Elaboración de La Historía Clínica y Exámen Físico

ELABORACIN DE LA HISTORIA
CLNICA Y EXAMEN FSICO

EN EL ADULTO
ZZZPHGLOLEURVFRP
Elaboracin de la historia
clnica y examen fsico
en el adulto
Dr. Luis Fernando Bolaos Gil
Carrera de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara.
Especialidad en Medicina Interna y Endocrinologa, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Mdico Titular, Departamento de Medicina Nuclear y Clnica de Tiroides
del Instituto Nacional de la Nutricin
Dra. Susana Marisela Lpez Lpez

Carrera de Medicina en la Universidad de Guadalajara.
Especialidad en Reumatologa, egresada del Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez. Adscrita al Servicio de Reumatologa,
Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara, Jal. Mxico.
Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla

Mdico egresado de la Universidad Autnoma de Guadalajara. Especialidad
en Neurologa. Posgrado en Neurologa Vascular y Subespecialidad en Terapia
Endovascular Neurolgica. Egresado del Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga MVS. Profesor Investigador en Neurologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara. Jefe de Enseanza, Hospital de
Atencin Mdica Ambulatoria, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma
de Guadalajara. Vicepresidente del Comit de Investigacin del Hospital Universitario Dr. ngel Leao de la Universidad Autnoma de Guadalajara.
Investigador Nacional Nivel I por el Sistema Nacional de Investigadores.
Editorial
Alfil
Elaboracin de la historia clnica y examen fsico en el adulto

Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
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www.editalfil.com
ISBN 9786078045679
Direccin editorial:
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Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
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Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Enero de 2012
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Ricardo A. Beas Padilla

Otorrinolaringlogo. Director, RhinoplastyCentro de Atencin Integral a la Nariz. Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital ngeles del Carmen,
Guadalajara, Jal. Universidad Autnoma de Guadalajara.
Dr. Luis Fernando Bolaos Gil
Licenciatura en Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara. Especialidad
en Medicina Interna y Endocrinologa. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn. Mdico titular, Departamento de Medicina Nuclear y Clnica de Tiroides, Instituto Nacional de la Nutricin, 1973 a 1987. Mdico adscrito al Servicio de Endocrinologa, Hospital de Especialidades, Centro
Mdico Nacional de Occidente, IMSS, 1987 a 2003. Mdico Consultante de Endocrinologa, Hospital Bernardette, Guadalajara, Jal. Premio Salvador Zubirn, otorgado por la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.
Dr. Francisco Castanedo Vera
en Cardiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Cardilogo, Hospital Bernardette, Guadalajara, Jal.
Dra. Carmen Elena Cervantes Pacurucu
Estudiante de sptimo semestre, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma
de Guadalajara.
VI
Elaboracin de la historia clnica y examen...
(Colaboradores)
Dr. Ernesto Gmez Vargas

Endocrinlogo, Hospital General Regional de Len, Len, Gto. Universidad de
Guanajuato. Len, Guanajuato.
Dr. Pedro Gutirrez Fajardo
Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Especialidad en Cardiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Cardilogo, Hospital
Bernardette, Guadalajara, Jal.
Dr. Jess Herrera Preciado
en Ciruga General, Hospital General Dr. Fernando Quiroz, ISSSTE y UNAM.
Especialidad en Coloproctologa, Hospital General de Mxico, SSA y UNAM.
Expresidente del Colegio de Coloproctologa de Jalisco.
Dr. Jaime Lizola Hernndez
Mdico pasante del Servicio Social en Investigacin, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara.
Dra. Susana Marisela Lpez Lpez
Especialidad en Reumatologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Adscrita al Servicio de Reumatologa, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara, Jal. Universidad de Guadalajara.
Dr. Rodrigo Mercado Pimentel
Especialidad en Neurociruga. Egresado del Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velasco Surez. Posgrado en Neurociruga Funcional,
Universidad de Columbia Britnica, Canad. Neurocirujano adscrito al Hospital
Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Universidad de Guadalajara.
Dra. Fabiola Monroy
en Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len. Certificada por el consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Diplomado en Colposcopia y Tracto
Genital Inferior, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara. Subespecialidad en Urologa Ginecolgica y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvico, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara. Miembro del American College of
Obstetricians and Gynecologists, de la Sociedad Mexicana de Urologa Ginecolgica y de la International Uroginecological Association.
Dr. Toribio Manuel Mora Ruvalcaba
en Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Especialidad en Ciruga Oncolgica, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Cirujano, Hospital Bernardette, Guadalajara, Jal.
Colaboradores
VII
Dra. Laura Moreno Luna

Especialidad en Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Maestra en Ciencias Biomdicas, Mayo Clinic College of Medicine. Postdoctoral Research Fellow Gastroenterologa y Hepatologa, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Profesor Investigador, Universidad de
Guadalajara, Departamento de Clnicas Mdicas, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Guadalajara, Jal. Universidad de Guadalajara.
Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla
Mdico egresado de la Universidad Autnoma de Guadalajara. Especialidad en
Neurologa. Posgrado en Neurologa Vascular y Subespecialidad en Terapia Endovascular Neurolgica. Egresado del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga MVS. Profesor Investigador en Neurologa, Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de Guadalajara. Jefe de Enseanza, Hospital de Atencin
Mdica Ambulatoria, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara. Vicepresidente del Comit de Investigacin del Hospital Universitario
Dr. ngel Leao de la Universidad Autnoma de Guadalajara. Investigador
Nacional Nivel I por el Sistema Nacional de Investigadores.
Dr. Carlos Manuel Murillo Tostado
Licenciatura en Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara. Neurocirujano egresado del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez. Jefe del Servicio de Neurologa y Neurociruga, Hospital Dr. ngel
Leao, Universidad Autnoma de Guadalajara. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Expresidente del Consejo Mexicano de Ciruga Neurolgica.
Expresidente del Captulo Occidente de la Academia Mexicana de Ciruga.
Dr. Antonio Muoa Prado
Licenciatura en Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara. Angiologa,
Ciruga Vascular y Endovascular, Hospital Jurez de Mxico y Hospital Regional
Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE. Clnica Venart, Tuxtla Gutirrez, Chis.
Dr. Fernando Romero Garca
en Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Especialidad en Hematologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Hematlogo, Hospital de Especialidades,
Centro Mdico de Occidente, IMSS, 19601988. Hematlogo, Hospital Bernardette, Guadalajara, Jal.
Dr. Ernesto Serrano Rico
Egresado de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo, UNAM. Angiologa y Ciruga Vascular y Endovascular, Hospital General de Mxico y Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE. Clnica Venart, Tuxtla Gutirrez, Chis.
VIII
(Colaboradores)
Dra. Ariadna Silva Lepe

Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Especialidad en Oftalmologa, Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico. Posgrado en Neurooftalmologa, Bascom Palmer Eye Institute, Hospital Jackson Memorial, de la Universidad de Miami. Posgrado en Segmento Anterior, Asociacin para Evitar la
Ceguera en Mxico. Fellow en Investigacin, Eye Institute of Cleveland Clinic
Foundation. Certificada por el Consejo Mexicano de Oftalmologa y acreditacin del United States Medical Licensing Examination y Educational Commission for Foreign Medical Graduates para ejercer la prctica en EUA.
Dra. Nelva Valenzuela Robles
en Dermatologa, Hospital Dr. ngel Leao, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara. Jefe del Servicio de Dermatologa, Facultad de
Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara.
Contenido
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Bolaos Gil de Montes
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Romero Garca
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Bolaos Gil de Montes,
Susana Marisela Lpez Lpez,
Luis Manuel Murillo Bonilla
1. Historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Bolaos Gil de Montes,
Susana Marisela Lpez Lpez,
2. Interrogatorio por aparatos y sistemas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semiologa del ojo y el sistema visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ariadna Silva Lepe, Luis Manuel Murillo Bonilla,
Susana Marisela Lpez Lpez
Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laura Moreno Luna, Fernando Bolaos Gil de Montes,
Toribio Manuel Mora Ruvalcaba
Aparato cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Castanedo Vera, Fernando Bolaos Gil de Montes,
IX
XIII
XIV
XVII
21
21
25
53
(Contenido)
Aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aparato genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fabiola Monroy Rodrguez
Sistema musculosqueltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Bolaos Gil de Montes, Ernesto Gmez Vargas
Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luis Manuel Murillo Bonilla, Jaime Lizola Hernndez
3. Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signos vitales y somatometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Bolaos Gil de Montes, Luis Manuel Murillo Bonilla
Exploracin fsica de la cabeza y el cuello . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Bolaos Gil de Montes, Ricardo A. Beas Padilla,
Ariadna Silva Lepe
Exploracin del trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Castanedo Vera, Fernando Bolaos Gil de Montes
Exploracin cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Castanedo Vera, Fernando Bolaos Gil de Montes
Exploracin del sistema vascular perifrico . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Antonio Muoa Prado, Pedro Gutirrez Fajardo,
rnesto Serrano Rico, Luis Manuel Murillo Bonilla,
Exploracin mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toribio Manuel Mora Ruvalcaba,
Exploracin de los genitales masculinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin proctolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jess Herrera Preciado
Exploracin ginecolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen fsico del sistema musculosqueltico . . . . . . . . . . . . . .
Examen fsico del hombro doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen fsico del paciente con dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . .
70
74
92
97
105
151
151
158
199
205
212
238
247
259
264
265
277
302
310
Contenido
Rodrigo Mercado Pimentel

Examen fsico de la columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodrigo Mercado Pimentel
Exploracin fsica del paciente neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . .
Luis Manuel Murillo Bonilla,
Carmen Elena Cervantes Pacurucu
XI
313
328
4. Expediente clnico electrnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carlos Manuel Murillo Tostado
381
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
393
XII
(Contenido)
Prefacio
Una de las interrogantes importantes en cuanto a la finalidad de la edicin de un

nuevo libro sobre elaboracin de la historia clnica y el examen fsico es si se trata
de un texto necesario, dada la existencia de excelentes tratados acerca del tema,
incluyendo los disponibles en la literatura inglesa. Hace ya varios aos se plante
la misma pregunta en relacin con la necesidad de redactar un libro de medicina
interna en Mxico, emitindose en ese entonces como razones para su elaboracin el hecho de que, aunque existe similitud en relacin con la patologa en Mxico en comparacin con otros pases, tambin existen diferencias, no slo en
cuanto a la incidencia de las enfermedades, sino tambin en relacin con los recursos con que se cuenta para llegar al diagnstico, dadas las limitaciones econmicas de nuestro pas, incluyendo los servicios de salud. Adems, y dado el gran
volumen de pacientes que requieren servicio mdico, el clnico se ve sujeto a una
limitacin de tiempo para llegar a los diagnsticos presuntivos, por lo que es necesario llevar a cabo una historia clnica y exploracin fsica rpidas y completas,
as como razonar la solicitud de los estudios de laboratorio y gabinete necesarios
para corroborar el o los diagnsticos presuntivos.
En relacin con la controversia acerca del planteamiento diagnstico que presentan los pacientes, por una parte existe la idea de que los motivos por los cuales
acude a atencin mdica un paciente se deben abordar en forma de problemas,
mismos que pueden estar resueltos o no, o bien en forma de diagnsticos presuntivos, de los cuales se desprenden las situaciones pendientes de resolucin o problemas. Probablemente, si consideramos el objetivo final, no exista una gran diferencia en cuanto al abordaje de los motivos a resolver que presenta el paciente,
XIII
XIV
(Prefacio)
ya que en el primer caso se plantean problemas que pueden constituir anormalidades clnicas o de laboratorio sin necesidad de mencionar un diagnstico y en
el segundo caso los diagnsticos confirmados o presuntivos ya se encuentran en
una lista, de la que se derivan los problemas a resolver. Como ejemplo de esto
ltimo tendramos el diagnstico de diabetes mellitus, y como problemas a resolver derivados del diagnstico principal podran ser la neuropata, el descontrol
metablico o alguna comorbilidad an no resueltos que presenta determinado paciente. Existen, sin embargo, situaciones en las cuales el o los diagnsticos de un
paciente son elusivos, en cuyo caso nos vemos obligados a postular como posibilidad diagnstica una serie de problemas, los cuales pueden corresponder a sntomas, signos o bien a un sndrome, sin que se tenga an un diagnstico preciso.
Como ejemplo de ello estn los diagnsticos de fiebre en estudio o fiebre de origen desconocido, o bien el ataque al estado general, la fiebre y la diarrea, presentando posteriormente las entidades clnicas a considerar.
Prlogo
Dr. Fernando Romero Garca
En los ltimos aos, y ante el advenimiento de los grandes avances tecnolgicos,

han ocurrido muchos cambios que han modificado la prctica de la medicina. Es
comn que el inters por el estudio clnico disminuya para esperar que los resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete establezcan el diagnstico. El proceder de este modo no slo encarece la atencin mdica al grado de hacerla inaccesible para los pases con recursos econmicos limitados, sino que convierte al
mdico en un tcnico que hace medicina fragmentada y es incapaz de establecer
una correlacin clnica con otras patologas.
Afortunadamente, en Mxico la mayora de los mdicos ejercen la medicina
clnica, la cual exige un amplio conocimiento de la patologa y, mediante un interrogatorio cuidadoso y un examen fsico completo, logran establecer el diagnstico, mismo que debe ser confirmado con los estudios paraclnicos necesarios,
evitando con ello el encarecimiento de la atencin mdica, para ofrecerla con mayor calidad y calidez.
En algunas instituciones de salud de nuestro pas se pretende que los mdicos
hagan un diagnstico clnico en la mayora de los pacientes. Es tambin evidente
el esfuerzo que realizan algunas instituciones formadoras de mdicos y las compaas de seguros mdicos, las cuales generalmente integran en su red mdicos
clnicos.
La edicin del presente libro es un motivo de encomio, especialmente ahora
que se trata de dar un impulso a la prctica clnica. En el mismo se concentran
al mismo tiempo los conocimientos de la medicina tradicional con los avances
tecnolgicos que permiten tener un mejor y ms completo estudio del paciente.
XV
XVI
(Prlogo)
Este libro puede ser considerado tanto una obra de texto para el estudiante de medicina, por su fcil lectura y comprensin, como un texto de especial inters para
el especialista, quien encontrar conocimientos de diversas reas que no son de
su dominio.
La presente obra es una ms de las existentes en la literatura, con la ventaja de
que es un libro de menor volumen que los existentes que intenta concentrar los
conocimientos relacionados con la medicina interna.
El presente volumen constituye una prueba elocuente del trabajo de diversos
especialistas que combinan sus experiencias con el trabajo de los autores principales.
Introduccin
Ms que presentar un tratado sobre las tcnicas de la elaboracin de una historia

clnica y el examen fsico, esta obra presenta en forma relativamente prctica los
puntos ms relevantes para su obtencin.
La meta inicial al trmino de la historia clnica y la exploracin fsica es tener
una idea en cuanto al diagnstico del paciente y realizacin de exmenes de laboratorio y gabinete, mismos que debern estar dirigidos para la consecucin de un
diagnstico correcto, sin que est por dems mencionar que la prctica de los diferentes estudios de laboratorio y gabinete deber ser razonada. Dados los adelantos en las diversas tcnicas de laboratorio y gabinete, es conveniente mencionar
que en muchas ocasiones el clnico no puede competir con los estudios paraclnicos. Como ejemplo de ello est que la bsqueda de afeccin obstructiva de las
arterias cartidas por maniobras clnicas es obviamente inferior a la obtenida por
el ultrasonido Doppler; la investigacin de diabetes por los sntomas clsicos de
poliuria y polidipsia puede no ser suficiente para establecer el diagnstico del padecimiento, cuando los valores de la glucemia an no se encuentran tan elevados
como para producir el cuadro clnico florido. De cualquier modo, no cabe duda
de que, dados los costos elevados de la medicina actual, la solicitud de los diferentes exmenes de laboratorio y gabinete deber ser elegida con acuciosidad.
Es necesario enfatizar que uno de los principios en medicina es la existencia
de una buena relacin mdicopaciente, por lo que es de suma importancia considerar la empata, esto es, la capacidad del mdico para captar el estado anmico
y las emociones que presenta el paciente, con el fin de llevar a cabo un interrogatorio y una exploracin fsica adecuados, evitando cualquier expresin y accin
XVII
XVIII Elaboracin de la historia clnica y examen...
(Introduccin)
que pueda empaar la relacin mdicopaciente, como seran la familiaridad o

la rigidez excesivas en la toma de los datos clnicos. Muchas veces sucede que
el paciente inicia la entrevista con una serie de bromas y comentarios jocosos, en
cuyo caso se debe tener cuidado para mantener una conducta apropiada, dado que
se corre el riesgo de que el interrogatorio sea intrascendente o superficial.
Como ya se mencion, el propsito esencial de la historia clnica es establecer
el diagnstico presuntivo con los sntomas y signos obtenidos del interrogatorio
y la exploracin fsica del paciente. El aprendizaje para la realizacin de la historia clnica requiere habilidades de comunicacin y experiencia clnica, lo que
constituye el arte de la medicina. Algunos autores consideran a la historia clnica
como la parte ms esencial en la atencin del paciente.
No est por dems mencionar que al principio del interrogatorio se debe consignar si se obtuvieron los datos por interrogatorio del paciente o bien si, debido
a una incapacidad del mismo para aportar los datos, stos fueron obtenidos mediante un interrogatorio indirecto. Asimismo, en caso de pacientes que cursen
con un padecimiento grave, es muy posible que al menos parte del interrogatorio
sea indirecto y que los datos para recabar sean los bsicos, como los signos vitales, dado que es muy importante emplear slo el tiempo necesario para recabar
la informacin que permita instituir el tratamiento de la manera ms inmediata
posible (edema pulmonar agudo, arritmia cardiaca grave, crisis convulsivas, estado de choque, etc.), con el fin de preservar la vida del paciente.
En relacin con la enumeracin de los elementos que constituyen la historia
clnica y la exploracin fsica, estn los siguientes:
1. Ficha de identificacin.
2. Antecedentes familiares.
3. Antecedentes personales no patolgicos.
4. Antecedentes personales patolgicos.
5. Antecedentes quirrgicos y traumticos.
6. Antecedentes ginecoobsttricos.
7. Padecimiento actual.
8. Sntomas generales.
9. Estudios de laboratorio y gabinete practicados.
10. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
11. Exploracin fsica.
12. Diagnsticos presuntivos.
Como resultado de los datos obtenidos en la historia clnica, los exmenes previamente practicados al paciente y la exploracin fsica es necesario establecer los
diagnsticos presuntivos, as como los exmenes de laboratorio y de gabinete a
solicitar.
Agradecemos a nuestras familias por el tiempo

que les tomamos para la realizacin de esta obra.
A la Universidad de Guadalajara y a la Universidad
Autnoma de Guadalajara, en donde gracias a las enseanzas
adquiridas nos fue posible realizar nuestra licenciatura de medicina.
Agradecemos a nuestros maestros del Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez, el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn, el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Manuel Velasco Surez y el Instituto Mexicano del Seguro Social por los
valores y enseanzas inculcados, y a nuestros mdicos residentes por la
retroalimentacin de conocimientos cada vez que se present
un caso clnico o se desarroll un tema especfico.
Esperamos que a ellos les sea de especial utilidad esta obra.
Asimismo, agradecemos las recomendaciones del
Dr. Manuel Campuzano Fernndez, ex director del Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn,
y al Dr. Ral Rivera Moscoso, de la Divisin de Enseanza
del mismo Instituto; al Dr. Alejandro Gonzlez Ojeda,
mdico del Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS;
al Dr. Ernesto Gmez, de la Universidad de Len, Gto.,
al Dr. Miguel Godnez Vaca y al maestro en fotografa
Guillermo Aguirre, por su excelente apoyo
en la elaboracin de este libro.
XX
Introduccin
1
Historia clnica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FICHA DE IDENTIFICACIN
La ficha de identificacin constituye un elemento bsico que debe incluir nombre
del paciente, datos de contacto (telfono y direccin, entre otros), edad, sexo, estado civil, religin, ocupacin, lugar de nacimiento y datos relacionados con las
caractersticas de la vivienda y residencia como hacinamiento, los cuales se
convertirn en datos demogrficos.
El conocimiento de la edad del paciente es importante, ya que hay padecimientos que tienen predominio en ciertas etapas de la vida; as, las enfermedades infectocontagiosas de la infancia, como su nombre lo indica, son ms frecuentes
en esta etapa de la vida; entre ellas destacan el sarampin, la varicela, la tos ferina,
la parotiditis y la rubola, aunque la varicela se puede presentar a mayor edad en
algunos casos. En los pacientes peditricos es conveniente tambin anotar las inmunizaciones que ha recibido. A diferencia de lo anterior, las enfermedades crnicodegenerativas, como la osteoartrosis y la aterosclerosis con sus diferentes
formas de presentacin, son ms frecuentes en edades ms avanzadas. En relacin
con el sexo, se debe insistir en que ciertos padecimientos tienen predileccin por
uno u otro de ellos. As, muchas enfermedades reumatolgicas, como la artritis
reumatoide y el lupus eritematoso sistmico, son ms frecuentes en el sexo femenino, as como los padecimientos endocrinos autoinmunitarios, como los que afectan a la glndula tiroides (enfermedad de Graves y tiroiditis autoinmunitaria).
El interrogatorio de la salud sexual del individuo va encaminado a determinar
su preferencia sexual, as como la frecuencia y el nmero de parejas, ya que estos
1
(Captulo 1)
factores influyen en el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual,

entre las que destaca por su importancia el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
No se puede negar que la ocupacin es un dato muy importante, dado que ciertos padecimientos se pueden presentar con mayor frecuencia en ciertas ocupaciones (riesgo laboral); como ejemplos estn el desarrollo de anemia aplsica en sujetos con exposicin a sustancias qumicas, como el benceno, o posterior a la
hepatitis B, as como el desarrollo de plumbismo en sujetos con exposicin a sustancias ricas en plomo, como puede suceder en trabajadores que laboran en la fabricacin de bateras y hasta hace algunos aos en personas que utilizaban vasijas
de barro adornadas con pinturas ricas en plomo, o bien por la exposicin a pinturas ricas en este elemento sin una proteccin adecuada para evitar la inhalacin
de sus vapores. COmo ejemplo tenemos el caso de un paciente que desarroll un
cuadro caracterizado por anemia, neuropata y gota, catalogndose como gota
ms neuropata en estudio. Mediante un interrogatorio cuidadoso se obtuvo el
antecedente de que el paciente coleccionaba autos y tena la costumbre de pintarlos sin proteccin con mascarilla, con exposicin a sustancias con alto contenido
de plomo; en este caso el diagnstico definitivo de intoxicacin por plomo fue
hecho por un prominente neurlogo mexicano y corroborado por determinacin
de coproporfirinas elevadas en suero. Otro padecimiento a tener en cuenta es el
desarrollo de neumonitis intersticial en sujetos expuestos a fumigantes o el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en personas que se expusieron al humo de lea en forma prolongada, como se acostumbraba antiguamente,
y la asbestosis, considerada causa tanto de neumoconiosis como de mesotelioma.
En relacin con el sitio de origen y las caractersticas de la vivienda, se debe mencionar que tambin es importante el sitio de residencia, ya que ciertos padecimientos son ms frecuentes en determinadas zonas. Como ejemplo de ello est
la anemia por deficiencia de hierro por uncinariasis, ms frecuente en las regiones
hmedas, como en las costas, y sobre todo en zonas donde los sujetos deambulan
descalzos. La coccidioidomicosis es una enfermedad con algunos aspectos similares a los de la tuberculosis y es ms frecuente en el noroeste del pas (estado de
Sonora). La histoplasmosis es comn en reas con cuevas habitadas por murcilagos y cierto tipo de aves (palomas).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes familiares tienen la finalidad de incluir los factores de riesgo
hereditarios a los que se encuentra expuesto el sujeto, tales como la obesidad la
que ha tenido un incremento muy importante, la diabetes mellitus tipo 2 y la
hipertensin arterial, todas ellas componentes del sndrome metablico. En rela-
Historia clnica
cin con los antecedentes familiares, es de suma importancia interrogar el historial de enfermedades en familiares en primer grado y la edad en que se present
el padecimiento; la existencia de algn familiar en primer grado con historia de
cardiopata isqumica antes de los 50 aos de edad puede orienta hacia la posibilidad de un padecimiento del tipo de la hipercolesterolemia familiar. Asimismo,
es necesario conocer si existen antecedentes familiares de neoplasias malignas,
dado que cierto tipo de neoplasias tienden a presentar agregacin familiar, como
sucede con el cncer de mama, el de prstata y algunas formas de cncer que se
transmiten en forma autosmica dominante, como las neoplasias endocrinas tipos 1 y 2, el retinoblastoma y el cncer de colon, este ltimo asociado con poliposis familiar. Otro antecedente til es la existencia de tuberculosis en familiares,
en especial si ha habido contacto (Combe positivo). Se debe interrogar acerca de
los antecedentes familiares de padecimientos hematolgicos, hepatopatas, enfermedad acidopptica, atopia, crisis epilpticas y padecimientos tiroideos. Se
debe tener presente que si con frecuencia resulta difcil, aun con el paciente en
cuestin, llegar al diagnstico del padecimiento, es an ms difcil diagnosticar
el padecimiento de algn familiar, por lo que es tal vez necesario anotar en los
antecedentes familiares trminos menos precisos, como padeci enfermedad
cardiovascular o cncer de la cavidad abdominal e incluso falleci de cncer
de sitio primario no precisado. Al practicar el interrogatorio acerca de los antecedentes familiares con cierta frecuencia se obtiene el dato de que algn familiar
falleci de paro cardiaco, lo que actualmente no es aceptado como causa de
muerte en los certificados de defuncin, por lo que el mdico debe indagar un
poco ms al respecto, interrogando si el familiar padeca alguna enfermedad ms
general, como una afeccin cardiovascular, renal o pulmonar como enfisema que pudiese ser realmente la causa del fallecimiento, o bien decidir si se
cataloga como muerte de causa no especificada.
Para facilitar y llevar un orden en el interrogatorio de los antecedentes familiares, es conveniente poner al pie del formato de la historia clnica las siguientes
letras maysculas, que permitirn hacer en forma ms completa y rpida el interrogatorio de los antecedentes familiares, poniendo el significado entre parntesis:
O (obesidad), DM (diabetes mellitus), HA (hipertensin arterial), C (cardiopata),
Ca (cncer), Tb (tuberculosis), A (anemia, o ms ampliamente padecimientos hematolgicos), H (hepatopatas), E (epilepsia), At (atopia), T (padecimientos tiroideos), L (litiasis renal o vesicular), EAP (enfermedad acidopptica), etc.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

En este inciso se incluyen ciertas actividades o costumbres que se pueden considerar factores de riesgo de la enfermedad; entre ellas estn el tabaquismo, que si
(Captulo 1)
es intenso y existe terreno gentico propicio puede ser causa de cncer y de enfisema pulmonares, as como si es activo o pasivo. El consumo moderado de alcohol (una copa al da en mujeres y dos en varones) puede ser un hbito benfico,
en especial para la funcin cardiovascular, pero cuando es excesivo (alcoholismo) se debe considerar como un antecedente patolgico, dado que es causa de
mltiples enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, hgado graso, hepatitis alcohlica, cirrosis y hepatoma, as como trastornos psiquitricos y neurolgicos (sndrome de Wernicke, neuropata perifrica, etc.). En el tabaquismo y
la ingestin de bebidas alcohlicas se deben considerar las fechas de inicio y terminacin, y la cantidad.
En el interrogatorio de los antecedentes personales no patolgicos se debe investigar la convivencia con sujetos que hayan padecido tuberculosis y con animales que pueden orientar hacia la presencia de zoonosis (fiebre por rasguo de
gato, psitacosis en caso de convivencia con pericos, etc.). Tambin es de utilidad
interrogar acerca de la historia de inmunizaciones, escolaridad, educacin y alimentacin.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

En relacin con los antecedentes personales patolgicos, se debe investigar sobre
el antecedente de haber sufrido enfermedades infectocontagiosas de la infancia,
como sarampin, varicela, tos ferina, parotiditis y rubola. Cabe mencionar que
en algunas ocasiones los pacientes no recuerdan haber padecido alguna de estas
enfermedades, lo que deber ser consignado en la historia clnica. Se le debe preguntar al paciente acerca de si ha padecido amigdalitis de repeticin y si las mismas se han acompaado de artralgias o edemas, sugestivos de un ataque de fiebre
reumtica o glomerulonefritis, padecimientos que pueden ser precedidos por infecciones por estreptococo. Otro punto importante en este aspecto es la historia
de alergias al polvo, pelo de animales, polen, algunos alimentos como los mariscos o bien a mltiples frmacos, siendo algunos de los ms frecuentes la dipirona, los antiinflamatorios no esteroideos, los antibiticos como la penicilina, las sulfas, el cloranfenicol y otros, o bien los agentes yodados, lo cual es de
suma importancia con el fin de evitar su prescripcin y, desde luego, la prctica
de estudios con medio de contraste yodado, que pueden ser fatales. La historia de
alergia debe recordarse; se puede manifestar en forma de urticaria, edema angioneurtico, rinitis alrgica o asma bronquial debidos a hipersensibilidad inmediata
u otro tipo de reacciones, como la eritrodermia y el sndrome de StevensJohnson. Tambin se debe interrogar acerca del desarrollo de infeccin de vas respiratorias en especial de las vas respiratorias inferiores, disentera, parasitosis
Historia clnica
intestinal precisando el tipo de parsito, paludismo, fiebre tifoidea, brucelosis y hepatitis, tratando de establecer por el interrogatorio si sta fue por exposicin a sujetos ictricos, lo que sugerira hepatitis A, o bien si se trat de hepatitis
postransfusional. Tambin se debe investigar acerca de antecedentes de enfermedad acidopptica, colecistolitiasis y urolitiasis. Otro antecedente personal de importancia es el de uso de drogas en el presente o el pasado.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS

Los antecedentes quirrgicos y traumticos son de particular importancia en ciertas situaciones; por ejemplo, el antecedente de ciruga abdominal es de relevancia
si el paciente presenta un cuadro oclusivo o suboclusivo (distensin y dolor abdominal tipo clico, nuseas, vmitos, ausencia de evacuaciones y expulsin de gases), lo que sugiere obstruccin por bridas adherenciales. Se ha visto en algunos
casos de mujeres con antecedente de implante de prtesis mamarias el desarrollo
de un cuadro de reaccin a cuerpo extrao, caracterizado por hipertermia, leucocitosis y elevacin de la sedimentacin globular que puede sugerir en forma equvoca un proceso infeccioso, el cual deber ser descartado.
En relacin con los antecedentes traumticos, es importante considerar el antecedente de traumatismo craneoenceflico, especialmente si es el motivo de consulta del paciente y si ha sido seguido de alteracin del estado de alerta, desorientacin y confusin mental que oriente a pensar en contusin cerebral. Esto obliga
a practicar tanto una exploracin neurolgica completa como a, si se considera
necesario, mantener al sujeto bajo observacin y a la prctica de estudios de gabinete, como tomografa computarizada (TC) de crneo, con el fin de descartar hematoma subdural, susceptible de ser tratado quirrgicamente. Se debe considerar
tambin la posibilidad de epilepsia desencadenada por traumatismo craneoenceflico. En ocasiones el paciente relata cuadros de prdida del estado de alerta sin
traumatismo craneoenceflico precipitante, lo que obliga a considerar el diagnstico diferencial de sncope, incluido el sncope neurovegetativo, frecuente en jvenes sometidos a estrs, as como crisis epilpticas, que pueden ser parciales o
generalizadas y seguidas de cuadro posictal y de hipoglucemia. Cabe mencionar
que en las personas de edad avanzada puede ser difcil en algunos casos obtener
el dato de trauma craneoenceflico, que precede el cuadro de confusin mental,
somnolencia, desorientacin y estupor, que pudiera ser debido a hematoma subdural.
En relacin con los antecedentes traumticos, se interrogar al paciente acerca
de antecedentes de fractura, lo que tiene especial relevancia en casos de fracturas
con traumatismos mnimos o incluso sin traumatismo precedente, lo que obliga
(Captulo 1)
a investigar patologa sea del tipo de la osteoporosis y la osteomalacia, teniendo

en mente los factores de riesgo de la primera, tales como menopausia prematura
(antes de los 40 aos de edad), si se trata de un sujeto de tez blanca, con peso bajo,
antecedentes familiares de osteoporosis, ingestin de bebidas alcohlicas e historia de tabaquismo o de medicamentos, como difenilhidantona y en especial glucocorticoides, por algn padecimiento autoinmunitario (glomerulonefritis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, etc.).
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
A este respecto se debe interrogar la edad de la menarquia de la paciente, teniendo
en cuenta que los lmites aceptados van de los 10 a los 15 aos de edad, con promedio de 12 aos. Si la menarquia aparece antes de los 10 aos o despus de los
15 aos se considera temprana o tarda, respectivamente. De hecho, ante cualquier paciente en quien la menarquia no se haya presentado antes de los 15 aos
se debe catalogar la amenorrea primaria, cuyas causas ms frecuentes son las
anomalas cromosmicas como la disgenesia gonadal (45%), las lesiones
anatmicas del tracto reproductivo (20%), el sndrome de resistencia a andrgenos, la deficiencia de 5areductasa, los ovarios poliqusticos y los tumores hipofisarios, incluyendo el craniofaringioma y el prolactinoma, y el sndrome de Kallman, en los que se debe valorar la consulta de gentica.
El sndrome de ovarios poliqusticos tiene una prevalencia en la mujer adulta
de 5 a 10%; para hacer el diagnstico se requieren dos de las tres condiciones siguientes:
1. Datos clnicos o de laboratorio de hiperandrogenismo.
2. Opsomenorrea o amenorrea.
3. Ovarios poliqusticos en el ultrasonido.
Este ltimo criterio no se considera como un requisito esencial para el diagnstico, ya que existen mujeres con ovarios poliqusticos con ultrasonido normal y
mujeres normales con ultrasonido que muestra ovarios poliqusticos.
Se debe anotar el ritmo menstrual, tomando en cuenta que habitualmente es
de 28 " 7 das. Se considera que existen irregularidades menstruales cuando los
periodos intermenstruales son menores o mayores de siete das. La prolongacin
de los periodos intermenstruales se conoce como opsomenorrea y cuando son
cortos como proiomenorrea. En estos casos la posibilidad de ciclos anovulatorios
es mayor. Las menstruaciones abundantes se califican como hipermenorrea y su
larga duracin como polimenorrea; cuando la menstruacin es escasa y dura po-
Historia clnica
cos das se dice que la paciente presenta oligomenorrea. Se debe tener en cuenta
que en los periodos extremos de la vida reproductiva de la mujer, durante la menarquia y en el periodo de transicin a la menopausia las menstruaciones y los
periodos intermenstruales pueden ser variables, con tendencia a la opsomenorrea. Se denomina perimenopausia o periodo de transicin a la menopausia cuando existen irregularidades menstruales que la preceden, mientras que se denomina temprana cuando los periodos intermenstruales se alargan ms de siete das
y tarda cuando faltan dos periodos menstruales o existe un periodo de amenorrea
mayor de 60 das. La menopausia, o fecha de la ltima menstruacin, ocurre entre
los 48 y los 51 aos de edad, y se acepta que est presente cuando hay ausencia
de menstruaciones durante 12 meses. La etapa posterior a este periodo se conoce
como posmenopausia (cuadro 11).
En cuanto a la historia obsttrica, es importante considerar el inicio de la actividad sexual, as como el nmero de parejas sexuales, en especial si existe historia presente o pasada de enfermedades de transmisin sexual. Tambin se debe
interrogar acerca del nmero de embarazos (gestaciones) y partos (paras) y si stos fueron a trmino, de ms de 37 semanas o de pretrmino (de menos de 37 semanas), si hubo un producto de bajo peso (menos de 2.5 kg) y si fue eutcico, as
como la existencia de abortos y mortinatos, lo cual obliga a considerar la posibilidad de sndrome antifosfolpidos, en especial en mujeres con historia de padecimientos tromboemblicos o bien de hipotiroidismo. Tambin es necesario investigar la existencia de algn problema durante el embarazo, como hipertensin
arterial, preeclampsia o eclampsia, o si se present un producto macrosmico
(peso mayor de 4 kg), que haga sospechar la posibilidad de que la paciente padezca o tenga tendencia a desarrollar diabetes mellitus. Se debe investigar si los embarazos fueron resueltos por cesrea y aclarar su indicacin, as como el uso de
mtodos anticonceptivos y su duracin.
HISTORIA NUTRICIONAL
Se puede elaborar en forma relativamente rpida la historia nutricional del paciente en estudio anotando el nmero de raciones de cada uno de los grupos de
alimentos mencionados en el cuadro 12, para posteriormente calcular su ingesta
calrica (cuadro 13).
PADECIMIENTO ACTUAL
En forma muy general se debe anotar el inicio del padecimiento actual, el cual
en ocasiones es difcil de precisar por parte del paciente. Este dato es de utilidad
FSH normal
FSH
Tarda
FSH
Variable hasta
> 7 das del
normal
Variable
Perimenopausia
Temprana
Transicin a la
menopausia
q 2 ciclos sin
menstruacin
Amenorrea q
60 das
Tarda
FSH
1 ao
Temprana
Sin menstruacin
4 aos
Posmenopausia
+1
Hasta el
fallecimiento
Tarda
+2
FSH: hormona foliculoestimulante.
Cambios endocrinos
Variable a regular Regular
Ciclo menstrual
Pico
Variable
Temprana
Fase reproductiva
Duracin del estadio
Terminologa
Estadios
Periodo menstrual final
Cuadro 11. Estadios previos y posteriores a la menopausia
8
(Captulo 1)
Historia clnica
Cuadro 12. Grupos de alimentos

Desayuno
Raciones
Leche
Carne
Pan
Fruta
Aceite
Comida
Raciones
Cena
Sopa
Carne
Verduras del grupo 1
Verduras del grupo 2
Pan
Fruta
Raciones
Leche
Carne
Pan
Fruta
Aceite
para conocer si el padecimiento es agudo (menos de tres meses), subagudo (de

tres a seis meses) o crnico (ms de seis meses). En caso de tratarse de un padecimiento crnico se debe obtener el tiempo de evolucin en aos; si esto no es posible, se puede indicar que el padecimiento tiene varios aos o meses de evolucin,
o bien que su evolucin no est precisada. En ocasiones existe contradiccin entre la fecha de inicio del padecimiento obtenida en un reingreso del paciente a
alguna institucin y los datos consignados en la historia clnica elaborada previamente. En este caso es ms recomendable indicar la fecha que se encuentra con-
Cuadro 13. Valores promedio de porciones para el clculo rpido de una dieta
Alimento
Medida
casera o racin
Hidratos de
carbono (g)
Leche
Chocolate con leche
Atole sin leche ni azcar
Azcar
Bolillo
Bizcocho
Pan de caja
Tortilla
Mantequilla
Frutas
Pltano
Gelatina
Refresco
Huevo
Carne
Arroz
Pasta
Papa
Queso
250 mL
250 mL
250 mL
Una cucharadita
Una pieza
Una pieza
27 g
Una pieza
Una cucharadita
Una pieza
Una pieza
Un molde chico
Una botella chica
Una pieza
30 g
20 g
20 g
90 g
30 g
12
19
9
5
24
18
14
12
0
10
23
12
20
1
0
14
14
11
0
Protenas Grasas
(gramos) (gramos)
8
6
1
0
4
2
2
1
0
0
1
1
0
6
6
2
2
2
7
8
6
0
0
0
1
1
0
5
0
0
0
0
6
3
1
1
0
9
Caloras
152
154
40
20
108
91
73
52
45
40
96
52
80
82
51
73
73
52
109
10
(Captulo 1)
signada en el expediente, ya que se trata de un documento y los pacientes suelen

confundir dicha fecha.
Es recomendable hacer una semiologa completa de los sntomas que relata el
paciente, de preferencia sin establecer un diagnstico presuntivo. Por lo mismo,
es mejor describir lo que el paciente relata (acudi al servicio de urgencias por
un cuadro de dolor intenso localizado en fosa iliaca derecha) en vez de dar por
hecho que acudi por un cuadro de apendicitis.
Cuando el paciente presenta varios padecimientos, relacionados o no entre s,
es importante hacer el anlisis de cada uno en forma individual en el tiempo y,
en caso de tratarse de padecimientos relacionados, como puede suceder con el
ahora tan frecuente sndrome metablico, narrar la evolucin de cada uno de sus
componentes en forma separada hasta el presente y posteriormente continuar con
otro; por ejemplo, hipertensin arterial, obesidad y diabetes mellitus, que es posible que se presenten en el mismo paciente. Tambin se puede analizar el motivo
de consulta del paciente y los padecimientos asociados considerarlos en forma
separada como comorbilidades.
Muchos padecimientos cursan con exacerbaciones y remisiones; como ejemplo estn los padecimientos reumatolgicos, como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistmico. En estos casos es necesario anotar las fechas tanto de
las remisiones como de las exacerbaciones si pueden ser obtenidas del interrogatorio, debindose consignar de la siguiente forma: El paciente permaneci asintomtico hasta... y anotar la fecha, con el fin de darle una continuidad al padecimiento actual. Idealmente se deben mencionar los resultados de los exmenes de
laboratorio con los que se hizo el diagnstico en la seccin de exmenes de laboratorio y gabinete, as como los tratamientos recibidos y la respuesta a los mismos.
Finalmente, en algunos tipos de historia clnica se consigna despus del padecimiento actual la existencia o ausencia de sntomas generales, como astenia, adinamia, hiporexia, fiebre y prdida de peso por cualquier motivo. En algunos casos el padecimiento es evidente, como sucede en los pacientes diabticos tratados
con dieta, hipoglucemiantes orales o insulina, o bien en los pacientes con insuficiencia renal en fase sustitutiva con dilisis peritoneal, en cuyo caso los sntomas
iniciales pueden omitirse, ya que el diagnstico no es puesto en duda.
SNTOMAS GENERALES
En el contexto de los sntomas generales se incluyen la fiebre que una vez corroborada constituye un signo, la hiporexia, la anorexia, la astenia y la prdida
de peso, la cual puede o no ser debida a cambios de los hbitos alimentarios del
Historia clnica
11
paciente. Los datos clnicos incluidos en los sntomas generales se pueden anotar
al final del padecimiento actual o en un apartado en el interrogatorio por aparatos
y sistemas. En las prximas lneas se describe en forma sucinta la semiologa de
los sntomas generales.
Fiebre
La temperatura del cuerpo humano es controlada por el hipotlamo. Las neuronas
del rea preptica de ste y las posteriores reciben seales de neuronas perifricas, mismas que recaban informacin de receptores de la temperatura localizados
en la piel, as como de la temperatura de la sangre que irriga al hipotlamo, de
ah el concepto de temperatura central y perifrica.
La temperatura se registra habitualmente con el termmetro, instrumento inventado por Galileo, el cual tiene como base la dilatacin que sufre el mercurio
para la medicin de la temperatura, cuantificada en grados centgrados o Fahrenheit. Si se utilizan los centgrados, la temperatura del organismo puede variar en
condiciones normales y patolgicas de 35 a 42 _C. Se recomienda tomar la temperatura durante dos minutos en el adulto; se puede medir en la boca, debajo de
la lengua, en la axila o en el recto; en la actualidad se cuenta con ciertos tipos de
termmetros que se pueden colocar en otros sitios, como en el conducto auditivo.
La temperatura oral normal mxima es de 37.2 _C a las 6 a.m. y de 37.7 _C
a las 4 p.m. De acuerdo con esto, se acepta que existe hipertermia cuando la temperatura es mayor de 37.2 _C por la maana y de ms de 37.7 _C por la tarde. La
variacin de la temperatura durante el da es de 0.8 " 0.4 _C; la temperatura rectal es habitualmente 0.4 _C mayor que la oral y 0.8 _C mayor que la axilar.
En la mujer durante el ciclo menstrual la temperatura aumenta 0.6 _C en la fase
de ovulacin y se mantiene en este nivel hasta el momento de la menstruacin.
La hipertermia se define como la elevacin de la temperatura corporal por arriba de los valores normales descritos previamente, y puede tener diversas causas.
La elevacin de la temperatura en caso de fiebre obedece a tres factores:
1. Disminucin de la prdida de calor por vasoconstriccin cutnea, por aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, lo que produce sensacin de fro en el individuo.
2. Por aumento del metabolismo.
3. Incremento de la actividad muscular mediante el tiriteo que acompaa al
escalofro.
De acuerdo con lo expuesto, se considera que existe hipertermia cuando la temperatura excede los 37.2 _C por la maana y puede corresponder a febrcula si va
de 37.2 a 38 _C o a fiebre si es mayor de 38 _C. La variacin normal de la tempe-
12
(Captulo 1)
ratura oral es de 0.5 _C. La fiebre puede ser continua cuando las variaciones de
la temperatura no llegan a 1 _C, intermitente cuando est intercalada con periodos de temperatura normal y recurrente cuando permanece elevada pero con variaciones mayores de 1 _C. La fiebre intermitente puede ser peridica, como ocurre en los casos de linfoma, malaria y fiebre familiar del Mediterrneo.
La fiebre habitualmente se acompaa de un aumento de la frecuencia cardiaca.
En forma muy general, se observa un incremento de 10 latidos por minuto por
cada grado de incremento de la temperatura. Existen, sin embargo, ciertos procesos infecciosos, como la fiebre tifoidea, la enfermedad de los legionarios, la fiebre Q, la malaria, la leptospirosis y las infecciones virales dengue, fiebre amarilla e infecciones virales hemorrgicas en las que existe disociacin entre la
temperatura y el pulso, es decir, que el incremento de la temperatura no se acompaa de un aumento de la frecuencia cardiaca.
Una de las causas de la fisiopatologa de la fiebre son los pirgenos exgenos
o endgenos. Los pirgenos exgenos mejor conocidos son derivados de microorganismos, como las endotoxinas producidas por los grmenes gramnegativos,
las cuales corresponden a lipopolisacridos y los pirgenos derivados del estafilococo. Los pirgenos endgenos corresponden a las citocinas pirognicas, como
las interleucinas (IL) 1 y 6, el factor de necrosis tumoral (TNF), el interfern alfa
y otros.
Durante la fiebre se elevan los valores de prostaglandina E2 en el rgano vasculoso circunventricular del hipotlamo, lo que aumenta el punto de ajuste de los
centros termorreguladores hipotalmicos. Los niveles sistmicos de prostaglandinas E2 explican las mialgias y las artralgias que acompaan a la fiebre.
Si bien las infecciones son la causa ms frecuente de fiebre, sta tambin puede
ser producida por frmacos (anfetaminas, inhibidores de la recaptura de serotonina, fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida, anticolinrgicos, domperidona
y antibiticos). Otras causas de fiebre las constituyen las alteraciones hipotalmicas, la hemorragia cerebral y el estatus epilptico.
La fiebre se puede tambin calificar como fiebre en estudio, cuando la causa
an no es conocida, o bien como fiebre de origen desconocido (FOD), la cual se
define, de acuerdo con Petersdorf y Beeson, como la fiebre mayor de 38.3 _C en
varias determinaciones, con una duracin mayor de tres semanas, sin que se haya
establecido el diagnstico a pesar de haberse practicado estudios con el paciente
hospitalizado durante una semana. La fiebre de origen desconocido se divide en:
1.
2.
3.
4.
Fiebre de origen desconocido clsica.

Fiebre nosocomial de origen desconocido.
Fiebre neutropnica de origen desconocido.
Fiebre de origen desconocido en el paciente con infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana.
Historia clnica
13
Las causas de FOD clsica son las infecciones (26 a 36%), los procesos neoplsicos (7 a 31%), los procesos inflamatorios no infecciosos, incluyendo a las enfermedades de la colgena (6 a 24%), y las causas miscelneas (8 a 32.5%); en 7 a
25.5% de los casos no se logra determinar la causa.
Anorexia
Se define como una disminucin del consumo de alimentos. Su prevalencia en

los pacientes con cncer oscila entre 25 y 50% en el momento del diagnstico y
llega a ser de ms de 60% en casos avanzados. Otras causas de anorexia son la
depresin, la anorexia nervosa y la asociada con la edad avanzada, as como la
que se observa en los pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
En relacin con su fisiopatologa, se acepta la existencia a nivel hipotalmico
de centros reguladores de apetito. El ncleo ventromedial corresponde al centro
de la saciedad, y su destruccin est seguida de hiperfagia; el centro ventrolateral
se encarga de regular el apetito, y su destruccin produce la prdida de ste. Habitualmente la anorexia forma parte del sndrome consuntivo, caracterizado por
anorexia, astenia, adinamia y prdida de peso.
A nivel de los centros reguladores del apetito actan numerosas sustancias; la
mayora son neuropptidos y citocinas, los cuales transmiten seales de hambre
y saciedad. Las principales sustancias que afectan el apetito a nivel hipotalmico
se muestran en el cuadro 14.
Los principales padecimientos que cursan con anorexia incluyen:
a. Padecimientos infecciosos y febriles, incluida la infeccin por VIH.
b. Padecimientos gastrointestinales.
S Gastritis.
S Hepatopatas.
Cuadro 14. Sustancias que producen

modificacin sobre el apetito y su relacin
Sustancia
Neuroptido Y
Grelina
Glucocorticoides
Leptina
Citocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral
Serotonina
Glucagn y derivados
Colecistocinina
Efecto en el apetito
Estimula
Estimula
Estimula
Inhibe
Inhibe
Inhibe
Inhibe
Inhibe
14
(Captulo 1)
S Disgesia.
c. Otros padecimientos.
S Uremia.
S Hipopituitarismo.
S Hipotiroidismo.
S Insuficiencia suprarrenal.
S Cetosis.
d. Alteraciones psiquitricas
S Depresin.
S Anorexia nervosa.
Fatiga (astenia)
La fatiga o astenia es un sntoma comn que puede estar presente en 6 a 7.5% de
los pacientes en EUA, siendo mayor en el sexo femenino. La astenia se puede definir como una sensacin subjetiva de debilidad o cansancio, y se puede clasificar
en reciente, si tiene una duracin de menos de un mes, prolongada, si dura de uno
a seis meses, y crnica, si dura ms de seis meses. En un estudio los padecimientos mdicos, psiquitricos y los trastornos del sueo explicarion hasta de 60 a
80% de las causas de astenia crnica. Otras causas frecuentes de fatiga son las
secundarias al uso de frmacos como sedantes, hipnticos, relajantes musculares,
bloqueadores b adrenrgicos y opioides.
Es importante diferenciar la astenia crnica debida a causas mdicas o psiquitricas bien definidas del sndrome de fatiga crnica, mismo que est caracterizado
por tener una duracin mayor de seis meses y asociado con cuatro o ms de los
siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trastorno de la memoria o dificultad para la concentracin.

Dolor o ardor farngeos.
Presencia de ganglios axilares o cervicales.
Mialgias.
Artralgias.
Sueo escaso o no reparador.
Astenia que se presenta despus del ejercicio por 24 h o ms.
El sndrome de fatiga crnica slo explica de 1 a 9% del total de pacientes con

fatiga. Los pacientes con fibromialgia la presentan en 78 a 90% de los casos. Sin
embargo, entre 8.5 y 34% de los casos no existe una explicacin satisfactoria de
la fatiga con una duracin mayor de seis meses, por lo que algunos autores la consideran como una variante del sndrome de fatiga crnica, sin que llegue a llenar
Historia clnica
15
todos sus requisitos. Tanto en el sndrome de fatiga crnica como en la fatiga no

explicable por una causa orgnica, sta persiste a pesar del descanso.
Durante la exploracin fsica del paciente con fatiga se debe investigar la historia de fiebre, sudoracin nocturna, cambio de peso y alteraciones del sueo; asimismo, interesa la presencia de linfadenopata, ictericia y otros datos sugestivos
de hepatopata, alteraciones de la glndula tiroides, edema, datos sugestivos de
insuficiencia cardiaca y alteraciones de la fuerza muscular.
Desde el punto de vista de laboratorio, en el caso del paciente con astenia crnica conviene llevar a cabo una biometra hemtica completa con sedimentacin
globular, qumica sangunea, urianlisis, determinacin de tirotrofina en suero,
pruebas de funcionamiento heptico y calcio y fsforo en suero, as como radiografa de trax. En forma esquemtica, las principales causas de fatiga crnica
se pueden clasificar de acuerdo con el cuadro 15.
Prdida de peso
En condiciones normales 50% de los requerimientos calricos del individuo son
consumidos en el metabolismo basal, 10% en la termognesis durante la digestin de los alimentos y el resto de las caloras son consumidas durante la actividad
fsica.
La prdida de peso puede ser voluntaria o involuntaria. La prdida de peso involuntaria es la que con ms frecuencia interesa al mdico, ya que implica un padecimiento patolgico orgnico como su causa. La prdida de peso involuntaria
puede cursar con apetito disminuido o aumentado y ser debida a un padecimiento
orgnico o psiquitrico. La prdida de peso voluntaria tambin requiere atencin
mdica, dado que con frecuencia implica un padecimiento psiquitrico.
Se considera como prdida de peso importante la que es mayor de 5% del peso
corporal en un lapso de 6 a 12 meses. La prdida involuntaria de peso conlleva
una mortalidad de hasta 25% en los siguientes 18 meses. Los estudios diagnsticos practicados permiten identificar la causa de la prdida de peso en 75% de los
casos, pero en 25% la causa puede no ser identificada. Las principales causas de
prdida de peso son:
1. Prdida involuntaria de peso.
a. Neoplasias malignas, en especial del tubo digestivo.
b. Afecciones endocrinolgicas:
S Diabetes mellitus.
S Hipertiroidismo (hipertiroidismo aptico).
S Hipotiroidismo.
S Feocromocitoma.
S Insuficiencia suprarrenal.
16
(Captulo 1)
Cuadro 15. Principales patologas asociadas a astenia crnica

Psiquitricas
Depresin
Ansiedad
Somtica
Psicgena
Infecciosas
Endocarditis
Tuberculosis
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis
Parasitosis
VIH
Citomegalovirus
Farmacolgicas
Hipnticos
Inmunosupresores
Antihipertensivos
Abuso de frmacos
Endocrinolgicas y metablicas
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Hipopituitarismo
Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia renal
Cardiopulmonares
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Reumatolgicas
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis
Fibromialgia
Neoplsicas
Neoplasias ocultas
Trastornos del sueo
Sndrome de apnea del sueo
Hematolgicas
Anemia
Otras causas
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Fatiga crnica idioptica
Sndrome de fatiga crnica
Historia clnica
17
S Panhipopituitarismo.
c. Afecciones gastrointestinales:
S Pancreatitis.
S Diarrea crnica.
S Esofagitis.
d. Afecciones cardiovasculares:
S Insuficiencia cardiaca.
S Endocarditis bacteriana subaguda.
S Isquemia mesentrica.
e. Afecciones neuropsiquitricas:
S Demencia.
S Esclerosis mltiple.
S Isquemia cerebral vascular.
S Depresin.
S Trastorno bipolar.
S Trastornos de la personalidad.
S Esquizofrenia.
f. Afecciones pulmonares:
S Enfisema.
S Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
g. Infecciones:
S VIH.
S Tuberculosis.
S Micosis.
h. Causas farmacolgicas:
S Alcohol.
S Opiceos.
S Cocana.
S Anfetaminas.
S Otros frmacos: topiramato, levodopa, digoxina, metformina, antiinflamatorios no esteroideos y antineoplsicos.
2. Prdida voluntaria de peso:
a. Anorexia nervosa.
b. Ejercicio: bailarinas, corredores de distancia y gimnastas.
En el caso particular de los pacientes con procesos neoplsicos, adems de la anorexia mediada por citocinas (IL6 y factor de necrosis tumoral) puede haber aumento del metabolismo. El uso de agentes quimioteraputicos y radiaciones puede
constituir un factor coadyuvante, dado que producen anorexia, nusea y vmito.
Para la valoracin del paciente con prdida de peso es muy importante practicar una historia clnica y examen fsico completos. Entre los exmenes de labora-
18
(Captulo 1)
torio y gabinete recomendados en el estudio del paciente con prdida de peso se

recomienda llevar a cabo:
a. Biometra hemtica completa.
b. Sedimentacin globular.
c. Qumica sangunea.
d. Determinaciones de calcio, fsforo y electrlitos en suero.
e. Protena C reactiva.
f. Radiografa de trax.
g. Investigacin de infeccin por VIH.
h. Pruebas de funcionamiento heptico.
i. TSH (tirotrofina) en suero.
j. Estudios especiales segn la orientacin clnica: marcadores tumorales (Ca
125, cncer de ovario, Ca 19.9 en cncer de pncreas, Ca 15.3 en cncer de
mama, gonadotrofina corinica, antgeno carcinoembrinico y a fetoprotena), endoscopia del tubo digestivo alto y bajo, y TC de trax y abdomen.
EXMENES PREVIOS
En este apartado se han de anotar en forma cronolgica los estudios y resultados
de los exmenes de laboratorio y gabinete practicados con anterioridad en el paciente.
TRATAMIENTOS PREVIOS
Igual que en el apartado anterior, en ste se deben anotar tambin en orden cronolgico los tratamientos que ha recibido el paciente, incluyendo los medicamentos
y sus dosis.
REFERENCIAS
1. lvarez ME, Argente AH (eds.): Semiologa mdica: fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada en el paciente. Mxico, Mdica Panamericana, 2005.
2. Balcells GA, Noguer LM, Prieto JM: NoguerBalcells exploracin clnica prctica. 26
ed. Barcelona, Elsevier, 2005.
3. Bennet JC, Goldman L (eds.): Cecil: tratado de medicina interna. Barcelona, Elsevier,
2003.
Historia clnica
19
4. Bickley LS: Bates, gua de exploracin fsica e historia clnica. 10 ed. Barcelona, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
5. Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson JL, Kasper D (eds.): Harrison, principios
de medicina interna. Madrid, McGrawHill, 2008.
6. Cerecedo VB: Historia clnica: metodologa didctica. Mxico, Mdica Panamericana,
2003.
7. DeMyer W: Taking the clinical history. Oxford, Oxford University Press, 2009.
8. Gottschlich MM, Matarese LE: Nutricin clnica prctica. 2 ed. Madrid, Elsevier, 2004.
9. Kraytman M: The complete patient history. 2 ed. Nueva York, McGrawHill, 1991.
10. Majeroni BA, Malik K, Pretorious R, Rosenthal TC: Fatigue: an overview. Am Fam Physician 2008;78:11731179.
11. Swartz MH: Textbook of physical diagnosis: history and examination. 6 ed. Barcelona,
SaundersElsevier, 2010.
12. Welsby PD: Clinical history taking and examination: an illustrated color text. 2 ed.
Londres, Churchill Livingstone, 2002.
20
(Captulo 1)
2
Interrogatorio por aparatos y sistemas
En este captulo se presenta la semiologa de los principales sntomas que se pueden obtener en el interrogatorio por aparatos y sistemas.
SEMIOLOGA DEL OJO Y EL SISTEMA VISUAL
Ojos
El ojo es el rgano de la vista. Se trata de un globo hueco casi esfrico lleno de
lquidos o humores. La capa o tnica externa (la esclertica o blanco del ojo y la
crnea) es fibrosa y protectora. La capa de la tnica media (compuesta por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris) es vascular. La capa ms interna, o retina, es nerviosa o sensorial. Los lquidos del ojo estn separados por el cristalino en humor
vtreo detrs del cristalino y humor acuoso delante de l. El cristalino en
s es flexible y est suspendido por ligamentos que le permiten cambiar de forma
para enfocar la luz en la retina, la cual est compuesta por neuronas sensoriales.
Una historia clnica muy bien realizada puede llevar al diagnstico de un trastorno oftalmolgico aun antes del examen fsico. La forma de realizar las preguntas es similar a la manera en que se aborda cualquier enfermedad, y se debe establecer si el padecimiento fue de inicio agudo o gradual y si los sntomas o el curso
de la enfermedad se han mantenido estables, se han deteriorado o han mejorado
en forma espontnea desde el inicio de la enfermedad. Hay que preguntar si exis21
22
(Captulo 2)
ten otros sntomas o manifestaciones asociadas, si se ha administrado algn tipo

de tratamiento y si ste ha modificado el curso de la enfermedad. Se deben revisar
las pruebas de laboratorio y los estudios de imagenologa previos que tenga el paciente. Asimismo, se deber realizar una historia mdica y familiar completa.
Algunos paradigmas clnicos especficos, por ejemplo el comienzo brusco de
la prdida visual derivada de isquemia del nervio ptico, la diplopa fluctuante
de la miastenia o la prdida visual indolora de la compresin tumoral, son valiosas guas para precisar el diagnstico. Algunos aspectos circunstanciales, como
incapacidad para la adaptacin visual en un ambiente oscuro (retinopata pigmentaria), visin borrosa durante un bao caliente (neuropata ptica desmielinizante) o degradacin de la imagen con luz intensa (catarata subcapsular posterior), constituyen importantes claves etiolgicas.
Los antecedentes mdicos a menudo orientan en el caso de enfermedad aguda,
como la diabetes o la enfermedad tiroidea asociadas a diplopas adquiridas, o la
infeccin por citomegalovirus en pacientes inmunosuprimidos.
Sistemas visuales aferentes

Las imgenes centrales son detalladas y a todo color, lo cual se va perdiendo a
medida que nos alejamos del centro. La visin normal est sujeta a extravagancias transitorias y benignas de funcin, como constricciones y oscurecimientos
fugaces del campo visual perifrico secundarias a hipoperfusin retiniana relativa inducida por cambios posturales rpidos. Otros oscurecimientos visuales benignos pueden ser causados por opacidades de la pelcula lagrimal, halos fisiolgicos, condensaciones vtreas, constriccin ortosttica del campo visual y
fotopsias (por presin mecnica, acomodacin, traccin vtrea, posimgenes y
movimientos sacdicos). Un flash puede afectar la visin con posimgenes de
origen retiniano o cerebral. Las interferencias visuales pueden ser causadas por
imgenes originadas de las propias estructuras del ojo (fenmeno entptico, en
el que los halos entpticos tienen un dimetro ms pequeo que el halo patolgico). Las miodesopsias de aparicin brusca o insidiosa son un proceso benigno,
aunque si son muchas y con fotopsias pueden corresponder a una hemorragia o
un desprendimiento de retina. Las fotopsias secundarias a desprendimiento de vtreo posterior se pueden percibir con el ojo cerrado, durante la acomodacin o con
los movimientos oculares sacdicos. Las prdidas visuales transitorias pueden
originarse por alteraciones localizadas por delante del nervio ptico (migraa retiniana, edema corneal, catarata reversible por hiperglucemia aguda y toxicidad
de los fotorreceptores por digital), por alteraciones localizadas desde el nervio
ptico hasta el quiasma (sinestesias, es decir, fotopsias inducidas por sonidos y
por el movimiento en la esclerosis mltiple, fenmeno de Uhthoff, edema de pa-
23
pila y tumores retrobulbares) o por alteraciones de las estructuras posgeniculares

(migraa clsica, epilepsia, trauma occipital y alucinaciones).
Dolor ocular
El dolor nos sirve de gua para localizar la enfermedad y como un indicador de
la respuesta al tratamiento. El dolor puede revelar el origen de la prdida visual,
como en el caso del glaucoma de ngulo cerrado, que se presenta como ataque
de dolor con nusea, oscurecimientos visuales y halos alrededor de fuentes luminosas; la neuritis ptica desmielinizante presenta visin borrosa central con dolor
orbitario que se agrava con el movimiento ocular y se observa el fenmeno de
Uhthoff (empeoramiento del escotoma central con el ejercicio); si hay hipersensibilidad de la arteria temporal y cuero cabelludo con claudicacin lingual y mandibular se debe pensar en arteritis de clulas gigantes.
Otros trastornos visuales complejos incluyen la alexia (imposibilidad para la
lectura), la agnosia visual (objeto visto pero no reconocido), la simultanagnosia
(los detalles de un dibujo no pueden sintetizarse en un todo inteligible), la prosopagnosia (imposibilidad de reconocer caras), la poliopsia (transformacin de una
luz mvil en una serie de luces mltiples y discontinuas a lo largo de su recorrido)
y la polinopsia (produccin de una escena visual que aparece despus de dirigir
la mirada a otra parte). Todos estos defectos de reconocimiento se produciran por
interrupcin de las proyecciones occipitotemporales, mientras que los trastornos
de localizacin espacial ocurriran por afeccin de las vas occipitoparietales.
Defectos de la visin (funcin foveal)

S Visin borrosa: es la queja ms frecuente y la ms inespecfica, dado que
existen mltiples causas que pueden ocasionarla.
S Escotomas: es un rea circunscrita de oscuridad en el campo visual, aunque
con frecuencia los pacientes la refieren como visin borrosa. Una reduccin
de la visin localizada en el centro del campo visual puede indicar alteraciones maculares o enfermedad del nervio ptico con afectacin predominante
del haz papilomacular.
S Alteraciones en la percepcin del contraste: el sistema sensorial visual
parece trabajar por medio de una serie de canales con funciones especficas;
hay canales especficos para la percepcin del contraste de objetos grandes
y finos, pudiendo presentarse disminucin de la sensibilidad de una categora y no de la otra. Como ejemplo est la prdida especfica de sensibilidad
para la informacin visual de frecuencia espacial media, que es una disfun-
24
S
S
S
S
(Captulo 2)
cin visual comn posterior a la recuperacin de una neuritis ptica. Cuando se mira con el ojo afectado los objetos aparecen plidos o desteidos,
aunque los contornos todava aparecen definidos. El ltimo aspecto se correlaciona con una relativa funcin normal para los canales de frecuencia
espacial alta, que detectan detalles finos.
Imagen fantasma: describe el efecto de un error refractivo no corregido
en el que una imagen aparece rodeada por un halo secundario o una lnea
es dbilmente duplicada por una imagen superpuesta. Este fenmeno puede
deberse a cataratas o a astigmatismo y desaparece con el estenopeico. Es
importante diferenciarlo de una diplopa de ngulo pequeo, la cual deber
desaparecer al ocluir un ojo.
Metamorfopsia: distorsin curvada en lneas o patrones de lneas. Indica
la presencia de edema macular, lquido submacular u otras distorsiones retinianas que sugieren una alteracin en la orientacin de los fotorreceptores.
Macropsia y micropsia: los objetos parecen ser demasiado grandes o demasiado pequeos, como resultado de una compresin o separacin anormal de los fotorreceptores en la fvea.
Percepcin luminosa: se tienen canales separados que pueden alterarse de
manera aislada. La sensacin de oscuridad a menudo acompaa a la neuropata ptica o puede ser el sntoma principal de una hemianopsia.
Alexia: la alexia sin agrafa es un trastorno extremo y especfico de la lectura en el que la corteza occipital derecha se desconecta del mecanismo del
lenguaje en el hemisferio izquierdo. Generalmente se afecta la corteza calcarina izquierda y coexiste con una hemianopsia homnima derecha. El hemisferio derecho se ha especializado en la percepcin de formas y las vas
de asociacin unen el objeto que vemos con la representacin tctil en el
lbulo parietal y su representacin auditiva en el lbulo temporal. El anlisis lingstico de la palabra escrita requiere la participacin del hemisferio
izquierdo. Asimismo, puede haber una segunda lesin cuando se afecta el
cuerpo calloso, donde se unen las reas de asociacin izquierda y derecha.
Hemianopsia: en la hemianopsia homnima simple se pueden presentar
dificultades para la lectura, especialmente cuando la prdida es del hemicampo derecho. En las disfunciones del quiasma y la hemianopsia bitemporal se leen los optotipos del lado izquierdo con el ojo derecho y viceversa.
Percepcin de los colores: se afecta generalmente por trastornos adquiridos de las vas aferentes. Esto se manifiesta como una reduccin en la saturacin del color y puede manifestarse como colores ms oscuros o ms
claros o luminosos.
Las lesiones de la corteza occipital inferior pueden causar defectos de visin del
color, perdiendo la sensacin del color y refirindolo como blanco y negro.
25
Sntomas de trastornos de la movilidad ocular

La diplopa uniocular puede ser causada por trastornos pticos de los medios de
refraccin y se puede eliminar con el uso del lente estenopeico, pero su persistencia es muy sugestiva de un trastorno funcional. Los sntomas de los trastornos de
la movilidad ocular son el vrtigo, la oscilopsia (movimientos aparentes de temblor del medio ambiente) o la inclinacin del entorno. El vrtigo es la ilusin de
rotacin de uno mismo o del entorno, cuya induccin por la posicin ceflica con
nuseas o acfenos indica un trastorno en los canales semicirculares.
La oscilopsia puede ser debida a un deterioro del reflejo vestibuloocular, por
un nistagmo patolgico adquirido, por inestabilidad en la fijacin ocular, por
mioquimia oblicua superior o por seudonistagmo inducido por mioquimia palpebral. La inclinacin a 90_ o la inversin completa del entorno se presentan por
una percepcin distorsionada de la gravedad originada en un infarto bulbar lateral
que afecta las conexiones de los otolitos.
APARATO DIGESTIVO
Reflujo gastroesofgico
De acuerdo con el Colegio Americano de Gastroenterologa, el reflujo gastroesofgico se define como el conjunto de sntomas producidos por el paso anormal
del contenido gstrico al esfago. Se debe mencionar que en condiciones normales existe cierto grado de reflujo, principalmente posprandial y de corta duracin.
El mecanismo del reflujo consiste en una disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, lo que produce irritacin y dao de la mucosa esofgica, con esofagitis que puede demostrarse por endoscopia. La prevalencia del reflujo gastroesofgico en la poblacin general con duracin de al menos una vez por semana
oscila entre 10 y 20%.
Como causas frecuentes de reflujo gastroesofgico se incluyen la hernia hiatal,
el embarazo, la obesidad (por aumento de la presin intraabdominal como factor
contribuyente en las dos ltimas situaciones) y la relajacin del esfnter esofgico
inferior producida por sustancias como los anticolinrgicos, los agentes b adrenrgicos, la aminofilina, los nitratos, los bloqueadores de los canales de calcio,
la cafena y el alcohol.
El cuadro clnico producido por el reflujo gastroesofgico consiste en ardor
retroesternal, conocido como pirosis, y la regurgitacin del contenido gstrico,
frecuentemente nocturna, lo que produce esofagitis pptica y puede causar esfago de Barret, aunque ste puede llegar a producirse en ausencia de pirosis.
26
(Captulo 2)
Adems de pirosis y regurgitaciones puede haber disfagia y manifestaciones

extraesofgicas, como tos con broncoespasmo y laringitis con disfona. El desarrollo posterior de disfagia lentamente progresiva con predominio para slidos
sugiere estenosis esofgica pptica; la complicacin de peor pronstico es el desarrollo de adenocarcinoma originado de la metaplasia de Barret o bien el carcinoma de clulas escamosas. Otros sntomas que se pueden presentar son globo
esofgico, nuseas y dolor retroesternal, el cual puede simular dolor de tipo anginoso por su localizacin retroesternal e irradiaciones. El dolor tiene una duracin
que va de minutos a horas y remite de manera espontnea o con el uso de anticidos, y con frecuencia es posprandial nocturno.
El diagnstico diferencial de reflujo gastroesofgico con esofagitis se debe hacer con la esofagitis infecciosa (viral o por moniliasis, la cual se puede observar
en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida), la cardiopata isqumica y los trastornos motores del esfago, como la acalasia, en la que puede haber
regurgitaciones esofgicas.
El diagnstico de esofagitis por reflujo gastroesofgico se confirma con la realizacin de un estudio endoscpico con toma de biopsia.
Disfagia
El trmino disfagia se deriva del griego dys (dificultad) y phagia (comer). Es
una afeccin que corresponde a una sensacin subjetiva que implica dificultad
para el paso de slidos y lquidos de la cavidad oral al estmago. La formacin
del bolo alimenticio requiere la trituracin de los alimentos mediante la masticacin, as como la salivacin con el fin de producir una masa suave que se deslice
de la boca a la faringe, impelida por la lengua. En forma concomitante se produce
la elevacin del paladar blando, con oclusin de las fosas nasales, el cierre simultneo de la glotis y la apertura del esfnter esofgico superior, constituyendo el
inicio del trnsito del bolo alimenticio a travs del esfago, lo cual es facilitado
por las ondas peristlticas.
En general, la disfagia puede ser orofarngea o esofgica. En la disfagia orofarngea se pueden presentar tos y regurgitaciones. La prevalencia de disfagia en
las personas mayores de 50 aos de edad va de 16 a 22%. En la disfagia orofarngea el paciente sita la incapacidad para el paso del alimento en la regin cervical,
mientras que en la disfagia esofgica la localiza a nivel del mango del esternn
o detrs del mismo.
Para fines de su estudio semiolgico, la disfagia tambin se divide en orofarngea y esofgica. La disfagia orofarngea, a diferencia de la esofgica, obedece
con mayor frecuencia a padecimientos sistmicos. Las principales causas de disfagia orofarngea son:
27
a. Infecciosas:
S Botulismo.
S Difteria.
S Mucositis por virus del herpes, citomegalovirus o Candida.
b. Miopatas:
S Sndrome de sobreposicin.
S Dermatomiositis.
S Miastenia gravis.
S Distrofia miotnica.
S Distrofia oculofarngea.
S Polimiositis.
S Sndromes paraneoplsicos.
c. Neurolgicas:
S Tumores del tallo cerebral.
S Enfermedad vascular cerebral.
S Sndrome de GuillainBarr.
S Poliomielitis bulbar.
S Esclerosis lateral amiotrfica.
S Enfermedad de Parkinson.
S Demencia.
d. Estructurales:
S Divertculo de Zenker.
S Tumores orofarngeos.
S Tumores del cuello.
S Bocio.
El diagnstico de disfagia orofarngea se puede confirmar con los datos clnicos,
el examen fsico y el auxilio de otros estudios (prueba del tensiln y anticuerpos
contra la placa neuromuscular en caso de miastenia gravis y determinacin de
creatinfosfocinasa CPK, por sus siglas en ingls, aldolasa y transaminasa
glutmico oxalactica en la polimiositis). En los pacientes con disfagia orofarngea secundaria a enfermedad vascular cerebral puede haber neumona por aspiracin como complicacin de la falla para el cierre de la epiglotis hasta en 42 a 60%
de los casos. El estudio paraclnico recomendado en caso de disfagia orofarngea
es la videofluoroscopia, mientras que para la disfagia de origen esofgico se recomienda practicar la esofagoscopia orofarngea y el trnsito esofgico.
La disfagia esofgica puede estar localizada en el cuerpo del esfago, el esfnter esofgico inferior o el cardias, y es ms comnmente producida por causas
orgnicas. La piedra angular en la valoracin del paciente con disfagia es la historia clnica. Se debe determinar si la disfagia afecta al paso de slidos o lquidos,
28
(Captulo 2)
o de ambos. La disfagia que inicialmente afecta tanto a los slidos como a los lquidos se debe ms comnmente a un trastorno de la motilidad esofgica, mientras que la disfagia para los slidos que posteriormente afecta a los lquidos indica
una obstruccin mecnica.
Tambin es til determinar si los sntomas son progresivos o intermitentes. En
caso de haber historia de regurgitaciones y pirosis se debe pensar en estenosis
esofgica de origen pptico, pero si se trata de personas mayores de 50 aos de
edad se debe sospechar obstruccin por cncer. En el caso de la estenosis pptica
del esfago la disfagia ocurre inicialmente con los slidos y posteriormente con
los lquidos.
La disfagia intermitente se relaciona con frecuencia con un anillo de Shatzki.
En los casos de acalasia y esclerosis sistmica progresiva la disfagia puede ser
progresiva e intermitente; lo mismo sucede en los casos de espasmo esofgico
difuso.
En los pacientes con cncer del esfago o del cardias hay anorexia, prdida de
peso y disfagia rpidamente progresiva que afecta primero el paso de los slidos
y posteriormente el de los lquidos. Adems, puede haber odinofagia, dolor torcico y anemia. Este cuadro se presenta generalmente en pacientes mayores de 60
aos de edad.
En los sujetos de edad avanzada un aneurisma de la aorta puede comprimir el
esfago y producir disfagia. Lo mismo puede ocurrir en los individuos con un
crecimiento importante de la aurcula izquierda. Otras causas de disfagia son la
administracin de radioterapia en el trax y el consumo de sustancias custicas,
as como la obstruccin mecnica del esfago por un objeto extrao.
La acalasia es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 1:100 000,
que puede producir disfagia por falla en la relajacin del esfnter esofgico inferior. En estos casos puede haber tambin prdida de peso, pirosis y regurgitaciones.
Nusea y vmito
La nusea se define como la sensacin (sntoma) de vmito inminente. A diferencia de ella, el vmito es un evento fsico que resulta en la eliminacin del contenido gstrico por la boca en forma rpida acompaada de la contraccin de los
msculos abdominales. El vmito se debe distinguir de la regurgitacin, la cual
consiste en el flujo retrgrado de los alimentos al esfago y posteriormente de
aqu a la cavidad oral. La regurgitacin constituye un componente del reflujo gastroesofgico.
En relacin con su fisiopatologa, se sabe que en el mecanismo de produccin
del vmito hay relajacin del tono del fundus gstrico, contraccin del antro y
29
aumento del tono del duodeno y el yeyuno proximales, y descenso del diafragma
y contraccin de los msculos abdominales, con relajacin del esfnter esofgico
inferior y proyeccin del contenido gstrico a la boca.
En el vmito existe un reflejo en el que los impulsos aferentes se dirigen por
va de los nervios simpticos y parasimpticos a los centros del vmito, mismos
que se localizan en la formacin reticular lateral del tallo enceflico y en la zona
quimiorreceptora del cuarto ventrculo. Las vas eferentes del vmito corresponden al nervio frnico (diafragma), el neumogstrico (esfago y estmago) y los
nervios raqudeos, mismos que estimulan la musculatura abdominal. Cabe mencionar que existen mltiples frmacos que actan directamente sobre los centros
del vmito a nivel del sistema nervioso central, tales como la emetina, la digoxina, los analgsicos opiceos y la bromocriptina, entre otros (cuadro 21).
El vmito se debe diferenciar de la vmica; de acuerdo con el Diccionario terminolgico de ciencias mdicas, sta corresponde a la expectoracin sbita y
profusa de suero, pus o sangre proveniente de una cavidad en el trax.
En forma muy general, los vmitos producidos por alteraciones del sistema
nervioso central no estn precedidos de nuseas y se conocen como vmitos en
proyectil. Los vmitos de predominio matutino se presentan en el embarazo, la
uremia, el alcoholismo (pituitas) y en casos de aumento de la presin intracraneana. Los vmitos de restos alimentarios se presentan en casos de obstruccin
gstrica y los de contenido biliar cuando hay obstruccin del intestino delgado.
En caso de que la obstruccin intestinal sea baja puede haber vmitos fecaloides.
En cuanto a los sntomas asociados, la presencia de vrtigo sugiere una etiologa laberntica; puede haber dolor abdominal de tipo clico a nivel vesicular, lo
que orienta a la presencia de colecistolitiasis, o pancretico en caso de pancreatitis o mesogstrico, que indica una obstruccin de intestino delgado. En este ltimo caso el vmito puede aliviar temporalmente el dolor.
La presencia de cefalea, rigidez de nuca o alteraciones neurolgicas que orientan hacia focalizacin debe hacer pensar en una etiologa del sistema nervioso
central como causa de los vmitos. La historia de diabetes mellitus de larga evolucin y los sntomas de disfuncin autonmica son indicadores de la posibilidad
de gastroparesia.
La presencia de sntomas asociados con los vmitos, como dolor abdominal,
fiebre y diarrea, es sugestiva de un cuadro de gastroenteritis.
Durante la exploracin fsica del paciente con vmitos es conveniente documentar los signos vitales, si hay hipertensin arterial y si existen datos de deshidratacin. En la exploracin abdominal es necesario tratar de identificar puntos
dolorosos y si existe el antecedente de cirugas previas, ausencia de evacuaciones
y expulsin de gases por va rectal, y distensin abdominal, en cuyo caso se debe
pensar en un cuadro de obstruccin intestinal debido probablemente a bridas
adherenciales.
30
(Captulo 2)
Cuadro 21. Clasificacin de las causas del vmito

Clasificacin
Frmacos
Radiaciones
Infecciones
Trastornos intestinales y peritoneales
Trastornos del sistema nervioso central
Causa
Agentes quimioteraputicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Digoxina
Antiarrtmicos
Antihipertensivos
Bloqueadores b adrenrgicos
Antagonistas de los canales de calcio
Diurticos
Antidiabticos orales
Anticonceptivos
Antibiticos (eritromicina, tetraciclinas)
Sulfasalazina
Azatioprina
Nicotina
Narcticos
Anticonvulsivantes
Teofilina
Etanol
Gastroenteritis
Otitis media
Hepatitis
Obstruccin intestinal
Gastroparesia
Seudoobstruccin intestinal
Cncer de pncreas
Enfermedad acidopptica
Colecistitis
Pancreatitis
Hepatitis
Enfermedad de Crohn
Angina mesentrica
Migraa
Aumento de la presin intracraneana
Neoplasias
Hemorragia
Infarto
Absceso
Meningitis
Hidrocefalia
Malformaciones congnitas
Trastornos convulsivos
Enfermedades desmielinizantes
31
Cuadro 21. Clasificacin de las causas del vmito (continuacin)

Clasificacin
Trastornos psiquitricos
Trastornos labernticos
Trastornos endocrinos y metablicos
Miscelneos
Causa
Anorexia nervosa
Bulimia
Embarazo
Uremia
Cetoacidosis diabtica
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Porfiria aguda intermitente
Infarto agudo del miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ayuno
En caso de existir historia de enfermedad acidopptica y chapaleo gstrico

tiempo despus de la ingesta de alimentos se debe sospechar obstruccin piloroduodenal; durante la auscultacin del abdomen se puede escuchar peristaltismo
de lucha en caso de obstruccin intestinal o ausencia de ruidos peristlticos en
presencia de leo.
Dolor abdominal
El dolor abdominal se puede dividir en visceral, somtico o referido. El dolor visceral, como su nombre lo indica, se origina en las vsceras huecas debido a su distensin o contraccin. El dolor somtico corresponde habitualmente a afeccin
peritoneal, mesentrica o de una raz nerviosa correspondiente a una metmera
(p. ej., herpes zoster) y el dolor referido corresponde a la percepcin del dolor a
cierta distancia. Como ejemplo de dolor referido est el dolor en el hombro derecho producido por irritacin diafragmtica en casos de colecistolitiasis. La transicin de un dolor de tipo clico a uno de tipo constante sugiere afeccin peritoneal,
como puede ocurrir en la peritonitis secundaria a una apendicitis. En caso de dolor referido secundario a irritacin de una raz nerviosa el dolor es superficial,
sigue el trayecto de uno o varios nervios, es de tipo ardoroso y se puede exacerbar
con el roce de la ropa. Este tipo de dolor se puede presentar en casos de herpes
zoster, por compresin nerviosa producida por una hernia de disco intervertebral
o en caso de pacientes con neuropata somtica en la diabetes mellitus.
En cuanto a la fisiopatologa de las vas del dolor visceral, los receptores nerviosos aferentes de las neuronas de primer orden se localizan en las vsceras, lle-
32
(Captulo 2)
van los impulsos por va de la cadena simptica toracolumbar hacia las astas posteriores de la mdula espinal, en donde hacen sinapsis con neuronas de segundo
orden. De ah, las fibras nerviosas cruzan la lnea media y ascienden por el tracto
espinotalmico, haciendo nuevamente sinapsis en neuronas de tercer orden localizadas en el tlamo, las cuales descargan sus impulsos en la corteza somatosensorial
cerebral (ver Exploracin fsica del paciente neurolgico en el captulo 3).
Al estudiar la semiologa del dolor abdominal se deben tener presentes sus siguientes caractersticas:
a. Factor o factores desencadenantes.
b. Localizacin.
c. Tipo (ardoroso, clico, punzante, etc.).
d. Intensidad.
e. Irradiaciones.
f. Ritmo en el da.
g. Periodicidad general en un ao.
h. Fenmenos asociados.
i. Causas que lo exacerban y lo disminuyen (posicin, consumo de alimentos,
etc.).
Dolor debido a padecimientos gstricos
El dolor abdominal puede ser ardoroso y localizarse en el epigastrio, indicando
enfermedad acidopptica. Tradicionalmente se ha considerado que el dolor debido a una lcera duodenal es de tres tiempos: dolor inicial, seguido de descanso
despus de la ingesta de alimentos no irritantes y dolor posterior; el ocasionado
por una lcera gstrica se presenta como dolor, descanso y dolor nuevamente debido al peristaltismo que ocurre para el vaciamiento gstrico y de nuevo descanso. El factor desencadenante de gastritis y lcera gastroduodenal puede ser secundario al consumo de alimentos irritantes, antiinflamatorios no esteroideos, caf
y bebidas alcohlicas, con la caracterstica de que es posprandial tardo.
Entre los fenmenos asociados con la enfermedad acidopptica se incluyen las
nuseas y los vmitos, los cuales en casos poco frecuentes pueden ser la nica
manifestacin de la enfermedad. Adems, puede haber sensacin de vaco epigstrico.
Dolor en padecimientos del hgado y las vas biliares
Es el producido por procesos inflamatorios y neoplsicos del hgado; se localiza
habitualmente en el hipocondrio derecho y se puede presentar en casos de hepatitis aguda, neoplasias, absceso heptico e hgado congestivo.
33
Dolor producido por obstruccin del conducto cstico

Con frecuencia es de aparicin nocturna, de tipo clico y en muchas ocasiones
es desencadenado por el consumo de alimentos grasos. El dolor se puede localizar en el hipocondrio derecho o en el epigastrio; en este ltimo caso se irradia al
hipocondrio derecho, la regin supraescapular y el hombro ipsilateral. Los sntomas asociados incluyen nuseas y vmitos.
Dolor por padecimientos pancreticos
En la pancreatitis aguda el dolor abdominal es de inicio sbito; suele aparecer
despus de la ingestin de alimentos irritantes o bebidas alcohlicas, se localiza
en el epigastrio o el mesogastrio, y se puede irradiar en hemicinturn a la izquierda, pudiendo generalizarse posteriormente. El dolor casi siempre es continuo e
intenso, y se acompaa de nusea y vmito, pudiendo ocasionar distensin abdominal con leo. En el cncer de pncreas el dolor es de intensidad variable y se
irradia a la regin lumbar, pudiendo disminuir de intensidad al adoptar la posicin sedente con flexin del tronco, lo cual tambin puede ocurrir en la pancreatitis.
Dolor por padecimientos intestinales

En casos de patologa intestinal el dolor es habitualmente de tipo clico, describindose como retortijn intermitente, localizado en el mesogastrio en caso de
afeccin del intestino delgado, aunque tambin se puede localizar en el epigastrio
y se puede asociar con borborigmos. El dolor secundario a procesos del colon se
puede localizar en el hipocondrio derecho si la afeccin reside en el ngulo heptico del rgano, en el hipocondrio izquierdo si se afecta el ngulo esplnico o en
el cuadrante inferior izquierdo del abdomen si la afeccin reside en el sigmoides.
En caso de que el dolor sea secundario a oclusin intestinal hay distensin abdominal e imposibilidad para la canalizacin de gases por va rectal y para la evacuacin.
En forma asociada es posible observar nusea y vmito mucobilioso, los cuales se pueden transformar en fecaloides dependiendo del sitio de obstruccin. En
casos de distensin abdominal importante asociada o no con dolor se debe tener
en mente la ascitis para el diagnstico diferencial.
En la apendicitis aguda el dolor se localiza inicialmente en el epigastrio o el
mesogastrio; es de tipo clico y posteriormente se puede situar en la fosa iliaca
derecha, hacindose constante y exacerbado con los movimientos, debido a irritacin peritoneal. En los casos de irritacin peritoneal el dolor se agrava con los
movimientos, obligando al paciente a permanecer quieto.
34
(Captulo 2)
Colon irritable
Corresponde probablemente a un grupo de trastornos funcionales del aparato digestivo. Se caracteriza por dolor o sensacin de inflamacin abdominal, asociado
con alteraciones en la defecacin.
El colon irritable tiene una mayor tendencia a presentarse en la mujer y ocurre
con ms frecuencia entre los 30 y los 50 aos de edad. Los criterios de Roma para
establecer el diagnstico de colon irritable incluyen molestias intestinales durante al menos 12 semanas de duracin en los ltimos 12 meses, de malestar o dolor
abdominal, que tenga adems dos de los siguientes tres criterios:
a. Molestia que mejora con la defecacin.
b. Inicio acompaado de cambios en la frecuencia de las evacuaciones.
c. Inicio ocurrido con cambios en la forma de las heces.
Otros sntomas que apoyan el diagnstico de colon irritable incluyen:
a. Cambios en la frecuencia de las evacuaciones (ms de tres evacuaciones
diarias o menos de tres a la semana).
b. Heces de forma anormal (duras o lquidas).
c. Pujo, urgencia o tenesmo rectal.
d. Presencia de moco en la evacuacin.
e. Meteorismo o distensin abdominal.
En general el colon irritable cursa con exacerbaciones y remisiones y se acepta
que sigue en frecuencia a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El colon irritable puede ser precipitado por el consumo de alimentos irritantes, cuadros infecciosos gastrointestinales o conflictos emocionales. Los estudios paraclnicos
practicados en los pacientes con colon irritable han demostrado un aumento de
las contracciones intestinales, retraso del vaciamiento gstrico y aumento de la
sensibilidad intestinal a la dilatacin producida experimentalmente con baln.
Al valorar al paciente con colon irritable se debe tener en mente que dicha afeccin corresponde a un diagnstico de exclusin, por lo que se debe investigar patologa orgnica, como parasitosis intestinal; si se inicia despus de los 50 aos
de edad y se asocia con cambios en los hbitos intestinales es necesario investigar
un proceso neoplsico como causa del cuadro. En caso de diarrea persistente se
debe llevar a cabo el algoritmo diagnstico para investigar su causa (examen coprolgico, grasa en la materia fecal, trnsito intestinal e incluso biopsia de intestino).
Se debe tener en mente que el dolor abdominal puede tener como causa alteraciones de tipo metablico, incluyendo la cetoacidosis diabtica, la porfiria aguda
intermitente, la insuficiencia suprarrenal aguda y la intoxicacin por plomo.
35
Otra causa relativamente poco frecuente de dolor abdominal es la llamada angina abdominal, que se presenta en sujetos de edad avanzada con fibrilacin auricular o sin ella y que se manifiesta como dolor epigstrico posprandial que interfiere con el consumo de alimentos y se acompaa de prdida de peso.
Dolor pieloureteral
Suele manifestarse como dolor tipo clico (clico nefrtico), explicado por la distensin brusca de las vas urinarias. El dolor se localiza por encima de un obstculo intrnseco (arenillas, clculos, cogulos, tumores y tuberculosis) o extrnseco
(acodamiento del uretero, vasos aberrantes, etc.).
El dolor pieloureteral suele tener un inicio brusco; como se mencion, es tipo
clico, localizado habitualmente en la regin lumbar, con irradiacin al flanco y
frecuentemente a la regin inguinal y el testculo ipsilaterales.
La duracin del dolor puede ir de dos horas a varios das y se puede acompaar
de nuseas y vmitos asociados e incluso distensin abdominal e leo paraltico.
A diferencia del dolor producido por irritacin peritoneal, en el que el paciente
permanece inmvil, el sujeto con clico nefrtico se encuentra inquieto. El dolor,
sobre todo si es producido por obstruccin de un clculo, se puede asociar con
hematuria y piuria en especial si existe tambin infeccin de las vas urinarias
(ver Absceso renal).
En el cuadro 22 se muestran las causas ms frecuentes de dolor abdominal,
y de su localizacin en diversos padecimientos en el cuadro 23.
Diarrea
La principal funcin del intestino delgado es la digestiva y la absorcin de nutrientes, as como, en forma conjunta con el colon, la absorcin de agua y electrlitos.
Desde el punto de vista de su control neural, el sistema nervioso parasimptico
proporciona inervacin sensitiva y motora tanto al intestino delgado como al
grueso; a su vez, el sistema nervioso parasimptico estimula la musculatura lisa
de los esfnteres e inhibe la que no depende de ellos.
La diarrea se define como el aumento de la frecuencia y disminucin de la consistencia de las heces; algunos autores aaden a lo anterior el que se presenten
ms de cinco evacuaciones diarias. Cuando la diarrea ocurre nicamente durante
el da las posibilidades de que sea debida a un trastorno funcional son ms probables. La diarrea se puede catalogar como aguda cuando tiene una duracin menor
de dos semanas, persistente cuando dura de dos a cuatro semanas y crnica si su
duracin es mayor de cuatro semanas.
36
(Captulo 2)
Cuadro 22. Causas ms frecuentes de dolor abdominal

Clasificacin
Aparato digestivo
Enfermedades urolgicas
Padecimientos ginecolgicos
Enfermedades vasculares
Padecimientos del pulmn y la pleura

Padecimientos de origen cardiaco
Enfermedades metablicas
Causa
Enfermedad acidopptica
Gastroenteritis
Colecistitis
Oclusin intestinal
Hernias
Absceso heptico
Pancreatitis
Peritonitis
Parasitosis intestinal
Vlvulus
Enfermedad inflamatoria intestinal
Isquemia intestinal
Clico renal
Pielonefritis
Infeccin de las vas urinarias
Cncer
Abscesos
Salpingitis
Torsin o ruptura de quistes de ovario
Embarazo extrauterino
Aborto
Fibromas
Tumores intrauterinos
Tumores de los anexos
Isquemia intestinal
Aneurisma de la aorta
Sndrome de BuddChiari
Neumona
Pleuresa
Angina de pecho
Infarto del miocardio
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Porfiria
Hipertrigliceridemia
Hipocalemia
Con autorizacin de Villalobos JJ y Torres VGM. Villalobos JJ, Torres VGM: Dolor abdominal. En:
Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA (eds.): Principios de gastroenterologa. Mxico, Mndez,
2000:5170.
Diarrea aguda
Ms de 90% de los casos de diarrea aguda tienen etiologa infecciosa y se acompaan con frecuencia de fiebre, vmitos y dolor abdominal; el 10% restante se
deben al consumo de diversos medicamentos, agentes txicos e isquemia, entre
37
Cuadro 23. Localizacin del dolor abdominal en diferentes padecimientos

Localizacin
Epigastrio
Cuadrante superior derecho
Cuadrante superior izquierdo
Flancos
Regin umbilical
Cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo
Padecimientos
Enfermedad acidopptica (lcera pptica, esofagitis, gastritis)
Dolor vesicular
Pancreatitis
Infarto del miocardio
Apendicitis temprana
Colecistitis aguda
Absceso heptico
Hepatitis aguda
Congestin heptica por insuficiencia cardiaca aguda
lcera pptica
Neumona
Apendicitis retrocecal
Esplenomegalia
Infarto o ruptura del bazo
Pancreatitis
Pielonefritis
Clico renal
Neumona
Pielonefritis
Clico renal
Dolor en el colon
Apendicitis temprana
Onfalitis o hernia umbilical
Oclusin o suboclusin intestinal
Apendicitis
Infeccin o inflamacin intestinal
Enfermedad de Crohn
Tuberculosis
Hernia umbilical
Endometriosis
Ovulacin
Salpingitis
Embarazo ectpico
Enfermedad de la vescula seminal
Diverticulitis
Hernia umbilical
Vlvulus intestinales
Salpingitis
Ovulacin
38
(Captulo 2)
Cuadro 23. Localizacin del dolor abdominal en diferentes padecimientos

(continuacin)
Localizacin
Hipogastrio
Padecimientos
Anexitis
Embarazo ectpico
Inflamacin de la vescula seminal
Apendicitis
Diverticulitis
Hernias
Salpingitis
Abscesos plvicos
Litiasis o infeccin de las vas urinarias
Con autorizacin de Villalobos JJ y Torres VGM. Villalobos JJ, Torres VGM: Dolor abdominal. En:
Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA (eds.): Principios de gastroenterologa. Mxico, Mndez,
2000:5170.
otras. La mayora de las diarreas infecciosas se transmiten por va oralfecal por

la ingestin de agua contaminada.
Los principales grmenes responsables de diarrea aguda incluyen Escherichia
coli, Campylobacter, Shigella, Coronavirus, Salmonella y estafilococo. La Entamoeba histolytica puede producir diarrea sanguinolenta, conocida como disentera, pero es causa poco frecuente de diarrea aguda (< 3%).
La diarrea del viajero en general es leve y autolimitada y con frecuencia es ocasionada por Escherichia coli enterotoxignica, aunque se puede deber a otros
agentes patgenos, como Campylobacter, Salmonella y Shigella. En la diarrea secretora habitualmente no hay fiebre y el dolor abdominal no es importante. En caso
de que la diarrea aguda sea sanguinolenta se debe tener en mente la presencia de
microorganismos invasores, como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enterohemorrgica y con menos frecuencia Entamoeba histolytica. En
los pacientes que reciben antibiticos es necesario investigar la presencia de infeccin por Clostridium difficile. La diarrea persistente, con una duracin de dos
a cuatro semanas es comnmente causada por Giardia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Campylobacter y otros agentes infecciosos.
Los estudios de utilidad en caso de diarrea aguda o persistente son el coprocultivo, aunque algunos autores lo consideran de poca utilidad, y el examen coprolgico, el cual mostrar la presencia de leucocitos en caso de tratarse de diarrea infecciosa y requerir la investigacin de su causa.
Diarrea osmtica
Se debe a un aumento en la capacidad osmtica (hipertonicidad en la luz intestinal). Dicha hipertonicidad intraluminal es originada por la presencia de sustan-
39
cias extraas, como los laxantes salinos, o bien alimentos dotados de osmolaridad
no absorbibles por alteracin enzimtica (deficiencia de lactasa). Por su capacidad osmtica estos solutos producen desplazamiento de agua a la luz intestinal.
Algunos ejemplos de diarrea osmtica son el sndrome de vaciamiento rpido,
el sndrome de absorcin intestinal deficiente y la deficiencia de lactasa.
Diarrea secretora
Como su nombre lo indica, se explica por una actividad secretora exagerada, bien
sea por el estmago, como ocurre en el sndrome de ZollingerEllison, o por accin de la adenilciclasa o por prostaglandinas a nivel intestinal, como se observa
en el clera, la diarrea producida por Clostridium welchii y en casos de algunas
cepas enterotoxignicas de Escherichia coli. Los tumores, como el cncer medular de tiroides productor de prostaglandinas y el tumor productor de pptido intestinal vasoactivo, son tambin ejemplos de diarrea secretora.
Diarrea por alteracin de la movilidad intestinal
Se produce en los casos de colon irritable y en el hipertiroidismo. Por otra parte,
la movilidad intestinal disminuida tambin puede cursar con diarrea. Esto ltimo
ocurre en casos de neuropata autonmica, como la que se presenta en la diabetes
mellitus y en la esclerosis sistmica. En este caso la disminucin de la movilidad
intestinal favorece la proliferacin de bacterias, lo que produce desconjugacin
de las sales biliares, mismas que inhiben la absorcin de iones por el intestino delgado.
Diarrea crnica
Se considera cuando la diarrea tiene una duracin de cuatro semanas o ms. La
mayora de las diarreas crnicas no son de causa infecciosa. Las principales causas de diarrea crnica pueden ser:
1. Secretoras:
S Laxantes.
S Consumo de etanol.
S Infecciones.
S Reseccin intestinal (absorcin intestinal disminuida).
S Hormonal (sndrome carcinoide, cncer medular de tiroides, tumores secretores de pptido intestinal vasoactivo y adenoma velloso del colon).
S Enfermedad de Addison.
2. Asociadas con esteatorrea:
40
(Captulo 2)
S Sndrome de absorcin intestinal deficiente.

S Obstruccin linftica.
3. Inflamatorias:
S Enfermedad inflamatoria crnica del intestino (enfermedad de Crohn).
S Infecciones y parsitos.
S Dao por radiacin.
S Neoplasias gastrointestinales.
4. Alteraciones de la motilidad intestinal.
S Colon irritable.
S Hipertiroidismo.
S Frmacos.
5. Iatrognicas:
S Reseccin ileal.
S Ciruga baritrica.
S Diarrea posvagotoma.
Entre las causas osmticas de diarrea se debe tener presente el uso de laxantes
(anticidos ricos en magnesio) y la deficiencia de lactasa.
En los casos de esteatorrea las heces se caracterizan por ser abundantes y brillantes, as como porque flotan en el agua y se pueden percibir gotas de grasa, conocidas como ojos de pescado. En estos pacientes la grasa en la materia fecal
es mayor de 7 g en 24 h.
Otras causas de diarrea son la insuficiencia exocrina del pncreas la cual se
puede observar en la pancreatitis crnica, la malabsorcin por afeccin de la
mucosa intestinal en la enteropata por gluten, el sprue tropical, la enfermedad
de Whipple causada por Tropheryma whipplei y acompaada de astenia, artralgias, fiebre y linfadenopata y la malabsorcin causada por parasitosis por
Giardia.
Las causas inflamatorias de diarrea se pueden acompaar de sangre, por lo que
se debe considerar la posibilidad de colitis ulcerosa que se puede asociar con
uvetis, poliartralgias y colestasis (colangitis esclerosante) y la disentera amebiana. La presencia de diarrea, fiebre, ataque al estado general y fstula rectal
obligan a considerar la posibilidad de tuberculosis intestinal y enfermedad de
Crohn.
Si la diarrea se alterna con constipacin, en especial si es crnica, se debe considerar la posibilidad de colon irritable y neuropata autonmica, incluyendo la
de la diabetes mellitus; si se presenta en un sujeto de edad avanzada y es de instalacin reciente, se debe investigar una neoplasia del tubo digestivo. En la neuropata autonmica de la diabetes mellitus se presenta habitualmente cuando la
enfermedad tiene una evolucin prolongada, con predominio posprandial y nocturno.
41
En los pacientes con diarrea de origen endocrino se debe tener presente el sndrome carcinoide, en el que es posible observar espasmo bronquial con estertores
silbantes, enrojecimiento facial y valvulopata de las cavidades derechas del corazn. En los casos de gastrinoma la diarrea se puede presentar hasta en 10%. El
sndrome conocido como clera pancretica se explica por tumores pancreticos
endocrinos diferentes a las clulas beta, con secrecin de polipptidos (pptido
inhibidor gstrico, neurotensina, calcitonina, prostaglandinas y pptido intestinal
vasoactivo). En estos pacientes la diarrea puede ser masiva, con volmenes de
hasta 3 a 20 L en 24 h; asimismo, puede haber hipocalemia, deshidratacin, hipomagnesemia e hipercalcemia.
Entre las causas de diarrea por alteracin de la motilidad intestinal se debe tener presente la posibilidad de hipertiroidismo y cncer medular de tiroides.
Finalmente, tambin se debe considerar la posibilidad de diarrea ficticia, misma que se presenta en pacientes con trastornos alimentarios como la bulimia
y la anorexia nervosa, frecuente en mujeres con alteraciones psiquitricas asociadas, hipotensin arterial e hipocalemia.
Exmenes de laboratorio
En el protocolo del diagnstico de la diarrea crnica es muy importante elaborar
una historia clnica y examen fsico completos.
Los exmenes de laboratorio sugeridos en los pacientes con diarrea crnica incluyen biometra hemtica, qumica sangunea, sedimentacin globular, electrlitos en suero, protenas totales, albminas, globulinas, carotenos y calcio y fsforo en suero. Asimismo, puede ser necesario investigar infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) en caso de sospecha diagnstica.
La existencia de anemia, sedimentacin globular elevada, leucocitosis y trombocitosis sugiere un proceso inflamatorio, mientras que la hipoalbuminemia, la
anemia macroctica y los carotenos bajos indican la presencia de un sndrome de
absorcin intestinal deficiente. La presencia de sangre oculta en heces obliga a
investigar un proceso neoplsico, en especial en los pacientes de edad avanzada.
En caso de sospecha de sndrome de absorcin intestinal deficiente conviene
practicar la determinacin de carotenos en suero, grasa en materia fecal con una
dieta fija en 100 g de grasas durante tres das y prueba de Dxilosa, la que es indicativa de la capacidad de absorcin del intestino delgado. La determinacin de
anticuerpos contra gliadina es de utilidad para establecer el diagnstico de sprue
no tropical.
Constipacin
Se define como la expulsin incompleta de las heces y frecuencia disminuida de
las evacuaciones (una evacuacin cada tres o cuatro das o con un lapso mayor).
42
(Captulo 2)
Los criterios de Roma para el diagnstico de constipacin consisten en el hallazgo de al menos dos de las siguientes caractersticas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evolucin de al menos 12 semanas.

Pujo en al menos 25% de las evacuaciones.
Expulsin de heces duras o escbalos en ms de 25% de los casos.
Sensacin de evacuacin incompleta en ms de 25% de las evacuaciones.
Sensacin de obstruccin anorrectal en ms de 25% de las evacuaciones.
Empleo de maniobras para facilitar la defecacin en ms de 25% de las evacuaciones.
La prevalencia de la constipacin es mayor en el sexo femenino, aumenta con la

edad y se asocia con un consumo disminuido de fibra. Las causas de la constipacin pueden ser farmacolgicas o relacionadas con el aparato digestivo, como se
muestra a continuacin:
1. Aparato digestivo y otros padecimientos:
S Megacolon.
S Rectocele.
S Prolapso rectal.
S Intususcepcin.
S Vlvulus.
S Adherencias intraabdominales.
S Neoplasias.
S Obstruccin intestinal.
S Hemorroides trombosadas.
S Neuropata autonmica (amiloidosis, diabetes mellitus).
S Radioterapia.
S Hipotiroidismo.
S Esclerodermia.
S Enfermedad vascular cerebral.
2. Causas farmacolgicas:
S Antiinflamatorios no esteroideos.
S Anticolinrgicos.
S Antidepresivos tricclicos.
S Antiparkinsonianos.
S Antihistamnicos.
S Antiespasmdicos.
S Antipsicticos.
S Diurticos.
S Hidrxido de aluminio.

S
S
S
S
S
43
Sales de calcio.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Opiceos.
Difenoxilato.
Colestiramina.
Adems de la historia clnica y la exploracin fsica, los estudios de laboratorio

y de gabinete considerados como complementarios en el estudio de la constipacin comprenden la rectosigmoidoscopia, el colon por enema, el ultrasonido anal
y del recto, y la manometra.
Ictericia
Definicin
Corresponde a la presencia de color amarillento en las conjuntivas, la piel y las
mucosas, debido al depsito de pigmentos biliares por elevacin de las bilirrubinas plasmticas. Para que sea detectable clnicamente, las bilirrubinas totales
deben ser de 3 mg/dL o ms (normales: de 0.3 a 0.9 mg/dL).
La bilirrubina es producto de la degradacin de las hemoprotenas, una clase
de protenas que estn relacionadas con el transporte de oxgeno. La bilirrubina
es un producto de la degradacin de la hemoglobina de los eritrocitos, los cuales
son secuestrados y destruidos por clulas del sistema reticuloendotelial, principalmente en el bazo, el hgado y la mdula sea. El resto se produce principalmente en el hgado mediante hemoprotenas no derivadas de la hemoglobina,
como la mioglobina, el citocromo P450, la catalasa y la peroxidasa. Una muy pequea fraccin de bilirrubina se produce en la mdula sea por la destruccin prematura de eritrocitos nuevos.
Dado que la bilirrubina es insoluble en agua, viaja en el torrente sanguneo unida a la albmina; se le conoce como bilirrubina indirecta. La concentracin plasmtica de la bilirrubina indirecta oscila entre 0.5 y 1.0 mg/dL.
En los hepatocitos la bilirrubina indirecta es transportada al interior de los mismos por protenas transportadoras y transformada en un compuesto hidrosoluble
al conjugarse con el cido glucurnico, convirtindose en bilirrubina directa o
conjugada.
Una vez conjugada es transportada a los canalculos biliares, de donde en forma de bilis pasa a los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos.
En el leo terminal y el intestino grueso la bilirrubina directa es reducida por
la flora bacteriana, transformndose en urobilingeno. Una pequea proporcin
de la bilirrubina es reabsorbida y regresa al hgado, para volver a excretarse en
la bilis, constituyendo as un circuito enteroheptico.
44
(Captulo 2)
Cuadro 24. Clasificacin de las ictericias

Grupo etiolgico
Trastornos del metabolito de
las bilirrubinas
Hepatopatas
Obstruccin de las vas hepticas
Padecimientos
Aumento de la bilirrubina no conjugada:
S Hemlisis
S Eritropoyesis ineficaz
S Defectos del transporte al hepatocito y de la conjugacin
S Sndrome de Gilbert
S Sndrome de CriglerNajjar
S Ictericia fisiolgica del recin nacido
Aumento de la bilirrubina conjugada:
S Sndrome de DubinJohnson
S Sndrome de Rotor
Hepatitis virales y txicas (hepatitis A, B y C)
Toxinas hepticas (etanol, isoniazida, alfametildopa, rifampicina, metimazol)
Hgado graso del embarazo
Hepatopatas crnicas
Trastornos colestsicos intrahepticos
Trastornos infiltrativos
Inflamacin de los conductos biliares (cirrosis biliar primaria)
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosante
Neoplasias (colangiocarcinoma, carcinoma de la encrucijada
coldoco pancreatoduodenal)
Pancreatitis
La ictericia se explica por retencin de bilirrubina, la cual puede ser libre o

conjugada. El aumento de la bilirrubina libre puede ser debido a un incremento
de su produccin o de causa extraheptica, o a un defecto de su transporte al hepatocito y a las vas biliares (cuadro 24). Una mayor produccin de bilirrubina se
explica por una destruccin aumentada de los eritrocitos circulantes (hemlisis)
o una eritropoyesis no efectiva. Tambin puede haber aumento de la bilirrubina
indirecta por una captacin deficiente del hepatocito o por falla de su conjugacin, como ocurre en la ictericia fisiolgica del recin nacido y en los sndromes
de Gilbert y de CriglerNajjar.
Por otra parte, la ictericia tambin se puede explicar por la presencia de cantidades elevadas de bilirrubina directa en la circulacin y en los tejidos, lo cual puede ocurrir por su retencin en el hepatocito (colestasis intraheptica), como ocurre en algunas formas de hepatitis viral, en la cirrosis heptica en especial la
cirrosis biliar primariacon en el uso de frmacos capaces de producir colestasis
(anablicos proteicos, metimazol, anticonceptivos y rifampicina) o por falla de
la excrecin de la bilirrubina por parte del hepatocito, como ocurre en los sndro-
45
mes de Rotor y de DubinJohnson. Finalmente, la ictericia por aumento de bilirrubina directa se puede producir a nivel de las vas biliares extrahepticas, como
la coledocolitiasis, la estenosis cicatricial del coldoco, la ligadura accidental del
mismo o bien por tumor de la encrucijada coledocopancreatoduodenal (tumor del
mpula de Vter, de pncreas, de duodeno o de ganglios linfticos metastsicos
en el hilio heptico).
Al elaborar la historia clnica del paciente ictrico se debe interrogar acerca
del posible contacto con sujetos con hepatitis, el uso de medicamentos capaces
de producir colestasis o dao hepatocelular (anablicos proteicos, anticonceptivos, acetaminofn, isoniazida, rifampicina, metimazol y propiltiouracilo), los
antecedentes de transfusiones, el consumo excesivo de alcohol y sntomas asociados como artritis, erupcin maculopapular y datos de vasculitis, sugestivos de enfermedad por complejos inmunitarios, como puede suceder en la hepatitis por virus B.
La semiologa de la ictericia de causa hemoltica puede incluir dolor abdominal, sin que existan hipo, acolia, coluria ni prurito. En el sndrome de Gilbert la
ictericia a expensas de la bilirrubina indirecta es intermitente y de larga evolucin, sin ataque al estado general y desencadenada por el ayuno prolongado.
La ictericia debida a dao hepatocelular agudo se presenta en la hepatitis infecciosa, manifestndose con astenia, adinamia, fiebre, coluria, dolor en el rea heptica y hepatomegalia. Puede haber prurito segn la intensidad de la ictericia.
La obstruccin benigna de las vas biliares puede corresponder a coledocolitiasis, en cuyo caso puede existir el antecedente de cuadros de clico vesicular
previos, adems de acolia, coluria y prurito; en caso de colangitis hay fiebre de
tipo sptico (fiebre biliosptica de Charcot). La ictericia obstructiva por un proceso neoplsico puede tener un inicio gradual y progresivo, y llegar a ser muy
importante, con una marcada elevacin de la bilirrubina directa. Tambin se observan acolia, coluria, prurito y ataque al estado general.
En la exploracin fsica, y en caso de ictericia por una hepatopata crnica, se
pueden encontrar estigmas de insuficiencia heptica, como hipotrofia de los msculos temporales y maseteros, telangiectasias, eritema palmar, contractura de
Dupuytren, hiperpigmentacin, cada del vello axilar, disminucin de la libido,
ascitis, red venosa colateral, calambres musculares y prdida de peso. En la cirrosis biliar primaria se pueden observar tambin hiperlipidemia y osteopenia.
Entre los estudios de laboratorio recomendados estn la determinacin de bilirrubinas totales y fraccin directa, las aminotransferasas aspartato aminotransferasa (AST) y alaninoaminotransferasa (ALT), la fosfatasa alcalina, las albminas y globulinas, y el tiempo de protrombina.
La elevacin de las transaminasas a valores mayores de 500 UI sugiere dao
hepatocelular agudo, como ocurre en la hepatitis. En los procesos colestsicos se
encuentran niveles de aminotransferasas normales o moderadamente elevados y
46
(Captulo 2)
valores altos de bilirrubina directa y de fosfatasa alcalina (en general ms de cuatro veces su valor normal).
El hallazgo de niveles bajos de albmina sugiere un proceso crnico, como cirrosis heptica o cncer. Un nivel de albmina normal sugiere un proceso agudo,
como hepatitis viral.
La prolongacin del tiempo de protrombina orienta hacia una deficiencia de
vitamina K o disfuncin hepatocelular significativa. La falla para corregir el
tiempo de protrombina despus de la administracin de vitamina K indica dao
hepatocelular grave.
En la figura 21 se presenta el diagrama de flujo sugerido para el estudio del
paciente ictrico.
Sangrado del tubo digestivo

Definicin
Se le conoce tambin como sangrado gastrointestinal; en l hay paso de sangre
proveniente de la pared intestinal o de un sitio vecino (aneurisma artico roto)
hacia la luz del tubo digestivo. El sangrado del tubo digestivo puede ocurrir a todo
lo largo del tracto gastrointestinal. Para fines de estudio se ha divido en sangrado
del tubo digestivo alto y sangrado del tubo digestivo bajo. El sangrado que ocurre
por arriba del ligamento de Treitz es denominado de tubo digestivo alto, y el que
se presenta por debajo del ligamento de Treitz se describe como sangrado del tubo
digestivo bajo. Las cinco principales manifestaciones de la hemorragia de tubo
digestivo son:
1. Hematemesis: es el vmito de sangre roja o mezclado con vmito oscuro,
que se denomina vmito en posos de caf.
2. Melenas: corresponden a heces de color negro, pastosas y malolientes.
3. Hematoquecia: es el paso de sangre color rojo rutilante o marrn a travs
del recto.
4. Sangrado oculto u oscuro: se define como el sangrado que persiste o recurre despus de una exploracin endoscpica negativa, incluyendo la colonoscopia y la panendoscopia del tubo digestivo alto, pudindose determinar
por la prueba de sangre oculta en heces o por la existencia de deficiencia
de hierro.
5. Signos y sntomas indirectos por las prdidas crnicas de sangre: incluyen el sncope, la angina y la disnea.
Se calcula que alrededor de 5% de los sangrados se originan entre el ligamento
de Treitz y la vlvula ileocecal, y pueden corresponder a angiodisplasia que es
Colangiopancreatografa retrgrada
Obstruccin
biliar
Intervencin
teraputica
Probabilidad de
obstruccin de
las vas biliares
TC y US abdominal
Sospecha de
obstruccin de
las vas biliares
Baja
Valorar biopsia
heptica
Investigar hemlisis
o alteracin del
metabolismo de
las bilirrubinas
Pruebas de
funcionamiento
heptico normales
Estudios bioqumicos
para descartar
colestasis
Transaminasas
muy elevadas
Considerar lesin
hepatocelular
Historia clnica, examen fsico,

exmenes de rutina y pruebas de
funcionamiento heptico
Ictericia
Figura 21. Diagrama de flujo para el diagnstico diferencial de la ictericia.
Alta

47
48
(Captulo 2)
la lesin ms comn en los pacientes de edad avanzada, leiomiomas, tumores

carcinoides, linfoma, adenocarcinoma y divertculo de Meckel. Asimismo, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han asociado con erosiones y lceras
del intestino delgado, por lo que se pueden considerar como causa potencial de
sangrado oscuro u oculto del tubo digestivo.
Fisiopatologa
Los mecanismos mediante los cuales un paciente puede sangrar del tubo digestivo son diversos. No existe un factor comn en las muy variadas causas de esta
enfermedad.
Entre las principales causas de sangrado del tubo digestivo alto se encuentran
las lceras ppticas, cuya presencia constituye hasta 50% de la causas. A su vez,
las causas ms frecuentes de lcera pptica son el uso de AINE y la presencia de
Helicobacter pylori. Para que los AINE causen una lcera pptica no es necesario
que el paciente los consuma de manera crnica ni en dosis muy elevadas. Con los
nuevos tratamientos de erradicacin de Helicobacter pylori y de diagnstico esta
causa ha tendido a disminuir, en especial en los pases desarrollados. El sndrome
de MalloryWeiss constituye entre 5 y 15% de las causas, dependiendo de la serie. En este sndrome se produce ruptura de la mucosa del tercio inferior del esfago ocasionada por vmitos repetidos. Por lo general los pacientes presentan sangre despus de varios vmitos de contenido gstrico, misma que puede variar en
cantidad. Otra causa de hemorragia del tubo digestivo alto son las varices esofgicas, cuyo desarrollo constituye una complicacin de hipertensin portal. Un
sangrado secundario a esta patologa puede ser muy grave; se presenta como
vmito de sangre color rojo brillante, sin dolor. En general, el sangrado va de
moderado a grave y puede poner en riesgo la vida del paciente. La gastropata
hemorrgica o erosiva y la esofagitis erosiva tambin son causas de sangrado gastrointestinal. Los principales motivos de sangrado del tubo digestivo alto incluyen:
1. Enfermedades gstricas:
S Enfermedad acidopptica (50%).
S Consumo de alcohol.
S Uso de AINE.
S Helicobacter pylori.
S Estrs.
S Sndrome de ZollingerEllison.
2. Enfermedades esofgicas:
S Esofagitis pptica.
S Esofagitis infecciosa (Candida, herpes simple y citomegalovirus).
3.
4.
5.
6.
49
S Frmacos (alendronato y AINE).

S Sndrome de MalloryWeiss (5%).
Hipertensin portal:
S Varices esofgicas (14%) y gstricas.
S Gastropata hipertensiva.
lcera de boca anastomtica.
Enfermedad tumoral (4%):
S Benigna.
S Maligna.
S Adenocarcinoma.
S Linfoma.
S Sarcoma de Kaposi.
S Carcinoide.
S Tumores metastsicos.
Otras afecciones (11%).
El sangrado del tubo digestivo bajo es menos frecuente que el del tubo digestivo
alto. Las causas de la lesin o lesiones responsables del sangrado varan de acuerdo con la edad del paciente y de la gravedad del sangrado. En los pacientes menores de 50 aos de edad las causas ms frecuentes son las infecciosas, la enfermedad anorrectal y la enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. En los
pacientes mayores la hematoquecia es causada muchas veces por la presencia de
divertculos, ectasias vasculares, malignidad, isquemia, etc. En aproximadamente 20% de los casos no se detecta una causa del sangrado; sin embargo, para su
estudio se dividen en causas de intestino delgado y causas de patologa colnica.
Causas de intestino delgado
El sangrado del tubo digestivo bajo originado en el intestino delgado debajo del
ligamento de Treitz es ms raro. Su etiologa es ms difcil de diagnosticar con
mtodos convencionales, como la endoscopia de tubo digestivo alto. Con mayor
frecuencia se produce sangrado de origen oscuro, dado su difcil acceso. En estos
pacientes el sangrado recurre o persiste despus de una evaluacin endoscpica
o colonoscpica. Entre las causas ms frecuentes de sangrado del intestino delgado estn las ectasias vasculares y los tumores. Otras causas ms raras son las infecciones, la enfermedad de Crohn, la vasculitis, las varices gastroduodenales,
los divertculos, el divertculo de Meckel y la intususcepcin, entre otras. Los
AINE pueden causar lceras en el intestino delgado, que por lo general se manifiestan como sangrados oscuros y crnicos.
Causas colnicas
Constituyen cerca de una quinta parte de los internamientos hospitalarios por hemorragias del tubo digestivo. Entre las causas ms frecuentes se encuentran las
50
(Captulo 2)
hemorroides y las fisuras anales. Ambas causan sangrados leves y dolorosos, que
por lo general son autolimitados y rara vez requieren hospitalizacin. Excluyendo estas causas, las ms frecuentes de sangrado del tubo digestivo bajo son la enfermedad diverticular, las ectasias vasculares principalmente de colon proximal en las personas mayores de 70 aos de edad, las neoplasias y la colitis
infecciosa e idioptica. Existen causas ms raras, como la colitis posradiacin,
el sangrado por polipectoma, el sndrome de lceras rectales solitarias, las lceras inducidas por AINE, las varices rectales y el trauma, entre otros. El sangrado
por divertculos es de inicio sbito y por lo general no es doloroso; se presenta
en cantidad de moderada a abundante, ocasionalmente es masivo y es comn en
el colon izquierdo. Por fortuna, el sangrado por divertculos cesa espontneamente en un alto nmero de pacientes, aunque una cuarta parte de ellos pueden
volver a sangrar.
Cuadro clnico y maniobras exploratorias
Una de las principales manifestaciones del sangrado del tubo digestivo es la hematemesis, que es indicativa de sangrado alto. La presencia de melena lleva a
pensar que la sangre ha estado presente en el tracto gastrointestinal durante al menos 14 h, por lo que cuanto ms proximal al ligamento de Treitz sea el sitio de
sangrado, ms probable ser que se presente en forma de melena. La hematoquecia se puede presentar en el sangrado de los tubos digestivos alto y bajo, dependiendo de la velocidad del trnsito gastrointestinal. En los casos en los que la hemorragia del tubo digestivo alto haya sido abundante alrededor de 1 000 mL
es probable que aparezca hematoquecia y que se asocie con inestabilidad hemodinmica. Los sangrados del intestino delgado se pueden presentar como melena
y hematoquecia.
Evaluacin diagnstica y exploracin fsica
Sangrado del tubo digestivo alto
La historia clnica puede orientar al mdico a determinar la causa del sangrado
aunque difcilmente es diagnstica; en caso de que el sangrado sea abundante se deben recabar los datos importantes lo ms rpido posible. Por desgracia,
en estos casos la exploracin fsica es una herramienta de utilidad limitada. Cuando el sangrado del tracto gastrointestinal es importante con frecuencia se presentan taquicardia, hipotensin arterial, frialdad de las extremidades e incluso choque hipovolmico, por lo que en estos casos se recomienda internar al paciente
en una unidad de cuidados intensivos para su estabilizacin hemodinmica mediante la administracin de soluciones parenterales y transfusin de sangre lo
ms rpido posible; asimismo, se recomienda la instalacin de sonda nasogstri-
51
ca. Cabe mencionar que el paciente puede presentar palidez de la piel y de las mucosas, rictus de enfermedad y dolor en algunos casos; ocasionalmente es posible
observar un aumento importante del volumen del abdomen, relacionado con hepatopata crnica y ascitis, as como circulacin colateral y telangiectasias. Asimismo, es necesario investigar la presencia de lesiones pigmentadas en la mucosa
oral, mismas que sugieren sndrome de PeutzJeghers, o acantosis nigricans, que
orienta hacia la posibilidad de una neoplasia maligna del aparato digestivo. Durante la palpacin es importante explorar el abdomen en la medida en que el dolor
del paciente lo permita, ya que en muchos casos existe dolor abdominal epigstrico o generalizado. En la auscultacin del abdomen se puede encontrar un aumento
de los ruidos peristlticos. En pacientes cuyo trastorno de base es una hepatopata
crnica se puede apreciar ascitis en cantidad variable, hepatomegalia, hgado disminuido de tamao y diversos grados de esplenomegalia. La tensin arterial puede ser normal si el sangrado no fue abundante. Dado que en la mayora de los
casos el interrogatorio y la exploracin fsica no son lo suficientemente informativos, para hacer el diagnstico ser necesaria la realizacin de una endoscopia
del tubo digestivo alto si hay sospecha diagnstica de sangrado en esta regin,
con el fin de confirmar el sitio del sangrado. En los sangrados moderados y masivos es importante acelerar la realizacin de la endoscopia, ya que ser de suma
importancia para la toma de decisiones en relacin con el tratamiento. En los casos en que el paciente tiene un alto riesgo de complicaciones por un sangrado masivo es posible llevar a cabo medidas teraputicas por va endoscpica, como la
terapia hemosttica en el sangrado activo. En caso de desgarro de MalloryWeiss
puede ser posible establecer el diagnstico e instituir el tratamiento indicado (administracin de epinefrina y electrocoagulacin). En la figura 22 se esquematiza el abordaje diagnstico y teraputico del sangrado del tubo digestivo alto.
Sangrado del tubo digestivo bajo
Los datos obtenidos durante la exploracin fsica en casos de sangrado del tubo
digestivo bajo tambin son limitados. Igual que ocurre en los pacientes con sangrado del tubo digestivo alto, durante la observacin el paciente puede mostrar
palidez de piel y de mucosas, rictus de enfermedad y dolor en algunos casos; asimismo, es posible observar un aumento importante del volumen del abdomen relacionado con hepatopata crnica y ascitis, as como red venosa colateral y telangiectasias; a la auscultacin del abdomen se puede encontrar aumento de los
ruidos peristlticos y a la palpacin se puede descubrir la presencia de dolor abdominal generalizado. Cuando la causa es un tumor colnico en ocasiones se palpa
una tumoracin de consistencia dura, que puede ser o no dolorosa. Una maniobra
muy importante es la realizacin de tacto rectal. Es necesario pedirle al paciente
que se acueste sobre su lado izquierdo, con la pierna izquierda estirada y la derecha doblada. Se debe realizar la palpacin continua del canal anal e introducir el
52
(Captulo 2)
Sangrado de tubo
digestivo alto
Inestabilidad
hemodinmica
Maniobras para
estabilizar al
paciente
Transfusin de
sangre
Ausencia de
inestabilidad
hemodinmica
Endoscopia alta
(en las primeras
12 a 24 h)
Identificar la causa
del sangrado
Endoscopia alta
(en las primeras
6 a 24 h)
Terapia endoscpica
en algunos casos
Identificar la causa
del sangrado
Terapia mdica
ambulatoria
Terapia endoscpica
en algunos casos
Figura 22. Abordaje diagnstico y teraputico para pacientes con sangrado del tubo
digestivo alto.
dedo hasta la unin rectoanal. Es necesario conocer la anatoma normal para

saber identificar estructuras anormales del recto y del ano. Se deben palpar las
cuatro paredes rectales para intentar identificar sobre todo la existencia de hemorroides, estenosis, tumores, plipos, aneurismas, fisuras e impacto fecal. La presencia de fisuras produce evacuaciones dolorosas y tacto rectal ms doloroso que
otras etiologas. La presin arterial puede ser normal en los casos en que el sangrado haya sido escaso, disminuida cuando el sangrado fue moderado o baja con
datos de choque hipovolmico si el paciente sufri una prdida masiva de sangre.
En los pacientes con sangrado del tubo digestivo bajo las caractersticas de las
heces descritas por el paciente o valoradas por el mdico son muy valiosas. Las
heces de color caf teidas con rayas de sangre fresca orientan a pensar en un sangrado del rectosigmoides o anal. La presencia de grandes volmenes de sangre
fresca sugieren origen colnico y las heces negras o melnicas predicen un nivel
proximal al ligamento de Treitz, aunque esto depende de la velocidad del trnsito
53
intestinal, puesto que si es lento puede haber evacuaciones melnicas provenientes del colon derecho.
En los pacientes con hematoquecia y descompensacin hemodinmica es necesario realizar una endoscopia del tubo digestivo alto para descartar que el sangrado sea a ese nivel. Si el sangrado del tubo digestivo alto es muy abundante
(1 000 mL o mayor) y el trnsito intestinal es acelerado, el sangrado se presentar
como hematoquecia. Si este estudio resulta negativo, se puede realizar una sigmoidoscopia, la cual requiere una mnima preparacin y puede brindar informacin valiosa en caso de sangrado muy bajo. La colonoscopia es muy til para descubrir el sangrado proveniente del colon, pero requiere una preparacin
cuidadosa, dado que es necesario limpiarlo mediante la administracin de laxantes y enemas. Las causas ms frecuentes de sangrado oculto o de origen oscuro
son los adenomas colnicos mayores de 1 cm (12 a 14%), la enfermedad acidopptica (7 a 10%), la esofagitis (6 a 9%), el cncer de colon (5 a 6%) y las angiodisplasias. La lesin responsable se localiza en el tubo digestivo alto en 29 a 56%
y en el tubo digestivo bajo en 20 a 30%, quedando entre 6 y 52% sin explicacin,
a pesar de haber practicado endoscopia del tubo digestivo alto y colonoscopia.
En el sangrado oculto se recomienda practicar estudios endoscpicos repetidos, tanto del tubo digestivo alto como del bajo, antes de valorar el sangrado a
nivel del intestino delgado mediante enteroscopia, la cual puede ser diagnstica
entre 40 y 60% de los casos. Otros estudios recomendados son el uso de la cpsula
endoscpica, la serie gastrointestinal, la enteroclisis, la gammagrafa con eritrocitos marcados con tecnecio 99 y la angiografa, que resulta til cuando el sangrado es mayor de 0.1 a 0.4 mL por minuto. Finalmente, hay que mencionar que la
angiotomografa helicoidal tambin se ha utilizado para identificar el sitio de sangrado (figura 23).
APARATO CARDIOVASCULAR
Disnea
Se define como un sntoma caracterizado por la percepcin de dificultad respiratoria, que los pacientes pueden referir como falta de aire.
En relacin con su fisiopatologa, es necesario tener en cuenta que la respiracin se encuentra regulada por mecanismos efectores motores, constituidos por
los msculos respiratorios y aferentes sensitivas localizadas en mltiples sitios.
Formando parte de este ltimo grupo estn los receptores localizados en el arco
artico y el cuerpo carotdeo, que son estimulados por la disminucin de la presin parcial de oxgeno (pO2) y los receptores del bulbo raqudeo, que responden
54
(Captulo 2)
Sangrado de tubo
digestivo bajo
Ausencia de
inestabilidad
hemodinmica
Inestabilidad
hemodinmica
Edad < 40 aos
Colonoscopia
Signoidoscopia
flexible
Endoscopia alta
Colonoscopia
El sangrado
se detiene
Sangrado
persistente
Enteroscopia
Considerar
entoscopia,
videocpsula,
angiografa si es
sangrado abundante
Gammagrama con
eritrocitos marcados
y angiografa
Videocpsula
Figura 23. Abordaje diagnstico para pacientes con sangrado del tubo digestivo bajo.
al incremento de la presin parcial de bixido de carbono (pCO2) y a la disminucin del pH sanguneo. Adems, existen mecanorreceptores que son estimulados
por el incremento de la presin local, mismos que se localizan en las formaciones
fusiformes de los msculos respiratorios y en los receptores de presin situados
en las vas respiratorias (trquea, bronquios, bronquiolos, alveolos y probablemente capilares alveolares).
Una de las hiptesis consideradas en la gnesis de la disnea postula que sta
es desencadenada por un desequilibrio percibido en la parte sensitiva del sistema
nervioso central entre los estmulos enviados por los aferentes de los quimiorreceptores, los mecanorreceptores y los mecanismos eferentes que viajan hacia los
msculos de la respiracin.
Teniendo en mente los conceptos ya descritos, a nivel bronquial el aumento
de la tensin de los mecanorreceptores producira estmulos que viajan por el
55
vago hacia los centros sensitivos de la corteza cerebral, produciendo disnea, lo

cual explicara su presencia en los casos de asma bronquial y bronquitis. En los
alveolos y los capilares pulmonares su estimulacin mecnica en caso de congestin capilar producira estmulos que viajaran por fibras no mielnicas al sistema
nervioso central y, en caso de no llenarse los requerimientos para una ventilacin
normal, se expresaran tambin en forma de disnea. Por otra parte, la estimulacin de las formaciones en huso localizadas en los msculos respiratorios al ser
estimulados podra constituir otro mecanismo capaz de originar disnea.
En general se puede afirmar que las principales causas de disnea obedecen a
alteraciones respiratorias, cardiovasculares y neuromusculares. Asimismo, se
debe resaltar que los pacientes con disnea aguda deben ser valorados y tratados
en el servicio de urgencias. En caso de que la disnea sea importante se deber
investigar la presencia de insuficiencia respiratoria aguda mediante oximetra y
gases en sangre arterial. Los criterios diagnsticos de insuficiencia respiratoria
aguda son pO2 < 50 mmHg, pCO2 > 50 mmHg y pH < 7.3. En estos casos se debe
hospitalizar al paciente y valorar la intubacin endotraqueal con ventilacin asistida. Las causas de disnea se muestran en el cuadro 25.
Las manifestaciones clnicas para hacer el diagnstico diferencial de los diversos tipos de disnea se describen en el cuadro 26.
Desde el punto de vista cardiovascular la disnea se divide en:
S Disnea de grandes esfuerzos: aparece al caminar varias cuadras o al subir escaleras; se presenta cuando la presin capilar pulmonar es de 15 a 20 mmHg.
S Disnea de medianos esfuerzos: se presenta al baarse o al caminar varios
pasos; coincide con una presin capilar pulmonar de 20 a 27 mmHg.
S Disnea de pequeos esfuerzos: se presenta al baarse o vestirse. En este
caso la presin capilar pulmonar es mayor de 27 mmHg y se puede acompaar de disnea de reposo, de decbito u ortopnea, en la que el paciente tiene
que utilizar varias almohadas para poder dormir.
S Disnea paroxstica nocturna: el paciente tiene que incorporarse para aliviar la disnea.
En los procesos de instalacin aguda la disnea puede aparecer en forma sbita y
durante el reposo, como sucede en el edema pulmonar agudo debido a infarto
agudo del miocardio y en la tromboembolia pulmonar. En el caso del edema pulmonar agudo la presin hidrosttica es mayor que la coloidosmtica, lo que produce salida de lquido de los capilares al espacio intersticial y a los alveolos pulmonares. En estos casos la disnea es intensa y puede haber estertores audibles a
distancia, ansiedad y tos con esputo asalmonado.
Los criterios de Framingham para establecer el diagnstico de insuficiencia
cardiaca son:
56
(Captulo 2)
Cuadro 25. Causas de disnea segn grupo de patologas

Grupo etiolgico
Cardiovascular
Pulmonar
Neuromuscular
Enfermedades metablicas
Psicgeno
Padecimientos
Sndrome coronario agudo
Arritmias cardiacas
Pericarditis
Anemia
Hipertensin arterial
Asma bronquial
Neumona
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumotrax
Tromboembolia pulmonar
Derrame pleural
Edema pulmonar agudo
Neumopata restrictiva
Obstruccin de las vas respiratorias (p. ej., epiglotitis)
Deterioro rostrocaudal (sndrome de hipertensin endocraneana)
Obesidad
Enfermedades neuromusculares
Poliomielitis
Miastenia gravis
Acidosis metablica
Frmacos
Trastorno del pnico
Hiperventilacin
Ansiedad
Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna u ortopnea
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia
Galope S3
Presin venosa elevada > 16 cm
Reflujo hepatoyugular
Criterios menores
Edema bimaleolar
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia (> 120/min)
De acuerdo a estos criterios, el diagnstico de insuficiencia cardiaca se hace

cuando se encuentran presentes dos criterios mayores o un criterio mayor y dos
menores.
57
Cuadro 26. Diferencias clnicas en el diagnstico de las causas de disnea

Grupo etiolgico de disnea
Disnea por patologa pulmonar
Disnea por patologa cardiovascular
Hiperventilacin
Disnea de origen metablico (respiracin

de Kussmaul)
Caractersticas clnicas
Historia de tabaquismo
Reflujo gastroesofgico, dolor pleural (neumona,
tromboembolia pulmonar), neumotrax, estridor
larngeo (epiglotitis), estertores silbantes y roncantes (asma bronquial), tiro intercostal
Disnea de esfuerzo
Disnea paroxstica nocturna
Dolor pericrdico, ortopnea
Ritmo de galope
Datos de edema pulmonar
Ingurgitacin yugular
Hepatomegalia
Edema
Disnea de reposo
Ansiedad
Palpitaciones
Parestesias peribucales y en las manos
Mareo
Historia de diabetes mellitus
Consumo de alcohol, metanol, salicilatos
Paraldehdo, sepsis (acidosis lctica)
Falta de aplicacin de insulina (diabetes mellitus)
Fiebre, datos de infeccin
Deshidratacin
Hipotensin arterial
Taquicardia
Palpitaciones
Las palpitaciones constituyen uno de los sntomas ms frecuentes que obligan a
los pacientes a acudir al mdico. Aunque la causa puede ser un padecimiento benigno, tambin puede corresponder a la manifestacin de arritmias o cardiopatas
graves. Las palpitaciones se definen como un sntoma caracterizado por la sensacin de un latido cardiaco intenso, rpido o irregular, mismo que el paciente localiza en el trax e incluso en el cuello.
Su fisiopatologa es mltiple, ya que abarca alteraciones psiquitricas como
la ansiedad y el uso de frmacos con accin inotrpica positiva, como el alcohol,
la cocana y las anfetaminas, metablicas, endocrinas como el hipertiroidismo y la hipoglucemia, y estructurales miocrdicas, as como arritmias.
En un estudio de cohorte llevado a cabo en 190 pacientes fue posible determinar la causa de las palpitaciones en 84% de los casos. Las principales fueron:
58
(Captulo 2)
Cuadro 27. Patologas asociadas con las palpitaciones

segn su grupo etiolgico
Cardiovasculares
Frmacos y otras
sustancias
Taquicardia
Extrasstoles
Arritmias
Enfermedad del nodo sinusal
Taquicardia supraventricular o
ventricular
Frmacos simpaticomimticos
Vasodilatadores
Anticolinrgicos
Retiro de betabloqueadores
Alcohol
Sndrome de WolffParkinsonWhite
Anfetaminas
Fibrilacin auricular
Cortocircuitos arteriovenosos
Valvulopatas
Mixoma auricular
Cardiomiopatas
Cocana
Nicotina
Estados hiperdinmicos
Hipoglucemia
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Mastocitosis
Trastornos psiquitricos
Anemia
Embarazo
Trastorno de pnico
Trastorno de ansiedad generalizada
Enfermedad de Paget
Fiebre
Somatizacin
Depresin
S
S
S
S
S
Alteraciones metablicas
Miscelneas
Estrs
Ejercicio
Cardiovasculares 43%.
Psiquitricas 31%.
Uso de frmacos 6%.
Otras causas extracardiacas 4%.
Causas no identificadas 16%.
Las palpitaciones se pueden estudiar desde el punto de vista de su clasificacin

etiolgica (cuadro 27).
Dado que los padecimientos cardiacos son una causa comn de palpitaciones,
muchos pacientes requieren valoracin cardiovascular para investigar una arritmia, como fibrilacin auricular y taquicardia paroxstica supraventricular. En el
estudio previamente mencionado se encontraron cuatro variables de etiologa
cardiaca de las palpitaciones:
S
S
S
S
Sexo masculino.
Descripcin de latido cardiaco irregular.
Historia de cardiopata.
Duracin mayor de cinco minutos.
59
Ninguno de los pacientes que no presentaron los criterios mencionados present

cardiopata, en comparacin con 26, 48 y 71% de los que presentaron 1, 2 o 3 de
los factores de prediccin, respectivamente.
En la elaboracin de la historia clnica del paciente con palpitaciones se debe
mencionar que ciertas arritmias, como la fibrilacin auricular, pueden ser inducidas por el ejercicio y el consumo de caf y alcohol.
La fibrilacin auricular se presenta con frecuencia en la segunda y tercera dcadas de la vida en pacientes sin dao estructural miocrdico evidente, pudiendo
asociarse con mareos y sncope.
En los pacientes con palpitaciones desde la infancia se debe investigar la presencia de taquicardia paroxstica supraventricular. Las palpitaciones que se presentan en forma ocasional pueden corresponder a extrasstoles, mientras que
cuando tienen una duracin mayor y desaparecen en forma brusca pueden corresponder a taquicardia supraventricular o ventricular, y las palpitaciones que se
asocian con presncope o sncope son indicativas de una arritmia grave.
La taquicardia sinusal inapropiada, o taquicardia crnica no paroxstica, es
una afeccin rara que se presenta en sujetos sin cardiopata aparente o alguna otra
causa, como fiebre, anemia, hipertiroidismo o feocromocitoma. Su causa no se
conoce, pero se ha postulado que se debe a un control autonmico anormal o a
una anormalidad del nodo sinusal.
En la mayora de los pacientes con palpitaciones la causa es benigna, por lo
que es necesario identificar a los pacientes con una etiologa seria de las palpitaciones, ya que en ellos se requiere un estudio diagnstico ms amplio. Al elaborar
la historia clnica es importante determinar la edad de inicio de las palpitaciones,
ya que si stas ocurren desde la infancia se debe pensar en taquicardia paroxstica
supraventricular.
Si las palpitaciones se presentan en pacientes de edad avanzada con cardiopata estructural se debe tener en mente la existencia de una arritmia grave, en especial si se asocian con mareo, presncope o sncope. Tambin es obligatorio obtener datos sobre el uso de sustancias, como simpaticomimticos, vasodilatadores,
anticolinrgicos, cocana, anfetaminas, cafena y alcohol. La sintomatologa asociada tambin puede orientar hacia la posibilidad de hipoglucemia e hipertiroidismo como causa de las palpitaciones. El examen fsico permite corroborar la
posibilidad de extrasstoles u otro tipo de cardiopata estructural existente (p. ej.,
prolapso de la vlvula mitral).
Los estudios paraclnicos recomendados en el estudio de los pacientes con palpitaciones incluyen biometra hemtica, glucemia, determinacin de tirotropina
en suero, curva de tolerancia a la glucosa y electrocardiograma, que puede revelar
un PR corto y una onda delta sugestivos de sndrome de WolffParkinson
White o QT largo. Tambin ser necesario considerar la prctica de una prueba de
esfuerzo, estudio de Holter y un ecocardiograma en caso necesario (figura 24).
60
(Captulo 2)
Palpitaciones
Existen factores de riesgo cardiovasculares

como hipertensin, edad > 50 aos, diabetes
mellitus, tabaquismo, dislipidemia, presncope
o sncope
No
ECG
Signos de trastorno psiquitrico
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Estudio para arritmia

Prueba de esfuerzo
Ecocardiograma
Holter
Prueba de
esfuerzo
Confirmar
trastorno
psiquitrico
BH, ECG, TSH

Glucosa en ayuno,
CTG
Figura 24. Algoritmo sugerido para llevar a cabo el estudio de un paciente con palpitaciones.
Dolor torcico
Los mecanismos mediante los cuales se produce dolor en los tejidos cuando sufren dao pueden ser muy variados. Se piensa que la acumulacin en los msculos (p. ej., cido lctico) es capaz de producir dolor en ellos. Otras sustancias
capaces de producir dolor son las prostaglandinas, lo que explica el efecto analgsico de los antiinflamatorios no esteroideos.
En relacin con el msculo cardiaco, las fibras dolorosas que transmiten los
impulsos sensitivos provenientes del miocardio viajan por las fibras del plexo
cardiaco del sistema nervioso simptico a los ganglios torcicos 1 a 6 de este sistema. De ah, las fibras nerviosas establecen comunicacin mediante los ramos
comunicantes blancos con los ganglios espinales dorsales, para posteriormente
establecer sinapsis en los cordones posteriores de la mdula con neuronas de segundo orden; estas neuronas cursan hacia el sistema nervioso central por el haz
espinotalmico y se relacionan a nivel medular con otras neuronas sensitivas,
61
Ganglio dorsal
Tronco
simptico
Nervio
somtico
Ramo
comunicante blanco
Fibra
cardiaca
sensitiva
Figura 25. Vas nerviosas del dolor cardiaco.
como las correspondientes a los brazos y el cuello en el caso del msculo cardiaco, lo que explica la irradiacin del dolor en la isquemia miocrdica. Otras fibras
sensitivas aferentes provenientes de otros rganos torcicos, como los pulmones,
los grandes vasos y el esfago, tambin envan sus seales sensitivas a los ganglios torcicos dorsales, estableciendo sinapsis con neuronas de segundo orden
a nivel de las astas posteriores de la mdula, para viajar posteriormente en el haz
espinotalmico lateral hacia la corteza sensitiva cerebral (figura 25).
En la figura 26 se muestran las diferentes causas de dolor torcico agrupadas
por sistemas.
De acuerdo con un estudio, la prevalencia de las principales causas de dolor
torcico en los pacientes que acudieron a mdicos de primer contacto fueron:
S
S
S
S
S
S
S
S
Musculosquelticas (incluyendo costocondritis)

Gastrointestinales
Cardiacas
Angina estable
Sndrome coronario agudo
Psiquitricas
Pulmonares
Otras causas
36%
19%
16%
10.5%
1.5%
8%
5%
16%
Es necesario enfatizar que en caso de dolor torcico agudo el paciente debe ser
considerado como una emergencia y ser valorado en el servicio de urgencias (uni-
62
Cardiovasculares
Pulmonares
Neurolgicas
(Captulo 2)
Sndromes coronarios
agudos
Diseccin artica
GastrointesPericarditis
tinales
Tamponade cardiaco
Prolapso de vlvula
mitral
Ruptura esofgica
Sndrome de Boerhaave
Sndrome de MalloryWeiss
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Espasmo esofgico difuso
Colecistolitiasis
Tromboembolia
pulmonar
Neumotrax
Mediastinitis
Neumona
Neumomediastino
Neoplasias
Distensin muscular
Fractura costal
Costocondritis
Miositis
Sndrome miofacial
Herpes zoster
Neuralgia posherptica
Radiculopata
Musculosquelticas
Otras
causas
Psiquitricas
Hiperventilacin
Figura 26. Clasificacin de las causas de dolor torcico.
dad de dolor torcico), con la obtencin de la historia clnica y la prctica del examen fsico, incluidos los signos vitales y la oximetra lo ms pronto posible; en
caso necesario, y si existe edema pulmonar agudo, insuficiencia respiratoria aguda o estado de choque asociados, hay que estabilizar al paciente y solicitar en forma simultnea un electrocardiograma, enzimas cardiacas y dmero D si se sospecha tromboembolia pulmonar, as como radiografa de trax. Con estas medidas
es posible establecer el diagnstico entre 80 y 90% de los casos.
En forma muy general, el dolor retroesternal se puede deber a alteraciones isqumicas miocrdicas (angina de pecho o infarto del miocardio), inflamacin
(pericarditis) o diseccin artica.
El dolor anginoso se explica principalmente por disminucin del flujo sanguneo miocrdico debido a insuficiencia coronaria, lo que produce la acumulacin
de varias sustancias en la zona isqumica, correspondiendo a un fenmeno similar al dolor del msculo estriado que se produce en las extremidades inferiores
en caso de insuficiencia arterial. El dolor anginoso es de localizacin retroesternal, de tipo opresivo, de intensidad variable y con irradiaciones al hombro y el
brazo izquierdos, si bien se puede irradiar al epigastrio y a la base del cuello; su
duracin es generalmente corta (menos de 30 minutos), y se puede desencadenar
por el ejercicio y las emociones.
En algunos casos el paciente con isquemia miocrdica puede negar la presencia de dolor, expresando en vez de ello molestias como sensacin de opresin,
nudo en la garganta o peso en el trax, con dificultad para la localizacin precisa
del dolor, el cual puede desaparecer al cesar la actividad fsica o bien despus de
la administracin de nitroglicerina.
63
El dolor anginoso, conocido como angina de Prinzmetal, se explica por espasmo coronario; se puede asociar con elevacin del segmento ST en el electrocardiograma y es ms frecuente en las mujeres jvenes.
En relacin con su evolucin, el dolor anginoso puede ir aumentando en frecuencia y cada vez con menor actividad fsica, llegando a desencadenarse con mnimos esfuerzos, como al caminar unos pasos o incluso en el reposo, catalogndose entonces como angina inestable, misma que con frecuencia precede al
infarto agudo del miocardio (IAM).
El dolor del IAM es similar al de la angina, aunque de mayor duracin (30 min
a una hora), pudiendo llegar a ser intolerable. La irradiacin del dolor en el IAM
es similar al de la angina estable, y si se irradia al epigastrio puede simular un cuadro de pancreatitis aguda, dolor de tipo ulceroso o bien debido a colecistitis aguda. El IAM se acompaa de sudoracin fra, ansiedad, sensacin de muerte, nuseas y vmitos. No remite con la administracin de nitroglicerina.
En los pacientes diabticos el dolor del IAM puede estar ausente por neuropata y presentarse slo en forma de edema pulmonar agudo, sncope o choque.
El sndrome coronario agudo corresponde a un continuo que abarca desde la
angina inestable hasta el IAM, tanto si cursa con o sin elevacin del segmento ST.
En caso de que exista un cuadro sugestivo que corresponda a angina inestable
pero que presente elevacin de las enzimas cardiacas (troponinas, fraccin MB
de la CPK), se cataloga como IAM sin elevacin del segmento ST.
La angina inestable puede ser primaria o secundaria. Se considera que la primaria se explica por un aumento de la estenosis de las coronarias, mientras que
la secundaria se debe a un aumento de la demanda de oxgeno por el miocardio
y puede aparecer en casos de taquiarritmia, fiebre, hipoxia, anemia, crisis hipertensiva e hipertiroidismo. La angina inestable secundaria puede remitir con el tratamiento del factor precipitante.
Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de angina inestable se sospecha
cuando existe agravamiento del dolor anginoso, llegando a presentarse con mnimos esfuerzos e incluso en reposo. Adems, durante la exploracin fsica el paciente puede presentar estertores basales crepitantes y ritmo de galope.
Desde el punto de vista del manejo, es importante reconocer que el paciente
con sospecha de sndrome coronario agudo se debe valorar en forma cuidadosa
y que en caso de que se corrobore el diagnstico deber ser tratado en una unidad
coronaria con equipo mdico y fsico preparado para ello; asimismo, hay que
practicar electrocardiograma (ECG), enzimas cardiacas y radiografa de trax lo
ms pronto posible, previa estabilizacin de los signos vitales del paciente. La
posibilidad de que un dolor sugestivo de isquemia miocrdica corresponda a un
sndrome coronario agudo aumenta si existen factores de riesgo de cardiopata
isqumica, como hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes mellitus e historia
de dolor coronario previo con instalacin del dolor similar a los anteriores y cam-
64
(Captulo 2)
bios sugestivos en el ECG. El diagnstico diferencial del dolor de tipo anginoso

se debe hacer con la pericarditis aguda, la tromboembolia pulmonar y el aneurisma disecante de la aorta. En estos casos el electrocardiograma, los marcadores
de lesin miocrdica (fraccin MB de la CPK), la determinacin de dmero D y
el gammagrama de ventilacinperfusin son de utilidad para establecer el diagnstico diferencial.
De acuerdo a la Sociedad Europea y al Colegio Americano de Cardiologa, los
criterios diagnsticos de IAM son:
S Elevacin y posteriormente descenso de los marcadores de necrosis miocrdica tales como troponina o CPK fraccin MB, asociado con uno de los
siguientes:
a. Sntomas anginosos.
b. Aparicin de ondas Q en el ECG.
c. Datos electrocardiogrficos de isquemia (cambios de la onda T, elevacin o depresin del segmento ST).
d. Intervencin coronaria (angioplastia percutnea, revascularizacin).
En relacin con el dolor artico, los receptores de ste parecen localizarse en la
adventicia; las fibras nerviosas como sucede con el msculo cardiaco cursan
con las fibras del sistema nervioso simptico y a travs de los ramos comunicantes llegan a las races dorsales de la columna vertebral, estableciendo sinapsis en
los cordones posteriores de la mdula, tambin con neuronas de segundo orden.
Se cree que el dolor que se presenta en casos de aneurisma disecante de la aorta
ocurre por distensin de la adventicia.
El aneurisma disecante de la aorta ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con historia de hipertensin arterial o alteracin del tejido conectivo, como
en el sndrome de Marfan (talla elevada y aracnodactilia); el dolor es de inicio
sbito, de localizacin precordial y con irradiacin al cuello y a la regin interescapular e incluso a las regiones lumbar y abdominal. El dolor se puede asociar
con insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco, parapleja y coma.
La radiografa de trax puede mostrar una silueta cardiaca ensanchada y el electrocardiograma no es compatible con infarto agudo del miocardio; finalmente,
la resonancia magntica nuclear es de utilidad para confirmar el diagnstico.
El dolor pericrdico se produce en casos de inflamacin del pericardio lo
que ocurre en la pericarditis aguda y se piensa que es debido a irritacin de las
estructuras vecinas, como la pleura u otras estructuras mediastinales. El dolor pericrdico se localiza a lo largo del borde izquierdo del esternn; frecuentemente
es agudo y puede simular al producido en el IAM. El dolor se exacerba con la posicin de decbito dorsal, las respiraciones y la flexin lateral del tronco, y puede
disminuir de intensidad con la inclinacin del tronco hacia adelante, acompandose de frote pericrdico.
65
La tromboembolia pulmonar puede simular dolor anginoso o ser de tipo pleural; se puede acompaar de disnea (73% de los casos), tos (37%) y hemoptisis
(13%). El electrocardiograma puede mostrar ondas P acuminadas (P pulmonale),
desviacin del eje elctrico a la derecha, presencia de onda S en derivacin I y
Q en derivacin III, con T invertida en esta ltima derivacin (S1, Q3 y T3). El
diagnstico de tromboembolia pulmonar se debe sospechar en los casos de pacientes inmovilizados, con historia de trombosis venosa de miembros inferiores
en el posoperatorio, fracturas de las extremidades inferiores, consumo de anticonceptivos, posparto y en caso de la existencia de procesos malignos.
En estos pacientes es til la determinacin de dmeros D, ecocardiograma, angiotomografa, gammagrama ventilatorio/perfusorio y arteriografa pulmonar, la
cual se considera el estndar de referencia o de oro para el diagnstico.
El dolor del rbol traqueobronquial se puede presentar en casos de traquetis;
puede ser descrito como de tipo ardoroso. Se localiza en la porcin superior del
esternn o a los lados del mismo. Este tipo de dolor es abolido por seccin de los
nervios vagos, lo que sugiere que los estmulos dolorosos viajan por dicha va.
Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad pueden presentar un
cuadro de inicio sbito caracterizado por escalofros, fiebre, tos productiva y dolor de tipo pleurtico en 30% de los casos.
En relacin con el dolor pleural, se sabe que la pleura visceral es insensible al
dolor y la pleura parietal se encuentra provista de terminaciones nerviosas sensitivas. Dichas terminaciones nerviosas pueden ser estimuladas en casos de inflamacin, como ocurre en la pleuritis, en casos de infiltracin tumoral y en la tromboembolia pulmonar. Al parecer, las fibras sensitivas establecen conexin con
los nervios sensitivos intercostales, lo que explica la localizacin del dolor.
El neumotrax espontneo se caracteriza por tener un inicio sbito y agudo,
y presentarse en sujetos jvenes en uno de los hemitrax; se puede asociar con
opresin o sofocacin retroesternal.
El diafragma est inervado tanto por los nervios frnicos como por los intercostales, y su afeccin produce dolor a nivel del borde costal inferior, pudiendo
ser referido al epigastrio y a las regiones lumbares. El dolor por irritacin diafragmtica se agrava con la tos y con los movimientos respiratorios.
El dolor mediastinal puede ocurrir en caso del desarrollo de tumores mediastinales, como la enfermedad de Hodgkin o la neurofibromatosis; en estos casos el
dolor puede ser el resultado de la invasin de estructuras nerviosas y asociarse
con disnea y tos. Puede ser expresado como sensacin de peso u opresin retroesternal que se incrementa con el paso del tiempo. El enfisema mediastinal espontneo tambin se puede acompaar de dolor extremadamente agudo y retroesternal, con irradiacin a los hombros. Este tipo de dolor puede ser producido por
inflamacin o por ruptura del esfago; en esos casos suele ser constante, retroesternal y opresivo o ardoroso.
66
(Captulo 2)
El dolor intercostal ocurre cuando hay irritacin de los nervios intercostales,

como sucede en el herpes zoster, la neuropata diabtica y la neuralgia posherptica; se localiza en los espacios intercostales, pudiendo experimentarse como dolor
lancinante y ardoroso.
El dolor en el caso del herpes zoster se puede instalar aun antes de la aparicin
de la erupcin cutnea. El herpes zoster se puede asociar con procesos neoplsicos malignos, como la enfermedad de Hodgkin, o bien presentarse en sujetos que
reciben terapia inmunosupresora. Otro tipo de dolor de la pared torcica es el que
ocurre en las articulaciones condroesternales; puede ser originado por trauma de
las mismas y se conoce con el nombre de costocondritis. Este tipo de dolor constituye una de las formas ms frecuentes de dolor torcico. El dolor condroesternal
o sndrome de Tietze es ms frecuente en la segunda y tercera articulaciones y
se reproduce con la presin local.
La mucosa esofgica puede ser estimulada por el cido gstrico, producindose dolor de tipo ardoroso a nivel retroesternal. La distensin experimental del
esfago con balones tambin es capaz de producir dolor. En el caso de la acalasia
(cardioespasmo) puede haber dolor retroesternal desencadenado por la deglucin
y regurgitacin de alimento no digerido. En el caso del mediastino la irritacin
que ocurre en la mediastinitis y en el neumomediastino o la invasin tumoral de
sus fibras nerviosas es capaz de producir dolor a nivel esternal que se agrava con
la deglucin. La mastodinia es una de las condiciones ms comunes de dolor mamario. Frecuentemente se asocia con mastopata fibroqustica y es preferentemente premenstrual. El dolor se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante
superoexterno de las mamas. La infeccin de las glndulas mamarias o mastitis
tambin puede producir dolor localizado en las mismas.
En algunos casos, y una vez excluido el diagnstico de dolor torcico de etiologa orgnica, se debe considerar la posibilidad de un trastorno de tipo psiquitrico, como sndrome de hiperventilacin, trastorno de pnico y depresin.
Edema
Se define como el aumento de volumen de los tejidos por expansin del espacio
intersticial debido a acumulacin de lquido en ste. En sujetos con edema el aumento de peso puede precederlo. Se acepta que existe anasarca cuando el edema
es generalizado, ascitis cuando la retencin de lquidos se localiza en la cavidad
abdominal e hidrotrax cuando se presenta en la cavidad pleural.
En condiciones normales el agua del organismo humano corresponde a 60%
del peso total: 40% se encuentra en el compartimento intracelular, 15% en el espacio intersticial y 5% en el espacio intravascular. Normalmente el agua y los
solutos difusibles pasan al espacio extravascular en la porcin arterial de los capi-
67
lares y son reabsorbidos casi en su totalidad en la porcin venosa. La porcin no

reabsorbida es captada por los vasos linfticos para finalmente pasar al territorio
venoso. En la fisiopatologa del edema existen cuatro mecanismos bsicos para
su formacin:
1. Alteracin de la hemodinamia a nivel de los capilares con paso excesivo de

lquido del espacio intravascular al intersticial.
2. Aumento de la permeabilidad capilar.
3. Retencin excesiva de agua y sodio.
4. Obstruccin linftica.
Desde el punto de vista clnico, el edema no se hace evidente hasta que el volumen
intersticial se incrementa de 2.5 a 3 L de agua y el paso del lquido del espacio
intravascular al intersticial disminuye el volumen intravascular, lo que origina un
aumento compensatorio de la retencin de agua y sodio por parte de los riones,
con el fin de mantener el volumen intravascular dentro de lmites normales; esto
produce expansin del volumen extravascular con mantenimiento normal del volumen intravascular. En caso de que el edema sea debido a una retencin anormal
de lquido por parte de los riones existe un aumento de los volmenes intravascular e intersticial.
El edema secundario al aumento de la presin hidrosttica intracapilar se debe
en la mayora de los casos a un aumento de la presin venosa secundaria a expansin del volumen intravascular y disminucin del retorno venoso, como sucede
en la insuficiencia cardiaca o en caso de obstruccin venosa. Habitualmente el
edema en estos casos tiende a localizarse en las extremidades inferiores, aunque
puede predominar en la regin sacra en los pacientes que permanecen en decbito
dorsal.
La hipoalbuminemia por prdida renal o intestinal de protenas, como ocurre
en el sndrome nefrtico o en la enteropata perdedora de protenas, o bien por
disminucin de su sntesis (desnutricin proteica y cirrosis heptica), tambin es
causa de edema.
El aumento de la permeabilidad capilar puede estar localizado en un territorio
del organismo, como ocurre en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda,
el que es desencadenado por accin de citocinas, como la interleucina 6 y el factor
de necrosis tumoral, a nivel de los capilares pulmonares, o bien ser ms o menos
generalizado, como ocurre en los casos de quemaduras. El edema que se observa
en el mixedema se explica por acumulacin de mucopolisacridos hidroflicos
en el tejido celular subcutneo debido a una disminucin del catabolismo de estos
compuestos, lo que ocurre en el hipotiroidismo florido. En estos casos el edema
se caracteriza por ausencia de fvea (cuadro 28).
En el edema pulmonar agudo la falla ventricular izquierda produce aumento
de su presin telediastlica, lo que incrementa la presin hidrosttica en los capi-
68
(Captulo 2)
Cuadro 28. Clasificacin de las causas de edema

Mecanismo de edema
Aumento de la presin hidrosttica
Fisiopatologa
Aumento del volumen plasmtico por retencin renal de
sodio:
S Insuficiencia cardiaca
S Nefropata
S Frmacos (tiazolidinedionas, bloqueadores de los
canales del calcio)
Disminucin de la presin onctica
Aumento de la permeabilidad capilar
Obstruccin linftica
S Cirrosis heptica
S Embarazo
S Edema perimenstrual
S Edema idioptico
Obstruccin venosa:
S Trombosis de las venas suprahepticas
S Trombosis venosa profunda
Prdida de protenas:
S Sndrome nefrtico
S Enteropata perdedora de protenas
Sntesis de albmina reducida:
S Hepatopata
S Desnutricin
Edema idioptico:
S Quemaduras
S Sepsis
S Edema angioneurtico
S Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
S Diabetes mellitus
Linfedema congnito (enfermedad de Milroy):
S Linfedema secundario
S Neoplasias
S Tuberculosis
S Filariasis
S Linfangitis recurrentes
S Ciruga
S Radioterapia
lares pulmonares. A diferencia de ello, en el cor pulmonale existe falla ventricular derecha con insuficiencia cardiaca congestiva, producindose ingurgitacin
yugular a 45_, edema de miembros inferiores, hepatomegalia y ascitis.
Otras causas de edema son debidas a la accin de frmacos, como las tiazolidinedionas empleadas en el tratamiento de la diabetes mellitus, el nifedipino, los
antiinflamatorios no esteroideos, los estrgenos, la 9afluorhidrocortisona y la
insulina en la fase de recuperacin de los sujetos desnutridos por descontrol metablico crnico.
69
Existen datos clnicos que orientan al establecimiento de la etiologa del edema; la historia clnica de insuficiencia coronaria, la hipertensin arterial, la valvulopata y la disnea orientan a la existencia de edema de origen cardiaco.
En caso de ingestin crnica de alcohol, historia de hepatitis postransfusional
y el hallazgo de hepatomegalia, telangiectasias, red venosa colateral y eritema
palmar durante la exploracin fsica llevan a pensar en un trastorno heptico
como causa del edema, en especial si existe ascitis.
El edema periorbitario y de los miembros inferiores, de consistencia blanda,
con palidez de la piel y presencia de albmina en orina, indica edema de causa
renal. En estos casos se debe establecer el diagnstico diferencial con mixedema,
ya que estos pacientes tambin presentan edema periorbitario y palidez de piel
y mucosas. Un dato distintivo del edema del mixedema es que no deja fvea (depresin de la piel al hacer presin digital) y no existe proteinuria.
En caso de edema localizado en una de las extremidades inferiores se debe
pensar en trombosis venosa profunda o en sndrome posflebtico. Adems del
signo de Homans, la aparicin brusca de una diferencia de la circunferencia entre
ambas piernas mayor de 1.5 cm debe hacer pensar en ello como primera posibilidad diagnstica.
El edema idioptico ocurre en las mujeres jvenes con ciclos menstruales presentes y en ausencia de patologa heptica, cardiaca o renal. En estos casos la retencin de lquidos tiene predominio premenstrual. En las mujeres con edema
idioptico se ha visto un incremento del edema en las extremidades inferiores al
adoptar el ortostatismo, lo que produce disminucin del volumen intravascular
efectivo, con aumento compensador de la secrecin de hormonas, tales como renina, catecolaminas y hormona antidiurtica. Se debe inferir que el diagnstico
de edema idioptico es de exclusin y se debe determinar la albmina en suero,
as como corroborar que las funciones heptica, cardiaca y renal sean normales.
En el caso del linfedema cabe mencionar que en condiciones normales el lquido que no es reabsorbido en la porcin venosa del capilar pasa al sistema linftico,
desembocando finalmente en el sistema venoso. En caso de linfedema severo se
puede producir engrosamiento del tejido celular subcutneo, con desarrollo de
la conocida piel de naranja y fibrosis. Las principales causas de linfedema son:
1. Linfedema primario:
S Congnito.
S Precoz (adolescencia).
S Tardo (edad adulta).
2. Linfedema secundario:
S Neoplasias malignas.
S Celulitis recurrentes.
S Enfermedades del tejido conectivo.
70
(Captulo 2)
S Infecciones (filariasis).
S Dermatitis por contacto.
S Dao linftico por radiaciones, ciruga o quemaduras (p. ej., cncer de
mama).
Actualmente la causa ms frecuente de linfedema es la invasin del tejido linftico por neoplasias malignas o consecutiva al tratamiento. Por otra parte, el linfedema congnito se presenta en la enfermedad de Milroy y los sndromes de Turner y de Noonan.
Cianosis
Consiste en el hallazgo de una coloracin azulada en la piel y las mucosas debida
a un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida en los tejidos. La cianosis
se presenta cuando existen 5 g de hemoglobina circulante reducida, lo que equivale a una saturacin de oxgeno de 80 a 85%. La disminucin de la velocidad
de la circulacin en un rea particular del organismo es capaz de resultar tambin
en cianosis, lo cual sucede en el fenmeno de Raynaud y en la insuficiencia arterial perifrica.
Generalmente la cianosis se aprecia con mayor facilidad a nivel de los lechos
subungueales, la palma de las manos y las mucosas.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la cianosis es causada por una alteracin de la oxigenacin a nivel pulmonar, por la presencia de cortocircuitos arteriovenosos o bien por una causa hematolgica que incluye la presencia de hemoglobina anormal o de metahemoglobinemia.
La cianosis (cuadro 29) puede ser central cuando afecta los labios y las membranas mucosas, perifrica o acrocianosiscuando es crnica o bien llamarse
fenmeno de Raynaud si es fugaz; las dos ltimas afectan las manos y los pies,
y se explican por vasoconstriccin, como sucede en el fenmeno de Raynaud, o
por insuficiencia arterial crnica, como ocurre en la tromboangetis obliterante.
En relacin con las causas hematolgicas de la cianosis, se sabe que las hemoglobinas anormales pueden afectar el transporte del oxgeno a los tejidos por una
afinidad aumentada a ste.
APARATO RESPIRATORIO
Tos
Se define como la expulsin de aire en forma explosiva proveniente de las vas respiratorias; constituye un signo inespecfico de afeccin del aparato respiratorio.
71
Cuadro 29. Clasificacin de las causas de cianosis
Cardiovasculares
Pulmonares
Cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a izquierda
Hipoxia
Alteraciones de la ventilacin y
Tromboembolia pulmonar
Edema pulmonar agudo
Vasoespasmo
Obstruccin arterial
Aneurisma de la aorta torcica
difusin de oxgeno
Fstula pulmonar arteriovenosa
Neoplasias torcicas
Tiroides intratorcica
Infecciones pulmonares (neumona, empiema, tuberculosis)
Sndrome de la vena cava superior
Atelectasia
Eventracin del diafragma
Lesin del nervio frnico
Pleuresa
Sndrome de la vena cava superior
Hematolgicas
Hemoglobinopatas
Metahemoglobinemia
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la tos inicia despus de una inspiracin, seguida del cierre de la glotis, la relajacin del diafragma y la contraccin
de los msculos torcicos y abdominales, lo que aumenta la presin intratorcica
y va seguido de apertura de la glotis, haciendo que el aire se desplace a gran velocidad por la va traqueobronquial. El reflejo de la tos se inicia en los receptores
sensoriales de los pares craneales V, IX y X, y tiene como va eferente el nervio
larngeo recurrente, responsable del cierre de la glotis, el neumogstrico y los
nervios espinales. La tos es de utilidad para la eliminacin de moco y otros materiales provenientes del rbol respiratorio, y puede ser voluntaria o refleja.
En relacin con su etiologa, la tos puede ser debida a laringitis infecciosa, secundaria a sustancias irritativas como el humo del tabaco y a reacciones alrgicas, a traquetis, o bien ser de origen bronquial. La tos debida a laringitis puede
acompaarse de disfona.
La tos de origen traqueal se puede presentar en los pacientes fumadores, es de
predominio matutino y se acompaa de expectoracin de color grisceo; la tos
bronquial se presenta en las bronquitis agudas y crnicas, as como en las bronquiectasias y los tumores bronquiales. En el caso de las bronquitis agudas la etiologa suele ser infecciosa, viral o bacteriana, o bien tener una causa irritativa por
contaminacin del aire.
En la bronquitis infecciosa la tos es inicialmente seca y posteriormente mucosa, sobre todo en las infecciones virales, y, en caso de que existan secreciones mucopurulentas, se explica por una infeccin bacteriana y es de color amarillento
o amarillo verdoso. En la bronquitis puede haber dolor retroesternal asociado, el
cual se exacerba con los movimientos respiratorios, as como con hipertermia y
disnea, encontrndose durante la auscultacin estertores bronquiales (roncantes
72
(Captulo 2)
y silbantes e incluso crepitantes si existe tambin afeccin alveolar). La bronquitis crnica se define como la presencia de tos y expectoracin durante al menos
tres meses durante un ao por un lapso de dos aos.
Tambin puede haber tos en caso de bronquiectasias, las cuales corresponden
a dilataciones anormales y permanentes de los bronquios debido a la destruccin
de sus cartlagos y msculos. En estos casos las secreciones son mucopurulentas,
la tos es de predominio matutino y la secrecin emitida con la tos es abundante.
Asimismo, en las bronquiectasias puede haber hipocratismo digital asociado,
confirmndose el diagnstico con tomografa axial computarizada.
En los casos de tumor bronquial benigno hay tos crnica y se pueden presentar
tambin hemoptisis y atelectasias pulmonares si la obstruccin bronquial es importante. El carcinoma broncognico puede generar manifestaciones torcicas y
extratorcicas, como tos, hemoptisis, disnea y en ocasiones dedos en palillo de
tambor, as como manifestaciones debidas a secrecin de sustancias humorales
(sndrome paraneoplsico), como secrecin inadecuada de hormona antidiurtica e hipercalcemia. La tos debida a afeccin parenquimatosa pulmonar se presenta en neumonas, absceso pulmonar, atelectasia, fibrosis pulmonar intersticial
difusa, infarto pulmonar y broncoaspiracin; es frecuente en los pacientes con alteracin del estado de alerta y en los que se encuentran hospitalizados. En el absceso pulmonar, adems de tos, tambin hay fiebre elevada, esputo purulento e incluso hemoptisis y vmica.
La tos ferina enfermedad infecciosa producida por el germen Bordetella
pertussis produce tos intensa en accesos o paroxismos, disneizante, pudiendo
en ocasiones llegar a ser emetizante, acompaada de expectoracin mucosa, seguida de una inspiracin larga y sibilante por estridor larngeo.
Otras causas de tos son la afeccin mediastinal debida a tumores, aneurismas,
bocio retroesternal, congestin bronquial y pulmonar por insuficiencia cardiaca,
inflamacin de nariz y senos paranasales, frmacos inhibidores de la enzima convertasa, asma bronquial y reflujo gastroesofgico. En este ltimo caso tambin
se puede presentar disfona.
Expectoracin
Consiste en la expulsin de material proveniente de las vas respiratorias. El producto obtenido en estos casos se conoce como esputo, el cual indica un proceso
anormal del aparato respiratorio que tiene su origen en trasudados y exudados
que incluyen secreciones mucosas y purulentas, as como material necrtico proveniente de las vas respiratorias.
La secrecin bronquial normal es de aproximadamente 10 a 100 mL y es deglutida de manera inconsciente previo transporte por los cilios de las clulas del
epitelio bronquial.
73
En relacin con las caractersticas del esputo, interesa su cantidad, misma que
es abundante en los casos de bronquiectasias y cavitaciones; su aspecto puede ser
mucoso de color perlado, amarillo o amarillo verdoso estas dos ltimas circunstancias son indicadores de infeccin bacteriana. El moco perlado o blanquecino espeso se observa en el asma bronquial y el rosado a asalmonado en el edema
pulmonar agudo. El esputo hemoptoico aparece usualmente en la tromboembolia
pulmonar, el infarto pulmonar, las bronquiectasias infectadas, la tuberculosis y
el carcinoma broncognico.
Una de las caractersticas del esputo es que puede ser estudiado mediante microscopio para su examen citolgico y bacteriolgico, y cultivado para investigar
la presencia de grmenes. En el examen microscpico se pueden observar cristales de CharcotLeyden, formados por eosinfilos y presentes en casos de asma
bronquial, as como hemates y clulas neoplsicas mediante la tcnica de Papanicolaou y bacterias con la tincin de Gram. El estudio del esputo puede ser complementado con el lavado bronquial, que es de especial utilidad en caso de sospecha de cncer broncognico. En caso de sospecha de infeccin tuberculosa se
debe llevar a cabo una investigacin de bacilos cidoalcohol resistentes en el
esputo.
Vmica
Es la expulsin brusca de una gran cantidad de lquido de origen torcico o extratorcico. La primera puede ser originada en un absceso pulmonar, empiema o mediastinitis supurada y la segunda en un absceso extratorcico abierto a los bronquios.
Hemoptisis
Se define como la expulsin de sangre procedente del pulmn y de las vas respiratorias. El trmino de hemoptisis masiva se reserva para la que pone en peligro
la vida, que generalmente es de 600 mL o ms en 24 h. Las causas de hemoptisis
son:
1. Bronquial:
S Carcinoma.
S Adenoma.
S Bronquitis aguda.
S Bronquitis crnica.
S Bronquiectasia.
74
(Captulo 2)
2. Pulmonar:
S Neoplasias primarias o metastsicas.
S Tromboembolia pulmonar.
S Tuberculosis.
S Micosis.
S Neumona.
S Contusin pulmonar (trauma torcico).
S Fstula arteriovenosa.
S Sndrome de Goodpasture.
S Granulomatosis de Wegener.
3. Cardiovascular:
S Insuficiencia cardiaca izquierda.
S Estenosis mitral.
S Hipertensin pulmonar.
S Sndrome de Eisenmeyer (cabalgamiento de la aorta, comunicacin interventricular e hipertrofia ventricular derecha).
4. Miscelneas.
5. Coagulopata.
APARATO GENITOURINARIO
Disuria
El significado estricto de disuria se refiere a la dificultad para la miccin. Generalmente el trmino se reserva para describir el dolor uretral o vesical relacionado
con la etapa del vaciamiento de la vejiga.
La miccin dolorosa suele relacionarse con la inflamacin aguda de la vejiga,
la uretra o la prstata. En ocasiones el dolor se describe como ardor o quemazn
al orinar; en los varones suele estar localizado en la uretra distal. En las mujeres
se puede localizar en todo el trayecto de la uretra. El dolor de origen uretral se
presenta desde el inicio de la miccin. El dolor que es ms intenso al terminar de
orinar sugiere que la causa probable es una inflamacin vesical. Con frecuencia
la disuria es el primer sntoma que indica una infeccin de las vas urinarias.
El dolor de origen vesical se localiza por encima del pubis o en la parte baja
del abdomen, y suele acompaarse de urgencia para orinar, tenesmo y polaquiuria. La inflamacin uretral y del cuello de la vejiga produce una sensacin caliente o ardorosa por estimulacin de los receptores trmicos localizados en esta
zona. La estimulacin de los receptores propioceptivos y sensitivos de las paredes de la vejiga y la uretra provoca la frecuencia y urgencia miccional.
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Semiologa
Uretritis aguda
En las mujeres se manifiesta por disuria acompaada de polaquiuria y algunos
otros sntomas vesicales o uretrales; se caracteriza por cuentas bajas de bacterias
e incluso ausencia de crecimiento en urocultivos. Los grmenes causales ms frecuentes son los bacilos gramnegativos, aunque se puede presentar Chlamydia
trachomatis y se puede acompaar de vaginitis. En el varn la uretritis aguda se
presenta con disuria y exudado uretral sin infeccin concomitante de la vejiga.
Con mayor frecuencia representa una enfermedad de transmisin sexual por grmenes como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Herpes simplex.
Cistitis aguda
La cistitis bacteriana aguda es una infeccin de la vejiga causada principalmente
por bacterias coliformes y con menor frecuencia por aerobios grampositivos. La
infeccin suele ascender desde la uretra. Se presenta comnmente en el sexo
femenino.
Prevalecen los sntomas irritativos de la miccin, tales como polaquiuria, urgencia, nicturia y disuria. Es comn que haya dolor en las regiones suprapbica
y lumbosacra. Con frecuencia hay incontinencia por urgencia y hematuria en grados variables.
Cistitis intersticial
Las mujeres que padecen cistitis intersticial tpicamente presentan urgencia y aumento de la frecuencia urinaria, as como dolor suprapbico, perineal, vulvar y
vaginal. El dolor tiende a aliviarse al orinar. La etiologa no es clara, pero al parecer influyen factores ambientales, genticos, infecciosos y psicolgicos.
Tumoraciones vesicales
La disuria persistente con o sin hematuria debe hacer sospechar la presencia de
patologa maligna intravesical. El carcinoma de clulas transicionales frecuentemente se manifiesta con disuria persistente y hematuria que no responden satisfactoriamente al tratamiento antibitico ni analgsico y requieren una valoracin
completa.
Prostatitis
La prostatitis aguda se acompaa de escalofros y fiebre, as como de grados variables de disfuncin al orinar, tanto por factores irritativos como obstructivos.
Durante la exploracin se encuentra la prstata indurada y sensible.
Existe secrecin purulenta, por lo general a consecuencia de infeccin por bacilos coliformes.
76
(Captulo 2)
Pielonefritis
La infeccin de las vas urinarias altas se puede acompaar de escalofros y fiebre, dolor en el flanco y disfuncin irritativa de la miccin. Suele ser unilateral
y es ms frecuente en las mujeres.
Dolor neuroptico
Las lesiones de la mdula espinal o los nervios perifricos son causas raras de
disuria, pero deben ser consideradas en mujeres que describen su dolor como
quemante, punzante o en forma de descarga elctrica. Enfermedades como la esclerosis mltiple, tabes dorsal, el trauma medular o la lesin del nervio pudendo
de origen obsttrico pueden ser causa de disuria.
Abordaje
Una historia clnica completa representa el aspecto ms importante para la evaluacin inicial del paciente con disuria. El interrogatorio dirigido debe incluir una
descripcin detallada de las caractersticas del dolor y la presentacin simultnea
de otros sntomas, como hematuria, urgencia, tenesmo, etc. Es de vital importancia conocer el tiempo de evolucin y la periodicidad de la presentacin de los sntomas, as como los antecedentes de cuadros similares en meses o aos anteriores.
Se debe indagar sobre tratamientos mdicos o quirrgicos previos y antecedentes
de infecciones o sntomas similares durante la infancia, con la finalidad de descartar la presencia de malformaciones del tracto urinario.
En las mujeres se debe investigar acerca de la relacin de los sntomas con el
ciclo menstrual. Se debe incluir la bsqueda de factores de exacerbacin o atenuantes del dolor. Asimismo, se debe interrogar acerca del consumo de lquidos
promedio en 24 h, la relacin del inicio de los sntomas con la actividad sexual,
la presencia de infecciones vaginales, el uso de medicamentos, el inicio de mtodos anticonceptivos como espermicidas y diafragmas, cirugas, procedimientos invasivos recientes y sintomatologa digestiva y neurolgica.
La exploracin fsica incluye la evaluacin de secrecin uretral, inflamacin
del glande, las lesiones del pene, el crecimiento o dolor testicular y la presencia
de ganglios inguinales. Se debe realizar la palpacin y percusin de las regiones
suprapbica y costovertebral, con el fin de diagnosticar la distensin vesical y la
presencia de procesos inflamatorios o tumores renales. En la mujer se debe realizar una exploracin ginecolgica con la intencin de excluir procesos inflamatorios o infecciosos vaginales que pudieran crear confusin con el origen del dolor,
como la atrofia vulvovaginal. En el hombre se debe palpar la prstata mediante
el tacto rectal en bsqueda de dolor sugestivo de prostatitis aguda.
Es necesario realizar exmenes de laboratorio para corroborar o descartar infeccin de las vas urinarias. En casos recurrentes se deber solicitar urocultivo
con antibiograma para identificar el agente causal y la sensibilidad antibitica.
77
Polaquiuria
Se refiere al aumento de la frecuencia de las micciones durante el da, generalmente en cantidades pequeas. Cuando el aumento se presenta en la noche y despierta al individuo se denomina nocturia.
La capacidad normal de la vejiga es de aproximadamente 400 mL. La polaquiuria puede originarse por orina residual alta, que disminuye la capacidad funcional del rgano. Cuando la mucosa, la submucosa o la capa muscular presentan
un proceso inflamatorio (infeccioso, tumoral o causado por cuerpo extrao) la capacidad vesical disminuye notablemente, debido a dos factores:
1. El dolor resultante por una ligera distensin de la vejiga.
2. La prdida de la elasticidad de la misma debido al edema.
Cuando la vejiga es normal se puede demorar la miccin si las circunstancias as
lo requieren, pero esto no se puede hacer en caso de inflamacin vesical. Durante
las infecciones agudas de la vejiga o en presencia de enfermedades que generan
fibrosis el deseo de orinar puede ser constante y cada miccin puede producir slo
algunos mililitros de orina. Causas:
S Procesos inflamatorios: cistitis infecciosa aguda, cistitis intersticial, cistitis posradiacin y tuberculosis.
S Procesos irritativos: litos vesicales, neoplasias y cuerpos extraos.
S Obstruccin al tracto de salida: hiperplasia prosttica benigna, estenosis
del meato uretral y prolapso de rganos plvicos avanzado.
S Enfermedades neurolgicas: lesin medular, esclerosis mltiple y diabetes mellitus.
Abordaje
Se debe interrogar acerca de otros sntomas irritativos vesicales, la presencia de
hematuria, la disminucin del calibre del chorro urinario, los antecedentes de enfermedades neurolgicas o metablicas, los antecedentes de radiacin a la regin
plvica, as como el tiempo de evolucin del sntoma, si ha sido continuo o recurrente, y el horario de aparicin (diurno o nocturno). Tambin se deben realizar
las exploraciones fsica, la cual debe incluir una valoracin neurolgica detallada, y genital.
Nicturia
La nicturia, tambin conocida como nocturia, se refiere al aumento de la cantidad
de orina producida durante la noche (incluye la primera miccin de la maana).
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(Captulo 2)
La nicturia es a menudo un sntoma de enfermedad renal, relacionada con una

disminucin del funcionamiento del parnquima del rgano y prdida del poder
de concentracin de la orina. Se puede presentar sin que exista un padecimiento
dado en personas que beben cantidades excesivas de lquidos durante la tarde o
la noche. A menudo se produce nicturia si se ingiere caf y bebidas alcohlicas
antes de acostarse, debido a sus efectos diurticos; al adoptar la posicin de decbito durante la noche dicho lquido se moviliza, ocasionando nicturia. Los adultos mayores que deambulan pueden presentar edema leve, secundario a insuficiencia cardiaca moderada o a venas varicosas.
Las causas de nicturia incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad renal.
Consumo excesivo de lquidos durante la tarde y la noche.
Ingestin de cafena y alcohol.
Uso de medicamentos, como diurticos.
Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia venosa perifrica.
Abordaje
Se debe interrogar al paciente acerca de la cantidad de orina producida durante
la noche, estimando el volumen aproximado, e indagar sobre el consumo de lquidos y la cantidad de los mismos, as como los antecedentes mdicos de enfermedad cardiaca y el uso de medicamentos con efecto diurtico.
Urgencia urinaria
Se define como la aparicin del deseo miccional en forma sbita e intensa, que
es difcil de diferir.
El deseo de orinar se presenta por el estmulo de los mecanorreceptores sensibles a la distensin, localizados en la pared vesical. Hay diversas patologas que
pueden aumentar la sensibilidad de estos receptores a los cambios de volumen
intravesical.
Las causas de urgencia urinaria incluyen:
1. Procesos infecciosos: cistitis aguda, uretritis. En estos casos se presenta urgencia asociada con dolor vesical y uretral, tenesmo, aumento de la frecuencia de la miccin, hematuria leve y febrcula.
2. Procesos inflamatorios: cistitis intersticial, tuberculosis, litos.
3. Procesos tumorales: neoplasias vesicales. En estos casos puede haber o no
hematuria.
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4. Obstruccin del tracto de salida: prolapso de los rganos plvicos, estenosis

del meato uretral, hiperplasia prosttica benigna.
Abordaje
Se debe interrogar acerca de sntomas irritativos vesicales acompaantes, as
como de alteraciones que sugieran disfuncin en el vaciamiento vesical, como
chorro dbil o interrumpido, o presencia de pujo.
Tenesmo vesical
Se refiere a la sensacin de vaciamiento vesical incompleta, acompaada de un
deseo imperioso de orinar, que obliga a hacerlo constantemente, resultando en
una experiencia desagradable para el paciente, dado que lo obliga a ir a vaciar la
vejiga con frecuencia sin conseguirlo. Generalmente se acompaa de polaquiuria
y de otros sntomas irritativos miccionales. El tenesmo vesical incluso puede aparecer despus de haber emitido grandes cantidades de orina y a pesar de tener la
vejiga vaca. El tenesmo urinario es reflejo de una irritacin sobre la mucosa de
la vejiga o la uretra, propio de una infeccin urinaria o de una obstruccin del
tracto urinario bajo, como la hipertrofia de la prstata o el cncer prosttico, as
como de la estenosis uretral y el prolapso de los rganos plvicos en la mujer.
Tambin se puede experimentar tenesmo vesical cuando el pH de la orina es
alcalino y ante el consumo de algunos medicamentos, como el litio.
Hematuria
Constituye la presencia de sangre en la orina. La hematuria puede tener su origen
en cualquier sitio a lo largo del tracto urinario. A pesar de que un individuo puede
excretar algunos eritrocitos en la orina, tanto la hematuria microscpica como la
macroscpica pueden ser signo de enfermedad urolgica severa subyacente, incluyendo malignidad. La hematuria macroscpica no siempre es de color rojo;
el color depende de la cantidad de sangre en la orina y del pH. Por otra parte, no
toda la orina roja contiene sangre, pues la mioglobina y algunos medicamentos,
pigmentos alimentarios y metabolitos le confieren a la orina un color rojo. Los
colorantes azoados, el betabel y las porfirinas pueden incluirse en la lista de dichas sustancias. Ejercicio vigoroso, enfermedades febriles generalmente agudas,
deshidratacin y una dieta mal equilibrada pueden producir hematuria en ausencia de enfermedad grave de las vas urinarias. La hematuria se clasifica con base
en su anatoma o etiologa. La hematuria inicial sugiere que la uretra es la fuente
80
(Captulo 2)
de la lesin, mientras que la hematuria terminal indica que su origen reside en la

uretra posterior o en la vejiga. La hematuria total se refiere a la presencia de eritrocitos dispersos por toda las vas urinarias, sugiriendo que su origen est en el
rin, el uretero y en ocasiones en la vejiga. Las causas de hematuria incluyen:
1. Enfermedades sistmicas: las causas generales de hemorragia se pueden manifestar con hematuria. Entre las ms comunes estn hemofilia, uso de anticoagulantes como heparina o warfarina, trombocitopenia, policitemia
vera, trastornos de los factores de la coagulacin, escorbuto y drepanocitosis.
2. Enfermedades parenquimatosas no renales: la cistitis aguda, la uretritis o
prostatitis, la tuberculosis genitourinaria, las neoplasias de las vas urinarias, los clculos ureterales y vesicales, y las malformaciones vasculares
pueden produce hematuria.
3. Enfermedades parenquimatosas renales:
S De origen glomerular: corresponden a aquellas que se asocian con padecimientos renales primarios, tales como glomerulonefritis aguda, sndrome
nefrtico, glomerulonefritis membranosa y proliferativa, glomerulonefritis crnica y glomerulonefritis focal, as como las que acompaan a los
padecimientos multisistmicos, como el lupus eritematoso generalizado, la poliarteritis, la nefritis posradiacin, la granulomatosis de Wegener, el sndrome de Goodpasture y el sndrome de Alport.
S De origen no glomerular: rin esponjoso medular, enfermedad poliqustica renal, nefritis intersticial, necrosis papilar o cortical renal, y necrosis tubular aguda.
S De origen ureteral: la presencia de procesos infecciosos tumorales u obstructivos en el trayecto ureteral representan causas frecuentes de hematuria (clculos, ureteritis, neoplasias, divertculos, etc.).
S De origen vesical: en estos casos la hematuria se presenta al final de la
miccin y en algunas ocasiones durante todo el vaciamiento si es que la
sangre se ha mezclado en su totalidad con la orina. Entre las causas que
originan hematuria a nivel vesical se mencionan la cistitis infecciosa, la
cistitis intersticial, la tuberculosis, los litos, tumores y traumatismos.
S De origen prosttico: incluye la prostatitis, la hiperplasia prosttica benigna y el cncer.
S De origen uretral: la hematuria de origen uretral aparece al inicio de la
miccin; entre sus causas principales estn la uretritis aguda, los clculos
uretrales, los traumatismos y la instrumentacin.
Abordaje diagnstico
En relacin con las causas de hematuria se debe investigar acerca de sus caractersticas. El momento de su presentacin es un dato esencial para obtener orienta-
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cin acerca del origen anatmico; se debe interrogar acerca del uso de medicamentos o alimentos que pueden simular hematuria.
Si la hematuria es total se debe investigar acerca de la existencia de enfermedades sistmicas con tendencia hemorrgica o el uso de medicamentos anticoagulantes. Deben buscarse los datos clsicos de cncer renal, tales como dolor lumbar, hematuria y masa palpable. Se debe interrogar acerca de los antecedentes de
cuadros infecciosos respiratorios en las semanas previas al inicio de la hematuria,
lo cual puede orientar a la existencia de glomerulonefritis posestreptoccica; la
presencia de hemoptisis lleva a pensar en un sndrome pulmorrenal.
Si existe dolor lumbar con irradiacin a la regin inguinal se debe considerar
la posibilidad de litiasis ureteral; se deben investigar antecedentes de actividad
fsica vigorosa o traumatismos sobre la regin plvica. Se deben descartar procesos infecciosos si la hematuria se acompaa de otros sntomas urinarios irritativos, como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
La exploracin fsica del paciente con hematuria inicia con la toma de signos
vitales, intentando identificar si existe elevacin de la presin arterial que sugiera
un sndrome nefrtico. Es necesario investigar la presencia de edema, hematomas
en la piel o las mucosas, as como huellas de traumatismos plvicos o lumbares,
y realizar palpacin y percusin de las fosas renales, con el fin de detectar dolor
o masas sugestivas de procesos infecciosos y tumorales a nivel renal. Una forma
prctica de constatar la presencia y el momento de aparicin de la hematuria consiste en solicitarle al paciente que orine en tres frascos separados para corroborar
el carcter de hematuria inicial, terminal o total.
En la mujer se debe realizar una exploracin ginecolgica para descartar sangrado de origen genital que contamine la orina. En el varn se debe practicar el
tacto rectal para valorar la presencia de dolor o aumento de tamao de la prstata,
sugestivos de infeccin o de crecimiento benigno de la misma. Se debe solicitar
un examen general de orina para detectar la presencia de albmina y cilindros sugestivos de patologa renal, as como urocultivo confirmatorio de infeccin. Los
estudios de gabinete, como las radiografas simples del abdomen, la urografa excretora y el ultrasonido renal, aportan datos acerca de la presencia de litos u obstrucciones por procesos neoplsicos.
Incontinencia urinaria
Se define como la salida involuntaria de la orina. La continencia urinaria depende
de la integridad neurolgica y anatmica de los rganos y las vas nerviosas involucrados en el control de la miccin. Las fases de la miccin son el llenado y el
vaciamiento vesical. Cuando la vejiga comienza a llenarse la distensin de sus
paredes activa los mecanorreceptores presentes en la capa muscular, los cuales
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(Captulo 2)
envan una seal que viaja hacia el centro medular de la miccin y posteriormente
a la corteza cerebral. En caso de no encontrarse en una situacin aceptable para
orinar, la corteza enva un impulso inhibitorio que mantiene una relajacin de la
vejiga y una contraccin uretral para evitar la prdida involuntaria de orina.
Cuando se incrementa el volumen intravesical o las condiciones del entorno son
aceptables se puede llevar a cabo la fase de vaciamiento, mediante la contraccin
del detrusor de la vejiga y la relajacin del esfnter uretral y la musculatura estriada del piso plvico. Cualquier alteracin anatmica o funcional de los rganos
o vas urinarias involucradas en la continencia puede resultar en la prdida involuntaria de orina. La incontinencia urinaria se puede clasificar en incontinencia
de esfuerzo, por urgencia, mixta, continua y secundaria a sobredistensin vesical.
S Incontinencia urinaria de esfuerzo: se refiere a la prdida involuntaria de
orina con esfuerzos, como la tos o el estornudo. Las causas principales son:
a. Hipermovilidad uretral: constituye la prdida de soporte uretral secundario a lesin muscular directa o lesin del nervio pudendo, encontrada frecuentemente en las pacientes multparas.
b. Deficiencia intrnseca del esfnter uretral: en estos casos existe una apertura permanente del esfnter uretral interno, secundaria a una lesin anatmica o neurolgica.
S Incontinencia urinaria por urgencia: en estos casos existe prdida de orina acompaada o precedida por un deseo intenso de orinar. La incontinencia por urgencia se asocia con la presencia de detrusor hiperactivo o de alteraciones de la sensibilidad vesical por procesos inflamatorios o infecciosos.
Entre las causas de incontinencia urinaria por urgencia se incluyen:
S Detrusor hiperactivo neurognico: en estos casos existen contracciones
involuntarias del msculo detrusor secundarias a enfermedades con
afeccin neurolgica, como diabetes mellitus, esclerosis mltiple, lesin
medular y enfermedad de Parkinson.
S Detrusor hiperactivo idioptico: no existe causa subyacente de contracciones vesicales.
S Procesos inflamatorios e infecciosos: en estos casos existe una infeccin
en las vas urinarias bajas, cistitis intersticial, radiacin, tuberculosis,
cuerpos extraos, tumores o litos.
S Incontinencia urinaria continua: en estos casos existe escape continuo de
orina, comnmente secundario a una comunicacin anmala entre las vas
urinarias y la vagina o la pared abdominal, por ejemplo, fstulas vesicovaginales, ureterovaginales y vesicouterinas, as como extrofia vesical.
S Incontinencia por sobredistensin vesical: anteriormente conocida como
incontinencia por rebosamiento, es secundaria a retencin de volmenes
elevados de orina, que finalmente vencen la presin uretral, ocasionando
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falla en el mecanismo de continencia. Se puede encontrar en pacientes con

lesin neurolgica o metablica, como diabetes mellitus o destruccin de
fibras nerviosas por retencin urinaria aguda.
Abordaje diagnstico
En los casos de incontinencia urinaria se debe llevar a cabo un interrogatorio detallado acerca de los escapes involuntarios de orina, especificando la cantidad de
la prdida, su frecuencia, las actividades relacionadas, las urgencia previa a las
prdidas, otros sntomas irritativos u obstructivos, el uso de productos higinicos
(toallas o paales) y el impacto en la calidad de vida. Se debe descartar la presencia de infecciones de las vas urinarias mediante urocultivo y posteriormente realizar un llenado vesical retrgrado o cistometra simple para valorar la sensibilidad y descartar la presencia de detrusor hiperactivo. Se realizan pruebas de
esfuerzo con la vejiga llena (al menos 200 mL de lquido intravesical), solicitando a la paciente que realice maniobras de Valsalva, como pujo o tos, para documentar la prdida de orina. Se debe llevar a cabo una exploracin genital completa
para excluir la presencia de fstulas, prolapso de rganos plvicos o desembocaduras anmalas de meatos ureterales o uretral.
Retencin urinaria
La retencin urinaria se refiere a la incapacidad para expulsar la totalidad de la
orina a pesar de un esfuerzo persistente. Segn su presentacin se puede clasificar
en aguda o crnica. La retencin urinaria aguda se caracteriza por la presencia
de vejiga palpable y dolorosa cuando el paciente no es capaz de orinar espontneamente. La retencin urinaria crnica, tambin denominada disfuncin de
vaciado vesical, se caracteriza por la presencia de vejiga no dolorosa, la cual se
mantiene palpable o percutible despus de que el paciente orina. Se puede asociar
con incontinencia.
La retencin urinaria puede ser causada por procesos obstructivos del tracto
de salida vesicouretral o secundaria a hipoactividad del msculo detrusor.
Las principales causas de retencin urinaria incluyen:
1. Obstruccin: en el varn, la hiperplasia prosttica benigna es la causa ms
frecuente. En la mujer puede ser secundaria a prolapso de los rganos plvicos avanzado o estenosis uretral por atrofia o infecciones previas. Otras
causas mecnicas de obstruccin son tumores localizados en el cuello vesical o la uretra, compresin extrnseca por rganos adyacentes (tero y ovarios), clculos, cuerpos extraos y fimosis.
84
(Captulo 2)
2. Hipoactividad del msculo detrusor: la disminucin de la capacidad contrctil del msculo vesical se puede presentar posterior al uso de medicamentos anestsicos, ciruga plvica, infecciones virales neurotrpicas (herpes), enfermedades metablicas (diabetes mellitus) o enfermedades
neurolgicas (esclerosis mltiple, enfermedad vascular cerebral, tumores
del sistema nervioso central y lesin medular, as como uso de medicamentos opiceos y anticolinrgicos).
Abordaje diagnstico
Se debe investigar la existencia de sntomas acompaantes que sugieran disfuncin del vaciado vesical, como chorro interrumpido dbil, goteo terminal y dolor
suprapbico. Es necesario especificar el tiempo de evolucin, as como la existencia de antecedentes de eventos quirrgicos recientes y el uso de medicamentos
parasimpaticolticos o analgsicos opioides. Durante la exploracin fsica se
debe establecer un estado neurolgico detallado, excluyendo la existencia de prolapso genital o de tumoraciones plvicas. Se debe llevar a cabo el tacto rectal en
busca de crecimiento prosttico benigno y medicin del residuo urinario posmiccional mediante cateterismo estril.
Otros sntomas de disfuncin del vaciado

Indecisin y esfuerzo urinario
La indecisin para iniciar la miccin es uno de los primeros sntomas de obstruccin del orificio de salida vesical. El esfuerzo urinario refleja la fuerza muscular
utilizada para iniciar, mantener o mejorar el flujo urinario. Cuanto mayor es la
obstruccin ms se prolonga la indecisin y el paciente suele pujar para forzar
la orina a travs de ella. La hiperplasia prosttica benigna y la estrechez uretral
son causas comunes de estos sntomas.
Chorro dbil e intermitente
Se observa prdida progresiva de la fuerza y el calibre del chorro urinario a medida que aumenta la resistencia uretral, a pesar de una mayor presin intravesical.
Es frecuente en casos de obstruccin extrnseca secundaria a crecimiento prosttico, estenosis uretral y prolapso de los rganos plvicos.
Goteo terminal
El goteo terminal se refiere a la salida de gotas de orina al trmino de la miccin.
Refleja un proceso obstructivo del tracto de salida vesical, presente tambin en
los divertculos uretrales.
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Dispareunia
Se define como un dolor genital relacionado con el coito. La dispareunia se puede
presentar justo antes, durante o despus de la relacin sexual. El Manual diagnstico y estadstico de desrdenes mentales (DSMIV) define a la dispareunia
como una disfuncin sexual, aunque de forma reciente se ha integrado la teora
etiolgica multifactorial, que involucra aspectos orgnicos, culturales y psicolgicos.
El dolor genital asociado con el coito es, por mucho, ms frecuente en la mujer.
En el hombre la mayora de los casos de dispareunia se refieren a la presencia de
dolor durante la eyaculacin. Por lo general se debe a infecciones de la uretra,
vesculas seminales en la glndula prosttica o en la vejiga urinaria, o bien a fimosis. Asimismo, puede causarla el contacto con el dispositivo intrauterino de la pareja o con algunos espermicidas. En los hombres son menos habituales las causas
psicolgicas, como la educacin inadecuada o la ansiedad por la relacin.
La dispareunia en la mujer a menudo aparece asociada con problemas de vaginismo, sin que sean claros la causa y el efecto. Si bien la mayora de las mujeres
han experimentado dolor en alguna ocasin durante su actividad sexual, para que
se considere como trastorno se debe presentar en forma crnica o recurrente.
Las causas de predisposicin suelen ser de origen psicolgico, educacin inadecuada, ansiedad, falta de inters por parte de la pareja, falta de excitacin y experiencias pasadas que generaron miedo al coito. Las causas detonantes pueden
ser de origen orgnico, agentes infecciosos, enfermedades genitourinarias, irritaciones por el uso de anticonceptivos de barrera y atrofia genital en pacientes
posmenopusicas.
De acuerdo con la localizacin y con los propsitos diagnsticos la dispareunia se puede clasificar como superficial y profunda.
La dispareunia puede ser desencadenada o exacerbada por una infinidad de padecimientos:
1. Factores psicolgicos del desarrollo: se atribuyen al coito sentimientos de
culpa y vergenza. Las pacientes ansiosas acerca de la sexualidad por conceptos errneos, temor al embarazo o a las infecciones de transmisin sexual, o experiencias previas no placenteras tal vez no puedan relajarse durante el coito, lo que lleva a una alteracin de la estimulacin y la lubricacin.
2. Factores traumticos: en este grupo se incluye al abuso sexual durante la
infancia y otro tipo de agresin sexual.
3. Factores de relaciones interpersonales: consisten en resentimiento o ira
contra el compaero sexual.
4. Sndrome vulvovestibular: se define como dolor o ardor intenso al contacto
vestibular o en el introito vaginal, hipersensibilidad a la presin con hisopo
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(Captulo 2)
en la regin vestibular y grados variables de eritema durante la exploracin

fsica. Las pacientes que padecen vulvovestibulitis muestran dificultad para
la estimulacin sexual, menor lubricacin y emociones negativas durante
sus encuentros sexuales. Este sndrome puede ser producto de una infeccin
subclnica viral, mictica o bacteriana, as como resultado de agentes irritantes utilizados para higiene personal (jabones, duchas vaginales). La vestibulitis vulvar puede ser secundaria al tratamiento de la infeccin por el
virus del papiloma humano con podofilina, cido tricloroactico o lser.
5. Acortamiento de la longitud vaginal: puede ser secundario a cirugas plvicas radicales, radiacin y atrofia en pacientes posmenopusicas.
6. Cistitis intersticial, endometriosis, sndrome adherencial, enfermedad plvica inflamatoria y tumoraciones anexiales o uterinas (ver Dolor abdominal de origen ginecolgico en este mismo captulo).
Abordaje
Para el estudio de la dispareunia se debe efectuar una historia clnica cuidadosa,
dirigida hacia la cronologa completa de la molestia, la valoracin del impacto
sobre la paciente y su relacin de pareja y cualquier tratamiento previo al inicio
del trastorno. Se interrogar acerca del sitio especfico del dolor, su duracin, naturaleza y calidad, as como los factores que alivian o agravan la molestia y su
intensidad. Es til saber cundo y cmo se inici el dolor y valorar las expectativas y los propsitos teraputicos. Se debe indagarse acerca del antecedente de
abuso sexual u otro de tipo fsico durante la niez o bien ataque sexual en la etapa
adulta. Durante la exploracin fsica se harn todos los intentos para identificar
los factores orgnicos que contribuyan al malestar. El abordaje deber ser multidisciplinario, considerando la etiologa psicgena del trastorno. Se debe obtener
una historia detallada del inicio del dolor en relacin con la menarquia, los antecedentes de eventos obsttricos, el ritmo menstrual, el patrn de sangrado menstrual, el mtodo de planificacin familiar y los factores de exacerbacin o atenuantes. En la exploracin fsica se deber buscar intencionadamente la
presencia de implantes endometrisicos en las paredes vaginales, de hilos de dispositivo intrauterino en el orificio cervical, estenosis cervical, movilidad, tamao
y sensibilidad uterina, as como tumores anexiales. Desde el punto de vista de los
estudios de gabinete, y en caso de considerarse necesario, se solicitar un ultrasonido plvico y, de juzgarse conveniente, una laparoscopia diagnstica.
Dolor abdominal de origen ginecolgico

El dolor abdominal en la paciente ginecolgica representa un reto para el clnico.
Las caractersticas del dolor, periodicidad, duracin y sintomatologa acompaante proveen la pauta para discernir el origen del malestar que aqueja a la mujer.
87
El dolor agudo es intenso y se caracteriza por un inicio brusco, un incremento

rpido y una corta evolucin. El dolor cclico se refiere al dolor que acompaa
al ciclo menstrual. La dismenorrea o menstruacin dolorosa constituye la forma
ms frecuente de dolor cclico. El dolor crnico es aquel que tiene una duracin
mayor de seis meses.
El dolor agudo ocurre a menudo en conjunto con reacciones reflejas autonmicas importantes, tales como nusea, vmito, diaforesis y aprehensin; las reacciones reflejas autonmicas no se encuentran en caso de dolor plvico crnico.
La fisiopatologa del dolor agudo incluye mediadores de inflamacin presentes en altas concentraciones debido a infeccin, isquemia o irritacin. A diferencia de esto, casi nunca es clara la causa del dolor crnico. El dolor crnico tambin se caracteriza por reacciones fisiolgicas afectivas y de la conducta, que
difieren de las que acompaan al dolor agudo.
El carcter del dolor es de utilidad para establecer el diagnstico. El dolor de
inicio rpido es ms compatible con perforacin de una vscera hueca o con isquemia. El dolor clico casi siempre se acompaa de contraccin muscular u obstruccin visceral, como intestino o tero, en tanto que el dolor que se percibe en
todo el abdomen sugiere una reaccin generalizada a un lquido irritante dentro
de la cavidad peritoneal.
Causas y semiologa
A continuacin se mencionan algunas causas de dolor abdominal de origen ginecolgico.

S Embarazo ectpico: se define como la implantacin del saco embrionario
en un sitio distinto al de la cavidad uterina, ocurriendo con mayor frecuencia en la trompa de Falopio. La implantacin del feto en la trompa produce
dolor secundario a la dilatacin aguda de la misma. Si hay ruptura tubaria,
el dolor tender a generalizarse por la presencia de hemoperitoneo. La trada clsica de embarazo ectpico la constituyen la presencia de dolor abdominal, la masa anexial palpable y el sangrado transvaginal.
S Quistes ovricos: los quistes ovricos ms frecuentes son los funcionales
(folicular y del cuerpo lteo), que se rompen con mayor facilidad que las
neoplasias benignas o malignas. El dolor que acompaa a la ruptura del folculo ovrico en el momento de la ovulacin se denomina Mittelschmerz (del
alemn Mittel, leve, Schmerz, dolor) y es causado por la pequea cantidad de sangre que pasa a la cavidad peritoneal. Generalmente desaparece
de manera espontnea. La ruptura de un cuerpo lteo llega a producir hemorragia intraperitoneal franca, que ocasiona una prdida importante de sangre y hemoperitoneo.
88
(Captulo 2)
S Torsin anexial: la torsin del pedculo vascular de un ovario, la trompa

de Falopio o un quiste paratubario ocasiona isquemia e inicio rpido de dolor plvico agudo. La neoplasia que con mayor frecuencia experimenta torsin es el teratoma qustico benigno. El dolor suele ser intermitente y exacerbado por los movimientos. El abdomen se encuentra muy sensible y
puede haber signo de rebote en los cuadrantes inferiores del abdomen.
S Enfermedad plvica inflamatoria: se refiere a la presencia de un proceso
inflamatorio en el tero y anexos a causa de una infeccin, generalmente
por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, que favorecen la diseminacin ascendente de otras bacterias vaginales aerobias y anaerobias.
La instrumentacin transcervical de la cavidad endometrial y la terminacin del embarazo o del parto tambin pueden generar endometritis y salpingooforitis. La enfermedad plvica inflamatoria se caracteriza por dolor
agudo, fiebre, secrecin vaginal purulenta y en ocasiones nuseas y vmitos. En el examen fsico es importante la hipersensibilidad abdominal a la
palpacin; de forma caracterstica se presenta dolor con la movilizacin
cervical y con la palpacin de los anexos.
S Congestin: consiste en la presencia de dolor en la parte baja del abdomen
y la espalda, dismenorrea secundaria, hemorragia uterina anormal y fatiga
crnica. El dolor suele iniciarse con la ovulacin y dura hasta que termina
el sangrado menstrual. El tero se encuentra a menudo abultado y los ovarios se observan con aumento de tamao.
Otras causas de dolor abdominal son la endometriosis, la dispareunia, los leiomiomas, la dismenorrea, etc.
Abordaje diagnstico
Durante el interrogatorio se deben obtener datos precisos de la historia del dolor
que incluyan inicio, tipo, localizacin, irradiacin, gravedad, efecto del ciclo
menstrual, estrs, ejercicio, coito y orgasmos que lo pueden aumentar o aliviar,
as como su impacto en la calidad de vida.
Los sntomas de un proceso agudo, como fiebre, anorexia, nuseas, emesis,
etc., deben orientar acerca de la posibilidad de un trastorno agudo que requiera
intervencin mdica o quirrgica inmediata, en especial si se acompaan de temperatura elevada, hipotensin, signos de irritacin peritoneal y tumoraciones plvicas o abdominales. Se debe llevar a cabo un examen fsico completo, con especial atencin en el abdomen, la regin lumbosacra y los genitales.
Dismenorrea
Se define como una menstruacin dolorosa. La dismenorrea puede ser primaria
89
cuando el dolor es menstrual sin que exista trastorno plvico, en tanto que la dismenorrea secundaria corresponde a la menstruacin dolorosa por trastornos patolgicos subyacentes de los rganos plvicos.
La dismenorrea primaria suele manifestarse en plazo de uno a dos aos despus de la menarquia, una vez que se establecen los ciclos ovulatorios. La causa
del dolor es un aumento de la produccin endometrial de prostaglandinas. El dolor suele iniciarse unas cuantas horas antes del comienzo del sangrado menstrual
o justamente despus del mismo; es de tipo clico y de intensidad variable.
La dismenorrea secundaria suele aparecer aos despus del inicio de la menstruacin y ocurrir con ciclos anovulatorios. El dolor suele iniciase unas dos semanas antes de la llegada de la menstruacin y persistir unos das despus de la interrupcin de la misma.
Las causas ms comunes de dismenorrea secundaria incluyen:
S Endometriosis: se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera

de la cavidad uterina; responde a los cambios hormonales y a la produccin
de prostaglandinas, generando dismenorrea, dispareunia y disquecia.
S Adenomiosis: se refiere a la presencia de glndulas endometriales en la
capa muscular uterina (miometrio). Es ms frecuente en las mujeres multparas. La dismenorrea se acompaa de metrorragias y disquecia, y puede
coexistir con endometriosis. El tero se encuentra aumentado de volumen
de manera difusa y su consistencia suele ser blanda e hipersensible.
S Leiomiomatosis: la presencia de tumoraciones benignas de origen muscular en el tero es tambin una causa frecuente de dolor menstrual, acompaado de hemorragia uterina anormal.
S Cuerpos extraos: equivale a la presencia de dispositivos intrauterinos, en
especial los de cobre.
Sangrado uterino anormal

La produccin no cclica de estrgenos durante los ciclos anovulatorios produce
sangrados endometriales irregulares, lo que en ausencia de lesin orgnica que
lo explique se conoce como sangrado uterino disfuncional. El sangrado uterino
disfuncional es la causa ms comn de irregularidades menstruales y es un diagnstico de exclusin, por lo que se deben excluir el embarazo, la amenaza de
aborto, el cncer de endometrio, los plipos endometriales y las adenomiosis
como causa del sangrado (cuadro 210).
El sangrado uterino disfuncional se puede explicar por una produccin continua de estradiol sin accin de la progesterona por falta del desarrollo del cuerpo
lteo. Este ltimo es debido a que la progesterona facilita la produccin de prostaglandina F2a (PGF2a) y aumenta la relacin PGF2a/prostaglandina E (PGE),
90
(Captulo 2)
Cuadro 210. Causas de alteracin del sangrado menstrual

Complicaciones
del embarazo
Amenaza de aborto
Aborto incompleto
Embarazo ectpico
Padecimientos crnicos
Hepatopatas
Insuficiencia renal
SIDA
Hipotiroidismo
Sangrado extrauterino
anormal
Vaginitis
Trauma genital
Cuerpo extrao
Neoplasias vaginales
Neoplasias vulvares
Lesiones anatmicas
Tumores
Infecciones
Dispositivo intrauterino
Alteraciones uterinas
Leiomiomas
Plipos endometriales
Adenomiosis
Endometriosis
Otras causas
Tumores secretores de estrgenos (tumor de clulas de la granulosa)
Carcinoma de crvix
Exceso de andrgenos
Sndrome de ovarios poliqusticos
Alteraciones de la coagulacin
Deficiencia de factor VI
Prpura trombocitopnica
idioptica
Uso de anticoagulantes
lo que tiene un efecto vasoconstrictor, carente en ausencia de progesterona. El

sangrado menstrual normal ocurre debido a la suspensin de estrgenos y progesterona; las caractersticas del sangrado permanecen estables en la mujer entre los
20 y los 40 aos de edad. La frecuencia ms alta de ciclos anovulatorios ocurre
antes de los 20 y despus de los 40 aos. El sangrado en la perimenopausia/posmenopausia se puede explicar por la administracin de estrgenos o por la produccin extraovrica aumentada de stos. En todos los casos de sangrado uterino
anormal es necesario llevar a cabo una exploracin fsica completa con el fin de
excluir lesiones de la vulva, vagina y crvix como factores de sangrado. El sangrado uterino posmenopusico debe alertar sobre la posibilidad de cncer o hiperplasia del endometrio, as como de plipos. Puede haber sangrado uterino hasta en
20% de las mujeres posmenopusicas que reciben terapia hormonal sustitutiva
con estrgenos y progestgenos. Esto deber ser valorado con ultrasonido y, de
ser necesario, con biopsia endometrial.
En condiciones normales los ciclos menstruales tienen una duracin de 28 "
7 das. Los ciclos menores de 21 das y mayores de 35 requieren valoracin, as
como la menstruacin que dura ms de siete das. El tiempo entre la ovulacin
y la menstruacin es relativamente constante y tiene una duracin promedio de
14 das. La prdida de sangre durante una menstruacin normal es de 60 mL. Un
sangrado menstrual mayor de 80 mL es considerado excesivo (hipermenorrea).
La prdida calculada de hierro durante la menstruacin es de 13 g.
En relacin con la terminologa, la palabra polimenorrea equivale a una menstruacin mayor de la habitual (ms de siete das) y tambin indica menorragia
91
(sangrado aumentado durante la menstruacin); el trmino oligomenorrea se refiere a una menstruacin de pocos das de duracin, hipomenorrea significa sangrado menstrual escaso, mientras que hipermenorrea se refiere al sangrado menstrual abundante. El trmino proiomenorrea se refiere a los ciclos menstruales
cortos y el de opsomenorrea a los periodos largos, sin llegar a amenorrea; este
trmino se utiliza cuando existe ausencia de menstruacin de tres a seis meses.
Las irregularidades menstruales consisten en una variacin de ms de siete das
entre los periodos menstruales. El trmino metrorragia implica un sangrado uterino no esperado o intermenstrual.
Estudios de diagnstico para valorar el sangrado uterino anormal:
S Determinacin de hormona gonadotropina corinica (hCG, por sus siglas

en ingls).
S Ultrasonido plvico.
S Biometra hemtica.
S Pruebas de funcionamiento heptico.
S Investigacin del virus de la inmunodeficiencia humana.
S Biopsia endometrial.
En la pubertad la causa ms frecuente de sangrado uterino irregular corresponde
a los ciclos anovulatorios; sin embargo, 20% de las adolescentes con sangrado
uterino irregular tienen trastornos de la coagulacin. En cualquier caso, siempre
se debe investigar la posibilidad de embarazo con la determinacin de hCG. En
las pacientes con hipermenorrea en la pubertad siempre se deben solicitar pruebas de coagulacin. Por otra parte, el ultrasonido plvico es til para investigar
la presencia de embarazo, leiomiomas, neoplasias endometriales y tumores ovricos.
Las causas ms frecuentes de hemorragia uterina anormal en mujeres en edad
reproductiva incluyen amenaza de aborto, aborto incompleto y embarazo ectpico. Las lesiones del crvix, como las erosiones y las cervicitis, producen sangrado anormal posterior al coito. Otra causa frecuente de sangrado uterino es el
uso de dispositivo intrauterino (cuadro 210).
El sangrado uterino disfuncional o sangrado anovulatorio, como ya se mencion, es un diagnstico de exclusin y se puede tratar con anticonceptivos combinados en dosis de tres comprimidos diarios por una semana con su posterior suspensin, lo que produce sangrado endometrial; al tercer da se reinicia el
anticonceptivo en dosis de un comprimido diario por tres semanas, con una semana de descanso.
En caso de sangrado uterino disfuncional en los ovarios poliqusticos tambin
se pueden administrar anticonceptivos o progestinas. El sangrado uterino muy
abundante se debe considerar como una emergencia mdica, sobre todo si se
92
(Captulo 2)
acompaa de anemia e hipovolemia, lo que requiere hospitalizacin para reposicin de volumen y estudio de la causa.
SISTEMA MUSCULOSQUELTICO
La evaluacin del sistema locomotor se basa en la elaboracin de una historia clnica completa y una excelente exploracin del sistema musculosqueltico.
El propsito de la historia clnica es identificar, a travs del interrogatorio dirigido, los principales sntomas asociados con el sistema musculosqueltico (cuadro 211), buscar intencionadamente sntomas sistmicos y encontrar enfermedades coexistentes. Los antecedentes, como en cualquier otra historia clnica,
desempean un papel importante para el abordaje diagnstico. Principalmente se
debe interrogar sobre los familiares de primera lnea que padezcan enfermedades
musculosquelticas y definir la presencia de factores de riesgo para ciertas enfermedades, como son la pobre ingesta de alimentos ricos en calcio y la escasa exposicin solar relacionada con la osteoporosis, y el tabaquismo recientemente asociado como factor de mal pronstico para lupus cutneo y artritis reumatoide.
Una vez identificados los sntomas pivote del paciente se clasificar el problema dentro de alguna de las siguientes categoras de las enfermedades reumatolgicas, que caractersticamente presentan afeccin del sistema musculosqueltico.
S Enfermedades inflamatorias musculosquelticas: artritis reumatoide, espondiloartropatas y artritis gotosa, entre otras.
S Alteraciones mecnicas o periarticulares: bursitis, tendinitis y osteoartrosis.
Cuadro 211. Sntomas y signos clnicos

en padecimientos musculosquelticos
Signos y sntomas
Deformidad
Dolor
Rigidez
Tumefaccin
Debilidad
Limitacin de la movilidad
Crepitacin
Fatiga
Sntomas sistmicos
Caractersticas
Articular o extraarticular
Mecnico, inflamatorio o neuroptico
Por la maana, despus del reposo
Localizada o difusa
Proximal o distal/generalizada o localizada
93
S Enfermedades autoinmunitarias: esclerodermia, lupus eritematoso generalizado, miopatas inflamatorias, vasculitis, etc.
S Enfermedades seas: osteoporosis, osteomalacia y enfermedad de Paget.
S Enfermedades musculosquelticas secundarias a enfermedad no reumtica: distiroidismos, diabetes mellitus, infecciones crnicas, hemocromatosis, etc.
Semiologa de los principales sntomas musculosquelticos

Dolor
El sntoma ms frecuente en los pacientes reumticos es el dolor; ste no es exclusivo de las articulaciones, puede presentarse en otras estructuras, tales como msculos, tendones, bursas, entesis y rganos. En un mismo paciente se pueden encontrar varios tipos de dolor con mecanismos fisiopatolgicos distintos; por
ejemplo, en el caso de una paciente con artritis reumatoide y fibromialgia asociada, quien experimenta el dolor inflamatorio clsico de la artritis reumatoide
y a su vez el dolor neuroptico caracterstico de la fibromialgia. Es por ello que
en cada visita del paciente se registra con especial atencin la semiologa del dolor actual.
De acuerdo con la ltima declaracin de la Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor, ste se define como una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con dao tisular actual o potencial, descrita en trminos
de tal dao. Es, sin duda, una de las experiencias humanas ms complejas, por
lo que su caracterizacin completa implica un desafo para el clnico.
La historia del dolor debe comprender los siguientes puntos:
a. Localizacin: el clnico debe entender la localizacin que refiere el paciente. En ocasiones el paciente utiliza trminos no anatmicos. Por ejemplo,
refiere dolor de cadera cuando realmente el dolor que describe es en la regin trocantrica. Para identificar la localizacin real es til pedirle al paciente que seale con la punta de su dedo el rea afectada. Si el dolor lo seala en una articulacin, es muy probable que se trate de un problema
articular; si lo refiere entre las articulaciones, puede sugerir enfermedad
sea o muscular, o tratarse de un dolor referido. Un interrogatorio detallado
permite conocer si es localizado, como es el caso de las bursitis o la tendinitis; generalizado, como se observa en la fibromialgia y la polimialgia reumtica, e irradiado, cuando sigue el trayecto de un dermatomo. Tambin
permite reconocer si es articular o extraarticular. En el primer caso es importante determinar si el compromiso es:
94
(Captulo 2)
S Monoarticular: cuando afecta slo una articulacin y sugiere la posibilidad de un origen traumtico, infeccioso o por artropata por cristales,
como la gota.
S Oligoarticular: cuando afecta igual o menos de cuatro articulaciones;
este patrn es comnmente observado en las espondiloartropatas (espondiloartritis).
S Poliarticular: el que se presenta por lo general en los pacientes con artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, esclerodermia, etc.
b. Tiempo de inicio y modo de aparicin: saber cundo y cmo se inici el
dolor facilita su clasificacin en agudo o crnico. El dolor agudo tiene una
duracin menor de tres semanas; por lo general se relaciona con traumatismos, infecciones o artropata por cristales. El dolor que persiste ms all de
la tercera semana se relaciona con mayor frecuencia con enfermedades
inflamatorias, como artritis reumatoide y espondiloartropatas, y no inflamatorias, como osteoartritis y fibromialgia. Resulta fcil preguntarle al paciente cmo empez el dolor. Si se inici de forma espontnea de manera
sbita o gradual, o si existi algn evento desencadenante, como trauma,
ciruga o infecciones.
c. Naturaleza o caractersticas: cmo se describe el dolor? La descripcin
que hace el paciente del dolor es muy til para distinguirlo de los diferentes
tipos de dolor de acuerdo con su mecanismo etiopatognico:
S Neuroptico: central y perifrico. Aparece tras la afeccin directa del tejido nervioso por infiltracin, compresin o destruccin. Es referido por
lo general comoquemante, ardoroso y con choques elctricos. Se acompaa de parestesias y alodinia (dolor producido por un estmulo que normalmente no causa dolor). Los ejemplos de patologas que se caracterizan
por este tipo de dolor son el sndrome doloroso regional complejo I, la
fibromialgia, las radiculopatas, las neuropatas asociadas a vasculitis, etc.
S Nociceptivo: somtico y visceral. Ocurre tras la activacin de los nociceptores. En el caso del dolor somtico los receptores para el dolor que
son estimulados se encuentran fundamentalmente en la piel, las articulaciones, el hueso, las mucosas y el msculo estriado. Este dolor es caracterstico de las enfermedades articulares inflamatorias o mecnicas, como
artritis reumatoide y osteoartritis, respectivamente. En el dolor visceral
la activacin de los nociceptores perifricos localizados en los rganos
surge como consecuencia de la distensin o compresin visceral. Lo describen como difuso, con espasmos y difcil de localizar.
S Somatoforme (psicgeno).
d. Factores que lo agravan o mejoran: otro aspecto importante consiste en
determinar cules son los factores que desencadenan el dolor, dado que en
95
la mayora de los casos stos reflejan el mecanismo fisiopatolgico del

dolor. Si el paciente experimenta mejora del dolor durante el reposo y aparece con el ejercicio o movimiento, se indica un dolor mecnico, como el
que se presenta en la osteoartrosis o el trauma. El dolor inflamatorio se desencadena con el reposo prolongado, se intensifica durante el sueo y mejora
con el movimiento. Este tipo de dolor es caracterstico de las artropatas inflamatorias, como la artritis reumatoide, las espondiloartritis o espondiloartropatas, el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmica y el sndrome de Sjgren, entre otros.
e. Evolucin y patrones: se debe registrar el patrn del dolor desde su aparicin hasta el momento de la entrevista. Algunos tipos de dolor cambian de
localizacin o se diseminan fuera del sitio original de aparicin. Es importante preguntar si es continuo, intermitente y nocturno o sin predominio de
horario.
f. Intensidad: el dolor es un sntoma complejo que se presenta con umbrales,
percepciones y tolerancias individuales. Es imposible apreciar exactamente
el grado de dolor que sufre un paciente. Es por esto que el mdico debe ejercer un fino juicio para establecer cul es la verdadera intensidad del dolor
y cul es el grado de percepcin dolorosa del paciente. Se han desarrollado
diferentes instrumentos con la finalidad de medir la intensidad del dolor. La
escala visual anloga (EVA) (figura 27) es la ms utilizada por su sencilla
aplicacin. La EVA es una lnea de 10 cm, que puede ser horizontal (Hussinson) o vertical (Sriwatanakut). El paciente indicar con una marca el grado
de dolor que experimenta en ese momento, en el que 0 corresponde a la ausencia de dolor y 10 al peor dolor que se pueda experimentar. Es fcil realizar esta prueba si se hace la pregunta: de 0 a 10 cuanto le duele? Es posible encontrar variaciones en el diseo de las EVA; algunas utilizan lneas
que se van engrosando de acuerdo con la intensidad del dolor, otras utilizan
gamas de colores, frutas organizadas de acuerdo con su tamao o caricaturas con expresiones de sonrisas o lgrimas; estas ltimas se aplican princiEscala visual anloga EVA
0
Ausencia de dolor
Sin dolor
10 cm
Mximo posible
Leve
Moderado
Figura 27. Escala visual anloga.
Severo
96
(Captulo 2)
palmente en la poblacin peditrica o en adultos con baja escolaridad. Para

evaluar en forma global la percepcin del paciente se pueden emplear instrumentos ms complejos, como el cuestionario del dolor de McGill, que
consta de una lista de palabras o adjetivos que describen al dolor, distribuidos en 20 grupos, adecuados para clasificar el dolor en las dimensiones sensorial, emocional/afectiva y cognoscitiva. El paciente elige los adjetivos
que mejor describen su dolor. Es importante tambin investigar la magnitud
con la que afecta el dolor la realizacin de las actividades diarias del paciente, as como las repercusiones en su vida laboral y social.
Rigidez
La rigidez es un sntoma que se puede percibir no slo en las articulaciones. La
mayora de los pacientes tienen dificultad para diferenciar esta sensacin del dolor. La rigidez se describe como tiesura, engarrotamiento, tirantez, entumecimiento o tensin. Es, sin duda, uno de los sntomas con mayor peso diagnstico
en las patologas reumatolgicas de origen inflamatorio. Es importante medirla
en trminos de su magnitud y duracin. Hay dos preguntas que pueden ayudar
a definir la duracin:
S A qu hora se levanta de la cama por la maana?
S En que momento del da (hora) se siente lo ms mvil, suelto o flexible
posible?
La duracin de la rigidez es directamente proporcional a la intensidad del proceso
inflamatorio en una extremidad, sea por artritis, miositis, bursitis o quemadura
solar. Cabe aclarar que la verdadera rigidez se debe distinguir del signo de congelamiento, que presentan los pacientes con osteoartrosis, en quienes la molestia
dura pocos segundos o minutos y se presenta en el transcurso del da principalmente despus de permanecer en una misma posicin.
El mecanismo que origina la rigidez despus de la inmovilizacin de una parte
inflamada an no es claro; en teora, puede corresponder a la percepcin subjetiva
de la resistencia aumentada que tiene que vencerse al movimiento o relacionarse
con el edema tisular local y la acumulacin de productos metablicos de la inflamacin. La contraccin muscular estimula el retorno del flujo linfoide y venoso,
mejorando con ello la presin contenida en el sitio afectado y la rigidez.
Tumefaccin
La tumefaccin es un signo que se abordar con mayor detalle en el examen fsico;
sin embargo, durante el interrogatorio es importante preguntarle al paciente si en
97
algn momento la zona afectada ha presentado aumento de volumen o tumefaccin, as como detectar si existi trauma previo en el sitio tumefacto, si la presentacin fue gradual o sbita, y si existen sntomas como dolor, fiebre o incapacidad.
Fatiga
Es uno de los sntomas inespecficos que acompaan de manera frecuente a las
patologas del sistema musculosqueltico. Es un fenmeno subjetivo, igual que
la rigidez. En los pacientes con artritis reumatoide o lupus eritematoso la mayora
de las ocasiones constituye un reflejo confiable del proceso inflamatorio sistmico. El tiempo de inicio de la fatiga a partir de que el paciente se levanta de la cama
es inversamente proporcional a la intensidad de la inflamacin sistmica. Por lo
general en estos casos suele acompaarse de marcadores bioqumicos propios de
la inflamacin, como aumento de la velocidad de sedimentacin globular, elevacin en los niveles de protena C reactiva, anemia y trombocitosis, entre otros.
La fatiga es uno de los sntomas cardinales de la fibromialgia. En estos casos
en particular se asocia con sueo no reparador, estados de depresin y el caracterstico dolor difuso.
Debilidad
Es uno de los sntomas que con frecuencia refieren este grupo de pacientes; por
lo general su origen es multifactorial. La atrofia muscular que ocurre rpidamente en los msculos de las articulaciones dolorosas contribuye en gran medida a
la debilidad referida. Es importante distinguir la debilidad muscular secundaria
por dao directo al msculo, como la que se observa en las miopatas inflamatorias autoinmunitarias (polimiositis, dermatomiositis y miopata por cuerpos de
inclusin), ya que es una patologa inflamatoria rpidamente progresiva con consecuencias graves si no se detecta de forma temprana y se establece el tratamiento
adecuado. La debilidad muscular que afecta los miembros superiores se manifiesta con dificultad para elevar los brazos, principalmente cuando el patrn de
dao es proximal y con disminucin de la fuerza de prensin del puo si la afeccin es distal. En los miembros inferiores ocasiona dificultad para levantarse de
una silla sin braceras. Otro origen comn de debilidad que se debe siempre considerar es el secundario a neuropatas asociadas a vasculitis.
SISTEMA ENDOCRINO
Poliuria
Se define como la emisin de un volumen urinario mayor de 2.5 a 3.0 L en 24 h.
Se conocen tres mecanismos de poliuria:
98
(Captulo 2)
1. La debida a diuresis osmtica.

2. La secundaria a diuresis acuosa.
3. La explicada por un defecto de la concentracin urinaria a nivel medular
renal.
Las principales causas de poliuria incluyen:
S Diabetes mellitus (diuresis osmtica).
S Diabetes inspida (deficiencia de hormona antidiurtica).
S Polidipsia compulsiva (aporte excesivo de agua a nivel de los tbulos colectores).
S Hipercalcemia.
S Hipocalemia.
S Liberacin de la obstruccin en la uropata obstructiva.
S Fase diurtica de la insuficiencia renal aguda.
S Uso de diurticos, cafena, alcohol y litio.
S Drepanocitosis (falla de la concentracin urinaria).
La diuresis osmtica es la que se presenta cuando existe una excrecin de solutos
mayor de 300 mOsm/L. El exceso de solutos es el responsable de la diuresis osmtica inducida por exceso de glucosa, urea, manitol, medios de contraste radioopacos y cloruro de sodio.
En condiciones normales la vasopresina liberada estimula los canales de acuaporina 2, lo que permite la reabsorcin de agua en el tbulo contorneado distal
y los tubos colectores a nivel renal.
La diuresis acuosa se explica por un volumen urinario excesivo por reabsorcin defectuosa de agua a nivel del tbulo contorneado distal y los tbulos colectores por deficiencia de hormona antidiurtica o falta de respuesta a la hormona
(diabetes inspida nefrognica congnita o adquirida). En el caso de la diabetes
inspida la diuresis es acuosa, por lo que la osmolaridad urinaria es menor de 300
mOsm/kg. El diagnstico diferencial de la diabetes inspida se debe hacer con la
polidipsia compulsiva y la dipsgena, la cual puede ser debida a un trastorno psiquitrico. Por otro lado, la polidipsia dipsgena puede ser explicada por una sensacin de sed mayor de lo normal y puede ser causada por trauma craneoenceflico, meningitis o tuberculosis, o bien ser idioptica. Para establecer el diagnstico
de diabetes inspida es til practicar la prueba de deshidratacin.
Ginecomastia
Consiste en la proliferacin benigna y palpable de tejido glandular compuesto
por elementos ductulares mamarios en el trax masculino de cuando menos 0.5
99
Cuadro 212. Clasificacin de las causas de ginecomastia

Fisiolgica
Patolgica
Neonatal
Puberal
Involutiva (hasta en 20% de los varones mayores de 60 aos de edad)
Frmacos
Idioptica
Cirrosis heptica
Desnutricin
Hipogonadismo (primario o secundario)
Neoplasias:
S Testiculares
S Suprarrenales (secretoras de estrgenos)
S Tumores productores de gonadotrofina corinica (HCG)
Hipertiroidismo (prevalencia: 10%)
Insuficiencia renal
Defectos enzimticos de la sntesis de testosterona
Sndromes de insensibilidad a los andrgenos
Hermafroditismo
Actividad aumentada de aromatasa
cm. El depsito de grasa sin proliferacin glandular que se puede presentar en el

paciente obeso se conoce como seudoginecomastia. La ginecomastia, en especial
si es unilateral y en sujetos de edad media o avanzada, se debe diferenciar del cncer de mama, cuya prevalencia, tomando en cuenta todos los carcinomas mamarios, es de 1%.
En relacin con su frecuencia, cabe mencionar que la ginecomastia se puede
presentar en la etapa neonatal, la pubertad y en las edades media y avanzada de
la vida (cuadro 212). En el primer caso se explica por el paso de los estrgenos
circulantes de la madre al feto durante el embarazo; se ha informado hasta en 20
a 30% de los recin nacidos y habitualmente desaparece a las dos o tres semanas.
La prevalencia de ginecomastia en la pubertad va de 4 a 69%, y se ha explicado
por una relacin de estrgenos/andrgenos alterada, desapareciendo habitualmente a los 17 aos de edad. El tercer pico de la ginecomastia ocurre en las edades
media y avanzada de la vida y puede tener una prevalencia de 24 a 65%; aunque
en estos casos generalmente es bilateral, puede ser unilateral, lo cual obliga a establecer el diagnstico diferencial con cncer de mama. Algunos autores han encontrado una relacin entre la incidencia de la ginecomastia y el ndice de masa
corporal.
A diferencia de las mujeres que ovulan, hasta 85% del estradiol circulante y
95% de la estrona en los varones se derivan de la conversin perifrica de la testosterona la mayora en la grasa y en la piel. Alrededor de 7 mg de estradiol son
secretados directamente por los testculos.
100
(Captulo 2)
En cuanto a su fisiopatologa, se ha postulado que la ginecomastia obedece a

un balance alterado entre las acciones de los estrgenos y los andrgenos, en especial entre sus proporciones libres circulantes, a insensibilidad andrognica o
a un incremento de la actividad local de la aromatasa, demostrada en los fibroblastos de algunos pacientes con ginecomastia.
En relacin con la ginecomastia puberal, algunos autores han encontrado elevaciones transitorias de estradiol y aromatizacin de los andrgenos; adems, en
la pubertad las concentraciones de estradiol llegan a los valores encontrados en el
adulto aun antes que los de testosterona. La ginecomastia puberal remite de manera
espontnea entre seis meses y dos aos, aunque puede persistir en algunos casos.
En la exploracin fsica es posible establecer la diferencia entre ginecomastia y
seudoginecomastia, explorando al paciente en decbito dorsal e intentando localizar y delimitar el tejido glandular mamario entre el dedo ndice y el pulgar de la
mano del examinador o entre los dedos ndices de ambas manos. En caso de tratarse de seudoginecomastia no es posible delimitar el tejido glandular mamario.
Como se mencion, en caso de ginecomastia unilateral se recomienda establecer el diagnstico diferencial con cncer de mama; en estos casos la masa palpada
habitualmente es de localizacin excntrica, consistencia firme o dura y se asocia
con retraccin de la piel y salida de secrecin; adems de esto puede haber adenopata axilar. En caso de ginecomastia unilateral en sujetos de edades media o
avanzada es recomendable practicar una mamografa.
Los varones con sndromes de deficiencia de andrgenos muchas veces presentan ginecomastia por un aumento de la relacin de estrgenos/andrgenos. Lo
mismo ocurre en casos de trastornos con insensibilidad a los andrgenos. Los varones con tumores de clulas de Leydig y de Sertoli secretores de estrgenos o
tumor de clulas germinales secretores de hCG. Existe una forma de ginecomastia prepuberal transmitida en forma autonmica dominante o ligada al cromosoma X, debido a un exceso de actividad de aromatasa en los tejidos perifricos.
Entre los frmacos que pueden producir ginecomastia se incluyen los estrgenos, los antiandrgenos incluyendo la espironolactona, los frmacos que
bloquean la accin de la testosterona, los anablicos proteicos, la cimetidina, la
ranitidina, el omeprazol, la marihuana, la flutamida, la finasterida, el ketoconazol, frmacos que interfieren con la sntesis de testosterona, la alfametildopa, la
metoclopramida, la amiodarona, los bloqueadores de los canales de calcio y la
digoxina, as como el consumo de alcohol.
En la cirrosis heptica puede haber ginecomastia hasta en 67% de los casos,
debido quiz a aromatizacin de los andrgenos. La prevalencia en los pacientes
con hipertiroidismo ha sido de 10%. Otras causas de ginecomastia las constituyen
los tumores suprarrenales, feminizantes y de comportamiento maligno, y los tumores productores de hCG, como puede ocurrir en algunos tumores testiculares
y en el hepatocarcinoma.
101
Ginecomastia corroborada
en la exploracin fsica
Ausencia de frmacos causales, hepatopata

o insuficiencia renal
Determinacin de testosterona libre

y total, FSH, LH, E2 y HCG
T baja, relacin
E2/T elevada
HCG elevada
Valorar sndrome
de deficiencia de
andrgenos
Investigar tumor
secretor de HCG
E2 elevada, T normal
Relacin E2/T elevada
Aromatizacin de
andrgenos elevada
Tumor suprarrenal
feminizante
Tumor de clulas de Sertoli
o de clulas de Leydig
Figura 28. Abordaje diagnstico del paciente con ginecomastia. hCG: gonadotrofina
corinica; E2: estradiol; T: testosterona; LH: hormona luteinizante; FSH: hormona foliculoestimulante.
Desde el punto de vista del diagnstico es importante llevar a cabo una historia
clnica completa investigando si se consume alcohol o cualquiera de los frmacos y drogas mencionados y una exploracin fsica completa, incluyendo la
palpacin testicular, con el fin de ver si existe alguna tumoracin que pudiese corresponder a un tumor secretor de estrgenos (tumor de clulas de Leydig) o de
gonadotrofina corinica (tumor trofoblstico); en caso de sospecha de insuficiencia heptica o renal se debern solicitar qumica sangunea y pruebas de funcionamiento heptico. Tambin es conveniente hacer una determinacin de hormonas
foliculoestimulante y luteinizante, estradiol, testosterona y en algunos casos
hCG. Si existe sospecha de hipertiroidismo, se debe llevar a cabo la determinacin de tirotropina. En caso del hallazgo de hCG elevada se deben practicar estudios encaminados a localizar un tumor productor de dicha hormona (testculo,
mediastino, hgado, etc.). En la figura 28 se incluye el diagrama de flujo recomendado para el estudio del paciente con ginecomastia.
Hirsutismo
Consiste en la aparicin de vello en la mujer con patrn de distribucin masculino
a nivel del labio superior, el mentn, el trax y el abdomen. El hirsutismo se debe
102
(Captulo 2)
Figura 29. Paciente con hirsutismo como manifestacin de ovarios poliqusticos.
diferenciar de la hipertricosis, la que considera la presencia de vello en forma generalizada, sin tendencia virilizante y sin que tenga como causa el exceso de andrgenos. Aunque existen variaciones raciales, la prevalencia de hirsutismo en
las mujeres entre los 18 y los 38 aos de edad es de 1 a 2% (figura 29).
En relacin con su fisiopatologa, el desarrollo de vello con patrn andrognico en la mujer es el resultado de la interaccin entre los andrgenos plasmticos
y la sensibilidad del folculo piloso a stos. Dicha sensibilidad parece estar dada
por su conversin a dihidrotestosterona por accin de la enzima 5alfareductasa. Aunque algunas pacientes presentan hirsutismo sin elevacin de los andrgenos circulantes (hirsutismo idioptico), se ha postulado que esto se explica por
una mayor actividad de la 5alfareductasa a nivel local.
Las principales causas de hirsutismo son:
S
S
S
S
S
S
S
S
Sndrome de ovarios poliqusticos

Hirsutismo idioptico
Hiperplasia suprarrenal congnita
Resistencia a la insulina
Frmacos
Tumores ovricos
Tumores suprarrenales
Hiperprolactinemia
75%
5 a 15%
1 a 8%
3 a 4%
< 1%
0.5%
< 1%
< 1%
103
Como se puede observar, la causa ms frecuente de hirsutismo es el sndrome de

ovarios poliqusticos (SOP), diagnosticado por al menos dos de los siguientes criterios:
a. Hirsutismo.
b. Irregularidades menstruales.
c. Ovarios poliqusticos en el ultrasonido.
Adems, estas pacientes pueden presentar obesidad con tendencia central y acantosis nigricans. Otras causas de exceso de andrgenos las constituyen la forma
no clsica de deficiencia de 21hidroxilasa, los tumores suprarrenales secretores
de andrgenos, la hiperprolactinemia, el sndrome de Cushing, la acromegalia y
la disfuncin tiroidea, y el empleo de algunos frmacos, como anablicos proteicos, danazol, cido valproico y carbamazepina. Las causas menos frecuentes corresponden a tumores de clulas de Leydig, de la granulosa y de clulas hiliares
del ovario. En estos ltimos el hirsutismo es de rpida instalacin y se asocia con
signos de virilizacin, como voz de tono bajo, aumento de la masa muscular y
crecimiento del cltoris. Los exmenes de laboratorio recomendados para la valoracin del hirsutismo incluyen:
S
S
S
S
Prueba de embarazo.
Ultrasonido plvico.
Determinacin de prolactina.
Determinacin de 17alfahidroxiprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHAS).
S Investigacin de sndrome de Cushing (determinacin de cortisol urinario
y prueba de inhibicin nocturna con 1 mg de dexametasona).
En caso de existir obesidad centrpeta, hirsutismo, hipertensin arterial y estras
violceas se recomienda practicar la prueba de inhibicin nocturna con 1 mg de
dexametasona, con determinacin de cortisol en suero antes y despus de la
administracin del frmaco, con el fin de investigar sndrome de Cushing.
Una testosterona libre > 3.5 ng/mL sugiere la existencia de tumor ovrico virilizante y un DHAS > 7 ug/mL tumor suprarrenal.
Galactorrea
Se define como la salida de lquido por el pezn proveniente de los conductos mamarios. Aunque en sentido estricto la secrecin debe ser similar a la leche, puede
llegar a ser serosa, serohemtica y hasta purulenta.
104
(Captulo 2)
Cuadro 213. Causas de galactorrea

Causas farmacolgicas
Antipsicticos (haloperidol)
Antidepresivos (desipramina)
Metoclopramida
Alfametildopa
Reserpina
Verapamilo
Otras causas
Idioptica
Tumores hipofisarios, incluyendo prolactinomas
Acromegalia
Hipotiroidismo
Estrs (por disminucin de la secrecin de dopamina)
Mastitis (secrecin purulenta o seudogalactorrea)
Estimulacin neurognica
Manipulacin mamaria
Postoracotoma
Quemaduras
Herpes zoster
Una de las principales finalidades en cuanto a la galactorrea es establecer la

diferencia entre las causas no neoplsicas y las neoplsicas (papiloma y carcinoma ductal), si bien las primeras son ms frecuentes. Como datos de utilidad diagnstica se tiene que los procesos benignos que producen galactorrea con ms frecuencia son bilaterales y se pueden presentar despus de la manipulacin
mamaria, y que la sospecha de un proceso neoplsico se debe hacer si la galactorrea es unilateral, especialmente si est asociada con una tumoracin mamaria y
la persona es mayor de 40 aos de edad.
Durante la lactancia se presenta secrecin lctea, la cual se considera fisiolgica y tiene una duracin de alrededor de seis meses. Se debe enfatizar que tambin
puede haber secrecin lctea durante el embarazo. En relacin con la galactorrea,
una de las causas ms comunes es la idioptica asociada con menstruaciones regulares, que se puede presentar posterior al parto y despus de seis meses.
Anteriormente se utilizaban los epnimos ChiariFrommel para denominar a
la galactorrea con amenorrea posparto, el sndrome de ArgonzAhumadadel
Castillo para la galactorrea idioptica y el sndrome de ForbesAlbright en caso
de amenorrea y galactorrea asociadas con tumores hipofisarios.
Adems, la galactorrea puede ser producida por la ingesta de cierto tipo de medicamentos, adenomas hipofisarios, anomalas endocrinas y otras patologas
(cuadro 213).
Otras causas
La causa ms frecuente de salida de secrecin serosanguinolenta o sanguinolenta
es el papiloma (52 a 57%), el que corresponde a una neoplasia papilar del epitelio
de los conductos de la glndula mamaria. En caso de confirmarse el diagnstico
de papiloma se recomienda su extirpacin quirrgica. Los procesos malignos
constituyen de 5 a 15% de las descargas sanguinolentas o serosanguinolentas.
105
La valoracin clnica en caso de galactorrea se basa en la historia clnica, incluyendo el uso de frmacos. Si la galactorrea es unilateral y sanguinolenta o serosanguinolenta, se debe pensar en papiloma o carcinoma ductal. Se debe investigar la historia de manipulacin mamaria, trauma local y herpes zoster. Si la
galactorrea se asocia a opsomenorrea o amenorrea, sequedad vaginal y oleadas
de calor, se debe pensar en hiperprolactinemia.
En la exploracin fsica se deben examinar los cuatro cuadrantes de ambas
mamas con la paciente tanto en decbito dorsal como sentada con los brazos
elevados sobre la cabeza, la simetra de las mamas y si existe retraccin de la
piel; asimismo, durante la palpacin se recomienda comprimir las mamas por
ambos lados para corroborar la existencia de galactorrea e investigar la existencia
de tumoraciones, as como nodulaciones pequeas mltiples, sugestivas de mastopata fibroqustica; tambin se deben explorar las axilas y las regiones supraclaviculares en busca de adenopata. Los estudios de laboratorio y gabinete recomendados para el estudio de la galactorrea son la determinacin de prolactina y
hormonas tiroideas, la mamografa, el ultrasonido y la citologa de la secrecin
en caso de secrecin serosanguinolenta o sanguinolenta.
SISTEMA NERVIOSO
Introduccin
La prctica clnica representa un reto para el mdico, en el que los conocimientos,
las habilidades y las destrezas adquiridas durante la formacin profesional tendrn que ponerse en marcha para aplicar los conocimientos adquiridos en las aulas de medicina: el diagnstico clnico, el tratamiento basado en el diagnstico
y el pronstico basado en el diagnstico y tratamiento seleccionados. Este ltimo
tendr que ser de recuperacin, funcional y de sobrevida.
El arte de la medicina tiene inicio en la primera consulta con el paciente; principia con la realizacin de la historia clnica completa como primera fase, seguida
del sistema orientado por problemas. Las herramientas bsicas del diagnstico
son la semiologa (sntomas) del padecimiento y la exploracin fsica (signos);
con ambos se formulan los problemas, sin perder de vista el tiempo de evolucin
del padecimiento, el cual constituye la tercera herramienta bsica del diagnstico
neurolgico.
El campo de la neurologa es, sin lugar a dudas, uno de los ms apasionantes
de la medicina, ya que permite enfrentar una gran gama de padecimientos que van
desde problemas agudos y crnicos, pasando por problemas estructurales del cerebro y metablicos, hasta problemas con resolucin curativa o con control far-
106
(Captulo 2)
macolgico, con la posibilidad de tratamiento mdico, quirrgico o incluso consejo gentico.

Con la metodologa adecuada para establecer un diagnstico neurolgico se
puede decir que 80% de los diagnsticos neurolgicos los pueden realizar sin
problema alguno los neurlogos y los no neurlogos; el 20% restante ser difcil
hasta para los neurlogos, pero con buena metodologa y paciencia se llega al
diagnstico en la mayora de los casos. El avance cientfico ha reducido el diagnstico de las patologas idiopticas, por lo que conforme ms se conoce acerca
de la fisiopatologa de las enfermedades es ms fcil entender lo que sucede en
el paciente, evitando llamarlo paciente con entidad idioptica.
Diagnstico del paciente neurolgico

La ventana de introduccin a la neurologa clnica es, como se coment, el anlisis de los sntomas y signos del paciente; esto en el campo de la neurologa se ha
llamado diagnstico sindromtico, equivalente al padecimiento orientado por
problemas.
Adems de este primer paso, en la neurologa se ha establecido como parte de
la metodologa diagnstica la elaboracin de otros cuatro diagnsticos tiles para
comprender a fondo el problema del paciente:
1.
2.
3.
4.
Diagnstico topogrfico.
Diagnstico etiolgico.
Diagnstico pronstico.
Diagnstico patolgico.
Diagnstico sindromtico
Dos aspectos importantes sobresalen al respecto:
a. El sndrome clnico per se que se utiliza para elaborar el diagnstico topogrfico de la lesin del paciente (lesin estructural) o determinar si tiene un
proceso metablico.
b. La curva de evolucin de la enfermedad (horizonte clnico), que permite
identificar si se trata de un problema agudo, subagudo, crnico, etc.
Ambas partes del diagnstico sindromtico, tanto el sndrome clnico como el
horizonte clnico, se obtienen del interrogatorio del paciente y se elaboran al mismo tiempo, por lo que colocar uno sobre otro es un error. Para establecer un diag-
107
nstico neurolgico correcto se debe entender que los sndromes neurolgicos

indican una localizacin, por lo que sealan si el paciente tiene un problema metablico o estructural; si es estructural, sugiere dnde se localiza (diagnstico topogrfico), pero la forma de conocer el padecimiento que presenta el paciente
consiste en comprender la curva de evolucin de los padecimientos neurolgicos,
que permite etiquetar a los pacientes como portadores de un proceso agudo, subagudo o crnico.
Curva de evolucin de los padecimiento neurolgicos
Los padecimientos neurolgicos se estudian de acuerdo con su perfil temporal

(curva de evolucin del padecimiento), lo cual permite agrupar los padecimientos en pocos procesos con caractersticas en comn. Los padecimientos ms frecuentes son los agudos, los subagudos y los crnicos.
a. Padecimientos agudos: son en los que el inicio de los sntomas y el apogeo
de la enfermedad se presentan en las primeras tres semanas de evolucin del
padecimiento. Entre los padecimientos agudos estn los hiperagudos, que
por lo general evolucionan en los primeros tres a cinco das de la enfermedad, como la enfermedad vascular cerebral y las encefalitis virales. El resto
de las enfermedades evolucionan entre tres das y tres semanas, como las
meningitis virales y bacterianas, el sndrome de GuillainBarr y la etapa
aguda de las enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis mltiple,
entre otros padecimientos.
b. Padecimientos subagudos: el inicio de los sntomas y el apogeo de la enfermedad se presentan entre las tres semanas y los tres meses de evolucin
del padecimiento. En este grupo se incluyen los tumores de rpido crecimiento (gliomas de alto grado de malignidad y metstasis), una gran cantidad de neuropatas en especial las metablicas o txicas, y los hematomas subdurales, entre otros padecimientos.
c. Padecimientos crnicos: el inicio de los sntomas y el apogeo de la enfermedad se presentan despus de los tres meses de evolucin del padecimiento. En este grupo se incluyen de manera caractersticas los padecimientos
crnicodegenerativos, como los trastornos rgidos acinticos (enfermedad
de Parkinson), las demencias (enfermedad de Alzheimer) y las enfermedades de las motoneuronas (esclerosis lateral amiotrfica). Tambin se incluyen los hematomas crnicos, los tumores de lento crecimiento como los
meningiomas y las enfermedades degenerativas de la columna, entre
otros padecimientos.
d. Padecimientos desmielinizantes: constituyen un grupo especial de curva
de evolucin, los cuales se caracterizan por exacerbaciones de sntomas
108
(Captulo 2)
Cuadro clnico
Agudo
0 3d 3s 3m
Crnico
3a 10a
0 3d 3s
3a 10a
3m
Subagudo
0 3d 3s
Cuadro clnico
Cuadro clnico
Cuadro clnico
Hiperagudo
3m
3a 10a
Intermitenterecurrente
0 3d 3s
3m
3a 10a
Figura 210. Curva de evolucin de las enfermedades neurolgicas, que muestra la

curva de las enfermedades agudas, subagudas y crnicas, as como la curva de las
enfermedades desmielinizantes con el patrn clsico intermitenterecurrente.
agudos que afectan diferentes sistemas (figura 210). Este tipo de patrn
de broteremisin tambin se puede ver como variante clnica en la neuropata desmielinizante crnica idioptica.
Despus de la mxima expresin de los sntomas neurolgicos los padecimientos
pueden tener tres posibles desenlaces:
1. Progresin de los sntomas, como en el caso de las enfermedades crnico
degenerativas.
2. Regresin de los sntomas, como en el caso de trastornos metablicos o los
tumores cerebrales benignos y algunas neuropatas adecuadamente tratados.
3. Estabilizacin de los sntomas con secuelas, como en la enfermedad vascular cerebral, las neuropatas crnicas y las enfermedades desmielinizantes.
Sndromes clnicos ms frecuentes
La evolucin y los sntomas del paciente, aunados a los hallazgos de la exploracin fsica, permitirn establecer la presencia de sndromes neurolgicos, facilitando el camino hacia la localizacin (diagnstico topogrfico). Para estos dos
diagnsticos (sintomtico y topogrfico) se requieren bases neuroanatmicas slidas. Hablar de sndromes neurolgicos es complejo y demasiado extenso para
109
los fines de este captulo, por lo cual se har slo un resumen de los sndromes
ms frecuentes en la prctica clnica cotidiana.
Sndrome de afeccin de las funciones mentales superiores

Debido a que las funciones mentales superiores estn representadas en la corteza
cerebral, la afeccin de las funciones mentales superiores se refiere a los sndromes frontales, parietales, temporales y occipitales, los cuales se pueden presentar
de manera aislada focal (infarto cerebral cortical) o difusa (encefalopatas metablicas), o bien asociados con afeccin de las vas largas (ver abajo).
S Sndrome orbitofrontal: las reas prefrontales (reas 11 y 12 de Brodman)
se encargan del control de las emociones, en especial de la regulacin cortical del sistema lmbico. Cuando se lesionan se pueden presentar sntomas
de desinhibicin. El paciente muestra un mal control de impulsos, pierde
el control de las normas sociales, se hace agresivo y presenta bulimia. Los
pacientes sufren incapacidad para inhibir las respuestas inapropiadas y son
reiterativos. Una caracterstica es que se puede presentar moria, que consiste en rer de cosas sin sentido que a los dems no les produce gracia. En casos extremos el paciente puede estar eufrico o hipomaniaco. Se acompaa
de la presencia de reflejos atvicos (ver Exploracin fsica del paciente
neurolgico, captulo 3).
S Sndrome frontal de lnea media: la caracterstica de este sndrome (afeccin del rea 24 de Brodman) es la presencia de apata y mutismo, por lo
que se le ha llamado sndrome de mutismo acintico. El paciente permanece
despierto sin mostrar inters alguno en el medio que lo rodea (abulia). Tambin se pueden observar prdida del control del esfnter urinario y, en caso
de lesiones extensas, disminucin de la fuerza de los miembros inferiores.
S Sndrome frontal dorsolateral: la afeccin de las reas 9 y 10 de Brodman
constituye el sndrome disejecutivo o sndrome dorsolateral. Se pierden las
capacidades para planear y ejecutar las actividades, y prestar atencin, por
lo que el paciente se distrae fcilmente. Asimismo, presenta amnesia y prdida de la memoria de trabajo; no tiene fluidez verbal y padece alteracin
severa de la programacin motora. En caso de lesiones extensas se puede
presentar hemiparesia desproporcionada (corteza motora primaria o circunvolucin frontal ascendente) o ms paresia de los brazos y la cara. Tambin se puede observar desviacin de la mirada conjugada hacia el lado de
la lesin (afeccin del rea 8 de Brodman en la segunda circunvolucin
frontal). Si se afecta el hemisferio dominante, se puede presentar afasia motora (afeccin del rea de Broca).
S Sndromes parietales: las lesiones del lbulo parietal se presentan con
alteracin de la discriminacin sensorial del lado contrario a la lesin. En
110
(Captulo 2)
especial se presentan alteraciones de discriminacin de dos puntos, imposibilidad para reconocimiento del sentido de posicin y prdida del reconocimiento de formas u objetos (astereognosia), as como de la capacidad para
identificar figuras dibujadas en las manos (agrafestesia). La sensibilidad
del tacto, el dolor, la temperatura y la vibracin pueden estn preservados,
no as su interpretacin, lo cual impide su localizacin. Se puede presentar
afasia de Wernicke si se afecta la porcin inferior del lbulo parietal en conjunto con la porcin superior del lbulo temporal. La afeccin del lbulo
dominante puede producir sndrome de Gerstmann (confusin derechaizquierda, agnosia digital, discalculia y disgrafa) y apraxia ideacional (imposibilidad para obedecer comandos) o falla ideomotora (imposibilidad para
imitar comandos). En el hemisferio no dominante se presenta inatencin o
negligencia, que consiste en la imposibilidad para reconocer una parte del
cuerpo, lo cual da como resultado que se ignoren los estmulos (pueden ser
visuales, tctiles o dolorosos). En caso de lesiones extensas se puede afectar
la va visual produciendo cuadrantanopsia homnima inferior con reflejos
luminosos respetados.
S Sndrome temporal: lo comn al sndrome del lbulo temporal son la afeccin de la memoria y los trastornos emocionales por afeccin del sistema
lmbico; se presenta afasia de Wernicke si se afecta el lbulo dominante. La
afeccin bilateral de la corteza auditiva producir agnosia auditiva, que
consiste en no darse cuenta de que se ha perdido la capacidad de escuchar.
Se producen alteraciones visuales del tipo de la cuadrantanopsia homnima
superior. Las lesiones de la porcin medial del lbulo temporal se caracterizan por alucinaciones olfatorias o gestatorias, o crisis parciales complejas.
S Sndrome occipital: la lesin clsica de la corteza occipital (rea visual primaria, 17 a 19 de Brodman) es la hemianopsia; cuando la lesin es bilateral
se presenta ceguera cortical (sndrome de Anton), la cual es negada por el
paciente. Tambin se puede observar agnosia visual, que impide que el paciente reconozca objetos; no son raras las ilusiones visuales del tipo de las
macropsias y las micropsias, en especial si el hemisferio no dominante es
el afectado.
S Prosopagnosia: se define como la imposibilidad para reconocer rostros conocidos. Este sntoma surge cuando existen lesiones de las reas de asociacin entre los lbulos temporal y occipital, sobre todo en el hemisferio dominante.
Sndrome de hipertensin endocraneana
La presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) es de 5 a 15 mmHg. El aumento
de la presin del LCR se denomina hipertensin endocraneana. Lo caracterstico
de este sndrome es la presencia de cefalea holocraneana de moderada a gran in-
111
tensidad que aumenta con las maniobras de Valsalva y se acompaa de vmito

(descrito en proyectil) y papiledema. Se debe recordar que el papiledema es un
fenmeno que tarda varios das (al menos tres) en presentarse, por lo que ante la
presencia de un sndrome de hipertensin endocraneana agudo lo comn es observar cefalea y vmito sin papiledema. Un dato clnico de inters es que se puede
presentar diplopa por afeccin del VI nervio craneal, el cual debido a que su trayecto intracraneal es largo ser un falso localizador, por lo que hay que tener esto
en cuenta para no diagnosticar un padecimiento de tallo cerebral. Cuando el sndrome de hipertensin endocraneal es severo se presenta la trada de Cushing, caracterizada por hipertensin arterial, bradicardia y trastornos respiratorios. Finalmente, el paciente terminar por perder el estado de alerta.
El sndrome de FosterKennedy se presenta por un tumor (meningioma) en
el piso anterior del crneo. Este tumor produce compresin de un nervio ptico,
que resultar en atrofia ptica; el aumento de la presin intracraneal producir
papiledema contralateral. En algunos casos se acompaa de anosmia.
Sndrome menngeo
Se presenta en el contexto de un padecimiento que produce inflamacin qumica
o infecciosa de las meninges. Son frecuentes la cefalea y la fotofobia, y la presencia de signos de irritacin menngea: rigidez de nuca y signos de Binda, Bikele,
Brudzinski y Kernig. En los nios es comn la posicin en gatillo.
Sndromes producidos por afeccin de las

vas largas del sistema nervioso central
S Sndrome de neurona motora superior: el tambin llamado sndrome piramidal se caracteriza por disminucin (paresia) o prdida (pleja) de la
fuerza asociada a hiperreflexia, espasticidad y signos de liberacin piramidal (signo de Hoffman, Trmner, signo de Babinski, signo de Gordon, signo
de Oppenheimer, Shadock y signo de Scheaffer). A diferencia de la lesin
cortical caracterstica del sndrome piramidal desproporcionado, las lesiones profundas a nivel de la cpsula interna o inferiores se caracterizan por
una parlisis proporcionada (hemipleja proporcionada).
S Sndrome de afeccin de la sensibilidad: las alteraciones de la sensibilidad pueden ser de los siguientes tipos:
S Anestesia: ausencia de la sensibilidad.
S Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad.
S Parestesia: sensacin anormal de la sensibilidad, como hormigueo o
adormecimiento.
S Disestesia: sensacin displacentera o dolorosa anormal.
S Hiperestesia: sensacin exagerada de los estmulos.
112
(Captulo 2)
S Alodinia: dolor quemante, intenso y sostenido que se presenta ante estmulos mnimos.
En la afeccin de la va espinotalmica son comunes la prdida del tacto ligero,
el dolor, la temperatura y la presencia de parestesias y disestesias. En la afeccin
de los cordones posteriores, o va propioceptiva, son comunes las alteraciones del
tacto fino, la posicin y la vibracin, adems de la ataxia y el signo de Romberg
(ver Exploracin fsica del paciente neurolgico, captulo 3).
Sndrome rgido acintico
El tambin llamado sndrome parkinsoniano se presenta por afeccin de los ncleos basales, en especial por alteracin de la funcin de la va nigroestriatal o
los receptores postsinpticos en el ncleo lenticular (enfermedad de Parkinson,
parlisis supranuclear progresiva). El sndrome se caracteriza por hipocinesia
asociada con temblor de reposo (temblor en cuentamonedas), rigidez (rueda dentada) y alteraciones posturales. Otros datos son micrografa, alteraciones de la expresin facial (cara de mscara), seborrea e hiposmia.
Sndrome cerebeloso
Se puede presentar por afeccin de las vas espinocerebelosas o de las estructuras
del cerebelo. Se incluye la presencia de los sndromes pancerebeloso, del hemisferio cerebeloso, paravermiano, del vermis inferior o floculonodular, y vermiano. El sndrome ms aparatoso es el pancerebeloso, el cual se presenta en cuadros
de romboencefalitis o cerebelitis y se caracteriza por ataxia de tronco, la cual imposibilita la deambulacin; tambin se presentan dismetra, disdiadococinesia
bilateral, asinergia, hipotona, lenguaje escandido y nistagmo. Los otros sndromes son variaciones; en el sndrome hemisfrico predominan la dismetra y la
disdiadococinesia de un hemicuerpo con lateropulsin a la marcha; se pueden
presentar hipotona y temblor de intencin. La afeccin en el sndrome paravermiano se caracteriza por lenguaje escandido; el sndrome vermiano inferior genera vrtigo y nistagmo severo, similar al vrtigo laberntico. El sndrome de vermis superior produce ataxia troncal importante, dificultando la deambulacin.
Sndromes alternos del tallo cerebral
Los sndromes del tallo cerebral son de gran importancia, dado que ayudan a localizar las lesiones (ver abajo). Hay que recordar que los nervios craneales I y II
son los nicos nervios que no nacen o terminan en el tallo cerebral. Los ncleos
de los nervios III y IV estn localizados en el mesencfalo (sndrome alterno mesenceflico), los ncleos de los nervios V, VI, VII y VIII se localizan en la protuberancia (sndrome alterno protuberancial), y los ncleos de los nervios IX, X,
XI y XII estn en el bulbo (sndrome alterno de bulbo raqudeo). La caracterstica
113
de estos sndromes es que se presenta la afeccin de algn nervio craneal (indica

el lado de la lesin) con afeccin de alguna va larga (las ms comunes son la piramidal y la espinotalmica) contralateral, por lo que reciben el nombre de sndromes alternos o cruzados.
S Sndromes alternos mesenceflicos: el sndrome de Weber se caracteriza
por lesin de un lado del nervio III y la presencia de sndrome piramidal
contralateral (afeccin del pednculo mesenceflico). El sndrome de Parinaud imposibilita la elevacin de la mirada (supraversin) en asociacin
con nistagmo en la convergencia (afeccin del tectum mesenceflico); se
puede asociar con signo de Collier (retraccin palpebral). El sndrome de
Benedikt se caracteriza por lesin del III nervio con temblor contralateral
(afeccin posterior del pednculo mesenceflico y ncleo rojo).
S Sndromes alternos protuberanciales: el sndrome de MillardGubler
genera lesin del VII nervio y ocasionalmente del VI nervio, con sndrome
piramidal contralateral (afeccin caudal de la protuberancia). El sndrome
de Foville afecta el VI nervio, con sndrome piramidal contralateral. Ambos
sndromes ocurren por afeccin del tegmento protuberancial. El sndrome
de ngulo pontocerebeloso por lo general se presenta por compresin externa de la protuberancia y se caracteriza por afeccin del VI y el VIII nervios
craneales, pudiendo afectar el VII ipsilateral; a diferencia de los otros sndromes, ste se acompaa de sndrome cerebeloso ipsilateral, debido a la
doble decusacin de la va cerebelosa. Cuando la lesin (meningioma o
neurinoma del VIII nervio) es de gran tamao se puede afectar el VI nervio
ipsilateral y producir hemiparesia contralateral.
S Sndromes alternos del bulbo raqudeo: el sndrome de Wallenberg, o
sndrome bulbar lateral, produce afeccin de los nervios craneales V, IX, X
y XI del lado de la lesin en asociacin con sndrome de Horner ipsilateral
y ataxia, presentando del lado contrario hipoestesia al tacto, al dolor y la
temperatura (va espinotalmica).
Sndrome de afeccin de los nervios craneales
Estos sndromes se presentan frecuentemente por lesiones destructivas o infiltrativas en las estructuras seas de los tres pisos de la base del crneo. El sndrome
del vrtice de la rbita (Rollet) afecta los nervios II, III, IV y VI, y la primera rama
de V; la afeccin se encuentra en el agujero ptico. El sndrome de hendidura esfenoidal (RochonDuvignenaud) afecta los nervios III, IV y VI, y la primera
rama del V sin afeccin del II nervio craneal. El sndrome del seno cavernoso
(Foix) afecta en esta estructura a III, IV y VI, y la primera rama del V; las alteraciones del retorno venoso producen exoftalmos ipsilateral; el sndrome de Bonnier afecta los nervios craneales VIII, IX y X, produce vrtigo, disfagia, disartria
114
(Captulo 2)
y se puede acompaar de hemipleja contralateral. El sndrome de Vernet afecta

los nervios craneales IX, X y XI, manifestndose con trastornos de la deglucin,
ausencia de reflejo de cortina, alteraciones sensoriales de la lengua, el paladar
blando, la faringe y la laringe, con debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio del mismo lado. El sndrome de SicardCollet afecta los nervios IX, X y
XI, pero tambin el XII nervio craneal, produciendo desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin. El sndrome de Garcin se presenta cuando se afectan todos
los nervios craneales de un solo lado; con frecuencia es manifestacin de un proceso infiltrativo del clivus. El sndrome de Avellis afecta el X nervio craneal y
produce parlisis unilateral del velo del paladar y de la cuerda vocal ipsilateral.
El sndrome de Schmidt produce lo mismo que el anterior ms afeccin ipsilateral del XI nervio con parlisis del trapecio y el esternocleidomastoideo ipsilateral. Finalmente, el sndrome de Jackson afecta los nervios X y XI, as como el XII
nervio ipsilateral, ocasionando desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin.
Sndromes medulares
Para establecer los sndromes medulares se debe recordar que la mdula tiene un
dimetro aproximado de 1 cm, por lo que las vas estn ntimamente relacionadas
y se compactan en forma de tractos. Debido a esto la sintomatologa es bilateral,
lo cual significa que se afectan ambos hemicuerpos (izquierdo y derecho), aunque no siempre sea la misma va la afectada en cada lado. Tambin es importante
recordar que los sistemas a explorar para poder establecer sndromes medulares
son la va piramidal, la neurona motora inferior, la va espinotalmica, la va de
cordones posteriores y el sistema autnomo (figura 211).
Uno de los grandes localizadores a nivel medular son los dermatomas, ya que
expresan el nivel medular de afeccin, pero el estudiante de medicina con frecuencia olvida que la mdula espinal es ms pequea en longitud que la columna
vertebral, dado que la mdula termina en la unin L1L2. Debido a esta relacin
las primeras races espinales saldrn al nivel de su cuerpo vertebral, pero las ltimas tendrn que recorrer dos o tres niveles antes de salir, por eso cuando se encuentre un nivel sensitivo se debe recordar que de acuerdo con el nivel encontrado se tendr que buscar la lesin dos o tres niveles arriba para encontrar en ese
cuerpo vertebral el segmento medular afectado. Los segmentos cervicales superiores nacen en el mismo nivel que los cuerpos vertebrales; los cervicales inferiores estarn un cuerpo vertebral arriba de su nivel correspondiente; los niveles
torcicos superiores estarn dos niveles arriba de su cuerpo vertebral correspondiente; los niveles torcicos inferiores estarn tres niveles arriba de su cuerpo vertebral; el nivel lumbar estar en el cuerpo vertebral T10 a T12; el nivel sacro estar en T12 a L1; y el nivel coccgeo a nivel de L1, de tal manera que si se
identifica una lesin del dermatoma T10, se tendr que buscar la lesin en la mdula espinal que est al nivel del cuerpo vertebral T7 (figura 212).
115
Tracto corticoespinal anterior

Tracto corticoespinal lateral
Tracto espinotalmico lateral
Tracto espinotalmico anterior
Tracto espinocerebeloso anterior
Tracto espinocerebeloso posterior
Fascculo grcil
Fascculo cuneiforme
Figura 211. Corte transversal de mdula cervical que muestra los tractos principales.
T9
T12
Figura 212. Esquema de la mdula espinal que muestra su terminacin a nivel de la

unin L1L2. El nervio C1 nace por arriba del cuerpo del atlas y el resto de los nervios
espinales nacen por debajo de su cuerpo vertebral. Conforme desciende la mdula las
races espinales bajan dos o tres niveles antes de salir de la columna vertebral por el
agujero de conjuncin. Aqu el dermatoma de la raz nerviosa T12 est enfrente del
cuerpo vertebral T9.
116
(Captulo 2)
Figura 213. Esquema grfico del sndrome central medular o siringomilico. La regin
sombreada muestra la lesin en el centro de la mdula.
S Sndrome siringomilico: tambin se le conoce con el nombre de sndrome central medular o sndrome de disociacin termoalgsica. Es producido
por siringomielia o tumores intramedulares que dilatan el epndimo. Se manifiesta por una zona segmentaria de alteracin de la va espinotalmica con
alteraciones de la sensibilidad a la temperatura y el dolor; el resto de la exploracin es normal. El nmero de dermatomas afectados est dado por la
extensin de la lesin (figura 213).
S Sndrome medular anterior: se presenta con frecuencia por la oclusin de
la arteria cerebral anterior; produce una prdida de la fuerza con afeccin
de la neurona motora inferior a nivel de la lesin y de la neurona motora superior debajo de la lesin. Genera prdida de la sensibilidad espinotalmica, respetndose la sensibilidad profunda de los cordones posteriores (figura 214).
S Sndrome de hemiseccin medular: se le conoce como sndrome de
BrownSquard. Fue descrito en pacientes que tenan herida por arma blanca, aunque es poco frecuente en la clnica y la mayora de las veces se presenta de manera parcial secundaria a una lesin tumoral que crece de afuera
de la mdula hacia adentro y la comprime. Se caracteriza por afeccin de
la neurona motora superior y los cordones posteriores del lado de la lesin,
y dao contralateral de la va espinotalmica (figura 215).
S Sndrome medular posterior: tambin se le conoce como sndrome tabtico. Se presenta por destruccin de los cordones posteriores y se manifiesta
por ataxia propioceptiva, la cual empeora cuando el paciente cierra los ojos
(signo de Romberg). La exploracin fsica muestra prdida del sentido de
posicin, vibracin y tacto fino, as como de los reflejos debajo de la lesin.
Este sndrome fue descrito en pacientes con sfilis terciaria (figura 216).
117
Figura 214. La parte sombreada muestra la lesin medular anterior, que afecta las astas anteriores (neurona motora inferior) y los tractos corticoespinal (neurona motora superior) y espinotalmico (sensibilidad superficial). En la figura se muestra un nivel sensitivo bien delimitado; por debajo todo est afectado.
S Sndrome de seccin medular: se caracteriza por la prdida de las funciones motora, sensitiva y autnoma por debajo de la lesin. El paciente puede
padecer parapleja, cuadripleja y anestesia total, as como vejiga neurognica e incontinencia fecal (etapa temprana de choque medular). Posteriormente, entre tres y cuatro semanas despus, desarrollar un sndrome piramidal completo y automatismos medulares (etapa tarda). Este sndrome es
comn en las fracturas de columna y en la mielitis transversa (figura 217).
Figura 215. Sndrome de BrownSquard con afeccin de la va piramidal, los cordones posteriores del lado de la lesin (lneas punteadas) y la va espinotalmica del lado
contralateral (lneas cortadas).
118
(Captulo 2)
Figura 216. La zona en gris claro muestra la afeccin de los cordones posteriores. El
paciente presentar prdida de la sensibilidad profunda con ataxia y de los reflejos por
debajo de la lesin.
S Sndrome del agujero occipital: en este sndrome es caracterstica la afeccin de los nervios craneales bulbares (IX, X, XI y XII), as como la presencia de cuadriparesia, que puede tener un patrn en reloj y afecta primero un
brazo seguido de la pierna ipsilaterales, y luego la pierna y el brazo contralaterales. Dependiendo de las races cervicales afectadas se puede presentar
cuadriparesia espstica e hiperreflxica, o disparesia flcida con paraparesia espstica. La afeccin de la sensibilidad es variable, pero predomina la
afeccin de los cordones posteriores. Las lesiones frecuentes a este nivel
son los meningiomas del agujero occipital y la malformacin de Chiari.
Figura 217. Se muestra en lneas punteadas la afeccin transversal de toda la mdula

con la afeccin completa de movimiento y prdida de la sensibilidad por debajo de la
lesin. Se observa un claro nivel sensitivo.
119
Figura 218. Se muestra en lneas punteadas el sndrome de cola de caballo, que

afecta las races terminales (races lumbares y sacras), y en lneas cortadas el sndrome
de cono medular con afeccin de las races sacras.
S Sndrome del cono medular: la lesin de los niveles sacros de la mdula

producirn anestesia en silla de montar, vejiga neurognica, disfuncin sexual (impotencia) y prdida del reflejo anal.
S Sndrome de la cola de caballo: se presenta con dolor lumbar o irradiacin
a los miembros inferiores, alteraciones de la sensibilidad y disminucin de
la fuerza de los miembros inferiores, la cual es de tipo mixto pero con predominio de la neurona motora inferior (figura 218).
Afeccin del nervio perifrico
Las neuropatas representan la afeccin del nervio perifrico; su sintomatologa
es motora (neurona motora inferior), sensitiva (va espinotalmica y cordones
posteriores) y autnoma (sistemas simptico y parasimptico). As pues, la sintomatologa incluye el sndrome de neurona motora inferior (disminucin de la
fuerza, hiporreflxica, hipotona, atrofia y fasciculaciones). La afeccin de las
vas sensitivas puede generar hipoestesia, anestesia, hipoalgesia, analgesia, disestesias, parestesias, hiperestesia, hiperalgesia, dolor, etc.; la afeccin autonmica puede producir alteraciones pupilares, anhidrosis, hiperhidrosis, atrofia de
piel y faneras, alteraciones del crecimiento del vello y de las uas, mala regulacin de la temperatura, leo paraltico, hipotensin ortosttica, impotencia, disuria, etc.).
Las neuropatas se dividen desde el punto de vista de las fibras afectadas en
neuropatas motoras, sensitivas, autonmicas y mixtas; desde el punto de vista
de la fisiopatologa se agrupan en neuropatas axonales y desmielinizantes; y desde el punto de vista topogrfico se clasifican en mononeuropatas, neuropatas
120
(Captulo 2)
Cuadro 214. Causas de neuropatas de acuerdo con la

exposicin al ambiente, los txicos y los frmacos
Exposicin
Ocupacin
Dentista
Pintores
Granjeros
Fbricas
Taxidermistas, joyeros, trabajadores
textiles
Industria del plstico
Frmacos
Producto
Axonal
Oxido ntrico
Hexacarbonos
Organofosforados
Plomo
Arsnico
Vincristina
Paclitaxel
xido nitroso
Colchicina
Isoniazida
Acrilamida
Hidralazina
Metronidazol
Piridoxina
Didanosina
Litio
Dapsona
Fenitona
Amitriptilina
Desmielinizante
Neuropticos
Amiodarona
Cloroquina
Sales de oro
Talidomida
Cisplatino
Piridoxina
Modificado de Ruano CLA: Diagnstico del paciente con neuropata. En: Boll MC (ed.):
Manejo clnico y teraputico de las polineuropatas. Series del Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez. Mxico, 2006:720.
multifocales (mononeuropata mltiple) y polineuropatas. Desde el punto de

vista temporal se dividen en agudas, subagudas y crnicas.
El diagnstico de las neuropatas a menudo requiere tiempo y recursos, lo cual
puede ser poco gratificante. Su abordaje es eminentemente clnico en un inicio,
apoyado despus por estudios paraclnicos de laboratorio y electrodiagnstico.
La historia clnica del paciente es de vital importancia, ya que en muchas ocasiones las neuropatas son manifestacin de mltiples enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, artritis reumatoide, porfiria, poliarteritis nodosa, etc.), de exposicin a frmacos o drogas (colchicina, isoniazida, hidralazina, metronidazol,
piridoxina, etc.) y del tipo de ocupacin del paciente (dentistas, pintores, granjeros, etc.) (cuadro 215).
Sndrome miastnico
Recibe el nombre de miastenia gravis, la cual es una enfermedad autoinmunitaria
producida por una disminucin del nmero de receptores de acetilcolina ocasionada por un proceso autoinmunitario. El mecanismo fisiopatolgico en la mayora de los casos de miastenia gravis es la presencia de un anticuerpo en contra de
los receptores de acetilcolina. Afecta a pacientes de cualquier edad, aunque su
incidencia es bimodal y tiene un pico mximo en las mujeres que se encuentran
121
Cuadro 215. Causas de neuropatas de acuerdo con el perfil temporal

Agudas
GuillainBarr
Porfiria aguda intermitente
Polineuropata del enfermo crtico
Difteria
Talio
Subagudas
Txica
Nutricionales
Metablicas
Paraneoplsicas
CIDP
Crnicas
Hereditarias
CIDP
En brotes
GuillainBarr
CIDP
VIH/SIDA
Txicas
Porfiria
CIDP: chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Modificado de Ruano CLA: Diagnstico del paciente con neuropata. En: Boll MC (ed.): Manejo clnico y teraputico de las polineuropatas. Series del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez. Mxico,
2006:720.
en la tercera y la cuarta dcadas de la vida, y en los hombres con una edad de 60

a 80 aos.
Las caractersticas clnicas incluyen disminucin de la fuerza muscular con
fatigabilidad (la debilidad aumenta durante la actividad repetida). La debilidad
mejora durante el reposo o el sueo. Esta enfermedad puede ser generalizada y
afectar todos los msculos estriados del organismo (y puede desencadenar una
crisis miastnica), o ser focal y afectar la musculatura craneal, en especial los prpados y los msculos extraoculares.
El diagnstico se realiza mediante la prueba de anticolinesterasa (prueba de
edrofonio), determinacin de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina y estudios de electrodiagnstico (prueba de Jolly o estimulacin repetitiva, y electromiografa de fibra nica).
Adems de la miastenia gravis existen sndromes miastnicos hereditarios
asociados con canalopatas, dficit de receptores de acetilcolina y dficit de acetilcolinesterasa. Finalmente, se deber hacer un diagnstico diferencial con enfermedades mitocondriales, parlisis peridica, hipopotasemia, hiperpotasemia
y sndrome de LambertEaton (sndrome paraneoplsico).
Sndrome mioptico
Las caractersticas clnicas ms frecuentes en las miopatas son la debilidad proximal y simtrica de las extremidades superiores o inferiores, con preservacin
de los reflejos y la sensibilidad. A diferencia de la miastenia gravis, la debilidad
es persistente y se puede asociar a dolor muscular. En casos de destruccin muscular intensa se presentan mioglobinuria, la cual le confiere a la orina una coloracin marrn claro u oscuro, y elevacin de la CPK.
Otro aspecto clnico importante es que el paciente que est sentado en el suelo
o acostado se levantar primero apoyando las rodillas y los codos; luego adoptar
una posicin en cuatro puntos y finalmente se levantar colocando las manos sobre las rodillas (signo de Gowers). La marcha de los pacientes con miopata se
122
(Captulo 2)
1
3
Figura 219. A. Imagen de resonancia magntica en secuencia T2 que muestra la

cabeza del ncleo caudado (1), el ncleo lenticular (putamen y globo plido) (2) y el
tlamo (3). B. Resonancia magntica en secuencia FLAIR, que muestra en color blanco
el ncleo subtalmico de Luys. C. Resonancia magntica en secuencia T2; muestra en
blanco la sustancia nigra en el mesencfalo.
denomina marcha en pato, ya que los msculos de la cadera son incapaces de impedir la cada de la propia cadera produciendo una acentuacin de la lordosis, lo
cual se acompaa de marcha de puntillas con hiperextensin de las rodillas (genu
recurvatum) esto ltimo ocurre por debilidad de los cuadrceps.
Sndrome discintico
En trminos estrictos, no existe un sndrome discintico como tal, ms bien este
trmino agrupa a un extenso grupo de enfermedades neurolgicas caracterizadas
por movimientos anormales involuntarios. Es comn que la fisiopatologa de estos sndromes est generada por disfuncin en los transmisores o receptores de
las estructuras que conforman los ncleos de la base (ncleo caudado, ncleo lenticular putamen y globo plido y ncleo subtalmico, entre otros) (figura
219). La disfuncin de un ncleo o sus vas caracteriza a cada uno de los sndromes discinticos. Los sndromes discinticos se dividen en trastornos hipercinticos y trastornos hipocinticos.
Los trastornos hipercinticos son mltiples e incluyen, entre otros sndromes:
1. Distonas: definidas como una contraccin muscular sostenida que produce movimientos de torsin repetitivos y posturas anormales. Lo tpico de
las distonas es la presencia de truco sensitivo, lo cual significa que al
presentarse el movimiento sostenido de torsin el paciente colocar un estmulo (mano) sobre el grupo muscular afectado y esto mejorar el sntoma
o dar fin al movimiento distnico. Se presentan como manifestacin de
disfuncin del ncleo lenticular.
123
2. Temblor: es el movimiento oscilatorio de una parte del cuerpo que produce

contracciones alternativas y sincrnicas de grupos musculares que comparten inervacin. El temblor puede ser rpido, lento, en reposo (Parkinson), de intencin (cerebeloso), postural (temblor esencial), cintico, etc.
3. Mioclona: es una contraccin sbita de un grupo muscular que es explosiva, aunque de poca amplitud. Las mioclonas pueden ser focales, multifocales o generalizadas, y tambin pueden ser clasificadas como corticales
y subcorticales.
4. Asterixis: es un movimiento intermedio entre temblor y mioclono distal,
que se presenta frecuentemente en las manos; recibe el nombre de mioclono negativo.
5. Corea: la constituyen movimientos arrtmicos, rpidos y en salva que pueden ser simples o complejos y son frecuentemente distales, lentos y de baja
amplitud. Lo caracterstico de las coreas es la presencia de movimientos
propositivos, lo que significa que al presentarse el movimiento anormal el
paciente buscar alguna actividad que disimule el movimiento para hacerlo menos notorio. Con frecuencia son secundarias a afeccin del ncleo
caudado.
6. Balismo: es un movimiento de gran amplitud, sbito y explosivo de la parte proximal de las extremidades, que se muestra violento cuando se observa en el paciente. Tambin se le ha definido como corea proximal. Ocurre
frecuentemente como fenmeno de hemibalismo y es usualmente manifestacin de un infarto o hemorragia del ncleo subtalmico de Luys.
7. Discinesia tarda: tambin se le ha llamado corea tarda; es secundaria al
uso de neurolpticos durante un periodo de tres meses o ms. Se define
como un movimiento involuntario que con frecuencia se presenta en la
cara y da la impresin de que el paciente est masticando o rumiando continuamente. Es un movimiento complejo orobucolingual. En casos graves
puede afectar el tronco y las extremidades.
8. Tics: son movimientos involuntarios, rpidos y arrtmicos, o sonidos estereotipados, que se caracterizan por la presencia de urgencia para realizar
los movimientos y sonidos.
Aunque son involuntarios, a diferencia de los otros movimientos, el paciente puede controlar los tics motores o vocales durante un tiempo hasta
que se presenta la urgencia para realzar el tic.
9. Acatisia: muchas veces es secundaria al uso de frmacos que actan sobre
el sistema dopaminrgico; se manifiesta como sensacin urgente y displacentera de realizar movimientos para aliviar la sensacin.
10. Movimiento peridico de las extremidades y sndrome de piernas inquietas: son dos sndromes que ocurren durante la noche y se caracterizan
por movimientos continuos de las extremidades inferiores. En el primero
124
(Captulo 2)
el movimiento es repetitivo y estereotipado del pie, que principalmente se

presenta en el dedo gordo y contina hacia la pierna, la rodilla y el muslo.
El segundo movimiento es complejo y obedece a una sensacin displacentera de las extremidades inferiores; si no se presenta el movimiento, el dolor o malestar continuar.
Son varios los trastornos hipocinticos; muchos de ellos son caractersticos de la
enfermedad de Parkinson o de los trastornos rgidos acinticos (ver arriba):
1. Bradicinesia: se define como lentitud en la ejecucin de los movimientos
y se caracteriza por ser progresiva, perdindose gradualmente velocidad y
amplitud.
2. Rigidez: es el aumento de tono durante movimientos pasivos; en la exploracin fsica se muestra como fenmeno de rueda dentada (ver Exploracin
fsica del paciente neurolgico, captulo 3).
3. Inestabilidad postural: se debe a la afeccin en la coordinacin de los movimientos en los ncleos de la base y a la bradicinesia; el paciente presenta
prdida del balance y falta de coordinacin para la marcha.
Diagnstico topogrfico
El objetivo principal del diagnstico topogrfico es poder establecer si el padecimiento del paciente es de tipo estructural o metablico, es decir, si estn afectadas
las estructuras del cerebro por alguna lesin o por un proceso degenerativo, o si
las manifestaciones del paciente son secundarias a procesos metablicos, como
alteraciones en el sodio y la glucosa, trastornos endocrinos, etc. Para facilitar esto
es conveniente dividir el proceso patolgico del cerebro, localizando las lesiones
en estructuras o compartimentos especficos.
Lesiones extraaxiales e intraaxiales
Se denomina compartimento extraaxial al que se localiza fuera del cerebro, pero
dentro de la cavidad craneal (meninges y espacios epidural, subdural y subaracnoideo), o a las lesiones que estn en los espacios ventriculares que contienen lquido cefalorraqudeo (ventrculos laterales, ventrculo III, acueducto de Silvio,
ventrculo IV y canal ependimario). El parnquima cerebral corresponde al compartimento intraaxial, de tal manera que los hemisferios cerebrales, el centro semioval, los ncleos de la base, los tlamos, el cuerpo calloso, el tallo cerebral, el
cerebelo y la mdula espinal componen el compartimento intraaxial (figura
220).
Cuerpo calloso
125
Tlamo
Lbulo occipital
Cerebelo
Lbulo
temporal
Mesencfalo
Bulbo
Figura 220. Corte sagital de la cara interna del crneo; se muestran las estructuras
cerebrales y su relacin con el crneo. El compartimento extraaxial se muestra con lnea
punteada. Tambin las estructuras ventriculares son extraaxiales. El resto del parnquima cerebral (hemisferios, ncleos de la base, tlamos, tallo cerebral, cerebelo y mdula
espinal) corresponden al compartimento intraaxial.
Lesiones supratentoriales, infratentoriales y medulares

Un aspecto clnico muy importante consiste en poder localizar las lesiones cerebrales a nivel supratentorial cuando la lesin est por encima de la tienda del cerebelo esto es en los hemisferios cerebrales; a nivel infratentorial cuando las
lesiones estn por debajo de la tienda del cerebelo y arriba del agujero magno,
esto es en el tallo cerebral y el cerebelo; y a nivel medular cuando estn por debajo
del agujero magno (figura 221).
Existen algunas diferencias tiles para poder localizar las lesiones en los compartimentos antes mencionados.
Las lesiones supratentoriales tienen dos caractersticas principales:
1. Afeccin de las funciones corticales (afasia, apraxia, agnosia, acalculia y
hemianopsia homnima, entre otras)
2. Afeccin de las vas largas (va piramidal, va espinotalmica o cordones
posteriores), incluidas la cara y las extremidades del mismo lado (hemicorporal) (figura 222).
Las lesiones infratentoriales tienen la caracterstica principal de afectar el tallo cerebral, por lo que la sintomatologa se presenta cruzada. La sintomatologa cruzada
126
Tlamo
Cuerpo calloso
Lbulo
temporal
Mesencfalo
(Captulo 2)
Lobulo
occipital
Bulbo
Figura 221. Imagen interna del cerebro en corte sagital que muestra mediante la lnea
negra la tienda del cerebelo que divide a los territorios supratentorial arriba e infratentorial abajo. En color negro translcido se muestra el agujero magno que divide el territorio
infratentorial (por arriba) del territorio medular (por abajo).
se explica porque el nacimiento de los nervios craneales es ipsilateral a la lesin

y las vas largas son contralaterales debido a la decusacin que presentan a nivel
del bulbo o la mdula espinal (figura 223). Cuando las lesiones son extensas, adeFunciones corticales
Figura 222. Ejemplo de lesin hemisfrica izquierda (supratentorial). El paciente presenta alteracin de las funciones corticales, como afasia y hemipleja contralateral. Se
puede notar que se respeta la musculatura del tercio superior del lado derecho de la cara
debido a que las parlisis faciales centrales muestran este fenmeno. Las parlisis faciales perifricas paralizan la mitad de la cara.
127
Figura 223. La imagen muestra una lesin en el lado izquierdo de la protuberancia.

Se puede observar lesin de nervios craneales izquierdos (VII en este caso) y sndrome
piramidal. En este caso se muestra un sndrome alterno de protuberancia (nervios V,
VI, VII y VIII). Tambin existen sndromes alternos del mesencfalo (nervios III y IV) y
del bulbo (nervios IX, X, XI y XII). El paciente puede presentar estupor o coma segn
la extensin de la lesin.
ms del sndrome cruzado o sndrome alterno se puede presentar deterioro importante del estado de alerta (ver Exploracin fsica del paciente neurolgico, captulo 3). Tambin se puede presentar afeccin del cerebelo y la sintomatologa ser
ipsilateral a la lesin, ya que la va cerebelosa presenta doble decusacin.
Como se coment, las lesiones medulares no afectan las funciones corticales
ni los nervios craneales, de tal manera que la manifestacin ser bilateral con nivel motor o sensitivo por debajo de cara (figura 224).
Diagnstico etiolgico
Una vez que se ha comprendido la importancia de los sndromes neurolgicos y
la curva de evolucin de las enfermedadas (agudas, subagudas y crnicas) es muy
fcil agrupar las diversas patologas neurolgicas en un puado de grupos que requerirn de apoyo paraclnico y de imagen para poder confirmar los diagnsticos.
En algunos casos el diagnstico tendr que ser patolgico por biopsia o, en casos
degenerativos, por autopsia cuando as lo requiera el caso.
Los grupos de patologas neurolgicas se dividen en siete grupos principales:
1. Enfermedades cerebrovasculares.
2. Enfermedades infecciosas.
3. Enfermedades tumorales.
128
(Captulo 2)
Figura 224. Lesin de la mdula izquierda. A pesar de ser una lesin izquierda la sintomatologa es bilateral, debido a las decusaciones de las vas largas en diferentes sitios.
En este caso se presenta sndrome de BrownSquard izquierdo con afeccin de la va
piramidal y cordones posteriores ipsilaterales a la lesin (gris oscuro) y va espinotalmica contralateral a la lesin (gris claro). Ntese que no hay afeccin de los nervios craneales ni de las funciones corticales.
4.
5.
6.
7.
Enfermedades crnicodegenerativas.
Enfermedades desmielinizantes.
Enfermedades txicometablicas.
Traumatismo craneoenceflico.
Las enfermedades del nervio perifrico y del msculo tambin representan entidades importantes que se deben considerar, aunque quedan fuera de la clasificacin de enfermedades del sistema nervioso central.
Las enfermedades cerebrovasculares tienen en comn la lesin del endotelio
por oclusin (infarto cerebral) o ruptura (hemorragia intracerebral y subaracnoidea) de las arterias cerebrales. Los infartos cerebrales son de tipo aterotrombtico
(vasos del cuello o intracraneal), cardioemblico (la fibrilacin auricular es la
causa ms frecuente), lacunar (asociado a hipertensin arterial) y por vasculopata no aterotrombtica (diseccin arterial, problemas reumatolgicos o trastornos
de la coagulacin); cuando no se puede encontrar la causa se denominan infartos
de causa no determinada. Las hemorragias son intracerebrales, o parenquimatosas (primarias asociadas a hipertensin arterial o secundarias a malformaciones
vasculares), y subaracnoideas (las ms frecuentes son las traumticas, seguidas
de los aneurismas cerebrales). Tambin se estudian las trombosis venosas cerebrales, que en Mxico se asocian con frecuencia con el puerperio. La evolucin
129
de las enfermedades cerebrovasculares es aguda entre minutos y horas en la mayora de los casos. Siempre el inicio, exceptuando la hemorragia subaracnoidea,
es con focalizacin neurolgica; en casos graves le sigue la prdida del estado de
alerta. El dficit neurolgico focal siempre debe hacer pensar al clnico en una
enfermedad cerebrovascular cuando el inicio de los sntomas es agudo.
Las hemorragias son sbitas en cuanto a su presentacin; debido a que se presenta un incremento abrupto de la presin intracraneal es comn la presencia de
cefalea y vmito. En la hemorragia intracerebral la cefalea se asocia con focalizacin y deterioro del estado de alerta en un lapso que va de minutos a horas, en
tanto que en la hemorragia subaracnoidea la cefalea es sbita y de gran intensidad
(10/10), la cual el paciente define como la peor cefalea de su vida. En la hemorragia subaracnoidea no se presenta focalizacin, salvo que el aneurisma lesione un
nervio craneal o irrumpa en el parnquima, aunque s se presentan datos de irritacin menngea (rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinzki). Otros datos de
aumento de la presin intracraneal son el vmito y el papiledema; el explorador
debe recordar que el papiledema no es inmediato, ya que aparece despus de dos
das del aumento de la presin. Las hemorragias tienen una alta mortalidad debido a lo catastrfico del curso clnico, por lo que en cuestin de minutos a horas
el paciente puede estar en coma si el volumen de la hemorragia es importante.
Los infartos producen focalizacin neurolgica. La evolucin no es tan sbita
como en las hemorragias. El infarto cardioemblico es el que ms se puede confundir porque el dficit neurolgico puede ser mximo al inicio y se puede acompaar de cefalea, pero la cefalea es menor y la focalizacin, aunque sbita, no se
acompaa de prdida de la conciencia inmediata (la presencia de sta es transitoria y el paciente recupera la conciencia). El deterioro del estado de alerta en los
infartos sucede despus del segundo da debido al inicio del edema citotxico que
inicia en este periodo y llega ser mximo entre el cuarto y el quinto das. El infarto
aterotrombtico evoluciona en horas y se presenta sin cefalea; su evolucin es
debida a que la lesin arterial es crnica. Es comn que se presente el dficit neurolgico y luego aparezca una mejora, y continen fluctuando. La evolucin
puede ocurrir en horas, pero cuando las estenosis son severas se pueden presentar
sntomas intermitentes durante algunos das. La focalizacin, al igual que en el
resto de los eventos cerebrovasculares, depender de la localizacin. Un aspecto
frecuente en los infartos aterotrombticos es la presencia de isquemia cerebral
transitoria, la cual se presenta entre 10 y 20% de los infartos aterotrombticos.
El infarto lacunar es similar en evolucin al aterotrombtico, pero a diferencia
de ste no se presentan alteraciones corticales ni alteraciones del estado de alerta.
Existen sndromes lacunares (sndrome motor puro, sndrome sensitivo puro,
sndrome sensitivomotor, hemiparesia atxica y disartria mano torpe) que deben
llevar a pensar en un infarto lacunar siempre que el paciente no presente alteraciones de la conciencia.
130
(Captulo 2)
Las vasculopatas no aterotrombticas se presentan en los pacientes jvenes

(< 45 aos) o en los sujetos sin factores de riesgo vascular.
Las infecciones cerebrales se dividen en agudas y subagudas. Las infecciones
agudas son producidas por bacterias (meningitis y abscesos bacterianos) y virus
(meningitis y encefalitis viral). El Streptococcus pneumoniae es el patgeno ms
comn de meningitis bacteriana en los adultos mayores de 20 aos de edad, en
quienes se identifica hasta en 50% de los casos. Otro agente frecuente en la meningitis del adulto es la Neisseria meningitidis, que representa 25% de los casos,
seguida de bacilos entricos gramnegativos. La Listeria monocytogenes produce
meningitis en neonatos y personas mayores de 60 aos de edad; la Haemophilus
influenzae produce meningitis en los nios, pero con la vacunacin contra esta
bacteria cada vez son menos los casos reportados. Finalmente, el Staphylococcus
aureus y el Staphylococcus coagulasa negativo son causa de meningitis en intervenciones neuroquirrgicas. La evolucin es de horas o das y se presenta con la
trada clsica: fiebre, cefalea y rigidez de nuca; otro sntoma es alteracin en el
estado de conciencia en 75% de los casos. Los enterovirus, los arbovirus, los virus del herpes 1 y 2, los citomegalovirus y el virus varicela zoster son los virus
que con ms frecuencia producen meningitis aguda, en tanto que los arbovirus,
los enterovirus, el virus del herpes 1, los citomegalovirus y el virus de Epstein
Barr son causas de encefalitis. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es
capaz de producir meningitis y encefalitis viral. La sintomatologa de la encefalitis viral es similar a la bacteriana, por lo que el examen de lquido cefalorraqudeo
es de vital importancia para establecer el diagnstico etiolgico.
La encefalitis tambin genera fiebre, cefalea y ligeros datos de irritacin menngea; sin embargo, a diferencia de la meningitis, se presenta una evidente afeccin de las funciones mentales caracterizada por desorientacin, confusin, trastornos conductuales e incluso deterioro del estado de alerta. Puede generar un
cuadro psictico agudo. Las crisis convulsivas no son raras en los pacientes con
encefalitis viral; la presencia de crisis o estatus epilptico debe hacer sospechar
la presencia de encefalitis herptica, cuyo pronstico es malo si no se trata a tiempo. Las infecciones subagudas tambin se manifiestan por cefalea, fiebre o febrcula y rigidez de nuca, pero la evolucin ocurre entre das y semanas y su curso
es ms insidioso incluso puede durar meses. Los agentes infecciosos en estas
meningitis son los hongos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum)
y las bacterias (Treponema pallidum y Mycobaterium tuberculosis).
Los tumores cerebrales ms frecuentes son las metstasis, cuyo curso es subagudo y en pocas semanas muestran sintomatologa florida. Las metstasis ms
frecuentes son las de pulmn, mama y regin colorrectal, seguidas de la prstata
y el rin. Los tumores primarios son derivados del neuroepitelio (gliomas, glioblastomas, astrocitomas anaplsicos, oligodendrogliomas, ependimoma, papilomas del plexo coroides, gangliocitoma, neurocitoma, pinealoma, neuroblastoma
131
y meduloblastoma), de la vaina de los nervios (schwannomas y neurofibromas),

de las meninges (meningiomas) y de las clulas germinales (teratomas y disgerminomas); tambin puede haber quistes coloides y dermoides, y adenomas de hipfisis, entre otros tumores.
Las manifestaciones clnicas de los tumores pueden incluir focalizacin neurolgica, efecto de masa (cefalea, vmito y papiledema) o crisis convulsivas
(afeccin cortical). En algunos casos se presenta hemorragia cerebral. El cuadro
casi siempre es progresivo en varias semanas en caso de las metstasis, en varios
meses en caso de los gliomas de bajo grado y en varios aos en algunos meningiomas de lento crecimiento.
Las enfermedades crnicodegenerativas tienen en comn la muerte neuronal
irreversible, pero se diferencian por los sistemas y neurotransmisores afectados.
En este grupo de patologas se incluyen las demencias degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer y las enfermedades por priones, entre otras demencias;
los trastornos rgidos acinticos, como la enfermedad de Parkinson, la parlisis
supranuclear progresiva, la degeneracin nigroestriata, etc.; otras enfermedades
de los ncleos basales, como coreas, distonas y balismos; y patologas degenerativas de las motoneuronas, como la esclerosis lateral primaria, la esclerosis lateral
amiotrfica y la atrofia espinal. Existe una gran variedad de problemas que no
es posible discutir en la presente obra.
Las enfermedades desmielinizantes se presentan como consecuencia de la
destruccin de la sustancia blanca debida a procesos inflamatorios crnicos agudizados. El prototipo de estas enfermedades es la esclerosis mltiple, la cual se
presenta como brotes de sntomas y signos agudos que evolucionan en varios das
y dejan una secuela para posteriormente presentar sintomatologa en otra localizacin. Con el paso del tiempo la enfermedad en brotes se comporta como una
enfermedad crnica. Otras enfermedades de este grupo son la encefalomielitis
aguda diseminada, la encefalomielitis aguda hemorrgica, la mielopata asociada
a virus HTLV y la mielinlisis pontina, entre otras. Un grupo de trastornos congnitos se presentan desde etapas tempranas de la vida, los cuales reciben el nombre
de trastornos desmielinizantes (leucodistrofias).
Los traumatismos craneoenceflicos tienen el antecedente obvio de un accidente en la mayora de los casos. En este grupo se incluyen los hematomas epidurales agudos y subdurales agudos, los cuales ponen en peligro la vida del paciente
debido a un rpido incremento de la presin intracraneal y a la presencia de edema vasognico severo desde el inicio del traumatismo. El cuadro clnico clsico
de estos problemas es el deterioro rostrocaudal, el cual se describe en Exploracin fsica del paciente neurolgico, en el captulo 3.
Adems de estos dos problemas, tambin se puede presentar hemorragia subaracnoidea, la cual, como se mencion, es causada la mayora de las veces por un
traumatismo. Otro problema grave es la lesin axonal difusa, que se presenta
132
(Captulo 2)
como consecuencia de una lesin difusa de los axones de la sustancia blanca por
fuerzas de aceleracin y desaceleracin; cuando el dao es severo el paciente
puede sufrir coma. Finalmente est el hematoma subdural crnico, que se puede
presentar con antecedente de un trauma leve despus de varios das o semanas
del inicio de los sntomas, aunque se puede presentar sin el antecedente del traumatismo. El cuadro clnico es insidioso (semanas a meses de evolucin) y de focalizacin neurolgica, con trastornos de las funciones mentales. En estos pacientes tambin se presenta cefalea crnica.
Una gran cantidad de enfermedades metablicas e intoxicaciones son capaces
de producir sintomatologa cerebral; sin embargo, a diferencia de los trastornos
neurolgicos estructurales, su localizacin es difcil y muchas veces incongruente al momento de querer localizar un sitio anatmico en el sistema nervioso. Ante
la presencia de sntomas incongruentes o difusos se debe sospechar la presencia
de trastornos metablicos txicos.
Diagnstico pronstico
La comprensin de la fisiopatologa y el trastorno nosolgico del paciente es de
vital importancia, dado que una gran cantidad de trastornos neurolgicos no son
curables y slo se puede modificar su historia natural por medio de herramientas
teraputicas.
Debido a lo anterior, es muy importante crear conciencia en el paciente acerca
de su enfermedad y su evolucin. Un problema importante que tienen los mdicos es que son capaces de establecer un diagnstico e iniciar un tratamiento, pero
no le explican el pronstico del padecimiento al paciente, lo cual genera problemas en la relacin mdicopaciente, por lo que el paciente debe recibir la informacin pertinente para poder actuar en consecuencia y decidir los pasos a seguir
en relacin con la enfermedad que padece.
Diagnstico patolgico
El diagnstico patolgico es especialmente til en el caso de tumores del sistema
nervioso central, as como en entidades nosolgicas poco frecuentes que generen
duda clnica razonable para justificar la biopsia. En muchos casos no se podr
realizar un diagnstico definitivo y se tendr que emitir un diagnstico probable
con el cual se tendr que dar un tratamiento al paciente. En el caso de enfermedades degenerativas en las cuales la consecuencia a mediano o largo plazos es la
muerte del paciente es preferible solicitar la autopsia confirmatoria al trmino de
la enfermedad en lugar de una biopsia.
133
Cuadro 216. Sntomas que puede describir el paciente

con mareo y sus mecanismos fisiopatolgicos
Tipo de mareo
Mecanismo
Desequilibrio: falta de balance o incapacidad para mantenerse en pie en posicin

de bipedestacin o durante la marcha
Presncope
Trastornos del movimiento
Nuseas y vmito
Lesin en la va vestibuloespinal, propiocepcin,

va visual, funcin motora, dolor o inestabilidad
articular, trastornos metablicos
Disminucin del flujo sanguneo cerebral
Afeccin visualvestibular, cerebelo
Estimulacin vagal de la mdula, afeccin de
odo interno y vermis cerebeloso (lbulo floculonodular)
Espontneo: nistagmo adquirido; inducido por la
cabeza: severo, prdida bilateral del reflejo
vestibuloocular
Ansiedad, depresin y desrdenes somatomorfos
Afeccin en msculos extraoculares y nervios
craneales (III, IV o VI), lesin del mesencfalo
o el puente
Desequilibrio de la actividad neural tnica a la
corteza cerebrovestibular
Oscilopsia: percepcin por la va visual de

movimiento continuo de los objetos
Psicgeno
Diplopa
Vrtigo: rotacin, movimiento lineal o inclinacin. Sensacin subjetiva u objetiva

de movimiento
Sntomas neurolgicos generales
Mareo
Introduccin
El mareo constituye un trmino impreciso que puede describir varios sntomas,
los cuales tienen diferentes mecanismos fisiopatolgicos y significancia clnica.
Cuando el paciente no puede describir los sntomas es necesario hace un interrogatorio completo y dirigido para establecer si la causa es un problema neurolgico, otolgico o sistmico.
En el cuadro 216 se describen los sntomas que engloban el mareo y el mecanismo fisiopatolgico.
Epidemiologa
El mareo es una de las principales causas de consulta mdica, representando la
tercera causa en EUA. En 80% de los casos el mareo es tan severo que requiere
intervencin mdica. Este problema afecta en ms de 50% a la poblacin adulta
y se convierte en la causa ms frecuente de consulta mdica de los pacientes mayores de 75 aos de edad.
134
(Captulo 2)
Causas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Vrtigo paroxstico benigno

Inestabilidad postural (miedo a caer)
Migraa
Lesin vestibular
Ansiedad y depresin
Enfermedad de Mnire
Cerebelo
Enfermedad vascular cerebral
Ortostticas
Enfermedades de los ncleos basales
Otros problemas
21%
18%
14%
14%
11%
6%
6%
3%
2%
1%
4%
Vrtigo
El vrtigo es un sntoma cardinal de enfermedad vestibular (vrtigo objetivo),
que tambin puede tener su origen en enfermedades neurolgicas (vrtigo subjetivo). Se define como una sensacin de movimiento, que puede ser exagerada,
cuando no existe.
El origen del vrtigo puede ser mltiple y se puede presentar en enfermedades
del laberinto, patologa retrococlear, lesiones del VIII nervio craneal y lesiones
cerebrales en especial el tallo y el cerebelo, o bien puede ser secundario a
enfermedades sistmicas. La historia clnica es, sin duda, la herramienta ms til
para hacer diagnstico diferencial entre vrtigo perifrico y vrtigo central. Es
importante identificar los sntomas asociados, el tiempo de evolucin, los factores precipitantes y los antecedentes patolgicos del paciente. La forma en que el
paciente describe los sntomas es fundamental para discriminar entre el vrtigo
central y el perifrico. El vrtigo puede ser objetivo (los objetos se mueven en
relacin con el explorador) y subjetivo (el paciente se mueve); el primero es ms
frecuente en el vrtigo perifrico, en tanto que el segundo es ms frecuente en el
vrtigo central. La patologa perifrica genera vrtigo objetivo, el cual por lo general es horizontal y se puede acompaar de trastornos disautonmicos, como
nusea, vmito y diaforesis, en tanto que el vrtigo central por lo general es subjetivo; cuando es objetivo se puede presentar de forma vertical o ser oscilatorio, y
se acompaa de otros datos de focalizacin neurolgica, como disartria, diplopa
y ataxia o afeccin de otros nervios craneales, lo cual no es frecuente en el vrtigo
perifrico. Otro dato importante es que el vrtigo perifrico suele mejorar con reposo y sin movimientos de la cabeza, en tanto que el central no tiene este patrn
y es ms constante. El tiempo de evolucin es crucial para distinguir entre la causa otolgica o no otolgica del vrtigo. El vrtigo que se presenta durante sema-
135
Cuadro 217. Perfil temporal del vrtigo
Segundos a minutos u horas

Fstula perilinftica
Vrtigo posicional paroxstico benigno
Otoesclerosis
Causas vasculares:
Insuficiencia vertebrobasilar
Sndrome de Wallenberg
Sndrome de hiperviscosidad
Migraa
Horas
Enfermedad de Mnire
Migraa
Causas metablicas
Causas iatrognicas
Sfilis
Das
Laberintitis
Trauma del hueso temporal
Causas iatrognicas
Neuritis viral
Infarto vertebrobasilar
Hemorragia cerebelar o intracraneal
Neurolaberintitis autoinmunitaria
Esclerosis mltiple
nas sin fluctuaciones es generalmente de origen central. Una lesin aguda en el

interior del odo o en el VIII nervio craneal inicialmente arroja un vrtigo severo
y prolongado. Cuando el problema se localiza a nivel central el vrtigo tiende a
disminuir en das a semanas. La persistencia del vrtigo indica un problema descompensatorio a nivel del laberinto o lesin del VIII nervio, e incluso una anormalidad a nivel central. En el cuadro 217 se diferencian las posibles causas de
vrtigo segn el tiempo de evolucin. Los trastornos del laberinto que producen
vrtigo pueden ser infecciosos, postraumticos, metablicos, autoinmunitarios,
isqumicos, inducidos por frmacos, hidrpicos o de carcter multifactorial.
La causa ms comn de vrtigo por laberintitis infecciosa es la viral. La mayora de los pacientes con laberintitis viral tienen disfuncin vestibular aislada de
presentacin sbita, sin prdida de la audicin o trastornos auditivos; se presentan alteraciones sistmicas, como debilidad muscular; entre los agentes causales
se identifican comnmente la mononucleosis infecciosa, el herpes zoster y el citomegalovirus. En casos de infecciones bacterianas que causen otitis medias agudas o crnicas el vrtigo ser resultado de laberintitis serosa o txica. Las infec-
136
(Captulo 2)
ciones crnicas, como la sfilis o la enfermedad de Lyme, pueden causar sntomas

persistentes o recurrentes, vrtigo como desequilibrio por invasin directa de la
cpsula tica o compromiso leptomenngeo.
Entre las causas traumticas estn las fracturas del hueso temporal, la contusin laberntica, la fstula perilinftica y las fracturas transversas del hueso temporal que se extienden de la fosa posterior cruzando la porcin petrosa del hueso
temporal dentro del vestbulo. La ruptura de la membrana laberntica y la laceracin del VIII nervio craneal en estos casos traen como resultado una disfuncin
severa y profunda. Las fracturas longitudinales del hueso temporal sin compromiso del laberinto e incluso los traumas no asociados al hueso temporal que involucren el crneo tambin pueden provocar una lesin contusa en la membrana laberntica.
Las causas metablicas de vrtigo siempre se deben considerar cuando se descartan las causas labernticas y las centrales. Hay que tener en cuenta los sndromes de hiperviscosidad (hiperlipidemias, policitemia y macroglobulinemia), la
diabetes mellitus, la hiperlipoproteinemia y el hipotiroidismo, as como las fluctuaciones hormonales perimenstruales o tras la ingesta oral de anticonceptivos
y terapia estrognica de reemplazo. Otra causa relativamente poco comn es la
isquemia de los pequeos vasos labernticos, la cual causa infarto de la porcin
vestibular y vrtigo.
El uso de agentes medicamentosos ototxicos, como los aminoglucsidos, es
importante inductor de vrtigo no reversible. El grado de toxicidad depende de
cada frmaco, de la duracin del tratamiento y de la exposicin concomitante con
otros agentes nocivos.
La enfermedad de Mnire, o hydrops endolinftico, es una enfermedad que
se define por presentar la trada clsica de vrtigo episdico, acfenos e hipoacusia neurosensorial. El mecanismo descrito es una homeostasis anormal de endolinfa que resulta en distensin y ruptura membranosa laberntica. La fisiopatogenia se describe como una acumulacin excesiva de endolinfa, la cual es producida
en la estra vascularis de la cclea y en las clulas oscuras del vestbulo debido
a una disfuncin en la absorcin a nivel del saco endolinftico. Los hallazgos histopatolgicos reportan isquemia perisacular y fibrosis del saco endolinftico, as
como alteraciones en la longitud y el tamao del sistema de drenaje endolinftico; probablemente sea debida a alteracin en el metabolismo de glucoprotenas
o infecciones virales; sin embargo, es necesario ampliar los estudios en este rubro.
Sncope y lipotimia
El sncope se define como la prdida de la conciencia, comnmente causada por
disminucin de la perfusin cerebral.
137
Se debe diferenciar de las crisis convulsivas, los eventos psiquitricos y otros

trastornos. Entre las causas del sncope quiz las ms importantes sean las de mediacin vasovagal, hipersensibilidad del seno carotdeo y los sncopes situacionales. Entre los factores precipitantes se pueden encontrar el ambiente clido, los
baos de vapor, el ejercicio, la deshidratacin, el tiempo prolongado en bipedestacin, los ayunos prolongados, las madrugadas, las maniobras de Valsalva, la deplecin de volumen, la rapidez al incorporarse tras estar sentado o acostado, los
cambios posturales rpidos y el consumo de alcohol y ciertos medicamentos.
Sin duda alguna, el diagnstico diferencial del sncope son las crisis convulsivas; sin embargo, en muchas ocasiones es difcil establecer el diagnstico, por
lo que el tiempo puede ser un buen aliado. La clnica ayuda a establecer la diferencia entre ambas patologas. El sncope por lo general es sbito y, si bien puede
haber un factor desencadenante, el paciente no siente nada hasta el inicio del mismo, en tanto que las crisis convulsivas frecuentemente tienen una fase previa a
la crisis, llamada prdromo, que puede incluir cambios en el comportamiento,
irritabilidad y fluctuaciones en el apetito, o bien iniciar con focalizacin como
sntoma de una crisis parcial. En el sncope se presenta prdida de la conciencia
sin manifestaciones ictales, salvo contadas ocasiones (sncope convulsivo),
mientras que en la crisis la prdida de la conciencia est acompaada de movimientos tnicos o clnicos, mordedura de la lengua, sialorrea y relajacin de los
esfnteres. Finalmente, la recuperacin del sncope es rpida, en tanto que en la
crisis convulsiva el paciente presentar una fase de posdromo, que incluye confusin, somnolencia y labilidad emocional, las cuales pueden ser prolongadas.
El estudio del sncope es importante; si bien la mayora de las causas son atribuidas a sncopes situacionales, sncope vasovagal o hipersensibilidad del seno
carotdeo, se debe recordar que el paciente tiene el riesgo de presentar un traumatismo craneoenceflico severo. Tambin existen causas graves de sncope, como
arritmias cardiacas e infarto del miocardio, que requerirn estudio por parte del
cardilogo. La lipotimia, o presncope, es el trastorno que el paciente percibe
como sensacin inminente de desmayo, sin llegar a sufrirlo.
Debilidad muscular
Cuando se habla de debilidad muscular es de fundamental importancia tomar
como pilar una detallada historia clnica y una buena exploracin fsica. Dada la
variedad de trastornos localizados y sistmicos que pueden manifestar en la clnica este sntoma, es necesario realizar un abordaje ordenado y estructurado de
este padecimiento. Una vez cumplidos dichos pasos los esfuerzos se enfocarn
principalmente en definir si la exploracin neurolgica fue normal o no. Tras una
exploracin fsica neurolgica normal se denominar la debilidad muscular
como una miopata primaria; si sta se acompaa de sntomas sistmicos, es alta-
138
(Captulo 2)
mente probable que se trate de un trastorno infeccioso viral (poliomielitis, rabia,

virus Coxsackie, influenza, rubola, VIH y virus de EpsteinBarr), bacteriano
(Staphylococcus, Streptococcus, Salmonella, Clostridium y Mycobacterium leprae) o parasitario. Asimismo, se debe recordar que estas miopatas son dolorosas la mayora de las veces. Ante la ausencia de sntomas sistmicos se proceder
a analizar los niveles sricos de glucosa, electrlitos, Ca++, Mg+, K, fosfato, hormonas tiroideas y mioglobinas. La alteracin de alguno de ellos se clasifica como
trastorno metablico, el cual habr que corregir segn su causa. Si estos exmenes resultan normales, se analizarn la cretinfosfocinasa y la aldolasa para descartar miopatas no inflamatorias, como las distrofias. Los estudios de sangre y
electrodiagnstico (electromiografa) ayudan a confirmar una miopata y descartar patologas autoinmunitarias, reumatolgicas o por consumo de drogas.
Cuando la exploracin neurolgica est alterada es necesario descartar fundamentalmente las siguientes patologas: neuropatas axonales y desmielinizantes,
como el sndrome de GuillainBarr, y las asociadas a porfirias, miastenia gravis,
sndrome de EatonLambert, esclerosis lateral amiotrfica y parlisis hipocalmica.
Cefaleas
Ms de la mitad de la poblacin ha padecido cuadros de cefalea espordica y alrededor de 25% de dichos casos han requerido atencin mdica y uso de frmacos.
Un aspecto importante de las cefaleas es que producen prdida de horas laborales
o convivencia familiar, debido en muchos casos a la recurrencia del dolor y su
intensidad.
Los dolores agudos y crnicos tienen un comportamiento fisiopatolgico diferente, pero todas las cefaleas inician en algn momento por estimulacin de las
terminaciones libres y de los receptores sensibles al dolor en las estructuras del
crneo y la cara (cuadro 218).
En los casos de las cefaleas primarias existe una modulacin central del dolor,
ya que se presenta como un dolor crnico y repetitivo. Los sistemas que modulan
el dolor crnico no estn completamente entendidos, pero se generan por una interaccin entre los sistemas hipotalmicos y los ncleos del tallo cerebral, en es
Cuadro 218. Estructuras del crneo y la cara sensibles al dolor
Piel, tejido subcutneo, msculos, arterias extracraneales y periostio
Estructuras del odo, ojos, cavidades nasales, senos paranasales y boca
Senos venosos intracraneales y sus tributarias mayores
Partes de la dura en la base del crneo y arterias en la dura y pa aracnoides, particularmente
en sus zonas ms proximales.
Pares craneales II, III, V, IX y X, y los tres primeros nervios cervicales
139
pecial los productores de serotonina y catecolaminas (ncleos del raf y locus

coeruleus). Debido a que las cefaleas primarias son peridicas, se ha postulado
que el hipotlamo es el centro inicial del estmulo doloroso en los casos de dolor
crnico, ya que ha sido denominado como el reloj biolgico y es el que controla
los ritmos circadianos ms importantes. En el caso de la migraa la alteracin
entre serotonina y catecolaminas a nivel de los ncleos del tallo cerebral produce
una activacin del sistema trigminovascular, el cual es el responsable de la sensacin dolorosa en esta patologa mediante la modificacin del tono arterial. La
cefalea tensional tiene un mecanismo diferente a nivel perifrico, pero a nivel
central tambin estn involucrados el hipotlamo y los ncleos del tallo cerebral.
Las cefaleas se clasifican en cefaleas primarias y secundarias; las primeras
aparentemente no tienen causa estructural definida, pero s un mecanismo fisiopatolgico comprendido. La Sociedad Internacional para el Estudio de las Cefaleas (IHS, por sus siglas en ingls) cre los criterios diagnsticos de los tipos de
cefalea, incluidos en su segunda edicin. En el primer grupo se incluyen las cefaleas primarias (migraa, tensional, cefalea de Horton y otras cefaleas primarias).
El segundo grupo lo forman las cefaleas secundarias (atribuidas a trauma, trastornos vasculares de cervicales o crneo, trastornos intracraneales no vasculares,
abuso o supresin de sustancias, secundarias a infecciones, trastornos metablicos, trastornos de la cara, el crneo o las estructuras pericraneales, y trastornos
psiquitricos) y el tercer grupo est conformado por las neuralgias craneales, el
dolor facial primario y las cefaleas no clasificables.
Debido a su alta frecuencia, en el cuadro 219 se incluyen los criterios diagnsticos de la IHS2 de migraa, cefalea tensional y cefalea en racimos; los tipos
restantes slo se describen.
Cefaleas primarias
Migraa: la migraa se considera una condicin crnica con agudizaciones, que
se puede presentar con aura o sin ella, y su clasificacin se muestra en el cuadro
219. Adems de las formas conocidas de migraa, existen una par de variables
que se deben comentar brevemente.
1. Migraa basilar: presenta sntomas prodrmicos como resultado de una disfuncin en el territorio de la circulacin cerebral posterior, con sintomatologa visual bilateral, ataxia, disartria, vrtigo, parestesias de extremidades e
incluso debilidad. Puede haber prdida de la conciencia antes de comenzar
la cefalea.
2. Migraa hemipljica: es poco frecuente e incluye hemipleja, que puede
persistir durante das despus de remitida la fase de dolor. Antes de consideraba a la migraa oftalmopljica como parte de estas entidades; sin embargo, ya se relacion con las enfermedades desmielinizantes, las cuales forman parte del apartado de las cefaleas secundarias.
140
(Captulo 2)
Cuadro 219. Clasificacin de la IHS2 de migraa y cefalea tensional

Migraa
Migraa sin aura
Cinco cuadros de cefalea de 4 a 72
h
Migraa con aura

Al menos 2 cuadros de cefalea con
los criterios BD:
Criterio diagnstico
Caractersticas de la cefalea (dos de cuatro criterios):
Unilateral
Pulstil
De moderada a severa
Se agrava con las actividades fsicas o las impide
Durante la cefalea al menos uno de dos criterios:
Nusea y vmito
Fotofobia y fonofobia
B. Aura, uno de los siguientes criterios:
Sntomas visuales reversibles
Sntomas sensitivos reversibles
Alteracin del lenguaje reversible
C. Al menos dos de los siguientes criterios:
Sntomas visuales homnimos o sensoriales unilaterales
Al menos un sntoma de aura gradual de 5 min o
ms, o diferentes sntomas de aura que suceden
cada 5 minutos o ms
D. La cefalea se inicia durante el aura o dentro de los
siguientes 60 min
Aura tpica sin migraa

Migraa hemipljica familiar
Migraa hemipljica espordica
Migraa tipo basilar
Sndromes precursores de la infancia
precursores de migraa
Migraa retiniana
Complicaciones de la migraa
Migraa probable
Cefalea tensional
Cefalea tensional episdica infrecuente
Al menos 10 episodios en menos
de 1 da al mes, menos de 12 das
al ao que renan los criterios
BD:
Cefalea tensional episdica frecuente
Criterios diagnsticos
B. Cefalea de 30 min a 7 das
Bilateral
Opresiva o compresiva
Leve a moderada
No se agrava por la actividad fsica rutinaria
D. Los siguientes dos criterios:
Sin nusea o vmito, si hay hiporexia
No ms de uno: fotofobia o fonofobia
141
Cuadro 219. Clasificacin de la IHS2 de migraa y cefalea tensional

(continuacin)
Migraa
Al menos 10 episodios ente 1 y 15
das al mes, entre 12 y 180 das al
ao que renan los criterios BD:
Cefalea tensional crnica

Al menos ms de 15 das al mes,
ms de tres meses al ao que rena los criterios BD:
Criterio diagnstico
Bilateral
Leve a moderada
Sin nusea o vmito (si hay hiporexia)
Bilateral
Leve a moderada
Sin nusea o vmito (si hay hiporexia)
Cefalea tensional probable

Cefalea en racimos/otras
autonmicas
Cefalea en racimos (cefalea de Horton) episdica

Al menos cinco episodios que renan los criterios BD:
Cefalea en racimos (Horton) crnica
Criterios diagnsticos
B. Dolor orbital unilateral severo a muy severo, supraorbital y temporal que dura entre 15 y 180 minutos
C. El dolor se acompaa de al menos uno de los siguientes factores:
Hiperemia conjuntival y lagrimeo
Edema palpebral ipsilateral
Sudoracin facial ipsilateral
Ptosis y miosis ipsilateral
Sensacin de agitacin o inquietud
D. Los episodios van desde uno hasta ocho por da
A. Rene los criterios de cefalea en racimos (AE)
B. Los episodios recurren por ms de un ao sin periodos de remisin o por periodos de remisin menor a un mes
Hemicrnea paroxstica
Cefalea neuralgiforme unilateral breve
con hiperemia conjuntival y lagrimeo
Cefalea autonmica trigeminal probable
El cuadro clnico clsico de la migraa se describe como una cefalea de moderada

a gran intensidad, de tipo pulstil y unilateral en la regin frontal o temporal. La
142
(Captulo 2)
sintomatologa que con ms frecuencia se asocia con el cuadro de cefalea incluye

la presencia de nuseas, vmito, vrtigo, fotofobia, sudacin y escalofros; en algunos casos se puede manifestar con predominio de tipo motor o sensitivo. El
cuadro clnico correspondiente a la migraa con aura consiste en un inicio con
alteraciones visuales, palidez, vrtigo, alteraciones sensitivas o debilidad unilateral, afasia transitoria o alteraciones del lenguaje; todo esto se puede presentar
previamente a la aparicin del cuadro de cefalea. En pacientes del sexo femenino
hay que considerar el ciclo menstrual como factor desencadenante de cuadros tpicos de migraa.
Como dato de importancia siempre es necesario tener en cuenta que un cuadro
con una duracin mayor de tres das que no responda a la teraputica habitual ser
considerado como estatus migraoso, que obligar a descartar patologas estructurales. Otro dato importante para recordar es que la migraa es unilateral y tiene
predominio por un lado (izquierdo o derecho), pero siempre tiene que cambiar
de lado aunque el predominio sea muy marcado. Una migraa unilateral que
siempre se ha presentado del mismo lado tambin debe llamar la atencin del clnico ante la posibilidad de alguna lesin estructural, como es el caso de las malformaciones arteriovenosas.
El tratamiento implica el uso de frmacos abortivos (manejo del dolor) y profilcticos si la frecuencia y la intensidad de los dolores afectan la vida diaria o laboral del paciente. Entre los analgsicos ms eficaces estn la AspirinaR, el paracetamol, el ibuprofeno, el naproxeno, el ketorolaco y, con mayor potencia, el
ketoprofeno y los opiceos. Los frmacos profilcticos ms tiles son el propranolol, el cido valproico, el topiramato, la flunarizina y la amitriptilina.
Cefalea tensional
Es considerada la causa ms frecuente de cefalea. Se manifiesta como un dolor
difuso en banda de moderada a baja intensidad, de carcter opresivo, que puede
acompaarse de hiperestesia en el cuero cabelludo y dolor en los msculos pericraneales, y puede agravarse con el ruido y la luz. La duracin de cuadro es sumamente variable, pudiendo extenderse durante das. Un dato caracterstico es que
la cefalea suele presentar su pico lgido al final del da y por lo regular no se
acompaa de manifestaciones fsicas anormales. Hay dos criterios importantes
para diagnosticar cefalea tensional: la cefalea no aumenta con las maniobras de
Valsalva y la cefalea no despierta al paciente durante la madrugada. Al igual que
la migraa, el tratamiento requerir un abortivo (paracetamol, ibuprofeno o
naproxeno) y profilctico, de los cuales el ms efectivo es la amitriptilina.
Cefalea en racimos (cefalea de Horton)
Es un cuadro de predominio en los hombres, con comienzo en la edad adulta. Es
de gran intensidad, unilateral y periorbitaria, acompaada de signos y sntomas
143
vasomotores, como hiperemia conjuntival, lagrimeo, rinorrea y sndrome de

Horner transitorio; suele presentarse por las maanas, en las primeras horas del
da, o incluso despertar al paciente mientras duerme. El tiempo de duracin promedio vara entre 15 y 180 min, siendo tpica su aparicin en racimos una a tres
veces al da durante semanas o incluso meses. Pueden existir pausas entre los episodios o las agudizaciones con lapsos de hasta varios aos.
El tratamiento es complejo y se recomienda el manejo hospitalario para la fase
de dolor, ya que se requiere oxgeno, esteroides y triptanos. La profilaxis se intenta con calcioantagonistas y no dihidropiridinas (verapamilo), entre otros.
Cefaleas secundarias
La descripcin de cada uno de los tpicos correspondientes a este grupo de cefaleas rebasa los propsitos de este captulo; sin embargo, este grupo se presenta
como sntoma de una manifestacin orgnica o estructural en las cuales el rango
de gravedad es sumamente variable y plantea un reto diagnstico dada la gravedad que puede implicar la presentacin clnica de este padecimiento. Los signos
que hacen sospechar una cefalea secundaria se incluyen en el cuadro 220.
Crisis convulsivas y no convulsivas
La mayor diferencia puntual entre crisis convulsivas y no convulsivas es que en
el primer grupo se presenta una manifestacin sistmica o localizada de tipo motor; esto se puede subclasificar, segn sus caractersticas particulares, en tnicas,
clnicas y tnicoclnicas.
Cuadro 220. Caractersticas clnicas que deben

hacer sospechar una cefalea secundaria
Sntomas y signos de alarma en una cefalea
1. Comienzo despus de los 50 aos de edad
2. Falta de respuesta al tratamiento mdico establecido en cefaleas crnicas
3. Instauracin brusca de cefalea intensa (primer episodio)
4. Cefalea de intensidad progresiva en su evolucin
5. Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cncer o coagulopatas, o tratados con
anticoagulantes.
6. Datos de enfermedad sistmica
7. Migraa con aura atpica
8. Cambio en las caractersticas de una cefalea crnica
9. Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas
10. Crisis convulsivas
11. Cambio de carcter o deterioro cognitivo
12. Exploracin neurolgica anormal
144
(Captulo 2)
Es el resultado clnico de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de un agregado neuronal del cerebro. Es por ello que:
a. No toda descarga paroxstica del cerebro, aunque sea detectable en el electroencefalograma, es una crisis epilptica si no tiene traduccin clnica.
b. Las disfunciones paroxsticas cerebrales cuya base no sea una descarga
neuronal hipersincrnica, sino de otro tipo, por ejemplo una depresin funcional isqumica o anxica, no se deben considerar crisis epilpticas, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clnicas similares.
c. Las descargas de otros agregados neuronales fuera de la corteza cerebral,
por ejemplo, del tallo cerebral o de la mdula, dan lugar a manifestaciones
clnicas paroxsticas, como neuralgias, vrtigo, mioclonas, ataxia y espasmos musculares, que no son crisis epilpticas, aunque respondan a los mismos frmacos.
Por lo tanto, es importante definir los siguientes trminos:
S Crisis provocada: es la que aparece en relacin temporal inmediata con
una agresin aguda del cerebro, como ictus, traumatismo, anoxia, encefalitis, disturbio txicometablico agudo.
S Crisis precipitada: es la que sucede por la intervencin de un factor inespecfico, como la privacin del sueo o el estrs, o el abuso de alcohol en una
persona con o sin crisis espontneas previas.
S Crisis reflejas: es la que se origina a partir de un estmulo sensitivo o sensorial. Si todas las crisis que sufre el paciente son reflejas, se define como sndrome de epilepsia refleja. Pero el paciente puede tener las crisis reflejas en
el contexto de otro tipo de sndrome epilptico con crisis espontneas.
Las crisis epilpticas han sido clasificadas de acuerdo con los criterios de la clasificacin internacional de las epilepsias, dictados por la Liga Internacional para
la Epilepsia (cuadro 221):
S Convulsiones generalizadas: es caracterstica la prdida del estado de
alerta desde el inicio de la crisis convulsiva.
S Convulsiones parciales: pueden ser parciales simples y complejas; lo comn en ambas es que el paciente no pierde el estado de alerta ni el tono muscular. En las simples el paciente est completamente consciente y en las
complejas se presenta alteracin de la conciencia, mas no prdida del estado
de alerta. Los sntomas ms frecuentes en las crisis parciales se describen
en el cuadro 222.
Adems de esta clasificacin, la Liga Internacional para el Estudio de las Epilepsias tiene una clasificacin para sndromes epilpticos y crisis situacionales:
145
Cuadro 221. Clasificacin internacional de las epilepsias

Localizacin
Crisis parciales simples
Crisis parciales complejas

Crisis parciales secundariamente generalizadas
Crisis generalizadas
Sntomas ms frecuentes
Con signos motores
Con alucinaciones somatosensoriales o sensoriales especiales
Con signos y sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
Inicio parcial simple, seguido de alteracin de la conciencia
Con trastorno de la conciencia desde el inicio
Crisis parciales simples secundariamente generalizadas
Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas
Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales
complejas y se generalizan
Ausencia
S Tpicas
S Atpicas
Clnicas
Tnicas
Tnicoclnicas
Atnicas
Crisis no clasificables
1. Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados con una localizacin:

S Epilepsias parciales idiopticas.
S Epilepsias parciales sintomticas.
S Epilepsias parciales criptognicas.
2. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados:
S Epilepsias generalizadas idiopticas.
S Epilepsias generalizadas criptognicas o sintomticas.
S Epilepsias generalizadas sintomticas.
3. Epilepsias y sndromes epilpticos que presentan a la vez crisis generalizadas y crisis focales.
Sndromes especiales:
S Convulsiones febriles.
S Crisis aisladas o estados epilpticos aislados.
S Crisis relacionadas con eventos metablicos o txicos agudos.
Afasias
Definiremos como afasia a la incapacidad para desarrollar el lenguaje por lesin
de las reas involucradas en la recepcin o produccin del mismo.
146
(Captulo 2)
Cuadro 222. Caractersticas clnicas de las

crisis parciales por su localizacin anatmica
Localizacin
Sntoma ms frecuente
Lbulo frontal
Desviacin conjugada de los ojos

Contraccin tnica postural del brazo
Vocalizacin simple
Enuresis
Ausencia sin automatismos
Comienzo y fin bruscos
Movimientos repetitivos complejos del tronco, los brazos y las
piernas
rea motora primaria
Contraccin tnica y sacudidas clnicas del hemicuerpo contralateral con o sin marcha jacksoniana (sin baja de la conciencia)
Detencin del lenguaje, vocalizacin simple, disfasia
Parestesias, dolor, alucinaciones somestsicas en el hemicuerpo
contralateral con o sin propagacin jacksoniana, ilusiones de
movimiento, vrtigo, alucinaciones visuales elaboradas (sin
disminucin de la conciencia)
Alucinaciones visuales elementales o complejas
Distorsiones visuales de los objetos
Desviacin conjugada de los ojos
rea sensitiva primaria

(y lbulo parietal)
Lbulo occipital
Lbulo temporal
a. Del complejo amigdalohipocmpico
b. De la corteza posterolateral
Sensaciones indefinibles, alucinaciones olfatorias, digestivas o

gustativas, detencin y fijacin de la mirada y de toda actividad, fenmenos dismnsicos o pensamiento forzado, automatismo bucolingualfarngeo o de las manos, postura distnica
de la mano contralateral, descarga autonmica (enrojecimiento
o palidez, sudoracin, ruidos intestinales)
Confusin, amnesia y disfasia prolongadas
Alucinaciones auditivas simples o complejas, vrtigo, movimientos faciales, signos vegetativos
Cuadro 223. Tipos de afasia con base en tres aspectos

de la exploracin: fluidez, comprensin y repeticin
Comprende
Fluido
No fluido
No comprende
Fluido
No fluido
Repite
No repite
Repite
No repite
Repite
No repite
Repite
No repite
Anomias
Conduccin
Transcortical motora
Broca
Transcortical sensitiva
Wernicke
Transcortical mixta
Global
147
Es importante diferenciar los trminos de afasia y disfasia. El primero se refiere a problemas del lenguaje secundarios a una lesin neurolgica evidente; el segundo se refiere a trastornos especficos relacionados con el desarrollo. Tambin
es importante hacer la diferencia con disartria, la cual indica un problema del lenguaje producido por alteraciones en la articulacin del lenguaje.
El estudio de las afasias es complejo y difcil de abordar en este libro, por lo
que se le sugiere al lector interesado consultar las obras de Alexander Luria. Los
aspectos ms importantes en la valoracin son la comprensin, la fluidez y la repeticin, con lo cual se logra clasificar fcilmente los ocho tipos principales de
afasia (cuadro 223).
REFERENCIAS
1. Abbot A: Diagnostic approach to palpitations. Am Pham Physician 2005;71:743750.
2. Adams RD et al.: Principios de neurologa. 2 ed. Nueva York, McGrawHill, 2002.
3. AGA Technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116:14641486.
4. Alpers BJ, Elliott L, Mancall: Essentials of the neurological examination. 6 ed. Filadelfia, Davis, 1971.
5. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B, American Gastroenterological Association, American Gastroenterological Association (AGA): Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133(5):1694.
6. American Thoracic Society: Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321340.
7. Ausiello DA, Goldman L: Cecil medicine. 23 ed. Filadelfia, SaundersElsevier, 2008.
8. Clinical diagnosis and edema in adults. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
9. Idiopathic edema. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
10. Lymphedema. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
11. Pathophysiology and etiology of edema in adults. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
12. Biller J, Brazis PW, Masdeu JC: Localization in clinical neurology. 5 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
13. Cyanosis. En: Blacklow RS (ed.): MacBrydes signs and symptoms. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1983.
14. Thoracic pain. En: Blacklow RS (ed.): MacBrydes signs and symptoms. Filadelfia, J. B.
Lippincott, 1983:139164.
15. Block JA, Sequeira W: Raynauds phenomenon. Lancet 2001;357:20422048.
16. Blumenthal D, Brunton L, Buxton I, Parker K: Goodman & Gilman Manual de farmacologa y teraputica. 10 ed. Mxico, McGrawHill, 2009
17. Boin F, Wigley FM: Understanding, assessing and treating Raynauds phenomenon. Curr
Opin Rheumatol 2005;17:752760.
18. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel G, Jankovic J, Weir J: Neurologa clnica: diagnstico y tratamiento. 4 ed. Barcelona, Elsevier Espaa, 2005.
19. Brandt LJ, Feldman N, Friedman LS (eds.): Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal
and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. Filadelfia, SaundersElsevier,
2010.
148
(Captulo 2)
20. Braunstein GD: Gynecomastia. N Engl J Med 2007;357:12291237.

21. Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson JL, Kasper D et al.: Harrison principios de
medicina interna. Madrid, McGrawHill, 2008.
22. Interpretation of electrolyte and acid parameters in blood and urine. En: Brenner and Rectors the kidney. Filadelfia, SaundersElsevier, 2008.
23. Brenner BM (ed.): En: Brown DD, DeGowin R, LeBlond RF. DeGowins diagnostic
examination. 9 ed. Nueva York, McGrawHill, 2008.
24. Camilleri M, Nurray JA: Diarrhea and constipation. En: Longo DL, Kasper DL, Jameson
JL et al. (eds.): Harrisons principles of internal medicine. McGrawHill, 2012:308319.
25. Camilleri M, Drossman DA, Mayer EA, Whitehead WE: AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:21082131.
26. Campbell JS et al.: Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician 2003;68:18031810.
27. Capdevila E: Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. 5 ed. Mxico, Salvat Mexicana, 1983.
28. Carlson HE, Narula HS: Gynecomastia. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:497519.
29. Carral R: Semiologa cardiovascular. 5 ed. Mxico, Interamericana, 1964.
30. Castell DO, De Vault KR: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190200.
31. Cook IJ, Kahrilas PJ: AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999;116:455478.
32. DeMyer W: Technique of the neurologic examination: a programmed text. 5 ed. Nueva
York, McGrawHill, 2003.
33. English JD, Engstrom JW, Hauser SL, Josephson SA: Neurologa en medicina clnica
de Harrison. Mxico, McGrawHill, 2007.
34. Epstein FH, Manning HL, Schwartzstein RM: Pathophysiology of dyspnea. N Engl J
Med 1995;333:15471553.
35. Ferri FF (ed.): Practical guide to the care of the medical patient. Filadelfia, Elsevier
Mosby, 2007.
36. Fine KD, Schiller LR: AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116:14641486.
37. Frati A, Halabe J, Lifshitz A, Ramiro M (eds.): Estreimiento. En: El internista. Mxico,
Nieto, 2008:671676.
38. Friedman L, Yachimski P: Gastrointestinal bleeding in the elderly. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5:8093.
39. Fuller G: Neurological examination made easy. En: Made easy series. 4 ed. Londres, Elsevier Health Sciences, 2008.
40. Garca GR et al.: Prosopagnosia: entidad nica o mltiple? Rev Neurol 2004;38:682686.
41. Garca TG, Bosch J: Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl
J Med 2010;362:823832.
42. Gaspar J: Historia clnica. En: Guadalajara JF: Cardiologa. 6 ed. Mxico, Mndez, 2006.
43. Gorenflo DW, Klinkman MS, Stevens D: Episodes of care for chest pain: a preliminary
report from MIRNET. Michigan Research Network. J Fam Pract 1994;38:345352.
44. Hasler WL, Parkman HP, Quigley EM: AGA technical review on nausea and vomiting.
Gastroenterology 2001;120:263286.
45. Hellmann D, Imboden J, Stone J (eds.): Raynaud phenomenon. En: Current diagnosis
and treatment of rheumatic diseases. 2 ed. Nueva York, McGraw Hill, 2007.
46. Henderson MC, Tierney LM: Palpitaciones. En: Historia clnica del paciente. Mxico,
McGrawHill, 2007:231235.
149
47. Jensen DM, Juthaba R: Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with
chronic liver disease. Med Clin N Am 1996;80:10351068.
48. Jinich H: Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. 4 ed. Mxico, El Manual Moderno, 2009.
49. Josephson ME, Zimetbaum P: Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med
1998;338:13691373.
50. Kapoor WN, Weber BE: Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med
1996;100:138148.
51. Kittisupamongkol W: Definition of cyanosis. Am J Emerg Med 2009;27:893.
52. Kronenberg HM, Larsen PR, Melmed S, Plonsky KS: Anterior pituitary. En: Williams
textbook of endocrinology. Filadelfia, SaundersElsevier, 2008:155261.
53. Kronenberg HM, Larsen PR, Melmed S, Plonsky KS: Testicular disorders. En: Williams
textbook of endocrinology. Filadelfia, SaundersElsevier, 2008:645699.
54. Le Roy EC, Medsger TA: Raynauds phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp
Rheumatol 1992;10:485488.
55. Liu H, Mu W, Xie B: Recurrent lower gastrointestinal bleeding: diagnosis and therapy.
Gastroenterology 2011;140:e9e10.
56. Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF: AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000;119:17661778.
57. Mark JA (ed.): Chest pain. En: Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. Filadelfia, Mosby Elsevier, 2010.
58. Martn AL: El aparato cardiovascular. En: Fundamentos del diagnstico: las bases fisiopatolgicas para la interpretacin de los fenmenos clnicos. Mxico, Mndez, 2008.
59. McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW (eds.): Current medical diagnosis and treatment. California, McGrawHill, 2011.
60. Mohler ER, Mondry TE: Lymphedema. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
60. Olivera MA, Valdovinos MA, Villalobos JJ (eds.): Disfagia. En: Principios de gastroenterologa. Mxico, Mndez, 2000:2934.
61. Olivera MA, Valdovinos MA, Villalobos JJ (eds.): Dolor abdominal. En: Principios de
gastroenterologa. Mxico, Mndez, 2000:5170.
62. Olivera MA, Valdovinos MA, Villalobos JJ (eds.): Hemorragia gastrointestinal. En: Principios de gastroenterologa. Mxico, Mndez, 2000.
63. Olivera MA, Valdovinos MA, Villalobos JJ (eds.): Nuseas y vmitos. En: Principios de
gastroenterologa. Mxico, Mndez, 2000:3540.
64. Pope J: Esclerosis sistmica y fenmeno de Raynaud. En: Vera OL, Jimnez SA: Esclerosis
sistmica y tracto gastrointestinal. 1 ed. Elsevier, 2010.
65. Richter JE: Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of
esophageal testing in diagnosis and management. Gastroenterol Clin N Am 1996;25:75102.
66. Robertson GL: Antidiuretic hormone. Normal and disordered function. Endocrinol Metab
Clin N Am 2001;30:671694.
67. Rockey DD, Sharara AI: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med 2001;345:
669681.
68. Rose BD: Pathophysiology and etiology of edema in adults. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
69. Rose BD: Clinical diagnosis and edema in adults. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
70. Rose BD: Idiopathic edema. En: Basow DS (ed.): UpToDate. Waltham, 2009.
71. Ruano LA: Diagnstico del paciente con neuropata. Manejo clnico y teraputico de las
150
72.
73.
74.
75.
76.
(Captulo 2)
polineuropatas. Mxico, Series del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez, 2006:720.
Santana J, Shiber JR: Dyspnea. Med Clin N Am 2006;90:453479.
Surs A, Surs J: Surs semiologa mdica y tcnica exploratoria. 8 ed. Barcelona, Elsevier Masson, 1987.
Uscanga L: Diarrea aguda. En: Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA (eds.): Principios de gastroenterologa. Mxico, Mndez, 2000:113123.
Uscanga L: Diarrea crnica. En: Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA (eds.): Principios de gastroenterologa. Mxico, Mndez, 2000:125148.
Zarranz JJ: Neurologa. 3 ed. Madrid, Elsevier, 2003.
3
Exploracin fsica
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

Signos vitales
Al inicio de la exploracin fsica, y si las condiciones del paciente lo permiten

por no tratarse de una consulta de urgencia, se debern tomar la talla, el peso
y posteriormente los signos vitales. Los valores normales de los signos vitales son:
36 a 37.2 _C
60 a 90/min
12 a 20/min
90 a 130 mmHg
60 a 80 mmHg
Temperatura:
Pulso:
Respiraciones:
Tensin arterial sistlica:
Tensin arterial diastlica:
Adems de los datos citados, algunos autores incluyen la oximetra como parte
de los signos vitales, misma que normalmente va de 95 a 100%.
Peso y talla
Como se mencion, si la consulta por la cual acude el paciente no corresponde
a una urgencia mdica, es muy importante registrar la talla y el peso del paciente,
ya que permiten calcular el ndice de masa corporal (IMC) mediante la siguiente
frmula:
151
152
(Captulo 3)
Peso en kilogramos/talla en metros al cuadrado
De acuerdo con numerosos estudios epidemiolgicos, se ha establecido que los

valores normales de IMC van de 18.6 a 24.9. Los valores de 25 a 29.9 indican
sobrepeso, los de 30 a 34.9 obesidad grado I, los de 35 a 39.9 obesidad grado II
y los w 40.0 obesidad grado III o mrbida. Los valores menores de 18.5 indican
bajo peso o desnutricin.
El diagnstico de obesidad utilizando los valores anteriormente mencionados
es muy importante, ya que los sujetos afectados tienen un mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, apnea del sueo y osteoartrosis de las articulaciones que soportan el cuerpo, en especial si cursan con obesidad abdominal.
Pulso
La frecuencia del pulso se registra con mayor facilidad si se hace una presin discreta con los dedos ndice, medio y anular de la mano exploradora sobre el sitio
correspondiente a la arteria radial a nivel de la mueca del sujeto examinado. En
caso de que no se pueda palpar el pulso radial se puede intentar la palpacin del
pulso a nivel de la arteria humeral, en el pliegue del codo.
Cuando se palpa una arteria el pulso se percibe como una expansin de la pared
arterial sincrnica con el latido cardiaco. El pulso arterial corresponde a una onda
de presin dependiente de la expulsin de sangre por el ventrculo izquierdo, por
lo que su anlisis proporciona datos de la fuerza de eyeccin del ventrculo izquierdo (figura 31). En caso de que durante la palpacin el pulso sea irregular
se deber llevar a cabo una auscultacin de la regin precordial; en caso de que
se confirme la irregularidad de los latidos cardiacos se deber solicitar un electrocardiograma, dada la sospecha de arritmia cardiaca.
La disminucin de la amplitud de la onda del pulso indica en forma muy general una reduccin del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo. Entre las
causas de reduccin del volumen sistlico estn la estenosis artica, la pericarditis constrictiva y las miocardiopatas. En la estenosis artica el ascenso de la onda
del pulso es lento y retrasado, produciendo lo que se conoce como pulsos parvus
et tardus (figura 32).
En los casos de doble lesin artica se produce el pulso bisferians, o decapitado, el cual se palpa como un latido sistlico doble, en forma de dos ondas gemelas
separadas por una muesca, debido a la succin de la corriente sangunea (figura
33).
El pulso filiforme se presenta en los estados de choque; consiste en un pulso
de amplitud muy reducida, casi impalpable.
El aumento de la amplitud del pulso, o pulso saltn, ocurre cuando existe
aumento de la presin diferencial por aumento de la eyeccin del ventrculo iz-
Exploracin fsica
153
Onda de percusin
Incisura dcrota
Onda dcrota
Pulso arterial
M1
A2
Tonos cardiacos
Figura 31. Onda normal del pulso arterial. M1: componente mitral del primer ruido; A2:
componente artico del segundo ruido.
quierdo o bien reduccin de las resistencias perifricas. Esto se puede ver en los
estados que cursan con circulacin hiperdinmica, como ocurre en la insuficiencia artica, en la que hay expulsin de una gran cantidad de sangre por parte del
ventrculo izquierdo. Otras causas de pulso saltn o rebotante son la anemia,
el embarazo, la tirotoxicosis, el beriberi, la fstula arteriovenosa, la enfermedad
de Paget, la insuficiencia heptica y el ejercicio (figura 34).
Otro tipo de alteracin del pulso es el conocido pulsus alternans de Traube,
el cual consiste en un pulso rtmico, pero de latidos desiguales, con alternancias
en forma de ondas grandes y pequeas. Esta variante del pulso se presenta en la
Figura 32. Pulso parvus et tardus de la estenosis artica.
154
(Captulo 3)
Figura 33. Pulso bisferians de la doble lesin artica.
hipertensin arterial severa, en la insuficiencia ventricular izquierda, en la miocarditis y en el aleteo auricular. En estos pacientes puede haber ritmo de galope
(S3).
El pulso paradjico consiste en un pulso que desaparece o se hace muy pequeo durante la inspiracin profunda. En condiciones normales el pulso se acelera
durante la inspiracin y se hace ms lento en la espiracin, pero habitualmente
no cambia de intensidad. No obstante, en los registros grficos intraarteriales la
respiracin origina cambios fsicos de la tensin arterial, con aumento inspiratorio de la presin pulmonar y descenso paralelo, pero de menor magnitud, de la
tensin arterial sistmica. El pulso paradjico consiste en una exageracin manifiesta de este fenmeno normal y se presenta en la pericarditis constrictiva, en el
Figura 34. Pulso saltn (insuficiencia artica, anemia, embarazo, tirotoxicosis).
Exploracin fsica
155
derrame pericrdico a tensin (taponamiento cardiaco), en la obstruccin respiratoria alta, en algunos casos de enfisema y en las miocardiopatas. El pulso paradjico se asocia con una cada de la tensin arterial sistlica de 10 mmHg durante
la inspiracin.
En relacin con la fisiopatologa del pulso paradjico, el aumento del volumen
sanguneo en las cavidades cardiacas derechas produce compresin ventricular
izquierda; dado que las cavidades izquierdas se encuentran comprimidas (p. ej.,
derrame pericrdico) o con distensibilidad disminuida (p. ej., miocardiopata restrictiva), se produce una disminucin de la presin del pulso y, en consecuencia,
de la tensin arterial durante la inspiracin, lo cual se puede acompaar de dilatacin inspiratoria de las venas yugulares o signo de Kussmaul.
El pulso bigeminado consiste en la agrupacin del pulso arterial en pares, lo
que generalmente se explica por una extrasstole que sigue a un latido cardiaco
normal. El bloqueo auriculoventricular parcial 3:2 con latido fallido cada tercer
impulso auricular tambin origina ritmo bigeminado.
Respiracin
Como se mencion, el nmero normal de respiraciones es de 14 a 20 por minuto.

Al observar las caractersticas de las respiraciones del paciente se debe poner
atencin en el patrn respiratorio, tanto en cuanto a frecuencia como a profundidad y regularidad de las respiraciones (figura 35). Existen diferentes tipos de
respiracin:
1. El aumento de la frecuencia y la profundidad de las respiraciones puede
ocurrir durante el ejercicio, en estados de ansiedad, en la acidosis metablica, en la hipoxia y en la hipoglucemia.
2. La respiracin rpida y profunda se conoce con el nombre de respiracin
de Kussmaul, y se observa en la acidosis metablica. Esta respiracin tambin se puede observar en casos de ejercicio intenso, ansiedad e hipoxia.
3. La respiracin rpida y superficial se observa en las neumopatas restrictivas crnicas.
4. La bradipnea se precia en casos de depresin del centro respiratorio (uso de
frmacos o consumo de alcohol) y en casos de hipertensin intracraneal.
5. La respiracin de CheyneStokes consiste en la alternancia de respiraciones
profundas y frecuentes seguidas de periodos de apnea, debido a una disminucin del estmulo respiratorio por reduccin del CO2 durante las respiraciones profundas. Esta alteracin respiratoria surge en casos de insuficiencia
cardiaca, uremia, depresin del centro respiratorio por frmacos y dao cerebral a nivel del diencfalo.
6. La respiracin atxica, o respiracin de Biot, se caracteriza por respiraciones superficiales, profundas y alternadas, incluso con suspensin transitoria
156
(Captulo 3)
A
B
C
D
E
F
G
Figura 35. Patrones respiratorios. A. Respiracin de Kussmaul. B. Respiracin rpida
y superficial observada en neumopatas restrictivas. C. Bradipnea. D. Respiracin de
CheyneStokes. E. Respiracin de Biot. F. Respiraciones profundas como parte de un
patrn respiratorio normal observadas en hiperventilacin. G. Respiracin obstructiva.
de los movimientos respiratorios. Este tipo de respiracin se puede observar

en casos de dao cerebral y medular.
7. Un patrn respiratorio con respiraciones profundas insertadas en respiracin normal es lo que se produce en casos de hiperventilacin.
8. Ante la obstruccin de las vas respiratorias la fase espiratoria de la respiracin se encuentra prolongada debido a estrechamiento de las vas areas,
generalmente bronquiales. Este tipo de alteracin respiratoria se observa en
casos de espasmo bronquial de cualquier causa, incluyendo asma, bronquitis y enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tensin arterial
La importancia de la determinacin de la tensin arterial es evidente si se toma
en cuenta que, de acuerdo con la encuesta Nacional de Salud 2000, la prevalencia
de la hipertensin arterial en Mxico es de 30.05% en la poblacin adulta entre
los 20 y los 69 aos de edad.
La determinacin de la tensin arterial se debe llevar a cabo al inicio del examen fsico, siguiendo ciertas normas. Para la determinacin de las cifras tensionales se debe utilizar un manguillo de tamao apropiado, con una anchura de 12
a 14 cm en el adulto. En los pacientes obesos se recomienda utilizar un manguillo
de 15 cm de anchura, pero si la circunferencia del brazo es mayor de 41 cm se
debe usar uno de 18 cm. El esfigmomanmetro puede ser aneroide o de mercurio;
Exploracin fsica
157
sin embargo, el de tipo aneroide puede tener variaciones con su uso repetido, por
lo que requiere calibraciones peridicas.
Para la toma de la tensin arterial el paciente debe haberse abstenido de fumar
o tomar cafena al menos 30 min antes y debe permanecer sentado en reposo durante cinco minutos.
El brazo en que se lleva a cabo la toma de la tensin arterial es el no dominante;
se debe encontrar descubierto y libre de fstula arteriovenosa, linfedema u obstruccin por algn cateterismo previo. El brazalete o manguillo debe estar a la
altura del corazn. El borde inferior del manguillo debe quedar colocado a 2.5
cm por arriba del pliegue del codo. El manguillo se debe inflar 30 mmHg por arriba de la tensin arterial sistlica medida por palpacin, es decir, a partir de que
se deje de sentir el pulso. Posteriormente se coloca el diafragma del estetoscopio
sobre la arteria braquial y se deja escapar el aire del manguillo lentamente (2 a
3 mmHg/seg). Se anota el momento en que aparecen y desaparecen los sonidos
de Korotkoff, lo cual corresponde a las cifras de las tensiones arteriales sistlica
y diastlica, respectivamente.
Con el fin de evitar error en la lectura se debe esperar 15 seg antes de llevar a
cabo una nueva toma de la tensin arterial en el mismo brazo. Puede haber una
diferencia de la tensin arterial de 5 a 10 mmHg entre un brazo y el otro. Idealmente, la tensin arterial se debe registrar en tres posiciones: sedente, de pie y en
decbito, despus de una espera de uno a cinco minutos.
Para establecer el diagnstico de hipertensin arterial se deben obtener dos o
tres determinaciones de la tensin arterial por arriba de los valores normales en
dos o tres consultas diferentes, con una semana de diferencia entre ellas.
De acuerdo con el sptimo reporte del Comit Nacional Conjunto en Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial, actualmente existen dos grados de hipertensin y uno de prehipertensin (cuadro 31).
La hipertensin arterial aislada se define como la presin sistlica igual o mayor
de 140 mmHg con presin arterial diastlica igual o menor de 90 mmHg. En las
personas diabticas se define la presencia de hipertensin arterial como la presin
arterial sistlica igual o mayor de 130 mmHg y una presin arterial diastlica
igual o mayor de 85 mmHg.
Cuadro 31. Clasificacin de la presin arterial

Categora
Presin arterial sistlica

(mmHg)
Presin arterial diastlica

(mmHg)
Normal
Prehipertensin
Estadio 1
Estadio 2
< 120
120 a 139
140 a 159
160 o ms
< 80
80 a 89
90 a 99
100 o ms
158
(Captulo 3)
EXPLORACIN FSICA DE LA CABEZA Y EL CUELLO

La exploracin fsica comprende el conjunto de actividades que el clnico pone
en juego para examinar a un paciente y complementar la historia clnica; stas
incluyen bsicamente la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.
Crneo
Gracias a la exploracin del crneo se pueden calificar sus caractersticas de
acuerdo con su forma y tamao. Con base en esto, las principales alteraciones craneales que se pueden observar en la clnica incluyen:
S Normocefalia: crneo normal.
S Microcefalia: el crneo es anormalmente pequeo, debido a una falla en el
desarrollo normal del cerebro.
S Macrocefalia: crneo anormalmente grande. Esta alteracin se puede apreciar en la hidrocefalia, la enfermedad de Paget y la acromegalia.
S Dolicocefalia: consiste en un aumento del dimetro anteroposterior del crneo.
S Braquicefalia: consiste en el aumento transversal del crneo.
S Turricefalia: se acepta que en la turricefalia existe un alargamiento vertical
del crneo, con aplastamiento de la frente. Esta alteracin se puede observar
en los casos de anemia hemoltica congnita.
S Hipertelorismo: consiste en separacin de los globos oculares.
Durante la exploracin fsica del crneo se debe investigar si en su superficie
existen protrusiones, conocidas como exostosis y endostosis, que pudiesen ser
secuelas de traumas craneanos previos. Las exostosis pueden estar formadas por
hemorragias subperisticas con proliferacin de tejido benigno; tambin pueden
ser originadas por tumores benignos, como los osteomas y los condromas, as
como por metstasis a partir de un melanoma, cncer de tiroides y leucemia (cloroma).
Existe un padecimiento conocido como exostosis mltiple, caracterizado por
varias protrusiones seas en las difisis, que pueden sufrir degeneracin sarcomatosa entre 0.6 y 2% de los pacientes. El padecimiento se transmite de manera
autosmica dominante.
Facies
Se han descrito mltiples tipos de facies en la literatura mdica En las siguientes
lneas se describen las que de acuerdo con nuestra consideracin constituyen las
de mayor valor diagnstico (figura 36).
Exploracin fsica
159
Figura 36. Facies ms comunes en la prctica clnica. A. Mixedematosa. B. Cretina.

C. Cushingoide. D. Acromeglica. E. Tirotxica. F. Mongoloide.
S Facies adenoidea: el paciente, dado que tiene dificultad para la respiracin

por las fosas nasales, permanece con la boca abierta. La alteracin principal
consiste en la obstruccin de las vas respiratorias, dejando los dientes al
descubierto; la bveda palatina puede ser ojival y los dientes se encuentran
mal colocados, por atrofia del macizo seo de la cara.
S Facies mixedematosa: en la facies mixedematosa hay palidez, edema facial especialmente palpebral y disminucin del vello en la porcin externa de las cejas. En algunos casos es necesario establecer el diagnstico
diferencial con sujetos nefrpatas con sndrome nefrtico, palidez y edema
facial.
S Facies leonina: se caracteriza por piel gruesa, a veces nodular, con prdida
del vello de las cejas. Esta alteracin se presenta en la lepra.
S Facies cretina: se caracteriza por edema palpebral. Dado que las hormonas
tiroideas son requeridas para el desarrollo seo normal, el puente de la nariz
se encuentra deprimido y existe un aumento de tejido graso en las mejillas,
as como palidez de la piel.
S Facies cushingoide: se caracteriza por cara redonda, en forma de luna llena, que dificulta la visualizacin de los pabellones auriculares. Se presentan
rubicundez facial, hirsutismo y alopecia androgentica. El diagnstico diferencial de sndrome de Cushing se debe establecer con la obesidad cushingoide y el sndrome de ovarios poliqusticos.
S Facies de mscara: consiste en una cara inexpresiva; se observa en la enfermedad de Parkinson.
160
(Captulo 3)
S Facies acromeglica: se caracteriza por la presencia de engrosamiento del

puente de la nariz, prominencia de los arcos superciliares, prognatismo del
maxilar inferior, maloclusin dentaria y macroglosia.
S Facies tirotxica: consiste en proptosis ocular, retraccin palpebral simptica con disminucin del parpadeo y mirada fija y brillante. Este tipo de
mirada tambin se puede observar ocasionalmente en los pacientes cirrticos.
S Facies pletrica: consiste en una cara de color rojizo, con enrojecimiento
tambin de la conjuntiva; esto tambin se puede observar en casos de poliglobulia.
S Facies mongoloide: consiste en la presencia de ojos oblicuos, con pliegues
epicantos, braquicefalia con occipucio plano y protrusin de la lengua.
S Facies disneica: consiste en una cara con expresin de ansiedad y respiracin tanto por la nariz como por la boca.
Implantacin del cabello

La implantacin del cabello se refiere a las caractersticas de su distribucin, que
se puede describir como normal, es decir, normal y bien implantado, o como
escaso y seco, como puede suceder en casos de hipotiroidismo, o liso y brillante,
como ocurre en el hipertiroidismo. En este ltimo caso, si el paciente acostumbra
rizarse el cabello, los rizos desaparecen en un tiempo corto.
Puede haber alopecia androgentica, que es la ms frecuente y depende de factores tanto genticos como epigenticos (accin de los andrgenos). En la mujer
se puede presentar despus de la menopausia.
Otra forma de alopecia es la conocida como alopecia areata, caracterizada por
zonas bien delimitadas con carencia de pelo, lo que se observa en asociacin con
padecimientos autoinmunitarios, como la enfermedad tiroidea autoinmunitaria
y las poliendocrinopatas autoinmunitarias. En su forma ms avanzada la alopecia areata se puede convertir en alopecia universal cuando existe prdida total
o casi total del cabello (figura 37).
Cara
Edema
El edema palpebral puede ser causado por factores constitucionales por laxitud
de los tejidos. En otros casos el edema palpebral puede formar parte de un edema
facial e incluso edema generalizado, lo que puede ocurrir en caso de padecimien-
Exploracin fsica
161
Figura 37. A. Alopecia areata. B. Alopecia universal.
tos renales incluido el sndrome nefrtico e hipotiroidismo, lo que obliga al

clnico a establecer el diagnstico diferencial entre estas dos entidades. Otras
causas de edema facial ms o menos generalizadas son el edema idioptico y el
edema angioneurtico. Tambin se debe considerar la ruptura de una bula enfisematosa pulmonar en la produccin de aumento de volumen facial, no edematoso,
debido a la acumulacin de aire a nivel subcutneo (enfisema subcutneo), y casos raros de gangrena gaseosa con afeccin del tejido celular subcutneo.
El sndrome de la vena cava superior es otra causa de edema facial debido a
congestin por obstruccin del retorno venoso de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. En estos casos puede haber enrojecimiento facial, cianosis
y presencia de red venosa colateral en la piel del cuello y el tercio superior del
trax, y en casos severos de proptosis ocular. Ante estas afecciones el factor causal puede corresponder a cncer de pulmn (85% de los casos), linfoma y tumores
metastsicos en la mayora de los casos.
Los bocios intratorcicos y los carcinomas metastsicos al mediastino, como
el cncer de mama y de testculo, son otras causas potenciales de sndrome de la
vena cava superior, as como la mediastinitis fibrosa por histoplasmosis o radioterapia. En el sndrome de la vena cava superior puede haber ensanchamiento mediastinal en la radiografa de trax; la tomografa axial computarizada de trax
tambin es til para confirmar el diagnstico.
Otros datos clnicos que se deben investigar en la exploracin de la cabeza son
la presencia de hipotrofia de los temporales y los maseteros, indicativa de desnutricin y de frecuente presencia en la cirrosis heptica. Tambin se debe investigar la existencia de xantelasmas, que son lesiones cutneas caracterizadas por pequeas placas (2 a 4 mm) localizadas en las regiones palpebrales, frecuentes en
casos de hipertrigliceridemia.
162
(Captulo 3)
En el examen de la cara se deben visualizar las glndulas salivales para identificar si existe crecimiento en ellas. El crecimiento parotdeo indoloro se puede
observar en pacientes con cirrosis heptica, diabetes mellitus, por la ingesta de
tionamidas para el tratamiento del hipertiroidismo, sndrome de Sjgren y casos
de infiltracin linfomatosa.
El crecimiento de las glndulas partidas tambin se presenta en casos de parotiditis infecciosa (por paramixovirus), con crecimiento bilateral en la mayora de
los casos. Tambin se pueden presentar casos de parotiditis bacteriana, generalmente por estafilococo, en pacientes inmunosuprimidos, como puede suceder en
la insuficiencia renal. En caso de crecimiento parotdeo unilateral es necesario investigar un proceso tumoral mediante la prctica de ultrasonido y sialografa, e incluso tomografa axial computarizada. La mayora de los tumores parotdeos son
benignos e indoloros, y corresponden con frecuencia a adenoma pleomrfico.
Al llevar a cabo la exploracin de la piel de la cara se debe tener especial cuidado en identificar las lesiones malignas ms frecuentes, tales como los carcinomas
espinocelular y basocelular. Los tumores malignos ms frecuentes de la piel son
el carcinoma basocelular (80%) y el de clulas escamosas (16%) (figura 38). El
melanoma corresponde a 4% de los tumores cutneos.
El carcinoma basocelular se origina de las clulas pluripotenciales de la capa
basal de la epidermis; es de crecimiento lento y rara vez produce metstasis. Su
incidencia aumenta con la edad, y se caracteriza por producir destruccin tisular
extensa por extensin directa. Se acepta que el desarrollo de cncer basocelular
y epidermoide es producido por la exposicin a la luz ultravioleta. La forma ms
comn de cncer basocelular es la ulcerativa nodular, pero se puede presentar
como una placa superficial eritematosa o pigmentada.
Figura 38. A. Carcinoma basocelular. B. Carcinoma espinocelular.
Exploracin fsica
163
El cncer cutneo de clulas escamosas corresponde a un tumor maligno que

se origina en los queratinocitos. Este tipo de neoplasia tiene un mayor riesgo de
producir metstasis, al igual que el carcinoma basocelular, tiene relacin con la
exposicin a la luz ultravioleta y se puede originar a partir de una queratosis actnica, la que es considerada como una lesin premaligna. El carcinoma de clulas
escamosas se puede manifestar como una placa eritematoescamosa, indurada,
que aparece en reas expuestas al sol, como en la piel de la cara y las extremidades
superiores. El diagnstico de ambos tipos de neoplasias cutneas se confirma mediante biopsia.
Trastornos pigmentarios
Son frecuentes en la prctica mdica y se pueden percibir al examinar por primera

vez la cara del paciente. Desde el punto de vista fisiolgico, la funcin de la melanina consiste en proteger de la luz ultravioleta; dicho pigmento es producido por
los melanosomas de los melanocitos a partir de la tirosina, aminocido que es
convertido en melanina por la tirosinasa. Los melanosomas son transferidos a los
queratinocitos, lo que explica el color de la piel. En las prximos prrafos se expondrn los principales trastornos que cursan con hiperpigmentacin.
Melasma (cloasma)
Corresponde a una de las alteraciones ms frecuentes de la piel observadas en la
clnica, en especial en la piel de la cara. El cloasma es una condicin adquirida
que se presenta en la piel en forma de manchas de color caf oscuro en reas expuestas, como las regiones malares, la regin frontal, el labio superior, el cuello
y el mentn (figura 39). Se observa con mayor frecuencia en el segundo o el tercer meses del embarazo y puede desaparecer despus del parto. Aunque es ms
frecuente en la mujer, se puede presentar en el hombre hasta en 10% de los casos.
Otras causas desencadenantes de cloasma son el uso de medicamentos, como la
difenilhidantona, las hepatopatas y los estrgenos.
Frmacos desencadenantes de hiperpigmentacin
Los principales frmacos desencadenantes de hiperpigmentacin incluyen:
S
S
S
S
S
S
S
Amiodarona.
Hidroquinona.
Minociclina.
Psoralinas.
Psicotrpicos (fenotiazinas, clorpromacina e imipramina).
Cloroquina, hidroxicloroquina.
Metales pesados (arsnico, bismuto, hierro, plomo y mercurio).
164
(Captulo 3)
Figura 39. Cloasma.
S
S
S
S
S
S
Anticonceptivos orales (cloasma).

Ciclofosfamida.
Doxorrubicina.
5fluorouracilo.
Hidroxiurea.
Metotrexato.
Hiperpigmentacin en los padecimientos sistmicos

Tiende a ser ms o menos generalizada y puede estar presente en la enfermedad
de Addison (figura 310); la hiperpigmentacin es ms evidente en las zonas expuestas al sol, las reas de presin, los pliegues de flexin y la mucosa oral. En
estos pacientes la hiperpigmentacin es generada por una secrecin excesiva de
proopiomelanocorticotrofina por la hipfisis. Un mecanismo similar ocurre en
el sndrome de Nelson, el que se puede presentar despus de una adrenalectoma
bilateral como tratamiento de la enfermedad de Cushing y en el sndrome de secrecin ectpica de corticotropina.
Otros padecimientos sistmicos que cursan con hiperpigmentacin son las hepatopatas crnicas, en especial la cirrosis biliar primaria, la hemocromatosis, caracterizada por hiperpigmentacin, hepatopata con ictericia y cardiopata, y la
posible presencia de insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus. La porfiria cutnea tarda, la ocronosis y la melanosis solar tambin se pueden manifestar con hiperpigmentacin.
Telangiectasias
Son dilataciones vasculares que tienen forma de araa y que palidecen a la presin. Se localizan con mayor frecuencia en la cara, en especial en las regiones ma-
Exploracin fsica
165
Figura 310. Paciente con enfermedad de Addison.
lares, la frente, los pabellones auriculares, el cuello, la cara anterior del trax y
las extremidades superiores. Las telangiectasias se pueden ver en casos de hepatopata, esclerodermia, sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud,
esclerodactilia y telangiectasias) e hipertiroidismo; adems, pueden aparecer durante el embarazo y por el uso de estrgenos. Existen las telangiectasias, probablemente constitucionales, sin que exista patologa alguna.
Existe un padecimiento conocido como telangiectasia hemorrgica hereditaria, caracterizada por los siguientes factores:
S Epistaxis.
S Presencia de telangiectasias en los labios, las cavidades oral y nasal, y los
dedos.
S Malformaciones arteriovenosas gastrointestinales, pulmonares, hepticas,
cerebrales y espinales.
S Historia familiar en primer grado del padecimiento.
Otras alteraciones cutneas observables durante la inspeccin de la cara son el
eritema malar en forma de alas de mariposa (figura 311) el cual constituye
uno de los criterios diagnsticos de lupus eritematoso sistmico, la rubicundez
facial, la cara de luna llena caracterstica del sndrome de Cushing y la
congestin facial y conjuntival, que se pueden observar tanto en la eritrocitosis
como en el sndrome de la vena cava superior, este ltimo adems con ingurgitacin yugular a 45_ y red venosa colateral en el cuello y la parte superior del trax.
Durante la exploracin de la cara se debe valorar su simetra, ya que en la parlisis facial perifrica presente o como secuela de ella hay desviacin de la comi-
166
(Captulo 3)
Figura 311. Paciente con lupus eritematoso que muestra eritema malar en alas de
mariposa.
sura bucal hacia el lado contralateral de la parlisis, asociada con disminucin de

la fuerza para la oclusin palpebral en el lado afectado. En caso de que la parlisis
facial sea por afeccin central se presenta la lesin descrita en la comisura bucal,
con preservacin de la fuerza para la oclusin palpebral. Es posible observar atrofia en la mitad de la cara conocida como atrofia hemifacial o sndrome de ParryRomberg, la nariz gruesa asociada con prominencia de los arcos superciliares, prognatismo del maxilar inferior y maloclusin dentaria datos
compatibles con el diagnstico de acromegalia, separacin de los globos oculares conocido como hipertelorismo y falta de desarrollo del maxilar inferior o micrognatia.
La exploracin de la funcin motora del trigmino se hace solicitndole al paciente que cierre la boca al mismo tiempo que se hace presin sobre el mentn
hacia abajo (ver Exploracin del paciente neurolgico, en este captulo).
En caso de que el paciente refiera sntomas en las vas respiratorias altas, tales
como obstruccin nasal, rinorrea posterior y dolor en la cara, podra requerirse
aplicar presin sobre los senos frontales y maxilares con el fin de investigar el
dolor en dichos niveles, indicativo de presencia de sinusitis.
Prpados
En la inspeccin de los prpados se puede observar edema, as como ptosis palpebral bilateral, la cual si se agrava en el curso del da orienta hacia la posibilidad
de miastenia gravis, que puede ser ocular o generalizada. En este ltimo caso se
Exploracin fsica
167
Figura 312. Prpado de un paciente con xantelasma.
encuentran tambin fatiga de los msculos inervados por los pares craneales,
como los de la masticacin, con dificultad para su ejecucin, disfagia y debilidad
muscular proximal.
Otras causas de ptosis palpebral corresponden a dao del III par del sistema
nervioso simptico, como sucede en el sndrome de Horner y de causa congnita.
Otra alteracin observable en los prpados es la formacin de xantelasmas en casos de hipertrigliceridemia (figura 312).
Conjuntivas
Comprenden la mucosa que tapiza la porcin interna de los prpados y el globo
ocular. Para inspeccionar las conjuntivas se debe llevar a cabo la eversin del prpado inferior, para visualizar una parte de la conjuntiva palpebral, misma que se
puede encontrar enrojecida en caso de inflamacin o conjuntivitis. En caso de ser
necesario se puede evertir el prpado superior para su estudio.
En la conjuntiva puede haber hiperpigmentacin del borde libre palpebral, que
acompaada de hiperpigmentacin en otros sitios obliga a investigar la presencia
de enfermedad de Addison. La coloracin amarillenta de las esclerticas se presenta en casos de ictericia, habitualmente cuando los valores de bilirrubinas exceden los 3 mg/dL (figura 313). Asimismo, se pueden observar pterigiones, que
pueden ser internos o externos, que consisten en engrosamientos y enrojecimiento de la mucosa conjuntival bulbar y pueden abarcar la crnea y estar vascularizados. Otra alteracin consiste en el enrojecimiento de la conjuntiva bulbar, que se
puede localizar alrededor de la crnea, indicando iridociclitis, o bien ser difuso
y asociado a fotofobia, en cuyo caso se debe pensar en conjuntivitis.
168
(Captulo 3)
Figura 313. Paciente con ictericia.
En casos de conjuntivitis, adems de encontrar enrojecimiento conjuntival,

puede haber ardor ocular, fotofobia, prurito y secrecin purulenta, lo que sugiere
una conjuntivitis bacteriana. Otras alteraciones consisten en hemorragias subconjuntivales en forma de equimosis en la esclertica, mismas que se forman despus de algunos esfuerzos, como vmito y tos, en afecciones como hipertensin
arterial y alteracin de la coagulacin, y por el uso de AspirinaR.
S Entropin: se define como la desviacin interna del borde palpebral.
S Ectropin: consiste en la desviacin externa del borde palpebral.
S Pingcula: corresponde a la formacin de una nodulacin de color amarillento en la conjuntiva bulbar, a los lados del iris.
S Chalazin: consiste en una nodulacin o absceso palpebral que resulta de
la inflamacin de la glndula de Meibomio, que es una glndula sebcea localizada entre el tarso palpebral y la conjuntiva ocular.
S Orzuelo: es una infeccin, generalmente por Staphylococcus, de las glndulas sebceas de los prpados; puede ser interna o externa, y se caracteriza
por aumento de volumen, temperatura y enrojecimiento localizado en el
margen palpebral, al grado que se forma un absceso. El tratamiento inicial
es el mismo que para la blefaritis. Si no comienza a resolverse en las primeras 48 h se deber drenar mediante una puncin.
S Blefaritis: es una inflamacin generalmente crnica de los bordes palpebrales; es ulcerativa (por Staphylococcus) o seborreica (asociada a patgenos
del gnero Pityrosporum). Los sntomas principales son prurito, ardor, enrojecimiento del borde de los prpados y sensacin de cuerpo extrao. El
tratamiento incluye antibiticos tpicos, compresas calientes y aseo palpebral con champ para nios.
Exploracin fsica
169
Dacriocistitis y dacrioadenitis
La primera es una infeccin del saco lagrimal aguda o crnica; es ms frecuente
en los nios o en las personas de ms de 40 aos de edad; generalmente es causada
por Staphylococcus y Streptococcus. Los sntomas son lagrimeo, dolor y en ocasiones secrecin purulenta y fiebre. Se debe intentar demostrar la permeabilidad
de los conductos (apretando el saco lagrimal). El tratamiento deber incluir antibiticos tpicos, compresas calientes y masaje de la regin; en los pacientes afebriles se deber iniciar el tratamiento con antibiticos orales una alternativa es
la amoxicilina con clavulanato (20 a 40 mg/kg/da en nios y 500 mg/8 h en adultos). Si los pacientes presentan fiebre, sobre todo si son diabticos o con algn
otro padecimiento sistmico, debern recibir antibiticos parenterales por lo menos los primeros das, dada la posible complicacin de celulitis periorbitaria.
La segunda es una inflamacin aguda de la glndula lagrimal que puede ser
viral (sarampin, parotiditis, influenza, herpes, etc.) o bacteriana (Staphylococcus, Streptococcus y Neisseria gonorrhoeae). Los sntomas son dolor unilateral
y aumento de temperatura y volumen localizados en el borde orbitario externo
del prpado superior. El tratamiento depende de la etiologa; si es viral, ser nicamente sintomtico; si es de origen bacteriano el tratamiento se deber ajustar
de acuerdo con los resultados de los cultivos, pero si la infeccin es grave los frmacos debern ser administrados en forma sistmica.
Produccin defectuosa de lgrimas

El lagrimeo reflejo se encuentra reducido en la hipoestesia corneal (queratitis
neuroparaltica). La va eferente del lagrimeo reflejo puede quedar interrumpida
por lesiones que afecten el nervio facial. Varios meses despus de una parlisis
facial se puede presentar un lagrimeo paradjico, consistente en una excesiva
produccin de lgrimas provocada al saborear los alimentos (lgrimas de cocodrilo), la cual se explica por conexiones aberrantes.
Exploracin oftalmolgica
En la exploracin de los ojos se deben visualizar la simetra y los movimientos
de los globos oculares, dado que puede existir estrabismo en uno de ellos, el cual
puede estar desviado hacia adentro (convergente) o hacia el exterior (divergente).
La presencia de ptosis palpebral unilateral asociada con desviacin externa del
globo ocular con o sin midriasis (dependiendo de si existe o no lesin de las fibras
simpticas que inervan el iris) sugiere afeccin del tercer par craneal ipsilateral.
Durante la inspeccin de los ojos se puede encontrar arco corneal, presente en los
170
(Captulo 3)
Figura 314. Arco corneal.
pacientes con hipercolesterolemia, especialmente en sujetos menores de 40 aos

de edad (figura 314).
Exoftalmos
El trmino proptosis ocular, o exoftalmos, se refiere a la protrusin de uno (exoftalmos unilateral) o de ambos globos oculares (exoftalmos bilateral). La forma
ms objetiva de cuantificar el grado de exoftalmos es mediante un exoftalmmetro, como el de Hertel, el cual tiene como base la cuantificacin de la distancia
que existe entre el borde orbitario externo y el vrtice de la crnea (figura 315).
La existencia de exoftalmos implica la presencia de una masa o aumento de
volumen de los tejidos retroorbitarios; en estos casos se recomienda practicar una
tomografa axial computarizada (TAC) o una resonancia magntica nuclear
(RMN) de la rbita, especialmente en casos de exoftalmos unilateral, con el objeto de ayudar a establecer el diagnstico diferencial
Las causas ms comunes de exoftalmos incluyen:
S
S
S
S
S
Orbitopata de Graves.
Seudotumor orbitario.
Celulitis de la rbita.
Granulomatosis de Wegener.
Tumores:
S Hemangioma.
S Linfangioma.
S Neurofibromatosis.
S Glioma del nervio ptico.
Exploracin fsica
171
Figura 315. Relacin del prpado con el globo ocular ante la presencia de hipertiroidismo. A. Relacin normal de los bordes palpebrales con el iris. B. Retraccin palpebral
simptica del prpado superior. C. Retraccin palpebral simptica severa de ambos prpados. D. Exoftalmos.
S Tumores metastsicos (linfoma, cncer de mama y cncer pulmonar).

S Fstula cavernocarotdea.
S Mucormicosis.
La causa ms frecuente de exoftalmos es la enfermedad de Graves, la cual se caracteriza por la trada de bocio, hipertiroidismo y exoftalmos; tambin se le conoce como orbitopata de Graves. Desde el punto de vista clnico, la oftalmopata
tiene una prevalencia de alrededor de 30%, la cual aumenta hasta 70 a 90% si se
utiliza la TAC. La oftalmopata se debe distinguir clnicamente de la retraccin
palpebral simptica que se puede observar en el hipertiroidismo en general y que
se caracteriza por retraccin del prpado superior, lo que permite visualizar una
porcin de la esclertica localizada entre el borde libre palpebral superior y el
borde externo del iris; tambin puede haber retraso de los movimientos del prpado superior hacia abajo al pedirle al paciente que dirija la mirada hacia el suelo.
La orbitopata de Graves tambin se puede observar en caso de hipotiroidismo
idioptico y tiroiditis autoinmunitaria.
En relacin con la fisiopatologa del exoftalmos, en esta entidad se explica por
la proliferacin de tejido graso y conectivo retrobulbar, pudiendo haber tambin
aumento del volumen de los msculos extraoculares. Aunado a esto, existe una
acumulacin de cido hialurnico y condroitn sulfrico, los cuales son hidroflicos. Al parecer, el estmulo para la proliferacin de tejido fibroso y grasa retroorbitarios lo brindan la accin de las citocinas (interleucina 1 alfa, interfern gamma y factor de necrosis tumoral beta) sobre los receptores celulares del tejido
retroorbitario, que cruzan o son similares a los receptores de los tejidos tiroideos
responsables de la enfermedad de Graves (receptor de tirotropina).
172
(Captulo 3)
Los pacientes con orbitopata de Graves presentan sensacin de presin y

cuerpo extrao en los ojos, con posible epfora y enrojecimiento conjuntival,
cambios indicativos de proceso inflamatorio. Tambin puede haber lagoftalmos
o incapacidad para la oclusin palpebral, lo que favorece el despulimiento y la
formacin de lceras corneales; asimismo, puede haber diplopa por retraccin
de alguno de los msculos extraoculares; a la exploracin se observa que los signos ms frecuentes de afeccin de los msculos de la movilidad ocular son la disminucin de la convergencia y la capacidad para dirigir la mirada hacia arriba.
La dificultad para dirigir la mirada hacia arriba tambin se puede presentar
como fenmeno de envejecimiento por tumores de la glndula pineal y por enfermedad vascular cerebral, constituyendo el conocido sndrome de Parinaud, debido a lesin de la comisura posterior. Otras causas ms raras son la forma congnita y la miastenia gravis.
La mucormicosis ocular es otra forma de proptosis ocular, generalmente unilateral, debida a la proliferacin de hongos de la especie Mucor spp. y Rhizopus
spp. El padecimiento es frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en diabticos descontrolados. En esta afeccin es frecuente la trombosis del seno cavernoso. Clnicamente se presentan dolor ocular y facial, inflamacin de la rbita
y afeccin de los pares craneales III, IV y VI, y de las ramas oftlmica y maxilar
del nervio trigmino. El diagnstico de mucormicosis con afeccin ocular se confirma con biopsia de mucosa nasal, que muestra las hifas responsables del proceso infeccioso, y TAC orbitaria.
En caso de fstula arteriovenosa de la arteria cartida interna al seno cavernoso
se presenta dolor ocular y facial, proptosis, quemosis y soplo audible sobre el globo ocular.
El diagnstico diferencial entre oftalmopata de Graves unilateral puede ser
difcil y requerir una TAC de las rbitas. En caso de oftalmopata de Graves, adems del exoftalmos visible, en el estudio se aprecia engrosamiento de los msculos extraoculares, sin afeccin de sus tendones, y engrosamiento de los msculos
y tendones en el seudotumor de la rbita. El diagnstico de tumor retroorbitario
requiere la prctica de TAC craneal.
Pupilas
El tamao de la pupila lo determina el balance entre dos msculos del iris: el esfnter pupilar, de forma circular y bajo control parasimptico, y el msculo dilatador de la pupila, de bajo control simptico. Al llevar a cabo la exploracin fsica
de las pupilas se investiga la integridad de sus vas aferentes (retina, nervios pticos, quiasma ptico, vas pticas y tubrculos cuadrigminos superiores) y eferentes simpticas provenientes del ganglio cervical superior, el cual hace sinapsis
con neuronas que envan fibras posganglionares que ascienden por las arterias
Exploracin fsica
173
cartidas hasta llegar a los plexos cavernosos, penetrando a la rbita con las fibras
del III par craneal. Las fibras parasimpticas se originan en el ncleo de Edinger
Westphal, en donde se generan fibras nerviosas que viajan con el nervio motor
ocular comn y hacen sinapsis en los ganglios ciliares retrobulbares; de ah parten
fibras nerviosas que llegan a las fibras del esfnter de la pupila, las cuales son las
responsables de la miosis producida por los estmulos luminosos de la retina (ver
Exploracin fsica del paciente neurolgico, en este mismo captulo).
En la exploracin de las pupilas se debe investigar si stas son de las mismas
dimensiones (isocricas) o si una es mayor que otra (anisocricas), o bien si alguna tiene forma irregular (discoria); esta ltima se observa con cierta frecuencia
despus de traumas o ciruga ocular. Las pupilas pueden ser de dimetro pequeo
(< 3 mm) o grande (> 5 mm).
Los reflejos pupilares se exploran estimulando la retina con una luz intensa,
observando la contraccin tanto de la pupila estimulada (miosis, reaccin directa) como de la pupila contralateral (reflejo consensual). Tambin se le debe pedir
al paciente que dirija la mirada hacia un objeto lejano, observndose normalmente dilatacin pupilar, que se transforma en contraccin al dirigir la vista a un objeto cercano. Al mismo tiempo, en este ltimo caso se produce convergencia ocular
por accin de los msculos rectos internos.
Se debe hacer un registro de cualquier medicamento local o sistmico que altere la funcin pupilar. El tamao pupilar se valora en un cuarto con buena iluminacin y en uno con baja iluminacin. Se debe anotar la forma y la actividad de cada
pupila. En baja iluminacin se le pide al paciente que fije un objeto distante. Con
una lmpara de mano con luz brillante se iluminan las pupilas por debajo de la
nariz y se anotan el tamao, la forma y la posicin de cada una. Cualquier diferencia de tamao entre ellas (anisocoria) debe anotarse; se debe hacer la misma maniobra con luz brillante para saber si se acenta la anisocoria en la luz o en la oscuridad.
Un ojo amaurtico (ciego) nunca mostrar anisocoria, ya que mediante el reflejo consensual se mantiene la constriccin pupilar por medio de las aferencias
del ojo contralateral. Se debe evaluar y registrar la reaccin de la pupila a la luz
directa de manera independiente. Posteriormente se deber pasar la luz de un ojo
a otro y de regreso para valorar si existe un defecto pupilar aferente (pupila de
Marcus Gunn) en alguno de ellos. Dicho defecto es proporcional a la cantidad de
la prdida visual.
S Pupila de ArgyllRobertson: la prueba consiste en el hallazgo de pupilas
miticas que no responde a la luz, pero s a la acomodacin. La pupila de
ArgyllRobertson puede aparecer en la neurosfilis y en la neuropata autonmica de la diabetes mellitus. En este ltimo caso las pupilas pueden estar
miticas y con prdida de la respuesta a la estimulacin con la luz y a la aco-
174
(Captulo 3)
modacin, lo que constituye una manifestacin de neuropata autonmica

de la diabetes mellitus.
S Pupila de Adie: consiste en un retraso considerable de la respuesta pupilar
a la luz y a la acomodacin.
S Pupila de Marcus Gunn: se presenta en casos de neuropata ptica. En estos
casos, al aplicar el estmulo luminoso en el ojo sano el ojo afectado no responde con su contraccin habitual, como sucede en el reflejo consensual;
en lugar de ello se puede observar una discreta dilatacin pupilar bilateral.
Las principales causas de midriasis incluyen:
S
S
S
S
Uso de parasimpaticolticos (atropina y derivados, locales o sistmicos).

Aumento de la actividad simptica.
Opiceos.
Lesin del sistema del tallo cerebral.
Las principales causas de miosis son:

S Aplicacin local de pilocarpina (tratamiento del glaucoma).
S Opiceos.
S Lesiones del sistema nervioso simptico (p. ej., neuropata autonmica diabtica).
S Sndrome de BernardHorner: se asocia con ptosis palpebral y enoftalmos,
como puede suceder en el tumor de Pancoast.
Las principales causas de anisocoria incluyen:
S
S
S
S
S
S
S
S
Fractura de la base del crneo.

Lesiones con afeccin del seno cavernoso.
Esclerosis mltiple.
Meningitis aguda.
Encefalitis.
Trauma craneoenceflico.
Hematoma epidural.
Tumor cerebral.
Las pupilas con una diferencia de dimetro menor de 0.5 mm pueden ser comunes
en hasta 20% de la poblacin general. Los reflejos pupilares normales pueden
constituir una variante normal.
Movilidad ocular
El movimiento ocular que lleva a cabo la captacin del objeto se conoce como
reflejo fijador; la estabilizacin sostenida de la fvea en el objeto se denomina
fijacin. Los movimientos fijadores pueden ser voluntarios o involuntarios.
Exploracin fsica
Aduccin
Abduccin
Supraduccin
Incicloduccin
Infraduccin
Exicloduccin
175
Figura 316. Nombre de los movimientos oculares.
Los movimientos oculares estn destinados a producir una suerte de desplazamientos asociados para asegurar una funcin adecuada (figura 316). Cuando un
msculo ejerce una accin (msculo agonista), hay msculos en el mismo ojo que
lo ayudan en su accin (msculos sinergistas) y otros que se oponen (msculos
antagonistas). Esto obedece a determinadas leyes que se exponen a continuacin:
S Ley de la correspondencia motora de Hering: dado que los impulsos nerviosos voluntarios y los reflejos llegan siempre a ambos ojos de modo equivalente, es decir, exactamente repartidos de modo tal, desde el punto de vista
de la recepcin de estmulos, que ambos ojos se comportan como un rgano
simple. La ley indica que La cantidad de estmulos inervacionales que recibe el msculo agonista de un movimiento es igual a la que recibe su sinergista. En los movimientos conjugados los msculos yunta reciben simultneamente igual inervacin.
S Ley de inervacin recproca de Sherrington: igual que todo movimiento
ocular es binocular, entraa la puesta en juego de 12 msculos extraoculares, de modo que mientras los agonistas se contraen, los antagonistas se relajan, por lo que la ley seala: Cuando un msculo se contrae su antagonista recibe una cantidad de estmulos de inhibicin igual a la cantidad que
recibi el msculo agonista. Esta ley tiene implicaciones clnicas importantes porque la cantidad de estmulo inervacional que reciben los ojos est
siempre determinada por el ojo fijador, de ah una tercera ley.
S Ley de Stilling: La cantidad de impulsos inervacionales que llegan a los
msculos extraoculares de ambos ojos depende de la necesidades del ojo
fijador.
176
(Captulo 3)
Mirada conjugada: versiones

La capacidad de los ojos para desplazarse de forma simtrica y sincrnica en una
misma direccin, sea horizontal o vertical, se conoce como mirada conjugada;
estas versiones pueden ser rpidas (movimientos sacdicos) o lentas (movimientos de seguimiento). Las excursiones binoculares son por lo general menores que
las unioculares. Es difcil mantener una abduccin sostenida mas all de los 35_,
por lo que en ocasiones se puede observar un nistagmo final fisiolgico.
Convergencia
La exploracin de la capacidad de convergencia es de utilidad cuando las reacciones pupilares son escasas o ausentes; si existe un retardo del ojo abductor en la
mirada conjugada lateral que sugiere una oftalmopleja internuclear; en cualquier
oftalmopleja extrnseca bilateral y en las exotropas adquiridas con conducciones unioculares completas, que sugieren parlisis de la convergencia. Un signo
inequvoco de que el paciente esta realmente intentando converger es la constriccin pupilar simultnea, aunque por supuesto existen situaciones patolgicas que
afectan tanto la convergencia como la constriccin pupilar (sndrome de Parinaud).
Diplopa
Puede ser en un principio intermitente, cuando el mecanismo de fusin del paciente no est todava sobrepasado o se advierte en la visin lejana (paresia del
recto lateral) o en la visin prxima (recto medial u oblicuo superior).
La diplopa uniocular se puede deber a opacidad del cristalino o la crnea, a
astigmatismo alto o a luxacin del cristalino (el lente estenopeico debe resolver
la molestia).
Fenmeno de Bell y espasticidad de la mirada conjugada
Los ojos giran hacia arriba y afuera cuando se hacen esfuerzos para cerrar los prpados. La imposibilidad de elevar los ojos con un Bell intacto indica un trastorno
supranuclear.
Agudeza visual
La agudeza visual se explora mediante el uso de una tabla con letras de diferentes
tamaos, conocida como tabla de Snellen, con el paciente colocado a 9 m de distancia (figura 317). A continuacin se le pide al paciente que se tape un ojo y
que lea las figuras ms pequeas de la tabla. Si el paciente no puede identificar
Exploracin fsica
177
Figura 317. Carta de Snellen tpica para agudeza visual a distancia.
las letras ms grandes, se acerca la tabla al paciente. La agudeza visual se expresa

utilizando dos nmeros: el superior corresponde a la distancia en la que el paciente puede identificar ms de la mitad de las letras y el nmero inferior corresponde
a la distancia con la cual un sujeto sano las identifica. En caso de que la agudeza
visual se encuentre muy comprometida y de que el paciente no identifique las letras ms grandes de la tabla se le pedir que cuente los dedos de la mano del examinador a una distancia especfica, as como los movimientos de las manos y la
percepcin de la luz de una lmpara de mano (ver Exploracin en el paciente neurolgico, en este mismo captulo).
Visin cromtica
Se utilizan tres mecanismos independientes de sensibilidad al color para la discriminacin del espectro continuo de colores. En los conos se han encontrado tres
pigmentos, cada uno de los cuales es eficiente a un pico de absorcin en diferente
longitud de onda. Esta superposicin ocasiona que cualquier longitud de onda
estimule a los tres mecanismos, pero la potencia de estimulacin tiene un nivel
diferente para cada uno. La percepcin al color rojo se ve comprometida de manera temprana en las alteraciones del nervio ptico y del quiasma. Cuando no se
178
(Captulo 3)
tienen a la mano tablas especiales para su valoracin pueden ser tiles los objetos
de colores para realizar esta prueba. La prueba se debe realizar en cada ojo de manera individual, de tal forma que se pueda hacer la comparacin entre los dos
ojos.
Los trastornos adquiridos de la visin al color afectan tpicamente la discriminacin del rojo y el verde en las enfermedades del nervio ptico y la discriminacin del azul y el amarillo en los trastornos retinianos maculares. Algunos trastornos maculares se asocian con un defecto en la discriminacin del rojo y el verde,
cuando estn plenamente desarrollados, lo cual no ocurre en sus estadios iniciales. De manera similar, las enfermedades del nervio ptico que afectan principalmente el haz papilomacular, con una gran prdida de agudeza visual, se asocian
con defectos en la discriminacin del rojo y el verde, mientras que los que afectan
los campos perifoveolares, con preservacin de la visin central, se caracterizan
por un defecto en la discriminacin del azul y el amarillo. Algunos ejemplos de
prdida del campo central, del tipo de la neuropata ptica, comprenden las neuritis pticas y las neuropatas pticas compresivas y txicas. Las enfermedades maculares tienden a producir un escotoma central que preserva la regin foveolar,
que da como resultado un defecto anular de prdida de sensibilidad mxima.
Cartilla de Amsler
Esta prueba de supraumbral valora los 20_ centrales del campo visual cuando se
observa a 30 cm. Se le pide al paciente que observe la cuadrcula con cada ojo
por separado y describa si las lneas se observan rectas u oblicuas (metamorfopsias) y si se ve completa la cuadrcula o se presentan reas con falta de visin (escotomas) (figura 318).
Valoracin del fondo de ojo con oftalmoscopia directa
Se emplea para la bsqueda de alteraciones a nivel de la papila o de la mcula,
as como de los vasos de la retina y elementos anatmicos relacionados.
Otras pruebas de funcin visual
S Prueba del deslumbramiento: las alteraciones mnimas de la retina, el epitelio pigmentario y la coroides no siempre son definibles por oftalmoscopia,
por lo que en estos casos se plantea con frecuencia la pregunta: es compatible la lesin del fondo con la reduccin de agudeza visual? Existe un mtodo sencillo y muy efectivo para distinguir entre la reduccin de la agudeza
visual debida a lesin del nervio ptico y una lesin consecutiva a patologa
del fondo ocular. Se trata del tiempo de recuperacin alargado despus de
Exploracin fsica
Normal
179
Metamorfopsia
Figura 318. Cartilla de Amsler como se debera ver normalmente (izquierda) y como
la vera un paciente con metamorfopsias (derecha).
una estimulacin luminosa en los trastornos de la coriocapilar, del epitelio

pigmentario de la retina y de las capas externas de la retina.
S Agudeza con iluminacin reducida: es una tcnica prctica que consiste en
el empleo de filtros de densidad neutra, para determinar si la agudeza visual
se debe a una ambliopa funcional de larga evolucin o a una lesin orgnica
(enfermedad macular o del nervio ptico). Un ojo normal reduce su visin
en aproximadamente dos lneas; en los pacientes con defectos en la conduccin del nervio ptico, como la neuritis retrobulbar, la visin se reduce drsticamente.
S Defectos pupilares aferentes relativos: este reflejo patolgico se presenta
sobre todo en las enfermedades del nervio ptico, dando como resultado
una reaccin motora disminuida.
Campos visuales
La definicin del campo visual equivale a la porcin del espacio en la que los objetos son vistos de forma simultnea con la mirada fija en una direccin constante.
Consideraciones anatmicas
En general, los defectos anatmicos campimtricos producidos por lesiones del
nervio ptico, el quiasma y las vas pticas se ajustan a una serie de patrones limitados. Es caracterstico que las lesiones del nervio ptico tengan una notable tendencia a producir un dficit funcional a nivel de la parte central del nervio ptico,
ocupada sobre todo por las fibras mielinizadas de pequeo calibre que abastecen
los conos de la fvea y del rea macular de la retina. El patrn caracterstico de
las lesiones del nervio ptico es el escotoma central.
180
(Captulo 3)
A la altura del quiasma ptico todas las fibras aferentes, tanto perifricas como
centrales, procedentes de ambos ojos, se distribuyen en dos sistemas: directo y
cruzado. A este nivel el sistema visual queda dividido, desde un punto de vista
funcional, por medio de una lnea vertical que pasa por el punto de fijacin. De
este modo, los hemicampos visuales izquierdos de ambos ojos se agrupan y dirigen hacia el lbulo occipital derecho y viceversa. A nivel del nervio ptico, es
decir, por delante del quiasma, no existe una deleitacin vertical entre los campos
izquierdo y derecho. El meridiano vertical asume una importancia decisiva en la
exploracin y dilucidacin de los defectos campimtricos debidos a lesiones del
quiasma, radiaciones pticas y corteza occipital.
Consideraciones fisiolgicas
La sensibilidad diferencial de la luz es el grado hasta el cual la retina es capaz de
detectar un punto circular de luz que es ms brillante que el fondo en cada punto.
El punto ms sensible en el campo, donde incluso el estmulo ms apagado puede
detectarse, es la fvea. Las ispteras son las lneas que circundan las zonas dentro
del campo delimitado por cierto nivel de sensibilidad diferencial a la luz: ellas
hacen referencia a zonas de igual sensibilidad retiniana visual.
Mtodos de confrontacin
Para llevar a cabo una deteccin de los pacientes con defectos campimtricos se
lleva a cabo la confrontacin, en la que el examinador compara el campo visual
del paciente con el suyo propio, situados ambos cara a cara y prescindiendo de
la pantalla tangente y del permetro. Es de gran utilidad para descubrir defectos
campimtricos, como los escotomas centrales, las amputaciones altitudinales y
las hemianopsias. Dependiendo de la edad del paciente y la patologa se pueden
utilizar varias tcnicas para este tipo de deteccin:
1. Movimientos oculares provocados por estmulos visuales: al realizar un estmulo en la periferia del campo visual se provoca un reflejo de fijacin,
que brinda informacin acerca de la funcin de la retina perifrica.
2. Imitacin con los dedos: se obtiene la respuesta de un nio, incluso de edad
muy temprana, mediante la imitacin que har al ver que le hacen determinadas seas con los dedos.
3. Conteo de los dedos: es una tcnica muy sencilla y til tanto en nios como
en adultos, que sirve para explorar ms de un hemicampo en forma simultnea, pudiendo manejar as los fenmenos de extincin.
4. Comparacin de manos: la presentacin simultnea de ndices de prueba a
ambos lados del meridiano vertical, que delimita las mitades nasal y temporal del campo, proporciona una comparacin subjetiva sensible de la funcin visual. Las manos del examinador se usan como estmulo claro y do-
Exploracin fsica
181
ble, para pedirle al paciente que valore si ambas manos se ven con igual
claridad.
5. Comparacin del color: de manera semejante a la anterior, se le muestran
al paciente objetos de color y se le pide que se valore la saturacin del color.
Pantalla tangente
En casos sospechosos de patologa del nervio ptico hay que poner especial nfasis en el examen del rea de fijacin (escotomas centrales) y del rea comprendida entre sta y la mancha ciega (escotomas centrocecales). En el estudio del campo central es til el empleo de ndices de color, ya que el paciente puede
identificar cuando el estmulo entra o sale de una zona de desaturacin del color.
Campos visuales funcionales

Es tpico encontrar una contraccin perifrica marcada en pacientes histricos o
simuladores. A diferencia de la constriccin crnica del campo consecutiva a
causas orgnicas, la constriccin funcional permanece igual, es decir, no aumenta
geomtricamente con el incremento de la distancia de exploracin. La exploracin rutinaria de los umbrales centrales mediante ndices de 1 y 2 mm en la pantalla
tangente ha sido ms o menos reemplazada por la perimetra moderna de cpula.
Perimetra cintica de Goldman
Un campo visual tpico realizado mediante perimetra de Goldmann consta de
tres ispteras, las cuales son suficientes para caracterizar adecuadamente la superficie del campo visual. Se requeriran ms ispteras para definir los defectos,
pero stas pueden explorarse especficamente en la zona del defecto, evitando as
la fatiga innecesaria del paciente. Si se descubre un escotoma durante la exploracin esttica supraumbral del campo central, el estmulo se debe desplazar de manera radial y hacia fuera en varias presentaciones para evaluar la forma del defecto. Se presentarn en forma progresiva estmulos ms grandes y brillantes dentro
del escotoma para definir la densidad del defecto.
Perimetra umbral esttica automatizada
Mediante una base de datos normales, dependientes de la edad, este estudio empieza con una cantidad de luminancia cercana al umbral esperado para cada punto
de la prueba. La determinacin del umbral utilizada con ms frecuencia es un mtodo escalonado en el que el cerebro verdadero umbral es determinado mediante
la presentacin de niveles de luminancia ms o menos intensos que el umbral.
Habitualmente se necesitan entre tres y cinco presentaciones en cada punto examinado. Hay que recordar que el permetro presenta los estmulos al azar y en un
punto dado las diversas presentaciones pueden tener lugar en diferentes momentos.
182
(Captulo 3)
Las principales alteraciones de los campos visuales se pueden observar en

Exploracin fsica del paciente neurolgico ms adelante en este captulo.
Determinaciones electrofisiolgicas
Electrorretinografa
Los cambios de luminancia y el electrorretinograma de destello no se alteran por
la atrofia de las clulas ganglionares, cuyos axones constituyen el nervio ptico,
por lo que no son indicadores de disfuncin visual neurolgica, ya que permanece
normal con lesiones que afectan las vas pticas centrales. Puede ser til si aporta
evidencia de enfermedad retiniana cuando la distincin con una afeccin del nervio ptico no est clara. Solamente refleja la integridad de las capas retinianas
ms externas.
Potenciales evocados visuales
Las dos clases principales de potenciales evocados visuales (PVE) que se utilizan
en la prctica clnica son los que emplean un destello luminoso y los que usan
cambios en el damero. El primero de ellos se genera en la periferia de la retina
y el segundo en la regin central. Los parmetros principales para la evaluacin
de los potenciales son la amplitud y la latencia sta brinda mayor informacin.
La amplitud es muy variable en los individuos sanos. La latencia de los potenciales transitorios generalmente es evaluada mediante la onda P1, una gran reflexin
descendente (positiva) que se produce alrededor de los 100 mseg de latencia. La
latencia de los PVE explorados mediante damero est retrasada si hay borrosidades retinianas o errores de refraccin, lo que constituye un principio importante
de una tcnica de prueba adecuada. Los PVE se usan habitualmente para estudiar
o detectar diversos trastornos de las vas visuales ascendentes. Con el entendimiento de los mecanismos de lesin se puede predecir alguna de las anormalidades en la respuesta de los potenciales. La falta de especificidad de las alteraciones
de los PVE constituye una gran desventaja en la prctica clnica.
Boca
La exploracin de la boca se debe hacer de manera ordenada para que la exploracin sea ms completa y evitar pasar por alto alguna de las maniobras exploratorias; asimismo, es importante que el paciente est lo ms relajado posible y contar
con una adecuada iluminacin, cuya fuente puede ser una lmpara frontal. Al llevar a cabo dicha exploracin es conveniente seguir el siguiente orden:
S Labios.
Exploracin fsica
S
S
S
S
S
S
183
Encas.
Dientes.
Paladar.
Mucosa.
Amgdalas y pilares amigdalinos.
Pared posterior de la faringe.
En la exploracin de los labios hay que analizar en primer lugar sus caractersticas externas; posteriormente, sea con la boca cerrada o abierta y mediante dos
abatelenguas, se desplazan los labios hacia afuera, visualizando su parte interna;
se deben palpar con guantes para descartar la presencia de quistes o ndulos de
implantacin superficial o profunda, lceras (aftas), vesculas y costras, como en
el caso de gingivoestomatitis herptica o herpes simple; entre otras, es importante
identificar la anomala congnita del labio leporino y ver si esta alteracin se
acompaa de paladar hendido.
El edema de los labios se puede presentar en caso de padecimientos sistmicos
y como parte del edema en otros sitios del organismo, como ocurre en el sndrome
nefrtico, la acromegalia, el mixedema y el edema angioneurtico. Al llevar a
cabo la exploracin de los labios se pueden identificar hemangiomas o malformaciones vasculares (venosas, arteriales o linfticas), que pueden adoptar la forma
de placas de color violceo y ser aislados, o formar parte de la telangiectasia familiar hemorrgica hereditaria, o enfermedad de RenduWeberOsler, caracterizada por hemangiomas en los labios y el tubo digestivo, pudiendo manifestarse con
sangrado de ste. En la esclerosis sistmica (antes esclerodermia), las telangiectasias son escasas.
Tanto en los labios como en la mucosa oral hay otro tipo de alteraciones, que
es la presencia de cianosis o coloracin azulada de los labios y la mucosa oral,
la presencia de manchas de color caf oscuro, las cuales pueden formar parte de
un padecimiento ms generalizado, como la enfermedad de Addison o en el sndrome de PeutzJeghers, mismo que se asocia con plipos adenomatosos que
pueden sangrar, localizados en el intestino delgado (figura 319).
Otras lesiones visibles durante la exploracin fsica de los labios corresponden
a la queilitis y alteracin consistente en cuarteaduras lineales localizadas en la comisura de los labios y debidas a deficiencia de riboflavina. Asimismo, puede haber ampollas que despus se transforman en costras en casos de herpes simple y
es posible encontrar cicatrices lineales que irradian de las comisuras bucales se
observan en la sfilis congnita.
A nivel de la mucosa oral, sobre todo en los pacientes que reciben tratamiento
con antibiticos o estn inmunocomprometidos, se pueden visualizar lesiones en
forma de placas blanquecinas debidas a infeccin por Candida. La leucoplasia
es una lesin de color blanco, seca, que es considerada como una lesin preneo-
184
(Captulo 3)
Figura 319. Sndrome de PeutzJeghers.
plsica. El carcinoma epidermoide se puede presentar como una lesin ulcerada

labial de crecimiento lento, que se puede asociar con adenomegalia regional.
Otras lesiones frecuentes en la mucosa oral son pequeas ulceraciones o aftas,
mismas que se pueden presentar en padecimientos sistmicos, como el lupus eritematoso sistmico (indoloras) y la enfermedad de Behet, o bien ser de etiologa
desconocida.
En las encas se debe investigar la existencia de aumento de volumen de las
mismas, con sangrado a la presin ligera con el abatelenguas, caractersticas que
sugieren gingivitis. Estas alteraciones pueden asociarse con periodontitis y abscesos dentarios, los que son ms frecuentes en sujetos diabticos e inmunocomprometidos. En forma asociada puede haber movilidad anormal de las piezas
dentarias, lo que se conoce como luxodoncia.
La deficiencia de vitamina C puede cursar con hiperplasia gingival y gingivorragias (escorbuto), as como las leucemias, en especial la leucemia monoctica,
y la ingestin de difenilhidantona. La intoxicacin por plomo produce una lnea
de color azulado en el borde gingival.
Durante la exploracin de la dentadura se debe identificar la ausencia de piezas
dentarias, recordando que la dentadura normal est formada por 32 piezas dentarias: 16 piezas para cada arcada dentaria, de las cuales cuatro son incisivos (dos
medios y dos laterales), dos caninos, cuatro premolares y seis molares. Se debe
mencionar si existe ausencia de una o varias piezas dentarias, identificndolas
como incisivos, caninos, premolares o molares, o si lo que hay es ausencia de numerosas piezas dentarias o la falta de stas es total (adoncia), mencionando si
Exploracin fsica
185
existe sustitucin de las mismas por prtesis. El desarrollo anormal de las piezas
dentarias se conoce como displasia ectodrmica.
La fluorosis consiste en la existencia de manchas de color caf en la superficie
de las piezas dentarias debidas a la ingestin excesiva de flor en el agua potable
durante la formacin del esmalte. La abrasin de los dientes consiste en la prdida
del esmalte por la ingestin excesiva de sustancias abrasivas.
Las caries corresponden a una de las lesiones observadas con ms frecuencia
en la dentadura. Inicialmente hay desgaste del esmalte y conformacin de puntos
de color oscuro (caries grado I), que pueden llegar a la dentina (caries grado II)
e incluso a la pulpa (caries grado III). Las caries dentales se pueden complicar
con el desarrollo de celulitis y alveolitis.
Dientes de Hutchinson
Corresponden a una malformacin de los incisivos medios superiores de la segunda denticin consistente en la escotadura semilunar del borde libre de estos
dientes, el estrechamiento de su parte superior y la desviacin de sus ejes, que
convergen hacia la parte inferior. Representan una caracterstica de la sfilis congnita.
La angina de Ludwig es una infeccin que se distingue por una celulitis rpidamente progresiva localizada en el espacio submandibular, con afeccin de las
reas sublingual y submentoniana, as como de los tejidos blandos del piso de la
boca. El proceso puede producir obstruccin de la va area o diseminarse hacia
otros espacios profundos del cuello, ocasionando sepsis. La mayor parte de las
infecciones (70 a 90% de los casos) se derivan de un foco odontognico. El manejo inicial incluye dos aspectos importantes: las medidas generales respecto a la
va area y las medidas especficas, dirigidas a la administracin temprana de antibiticos y a la necesidad de intervencin quirrgica.
Los grmenes causales ms frecuentes son los estreptococos y los bacilos
gramnegativos y anaerobios. En estos pacientes se puede llegar a requerir tratamiento quirrgico, con drenaje del absceso.
En relacin con las alteraciones que se pueden presentar asociadas con el volumen de la lengua se debe considerar la macroglosia, que puede estar presente en
el hipotiroidismo. Existen tambin impresiones dentarias en los bordes laterales
de la lengua por edema. La macroglosia se puede presentar tambin en la amiloidosis y en la acromegalia.
Para llevar a cabo la exploracin de la lengua se le pide al sujeto que la protruya, lo que permite visualizar su simetra y superficie. La visualizacin de la
mucosa oral se lleva a cabo con un abatelenguas, valorando el grado de hidratacin. Tambin se puede observar sequedad de la mucosa oral asociada con xeroftalma en el sndrome de Sjgren. Otra alteracin frecuente de la mucosa lingual
186
(Captulo 3)
Figura 320. A. Lengua geogrfica. B. Lengua escrotal. C. Lengua rojo brillante carencial.
es la lengua saburral, en la que hay depsito de material blanco amarillento, que

incluso puede cambiar a color negro, lo que se conoce como lengua negra vellosa,
que puede ser secundaria al empleo de antibiticos o presentarse sin causa aparente.
Otra anormalidad que se puede encontrar en la lengua es la presencia de surcos
irregulares, conocidos como lengua escrotal, la cual no tiene significacin clnica. En la lengua geogrfica se aprecian irregularidades de la mucosa de la lengua,
con zonas descamadas. Adems, se puede encontrar una mucosa de la lengua de
color rojo y brillante, la que se presenta en los estados carenciales (figura 320).
La lengua conocida como lengua de fresa se caracteriza por la presencia de
una capa de color blanquecino en su superficie, con prominencia de las papilas
de color rojizo; se observa en la escarlatina. En la agranulocitosis son frecuentes
las infecciones de la cavidad oral, con desarrollo de ulceraciones que pueden sufrir necrosis y ser asiento para el desarrollo de Pseudomonas (angina agranuloctica).
Dado que el cncer de la lengua le sigue en frecuencia al cncer de labio, es
importante visualizar el dorso y las porciones laterales del rgano e inspeccionar
la superficie inferior y el piso de la boca.
La palpacin de la lengua se hace idealmente con el uso de guantes, pidindole
al paciente que protruya la lengua. Con la mano derecha, y utilizando una gasa,
el explorador palpa la punta de la lengua y posteriormente la dirige hacia un lado,
permitiendo con la mano contralateral palpar el borde derecho de la lengua, con
la finalidad de descubrir si existen induraciones. El procedimiento se repite utilizando la mano izquierda para movilizar la lengua hacia la derecha y palpar con
la mano contralateral su borde libre.
Exploracin fsica
187
El paladar se divide en paladar duro y blando; el primero abarca los dos tercios
anteriores, es cncavo y presenta estras transversales; el paladar blando es liso
y mvil, y es asiento de la vula.
En la exploracin fsica del paladar se puede encontrar el paladar hendido, una
anomala congnita que se asocia con labio leporino. El torus palatinus corresponde a una prominencia sea de forma romboidal u oval que se localiza en la
lnea media, con eje mayor transversal.
El paladar ojival constituye una anomala congnita en la que el techo del paladar se encuentra ms elevado y cncavo que lo normal. Esta alteracin se puede
observar tanto en la sfilis congnita como en los sndromes de Turner y de Marfan. La vula puede estar ausente o ser bfida.
La parlisis unilateral del paladar tiende a desviarse hacia el lado sano. Por otra
parte, el reflejo nauseoso se explora mediante un abatelenguas, haciendo presin
ligera con un extremo del abatelenguas sobre la pared posterior de la orofaringe.
La ausencia de reflejo nauseoso constituye un dato de neuropata autonmica que
se puede presentar en la diabetes mellitus.
Las amgdalas son formaciones de tejido linftico con forma de masas que se
localizan a los lados de la base de la lengua y se relacionan en sus partes anterior
y posterior con unas formaciones mucosas conocidas como pilares de las amgdalas. La inflamacin de stas se manifiesta por disfagia, crecimiento de su tamao,
enrojecimiento de la mucosa y, en caso de etiologa bacteriana, la presencia de
puntos blanquecinos en su superficie (amigdalitis bacteriana aguda). Puede haber
formacin de criptas. En la amigdalitis crnica tambin existe crecimiento de las
amgdalas, con formacin de criptas.
En la difteria puede ocurrir la formacin de membranas en forma de placas de
color grisceo adheridas en su base, mismas que pueden afectar la laringe, con
obstruccin de la va respiratoria alta.
Las neoplasias ms frecuentes que afectan a las amgdalas son el carcinoma
epidermoide y el linfosarcoma. En el primer caso se aprecia una lesin indurada
con bordes irregulares, de base ancha y fcilmente sangrante. En la exploracin
fsica se puede observar un aumento importante del volumen de la amgdala, generalmente limitado a la fosa amigdalina.
Durante la exploracin fsica de la pared posterior de la faringe se pueden visualizar pequeas nodulaciones de la mucosa, que corresponden a hipertrofia del
tejido linftico, as como a rinorrea posterior.
Nariz
Antes de iniciar la exploracin de las fosas nasales se debe observar y palpar la
pirmide nasal. Esto permitir comprobar la existencia de deformidades, lateralizaciones o asimetras.
188
(Captulo 3)
La exploracin se puede realizar de tres formas diferentes: por rinoscopia simple (que se abordar en este texto), por exploracin microscpica o por exploracin endoscpica.
Rinoscopia simple
Rinoscopia anterior
Se requiere una fuente de luz y un espculo (rinoscopio). El examinador se coloca
frente al paciente a 25 cm de su cara, con la luz a la altura de la nariz, haciendo
que el haz de luz converja en un punto. Con una mano sujeta el espculo y lo introduce cerrado de abajo hacia arriba en la fosa nasal a explorar, procurando no lastimar el septum; posteriormente lo coloca en una lnea perpendicular al plano de
la cara. En esta posicin se observan el vestbulo nasal, el septum anterior, la cabeza del cornete, el meato inferior y el suelo de las fosas nasales. A continuacin
se inclina discretamente la cabeza del paciente hacia atrs para visualizar los cornetes medio y superior, y sus meatos, as como el techo de las fosas nasales. En
caso de que la mucosa del cornete inferior se encuentre hipertrfica y no permita
visualizar adecuadamente las fosas nasales se deber utilizar un aerosol vasoconstrictor (con precaucin en los pacientes hipertensos); se espera un lapso de
5 a 10 min y se reanuda la exploracin.
Rinoscopia posterior
Tiene el objetivo de visualizar el tercio posterior de las fosas nasales. Se requiere
una luz frontal, un abatelenguas o depresor de la lengua y un espejo de pequeo
dimetro. El explorador se sita a la altura de la boca del paciente y le solicita que
abra la boca pero que no saque la lengua; se introduce un abatelenguas o depresor.
Se introduce entonces un espejillo, procurando no tocar las estructuras circundantes para no desencadenar reflejos nauseosos. En esta posicin se pueden visualizar las colas de los cornetes, el borde posterior del septum, las coanas y las
estructuras de la rinofaringe. En caso de reflejo nauseoso que no permita la visualizacin se recomienda aplicar un anestsico en aerosol.
Senos paranasales
Aparte de la observacin de secreciones en el piso y los meatos de las fosas nasales, que orientan a sospechar la presencia de un cuadro sinusal, se puede realizar
presin digital sobre la pared anterior de los senos maxilares en la regin infraorbitaria, los senos frontales en la parte interna del reborde orbitario superior y las
celdillas etmoidales en el ngulo interno del ojos. Los pacientes con rinosinusitis
pueden referir dolor durante la presin digital. Otros mtodos de estudio son los
estudios radiolgicos, incluida la TAC del crneo.
Exploracin fsica
189
Laringe
Una vez hecha la historia clnica se contina con la inspeccin. Se coloca al paciente de frente y de perfil, y se valora la presencia de alguna tumoracin. Se le
solicita al paciente que degluta, observando si estn alterados los movimientos
de ascenso y descenso de la laringe, posteriormente se le solicita que emita un
sonido (como su nombre completo) para poder apreciar alguna alteracin en la
fonacin.
Tambin se deben explorar las cadenas linfticas y las glndulas submandibulares. Se busca la crepitacin larngea, tambin llamada signo de Moure (ms intenso en hombres), que puede desaparecer ante la presencia de neoplasias posteriores.
Laringoscopia
Laringoscopia con espejillo

Para llevar a cabo este estudio se requieren guantes, gasa, espejillo larngeo y
lmpara frontal. A continuacin se describe la metodologa:
1. Se le explica al paciente en qu consiste la exploracin y se le invita a que
se extraiga las prtesis dentales si es que usa.
2. El paciente se debe sentar con la regin lumbar apoyada en el respaldo del
silln, el trax y el cuello hacia delante, y la cabeza en ligera extensin. El
mdico debe sentarse frente al paciente, con la lmpara frontal a la altura
de la boca del paciente.
3. Se le pide que saque la lengua y se ilumina la base de la vula con la lmpara
frontal.
4. Se calienta el espejillo larngeo (Brunings) o en su defecto se le aplica jabn
o alcohol para evitar que se empae con el vapor de agua espirado.
5. Se toma la lengua envuelta en una gasa con los dedos pulgar y medio de la
mano izquierda y se jala discretamente hacia afuera.
6. Cogiendo el espejillo con la mano derecha se introduce ste en la cavidad
oral, apoyndolo sobre la vula, que se empuja con suavidad hacia atrs y
hacia arriba. Se observan las estructuras larngeas y se le pide al paciente
que pronuncie las vocales e e i, con la finalidad de apreciar el movimiento de las cuerdas vocales; es de vital importancia tratar de observar la
comisura anterior. En caso de que se presente reflejo nauseoso que dificulte
la exploracin se puede recurrir a la aplicacin de un anestsico en atomizador en la orofaringe.
Otras formas ms especializadas de explorar la laringe incluyen el laringoscopio
flexible, el cual se puede introducir por las fosas nasales o directamente por la
190
(Captulo 3)
boca, y el laringoscopio rgido de 70 o 90_ de angulacin. En caso de que sea

complicada la realizacin de la laringoscopia es recomendable sedar al paciente
para realizarla en un rea especializada para endoscopias.
Odo
Los odos estn formados por tres compartimentos: el odo externo, el odo medio
y el odo interno. A su vez, el odo externo est formado por el pabelln auricular
y el conducto auditivo externo. El pabelln auricular est formado por cartlago
recubierto por la piel y en l se pueden distinguir las siguientes estructuras: el
borde externo se denomina hlix, cuya porcin interna contiene el antihlix. En
la porcin inferior del pabelln auricular se encuentra el lbulo de la oreja. El orificio del conducto auditivo externo se localiza por detrs del trago, que es una
prominencia nodular localizada en la porcin anterior del pabelln auricular (figura 321).
En la inspeccin del pabelln auricular se debe observar cualquier cambio de
tamao, forma, coloracin, existencia de formaciones supernumerarias, aparicin de descamacin, seales de traumatismos antiguos o recientes, neoformaciones, bocas fistulosas, etc. Se debe comprobar tambin la posicin del pabelln
con respecto al conjunto de la cabeza y la posible existencia de deformidades congnitas o adquiridas. Es importante estudiar la orientacin de la oreja con el plano
craneano; se debe considerar si la presencia de una alteracin posicional es unilateral o bilateral, cuya causa puede ser congnita o inflamatoria.
Hlix
Antihlix
Orificio del
conducto
auditivo externo
Trago
Lbulo de la oreja
Figura 321. Estructuras anatmicas de referencia del odo externo.
Exploracin fsica
191
Al estar ante un paciente con prdida de la audicin se debe investigar la presencia de malformaciones ticas (tubrculos preauriculares, fstulas, hipoplasias,
etc.), ya que este dato puede orientar hacia una malformacin originada en el primero o el segundo arcos branquiales.
Otoscopia
La exploracin de los odos incluye la inspeccin de los pabellones auriculares
y la exploracin mediante un otoscopio. Existen diferentes formas de realizar la
otoscopia, la cual puede ser con espejo frontal y con otoscopio elctrico (el ms
comn) algunos de ellos poseen una entrada para poder incorporar una pera de
goma (espculo de Siegle) que capacita al sistema para suministrar presiones positivas y negativas, lo que permite comprobar la movilidad de la membrana timpnica. Otra forma puede ser el otoscopio que posee una cmara, en la que se puede
visualizar la imagen en un televisor, en un endoscopio para odo y en un microscopio.
Respecto a la posicin que se va a adoptar, es importante que el mdico se encuentre a la misma altura del odo explorado; en caso de tratarse de un nio, ste
puede estar sentado en las piernas de un adulto. A continuacin se tracciona ligeramente el pabelln auricular hacia atrs, afuera y ligeramente hacia arriba (en
el nio hacia atrs, hacia afuera y abajo), lo que permite percibir el calibre del
conducto auditivo externo (CAE). La introduccin del otoscopio debe ser cuidadosa, siguiendo el eje del CAE. Si el CAE est sucio, los acmulos de cerumen
o secreciones impedirn la correcta visualizacin de las estructuras. Es importante observar el color del CAE y si existen edema, huellas de sangrado o secrecin
y mal olor, lo cual puede orientar a pensar en una infeccin por hongos. La membrana timpnica se visualiza en condiciones normales como una superficie circular o ligeramente ovalada, de color gris perla y con brillo, lisa y tensa, excepto
por los relieves que forman el mango del martillo y los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior. El mango del martillo no es completamente vertical;
discurre oblicuamente de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrs, permitiendo diferenciar la imagen de un odo derecho de la de un odo izquierdo.
Al observar la membrana timpnica se tiene que precisar su posicin inclinada de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro y hundida en su centro y
su integridad, o bien la localizacin y el carcter central o no de una perforacin,
as como su forma y dimensiones, su coloracin y translucidez, si es hipermica
o congestiva en procesos inflamatorios agudos, transparente u opaca, azulada en la otitis secretora crnica, violcea en algunos quemodectomas,
con reas blanquecinas calcreas timpanoesclerosis en cualquiera de sus grados, etc.; sus relieves, una protrusin de la apfisis corta, de los ligamentos
timpanomaleolares o del mango del martillo indican hundimiento timpnico al
192
(Captulo 3)
igual que una horizontalizacin, mientras que una verticalizacin del mango indica abombamiento timpnico.
Otalgia
Se define como la presencia de dolor de odo. La movilizacin del pabelln auricular en la otalgia puede producir dolor en el conducto auditivo externo. Si el dolor es constante y no se modifica, la posibilidad diagnstica es la de lesin del
odo medio.
Exploracin de la audicin
El mdico debe realizar una valoracin clnica simple de la funcin auditiva antes
de pasar a exploraciones ms sofisticadas. Una forma consiste en usar voz susurrante y voz conversacional. Se denomina hipoacusia a la disminucin de la agudeza auditiva.
La prueba de Weber se lleva a cabo colocando el diapasn vibrando en el vrtex craneal. Al hacer esta maniobra se debe corroborar que la audicin de la vibracin es similar en ambos lados.
En caso de prdida de la agudeza auditiva de conduccin por perforacin
de la membrana del tmpano, otitis media aguda y obstruccin del conducto auditivo externo la percepcin auditiva de la vibracin se hace ms intensa en el
odo afectado. Si existe afeccin neurosensorial, la audicin se lateraliza al odo
sano.
En la prueba de Rinne se coloca el diapasn vibrando sobre la mastoides; cuando el sujeto no percibe las vibraciones se mueven las ramas vibratorias del diapasn a la altura de la entrada del conducto auditivo externo. Normalmente la percepcin de la vibracin area es mayor que la sea. Cuando hay afeccin auditiva
de la conduccin la percepcin de la vibracin sea es similar a la area.
Cuello
En la exploracin del cuello se utilizan la inspeccin y la palpacin como principales maniobras exploratorias (figura 322). Para el examen del cuello el paciente debe estar sentado, de preferencia a la altura de la cabeza del examinador. El
tema de los movimientos del cuello ser tratado en la exploracin reumatolgica
y neurolgica.
El cuello puede ser extremadamente corto en la anomala congnita conocida
como sndrome de KlippelFeil. En el sndrome de Turner el cuello es palmeado
Exploracin fsica
Hueso hioides
Ligamento
cricotiroideo
193
Membrana
tiroidea
Cartlago
tiroides
Glndula
tiroides
Trquea
Figura 322. Estructuras de la porcin central del cuello.
(figura 323), es decir, cuando se mira al paciente de frente su cuello tiene forma
de membrana que se proyecta sobre las caras laterales del cuello; adems, con
frecuencia hay implantacin baja del cabello y de los pabellones auriculares. En
condiciones normales el extremo inferior de stos se proyecta sobre el borde inferior de la nariz si se traza una lnea horizontal, mientras que en el sndrome de
Turner lo hace sobre la comisura bucal.
Figura 323. Paciente con sndrome de Turner con el caracterstico cuello palmeado.
194
(Captulo 3)
Figura 324. Tuberculosis colicuativa en el cuello.
A la exploracin del cuello se debe investigar la presencia de masas que se pueden visualizar a simple vista. Al observar la cara anterior del cuello se pueden
advertir cicatrices de posibles cirugas previas. En el caso de ciruga sobre la
glndula tiroides se debe buscar una cicatriz generalmente localizada por arriba
de la horquilla esternal, con concavidad superior. Tambin se puede encontrar ausencia quirrgica de uno o ambos msculos esternocleidomastoideos cuando se
ha practicado diseccin radical del cuello, unilateral o bilateral.
En casos de tuberculosis de los ganglios del cuello (tuberculosis colicuativa)
es posible encontrar cicatrices retrctiles que siguen a las cadenas ganglionares
linfticas (figura 324) o bien cicatrices producidas por quemaduras.
Se debe inspeccionar tambin el cartlago tiroides, ya que ste es de mayor tamao en el varn despus de la pubertad y coincide con el cambio de tono de la
voz, el desarrollo de vello en el labio superior y el mentn, el desarrollo muscular
y otras caractersticas, que representan datos de accin andrognica.
En caso de que existan datos sugestivos de insuficiencia cardiaca se debe inspeccionar el cuello, con el paciente en decbito dorsal y con inclinacin de la porcin superior del cuerpo, incluyendo el cuello a 45_, lo que permite investigar la
existencia de ingurgitacin yugular, la que puede estar presente en la insuficiencia cardiaca congestiva y se puede acompaar de ritmo de galope, hepatomegalia,
ascitis y edema de los miembros inferiores. La presencia de ingurgitacin yugular
asociada con edema de la cara y red venosa colateral del cuello y la porcin anterosuperior del trax se ve en el sndrome de la vena cava superior. Otra alteracin
visible en casos de pericarditis constrictiva y cardiomiopata restrictiva es la ingurgitacin de las venas yugulares durante la inspiracin, o signo de Kussmaul,
Exploracin fsica
195
producido por aumento paradjico de la presin venosa durante la inspiracin,

debido a incapacidad de las cavidades cardiacas derechas para alojar la sangre
proveniente de la periferia. En caso de insuficiencia tricuspdea se puede observar una onda V prominente del pulso yugular.
Para fines descriptivos es til dividir el cuello en dos tringulos, separados entre s por el msculo esternocleidomastoideo. El tringulo anterior est limitado
por el borde del maxilar inferior en su parte superior, por el esternocleidomastoideo lateralmente y por la lnea media del cuello en el centro. El tringulo posterior
est limitado en su parte anterior por el esternocleidomastoideo, en su porcin
posterior por el borde superior del trapecio y en su borde inferior por la clavcula.
En la inspeccin del cuello se puede observar crecimiento de la glndula tiroides, conocido como bocio, o bien la presencia de un ndulo visible a nivel de la
base del cuello, a los lados de la trquea, lo cual se puede corroborar al palpar el
cuello (figura 325).
La magnitud del bocio incluye los siguientes grados:
S
S
S
S
S
Estadio 0: ausencia de bocio.

Estadio I: crecimiento detectable slo por palpacin.
Estadio II: bocio palpable y visible con el cuello extendido.
Estadio III: bocio visible con el cuello en posicin normal.
Estadio IV: bocio que se reconoce a distancia.
A la palpacin del cuello, con el explorador situado enfrente del paciente, se debe
corroborar que la trquea se encuentra en la lnea media; en caso contrario se debe
investigar la existencia de una tumoracin del cuello, como puede ser el crecimiento de alguno de los lbulos tiroideos. Posteriormente se debe llevar a cabo
Figura 325. Bocio moderado en un paciente con tiroiditis autoinmunitaria.
196
(Captulo 3)
la palpacin de las arterias cartidas para conocer su amplitud y si las pulsaciones

son de amplitud similar en ambos lados y coinciden con el pulso radial, as como
investigar la existencia de soplos a este nivel, debidos a estenosis o bien a irradiacin de un soplo de origen artico, los que son ms frecuentes en personas de edad
avanzada. Se debe tener especial cuidado en no presionar el seno carotdeo, localizado a nivel de la parte superior del cartlago tiroides.
En pacientes de edad media o avanzada o con sospecha de enfermedad cardiovascular conviene auscultar las cartidas con el fin de investigar la existencia de
soplos. Se debe recalcar que los soplos sistlicos articos se pueden irradiar al
cuello. En caso de sospecha de afeccin de las arterias cartidas es conveniente
solicitar un estudio Doppler complementario.
Al palpar la glndula tiroides el paciente debe estar sentado en forma cmoda
en un banquillo o una silla, con el explorador situado por detrs de l. El mdico
coloca los dedos ndice, medio y anular a los lados del segundo, tercero y cuarto
anillos traqueales, en la base de la cara anterior del cuello, pidindole al paciente
que flexione muy discretamente el cuello para relajar los msculos esternocleidomastoideos. En seguida se le pide al paciente que degluta una pequea cantidad
de agua para tratar de palpar los lbulos tiroideos mientras se desplazan hacia
arriba. Al llevar a cabo esta maniobra se debe intentar identificar si la glndula
est normal o crecida, su consistencia y si existen dolor o ndulos al palparla (figura 326).
Cuando hay lesin del par XI el paciente manifiesta incapacidad para la elevacin de los hombros por falla en la inervacin de los msculos trapecios, as como
dificultad para dirigir la mirada lateralmente contra resistencia con la mano ex-
Figura 326. Palpacin de la glndula tiroides.
Exploracin fsica
197
Preauriculares
Retroauriculares
Parotdeos
Submaxilares
Cervicales profundos
Cervicales posteriores
Supraclaviculares
Figura 327. Cadenas ganglionares del cuello.
ploradora en el lado afectado. En caso de meningitis se puede encontrar rigidez

del cuello, con incapacidad del paciente para flexionarlo.
El mdico, a un lado del paciente, debe palpar las regiones submaxilares en
busca de crecimientos ganglionares, as como valorar el estado de las glndulas
submaxilares y la existencia de crecimiento de las mismas, el cual se puede producir de manera brusca a la hora de la comida en pacientes con obstruccin de
los conductos salivales ocasionada por un clculo. Tambin se deben palpar las
caras laterales del cuello en busca de crecimientos ganglionares (figura 327).
La existencia de linfadenopata sin causa obvia representa un reto diagnstico.
Los ganglios linfticos normales miden habitualmente menos de 1 cm, pero su
aumento de tamao y caractersticas indican linfadenopata, la cual puede ser localizada o generalizada.
Al explorar los ganglios del cuello el explorador se debe situar mirando el cuello del paciente (figura 328). Por la parte anterior se deben palpar las cadenas
ganglionares localizadas a los lados del cuello, con el fin de investigar cualquier
crecimiento o anormalidad.
Los ganglios linfticos del cuello pueden aumentar de tamao debido a una
infeccin farngea o sistmica, la cual en la infancia puede ser secundaria a una
infeccin por estreptococo o estafilococo, con crecimiento preferente de los ganglios submaxilares. Tambin puede haber crecimiento de los ganglios del cuello
en casos de infeccin por citomegalovirus o por toxoplasmosis. En la mononucleosis infecciosa es frecuente el crecimiento de los ganglios cervicales posteriores con tendencia simtrica, pudiendo haber tambin linfadenopata axilar e inguinal, fiebre y faringitis. Se debe subrayar que en la exploracin de los ganglios
198
(Captulo 3)
Figura 328. Palpacin de los ganglios cervicales.
del cuello debe valorarse su consistencia, dado que el hallazgo de ganglios de tamao y consistencia aumentada obliga a investigar carcinoma de cabeza y cuello,
incluyendo cncer de clulas escamosas, linfoma (ganglios de consistencia ahulada) y cncer de tiroides metastsico este ltimo caso puede constituir su primera manifestacin. Los ganglios linfticos de localizacin cervical posterior
con caractersticas de malignidad se deben frecuentemente a metstasis de carcinoma nasofarngeo.
La existencia de adenopata supraclavicular se asocia muchas veces con procesos neoplsicos malignos, especialmente en las personas mayores de 40 aos
de edad. La adenopata supraclavicular derecha puede corresponder a cncer de
pulmn, de mediastino o de esfago, mientras que la linfadenopata supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) sugiere la existencia de una neoplasia abdominal maligna (pncreas, estmago, vescula biliar, rin, testculo, ovario o
prstata).
En casos de linfoma o carcinomas metastsicos la linfadenopata del cuello
puede formar parte de una linfadenopata generalizada; en estos casos se encuentran ganglios de consistencia ahulada o aumentada e incluso adheridos a planos
profundos.
La presencia de enfisema celular subcutneo puede ser debida a la ruptura de
una bula enfisematosa o bien a gangrena gaseosa generalizada, por lo que se puede percibir crepitacin a la palpacin por la acumulacin de gas en el tejido celular subcutneo.
Exploracin fsica
199
Tumoraciones del cuello

Entre las principales tumoraciones durante la exploracin del cuello estn los
quistes dermoides, que corresponden a nodulaciones pequeas de localizacin
subcutnea. El quiste del conducto tirogloso se localiza en la lnea media, entre
la base del cuello y el hueco esternal; tiene forma esfrica, es asintomtico y al
solicitarle al paciente que protruya la lengua se aprecia un desplazamiento del
quiste hacia arriba. En estos casos se debe hacer un diagnstico diferencial con
glndula tiroides ectpica, lo que corresponde a una alteracin del desarrollo de
la glndula tiroides y puede constituir el nico tejido tiroideo que tenga el paciente. En estos casos pueden ser necesarios un ultrasonido y un gammagrama de tiroides, con el fin de establecer el diagnstico diferencial.
Los quistes branquiales son causa de 20% de las masas del cuello en la poblacin peditrica. Se localizan por delante del msculo esternocleidomastoideo,
cerca del pabelln auricular o por debajo del ngulo del maxilar, son fluctuantes
y estn formados por tejidos ectodrmico y mesodrmico.
EXPLORACIN DEL TRAX

El trax est formado por un armazn esqueltico (seo), muscular y vasculonervioso que contiene las vsceras torcicas y tiene como una de sus funciones fundamentales la respiracin. El trax est limitado por delante por el esternn, las
costillas y las articulaciones condrocostales; la regin posterior est formada por
las 12 vrtebras torcicas y las costillas, que a su vez forman la pared lateral del
trax.
En el lmite inferior del trax se encuentra el diafragma, en el superior el mango del esternn, la primera costilla y la clavcula, y en la porcin posterior la primera vrtebra torcica. Las primeras siete costillas se denominan costillas verdaderas, ya que sus cartlagos costales se unen al esternn; la primera costilla se une
al manubrio esternal, las costillas 8, 9 y 10 se unen por delante con el cartlago
costal superior, y las costillas 11 y 12 forman las costillas flotantes (figura 329).
Igual que ocurre en la exploracin de otras partes del organismo, se deben llevar a cabo en forma ordenada la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin del trax. Para la localizacin de los espacios intercostales es necesario
tener ciertas referencias. Para poder precisar el sitio de las costillas y los espacios
intercostales es til tener en cuenta el ngulo de Louis, situado a nivel de la unin
del mango con el cuerpo del esternn. A este nivel se sita la articulacin del
mango del esternn con el segundo cartlago costal e inmediatamente por debajo
se encuentra el segundo espacio intercostal.
200
ngulo de Louis,
articulacin del mango
al cuerpo del esternn
(Captulo 3)
Horquilla esternal
Segundo espacio
intercostal
Figura 329. Figura esquemtica de un trax seo.
Los cartlagos costales de las siete primeras costillas se articulan con el esternn. Las costillas 11 y 12 corresponden a las costillas flotantes, mismas que no
se articulan en su extremo anterior; las costillas 8, 9 y 10 se articulan en su porcin
anterior con el cartlago costal inmediatamente superior. A nivel dorsal, teniendo
el cuello flexionado, se puede ver y palpar la apfisis espinosa ms prominente,
correspondiente a la sptima vrtebra cervical.
Lneas de referencia tiles para la exploracin torcica

Para datos de localizacin de los rganos intratorcicos conviene trazar ciertas
lneas en el trax. En la porcin anterior de ste se puede trazar una lnea vertical que divide el esternn en dos mitades iguales y que corresponde a la lnea medioesternal. La lnea medioclavicular se encuentra en la parte media de la clavcula. Al visualizar el trax en su porcin lateral se pueden trazar tres lneas
imaginarias; las lneas axilares anterior y posterior se originan en los pliegues correspondientes a los msculos pectoral mayor en su porcin anterior y serrato en
su porcin posterior. A nivel del vrtice de la axila inicia y se extiende en forma
vertical la lnea axilar media (figura 330).
Los trminos utilizados para la localizacin de procesos fisiopatolgicos ms
importantes son los siguientes:
S Supraclavicular: por arriba de las clavculas.
S Infraclavicular: por debajo de las clavculas.
S Interescapular: corresponde al espacio situado entre las escpulas.
Exploracin fsica
201
Lnea
axial
posterior
Lnea medioesternal
Lnea
axial
media
Lnea
axial
anterior
Lnea medioclavicular
Lnea axial anterior
A
B
Figura 330. A. Lneas anteriores del trax. B. Lneas laterales del trax.
S Infraescapular: es el espacio situado por debajo de las escpulas.
Es conveniente hacer la exploracin fsica del trax con el paciente en posicin

sedente, con el trax descubierto y una iluminacin adecuada, con el fin de apreciar la simetra de ambos hemitrax. Se debe determinar la frecuencia respiratoria, que normalmente es de 14 a 20 por minuto, e inspeccionar la profundidad de
las respiraciones, as como la presencia de dificultad respiratoria con aumento de
la actividad de los msculos accesorios de la respiracin con tiro, el cual se manifiesta en forma de depresin de los espacios intercostales, as como a nivel supraclavicular y supraesternal, lo que se puede observar en casos de neumona y asma
severas. Asimismo, se puede apreciar si existen xifosis, lordosis o escoliosis.
Deformidades torcicas
Las principales deformidades que se pueden apreciar a la inspeccin del trax incluyen:
S Pectus excavatum o trax de zapatero.
S Pectus carinatum o en quilla.
S Trax en tonel o de enfisematoso.
Palpacin
Es necesario verificar la elasticidad torcica mediante la amplexin, que consiste
en la modificacin que sufre el trax en su dimetro anterosuperior durante los
202
(Captulo 3)
Figura 331. Maniobras para valorar la elasticidad del trax. A. Amplexin. B. Amplexacin.
movimientos respiratorios, as como mediante la amplexacin, lo que consiste en

verificar las modificaciones del dimetro torcico transverso durante la inspiracin. Lo anterior se lleva a cabo con el explorador colocando las manos en las
porciones anterior y posterior del trax durante los movimientos respiratorios
para conocer la amplexin y en las porciones laterales de la base torcica para
conocer la amplexacin. La elasticidad torcica se encuentra disminuida en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en la espondilitis anquilosante (figura
331).
Tambin se debe corroborar la transmisin de las vibraciones vocales, colocando las manos en diferentes partes del trax posterior y pidindole al paciente
que vocalice las palabras uno o treinta y tres. La transmisin de las vibraciones vocales est disminuida ante la existencia de una pared torcica gruesa, de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y de derrame pleural y neumotrax, o
ante una masa que se interpone entre los pulmones y la pared torcica y se encuentra aumentada en la neumona (figura 332). La transmisin de las vibraciones
vocales es mayor en condiciones normales en el lado derecho. Asimismo, se debe
investigar la existencia de dolor durante la presin esternal (dato positivo en los
procesos mieloproliferativos). En caso de enfisema subcutneo como complicacin de un neumotrax se puede encontrar crepitacin al presionar la piel.
Tambin se debe verificar mediante palpacin la existencia de adenopata axilar y supraclavicular. La exploracin del hueco axilar se puede hacer con el paciente en decbito dorsal, con el brazo del sitio a explorar en abduccin moderada
y con el antebrazo flexionado. En esta posicin se coloca la mano exploradora
Exploracin fsica
203
Figura 332. Exploracin de las vibraciones vocales.
en el hueco axilar para verificar la existencia de adenopata. La presencia de ganglios crecidos a nivel supraclavicular obliga a investigar una neoplasia maligna
en trax y abdomen, en especial si son sospechosos de metstasis. Los ganglios
axilares pueden estar crecidos en casos de cncer de mama.
Durante la palpacin del trax tambin se debe localizar el latido del pex cardiaco, el cual se localiza normalmente a nivel del cuarto o el quinto espacios intercostales izquierdos y la lnea medioclavicular.
Percusin
La percusin se lleva a cabo poniendo la mano no dominante sobre el sitio a explorar y con el dedo medio de la mano contralateral se percute sobre el dedo medio de la mano de la superficie a explorar, a nivel de la articulacin interfalngica
distal. El ruido que se produce con la percusin del trax corresponde al claro pulmonar, el cual debe ser diferenciado del tono ms grave o mate, que ocurre al percutir el rea heptica, y del timpanismo obtenido al percutir una vscera hueca
abdominal. Se debe insistir en que la percusin del trax se debe hacer simultneamente en reas simtricas.
En caso de que el tono obtenido en la percusin del trax sea ms bajo de lo
normal, o mate, se debe pensar en neumona, derrame pleural, hemotrax, atelectasia pulmonar, empiema o tumor. El tono ms elevado o aumento de la resonancia al llevar a cabo la percusin obliga a tener en mente enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o neumotrax. Al percutir sobre la cara anterior de la base del
204
(Captulo 3)
hemitrax derecho se debe establecer el lmite superior del rea heptica, el cual
se localiza a nivel del quinto espacio intercostal derecho y la lnea medioclavicular, aunque puede estar localizado a un nivel ms bajo en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, o bien ms elevado en casos de hepatomegalia.
Auscultacin
Al llevar a cabo la auscultacin se pueden percibir los ruidos respiratorios tanto
normales como patolgicos.
La auscultacin, desde el punto de vista histrico, originalmente fue directa
y actualmente es indirecta o mediata. La auscultacin como se practica en la actualidad fue diseada por Laennec, y corresponde a una auscultacin indirecta
que se lleva a cabo con estetoscopio biauricular, que puede tener el extremo exploratorio en forma de campana (estetoscopio de Ford) o estar formado por una
capa de material sinttico, o con estetoscopio de Bowles.
Con el fin de llevar a cabo una auscultacin metdica, sta se debe llevar a cabo
en forma simtrica: primero sobre los vrtices pulmonares, posteriormente en la
porcin media del trax y finalmente en las bases. Los ruidos respiratorios normales se denominan murmullo vesicular y semejan a la talladura de un mechn
de pelo sobre los conductos auditivos.
Los estertores pulmonares corresponden a ruidos pulmonares anmalos o patolgicos producidos por inflamacin de las estructuras del aparato respiratorio;
pueden ser crepitantes, los que habitualmente se escuchan en casos de neumona,
fibrosis e insuficiencia cardiaca, o roncantes inspiratorios, si existe aumento de
secreciones gruesas en el rbol bronquial, y silbantes o de tono elevado los que
se escuchan a la espiracin y son indicativos de obstruccin bronquial por asma
o bronquitis, aunque tambin se pueden escuchar en caso de insuficiencia cardiaca congestiva.
El soplo cavernoso o cavitario es similar al soplido que se produce dentro de
una vasija; el estertor larngeo es de carcter silbante, pero a diferencia de los estertores silbantes bronquiales, que son espiratorios, el estertor larngeo es inspiratorio y se debe valorar cuidadosamente, ya que puede indicar patologa grave de
las vas respiratorias superiores.
En la auscultacin tambin es posible percibir los conocidos frotes pleurales,
que son parecidos al roce de una prenda de cuero. Asimismo, durante la auscultacin es posible percibir la transmisin de la voz, la cual se encuentra aumentada
en casos de sndrome de condensacin y disminuida o abolida en casos de derrame pleural o de neumotrax.
Los principales sndromes fsicos respiratorios que puede encontrar el clnico
se muestran en el cuadro 32.
Exploracin fsica
205
Cuadro 32. Sndromes pleuropulmonares ms frecuentes

Sndrome
Amplexin
Atelectasia
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Disminuida
Disminuida
Neumotrax
Derrame
Cavitario
Vibraciones vocales
Percusin
Auscultacin
Abolidas
Disminuidas
Submate
Hiperclaro
Abolida
Disminuida
Disminuida
Disminuidas, abolidas
Timpnico
Disminuido,
abolido
Disminuida
Disminuidas, abolidas
Aumentadas, normales
Mate
Submate,
normal
Abolido
Disminuido,
normal
EXPLORACIN CARDIOVASCULAR
La exploracin fsica del paciente cardiolgico no se basa nicamente en el rea
precordial, ya que existen mltiples patologas que afectan al corazn, por lo que
la exploracin fsica debe ser global. Adems de los recursos tecnolgicos de que
se dispone actualmente, el interrogatorio y la exploracin fsica siguen constituyendo la base que permite establecer un diagnstico clnico, as como solicitar
los estudios de laboratorio y gabinete que permitan confirmarlo.
Igual que ocurre en la exploracin fsica de otros rganos, la exploracin cardiovascular tiene como elementos exploratorios primordiales la inspeccin, la
palpacin y la auscultacin.
Inspeccin
La inspeccin del paciente con patologa cardiovascular inicia incluso antes de
la elaboracin de la historia clnica. Es importante considerar la edad del paciente, ya que si se trata de un beb o de un nio en edad preescolar est presente la
posibilidad de una cardiopata congnita; si nos encontramos ante un adolescente
o un adulto joven se debe pensar en una enfermedad adquirida y si el paciente es
un adulto mayor o de la tercera edad se deben considerar las enfermedades crnicodegenerativas.
En un paciente con hemiparesia o hemipleja se puede pensar en una valvulopata mitral asociada con fibrilacin auricular y embolia cerebral, pero si se trata
de un sujeto joven, especialmente de sexo femenino, se debe tener en mente una
vasculitis, incluyendo la vasculitis lpica. El hallazgo de un movimiento rtmico
de la cabeza que coincide con el pulso (signo de Musset) obliga a pensar en insuficiencia artica. El hallazgo de ingurgitacin yugular a 45_ obliga a pensar en
206
(Captulo 3)
insuficiencia cardiaca congestiva, y si adems existe enrojecimiento y cianosis

de la cara con red venosa colateral en la parte superior del trax se debe considerar
el sndrome de la vena cava superior.
Durante la inspeccin en los pacientes delgados se puede visualizar el pex a
nivel del quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medioclavicular y en
el adulto a nivel del cuarto espacio intercostal. En caso de crecimiento ventricular
izquierdo el pex se desplaza hacia abajo y afuera. En caso de dilatacin del tronco de la arteria pulmonar es posible percibir un latido sistlico a nivel del segundo
espacio intercostal izquierdo, debido a la expansin de la arteria pulmonar dilatada durante la sstole.
Palpacin
El pex cardiaco se palpa normalmente a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea medioclavicular (choque de la punta) (figura 333). Es generado por el movimiento del pex ventricular contra la pared torcica durante la
sstole. En caso de que el choque de la punta se encuentre desplazado hacia abajo
y afuera se debe sospechar crecimiento cardiaco, en particular del ventrculo izquierdo. Si al palpar el pex se tiene una sensacin parecida a la de un globo que
se infla por debajo de la mano exploradora, se debe pensar en latido en cpula
de Bard, el cual es caracterstico de insuficiencia artica. Cabe mencionar que algunos autores indican que el choque de la punta slo es palpable entre 25 y 40%
de los adultos sanos en decbito dorsal. En los individuos obesos puede no ser
palpable.
Figura 333. Maniobra para localizar el choque de punta (pex cardiaco).
Exploracin fsica
207
La apreciacin de un latido en masa durante la palpacin de la regin precordial indica cardiomegalia importante; un levantamiento del borde esternal inferior es sugerente de crecimiento ventricular derecho. Conviene enfatizar que al
llevar a cabo la palpacin de la regin precordial es importante palpar cada uno
de los focos de la auscultacin.
Los frmitos corresponden a los soplos cardiacos, mismos que originan modificaciones perceptibles a la palpacin, en especial en caso de soplos intensos y
de tono grave, como sucede en la estenosis artica a nivel del segundo espacio
intercostal derecho y la estenosis pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo.
En los pacientes con hipertensin arterial pulmonar se puede observar un levantamiento sistlico, con una zona de matidez y un segundo ruido acentuado, que en
conjunto constituyen el llamado complejo de la pulmonar de Chvez. En casos de
estenosis pulmonar es posible palpar un frmito sistlico en el foco correspondiente, o puede ser continuo en caso de persistencia del conducto arterioso.
En los pacientes con insuficiencia mitral es posible palpar un frmito diastlico en el foco correspondiente, lo cual se facilita si el paciente est en decbito
lateral izquierdo o posicin de Pachn. En ocasiones tambin es posible palpar
un ritmo de tres tiempos, el cual corresponde al ritmo de galope en los pacientes
con insuficiencia cardiaca, perceptible tambin durante la auscultacin. En los
pacientes con insuficiencia o estenosis tricuspdea es posible palpar frmitos sistlicos o diastlicos en el foco correspondiente.
Percusin
Dado que actualmente se cuenta con numerosos recursos de la tecnologa, incluyendo la radiografa de trax, la percusin de la regin precordial es casi obsoleta.
nicamente cabe mencionar que la palpacin del foco pulmonar a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo es importante, dado que si se encuentra un
segundo ruido pulmonar acentuado y asociado con una zona de matidez en este
foco durante la percusin y un choque de cierre de la vlvula pulmonar a la palpacin se puede hablar de la existencia de hipertensin arterial pulmonar primaria
o secundaria. Todo esto se conoce como signo de la pulmonar de Chvez.
Auscultacin
La auscultacin es la valoracin de los fenmenos acsticos con el estetoscopio,
los cuales comprenden los ruidos y los soplos cardiacos. Entre el primero y el segundo ruidos cardiacos se produce la sstole ventricular, y el espacio de tiempo
208
(Captulo 3)
que se localiza entre el segundo y el primero ruidos cardiacos corresponde a la

distole ventricular.
El primer ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas auriculoventriculares
y corresponde al inicio de la sstole, lo que se escucha ms fcilmente en el foco
mitral o pex. El segundo ruido cardiaco corresponde al cierre de las vlvulas sigmoideas artica y pulmonar, y se aprecia mejor en los focos de la base. Durante
la inspiracin se produce un aumento del llenado de las cavidades derechas, lo
que incrementa la duracin de la eyeccin de sangre por parte del ventrculo derecho, retrasando el cierre de la vlvula pulmonar y producindose el desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido, mismo que se aprecia mejor en el foco pulmonar y desaparece durante la espiracin. El desdoblamiento del segundo ruido
es ms difcil de escuchar en las personas de edad avanzada. El primer ruido cardiaco se aprecia mejor en el foco mitral y el segundo es ms intenso en el foco
pulmonar del joven y en el foco artico del paciente en edad adulta. El primer
ruido se encuentra acentuado en casos en los que las vlvulas auriculoventriculares an se encuentran abiertas al inicio de la contraccin ventricular, como ocurre
en casos de intervalo PR corto, aumento del gasto cardiaco durante el ejercicio,
anemia, hipertiroidismo y estenosis mitral. El primer ruido cardiaco vara de intensidad en la fibrilacin auricular y en las arritmias con disociacin auriculoventricular.
El primer ruido se escucha normalmente como nico, aunque se puede apreciar desdoblado en caso de bloqueo de la rama derecha del haz de His, por retraso
de la contraccin del ventrculo derecho, con cierre tricuspdeo ms tardo. El primer ruido tambin se puede encontrar desdoblado en la anomala de Ebstein.
El segundo ruido cardiaco se ausculta a nivel del segundo espacio intercostal
izquierdo o foco pulmonar, y est dado por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar; se escucha en forma nica durante la espiracin, con desdoblamiento en
la espiracin. El segundo ruido puede tener un desdoblamiento fijo en la comunicacin interauricular y constante, aunque de longitud variable en tiempo en la
estenosis pulmonar y en el bloqueo de la rama derecha del haz de His. Tambin
se puede auscultar un desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido,
esto es, que el desdoblamiento ocurra en la espiracin y sea nico en la inspiracin. El desdoblamiento paradjico del segundo ruido se debe a retraso del cierre
de la vlvula artica durante la espiracin, pero desaparece en la inspiracin. La
causa ms comn de desdoblamiento paradjico del segundo ruido es el bloqueo
de la rama izquierda del haz de His, aunque tambin se puede escuchar en la estenosis artica y en los pacientes con catter de marcapaso situado en el ventrculo
derecho. El segundo ruido puede tener un aumento de intensidad en los pacientes
con hipertensin arterial pulmonar o sistmica.
Despus del segundo ruido se puede escuchar un tercer ruido fisiolgico (S3),
explicable por el impacto de la sangre en el ventrculo durante la fase de llenado
Exploracin fsica
209
Figura 334. Auscultacin del foco mitral en la posicin de Pachn.
rpido, al principio de la distole. Este ruido se aprecia con mayor facilidad en

el pex, con el paciente en posicin de Pachn y el uso de la campana del estetoscopio; es ms frecuente en nios y adolescentes sin patologa cardiaca. La aparicin de un cuarto ruido se explica por el choque de la sangre en el ventrculo durante la contraccin de las aurculas en un ventrculo relativamente rgido. Este
cuarto ruido es comn en casos de patologa cardiaca, como isquemia miocrdica
y cardiopatas hipertensiva, hipertrfica o restrictiva. El cuarto ruido cardiaco,
que es de baja frecuencia, se escucha mejor en la posicin de Pachn con la campana del estetoscopio (figura 334).
Los chasquidos corresponden a ruidos producidos por la apertura de vlvulas
cardiacas en casos de estenosis. En el caso de la estenosis mitral se produce un
chasquido de apertura, el cual produce la duplicacin del segundo ruido. En este
proceso el chasquido de apertura de la vlvula mitral est seguido de un soplo de
baja frecuencia, denominado retumbo, producido por el paso de la sangre a travs
de una vlvula mitral estrecha. Todo esto se aprecia mejor en el pex, especialmente en la posicin de Pachn, constituyendo el conocido ritmo de Duroziez de
la estenosis mitral. Tambin se puede escuchar un chasquido mitral por prolapso
de la vlvula mitral en la sstole tarda o mesosstole. Asimismo, tambin puede
haber chasquido de apertura de la vlvula artica en caso de estenosis artica, el
cual se percibe como una duplicacin del primer ruido, con presentacin al principio de la sstole y seguido de soplo. En la estenosis de la vlvula pulmonar ocurre lo mismo, pero el chasquido se escucha mejor en el foco pulmonar y durante
la espiracin.
210
(Captulo 3)
Soplos cardiacos
Los soplos cardiacos corresponden a fenmenos auscultatorios debidos al cambio del flujo laminar normal en flujo turbulento por aumento de la velocidad del
flujo sanguneo; se pueden clasificar en inocentes sin anormalidad demostrable, en fisiolgicos debidos a cambios del metabolismo, como el embarazo,
la fiebre, la anemia y el hipertiroidismo y patolgicos debidos a anormalidades estructurales miocrdicas o de los grandes vasos. Los soplos inocentes y los
fisiolgicos son de baja intensidad, no presentan irradiaciones, son sistlicos y
no se acompaan de frmito. Cuando los soplos ocupan la porcin media de la
sstole soplos mesosistlicos tienden a ir en crescendo y decrescendo o tener
forma de diamante. Los soplos inocentes son comunes en nios y adultos jvenes.
El aumento del flujo sanguneo debido a anemia, fiebre, embarazo e hipertiroidismo produce soplos funcionales, y los secundarios a procesos orgnicos se diferencian de los anteriores por ser ms intensos, acompaarse de frmito, tener
irradiaciones y presentarse con cierta frecuencia, debido a procesos estenosantes
de los vasos sanguneos.
El soplo pulmonar funcional es uno de los soplos ms frecuentes en los nios;
es protosistlico o protomesosistlico, de intensidad de I a II/VI, sin irradiaciones, y se incrementa con el ejercicio, la fiebre y otros estados hiperdinmicos,
como el hipertiroidismo y el embarazo. A diferencia del soplo de la estenosis pulmonar, no se acompaa de frmito y es menos intenso.
Los soplos orgnicos indican cardiopata y son ms intensos que los funcionales; se pueden acompaar de frmito, no desaparecen con los movimientos respiratorios y son diastlicos con mayor frecuencia.
Para localizar un soplo (figura 335) se debe investigar el sitio en que se escucha con mayor intensidad epicentro y posteriormente se debe conocer el sitio que ocupa en el ciclo cardiaco: sistlico o entre los ruidos I y II, diastlico o
despus del segundo ruido y antes del primero, o sistodiastlico, que ocurre tanto
en la sstole como en la distole. Asimismo, el soplo se puede caracterizar como
protosistlico, mesosistlico o telesistlico, si ocurre al principio, en la parte
media o la final de la sstole; si ocupa toda la sstole se denomina holosistlico.
De acuerdo con su intensidad, los soplos cardiacos se pueden clasificar de la
siguiente manera:
S Grado 1: soplo poco intenso que puede desaparecer con los cambios de posicin.
S Grado 2: soplo cardiaco poco intenso que no desaparece con los cambios
de posicin.
S Grado 3: soplo de intensidad moderadamente elevada.
S Grado 4: soplo intenso con frmito palpable.
Exploracin fsica
211
Foco artico, segundo

espacio intercostal
derecho y lnea
paraesternal
A
Foco accesorio
artico, tercer
espacio intercostal
izquierdo y lnea
paraesternal
Foco pulmonar, segundo

espacio intercostal derecho
y lnea paraesternal
Foco mitral, quinto
espacio intercostal
izquierdo y lnea
medioclavicular
Foco tricuspdeo a nivel
del apndice xifoides
Figura 335. A. Focos cardiacos. B. Exploracin del foco artico. C. Exploracin del
foco pulmonar.
S Grado 5: soplo intenso con frmito que se puede escuchar aun antes de colocar el estetoscopio sobre la superficie del trax.
S Grado 6: muy intenso y con frmito, que puede ser escuchado con el estetoscopio aun antes de colocarlo sobre el trax.
Los soplos tambin deben ser investigados de acuerdo con su tonalidad; en estos
casos pueden ser de tono bajo, suave, o de tono medio y de alta tonalidad, como
se presenta en los casos de insuficiencia valvular.
El soplo de la estenosis artica se irradia a los vasos del cuello y al hueco supraesternal, mientras que el de la insuficiencia artica lo hace al pex a travs del
borde esternal izquierdo y el de la insuficiencia mitral a la axila ipsilateral.
En general, los soplos cardiacos orgnicos son de intensidad elevada, se acompaan de frmito e irradiaciones y con frecuencia son diastlicos.
El soplo sistlico localizado en el pex corresponde muchas veces a insuficiencia mitral que puede ser de etiologa reumtica, prolapso de la vlvula
mitral o disfuncin o ruptura de un msculo papilar. Por otra parte, la presencia
212
(Captulo 3)
de un soplo intenso en el foco artico, acompaado de frmito, en crescendo y

decrescendo e irradiacin a los vasos del cuello, indica estenosis artica.
El soplo ms frecuente que se escucha en el foco pulmonar es de tipo funcional, y se debe a turbulencia por aumento de la velocidad de la sangre. Este soplo
es en general protosistlico y de grados I o II. El soplo pulmonar funcional se puede ver en casos de fiebre, hipertiroidismo y embarazo incluso en pacientes sanas. En la comunicacin interauricular puede haber soplo pulmonar acompaado
de desdoblamiento fijo del segundo ruido.
En la estenosis de la arteria pulmonar el soplo es intenso y se acompaa de frmito. El soplo debido a insuficiencia tricuspdea puede ser de intensidad variable
y se incrementa en la apnea posinspiratoria o maniobra de RiveroCarvallo.
En el paciente con patologa cardiovascular la prctica de ecocardiograma permite confirmar la sospecha diagnstica en la mayora de los casos.
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

Exploracin vascular
Las enfermedades cardiovasculares son los padecimientos que ms muertes ocasionan en Mxico y el mundo. En Mxico las enfermedades cardiacas isqumicas
fueron la primera causa de muerte en 2008 y los eventos vasculares cerebrales
constituyeron el sptimo lugar; esto implic 182 726 muertes, es decir, 33.8% entre las primeras 20 causas de muerte.
La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedades arteriales. De
acuerdo con la Secretara de Salud y el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica, la prevalencia de la diabetes mellitus en Mxico corresponde
a 7.9% de la poblacin general; se calcula que 20% de los diabticos desarrollarn lceras en los miembros inferiores por una insuficiencia arterial y que 3% de
ellos sufrirn una amputacin. Esto significa que alrededor de 180 000 personas
en Mxico sufrirn una amputacin mayor en el transcurso de su vida.
Estas estadsticas revelan la importancia de lograr adecuados diagnsticos, sobre todo de manera temprana, lo que permitira establecer tratamientos a tiempo
y la reduccin de complicaciones fatales.
Para logar una adecuado diagnstico de las enfermedades vasculares es fundamental la realizacin de una ordenada y cuidadosa historia clnica con una exploracin fsica completa del paciente. La exploracin fsica vascular se debe realizar por segmentos, iniciando por la cabeza, el cuello, el trax, el abdomen y las
extremidades superiores e inferiores; sin embargo, durante el interrogatorio es
importante determinar si existen datos que dirijan la exploracin hacia el sistema
vascular afectado, es decir, hacia el sistema venoso, arterial o linftico.
Exploracin fsica
213
Para conocer el estado anatmico y funcional normal del sistema circulatorio,

las desviaciones de dicha normalidad y sus posibles mecanismos fisiopatolgicos se debe partir de la base de la semiologa vascular, fundamentada en los mtodos clnicos clsicos y los instrumentales.
Los mtodos instrumentales son da tras da ms avanzados y precisos, por lo
que es necesario conocerlos a fondo para poder utilizarlos correctamente; no obstante, estos aparatos no siempre estn al alcance de la mano debido a su complejidad y costo, por lo que los pilares de la exploracin vascular deben seguir siendo
los mtodos clnicos clsicos, que se dividen tradicionalmente en:
S
S
S
S
S
S
Interrogatorio.
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
Pruebas clnicas especiales.
Anamnesis
El examen vascular perifrico est orientado a la deteccin y estratificacin de
las enfermedades que afectan las arterias, las venas y los linfticos. En todo paciente que acude a consulta general es necesario incluir en el interrogatorio aspectos que orienten al diagnstico oportuno de afeccin de este sistema vascular.
Asimismo, el examen fsico deber encaminarse a la deteccin de signos que denoten compromiso arterial, venoso o linftico. Si bien el abordaje del paciente
inicia con una adecuada anamnesis, ya en otra parte del libro se profundiz sobre
la importancia y el desarrollo de esta parte de la historia clnica.
En el interrogatorio se deben precisar algunos datos de la historia clnica general que hacen referencia a la posibilidad de una patologa vascular. En primer lugar, la ficha de identificacin debe recoger datos como la edad, el sexo, la escolaridad, la ocupacin y el tipo de clima que predomina en el lugar de residencia del
paciente. Los antecedentes heredofamiliares deben hacer referencia a patologas
vasculares en los familiares en primero y segundo grados, como infarto, trombosis, hemorragias, evento vascular cerebral, varices, lceras u edemas. En los antecedentes ginecoobsttricos se debe investigar el uso de medicamentos hormonales (tipo, edad de inicio y duracin de los mismos), el nmero de embarazos y la
presencia de edema o varices durante o despus del consumo de los mismos, as
como la fecha de la ltima menstruacin, la menopausia y el consumo de reemplazo hormonal. Los antecedentes personales no patolgicos incluirn el grado
de actividad fsica (deportes o sedentarismo), la bipedestacin o posicin sedente
prolongada, el tabaquismo y otras toxicomanas.
214
(Captulo 3)
Los antecedentes personales patolgicos deben incluir:

S Patologas vasculares congnitas, como malformaciones arteriovenosas o
hemangiomas.
S Enfermedades crnicodegenerativas que conformen el riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias y obesidad).
S Otras patologas vasculares coexistentes, como las enfermedades coronaria, vascular cerebral y perifrica, debido a la estrecha coexistencia que
existe entre ellas.
S Antecedentes traumticos.
S Alergias.
S Uso de posibles frmacos vasoconstrictores o vasodilatadores.
Padecimiento actual
Debe incluir el motivo de la consulta, el tiempo de evolucin de la enfermedad
vascular, la cronologa de los sntomas y signos, la influencia del fro y el calor
en su sintomatologa y un encuadre dentro de los sndromes vasculares (arteriales, venosos, linfticos y mixtos).
A continuacin se realiza un resumen acerca del abordaje del paciente con enfermedad vascular o sospecha de ella. Para tal fin se debe dividir la exploracin
vascular en las siguientes secciones:
S Exploracin arterial.
S Exploracin venosa.
S Exploracin linftica.
En cada una de ellas se encuentran diversos datos clnicos de acuerdo con la regin anatmica: cabeza y cuello, miembros superiores, trax, abdomen y miembros inferiores.
Exploracin arterial
Antes de describir cada una de las regiones anatmicas es necesario hacer un comentario general sobre los pulsos arteriales; posteriormente se abordan las regiones.
Pulso arterial
Normalmente el pulso se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente con una amplitud que permite palparlo fcilmente; en presencia de
Exploracin fsica
215
ritmo sinusal el ritmo es regular. Se puede palpar en distintas regiones del sistema
arterial; algunas de las utilizadas con mayor frecuencia incluyen:
S Pulso carotdeo: se busca la porcin lateral del cuello, localizando el borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo. La palpacin debe ser suave,
sobre todo en los pacientes ancianos, debido al riesgo de desencadenar una
respuesta vagal y la eventual presencia de placas inestables de ateroma.
S Pulso axilar: se hace una palpacin profunda en la fosa axilar, por detrs del
borde posterior del msculo pectoral mayor.
S Pulso braquial: se conoce tambin como pulso humeral; se palpa sobre la
cara anterior del pliegue del codo.
S Pulso radial: se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el
tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
ste es el que se usa con ms frecuencia en la prctica clnica para identificar las caractersticas del pulso.
S Pulso femoral: se palpa bajo el pliegue inguinal.
S Pulso poplteo: se palpa en la cara posterior de las rodillas, con el paciente
en decbito dorsal o en posicin prona.
S Pulso pedio: se palpa en el dorso de los pies, en la regin lateral al tendn
extensor del ortejo mayor.
S Pulso tibial posterior: se palpa detrs de los maleolos internos de cada tobillo.
Una vez localizados cada uno de los pulsos se deber determinar la forma de la
onda de pulso (pulso dcroto), la amplitud desde el inicio hasta la fase mxima
(pulso celer, parvus et tardus), la velocidad de ascenso (rpida o lenta), la frecuencia (normal, bradicardia o taquicardia) y la ritmicidad (regular o irregular).
De esta forma se podr asentar en la historia clnica el tipo de pulso:
S Bigeminado: se presenta en presencia de bigeminismo ventricular y se pueden palpar las sucesiones de dos latidos, un primero normal y un segundo
de menor amplitud (extrasstole).
S Celer: su presencia se asocia con insuficiencia valvular artica, tiene ascenso y descenso rpido y es amplio.
S Corrigan: una maniobra complementaria en pacientes con pulso celer consiste en levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, para
palpar el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano; se
percibe que el pulso se hace an ms intenso.
S Dcroto: tiene una pequea onda en la fase descendente.
S Filiforme: es un pulso rpido, dbil y de poca amplitud. Se puede palpar en
los pacientes con bajo gasto cardiaco, hipovolemia o en estado de choque.
S Arrtmico: como su nombre lo indica, es un pulso irregular tanto en frecuencia como en amplitud. Se registra en casos de fibrilacin auricular.
216
(Captulo 3)
S Paradjico: es un tipo de pulso con gran utilidad cuando se busca en pacientes con sospecha de taponamiento cardiaco. Se caracteriza por una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin que se acompaa de ingurgitacin de las venas yugulares. Es significativo cuando se registra una
disminucin de la presin sistlica de 10 mmHg durante la maniobra de inspiracin.
S Parvus et tardus: este pulso se observa en pacientes con estenosis valvular
artica, generalmente severa; se caracteriza por ser de baja amplitud (parvus) y de ascenso lento (tardus).
S Alternans: tambin se conoce como alternante, dado que, como lo describe
su nombre, alterna su amplitud. Es una condicin que el ritmo sea regular;
de esta forma se puede percibir la secuencia de un pulso con amplitud normal y despus una secuencia con amplitud menor. Se aprecia en sujetos con
falla cardiaca severa.
Un aspecto complementario de la palpacin de los pulsos es su auscultacin, ya
que permite determinar la presencia de soplos que se generan por la turbulencia
del flujo a travs de segmentos de arterias con diversos grados de obstruccin.
Este fenmeno acstico se puede determinar en las arterias cartidas, en el abdomen a nivel del epigastrio, en las fosas iliacas y en las regiones inguinales.
Cabeza y cuello
Anamnesis
Se debe interrogar acerca de la presencia de ataques isqumicos transitorios, caracterizados por la prdida o disminucin transitoria de la sensibilidad o la fuerza
de una extremidad o de una mitad del cuerpo, que se resuelve espontneamente
en menos de 24 h, as como amaurosis fugax, caracterizada por disminucin o
prdida transitoria de la visin de un ojo. Ambas se relacionan con fenmenos
microemblicos en las arterias cerebrales medias y anteriores provenientes de
placas aterosclerticas inestables y estenosis crtica de los troncos supraarticos
o de las arterias cartidas internas.
Inspeccin
En condiciones normales los pulsos carotdeos no se visualizan a simple vista.
Se debe observar de frente la regin de los tringulos carotdeos; la presencia de
una pulsatilidad en la base del cuello puede corresponder a una dolicosidad de
las arterias cartidas comunes. Con menor frecuencia se aprecia pulsatilidad en
las regiones media o superior del tringulo carotdeo, correspondiente a un aneurisma carotdeo o un tumor del cuerpo carotdeo (paraganglioma). Otras tumoraciones adyacentes al paquete vascular tambin pueden transmitir la pulsatilidad
Exploracin fsica
217
arterial (ganglios cervicales profundos, etc.). En la inspeccin del fondo del ojo
es posible descubrir manchas brillantes reflectantes en las arterias retinianas, correspondientes a micrombolos de colesterol provenientes de placas carotdeas
ulceradas.
Palpacin
Se utilizan los dedos ndice medio y anular para palpar el pulso carotdeo, explorando ambos lados de la trquea y por dentro del borde anterior del esternocleidomastoideo. Esta palpacin debe ser simtrica, verificando que se encuentren los
pulsos de adecuada intensidad, que sean sincrnicos entre s y que estn en relacin con los pulsos radiales. Tambin se debe valorar que la intensidad sea similar
entre ellos (homcrotos). Las arterias temporales superficiales palpables por delante y encima de la insercin del pabelln auricular indican permeabilidad de las
cartidas externas; si son dolorosas, indican la presencia de arteritis temporal (autoinmunitaria). Se debe observar la presencia de frmitos o thrill, lo cual puede
estar presente en las fstulas arteriovenosas.
Auscultacin
Es una parte muy importante de la exploracin. La presencia de un soplo carotdeo indica estenosis de la arteria (o ser un soplo transmitido a partir de la estenosis
de la vlvula artica o de los troncos supraarticos). Se debe colocar el estetoscopio en el tringulo supraclavicular de la base del cuello para inspeccionar la arteria subclavia. Hay que escuchar tanto con el diafragma como con la campana del
estetoscopio para captar los soplos de diferentes frecuencias auditivas.
Trax y abdomen
Dada la localizacin retroperitoneal de la aorta abdominal y de sus ramas, la informacin que se puede obtener por la exploracin fsica es limitada, por lo que
la mayora de las anormalidades vasculares abdominales deben ser definidas por
pruebas adicionales, como el ultrasonido Doppler dplex, la tomografa computarizada, la resonancia magntica nuclear y la arteriografa con medio de contraste intraarterial.
Anamnesis
Se debe documentar la presencia de sntomas de origen cardiaco, artico o coronario, como las palpitaciones, la disnea de esfuerzo, la ortopnea, la disnea paroxstica nocturna y el dolor precordial o epigstrico.
Inspeccin
En posible que en el abdomen de las personas delgadas se aprecie la hiperpulsatilidad central propia de las dilataciones o aneurismas articos.
218
(Captulo 3)
Palpacin
Es importante la relajacin de la pared abdominal, la cual puede mejorar si el paciente dobla las rodillas y mantiene los pies sobre la mesa de exploracin. La exploracin debe ser bimanual.
Se debe sospechar un aneurisma artico cuando el pulso artico se siente expansivo y es mayor de 4 o 5 cm. La xifoescoliosis de la columna lumbar propia
de los ancianos, as como una aorta tortuosa y desplazada hacia adelante, se pueden confundir con facilidad con un aneurisma de la aorta. Adems de valorar el
tamao del aneurisma tambin se puede estimar si la masa pulstil se extiende
hasta el xifoides y los rebordes costales; si es as, es probable la presencia de un
aneurisma suprarrenal o toracoabdominal.
Si con la palpacin se presenta dolor irradiado a la espalda o al resto del abdomen se puede pensar en una fisura inminente, o fuga perianeurismtica, o en un
aneurisma inflamatorio.
La auscultacin en la zona del precordio debe buscar arritmias y soplos. En las
regiones infraclaviculares se auscultan las arterias subclavias en su tercio distal.
Las regiones lumbares se auscultan en bsqueda de soplos originados por estenosis de arterias renales; en el abdomen se auscultan el epigastrio, el mesogastrio
y las fosas iliacas en busca de soplos derivados de enfermedad aortoiliaca. Los
soplos secundarios a una estenosis aislada de la arteria renal suelen ser tenues y
localizados en los cuadrantes superiores del abdomen por fuera de la lnea media
y en las fosas lumbares. Los soplos de la enfermedad oclusiva de la arteria mesentrica se pueden detectar a nivel del epigastrio. En los jvenes y las mujeres delgados se pueden detectar ocasionalmente soplos asintomticos sin significado
clnico originados en ocasiones por la compresin de los pilares del diafragma
sobre el tronco celiaco.
Miembros superiores
Anamnesis
Generalmente se trata de cuadros de dolor isqumico agudo de etiologa emblica. Los pacientes con sndrome del estrecho torcico superior suelen quejarse de
dolor o entumecimiento del brazo con la actividad como con la hiperabduccin, y pueden ser secundarios a una compresin del plexo braquial y no a una
compresin arterial. No obstante, el sndrome del oprculo torcico puede ser
causa de una isquemia arterial aguda por trombosis de la arteria subclavia o por
embolismo de un cogulo en una dilatacin aneurismtica posestentica del segmento subclavioaxilar.
La hipotermia, el dolor y el entumecimiento de las manos acompaados de
cambios de la coloracin en el orden de palidezcianosishiperemia sugieren un
vasoespasmo de pequeos vasos o sndrome de Raynaud.
Exploracin fsica
219
Inspeccin
Se deben valorar el tamao, el grosor y la simetra entre ambas extremidades superiores. Se pueden encontrar aumentos de tamao y asimetra en los casos de
malformaciones arteriovenosas congnitas. La presencia de manchas o discromas tambin es propia de estos ltimos sndromes, como las manchas en vino
de Oporto. En los hemangiomas capilares o cavernosos se puede apreciar la palidez propia de la insuficiencia arterial.
Palpacin
Es posible sentir hipotermia, especialmente en los segmentos distales. Es indispensable la palpacin de los pulsos en forma simtrica, incluyendo los axilares,
los humerales, los radiales y los cubitales, corroborando su sincrona y que sean
homcrotos entre s, verificando tambin la presencia de frmitos o thrill. La arteria humeral se palpa en la fosa antecubital, por dentro del tendn del bceps. Los
aneurismas grandes de la arteria subclavia suelen palparse en la fosa supraclavicular.
Auscultacin
Ante la sospecha de una insuficiencia arterial es preciso auscultar los grandes vasos arteriales de la extremidad superior, como son los axilares y los humerales,
en busca de soplos. Se debe incluir el examen de las fosas supraclaviculares en
busca de soplos subclavios; asimismo, hay que medir las tensiones arteriales humerales en ambos brazos.
Una diferencia tensional de ms de 20 mmHg entre ambos brazos indica una
estenosis hemodinmicamente significativa del tronco arterial subclavioaxilar
del lado donde es menor la tensin arterial. Si el paciente tiene signos sugestivos
de claudicacin del brazo, se debe someter a ejercicios durante 3 a 5 min y volver
a checar las tensiones; se puede encontrar una reduccin en el brazo afectado por
una enfermedad oclusiva importante.
Maniobras de inters
Maniobra de Adson (o maniobra del escaleno)
Se palpa el pulso radial, se ausculta el tringulo supraclavicular y se hace girar
el mentn del paciente hacia el lado afectado, provocando una hiperextensin del
cuello; el brazo se lleva con lentitud hacia la abduccin a 90_ y la rotacin externa; se aade una inspiracin forzada. Esto hiperextiende los msculos escalenos
y eleva la primera costilla, disminuyendo el espacio costoclavicular. Es signo de
Adson positivo que se presenten parestesias en la extremidad (por compresin
de plexo braquial) o la disminucin del pulso radial y la aparicin de un soplo
subclavio (por compresin de la arteria subclavia).
220
(Captulo 3)
Prueba de Allen
Consiste en comprimir de manera firme y sostenida las arterias radial y cubital
mientras se invita al paciente a cerrar la mano con fuerza; al abrir la mano se observa una palidez palmar intensa y al descomprimir el pulso radial (manteniendo
el cubital comprimido) se recupera de inmediato el color sonrosado normal (signo de Allen negativo) o se mantiene la palidez durante un tiempo prolongado
(signo de Allen positivo), lo que indica una obstruccin de la arteria radial o del
arco palmar superficial. Se repite la misma maniobra para valorar la arteria cubital y el arco palmar profundo.
Miembros inferiores
La exploracin fsica de los miembros inferiores es quiz la ms demostrativa de
todo el cuerpo, pues la insuficiencia arterial crnica y la aguda producen alteraciones que pueden reconocerse por inspeccin, palpacin y auscultacin.
Anamnesis
La insuficiencia arterial aguda se produce ms a menudo por fenmenos emblicos y es propia de gente joven con patologas valvulares cardiacas, como la cardiopata reumtica, y de los mayores con fibrilacin auricular. Se caracteriza por
las cinco pes: pain (dolor), pulsos disminuidos, palidez, poiquilotermia (hipotermia) y parestesias que pueden llegar a la parlisis
La insuficiencia arterial crnica se caracteriza ms a menudo por sntomas
como la claudicacin o dolor en los diferentes grupos musculares durante el ejercicio. En los miembros inferiores involucra los msculos glteos y provoca disfuncin sexual en el varn si la oclusin arterial es a nivel del iliaco, mientras que
el dolor es en el muslo si la afeccin es en la arteria iliaca externa, en la pantorrilla
si la afeccin es a nivel del canal de Hunter y en el pie si se trata de una aterosclerosis de vasos tibiales. Inicialmente el dolor se presenta al caminar grandes distancias o cuesta arriba; sin embargo, empeora progresivamente y se presenta durante la caminata de distancias cada vez ms cortas hasta permanecer constante
durante el reposo; es de predominio nocturno, aumenta con el clima fro y es incapacitante, propio de la isquemia crnica crtica (progresin lenta y paulatina del
grosor de las placas aterosclerticas hasta provocar una reduccin severa del flujo hemtico) y de la isquemia crnica agudizada (exacerbacin aguda del dolor
producto de la trombosis sobre la superficie ulcerada de una placa inestable). Estas condiciones anteceden a la prdida de la extremidad por lceras intratables,
dolor incoercible, sepsis o gangrena.
Inspeccin
La enfermedad arterial crnica temprana puede no asociar ninguna alteracin
apreciable del aspecto de la extremidad inferior. En una fase ms evolutiva es po-
Exploracin fsica
221
sible que se haga patente la atrofia muscular, la prdida de vello en las piernas
y los trastornos en el crecimiento de las uas. Uno de los indicadores ms fiables
de la isquemia crtica es el eritema en declive en el pie (pie de langosta), o hiperemia reactiva, producida por la vasodilatacin simptica refleja en respuesta a
la hipoxia tisular. Se caracteriza por ser una hiperemia fra presente mientras los
pies estn en declive, pero que desaparece inmediatamente e incluso se convierte
en palidez al elevar la extremidad por encima del nivel del corazn.
En los casos de isquemia aguda, adems de la palidez, llegan a predominar la
cianosis distal y la coloracin moteada de la piel (piel marmrea). Adems, se
vuelve evidente la debilidad muscular del pie e incluso la parlisis, en especial
de los msculos responsables de la flexin dorsal del pie (compartimento anterior).
Al cabo de ms de 24 h de isquemia crtica aguda la piel puede presentar ampollas, con gangrena negra como transformacin final, aunque puede tardar varios
das en presentarse.
Palpacin
Se debe verificar la temperatura en sus diferentes segmentos, siempre realizando
una palpacin simtrica, simultnea, bilateral y en sentido proximal a distal. La
isquemia aguda tambin se asocia con sensibilidad dolorosa, adems de la consistencia de los tejidos blandos aumentada por edema de grados variables, siendo
mxima la tensin en los casos de sndrome compartimental, y la consistencia tirante de los msculos isqumicos de la pierna, en especial los del compartimento
anterior, que llega a ser apelmazada cuando los msculos presentan isquemia
irreversible con necrosis muscular en evolucin.
Normalmente son palpables cuatro pulsos en una extremidad inferior: femoral, poplteo, pedio y tibial posterior. El pulso femoral se palpa inmediatamente
por debajo de la zona media del ligamento inguinal. En los pacientes obesos la
rotacin externa de la cadera facilita la palpacin de la arteria. El pulso poplteo
se palpa con el paciente en posicin supina y la rodilla ligeramente flexionada.
El explorador debe formar un gancho con los extremos de los dedos de ambas
manos alrededor de la rodilla y hacer compresin con las puntas de los dedos ligeramente por fuera de la lnea media del hueco poplteo. El pulso pedio (rama terminal de la arteria tibial anterior) discurre en la parte media del dorso del pie, entre el primero y el segundo metatarsianos, o inmediatamente externo al tendn
del extensor largo del primer dedo. Su ausencia anatmica est cifrada hasta en
11% de los casos. La arteria tibial posterior se encuentra en el surco situado por
detrs del maleolo tibial interno. En general, el pulso peroneo no es palpable debido a su posicin profunda en la pierna.
Los pulsos se palpan de forma simtrica, de proximal a distal, corroborando
el tamao y la consistencia de las arterias. La intensidad del pulso, cuya aprecia-
222
(Captulo 3)
cin es algo subjetiva, se puede graduar con cuatro nmeros, como en los casos
de aneurismas o de pulsos de lucha debidos a oclusiones distales:
0: ausencia de pulso.
1: pulso difcilmente palpable.
2: pulso de intensidad ligeramente disminuida.
3: pulso normal.
4: hiperpulsatilidad o pulso prominente.
Deben ser sincrnicos y homcrotos entre s, y se debe corroborar la presencia
de frmitos o thrill.
Auscultacin
Se valora la presencia de soplos en las regiones inguinales y en los huecos poplteos. Se evala la presencia de soplos, que en la regin crural corresponden a una
estenosis local de la arteria femoral o a una enfermedad aortoiliaca proximal. Si
el soplo femoral es dudoso, se puede intensificar pidindole al paciente que camine 30 pasos. Si el soplo tiene doble componente (en vaivn), es probable que se
derive de una fstula arteriovenosa.
Exploracin venosa
Interrogatorio
Al igual que ocurre en el sistema arterial, cuando se revisa el sistema venoso en
el segmento de antecedentes deben quedar consignados los factores de riesgo
para afeccin venosa, tales como carga gentica, sedentarismo, tabaquismo, obesidad, uso de estrgenos, reposo prolongado, viaje prolongado, etc. Los sntomas
cardinales que alertan la presencia de enfermedad del sistema venoso y que se
deben investigar en forma dirigida son el dolor (leve, moderado, grave, provocado por cambios posturales y posterior a la posicin de pie durante un tiempo prolongado) y el edema, as como la respuesta al reposo y a la elevacin de los miembros inferiores.
Examen fsico
El examen fsico (inspeccin, palpacin, auscultacin y medicin) aporta datos
que permiten considerar el diagnstico de enfermedad del sistema venoso, tales
como la existencia de venas dilatadas, tortuosas y con engrosamiento irregular,
as como la circulacin colateral en los segmentos proximales a una obstruccin
Exploracin fsica
223
venosa. El enrojecimiento puede sugerir trombosis de las venas superficiales.

Tambin se pueden utilizar maniobras como la prueba de BrodieTrendelenburg
y la prueba de vendaje para conocer si las vlvulas venosas de la safena y de las
venas comunicantes son suficientes, y para conocer el estado de la circulacin
profunda, respectivamente. Mediante la palpacin se puede determinar si existen
anormalidades en la temperatura cutnea, alteraciones en la sensibilidad y el grado de edema de los miembros. Generalmente el examen est dirigido a la evaluacin de las venas profundas y de las venas superficiales. Las venas profundas, las
superficiales y las comunicantes poseen un sistema de vlvulas que permite el retorno de sangre hacia el corazn. Dichas vlvulas pueden presentar alteraciones
en su estructura o funcin.
En algunos casos puede ser necesario un estudio complementario con mtodos
no invasivos e invasivos para determinar el tipo y la gravedad de las lesiones, y
seleccionar el tratamiento a seguir (farmacolgico, intervencionista o quirrgico).
Cabeza y cuello
Anamnesis
Antecedente de colocacin de catteres venosos centrales, infusin de sustancias
con pH alcalino o cido, hiperosmolares o hipoosmolares (quimioterapia, soluciones electrolticas, nutricin parenteral y medios de contraste), as como historia de tumores mediastinales o de estados de hipercoagulabilidad, como en las
patologas autoinmunitarias o neoplsicas.
Inspeccin
Se observa edema facial y del cuello, as como hiperemia facial e incluso cianosis
en los casos de estenosis, obliteracin o trombosis de las grandes venas del cuello,
como las yugulares internas o de los troncos braquioceflicos, o en los sndromes
de vena cava superior propios de las trombosis de vena cava o de la compresin
extrnseca por tumores mediastinales.
Palpacin
Se registra la temperatura cutnea, aumentada en los casos de hipertensin venosa, y se palpan las venas superficiales, como las yugulares externas, para determinar su consistencia, que se aprecia aumentada en los casos de hipertensin venosa. Es posible encontrar thrill o frmito en los casos de fstula arteriovenosa.
Auscultacin
Se puede corroborar la presencia de soplos bifsicos en los casos de fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas.
224
(Captulo 3)
Trax y abdomen
Anamnesis
Los datos positivos en la exploracin de cabeza y cuello pueden provocar dilatacin de redes venosas colaterales sobre los hombros y las paredes del trax. Hay
que investigar los antecedentes de hipercoagulabilidad.
Inspeccin
Presencia de manchas (vino de Oporto), especialmente en la espalda, en relacin
con malformaciones arteriovenosas congnitas, hemangiomas y sndrome de
KlippelTrenaunay, as como la presencia de redes venosas colaterales, en especial en las regiones pectorales y de los hombros (obliteracin de la vena cava supradiafragmtica), en la pared anterior de trax y el abdomen (obliteracin de la
vena cava infradiafragmtica) y alrededor de la cicatriz umbilical (obliteracin
de la vena porta).
Palpacin
Adems de la consistencia de las dilataciones venosas evidentes de las paredes
toracoabdominales, son pocos los datos adicionales que el sistema venoso puede
ofrecer durante su palpacin en esta regin.
Miembros superiores
Anamnesis
La trombosis venosa humerosubclavia por esfuerzo o enfermedad de Paget
Schrtter ms comn en los varones jvenes se manifiesta con la aparicin
sbita de dolor, calor, rubor, cianosis y edema del miembro afectado, con frecuencia despus de realizar ejercicio fsico con hiperextensin forzada del hombro.
Inspeccin
Explorar la simetra en la longitud y dimetro de ambos miembros superiores, la
coloracin, la temperatura, la configuracin anatmica del sistema venoso superficial, la hinchazn asimtrica, el desarrollo de circulacin colateral y las lesiones
trficas cutneas, como eccema, pigmentacin ocre y lceras.
Palpacin
Consistencia y sensibilidad lgica de las venas superficiales observadas. Consistencia del edema.
Auscultacin
Aparicin de frmito o thrill en los casos de fstulas congnitas o adquiridas.
Exploracin fsica
225
Miembros inferiores
Anamnesis
La insuficiencia venosa aguda se manifiesta principalmente tras los fenmenos
trombticos venosos profundos y se caracteriza por sntomas de aparicin sbita,
como edema severo, hiperemia e hipertermia de la extremidad, red venosa colateral y dolor durante la deambulacin (claudicacin venosa).
Generalmente los sntomas y signos son unilaterales, pero dependiendo de la
gravedad del cuadro pueden avanzar hasta la cianosis distal (cuando existe ausencia o trombosis de las venas colaterales, como en la flegmasia cerulea dolens),
la palidez, la hipotermia (presentes cuando la trombosis venosa profunda ha
avanzado hacia los lechos capilares y est comprometiendo la irrigacin arterial,
como en la flegmasia alba dolens) y la gangrena venosa.
La insuficiencia venosa crnica se manifiesta por la presencia de cansancio en
los miembros inferiores, sensacin de pesadez distal, calambres en las pantorrillas de predominio nocturno, dolor opresivo o urente, y edema distal, todo ello
en relacin con el clima clido, la bipedestacin o la posicin sedente prolongada. Los sntomas suelen desaparecer con el reposo y la elevacin de la extremidad, y son usualmente bilaterales. Se observa tambin la aparicin de dilataciones venosas superficiales (varices), que si son menores de 1 mm, rojizas o
amoratadas representan dilatacin de vnulas o arteriolas precapilares intradrmicas y se denominan telangiectasias; si miden entre 1 y 3 mm y son de color azul
verdoso representan venas hipodrmicas, reticulares o varculas, y si miden ms
de 3 mm, son tortuosas y protruyen son llamadas propiamente varices. Si la patologa tiene una intensidad o un tiempo de evolucin suficientes se producirn
cambios trficos en la piel a nivel distal, en especial en la zona de los maleolos
internos, en forma de coloracin ocre (dermatitis ocre), fibrosis y atrofia cutnea,
subcutnea (lipodermatoesclerosis) y de tejidos profundos (esclerosis total o anquilosis), y al final atrofia total con prdida cutnea (lceras varicosas). Todos
estos son factores de riesgo que predisponen a la agregacin de infecciones locales (erisipelas, celulitis y celulitis necrticohemorrgicas) o fenmenos trombticos venosos superficiales y profundos.
Inspeccin y palpacin
Se lleva a cabo en dos fases: la primera con el paciente de pie y la segunda con
el paciente en decbito supino.
Exploracin en ortostatismo
El paciente debe girar sobre s mismo 360_ para permitir investigar principalmente los siguientes datos: tipo de varices (telangiectasias, reticulares o varculas, varices francas, grado de dilatacin y tortuosidad) y patrn de distribucin
226
(Captulo 3)
tpico (rea de venas safenas mayor y menor, rea de venas perforantes de

Coquet) o atpico (cara externa y posterior de los muslos, regiones inguinales).
Las venas perforantes incompetentes se localizan con el dedo, palpndose como
un ojal o una hendidura aponeurtica. La hipertermia localizada es un dato que
se debe tener en cuenta.
Exploracin en decbito
Sirve para valorar el edema, que en un inicio de la insuficiencia venosa crnica
es perimaleolar y segn la cronicidad y gravedad del cuadro puede extenderse a
toda la extremidad; es de consistencia media, produce godete con relativa facilidad a la digitopresin sobre las prominencias seas y se debe diferenciar del edema de origen central, que es sumamente blando, ms severo, fro, simtrico y produce godete con mucha facilidad a la digitopresin en cualquier punto.
Las lesiones trficas cutneas indican la cronicidad e intensidad de la insuficiencia venosa; la primera en aparecer es la dermatitis ocre, en la regin maleolar
interna, como resultado de un depsito local de hemosiderina extravasada de las
venas hipertensas subyacentes. El eccema aparece en el trayecto varicoso o sobre
lesiones dermatolgicas previas; suele ser exudativo. El prurito y el rascado ocasionan lesiones de tipo eccematoso y liquenificacin. La acumulacin de protenas extravasadas y la fibrosis propia del proceso inflamatorio crnico condicionan esclerosis de todos los tejidos blandos desde la piel hasta los msculos y la
aponeurosis, derivndose en un endurecimiento de los mismos con limitacin de
la movilidad articular (que puede llevar hasta la anquilosis total del tobillo), produccin de hipotrofia de los msculos gemelos y disminucin del bombeo venoso muscular y plantar (insuficiencia musculoaponeurtica). Todo ello conlleva
un menor aporte de oxgeno a las capas superficiales de la dermis, condicionando
su hipotrofia (manchas blanquecinas o atrofia blanca) y su apertura (lceras varicosas o flebostticas). Hay que precisar el nmero y el tamao de las lceras, el
contorno y el aspecto de los bordes, la naturaleza del fondo de la lcera y el estado
de los tegumentos periulcerosos. En esta patologa generalmente se presentan lceras superficiales, grandes, de forma irregular, con fondo hipermico, de exudado abundante, ricas en fibrina y con frecuencia sobreinfectadas. Generalmente
se encuentran en el centro de una placa de dermatitis ocre con bordes hipermicos. Cuando no estn infectadas son poco dolorosas.
Auscultacin
Aparicin de frmito o thrill en los casos de fstulas congnitas o adquiridas.
Exploracin clnica del paciente con
sospecha de trombosis venosa profunda
Aqu se le dedica un prrafo a esta patologa, ya que sus sntomas y signos se pueden confundir fcilmente con otras patologas, como la erisipela o el edema de
Exploracin fsica
227
diversas causas; incluso el cuadro clnico ms clsico y florido de trombosis venosa profunda no confiere una exactitud mayor de 60%. Es por eso que ante esta
gran simuladora con signos y sntomas tan poco sensibles y especficos es de primordial importancia realizar estudios complementarios, como el ultrasonido
Doppler dplex ante la sospecha clnica.
El paciente se debe situar en decbito supino y con las rodillas ligeramente flexionadas, con el fin de valorar:
S
S
S
S
S
S
El color de la piel.
La turgencia de las venas superficiales.
La red colateral.
Los pulsos perifricos.
El tono muscular.
La temperatura cutnea.
Se podr plantear el diagnstico de una trombosis venosa profunda si concurren

varios de los siguientes datos:
S Cncer diagnosticado en los ltimos seis meses.
S Parlisis o paresia, o inmovilizacin por escayola de la extremidad.
S Reposo en cama durante al menos tres das en las ltimas cuatro semanas
o ciruga mayor en las ltimas 12 semanas.
S Hipersensibilidad o dolor durante la palpacin del trayecto del sistema venoso profundo.
S Edema de toda la extremidad.
S Edema unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm, en comparacin con la
pantorrilla contralateral.
S Edema unilateral con godete.
S Venas colaterales superficiales.
S Antecedente de trombosis venosa profunda previa.
S Diagnsticos alternativos menos probables que el de trombosis venosa profunda.
Otros signos de menor especificidad son los siguientes:
S
S
S
S
S
S
Cianosis y edema que aumentan con el ortostatismo.

Hipertermia.
Signo de Homans (dolor durante la dorsiflexin plantar pasiva).
Signos de Ollow (dolor al palpar los msculos gemelos).
Signo de Payr (dolor al palpar la musculatura plantar).
Signo de Ducuing (dolor al bambolear pasivamente la pantorrilla).
228
(Captulo 3)
Maniobras de inters
Una vez completada la exploracin clnica se pueden realizar una serie de maniobras exploratorias que intentan poner de manifiesto la permeabilidad del sistema
venoso profundo o la insuficiencia valvular. Su inters ha disminuido con la aparicin de tcnicas de exploracin instrumental mucho ms precisas, como el ultrasonido Doppler dplex, la flebotomografa computarizada o la fleborresonancia magntica nuclear, pero continan siendo tiles en los casos en que no se
cuenta con tecnologa innovadora al alcance de la mano.
S Maniobra de Schwartz: detecta la incompetencia valvular superficial y
las eventuales interdependencias entre dos o ms trayectos varicosos. Con
el paciente de pie el explorador palpa la varice con la punta de los dedos de
una mano mientras que los dedos de la otra mano percuten el trayecto venoso o varicoso proximal; la percepcin de una onda de choque permite confirmar la existencia de un reflujo venoso. Una variante consiste en auscultar
la vena con un estetoscopio mientras se percute la varice proximal; el resultado es positivo en caso de que se transmita el sonido por la vena percutida.
S Maniobra de Trendelenburg: explora la suficiencia valvular del cayado
de la safena mayor. Se coloca al paciente en decbito dorsal, elevando la
extremidad para vaciar las varices; se coloca un torniquete en la raz del
muslo y se levanta al paciente colocndolo en ortostatismo. Se observa el
llenado rpido de las varices al retirar el torniquete, lo que es indicativo de
una insuficiencia valvular del cayado safenofemoral. En caso de que se
llenen rpidamente las varices, aun antes de retirar el torniquete, se confirma la incompetencia de las venas perforantes. La prueba se puede repetir
a nivel de la rodilla para comprobar la competencia de la vena safena menor.
S Maniobra de Perthes: ayuda a determinar la permeabilidad de la red venosa profunda y la continencia de las perforantes. Con el paciente de pie se
coloca un torniquete por debajo de la rodilla y, tras un ejercicio constante
(deambulacin o elevacin sobre las puntas de los pies), se vacan las varices siempre que sea permeable el sistema venoso profundo y que no exista
incompetencia de perforantes (prueba negativa). En caso contrario las varices aumentan de tamao y consistencia, y se puede presentar dolor (prueba
positiva).
Exploracin linftica
El sistema linftico est constituido por una extensa red vascular que contribuye
al drenaje de la linfa desde los tejidos para retornarlos a la circulacin venosa.
Exploracin fsica
229
Dicha red inicia con los capilares linfticos que forman anastomosis y conductos
de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la
base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos,
que son una parte importante del sistema inmunitario. En el examen general se
busca el crecimiento de los ganglios linfticos. Las regiones en las que con frecuencia se pueden palpar son el cuello, los retroauriculares, la parte posterior de
la cabeza, los submandibulares, las axilas y las ingles.
Definicin de linfedema
Es un edema por acmulo anormal de lquido en el tejido subcutneo, secundario
a la incapacidad del sistema linftico para depurar la linfa. El lquido linftico es
rico en protenas; esa aglomeracin anormal de protenas origina edema, inflamacin crnica y fibrosis. Se trata de una enfermedad evolutiva y crnica. Segn
Clarysse y Markawski, nos encontramos ante un linfedema cuando al medir permetros simtricos entre las extremidades existe una diferencia superior a 1.5 o
2 cm. La deteccin precoz de estos cambios de volumen en la extremidad es muy
importante porque la eficacia del tratamiento depende de ello, adems de que se
evitan complicaciones.
Clasificacin
Es difcil ponerse de acuerdo en cuanto a la clasificacin del linfedema. A lo largo

de los aos distintos autores han clasificado el linfedema con base en su etiologa,
clnica, topografa, etc. La clasificacin del Club de Linfologa es la ms aceptada
y la que se utiliza actualmente; es una clasificacin etiolgica realizada por Jimnez Cosso en 1987:
S Primario: es de aparicin espontnea o tras un factor desencadenante por
ausencia congnita del tejido linftico o anormalidad en el desarrollo del
mismo. Puede ser hereditario (enfermedad de Milroy) o no hereditario (precoz o tardo).
S Secundario: causado por obstruccin o interrupcin del sistema linftico.
Las causas posquirrgicas ms frecuentes son la mastectoma en las mujeres y la prostatectoma en los varones. Otras causas son las neoplasias, el
flebolinfedema y las infecciones (filariasis).
Fisiologa
La funcin primaria del sistema linftico es aclarar el espacio intersticial del exceso de lquidos proteinceos y retornarlos a la circulacin sangunea. Cuando
230
(Captulo 3)
este fluido no es adecuadamente retirado se produce el linfedema. Para valorar

la actividad del sistema linftico se utiliza el trmino carga linftica (lymphatic
load), que corresponde a la cantidad de protenas plasmticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo a travs del sistema linftico. Existen tres vas de
entrada de fluidos al sistema linftico: pinocitosis, difusin y a travs de las uniones intercelulares esta va es la ms importante; por cualquiera de ellas se absorben las macromolculas. Una vez captadas las sustancias por el sistema linftico son transportadas hacia el torrente venoso gracias a las fuerzas externas sobre
la pared de los vasos linfticos, la contraccin activa de las clulas musculares
lisas de la pared de los vasos y la unidad funcional denominada linfangin (segmento colector linftico comprendido entre dos vlvulas). El sistema linftico
posee contractilidad propia y produce el movimiento direccional de la linfa. Est
inervado por el sistema nervioso simptico. Segn Fldi, el sistema linftico es
suficiente cuando la capacidad de transporte es mayor que la carga linftica;
cuando esto no es as se produce el linfedema.
Protocolo de valoracin
Es necesario contar con un protocolo de valoracin para medir de un modo objetivo la mejora del paciente. Se empieza por recoger los datos del paciente: el tiempo de aparicin del linfedema, el mecanismo desencadenante, los tratamientos
previos raealizados y la presencia de complicaciones.
Exploracin
S Inspeccin: localizacin y aspecto de la piel.
S Palpacin: temperatura, consistencia del edema (blando, duro, leoso o fibroso).
S Signo de Stemmer: incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la raz
de los dedos, en especial el segundo, debido al incremento de espesor.
S Medicin del linfedema: la primera manifestacin del linfedema ser el aumento de volumen de la extremidad afectada; para que sea apreciable debe
ser de al menos 10%.
En la clnica usualmente se utilizan medidas manuales: circometra (ir midiendo
de forma simtrica en ambas extremidades, realizando seis o siete mediciones del
miembro edematoso y del contralateral). Otros mtodos menos utilizados son la
volumetra y la tonometra.
Diagnstico
Lo primero es hacer un diagnstico diferencial (cuadro 33) una vez que se sabe
que existe un linfedema; hay que diferenciar si es primario o secundario. Si el
Exploracin fsica
231
Cuadro 33. Caractersticas generales

de los diferentes tipos de edemas
Tipo de edema
Venoso
Causa sistmica
Linfedema
Caractersticas
Inicio agudo (trombosis venosa profunda) o crnico (insuficiencia venosa
crnica), unilateral o bilateral; empastamiento muscular blando. Dependiendo de la cronicidad cede o no en posicin de decbito
Inicio agudo o crnico, bilateral y de consistencia blanda (fvea); cede
parcialmente en la posicin de decbito
Crnico, unilateral y duro; no cede en la posicin de decbito
paciente no ha sido sometido a estudios, existe una batera de pruebas que hay
que solicitar. Lo ms importante ser la precocidad en el diagnstico, por lo que
es fundamental una metodologa adecuada.
Mtodos instrumentales
La prueba ms importante es la linfogammagrafa indirecta o isotpica, que objetiva la velocidad de trnsito a travs de los canales linfticos. Adems, se debe
solicitar ecografa (informa acerca del estado del tejido celular subcutneo y del
pronstico), resonancia magntica nuclear (al igual que la anterior slo tiene valor pronstico) y linfoangiorresonancia si existe indicacin quirrgica.
Fenmeno de Raynaud
Es uno de los signos y sntomas que hay que investigar de forma dirigida y buscar
de manera intencionada durante la elaboracin de la historia clnica. Por su naturaleza paroxstica, en la mayora de los casos resulta difcil detectarlo durante la
exploracin fsica; por lo tanto, es muy importante explicarle al paciente en qu
consiste para confirmar o descartar su presencia.
Definicin
El fenmeno de Raynaud es una respuesta vasoconstrictora anormal inducida por
el fro o por estrs emocional; produce espasmo reversible de las arterias cutneas
ocasionando isquemia transitoria, manifestada por cambios en la coloracin de
la piel en tres fases. Inicia con una acentuada palidez cutnea seguida por cianosis. Una vez recuperado el color y vencido el vasoespasmo se produce hiperemia
cutnea intensa secundaria a la rpida reperfusin. Afecta principalmente las arterias de los dedos de manos y pies, y es menos frecuente en la punta de la nariz,
los pabellones auriculares y la lengua.
232
(Captulo 3)
Mecanismos fisiolgicos
El sistema circulatorio de la piel, en especial el de las manos y los pies, desempea un papel protagnico en la termorregulacin del cuerpo. Las respuestas a los
cambios trmicos estn controladas por el sistema nervioso simptico mediante
modificaciones rpidas del flujo sanguneo en los cortocircuitos arteriovenosos.
En un medio ambiente caluroso los cortocircuitos se dilatan permitiendo que el
calor se disipe; por el contrario, en el fro se contraen y desvan el flujo sanguneo
hacia zonas centrales para mantener la temperatura corporal.
Clasificacin
Se reconocen dos categoras distintas del fenmeno de Raynaud:
1. Fenmeno de Raynaud primario o enfermedad de Raynaud: ocurre en
ausencia de alguna causa definida y no se asocia con alguna enfermedad
subyacente. Consiste fundamentalmente en un vasoespasmo funcional.
Afecta de 3 a 5% de la poblacin y es ms comn en las mujeres entre la
segunda y la tercera dcadas de la vida. Aproximadamente 30% refieren un
familiar con historia de este fenmeno. De acuerdo con los criterios de clasificacin propuestos por LeRoy y Medsger en 1992, el fenmeno de Raynaud primario se presenta por lo general en personas menores de 40 aos
de edad; los ataques de vasoespasmo ocurren de forma simtrica e intermitente en ausencia de enfermedad vascular perifrica, sin gangrena tisular ni
hundimientos digitales en forma de puntilleo. La capilaroscopia del lecho
ungueal es normal y los anticuerpos antinucleares son negativos.
2. Fenmeno de Raynaud secundario: se asocia con alguna condicin patolgica o enfermedad subyacente que altere el flujo sanguneo regional originado por dao en los vasos sanguneos, alteraciones en el control neuroendotelial de la circulacin, cambios en las propiedades de la sangre o
modificaciones en los niveles de mediadores en la circulacin generados
por la activacin de las plaquetas y por el estrs oxidativo. Existen varias
condiciones o enfermedades asociadas al fenmeno de Raynaud secundario
(cuadro 34); sin embargo, son las enfermedades reumticas del tejido conjuntivo las que presentan una mayor incidencia de este fenmeno. Se observa entre 20 y 30% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES),
sndrome de Sjgren, polimiositis y artritis reumatoide, presente hasta en
90% de los pacientes con esclerodermia, ahora conocida como esclerosis
sistmica.
El fenmeno de Raynaud observado en la esclerodermia se caracteriza por ser
ms grave y acompaarse de dolor. La isquemia tisular puede resultar en la prdi-
Exploracin fsica
233
Cuadro 34. Condiciones asociadas con el fenmeno de Raynaud secundario

Enfermedades reumticas
Esclerosis sistmica (esclerodermia)
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Dermatomiositis
Polimiositis
Vasculitis
Medicamentos y sustancias
Agente quimioteraputico (bleomicina, cisplatino, carboplatino y vinblastina)
Simpaticomimticos
Agonistas serotoninrgicos
Ergotamina
Cafena
Nicotina
Alteraciones hematolgicas
Policitemia
Paraproteinemia
Crioglobulinemia
Causas mecnicas
Dao por vibracin
Oclusin o mbolo vascular
Sndrome de salida de trax
Enfermedades endocrinas
Sndrome carcinoide
Feocromocitoma
Hipotiroidismo
Vasoespasmo
Migraa
da de tejido y ulceraciones en los pulpejos. El fenmeno de Raynaud secundario

presenta, adems del vasoespasmo, anomalas especficas del endotelio vascular
con proliferacin de la capa ntima, que causa una disminucin intensa del flujo
sanguneo.
Los factores que aumentan la probabilidad de tener el tipo secundario son el
inicio de los sntomas despus de los 40 aos de edad y la presencia de datos de
isquemia intensa reflejada por dolor y lceras, o puntilleo en los pulpejos y afeccin asimtrica de los dedos, as como manifestaciones caractersticas de alguna
enfermedad asociada a fenmeno de Raynaud secundario, capilares del lecho ungueal anormales y pruebas de laboratorio anormales.
La probabilidad de que el paciente desarrolle una enfermedad del tejido conjuntivo, especialmente esclerosis sistmica, aumenta si presenta anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticentrmeros, manos hinchadas, telangiectasias, disfagia o reflujo gastroesofgico.
Diagnstico
Lo que define al fenmeno de Raynaud es el cambio de coloracin en la piel de
los dedos de las manos y los pies, de tal manera que su diagnstico se logra al
elaborar una anamnesis detallada y sistemtica acompaada de una fina exploracin fsica; son pocas las ocasiones en las que se requieren pruebas de provocacin, como la de sumergir las manos en agua helada.
234
(Captulo 3)
Manifestaciones clnicas
Se reconocen tres fases en la coloracin. La inicial se caracteriza por palidez marcada en la punta de los dedos o en la totalidad de ellos, que rara vez se observa
en toda la mano; contina con una coloracin ciantica, azul violceo y finalmente aparece enrojecimiento o rubor. Es obligatorio presentar al menos la fase de
palidez (isquemia) y cianosis (hipoxia). Es importante sealar que estos cambios
son ms intensos y que no son los cambios normales que experimenta la piel
cuando se expone al fro, como las motas o manchas.
Es muy importante dirigir la anamnesis y el examen fsico para confirmar el
diagnstico y definir la gravedad y el tipo de fenmeno de Raynaud. Se deben
buscar datos de otras enfermedades autoinmunitarias del tejido conjuntivo y determinar los factores que aumenten la probabilidad de evolucionar de fenmeno
de Raynaud primario a secundario.
El fenmeno de Raynaud secundario a enfermedades del tejido conjuntivo
puede aparecer meses o incluso aos antes, por lo que en algunos casos no es fcil
definirlo como primario o si evolucionar a secundario en un futuro. La tasa anual
de transicin a fenmeno de Raynaud secundario es de 1% en pacientes clasificados con posible fenmeno de Raynaud secundario pero sin manifestaciones clnicas o datos en laboratorio francos para una enfermedad definida.
Todo paciente con historia de fenmeno de Raynaud deber ser interrogado
intencionadamente por artralgias, rigidez articular, mialgias, exantema, fotosensibilidad, alopecia, xeroftalma, edema de las manos o tensin de la piel, reflujo
gastroesofgico, disfagia, fiebre y uso de medicamentos. Es importante determinar los antecedentes familiares del fenmeno de Raynaud, as como de cualquiera
de las enfermedades asociadas con el secundario.
La exploracin fsica deber ser detallada y sistemtica enfocada en la bsqueda de signos de un proceso secundario, el cual incluye presin arterial en las
cuatro extremidades, exploracin de pulsos, auscultacin sobre trayectos arteriales en bsqueda de soplos vasculares y evaluacin fina del estado de la piel, las
articulaciones y los msculos.
Hay que poner extrema atencin en la temperatura de las manos, sobre todo
de las puntas de los dedos, revisar los pulpejos y el lecho ungueal en bsqueda
de hoyuelos o francas lceras, puntilleos rojizos y hemorragias en astilla sobre
la cutcula.
Capilaroscopia
La evaluacin microscpica del lecho ungueal es una prueba indispensable en el
abordaje de todo paciente con fenmeno de Raynaud, ya que proporciona datos
clave para clasificarlo en primario o secundario. Se pueden realizar a travs de
Exploracin fsica
235
diferentes instrumentos; sin embargo, la magnificacin que ofrece un oftalmoscopio y la facilidad para utilizarlo lo convierte en una prueba de rutina.
Procedimiento
Se aplica una gota de aceite de inmersin o cualquier tipo de gel (resulta muy til
el que se usa para los estudios de ultrasonido) sobre la piel del paciente justo por
debajo de la cutcula.
Se ajusta el oftalmoscopio entre 10 y 40 dioptras y se observa. Los capilares
normales aparecen como asas simtricas, no dilatadas. Si se encuentran distorsionados, dilatados o aneurismticos, amputados o ausentes sugieren un proceso secundario.
Exmenes de laboratorio
En los pacientes jvenes que inician con fenmeno de Raynaud y tienen una historia clnica normal, incluyendo una capilaroscopia normal, es decir, aquellos
con un franco fenmeno de Raynaud primario, no es necesario solicitar estudios
de laboratorio. Estos pacientes debern contar con vigilancia clnica. Sin embargo, si se sospecha una causa secundaria, se recomienda realizar los siguientes estudios: qumica sangunea, biometra hemtica completa, funcin tiroidea, crioglobulinas, eritrosedimentacin y protena C reactiva. Es importante solicitar
factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Estos autoanticuerpos tienen una
alta sensibilidad para varias de las enfermedades del tejido conjuntivo, pero poca
especificidad; por lo tanto, en caso de resultar positivos el paciente se debe referir
a un mdico especialista en reumatologa o medicina interna para que complete
el abordaje diagnstico y complemente el perfil inmunitario con autoanticuerpos
especficos, como antiDNA, antiSM, antiSSA (Ro), anti SCL70, anti RNP y
Jo1, entre otros.
Tratamiento
Es crucial evitar las temperaturas bajas y mantener abrigados las manos y los pies,
para lograr una temperatura templada en el cuerpo entero. La forma primaria del
fenmeno de Raynaud no requiere tratamiento especfico; sin embargo, existe
una serie de estrategias teraputicas para el manejo del fenmeno de Raynaud secundario, cuya explicacin no ser abordada en este libro.
Exploracin del sistema vascular perifrico con Doppler

El Doppler es un equipo indispensable en el consultorio del mdico actual. Este
equipo permite detectar a travs de un transductor los flujos sanguneos y, en algunos dispositivos, su direccin. Esta herramienta es til en el diagnstico de enfermedades venosas y arteriales.
236
(Captulo 3)
El efecto Doppler consiste en el cambio de frecuencia de una onda producido

por el movimiento relativo entre la fuente (flujo sanguneo) y el emisor (transductor). En el caso de ondas sonoras el tono de un sonido emitido por una fuente que
se aproxima al observador es ms agudo que si la fuente se aleja. El equipo Doppler cuenta con diferentes transductores que varan en la frecuencia de sus ondas.
En trminos generales, un transductor de 8 mHz puede ser til para la mayora
de las exploraciones vasculares. La otra parte del equipo cuenta con el control de
volumen, la bocina y la fuente de poder; en algunos tiene una pantalla que marca
una onda espectral o bien la direccin del flujo.
Exploracin venosa con Doppler
De la misma manera que ocurre en la exploracin vascular venosa, el paciente
debe permanecer en bipedestacin, de preferencia en un banco de altura; el examinador se ubica frente a l, sentado en un banco giratorio. Se coloca el transductor a nivel inguinal a 1 cm medial del pulso femoral, dirigiendo la punta 35_ en
direccin contraria al flujo venoso; se distingue el sonido venoso con un sonido
llamado fascismo respiratorio, que implica que el sonido disminuye o se ausenta
con la respiracin del paciente; en esta posicin se le pide al paciente que inspire
profundo o tosa para producir una maniobra de Valsalva, buscando intencionadamente una zona de reflujo, caracterizada por un sonido continuo que se presenta
inmediatamente posterior al silencio que genera la presin intraabdominal; el sonido tiende a disminuir. Cuando el Doppler puede establecer la direccin, se observa en la pantalla un cambio de sta, con lo que se determina la presencia de
reflujo a este nivel, el cual puede ser compatible con la vena femoral o bien con
el cayado de la vena safena mayor.
Otro hallazgo puede ser el sonido constante del Doppler sin fascismo respiratorio, que se puede asociar con el de una obstruccin parcial del sistema venoso
profundo, como puede suceder en la trombosis venosa profunda; inclusive cuando la trombosis ocluye por completo la luz de la vena femoral no se detecta ningn sonido.
La exploracin venosa con Doppler contina a nivel de la vena popltea, justo
a nivel del hueco poplteo medial al pulso de la arteria popltea; la caracterstica
del sonido y sus interpretaciones son similares a nivel femoral. La exploracin
venosa contina con las venas varicosas evidentes tratando de definir el sitio donde inicia el reflujo con maniobras de presin distal de la masa muscular de la extremidad, sea en la pierna o en el pie.
A nivel de las extremidades superiores se utiliza la misma tcnica exploratoria
en busca de la vena axilar, que es donde principalmente se pudiera generar una
obstruccin por tumores o comnmente por sndrome postrombtico posterior
a la colocacin de catteres subclavios.
Exploracin fsica
237
Exploracin arterial con Doppler
En este territorio el Doppler ha significado una herramienta eficaz para la deteccin de enfermedad arterial perifrica y ha servido como indicador de morbimortalidad coronaria y vascular cerebral.
El transductor se coloca a nivel de las zonas de pulsos, es decir, en la extremidad superior a nivel de las arterias subclavia, axilar, braquial (humeral), radial y
cubital. En la extremidad inferior, en las arterias femoral, popltea, tibial posterior y peronea, el transductor se coloca a 35_ en contra de la direccin del flujo
arterial. En caso de no percibir los pulsos se debe realizar la deteccin del flujo
de acuerdo con la anatoma de las arterias.
El sonido normal es llamado trifsico y se correlaciona con una grfica. Para
explicar esto es importante correlacionar la fisiologa cardiovascular. Cuando se
produce una sstole cardiaca existe a nivel de la arteria un fenmeno llamado
distole arterial, que consiste en la dilatacin de la arteria debido a la presin ejercida por la sstole cardiaca; es aqu donde se genera la primera fase, que radica
en una espiga alta y rpida; posteriormente vienen la distole cardiaca y una sstole arterial debido a un efecto de constriccin arterial posterior al llegar a su
mxima dilatacin. Aqu comienza la segunda fase, caracterizada por un descenso de la curva por debajo de la lnea basal; por ltimo, inmediatamente posterior a la distole cardiaca en la arteria, retorna a su forma original produciendo
la tercera fase, que se observa como un ascenso pequeo y breve por arriba de la
lnea basal (figura 336).
Figura 336. Correlacin entre el ciclo cardiaco y el espectro Doppler.
238
(Captulo 3)
ndice tobillobrazo
El ndice tobillobrazo (ITB) es una exploracin vascular armada no invasiva
que sirve para evaluar el grado de isquemia de las extremidades inferiores y correlacionar la enfermedad coronaria y la enfermedad vascular cerebral. El ITB
es el cociente entre la presin arterial sistlica maleolar y la presin arterial sistlica en el brazo.
Para la determinacin del ITB es necesario disponer de un Doppler con una
frecuencia de emisin de 5 a 10 MHz y un brazalete de 10 a 12 cm, conectado
a un baumanmetro o esfigmomanmetro para la toma manual de la presin arterial. La determinacin de la presin arterial se realiza a nivel de la arteria braquial
en ambos brazos y pies, a nivel de la arteria tibial posterior, por atrs del maleolo
interno, y en la arteria pedia a nivel dorsal del pie, donde se consideran las cifras
ms altas para calcular el ndice.
Antes de la toma del ITB el paciente debe permanecer 15 min en decbito dorsal. Con el transductor se localiza la zona con el sonido ms intenso y se inicia
la insuflacin del brazalete hasta 20 mmHg; despus de que se deja de percibir
el sonido se abre la vlvula del baumanmetro con lentitud, para permitir un lento
desinflado del brazalete hasta volver a percibir el sonido del Doppler; en este momento se registra la presin arterial en milmetros de mercurio. Se realiza la misma
maniobra en ambos brazos y en ambas extremidades inferiores, tanto en la arteria
tibial posterior como en la arteria pedia, tomando el valor ms alto de cada pie.
El valor ideal es de 1.0 " 0.15. Su valor normal es de 0.90 y 1.30. En los estudios epidemiolgicos el valor patolgico del ITB es menor o igual a 0.90, o menor
o igual a 0.80, dependiendo del estudio de referencia. La especificidad del ITB
es de 100% en todos los estudios. En los estudios epidemiolgicos que retienen
0.90 como valor umbral para poblaciones especficas de pacientes sintomticos
reclutados en hospitales, la prevalencia de la enfermedad arterial es ms alta. Por
el contrario, los resultados de estudios muestran el valor umbral de 0.80 como una
poblacin objetivo de los sujetos ms jvenes, con menor frecuencia en los sntomas y no seleccionados. Para fines clnicos, los valores del ITB se deben interpretar de acuerdo con el cuadro 35.
La deteccin del ITB se ha correlacionado con riesgo coronario y enfermedad
vascular cerebral cuando el valor es de 0.9 o menos, por lo que este mtodo es
ideal para la deteccin oportuna de pacientes en grupo de riesgo, como son los diabticos, los fumadores, los dislipidmicos, los mayores de 70 aos de edad, etc.
EXPLORACIN MAMARIA
La mama es un rgano par, localizado en la parte anterior y superior del trax,
desde la clavcula y la segunda hasta la sexta costillas y desde el esternn hasta
Exploracin fsica
239
Cuadro 35. Definicin de enfermedad arterial perifrica

de acuerdo con el ndice tobillo brazo
Valor del ndice tobillobrazo
> 1.20
0.90 a 1.20
0.70 a 0.90
0.40 a 0.70
< 0.40
Descripcin
No valorable por calcinosis arterial. Aumenta el riesgo vascular
Normal
Insuficiencia arterial leve
Insuficiencia arterial moderada
Isquemia crtica
la lnea axilar media; el rea de la glndula mamaria tiende a ser rectangular y se

encuentra por delante de los pectorales mayor y menor.
En el centro de la superficie anterior de la mama se encuentra el pezn, que
es una eminencia cilndrica cuya localizacin en el hombre y en la mujer multpara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal. Las mamas
permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de estmulos hormonales; por el contrario, en la mujer las dimensiones varan
de acuerdo con la edad, el estado fisiolgico, la raza y, en especial, el ndice de
masa corporal. Las mamas presentan generalmente una discreta asimetra en
cuanto a tamao, siendo la izquierda ms grande que la derecha.
Constitucin de la glndula mamaria
Los elementos constitutivos de la glndula mamaria se pueden dividir en cuatro

capas, que de la superficie a la porcin interna corresponden a:
1.
2.
3.
4.
Piel.
Tejido celular subcutneo.
Tejido glandular.
Una segunda capa de tejido celuloadiposo (figura 337).
La piel de la regin mamaria presenta en su centro una porcin pigmentada, denominada areola, y una eminencia correspondiente al pezn. La areola es una regin
irregularmente circular con un dimetro aproximado de 15 a 25 mm que rodea
la base del pezn. La piel de esta zona es fina, de coloracin ms oscura y con
variaciones dependientes de la raza.
Presenta algunas glndulas sebceas de volumen variable, distribuidas en forma circular y que resaltan de su superficie exterior en forma de pequeos grnulos, denominados tubrculos de Morgagni; stos se tornan ms voluminosos y
prominentes durante la gestacin, tomando entonces el nombre de tubrculos de
240
(Captulo 3)
Lbulos
Tejido graso
Pezn
Conductos lcteos
Conductos linfticos
Figura 337. Constitucin de la glndula mamaria.
Montgomery, los cuales persisten durante el periodo de la lactancia. Emergiendo

del centro de la areola, como un gran cilindro de superficie irregular y rugosa, se
encuentra el pezn, el cual posee una coloracin similar a la de la areola; el pezn
contiene en su vrtice entre 15 y 20 orificios, que corresponden a las desembocaduras de los conductos galactforos.
El tejido subcutneo, o fascia superficial de la mama, est constituido por dos
hojas de tejido celuloadiposo: una anterior y otra posterior en relacin con el tejido glandular. La hoja anterior se extiende sobre toda la cara convexa de la glndula, excepto en el rea correspondiente al pezn y a la areola. La hoja posterior
es profunda y forma el denominado espacio retromamario, dado que se localiza
en la cara posterior de la mama.
Tejido glandular
Desde el punto de vista histolgico, la mama es una glndula tubuloalveolar que
en general est constituida por 15 a 20 lbulos, mismos que representan su unidad
estructural bsica. Cada uno de esos lbulos es una glndula independiente que
cuenta con su propio conducto exterior, el conducto galactforo, cuyo nmero es,
por lo tanto, equivalente al de los tejidos existentes. Los lbulos y sus conductos
galactforos correspondientes estn separados unos de otros por pequeas y variables cantidades de tejido conjuntivo y grasa, que forman los llamados tabiques
interlobulares, que no son ms que una extensin menor de los ligamentos de
Cooper. Cada lbulo contiene un conjunto de unidades ms pequeas de forma
ovoidea, denominadas lobulillos mamarios, los cuales estn constituidos por teji-
Exploracin fsica
241
do fibrocolgeno. Al penetrar en el lbulo los conductos galactforos se dividen

en innumerables ramificaciones destinadas a cada uno de estos lobulillos, que toman el nombre de conductos interlobulares.
El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la aponeurosis del pectoral mayor y el serrato anterior, de la que est separada por una capa de tejido celular que no es ms que la hoja profunda o posterior del desdoblamiento de la fascia
superficial y que forma el ya mencionado espacio retromamario. Esta delgada
capa adiposa se encuentra firmemente adherida a la cara posterior de la glndula
mamaria y separada de la fascia del plano muscular subyacente por una capa de
tejido areolar membranoso, que permite que la glndula se deslice fcilmente sobre los msculos. Con el fin de describir los hallazgos clnicos, la mama se divide
en cuatro cuadrantes, teniendo como bases una lnea vertical y otra horizontal que
cruzan el pezn (figura 338).
La mayora de los linfticos axilares drenan hacia la axila; los que se pueden
palpar con mayor frecuencia son los ganglios centrales, localizados entre los pliegues axilares anterior y posterior. Tambin existen ganglios linfticos que drenan
la linfa provenientes de los ganglios centrales, ubicados a nivel infraclavicular
y supraclavicular.
Las lesiones que se manifiestan en forma de masa a nivel de la mama pueden
corresponder a varias patologas, como quistes, fibroadenomas, abscesos, mastitis o cncer de mama. El carcinoma mamario es una de las neoplasias malignas
ms frecuentes en la mujer. Los factores de riesgo de cncer de mama se muestran
en el cuadro 36.
La realizacin de mamografa en mujeres asintomticas se debe practicar a
partir de los 40 aos de edad y posteriormente cada uno o dos aos; esto ha reduci-
45%
15%
25%
10%
5%
Figura 338. Cuadrantes de la glndula mamaria. Porcentaje de la frecuencia de cncer de mama de acuerdo con su localizacin por cuadrantes.
242
(Captulo 3)
Cuadro 36. Factores asociados con el incremento

de riesgo de cncer de mama
Riesgo relativo
> 4.0
2.1 a 4.0
1.1 a 2.0
Otros factores
Factor asociado
Sexo femenino
> 65 vs. < 65 aos de edad
Mutaciones genticas BRCA1, BRCA2
Historia de cncer en dos o ms familiares en primer grado a edad temprana
Historia personal de cncer de mama
Tejido mamario con densidad aumentada
Hiperplasia atpica (biopsia)
Un familiar en primer grado con cncer de mama
Historia de radiacin al trax en dosis altas
Aumento de la densidad sea
Embarazo a edad avanzada (> 30 aos)
Menopausia tarda (> 55 aos)
Partos prematuros
Ausencia de lactancia
Uso de anticonceptivos
Obesidad en la posmenopausia
Historia personal de cncer de endometrio, ovario o colon
Consumo de alcohol
Talla elevada
Estado socioeconmico elevado
Raza juda
do la mortalidad por cncer de mama entre 15 y 35% en el grupo de mujeres de

50 a 70 aos. La mamografa tiene una sensibilidad de 80 a 90% y una especificidad de 90% para el diagnstico de cncer mamario, por lo que la Asociacin
Americana de Cncer recomienda el examen clnico de la mama cada tres aos
en las mujeres de 20 a 40 aos de edad y cada ao despus de los 40 aos. El examen clnico, per se, tiene una sensibilidad de 54% y una especificidad de 94%
para el diagnstico de cncer de mama.
Los tres tipos de lesiones de la mama que se manifiestan en forma de masas
son el fibroadenoma (tumor benigno), los quistes y el cncer de mama. Cualquier
masa existente deber ser estudiada con ultrasonido, mamografa y biopsia.
Exploracin de la mama
La exploracin clnica de la glndula mamaria se deber realizar en dos tiempos:
inspeccin esttica e inspeccin dinmica.
Exploracin fsica
243
Figura 339. Inspeccin esttica de las mamas.
Inspeccin esttica
1. La paciente se debe encontrar sentada, con el trax y los brazos totalmente

descubiertos.
2. Con las extremidades superiores colgando a los costados del tronco en una
posicin relajada, el mdico se coloca frente a la paciente para observar
datos referentes a la forma, el volumen y la simetra, as como la presencia
de pezones supernumerarios, abultamientos visibles, hundimientos o cambios de coloracin de la piel que orienten a la sospecha de una lesin mamaria (figura 339).
La inversin del pezn o el cambio de su direccin pueden ser causados por padecimientos inflamatorios o infecciosos, como la galactoforitis. En algunas ocasiones esta orientacin se encuentra presente desde el inicio del desarrollo de la glndula mamaria. En caso de no existir estos antecedentes se debe sospechar la
presencia de patologa mamaria maligna (figura 340).
En ocasiones el pezn se puede encontrar invertido o deprimido. La inversin
durante un tiempo prolongado es habitualmente normal y no tiene significancia
clnica.
S Cambios de coloracin de la piel: la piel de naranja representa el edema
secundario al bloqueo linftico subdrmico en presencia de lesiones malignas de mama, en especial en el cncer de tipo inflamatorio. El eritema o enrojecimiento de la piel puede ser debido a procesos inflamatorios e infecciosos agudos, como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.
244
(Captulo 3)
Figura 340. Mama derecha con el pezn invertido.
S Retraccin de la piel: la retraccin de la piel es un signo que indica alteracin fibroblstica subyacente, encontrada habitualmente en los carcinomas
mamarios cercanos a la piel, aunque tambin se puede presentar despus de
traumatismos por necrosis grasa.
S Secrecin a travs del pezn: puede existir salida de secrecin en forma espontnea, la cual se considera normal cuando se trata de calostro o leche,
y ocurre durante el embarazo o la lactancia; es anormal cuando tiene un aspecto seroso, serohemtico o hemorrgico. La presencia de secrecin lctea
fuera del periodo de lactancia se denomina galactorrea y puede estar relacionada con la elevacin de prolactina srica o con el uso de medicamentos
en especial anticonceptivos y antidepresivos o de bloqueadores de la
dopamina, como la metoclopramida y los antipsicticos. La secrecin serosa se encuentra en la dilatacin de los conductos galactforos (galactocele).
La secrecin serohemtica o hemorrgica tiene una alta probabilidad de
asociarse con enfermedad maligna mamaria.
Inspeccin dinmica
S Se le pide a la paciente que eleve los brazos sobre la cabeza, con el objeto
de que se contraigan los msculos pectorales. Durante este procedimiento
se manifiestan signos cutneos retrctiles que pueden pasar inadvertidos
durante la exploracin esttica. Posteriormente se le pide a la paciente que
coloque las manos sobre la cadera, realizando al mismo tiempo una inclinacin hacia adelante, para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudiesen producir retraccin de la piel (figura 341).
En cualquiera de las posiciones mencionadas se debe valorar si existe retraccin
de la piel de la mama que pudiese ser debida a cncer, as como la existencia de
Exploracin fsica
245
Figura 341. Exploracin dinmica de mamas en la que se le solicita a la paciente que

eleve los brazos a la altura de su cabeza.
piel de naranja. Con la paciente inclinada hacia adelante se debe valorar la simetra de las mamas y de los pezones. La retraccin de la areola o del pezn obliga a considerar la existencia de cncer.
Palpacin
La palpacin de la glndula mamaria incluye la palpacin del hueco axilar y de
las cadenas ganglionares que reciben el drenaje linftico de las mismas.
La palpacin se lleva a cabo con la paciente sentada para iniciar la exploracin
de la regin axilar con las yemas de los dedos, en forma suave y metdica, con la
finalidad de detectar lesiones existentes. Manualmente se hace una presin firme
sobre las costillas, tratando de identificar los ganglios existentes y sus caractersticas. Si existe afeccin ganglionar secundaria a lesiones malignas, se encontrarn nodulaciones ptreas, con tendencia a estar adheridas a los planos adyacentes,
lo cual limita su movilizacin.
Palpacin del hueco axilar y la regin supraclavicular
El explorador se coloca frente a la paciente. La mano izquierda de la paciente
toma el antebrazo izquierdo del explorador, quien palpa la regin axilar con la
mano derecha. En la axila izquierda se realiza la misma maniobra: la paciente
toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador
palpa la axila con la mano izquierda (figura 342).
La regin clavicular se divide en dos partes: supraclavicular e infraclavicular.
En estadios avanzados del cncer mamario los ganglios pueden estar afectados
y localizados en estas regiones; el primer ganglio afectado recibe la denomina-
246
(Captulo 3)
Figura 342. Exploracin del hueco axilar para identificacin de ganglios.
cin de ganglio centinela. La palpacin se realiza con los dedos ndice o pulgar;
se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza, con la finalidad de contraer el msculo homohioideo, para identificarlo adecuadamente
y diferenciarlo de una posible tumoracin. Es importante sealar el nmero y el
tamao de los ganglios encontrados. Asimismo, se debe investigar la consistencia y la movilidad de tumoraciones palpables.
Exploracin de la glndula mamaria
La exploracin de la glndula mamaria se debe realizar en forma suave, digital
y metdicamente dirigida. El explorador debe dividir la mama mentalmente en
cuatro cuadrantes mediante el trazo de dos lneas que pasen por el pezn: una longitudinal y otra transversal.
Con la paciente en decbito dorsal y con el trax descubierto, se le coloca una
almohada o toalla en el dorso para una mejor exposicin de los elementos anatmicos de la mama. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la
paciente sobre el abdomen, iniciando con el cuadrante inferior externo y siguiendo una serie de lneas que pueden ser paralelas en direccin cefalocaudal, es decir,
de la clavcula al surco submamario, radiadas del borde del hemisferio mamario
al pezn o circulares del pezn a los bordes externos de la mama. Los cuadrantes
internos se exploran con la misma tcnica, pero con los msculos pectorales contrados, lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente para formar un ngulo
recto con el cuerpo (figura 343).
Es necesario especificar la consistencia del parnquima mamario, as como la
presencia de tumoraciones y la localizacin exacta de las mismas, con base en la
Exploracin fsica
247
Figura 343. A. Forma de exploracin radial. B. Cuadrantes de la mama derecha.
divisin de la glndula en cuadrantes. La mayora de las pacientes premenopusicas tienen un parnquima nodular. La nodularidad es difusa, pero existe ms tejido mamario. Estos ndulos pequeos son benignos, de tamao semejante y difciles de definir. Las tumoraciones malignas tienden a estar fijas a la piel o a la
aponeurosis subyacente, suelen ser unilaterales, de bordes irregulares y de consistencia firme o ptrea.
Palpacin de la areola y el pezn

La regin areolar se palpa de manera circular, finalizando con la palpacin del
pezn. Se describe la consistencia del pezn, se realiza una eversin manual en
l y finalmente se hace presin sobre la mama con las dos manos del explorador
en direccin al pezn, con la intencin de detectar secreciones anormales, describiendo si se presentan en forma bilateral, y las caractersticas de las mismas,
como se coment previamente (figura 344).
EXPLORACIN ABDOMINAL
Para llevar a cabo la exploracin del abdomen el paciente debe estar colocado en
decbito dorsal, idealmente con una almohadilla debajo de la cabeza y las rodillas
para mantener relajados los msculos del abdomen. El abdomen debe estar descubierto desde arriba del apndice xifoides hasta la snfisis del pubis y los brazos
deben estar en aduccin a lo largo del tronco o bien cruzados (figura 345). El
explorador se sita a la derecha del paciente, con una buena fuente luminosa y
las manos tibias. La exploracin fsica del abdomen debe incluir en forma sucesiva las siguientes maniobras de exploracin:
S Inspeccin.
248
(Captulo 3)
Figura 344. Expresin del pezn.
S Palpacin.
S Percusin.
S Auscultacin.
Desde el punto de vista topogrfico, para localizar los rganos subyacentes es til
dividir el abdomen en nueve reas o zonas en forma de cuadros o rectngulos,
como se ilustra en la figura 346. Los lmites de stos estn dados por dos lneas
verticales que se dirigen de arriba abajo desde la parte media de las clavculas y
dos lneas horizontales, una lnea superior que pasa por debajo de la dcima costilla y otra inferior que pasa por ambas espinas iliacas anterosuperiores. De esta
manera se forman tres reas superiores que corresponden a los hipocondrios de-
Figura 345. Posicin correcta para iniciar la exploracin abdominal.
Exploracin fsica
249
Epigastrio
Hipocondrio derecho
Flanco derecho
Fosa iliaca derecha
Hipocondrio izquierdo
Flanco izquierdo
Mesogastrio
Fosa iliaca izquierda
Hipogastrio
Figura 346. Divisin del abdomen en nueve reas o zonas.
recho e izquierdo, y una media, que corresponde al epigastrio. En la parte media

se encuentran dos reas o zonas laterales: los flancos derecho e izquierdo y una
media que corresponde al mesogastrio; en la porcin inferior, las reas o zonas
laterales corresponden a las fosas iliacas y la media al hipogastrio. El abdomen
tambin puede ser dividido en cuatro cuadrantes, trazando una lnea vertical y
otra horizontal que se crucen a nivel de la cicatriz umbilical, lo que produce dos
cuadrantes superiores y dos inferiores, derecho e izquierdo, respectivamente (figura 347).
A nivel del epigastrio se sitan una parte del cuerpo del estmago, el antro gstrico, el ploro, el duodeno, el lbulo izquierdo del hgado y en forma ms profunda el pncreas y la aorta.
En el hipocondrio derecho se localizan el lbulo derecho del hgado, la vescula biliar y el ngulo heptico del colon. A nivel del hipocondrio izquierdo se encuentra parte del cuerpo gstrico, el bazo, la cola del pncreas y la glndula suprarrenal ipsilateral.
En el flanco derecho se hallan el colon ascendente, el yeyuno y una buena parte
del rin derecho. A nivel del mesogastrio se proyectan el yeyuno, el colon transverso, el epipln y el mesenterio. En el flanco izquierdo se sitan el colon descendente y la mayor parte del rin izquierdo, mientras que en el hipogastrio se localizan la vejiga y el tero, en especial si se encuentra crecido. En la fosa iliaca
derecha se hallan el ciego, el apndice, una porcin del leon, el urter y el ovario
derecho en la mujer.
En la fosa iliaca izquierda se localizan una parte del sigmoides, el urter y el
ovario izquierdo.
250
CSD
CSI
CID
CII
(Captulo 3)
Figura 347. Divisin del abdomen en cuadrantes. CSD: cuadrante superior derecho;
CSI: cuadrante superior izquierdo; CID: cuadrante inferior derecho; CII: cuadrante inferior izquierdo.
Inspeccin
Durante la inspeccin se debe registrar inicialmente la forma del abdomen; si es
plano o excavado por delgadez o por desnutricin, si es de batracio, globoso
o muy globoso, en cuyo caso se debe sospechar la existencia de uno de los componentes del sndrome metablico, siendo obligado en este caso medir el permetro
abdominal a nivel de la cicatriz umbilical, teniendo en mente los lmites superiores aceptados, que son de 80 cm para la mujer y de 90 cm para el varn. Asimismo, se debe tener en cuenta que el abdomen puede estar distendido por la existencia de ascitis o bien por la presencia de alguna tumoracin intraabdominal, como
puede suceder en caso de procesos neoplsicos pancreticos, gstricos y ovricos. En caso de que el abdomen se encuentre distendido se debe pensar en distensin abdominal por oclusin o suboclusin intestinales. En caso de protrusin lateral del abdomen se debe tener en mente la posibilidad de ascitis, pero si la
protrusin se observa en el hipogastrio se debe sospechar embarazo o vejiga neurognica frecuente en los pacientes diabticos de larga evolucin. La presencia
de protrusin superior del abdomen puede ser debida a la existencia de hepatomegalia, patologa pancretica (seudoquistes, neoplasias) o estenosis pilrica. Asimismo, se debe observar si la posicin de la cicatriz umbilical es central, dado
que si se encuentra lateralizada puede deberse a alguna tumoracin intraabdominal. Habitualmente la cicatriz umbilical se encuentra a la mitad de la distancia
entre el apndice xifoides y el pubis. En caso de ascitis el ombligo se encuentra
desplazado hacia abajo, mientras que en el embarazo y en caso de tumoraciones
Exploracin fsica
251
del abdomen inferior, como en los quistes ovricos, se encuentra desplazado hacia arriba.
Al llevar a cabo la inspeccin de la pared anterior del abdomen se debe visualizar si existe una red venosa colateral que sugiera hipertensin portal, as como
estras, las cuales pueden ser de color blanquecino debido a un aumento brusco
previo del volumen abdominal por incremento de peso o por embarazo. En caso
de que la formacin de estras sea reciente, se las observa con color rojizo. Las
estras violceas o purpricas deben hacer sospechar la existencia de sndrome
de Cushing, en especial si son anchas y la piel que las recubre es delgada.
Tambin se debe investigar la presencia de diastasis de los rectos anteriores,
explicada por falla en la unin de estos msculos en la lnea media. Para explorar
esto se le pide al paciente que flexione ligeramente el tronco hacia arriba; cuando
existe esta alteraciones genera una protrusin abdominal longitudinal en la lnea
media. La visualizacin de una zona equimtica en la piel periumbilical se conoce como signo de Cullen y se puede observar en casos de pancreatitis. Una zona
equimtica similar en la regin gltea se conoce como signo de Turner y tambin
se puede ver debido a un proceso patolgico pancretico similar. Asimismo, es
posible observar pezones supernumerarios en la pared anterior del abdomen, los
cuales se localizan a lo largo de la lnea mamaria. Otro hallazgo durante la inspeccin que se puede corroborar durante la palpacin es la existencia de un ndulo
a nivel de la cicatriz umbilical, indicativo de metstasis por una neoplasia maligna intraabdominal, frecuentemente gstrica. En caso de que exista eritema, aumento de la temperatura y secrecin purulenta a este nivel se debe pensar en un
proceso infeccioso umbilical. Se debe anotar la presencia de cicatrices y su localizacin (subcostal derecha en caso de ciruga de la vescula biliar y media, paramedia, supraumbilical, infraumbilical o bien en la fosa iliaca derecha debido a
ciruga previa por apendicitis).
Otro hallazgo que se puede encontrar en la inspeccin de la pared abdominal
es la presencia de hernias, ms aparentes cuando el paciente lleva a cabo la maniobra de Valsalva. En estos casos se debe anotar la localizacin de las hernias
(umbilical, posincisional o parietal, inguinal, etc.), su dimetro y si son o no reductibles. En los pacientes muy delgados pueden ser visibles las pulsaciones de
la aorta abdominal, mismas que pueden deberse a la delgadez propia del sujeto
o bien corresponder a uno de los signos de hipertiroidismo o incluso a aneurisma
de la aorta abdominal.
Palpacin superficial y profunda

La palpacin se realiza al colocar la superficie palmar tanto de las manos como
de los dedos sobre la pared abdominal. La palpacin debe ser suave (palpacin
252
(Captulo 3)
superficial), con el objeto de no producir dolor en caso de que exista un proceso

abdominal que sea responsable de ste. Con esta maniobra se intentar identificar
la existencia de resistencia por espasmo muscular. Tambin se debe investigar la
presencia de hiperbaralgesia cutnea, mediante suaves pellizcos en la piel del
abdomen, cuya produccin de dolor constituye un dato sugestivo de irritacin peritoneal. Una maniobra til para diferenciar la rigidez de la pared abdominal por
contraccin voluntaria de los msculos abdominales consiste en pedirle al paciente que lleve a cabo una inspiracin profunda. Si el espasmo es voluntario,
existe relajacin de los msculos abdominales con la respiracin (maniobra de
Fotherhill). En caso de encontrarse peritonitis generalizada se aprecia un abdomen con contraccin tambin generalizada de los msculos del abdomen, lo que
se conoce como abdomen en tabla. La rigidez muscular se puede localizar en
casos de irritacin peritoneal limitada a una zona. Despus de haber llevado a
cabo la palpacin superficial se contina con la palpacin profunda, abarcando
todos los cuadrantes del abdomen.
Un punto doloroso que se debe tener en cuenta es el punto apendicular o de
McBurney, que se localiza a la mitad de la distancia de una lnea que une la cicatriz umbilical con la espina iliaca anterosuperior (figura 348); el punto de Lanz
tiene el mismo significado, y se localiza en la unin del tercio externo con el medio de la lnea anteriormente mencionada; el punto de Morris se aprecia en la
unin del tercio interno y el medio de dicha lnea. En estos casos la presencia de
dolor indica un cuadro clnico compatible y, an ms, signo de rebote positivo,
el cual sugiere apendicitis aguda. Si el apndice es de localizacin retrocecal puede haber dolor a la percusin de la regin lumbar derecha, causando confusin
con un clculo renoureteral.
Punto de McBurney
Figura 348. Localizacin del punto apendicular o de McBurney.
Exploracin fsica
253
Durante la palpacin se debe investigar la existencia del signo de rebote, en

especial si la sospecha clnica es de abdomen agudo. En esta maniobra se produce
dolor intenso al retirar en forma rpida la mano exploradora, lo que constituye
un signo de irritacin peritoneal.
Una maniobra de utilidad en casos de sospecha de abdomen agudo es el signo
del psoas, el cual tiene varias maneras de ser demostrado; una de ellas consiste
en poner la mano del explorador inmediatamente por arriba de la rodilla del paciente. A continuacin se le pide que flexione el muslo contra la resistencia de
la mano. La flexin del muslo produce contraccin del psoas, que cuando se
acompaa de dolor sugiere un proceso inflamatorio a este nivel, como sucede en
los casos de apendicitis.
Al llevar a cabo la palpacin se debe investigar la existencia de masas abdominales, su localizacin, forma, dimensiones y consistencia, as como la existencia
de dolor, pulsaciones y desplazamiento de la masa con los movimientos respiratorios. Se debe tener presente que las masas intraabdominales pueden corresponder a varios procesos, incluyendo tero ocupado en caso de embarazo, vejiga
neurognica, colon espstico e inflamado, aneurisma artico, procesos neoplsicos, seudoquistes pancreticos o dilatacin abdominal generalizada por un proceso obstructivo intestinal, por leo o por la existencia de ascitis.
En casos de estenosis pilrica o de cualquier obstculo del vaciamiento gstrico se deben hacer movimientos de presin y retiro rpido de la mano exploradora
a nivel del epigastrio, con el fin de investigar la existencia de chapaleo gstrico.
Para llevar a cabo la palpacin del hgado en su porcin inferior el explorador
se debe colocar a la derecha del paciente, a la altura de la base de las extremidades
inferiores. A continuacin se coloca la mano izquierda a nivel de la porcin derecha del dorso del paciente, a la altura del flanco derecho, y se coloca la punta de
los dedos de la mano derecha dirigidos hacia la cabeza del paciente a nivel del
hipocondrio derecho, intentando percibir el borde inferior heptico. Al mismo
tiempo se le pide al paciente que respire profundamente (figura 349). Esta maniobra permite investigar las caractersticas de la glndula heptica, especficamente su consistencia, superficie y borde si es romo o cortante, as como la
generacin de dolor al palparla. Durante la inspiracin el hgado desciende unos
3 cm por debajo del borde costal derecho. Con esta maniobra tambin se puede
palpar la vescula biliar si se encuentra distendida; si la vescula distendida es dolorosa, la posibilidad diagnstica incluye la colecistitis aguda; la interrupcin de la
respiracin al palpar el punto vesicular se conoce como signo de Murphy, y es
sugestivo de colecistolitiasis; la presencia de vescula palpable no dolorosa asociada con ictericia se conoce como signo de CourvoisierTerrier, el cual es prcticamente patognomnico de cncer de la encrucijada coledocopancreatoduodenal.
Otra maniobra para la palpacin del hgado consiste en colocarse a la derecha
del paciente, con los dedos de ambas manos o nicamente la mano derecha por
254
(Captulo 3)
Figura 349. Maniobras para la palpacin del hgado.
debajo del borde costal ipsilateral, efectuando una suave presin hacia el interior
del abdomen, y solicitndole al paciente que respire en forma profunda, con el
fin de establecer el lmite inferior del hgado al ser enganchado con la mano
y de identificar sus caractersticas (superficie lisa o nodular, borde romo o liso,
y consistencia normal o aumentada). El hallazgo de hgado pulstil sugiere insuficiencia tricuspdea.
La palpacin del bazo se lleva a cabo pidindole al paciente que mantenga sus
extremidades inferiores flexionadas e inclinadas ligeramente a la izquierda. A
continuacin el explorador coloca su mano izquierda a nivel de la regin lumbar
ipsilateral del paciente y el borde libre de la mano derecha por debajo del borde
costal izquierdo, iniciando desde el flanco e intentando percibir el polo inferior
del bazo. Con el fin de asegurarse de que se trata de este rgano, se le pide al paciente que respire profundamente para percibir el descenso del rgano con los
movimientos respiratorios (figura 350).
En condiciones normales la vejiga no puede ser palpada, a menos que se encuentre distendida, como ocurre en casos de vejiga neurognica y obstruccin
(globo vesical), en los que se puede percibir una masa por arriba de la snfisis del
pubis. Se debe investigar la presencia de dolor a la palpacin de la vejiga que sugiera que se encuentra inflamada.
En los sujetos delgados se puede apreciar durante la palpacin una masa pulstil en la porcin superior del abdomen, la cual, si se presenta en personas mayores
de 65 aos de edad, sugiere un aneurisma de la aorta abdominal. Las pulsaciones
de la aorta abdominal tambin se pueden percibir en los pacientes hipertiroideos.
Cuando se descubre una masa intraabdominal es necesario valorar las siguientes caractersticas, con el objetivo de intentar establecer un diagnstico correcto:
S Sitio.
Exploracin fsica
255
Figura 350. Tcnica de palpacin del bazo.
S
S
S
S
S
S
S
S
Tamao.
Forma.
Consistencia.
Presencia de dolor.
Pulsaciones.
Movilizacin.
Relacin con otros rganos.
Relacin con la pared abdominal.
Para la valoracin de las hernias inguinales conviene que el paciente explorado

se encuentre de pie. Este tipo de hernias se manifiestan como protrusiones localizadas, como su nombre lo indica, en la regin inguinal. Las hernias inguinales
directas se aprecian a nivel del anillo inguinal externo; pueden hacer protrusin
cuando el sujeto hace un esfuerzo o tener un contenido de epipln o de asas de
intestino.
Las hernias inguinales indirectas se palpan a travs del escroto, intentando llegar con el dedo ndice de la mano derecha del explorador al canal inguinal. En
seguida se le pide al paciente que haga un esfuerzo, lo que permitir palpar la
masa herniada que se dirige hacia el escroto (figura 351).
En relacin con la palpacin de los riones, no es posible palparlos a menos
que exista un crecimiento importante de los mismos por un absceso renal o perirrenal, o riones poliqusticos.
Para llevar a cabo la palpacin del rin izquierdo se colocan la mano izquierda del explorador sobre la regin lumbar ipsilateral y la mano derecha sobre el
flanco izquierdo del paciente, intentando palpar el rin (figura 352).
256
(Captulo 3)
Figura 351. Exploracin del conducto inguinal.
Para la palpacin del rin derecho el explorador debe colocar la mano izquierda sobre la regin lumbar derecha del paciente y con la mano derecha presionar sobre el flanco ipsilateral, intentando palpar el rin de ese lado.
Percusin
La percusin es de gran utilidad para investigar la cantidad de gas existente en
las asas intestinales; adems, permite limitar por percusin el rea heptica. Para
Figura 352. Palpacin renal.
Exploracin fsica
257
localizar el lmite superior de sta por percusin se principia en sentido descendente, percutiendo inicialmente sobre los espacios intercostales segundo y tercero del hemitrax derecho, a nivel de la lnea medioclavicular. Se procede de la
misma manera para precisar el lmite inferior heptico por percusin sobre la
pared abdominal, iniciando a nivel de la lnea medioclavicular, a la altura del
flanco derecho y en sentido ascendente, hasta identificar el sonido mate, indicativo del lmite heptico inferior. Habitualmente el lmite superior del hgado se
localiza en el quinto espacio intercostal derecho y la lnea medioclavicular, mientras que el lmite inferior se localiza a nivel del borde costal derecho. En caso de
que el hgado se encuentre descendido, como ocurre en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, el lmite superior se puede encontrar ms abajo, en el sexto
espacio intercostal derecho. Por todo ello, en la mayora de los casos es ms til
precisar las dimensiones del rea heptica a nivel de la lnea medioclavicular,
misma que normalmente es de 7 cm.
La existencia de timpanismo al percutir el rea heptica sugiere la interposicin de un asa de intestino entre la pared anterior de la base del hemitrax derecho
y el hgado, o bien la existencia de perforacin de una vscera hueca, lo que se
puede corroborar radiolgicamente.
Al terminar de delimitar el rea heptica se procede a percutirla con el puo;
la percusin positiva indica un proceso inflamatorio o infeccioso. Posteriormente
se debe llevar a cabo la percusin renal, a nivel de la cara posterior del abdomen,
con el paciente en posicin sedente (figura 353).
Si en la inspeccin se encuentra protrusin abdominal a nivel de los flancos
se debe sospechar la existencia de ascitis, misma que puede ser corroborada llevando a cabo la maniobra conocida como signo de la onda (figura 354). Para
Figura 353. Puopercusin renal.
258
(Captulo 3)
Figura 354. Investigacin de la presencia de ascitis mediante el signo de la onda.
llevar a cabo esta maniobra se le pide a un ayudante que ponga la superficie cubital de la mano sobre la parte media del abdomen. A continuacin se percute sobre
una de las porciones laterales del abdomen, a la altura de los flancos, y con la
mano contraria se intenta percibir si existe transmisin del impulso percutido al
flanco contralateral por la existencia de lquido asctico (figura 355).
Al percutir el abdomen de los pacientes con ascitis se obtiene timpanismo en
las porciones centrales y un sonido mate en las laterales; esto cambia al pedirle
al paciente que se coloque en decbito lateral, debido al desplazamiento del
Figura 355. Imagen de un paciente con ascitis y hepatoesplenomegalia.
Exploracin fsica
259
lquido hacia las porciones inferiores del abdomen, obtenindose ahora un sonido
timpnico al percutir sobre el flanco superior del paciente. Desgraciadamente, el
signo de la onda slo es positivo hasta que se acumula cierta cantidad de lquido
asctico. En caso de duda se puede recurrir al ultrasonido de abdomen, que constituye uno de los exmenes ms sensibles para investigar la existencia de ascitis.
Otro signo descrito en los tratados de exploracin fsica del abdomen lo constituye el signo del tablero de ajedrez, el cual consiste en el hallazgo de reas alternantes de matidez y timpanismo a la percusin del abdomen, lo cual ha sido descrito en casos de tuberculosis peritoneal.
Auscultacin
La auscultacin del abdomen proporciona datos muy valiosos en cuanto a su exploracin. Mediante la auscultacin es posible apreciar tanto los ruidos intestinales como los soplos vasculares y los frotes de los rganos intraabdominales.
En caso de leo y de obstrucciones intestinales en sus fases tardas, adems de
distensin abdominal, existe ausencia de ruidos peristlticos. Asimismo, y gracias al interrogatorio, se puede saber si hay ausencia de evacuaciones y de expulsin de gases por va rectal. En las fases iniciales de los cuadros de obstruccin
intestinal es posible escuchar ruidos intestinales calificados como de lucha o
metlicos, debidos a la existencia de lquido en el interior de las asas intestinales.
En caso de tumoraciones ovricas suele encontrarse matidez en la porcin central baja del abdomen y timpanismo en las zonas perifricas.
Durante la auscultacin del abdomen, a nivel del mesogastrio y de su unin
con los flancos, es posible escuchar soplos en casos de hipertensin renovascular,
debido a estrechez de las arterias renales.
EXPLORACIN DE LOS GENITALES MASCULINOS

Pene
La determinacin de las dimensiones del pene se lleva a cabo midindolo longitudinalmente en estado de flacidez y alargado, partiendo de la snfisis del pubis a
la punta del glande. La longitud del pene es variable y va de 1.9 cm en el momento
del nacimiento, 6.2 cm en el varn prepber a entre 10 y 12 cm en el adulto, con
variaciones tnicas en relacin con su longitud.
Las estructuras principales que forman el pene incluyen dos cuerpos cavernosos y el cuerpo espongioso, todos conformados por tejido erctil, el cual puede
260
(Captulo 3)
Arteria cavernosa
Cuerpo cavernoso
Cuerpo espongioso
Figura 356. Estructuras anatmicas del pene.
distenderse por la acumulacin de sangre. La fascia se encuentra rodeando a estas

estructuras (figura 356).
La porcin ms distal del pene tiene un volumen mayor y se conoce como glande, mismo que se encuentra cubierto por una porcin de piel, llamada prepucio.
Las principales alteraciones que se pueden encontrar durante la exploracin del
pene incluyen las siguientes.
Fimosis
Corresponde a una incapacidad para la retraccin del prepucio. Entre los cinco
y los siete aos de edad el prepucio adquiere la capacidad de ser retrctil; a los
17 aos la prevalencia de fimosis es de 1%. La fimosis tambin puede ser una secuela de balanitis.
Al llevar a cabo la retraccin del prepucio se puede visualizar la existencia de
secrecin, la cual, si es blanquecina, puede corresponder a candidiasis, lo que
puede ocurrir en la diabetes mellitus o incluso ser su primera manifestacin.
Otras alteraciones que se pueden encontrar en el examen del pene son la existencia de verrugas, generalmente de origen venreo, conocidas tambin como papiloma acuminado, y la presencia de vesculas por infeccin por el virus del herpes.
Parafimosis
En esta afeccin el prepucio se sita por detrs del glande y lo comprime en forma
circular, condicionando edema del glande.
Exploracin fsica
261
Glanular
Coronal
Subcoronal
Peniana distal
Peniana media
Peniana proximal
Penoescrotal
Escrotal
Perineal
Figura 357. Diferentes tipos de hipospadias.
Hipospadias
Al llevar a cabo el examen del meato urinario se debe investigar su localizacin,
la cual es normalmente central, en el vrtice del glande; en condiciones anormales puede estar localizado en su cara inferior, lo que se conoce como hipospadias.
La frecuencia de hipospadias en el momento del nacimiento es de 1:250 y se puede localizar desde el glande hasta el perineo, por debajo del escroto; esta alteracin se puede diagnosticar en el recin nacido. La mayora de los casos de hipospadias ocurren en el glande (70%).
En relacin con su etiologa, se considera que el hipospadias se debe a una deficiencia de andrgenos, bien sea por sntesis o sensibilidad deficientes, como
ocurre en el sndrome de Reifenstein y en otros componentes del sndrome de insensibilidad a andrgenos. Existe una fuerte agregacin familiar respecto a la incidencia de hipospadias y se conocen ms de 20 sndromes genticos asociados
con este trastorno. Los estudios paraclnicos recomendados para el estudio del
hipospadias son la determinacin plasmtica de andrgenos y gonadotrofinas hipofisarias, la cistouretrografa y el cariotipo. Los diferentes tipos de hipospadias
se muestran en la figura 357.
Micropene
Es el que presenta una longitud de 2.5 o ms desviaciones estndar por debajo
del promedio en la poblacin normal. La causa del micropene se ha atribuido a
una deficiencia de andrgenos que aparece despus de la decimocuarta semana
de gestacin y a hipogonadismo, como sucede en los sndromes de Kallman, de
262
(Captulo 3)
PraderWilli, de LaurenceMoonBiedl y otros. El micropene tambin se ha

asociado con deficiencia de hormona de crecimiento.
Los estudios de laboratorio tiles en la valoracin del micropene son la determinacin de gonadotrofinas hipofisarias basales y las pruebas dinmicas, como
la prueba de reserva testicular con estimulacin con gonadotrofina corinica y
la TAC y RMN de hipfisis.
Priapismo
Consiste en una ereccin que persiste por cuatro horas o ms. Las causas de esta
alteracin son mltiples y le competen al urlogo, quien es el indicado para el
diagnstico de sus diferentes causas y tratamiento.
Enfermedad de Peyronie
Corresponde a una alteracin caracterizada por deformidad del pene, que se manifiesta durante la ereccin y tiene como causa la proliferacin de tejido fibroso
en la tnica albugnea. La prevalencia de la enfermedad de Peyronie oscila entre
3 y 10% en los varones adultos.
Carcinoma del pene
El cncer del pene se manifiesta habitualmente como una lesin de forma aterciopelada localizada en el glande o en la cara interna del prepucio. Tambin se puede
presentar como una lesin ulcerosa y es casi exclusiva de los varones que no han
sido circuncidados y viven en pases subdesarrollados. El cncer ms frecuente
es el de clulas escamosas y con frecuencia se asocia con adenopata inguinal.
Testculos y escroto
El escroto es un saco que contiene los testculos y el conducto espermtico. El
escroto est formado por piel y en su porcin interna por una capa de clulas musculares.
Los testculos del adulto tienen forma ovoide, consistencia ahulada y superficie lisa, y pueden medir 6 x 4 cm. Durante la pubertad los testculos aumentan
de tamao, llegando a ser de 2.5 cm, lo cual constituye uno de los signos tempranos de pubertad. Los testculos se deben palpar con las puntas de los dedos. El
hallazgo de testculos pequeos menores de 3.5 cm en un hombre adulto indica hipogonadismo; sin embargo, la consistencia aumentada sugiere sndrome
de Klinefelter. En este ltimo grupo de pacientes el dimetro promedio de los tes-
Exploracin fsica
263
tculos es de 2.5 cm. El epiddimo se localiza en condiciones normales por arriba

y detrs del testculo, y se palpa como si fuera un cordn.
El hallazgo de un ndulo de consistencia aumentada en uno de los testculos
debe ser considerado como una lesin maligna mientras no se demuestre lo contrario. Por otro lado, las masas localizadas en el epiddimo habitualmente corresponden a un espermatocele o quiste del epiddimo, que casi siempre son benignos.
La transiluminacin es una maniobra til para determinar si una masa escrotal
corresponde a un tumor slido o quiste, o bien a hidrocele. En caso de tratarse de
una masa qustica la aplicacin de una fuente de luz inmediatamente por detrs
de la masa hace que sta se transilumine fcilmente, lo cual no ocurre en caso de
tumor.
Aunque el hallazgo de una masa localizada en el testculo se debe considerar
como maligna, la mayora de las masas o ndulos del cordn espermtico son benignos.
Orquitis
Se define como la inflamacin de los testculos, la cual puede ser aguda, de etiologa bacteriana, viral o por hongos, idioptica, traumtica, autoinmunitaria o bien
crnica.
La orquitis bacteriana puede constituir la extensin de una epididimitis (epiddimoorquitis). Con frecuencia es causada por bacterias como Escherichia coli
y Pseudomonas es menos comn la infeccin por estafilococo o estreptococo, as como por microorganismos de transmisin sexual, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum. Las infecciones por
micobacterias tambin pueden producir orquitis, igual que el virus de la parotiditis.
El cuadro clnico de la orquitis consiste en dolor y aumento del volumen y de
la temperatura testicular. A la exploracin fsica testicular se presentar dolor, que
puede abarcar el epiddimo, as como aumento de volumen y de consistencia de
los testculos. En los pacientes con orquitis crnica puede ser difcil el establecimiento del diagnstico diferencial con un proceso neoplsico, por lo que en estos
casos es de utilidad la prctica de un ultrasonido.
El varicocele es una lesin debida a dilatacin tortuosa y aumento de tamao
de la vena espermtica, localizada habitualmente en la parte superior del testculo, con mayor tendencia a presentarse en el lado izquierdo. En general el paciente
presenta una masa o hinchazn sobre el testculo, que se aprecia mejor al ponerse de pie o con el esfuerzo. Esta alteracin simula una bolsa que contiene gusanos.
El varicocele desaparece cuando el paciente adopta la posicin de decbito dorsal. La aparicin sbita de un varicocele en el lado derecho o de un varicocele que
264
(Captulo 3)
no disminuye al adoptar el decbito dorsal debe hacer sospechar la existencia de

una neoplasia retroperitoneal que ocasiona obstruccin de la vena espermtica,
misma que comunica con la vena renal en el lado izquierdo y con la vena cava
inferior en el derecho. En estos pacientes se indica realizar un ultrasonido y una
TAC abdominal antes del tratamiento del varicocele.
EXPLORACIN PROCTOLGICA
El diagnstico de patologa anorrectal tiene como base tanto la historia clnica
como la exploracin fsica, complementadas con los estudios de laboratorio y de
radiologa. Los sntomas ms frecuentes que se presentan ante una afeccin anorrectal son prurito, dolor, hemorragia, secreciones y tenesmo. Adems de esto se
pueden encontrar tumoraciones, orificios fistulosos y deformidades del bolo
fecal.
Al llevar a cabo la exploracin proctolgica se le debe explicar al paciente el
tipo de exploracin que se va a realizar, solicitando su cooperacin, con el fin de
evitar contraccin o tensin de su cuerpo y evitar la menor molestia posible.
Posicin
La posicin puede variar de acuerdo con el paciente y la preferencia del mdico.
Las principales posiciones utilizadas son las siguientes.
S Posicin genupectoral: el paciente se coloca de rodillas sobre la mesa de exploracin, con los muslos formando un ngulo de 90_; a continuacin se
flexiona el tronco hasta apoyar la frente y los codos sobre una almohada.
Con esta posicin se evita la contraccin de la pared abdominal y quedan
libres los segmentos terminales del intestino, evitando que se colapsen. Para
esta posicin existe una mesa especial para llevar a cabo la exploracin.
S Posicin de decbito lateral (posicin de Sims): el paciente se coloca sobre
su lado izquierdo, flexionando ambos muslos a 90_ en relacin con el abdomen, de preferencia con la mesa en moderada posicin de Trendelenburg.
Inspeccin
El ano tiene una forma de depresin alargada en sentido anteroposterior, con convergencia de los pliegues de la piel fina e hiperpigmentada; en condiciones nor-
Exploracin fsica
265
males el ano est cerrado. Cualquier modificacin se considera patolgica, como

las excrecencias cutneas, las hemorroides, las ulceraciones (fisuras), el aumento
de volumen con enrojecimiento de la piel que sugiere la presencia de un absceso, los orificios fistulosos, las verrugas, diversas tumoraciones y la apertura
anal. Despus de la inspeccin se separan las paredes anales y perianales con los
dedos de las manos y se le solicita al paciente que realice un esfuerzo para defecar,
lo cual es til para investigar si existe prolapso rectal total o parcial (mucoso, hemorroidal).
Palpacin externa y tacto rectal
La palpacin externa confirma y completa lo observado durante la inspeccin.

El tacto rectal se realiza con guantes de ltex, utilizando el dedo ndice lubricado
con gel transparente; se introduce lentamente y con delicadeza. Se palpa primero
el conducto anal y despus el recto, con movimientos circulares, intentando apreciar todas sus paredes. El tacto permite conocer el tono del esfnter anal, el cual
cuando se encuentra aumentado (hipertona) indica un padecimiento doloroso
del ano y cuando est disminuido (hipotona) se puede relacionar con un prolapso
rectal completo o seccin esfinteriana posobsttrica o posquirrgica. Adems,
permite conocer el estado de las paredes anorrectales, su superficie y consistencia, y el calibre del conducto anal y del recto inferior, donde se pueden detectar
estenosis, tumoraciones y anomalas extrarrectales (prostticas, uterinas o anexiales). Al mismo tiempo, se deben corroborar el tamao y las caractersticas de
la prstata.
Endoscopia
Probablemente es el medio diagnstico ms importante, llevado a cabo mediante
aparatos de diferente longitud, tales como el anoscopio, el rectoscopio, la rectosigmoidoscopia (todos de preferencia desechables) y el videocolonoscopio. Sin
embargo, esta exploracin la realiza un mdico especializado en coloproctologa,
por lo cual aqu slo se menciona.
EXPLORACIN GINECOLGICA
La exploracin ginecolgica se puede dividir en exploracin de los genitales externos y de los internos.
266
(Captulo 3)
rganos genitales externos

Los rganos genitales externos comprendidos en lo que se conoce como vulva
incluyen los labios mayores, el monte de Venus, los labios menores, el cltoris,
el vestbulo de la vagina, los bulbos vestibulares y las glndulas vestibulares mayores de Bartholin.
El monte de Venus es un colchn adiposo situado por delante de la snfisis del
pubis; est cubierto por piel, pero despus de la pubertad se recubre de vello distribuido en forma triangular con base superior. Los labios mayores son dos repliegues notables y alargados que se continan hacia atrs entre los muslos, limitan
la hendidura vulvar o interlabial y normalmente ocultan el resto de los rganos
externos. Los labios mayores se adelgazan gradualmente hacia atrs y forman la
comisura posterior de la vulva u horquilla, a 2.5 cm por delante del ano. La piel
de la superficie descubierta de los labios mayores posee glndulas sebceas voluminosas y pocos vellos; se encuentra pigmentada despus de la pubertad. Los labios mayores poseen una capa subcutnea de msculo y un centro fibroadiposo,
en el cual termina el ligamento redondo del tero.
Los labios menores son dos pliegues delgados de piel, uno a menudo mayor
que el otro, que limitan el vestbulo de la vagina. Son ms notables hacia adelante
y se adelgazan posteriormente, confundindose con la cara interna de los labios
mayores. Los labios menores carecen de grasa. El vestbulo de la vagina se descubre al separar los labios mayores. En la mujer virgen el extremo inferior de la vagina est ocluido por el himen, una membrana delgada, falciforme o anular. El
primer coito suele desgarrarlo de manera radiada; despus de ser desgarrado cicatriza formando varias carnculas mirtiformes. Entre la porcin posterior del orificio de la vagina y los labios menores estn los orificios de los pequeos conductos
de las glndulas de Bartholin, las cuales tienen la funcin de secretar moco para
facilitar el coito.
Las porciones erctiles de los rganos genitales de la mujer son el cltoris y los
dos bulbos vestibulares. El cltoris est formado por un cuerpo de aproximadamente 2.5 cm de longitud y se encuentra unido a la snfisis del pubis por un ligamento suspensorio; consiste en dos cuerpos cavernosos cilndricos separados de
manera incompleta por un tabique fibroso.
rganos genitales internos

Los genitales internos femeninos incluyen la vagina, el tero, el crvix, los ovarios y las trompas de Falopio.
La vagina es un rgano tubular que tiene una longitud de 7 a 10 cm, que se extiende desde el tero hasta el surco interlabial. En su pared anterior descansan la
Exploracin fsica
267
vejiga y la uretra, y su pared posterior est en ntimo contacto con el recto. En el

fondo de la vagina se proyecta el cuello uterino o crvix, el cual se divide en cuatro fondos de saco, uno anterior, uno posterior y dos laterales.
El tero es un rgano muscular piriforme, de aproximadamente 7 cm de longitud, que presenta dos porciones anatmicas: el cuerpo y el cuello uterino. El tero
presenta una ligera inclinacin hacia adelante, en relacin con el eje de la vagina,
confirindole una posicin en anteversin. La unin del cuerpo y el cuello presenta un ngulo obtuso abierto hacia adelante, lo que implica que el tero se encuentra en anteflexin. El crvix posee una forma casi cilndrica, con una longitud aproximada de 2.5 cm; se puede dividir en un segmento supravaginal (no
visible) y uno vaginal. El segmento vaginal termina en el orificio externo, el cual
presenta una configuracin puntiforme en las mujeres nulparas y elptico en mujeres multparas.
Los ovarios son dos rganos ovalados, con dimensiones aproximadas de 3.75
cm, situados a cada lado del tero y conectados con ste mediante las trompas de
Falopio y los ligamentos suspensorios del ovario. Las trompas de Falopio, u oviductos, son conductos musculares pares de aproximadamente 10 cm de longitud.
Exploracin ginecolgica
Antes y al inicio de la exploracin ginecolgica es de suma importancia crear un
ambiente de confianza y respeto entre el mdico y la paciente, con la intencin
de disminuir la ansiedad que la revisin genital provoca en la mujer. Previo al inicio de la exploracin se le debern explicar a la paciente los procedimientos que
se realizarn con un lenguaje comprensible, de acuerdo con su nivel sociocultural. Se le pedir a la paciente que se retire la ropa que cubre el hemicuerpo inferior,
se coloque una bata limpia o desechable y vace su vejiga para lograr una mayor
comodidad y permitir una mejor palpacin de los rganos internos.
Para llevar a cabo la exploracin ginecolgica se coloca a la paciente en posicin de litotoma en la mesa ginecolgica y se inicia la exploracin en forma sistemtica y ordenada, iniciando el examen en la regin vulvar, la vagina y el crvix, y finalizando con la palpacin del tero y sus anexos. En primer lugar se
inspeccionan las caractersticas del pelo pubiano y de la piel de la regin vulvar
y perianal, en busca de alteraciones inflamatorias, infecciosas o tumorales. Se observa el tamao del cltoris, prestando atencin a crecimientos anormales que
puedan indicar virilizacin (figura 358).
Posteriormente se realiza la palpacin de los labios mayores y menores a lo
largo de todo su trayecto, con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha del
explorador. Durante la palpacin es posible identificar la presencia de tumoraciones o alteraciones de la consistencia del parnquima tanto de los labios mayores
como de los menores (figura 359).
268
(Captulo 3)
Figura 358. Caractersticas de los genitales externos femeninos en dos pacientes en

diferentes etapas de la vida.
En seguida se observan las paredes vaginales anterior y posterior, se visualizan

las caractersticas del meato uretral y se realiza la expresin de la uretra y de
las glndulas parauretrales, presionando el dedo contra el pubis, en busca de salida de pus, el cual constituye una alteracin frecuente en caso de existir divertculo
uretral, como se aprecia en la figura 360.
A continuacin se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva (aumento de la presin abdominal con tos o al pujar), con la finalidad de detectar
Figura 359. Presencia de tumoracin en la glndula de Bartholin.
Exploracin fsica
269
Figura 360. A. Maniobra de expresin uretral. B. Inflamacin de una glndula parauretral.
prolapso de los rganos plvicos a travs de las paredes vaginales (cistocele, rectocele y uretrocele). Se introducen dos dedos juntos de forma horizontal y se le
solicita a la paciente que realice una contraccin muscular vaginal; de esta manera se valora la integridad anatmica y de forma indirecta la neurolgica. Se visualizan cicatrices previas de desgarros perineales y se realiza la bsqueda intencionada de comunicaciones entre el recto y la vagina que pudieran corresponder a
trayectos fistulosos.
Posteriormente se introduce un espculo vaginal para realizar la revisin del
cuello uterino y los fondos de saco vaginales. De acuerdo con el modelo de espejo
utilizado la tcnica de colocacin es diferente. El modelo utilizado con mayor frecuencia es el espejo de Graves (figura 361).
Figura 361. Espejo de Graves.
270
(Captulo 3)
Este instrumento explorador est constituido por dos valvas del mismo tamao, una anterior y otra posterior, las cuales estn unidas por un tornillo que confiere la propiedad de fijar y ajustar la apertura del espejo. Es muy importante seleccionar el tamao adecuado de acuerdo con la paciente en cuestin. Con la mano
derecha del explorador se sujeta el espejo en posicin casi vertical, mientras que
la mano izquierda separa con delicadeza los labios mayores y menores. A continuacin se introduce suavemente el espejo, mientras se le pide a la paciente que
realice un pujido sostenido; esta maniobra ocasiona una apertura considerable del
hiato genital, facilitando la introduccin del espejo. Una vez colocado aproximadamente a la mitad de la longitud vaginal se gira el espejo para posicionarlo de
forma horizontal; se le pide a la paciente que se relaje y se realiza la apertura de
las valvas, con precaucin de no lesionar la superficie del crvix, ya que durante
esta exploracin se incluir la toma de citologa para la bsqueda de cncer cervicouterino. Una vez visualizado el cuello se fijan las valvas mediante el ajuste del
tornillo opresor, cerciorndose de que la paciente no refiera dolor o sensacin de
opresin excesiva. Esta exposicin permite valorar la porcin vaginal del crvix,
los fondos de saco laterales y las regiones anterior y posterior en su porcin ms
profunda (figura 362).
En este momento, si as se requiere, se procede a la toma de la muestra citolgica, la cual deber incluir un raspado de la superficie externa del crvix y cepillado
del conducto endocervical, as como muestra citolgica de ambas paredes vaginales. Cabe mencionar que la fijacin de esta muestra debe ser inmediata, ya que
C
Figura 362. Tcnica para introducir el espejo de Graves. A. Se introduce el espejo de
forma vertical. B. A mitad del camino se gira 90_ para que quede en forma horizontal.
C. Se abre y se fijan las valvas con el tornillo opresor.
Exploracin fsica
271
el contacto de las clulas con al aire ocasiona su desecacin. Una vez tomada la
muestra y explorados los fondos de saco y el cuello uterino se retira el espejo,
aflojando el tornillo y cerrando las valvas a la par que se va extrayendo de la vagina, girndose a la inversa de la direccin que se tom para su colocacin.
Para terminar la exploracin de los rganos genitales internos se realiza un tacto bimanual, el cual permite en la mayora de las pacientes identificar las caractersticas morfolgicas del tero y sus anexos, as como recabar datos acerca de la
sensibilidad despertada durante su palpacin. Se introducen los dedos ndice y
medio a la cavidad vaginal, dirigiendo la cara palmar hacia arriba hasta llegar al
fondo de saco posterior. La mano libre se coloca por arriba de la snfisis del pubis,
con la cara palmar hacia abajo, ejerciendo presin moderada contra la mano vaginal, la cual debe impulsar el crvix hacia arriba, con la finalidad de delimitar el
tamao y los contornos del cuerpo uterino. En seguida se realiza la misma presin
en cada fosa iliaca y se desliza la mano vaginal hacia los fondos de saco laterales
para valorar la sensibilidad y morfologa de los anexos, los ovarios y las trompas
de Falopio, terminando as la valoracin de los rganos genitales femeninos.
Vulva
Las lesiones vulvares pasan comnmente inadvertidas por el explorador. Durante

la revisin de la regin genital externa se aprecian las siguientes afecciones.
S Pediculosis: consiste en la presencia de piojos o sus larvas en la raz del
pelo pbico.
S Vulvitis: se refiere la inflamacin de la regin vulvar, caracterizada por eritema, edema, prurito y dolor. Puede ser de origen infeccioso (viral, mictico
o bacteriano), qumico o por contacto (medicamentos y jabones), o bien atpica o por intertrigo.
S lceras vulvares: hay diversas enfermedades de transmisin sexual que
pueden generar ulceraciones vulvares, como el virus del herpes simple, la
sfilis, el linfogranuloma venreo y el granuloma inguinal. La enfermedad
de Crohn puede incluir afeccin vulvar con ulceraciones abscedadas. La enfermedad de Behet se caracteriza por ulceraciones genitales y orales. El
liquen plano y el cncer de vulva tambin producen ulceraciones en la regin genital.
S Atrofia vulvar: es ocasionada por deficiencia hormonal, por lo que es muy
frecuente en las pacientes posmenopusicas. La mucosa adquiere un aspecto leucoplsico, ocasionando prurito intenso y excoriaciones.
S Lesiones hipopigmentadas: la etiologa de las lesiones hipopigmentadas
es variada, siendo ms frecuentes el vitligo y el liquen escleroso.
272
(Captulo 3)
S Lesiones descamativas: se caracterizan por la presencia de escaras de diversas dimensiones; se relacionan con psoriasis, dermatitis seborreica y
otras afecciones dermatolgicas.
S Lesiones hiperpigmentadas: las lesiones hiperpigmentadas corresponden
a nevos epiteliales, hemangiomas y melanomas.
S Tumoraciones benignas: corresponden a varicocele, quistes, abscesos de
la glndula de Bartholin, fibromas, lipomas, hidroadenomas, verrugas vulvares, condiloma acuminado y condiloma lata.
S Tumoraciones malignas: corresponden a enfermedad de Paget, cncer vulvar invasor, melanomas, fibrosarcoma y metstasis de cncer cervicouterino.
Secrecin vaginal anormal

Las secreciones vaginales normales estn compuestas por secreciones vulvares
de las glndulas sebceas, sudorparas, de Bartholin y Skene, el trasudado proveniente de la pared vaginal, las clulas vaginales y cervicales exfoliadas, el moco
cervicouterino y los lquidos endometriales y de los oviductos, o trompas de Falopio. La secrecin vaginal normal mantiene un pH cido menor de 4.5 gracias a
la cantidad de cido lctico que posee, producto de la actividad de los lactobacilos
sobre el glucgeno celular, siendo de consistencia flocular y de color blanco. La
cantidad de secrecin vara en relacin con el ciclo menstrual y la etapa reproductiva. Los cambios de las caractersticas de la secrecin vaginal pueden orientar
acerca de la etiologa de las infecciones genitales.
S Vaginosis bacteriana: anteriormente era conocida como vaginitis por
Gardnerella vaginalis. Es un trastorno de la flora bacteriana vaginal normal
que ocasiona la prdida de los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno y la proliferacin de bacterias anaerobias, como Gardnerella. No
existe una causa especfica del trastorno de la flora bacteriana, pero se ha
relacionado con la alcalinizacin repetida de la vagina producida por coito
frecuente o duchas vaginales rutinarias. La vaginosis bacteriana se manifiesta por secrecin vaginal griscea, abundante, con olor a pescado, especialmente despus del coito, la cual mantiene un pH mayor de 4.5. Se presenta enrojecimiento moderado de las paredes vaginales.
S Tricomoniasis: es ocasionada por el parsito flagelado Trichomonas vaginalis, transmitido mediante relaciones sexuales. Se caracteriza por una secrecin verdosa y un pH mayor de 5, abundante, maloliente y acompaado
de eritema y prurito vulvar. Se puede observar la presencia de manchas rojas
en la vagina y el cuello uterino (cuello de fresa).
S Candidiasis: es la infeccin vulvovaginal ms frecuente; aproximadamente 75% de las mujeres presentarn al menos un episodio a lo largo de su vida.
Exploracin fsica
273
La infeccin mictica por Candida se caracteriza por la produccin de secrecin abundante, con grumos de color blanquecino y aspecto de queso
cottage, que ocasiona prurito vulvar y vaginal intenso, as como eritema
importante de la vulva y de las paredes vaginales.
Vagina
Prolapso de los rganos plvicos
El trmino se refiere a la protrusin de los rganos contenidos en el hueco plvico
a travs de las paredes vaginales (antes denominado cistocele, rectocele, enterocele y uretrocele); se puede manifestar en reposo o durante la maniobra de Valsalva. Es ms frecuente en las mujeres multparas y posterior a la menopausia.
Vaginitis atrfica
La vaginitis atrfica consiste en la disminucin del dimetro y la longitud vaginales secundaria a atrofia, cirugas previas o radiaciones.
Ulceraciones
Pueden ser secundarias a cuerpos extraos (tampones, pesarios y juguetes) o enfermedades ulcerativas, como liquen plano y enfermedad de Behet.
Tumoraciones benignas
Corresponden a quistes del conducto de Gardner, quistes de la glndula de Skene,

miomas, plipos fibroepiteliales, condiloma acuminado, etc.
Tumoraciones malignas
Cncer primario de la vagina, sarcoma botroide, extensin de cncer cervicouterino o endometrial y metstasis de coriocarcinoma.
Uretra
S Estenosis del meato uretral: puede ser ocasionada por atrofia o infecciones repetitivas.
S Carnculas uretrales: corresponden a masas eritematosas de aspecto granulomatoso que protruyen a travs del meato uretral; son friables y responden a tratamiento estrognico.
274
(Captulo 3)
S Prolapso uretral: corresponde a la eversin total de la uretra a travs del

meato uretral, encontrada en pacientes de edad muy avanzada.
S Divertculo uretral: consiste en una formacin sacular que desemboca en
la luz uretral y que contiene material purulento, presenta tamao variable,
depende del ciclo menstrual y se manifiesta por goteo al trmino de la miccin y disuria.
S Carcinoma de la uretra: corresponde a una tumoracin maligna de origen
epitelial, manifestada por rigidez de la uretra y masa friable que protruye
a travs del meato.
Crvix
Cervicitis
El cuello uterino est revestido por dos tipos diferentes de clulas epiteliales: escamosas y glandulares. La causa de la inflamacin cervical y las caractersticas
de las secreciones dependen del epitelio afectado. El epitelio exocervical se puede inflamar por accin de los mismos microorganismos causales de la vaginitis,
as como por el virus del herpes simple. A la inversa, la Neisseria gonorrhoeae
y la Chlamydia trachomatis infectan slo el epitelio glandular y son causantes de
la endocervicitis mucopurulenta.
Plipos cervicales
Corresponden a neoplasias glandulares ssiles que pueden ser endocervicales o
exocervicales; dependiendo de su ubicacin pueden ser friables, eritematosas y
sangrantes, en el primer caso, o plidos, alargados y rosados, en el segundo caso.
Ectropin
Esta alteracin se refiere a la eversin del epitelio columnar hacia el exocrvix.
Se genera en mujeres jvenes, en multparas y en usuarias de anticonceptivos
hormonales.
Tumoraciones benignas
Corresponden a los fibromiomas y a los plipos.
Tumoraciones malignas
Comprenden al carcinoma escamoso del cuello uterino, al adenocarcinoma y al
sarcoma. El cncer cervicouterino fue durante muchos aos la primera causa de
Exploracin fsica
275
muerte por neoplasia maligna en la mujer mexicana, siendo superado desde hace
algunos aos por el cncer de mama. El factor causal en 100% de los casos de
cncer de tipo escamoso es el virus del papiloma humano, factor indispensable,
aunque no suficiente para su aparicin. Gracias a las pruebas de tamizaje, como
la citologa cervicovaginal teida con tcnica de Papanicolaou, han logrado disminuir los casos de cncer invasor y el nmero de muertes anuales por su causa.
El cncer del crvix puede ser asintomtico en sus etapas iniciales, manifestndose en estadios avanzados por sangrado poscoital o intermenstrual, y secrecin vaginal ftida, y en estadios finales por sntomas relacionados con la invasin de
rganos adyacentes, como hematuria, disuria, rectorragia o estreimiento.
tero
Miomatosis
Los miomas representan tumoraciones benignas de las capas musculares del tero, con un potencial menor de 1% de malignizacin. Se encuentran con ms frecuencia en las mujeres mayores de 40 aos de edad. El nmero, el tamao y la
localizacin pueden ser variables. Los sntomas varan de acuerdo con sus caractersticas. Los miomas subserosos se encuentran inmediatamente por debajo de
la capa serosa del tero; cuando son pequeos suelen ser asintomticos, pero llegan a alcanzar grandes dimensiones, manifestndose con dolor plvico secundario a la compresin de las estructuras adyacentes, como intestino, vejiga, ureteros
y plexos nerviosos. Los miomas submucosos se encuentran en contacto con el
endometrio, llegando a deformar la cavidad uterina, y se asocian con sangrado
uterino anormal e infertilidad. Los miomas intramurales se desarrollan en el espesor del miometrio; dependiendo de su tamao se pueden manifestar con dismenorrea y hemorragias.
Adenomiosis
La adenomiosis se refiere a la presencia de glndulas endometriales en el espesor
del miometrio. Se presenta en mujeres multparas, mayores de 40 aos de edad,
y se manifiesta por dismenorrea intensa y metrorragias. La consistencia del tero
suele ser blanda y con hipersensibilidad a la palpacin.
Tumores uterinos malignos
El tumor mesenquimatoso ms frecuente del tero es el leiomiosarcoma. Son tumores de crecimiento rpido, que se manifiestan por masa abdominal palpable,
276
(Captulo 3)
slida y ptrea, que ocasiona dolor abdominal y plvico por compresin de las
estructuras vecinas.
Anexos
Embarazo ectpico
La gestacin extrauterina se puede desarrollar en las trompas y los ovarios, e incluso fuera del tracto genital (embarazo abdominal). La sospecha debe surgir en
toda mujer en edad reproductiva con masa anexial palpable, dolor abdominal y
sangrado genital anormal. En la exploracin, adems de la masa anexial, es posible observar abombamiento de los fondos de saco vaginal por el sangrado interno
acumulado y datos de irritacin peritoneal. El embarazo ectpico roto representa
una urgencia ginecolgica, que puede ocasionar con frecuencia choque hipovolmico, debido al sangrado intraabdominal.
Salpingitis
La inflamacin de origen infeccioso de las trompas de Falopio se manifiesta por
dolor plvico inespecfico, unilateral o bilateral, que se puede presentar en forma
aguda o crnica, o con periodos de exacerbacin, con frecuencia relacionados
con la actividad sexual. La mayor parte de los casos se deben a los microorganismos transmitidos por va sexual, como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Los microorganismos endgenos que se encuentran en la vagina a menudo tambin se aslan de la parte alta de las vas genitales en las mujeres con
enfermedad plvica inflamatoria. Un caso especial es la afeccin por Mycobacterium tuberculosis, cuya colonizacin al tracto genital ocurre por va hemtica. La
enfermedad plvica inflamatoria tradicionalmente se ha basado en una serie de
sntomas y signos que incluyen dolor plvico espontneo, hipersensibilidad a la
palpacin anexial, dolor a la movilizacin cervical y fiebre. La importancia del
diagnstico oportuno radica en la limitacin de las complicaciones, como abscesos tubarios, y en particular de las secuelas, como la infertilidad.
Quistes anexiales
Adems del embarazo ectpico y los abscesos tubarios es posible encontrar una
diversidad de tumoraciones qusticas funcionales y no funcionales a nivel de las
trompas y los ovarios. Los quistes funcionales incluyen quistes foliculares y quistes del cuerpo lteo. Entre los quistes no funcionales se pueden incluir los quistes
endometrisicos, los quistes paratubarios y los quistes paraovricos.
Exploracin fsica
277
Tumores anexiales benignos

El cistoadenoma es la tumoracin benigna ms frecuente del ovario. Pueden ser
unilaterales o bilaterales, y llegar a alcanzar un tamao de 40 cm de dimetro. La
velocidad de crecimiento es variable y la sintomatologa en etapas iniciales suele
ser inespecfica, manifestndose frecuentemente con nuseas, vmitos, sensacin de plenitud gstrica temprana, dolor abdominal vago y estreimiento, todo
ello relacionado con compresin y desplazamiento de las estructuras adyacentes.
El fibroma es el tumor slido benigno ms frecuente del ovario; se presenta comnmente en forma unilateral, es de consistencia firme, velocidad de crecimiento variable y posible asociacin con ascitis y derrame pleural ipsilateral, constituyendo la trada clnica del sndrome de Meigs.
Tumores anexiales malignos
El cistadenocarcinoma seroso es la neoplasia epitelial ms frecuente del ovario.
Tiende a presentarse de forma bilateral, con crecimiento variable y ausencia de
sntomas en sus etapas iniciales. Asimismo, se manifiesta en forma de sntomas
inespecficos, tales como dolor abdominal y molestias gastrointestinales, y se encuentra durante la exploracin fsica en forma de una masa slida y firme, con
un promedio de 10 cm de dimetro en el momento del diagnstico. En etapas
avanzadas se acompaa de ascitis y derrame pleural.
EXAMEN FSICO DEL SISTEMA MUSCULOSQUELTICO

La exploracin del sistema musculosqueltico incluye:
S Inspeccin y palpacin de las articulaciones y de los tejidos blandos.
S Evaluacin de los rangos de movilidad.
S Evaluacin de la funcin neuromuscular (ver Exploracin en el paciente
neurolgico).
El examen fsico inicia en el momento en que el paciente llega al consultorio. Es
importante observar la marcha y las posturas que toma el paciente al sentarse, saludar y desvestirse.
La exploracin de las articulaciones tiene el principal objetivo de detectar
anormalidades en su estructura y en su funcin. Los signos que hay que buscar
son la tumefaccin, la deformidad, la hipersensibilidad o dolor, y la limitacin
de la movilidad.
278
(Captulo 3)
Tumefaccin articular
Es un signo prcticamente constante cuando se afectan las articulaciones superficiales, pero fcil de pasar inadvertido en articulaciones profundas como las articulaciones coxofemorales, sacroiliacas, hombros y columna vertebral.
Existen diferentes tipos de tumefaccin:
1. El derrame articular.
2. El engrosamiento sinovial.
3. El edema de los tejidos blandos periarticulares, como bursitis o tendinitis.
En ocasiones es difcil para el clnico distinguir entre una verdadera tumefaccin
asociada a inflamacin y un engrosamiento o prominencia sea, como la que se
presentan en la osteoartrosis manifestada por los ndulos de Heberden (localizados en las articulaciones interfalngicas distales) y por los ndulos de Bouchard
(desarrollados en las interfalngicas proximales). Al referirse especficamente al
primer tipo de tumefaccin se puede aseverar lo siguiente: lo que caracteriza a
la inflamacin es el edema o la tumefaccin; si sta se presenta en una articulacin, indica que la artralgia es en verdad una artritis.
Es importante resaltar que la exploracin de las articulaciones tumefactas requiere un cuidado extremo. El clnico debe estar consciente de la fragilidad y el
grado de hipersensibilidad que por lo general experimentan los pacientes con
dao articular. Se deben evitar los movimientos bruscos y la presin excesiva
para no ocasionar lesiones graves. La presin debe ser suficiente para blanquear
el lecho de la ua; este grado de presin no deber ser doloroso a menos que la
zona articular est afectada.
La mejor manera de detectar la tumefaccin secundaria al aumento de lquido
sinovial de una articulacin, mejor conocido como derrame articular o flogosis,
consiste en maniobras basadas en el fenmeno de la fluctuacin. Un ejemplo de
estas maniobras es el signo de la oleada, que detecta flogosis de rodillas.
Si la cantidad de lquido sinovial es suficiente para que sea percibido por el
examinador a travs de este tipo de maniobras, se concluye que la articulacin
afectada presenta flogosis. La presencia de otros signos, como la hipertermia y
el eritema, ayuda a sospechar la naturaleza inflamatoria del derrame; sin embargo, para conocer con exactitud el tipo y la naturaleza del lquido sinovial se sugiere extraerlo en todos los casos en que sea posible mediante la tcnica de artrocentesis y enviarlo para su anlisis completo con citoqumico y bsqueda
intencionada de cristales o de agentes infecciosos.
La membrana sinovial normal es tan delgada que no es posible palparla. En algunas artropatas crnicas, como la artritis reumatoide, prolifera y se hipertrofia.
En estos casos la consistencia a la palpacin es semejante a la del hule o el caucho.
Exploracin fsica
279
Deformidad
La prdida de la alineacin normal de una articulacin produce una deformacin
del miembro o del segmento; puede ser consecuencia de prominencias seas y
anquilosis no anatmicas, o ser secundaria a subluxaciones articulares, como en
el caso de la artropata de Jaccoud observada en el lupus y en el sndrome de Sjgren. Las articulaciones inflamadas adoptan posiciones especficas, con la finalidad de aumentar el volumen o el espacio intraarticular, minimizando as la presin intrasinovial y el dolor. Si las manos presentan desviacin cubital y
semiflexin, se puede sospechar artritis de las metacarpofalngicas. Existen deformidades articulares caractersticas de algunas patologas, como la deformidad
en cuello de cisne o la de Boutonniere observada en la artritis reumatoide de
larga evolucin y los pulgares en Z del lupus eritematoso sistmico.
Dolor o hipersensibilidad articular

El dolor producido al palpar una articulacin equivale a una articulacin dolorosa
o hipersensible. La presin que se aplique durante la exploracin tiene que ser la
misma para todas las articulaciones. Se recomienda que la presin no sea muy
intensa, sino slo lo suficiente para blanquear el lecho ungueal de los dedos exploradores. La intensidad de esta presin en una articulacin sana se considera
un estmulo no doloroso.
Movilidad
Es importante evaluar los rangos de movilidad activa (por el paciente) y pasiva
(por el explorador). En cada articulacin se miden movimientos especficos, valorados en grados a partir de una posicin de partida cero. Para valorarlos con
exactitud se utiliza el gonimetro. Se debe recordar que los rangos de movilidad
articular normal pueden variar de acuerdo con la edad y el sexo. La flexibilidad
tiende a disminuir con la edad y los hombres por lo general son menos flexibles
que las mujeres.
Existen diferentes mecanismos que pueden contribuir a la disminucin o limitacin de la movilidad articular, como un gran derrame articular, dao al cartlago
articular, subluxacin o luxacin articular, anquilosis sea o fibrosis, contractura
de la cpsula articular o de los tendones contiguos, y presencia de cuerpos libres
en la cavidad articular.
La hipermovilidad articular resulta de destruccin de las estructuras de soporte
o del hueso subcondral, o en los casos de subluxacin.
280
(Captulo 3)
Mtodo sistemtico de la exploracin musculosqueltica

Para no pasar por alto la evaluacin de alguna articulacin o segmento corporal
es necesario seguir un mtodo de exploracin completo, sencillo y rpido; no importa cul se decida realizar, lo importante es hacer el mismo siempre, hasta que
se vuelva una rutina.
El autor de este libro utiliza el mismo mtodo que ha seguido por ms de 30
aos la escuela espaola, y es el que se presenta a continuacin.
Paciente de pie
Se evala la conformacin de la columna y de las extremidades inferiores, revisando al paciente por el frente y por la espalda. Es la mejor manera de inspeccionar las deformidades del trax, que puede ser prominente (o en quilla) o hundido
(pectus excavatum), observado en los pacientes con sndrome de Marfan. Se reconocen las alteraciones en la alineacin de la cadera y las rodillas, como el genu
varum (piernas en O) y el genu valgo (piernas en X). Adems, se inspeccionan las deformidades de los pies (plano,valgo y equino).
Paciente de espaldas
Se buscan anormalidades en las curvas naturales de la columna, por ejemplo, cifosis o escoliosis. Las primeras pueden ser angulares (secundarias a la destruccin de uno o ms cuerpos vertebrales vecinos o de un disco) o armnicas, como
las observadas en los adolescentes. La escoliosis, que es una verdadera incurvacin lateral de la columna alrededor de su eje, se debe distinguir de las actitudes
antilgicas. En las ltimas ocurre desviacin de todo el tronco hacia un lado y la
asimetra desaparece cuando el paciente se flexiona hacia adelante. Por lo general
se asocian con patologa discal.
Con el paciente en esta posicin se determina la situacin de los hombros y la
escpula alada ocasionada por parlisis del serrato o la desplazada en las parlisis
del trapecio.
En este primer plano de evaluacin se incluye el examen de la movilidad de
la columna vertebral. Se inicia con la flexin, pidindole al paciente que doble
el tronco hacia adelante lo ms que pueda, manteniendo las rodillas extendidas.
Es importante observar el comportamiento de la lordosis lumbar en el momento
de la flexin; en condiciones normales la lordosis se convertir en cifosis, formando un arco de convexidad posterior. En los casos con limitacin de la movilidad apenas se insina la cifosis y en los casos con intensa disminucin del rango
de movilidad no desaparece la lordosis. La extensin lumbar es un movimiento
limitado a slo 30_, difcil de realizar, pero es necesario evaluarlo, al igual que
las flexiones laterales.
Exploracin fsica
281
> 15 cm
10 cm
Figura 363. Maniobra de Schober.
La maniobra de Schober modificada cuantifica la movilidad lumbar. Con el

paciente de pie y erguido se traza una lnea conectando las espinas iliacas posteriores (cercanas a los hoyuelos de Venus); despus se pone una segunda marca
a 10 cm por arriba de la primera. Se le pide al paciente que realice una flexin
mxima y despus se mide la diferencia (figura 363).
En las personas sanas la distancia aumenta 5 cm por lo menos; el valor menor
a esta cifra indica limitacin de la flexin.
Las mediciones peridicas con esta maniobra son tiles para el monitoreo de
los pacientes con enfermedad lumbar inflamatoria, como en el caso de las espondiloartropatas.
Paciente sentado
Con el paciente sentado en la mesa de exploracin y las piernas colgando se inicia
la exploracin general de la cara, especficamente con el examen articular.
Articulacin temporomandibular
Est formada por el cndilo de la mandbula y la fosa del hueso temporal, justo
anterior al canal auditivo externo.
Para evaluarla se coloca el dedo ndice sobre el conducto auditivo externo y
se le pide al paciente que abra y cierre la boca y que mueva la mandbula de un
lado a otro.
La apertura normal oscila entre 3 y 6 cm. El dolor, la crepitacin y la disminucin del rango de movilidad reflejan patologa.
282
(Captulo 3)
Articulaciones esternoclavicular,
manubrioesternal y costocondrales
Se debe palpar a lo largo del borde del esternn en bsqueda de puntos dolorosos,
principalmente en su unin con la clavcula y con los cartlagos costales.
Columna cervical
Se inicia con los movimientos de flexin. El paciente tratar de tocar el trax con
el mentn. La extensin se evala midiendo la distancia entre el mentn y el borde superior del esternn. Las rotaciones y flexiones laterales se registran en grados. Normalmente las rotaciones alcanzan 75_ y las laterales 45_. La limitacin
que predomina en las rotaciones indica una patologa atlantoaxoidea. En los pacientes mayores de 60 aos de edad, con limitacin en todos los rangos de movilidad pero sin dolor, se debe sospechar hiperostosis. Si el paciente es joven y tiene
dolor intenso se deber pensar en espondiloartritis.
Para completar la evaluacin se palpan las apfisis espinosas cervicales, los
puntos suboccipitales y los msculos trapecio (puntos gatillo evaluados en la fibromialgia).
Hombro (ver Examen fsico del hombro doloroso)
Codo
Est formado principalmente por las articulaciones humerocubital, radiohumeral
y radiocubital proximal. Durante la inspeccin se puede identificar en su cara
posterior tumefaccin de la bursa olecraniana en los casos de artropatas por cristales principalmente en la gota, cambios en la piel como la placa de psoriasis que aparece con frecuencia en este sitio, ndulos reumatoides y tofos.
La palpacin se realiza al colocar el pulgar del examinador entre el epicndilo
lateral y el proceso olecraniano, justo sobre el canal olecraniano lateral; uno o dos
dedos se colocan en el canal olecraniano medial (figura 364). Con la otra mano
se sujeta el antebrazo relajado con una flexin del codo de 70_ y se realizan movimientos pasivos de flexin, extensin, supinacin y pronacin.
Los epicndilos medial (interno) y lateral (externo) del hmero son sitios de
insercin tendinosa. Por lo general, experimentar dolor a lo largo del epicndilo
medial indica lesin de los tendones flexores del carpo (epicondilitis medial o
codo de golfista). La epicondilitis medial se confirma si al flexionar el carpo y
los dedos contra resistencia se reproduce dolor. Por el contrario, la hipersensibilidad o el dolor en el epicndilo lateral usualmente reflejan inflamacin de los tendones extensores del carpo (epicondilitis lateral o codo del tenista) y se induce
con los movimientos de extensin del carpo. En el fondo del canal olecraniano
medial pasa el nervio cubital, cuya palpacin intensa o compresin produce un
dolor que se irradia a los dos ltimos dedos en las neuritis cubitales; su engrosamiento puede ser un signo importante de lepra.
Exploracin fsica
283
Figura 364. Exploracin fsica del codo.
En condiciones normales la flexin logra 145_ y la extensin 0_ respecto a la

vertical. Ms de 10_ es un signo de hiperextensin, comnmente observada en
los sndromes de hipermovilidad articular. La presencia de sinovitis es una causa
muy comn que limita la extensin del codo, a diferencia de las bursitis, que no
afectan directamente los rangos de movimiento. Los movimientos de supinacin
y pronacin se exploran sujetando el codo a 90_ de flexin, cercanos al carpo para
evitar el movimiento del hombro.
Manos
Con el paciente an sentado se inicia la inspeccin de las manos, valorando el carpo, las articulaciones metacarpofalngicas proximales (MCF) y las interfalngicas distales (IFD).
Varias enfermedades reumticas y musculosquelticas afectan las manos mediante un patrn muy caracterstico. Sin duda, su evaluacin es una de las herramientas ms tiles en el abordaje de todo paciente en quien se sospecha alguna
artropata inflamatoria sistmica.
Se comienza con las manos abiertas y las palmas hacia abajo. Se inspecciona
la alineacin de los dedos con respecto a la mueca y el antebrazo para identificar
deformidades caractersticas de ciertas enfermedades. Es importante observar la
integridad de los msculos intrnsecos, pues su atrofia refleja que la afeccin articular es crnica. La piel tambin brinda datos valiosos; en ella se pueden detectar
cambios en la coloracin, como en el caso del fenmeno de Raynaud, y lesiones
papulares eritematosas sobre las articulaciones MCF, conocidas como signo de
Gottron, caracterstico de la dermatomiositis. Si la piel se observa estirada o
284
(Captulo 3)
tensa, junto con adelgazamiento o lceras en los pulpejos, se debe sospechar

esclerodermia, tambin conocida como esclerosis sistmica. Se debe realizar la
bsqueda intencionada de lesiones en el lecho ungueal, como hemorragias en astilla y telangiectasias, sobre todo si se sospecha de alguna enfermedad del tejido
conectivo.
El examinador debe prestar especial atencin en la forma de la uas, su coloracin e integridad, y buscar la presencia de oniclisis, puntilleo y cianosis (las dos
primeras son lesiones comunes de psoriasis, consideradas como factor de riesgo
para el desarrollo de artritis psorisica). Tambin se debe buscar la existencia de
uas en vidrio de reloj, asociadas con los pulpejos engrosados, desaparicin del
ngulo normal de la base de la ua con la falange y dedos en palillo de tambor
o hipocrticos, clsicos de la acropaquia o osteoartropata hipertrfica.
La inflamacin o tumefaccin de las articulaciones IFP o IFD puede corresponder a proliferacin sea, como en el caso de los ndulos de Bouchard o Heberden, respectivamente, tpicos de la osteoartrosis; o bien ser secundarias a derrame
intraarticular asociado a sinovitis. La palpacin directa de la articulacin afectada facilita la distincin de la naturaleza del aumento de volumen. Cuando es la
vaina tendinosa la zona inflamada el dedo afectado se observa edematoso o tumefacto en su totalidad y con eritema, tomando el nombre de dedo en salchicha
o dactilitis, dato altamente sugestivo de artritis psorisica o artritis reactiva.
Antes de iniciar con las tcnicas de palpacin es conveniente realizar la evaluacin de rangos de movimiento, para evitar la produccin de mayor dolor con la
palpacin, reservndola para el final de la exploracin. Es importante sealar que
la evaluacin se debe realizar de forma bilateral, iniciando con el lado sano o menos afectado.
Una forma rpida y sencilla de evaluar de manera global los rangos de movimiento de las articulaciones de los dedos consiste en pedirle al paciente que forme
un puo completo con la mano. En seguida se registra el porcentaje en que se logr completar el puo, calificando con 100% la formacin completa del puo.
Un puo de 75% indica que el paciente slo logr tocar con las puntas de los dedos la palma de la mano. Despus se le pide al paciente que extienda y abra los
dedos. A continuacin se evala la funcin de pinza de cada uno de los dedos,
as como la oposicin y abduccin del pulgar. La fuerza se estima permitindole
al paciente que apriete con fuerza dos dedos del explorador (figura 365).
Una vez evaluados los rangos de movilidad y la fuerza de los dedos se contina
con la palpacin de cada una de las articulaciones de los dedos en bsqueda de
articulaciones dolorosas o inflamadas, que constituyen el principal dato de sinovitis. Se inicia con las articulaciones MCF. La tcnica para palpar las articulaciones MCF exige una mano relajada, con las articulaciones semiflexionadas cerca
de 60_. El pulgar del examinador palpar el aspecto dorsolateral de la articulacin, mientras que el ndice palpar el aspecto palmar (figura 366).
Exploracin fsica
285
Figura 365. Exploracin fsica de la mano con sus posiciones. A. Supinacin. B. Pronacin. C. Pinza. D. Puo.
Otra forma rpida de detectar sinovitis de las MCF consiste en aplicar una
compresin lateral sobre la base de la segunda y la quinta MCF, simulando un
saludo o apretn de manos. El surgimiento de dolor equivale a una prueba positiva.
Para la palpacin de las articulaciones IFP e IFD se aplica una presin gentil
con los dedos pulgar e ndice de una mano del explorador en el plano anteroposte-
Figura 366. Exploracin de las articulaciones metacarpofalngicas.
286
(Captulo 3)
Figura 367. Exploracin fsica de las articulaciones interfalngicas proximales y distales.
rior de la articulacin y con el pulgar e ndice de la otra mano en sentido lateromedial. Una forma alternativa de palpacin radica en presionar con suavidad sobre
los aspectos medial y lateral de la articulacin, donde los tendones flexores y extensores no interfieren con la evaluacin de la membrana sinovial (figura 367).
Carpo
La mueca es una articulacin compleja, formada por la articulacin entre el radio y el cbito, y los huesos del carpo. La tumefaccin del dorso de la mueca,
o carpo, puede ser resultado de sinovitis del carpo o tenosinovitis de los tendones
extensores. Durante la inspeccin las tumefacciones tendinosas tienden a ser localizadas y alargadas en sentido longitudinal; por ejemplo, en el borde radial son
frecuentes las que corresponden a las vainas del abductor largo del extensor corto
del pulgar, que sern alargadas si son producidas por tenosinovitis inflamatorias
y circunscritas si son debidas a tenosinovitis estenosante de De Quervain. Las tumefacciones por sinovitis articular tienen una disposicin transversal de una apfisis estiloide a otra y se manifiestan en los dos aspectos: palmar y dorsal. Como
en el borde cubital la membrana sinovial es ms extensa, por lo general su aumento de volumen indica sinovitis. En el dorso del carpo es fcil encontrar tumefacciones qusticas redondeadas, denominadas gangliones, que son producidas por
una herniacin localizada de la membrana sinovial, sea de origen articular o de
la vaina tendinosa en su porcin con el sinovio.
Los movimientos de la mueca incluyen la flexin palmar, la dorsiflexin, la
desviacin radial y la desviacin cubital (figura 368). En condiciones normales
la extensin alcanza entre 70 y 80_, la flexin entre 80 y 90_ y los movimientos
Exploracin fsica
287
Figura 368. Movimientos de la mano. A. Flexin palmar. B. Flexin dorsal o extensin.

C. Desviacin radial. D. Desviacin cubital.
laterales entre 20 y 30_. La prdida de dorsiflexin es la limitacin motora funcional ms incapacitante.

La tcnica de palpacin de la mueca en bsqueda de puntos dolorosos es similar a la que se realiza en las articulaciones MCF. Usando los pulgares el examinador palpa el aspecto dorsal, mientras que con los dedos ndices palpa los aspectos
palmar o volar (figura 369). El dolor difuso suele acompaarse de sinovitis arti-
Figura 369. Tcnica de palpacin de la mueca en busca de puntos dolorosos.
288
(Captulo 3)
cular. Es importante precisar los puntos dolorosos localizados, como el dolor sobre el hueso semilunar. ste se busca recorriendo el tercer metacarpiano hasta
sentir una depresin, que corresponde al cuello del hueso grande. El hueso semilunar se encuentra entre esa depresin y el borde de la epfisis del radio; el semilunar es uno de los huesos que con frecuencia pueden desarrollar necrosis asptica,
resultando muy dolorosa la palpacin.
El dolor a la palpacin confinado al aspecto radial de la mueca es caracterstico de la tenosinovitis de De Quervain. El dolor de este sitio anatmico puede
ser tambin un reflejo de osteoartrosis de la articulacin de la primera carpometacarpal, tambin llamada rizartrosis; para distinguir entre estas dos patologas se
realiza la maniobra de Finkelstein. En la prueba de Finkelstein se le pide al paciente que empue la mano afectada con el pulgar adentro, envuelto por los dedos; el examinador ejerce una presin hacia abajo en direccin cubital. Esta maniobra se considera positiva si produce dolor a lo largo del aspecto radial del
carpo, indicando la presencia de tenosinovitis del abductor largo.
Cuando un paciente refiere dolor de tipo neuroptico (ardoroso, quemante y
acompaado de parestesias) en las manos, que principalmente afecta el carpo, el
pulgar, el ndice, el medio y en algunos casos la superficie medial del anular, en
especial durante las noches, se debe sospechar la presencia de sndrome del tnel
del carpo, que resulta de la compresin al nervio mediano por diversas causas.
Existen dos maniobras sugerentes del sndrome del tnel del carpo:
1. Signo de Tinel: se desencadenan parestesias y disestesias (hormigueo, calambres y toques elctricos) en la zona que corresponde a la distribucin
del nervio mediano al percutir con un dedo o un martillo la superficie palmar del carpo.
2. Signo de Phalen: se le pide al paciente que coloque las dos muecas en flexin forzada durante un minuto; la presencia de parestesias o disestesias
constituyen un resultado positivo.
Paciente en decbito supino
Esta posicin permite explorar la cadera, las articulaciones sacroiliacas, las rodillas, la integridad muscular y los reflejos osteotendinosos de las extremidades inferiores, los tobillos y los pies.
Cadera
Es una articulacin profunda formada por la cabeza del fmur y el acetbulo. El
acetbulo se integra por la confluencia del ilion, el isquion y los huesos del pubis.
El centro de la cabeza femoral se conoce como fvea, sitio donde se inserta el ligamento redondo y atraviesa la arteria central obturadora que brinda el aporte
Exploracin fsica
289
sanguneo a la cabeza femoral. Esta arteria es muy susceptible de ser alterada por
traumatismos, dando como resultado necrosis avascular en algunas ocasiones.
Existen dos grandes protuberancias en la unin del cuello con la difisis del
fmur: el trocnter mayor, localizado en la cara lateral del fmur, que sirve como
punto de insercin de los msculos glteos, y el trocnter menor en la cara medial, punto de insercin para los aductores de la cadera. La cadera, a diferencia
del hombro, es una articulacin muy estable. Tiene tres ligamentos que la refuerzan: iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. El primero la estabiliza anteriormente, mientras que el isquiofemoral y el pubofemoral fortalecen la parte posterior.
El examen de la cadera inicia con la inspeccin de la marcha, la deteccin de
actitudes viciosas del fmur y la longitud de las extremidades inferiores. Para
identificar marchas anormales es importante recordar los dos componentes de la
marcha normal:
1. La fase de apoyo.
2. La fase area.
La fase de apoyo inicia al contacto del taln con el suelo y termina con el despegue de los dedos. La fase area inicia con el despegue de los dedos y termina cuando el taln contacta nuevamente el suelo. Los pacientes con dolor en la cadera
en muchos casos muestran una marcha antilgica (cojera), caracterizada por una
fase de apoyo acortada que reduce al mnimo el tiempo que la cadera dolorosa
soporta el peso del cuerpo: el signo que provoca esta marcha es conocido como
el signo de Hopalong Cassidy. Otra marcha anormal que se puede apreciar es la
de Trendelenburg, que se manifiesta como cojera con el paciente inclinando el
cuerpo sobre el lado afectado tratando de mantener el equilibrio. Este tipo de marcha se observa en los pacientes con debilidad de los msculos aductores de la pelvis, principalmente del msculo glteo medio. La prueba consiste en poner al paciente de pie, con el peso sobre la pierna afectada. En esa posicin se le pide que
flexione lentamente la rodilla hasta los 45_, mientras que el examinador observa
con atencin la pelvis. Si la pelvis se eleva en el lado de la rodilla elevada, la prueba es negativa. Si en el lado de la rodilla elevada (el lado afectado) la pelvis desciende, la prueba es positiva, confirmando la debilidad de los aductores de la cadera de ese lado.
Para identificar actitudes viciosas de la cadera resulta til observar con detalle
la longitud de las piernas. Con el paciente de pie en las actitudes viciosas en abduccin, la pelvis est descendida en el lado enfermo y la extremidad inferior
afectada parece ms larga. Por el contrario, en las posiciones en aduccin la pelvis est elevada en el lado afectado, dando la apariencia de que la extremidad del
lado enfermo es ms corta. En muchos casos es necesario medir la longitud real
290
(Captulo 3)
de los miembros inferiores con cinta mtrica, tomando como referencia la espina
iliaca anterosuperior por arriba y por abajo del borde del maleolo interno. La cinta
se coloca siempre por la cara anterior de la rtula.
La palpacin directa de la cadera es difcil. Lo ideal es realizarla con el paciente desnudo. Se palpan detalladamente las caras anterior, lateral y posterior,
y la regin inguinal en busca de masas, adenopatas, hernias o anomalas seas.
Se debe localizar la zona de las tres bolsas, o bursas serosas. Cuando la bursa trocantrica est inflamada el dolor se presenta en la cara lateral del trocnter, que
es un sitio frecuente de dolor por tendinitis. La bursa isquiogltea por lo general
se encuentra dolorosa en los casos de entesopata por espondiloartropatas y de
ostetis. El dolor en la bursa iliopectnea generalmente es percibido en el tercio
medio del ligamento inguinal, justo por fuera de la arteria femoral; aumenta durante la extensin de la cadera y mejora con la flexin.
La evaluacin de los rangos de movilidad es la parte principal de la exploracin. Se valoran la flexin (130_), la extensin, la aduccin (35_), la abduccin
(50_) y las rotaciones interna y externa. La extensin y las rotaciones interna y
externa se exploran con el paciente en decbito supino con la rodilla flexionada
en un ngulo de 90_.
Sacroiliacas
Son articulaciones profundas con mnimo movimiento. La palpacin se logra con
la digitopresin con el pulgar en el punto localizado por debajo de la espinas iliacas posterosuperiores (figura 370). Existen maniobras para movilizar las articulaciones, como la maniobra de Patrick/Fabere, o del nmero 4. Se coloca el muslo
en abduccin y rotacin externa, de tal forma que el tobillo se apoye sobre la rodilla opuesta, hasta que se logre dibujar un 4. El explorador ejerce presin sobre
la rodilla flexionada mientras con la otra mano sujeta el hueso iliaco.
Figura 370. Exploracin fsica de las articulaciones sacroiliacas. A. Digitopresin por

debajo de las espinas iliacas posterosuperiores. B. Maniobra de Patrick/Fabere.
Exploracin fsica
291
Rodillas
La rodilla es la articulacin ms grande del cuerpo en trminos de superficie articular y volumen; est conformada por dos articulaciones:
1. Femorotibial: los cndilos de los huesos de la tibia y el fmur se adaptan

gracias a la presencia de dos estructuras fibrocartilaginosas, conocidas
como meniscos interno y externo. Estas estructuras transmiten las fuerzas
impuestas sobre el fmur a travs de la articulacin tibial; tienen la capacidad de modificar su forma.
2. Femororrotuliana: la rtula es un hueso sesamoideo incluido dentro del tendn del cuadrceps, cuyas superficies se adaptan al surco articular del fmur. El contacto entre estas dos superficies se modifica de acuerdo con el
movimiento que se est realizando; durante la extensin nicamente el polo
superior de la rtula est en contacto con el fmur. Al flexionar la rodilla
la rtula se desliza haca arriba dentro del surco troclear del fmur.
La estabilidad de la rodilla la proporcionan principalmente la cpsula articular
y los ligamentos que la rodean. Los ligamentos colaterales le brindan estabilidad
medial y lateral, mientras que los ligamentos cruzados le confieren soporte anteroposterior y estabilidad durante la rotacin. La membrana sinovial de la rodilla
es la ms larga del cuerpo; se extiende 6 cm hacia arriba, cercana a la insercin
del msculo cuadrceps.
Existen varias bolsas serosas bursas que facilitan el movimiento y el deslizamiento de los msculos y tendones. Estas estructuras son susceptibles de lesionarse por mal uso o por sobreuso. Si el saco de la bursa se inflama la cubierta
de membrana sinovial que tienen algunas de ellas produce ms lquido sinovial,
aumentando su tamao. Son causa frecuente de sndromes dolorosos de rodilla.
Se incluyen la bursa superficial prerrotuliana, las bursas infrapatelares superficial y profunda, la bursa anserina en la regin anteromedial de la epfisis tibial
y las bursas semimembranosas posterior y gastrocnemio posterolateral. La prominencia de estas dos ltimas se conoce como quiste de Baker o bursitis popltea;
por lo general dicho quiste es el resultado de un derrame articular inflamatorio
o mecnico.
El examen de la rodilla debe incluir siempre la inspeccin del paciente parado,
caminando, sentado y acostado. Las desviaciones de las rodillas de bsqueda intencionada incluyen:
1. Genu varum o piernas en O: desviacin lateral de la articulacin de la rodilla con desviacin medial de la pierna. Factor de riesgo para osteoartrosis
(OA) y resultado de sta.
2. Genu valgum o piernas en X: desviacin medial de la rodilla con desviacin lateral de la pierna. Constituye un factor de riesgo para OA.
292
(Captulo 3)
3. Genu recurvatum o rodillas hiperextendidas: se observa con frecuencia en

los casos de hipermovilidad o hiperlaxitud articular.
4. Genu flexum o en flexin: es raro, pero siempre constituye un reflejo de
dao articular.
Despus de inspeccionar la alineacin de la rodilla y el muslo con respecto de la
pierna, se contina con la bsqueda de tumefacciones o flogosis de la rodilla. El
examinador tiene que distinguir entre las tumefacciones propias de las bursas
arriba mencionadas y las de la sinovial articular. La sinovitis propia de la rodilla
se caracteriza por una prominencia de la bursa suprapatelar. Cuando la cantidad
del derrame o la flogosis es abundante se observa abultamiento en los aspectos
lateral y medial de la rodilla. Con el paciente sentado en ocasiones en ms sencillo
observar las tumefacciones. Adems, con la inspeccin se puede definir el estado
del msculo cuadrceps femoral. Su atrofia por lo general es reflejo de dao crnico en la rodilla.
A continuacin se le pide al paciente que se coloque en decbito supino y que
extienda la rodilla por completo; si existe derrame articular o flogosis, se notar
que la rodilla se mantiene en contractura en flexin.
La palpacin se realiza con la articulacin relajada. Comienza en el muslo,
aproximadamente 10 cm por arriba de la rtula. Si se realiza una palpacin detallada y sistemtica se obtendrn datos clave para conocer el origen del dolor o la
disfuncin de la rodilla. Es posible detectar la presencia de derrame articular, casos de proliferacin de la membrana sinovial sin que exista aumento en el lquido
sinovial y puntos dolorosos provenientes de tejidos blandos, como las tendinitis,
las lesiones de inestabilidad o la bursitis.
El signo de abultamiento es un indicador til de flogosis de rodilla. Con el paciente en decbito supino y la rodilla relajada en extensin completa el examinador coloca su mano justo por arriba de la bursa suprapatelar; con la palma ejercer
una presin hacia abajo (exprimiendo), desplazando as el lquido hacia la cavidad articular inferior distal. Despus, con el pulgar y el ndice de la otra mano
colocados en los surcos lateral y medial de la rtula, se palpar el lquido. En los
casos de grandes derrames articulares el signo del tmpano ayuda a confirmar su
presencia. Con ambos dedos ndices el examinador comprime la rtula hacia la
articulacin femorotibial, en sentido posterior, detectando un rebote de la rtula,
como si estuviera flotando. El signo de la oleada se busca en las situaciones en
las que el derrame es menor de 4 a 8 mL. Con el dorso de la mano el examinador
comprime el aspecto medial de la rodilla; se observa abombamiento contralateral
(figura 371).
La palpacin de la rtula se realiza de igual forma con la rodilla extendida. La
rtula se comprime y se mueve en todas direcciones haciendo contacto con la superficie femoral. En las personas sanas en ocasiones se aprecian crepitaciones
Exploracin fsica
293
Figura 371. Signo de la oleada. A. El explorador comprime el aspecto medial de la rodilla. B. Se observa un abombamiento contralateral.
discretas al realizar estos movimientos. La experimentacin de dolor junto con

la crepitacin sugiere condromalacia patelofemoral o artrosis.
Los rangos de movimiento normales de la rodilla van de la extensin completa
(0_) a la flexin total (120 a 150_). Rotacin interna 30_ y rotacin externa 40_
(las rotaciones las observaremos con el paciente en decbito prono). Algunas personas normales pueden hiperextender las rodillas hasta 15_.
Para evaluar la estabilidad de la rodilla es necesario buscar los siguientes signos:
1. Signo del bostezo: conocido tambin como la prueba del estrs en varo o
valgo. Su presencia indica dao en alguno de los ligamentos colaterales. El
examinador pone la mano apoyada en un lado de la rodilla y la otra mano
sobre el lado contrario del tobillo, de modo que pueda ejercer fuerza que
tienda a angular la rodilla; despus cambia la posicin de las manos para
ejercer las fuerzas en direccin opuesta.
2. Signo del cajn anterior: es una prueba til para valorar la integridad del
ligamento cruzado anterior. El paciente coloca la rodilla flexionada a 90_
y el pie apoyado en la mesa de exploracin. El examinador sostiene la pierna afectada por debajo de la rodilla con ambas manos y tira de ella hacia
adelante al tiempo que estabiliza el pie. La prueba se considera positiva si
existe un desplazamiento anterior mayor de 5 mm.
3. Signo o prueba del cajn posterior: consiste en la misma maniobra, pero la
fuerza de traccin es hacia atrs. Identifica dao en el ligamento cruzado
posterior si hay un desplazamiento mayor de 5 mm.
294
(Captulo 3)
Tobillo y articulacin subtalar

Como se coment en la primera parte de este captulo, los tobillos y los pies se
deben evaluar primero con el paciente de pie.
El tobillo y la articulacin subtalar se examinan como una unidad, aunque tengan una funcin distinta. Durante la inspeccin es importante distinguir entre diferentes tipos de tumefaccin o aumento de volumen. El edema, o linfedema, se
puede distinguir del propio derrame articular porque ste rebasa los extremos de
la membrana sinovial del tobillo en sentidos distal y proximal. El edema disminuye con el reposo y la elevacin de la pierna. Por lo general, en los casos de tumefacciones tendinosas el aumento de volumen ocurre siguiendo los trayectos de
la vaina tendinosa.
La tumefaccin secundaria a sinovitis con derrame articular es predominante
en la cara anterior de la articulacin.
Los rangos de movilidad propios del tobillo (articulacin tibiotalar) son la flexin y la extensin, mientras que la articulacin subtalar interviene en la pronacin y la supinacin (figura 372).
Con el paciente en decbito supino se palpan las reas alrededor de los maleolos en bsqueda de dolor, tumefaccin o engrosamiento sinovial. Es importante
evaluar la insercin del tendn de Aquiles. La entesitis en este sitio, principalmente en pacientes menores de 40 aos de edad, obliga descartar el diagnstico
de espondiloartropata.
Figura 372. Movimientos de la articulacin del tobillo. A. Flexin. B. Extensin. C. Pronacin de la articulacin subtalar. D. Palpacin de tobillo.
Exploracin fsica
295
Figura 373. Esquema del homnculo para el registro de los hallazgos de la exploracin
musculosqueltica.
Pie
Para entender bien la anatoma funcional del pie, ste se divide en tres regiones:
anterior o antepi, media o mediopi y articulacin astragalocalcnea.
El antepi incluye las articulaciones metatarsofalngicas, las bursas intermetatarsianas que separan las cabezas metatarsianas adyacentes, los nervios digitales comunes y las articulaciones interfalngicas proximales y distales. La palpacin de los metatarsianos se realiza en toda su longitud con el pulgar sobre el
dorso. Las metatarsofalngicas y las interfalngicas se deben palpar de forma individual, tomando con los pulgares de ambas manos la articulacin. El mediopi
est conformado por las articulaciones calcaneocuboidea y astragaloescafoidea.
Registro de los hallazgos
Al finalizar la exploracin musculosqueltica resulta de gran utilidad registrar
los datos, sealando de manera esquematizada y estandarizada las deformidades,
la restriccin de los movimientos y el nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas (figura 373).
Abordaje del paciente con artritis

Lo primero que se debe definir cuando se evala a un paciente con dolor articular
es si se trata nicamente de dolor articular (artralgias) o franca inflamacin articular (artritis). Es muy importante realizar una exploracin sistemtica de prcti-
296
(Captulo 3)
camente todas las articulaciones, aunque el paciente slo se queje de una de ellas,
dado que es frecuente encontrar articulaciones dolorosas e inflamadas que el paciente no perciba. Despus de evaluar las articulaciones de forma individual se
define el patrn de compromiso basado en los siguientes elementos.
1. Nmero de articulaciones afectadas:
S Monoarticular: una articulacin.
S Oligoarticular: dos a cuatro articulaciones.
S Poliarticular: cinco o ms articulaciones.
2. Presentacin y duracin:
S Agudo: horas a das.
S Crnico: persistente durante ms de tres semanas.
3. Distribucin (en los pacientes con ms de una articulacin afectada):
S Simtrico/asimtrico.
S Aditivo/migratorio.
4. Naturaleza/tipo de artritis:
S Inflamatoria.
S No inflamatoria/mecnica.
5. Distribucin y tipo de articulaciones afectadas:
S Perifrico/axial.
S Grandes/pequeas.
6. Sntomas extraarticulares.
7. Comorbilidades.
La forma ms objetiva de definir si el dao articular es de origen inflamatorio o
no consiste en el anlisis del lquido sinovial, tomando en cuenta principalmente
el nmero de leucocitos y su porcentaje de distribucin (cuadro 37). Sin embargo, existen datos clnicos que pueden orientar hacia la naturaleza del derrame.
Por ejemplo, en el caso de derrames articulares de tipo inflamatorio el dolor por
lo general inicia o es de mayor intensidad durante el reposo y mejora con el movimiento. Es comn que se acompae de rigidez matutina prolongada. Por el contrario, si la artritis es mecnica o no inflamatoria, el grado de mayor intensidad
se presenta durante el movimiento de la articulacin afectada y mejora durante
el reposo. Algunos casos de osteoartritis se pueden acompaar de rigidez articular matutina, principalmente en las manos, aunque es de corta duracin (menor
de 30 min).
Abordaje diagnstico del paciente con monoartritis
Prcticamente cualquier enfermedad reumatolgica es capaz de presentarse al inicio como una monoartritis (cuadro 38). La monoartritis representa un reto diag-
Exploracin fsica
297
Cuadro 37. Caractersticas citoqumicas del

lquido sinovial especificadas por clases
Normal
Color
Aspecto
Viscosidad
Cogulo de
mucina
Leucocitos
Diferencial
Cultivo
Causas
Clase I no
inflamatorio
Clase II
inflamatorio
Clase III
sptico
Incoloro
Transparente
Alta
Firme
Amarillo/paja
Transparente
Amarillo/blanco
Translcido/
opaco
Variable
Variable
Amarillo/blanco
Opaco/purulento
Baja
Friable
Rojo
Opaco
< 200/mm3
< 2 000/mm3
> 100 000/mm3
NA
< 25% PMN

Negativo
NA
< 25% PMN

Negativo
Osteoartritis
2 000 a
75 000/mm3
> 50% PMN
Negativo
Artritis reumatoide
LES
Gota
CPPD
Espondiloartropatas
Esclerodermia
< 90% PMN

Positivo
Artritis bacteriana
NA
Variable
Trauma
Alta
Firme
Trauma
Osteonecrosis
Artropata de
Charcot
Clase IV
hemorrgico
NA
NA
Tumores
Coagulopatas
Tuberculosis
NA: no aplica; LES: lupus eritematoso sistmico; CPPD: enfermedad por depsito de pirofosfato
de calcio dihidratado.
nstico aun para el mdico ms experimentado, por lo que no es raro que en la

primera evaluacin el diagnstico permanezca inconcluso.
Cuadro 38. Causas de monoartritis

Tipo de artritis
Aguda
Crnica
Causas
Artritis infecciosa: gonoccica y no gonoccica
Inducida por cristales: gota (UMN) y seudogota (CPPD)
Traumatismo
Infecciosa: bacteriana, viral, micobacterias, hongos, enfermedad de Lyme
Inducida por cristales: gota, seudogota, hidroxiapatita
Presentacin monoarticular de una oligoartritis o poliartritis:
Espondiloartropatas
Artritis reumatoide
Lupus
Otras enfermedades autoinmunitarias sistmicas
Sarcoidosis
Amiloidosis
Sinovitis por cuerpo extrao
Sinovitis villonodular pigmentada
UMS: urato monosdico; CPPD: pirofosfato de calcio dihidratado.
298
(Captulo 3)
La evaluacin siempre tiene que iniciar descartando las emergencias musculosquelticas potenciales, las cuales por lo general se instalan de forma aguda y
el retraso en su identificacin genera dao permanente. La principal preocupacin que se debe descartar es la artritis sptica, debido a la potencial destruccin
que produce en el cartlago en horas o das. Las otras dos afecciones que con frecuencia tienen una presentacin monoarticular de instalacin aguda son las artropatas por cristales, como la gota articular o seudogota, y las lesiones secundarias
a trauma.
Anamnesis
La historia clnica ayudar al examinador a determinar si el proceso es agudo, si
afecta la articulacin o los tejidos blandos y seos circundantes, y si se trata realmente de un patrn monoarticular. El interrogatorio debe ser dirigido para determinar la intensidad y la naturaleza del dolor, los factores que lo empeoran o que
lo mejoran, as como la limitacin que produce en los movimientos de la zona
afectada. Es muy importante investigar acerca de posibles episodios previos similares al cuadro actual que pudieran haber pasado inadvertidos. En caso de que
el paciente refiera trauma o se sospeche que lo sufri es importante puntualizar
si fue lo suficientemente intenso como para explicar la lesin articular. En muchas ocasiones el paciente puede relacionar la aparicin de la artritis con lesiones
leves, lo cual puede desorientar al clnico.
Exploracin fsica
La inspeccin se realiza en forma general y sistemtica, enfocndose al final en
la articulacin afectada. Es importante comparar el lado sano, principalmente
para definir la presencia de rubor, la magnitud de la flogosis o del derrame, y la
temperatura. La observacin detallada puede brindar datos clave para el diagnstico, como la presencia de zonas de puncin o infecciones cutneas que sirvan de
puerta de entrada a los grmenes, los cambios ungueales o cutneos caractersticos de la psoriasis, y el eritema malar o las telangiectasias en las palmas de las
manos o la mucosa labial que orienten a la existencia de lupus o esclerodermia.
Existen, sin duda, muchos datos relevantes en el momento no propios de la zona
afectada con un gran valor diagnstico.
La palpacin y la valoracin de los rangos de movilidad sern evaluadas con
meticulosidad y extremo cuidado para no inducir un mayor dolor.
Evaluacin laboratorial
La extraccin del lquido sinovial (LS), procedimiento conocido como artrocentesis, y su anlisis, estn indicados en todas las monoartritis agudas sin origen evidente. El anlisis del LS es un examen sencillo con escasas complicaciones, in-
Exploracin fsica
299
cluyendo infeccin iatrognica y lesiones a estructuras contiguas, como vasos

sanguneos, nervios o tendones, en el momento de la puncin.
En los pacientes con coagulopatas graves o que estn bajo tratamiento con anticoagulantes ser mejor evitarlo. De igual manera, estar contraindicado realizar
puncin articular si el sitio de acceso presenta infeccin cutnea, lesiones de psoriasis o calcificaciones.
En las articulaciones de difcil acceso o en las que el derrame es escaso la aspiracin guiada por ultrasonido facilita la obtencin. Se necesitan pocas gotas para
obtener datos valiosos. El anlisis del lquido sinovial (cuadro 37) permite contestar las siguientes preguntas clave:
S El derrame es inflamatorio?
S Est infectado?
S Contiene cristales intracelulares o extracelulares?
El estudio del LS debe incluir lo siguiente:
S
S
S
S
Aspecto macroscpico: claro, xantocrmico, hemorrgico y turbio.

Conteo total y diferencial de leucocitos.
Tincin de Gram y cultivo.
Anlisis de cristales mediante microscopio de luz polarizada.
La bsqueda intencionada de cristales en el LS es indispensable. En Mxico, aunque es un estudio sencillo de realizar y de bajo costo, son pocos los laboratorios
equipados con microscopio de luz polarizada. Siguiendo las recomendaciones
del American College of Rheumatology para el anlisis del lquido sinovial, resulta fcil identificar los diferentes tipos de cristales y as sospechar o confirmar
las patologas con las que se asocian. La presencia de artritis asociada a cristales
no descarta infeccin asociada, por lo que la clnica y otros estudios paraclnicos
como hemocultivos, cultivos de semen o secrecin vaginal y cuantificacin de
niveles de procalcitonina srica, entre otros ayudan a establecer el diagnstico
final. Mientras tanto, hay que considerar que toda monoartritis aguda es una artritis sptica hasta no demostrar lo contrario.
Con una buena historia clnica las imgenes son tiles para apoyar o confirmar
un diagnstico, pero es poco frecuente que brinden el diagnstico del paciente.
Desde el punto de vista de los estudios de radiografa simple, por lo general, a
menos que se trate de una lesin postrauma, los cambios son casi inexistentes durante el primer episodio de monoartritis.
Las tcnicas ms recientes, en especial la RMN y el ultrasonido musculosqueltico, son de gran utilidad para el diagnstico diferencial de afecciones inflamatorias no spticas.
300
(Captulo 3)
Abordaje diagnstico del paciente con poliartritis

Se denomina poliartritis a la inflamacin de cinco o ms articulaciones. Existe
una gran variedad de enfermedades que se presentan o desarrollan durante su
evolucin a poliartritis. Como se ha sealado en prrafos anteriores, si el clnico
caracteriza detalladamente el patrn de afeccin articular, el abordaje diagnstico resultar ms sencillo y facilitar el establecimiento de un tratamiento oportuno.
Anamnesis
Sin duda, lo primero que se debe distinguir es si el paciente presenta o no artritis
inflamatoria; esto se logra a travs de la anamnesis de sntomas asociados, como
la presencia de rigidez matutina prolongada que mejora con el ejercicio, la fiebre,
la astenia, la prdida de peso y la inflamacin articular espontnea.
La duracin de los sntomas constituye un dato importante para el interrogatorio. Las principales causas de poliartritis aguda son las infecciones virales y la
artritis reumatoide. Es de suma importancia distinguir entre poliartritis persistente y autolimitada. Las poliartritis virales por lo general se resuelven en pocos das
o un par de semanas, de tal manera que cuanto mayor es la duracin de los sntomas, menor es la probabilidad de que el origen sea viral. Por el contrario, en la
mayora de los casos la artritis reumatoide tiene un inicio insidioso y el paciente
acude al mdico semanas o meses despus de la aparicin de los sntomas. El lupus eritematoso sistmico puede debutar como poliartritis aguda, al igual que
otras patologas menos frecuentes, incluyendo las vasculitis sistmicas (cuadro
39).
El prototipo de las enfermedades con presentacin poliarticular crnica es la
artritis reumatoide (cuadro 310), en el grupo de enfermedades inflamatorias,
mientras que en el de no inflamatorias se encuentra la osteoartritis. En el cuadro
311 se muestran otras posibles etiologas.
Cuadro 39. Diagnstico diferencial de las poliartritis agudas
Comunes
Infecciones virales (parvovirus B19, virus de la hepatitis B, rubola)
Artritis reumatoide
Poco comunes
Vasculitis sistmicas
Sarcoidosis aguda
Enfermedad de Lyme (diseminada, fase temprana)
Paraneoplsica
Enfermedad de Still del adulto
Artritis sptica (20% de los casos)
Exploracin fsica
301
Cuadro 310. Criterios de clasificacin de la artritis reumatoide. Colegio

Americano de Reumatologa y Liga Europea contra el Reumatismo, 2010
Afeccin articular
Serologa, al menos un resultado
Reactantes de fase aguda Al

menos un resultado
Duracin de los sntomas
1 articulacin grande
2 a 10 articulaciones grandes
1 a 3 articulaciones pequeas (con/sin grandes)
4 a 10 articulaciones pequeas (con/sin grandes)
> 10 articulaciones (al menos una pequea)
FR negativo y AAPC negativo
FR positivobajo o AAPC positivobajo
FR positivoalto o AAPC positivoalto
PCR normal y VSG normal
0
1
2
3
4
0
2
3
0
PCR anormal o VSG anormal

< 6 semanas
> 6 semanas
1
0
1
Aplicable a pacientes que presenten al menos una articulacin con sinovitis clnica definitiva (inflamacin) no explicable por alguna otra enfermedad o problema. AD puntaje > 6/10 es necesario
para clasificar al paciente con artritis reumatoide definitiva. FR: factor reumatoide; AAPC: anticuerpos antiprotenas citrulinadas; PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin
globular. Fuente: Ann Rheum Dis 2010;69:15801588.
Cuadro 311. Diagnstico diferencial de la poliartritis crnica

Etiologa
Inflamatorias
No inflamatorias
Enfermedades
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Infeccin por virus de la hepatitis C
Gota
Sndrome de Sjgren
Enfermedad de Still del adulto
Vasculitis sistmicas
Polimiositis/dermatomiositis
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Reumatismo palindrmico
Sndromes hereditarios de fiebre peridica
Sarcoidosis
Osteoartritis primaria generalizada
Enfermedad por depsitos de pirofosfato de calcio
Hemocromatosis
Acromegalia
Amiloidosis
Osteoartropata pulmonar hipertrfica
302
(Captulo 3)
Exploracin fsica
El examen fsico es indispensable para confirmar la presencia de artritis y no slo
de artralgias. Se recomienda iniciar con la exploracin general y dejar al final la
evaluacin musculosqueltica. La exploracin articular tiene que ser ordenada,
cuidadosa y completa. La localizacin y la distribucin de las articulaciones afectadas aportan informacin valiosa; por ejemplo, la artritis reumatoide se caracteriza por comprometer las articulaciones de las manos, principalmente los carpos,
las MCF y las IFP, respetando las IFD. Por el contrario, la artritis psorisica, al
igual que la osteoartritis, comnmente afecta las IFD; es muy raro que esta ltima
lastime los carpos, las MCF, los codos y los tobillos.
Al explorar la movilidad articular en el paciente con poliartritis es importante
documentar si la restriccin de los movimientos es debida a dao estructural irreversible, a inflamacin o a dolor.
Exmenes paraclnicos
Igual que ocurre en los pacientes con monoartritis, la evaluacin del lquido sinovial es clave cuando el diagnstico no est claro. La elevacin de los reactantes
de fase aguda, como la protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin globular, apoya el diagnstico de poliartritis inflamatoria y justifica la solicitud de
estudios ms especficos, como factor reumatoide, anticuerpos antipptidos citrulinados cclicos (antiCCP), anticuerpos antinucleares y serologa para virus
de hepatitis B y C.
Las radiografas se indican en la mayora de los casos de poliartritis crnicas;
en las agudas difcilmente se encuentran cambios caractersticos. En los ltimos
aos los estudios de imagen, como el ultrasonido y la resonancia magntica, han
tomado un papel protagnico en la evaluacin de los pacientes con artritis en
cualquiera de sus patrones de presentacin. Estas herramientas resultan de gran
utilidad para confirmar un origen inflamatorio; con ellas es posible observar la
sinovitis, el edema seo, el derrame articular y los cambios erosivos iniciales que
pasan inadvertidos en los estudios de radiologa convencional.
EXAMEN FSICO DEL HOMBRO DOLOROSO

Abordaje del paciente
El dolor de hombro es uno de los sntomas musculosquelticos ms frecuentes
en la prctica mdica, representando aproximadamente 16% de las consultas por
dolor musculosqueltico.
Exploracin fsica
303
El hombro doloroso repercute de una manera intensa en la vida de la persona

afectada y es comn que origine incapacidad para realizar actividades de la vida
diaria. A travs de los aos sigue siendo una zona anatmica que despierta gran
inters; sin embargo, el diagnstico preciso sigue constituyendo un reto.
Existen muchas causas de dolor del hombro. De todas las causas, la ms comn
se origina en los tejidos blandos periarticulares, como los tendones y las bursas
del manguito rotador.
Con el fin de determinar el origen del dolor del hombro y obtener la mayor informacin posible durante la exploracin fsica, es indispensable dominar la anatoma funcional de esta articulacin.
Anatoma funcional del hombro

El hombro es una articulacin con caractersticas especiales que la hacen vulnerable a lesiones. Es la articulacin ms mvil del cuerpo humano, pero tambin
la ms inestable; se mantiene unida por la compleja combinacin de ligamentos,
tendones, msculos y cinco articulaciones separadas que trabajan de forma coordinada para funcionar como una unidad (cuadro 312).
La articulacin glenohumeral le confiere al hombro la mayor movilidad funcional. La unin de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea es muy peculiar.
Mientras que las superficies articulares de la mayor parte de las articulaciones
encajan perfectamente, en este caso la glenoides, por ser relativamente plana,
slo cubre la cuarta parte de la cabeza del hmero, lo que permite una gran amplitud de movimiento y contribuye a la relativa inestabilidad del hombro.
Existen dos grupos de msculos en el hombro: los superficiales como el deltoides, el pectoral mayor, el trapecio, el dorsal ancho y el redondo mayor y los
profundos, que se integran formando una unidad musculotendinosa, conocida
como el manguito de los rotadores o el manguito rotador, el principal estabilizador dinmico de la articulacin.
El msculo supraespinoso sale de la parte superior de la escpula para enrollarse sobre la cabeza humeral en su porcin superior y terminar en un fuerte tendn
que se inserta en la carilla superior del troquter. El msculo infraespinoso nace
Cuadro 312. La articulacin del hombro est formada

por tres articulaciones reales y dos atpicas
Articulaciones reales
Esternoclavicular
Glenohumeral
Acromioclavicular
Articulaciones atpicas
Escapulotorcica
Interfase escapulohumeral (entre el manguito rotador y el deltoides)
304
(Captulo 3)
de la cara inferior de la escpula; sus fibras musculares y su fascia convergen en

un tendn denso que pasa por detrs de la cpsula de la articulacin glenohumeral, para insertarse en la cara media del troquter. El msculo redondo menor tiene
su origen en el borde lateral de la escpula, une sus fibras y su fascia con el tendn
del infraespinoso, para insertarse en la porcin posteroinferior del troquter. Por
ltimo, el msculo subescapular se origina en la porcin medial de la superficie
anterior de la escpula; su tendn se extiende lateralmente, para insertarse en el
hmero.
Una de las principales funciones del manguito rotador es proporcionar estabilidad a la articulacin glenohumeral durante los movimientos. Acta tambin
como importante iniciador de la abduccin de la extremidad superior y ayuda a
contrarrestar la fuerza hacia arriba, inherente del deltoides durante los movimientos del hombro.
Casi la totalidad de las estructuras del hombro forman parte del territorio de
inervacin del V segmento cervical, con excepcin de la articulacin acromioclavicular, que pertenece al IV segmento. Esto explica que el dolor que proviene de
estas estructuras se pueda localizar o extender por el mecanismo de dolor referido
al brazo en la insercin del deltoides, al antebrazo en su cara radial o incluso al
carpo. Por otra parte, las alteraciones cervicales del segmento C4C5 pueden
producir un dolor irradiado o referido a la zona del trapecio y los pectorales.
Historia clnica
Anamnesis
El abordaje de todo sndrome musculosqueltico doloroso exige distinguir si el
dolor es neuroptico o nociceptivo, definir si es mecnico o inflamatorio, conocer
el inicio y la evolucin, y evaluar su intensidad. Es importante interrogar acerca
de los factores que disminuyen el dolor o lo exacerban e intentar identificar sntomas asociados, como rigidez, debilidad muscular, alteraciones de la sensibilidad,
fiebre y prdida de peso, entre otros.
Exploracin fsica
Inspeccin
La observacin del paciente brinda datos muy tiles, tales como si utiliza el brazo
afectado o si tiene dificultad para quitarse la ropa en el momento de la exploracin. Los hombros se deben inspeccionar sin ropa, prestando atencin a la posicin que guardan en relacin con el trax y el cuello. Se deben buscar cicatrices,
atrofia muscular, tumefaccin, cambios en la coloracin de la piel y deformidades.
En caso de escoliosis dorsal los hombros se encuentran a distinta altura y en
las xifosis acentuadas se proyectan hacia adelante.
Exploracin fsica
305
Es ms fcil observar la asimetra de la escpula si se le pide al paciente que

empuje contra la pared. El signo de la escpula alada se asocia con deformidades
del trax, tales como escoliosis o debilidad de los principales msculos estabilizadores de la escpula, que incluyen el serrato anterior y el trapecio.
La inflamacin discreta de la cara lateral del espacio acromiohumeral sugiere
una bursitis subacromiodeltoidea, habitualmente por tendinitis calcrea. Una tumefaccin intensa, tipo hombreras de jugador de rugby, debe hacer sospechar la
presencia de amiloidosis.
La atrofia del deltoides origina un hombro angular, conocido como hombro
en charretera, caracterstico de dao articular crnico o de problemas neurolgicos. La atrofia de la mitad superior de la cara anterior del brazo, con desplazamiento del vientre del msculo del bceps, es caracterstica de la rotura del tendn
bicipital.
Palpacin
La palpacin se realiza con el paciente sentado o de pie, con el torso desnudo. Se
debe palpar la cara anterior, posterior y lateral de los hombros, as como el hueco
axilar.
Las zonas anatmicas que es necesario identificar incluyen las siguientes:
S La articulacin acromioclavicular: se identifica siguiendo la trayectoria de
la clavcula y la espina de la escpula, con direccin lateroexterna hasta llegar al punto donde se unen. Si el paciente experimenta dolor con la palpacin directa de esta articulacin es probable que exista artritis o artrosis. Sin
embargo, la presin sobre la punta de la apfisis coracoides es normalmente
dolorosa, por lo que interpretar este dolor como patolgico es causa de errores frecuentes.
S La articulacin esternoclavicular: es fcil de palpar debido a que es superficial. El dolor en esa zona puede estar condicionado principalmente por
osteocondritis, artrosis o sobrecarga. El manguito rotador, en su sitio de insercin en el troquter (tuberosidad mayor del hmero), y la bursa subacromiodeltoidea estn cubiertos por el arco acromiohumeral, por lo que no se
pueden palpar directamente cuando el brazo del paciente se encuentra colgado a lo largo del trax. Para lograr palparlos es necesario colocar el brazo
en extensin forzada; la presencia de dolor intenso en este punto es diagnstico de tendinitis clcicas o bursitis; en cambio, en caso de roturas del manguito rotador la palpacin no resulta dolorosa.
La corredera bicipital es la zona de deslizamiento del tendn largo del bceps. En
las personas delgadas se puede localizar con el brazo en ligera rotacin externa
(con la palma de la mano mirando hacia arriba) entre la tuberosidad mayor (tro-
306
(Captulo 3)
quter) y la tuberosidad menor del hmero (troqun). El hallazgo de un punto doloroso en esta zona indica tendinitis.
Rangos de movimiento
La evaluacin de los rangos de movilidad del hombro se realiza con el paciente
sentado o de pie. Se exploran las movilidades activa, pasiva y contra resistencia.
Es importante comparar siempre el lado afectado con el sano.
De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Cirujanos
de Hombro y Codo, los arcos de movimiento que se deben explorar son:
S
S
S
S
Elevacin total.
Rotacin externa de lado (con el codo unido al tronco).
Rotacin externa con abduccin de 90_.
Rotacin interna.
La elevacin total de los brazos puede alcanzar los 180_. Este movimiento representa una forma ms funcional de evaluar la abduccin. En los primeros 90_ participa la articulacin escapulohumeral, mientras que la articulacin escapulotorcica desempea el rol principal entre 30 y 135_. A partir de los 90_ se movilizan
la articulacin acromioclavicular (20_) y la esternoclavicular. Los dolores durante la abduccin que aparecen despus de que el brazo alcanza la horizontal sugieren una lesin de la articulacin acromioclavicular.
Para valorar adecuadamente la rotacin externa del hombro se debe realizar
la exploracin con el brazo en aduccin completa y despus con el brazo en abduccin de 90_. Al paciente, sentado y con los brazos en completa aduccin, se
le pide que rote lentamente ambos brazos hacia afuera. Los brazos se deben mover hacia atrs ms que hacia arriba cuando alcanzan el grado mximo de rotacin
externa. Despus se le pide al paciente que realice una abduccin lenta de los brazos a 90_. El hombro sano debe permitir la rotacin externa del brazo al menos
hasta colocarlo paralelo al suelo (figura 374 A).
La rotacin interna se valora al pedirle al paciente que toque el punto ms alto
que alcance de su espalda con sus manos. En condiciones normales dicha mano
llega alrededor de T6. Se registra el punto que toque el pulgar de cada lado, por
ejemplo, L4, L5, T7 y T8 (figura 374 B).
Un mtodo rpido para evaluar los movimientos del hombro consiste en pedirle al paciente que realice tres movimientos (figura 375):
S Elevar los brazos por encima de la cabeza.
S Unir las manos detrs de la nuca, separando los codos.
S Unir las manos detrs de la regin dorsolumbar.
Exploracin fsica
307
Figura 374. A. Movimiento de rotacin externa del hombro. B. Movimiento de rotacin

interna.
Al explorar la movilidad de los hombros se deben comparar los movimientos

activos con los pasivos. Si la movilidad activa es normal, se puede excluir cualquier tipo de afeccin capsular, sinovial o de la bursa subacromial.
Signo del arco doloroso
El paciente experimenta dolor cuando la abduccin llega a ser de 70 a 80_; este

punto en el arco del movimiento representa el momento en el que las tuberosida-
Figura 375. Mtodo rpido para valorar los movimientos activos del hombro.
308
(Captulo 3)
des del hmero pasan por debajo del acromion; sin embargo, el dolor desaparece
por encima de los 100_, momento en el que ya sobrepasaron su borde. La aparicin del arco doloroso indicar lesin de alguna estructura subacromial (manguito rotador, tendn de la porcin larga del bceps o bursa subacromial).
Es necesario evaluar la movilidad pasiva si se encuentra alguna limitacin de
los movimientos activos. Cuando la movilidad es completa pero el paciente es
incapaz de realizar movimientos activos la lesin ms frecuente es una ruptura
tendinosa, por lo general del manguito rotador, o una lesin neurolgica.
Ante la presencia de limitacin global de los movimientos se sospechan lesiones sinovial y capsular. La limitacin exclusiva de algn movimiento sugiere
afeccin periarticular, es decir, propia de los tejidos blandos.
Los movimientos contra resistencia son tiles para detectar lesiones musculotendinosas especficas; sin embargo, en el hombro alguna de estas maniobras
puede inducir errores por dos razones principales: la estrecha vecindad entre los
tendones que conforman el manguito rotador y la bursa subacromial, ya que cualquier lesin de la bursa puede implicar dolor en los movimientos de los tendones.
La segunda razn es que las lesiones del hombro por lo general no se limitan a
una sola estructura, lo que puede ocasionar desconcierto al llevar a cabo la exploracin, rompindose los esquemas que se han definido en este captulo. En seguida se abordan las maniobras ms utilizadas para valorar los movimientos contra
resistencia.
La valoracin completa del hombro exige la evaluacin de la fuerza muscular,
la sensibilidad y la integridad de los reflejos osteotendinosos.
Cuadros dolorosos del hombro

En la mayora de los casos la exploracin fsica inicial del hombro le permite al
mdico concretar el diagnstico diferencial, por lo que deber decidir las maniobras de exploracin fsica especficas, los estudios de imagen y los exmenes de
laboratorio que ayudarn a confirmar el origen del dolor y de la prdida de la funcin del hombro que presenta el paciente.
Sndromes de atrapamiento o pinzamiento
El atrapamiento del hombro es una manifestacin clnica de varias condiciones
patolgicas que tienen en comn la reduccin del espacio, limitado encima por
el arco coracohumeral y abajo por la cabeza, el troqun y el troquter del hmero.
Por este espacio pasan los tendones del manguito rotador, el ligamento coracohumeral y el tendn largo del bceps (con el hmero en flexin hacia delante). En
el hombro sano la lubricacin que proporcionan las bursas subacromial y subdel-
Exploracin fsica
309
toidea facilita el movimiento de estas estructuras por debajo del arco coracohumeral. Algunas situaciones patolgicas, como las infecciones, la inflamacin o
la calcificacin de las bursas, pueden contribuir al desarrollo de pinzamiento.
Prueba de Neer
Al paciente sentado se le aplica una presin firme hacia adelante sobre la escpula; el examinador eleva activamente el brazo del paciente por encima de la cabeza. Con cualquier seal de dolor o aprehensin que aparezca cuando el brazo se
eleva por arriba de los 60_ se considera positiva la prueba. Esta maniobra causa
el pinzamiento del tendn del supraespinoso inflamado contra el acromion anteroinferior.
Maniobra de Hawkins
Constituye un mtodo alternativo para evaluar el tendn del supraespinoso afectado contra el ligamento coracoacromial. El paciente se sienta y se le pide que
coloque el brazo en posicin de lanzamiento. En este momento el examinador flexiona el brazo hacia adelante, aproximadamente a 30_, y realiza una rotacin interna firme del hmero. La prueba resulta positiva si el paciente experimenta dolor en el momento de la rotacin interna.
Maniobra de Yergason
El paciente se coloca en posicin prona, con flexin del codo a 90_, rotacin externa de hmero y el brazo aducido. Se le impone resistencia a la supinacin y
flexin del brazo. En los casos de inflamacin del tendn bicipital se observa dolor en la corredera.
Hombro inestable
La inestabilidad del hombro es una condicin patolgica manifestada por dolor
o molestia desencadenada por movilidad excesiva de la cabeza humeral durante
el movimiento activo del hombro. En la hiperlaxitud o la hipermovilidad del
hombro el exceso de desplazamiento de las estructuras articulares no genera
dolor.
Prueba del cajn anterior
Identifica la inestabilidad anterior. Con el paciente sentado, el examinador estabiliza la clavcula y la escpula con una mano e identifica la cabeza humeral con
la otra. A continuacin se aplica gradualmente presin hacia adelante sobre la
cabeza humeral.
La prueba se considera positiva si el paciente experimenta dolor o existe un
resbaln repentino.
310
(Captulo 3)
EXAMEN FSICO DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR

Abordaje diagnstico de la lumbalgia
La lumbalgia es la segunda causa de bsqueda de atencin mdica. Alrededor de
15% de las personas enfermas la padecen, es la causa ms comn de discapacidad
laboral en los individuos menores de 45 aos de edad y tiene una incidencia anual
de 5%. Entre 60 y 90% de las personas la sufrirn en algn momento de su vida.
Abordaje inicial
El estudio inicial consiste en la historia y el examen fsico enfocados en identificar las condiciones serias que la produzcan, como fracturas, tumores o infecciones.
Historia clnica:
S Edad.
S Cncer: especialmente neoplasias con predileccin por las metstasis
seas, como el cncer de prstata, de mama, de rin, de tiroides y de pulmn.
S Prdida inexplicable de peso.
S Inmunosupresin por uso de esteroides, medicamentos inmunosupresores
o VIH.
S Duracin de los sntomas.
S Respuesta a tratamientos previos.
S Infecciones en la piel.
S Uso de drogas intravenosas.
S Presencia de mayor dolor durante el reposo.
S Infecciones urinarias.
S Dolor irradiado por debajo de la rodilla.
S Parestesias y debilidad persistentes.
S Traumatismo severo, evidente. En los pacientes jvenes hay que investigar
cualquier accidente en vehculo automotor o cada de gran altura. En los
adultos mayores el traumatismo puede estar relacionado con el levantamiento de objetos pesados o con cadas de baja altura.
S Bsqueda de signos del sndrome de la cauda equina:
S Alteracin del control de esfnteres. Vejiga neurognica.
S Anestesia en silla de montar.
S Debilidad en una o en las dos extremidades.
En el cuadro 313 se describen los principales sntomas de los pacientes con lumbalgia, as como su sensibilidad y especificidad.
Exploracin fsica
311
Cuadro 313. Sensibilidad y especificidad de los principales

sntomas descritos por pacientes con lumbalgia
Etiologa
Cncer
Osteomielitis
Fractura por compresin
Degeneracin discal
Canal lumbar estrecho
Espondilitis anquilosante
Historia
Sensibilidad
Especificidad
Edad > 50 aos

Cncer previo conocido
Prdida de peso
Sin mejora despus de 1 mes de
tratamiento
0.77
0.31
0.15
0.31
0.71
0.98
0.94
0.90
Dolor durante ms de 1 mes

Uso de drogas intravenosas, infecciones urinarias o de la piel
0.50
0.40
0.81
Edad > 50 aos

Edad > 70 aos
Trauma
Uso de esteroides
Citica
Seudoclaudicacin
Edad > 50 aos
Edad < 40 aos
Dolor que no cede en posicin supina
0.84
0.22
0.30
0.06
0.95
0.60
0.90
1.00
0.80
0.61
0.96
0.85
0.995
0.88
0.70
0.07
0.49
Rigidez lumbar matutina

Dolor durante ms de 3 meses
0.64
0.71
0.59
0.54
Exploracin fsica
1. Bsqueda de signos relacionados con infeccin, como fiebre, comn en los
abscesos epidurales y la osteomielitis; hipersensibilidad, dolor vertebral y
limitacin en los rangos de movimiento.
2. Investigacin de signos neurolgicos de compromiso radicular. Alrededor
de 90% de los pacientes con radiculopata sufren afeccin de las races
L4L5 o L5S1.
S Disminucin de la fuerza en la dorsiflexin del pie y del primer dedo: sugiere lesin radicular L5.
S Ausencia del reflejo del tendn de Aquiles: sugiere lesin L5.
S Sensibilidad del pie disminuida:
S Maleolo y pie mediales: sugieren L4.
S Dorso del pie: sugiere L5.
S Maleolo y pie, cara lateral: sugieren S1.
S Pruebas de estiramiento radicular.
312
(Captulo 3)
Figura 376. A. Se eleva de forma pasiva la pierna del paciente en extensin y se busca
la presencia de dolor antes de los 80_. B. Se produce una dorsiflexin del pie, en busca
de dolor.
Prueba de elevacin de la pierna extendida

El paciente se coloca en decbito supino sobre la mesa de exploracin. El mdico
levanta la pierna sostenindola del calcneo y la mantiene extendida, sujetando
con la otra mano la cara anterior de la rodilla. En condiciones normales el ngulo
entre la pierna y la mesa que se permite sin generar dolor o molestias es de alrededor de 80_. Si la extensin es dolorosa a lo largo de toda la pierna e incluso en
la regin lumbar, es porque el dolor es inducido por estiramiento de las races que
forman el nervio citico. Baje un poco la pierna despus de haber producido el
dolor y haga dorsiflexin del pie para estirar an ms el nervio citico y reproducir nuevamente el dolor (figura 376).
Prueba de elevacin de la pierna opuesta, o prueba cruzada
Con el paciente en posicin supina eleve la pierna asintomtica. La prueba es positiva cuando se induce dolor en la pierna opuesta y la regin lumbar.
Banderas rojas en el paciente con lumbalgia

Los factores demogrficos, los sntomas y los signos asociados sealan causas
graves de lumbalgia (cuadro 314).
Exploracin fsica
313
Cuadro 314. Banderas rojas que se deben

tomar en cuenta en pacientes con lumbalgia
Etiologa
Cncer o infeccin sea
Fractura vertebral
Sndrome de la cauda equina

Compromiso neurolgico grave
Bandera roja
Edad > 50 o < 20 aos
Historia de cncer
Disminucin inexplicable de peso
Inmunosupresin
Infeccin urinaria, uso de drogas endovenosas, fiebre y escalofros
Dolor que no cede con el reposo
Historia de traumatismo
Uso prolongado de esteroides
Edad > 70 aos
Aparicin sbita de incontinencia o retencin urinaria
Incontinencia fecal o prdida del tono anal
Anestesia en silla de montar
Debilidad de los miembros inferiores
EXAMEN FSICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Columna cervical
La columna cervical tiene tres funciones: apoyo y estabilidad de la cabeza, movilidad de la cabeza dentro de los lmites funcionales normales y proteccin de la
mdula espinal y de la arteria vertebral. Su exploracin tiene el fin de evaluar
estas funciones.
Inspeccin
Actitud y postura de la cabeza
En condiciones normales se observa erguida y perpendicular al suelo, con movimiento armnico con el resto de los movimientos corporales. La lateralidad de
la posicin de la cabeza en una postura fija indica la presencia de una patologa.
Palpacin
Cara anterior
La palpacin se realiza con el paciente acostado en posicin supina, con los msculos relajados y las marcas seas ms prominentes. La primera estructura palpa-
314
(Captulo 3)
ble en sentido cefalocaudal es el hueso hioides, inmediatamente por encima del

cartlago tiroides, rostral al cuerpo vertebral de C3. Se localiza al colocar los dedos ndice y pulgar sobre los extremos laterales del hueso por encima del cartlago tiroides. Al deglutir se moviliza con claridad. El cartlago tiroides se identifica siguiendo la palpacin por la lnea media hasta apreciar la escotadura
superior. El borde superior tiene correspondencia con el cuerpo vertebral C4,
mientras que el inferior indica el nivel C5. Por debajo del borde inferior se palpa
el primer anillo cricoides, que es el nico anillo completo de la serie cricoidea y
se localiza rostral al cuerpo vertebral de C6. A partir del primer anillo cricoides
a 2 o 3 cm en sentido lateral, ejerciendo presin en el borde medial del msculo
esternocleidomastoideo, se palpan las apfisis transversas de C6, que tienen correspondencia con el tubrculo carotdeo. Esta maniobra se debe realizar de un
lado a la vez, dado que la manipulacin bilateral simultnea puede despertar el
reflejo carotdeo vagal.
Cara posterior
Las marcas anatmicas posteriores son ms accesibles con el paciente en la misma posicin supina y el examinador colocado atrs de la cabeza del mismo. Las
manos se sitan bajo el cuello, con los dedos palpando la lnea media. Es recomendable relajar la tensin de los msculos cervicales sosteniendo la cabeza con
las manos o colocando un pequeo bulto o dossier a nivel escapular.
La primera estructura identificada es la prominencia occipital externa, sobre
la lnea media. Representa una aproximacin de la confluencia de los senos laterales y del seno sagital en la trcula, o prensa de Herfilo, y seala el centro de
la lnea superior nucal, que se palpa como un pequeo borde hacia ambos lados
de la lnea media. Es la representacin extracraneal de los senos laterales o transversos. Su palpacin en sentido lateral termina en las apfisis mastoides, en la que
se perciben la ranura digstrica, el sitio de insercin de los msculos digstricos
y la punta redondeada de la mastoides con la insercin del msculo esternocleidomastoideo.
La palpacin de la lnea media identifica las apfisis espinosas. La primera que
se identifica, caudal a la base del crneo, es la apfisis de C2. Se debe continuar
la palpacin hasta la apfisis de D1, observando la lordosis normal del segmento
cervical, as como la alineacin entre ellas. La alteracin en el alineamiento puede ser debido a una fractura de la apfisis o luxacin vertebral.
Arcos de movilidad cervical
Los movimientos bsicos del cuello incluyen flexin, extensin, rotacin lateral
e inclinacin lateral. Aproximadamente 50% de la flexin y la extensin ocurren
entre la base del crneo y C1; el resto se distribuyen entre los dems segmentos
cervicales. Cerca de 50% de la rotacin ocurre entre C1 y C2.
Exploracin fsica
315
Figura 377. Arcos de movilidad del cuello. A. Flexin. B. Extensin. C y D. Rotacin

lateral. E y F. Inclinacin lateral.
Pruebas activas de los arcos de movilidad:

S Flexin y extensin: la flexin se explora pidindole al paciente que incline
hacia adelante la cabeza hasta tocar el trax con el mentn. La extensin se
explora llevando la cabeza hacia atrs hasta mirar directamente el techo. El
movimiento debe ser suave y continuo (figura 377 A y B).
S Rotacin lateral: se le pide al paciente que gire la cabeza para mirar sobre
sus hombros, de forma alternada hacia un lado y otro, de tal manera que el
mentn quede casi alineado con el hombro. Los movimientos deben ser
suaves y continuos (figura 377 C y D).
S Inclinacin lateral: se le pide al paciente que intente tocar su hombro con
la oreja, sin levantar el hombro. La inclinacin normal es de cerca de 45_
(figura 377 E y F).
Las pruebas de exploracin pasiva de los arcos de movilidad se deben realizar en
posicin de decbito supino, con los msculos tan relajados como sea posible
para evitar resultados falsos negativos por contraccin voluntaria.
Estas pruebas consisten en completar los movimientos antes mencionados con
ambas manos, observando la probable resistencia al movimiento pasivo, ya sea
por aumento del tono muscular o por limitacin articular. Hay que evitar la exploracin pasiva de la columna cervical ante la sospecha de inestabilidad, principal-
316
(Captulo 3)
mente en pacientes con traumatismo craneal asociado o alteracin del estado de

alerta.
Exploracin neurolgica de la columna cervical
Consiste en explorar los msculos intrnsecos de la columna cervical, as como
las funciones neurolgicas de la extremidad superior por niveles neurolgicos.
Pruebas funcionales de los msculos
intrnsecos de la columna cervical
Se realizan con el paciente sentado con la cabeza erguida. En caso de que no pueda mantener esta posicin se pueden realizar con el paciente acostado.
S Flexin: el principal msculo encargado de la flexin es el esternocleidomastoideo, inervado por el XI nervio craneal, o nervio espinal accesorio.
Los msculos escalenos y prevertebrales actan como msculos secundarios o accesorios. Se explora estabilizando la parte superior del trax, la otra
mano se coloca sobre la frente del paciente para ejercer resistencia al movimiento de flexin activa del paciente, evaluando la resistencia mxima que
pueda vencer (figura 378 A).
S Extensin: los msculos extensores del cuello son los msculos paravertebrales extensores, el esplenio de la cabeza y el semiespinal de la nuca, as
como los msculos trapecios. Todos ellos estn inervados por el nervio espinal accesorio, o nervio craneal XI. Se explora estabilizando las partes superior y posterior del trax; la otra mano se ahueca contra la regin occipital
del crneo para ejercer resistencia a la flexin progresiva del cuello. Con
los dedos de la mano sobre la espalda se percibe el tono de ambos msculos
trapecios (figura 378 B).
S Rotacin lateral: el msculo rotatorio primario es el esternocleidomastoideo, inervado por el nervio espinal accesorio. En menor medida participan
los pequeos msculos intrnsecos del cuello. Se explora estabilizando la
rotacin del trax; se coloca una mano en el hombro contralateral en el sentido de la rotacin a explorar; la otra mano se ahueca contra la cara externa
de la mandbula ipsilateral en el sentido de la rotacin para ejercer resistencia a la rotacin progresiva del cuello. Para la rotacin lateral derecha se fija
el hombro izquierdo y se opone resistencia sobre la mandbula derecha,
mientras se le pide al paciente que mire sobre su hombro derecho. La maniobra se realiza tambin de forma inversa para evaluar y comparar la fuerza contralateral (figura 378 C).
S Inclinacin lateral: los msculos inclinadores primarios son los msculos
escalenos anterior, medio y posterior, inervados por ramas anteriores de los
Exploracin fsica
317
Figura 378. Exploracin fsica activa de los msculos intrnsecos de cuello. Movimientos de contrarresistencia. A. Flexin. B. Extensin. C. Laterales. D. Inclinacin.
nervios cervicales inferiores. Se exploran estabilizando la elevacin del

hombro colocando una mano sobre l, la otra mano se ahueca contra la regin temporal del crneo ipsilateral en el sentido de la inclinacin para ejercer resistencia al movimiento de inclinacin progresiva del cuello (figura
378 D).
Exploracin de niveles neurolgicos

La mdula espinal se divide en segmentos definidos por las races nerviosas que
de ellos emergen. Los segmentos C5 a D1 inervan la extremidad superior, mientras que los segmentos D12S4 inervan la extremidad inferior. El denominador
de las lesiones de la mdula o de alguna raz es el patrn de alteracin del segmento afectado. Las caractersticas clnicas que definen este patrn son la fuerza y la
capacidad motora definidas por el examen muscular, los reflejos osteotendinosos
afectados y la distribucin anatmica del dficit sensitivo en las extremidades.
El compromiso de estas funciones refleja el segmento medular o la raz afectados,
por lo que su descripcin permite precisar el nivel neurolgico correspondiente.
Nivel neurolgico C5
Examen muscular (msculos inervados: deltoides y bceps)
S Msculo deltoides: est inervado por el nervio axilar con ramas exclusivas
de C5. Sus funciones son la flexin, la extensin y la abduccin del hombro.
318
(Captulo 3)
B
Figura 379. Exploracin fsica. A. Hombro. B. Bceps.
La fuerza se explora con el movimiento de abduccin. Se le indica al paciente que flexione el codo a 90_ y que lo separe del tronco mientras se ejerce resistencia a su movimiento de forma gradual (figura 379 A).
S Msculo bceps: est inervado por el nervio musculocutneo, con ramas de
C5 y C6. Sus funciones son la flexin del hombro y del codo, as como la supinacin del antebrazo. La analoga de destapar el corcho de una botella
ejemplifica dichas funciones: se introduce el sacacorchos (supinacin), se
extrae el corcho (flexin del codo) y se bebe el vino de la botella (flexin del
hombro). La fuerza se explora principalmente con la flexin del codo. Se le
indica al paciente que flexione lentamente el codo y aplique resistencia desde
los 45_ de la flexin. El antebrazo debe permanecer fijo y en supinacin para
evitar sustitucin muscular por parte del braquial anterior (figura 379 B).
Reflejos osteotendinosos
Reflejo bicipital: est coordinado por dos niveles mayores de inervacin, tanto
de C5 como de C6, as que la fuerza del reflejo suele encontrarse disminuida en
comparacin con el contralateral y no necesariamente ausente. Para explorarlo,
se coloca el pulgar en el tendn del bceps, en la fosa coronoidea. Se identifica
el tendn y se le pide al paciente que flexione contra resistencia el codo. Al percutir sobre la ua del pulgar o directamente sobre el tendn, el bceps debe sacudirse
o se deben extender los cinco dedos (C5) de la mano.
Sensibilidad
Nervio axilar: la sensibilidad se distribuye en la cara lateral del brazo, de la punta
del hombro hasta el codo, en particular sobre la cara lateral del msculo deltoides.
Exploracin fsica
319
Figura 380. Exploracin fsica de la raz cervical C6 para valoracin de los msculos
extensores de la mueca.
Nivel neurolgico C6
Examen muscular (msculos inervados: extensores de la mueca y primero y segundo radiales externos. Inervados por el nervio radial, de la raz C6).
Se explora con la mano en posicin prona, con la mueca en extensin. Se le
pide al paciente que sostenga la extensin al tiempo que el mdico ejerce fuerza
para flexionarla. Normalmente no podr moverla (figura 380).
La extensin de la mueca se completa con la participacin de los msculos
radiales externos inervados por ramas de C6 y por el cubital posterior inervado
por ramas de C7. La lesin de slo uno de los segmentos desva la mueca hacia
el lado contralateral: la lesin de C6, con C7 conservado, desva la mueca al lado
cubital (lateral) en extensin; la lesin de C7, con C6 conservado, desva la mueca al lado radial (medial) en extensin.
Reflejo del supinador largo: est mediado por el nervio radial. En la misma posicin del reflejo bicipital se percute el tendn del supinador largo en el extremo
distal del radio. La respuesta esperada es la flexin medial de la mueca.
Sensibilidad
Nervio musculocutneo: implica la superficie lateral del antebrazo, el pulgar, el
ndice y la mitad lateral del dedo medio. La zona de distribucin sensitiva se
ejemplifica formando el nmero 6 al prensar el dedo pulgar contra el dedo ndice
y extendiendo el dedo medio.
320
(Captulo 3)
B
Figura 381. Exploracin fsica del nivel cervical C7. A. Valoracin del msculo trceps.
B. Valoracin de los msculos flexores de la mueca.
Nivel neurolgico C7
Examen muscular (msculos inervados: msculo trceps, principal msculo extensor del codo, inervado por el nervio radial; y msculos flexores de la mueca,
inervados por los nervios mediano y cubital)
S Msculos trceps: se fija el codo con la mano, presionando con el pulgar la
insercin distal del msculo trceps, con el brazo flexionado a 90_. Con la
otra mano se ofrece resistencia al movimiento de extensin del brazo (figura 381 A). La resistencia debe ser constante y firme.
S Msculos flexores de la mueca: implican el msculo palmar mayor, inervado por el nervio mediano, rama de C7, y el msculo cubital anterior, inervado por el nervio cubital, rama de C8. El msculo palmar mayor es el que
proporciona la mayor fuerza para la flexin de la mueca. Se explora con
la mano del paciente empuada para evitar coparticipacin de los msculos
flexores de los dedos. Se fija con una mano la mueca del paciente y se le
pide que la flexione. Una vez flexionada debe intentar extender la mueca
(figura 381 B).
S Msculos extensores de los dedos de la mano: implican los msculos extensor comn de los dedos de la mano, extensor propio del ndice y extensor
Exploracin fsica
321
propio del meique, todos ellos inervados por el nervio radial, con ramas
distales de C7. Se explora con la mueca del paciente fija en posicin neutra
y se le pide que extienda sus articulaciones metacarpofalngicas; se coloca
una mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas para intentar
flexionarlas.
Reflejo tricipital: est inervado por ramas de C7 del nervio radial. Se explora con
el brazo del paciente descansando sobre el antebrazo del explorador, flexionado
a 90_. Se percute el tendn del trceps en su insercin distal en la fosa olecraneana. El tendn se sacude o bien se percibe un movimiento leve de extensin del
antebrazo.
Sensibilidad
Proporciona la sensibilidad del dedo medio, en conjunto con ramas de C6 y C8.
Es difcil distinguir la participacin pura de las ramas de C7 en la sensibilidad de
esta regin.
Nivel neurolgico C8
Examen muscular (msculos inervados: msculos flexores de los dedos de la
mano flexor comn superficial de los dedos, inervado por el nervio mediano;
flexor comn profundo de los dedos, inervado por ramas de los nervios mediano
y cubital; y lumbricales, inervados por los nervios mediano y cubital con ramas
de C8 y D1)
El msculo flexor comn profundo y los msculos lumbricales flexionan las
articulaciones interfalngicas distales y metacarpofalngicas, respectivamente.
La flexin de los dedos se explora al pedirle al paciente que flexione sus articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y distales, sobre los dedos del explorador. En la exploracin se observa que todas las articulaciones sostengan la posicin de flexin al intento del explorador por tirar de ellos para
extenderlos (figura 382). La lesin de la raz C8 debilita el msculo flexor y limita la flexin de todos los msculos flexores de los dedos. La lesin distal del
nervio cubital produce slo debilidad de los dedos meique y anular.
Sensibilidad
Proporciona sensibilidad a la cara cubital de los dedos anular y meique, as
como a la mitad distal del antebrazo.
Nivel neurolgico D1
Examen muscular (msculos inervados: msculos abductores de los dedos de la
mano interseos dorsales de la mano, inervados por el nervio cubital; abductor
322
(Captulo 3)
Figura 382. Exploracin fsica de la raz cervical C8, con flexin de los dedos de la
mano.
del meique, inervado por el nervio cubital; e interseos palmares, encargados

de la aduccin de los dedos de la mano.)
S Msculos abductores de los dedos de la mano: se le pide al paciente que extienda y separe los dedos. El mdico tratar de cerrarlos nuevamente ejerciendo presin sobre cada par de ellos. El intento por cerrar el meique contra el anular explora el abductor del meique (figura 383 A).
S Msculos abductores de los dedos de la mano: se le pide al paciente que extienda y al mismo tiempo junte sus dedos mientras el explorador trata de
Figura 383. Exploracin de la primera raz dorsal con la exploracin de mano. A. Msculos abductores. B. Msculos aductores.
Exploracin fsica
323
separarlos. Se puede colocar un trozo de papel entre cada par de dedos e impedir que el explorador pueda extraerlo (figura 383 B).
Sensibilidad
Proporciona la sensibilidad de la mitad superior de la cara medial del antebrazo
y del brazo.
Exploracin de niveles neurolgicos dorsales
Examen muscular
S Msculos intercostales: estn inervados en forma segmentaria por cada nervio costal. No se pueden evaluar de manera individual.
S Msculo recto mayor del abdomen: est inervado en forma segmentaria por
las ramas anteriores de D5 a D12. Se explora mediante la bsqueda del signo de Beevor. Con el paciente en posicin de decbito supino, con las manos en la nuca, se le pide que eleve el tronco hasta un ngulo de 25_ respecto
del plano donde est recostado. El ombligo normalmente permanece fijo en
su sitio. Si el ombligo se retrae en cualquier sentido, es probable que exista
una lesin de los msculos abdominales.
Sensibilidad
Las zonas sensitivas se incluyen en el apartado de Exploracin del sistema nervioso. Vale la pena recordar las siguientes zonas sensitivas y sus marcas anatmicas:
S
S
S
S
D4: lnea mamilar.

D7: apfisis xifoides.
D10: ombligo.
D12: pliegue inguinal.
Exploracin de la columna lumbar

La columna lumbar brinda proteccin y soporte al segmento ms distal de la mdula espinal y las races de la cola de caballo. Proporciona movilidad al tronco
y brinda apoyo a la porcin superior del cuerpo; asimismo, transmite el peso hacia la pelvis y las extremidades inferiores.
Inspeccin
Se recomienda hacer la exploracin con el paciente desnudo o en calzoncillos.
Se debe observar la postura libre de la columna y la suavidad de sus movimientos.
324
(Captulo 3)
Cualquier movimiento rgido o limitado se debe considerar como signo de alguna

alteracin.
El explorador debe revisar la cara dorsal en busca de marcas de nacimiento en
la lnea media, como tumoraciones, lipomas o fibromas, nevos o manchas vellosas, nevos rub, mechones de vello corporal o manchas caf con leche, que pueden interpretarse como marcadores de alguna alteracin neurolgica subyacente
o asociada, como la espina bfida. Las lesiones cutneas tumorales, como los lipomas y los neurofibromas, aunque benignas, se pueden asociar a defectos del
cierre neural y estar adheridos a la mdula espinal o las races lumbosacras.
La postura se observa con el paciente en bipedestacin, con los hombros y la
pelvis alineados. La inclinacin lateral o escoliosis puede ser secundaria a dolor,
por componentes neurales u osteoarticulares lumbares. La vista lateral debe mostrar la curvatura lumbar lordtica normal. Cuando est ausente se asocia con contractura de los msculos paravertebrales. La exageracin de la lordosis lumbar
se asocia con debilidad de los msculos abdominales.
Arcos de movilidad
Los movimientos de la columna lumbar incluyen flexin, extensin, inclinacin
lateral y rotacin. Estos movimientos, en particular el de flexin, se complementan con los movimientos de cadera.
S Flexin: se determina por la relajacin del ligamento espinal longitudinal
anterior y el estiramiento de los ligamentos supraespinosos, interespinosos,
amarillo y espinal longitudinal posterior. El movimiento se limita por el tamao de los cuerpos vertebrales. Se le pide al paciente que se incline hacia
delante, con las rodillas rectas, intentando tocar la punta de los pies (figura
384 A). El dolor y la contractura de los msculos paravertebrales limitan
este movimiento.
S Extensin: estira el ligamento espinal longitudinal anterior y relaja los ligamentos posteriores. Se explora fijando con una mano la regin lumbar del
paciente sobre la espina iliaca posterosuperior y los dedos sobre la lnea media. Se le pide al paciente que se doble hacia atrs usando la mano del explorador como punto de apoyo (figura 384 B). La espondilolistesis provoca
o aumenta el dolor dorsal durante la extensin, mientras que la flexin lo
alivia.
S Inclinacin lateral: no es un movimiento puro, sino que se complementa
con ciertos rangos de rotacin. Se explora estabilizando la cresta iliaca y pidindole al paciente que se incline hacia un lado y hacia el otro. La exploracin pasiva de este movimiento se completa sujetando el hombro y ejerciendo presin sobre l en el momento de inclinarse lateralmente (figura 384
C).
Exploracin fsica
325
Figura 384. Movimientos pasivos de cadera. A. Flexin. B. Extensin. C. Inclinacin

lateral. D. Rotacin.
S Rotacin: con el explorador de pie detrs del paciente se estabiliza la pelvis

con una mano en la cresta iliaca y la otra en el hombro opuesto. El paciente
la realiza de forma activa hacia un lado y otro; se completa con la maniobra
pasiva, rotando el tronco mientras se ejerce presin hacia atrs sobre el
hombro y se fija la pelvis (figura 384 D).
Niveles neurolgicos D12L3

Examen muscular (no existe una prueba especfica para cada raz. Se explora la
funcin de los msculos iliopsoas, inervados por ramas de D12, L1, L2 y L3; cuadrceps, por ramas de L2, L3 y L4; y los aductores, por ramas de L2, L3 y L4).
S Msculo iliopsoas: principal msculo flexor de la cadera. Se examina con
el paciente sentado en el borde la mesa, con las piernas suspendidas. Se fija
la pelvis con una mano sobre la cresta iliaca y se le pide que levante el muslo
de la mesa. El explorador puede oponer resistencia a la flexin con una
mano apoyada sobre la rodilla del paciente.
S Msculo cuadrceps: inervado por el nervio femoral, con ramas de las races
L2, L3 y L4. Se le pide al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore. Se debe observar si la extensin de las rodillas es completa y si el esfuerzo es simtrico. Los ltimos 10 a 15_ de la extensin demandan 50%
del esfuerzo muscular, as que en caso de lesin del msculo cuadrceps se
podr observar un retraso de la extensin. La exploracin se puede hacer
con el paciente sentado, fijando el muslo con una mano inmediatamente
326
(Captulo 3)
Figura 385. Exploracin fsica de los msculos abductores de la cadera.
arriba de la rodilla y pidindole al paciente que extienda su rodilla contra

resistencia aplicada con la mano sobre la cara anterior de la pierna, inmediatamente por arriba del tobillo.
S Msculos abductores de la cadera: son inervados por el nervio obturador.
Se explora con el paciente recostado de lado y se le pide que abduzca, que
aleje de la lnea media sus piernas en contra de resistencia (figura 385).
Reflejos
El reflejo patelar es inervado por L2, L3 y L4.
Sensibilidad
Proporcionan sensacin a la cara anterior del muslo, entre el arco crural y la rodilla. Su distribucin es ms precisa para localizacin neurolgica que la funcin
motora. El dermatomo de L1 es una banda ubicada en la porcin superoanterior
del muslo, y el dermatomo L3 se localiza en la porcin anterior del muslo; entre
estas dos bandas, en la cara anterior media del muslo, se dibuja el dermatomo L2.
Nivel neurolgico L4
Examen muscular
Msculo tibial anterior: inervado por el nervio tibial anterior, predominantemente con ramas de L4 y en menor medida de L5. Se explora observando al paciente
andar sobre sus talones. Los pacientes con debilidad de este msculo pueden
mostrar pie pndulo o marcha en estepaje.
Reflejo
El reflejo patelar es un reflejo tendinoso profundo inervado por races profundas
de L2, L3 y predominantemente de L4. Se explora con el paciente sentado, con
Exploracin fsica
327
las piernas suspendidas sobre el borde de la mesa. El paciente acostado se explora

con la rodilla sostenida en flexin parcial. Se percute el tendn patelar o rotuliano
a nivel de la rodilla.
Sensibilidad
El dermatomo L4 cubre la superficie medial de la pierna y del pie por debajo de
la rodilla. La cresta de la tibia divide L4 de L5 en las caras medial y lateral, respectivamente.
Nivel neurolgico L5
Examen muscular
S Msculos extensores comn y corto de los dedos del pie: nervio tibial anterior. Se explora pidindole al paciente que se pare sobre sus talones. La
prueba manual se explora con el paciente sentado, sujetando el tobillo y
oponiendo resistencia sobre el dorso de los dedos en direccin plantar mientras el paciente los extiende (figura 386 A).
S Msculo extensor propio del dedo gordo del pie: es inervado por una rama
profunda del tibial anterior. Se explora con el paciente sentado, sujetando
el tobillo y oponiendo resistencia sobre el dorso del lecho ungueal del primer ortejo, el dedo gordo, en direccin plantar mientras el paciente lo extiende. La exploracin errnea ms frecuente se realiza si se opone resistencia en un punto proximal a la articulacin interfalngica, donde se explora
la funcin del msculo extensor corto del dedo gordo (figura 386 B).
Figura 386. Valoracin de la raz nerviosa L5, con extensin dorsal de los dedos del
pie.
328
(Captulo 3)
Reflejo
No hay reflejo sencillo de evocar que sea inervado por este nivel.
Sensibilidad
El dermatomo L5 se extiende por la cara lateral de la pierna y el dorso del pie.
EXPLORACIN FSICA DEL PACIENTE NEUROLGICO

Introduccin
La medicina no es una ciencia exacta, pero de todas las herramientas diagnsticas
con las que cuenta la exploracin fsica es de lo ms exacto, en especial al referirse a la exploracin fsica neurolgica. Quien ha tenido la fortuna de realizar una
exploracin fsica neurolgica completa entender perfectamente a lo que nos
referimos, y quien no, pues es tiempo de aprender.
Antes de iniciar hay que hacer dos recordatorios primordiales para el lector:
1. Toda exploracin fsica se debe iniciar con los signos vitales del paciente.
2. Toda exploracin fsica neurolgica bien realizada debe reunir dos criterios
elementales:
a. Para que los hallazgos fsicos (signos) tengan peso diagnstico deben tener una correlacin con la clnica.
b. La exploracin fsica siempre se debe hacer de forma comparativa derechaizquierda y segmento por segmento. Es importante recordar que un
hallazgo nico con frecuencia no establece un diagnstico, lo cual implicar un seguimiento clnico del paciente y del hallazgo exploratorio.
La exploracin fsica bien realizada permite corroborar una sospecha diagnstica
y establecer un diagnstico topogrfico, fundamental para un buen diagnstico
neurolgico (captulo 2). Incluso puede ser tan exacta como ver un libro de neuroanatoma que muestra lminas del cerebro a colores en donde el azul es azul y no
hay forma de equivocarse. As pues, cuando se toman correctamente los datos de
la exploracin fsica el explorador encontrar que la hiperreflexia ser siempre
hiperreflexia, etc.
Para lograr esta precisin diagnstica es indispensable tener conceptos slidos
de neuroanatoma y practicar con frecuencia los pasos de la exploracin fsica en
el paciente. La mejor manera de practicar la exploracin fsica y no cometer errores es teniendo un orden, sin alterarlo en lo absoluto; esto es, realizar la exploracin fsica completa paso a paso. Con frecuencia el experto recurre a una explora-
Exploracin fsica
329
cin fsica breve y dirigida al padecimiento actual del paciente, pero esto no es
recomendable porque se incrementa el rango de error diagnstico, y hay que recordar que son los expertos los que hacen este tipo de exploracin breve, que no
es recomendable para el principiante.
Los pasos a seguir en la exploracin fsica neurolgica pueden variar de acuerdo con el explorador, pero lo importante es que una vez aprendidos un orden y
una metodologa, stos no se cambien; tambin los pasos dependern de que el
paciente est sentado, acostado o en coma, as que es necesario aprender algunas
variaciones de la exploracin para situaciones especiales. El mejor orden y ms
adecuado slo lo da el tiempo. Conforme el mdico vaya adquiriendo habilidades
propias habr discretas modificaciones de un explorador a otro, pero en general
todos siguen los principios bsicos y elementales para realizar una exploracin
fsica completa sin cometer errores.
Los pasos de una buena exploracin neurolgica incluyen inspeccin, funciones mentales superiores, nervios craneales, sistema motor, sistema sensitivo, cerebelo, meninges y marcha.
Recordatorio para el estudiante: realizar la exploracin fsica comparativa
lado a lado y segmento por segmento, realizando siempre todas las maniobras.
Inspeccin general
Lo primero que se analiza del paciente es la inspeccin, la cual inicia desde el ingreso del paciente en el consultorio, ya que permite analizar su nivel de conciencia, facies, alio y su marcha (postura, cadencia y braceo). En algunas ocasiones,
como en los sndromes parkinsonianos, esto es de gran valor diagnstico, as
como en trastornos del estado de nimo y en algunos cuadros miopticos y neuropticos. La inspeccin tambin permite observar los movimientos involuntarios
presentes en algunas enfermedades neurolgicas, como temblores, balismos,
tics, coreas y distonas, entre otras. Una vez sentado el paciente se puede valorar
su nivel de ansiedad mediante la observacin de la actividad fsica que desarrolla
durante la entrevista.
Recordatorio para el estudiante: a la entrada al consultorio se deben observar
la postura, la marcha y el braceo del paciente, adems de identificar si presenta
algn movimiento involuntario.
Funciones mentales
El anlisis adecuado de las funciones mentales es elemental para la realizacin
de una exploracin fsica completa. Lo primero que se analiza es el nivel de con-
330
(Captulo 3)
ciencia, mismo que se valora para poder conocer el contenido del pensamiento,
el cual incluye la atencin que ser bsica durante el interrogatorio. La exploracin fsica de un paciente con estado de alerta o consciente se realiza como se describe a continuacin, mientras que en el paciente con deterioro del estado de conciencia (somnolencia, estupor o coma) la exploracin fsica es diferente y se
comentar brevemente al final de este captulo.
El anlisis de las funciones mentales permite identificar a los pacientes con
afecciones selectivas de algunas reas, como en el caso de las demencias en sus
estadios iniciales; as como pacientes con afecciones difusas de las funciones
mentales, como el delirio secundario a trastornos metablicos.
Las funciones mentales bsicas incluyen atencin, memoria, clculo, abstraccin, juicio, raciocinio, lenguaje, percepcin espacial, percepcin visual y corporal, orientacin, praxias (ideomotora, ideatoria, motora y constructiva) y gnosias
(estereognosia, somatognosia y nosognosia).
La atencin es el punto bsico de inicio de la exploracin de las funciones mentales, ya que de ella depende que se puedan interrogar el resto de las funciones
mentales y se logre concretar una exploracin fsica neurolgica completa. Para
que se logre la atencin el paciente debe estar consciente (alerta) y no en un estado
de delirio. La atencin se valora con el interrogatorio del paciente, en el que el
explorador debe identificar que el paciente est concentrado en el interrogatorio
y emita respuestas apropiadas.
Otra herramienta til para la atencin es pedirle al paciente que repita tres palabras (perro, pelota, zapato) o tres nmeros, primero cada palabra y cada nmero
uno por uno, y luego las tres palabras y los tres nmeros de forma continua. Otra
pregunta til es que indique cmo lleg al consultorio desde su casa.
La conciencia se puede definir como el estado en que el individuo est despierto y se da cuenta de su existencia y de la relacin que existe entre l y el medio
externo que lo rodea. En el campo de la neurologa, adems de la conciencia (conocimiento), se estudian tambin los niveles de conciencia (alerta, somnolencia,
estupor y coma), los cuales dependen de una adecuada y constante interaccin
entre el sistema reticular activador ascendente (SARA) y las estructuras cerebrales superiores (diencfalo y corteza cerebral).
El estado de alerta se define como la apertura palpebral espontnea en la que
el sujeto es capaz de interactuar con el medio externo y emitir respuestas apropiadas; la somnolencia implica a un paciente dormido con ojos cerrados que es capaz
de emitir respuestas evocadas adecuadas ante estmulos verbales; el estupor es
un grado mayor de deterioro de la conciencia en el cual el paciente est dormido
profundamente y slo es capaz de emitir respuestas evocadas ante estmulos intensos, como dolor, pero la respuesta evocada siempre ser apropiada al estmulo,
es decir, localizar el estmulo doloroso o retirar el miembro estimulado. Finalmente, el grado mximo de deterioro de la conciencia es el estado de coma, en
Exploracin fsica
331
Figura 387. A. Posicin de decorticacin, con el brazo izquierdo flexionado hacia

adentro y en supinacin. B. Posicin de descerebracin, con los brazos extendidos y
en pronacin.
el que un paciente no es capaz de despertar ante estmulos intensos o dolorosos,

y cuando se obtiene una respuesta sta es estereotipada e inapropiada, de tal manera que el paciente presenta movimientos de decorticacin (flexin y supinacin
de los miembros superiores) o descerebracin (extensin y pronacin de los
miembros superiores) (figura 387).
La orientacin se valora desde que se solicitan el nombre y la edad al paciente,
pero se debe hacer un interrogatorio un poco ms profundo solicitndole al paciente que indique el tiempo y el lugar. Las preguntas frecuentes incluyen qu
da del mes es hoy?, qu da de la semana es hoy?, en qu mes estamos?, en
qu ao estamos?, cul es la estacin del ao? Adems se debe preguntar: en
qu lugar estamos?, en qu piso estamos?, en qu colonia estamos?, en qu
ciudad estamos?, en qu estado estamos?, en qu pas estamos?
Las alteraciones de la memoria son motivo frecuente de consulta con el neurlogo, ya que se requiere descartar la presencia de un proceso demencial en el paciente. En general se presentan dos escenarios: cuando el paciente es llevado a
consulta por los familiares preocupados por la prdida de la memoria del paciente
(egodistnico) y cuando el paciente acude preocupado porque est presentando
prdida de la memoria (egosintnico). En estos escenarios el primero orienta ms
al diagnstico de un proceso demencial y el segundo a un problema del estado
de nimo (depresin).
Se debe explorar de forma general la memoria inmediata (memorizar palabras
y repetirlas a los tres o cinco minutos), la memoria mediata (qu desayun, qu
332
(Captulo 3)
hizo ayer, o la semana pasada) y la memoria tarda (fecha y lugar de nacimiento,

nombre y edades de familiares, hechos histrico, etc.). El pensamiento se puede
dividir en abstracto y lgico. El pensamiento abstracto permite interpretar el contenido de frases como refranes, semejanzas y diferencias. Se le pide al paciente
que interprete un refrn o que mencione la semejanza entre dos frutas diferentes.
El pensamiento lgico se valora solicitndole al paciente que compare objetos
relacionados (semejanzas y diferencias) (dos frutas, dos animales, etc.) o que describa lo que hara en una situacin determinada (p. ej., si se estuviera dentro de
una tienda y sta empezara a quemarse, o si se encontrara una cartera).
El clculo se valora dependiendo del nivel acadmico del paciente. Por lo general cuando el paciente tiene una educacin media o mayor se le solicita que le
reste siete a 100 y contine restando siete durante cinco operaciones; si tiene educacin primaria se le solicita que le reste cuatro a 40 y que realice la operacin
cinco veces; en el caso del paciente analfabeta no se puede realizar el clculo matemtico, pero se le solicita que deletree una palabra de cinco letras al revs. Con
frecuencia se utiliza la palabra mundo.
La piedra angular en el diagnstico topogrfico de las funciones mentales es
la exploracin del lenguaje, el cual se puede alterar en su articulacin (disartria),
as como en su produccin, fluidez o comprensin (afasia). Se debe recordar que
los individuos diestros tienen el centro del lenguaje en el hemisferio izquierdo;
para los zurdos esto tambin es cierto en 80 a 90% de los casos y slo entre 10
y 20% tienen el centro del lenguaje en el hemisferio derecho.
Las disartrias se pueden producir por problemas en la mecnica de la fonacin
o cuando son de tipo neurolgico, por afeccin de diferentes vas: cerebelo (lenguaje escandido), sistema extrapiramidal, neurona motora inferior (disartria flccida) o neurona motora superior (disartria espstica). El estado seudobulbar que
implica una lesin bilateral de la va piramidal por arriba del bulbo raqudeo produce una disartria severa con trastornos de la deglucin, simulando una afeccin
del bulbo raqudeo, de ah su nombre. El estudio de las afasias puede ser complejo
o sencillo si se entiende que lo ms importante del lenguaje es analizar la comprensin, la fluidez y la repeticin. Con estos tres componentes es posible identificar ocho tipos de afasias, las cuales brindan una localizacin muy precisa de las
estructuras cerebrales afectadas (cuadro 315). Por ejemplo, si la comprensin
est respetada pero la fluidez y la repeticin estn alteradas, se tendr una afasia
de Broca o motora, por lo que la lesin estar en el tercio posterior de la tercera
circunvolucin frontal; por otro lado, si est alterada la comprensin y la repeticin pero no la fluidez, se tendr una afasia sensorial de Wernicke, que afectar
el tercio posterior de la primera circunvolucin temporal.
Recordatorio para el estudiante: identificar siempre el nivel de conciencia del
paciente (alerta, somnolencia, estupor o coma), y en la primera visita siempre realizar un examen mnimo de las funciones mentales (Folstein).
Exploracin fsica
333
Cuadro 315. Tipos de afasia con base en tres aspectos

de la exploracin: fluidez, comprensin y repeticin
Comprende
Fluido
No fluido
No comprende
Fluido
No fluido
Repite
No repite
Repite
No repite
Repite
No repite
Repite
No repite
Anomias
Conduccin
Transcortical motora
Broca
Transcortical sensitiva
Wernicke
Transcortical mixta
Global
Recordatorio para el estudiante: el examen mnimo de las funciones mentales

de Folstein (Minimental State Examination of Folstein) (Apndice A) califica en
30 puntos reas generales de las funciones mentales, como atencin, orientacin,
clculo, memoria, praxias, abstraccin, lgica, etc. Un resultado normal abarca
un puntaje entre 28 y 30 puntos, un dficit cognoscitivo leve corresponde a entre
24 y 27 puntos, y un puntaje menor de 24 puntos constituye deterioro cognoscitivo severo o demencia.
Reflejos atvicos
Los reflejos atvicos son llamados reflejos de liberacin frontal; se presentan
cuando el paciente presenta un dao severo y muchas veces bilateral del lbulo
frontal. Estos reflejos tambin han sido llamados reflejos de regresin, porque
son los que presenta el individuo en el momento de nacer y van desapareciendo
conforme se produce la mielinizacin cerebral, en especial el lbulo frontal. Con
frecuencia se observan en procesos demenciales, encefalopatas difusas, hidrocefalia y traumatismo con lesin del lbulo frontal, entre muchas otras patologas.
La presencia de estos reflejos debe hacer pensar en lesin estructural o funcional
del lbulo frontal.
S Reflejo glabelar: se presenta parpadeo al percutir con el martillo de reflejo
suavemente sobre la glabela. El parpadeo es breve y despus de dos o tres
parpadeos se detiene. Cuando el paciente contina parpadeando se considera anormal y recibe el nombre de signo de Meyerson.
S Reflejo de chupeteo: se coloca un abatelenguas sobre los labios del paciente
y se percute suavemente; el reflejo anormal ser la presencia de chupeteo.
S Bsqueda: cuando se frota un objeto en la comisura labial se produce anormalmente la persecucin del objeto con los labios del paciente.
S Palmomentoniano: el estmulo con un objeto romo sobre la palma de la
mano del paciente produce un movimiento de contraccin del msculo cuadrado del mentn.
334
(Captulo 3)
S Prensin palmar: el frote de la palma de la mano con los dedos del explorador produce de manera anormal una prensin patolgica de la mano del paciente y el explorador no podr retirar los dedos.
S Prensin mandibular: la introduccin de un abatelenguas en la boca del paciente produce un movimiento reflejo de prensin de los dientes sobre el
abatelenguas. Tambin se conoce como signo de bulldog.
Nervios craneales
Recordatorio para el estudiante: los nervios craneales son una herramienta de
gran utilidad para el diagnstico neurolgico, ya que permiten identificar lesiones arriba del tallo cerebral (supratentoriales), en el tallo cerebral (infratentoriales) y debajo del tallo cerebral (medulares). Se debe recordar que el tallo cerebral
est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Tambin
es importante recordar que los nervios I y II no entran en el tallo cerebral (son
supratentoriales); el III y el IV se localizan en mesencfalo; los nervios V, VI, VII
y VIII se localizan en la protuberancia anular o puente de Varolio; y los nervios
IX, X, XI y XII se localizan en el bulbo raqudeo (del III al XII son infratentoriales).
Nervio olfatorio (primer nervio craneal)
Funcin
Sensorial y olfativa.
Anatoma
Nervio aferente que nace en las clulas bipolares origen real, localizadas en
la mucosa de la parte rostral de la nariz (mucosa pituitaria o mancha amarilla).
Los axones de estas clulas atraviesan la lmina cribosa del hueso etmoides formando el nervio olfatorio, el cual hace sinapsis con las clulas mitrales del bulbo
olfatorio origen aparente para formar el tracto olfatorio. El tracto olfatorio
se dirige dorsalmente hasta la sustancia perforada anterior y se divide en una estra medial (se conecta con su homloga), una intermedia y otra lateral (termina
en el uncus del lbulo temporal en las reas periamigdalinas y prepiriformes
corteza entorrinal, o rea 28 de Brodmann).
Exploracin fsica
Primero se debe realizar una rinoscopia para descartar obstrucciones en la cavidad nasal. Se le solicita al paciente ocluir una fosa nasal con un dedo mientras
mantiene los ojos cerrados. Se aproxima un aroma (menta, caf o tabaco) y se le
Exploracin fsica
335
pide al paciente que indique de qu aroma se trata. Se repite el procedimiento en

la fosa contralateral, con un aroma diferente.
Recordatorio para el estudiante: iniciar con una rinoscopia. La afeccin del
nervio orienta a una lesin del piso anterior del crneo (porcin orbital de los lbulos frontales). Es frecuente que dicho nervio se afecte en los pacientes con enfermedad de Parkinson, quienes presentan hiposmia.
Oftlmico (segundo nervio craneal)
Funcin
Sensorial. Transmite los estmulos luminosos a la corteza occipital para la generacin de imgenes; es el componente aferente del reflejo luminoso (reflejo II
III).
Anatoma
El impulso visual se origina en los conos y los bastones de la retina. El impulso
se dirige a las clulas bipolares que hacen sinapsis con las clulas ganglionares
origen real (ambas clulas en la retina), cuyos axones forman el nervio ptico.
El origen aparente de este nervio es la papila del nervio ptico. Las fibras del nervio entran por la hendidura esfenoidal para formar el quiasma ptico, en el que
se decusan las fibras nasales de cada nervio para combinarse con las fibras temporales contralaterales y formar el tracto ptico. Posterior al quiasma ptico, las fibras del tracto ptico terminan en el cuerpo geniculado lateral localizado en sentido lateral al mesencfalo. Algunas fibras pasan del cuerpo geniculado al
pulvinar del tlamo an no se ha demostrado la funcin de esta va; la mayora de las fibras formarn las radiaciones pticas o va geniculocalcarina, que terminar en la corteza estriada (corteza calcarina) del lbulo occipital (rea 17 de
Brodmann y reas asociativas 18 y 19).
Las fibras encargadas de los reflejos luminosos y somticos visuales viajan en
sentido medial en el tracto ptico y dejan el tracto inmediatamente antes de la llegada al cuerpo geniculado lateral. Estas fibras entran en el mesencfalo y tienen
dos sitios terminales:
1. Las fibras encargadas del reflejo luminoso terminan encima de los tubrculos cuadrigminos superiores en los ncleos pretectales para hacer sinapsis
con las neuronas que llevarn la informacin a los ncleos parasimpticos
del III nervio (ncleo de EdingerWestphal), que inervan el esfnter de la
pupila (produce miosis).
2. Las fibras encargadas de los reflejos visuales somticos reflejos encargados del movimiento ocular y de cabeza ante estmulos visuales hacen sinapsis en el tubrculo cuadrigmino, cuyas fibras descendentes forman las
336
(Captulo 3)
fibras tectooculomotoras que harn sinapsis con las fibras de los ncleos
oculomotores encargadas de estos reflejos.
Finalmente, el haz corticotectal enva fibras de la corteza calcarina hacia los tubrculos cuadrigminos superiores, que harn sinapsis a nivel de los ncleos tectales para conectar con el ncleo del VII nervio y producir el reflejo de parpadeo
ante estmulos luminosos intensos.
Exploracin fsica
La agudeza visual a distancia se valora mediante la carta de Snellen (figura 388),
que consiste en una serie de letras ordenadas en filas que van decreciendo y se
pueden leer entre 3 y 6 m de distancia.
Para la visin a distancia se le solicita al paciente, de pie, que se coloque a 6
m de distancia de la carta e indique hasta qu rengln puede ver sin problema (se
inicia la prueba dos niveles arriba del nivel que lee el paciente). Si el paciente usa
lentes, la agudeza visual debe ser explorada con lentes y sin ellos. Se valora cada
ojo por separado y se le pide al paciente que ocluya un ojo suavemente. Se considera que la visin normal es cuando el paciente puede leer las letras que estn colocadas a 20 pies (6 m) de distancia, dando una calificacin de 20/20 (6/6).
Figura 388. Carta de Snellen para valorar la agudeza visual a distancia y la colorimetra.
Exploracin fsica
337
Cuando tiene disminucin de la agudeza visual el paciente leer letras de mayor

tamao, por lo que se tendrn que sealar las letras que estn por arriba del nivel
de 20. Por ejemplo, si el paciente identifica la fila de letras que estn en el nivel
40, se dir que el paciente tiene 20/40, de tal manera que el numerador siempre
ser 20 y el denominador ser el tamao de letra que lee el paciente. Si el paciente
tiene dos fallos, se indicar el nivel superior. Cuando la prdida de la agudeza visual sea muy importante, se reportar como cuentadedos a x metros, o si percibe luz o no.
Despus se repite la prueba con el uso de un agujero estenopeico para identificar si el problema del paciente es de refraccin; si es as, mejorar la agudeza visual del paciente con el uso de estenopeico.
Actualmente existen tarjetas porttiles que se pueden utilizar a una distancia
de 30 a 35 cm del paciente, que estn graduadas para dar el mismo resultado que
las cartas de Snellen, con la ventaja de ser porttiles.
Posteriormente, la exploracin contina con la colorimetra, para la cual se le
solicita al paciente que identifique colores primarios (azul, rojo y verde), que con
frecuencia van incluidos en las cartas de Snellen o en las tarjetas porttiles. Una
prueba ms compleja que no es prctica en la consulta general es la prueba de
Ishihara, que consiste en una serie de lminas con mltiples puntos de colores en
los cuales el paciente tiene que identificar nmeros camuflados.
Dejando atrs la visin central, se valora la visin perifrica mediante el estudio de los campos visuales (campimetra). La tcnica convencional es la campimetra por confrontacin, la cual permite comparar los campos visuales lado a
lado. El campo visual es el espacio en el cual un objeto puede ser visto cuando
la mirada est fija en un punto determinado. Los campos visuales tienen un lmite
bien establecido: el campo temporal mide entre 90 y 100_, el nasal 60_, el superior de 50 a 60_ y el inferior de 60 a 75_. Antes de iniciar la valoracin de los
campos visuales se le pide al paciente que ocluya un ojo y que con el otro fije un
punto (con frecuencia el mentn o la nariz del explorador); en seguida se le solicita que indique si ve bien o completa la cara del explorador, lo cual permitir descartar la presencia de escotomas, que no es raro que no se diagnostiquen porque
la campimetra ser normal en estos casos y la visin central es la ms afectada.
Existen dos tcnicas para valorar la campimetra por confrontacin:
1. El paciente y el explorador cierran un ojo (el opuesto), y el explorador valora los cuatro segmentos del campo visual (superior, inferior, nasal y temporal), tomando en cuenta como referencia su campo visual (campo visual del
explorador).
2. El paciente cierra un ojo y el explorador avanza un objeto o mueve los dedos
desde un punto ciego hasta que el objeto es identificado por el paciente (figura 389).
338
(Captulo 3)
B
50_
90_
50_
60_
70_
90_
70_
Figura 389. A. Campimetra por confrontacin. B. ngulos de los campos visuales

superior, nasal, inferior y temporal.
En ambos casos se le pide al paciente que indique cuando identifique el objeto

en movimiento o que haga una seal con la mano (levantar el dedo ndice) del
lado del estmulo visual. Se debe recordar que siempre se valora un ojo y luego
se repite la maniobra con el otro ojo. Es importante valorar ocho puntos en cada
ojo, dos verticales, dos horizontales y cuatro oblicuos, con el fin de detectar defectos menores, como cuadrantanopsias.
El objetivo principal de la campimetra es identificar la presencia de defectos
monooculares (la lesin est en el ojo o el nervio ptico, antes de la formacin
del quiasma ptico) y hemianopsias (figura 390).
Las hemianopsias pueden ser heternimas (bitemporal) y homnimas (derecha o izquierda). La hemianopsia bitemporal indica lesin a nivel del quiasma
ptico, la mayora de las veces se trata de compresin por un tumor de la hipfisis
en adultos o de craneofaringioma en los pacientes jvenes.
Las hemianopsias homnimas indican lesin posterior al quiasma ptico y
pueden estar asociadas con afeccin del reflejo pupilar (lesin entre quiasma y
tracto ptico) o no (despus del tracto ptico a nivel de las radiaciones de Gradiolette o de la corteza visual).
El fondo de ojo es de gran utilidad y constituye la ltima parte de la exploracin fsica del segundo nervio craneal, dado que la estimulacin luminosa que se
hace en esta maniobra puede reducir la agudeza visual y modificar la campimetra. Otro aspecto importante consiste en, siempre que sea posible, realizar el examen sin el uso de agentes midriticos, puesto que despus se debe realizar la exploracin de los reflejos pupilares.
Lo primero ser bajar la intensidad de la luz ambiente, lo cual permitir relajar
la pupila. Posteriormente el explorador se coloca frente al paciente colocando su
hombro derecho con el hombro derecho del paciente y viceversa.
Exploracin fsica
339
Defecto pupilar aferente
Respuesta pupilar normal
Defecto pupilar aferente
Respuesta pupilar normal
Midriasis bilateral
Figura 390. Defectos visuales ms frecuentes de la prctica clnica. El primer cuadro

muestra amaurosis del ojo izquierdo (lesin de ojo o nervio ptico), el segundo indica
hemianopsia bitemporal (lesin del quiasma ptico), el tercero muestra hemianopsia
homnima derecha con afeccin pupilar (lesin de cintilla ptica, va visual comprendida
entre el quiasma y el cuerpo geniculado), el cuarto indica hemianopsia homnima
izquierda con reflejos pupilares normales (lesin de las radiaciones pticas, va visual
despus de los cuerpos geniculados laterales) y el quinto muestra amaurosis bilateral
(trastornos metablicos crnicos, como diabetes e hipertensin, o ceguera cortical por
afeccin bilateral de la corteza visual).
La mano del mismo lado toma el oftalmoscopio y, con un ngulo de 45_ y una
distancia de 10 a 15 cm, se identifica el reflejo rojo; se acerca el explorador observando a travs del oftalmoscopio hasta una distancia que permita identificar adecuadamente el fondo de ojo; con dicha angulacin se puede estar muy cerca de
la papila, la cual se identifica por ser un disco bien limitado en el cual convergen
todos los vasos de la retina. Los bordes de la papila deben ser bien limitados, en
especial el borde temporal, ya que el borde nasal puede ser poco ntido, sobre todo
en los pacientes de raza blanca (figura 391).
El borde de la papila es asimtrico y ms elevado en el borde temporal, el cual
se deprime para dar origen a la excavacin fisiolgica (depresin fisiolgica que
muestra en el fondo la lmina cribosa de la esclera), que es por donde entran las
fibras y los vasos de la retina. En el disco o papila se debe valorar, adems de los
bordes, la emergencia de los vasos dos nasales y dos temporales, acompaados
de sus venas. Normalmente las venas son ms gruesas 3:2 o 5:4 que las arterias.
La mcula se encuentra en el lado temporal a uno o dos dimetros de distancia
de la papila, de tal manera que se puede mover el oftalmoscopio hacia el campo
temporal o se le puede pedir al paciente que mire la luz del oftalmoscopio. Se
340
(Captulo 3)
B
45_
Papila ptica
Mcula
Figura 391. A. Valoracin del fondo del ojo. El explorador observa de lejos el reflejo
rojo con una angulacin de 45_ y se acerca hasta encontrar el fondo. En este caso el
explorador utiliza un oftalmoscopio panormico. B. Fondo de ojo normal. El disco papilar
es el origen aparente del nervio ptico identificado por el nacimiento de los vasos de la
retina y localizado en el lado nasal; en el lado temporal se identifica una regin avascular, llamada mcula, que es la zona de visin central en donde se encuentra la mxima
concentracin de conos en la retina.
identifica por ser una zona avascular de la retina con un aspecto discretamente
granular. La presencia de pulso venoso es muy importante en el contexto de un
paciente con sospecha de sndrome de crneo hipertensivo (cefaleavmitopapiledema), debido a que no es raro encontrar a pacientes sanos en quienes no es
posible identificar el pulso venoso.
Recordatorio para el estudiante: el orden de la exploracin es importante. Primero se valoran la agudeza visual y la colorimetra, luego la campimetra y finalmente el fondo del ojo. Al neurlogo, entre muchas otras cosas, la agudeza visual
y la colorimetra le sirven para descartar problemas de inflamacin del nervio
ptico (neuritis ptica), la campimetra para diferenciar problemas monoculares
vs. hemianopsias (cuidado con los escotomas, que son zonas ciegas producidas
por lesin de la retina) y el fondo de ojo para diagnosticar papiledema (crneo
hipertensivo) o papilitis (inflamacin del nervio ptico).
Reflejos pupilares
Funcin
Modular la entrada de luz hacia la retina para permitir obtener imgenes ntidas.
Reflejo II (aferencia)III (eferencia).
Anatoma
La luz, despus de alcanzar los conos y bastones, se convierte en impulsos fotoelctricos que llegan a las clulas bipolares y viajan por el nervio ptico, el quias-
Exploracin fsica
341
ma ptico y la cintilla ptica. Un grupo de fibras de cada lado dejan las cintillas
pticas justo antes de la llegada a los cuerpos geniculados laterales y entran en
el mesencfalo para terminar en ambos ncleos de EdingerWestphal (ncleo parasimptico del III nervio), situacin que explica el reflejo consensual (inervacin bilateral). Al llegar a los ncleos de EdingerWestphal el estmulo se transmite de manera bilateral al III nervio, hace relevo en el ganglio ciliar y termina
estimulando los msculos constrictores de la pupila para producir la contraccin
pupilar (miosis) (figura 392). Al terminarse el estmulo luminoso la pupila vuelve a su tamao previo.
Las fibras parasimpticas del III nervio van por fuera y las motoras por dentro,
por eso cuando se presenta un dao por compresin en el III nervio lo comn es
midriasis (aneurisma cerebral); si se presenta un dao interno del nervio lo comn es diplopa; esto ltimo se presenta en las neuropatas diabticas e hipertensivas (isqumicas).
El fenmeno de midriasis es un poco ms complicado, ya que depende de la
percepcin de luz y de la integracin con los ncleos hipotalmicos que generan
la va simptica. Esta va simptica tiene una funcin primordial en la respuesta
de mxima alerta, en la cual un sujeto en riesgo inminente de dao mostrar midriasis para facilitar la huida. Esta va pasa del hipotlamo hacia la protuberancia
formando la va simptica, que termina en las primeras races cervicales (centro
cilioespinal) y posteriormente forma el ganglio cervical superior, por el cual asciende junto con las arterias cartidas internas (cadena simptica) hasta llegar
para relajar las fibras circulares del iris y contraer las fibras radiales tambin del
iris.
Exploracin
De pie frente al paciente, se le solicita que fije la mirada en un punto. El explorador estimula el ojo de forma tangencial con una luz intensa para poder obtener
el reflejo fotomotor directo en la pupila estimulada. Colocando la mano del paciente en el puente nasal del paciente se estimula el mismo ojo y el explorador
observa la presencia de miosis en el ojo no estimulado para obtener el reflejo fotomotor indirecto o consensual. El reflejo de acomodacin se realiza pidindole al
paciente que fije la mirada en un objeto que est a 60 cm de l y en seguida se
acerca el objeto hasta lograr una mirada convergente que producir miosis en
ambas pupilas. Finalmente, el reflejo cilioespinal se obtiene aplicando un estmulo doloroso en el msculo trapecio del paciente, lo cual producir midriasis bilateral. Este reflejo se estimula en el paciente con estupor o en coma.
Las respuestas pupilares pueden ser isocricas (mismo tamao) o anisocricas
(tamao diferente).
En el paciente en coma la afeccin del mesencfalo con el ncleo de Edinger
Westphal genera pupilas dilatadas o hippus mesenceflico; si la compresin es
342
(Captulo 3)
A
90_
45_
Corteza occipital
A. Cartida
interna
Hipotlamo
III Nervio craneal
Mesencfalo
Puente
Bulbo
Ganglio ciliar
Puente
Ganglio espinal
superior
Bulbo
Mdula
Ganglio espinal inferior
Va parasimptica
Va simptica
Mdula
C8
T1
T2
Figura 392. A. Iluminacin tangencial desde el campo temporal del paciente a 90_ y
el movimiento de la lmpara hacia los 45_, para evitar la iluminacin directa de la retina.
B. Esquema de la va parasimptica para la produccin de miosis y la va simptica para
la produccin de midriasis. El primer cuadro muestra que la estimulacin luminosa
acompaa al nervio ptico hasta antes de los cuerpos geniculados para dejarla y entrar
en la parte del tectum mesenceflico, y encontrar el ncleo de EdingerWestphal. Del
ncleo de EdingerWestphal el reflejo acompaa al III nervio hasta el ganglio ciliar para
terminar en los msculos constrictores de la pupila. C. Nacimiento de la va simptica
desde el hipotlamo y su descenso por el tallo cerebral hasta los primeros segmentos
torcicos; de ah se dirige a los ganglios espinales inferior y superior, y acompaa a la
arteria cartida interna hasta terminar en los msculos dilatadores de la pupila.
Exploracin fsica
343
lateral en el contexto de un deterioro rostrocaudal, se presentar el sndrome de

Weber, que consiste en una pupila dilatada del lado de la lesin y sndrome piramidal contralateral. La afeccin de la va simptica en el puente producir las pupilas miticas y tnicas en punta de alfiler, clsicas del nivel del coma pontino.
Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Funcin
Movimiento de los msculos extraoculares y componente aferente III nervio del reflejo luminoso.
Anatoma
Los ncleos del III y IV nervios craneales se originan en el tegmento del mesencfalo; son ventrales en relacin con el acueducto de Silvio.
El ncleo del III nervio es en realidad un complejo nuclear lateral y medial;
el grupo medial se fusiona en la lnea media para desarrollar los movimientos de
convergencia, aunque se ha dicho por mucho tiempo que el ncleo que coordina
la convergencia es el ncleo de Perlia, localizado en la misma situacin; sin embargo, esto no ha sido confirmado. Posterior al ncleo lateral se localizan los ncleos de EdingerWestphal, que son el componente parasimptico y aferente del
reflejo luminoso que se encarga de la contraccinmiosispupilar.
Las fibras del III nervio se dirigen ventralmente atravesando el ncleo rojo y
salen por el pednculo mesenceflico para formar el nervio que se dirige hacia
el seno cavernoso y sale de la rbita por la fisura orbitaria superior para dividirse
en ramos superior (elevador del prpado y recto superior) e inferior. Las fibras
parasimpticas del ncleo de EdingerWestphal se dirigen en la parte externa del
nervio y hacen relevo en el ganglio ciliar para posteriormente terminar en el msculo constrictor o esfnter de la pupila.
El ncleo del IV nervio est localizado en la sustancia gris periacueductal, rostral al acueducto de Silvio y caudal al ncleo lateral del III nervio. Las fibras se
dirigen dorsalmente y se hacen contralaterales rodeando el acueducto de Silvio
para decusarse a nivel de la cisterna del velo medular anterior. Una vez decusado
el nervio rodea el tercio inferior del mesencfalo y el puente para dirigirse lateralmente, ocupando la parte externa del seno cavernoso para entrar en la rbita por
la fisura orbital superior e inervar el msculo oblicuo superior.
El ncleo del VI nervio est localizado en la sustancia gris del tegmento pontino, en la mitad inferior de la protuberancia, posterior al ncleo del VII (facial)
nervio craneal. Se dirige hacia delante atravesando el puente medial al VII nervio
y sale entre el puente y el bulbo en el surco bulboprotuberancial. Es el nervio craneal de mayor longitud intracraneal y sale del crneo por el seno cavernoso para
terminar en el msculo recto externo una vez atravesada la hendidura orbitaria
superior.
344
(Captulo 3)
El movimiento conjugado de los ojos se da por interaccin del lbulo frontal

(tercio posterior de la segunda y tercera circunvoluciones frontales) con el complejo nuclear del VI nervio y la sustancia reticular paramediana pontina (SRPP)
en el tercio distal del puente. La va desciende y se decusa en el tercio inferior del
mesencfalo hasta llegar a su destino.
La integracin del movimiento conjugado implica la unin del VI nervio de
un lado con el III y el IV contralaterales, lo cual se logra por medio del fascculo
longitudinal medial (FLM), que es un tracto que asciende de forma cruzada y conecta los ncleos para el movimiento conjugado. As, la corteza izquierda estimular el VI derecho; ste en conjunto con la SRPP enviar el estmulo al III derecho va el FLM para producir el movimiento conjugado de los ojos. La corteza
derecha hace lo propio hacia el lado opuesto.
Por eso se dice en neurologa que cuando un paciente grave tiene desviacin
de la mirada conjugada, dicha mirada est apuntando al lado de la lesin, aunque
esto se presenta con lesiones destructivas, como infartos o hematomas; en el caso
de lesiones irritativas, como crisis convulsivas, la mirada puede ver al lado contrario de la lesin, por lo que se debe tener mucho cuidado al interpretar esto.
El centro de la mirada conjugada horizontal est en el puente y el de la mirada
conjugada vertical en el mesencfalo, lo mismo que el de la mirada de convergencia.
Exploracin
Existen cuatro movimientos oculares bsicos:
1. Sacdicos: se presentan como movimientos breves y rpidos hacia un estmulo, y como movimientos voluntarios o de reflejo.
2. Seguimiento: son finos y mantienen la fijacin en un objeto; son voluntarios.
3. Vergencia: son de acomodacin.
4. Vestibulotnicos: son de reflejo e involuntarios.
Para la exploracin fsica es importante que el paciente fije la mirada en un objeto
(pluma o dedo del explorador), que debe ser colocado a una distancia de 20 a 30
cm. El explorador mueve el dedo o la pluma pidindole al paciente que siga el
dedo sin mover la cabeza. Se exploran los movimientos conjugados izquierda
derecha, arribaabajo, oblicuos superiores izquierdaderecha y oblicuos inferiores izquierdaderecha. Se debe recordar que siempre que se exploren los movimientos inferiores, con la mano libre el explorador debe levantar los prpados
para poder apreciar correctamente el arco de movimiento ocular (figura 393).
Despus de los movimientos oculares se le pide al paciente que fije la mirada
en un punto distante. El explorador acerca el dedo y le solicita al paciente que
Exploracin fsica
345
Figura 393. Movimientos oculares conjugados mediante el seguimiento de un objeto.

Para los movimientos inferiores el explorador eleva los prpados del paciente. En medio
de la figura se muestra el reflejo de acomodacin, pidindole al paciente que mire de
lejos y luego la punta del objeto que producir convergencia y miosis.
mire el dedo, para producir el reflejo de acomodacin, generndose convergencia

de ambos ojos y miosis.
Si el paciente refiere diplopa y sta no puede ser identificada en los movimientos oculares, se le solicitar al paciente que mire un punto fijo. El explorador
cubrir un ojo con un papel de forma intermitente y repetir la maniobra en el otro
ojo. Si el paciente muestra debilidad de algn msculo extraocular, se identificar
una desviacin en el ojo ocluido; esto se aprecia, ya que al quitar el papel se muestran la desviacin del ojo y el movimiento de correccin del ojo enfermo.
Los movimientos oculares tienen como objetivo la identificacin de diplopa
(vista doble), cuyo origen puede ser tanto a nivel central (afeccin de FLM o
SRPP) como a nivel perifrico (afeccin de los nervios III, IV o VI) o muscular
(miastenia, miositis), o por compresin en la rbita. En trminos generales, la diplopa aislada indica afeccin del msculo o del nervio perifrico, mientras que
la que se acompaa de datos neurolgicos sugiere lesin del tallo cerebral.
La diplopa aislada vertical implica afeccin del III o IV nervios, o de sus msculos, siendo ms notoria al bajar escaleras o mirar hacia abajo; en la mirada pattica (lesin del IV nervio) el paciente mira de reojo hacia abajo e inclina la cabeza
con el mentn apuntando al nervio afectado. La diplopa horizontal aislada indica
afeccin del VI nervio o su msculo recto externo. Cuando la diplopa es de origen central habr que pensar en lesin de mesencfalo en caso de que sea vertical
o en lesin de la protuberancia en caso de ser horizontal.
346
(Captulo 3)
Cuando se afecta un fascculo longitudinal medial se presenta el sndrome de

oftalmopleja internuclear, el cual hace referencia a diplopa horizontal sin afeccin individual de los movimientos oculares; ms bien est afectada la conjugacin de los movimientos. Clnicamente se identifica porque el paciente puede abducir el ojo ipsilateral (VI nervio, mirada hacia fuera) al fascculo lastimado, pero
el ojo contralateral no aduce (III nervio, mirada hacia adentro). Adems, la convergencia est respetada porque la generan estructuras del mesencfalo y no requiere activacin de la sustancia reticular paramediana pontina; adems, el ojo
que mira hacia afuera lo hace con nistagmo.
El otro sndrome del tallo es el sndrome de uno y medio (1), el cual se produce por afeccin de la sustancia reticular paramediana pontina. La destruccin de
una sustancia reticular origina que el lado afectado no produzca movimiento ni
del VI ni del III nervios contralaterales; entonces se observa parlisis completa
de la mirada horizontal hacia un lado (1); el se presenta, ya que el VI contralateral s puede abducir el ojo, pero no puede mover el III nervio por mecanismos de
inhibicin de la formacin afectada. La convergencia contina ntegra. Se presenta con frecuencia en pacientes con esclerosis mltiple o enfermedad vascular
cerebral y afeccin del puente.
Otro objetivo en la exploracin fsica de los movimientos oculares es la identificacin del nistagmo (tambin llamado talantropia), que se puede presentar en
circunstancias normales o en mltiples patologas del sistema nervioso central,
del ojo o del odo interno. El nistagmo se define como un movimiento involuntario oscilatorio del ojo que puede ser rtmico o arrtmico. El estudio del nistagmo
es complejo y queda fuera del alcance de esta obra. En trminos generales, el nistagmo se puede definir como agotable o inagotable; horizontal, vertical u oscilatorio; y lento (10 a 40 ciclos por minuto), medio (40 a 100 ciclos por minuto) o
rpido (> 100 ciclos por minuto). El nistagmo considerado normal es el que se
puede presentar horizontal y es agotable; el resto de los nistagmos requerirn una
valoracin neurolgica u otolgica ms profundas.
Finalmente, aunque igual de importantes, estn los reflejos oculares, que son
mltiples y tienen vital importancia en la valoracin del paciente en estado de
coma o con deterioro importante del nivel de conciencia. Estos reflejos son mltiples, pero tres son los ms importantes:
S Cilioespinal: se produce un estmulo doloroso comprimiendo el msculo
trapecio, lo cual produce una dilatacin pupilar (midriasis).
S Oculoceflicos: el explorador toma la cabeza del paciente y la moviliza de
forma horizontal, lo cual produce que los ojos se desven lateralmente al
lado contrario del movimiento (movimiento de ojos de mueca). El movimiento vertical de la cabeza hacia arriba desva la mirada hacia abajo, y
viceversa.
Exploracin fsica
347
S Vestibulocalricos: en el paciente en coma se presentan los movimientos

inversos al paciente despierto, debido a la abolicin de la fase compensatoria del nistagmo. En el paciente en coma y en posicin de decbito supino
se coloca la cabeza a 30_ de inclinacin. Primero se tiene que visualizar mediante otoscopia la integridad de la membrana timpnica; posteriormente
se instilan de 30 a 50 cm3 de agua fra (deshielo) de forma continua y se observa la respuesta. En el paciente en coma la respuesta con agua fra ser
de acercamiento de la mirada al estmulo. En caso de hacer la maniobra con
agua caliente la mirada se alejar del estmulo. En el paciente consciente la
respuesta es inversa debido al componente compensatorio del nistagmo.
Los estmulos bilaterales no se realizan en la clnica, pero en el paciente en
coma el estmulo fro bilateral baja la mirada, en tanto que el estmulo con
agua caliente bilateral la eleva.
El reflejo cilioespinal valora la integridad de la va simptica, en tanto que los
reflejos oculovestibulares y vestibulocalricos valoran la integridad del tallo cerebral, en especial el funcionamiento adecuado del fascculo longitudinal medial.
Trigmino (V)
Funcin
Sensibilidad de la cara y motor de la masticacin.
Anatoma
El nervio trigmino es uno de los ms complejos. Tiene un ncleo motor originado en el tercio superior de la protuberancia y un ncleo principal sensitivo, localizado en la protuberancia, pero con una porcin descendente que baja hasta
los primeros segmentos cervicales (3 o 4).
Las fibras motoras acompaan a las fibras sensitivas hasta el ganglio de Gasser
y salen del crneo por el agujero oval acompaando la rama mandibular sensitiva
del nervio. Termina inervando los msculos de la masticacin: masetero, temporal y pterigoideo interno y externo. Otros msculos inervados por el trigmino
que tambin facilitan la masticacin son el milohioideo y el velo superior del digstrico.
A nivel de la piel tiene tres ramos, que le dan su nombre: oftlmico, que inerva
la frente hasta el borde del canto externo del ojo; maxilar, que va del canto hacia
la comisura labial; y ramo mandibular, de la comisura hacia el borde libre de la
mandbula. El ncleo sensitivo del nervio trigmino est localizado en el ganglio
de Gasser o ganglio semilunar; los axones terminan en el ncleo principal sensitivo del trigmino localizado en la protuberancia y algunas fibras terminan en el
bulbo raqudeo (figura 394).
348
(Captulo 3)
Figura 394. A. Reflejo corneal tocando el limbo esclerocorneal con una punta de algodn. B. Exploracin de la masticacin, que es el componente motor del trigmino. C. Se
valora el reflejo mentoniano obtenido mediante la percusin del mentn con un martillo
de reflejos. D, E, F, G y H. Exploracin de la sensibilidad superficial primero mediante
un filamento y luego mediante un objeto fro; este ltimo se puede realizar con un tubo
de ensayo con agua fra. I. Distribucin de las tres ramas sensitivas del trigmino.
Al inicio de la exploracin del nervio trigmino es recomendable revisar el reflejo corneal, el cual se integra en su aferencia por el trigmino y en su eferencia
por el facial, de tal manera que se denomina reflejo VVII y valora la integridad
de la protuberancia. Se toca el limbo corneal con una punta de algodn; la respuesta es de oclusin palpebral. Se recomienda que el paciente mire hacia arriba
y a un costado para mayor exposicin del limbo corneal y se evite una lesin de
la crnea. Las ramas sensitivas se valoran principalmente en su funcin de sensibilidad superficial mediante la prueba de pica y toca, debiendo siempre recordar
que se deben valorar las tres ramas (oftlmica, maxilar y mandibular). Posteriormente se valora la misma va mediante temperatura; un buen mtodo consiste en
utilizar el diapasn o algn otro material de metal (aluminio), ya que ste a temperatura ambiente se mantiene fro, y para el calor se puede tocar la piel del paciente
con un dedo (los dedos se pueden frotar antes para aumentar su temperatura). La
forma convencional consiste en utilizar un tubo de ensayo con agua fra y otro
con agua caliente.
Exploracin fsica
349
La masticacin se valora introduciendo un abatelenguas y pidiendo al paciente

que lo muerda firmemente. Debe colocarse primero en un lado y luego en el otro
(a nivel de los molares) para valorar ambos mecanismos masticatorios.
Otro reflejo que se debe valorar es el mentoniano, el cual se llama reflejo VV.
Mediante la percusin del mentn del paciente se obtiene un movimiento de contraccin sutil de los msculos masticatorios.
Recordatorio para el estudiante: el alumno debe recordar que la masticacin
es parte del nervio trigmino, por lo que siempre se tiene que valorar.
Facial (VII)
Funcin
El nervio facial es mixto y est involucrado en los movimientos de la mmica facial, as como en la produccin de lgrimas y salivacin, la fase oral de la deglucin, el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y la sensibilidad del conducto auditivo externo y el rea cutnea posterior a la oreja; asimismo, es tensor
del msculo del estribo. El complejo nervioso est compuesto por el nervio facial
y el nervio intermediario de Wrisberg.
Anatoma
Se origina en el tercio inferior del puente para la parte motora; para la parte sensorial el nacimiento es va del nervio intermediario de Wrisberg hacia el fascculo
solitario, terminando en el ncleo gestatorio. El origen aparente del nervio es el
surco bulboprotuberancial y se dirige al ganglio geniculado, localizado en la primera rodilla del facial, en la que abandona el crneo mediante el conducto auditivo interno. De all se dirige hacia los msculos y las glndulas lacrimales, submaxilares y sublinguales.
Exploracin
La exploracin del facial implica la valoracin de la funcin lagrimal y la salivacin, aunque esta valoracin no es frecuente en la consulta externa del neurlogo.
Posteriormente se valoran los msculos de la mmica facial, solicitndole al paciente que realice tres movimientos bsicos de gesticulacin: primero elevacin
de las cejas; posteriormente cierre de prpados y despus aumento el tono de
oclusin palpebral, mientras el mdico intenta abrir los prpados del paciente; finalmente se le solicita que muestre los dientes algunos pacientes de edad avanzada no tienen dientes, por lo que a los adultos mayores se les pide que muestren
una sonrisa.
Mostrar los dientes es muy importante, ya que las asimetras finas se pueden
percibir contando el nmero de dientes que se ven a cada lado de la lnea media
(figura 395).
350
(Captulo 3)
Amargo
cido
Aplicar sal/azcar
Dulce
Salado
Figura 395. Primero se buscan asimetras faciales en reposo. A. Se realizan tres movimientos bsicos. B. Elevacin de cejas. C. Oclusin palpebral con resistencia y sin ella.
D. Mostrar los dientes. E. El gusto de la lengua se valora al aplicar sabores en la lengua
del paciente. F. El facial (puntos) se encarga del gusto de los dos tercios anteriores de
la lengua; zona de percepcin de los sabores: dulce, salado, cido y amargo.
Si existe duda acerca de la simetra facial, se le puede pedir al paciente que infle las mejillas o que enve besos; esto producir risa en el paciente y facilitar
la valoracin.
Lo ms importante en la valoracin del nervio facial es identificar las parlisis
faciales, que pueden ser facial central (se afectan los dos tercios inferiores) y facial perifrica (se afecta toda la hemicara).
Despus se valora el gusto de la lengua recordando que los sabores dulces
(azcar) se perciben en la punta de la lengua, y los salados y cidos en la cara lateral y media de la lengua.
Recordatorio para el estudiante: siempre recordar que el gusto forma parte del
nervio facial.
Vestibulococlear (VIII)
Funcin
Audicin y equilibrio.
Exploracin fsica
351
Anatoma
Este nervio se encarga de la audicin y colabora de forma muy importante con el
control del equilibrio. Es un nervio doble (vestibular y coclear) que tiene su origen
aparente en los ncleos vestibulares y cocleares, y su origen real en los ganglios
espiral (coclear) y de Scarpa (vestibular). Entra en el crneo mediante el conducto
auditivo interno y el foramen yugular. A nivel del tallo cerebral los ncleos vestibulares y cocleares estn localizados en el tercio inferior de la protuberancia.
Exploracin
El inicio de la exploracin se lleva a cabo por la rama coclear, sin olvidar realizar
una otoscopia para descartar oclusiones del conducto auditivo o lesiones de la
membrana timpnica. La valoracin inicia con la prueba de reloj, la cual se realiza con el paciente sentado y los ojos cerrados. De una distancia aproximada de
30 cm se avanza el reloj de manecillas hasta que el paciente identifique el sonido
de las manecillas y el lado por el cual se presenta el estmulo. Se repite la maniobra del otro lado. Esta maniobra valora la conduccin area del nervio coclear.
Contina la exploracin con la prueba de Weber, que consiste en percutir un
diapasn y colocar el mango sobre el crneo del paciente (lnea media en el vrtice o aproximadamente en la lnea media de la sutura coronal), con el fin de valorar
la conduccin sea del nervio coclear. La respuesta correcta deber ser que el paciente escuche en el centro la transmisin del sonido por va sea. Un error frecuente que comete el estudiante es pedirle al paciente que le diga si siente las vibraciones, cuando lo que se est valorando es la audicin, por lo que se le deber
pedir al paciente que indique en qu parte escucha el sonido. Al realizar la prueba
se debe tener cuidado en no sesgar al paciente y slo preguntarle en donde escucha el sonido, sin indicarle si lo escucha del lado izquierdo, del derecho o al centro
(figura 396).
Posteriormente se realiza la prueba de Rinn, la cual consiste en percutir el diapasn y colocar el mango en la apfisis mastoides; se le solicita al paciente que
indique cuando deje de escuchar el sonido. Al terminar el sonido el diapasn se
Figura 396. Pruebas bsicas para valorar la audicin (conduccin area y sea). A.
De reloj. B. De Weber. C. De Rinn.
352
(Captulo 3)
aproxima 1 o 2 cm de la oreja y se le pide que indique cuando termine el sonido.

Se debe contar el tiempo aproximado de ambas conducciones, ya que lo normal es
que la conduccin area emita el sonido el doble de tiempo que la conduccin sea.
La parte vestibular contribuye a la coordinacin y el equilibrio, por lo que se
valora junto con la marcha y la bipedestacin del paciente. Cuando existe el antecedente de vrtigo y se sospecha que ste es de origen perifrico o posicional se
realizan las maniobras de DixHallpike o NylenBarany, que consisten en girar
la cabeza del paciente 45_ mientras est sentado. Posteriormente se recuesta rpidamente con ayuda y se hiperextiende la cabeza 20_; la respuesta es un nistagmo
agotable que se considera anormal cuando es prolongado, o bien se presenta nistagmo rotatorio, tambin claro, cuando se reproducen los sntomas del paciente.
Recordatorio para el estudiante: cuando se utiliza el diapasn se le debe preguntar al paciente si lo escucha y no si lo siente, ya que el nervio VIII est encargado de la audicin y no de la propiocepcin, que es funcin del trigmino. Un
error frecuente es que el estudiante considere la maniobra de Romberg como parte del sistema vestibular, pero esta maniobra explora la va propioceptiva, por lo
cual se analizar ms adelante en este captulo.
Nervios glosofarngeo y vago (IX y X)
Funcin
El nervio glosofarngeo inerva el msculo estilofarngeo para aumentar el dimetro transverso de la faringe y contribuye a cerrar la epiglotis en la deglucin. Le
corresponde la funcin sensitiva de la porcin posterior de la membrana timpnica, el conducto auditivo externo y la mucosa de la faringe, el paladar blando, las
amgdalas, las celdillas mastoideas y la trompa de Eustaquio. Tambin le corresponde el gusto del tercio posterior de la lengua.
El nervio vago inerva el resto de los msculos farngeos encargados de la deglucin, excepto el msculo tensor del velo del paladar. La funcin sensitiva del
nervio vago incluye el meato auditivo externo y la duramadre de la fosa posterior,
as como la sensibilidad de los senos transversos. Adems, tiene la funcin sensitiva de la porcin inferior de la faringe y la laringe. La funcin parasimptica del
nervio vago es de vital importancia, ya que se encarga de la regulacin de la frecuencia cardiaca, el tono de las arterias coronarias, la contraccin de la musculatura de la trquea, los bronquios y los bronquiolos, as como de la inervacin hacia el esfago, el estmago, el intestino delgado y el intestino grueso, y funciona
como estimulante de la funcin alimentaria, entre muchas otras funciones.
Anatoma
Ambos nervios tienen sus ncleos principales en el bulbo raqudeo. Los ncleos
principales de ambos nervios estn dentro del complejo del tracto solitario y ambiguo. Los nervios IX y X salen del crneo por el agujero rasgado posterior.
Exploracin fsica
353
Figura 397. A. Exploracin del nervio hipogloso (XII nervio) mediante el movimiento
de la lengua. B. Se le solicita al paciente que abra la boca y se le aplica un estmulo luminoso para observar el velo del paladar y el reflejo nauseoso (nervios IX y X).
Exploracin
La exploracin fsica implica movimientos de la faringe; primero se le solicita
al paciente que abra la boca para que el explorador pueda iluminarla (figura 397
B).
Se le pide al paciente que emita un sonido para ver el movimiento de la faringe
y despus se estimula mediante un abatelenguas la produccin del reflejo nauseoso. Finalmente se coloca la mano en el cuello sosteniendo el cartlago tiroides y
se le solicita al paciente que degluta para valorar el mecanismo de deglucin.
Espinal (XI)
Funcin
Motor de los msculos del movimiento del cuello, principalmente el trapecio y
el esternocleidomastoideo.
Anatoma
Tiene su nacimiento en el ncleo ambiguo a nivel del bulbo raqudeo y tambin
a nivel de la mdula cervical en el ncleo medular. Sale del crneo por el agujero
rasgado posterior y se dirige para inervar los msculos del cuello.
Exploracin
La valoracin del nervio XI implica movimientos de cuello activos y con resistencia. Primero se valoran los msculos trapecios. El explorador coloca las manos en ambos hombros del paciente y se le solicita a ste que los eleve; el mdico
hace resistencia y valora que la respuesta sea simtrica. El esternocleidomastoi-
354
(Captulo 3)
Figura 398. A. Exploracin del msculo trapecio. B. Msculo esternocleidomastoideo.
deo se valora solicitndole al paciente que mire hacia un lado; en esa posicin se
coloca la mano en el mentn intentando regresar el cuello a la posicin central,
solicitndole al paciente que oponga resistencia. Se debe recordar que el msculo
que se valora es el que queda frente al explorador (figura 398).
Hipogloso (XII)
Funcin
Motor de la lengua.
Anatoma
El nervio nace en el ncleo hipogloso, localizado en el bulbo raqudeo; sus fibras
salen del bulbo en el surco ventrolateral para abandonar el crneo por el canal hipogloso. Inerva los msculos intrnsecos de la lengua (geniogloso, estilogloso,
hipogloso y condrogloso).
Exploracin
Los movimientos de la lengua (figura 398 A) se valoran pidindole al paciente
que abra la boca y protruya la lengua. La lengua debe protruir medial, por lo que
se notar cualquier desviacin o asimetra, as como fasciculacin de los msculos de la lengua. Despus, con un abatelenguas se valora la fuerza muscular colocando el abatelenguas en la punta y en cada lado, indicndole al paciente que empuje contra el abatelenguas.
Recordatorio para el estudiante: en caso de desviacin de la lengua, su punta
se dirige al lado afectado.
Despus de la exploracin fsica de las funciones mentales y los nervios craneales se inicia con la exploracin fsica de lo que los neurlogos denominan vas
Exploracin fsica
355
largas, las cuales indican las funciones motora (va corticoespinal), sensitiva (va
espinotalmica y cordones posteriores) y cerebelosa (va espinocerebelosa).
Funcin motora
Funcin
Movimiento del cuerpo (tronco y extremidades)
Anatoma
La va motora tiene dos neuronas principales: la neurona motora superior y la
neurona motora inferior. La neurona motora superior nace en la corteza motora
primaria (rea 4 de Brodmann o circunvolucin frontal ascendente), localizada
en el lbulo frontal, rostral a la cisura central de Rolando. En la capa 5 de esta
corteza se origina la neurona motora primaria, o clulas de Betz, cuya forma es
piramidal. La corteza motora primaria tiene una distribucin somatotpica (homnculo de Penfield), en la que la pierna ocupa la porcin medial o la cara interna
del lbulo frontal, el tronco la porcin superior y el bazo y la cara representados
en la convexidad del lbulo frontal. La zona interna hacia la nsula abarca los
msculos de la lengua, la deglucin y la masticacin.
La va corticoespinal o piramidal nace en estas 25 000 a 30 000 neuronas de
Betz, pero conforme desciende se va incrementando hasta tener cerca de un milln de fibras a nivel del bulbo raqudeo en donde decusa a nivel de las pirmides
bulbares (decusacin de las pirmides) y se hace contralateral para entrar en la
mdula espinal y descender en forma de dos tractos: corticoespinal lateral (principal, 90% del tracto; es contralateral) y corticoespinal anterior (10% del tracto;
es ipsilateral). Este tracto termina en el asta anterior de la mdula para hacer sinapsis con la neurona motora inferior (porcin motora del nervio perifrico), que
formar la parte motora de los plexos braquial y lumbosacro, adems de la porcin motora de los nervios intercostales. Los axones de la neurona motora inferior formarn la porcin motora de los nervios perifricos (a nivel craneal formarn los nervios craneales) que inervarn los msculos estriados para producir el
movimiento.
Debemos recordar que existen interneuronas gamma en la mdula espinal que
estn encargadas de controlar los reflejos al facilitar la conexin ente la neurona
motora superior y la inferior a nivel medular.
Exploracin
La exploracin fsica del sistema motor es la ms compleja e interesante, ya que
la afeccin del movimiento se puede producir por lesin de la va corticoespinal,
ncleos de la base, sistema cerebeloso, nervio perifrico, placa neuromuscular
356
(Captulo 3)
y msculo, de tal manera que el explorador debe ser cuidadoso al momento de

establecer el nivel de lesin. Para facilitar la localizacin de la lesin se deben
revisar los siguientes apartados dentro del sistema motor: fuerza muscular, tono
muscular, reflejos osteotendinosos, reflejos cutneos superficiales, trofismo y reflejos patolgicos.
Fuerza muscular
La fuerza muscular puede estar disminuida y llamarse paresia, o puede estar ausente y llamarse pleja. Si se presenta en una extremidad indica monoparesia o
monopleja; si se presenta en los brazos o la cara de forma bilateral indica diparesia o dipleja; si son dos miembros inferiores se conoce como paraparesia o parapleja; y si se presenta en las cuatro extremidades el trmino es cuadriparesia o
cuadripleja. En caso de que se presente la afeccin de un hemicuerpo (cara, brazo
y pierna), el trmino empleado es hemiparesia, o hemipleja.
La fuerza muscular debe ser valorada de forma pasiva y contra resistencia; esto
permitir graduarla adecuadamente de acuerdo a la escala del Medical Research
Council del Reino Unido (cuadro 316).
Es recomendable valorar la fuerza muscular de proximal a distal iniciando con
hombros, brazo, antebrazo, mueca y mano (figura 399); y cadera, muslo, pierna, tobillo y pie (figura 3100).
El paciente se coloca en posicin sedente; se le solicita que eleve los brazos
90_ y coloque las manos en posicin supina al tiempo que se le pide que cierre
los ojos durante 10 seg mientras se observa si la extremidad claudica por debilidad. La claudicacin real por debilidad est acompaada de un movimiento de
pronacin de la mano. Posteriormente se valoran contra resistencia los msculos
del hombro y del pecho, colocando las manos del explorador sobre los antebrazos
del paciente y solicitndole que eleve los brazos, luego los baje y posteriormente
realice movimientos de abduccin y aduccin. Los msculos del brazo se valoran
Cuadro 316. Escala ms utilizada para la graduacin de la fuerza

muscular (Medical Research Council Scale, Reino Unido)
Grado
Definicin del grado de la fuerza
0/5
1/5
2/5
Ausencia de contraccin muscular

Esbozo de contraccin muscular, movimiento apenas perceptible
Fuerza muscular disminuida que no vence la gravedad ni la resistencia, pero existe
movimiento evidente en el plano horizontal a favor de la gravedad
3/5
4/5
5/5
Fuerza muscular disminuida que vence la gravedad pero no vence resistencia

Fuerza muscular disminuida, aunque vence la gravedad y la resistencia
Fuerza muscular normal que vence la gravedad y la resistencia
Exploracin fsica
357
Figura 399. A. Maniobra de Mingazzini; se le solicita al paciente que sostenga los brazos extendidos durante 10 seg en busca de paresia. B, C, D y E. Se valoran los msculos de la extremidad superior contra resistencia, iniciando con hombro, bceps, trceps
y mano. Otros movimientos tiles incluyen los de los msculos pectorales y dorsales,
y los de la mueca.
cuando el explorador coloca la mano en la mueca del paciente y le solicita a ste

que con el brazo en extensin toque su hombro; para la extensin se toma el dorso
de la mueca del paciente y se le solicita que estire el brazo de nuevo. La mueca
se valora al colocar la mano del explorador en el dorso y posteriormente la palma
del paciente, solicitndole que haga flexoextensin de la mueca. Finalmente, la
prensin palmar se realiza cuando el explorador coloca los dedos ndice y medio
en la palma del paciente y le solicita que apriete la mano, mientras el explorador
intenta sacar los dedos de la mano del paciente.
Con el paciente sentado se valoran los msculos de la cadera colocando la
mano del explorador sobre el muslo del paciente y solicitndole que eleve la pierna flexionada; despus el explorador coloca ambas manos en la cara externa de
la rodilla del paciente y le pide que realice un movimiento de abduccin; se cambian las manos a la cara interna y se solicita un movimiento de aduccin. Los
msculos del muslo se realizan colocando la mano del explorador sobre el tobillo
y se solicita al paciente realizar un movimiento de extensin del muslo, posteriormente se cambia la posicin de la mano hacia la parte posterior del tobillo y se
solicita que flexione la pierna. Finalmente se valoran los movimientos de flexoextensin del pie colocando la mano en la planta y luego el dorso del pie, respecti-
358
(Captulo 3)
Figura 3100. Valoracin de la fuerza de los msculos. A. Cadera. B. Cuadrceps. C.

Trceps. D. Extensin plantar. E. Flexin dorsal. Tambin se pueden valorar los msculos abductores y aductores, as como los movimientos de inversin y eversin del pie.
vamente. Los movimientos de inversin y eversin son tiles en el diagnstico

de lesiones de columna lumbosacra.
En el paciente en posicin de decbito son especialmente tiles las maniobras
de Mingazzini y Barr. La maniobra de Mingazzini consiste en colocar al paciente en posicin de decbito dorsal y solicitarle que extienda los brazos a 90_ al
tiempo que flexiona las piernas 90_ sobre la cadera y 90_ sobre las rodillas; una
vez lograda la posicin se cuentan 10 seg para los brazos y cinco segundos para
las piernas, tiempo durante el cual no debe haber cada o descenso de ninguna
extremidad.
En la maniobra de Barr el paciente se coloca en decbito ventral con las piernas flexionadas y se observa la presencia de descenso de cualquiera de las extremidades inferiores.
Los sndromes ms reconocidos en los que se presenta disminucin de la fuerza son el sndrome de la neurona motora superior (sndrome piramidal) y el sndrome de la neurona motora inferior (sndrome neuroptico); lo comn en ambos
sndromes es la debilidad de la fuerza muscular (paresia) o la prdida de fuerza
muscular (pleja), as que para poder establecer cul de los dos sndromes pre-
Exploracin fsica
359
Figura 3101. Representacin esquemtica de los reflejos de liberacin piramidal en

los miembros inferiores. En todos se busca la extensin del dedo gordo y la extensin
en abanico del resto de los dedos. La presencia de esta respuesta se llama reflejo. A.
Babinski. B. Chaddock. C. Openheim. D. Gordon. E. Scheaffer. F. Bing.
senta el paciente es indispensable que la alteracin de la fuerza muscular est

acompaada de alteraciones en el trofismo, el tono o los reflejos.
En el sndrome de la neurona motora superior se presentan, adems de alteraciones en la fuerza muscular, hiperreflexia, espasticidad y reflejos patolgicos
(signos de liberacin piramidal), incluidos el de Hoffmann, de Trmner, de Babinski, de Chaddock, de Openheim, de Gordon y de Schaeffer, entre otros (figura
3101). En el caso del sndrome de la neurona motora inferior, adems de la disminucin de la fuerza muscular, se presentan hiporreflexia (o arreflexia), hipotona, ausencia de reflejos patolgicos y, con el paso del tiempo, atrofia con fasciculaciones.
As pues, la presencia de estos sndromes es fcil de reconocer. En el caso de
un paciente con disminucin de la fuerza muscular, sin afeccin de trofismo, re-
360
(Captulo 3)
flejos y tono, el diagnstico tendr que ser alteracin de msculo o placa neuromuscular. En el primero la disminucin de la fuerza ser continua, en tanto que
en el segundo ser fluctuante y estar relacionada con el ejercicio, la actividad
fsica o el aumento de la temperatura ambiente.
Una maniobra til para identificar problemas musculares, en especial las distrofias, es la maniobra de Gowers, que consiste en colocar al paciente sentado en
el suelo con las piernas flexionadas y pedirle que se ponga de pie. La maniobra
consiste en que el paciente se levante en cuatro puntos de apoyo y posteriormente
se apoye con las manos sobre las piernas y las rodillas hasta lograr quedar en bipedestacin.
Tono muscular
El tono muscular es la tensin que tiene un grupo muscular cuando los msculos
agnicos y antagnicos estn en reposo. Los grupos musculares agnicos y antagnicos deben estar relajados; el explorador debe ser capaz de movilizar una articulacin de forma pasiva sin tener resistencia importante.
El tono se explora al colocar una mano del explorador sobre la articulacin;
dicha mano percibe el tono y la mano libre moviliza la articulacin. Las articulaciones ms importantes a valorar son las del hombro, el codo, la mueca, la rodilla y el tobillo.
Las alteraciones del tono muscular pueden incluir disminucin (hipotona) o
aumento (hipertona). El tono disminuido se observa en caso de afeccin de la
neurona motora inferior (sndrome de la neurona motora inferior), en tanto que
el tono aumentado se aprecia en dos sndromes diferentes: el tono aumentado del
sndrome rgidoacintico (enfermedad de Parkinson) se denomina rigidez y se
percibe como un fenmeno de rueda dentada (como una matraca), en tanto que
el tono aumentado del sndrome piramidal se denomina espasticidad, y se percibe
como fenmeno de navaja de muelle (navaja de barbero).
Para el explorador no experimentado es mejor percibir el tono con los ojos cerrados, para facilitar la sensacin de rueda dentada o de navaja de muelle.
Reflejos de estiramiento muscular o reflejos miotticos
La valoracin de los reflejos de estiramiento muscular, o miotticos, es de vital
importancia en el diagnstico de lesiones tanto de neurona motora superior como
de neurona motora inferior, adems de que facilitan en gran medida el diagnstico o la exclusin de estos sndromes.
La percusin de un tendn enva una seal aferente por la va sensitiva del nervio que al entrar en la mdula espinal har sinapsis con las motoneuronas gamma
para facilitar una respuesta motora que est mediada en gran parte por inhibicin
Exploracin fsica
361
o facilitacin ejercida por la motoneurona superior. La respuesta eferente ser

una contraccin de un grupo muscular que ser vigorosa o no segn el control
cortical ejercido por la neurona motora superior.
Los reflejos miotticos se miden con cruces:
0 cruces: estn ausentes.

+: estn disminuidos.
++: son normales.
+++: estn aumentados.
++++: estn muy aumentados y tienen clonus (movimiento continuo).
Cuando la motoneurona superior est daada (sndrome de la neurona motora superior o piramidal) la motoneurona gamma queda sin inhibicin, por lo que el resultado del reflejo ser exagerado (+++ o ++++). Por el contrario, cuando existe
una lesin de la neurona motora inferior, que es la va eferente del reflejo, se pierde toda posibilidad de estmulo hacia el msculo, por lo que el reflejo estar disminuido (+) o ausente (0 cruces).
Los trminos utilizados son arreflexia (0 cruces), hiporreflexia (+), reflejos
normales (++), hiperreflexia (+++) y clonus (++++). A veces es muy difcil determinar si los reflejos del paciente son patolgicos o no, dado que con frecuencia
se encuentran pacientes con reflejos 0 o +, o pacientes con reflejos +++ o hasta
++++ sin traduccin clnica. Para decidir si son patolgicos o no se debe recordar
que los reflejos deben estar alterados en el contexto del cuadro clnico que presenta el paciente, deben ser comparados lado a lado y deben ser realizados con el paciente completamente relajado. Si el paciente no se puede relajar, es bueno distraerlo solicitndole que voltee los ojos hacia arriba o que se tome las manos y
las jale haciendo fuerza una contra la otra; esto lo distraer y ayudar a relajar la
extremidad.
Los reflejos ms tiles en la prctica clnica son los siguientes:
S Pectoral (C5T1, nervio torcico anterior): se localiza el tendn del msculo pectoral mayor entre el pectoral y el brazo. Se coloca el dedo ndice del
explorador en este nivel y se percute sobre el dedo. El reflejo se debe sentir
pero no se debe ver. Cuando est aumentado se muestra el reflejo y en grado
mximo se presenta el reflejo pectoral cruzado, que es el movimiento bilateral de ambos brazos por contraccin de ambos pectorales (figura 3102).
S Bicipital (C5C6, nervio musculocutneo): con el brazo en flexin y reposo
se coloca el dedo ndice o el pulgar del explorador sobre el tendn del bceps
a nivel del codo y se percute sobre el dedo.
S Estilorradial (C6, nervio radial): con el brazo en flexin y la mano en pronacin parcial se percute la apfisis estiloides del radio. Se obtiene una respuesta de flexosupinacin de la mano.
362
(Captulo 3)
Figura 3102. Identificacin de los reflejos. A. Pectoral. B. Bicipital. C. Supinador. D.

Tricipital. E. Estilorradial.
S Tricipital (C7C8, nervio radial): con el brazo en flexin de 90_ en reposo

se percute sobre la insercin del tendn sobre el olcranon del cbito.
S Aductor (L2L4, nervio obturador): el paciente se sienta con las piernas
discretamente en abduccin; se percute el dedo ndice del explorador, el
cual se coloca en el epicndilo medial del fmur. La respuesta es una contraccin de los msculos aductores; en caso de ser exagerada se presenta la
misma respuesta del reflejo pectoral; asimismo, se presenta un movimiento
en tijera de ambas piernas (aductor cruzado).
S Rotuliano (L3L4, nervio femoral): se percute sobre el tendn de insercin
del msculo cuadrceps, inmediatamente debajo de la rtula y antes de la
insercin en la tibia (figura 3103).
S Aquleo (L5S2, nervio tibial): se realiza una dorsiflexin pasiva del pie y
se percute el tendn de Aquiles.
Reflejos cutneos
Los reflejos superficiales, o cutneos, son ms complejos que los reflejos de estiramiento, ya que son multisegmentarios y requieren la integridad de la motoneu-
Exploracin fsica
363
Figura 3103. Mtodo para realizar los reflejos en los miembros inferiores iniciando con
el reflejo aductor (A), el rotuliano (B), el aquleo (C) y el plantar (D).
rona superior para estar presentes, as que su ausencia indica una lesin de la neurona motora superior; lo ms importante es que ayudan a localizar la lesin a nivel
de la mdula espinal. Los reflejos cutneos abdominales estn dados por los nervios intertorcicos y los tres clsicos, que son el abdominal superior T7T9, el
abdominal medio T9T11 y el abdominal inferior T11T12. Se obtienen con un
estmulo superficial mediante un algodn o una punta fina. En el caso del superior, del epigastrio hacia abajo y afuera siguiendo el reborde costal; el medio, estimulando del flanco hacia el ombligo; y el inferior, del pubis hacia arriba y afuera
siguiendo la cresta iliaca. Lo normal en estos reflejos es la contraccin muscular,
que es ms notoria cuando se pone atencin en el movimiento del ombligo.
El reflejo cremastrico (L1L2, nervio ilioinguinal y genitofemoral) se obtiene estimulando la cara interna del muslo de arriba abajo; la respuesta que se obtiene es una contraccin del escroto con elevacin del testculo ipsilateral. Igual
que en los reflejos cutneos, su ausencia puede indicar lesin de la va piramidal
a este nivel.
364
(Captulo 3)
Reflejos patolgicos de liberacin piramidal

Estos reflejos se presentan cuando existe una lesin de la neurona motora superior o piramidal. Existen una gran variedad de reflejos, pero los ms importantes
son los siguientes.
1. Miembros superiores:
a. Hoffmann: se toma la mano del paciente con discreta dorsiflexin para
relajar los dedos. Se toma firmemente el dedo medio del paciente entre
los dedos ndice y pulgar del explorador (el pulgar sobre la ua del paciente), y se hace un movimiento de chasquido sobre la ua. El movimiento anormal es una contraccin brusca con oposicin del pulgar y el
meique del paciente. Se debe recordar el anlisis de la asimetra lado
a lado del paciente.
b. Trmner: es similar al signo de Hoffmann, pero aqu se percute el pulpejo
del dedo medio del paciente hacia arriba, con la misma respuesta (figura
3104).
2. Miembros inferiores (figura 3101): la respuesta plantar normal implica la
flexin de los dedos del pie ante la estimulacin cutnea. La respuesta anormal que se busca en todos los reflejos de los miembros inferiores ser una
extensin de los dedos del pie a manera de abanico, en especial la extensin
del dedo gordo.
a. Babinzki: extensin de los dedos del pie cuando se estimula con un objeto romo la cara lateral de la planta del pie.
Figura 3104. A. Maniobra de Hoffman; se realiza tomando el dedo medio del paciente
entre los dedos ndice y pulgar del explorador, realizando un movimiento de chasqueo.
B. Maniobra de Trmner; se realiza al percutir el dedo medio del paciente con el dedo
medio del explorador.
Exploracin fsica
365
b. Chaddock: extensin de los dedos del pie cuando se estimula la cara lateral del pie de atrs hacia adelante.
c. Oppenheimer: extensin de los dedos del pie cuando se estimula el borde
tibial anterior deslizando los nudillos de los dedos medio e ndice del explorador.
d. Gordon: extensin de los dedos del pie cuando se aprietan fuertemente
los msculos de la pantorrilla.
e. Schaeffer: extensin de los dedos del pie cuando se aprieta firmemente
el tendn de Aquiles.
Trofismo
El trofismo muscular valora el volumen de la masa muscular; es originado por
la interaccin entre la actividad muscular y su inervacin. Se pueden presentar
cambios fisiolgicos del trofismo, como en el caso de la hipertrofia en los deportistas, y cambios patolgicos, como la hipotrofia en la afeccin de la neurona motora inferior y la seudohipertrofia observada en las distrofias musculares. En caso
de evidenciar cambios en el trofismo muscular es importante medir la circunferencia de las extremidades afectadas con una cinta mtrica.
Funcin sensitiva
La sensibilidad es la parte de la exploracin fsica ms difcil de interpretar, ya que,
aunque existen maniobras bien determinadas para valorar las vas sensitivas, con
frecuencia los hallazgos podrn ser subjetivos a la interpretacin del explorador.
La funcin sensitiva valora las vas espinotalmicas de sensibilidad superficial, la sensibilidad profunda de los cordones posteriores y la sensibilidad combinada, que es la integracin de ambas vas a nivel cortical (lbulo parietal, corteza
somatosensorial primaria o reas 1 a 3 de Brodmann).
Va espinotalmica
Funcin
Transmisin del tacto ligero, dolor y temperatura.
Anatoma
La va espinotalmica es aferente y su nacimiento est en los receptores de la piel:
terminaciones libres para el dolor, corpsculos de Krause para el fro, corpsculos de Ruffini para el calor y corpsculos de Meissner y Paccini para el tacto ligero. Los axones de estas neuronas forman el nervio perifrico (parte sensitiva) y
366
(Captulo 3)
avanzan hasta terminar en el ganglio perifrico (primera neurona). Los axones

de esta primera neurona ascienden dos o tres niveles medulares y hacen sinapsis
con la segunda neurona, localizada a nivel del asta posterior de la mdula cuyo
axn decusar por la comisura gris anterior y formar el tracto espinotalmico
anterolateral de la mdula. Esta segunda neurona termina en el tlamo, en donde
hace sinapsis con los axones de la tercera neurona, que terminar en la corteza
somatosensorial primaria a nivel parietal.
Exploracin
La exploracin fsica de esta va valora el tacto ligero, el dolor y la temperatura.
El tacto ligero se valora con la maniobra de pica/toca, siempre recordando que
se hace comparativamente de izquierda a derecha y de arriba abajo. La temperatura se valora con un hielo cubierto por papel o un guante, o puede ser con la superficie roma de un objeto metlico, como un diapasn, el cual se conserva fro
a temperatura ambiente. El calor se valora colocando agua caliente en un tubo de
ensayo (figura 3105).
Figura 3105. A y B. Exploracin de pica/toca con un monofilamento para valorar el

tacto ligero. C y D. Objeto fro para valorar la temperatura (se puede realizar con un tubo
de ensayo con agua fra). E y F. Mediante la vibracin de un diapasn en las salientes
seas se valora la palestesia.
Exploracin fsica
367
Figura 3106. Dermatomas ms importantes para la localizacin neurolgica: C6, C7

y C8 en el miembro torcico; T4 a nivel de los pezones y T10 a nivel del ombligo; y L1,
L3, L4 y S1 en el miembro plvico.
La exploracin de la va espinotalmica siempre implica recordar los dermatomas para poder localizar las lesiones a nivel medular (figura 3106). La mano
representa los dermatomas C6 (pulgar e ndice), C7 (medio y anular) y C8 (meique); los pezones indican el nivel T4, el ombligo el nivel T10, la ingle el nivel
L1, la cara interna del muslo el nivel L3, la rodilla el nivel L4, la mitad interna
del pie el nivel L4 y la mitad externa del pie el nivel S1.
Va de cordones posteriores
Funcin
Transmisin del tacto fino, presin, posicin y vibracin.
Anatoma
Los cordones posteriores nacen en los husos neuromusculares y los rganos tendinosos de Golgi, los cuales se encargan de transmitir la sensibilidad profunda
o propioceptiva, por lo cual valoran el tacto fino, la posicin, la presin y la vibracin, entre otros. Los axones de las primeras neuronas (ganglio perifrico) forman tambin la porcin sensitiva del nervio perifrico, entrando en la parte posterior de la mdula para formar los cordones posteriores limitados lateralmente por
el asta posterior de la mdula; avanzan ipsilaterales por toda la mdula hasta
alcanzar los ncleos grcil y cuneiforme del bulbo raqudeo, que representan las
segundas neuronas. Los axones de la segunda neurona se decusan a nivel de la
protuberancia para formar una estructura media, llamada lemnisco medio, y se
368
(Captulo 3)
dirigen al tlamo contralateral (ncleo ventral posterolateral), en donde se encuentra la tercera neurona, que enviar sus axones a la corteza somatosensorial
primaria o parietal.
Exploracin
La discriminacin de dos puntos vara de acuerdo con la regin explorada: lengua
1 mm, yemas de los dedos 2 a 3 mm, dedos de los pies 3 a 8 mm, palma de las
manos 1 cm, antebrazo y trax 4 cm, espalda 4 a 7 cm.
La palestesia o vibracin se valora mediante la colocacin del diapasn en las
salientes seas (figura 3106). Se percute el diapasn y se le pide al paciente que
indique si percibe la vibracin; siempre se hace la prueba comparativa, pero
cuando existe duda se puede comparar con la percepcin del explorador. La posicin se valora solicitndole al paciente que identifique qu dedo toca el explorador y cul es la posicin del dedo (arriba, abajo, adelante o atrs), recordando que
el paciente debe mantener los ojos cerrados.
Los cordones posteriores tambin se valoran mediante la prueba de Romberg,
que consiste en colocar al paciente de pie con los talones juntos y los ojos cerrados. Si el paciente no puede mantener la posicin y tiene que ser sostenido por
el explorador para evitar la cada, se considera que presenta signo de Romberg;
si mantiene la posicin con los ojos cerrados, simplemente no se reportar, ya que
no existe el trmino de Romberg negativo (figura 3107 A).
Sensibilidad combinada
La sensibilidad combinada incluye la interpretacin cortical de los estmulos; requiere la integridad de las dos vas sensitivas para que la corteza somatosensorial
Figura 3107. Valoracin de la prueba de Romberg para cordones posteriores. A. Se

coloca al paciente de pie con los pies juntos en posicin y los ojos cerrados. B. Marcha
y braceo del paciente. C. Marcha en tndem. D y E. Marcha punta taln.
Exploracin fsica
369
parietal pueda realizar la interpretacin. En la sensibilidad combinada se valora

la estereognosia, la grafestesia, el peso y la lateralidad izquierda/derecha, entre
otros.
S Estereognosia: identificacin de objetos mediante el tacto (una llave o un
lpiz), mientras el paciente mantiene los ojos cerrados.
S Grafestesia: identificar objetos o nmeros escritos en la piel, manteniendo
los ojos cerrados. Con un objeto romo se escriben letras o nmeros sobre
las palmas de las manos, primero una palma y luego la otra.
S Peso: identificar la diferencia de dos objetos colocados simultneamente en
ambas manos.
S Extincin o negligencia: imposibilidad para identificar un estmulo en una
parte del cuerpo. Se valora estimulando bilateralmente una regin con un
estmulo similar (puede ser el dedo del explorador). La alteracin consiste
en que el paciente slo identifica uno de los dos estmulos realizados simultneamente.
Funcin cerebelosa
Funcin
Coordinacin de los movimientos finos de las extremidades (musculatura apendicular) y de sostn del tronco (musculatura axial).
Anatoma
El cerebelo est formado por el vermis, los hemisferios cerebelosos y los ncleos
del cerebelo (globoso, emboliforme y dentado). Las vas aferentes estn distribuidas en los pednculos cerebeloso superior (brachium conjunctivum), que contiene el tracto espinocerebeloso anterior; el pednculo cerebeloso medio (brachium pontis), por donde ingresa la va corticocerebelosa; y el pednculo
cerebeloso inferior (cuerpo restiforme), por donde ingresa la va espinocerebelosa posterior. La va eferente principal sale del hemisferio cerebeloso hacia los ncleos dentado, emboliforme y globoso, y pasa por el pednculo cerebeloso superior hacia el tlamo contralateral (ncleos ventral lateral e intralaminares) y
posteriormente se dirige hacia la corteza frontal. Debido a la doble decusacin
(va dentadotalmica y corticocerebelosa), los sntomas de afeccin del cerebelo
son ipsilaterales. De esta manera, una lesin del lado izquierdo del cerebelo dar
sintomatologa en el hemicuerpo izquierdo, y viceversa.
Exploracin
S Sistema floculonodular: el sistema floculonodular representa la parte inferior del vermis cerebeloso, el cual se encarga de coordinar los movimien-
370
(Captulo 3)
tos oculares, de tal manera que se explora junto con los nervios craneales
III, IV y VI. La presencia de nistagmos vertical, rotacional y sacdico indica
lesin de este sistema.
S Vermis cerebeloso: el resto del vermis se encarga de la posicin y el equilibrio del tronco y la parte proximal de las extremidades, de tal manera que
le corresponde equilibrar principalmente la musculatura axial. Se valora
con el paciente sentado, para observar si tiene o no ataxia de tronco. Tambin se valora con la marcha del paciente. La marcha correspondiente a lesin cerebelosa es la atxica, o marcha de estrella. Al realizar la marcha se
le pide al paciente que realice marcha punta taln (tndem) para valorar la
lateropulsin de la misma (figura 3107 C).
S Hemisferios cerebelosos: se encargan en la parte profunda (paravermiana)
de controlar la coordinacin del lenguaje, as que su afeccin producir disartria o lenguaje escandido. El resto de las funciones estn encaminadas
a coordinar los movimientos finos de la musculatura apendicular, principalmente de las manos y de los pies. En los brazos se inicia la valoracin con
la prueba dedonariz, pidindole al paciente que con el ndice de una mano
toque la punta de su nariz y despus el dedo del explorador (se repite el movimiento varias veces). Acto seguido se solicita la misma maniobra con la
otra mano (figura 3108). Este movimiento se denomina metra; su falla se
denomina dismetra. Posteriormente se valora la diadococinesia, definida
como la capacidad para realizar movimientos alternativos de los msculos
agnicos y antagnicos; se valora solicitndole al paciente que con los brazos extendidos haga la mmica de cerrar y abrir llaves de agua con las manos. Otra forma de valorar la diadococinesia es pidindole al paciente que
aplauda una mano con la otra en forma alternativa colocando una mano arriba y posteriormente cambiando hacia abajo. La imposibilidad para realizar
la diadococinesia se denomina disdiadococinesia e indica lesin de un hemisferio cerebeloso. Finalmente, se le solicita al paciente que realice el reflejo de StewartHolmes. El paciente coloca el brazo frente a l en un ngulo de 90_ en la articulacin del codo y de 45_ en la articulacin del hombro.
Se coloca la mano del investigador en la cara interna de la mueca del paciente y se le solicita que flexione el brazo. Al hacer el esfuerzo el paciente,
el explorador retira la mano; el paciente con problema de cerebelo (disinergia) golpear su pecho sin detener el viaje de la mano. El paciente sin lesin
de cerebelo detendr el viaje de la mano evitando el golpe en el pecho del
explorador. Otra alteracin frecuente en los pacientes con lesin del cerebelo es el temblor de intencin, el cual es ms proximal que distal y aparece
al iniciarse el movimiento durante las pruebas exploratorias.
Los miembros inferiores se valoran con el paciente acostado (figura
3109).
Exploracin fsica
371
Figura 3108. A y B. Exploracin del cerebelo con la prueba narizdedo. C. Valoracin

de la diadococinesia. D. Realizacin del reflejo de StewardHolmes.
Figura 3109. A y B. Prueba talnrodilla para valorar metras en los miembros inferiores. C y D. Prueba talntobillo para valorar diadococinesias en los miembros inferiores.
372
(Captulo 3)
Se realiza la prueba talnrodilla, que consiste en que el paciente golpee

su rodilla con el taln de la pierna contraria, para valorar metras; posteriormente se invierten las piernas. La diadococinesia se valora pidindole al
paciente que deslice el taln desde la rodilla hasta el tobillo (prueba taln
tobillo) siguiendo el borde tibial anterior de forma repetida.
Marcha
Durante la marcha del paciente se valoran los pasos, la cadencia de la marcha, el
balance y el braceo; estos datos indican la presencia de problemas de las neuronas
motoras superior e inferior, la afeccin del msculo, del sistema cerebeloso, del
sistema extrapiramidal y de la corteza cerebral, como en el caso de la apraxia de
la marcha (figura 3107).
Adems de la marcha antlgica, ampliamente reconocida por los mdicos,
existen una gran variedad de marchas que permiten hacer un diagnstico clnico
de manera concreta y que se consideran prcticamente patognomnicas de las enfermedades que representan. Estas marchas muchas veces le brindan al neurlogo
experto el diagnstico desde el momento en que el paciente entra al consultorio.
S La marcha espstica o de segador indica lesin de la va piramidal, o neurona motora superior. En esta marcha el paciente camina con la pierna extendida sin realizar genuflexin, de tal manera que el paciente camina basculando la extremidad afectada y da la impresin de que est segando el
pasto con la pierna.
S La marcha neuroptica, o en estepaje, indica lesin de la neurona motora
inferior. Esta marcha tambin se denomina marcha equina, ya que simula
el andar de los caballos percherones que elegantemente elevan el muslo, y
al bajar la pierna el pie cae de golpe. Con los ojos cerrados del explorador
se puede escuchar el golpe del pie cuando se apoya en el suelo. Esta marcha
es tpica de las neuropatas que tienen componente motor, como el sndrome
de GuillainBarr.
S La marcha atxica, cerebelosa o en estrella indica afeccin de las vas cerebelosas. El ejemplo ms tpico es la marcha del paciente con intoxicacin
etlica. Esta marcha consiste en caminar sin poder seguir una lnea recta, as
que el paciente va caminando con lateropulsin indistinta y frecuentemente
ampla la base de sustentacin para lograr permanecer de pie. El paciente
con afeccin de los cordones posteriores tiene una marcha atxica importante que es ms notoria con deprivacin de luz, pero el paciente se ayuda
caminando siempre con la vista sobre el piso para disminuir la ataxia. Lo
caracterstico de esta marcha es que en la noche o con la deprivacin de la
Exploracin fsica
373
luz (ojos cerrados) aumenta tanto la ataxia que el paciente muchas veces cae
al suelo (signo de Romberg).
La marcha parkinsoniana o festinante, como su nombre lo indica, es patognomnica de la enfermedad de Parkinson; lo caracterstico es una marcha
de pasos cortos con arrastre de los pies; el eje de sustentacin del paciente
se dirige hacia delante y la marcha se realiza sin braceo. Debido a la prdida
de postura de estos pacientes, la marcha inicia lenta y se va acelerando (festinacin) sin que el paciente logre terminar la marcha solo, con ayuda o con
un objeto enfrente de ellos, por ello recibe el nombre de marcha festinante
(del latn festinare o acelerarse).
La marcha coreica, cuya mejor descripcin es verla por primera vez, consiste en caminar haciendo movimientos irregulares, dando la impresin de
que se est realizando un bailable rabe. Con frecuencia esta marcha se
acompaa de los mismos movimientos reptantes de los brazos del paciente.
La marcha mioptica, o de pato, que tambin es difcil de explicar, se ha descrito tpicamente en las distrofias musculares ms que en otro tipo de miopatas. Consiste en caminar con el eje de sustentacin discretamente inclinado hacia atrs y con las puntas de los pies mirando hacia fuera; al ir
caminando se ve el eje de sustentacin discretamente inclinado hacia atrs.
Finalmente, la marcha aprxica, o imantada, consiste en perder la capacidad
para caminar; como su nombre lo indica, implica una apraxia que impide
que el cerebro recuerde cmo caminar. As, lo tpico de esta marcha es que
cuando el paciente se levanta de la silla y est de pie primero da mltiples
pasos cortos sobre su eje, como si estuviera dudoso de caminar o no; luego,
al iniciar la marcha, sta es muy torpe y lenta; cada paso que da est acompaado de una gran pausa para dar el siguiente y con frecuencia se le tiene que
pedir al paciente que d el paso o se le tiene que mostrar cmo hacerlo, para
que el paciente imite el movimiento.
Meningismo
Los datos de irritacin menngea valoran primordialmente la irritacin de las meninges por agentes qumicos (hemorragia subaracnoidea) e infecciosos (bacterias, tuberculosis y hongos). Los signos menngeos ms buscados en la clnica
incluyen rigidez de nuca, Brudzinski, Binda, Bikele, Kernig y Kernig contralateral. stos se valoran con el paciente acostado en posicin supina (figura 3110).
La rigidez de nuca se valora al flexionar el cuello del paciente de forma pasiva
y se valora la resistencia a la flexin del cuello. El signo de Brudzinski se valora
cuando se flexiona el cuello del paciente y se observa una respuesta anmala de
genuflexin. El signo de Binda se valora movilizando la cabeza del paciente ha-
374
(Captulo 3)
Figura 3110. A. La rigidez de nuca se explora elevando de forma pasiva la nuca del
paciente, mientras se obtiene resistencia al movimiento; esta misma maniobra tambin
se utiliza para buscar el signo de Brudzinski, el cual consiste en una elevacin de las
rodillas del paciente a la flexin pasiva del cuello. B. El signo de Binda se explora lateralizando la cabeza del paciente, lo cual se logra cuando el paciente eleva el hombro contralateral por irritacin menngea. C. El signo de Bikele se obtiene al extender el antebrazo sobre el brazo, producindose limitacin al movimiento. D. El signo de Kernig se
presenta cuando existe resistencia a la extensin de la pierna sobre el muslo; el de Kernig contralateral se presenta cuando la extensin de la pierna produce flexin de la rodilla contralateral.
cia la izquierda y la derecha; la respuesta anormal consiste en elevar el hombro

contralateral junto con el movimiento del cuello. El signo de Binda se produce
porque el movimiento del cuello produce una elongacin del plexo braquial, que
si est irritado elevar el hombro como mecanismo de proteccin. El signo de Bikele se realiza colocando el brazo del paciente con la articulacin del hombro a
90_, la del codo a 90_ y la mano apuntando hacia la cabeza; el explorador realiza
una extensin del antebrazo sobre el brazo; se considera positivo cuando se presenta una limitacin del movimiento. La explicacin es la misma que en el signo
de Binda.
En los miembros inferiores se busca el signo de Kernig, el cual se considera
positivo si al realizar una elevacin pasiva del miembro plvico se presenta resistencia del movimiento con flexin de la pierna a los 30_ o menos de elevacin;
Exploracin fsica
375
el signo de Kernig contralateral se considera positivo si al elevar la pierna de forma pasiva se presenta una flexin de la rodilla contralateral.
Exploracin fsica del paciente en estupor y coma

La exploracin fsica del paciente con deterioro de la conciencia es un reto para
el mdico, ya que en pocos minutos tiene que hacer la diferencia entre un trastorno metablico o uno neurolgico estructural, que tendr que demostrar mediante
estudios de laboratorio o estudios de neuroimagen.
El entendimiento de la exploracin neurolgica en el paciente en coma es crucial, ya que ayudar a ahorrar tiempo vital para el paciente. Una mala exploracin
resulta en una comprensin inadecuada del mecanismo fisiopatolgico del paciente, prdida de tiempo y mal pronstico. Por otro lado, una buena exploracin
permite sospechar en gran medida el diagnstico y confirmarlo con la ayuda de
estudios paraclnicos, para iniciar el tratamiento a la brevedad y mejorar el pronstico del paciente.
Para la exploracin fsica del paciente con deterioro del estado de conciencia
es importante que el estudiante recuerde que el cerebro funciona a manera de mdulos secuenciales y que el mdulo superior controlar al inmediato inferior, y
que conforme se van desconectando estos mdulos (deterioro rostrocaudal) el inferior inmediato tomar la funcin sobre los inferiores. Para entender el coma y el
deterioro del estado de alerta es imprescindible recordar que embriolgicamente
el cerebro se forma del ectodermo rostral posterior a la invaginacin de la cresta
neural para la formacin del tubo neural. Este tubo se dividir en tres vesculas
primarias que darn nacimiento a las cinco vesculas secundarias, o vesculas definitivas, y que formarn por completo las estructuras cerebrales. Estas vesculas
son los mdulos a los cuales nos referimos anteriormente; se llaman telenceflica
y dienceflica que forman el prosencfalo, mesenceflica que forma el
mesencfalo y metenceflica y mielenceflica que forman el rombencfalo
(cuadro 317).
As pues, en el estado de coma, sea estructural o metablico, lo que sucede es
que se van perdiendo las funciones de estos mdulos; primero el telencfalo (hemisferios cerebrales), seguido del diencfalo (tlamo, hipotlamo), posteriormente el mesencfalo y el metencfalo (protuberancia anular), y finalmente el
mielencfalo (bulbo raqudeo).
Cada uno de los mdulos tienen funciones completas y mltiples, pero son cinco las ms importantes para valorar en un paciente en coma. Esas funciones son
diferentes en cada uno de los cinco mdulos del cerebro. Esos cinco elementos
permiten definir en pocos minutos si el paciente tiene un proceso estructural o
metablico. En trminos generales, cuando el paciente muestra clnicamente los
376
(Captulo 3)
Cuadro 317. Los cinco niveles de deterioro rostrocaudal en

pacientes con deterioro del estado de conciencia, o coma
Nivel de
coma
Conciencia
Respiracin
Telenceflico
(hemisfrico)
Somnolencia Normal
Dienceflico
(tlamo, hipotlamo)
Mesenceflico (mesencfalo)
Somnolencia Cheyne
alterna con
Stokes
estupor
Estupor
Hiperventilacin central
Metenceflico (protuberancia)
Alto/medio
Coma
Apnusica
Bajo
Coma
En racimos
Mielenceflico (bulbo raqudeo)
Coma
Atxica
Movimientos
oculares
Desviacin conjugada al lado de la
lesin (lbulo frontal)
Normal o desviacin conjugada
equivocada
Alteracin vertical
de ojos de mueca/aplicacin de
agua fra bilateral;
no se desvan los
ojos hacia abajo
Alteracin horizontal de ojos de

mueca (se desconjuga la mirada)
Aplicacin unilateral de agua fra;
un ojo se acerca
al agua y el otro
no (segn el lado
lesionado)
Ojos fijos (sin respuesta de ojos de
mueca); sin respuesta calrica
Pupilas
Actividad
motora
Normales
Localiza o retirada
Medias o pequeas hiporreactivas

Medias hippus/uncal
(midriasis en
una pupila)
Decorticacin
Punta de alfiler
Temprana
(decorticacin), tarda
(descerebracin)
Temprana
(descerebracin)
Tarda (sin
respuesta)
Midriasis
arreflxica
Sin respuesta
cinco datos de la valoracin que indican la afeccin de una sola vescula o mdulo
se puede decir que el paciente presenta un problema estructural; por otro lado,
cuando el paciente muestra datos difusos inconsistentes de los cinco datos que
indican la afeccin de varias vesculas o mdulos cerebrales, se dice que el paciente tiene un problema metablico.
Los cinco aspectos clnicos que se valoran son la conciencia, la respiracin,
los movimientos oculares, las pupilas y la respuesta motora. El acrnimo CROPuM (conciencia, respiracin, movimientos oculares, pupilas y actividad motora) fue creado en el Hospital Dr. ngel Leao y es muy adecuado en el momento en que el paciente est en la sala de urgencias, porque indica y facilita el
diagnstico del paciente.
Exploracin fsica
377
El anlisis detallado de la exploracin es extenso y sobrepasa la capacidad de

este libro, por lo que slo se indican los aspectos importantes de la exploracin
fsica para consulta del estudiante de medicina (cuadro 317).
Cuando los cinco elementos de la exploracin fsica coinciden en un mismo
nivel de coma se puede decir que el coma es estructural; si corresponden a niveles
diferentes se puede decir que el coma es metablico.
Nivel telenceflico
El paciente estar somnoliento y frecuentemente con confusin. El patrn respiratorio ser normal; si el paciente presenta alguna alteracin metablica podr
tener respiracin de Kussmaul (respiracin profunda y rpida). Los movimientos
oculares estarn respetados, al igual que las respuestas pupilares, y la actividad
motora ser de localizacin y retirada al estmulo doloroso.
Nivel dienceflico
El nivel dienceflico ya incluye un paciente en estupor difcil de despertar y frecuentemente las respuestas ya son estereotipadas. La respiracin ser de CheyneStokes y los movimientos oculares estarn respetados (oculovestibulares y
vestibulocalricos). Las pupilas pueden ser normales o simtricas, de tamao
medio y con respuesta lenta a la luz. La respuesta motora se debe retirar, pero
cuando ya es profundo el dao a nivel del mesencfalo aparece la decorticacin.
Nivel mesenceflico
Muestra a un paciente en coma con respuestas francamente estereotipadas. El
patrn respiratorio es el de hiperpnea neurgena central, la cual se puede confundir mucho con la respiracin metablica de Kussmaul; cuando el dao es severo
en la parte caudal del mesencfalo puede aparecer la respiracin apnusica, indicando la entrada del nivel protuberancial. Los movimientos oculares reflejos con
frecuencia son normales, pero las pupilas muestran cambios importantes, como
el hippus mesenceflico, que equivale a pupilas grandes (4 a 5 mm) con muy escasa respuesta a los estmulos luminosos; tambin se puede presentar la pupila
dilatada de Weber, que indica compresin del uncus del lbulo temporal sobre
el mesencfalo. El paciente muestra postura de decorticacin, pero una vez afectado el ncleo rojo se dar inicio a la descerebracin.
Nivel protuberancial
Muestra a un paciente en coma con respiracin apnusica; en niveles profundos
se presenta ataxia respiratoria o respiracin de Biot, que es la entrada al nivel bul-
378
(Captulo 3)
bar. Los movimientos oculares reflejos estn alterados, de tal manera que el paciente presenta alteraciones en los ojos de mueca, dejando la mirada fija con el
movimiento de la cabeza, y muestra ausencia del movimiento ocular ante estmulos con agua fra o agua caliente. Las pupilas estn miticas en punta de alfiler
y la actividad motora inicial consiste en rigidez de descerebracin; en etapas tardas hay ausencia de respuesta motora.
Nivel bulbar
Se caracteriza por falta de respuesta a estmulos, dado que el coma es prcticamente irreversible. El paciente no tiene respuesta a estmulos, el patrn respiratorio es atxico y el paciente entrar en paro respiratorio. Los movimientos oculares
reflejos estn abolidos y la respuesta motora est ausente. Los pacientes con nivel
bulbar prcticamente tienen muerte cerebral. El diagnstico debe corroborarse
mediante ausencia de reflejos del tallo y pruebas de apoyo prueba de apnea
o estudios diagnsticos electroencefalogramas seriados o arteriografa cerebral.
Qu estructuras anatmicas explican las alteraciones del paciente en coma?
S El nivel de alerta alterado es originado por afeccin bilateral del sistema reticular activador ascendente.
S El patrn respiratorio alterado es generado por la prdida de la conciencia,
que controla el patrn respiratorio; posteriormente hay prdida del automatismo dienceflico, y finalmente por prdida del control entre nitrgeno y
CO2 a nivel del tallo cerebral.
S La prdida de los movimientos oculares reflejos se produce por afeccin del
fascculo longitudinal medial que conecta el VI nervio de un lado a nivel
de la protuberancia con el III nervio contralateral a nivel del mesencfalo.
S La midriasis del mesencfalo se presenta por afeccin de los ncleos de
EdingerWestphal a nivel del mesencfalo (producen miosis). La alteracin de esta va parasimptica, la va simptica queda activa a nivel del
puente y produce midriasis.
S La miosis de la protuberancia se produce por afeccin de la va simptica
a nivel del puente, dejando hiperactivos los ncleos parasimpticos de
EdingerWestphal.
S La decorticacin se produce por destruccin del diencfalo; quien toma el
control de la respuesta motora es el ncleo rojo del mesencfalo, que coordina los msculos flexores y produce decorticacin.
S La descerebracin se produce por destruccin de los ncleos rojos del mesencfalo; quien toma el control de la respuesta motora es el ncleo vestibular de la protuberancia, que coordina los msculos extensores y produce
descerebracin.
Exploracin fsica
379
REFERENCIAS
1. Adams RD, Ropper A: Principios de neurologa. 2 ed. Nueva York, McGrawHill, 2002.
2. Alarcn D, Molina J: Enfoque diagnstico del paciente con poliartritis. En: Tratado hispanoamericano de reumatologa. 1 ed. Colombia, Nomos, 2007.
3. Alarcn D, Molina J: Hombro doloroso. En: Tratado hispanoamericano de reumatologa.
1 ed. Colombia, Nomos, 2007.
4. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Nelson D et al.: 2010 Rheumatoid arthritis
classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:15801588.
5. Anderson BC: Office orthopedics for primary care: diagnosis. 3 ed. Filadelfia, Saunders
Elsevier, 2006.
6. Alpers BJ, Mancall EL: Essentials of the neurological examination. 6 ed. Philadelphia,
F. A. Davis, 1971.
7. Baker DG, Schumacher HR: Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993;329:10131020.
8. Balfour J, Ferrucci L, Fried LP, Gibson D, Guralnik JM et al.: The ankle brachial index
and change in lower extremity functioning over time: the Womens Health and Aging Study. Geriatr Soc Am J 2002;50:238246.
9. Bentez RM, Vogel RA: Noninvasive assessment of cardiovascular risk: from Framingham to the future. Rev Cardiovasc Med 2000;1:3442.
10. Beuzon S, Long A, Xerri B: Duplex sonography and anklebrachial index in lower limb
arterial disease: practical approach. J Vasc Mal 2003;28:3641.
11. Biller J, Brazis PW, Masdeu JC: The localization of lesions causing coma. En: Localization in clinical neurology. 5 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007:565595.
12. Brasington R, Mody A, Siva C, Velzquez C: Diagnosing acute monoarthritis in adults:
a practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003;68:8390.
13. Campbell WW, DeJong RN, Haerer AF: DeJongs The neurologic examination. 6 ed.
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
14. Celic L, Chan C, Clark E, Criqui MH, Greenland P et al.: The anklebrachial index is
associated with leg function and physical activity: the walking and leg circulation study. Ann Intern Med 2002;136:873883.
15. Criqui MH, Fiegelson HS, Fronek A, Langer RD, Molgaard CA: Screening for peripheral arterial disease: the sensitivity, specificity, and predictive value of noninvasive tests
in a defined population. Am J Epidemiol 1994;140:526534.
16. Fowkes FG: The measurement of atheroesclerotic peripheral disease in epidemiological
surveys. Int J Epidemiol 1988;17:248254.
17. Fuller G: Mental state and higher function. En: Neurological examination made easy. Made
Easy Series. 4 ed. China, Churchill LivingstoneElsevier, 2008:2539.
18. Gatter RA, Schumacher HR (eds.): Joint aspiration: indications and technique. En: A
practical handbook of synovial fluid analysis. Filadelfia, Lea and Febiger. 1991.
19. Gwynn BR, Sheaman CP, Simms MH, Smith FC: Falsely elevated ankle pressures in severe leg ischaemia: the pole testan alternative approach. Eur J Vasc Surg 1994;8:408412.
20. Halperin JL: Evaluation of patients with peripheral vascular disease. Thromb Res 2002;
106:303311.
21. Hellmann D, Imboden J, Stone J (eds.): Raynaud phenomenon. En: Current diagnosis
and treatment of rheumatic diseases. 2 ed. Nueva York, McGrawHill, 2007.
22. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS (eds.): Clinical basis of rheumatic disease. Pattern
recognition in arthritis. En: Rheumatology. Filadelfia, Elsevier Mosby, 2011.
380
(Captulo 3)
23. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS (eds.): Mycobacterial, Brucella, fungal and parasitic arthritides. En: Rheumatology. Filadelfia, Elsevier Mosby, 2011.
24. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS (eds.): Regional and widespread pain. En: Rheumatology. Filadelfia, Elsevier Mosby, 2011.
25. Horrocks M, McCarthy RJ, Nasr MK, Walker AR: The role of pedometers in the assessment of intermittent claudication. Vasc Surg Endovasc Eur J 2002;23:317320.
26. Linton RR: Atlas de ciruga vascular. Salvat, 1973.
27. Manresa EV, De ER: Patologa vascular. Barcelona, Edika Med, 1993.
28. Martnez M: Exploracin vascular no invasiva del paciente isqumico. En: Patologa isqumica. Actualizacin diagnstica y teraputica. Barcelona, Edika Med, 2003.
29. Medical Research Council: Aids to the examination of the peripheral nervous system. Memorandum No. 45. Londres, Her Majestys Stationery Office, 1981.
30. Netter FH: Atlas of human anatomy. 4 ed. Filadelfia, SaundersElsevier, 2006.
30. Plum F, Posner JB, Saper CB, Schiff ND: Diagnosis of stupor and coma. 4 ed. Nueva
York, Oxford University Press, 2007.
31. Ross RT: Disorders of speech. En: How to examine the nervous system. 4 ed. Nueva Jersey,
Humana Press, 2006.
32. Ross RT: Higher cortical functions: intelligence and memory. En: How to examine the nervous system. 4 ed. Nueva Jersey, Humana Press, 2006.
33. Sadler TW: Sistema nervioso central. En: Embriologa mdica de Langman. 9 ed. Buenos
Aires, Mdica Panamericana, 2004:463514.
34. Sontheimer DL: Peripheral vascular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician
2006;73:19711976.
35. Spillane JA, Bickerstaff ER (eds.): Bickerstaff s neurological examination in clinical
practice. 6 ed. Nueva York, WileyBlackwell, 1996.
36. Strandness DE: Exercise testing in the evaluation of patients undergoing direct arterial surgery. J Cardiovasc Surg 1970;11:192200,
37. USA Preventive Services Task Force: Screening for peripheral arterial disease: recommendation statement. Am Fam Physician 2006;73:497500.
38. Waldman SD: Atlas diagnstico del dolor. 1 ed. Madrid, Elsevier, 2006.
39. Zarranz JJ: Neurologa. 3 ed. Madrid, Elsevier, 2003.
4
Expediente clnico electrnico
LA HISTORIA CLNICA, PIEDRA ANGULAR

DE LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
En una modesta facultad de medicina de un pas modesto definen la historia clnica como el documento principal de informacin para las organizaciones de servicios para la salud, imprescindible en su aplicacin asistencial y administrativa.
Constituye el registro completo de la asistencia prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que deriva su trascendencia como documento mdico, legal
y de gestin de bienes, servicios y recursos. Registra datos de las personas enfermas y de las personas sanas. Es el documento en el que todos los componentes
de un sistema de salud se renen armoniosamente o no. El archivo clnico es imprescindible para las actividades relacionadas con la planeacin, el control y el
seguimiento, la docencia y la investigacin, la epidemiologa clnica y social, los
programas de calidad y los asuntos mdico legales.
Un archivo clnico individual o familiar puede y debe encaminarse hacia la
planeacin y supervisin (control) de los servicios de salud prestados en la prctica diaria a lo largo de toda la vida, brindando as informacin puntual sobre la
utilizacin de los recursos. Ms importante an es que todos los archivos clnicos
de una organizacin para la salud se constituyan en un sistema de informacin
y comunicacin para la salud para ser utilizado en la planeacin estratgica y para
el establecimiento y desarrollo de polticas de salud.
381
382
(Captulo 4)
Cuadro 41. Definicin de gestin

Qu es gestin?
Gestionar es dirigir en el presente para construir un futuro promisorio, anticipndose y dotndose de la mxima informacin disponible para no equivocarse o equivocarse lo menos posible
en las predicciones, orientando la toma de decisiones informadas
La informacin es principio y base de todos los planes y programas de gestin

de la calidad y sus manifestaciones ms palpables: la acreditacin y la certificacin. Se presenta a su consideracin un ejemplo real de lo que se puede lograr con
un programa de sistematizacin y automatizacin de campos clnicos.
El expediente clnico electrnico utilizado como herramienta de gestin tiene
por objeto contar con la mxima informacin clnica disponible para no equivocarse o equivocarse menos en las predicciones; asimismo, est orientado a la
toma de decisiones informadas (cuadro 41). Para ello, es necesario cumplir con
leyes, normas y reglamentos fundamentales:
1. Norma Oficial Mexicana 168, del Expediente Clnico.
2. Proyecto 024 de Norma Oficial Mexicana, para el Expediente Clnico Electrnico, que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que debern observar los productos de Sistemas de Expediente Clnico Electrnico para garantizar la interoperabilidad, el procesamiento, la interpretacin,
la confidencialidad, la seguridad y el uso de estndares y catlogos de la informacin de los registros electrnicos en salud.
3. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, 10 ed. (CIE10).
4. Current procedural terminology (CPT) actualizable cada ao, que las compaas de seguros utilizan para el pago de Servicios y Honorarios Mdicos.
5. Estndares nacionales e internacionales para la atencin mdica.
6. Capacitacin al personal. Documentacin clnica en equipo, conformada
por el propio paciente y sus familiares, auxiliares clnicos (recepcionistas,
secretarias, enfermeras, estudiantes, internos y residentes), mdicos de base
(piso, terapia intensiva y recin nacidos) y mdicos que refieren o especialistas responsables del caso.
7. Educacin al paciente y su familia.
La documentacin clnica codificada con el CIE10 y el CPT constituye el punto
electrnico clave para lograr que la gestin clnica constituya la base de la gestin
administrativa. Se trata de volver a la administracin ms clnica y a la clnica
ms administrativa, para poder cumplir con los estndares de calidad nacional e
internacional actualmente exigidos, los cuales se dividen en tres tipos:
383
1. Metas internacionales de seguridad del paciente.

2. Estndares centrados en el paciente.
3. Estndares centrados en la gestin.
Para fines de sistematizacin y automatizacin de los campos clnicos, los datos
clnicos se han clasificado en cinco segmentos dependientes e interrelacionados:
1. Datos demogrficos (ficha clnica).
2. Datos bsicos previos (historia clnica sin el padecimiento o problema actual).
3. Formulacin de problemas constituida por los datos subjetivos y objetivos
del padecimiento o problema actual, y el anlisis diagnstico.
4. Decisin mdica constituida por los planes de diagnstico, tratamiento y
pronstico, as como explicacin y educacin al paciente y su familia.
5. Hospitalizacin.
6. Alta planificada.
Datos demogrficos (ficha clnica)

Con los datos de la ficha clnica se programan las siguientes acciones, relacionadas con los estndares ACC, AOP, PFR, COP, PFE y SQE (cuadro 42):
Cuadro 42. Estndares nacionales e internacionales (367)
y elementos medibles (1 322)
Estndares nacionales e internacionales
Estndares centrados en la atencin del paciente

ACC
PFR
AOP
COP
ASC
MMU
PFE
Acceso a la atencin y continuidad de la misma

Derechos del paciente y su familia
Evaluacin de pacientes
Atencin de pacientes
Anestesia y atencin quirrgica
Manejo y uso de medicamentos
Educacin del paciente y de su familia
Estndares centrados en la gestin
QPS
PCI
GLD
FMS
SQE
MCI
Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Prevencin y control de infecciones
Gobierno, liderazgo y direccin
Gestin y seguridad de la instalacin
Calificaciones y educacin del personal
Manejo de la comunicacin y la informacin
384
(Captulo 4)
1. Servicios de accin primaria (educacin, nutricin, ejercicio, salud/conducta, salud bucal, inmunizaciones y evaluacin mdica peridica).
2. Metas generales de salud.
3. Pesquisas para diagnstico temprano por edad y sexo.
4. Inmunizaciones necesarias por edad y sexo.
5. Tutoriales educativos por edad y sexo.
6. Documentos educativos por edad y sexo.
7. Identificacin de vulnerabilidad.
8. Necesidad de servicio religioso.
9. Relacin con la compaa de seguros.
Datos bsicos previos: historia clnica sin padecimiento actual; permiten:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Obtencin de datos por el paciente o familiar.

Obtencin de datos por el auxiliar clnico.
Obtencin electrnica de datos por cuestionarios y escner.
Identificacin de factores de riesgo.
Identificacin de efectos secundarios a medicamentos.
Identificacin de enfermedades coexistentes.
Tutoriales educativos por enfermedades coexistentes.
Documentos educativos por enfermedades coexistentes.
Metas generales de salud (cuadro 43).
Decisin mdica
Es la herramienta ms importante para la gestin administrativa, ya que cada seccin es en realidad un programa especial para cada servicio que permite solicitar,
programar y reportar por va electrnica dentro de la historia clnica de cada paciente los datos codificados el CPT actualizable cada ao; constituye los planes
de diagnstico, tratamiento y educacin para el paciente:
1. Diagnstico: solicitud de estudios de laboratorio, patologa, imagen, gabinete, endoscopias e interconsultas.
2. Tratamiento: prescripcin segura de medicamentos, cirugas, terapias especiales (transfusiones, radioterapia, quimioterapia, fisioterapia, psicoterapia, etc.).
3. Explicacin y educacin: son la explicacin o educacin al paciente y la familia apoyados por los tutoriales y documentos educativos que el sistema
selecciona de acuerdo con el problema o problemas formulados, que constituyen la base para la elaboracin semiautomtica del consentimiento informado.
385
Cuadro 43. Metas generales de salud. American Diabetes Association (ADA),

American Academy of Clinical Endocrinology (AACE), ndice de masa corporal
Criterio
Fuente
Glucosa en ayuno < 130 mg/dL

o
glucosa en ayuno < 110 mg/dL
Glucosa 2 horas posprandiales < 180 mg/dL
o
glucosa 2 horas posprandiales < 150 mg/dL
Hb glucosilada (HbA1c) < 7%
o
Hb glucosilada (HbA1c) < 6.5%
ADA
AACE
ADA
AACE
ADA
AACE
Hipoglucemia poco frecuente

Presin arterial < 130/80 mmHg
Uso correcto de medicamentos antihipertensivos
Peso por IMC < 25
Bajar 5 a 10% de peso en 3 a 6 meses para reducir el riesgo cardiovascular 58%
Dieta/ejercicio/dejar de fumar
Para el paciente que fuma no hay nada ms importante que dejar de fumar
Cardioproteccin con AspirinaR de 80 a 100 mg da en pacientes mayores de 40 aos de edad
Colesterol total < 200 mg, colesterol de baja densidad (LDL) < 100 mg o < 70 mg en pacientes
de alto riesgo, colesterol de alta densidad (HDL) > 40 mg hombres y > 50 mg mujeres, triglicridos < 150 mg; vigilar el uso adecuado de medicamentos para la dislipidemia
Microalbuminuria A/C < 30 mg/mg. Normal, para prevenir insuficiencia renal crnica en pacientes diabticos
Examen oftalmolgico despus de 3 a 5 aos con diabetes tipo 1 o en el momento del diagnstico de diabetes mellitus tipo 2
Examen neurolgico y electrodiagnstico para deteccin de neuropata diabtica
Examen de pulsos arteriales de los pies para prevencin de gangrena diabtica
Analgesia para dolor crnico por cualquier padecimiento. Evaluacin con la escala visual anloga EVA: (0 a 10) para lograr analgesia entre 1 y 3 de EVA
IMC: ndice de masa corporal; ADA: American Diabetes Association; AACE: American Academy
of Clinical Endocrinology.
Si ya existe un programa de gestin administrativa del hospital, es posible entrelazar ambos sistemas para que los datos clnicos pasen a las bases de datos de la
administracin.
Hospitalizacin
Se sustenta en la evolucin automatizada a travs de variables fisiolgicas que
la enfermera toma y variables de laboratorio de ingreso del paciente, as como
edad, motivo de ingreso y enfermedades coexistentes, para proporcionarle al mdico tratante informacin grfica con escalas de pronstico y evolucin que le
386
(Captulo 4)
permitan tomar o modificar decisiones a travs del mdulo de decisin mdica.

Incluye:
1. Riesgo de mortalidad por categora nosolgica de ingreso.
2. Identificacin de vulnerabilidad.
3. Necesidad de servicio religioso.
4. Consentimiento automatizado de hospitalizacin.
5. rdenes de medicamentos por preskryptor por horario.
6. rdenes de manejo para la enfermera.
7. Variables fisiolgicas y notas de la enfermera por turno.
8. Variables por aparatos y sistemas para la enfermera.
9. Formulacin de soluciones intravenosas.
10. Evolucin automatizada.
11. Decisiones mdicas sustentadas en la evolucin automatizada del paciente.
12. Aplicacin del sistema para terapia intensiva.
13. Otros.
Alta planificada
Consiste en la recaptura del paciente, ofrecindole servicios de apoyo bsico para
la convalecencia y la prevencin primaria y secundaria en general.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Motivo del alta.

Indicadores.
Condicin clnica al momento del alta.
Medicamentos que debe continuar tomando.
Indicaciones de alimentacin y dieta.
Indicaciones de manejo por parte de enfermera.
Citas subsiguientes.
Sistema de atencin mdica integrada: educacin, nutricin, ejercicio, fisioterapia y rehabilitacin, asesora psicolgica, salud bucal, inmunizaciones y evaluacin mdica general o de medicina interna peridica, independientemente de la especialidad en que fue atendido.
EXPEDIENTE CLNICO ELECTRNICO

A pesar de que los sistemas electrnicos de expediente clnico constituyen un
gran potencial para mejorar la atencin mdica, su aceptacin ha sido muy lenta
en la prctica diaria. En un estudio reciente, llevado a cabo para conocer el grado
387
de satisfaccin e influencia sobre la calidad de la atencin y los obstculos presentados en la adopcin de expedientes electrnicos en EUA, se encontr que
slo 4% de los mdicos cuentan con un sistema funcional completo y que 13%
cuentan con un sistema bsico. Un sistema bsico debe contener:
a. Datos demogrficos.
b. Lista de problemas.
c. Lista de medicamentos activos.
d. Notas clnicas.
e. Prescripcin de medicamentos.
f. Visualizacin de resultados de laboratorio.
g. Visualizacin de resultados de estudios de imagen.
Un sistema completo debe tener todo lo anterior y adems:
Notas clnicas que incluyan historia clnica y seguimiento.
Solicitud de estudios de laboratorio.
Solicitud de estudios radiolgicos.
Envo electrnico de la receta.
Envo electrnico de rdenes mdicas.
Revisin electrnica de imgenes.
Advertencias sobre efectos farmacolgicos secundarios, interacciones y
contraindicaciones.
8. Sealamiento de datos de laboratorio fuera de rango.
9. Recordatorio sobre guas y pesquisas clnicas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los mdicos que ms utilizan estos sistemas son los del primer nivel de atencin,
los que trabajan en grandes grupos, en hospitales o centros mdicos y en la regin
occidental de EUA. Los mdicos que utilizan expedientes electrnicos creen que
estos sistemas mejoran la calidad de la atencin, por lo que generalmente estn
satisfechos.
Los principales argumentos esgrimidos para no utilizar un sistema electrnico
incluyeron el costo de la inversin (66%), la falta de un sistema que llene sus necesidades (54%), incertidumbre sobre la recuperacin de su inversin (50%) y
temor de que el sistema se pueda volver obsoleto (44%). Otra situacin muy importante es que los softwares mdicos no han sido muy amables.
En Mxico han sido bien aceptados los sistemas electrnicos de gestin administrativa hospitalaria, la mayora de los cuales tiene un anexo de expediente clnico primitivo, de texto, muy rudimentario, lo cual no ayuda a la atencin mdica
del paciente, por lo que la gestin administrativa no rinde al mximo, debido a
la falta de datos clnicos relacionados.
Desde 1980 se comenzaron a desarrollar expedientes clnicos electrnicos
(www.kybermed.com). Primero se elaboraron textos dedicados a cada uno de los
388
(Captulo 4)
componentes de la historia clnica y notas de evolucin, lo cual se denomina expediente clnico de primera generacin. Luego se dise un expediente clnico
por variables definidas con 10 variaciones, de 0 a 9 por cada una, para que el mdico escogiera la que correspondiera al paciente, cada una de ellas respaldada por
un texto propio para reportar automticamente, a lo que se llam expediente clnico de segunda generacin. Los expedientes clnicos electrnicos de primera y segunda generaciones consideran al mdico como un capturista de datos clnicos
en forma de textos, sin casi nada a cambio, lo cual de antemano es rechazado. No
facilitaban la participacin del personal auxiliar en la documentacin clnica.
Existen los expedientes clnicos de tercera generacin, que funcionan con bases de datos; constituyen un sueo en el campo de la medicina; su aplicacin ha
sido limitada porque las bases de datos estn enfocadas en determinada rea de
la medicina, de tal manera que al aplicar el programa en la prctica diaria no es
suficiente, pues cualquier paciente tiene datos de mltiples aparatos o sistemas,
medicamentos de todo tipo, cirugas previas de cualquier rea, etc.
Desde hace 14 aos los autores de esta obra comenzaron a desarrollar una base
con carcter de universal y de interrelacin, denominada Kyber, que contiene
ms de 130 000 datos definidos, codificados e interrelacionados entre s de toda
la medicina. Unos datos (> 300) son de tipo demogrfico (prefijos, nombres, apellidos, poblaciones, LADA, municipios, estados, pases, etc.); la mayora de ellos
(> 80 000) son datos clnicos (sntomas, signos, situaciones, sndromes, enfermedades, resultados de estudios, antecedentes, etc.) codificados con la CIE10; otros
(> 17 000) consisten en frmacos (laboratorios farmacolgicos, marcas, genricos intercambiables, sustancias activas, acciones farmacolgicas), procedimientos, terapias especiales, estudios de laboratorio, rayos X y de gabinete de todas
las especialidades, codificados con la CPT de la American Medical Association,
que se actualiza cada ao. Tanto los datos clnicos (CIE10) como los medicamentos y procedimientos (CPT) estn relacionados entre s, con el concepto de relacin causaefecto para permitir la posibilidad de advertir efectos secundarios, interacciones peligrosas, indicaciones y contraindicaciones de acuerdo con los
datos clnicos, posibles causas o diagnsticos, etc. Con ello se logr una base de
datos con un carcter universal y de interrelacin, que ha permitido crear aplicaciones para cualquier rama de la medicina especficas para cada campo clnico
en particular, as como simplificar el registro de datos clnicos haciendo participar al personal aliado con el objeto de mejorar la calidad de la informacin mdica, tan necesaria para los pacientes, los mdicos consultantes y las instituciones
de salud. Este tipo de expediente clnico es de cuarta generacin y ha sido desarrollado con la incorporacin de tecnologa avanzada, que permite:
1. Reconocimiento y grabacin de la voz del usuario.
2. Escribir directamente el texto a mano.
389
3. Asentar la informacin a travs de pantallas de tacto (touch screen), reduciendo significativamente la cantidad de texto por parte del usuario sin detrimento de los reportes clnicos, conforme a la NOM 168, del Expediente
clnico.
4. Portabilidad del expediente clnico por parte del paciente en su telfono celular, en USB o en cualquier otro medio.
5. Versiones para el hogar que permiten interactuar con su mdico y facilitar la
autoevaluacin previa a la consulta y el envo de la informacin por Internet.
La deficiencia e insuficiencia de datos clnicos es habitual tanto en expedientes
clnicos de la consulta externa como en hospitalizacin, aun en instituciones que
cuentan con expedientes clnicos electrnicos. La Comisin de Arbitraje Mdico
del Estado de Jalisco (CAMEJAL) hizo una revisin de expedientes clnicos de
pacientes hospitalizados en los hospitales ms importantes de Guadalajara, tanto
pblicos como privados, encontrando que en 96% de los pacientes los expedientes clnicos eran deficientes de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 168, del
Expediente clnico. Por ello es importante considerar que no slo es cuestin de
hacer un expediente clnico electrnico en el sentido tradicional de notas clnicas,
sino en su integracin con la gestin administrativa y sus relaciones con farmacia,
laboratorio, rayos X, estudios de gabinete, otras instituciones, identificacin de
indicadores clnicos, reportes obligatorios, portabilidad, exportacin de datos,
auditora, medicina basada en evidencias, etc.
Recientemente la Secretara de Salud expidi el proyecto de Norma Oficial
Mexicana que establece los objetivos funcionales y las funcionalidades que debern observar los productos de sistemas de expediente clnico electrnico para garantizar la interoperabilidad, el procesamiento, la interpretacin, la confidencialidad, la seguridad y el uso de estndares y catlogos de la informacin de los
registros electrnicos de salud. La mejora de la atencin de los pacientes es la
razn principal para regular dichos registros. En estudios recientes se demostr
que en varios escenarios reales de atencin la informacin clnica esencial no se
encuentra disponible para el personal mdico y que en algunas ocasiones es la
fuente principal de errores mdicos que pueden ser prevenidos con informacin
clnica accesible y precisa de los expedientes clnicos.
Contar con informacin de salud para la toma de decisiones desde la atencin
del paciente hasta la elaboracin de polticas pblicas de salud es otra de las razones por las cuales es indispensable regular el uso de los registros electrnicos en
salud, mediante el establecimiento de estndares y catlogos nacionales que permitan la interoperabilidad de las aplicaciones existentes en las diversas instituciones pblicas, privadas y sociales que prestan servicios de salud a la poblacin.
Es importante sealar que el Sistema Nacional de Salud actualmente es alimentado por diversas fuentes que tienen su propio conjunto de informacin, la
390
(Captulo 4)
cual no es compartida, homognea ni utilizada por otros durante el proceso de

atencin; las aplicaciones electrnicas existentes (particularmente las referidas
a los expedientes clnicos electrnicos) no se comunican entre s, pues carecen
de estndares, catlogos homogneos y vocabularios definidos.
Catorce de cada mil mexicanos cambian de residencia, cruzando los lmites
municipales dentro o fuera de su entidad, por lo que resulta de suma importancia
contar con mecanismos que permitan concentrar, intercambiar y, en su caso, comunicar la informacin mdica de un paciente/persona contenida a lo largo de
su vida en su expediente clnico electrnico, observando las disposiciones legales
aplicables.
Por ello la mejor estrategia es establecer reglas y estndares que apliquen para
todas las soluciones tecnolgicas que permitan la comunicacin o interoperabilidad entre los diferentes sistemas; de esa forma, independientemente de que los
sistemas para cada uno de los prestadores de servicios de salud sean diferentes,
todos tendrn el mismo lenguaje, garantizando en todo momento la confidencialidad y la seguridad de la informacin contenida en los registros electrnicos en
salud, en trminos de la normatividad correspondiente.
La disposicin inmediata de la informacin mdica mediante su acceso en
cualquier lugar del pas permite dar seguimiento, en su caso, a pacientes que re-
1. Orientacin: (010)
Temporal: fecha (1)___ mes (1) ___da (1) ___ ao (1) ___ estacin (1) ___
Espacial: lugar (1) ____ piso (1) ___ciudad (1) ___ estado (1) ___ pas (1) ___
2. Repeticin inmediata (03)
Voy a nombrar tres palabras. Quiero que las repita despus de m
3. Atencin y clculo: (05)
Serial 7: (100 7) 93 86 79 7265
Deletrear mundo al revs: o___d___n___u___m___ (slo analfabeta)
4. Memoria (03)
Pedir que repita las tres palabras previas, dar 1 punto por cada respuesta correcta
5. Lenguaje (09)
Nombrar un lpiz____ y un reloj ____
Repetir una frase
Orden: Tome un papel con su mano derecha,
dblelo por la mitad y djelo en el suelo
Leer y obedecer: Cierre los ojos.
Escribir una frase (sujeto, verbo, predicado)
Copiar pentgonos
= (02) ____
= (01) ____
= (03) ____
= (01) ____
= (01) ____
= (01) ____
Puntuacin total: ______/30
Apndice A. Examen mental mnimo de Folstein (minimental state examination)
391
quieren alta especialidad, garantizando la veracidad, integridad, seguridad y confidencialidad de la informacin, as como integrar informacin dispersa. Apoyar
el proceso de investigacin mdica traer grandes beneficios al sector salud y a
toda la poblacin que acceda a los servicios mdicos que proporciona el Estado.
La estructura de la norma est basada en el conjunto mnimo de datos que establece la NOM 168SSA11998, del Expediente Clnico, la cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente clnico, tomndolos como base para la
elaboracin del expediente clnico electrnico.
Por lo anterior, dicha Norma no slo pretende mejorar el cuidado y atencin
de los pacientes a travs de la regulacin de los registros electrnicos en salud,
sino tambin reducir los tratamientos redundantes y prevenir los errores mdicos,
permitiendo un impacto en el nmero de vidas salvadas dentro de las instituciones de salud y reduciendo los costos de atencin mdica en las mismas.
REFERENCIAS
1. Blumenthal D, Campbell EG, DesRoches CM, Donelan K, Ferris TG et al.: Electronic
health records in ambulatory carea National Survey of Physicians. N Engl J Med 2008;359:
5060.
2. Blumenthal D, DesRoches C, Donelan K et al.: Health information technology in the United States: the information base for progress. Princeton, Robert Wood Johnson Foundation,
2006.
3. Burt CW, Hing ES, Woodwell DA: Electronic medical record use by officebased physicians and their practices: United States 2006. Advanced data from vital and health statistics. No 393. Hyattsville, National Center for Health Statistics, 2007:17.
4. Chaudhry B, Wang JH, Wu S et al.: Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med 2006;144:742752.
5. Clarion: Rapid application development. Soft Velocity. www.softvelocity.com.
6. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionadas con la
salud. 10 ed (CIE10). Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, 1995.
7. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la
salud. Dcima Revisin (CEI10). Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, 1995.
8. Current procedural terminology (CAT) 20072008. American Medical Association.
9. Current Procedural Terminology (CPT). American Medical Association. Revised 1978
2010.
10. Donelan K, Ferris TG, Jha AK et al.: How common are electronic health records in the
United States? A summary of the evidence. Health Aff (Milwood) 2006;25:w496w507.
11. Doty M, Huynh PT, Osborn R, Peugh J, Schoen C et al.: On the front lines of care: primary care doctors office systems, experiences, and views in seven countries. Health Aff (Millwood) 2006;25:w555w571.
12. IBMed informtica mdica bsica. Versiones profesional y acadmica para estudiantes.
www.kybermed.com.
392
(Captulo 4)
13. ISO/TC 215 Technical Report. Electronic health record definition, scope, and context. 2
versin. Ginebra, International Organization for Standardization, 2003.
14. Keeler EB, Morton SC, Shekelle PG: Review costs and benefits of health information
technology. Evid Rep Technol Asses (Full Rep) 2006;132:171.
15. Murillo TC: Gua para la preparacin del expediente clnico orientado por problemas.
Comit de expedientes clnicos de los Hospitales y Clnicas de la Universidad Autnoma
de Guadalajara. Talleres Grficos de la Universidad Autnoma de Guadalajara, 1974.
16. Norma Oficial Mexicana NOM 168.SSA11998, del Expediente clnico. Departamento de
Insumos para la Salud. Secretara de Salud. Diario Oficial de la Federacin, 12 de septiembre de 1994.
17. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROYNOM024SSA32007. Diario Oficial de
la Federacin, 4 de marzo de 2010.
18. Ramos A: La CAMEJAL y el expediente clnico. Gobierno del Estado de Jalisco, 2003.
19. Weed LL: Quality control and the medical record. Arch Intern Med 1971;127:101105.
ndice alfabtico
Nmeros
de frmacos, 16
sexual, 85, 86
acalasia, 26, 28, 65
acalculia, 125
acantosis nigricans, 51, 102
acatisia, 123
acetaminofn, 45
cido
glucurnico, 43
hialurnico, 171
lctico, 59, 272
tricloroactico, 85
valproico, 102, 141
acidosis
lctica, 57
metablica, 56, 155
acrocianosis, 69
acromegalia, 102, 104, 158, 166,
183, 185, 301
acropaquia, 284
adenocarcinoma, 26, 48, 49, 274
adenoma, 73
colnico, 53
5fluorouracilo, 164
A
abdomen agudo, 253
aborto, 36, 89
amenaza de, 91
incompleto, 91
absceso, 30, 36, 241, 243
bacteriano, 129
de la glndula de Bertholin, 272
dentario, 184
epidural, 311
heptico, 32, 36, 37
palpebral, 168
plvico, 38
pulmonar, 71, 72
tubario, 276
abulia, 108
abuso
393
394
de hipfisis, 130
hipofisario, 103
pleomrfico, 162
velloso del colon, 39
adenomegalia regional, 184
adenomiosis, 88, 89, 275
adenopata, 290
axilar, 202
inguinal, 262
supraclavicular, 198, 202
adinamia, 10, 13
adoncia, 184
afasia, 125, 145, 332
de Wernicke, 109
motora, 109
afta, 183, 184
agnosia, 125
digital, 109
visual, 23, 110
agrafestesia, 109
agrafa, 24
agranulocitosis, 186
agresin sexual, 85
alcohol, 25, 56, 59, 77, 97, 100,
155, 242
alcoholismo, 4, 29
alendronato, 49
alergia, 4, 214
a cloranfenicol, 4
a dipirona, 4
a frmacos, 4
a penicilina, 4
al polen, 4
aleteo auricular, 154
alexia, 23, 24
alfametildopa, 44, 100, 104
alopecia, 234
androgentica, 159
areata, 160
alteracin
de la glndula tiroides, 15
(ndice alfabtico)
neurolgica, 324
psiquitrica, 14
alucinacin, 23
alveolitis, 185
amaurosis fugax, 216
ambliopa, 179
amenorrea, 6, 104
primaria, 6
amigdalitis
bacteriana aguda, 187
crnica, 187
de repeticin, 4
amiloidosis, 42, 185, 297, 301, 305
aminofilina, 25
amiodarona, 100, 119, 163
amitriptilina, 119, 141
amoxicilina, 169
anasarca, 66
anemia, 2, 3, 16, 28, 56, 63, 91, 96,
154, 208, 210
aplsica, 2
hemoltica congnita, 158
macroctica, 41
por deficiencia de hierro por
uncinariasis, 2
aneurisma, 52, 71, 128
artico, 46, 217, 253
cerebral, 128, 341
de la aorta, 28, 36, 37
abdominal, 251, 254
torcica, 70
disecante de la aorta, 63
inflamatorio, 218
suprarrenal, 218
toracoabdominal, 218
anexitis, 37
anfetamina, 59
angina
agranuloctica, 186
de Ludwig, 185
de pecho, 36, 62
ndice alfabtico
de Prinzmetal, 62
inestable, 62, 63
mesentrica, 30
angiodisplasia, 53
anhidrosis, 119
anisocoria, 173, 174
anomala
cromosmica, 6
sea, 290
anorexia, 10, 13, 31
mediada por citocinas, 17
nervosa, 13, 14, 17, 41
anquilosis, 225, 279
sea, 279
ansiedad, 16, 56, 133
apendicitis, 31, 37, 251, 253
aguda, 33, 252
retrocecal, 37
temprana, 37
apnea del sueo, 152
apraxia, 125
ideacional, 109
aracnodactilia, 63
arreflexia, 359, 361
arritmia, 56, 58, 208
cardiaca, 56, 136, 152
arteritis
de clulas gigantes, 23
temporal, 217
artralgia, 4, 12, 14, 234, 278, 295,
302
artritis, 45, 96, 278, 296, 302, 305
bacteriana, 297
gotosa, 92
infecciosa, 297
inflamatoria, 300
psorisica, 284, 301, 302
reactiva, 284
reumatoide, 1, 6, 10, 16, 92, 93,
94, 120, 233, 278, 279, 297,
300, 301, 302
395
sptica, 298, 299, 300

artropata
crnica, 278
de Charcot, 297
de Jaccoud, 279
inflamatoria, 94
sistmica, 283
por cristales, 93, 282, 298
artrosis, 293, 305
asbestosis, 2
ascitis, 51, 66, 67, 194, 250, 253,
257, 277
asma, 156, 201, 204
bronquial, 4, 55, 56, 57, 72
AspirinaR, 141, 168
astenia, 10, 13, 14
crnica, 16
astereognosia, 109
asterixis, 122
astigmatismo, 24, 176
astrocitoma anaplsico, 130
ataque
de fiebre reumtica, 4
isqumico transitorio, 216
sexual, 86
ataxia, 134
atelectasia, 70, 71, 205
pulmonar, 71, 203
aterosclerosis, 1, 220
atopia, 3
atrofia
cutnea, 225
del deltoides, 305
espinal, 130
genital, 85
hemifacial, 166
muscular, 97, 221, 304
vulvar, 271
vulvovaginal, 76
atropina, 174
azatioprina, 30
396
B
balanitis, 260
balismo, 122, 130, 329
beriberi, 153
blefaritis, 168
bleomicina, 233
bocio, 27, 171, 195
intratorcico, 161
retroesternal, 71
Bordetella pertussis, 71
botulismo, 27
bradicinesia, 123
bradipnea, 155
broncoaspiracin, 71
bronquiectasia, 71, 73
infectada, 72
bronquitis, 55, 71, 156, 204
aguda, 73
crnica, 71, 73
infecciosa, 71
brucelosis, 5
bulimia, 31, 41, 108
bursitis, 92, 96, 278, 283, 292, 305
popltea, 291
subacromiodeltoidea, 305
C
cafena, 25, 59, 77, 97, 157, 233
calcinosis, 165
clculo, 35, 80, 83, 197
renoureteral, 252
ureteral, 79
uretral, 80
vesical, 79
Campylobacter, 38
canalopata, 120
cncer, 3, 4, 36, 46, 80, 90, 227,
311, 313
(ndice alfabtico)
basocelular, 162
broncognico, 72
cervicouterino, 270, 273, 274
cutneo de clulas escamosas,
163
de clulas escamosas, 198, 262
de colon, 3, 53, 242
de endometrio, 89, 242
de esfago, 198
de la cavidad abdominal, 3
de la encrucijada coledocopancreatoduodenal, 253
de la lengua, 186
de labio, 186
de mama, 3, 18, 69, 98, 99, 161,
171, 203, 241, 242, 275, 310
de mediastino, 198
de ovario, 242
de pncreas, 18, 30, 33
de prstata, 3, 310
de pulmn, 161, 198, 310
de rin, 310
de testculo, 161
de tiroides, 158, 310
metastsico, 198
de vulva, 271
del crvix, 275
del pene, 262
endometrial, 273
invasor, 275
mamario, 242, 245
medular de tiroides, 39, 41
primario de la vagina, 273
prosttico, 78
pulmonar, 171
renal, 80
vulvar invasor, 272
Candida, 27, 48, 273
candidiasis, 260, 272
carbamazepina, 102
carboplatino, 233
ndice alfabtico
carcinoma, 73
basocelular, 162, 163
broncognico, 71, 72
de cabeza y cuello, 198
de clulas
escamosas, 26, 162
transicionales, 75
de crvix, 89
de la uretra, 274
del pene, 262
ductal, 103, 104
epidermoide, 184, 187
escamoso del cuello uterino, 274
espinocelular, 162
mamario, 98, 241, 244
metastsico, 198
al mediastino, 161
cardiomegalia, 207
cardiomiopata, 58
restrictiva, 194
cardiopata, 3, 56, 58, 164
congnita, 205
hipertensiva, 209
hipertrfica, 209
isqumica, 3, 26, 152
restrictiva, 209
reumtica, 220
caries, 185
carncula uretral, 273
catarata, 24
subcapsular posterior, 22
cefalea, 29, 110, 128, 137, 141, 340
de Horton, 142
en racimos, 142
holocraneana, 110
tensional, 138, 139, 140, 141
ceguera cortical, 110, 339
celulitis, 185, 225
de la rbita, 170
necrticohemorrgica, 225
periorbitaria, 169
397
recurrente, 69
cerebelitis, 111
cervicitis, 91, 274
cetoacidosis diabtica, 31, 34
cetosis, 14
Chlamydia trachomatis, 74, 87,
263, 274, 276
choque
hipovolmico, 50, 52, 276
medular, 117
cianosis, 69, 161, 183, 225, 227,
284
citica, 311
ciclofosfamida, 164
cifosis, 280
cimetidina, 100
cirrosis, 4
biliar primaria, 44, 45, 164
heptica, 44, 46, 66, 68, 99, 100,
161
cisplatino, 119, 233
cistadenocarcinoma seroso, 277
cistitis
aguda, 74, 78, 79
bacteriana aguda, 74
infecciosa, 80
aguda, 76
intersticial, 74, 76, 78, 80, 82, 85
posradiacin, 76
cistoadenoma, 277
cistocele, 269, 273
citomegalovirus, 16, 135
claudicacin venosa, 225
clavulanato, 169
cloasma, 163, 164
cloroma, 158
cloroquina, 119, 163
clorpromacina, 163
Clostridium, 137
difficile, 38
welchii, 39
398
cogulo, 35
coagulopata, 73, 297
cocana, 17, 56, 58, 59
coccidioidomicosis, 2
colangiocarcinoma, 44
colangitis, 45
esclerosante, 40, 44
colchicina, 119, 120
colecistitis, 30, 36
aguda, 37, 62, 253
colecistolitiasis, 5, 29, 31, 61, 253
coledocolitiasis, 44, 45
clera pancretica, 41
colestasis, 40
intraheptica, 44
colestiramina, 43
clico
renal, 36, 37
vesicular, 45
colitis
infecciosa, 50
posradiacin, 50
ulcerosa, 40
colon
espstico, 253
irritable, 34, 40
coma, 64, 375
estructural, 377
metablico, 377
compresin tumoral, 22
compromiso radicular, 311
condiloma
acuminado, 272, 273
lata, 272
condroma, 158
condromalacia patelofemoral, 293
confusin mental, 5
congestin
bronquial, 71
heptica, 37
pulmonar, 71
(ndice alfabtico)
conjuntivitis, 167
bacteriana, 168
constipacin, 41
contractura de Dupuytren, 45
contusin
cerebral, 5
pulmonar, 73
cor pulmonale, 67
corea, 122, 130, 329
coriocarcinoma, 273
Coronavirus, 38
costocondritis, 60, 61, 65
craniofaringioma, 6, 338
crecimiento
cardiaco, 206
parotdeo, 162
prosttico, 84
crioglobulinemia, 233
crisis
convulsiva, 129, 136, 344
epilptica, 3, 5, 142, 143
hipertensiva, 63
miastnica, 120
Cryptococcus neoformans, 130
Cryptosporidium, 38
cuadrantanopsia, 338
cuadriparesia, 117
espstica, 117
hiperreflxica, 117
cuadripleja, 117
D
dacrioadenitis, 169
dacriocistitis, 169
danazol, 102
dao
articular, 292, 296
crnico, 305
cerebral, 155, 156
medular, 156
ndice alfabtico
dapsona, 119
debilidad muscular, 97
deficiencia
de hierro, 46
de hormona
antidiurtica, 98
de crecimiento, 262
de lactasa, 39
de riboflavina, 183
de vitamina
C, 184
K, 46
hormonal, 271
dficit neurolgico, 128
focal, 128
degeneracin discal, 311
demencia, 17, 330
dengue, 12
depresin, 13, 14, 16, 17, 65, 133
dermatitis
ocre, 225, 226
por contacto, 69
seborreica, 272
dermatomiositis, 16, 27, 97, 233,
283, 301
derrame, 298
articular, 278, 279, 292, 294,
296, 302
inflamatorio, 291
mecnico, 291
intraarticular, 284
pericrdico a tensin, 155
pleural, 56, 202, 203, 204, 277
descompensacin hemodinmica,
53
descontrol metablico crnico, 67
desgarro de MalloryWeiss, 51
deshidratacin, 29, 41, 57, 79
desipramina, 104
desnutricin, 68, 161
proteica, 66
399
desorientacin, 5
desprendimiento
de retina, 22
de vtreo, 22
destruccin tisular, 162
dexametasona, 103
diabetes, 22, 339
inspida, 97
nefrognica
adquirida, 98
congnita, 98
mellitus, 2, 3, 7, 10, 15, 16, 29,
31, 36, 39, 40, 42, 57, 60, 63,
67, 68, 77, 82, 83, 92, 97, 120,
135, 152, 164, 173, 187, 212,
214, 260, 385
diarrea
crnica, 17
infecciosa, 38
secretora, 39
didanosina, 119
difenilhidantona, 6, 163
difenoxilato, 43
dificultad respiratoria, 201
difteria, 27, 120, 187
digoxina, 17, 30, 100
dilatacin abdominal, 253
diplopa, 22, 25, 110, 132, 134, 172,
176, 341, 345
de ngulo pequeo, 24
disartria, 134, 146, 332, 370
discalculia, 109
discinesia tarda, 122
discoria, 173
diseccin artica, 61
disentera, 4, 38
amebiana, 40
disfagia, 26, 28
esofgica, 26
orofarngea, 26
disfasia, 146
400
disfona, 26, 71
disfuncin
sexual, 84, 117, 220
tiroidea, 102
vestibular, 135
visual neurolgica, 182
disgenesia gonadal, 6
disgerminoma, 130
disgesia, 14
disgrafa, 109
dislipidemia, 60, 214, 385
dismenorrea, 86, 88, 275
disnea, 53, 67
de esfuerzo, 57
de reposo, 57
paroxstica nocturna, 57, 217
dispareunia, 84, 85, 88
displasia ectodrmica, 185
disquecia, 88
distensin
abdominal, 34, 250, 259
muscular, 61
distiroidismo, 92
distona, 121, 130, 329
distrofia
miotnica, 27
muscular, 365
oculofarngea, 27
disuria, 73, 74, 80
diuresis
acuosa, 98
osmtica, 98
diverticulitis, 37, 38
divertculo, 80
de Meckel, 48, 49
de Zenker, 27
uretral, 268, 274
dolor
abdominal, 5, 29, 31, 32, 33, 34,
35, 45, 51, 86, 87, 88, 276,
277
(ndice alfabtico)
de origen ginecolgico, 87
anginoso, 62
articular, 295
cclico, 86
clico, 86
condroesternal, 65
coronario, 63
crnico, 385
del hombro, 303
dorsal, 324
en el colon, 37
en la cadera, 289
epigstrico, 217
facial, 172
genital, 84
inflamatorio, 94
intercostal, 65
lumbar, 80, 118
mamario, 65
mediastinal, 65
menstrual, 89
neuroptico, 75, 93
ocular, 172
orbitario, 23
plvico, 87, 275, 276
pericrdico, 57, 64
pieloureteral, 35
pleural, 57, 64
por tendinitis, 290
precordial, 217
referido, 31, 93
retroesternal, 26, 65, 71
somtico, 31
testicular, 76
torcico, 28, 61, 65
agudo, 62
uretral, 78
vertebral, 311
vesical, 78
vesicular, 37
visceral, 31, 94
ndice alfabtico
domperidona, 12
doxorrubicina, 164
drepanocitosis, 79, 97
E
eccema, 226
eclampsia, 7
ectasia ductal, 243
ectropin, 274
edema, 4, 15, 66, 67, 213, 222, 227,
230, 231, 294
angioneurtico, 4, 68, 161, 183
corneal, 22
de origen cardiaco, 67
de papila, 22
del glande, 260
del mixedema, 67
facial, 159, 160, 223
idioptico, 68, 161
macular, 24
seo, 302
palpebral, 159, 160
perimenstrual, 68
periorbitario, 67
pulmonar, 57
agudo, 55, 56, 62, 67, 70, 72
embarazo
abdominal, 276
ectpico, 37, 87, 91, 276
extrauterino, 36
embolia cerebral, 205
embolismo de un cogulo, 218
empiema, 70, 203
encefalitis, 129, 143, 174
herptica, 129
viral, 106, 129
encefalomielitis aguda
diseminada, 130
hemorrgica, 130
401
encefalopata, 333
metablica, 108
endocarditis, 16
bacteriana subaguda, 17
endocervicitis mucopurulenta, 274
endometriosis, 37, 85, 88, 89
endometritis, 87
enfermedad
acidopptica, 3, 5, 30, 31, 32, 36,
37, 48, 53
anorrectal, 49
aortoiliaca, 218, 222
arterial, 212, 235, 238
crnica temprana, 220
perifrica, 237, 239
articular inflamatoria, 94
autoinmunitaria, 92
del tejido conjuntivo, 234
cardiaca, 77
isqumica, 212
cardiovascular, 3, 4, 77, 196, 212
cerebrovascular, 4, 127, 128
coronaria, 214, 238
crnicodegenerativa, 1, 108,
127, 205, 214
de Addison, 39, 164, 167, 183
de Alzheimer, 107, 130
de Behet, 184, 271, 273
de Crohn, 30, 37, 40, 49, 271
de Cushing, 164
de Graves, 1, 171
de Hodgkin, 65
de la vescula seminal, 37
de los legionarios, 12
de Lyme, 135, 297, 300
de Mnire, 133, 134, 135
de Milroy, 68, 69, 229
de Paget, 58, 92, 153, 158, 272
de PagetSchrtter, 224
de Parkinson, 27, 82, 107, 123,
130, 159, 360, 373
402
de Peyronie, 262
de Raynaud, 232
de RenduWeberOsler, 183
de Still del adulto, 300, 301
de transmisin sexual, 2, 7, 74,
271
de Whipple, 40
degenerativa, 132
del nodo sinusal, 58
del sistema venoso, 222
del tejido
conectivo, 69, 284
conjuntivo, 233, 235
desmielinizante, 30, 108, 127,
130, 141
diverticular, 50
genitourinaria, 85
infecciosa, 127
infectocontagiosa de la infancia,
1, 4
inflamatoria, 300
crnica del intestino, 40
intestinal, 36, 49
musculosqueltica, 92
macular, 178, 179
maligna mamaria, 244
metablica, 36, 83
mixta del tejido conectivo, 301
muscular, 93
musculosqueltica, 91, 283
neurolgica, 83
neuromuscular, 56
sea, 92, 93
parenquimatosa renal, 79
plvica inflamatoria, 85, 87, 276
poliqustica renal, 79
por depsitos de pirofosfato de
calcio, 297, 301
por priones, 130
por reflujo gastroesofgico, 16,
34, 61
(ndice alfabtico)
pulmonar obstructiva crnica, 2,

16, 17, 56, 156, 202, 203, 205,
257
renal, 77
retiniana, 182
reumtica, 283
del tejido conjuntivo, 232
reumatolgica, 1, 92, 296
tiroidea, 22
autoinmunitaria, 160
txicometablica, 127
tumoral, 49, 127
ulcerativa, 273
urolgica, 36, 79
vascular, 36, 212, 214
cerebral, 27, 42, 83, 106, 108,
133, 172, 214, 238
perifrica, 214, 232
venosa, 235
vestibular, 133
enfisema, 3, 17, 155
celular subcutneo, 198
mediastinal espontneo, 65
pulmonar, 4
subcutneo, 161, 202
engrosamiento sinovial, 278
enoftalmos, 174
Entamoeba histolytica, 38
enterocele, 273
enteropata perdedora de protenas,
66, 68
entesitis, 294
entesopata por espondiloartropata,
290
ependimoma, 130
epicondilitis
lateral, 282
medial, 282
epididimitis, 263
epiglotitis, 56, 57
epilepsia, 3, 5, 23, 144
ndice alfabtico
epinefrina, 51
ergotamina, 233
erisipela, 225, 226
eritema, 243, 272, 278
malar, 165, 166, 298
palmar, 45, 67
eritrocitosis, 165
eritrodermia, 4
eritromicina, 30
erupcin maculopapular, 45
escarlatina, 186
Escherichia coli, 38, 39, 263
esclerodactilia, 165
esclerodermia, 42, 92, 165, 183,
284, 297, 298, 301
esclerosis, 225
lateral
amiotrfica, 27, 107, 130, 137
primaria, 130
mltiple, 17, 27, 42, 75, 77, 82,
83, 106, 130, 134, 174
sistmica, 39, 94, 183, 232, 233,
284
progresiva, 28, 301
escoliosis, 201, 280, 305, 324
dorsal, 304
escorbuto, 79, 184
escotoma, 337, 340
esofagitis, 17, 25, 26, 37, 53
erosiva, 48
infecciosa, 26, 48
pptica, 25, 48
por reflujo gastroesofgico, 26
esfago de Barrett, 25
espasmo
bronquial, 156
coronario, 62
esofgico difuso, 28, 61
espermatocele, 263
espina bfida, 324
espironolactona, 100
403
esplenomegalia, 37, 51
espondilitis anquilosante, 6, 202,
311
espondiloartritis, 93, 94, 282
espondiloartropata, 92, 93, 94, 281,
294, 297
espondilolistesis, 324
esquizofrenia, 17
estado
de choque, 62, 152, 215
de coma, 375
estatus epilptico, 12, 129
esteatorrea, 39, 40
estenosis
artica, 152, 153, 207, 208, 209,
211
del meato uretral, 76, 273
esofgica
de origen pptico, 28
pptica, 26
mitral, 73, 208, 209
pptica del esfago, 28
pilrica, 250, 253
pulmonar, 207, 208, 210
uretral, 83, 84
estrabismo, 169
estrs, 58
oxidativo, 232
etanol, 30, 39
evento vascular cerebral, 212, 213
exantema, 234
exoftalmos, 170, 171
exostosis mltiple, 158
extrofia vesical, 82
F
faringitis, 197
fascismo respiratorio, 236
fatiga crnica, 15
idioptica, 16
404
fenitona, 119
fenmeno de Raynaud, 69, 165,
231, 232, 234, 283
feocromocitoma, 15, 58, 59, 233
fibrilacin auricular, 57, 58, 128,
205, 208, 215, 220
fibroadenoma, 241, 242
fibroma, 36, 272, 277, 324
fibromialgia, 16, 93, 94, 96
fibromioma, 274
fibrosarcoma, 272
fibrosis, 204, 225, 229, 279
pulmonar intersticial difusa, 71
ficha de identificacin, 1
fiebre
amarilla, 12
biliosptica de Charcot, 45
familiar del Mediterrneo, 12
por rasguo de gato, 4
Q, 12
tifoidea, 5, 12
filariasis, 68, 69, 229
fimosis, 83, 84, 260
finasterida, 100
fstula
adquirida, 224, 226
arteriovenosa, 73, 153, 157, 172,
217, 222, 223
cavernocarotdea, 171
congnita, 224, 226
pulmonar arteriovenosa, 70
ureterovaginal, 82
vesicouterina, 82
vesicovaginal, 82
fisura anal, 50
flebolinfedema, 229
flegmasia
alba dolens, 225
cerulea dolens, 225
flogosis, 278, 292, 298
de rodilla, 292
(ndice alfabtico)
flunarizina, 141
fluorosis, 185
flutamida, 100
fotofobia, 110, 141, 167
fotopsia, 22
fotosensibilidad, 234
fractura, 5
costal, 61
de columna, 117
de la apfisis, 314
de la base del crneo, 174
del hueso temporal, 135
por compresin, 311
vertebral, 313
G
galactocele, 244
infectado, 243
galactoforitis, 243
galactorrea, 103, 244
ganglio centinela, 246
gangliocitoma, 130
gangrena, 220
diabtica, 385
gaseosa, 161, 198
negra, 221
tisular, 232
venosa, 225
Gardnerella, 272
gastrinoma, 41
gastritis, 13, 32, 37
gastroenteritis, 29, 30, 36
gastroparesia, 29, 30
gastropata hipertensiva, 49
Giardia, 38
ginecomastia, 98
puberal, 99
gingivitis, 184
gingivoestomatitis herptica, 183
gingivorragia, 184
ndice alfabtico
glaucoma, 174
de ngulo cerrado, 23
glioblastoma, 130
glioma, 106, 130
del nervio ptico, 170
glomerulonefritis, 4, 6
aguda, 79
crnica, 79
focal, 79
membranosa, 79
posestreptoccica, 80
proliferativa, 79
gota, 2, 93, 282, 297, 301
articular, 298
granuloma inguinal, 271
granulomatosis de Wegener, 73, 79,
170
H
Haemophilus influenzae, 129
haloperidol, 104
Helicobacter pylori, 48
hemangioma, 170, 183, 214, 224,
272
capilar, 219
cavernoso, 219
hematoma, 344
crnico, 107
epidural, 174
subdural, 5
hematoquecia, 49
hematuria, 35, 79
hemianopsia, 24, 340
homnima, 125
hemiparesia atxica, 129
hemipleja, 141
proporcionada, 111
hemocromatosis, 92, 164, 301
hemofilia, 79
405
hemoperitoneo, 87
hemoptisis, 73, 80
masiva, 73
hemorragia, 30, 213, 264
cerebelar, 134
cerebral, 12, 130
del tubo digestivo alto, 48
intracerebral, 127, 128
intraperitoneal, 87
parenquimatosa, 128
subaracnoidea, 127, 128, 131,
373
subconjuntival, 168
subperistica, 158
uterina, 89
anormal, 91
hemorroide, 50, 52, 265
trombosada, 42
hemotrax, 203
heparina, 79
hepatitis, 5, 16, 30, 45
A, 44
aguda, 32, 37
alcohlica, 4
B, 2, 44
C, 44
infecciosa, 45
postransfusional, 67
txica, 44
transfusional, 5
viral, 44, 46
hepatocarcinoma, 100
hepatoesplenomegalia, 258
hepatoma, 4
hepatomegalia, 45, 51, 57, 67, 194,
204, 250
hepatopata, 3, 13, 68, 101, 164,
165
crnica, 44, 51, 164
hermafroditismo, 99
hernia, 36, 38, 251, 290
406
de disco intervertebral, 31
hiatal, 25
inguinal, 251, 255
parietal, 251
posincisional, 251
umbilical, 37, 251
Herpes simplex, 74
herpes, 83, 169
simple, 183
zoster, 31, 61, 65, 135
hidralazina, 119, 120
hidroadenoma, 272
hidrocefalia, 30, 158, 333
hidrocele, 263
hidroquinona, 163
hidrotrax, 66
hidroxicloroquina, 163
hidroxiurea, 164
hgado
congestivo, 32
graso, 4
hiperandrogenismo, 6
hiperbaralgesia cutnea, 252
hipercalcemia, 41, 71, 97
hipercolesterolemia familiar, 3
hiperglucemia aguda, 22
hiperhidrosis, 119
hiperlaxitud articular, 292
hiperlipidemia, 45, 135
hiperlipoproteinemia, 135
hipermenorrea, 6, 90
hipermovilidad articular, 279
hiperostosis, 282
hiperplasia
del endometrio, 90
gingival, 184
prosttica benigna, 76, 78, 80,
83, 84
suprarrenal congnita, 102
hiperpotasemia, 120
hiperprolactinemia, 102, 104
(ndice alfabtico)
hiperreflexia, 361
hipertelorismo, 166
hipertensin, 339
arterial, 2, 3, 7, 10, 29, 56, 63,
67, 110, 128, 152, 154, 156,
157, 168, 214
pulmonar, 207
endocraneana, 110
intracraneal, 155
portal, 48, 49, 251
pulmonar, 73
renovascular, 259
hipertermia, 5, 11, 227, 278
hipertiroidismo, 16, 31, 39, 40, 41,
56, 59, 63, 99, 100, 160, 162,
171, 208, 210, 212, 251
aptico, 15
hipertricosis, 101
hipertrigliceridemia, 36, 161, 167
hipertrofia de la prstata, 78
hiperventilacin, 56, 156
hipoacusia, 192
hipoalbuminemia, 41
por prdida
intestinal de protenas, 66
renal de protenas, 66
hipocalcemia, 97
hipocalemia, 36, 41
hipocratismo digital, 71
hipoestesia corneal, 169
hipoglucemia, 5, 56, 58, 59, 155
hipogonadismo, 99, 261, 262
hipomagnesemia, 41
hipomenorrea, 90
hipoparatiroidismo, 31
hipoperfusin retiniana, 22
hipopituitarismo, 14, 16
hipopotasemia, 120
hiporexia, 10
hiporreflexia, 359, 361
hiposmia, 335
ndice alfabtico
hipospadias, 261
hipotensin
arterial, 50, 57
ortosttica, 119
hipotermia, 218
hipotiroidismo, 7, 14, 15, 16, 31,
42, 89, 104, 135, 160, 161, 185,
233
florido, 67
hipovolemia, 91, 215
hipoxia, 70, 155
tisular, 221
hirsutismo, 100, 102, 159
Histoplasma capsulatum, 130
histoplasmosis, 2, 161
hombro doloroso, 303
hydrops endolinftico, 135
I
ibuprofeno, 141
ictericia, 15, 43, 44, 164, 167, 253
fisiolgica del recin nacido, 44
obstructiva, 45
leo, 31
paraltico, 35, 119
imipramina, 163
impotencia, 117
incontinencia
fecal, 117
urinaria, 81
inestabilidad postural, 123
infarto, 30, 213, 344
agudo del miocardio, 31, 55, 62,
64
aterotrombtico, 128
cardioemblico, 128
cerebral, 127
cortical, 108
del miocardio, 36, 37, 62, 136
407
lacunar, 129
pulmonar, 71, 72
vertebrobasilar, 134
infeccin
bacteriana, 71, 72, 135
cerebral, 129
crnica, 92
cutnea, 298, 299
de transmisin sexual, 85
de vas
respiratorias, 4
urinarias, 35, 36, 38, 76, 82
en la piel, 310
farngea, 197
genital, 272
mictica, 273
sea, 313
por Candida, 183
por citomegalovirus, 22, 197
por el virus del herpes, 260
por estafilococo, 197, 263
por estreptococo, 4, 197, 263
por hongos, 191
por micobacterias, 263
por VIH, 13, 18
por virus de la hepatitis C, 301
tuberculosa, 72
urinaria, 78, 310, 311, 313
vaginal, 75
viral, 12, 71, 83, 136, 300
hemorrgica, 12
infertilidad, 276
infiltracin linfomatosa, 162
inflamacin
abdominal, 34
articular, 295, 300
cervical, 274
del glande, 76
intestinal, 37
uretral, 74
vesical, 74, 76
408
influenza, 137, 169

ingurgitacin yugular, 194
insuficiencia
artica, 153, 154, 205, 206, 211
arterial, 62, 212, 219, 239
aguda, 220
crnica, 220
perifrica, 69
cardiaca, 15, 16, 17, 56, 66, 68,
70, 71, 77, 155, 164, 194, 204
congestiva, 31, 64, 67, 77,
194, 204, 206
coronaria, 62, 67
heptica, 45, 100, 153
aguda, 37
mitral, 211
musculoaponeurtica, 226
renal, 16, 36, 89, 99, 100, 101,
162
aguda, 97
crnica, 385
respiratoria aguda, 55, 62
suprarrenal, 14, 15, 16, 31
aguda, 34
tricuspdea, 195, 212, 254
valvular, 211, 228
artica, 215
venosa
aguda, 225
crnica, 225, 226, 231
perifrica, 77
ventricular izquierda, 154
insulina, 10, 67
intoxicacin por plomo, 34, 184
invasin tumoral, 65
iridociclitis, 167
irregularidad menstrual, 7, 89
irritacin
menngea, 373, 374
peritoneal, 33, 35, 252, 253, 276
isoniazida, 44, 45, 119, 120
(ndice alfabtico)
isquemia, 49, 86
arterial aguda, 218
cerebral
transitoria, 129
vascular, 17
crtica, 239
crnica
agudizada, 220
crtica, 220
del nervio ptico, 22
intestinal, 36
mesentrica, 17
miocrdica, 60, 63, 209
tisular, 232
K
ketoconazol, 100
ketoprofeno, 141
ketorolaco, 141
L
laberintitis, 134
serosa, 135
txica, 135
labio leporino, 183, 187
lagoftalmos, 172
laringitis, 26
infecciosa, 70
leiomioma, 48, 88, 89, 91
leiomiomatosis, 89
leiomiosarcoma, 275
lepra, 159, 282
leptospirosis, 12
lesin
artica, 152
articular, 298
capsular, 308
cerebelosa, 370
ndice alfabtico
cerebral, 124
cutnea, 161
tumoral, 324
de la crnea, 348
de la mdula espinal, 75
de la membrana timpnica, 351
de la retina, 340
del crvix, 91
del nervio pudendo, 75
del pene, 76
del tallo cerebral, 345
dermatolgica, 226
descamativa, 272
hiperpigmentada, 272
hipopigmentada, 271
infratentorial, 125
irritativa, 344
maligna, 162, 263
de mama, 243
mamaria, 243, 244
medular, 77, 82, 83, 125
neurolgica, 146, 308
sinovial, 308
trfica cutnea, 226
vestibular, 133
leucemia, 158, 184
monoctica, 184
leucocitosis, 5, 41
leucodistrofia, 130
leucoplasia, 183
levodopa, 17
linfadenopata, 15, 197
linfangioma, 170
linfangitis recurrente, 68
linfedema, 68, 157, 230, 294
congnito, 68, 69
secundario, 68
linfogranuloma venreo, 271
linfoma, 12, 48, 49, 161, 171, 198
linfosarcoma, 187
lipodermatosclerosis, 225
409
lipoma, 272, 324

lipotimia, 136
liquen
escleroso, 271
plano, 271, 273
Listeria monocytogenes, 129
litiasis, 38
renal, 3
ureteral, 80
vesicular, 3
litio, 78, 97, 119
lito, 78, 80, 81, 82
vesical, 76
lordosis, 121, 201, 314
lumbar, 280, 324
lumbalgia, 310, 312
lupus, 279, 297, 298
cutneo, 92
eritematoso
generalizado, 79, 92
sistmico, 1, 10, 16, 94, 165,
184, 233, 279, 297, 300,
301
luxacin
articular, 279
vertebral, 314
luxodoncia, 184
M
macroglobulinemia, 135
macroglosia, 160, 185
malaria, 12
malformacin
arteriovenosa, 141, 165, 214
congnita, 224
congnita, 30
de Chiari, 117
vascular, 79
marihuana, 100
mastitis, 65, 104, 241, 243
410
mastocitosis, 58
mastodinia, 65
mastopata fibroqustica, 65, 104
mediastinitis, 61, 65
fibrosa, 161
meduloblastoma, 130
megacolon, 42
melanoma, 158, 162, 272
melanosis solar, 164
melasma, 163
meningioma, 107, 110, 112, 117,
130
meningismo, 373
meningitis, 30, 98, 129, 197
aguda, 174
bacteriana, 106, 129
viral, 106
menopausia prematura, 6
menorragia, 90
menstruacin dolorosa, 86, 88
mesotelioma, 2
metstasis, 106, 158, 163, 251
de cncer cervicouterino, 272
de carcinoma nasofarngeo, 198
meteorismo, 34
metformina, 17
metimazol, 44, 45
metoclopramida, 12, 100, 104, 244
metotrexato, 164
metronidazol, 119, 120
metrorragia, 89, 90
mialgia, 12, 14, 234
miastenia, 22, 345
gravis, 27, 56, 120, 137, 166,
172
micosis, 17, 73
micrombolo de colesterol, 217
micrognatia, 166
micropene, 261
midriasis, 169, 174, 341, 342, 346
mielinlisis pontina, 130
(ndice alfabtico)
mielitis transversa, 117

migraa, 23, 30, 133, 134, 138, 139,
140, 233
basilar, 138
hemipljica, 141
familiar, 139
oftalmopljica, 141
retiniana, 22, 139
minociclina, 163
miocardiopata, 152, 155
restrictiva, 155
miocarditis, 154
mioclona, 121, 143
miodesopsia, 22
mioglobinuria, 121
mioma, 273, 275
intramural, 275
submucoso, 275
subseroso, 275
miomatosis, 275
miopata
inflamatoria, 92
autoinmunitaria, 97
por cuerpos de inclusin, 97
mioquimia palpebral, 25
miosis, 173, 174, 341, 342
miositis, 61, 96, 345
mixedema, 67, 183
mixoma auricular, 58
moniliasis, 26
monoartritis, 296, 297
aguda, 298
mononeuropata, 119
mononucleosis infecciosa, 16, 135,
197
Mucor spp., 172
mucormicosis, 171
ocular, 172
mucositis, 27
muerte cerebral, 378
Mycobacterium
ndice alfabtico
leprae, 137
tuberculosis, 130, 276
N
naproxeno, 141
necrosis
asptica, 288
avascular, 289
cortical renal, 79
muscular, 221
papilar, 79
tubular aguda, 79
nefritis
intersticial, 79
posradiacin, 79
nefropata, 68
Neisseria
gonorrhoeae, 74, 87, 169, 263,
274, 276
meningitidis, 129
neoplasia, 30, 32, 42, 61, 68, 80,
250
abdominal maligna, 198
endocrina, 3
endometrial, 91
gastrointestinal, 40
maligna, 3, 15, 69, 203, 241
intraabdominal, 251
metastsica, 73
oculta, 16
primaria, 73
retroperitoneal, 264
torcica, 70
vaginal, 89
vesical, 78
neumoconiosis, 2
neumomediastino, 61, 65
neumona, 36, 37, 56, 57, 61, 70,
71, 73, 201, 203, 204
411
por aspiracin, 27
neumonitis intersticial, 2
neumopata restrictiva, 56
crnica, 155
neumotrax, 56, 57, 61, 202, 203,
204
espontneo, 64
neuralgia posherptica, 61, 65
neurinoma, 112
neuritis
cubital, 282
ptica, 24, 178, 340
desmielinizante, 23
retrobulbar, 179
viral, 134
neuroblastoma, 130
neurocitoma, 130
neurofibroma, 130, 324
neurofibromatosis, 65, 170
neurolaberintitis autoinmunitaria,
134
neuropata, 2, 62, 94, 97
autonmica, 39, 173, 187
diabtica, 174
crnica, 108
desmielinizante crnica idioptica, 107
diabtica, 65, 341, 385
hipertensiva, 341
multifocal, 119
ptica, 24, 174, 178
compresiva, 178
desmielinizante, 22
txica, 178
perifrica, 4
neurosfilis, 173
nevo, 324
epitelial, 272
nicotina, 30, 58, 233
nicturia, 74, 77
nifedipino, 67
412
nistagmo, 346
nitroglicerina, 62
nocturia, 76
O
obesidad, 2, 3, 10, 25, 56, 152, 214,
222
abdominal, 152
cushingoide, 159
obstruccin
arterial, 70
bronquial, 71, 204
del intestino delgado, 29
gstrica, 29
intestinal, 29 31, 37, 38, 42, 259
respiratoria alta, 155
venosa, 66, 68
visceral, 86
oclusin
del conducto auditivo, 351
intestinal, 33, 36, 37, 250
ocronosis, 164
oftalmopata, 171
de Graves, 172
oftalmopleja, 176
oligoartritis, 297
oligodendroglioma, 130
oligomenorrea, 7, 90
omeprazol, 100
onfalitis, 37
oniclisis, 284
opsomenorrea, 6, 7, 90, 104
orbitopata de Graves, 170
orquitis, 263
bacteriana, 263
ortostatismo, 227
ostetis, 290
osteoartritis, 94, 296, 297, 300, 301,
302
(ndice alfabtico)
osteoartropata
hipertrfica, 284
pulmonar hipertrfica, 301
osteoartrosis, 1, 92, 93, 278, 288,
291
de las articulaciones, 152
osteocondritis, 305
osteoma, 158
osteomalacia, 6, 92
osteomielitis, 311
osteonecrosis, 297
osteopenia, 45
osteoporosis, 6, 92
otalgia, 192
otitis
media, 30, 135
aguda, 192
secretora crnica, 191
otoesclerosis, 134
ovario poliqustico, 6, 91
xido
ntrico, 119
nitroso, 119
P
paciente
anciano, 215
cardiolgico, 205
cirrtico, 160
con artritis, 295, 302
reumatoide, 92, 93, 96, 232
con ascitis, 258
con astenia crnica, 15
con cncer, 13, 143
del cardias, 28
del esfago, 28
con cirrosis heptica, 162
con coagulopata, 299
con colon irritable, 34
con dao articular, 278
ndice alfabtico
con deterioro de la conciencia,

375
con diabetes mellitus, 162
con diarrea, 41
crnica, 41
con disfagia, 27
orofarngea, 27
con disnea, 55
con disuria, 75
con dolor
articular, 295
lumbar, 310
con encefalitis viral, 129
con enfermedad
de Addison, 165
de Parkinson, 335
lumbar inflamatoria, 281
vascular, 214
cerebral, 346
con esclerodermia, 93, 232
con esclerosis mltiple, 346
con estenosis valvular artica,
216
con estupor, 341
con fibromialgia, 14, 92
con ginecomastia, 99
con hematuria, 80
con hemiparesia, 205
con hemipleja, 205
con hipercolesterolemia, 170
con hipermenorrea, 91
con hipertensin arterial
pulmonar, 207, 208
sistmica, 208
con hipertiroidismo, 100
con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, 12
con insuficiencia
cardiaca, 207
mitral, 207
renal, 10
413
tricuspdea, 207
con isquemia miocrdica, 62
con laberintitis viral, 135
con lesin
del cerebelo, 370
metablica, 82
neurolgica, 82
con lumbalgia, 310, 313
con lupus eritematoso, 96, 166
sistmico, 93, 232
con mareo, 132
con miopata, 121
con monoartritis, 296, 302
con neumona adquirida en la
comunidad, 64
con neuropata somtica, 31
con orbitopata de Graves, 172
con orquitis crnica, 263
con osteoartrosis, 96
con palpitaciones, 58
con patologa cardiovascular,
205, 212
con prdida de peso, 17
con poliartritis, 300, 302
con polimiositis, 232
con radiculopata, 311
con rinosinusitis, 188
con sangrado del tubo digestivo
bajo, 54
con sfilis, 117
con sndrome
de inmunodeficiencia adquirida, 13, 26
de Marfan, 280
de Sjgren, 93, 232
con tiroiditis autoinmunitaria,
195
con traumatismo craneal, 316
con vmito, 29
con xantelasma, 167
diabtico, 10, 250, 385
414
en coma, 341, 375, 377

en estado de coma, 346
fumador, 71
ginecolgica, 86
hipertenso, 188
hipertiroideo, 254
histrico, 181
ictrico, 45
inmunocomprometido, 172
inmunosuprimido, 22, 162
neurolgico, 105
obeso, 98, 156, 221
peditrico, 1
posmenopusica, 85, 247, 271
reumtico, 92
paclitaxel, 119
padecimiento
psiquitrico, 14
renal, 161
tiroideo, 3
paladar hendido, 183, 187
paludismo, 5
pancreatitis, 17, 30, 33, 36, 37, 44,
251
aguda, 33, 62
crnica, 40
panhipopituitarismo, 17
papiledema, 110, 128, 340
papilitis, 340
papiloma, 103
acuminado, 260
del plexo coroides, 130
paracetamol, 141
parafimosis, 260
paraganglioma, 216
parlisis, 227
del serrato, 280
del trapecio, 280
facial, 169, 350
perifrica, 165
hipocalmica, 137
(ndice alfabtico)
supranuclear progresiva, 130

parapleja, 64, 117
paraproteinemia, 233
parasitosis, 16
intestinal, 34, 36
por Giardia, 40
paro
cardiaco, 3
respiratorio, 378
parotiditis, 1, 4, 169
bacteriana, 162
infecciosa, 162
patologa anorrectal, 264
pediculosis, 271
pericarditis, 56, 61, 62
aguda, 63, 64
constrictiva, 152, 154, 194
perimenopausia, 7
periodontitis, 184
peritonitis, 31, 36, 252
pielonefritis, 36, 37, 75
pilocarpina, 174
pinealoma, 130
pinzamiento, 309
piridoxina, 119, 120
pirosis, 25, 28
Pityrosporum, 168
piuria, 35
pleuresa, 36, 70
pleuritis, 64
plumbismo, 2
podofilina, 85
poiquilotermia, 220
polaquiuria, 74, 76, 80
poliarteritis, 79
nodosa, 120
poliartralgia, 40
poliartritis, 297, 300
aguda, 300
crnica, 301, 302
inflamatoria, 302
ndice alfabtico
persistente, 300
viral, 300
policitemia, 135, 233
vera, 79
polidipsia
compulsiva, 97, 98
dipsgena, 98
poliglobulia, 160
polimenorrea, 6, 90
polimialgia reumtica, 93
polimiositis, 27, 97, 233, 301
polineuropata, 119
polinopsia, 23
poliomielitis, 56, 137
bulbar, 27
poliopsia, 23
plipo, 52, 90, 274
adenomatoso, 183
cervical, 274
endometrial, 89
fibroepitelial, 273
poliposis familiar, 3
poliuria, 97
porfiria, 36, 120, 137
aguda intermitente, 31, 34
cutnea tarda, 164
posmenopausia, 7
preeclampsia, 7
presncope, 136
priapismo, 262
proiomenorrea, 6, 90
prolactinoma, 6, 104
prolapso
de la vlvula mitral, 59, 61
genital, 83
rectal, 42, 265
uretral, 274
proliferacin sea, 284
propiltiouracilo, 45
propranolol, 141
proptosis ocular, 160, 161, 170, 172
415
prosopagnosia, 23, 110

prostatitis, 75, 79, 80
aguda, 76
Pseudomonas, 186, 263
psitacosis, 4
psoriasis, 272, 282, 284, 298
ptosis palpebral, 166, 169, 174
prpura trombocitopnica idioptica, 89
Q
queilitis, 183
quemadura, 67, 68
solar, 96
quemosis, 172
queratitis neuroparaltica, 169
queratosis actnica, 163
quiste, 241, 242, 272
anexial, 276
branquial, 199
coloide, 130
de Baker, 291
de la glndula de Skene, 273
de ovario, 36
del conducto
de Gardner, 273
tirogloso, 199
del cuerpo lteo, 276
del epiddimo, 263
dermoide, 130, 199
endometrisico, 276
folicular, 276
ovrico, 87, 251
paraovrico, 276
paratubario, 87, 276
R
rabia, 137
416
radiculopata, 61, 94
ranitidina, 100
rectocele, 42, 269, 273
rectorragia, 275
reflujo gastroesofgico, 25, 28, 57,
72, 233, 234
regurgitacin esofgica, 26
reserpina, 104
retencin urinaria, 83
retinoblastoma, 3
retinopata pigmentaria, 22
reumatismo palindrmico, 301
Rhizopus spp., 172
riesgo
coronario, 238
de cncer de mama, 242
de cardiopata isqumica, 63
laboral, 2
rifampicina, 44, 45
rigidez
articular, 234, 296
lumbar, 311
rinitis alrgica, 4
rinorrea, 166
rizartrosis, 288
romboencefalitis, 111
rubola, 1, 4, 137, 300
ruptura
del bazo, 37
esofgica, 61
tendinosa, 308
tubaria, 87
S
sal de oro, 119
Salmonella, 38, 137
salpingitis, 36, 37, 38, 276
salpingooforitis, 87
salud sexual, 1
(ndice alfabtico)
sangrado
de tubo digestivo, 46
endometrial, 89
gastrointestinal, 46, 48
intraabdominal, 276
por divertculos, 50
transvaginal, 87
uterino, 89
disfuncional, 89
sarampin, 1, 4, 169
sarcoidosis, 297, 301
aguda, 300
sarcoma, 274
botroide, 273
de Kaposi, 49
schwannoma, 130
sepsis, 57, 68, 185, 220
seudogalactorrea, 104
seudoginecomastia, 98
seudogota, 297, 298
seudoobstruccin intestinal, 30
seudoquiste, 250
pancretico, 253
seudotumor orbitario, 170
Shigella, 38
SIDA, 2, 89
sfilis, 134, 135, 271
congnita, 183, 185, 187
simultanagnosia, 23
sncope, 136
convulsivo, 136
neurovegetativo, 5
sndrome
adherencial, 85
alterno
mesenceflico, 112
protuberancial, 112
antifosfolpidos, 7
bulbar lateral, 112
carcinoide, 39, 41, 233
central medular, 114
ndice alfabtico
cerebeloso, 111
compartimental, 221
consuntivo, 13
coronario agudo, 56, 61, 63
de absorcin intestinal deficiente,
39, 40, 41
de afeccin
de la sensibilidad, 111
de las funciones mentales
superiores, 108
de Alport, 79
de ngulo pontocerebeloso, 112
de Anton, 110
de apnea del sueo, 16
de ArgonzAhumadaDel Castillo, 103
de atrapamiento, 308
de Avellis, 113
de Benedikt, 112
de BernardHorner, 174
de Boerhaave, 61
de Bonnier, 113
de BrownSquard, 116
de BuddChiari, 36
de condensacin, 204
de crneo hipertensivo, 340
de CREST, 165
de CriglerNajjar, 44
de Cushing, 102, 103, 159, 165,
251
de deficiencia de andrgenos,
100, 101
de disociacin termoalgsica,
114
de DubinJohnson, 44, 45
de EatonLambert, 137
de Eisenmeyer, 73
de epilepsia refleja, 143
de fatiga crnica, 16
de ForbesAlbright, 103
de FosterKennedy, 110
417
de Foville, 112
de Garcin, 113
de Gerstmann, 109
de Gilbert, 44, 45
de Goodpasture, 73, 79
de GuillainBarr, 27, 106, 137,
372
de hemiseccin medular, 116
de hendidura esfenoidal, 113
de hipermovilidad articular, 283
de hipertensin endocraneal, 56,
110
de hiperventilacin, 65
de hiperviscosidad, 134, 135
de Horner, 113, 142, 167
de inmunodeficiencia adquirida,
2
de insensibilidad a andrgenos,
261
de insuficiencia respiratoria
aguda, 67
del adulto, 68
de Jackson, 113
de Kallman, 6, 261
de Klinefelter, 262
de KlippelFeil, 192
de KlippelTrenaunay, 224
de la cauda equina, 310, 313
de la cola de caballo, 118
de la neurona motora
inferior, 358, 360
superior, 358, 361
de la vena cava superior, 70, 161,
165, 194, 206, 223
de LambertEaton, 120
de LaurenceMoonBiedl, 262
de MalloryWeiss, 48, 49, 61
de Marfan, 63, 187
de Meigs, 277
de MillardGubler, 112
de mutismo acintico, 108
418
de Nelson, 164
de neurona motora
inferior, 119
superior, 110
de Noonan, 69
de oftalmopleja internuclear,
346
de ovarios poliqusticos, 6, 101,
159
de Parinaud, 112, 172, 176
de ParryRomberg, 166
de PeutzJeghers, 51, 183
de piernas inquietas, 123
de pinzamiento, 308
de PraderWilli, 262
de Raynaud, 218
de Reifenstein, 261
de resistencia a andrgenos, 6
de Rotor, 44, 45
de salida de trax, 233
de Schmidt, 113
de seccin medular, 117
de secrecin ectpica de corticotropina, 164
de SicardCollet, 113
de Sjgren, 94, 162, 185, 233,
279, 301
de sobreposicin, 27
de StevensJohnson, 4
de Tietze, 65
de Turner, 69, 187, 192, 193
de lceras rectales solitarias, 50
de uno y medio, 346
de vaciamiento rpido, 39
de Vernet, 113
de Wallenberg, 112, 134
de Weber, 112, 343
de Wernicke, 4
de WolffParkinsonWhite, 58,
59
de ZollingerEllison, 39, 48
(ndice alfabtico)
del agujero occipital, 117

del cono medular, 117
del oprculo torcico, 218
del seno cavernoso, 113
del tnel del carpo, 288
discintico, 121
disejecutivo, 109
doloroso
de rodilla, 291
regional, 94
dorsolateral, 109
epilptico, 143, 144
frontal
de lnea media, 108
dorsolateral, 109
hemisfrico, 111
hereditario de fiebre peridica,
301
medular
anterior, 114
posterior, 117
menngeo, 110
metablico, 2, 10, 250
miastnico, 120
hereditario, 120
miofacial, 61
mioptico, 121
musculosqueltico doloroso, 304
nefrtico, 79, 80
nefrtico, 66, 68, 159, 161, 183
neurolgico, 108
neuroptico, 358
occipital, 109
orbitofrontal, 108
pancerebeloso, 111
paraneoplsico, 71, 120
paravermiano, 112
parietal, 109
parkinsoniano, 111, 329
piramidal, 110, 112, 117, 126,
343, 358, 360, 361
ndice alfabtico
posflebtico, 67
postrombtico, 236
pulmorrenal, 80
rgido acintico 111, 360
siringomilico, 114
tabtico, 117
temporal, 109
vulvovestibular, 85
sinovitis, 283, 284, 292, 294, 302
articular, 286, 287
del carpo, 286
villonodular pigmentada, 297
sinusitis, 166
siringomielia, 114
soplo carotdeo, 217
Staphylococcus, 137, 168
aureus, 129
Streptococcus, 137, 169
pneumoniae, 129
subluxacin articular, 279
suboclusin intestinal, 250
sulfasalazina, 30
T
tabaquismo, 3, 4, 6, 57, 60, 63, 92,
213, 222
tabes dorsal, 75
talantropia, 346
talidomida, 119
talio, 120
tamponade cardiaco, 61
taponamiento cardiaco, 64, 155, 216
taquicardia, 57, 58
crnica no paroxstica, 59
paroxstica supraventricular, 57
telangiectasia, 67, 164, 225, 298
familiar hemorrgica hereditaria,
183
hemorrgica hereditaria, 165
419
tendinitis, 92, 93, 278, 292, 306

calcrea, 305
clcica, 305
tenesmo, 78
urinario, 78
vesical, 78, 80
tenosinovitis, 286
de De Quervain, 288
estenosante de De Quervain, 286
inflamatoria, 286
teofilina, 30
teratoma, 130
qustico benigno, 87
timpanismo, 257
timpanoesclerosis, 191
tiroiditis autoinmunitaria, 1, 171
tirotoxicosis, 58, 153, 154
topiramato, 17, 141
torsin anexial, 87
tos ferina, 1, 4, 71
toxicomana, 213
toxoplasmosis, 197
traquetis, 64, 71
trastorno
bipolar, 17
convulsivo, 30
de ansiedad generalizada, 58
de la coagulacin, 91, 128
de la memoria, 14
de la personalidad, 17
del pnico, 56, 58, 65
del sueo, 14
desmielinizante, 130
endocrino, 123
metablico, 108, 330, 375
txico, 131
neurolgico, 4
oftalmolgico, 21
plvico, 88
psiquitrico, 4, 98
retiniano macular, 178
420
trauma
craneano, 158
craneoenceflico, 98, 174
genital, 89
medular, 75
occipital, 23
torcico, 73
traumatismo, 80, 297
craneoenceflico, 5, 127, 130,
136
lumbar, 80
plvico, 80
por necrosis grasa, 244
Treponema pallidum, 130, 263
Trichomonas vaginalis, 272
tricomoniasis, 272
tromboangetis obliterante, 69
trombocitopenia, 79
trombocitosis, 41, 96
tromboembolia pulmonar, 55, 56,
57, 61, 62, 63, 64, 70, 72, 73
trombosis, 213, 220
de la arteria subclavia, 218
de vena cava, 223
venosa, 64
cerebral, 128
profunda, 67, 68, 225, 226,
227, 231, 236
Tropheryma whipplei, 40
tuberculosis, 2, 3, 4, 16, 17, 35, 37,
68, 70, 72, 73, 76, 78, 80, 82, 98,
297, 373
colicuativa, 194
genitourinaria, 79
intestinal, 40
peritoneal, 259
tumefaccin tendinosa, 294
tumor, 35, 52, 80, 82, 203
anexial, 86
benigno, 277
maligno, 277
(ndice alfabtico)
benigno, 158
bronquial, 71
carcinoide, 48
cerebral, 130, 174
benigno, 108
colnico, 51
cutneo, 162
de clulas
de la granulosa, 89
de Leydig, 100, 102
de duodeno, 45
de ganglios linfticos metastsicos, 45
de la hipfisis, 338
de Pancoast, 174
de pncreas, 45
del mpula de Vter, 45
del cuello, 27
del sistema nervioso central, 83
del tallo cerebral, 27
hipofisario, 6, 104
intramedular, 114
intrauterino, 36
maligno, 162, 163
mediastinal, 65, 223
mesenquimatoso, 275
metastsico, 49, 161, 171
orofarngeo, 27
ovrico, 91, 102
pancretico endocrino, 41
parotdeo, 162
productor de gonadotrofina
corinica, 99
renal, 76
retrobulbar, 23
suprarrenal, 100, 102
testicular, 100
trofoblstico, 100
uterino maligno, 275
tumoracin
abdominal, 88
ndice alfabtico
anexial, 85
benigna, 272
intraabdominal, 250
maligna, 247, 272
ovrica, 259
plvica, 83, 88
qustica, 276
uterina, 85
vesical, 75
U
lcera, 183, 213
corneal, 172
duodenal, 32
flebosttica, 226
gstrica, 32
gastroduodenal, 32
pptica, 37, 48
varicosa, 225, 226
vulvar, 271
ulceracin
genital, 271
vulvar, 271
uremia, 14, 31, 155
ureteritis, 80
uretritis, 78, 79
aguda, 74, 80
uretrocele, 269, 273
urgencia urinaria, 78
urolitiasis, 5
uropata obstructiva, 97
urticaria, 4
uvetis, 40
V
vaginismo, 84
vaginitis, 74, 89, 274
421
atrfica, 273
por Gardnerella vaginalis, 272
vaginosis bacteriana, 272
valvulopata, 67
mitral, 205
varicela, 1, 4
varices, 213
esofgicas, 48, 49
gstricas, 49
gastroduodenales, 49
rectales, 50
varicocele, 263, 272
vasculitis, 45, 49, 92, 94, 97, 205,
233
lpica, 205
sistmica, 300, 301
vasoespasmo, 70
vejiga neurognica, 250, 253, 254,
310
vena varicosa, 77, 236
verapamilo, 104, 142
verruga, 260, 265
vulvar, 272
vrtigo, 132
laberntico, 112
paroxstico benigno, 133
por laberintitis infecciosa, 135
vestibulitis vulvar, 85
VIH, 16, 17, 129, 137, 310
VIH/SIDA, 120
vinblastina, 233
vincristina, 119
virus
de hepatitis
B, 300, 302
C, 302
de inmunodeficiencia humana,
129
de la inmunodeficiencia humana,
90
de la parotiditis, 263
422
del herpes simple, 271, 274

del papiloma humano, 85, 275
vitamina K, 46
vitligo, 271
volvulus, 36
intestinal, 37
vulvitis, 271
W
warfarina, 79
(ndice alfabtico)
X
xantelasma, 161
xeroftalma, 185, 234
xifoescoliosis, 218
xifosis, 201, 304
Z
zoonosis, 4

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