Chirurgie generala

CURS 1

PATOLOGIA TIROIDEI
Patologia inflamatorie a glandei tiroide
Sunt inflamatiile glandei tiroide care se pot dezvolta:
pe o glanda normala tiroiditele,
pe o gusa preexistenta strumita.
In raport cu caracterele lor clinico-evolutive, tiroiditele au fost clasificate de Gorman in:
Tiroidite acute:
o Supurata
o Nesupurata
Tiroidite subacute
o Granulomatoasa
o Limfocitara
Tiroidite cronice
o Limfocitara (tiroidita Hashimoto)
o Fibroasa (Riedel)
Tiroidita acuta
este inflamatia acuta a glandei tiroide anterior sanatoase;
mai putin de 0,5% din patologia tiroidiana
intalnita mai frecvent la femeile intre 20 si 40 de ani;
este in legatura directa cu:
utilizarea anticonceptionalelor,
sarcina
Cauze:
infectia glandei se poate realiza:
-hematogen,
-limfatic
-sau prin propagare din vecinatate.
infectii cu punct de plecare la distanta transmise hematogen:
-pneumonie
-gripa
-rujeola
-apendicita acuta
-colecistita acuta
infectii de vecinatate:
-amigdalite
-flegmon al gatului
1

Chirurgie generala
-traumatism direct al glandei

CURS 1

Anatomopatologie
procesul inflamator afecteaza de regula un singur lob;
evolueaza in doua etape:
-congestiva
-supurativa
dupa vindecare rezulta un tesut fibros cu insule de glanda normal.
Clinic
debutul brusc cu:
-febra
-frisoane
-dureri vii cerviale anterioare exacerbate de miscarile de deglutie,
-tumefierea glandei fenomene de compresiune:
o dispnee,
o disfagie,
o raguseala
-alterarea starii generale
Examenul local
glanda marita de volum in totalitate sau la nivelul unui singur lob
tegumentele regiunii cervical anterioare edematiate, eritematoase, cu hipertermie locala
la palpare, tiroida e de consistent crescuta, foarte dureroasa, ceea ce impiedica examinarea.
In faza supurativa:
fluctuenta locala cu edem al tesuturilor
poate fistuliza la piele: fenomenele locale si generale diminueaza in intensitate
mai poate fistuliza in:
o esofag
o trahee
o torace
Examenele paraclinice:
leucocitoza cu neutrofilie, valori foarte crescute ale VSH, cresteri ale nivelului gamma si alfa
2-globulinelor.
Scintigrama tiroidiana zona necaptanta, difuza.
Echografic, aspectul initial este hipoecogen pentru ca odata cu constituirea abcesului imaginea
sa devina transonica.
Hemocultura poate izola uneori agentul pathogen.
Radioiodocaptarea este de obicei in limite normale.
In ser nu sunt prezenti autoanticorpi antitiroidieni.
2

Chirurgie generala
CURS 1
In momentul aparitiei supuratiei, agentul etiologic poate fi izolat din puroiul prelevat prin
punctie.
Evolutia pot surveni complicatii care pot fi:
Septice: pot determina extensie locala (risc de mediastinita) cu fistulizare la tegument sau in
organelle vecine (esofag, trahee) si chiar diseminari la distanta.
Mecanice: sunt determinate de constituirea rapida a unui abces voluminos care produce
compresiune pe structurile vecine (trahee, esofag, recurenti, lant simpatic cervical);
Vasculare: sunt reperzentate de trombozele care pot fi generate de procesul septic
Endocrine: sunt foarte rare, dupa vindecarea bolii pacientii raman eutiroidieni
Diagnosticul diferential:
Tiroiditele subacute,
Hemoragiile intratiroidiene (interstitial sau intrachistice),
Supuratiile cervical extratiroidiene
Tratament
Tratamentul este profilactic

tratamentul correct al focarelor de infectie din vecinatate

Tratamentul curativ

In faza congestativa:
o Repaos general si local
o Tratament revulsiv local
o Antiinflamatorii chiar corticoterapie
o Antibioterapie cu spectru larg sau dupa antibiograma
In faza supurativa
o Tratamentul este chirurgical si consta in :
Incizia
Drenajul larg al colectiei purulente
Tiroiditele cronice
Cele mai des intalnite si descrise tiroidite cronice nespecifice sunt:
o Tiroidita limfomatoasa Hashimoto
o Tiroidita lemnoasa Reidl
Tiroidita lemnoasa Riedl=gusa de fier
Este o forma mai rar intalnita
Are o etiologie autoimuna
Afecteaza in principal barbatii
Unii autori o incadreaza in evolutia tiroiditei Hashimoto
Afectarea tiroidiana poate fi:
Singulara sau asociata cu:
o Fibroza retroperitoneala
o Mediastinita
3

Chirurgie generala
CURS 1
o Parotidiana
o Glandelor salivare si lacrimale
o Colangita sclerozanta
Fenomenele locale constau in:
o Scleroza tiroidiana
o Cu evolutie cronica
o Infiltreaza tesuturile din jur
o Determina fenomene compressive
La examenul regiunii cervicale, gusa este de consistenta dura, lemnoasa, uneori discret sensibila
la palpare, fara adenopatii laterocervicale. Clinic, pacientul este eutiroidian sau, mai rar, sunt semne de
hipotiroidie.
Tiroidita limfomatoasa Hashimoto
Este o boala autoimuna
Incidenta de aproximativ 1% in populatie, interesand in special sexul feminine(F/B=9/1) in
decadele 3-6 de viata
Fenomenele locale constau in:
o Transformarea tesutului tiroidian in tesut fibros si cu infiltrate limfoid
o Fenomenele nu depasesc niciodata limitele glandei
Clinic
Ambele forme de tiroidita se manifesta prin:
o Marirea de volum a glandei
o Consistent dura
o Uneori caracter nodular
o Fara adenopatie satelita
Paraclinc
VSH mare
Hipergamaglobulinemie
Anticorpi antitiroidieni pozitivi
Functie tiroidiana nealterata
Examenul histopatologic= diagnosticul de certitudine
Tratament
Nu este necesar daca nu apar fenomene compressive
Pentru formele cu fenomene de compresie rezultate inconstante prin:
o Radioterapie antiinflamatorie
o Asocierea: tiroxina-corticoizi
In formele cu fenomene mari de compresiune- tratamentul chirurgical tiroidectomii subtotale
atipice si/sau traheostomii
Gusile
Gusa= crestere de volum a glandei tiroide prin distrofie parenchimatoasa sau/ si stromala
Initial receptorii periferici primesc cantitati insuficiente de hormone tiroidieni:
o Fie datorita unei secretii insuficiente
4

Chirurgie generala
CURS 1
o Fie datorita unui necesar mai mare( graviditate, pubertate, crestere)
Deficitul este perceput de hipotalamus=> hipersecretie de TRF (Thyreotrop releasing factor)=>
actioneaza asupra hipofizei=> secreta in exces TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)=> determina
hiperplazia tiroidiana difuza apoi nodular
In raport cu statutul functional al glandei se descriu:
o Gusa simpla= normotiroidiana
o Gusa mixedematoasa= hipotiroidiana
o Gusa hipertiroidiana( hipertiroidiile)
In raport cu momentul aparitiei deosebim:
o Gusile congenital transmise genetic- manifestate in copilarie
o Gusile dobandite sporadic sau endemic
Gusa simpla sau normotiroidiana
Este o crestere neinflamatorie si netumorala a numarului celulelor tiroide
Au un titru sanguine normal al hormonilor tiroidieni
Intereseaza mai des sexul feminine
Exista o afectare familial determinate genetic probabil printr-o transmitere autosomal recesiva
In functie de volumul lor O.M.S. clasifica gusile dupa aspectul clinic in cinci stadia (o, I,II,
III,IV), pornind de la:
o Individual fara gusa care reprezinta gradul 0
o Gusa cu volum monstrous care reprezinta gradul IV
o Intr-o gusa normotiroidiana dimensiunea glandei creste de 10-20 de ori fata de normal
Etiopatogenie
Gusile simple normotiroidiene se clasifica in:
Gusa endemica
cand mai mult de 10 % din populatia unei zone geografice este purtatoare de gusa
tine de factori sociali si geografici care actioneaza asupra unei colectivitati: zone muntoase,
conditii eonomico-sociale si de igiena improprii, subalimentatia, etc.
acesti factori sunt:
Carenta endemic de iod
Necesarul zilnic de iod este de 100 micrograme de adult
La copil, adolescent si gravid 150-300 micrograme
La o ratie mai mica de 40 micrograme/zi=>gusa
Factori gusogeni exogeni
Apa poluata cu exces de calciu si magneziu
Excese de lipide si insuficienta de protein
Gusogene alimentare de tip varza, gulii, etc
Gusa sporadica- apare la o perosana sau grupuri restranse
se produce prin:
Carente iodate alimentare
Pierderi renale exagerate de iod
Prin gusogene alimentare
5

Chirurgie generala
Prin gusogene chimice
Prin gusogene medicamentoase
Fenomene autoimmune
Sters
Cancer extratiroidian

CURS 1

Nodulul tiroidian solitar

este o formatiune tumorala dezvoltata in parenchimul tiroidian
este unilateral
dupa aspectul scintigrafic este clasificat in:
Nodul rece
Nu fixeaza radiotrasorul
Este de regula o leziune maligna sau cu mare potential malign
Nodulul tiroidian cald care este:
Hiperfixant
In 99% din cazuri= leziune benigna
Poate fi din punct de vedere functional:
o Normotiroidian
o Cu hiperfunctie tiroidiana=nodul toxic
Anatomopatologic deosebim:
Gusa parenchimatoasa
o Este uniform marita de volum
Gusa coloidala
o Consistent moale, gelatinoasa
o In evolutie ajunge la aspect chistic
Gusa vasculara sau pulsatila
o Determinate de proliferarea tesutului vascular mai ales arterial
Gusa fibroasa
o Determinate de proliferarea tesutului conjunctiv de sustinere
Gusa nodulara poate fi:
o Uninodulara
o Polinodulara
o Hiperplazica
o Parenchimatoasa
o Coloida
Clinic
Tabloul clinic este in functie de:
o Forma anatomo-clinica
o Complicatii
In gusile simple, fara complicatii:
o Nu apar semne functionale
o Nu apar semne endocrine
In gusile mari prin compresia organelor vecine apar:
o Vocea aspra, ragusita
6

Chirurgie generala
o Vocea bitonala
o Dispnee
o Tiraj si cornaj
o Fenomene asmatice
o Afonie
o Disfagie
o Cefalee
o Edemul extremitatilor cefalice
o Tahicardie
o Sindromul Claude-Bernard-Horner
Mioza
Enoftalmie
Micsorarea fantei palpebrale
Volumul poate varia:
o Dimensiuni foarte mici, vizibile numai la extensia capului
o Dimensiuni enorme- in gusile chistice sau coloidale
Diagnosticul
Diagnosticul de organ se pune pe:
o Mobilitatea certicala a formatiunii cu deglutitia
o Mobilitatea laterala cu mobilizarea activa a traheei
Diagnosticul de gusa simpla normotiroidiana se pune pe:
o Absenta modificarilor functionale de hiper sau hipofunctie
o Absenta modificarilor de tip inflamator clinic si biologic
o Absenta anticorpilor antitiroidieni

CURS 1

Complicatii- cele mai frecvent intalnite

Complicatii infectioase=>strumite
Hemoragiile spontane interstitial sau
Hematomul posttraumatic al lojei tiroidiene
Degenerarea maligna mai ales la gusile nodular vechi
Basedwicarea:
o Adenomul toxic Plummer
o Gusa nodular basedowicata
Compresiunea mecanica asupra elementelor anatomice ale gatului
Hpertiroidizarea
Tratament
Tratament profilactic:
o Asigurarea necesarului cotidian de iod in zonele endemic utilizand:
Sare iodata
Tablet cu iod administrate discontinuu
o Masuri igienico-sanitare:
Salubrizarea surselor de apa
Salubrizarea caselor
7

Chirurgie generala
CURS 1
o Echilibrarea regimului alimentar
Tratament curative:
o In gusa difuza cu:
Tiroxina
Tiroton pentru blocarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian si asigurarea
necesarului hormonal
Suprimarea alimentatiei sau medicatiei gusogene
Administrarea de iod mineral la bolnavii cu deficit real de iod ( gusa avida de
iod)
Tratamentul chirurgical se aplica numai:
o In gusile complicate:
Hematom
Gusile gigante cu fenomene de compresiune sau estetice
Gusile cu degenerescenta maligna, etc
o Consta in :
Tiroidectomie subtotala
Cu pastrarea unei lame de tesut tiroidian posterioare care sa asigure necesarul de
hormoni tiroidieni
o In gusa nodulara-tratamentul chirurgical consta in:
Hemitiroidectomie subtotala in nodului unic
Tiroidectomia subtotala bilateral in gusa polinodulara, cu examen histopatologic
extemporaneu obligatoriu
o In gusa ectopica-tratamentul chirurgical:
Este obligatoriu
Consta in tiroidectomie subtotala bilaterala