. Sgeata roie arat osteoliza vertical extins
la prima spir. Sgeata albastr arat creasta dintre
implant i dintele adiacent. Acesta continu s fie
prezent pe msur ce distana implantului dentar
depete 3 mm

Fig. 4: Cazul unui implant poziionat prea vestibular, n afara peretelui alveolar.

Fig 4 c: Figura care evideniaz liza sever a tablei


osoase n sens apical (sgeata galben). Osteoliza i
Fig 4 a: Vedere ocluzal evideniind spaiul mic dintre
Fig 4 b: viziune vestibular evideniind recesiune poziionarea greit a implantului solicit extracia
marginea extern a implantului i vestibul
gingival
implantului

Fig 4d: Poziionare mai apropiat de regiunea


palatinal al unui implant NT. Observai grefa osoas
necesar pentru a reface o distan mai mare ntre
marginea extern a implantului i marginea tabelului
vestibular

DENTAL TRIBUNE

12 Tendine & Aplicaii

Romanian Edition

 DT pagina 11

Literatura clinic vorbete despre


existena unei distane maxime ntre
nivelul crestei osoase i punctul de
contact dintre dou coroane
adiacente, ntre un dinte i implant i
ntre dou implanturi.
Figura 2 ilustreaz msurtori clinice.
Cnd exist o distan de 5 mm ntre
apexurile papilelor i creasta osoas
dintre doi dini, papila este prezent n
100% din cazuri. Cnd aceast distan
este de 6 mm, papila este prezent n
55% din cazuri, la 7 mm este prezent
n 25% din cazuri, iar la 8 mm este
prezent n 10% din cazuri. Prin
extrapolare matematic a curbei
obinute, constatm c papila ar trebui
s dispar complet cnd distana este
de 9 mm.
S-au descoperit distane similare ntre
un dinte i un implant. Aceste distane
sunt totui mult mai mici ntre dou
implanturi. Cnd distana dintre
vrful papilei i apex-ul osului dintre
implanturi este mai mare de 5 mm,
papila este absent aproape invariabil.
Este prezent cnd distana este de 2
pn la 4 mm.

Defecte ale ataamentului


muco-epitelial
peri-implantar
Structura implantului este compus
din implant, bont protetic i coroan.
Asamblarea acestor componente
genereaz jonciuni. Putem distinge
jonciunea implant-bont (JIB) i
jonciunea coroana-bont (JCB).
Combinaia este dinamic i
genereaz tulburri mecanice i
bacteriene la nivelul legturilor
biologice nou formate. Aceste tulburri reprezint atacuri la care
esuturile peri-implantare rspund
protejndu-se specific, urmnd
principiul conservrii spaiului
biologic.
Potrivit diferitelor ipoteze expuse n
literatur, aceste perturbri cronice se
datoreaz prezenei:
unui spaiu la jonciunea implantbont (micro-gap);
infiltraia bacterial dealungul
jonciunii implant-bont;
AD

micro-micri ale bontului fa de


implant, i
fore asociate cu funcia ocluzal.

descrise mai sus. Cu toate acestea,


motive precise (posibil multe) nu au
fost identificate clar nc.

Solicitri
temporare
au
fost
identificate de asemenea i anume
manipulri repetate ale protezei
(nurubarea i deurubarea bontului).

Distana dintre marginea


extern a implantului i
cea vestibulo-cortical a
osului

Consecinele biologice ale


daunelor asupra relaiei
esutului peri-implantar

Din principiul conservrii spaiului


biologic n planul vestibulo-palatin,
reiese pstrarea unei distane minime
ntre marginea implantului i
marginea vestibulo-cortical a osului.
Distana minim care trebuie
meninut este de 2 mm.

Distana dintre implant i structurile


adiacente (implant sau dinte).
Necesitatea pstrrii unei distane
minime ntre dou pri rezult din
principiul conservrii spaiului
biologic n planul meziodistal. Distana minim care trebuie meninut
ntre dou implanturi este de 5 mm i
de 1.5 mm ntre implant i dintele
adiacent.
n lunile imediat urmtoare de
funcionare i ca urmare a atacurilor a
cror origine este nc destul de puin
cunoscut, o liza osoas vertical i
una orizontal sunt stabilite simultan
pentru cele dou etape ale implantului
conform Figurii 3. Aceast liz
afecteaz osul nconjurtor pe o raz de
1 pn la 1.5 mm. Vertical rezult ntr-o
migraie nspre apical a nivelului osos
peri-implantar (Fig 5b). Orizontal,
provoac pierdere osoas lateral pe o
distan echivalent (Fig 3 b). Cnd
distana dintre dou implanturi
este:
mai mic de 3 mm (2 mm x 1.5 mm),
septul osului inter-implantar este
resorbit pe ntreaga nlime (Fig 5
b). Nu mai poate susine papila, iar
aceasta din urm se resoarbe i
migreaz n regiunea apical pn
gsete suport osos suficient.
mai mare de 3 mm, septexul osos
inter-implantar este pstrat (Fig 3 b).
Papila obine suportul osos necesar i
rmne prezent. Aspectul estetic pe
termen lung poate fi meninut.
Liza osoas provine probabil din
prezena
defeciunilor
cronice

Cnd grosimea tablei vestibulare este:


mai mic de 2 mm o liz osoas cu o
circumferin de 1.5 mm afecteaz
corticala osului vestibular n
ntreaga sa grosime. Din aceast
cauz, primul contact os-implant se
deplaseaz spre regiunea apical
mai mult dect n momentul
relizrii implantului. Acest lucru
conduce la retracie gingival care
se adncete cu ct tabla vestibular
este mai subire.
Mai mult de 2mm, circumferina
lizei osului nu include corticala
vestibular i limita sa coronar nu
este afectat. Osul ofer rolul su de
suport marginii gingivale i
aparenele estetice sunt pstrate.
Figura 4 ilustreaz un caz clinic n
care poziionarea vestibular a
implantului nu a respectat distana
minim de 2 mm ntre marginea
extern a implantului i marginea
vestibulo-corticala a osului (Fig 4a).
Rezultatul a fost recesiunea gingival
(Fig 4b) i este generat de liza
corticalei vestibulare a osului de
suport (Fig 4c).
Pentru c a fost poziionat prea mult
spre partea vestibular, implantul
trebuie nlturat. Un alt implant a fost
inserat ntr-o poziie mai aproape de
palat i pentru a umple defectul osos
rezultat din nlturarea implantului s-a
realizat o gref osoas.

Fig. 5: Principiul schimbrii platformei sau lateralizarea jonciunii implant-bont.

Fig. 5a: Diametrul bontului este identic


cu diametrul gtului implantului
(sgeat alb)

Fig. 5b: Jonciunea implant-bont este


lateralizat (sgeat galben). Diametrul bontului este mai mic dect
diametrul gtului implantului.

Relaia dintre liza crestei


osoase i nivelul osului la
jonciunea implant-bont
protetic

Principiul de schimbare a platformei


sau al lateralizrii interne (offsetting)
legturii implant-bont a fost introdus
recent. Acest concept presupune
conectarea unui bont protetic cu un
diametru mai mic dect cel al
implantului dat. (Fig 5)

Poziia optim a gtului implantului i


prin urmare a legturii bont-implant ,
rezult de asemenea din principiul
conservrii spaiului biologic n planul
apico-coronar.
Se pare c,
Jonciunea implant-bont mpinge
contactul
os-implant
nspre
regiunea apical cu aproximativ 1
pn la 2 mm. Cu ct legtura este
mai mult n spatele crestei, cu att
mai mare este liza ateptat a
crestei.
Jonciunea implant-bont trebuie
poziionat la 1 pn la 2 mm
deasupra crestei pentru a evita
osteoliza acesteia din urm.
Poziionarea optim a unui implant n
acest plan trebuie s in cont prin
urmare de resorbia osoas avnd n
vedere :
Trauma chirurgical (de 1 mm)
Poziionarea legturii implant-bont
sub creast
nlimea cerut de protetician
pentru a obine un profil armonios
de emergen a protezei
Apariia unui nou concept, cel de
schimbare a platformei. Se obine
astfel ameliorarea rspunsului
esutului peri-implantar.

Efectul schimbrii platformei pe


esuturi dure a fost descoperit
ntmpltor. n 1991 productorul de
implanturi 3 I Implant Innovation a
scos pe pia implanturi cu diametre
mari (5.0 i 6.0 mm), dar nu a lansat
i bonturi protetice de dimensiuni
corespunztoare. Din aceasta cauz,
cteva reconstrucii orale laterale
simultane au folosit implanturi de 4
mm i implanturi de diametre mari
cum sunt cele de 5 i de 6 mm. Toate
aceste implanturi au fost conectate
cu bonturi de diametre identice (4
mm).
Osteoliza
vertical
n
jurul
implanturilor standard s-a extins spre
prima spir, n concordan cu
rezultatele radiologice clasice. Pe
neateptate, nivelul osului n jurul
implanturilor cu diametre mari, a fost
meninut, totui la nlimea sa
iniial iar liza osoas ateptat a fost
absent. Pentru o period lung acest
rezultat nu a fost nici folosit, nici
interpretat.
Lateralizarea intern a legturii
implant-bont protetic pare s fie
capabil s previn osteoliza apical i
orizontal ( Fig 6). Din acest motiv
schimbarea platformei pare s ofere
un management mbuntit al
poziiei esutului moale. Acest lucru ne
oblig s revizuim principiul
respectrii unei distane minime de
1.5 mm ntre dini i implant i de 3 mm
ntre implanturi conform descrierilor
anterioare i grosimea vestibulocortical osoas minim de 2 mm.
Se pare totui c sunt muli factori
responsabili de liza osoas pn la
prima spir. Aplicarea exclusiv a
principiului schimbrii platformei
este insuficient pentru prevenirea
permanent a osteolizei periimplantare.
Figura 7 evideniaz un caz n care n
ciuda folosirii comutrii platformei,
pierderea osoas se extinde conform
ilustraiei pn la prima spiral.
ntruct motivul pentru aceast liz
osoas este nc necunoscut, ar fi
prematur revizuirea definitiv a
principiului
pstrrii
distanei
minime descrise mai sus cnd este
utilizat schimbarea platformei. Acest
lucru presupune n primul rnd o
nelegere mai detaliat a efectelor
care se petrec la nivelul crestei osoase
pentru a estima mai bine rezultatele
obinute prin folosirea principiului
schimbrii platformei.
 DT pagina 13

DENTAL TRIBUNE

Tendine & Aplicaii 13

Romanian Edition

 DT pagina 12
Fig. 7: Liza crestei n ciuda folosirii conceptului de schimbare a platformei.

Fig 6: Rspunsul osos la conceptul de schimbare a platformei cu un implant NT

Fig 6a: Situaie postoperatorie. Observai


nivelurile osoase pe poriunile meziale i
distale (sgei albe)

Fig 6 b: Situaie dup cimentarea protezei


finale la trei luni dup poziionare.
Observai nivelurile mezial i distal ale
osului (sgei albe), acestea nu au migrat
la nivelul primei spire i au rmas n zon
n jurul gtului implantului

Fig 6 c: Rspuns osos n jurul unui


implant fr schimbarea platformei.
Observai nivelurile mezial i distal
(sgei albe) care au migrat la nivelul
primei spire. Linia galben arat nivelul
iniial al osului. Observai diferena
rspunsului osos n jurul implantului
tratat cu schimbarea platformei i
implantul tratat convenional

Fig 7 a: Situaie postoperatorie. Observai nivelul osos distal (sgeata alb)

Fig 7b: Situaie dup cimentarea


coroanei finale dup 6 luni. Observai
pierderea osoas extins pn la nivelul
primei spire a implanturilor (sgei
albe). Schimbarea platformei a fost
insuficient pentru a evita liza crestei
pn la nivelul primei spire aa cum este
descris convenional pentru un final
clasic

Fig. 8: Implantare imediat post-extracional la un incisiv central

Fig 8a: Fistul recurent (sgeat)

Fig 8b: Radiografie care ilustreaz


resorbia extern (sgei)

Fig 8 f: Frezare cu accentuare spre


palatinal. Perspectiv ocluzal

Fig 8g: Implant Prevail 4/5 x 15 mm.


Observai micro-geometria implantului
ncorpornd schimbarea platformei.
Gtul este mai mai larg dect diametrul
corpului implantului, iar suprafaa
rugoas se continu pn la apex-ul
implantului. Suportul implantului (din
aur) arat patru niveluri, fiecare de 1
mm. Acestea permit localizarea
adncimii implantarii apico-coronare

Fig 8k: Defect ntre implant i peretele


canalului. Defectul atinge partea
mezial a implantului (sgeat).
Defectul trebuie umplut

Fig
8p:
Radiografie
postoperatorie. Observai
geometria
specific
a
implantului Prevail i introducerea schimbrii platformei n timpul perioadei de
vindecare pentru esuturile
dure i moi

Fig 8l: Inseria unui urub de acoperire pe


implant naintea umplerii defectului.
urubul mpiedic materialul de
umplere s ptrund n calea intern a
urubului

Fig 8c: Extracie cu fractur la limita


rdcin - coroan

Fig 8d: Continuarea extraciei atraumatice a rdcinii

Fig 8 h: Poziionarea apico-coronar a


implantului n canalul de extracie.
Observai
suportul
implantului
cobornd
sub
nivelul
marginii
vestibulare gingivale

Fig 8i: Poziionarea corono-apical.


Perspectiva vestibular ilustrnd cum
gtul implantului este situat apical fa
de marginea gingiei cu mai puin de 4
mm. Acest lucru este echivalent cu
poziionarea gtului implantului puin
deasupra crestei

Fig 8m: Acoperirea gurii. Materialul de


umplere este adunat n jurul gtului
implantului

Fig 8q: Situaie clinic dup adeziunea punii temporare.


Observai distana mic dintre partea apical a coroanei i
gingie

Clinic: Cazul 1
Implantarea imediat postextracional a unui incisiv plasat
central (Protez: Dr. G.Audi)
Un tnr adult se prezint la clinic dup
dezvoltarea repetat de fistule la incisivul
central din partea stng. (Fig 8). A fost
diagnosticat o fractur vertical i a fost
indicatextraciadintelui.nloculrespectiv
a fost planificat un protocol de extracieimplant i inserie imediat a unui implant.

Dei stabilitatea iniial a implantului


a fost mai mare de 35 Ncm, a fost
planificat un implant temporar
imediat, ntruct pacientul nu putea
rmne neprotezat, din motive
ocupaionale. Deoarece nu s-a obinut
stabilitatea iniial, s-a pregtit o punte
de adeziune Maryland n locul
incisivului central.
Protocolul implant postextracional a
urmat principiile de poziionare a
implantului descrise mai sus. Motivul
extraciei a fost reprezentat de

Fig 8r: Radiografie dup


poziionarea punii Marryland.
Observai spaiul rmas ntre
punte i bontul de vindecare
pentru a evita orice for
necontrolat

episoadele repetate de infecie. Aceasta


trebuia tratat, n consecin, naintea
realizrii implantului. Terapia cu
antibiotice a nceput cu dou zile
naintea inseriei implantului i a
continuat 7 zile dupa procedur.
Radiografia a evideniat o resorbie
extern a gtului 21 (Fig 8b). La
momentul extraciei se atepta ca
dintele s se fractureze la acest nivel
ceea ce s-a i ntmplat. Dintele s-a
fracturat n cel mai slab punct mecanic

Fig 8e: Frezare cu accentuare spre


palatinal. Scopul este pstrarea distanei
fa de tabelul vestibular. Imagini
vestibulare evideniind axa mesio-distal

Fig 8j: Poziie final a implantului,


imagine ce ilustreaz ridicarea
implantului fa de axa dintelui (linie
punctat cu alb)

Fig 8n: Umplerea defectului. Materialul


umple gaura lsat ntre implant i
suprafeele peretelui canalului (sgeat)

Fig 8o: Situaie postoperatorie dup


nurubarea unui bont de vindecare cu
acelai diametru cu cel al implantului
Prevail. Aceast diferen provoac
schimbarea platformei

(Fig 8c). Procedura a continuat cu o


extracie atent atraumatic a
rdcinii (Fig 8d) i o extirpare
temeinic a chistului.

Axa mezio-distal a implantului


urmeaz axa general a spaiului liber
(Fig 8e). Axa vestibulo-palatin a
implantului este conceput astfel nct
s lase un spaiu de cel puin 2 mm
ntre marginea extern a implantului
i marginea extern a osului vestibulocortical.

Inseria implantului n spaiul de


extracie alturi de planurile
mezio-distal, vestibulo-lingual i
corono-apical au trebuit s in
cont de cerine estetice ridicate. A
fost ales un implant cilindric
Prebail (3i, Palm Beach Gardens,
Florida, USA), cu diametrul
corpului de 4 mm i cel al gtului de
5 mm i o lungime de 15 mm (Fig
8).
Macro-geometria
implantului
ncorporeaz utilizarea schimbrii
platformei (fig 8g). Suprafaa sa este
dur pn la gtul implantului (Fig
8g) pentru a pstra n mod optim
nivelul crestei peri-implantare.
Pentru a evita trauma chirurgical
inutil, implantul a fost poziionat
fr lambou. Tehnica "oarb" cere
ca s fie utilizat un suport pentru
implant apreciat la 4 mm deasupra
gtului implantului (fig 8g). Scopul
este determinarea n condiii de
siguran a poziiei apico-coronale.

Axa de inserie a implantului nu


urmeaz axa dintelui, deoarece prin
urmarea acestei axe distana minim
de 2 mm dintre implant i marginea
extern a tablei vestibulare nu ar fi
putut fi pstrat. Pentru a ndeplini
criteriile de poziionare n planul
vestibulo-palatin, axa implantului este
deviat cu aproximativ 5 grade ntr-o
direcie palatinal (Figs 8i,j).
Pentru a schimba axa de inserie, a fost
fcut un foraj cu o frez sferic n
treime extern a alveolei pe peretele ei
palatinal. Prima frez a fost nclinat
ntr-o direcie palatin cu o adncime
de 3 pn la 4 mm n spatele apexului
alveolei. Contactul cu tabla palatinal
n timpul frezajului contribuie la
creterea stabilitii primare. Segmentul frezat a fost convenional i a
 DT pagina 14

DENTAL TRIBUNE

14 Tendine & Aplicaii

Romanian Edition

 DT pagina 13

avut acelai diametru cu cel al


implantului.
Implantul Prevail este inserat n
neo-alveola creat. n aceast etap
sunt determinate axele meziodistal i vestibulo-palatin, n timp
ce urmeaz s fie determinat
poziia implantului n axa sa apicocoronar. n acest scop suportul
gradual al implantului (Fig 8g i h)
este extrem de util.
Nivelul marginii gingivale este
localizat la 3 pn la 4 mm deasupra
crestei vestibulare. Poziionarea
gtului implantului puin deasupra
crestei presupune c suportul
gradual al implantului s fie avansat
n canal n spatele celui de-al treilea
marcaj gradual (Figs 8h,j).
nlarea axei implantului fa de
axa dintelui este confirmat potrivit
figurii 8j.
Fora necesar inseriei implantului n neoalveol este mai mic de

35 N cm, iar stabilitatea iniial este


astfel
neadecvat
pentru
o
reconstrucie temporar imediat.
Soluia temporar implic astfel
confecionarea unei puni aderente
ntre cei doi dini adiaceni.
Este vizibil un spaiu mai mare de
1.5 mm, n special pe partea mezial
a implantului (fig 8k). Acesta este
acoperit cu material de umplutur
(Bio0ss, Geistkich Pharma AG,
Wohlghursen, Switzerland).
naintea umplerii spaiului se
poziioneaz un urub de acoperire
(Fig 8i) care mpiedic materialul
de umplutur s ptrund n partea
intern a implantului.
Materialul este adunat 2 mm
deasupra implantului (Fig 8m i n).
Nu este necesar umplerea n
profunzime deoarece spaiul creat
se nchide singur fr s influeneze
cursul evenimentelor de la nivelul
crestei vestibulare.

urubul de acoperire este nlocuit


cu un bont de vindecare, cu un
diametru egal cu cel al corpului
implantului. (Fig 8o i p). Acest bont
stabilete schimbarea platformei n
timpul perioadei de vindecare (Fig
8p). radiografiile postoperatorii
evideniaz poziia juxta-crestal a
gtului implantului cu o opoziie a
legturii implant-bont (Fig 8p) n
concordan cu conceptul de
schimbare a platformei.
Distanele dintre implant i cei doi
dini adiaceni depesc 1.5 mm. n
consecin crestele osoase interproximale ar trebui s fie pstrate,
n special atunci cnd este folosit un
implant Prevail care ncorporeaz o
schimbare de platform. Astfel ar
trebui s se obin suportul pentru
papile.
Osteoliza tablei vestibulare ar trebui
minimizat deoarece marginea
extern a implantului este pstrat
la distan, i ntruct gaura

rezidual ntre tabelul vestibular i


implant a fost umplut. Ar trebui
oferit suport corespunztor pentru
marginea gingival liber de ctre
creasta bucal.
Tratamentul continu cu etapa
protetic. Se construiete o punte
de adeziune Mar yland cu suport
metallic (Figs 8q,r) n 24 de ore.
Este evitat cu atenie orice contact dintre punte i implant (Fig 8 r)
deoarece osteo-integrarea trebuie
s aib loc fr fore necontrolate
n condiii optime de stabilitate.

Clinic: Cazul 2
Implantare postextracional
imediat a unui incisiv central
urmat de reconstrucie temporar
imediat (Protez: Dr.P.Raygot;
Protodontist: G.Fournier).
O pacient s-a prezentat la clinic dup
abcese repetate pe dintele 11 (Fig 9a).
Incisivul avea un defect gingival n

marginea gingival (Fig 9 b), papila


inter-incisiv era incomplet, lsnd
s se vad un "triunghi negru". (fig 9 b)
A fost planificat un protocol de
extracie cu implantare i reconstrucie temporar imediat a breei.
Acesta ar fi completat numai dac
stabilitatea implantului primar ar fi
mai mare de 45 Ncm. n caz contrar o
punte de adeziune ar fi poziionat
pentru a reface locul incisivului
central.
Procedura imediat de extracieimplantare a urmat principiile
poziionrii implantului descrise n
seciunea de mai sus. Motivul
extraciei a fost reprezentat de
episoade repetate de infecie. S-a
nceput terapia cu antibiotice cu 2
zile nainte de inserarea implantului
i a fost continuat 7 zile dup
implant.
A fost realizat extracia atraumatic
direct cu sngerare moderat a
 DT pagina 15

Fig 9: Procedur imediat de extracie-implantare cu reconstrucie provizorie imediat pe un incisiv central

Fig 9a: Situaie clinic nainte de


tratament. Extracia este realizat din
cauza infeciilor repetate

Fig 9 f: Implant plasat n alveola.


Perspectiva ocluzal ilustrnd relaia
dintre gtul implantului i esuturile moi
i prezena defectului care trebuie
umplut

Fig 9 k: nceputul etapei protetice. Un


bont Ginghihue este plasat n implant.
Viziune vestibular

Fig 9 p: Coroan test n gur. Limita


gtului coroanei temporare este ajustat
pentru a corespunde nivelului coroanei
adiacente

Fig 9 u: Confirmarea sub-ocluziei


coroanei. Perspectiv vestibular.
Observai
transparena
marginii
coletului coroanei. Grosimea marginii a
trebuit s fie redus pentru a menine
coroana n sub-ocluzie

Fig 9b: Plan clinic apropiat al incisivului


care trebuie extras. Observai defectul
gingival (sgeat) i papila inter-incisiv
incomplet. Aceasta las un triunghi
negru

Fig 9d: Frezarea. Scopul este distana fa


de tabla vestibular.Vedere ocluzal

Fig 9e: Implant Prevail 4/5x13 mm cu


suportul gradual al implantului
poziionat n alveol. Implantul este
plasat 3 mm sub marginea gingival.
Perspectiv vestibular

Fig 9 c: Vedere ocluzal a canalului.


Observai sngerarea

Fig 9 g: Umplerea defectului. Un urub de


acoperire este fixat n implant i
materialul este adunat n jurul gtului
implantului (sgeat)

Fig 9h: nurubarea unui bont de


vindecare cu acelai diametru ca cel al
implantului Prevail. Aceast opoziie
produce schimbarea platformei

Fig 9i: Situaie la finalul etapei


chirurgicale dup suturarea alveolei

Fig 9j: Radiografie postoperatorie.


Observai geometria specific a
implantului Prevail i introducerea
schimbrii platformei

Fig 9 l: Perspectiva ocluzal a pilonului.


Ghingihue nainte de prepararea "in
chair"

Fig 9 m: Pregtirea bontului. n partea


stng bontul nainte de dimensionare,
n partea dreapt bontul dup
dimensionare. Observai dimensiunea
bontului de-a lungul ntregii sale
lungimi. Partea proeminent a bazei a
fost nlturat pentru a lsa mai mult
spaiu pentru ocuparea cu esut moale

Fig 9 n: Preparare "in chair" a coroanei


temporare. n partea stng perspectiva
vestibular a coroanei temporare. Linia
albastr trasat indic limita apical a
coroanei. n partea dreapt, perspectiva
palatin a coroanei fixate i a limitei sale
apicale

Fig 9 q: Marcare a zonei n care subconturul gtului este realizat

Fig 9 r: Perspectiv vestibular a coroanei


nainte de sub-contur

Fig 9 s: Perspectiv vestibular dup


realizarea sub-conturului la nivelul
gtului n gingie. Observai uoara
aparen edematoas la limita cervical
a coroanei provizorii

Fig 9 v: Controlul ocluziei. Perspectiv


palatin ilustrnd poziia sub-oclusiv a
coroanei

Fig 9 w: Situaie cu esut moale la o


sptmn. Observai vindecarea
timpurie. Defectul gingival distal se
amestec cu nivelul cervical

Fig 9 x: Situaie cu esut moale la ase


sptmni. Observai c nivelul cervical
este meninut

Fig 9 o: Coroana temporar montat pe


rin pn la linia trasat

Fig 9 l: Radiografie postoperatorie.


Observai nivelurile osului mesial i
distal (sgeat)

Fig 9 y: Situaie clinica l trei luni. Observai


vindecarea gingiei n condiii bune
Defectul gingival a disprut i nivelul
marginii gingivale a fost meninut sub cel al
dintelui adiacent

DENTAL TRIBUNE

Tendine & Aplicaii 15

Romanian Edition

 DT pagina 14

Axa mesio-distal a implantului


urmeaz axa alveolei dintelui (Fig 9
d). Axa de inserie a implantului n
planul vestibulo-palatin nu urmeaz
axa dintelui ntruct urmrind
aceast ax distana minim de 2 mm
ntre implant i marginea extern a
tablei vestibular nu ar fi putut fi
obinut. Pentru a ndeplini criteriile
de poziionare de-a lungul planului
vestibule-palatin, axa implantului a
fost nlat ntr-o direcie palatinal
cu aproximativ 5 grade (Fig 9 d).

Fig 9z: Radiografie fcut dup 3 luni.


Observai c nivelul osului mezial i
distal s-a meninut. Liza osoas apical a
fost evitat prin folosirea principiului
schimbrii platformei.

alveolei (Fig 9 b). S-a fcut o incizie n


partea palatin (Fig 9c) pentru a
vizualiza canalul palatinal anterior.
Acest lucru era necesar n mod
deosebit pentru controlul aspectelor
vzute pe imaginea radiologic.
Implantul a fost poziionat fr
lambou vestibular pentru a evita
provocarea unei osteolize suplimentare. Tehnica "oarb"a necesitat
un suport gradual pentru implant
folosit deasupra gtului implantului
(Fig 9e) cu scopul de a determina cu
acuratee poziia apico-coronar.
Inseria implantului n alveola de
extracie conform planurilor meziodistal vestibule-lingual i coronoapical a trebuit s in cont de cerine
estetice exigente. A fost ales un
implant conic Prevail (3i, Palm Beach
Gardens, Florida, USA), cu un
diametru al corpului urubului de 4
mm, diametrul gtului de 5 mm (Fig
9c) i o lungime de 15 mm.
Macro-geometria
implantului
Prevail ncorporeaz conceptul de
schimbare a platformei (fig 9c).
implantul este cptuit cu Osseotite
pn la gt.

Pentru a schimba axa inseriei, a fost


fcut un semn cu ajutorul frezei
sferice n treimea inferioar a
alveolei n peretele palatin. Prima
frez a urmat un traiect nlat n
direcia palatinal, la o adncime
extins la 4 pn la 5 mm n spatele
apexului canalului. S-a folosit o
secven de frezaj clasic i de acelai
diametru ca i implantul.
Implantul Prevail a fost poziionat n
alveola nou format. Au fost
determinate axele mezio-distale i
vestibulo-palatinale n timp ce
implantul trebuia nc s fie
poziionat de-a lungul planului
apico-coronar. Suportul gradual
pentru implant (Fig 9e) a fost
poziionat 3 mm sub nivelul gingiei,
echivalent cu o poziie cu puin sub
creast.
Fora necesar pentru inseria
implantului n locul su a fost mai
mare de 45 Ncm, iar stabilitatea sa
iniial a fost astfel suficient pentru
a planifica o reconstrucie temporar
imediat. S-a observat o lips de
substan mai mare de 1.5 mm, n
special pe prile meziale i distale ale
implantului (Figs 9f,g). Aceasta a fost
umplut cu un material (BioOss,
Geistlich Pharma AG,Wohlhursen,
Switzerland). Un urub de acoperire
a fost poziionat nainte de umplerea
spaiului (fig 9g), i care a mpiedicat
materialul de umplutur s ptrund
n parte intern a implantului.
Materialul a fost adunat 2 mm
deasupra implantului.
urubul de acoperire a fost nlocuit
cu un bont de vindecare cu acelai

diametru ca i corpul implantului


(Fig 9) iar alveola a fost suturat (fig
9i). Radiografia postoperatorie a
artat gtul implantului localizat la
nivelul crestei cu schimbarea
platformei (fig 9j). Acest pas a
completat etapa chirurgical a
protocolului.

Informaii despre autor

Informaii despre autor

Etapa protetic a managementului


imediat a nceput n momentul n
care pacientul a ajuns la protetician.
S-a ncercat introducerea unui bont
Gingihue. (figs 9k,l).
S-a folosit o strategie special n acest
caz pentru pstrarea optim
volumului esutului moale. Bontul
din titan (fig 9 m, stnga) a fost redus
(Fig 9 m, dreapta) n diametru pe
toat lungimea sa, pentru a permite
esutului moale s ocupe volumul
maxim de spaiu posibil.

Dr. Mithribade Davarpanah


Stomatolog. eful
Departamentului de Reabilitare
Oral de la Spitalul Paris
American. Este aprobat de Comisia
American de Parodontologie.

Dr. Pierre Raygot

S-a realizat o reconstrucie din rin


a coroanei pn la nivelul marcajului
albastru (Fig 9 n), n particular, fr
partea apical. Figura 90 arta
coroana finalizat n reconstrucia
apical. O regiune apical este lsat
intenionat fr rin pentru a
permite tesuturilor moi s creasc n
spaiile libere.
O strategie similar este folosit la
marginea gingival care implic
introducerea unui sub-contur al
coroanei n regiunea care limiteaz
marginea gingiei. Coroana este
testat cu partea sa apical
poziionat la acelai nivel cu dintele
adiacent (Fig 9p). Sub-conturul
coroanei este desenat cu un marker
(Figs 9 q,r). Dup reducerea
volumului, coroana este sigilat (Fig
9s).
Sub-conturul a permis gingiei s
coboare 1 pn la 2 mm sub nivelul
coletului dintelui adiacent. (Fig 9s).
Progresele vindecrii la acest nivel
sunt pstrate n timpul reconstruciei
temporare. Radiografia fcut n
timpul acestei edine este folosit ca
referin pentru nivelul osos (Fig 9t).
Coroana reconstruit este poziionat cu atenie n sub-oculzie (Figs
9u,v).

Doctor de Chirurgie Dentar


Dr. Ghislain Fournier

Dr. Serge Szmukler-Moncler.


Profesor Asociat la Universitatea
Paris VI. Consultant Internaional
Basle, Elveia.

Defectul gingival nu mai poate fi


distins n timpul vindecrii iar
esutul gingival continu s creasc
la nivelul ateptat, nivelul marginii
gingivale vestibulare a implantului
este mai coronar dect cel al
dintelui adiacent, la o sptmn
(fig 9w) i la ase sptmni (fig 9X).
La trei luni nivelul gingival este
pstrat (fig 9y). Radiografia arat

Protetician Dr. Mihaela Caraman.

International Imprint
Licensing by Dental Tribune International

Publisher Torsten Oemus

Dental Tribune Romanian Editon


este distribuit aleator gratuit
medicilor stomatologi i laboratoarelor de tehnic dentar din
Romnia i Republica Moldova.
Pentru a primi sistematic Dental
Tribune Romanian Edition, este
necesar abonarea.
Pentru varianta online accesai
www.dental-tribune.ro
Pentru detalii contactai Redacia la
Tel: +40 722 579826
Fax: +40 722 111900
E-mail: dtromania@gmail.com

Managing Editor

Robin Goodman
r.goodman@dental-tribune.com

Executive Vice President


Marketing & Sales

Peter Witteczek
p.witteczek@dental-tribune.com

Associate Editor

Jeannette Enders
j.enders@dental-tribune.com

Executive Vice President


Finance

Dan Wunderlich
d.wunderlich@dental-tribune.com

License Inquiries

Jrg Warschat
j.warschat@dental-tribune.com

Accounting

Manuela Hunger
m.hunger@dental-tribune.com

Marketing & Sales


Services

Daniela Zierke
d.zierke@dental-tribune.com

Product Manager

Bernhard Moldenhauer
b.moldenhauer@dental-tribune.com

Production &
Distribution Manager

Gernot Meyer
g.meyer@dental-tribune.com

Traducere

Ad Production
Manager

Marius Mezger
m.mezger@dental-tribune.com

Designer

Franziska Dachsel
f.dachsel@dental-tribune.com

Asist. Alexandra Nedelcu, Raluca


Toma, Erisa Xhaferaj, Alexandru
Ungureanu (studeni la Facultatea
de Medicin Dentar Bucureti)

International Editorial Board


Dr. Nasser Barghi, Ceramics, U.S.A.
Dr. Karl Behr, Endodontics, Germany
Dr. George Freedman, Esthetics, Canada
Dr. Howard Glazer, Cariology, U.S.A.
Prof. Dr. I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland
Dr. Edward Lynch, Restorative, Ireland
Dr. Ziv Mazor, Implantology, Israel
Prof. Dr. Georg Meyer, Restorative, Germany
Prof. Dr. Rudolph Slavicek, Function, Austria
Dr. Marius Steigmann, Implantology, Germany

DENTAL TRIBUNE
The Worlds Dental Newspaper Romanian Edition

Dental Tribune Romania


2006, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune depune tot efortul pentru a aduce n atenia cititorilor
informaii exacte din clinica stomatologic i nouti din industria de
profil, ns nu i poate asuma responsabilitatea asupra validitii
pretinselor proprieti ale produselor sau erorilor de tipar. Editorul, de
asemenea, nu i asum responsabilitatea asupra numelor produselor
sau afirmaiilor fcute de proprietarii reclamelor. Opiniile exprimate
de autori aparin acestora i nu reflect n nici un fel ideile Dental
Tribune International.

Tehnoredactare computerizat

Regional Offices
Europe
Daniela Zierke
Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany
Tel.: +49-341/4 84 74-0 Fax: +49-341/4 84 74-290
Internet: www.dti-publishing.com E-mail: info@dti-publishing.com
Romania
Andrei Ungar
38-42 Johannes K. Kepler, 020346 Bucharest
Tel.: +40 722 579826 Fax: +40 722 111900
E-mail: dtromania@gmail.com
www.dental-tribune.ro

Marius Ban
E-mail: mban@securities.com

Tipar
Sothis Print
Tel:/Fax:
+40 021 319 48.57, +40 021 319 48.52
+40 031 405.87.31, +40 031 405 87.32
E-mail: office@sothis.ro
www.sothis.ro

Doctor de Chirurgie Dentar


Dr. Paul M. Khoury

c nivelul s-a stabilizat fr s


produc vreo osteoliz apical sau
orizontal (fig 9z). Efectul de
schimbare a platformei a fost
obinut.
n momentul pregtirii protezei
finale, coroana este realizat fr
sub-conturul
creat
n
faza
temporar. Coroana va include
esuturile moi i va permite
recrearea unui contur gingival
optim.