Sunteți pe pagina 1din 139

Release by Medtorrents.

com

Raspunsurile pe bilete la Endocrinologie


anul V
- 2013 Biletul N1
1. Diabet zaharat de tip 1, etiologie, patoge, fact de risc. Tab clinic i diagno
2. Coma hipotiroidian.
3. Sindrom hiperprolactinic.
1. DZ tip 1 etiol,patog factori de risc tabl clinic si diagnostic
Tipul I produs prin deficit absolut de insulina ca urmare a distruciei
celulelor beta: subtipul autoimun; subtipul indiopatic.
Particularitile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip I
Diabetul zaharat de tip I este considerat la ora actual o afeciune
autoimun cu etiologie multifactorial, produs de interaciunea mai
multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrucia
progresiv a celulelor beta-pancreatice-n final, deficitul absolut de insulina
endogen.
Aceast afirmaie este valabil pentru majoritatea cazurilor de diabet
zaharat de tip I (peste 90%), ns exist cazuri (mai ales la populaia de
culoare din Africa) cu un tablou tipic pentru acest tip de diabet (deficit
absolut de insulina) In unele cazuri distrucia celulelor beta i
deficitul absolut de insulina pot fi de etiologie toxic (intoxicaia cu
pesticidul Vacor), infecioas (rubeola congenital) sau chirurgical
(pancreatectomii).
Pn la mijlocul anilor '60 diabetul zaharat de tipul 1 era considerat ca o boal cu
etiologie necunoscut. n 1964 a fost descoperit prezena infiltratului
limfomonocitar n insulele pancreatice (Langerhans) ale pacienilor
decedai la scurt timp dup diagnosticarea diabetului, procesul fiind
numit "insuli".
n anii 70 a fost semnalat asocierea frecvent a diabetului de tip I
cu alte afeciuni autoimune (tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia
pernicioas), iar mai trziu asocierea cu diverse serotipuri ale complexu-lui major
de histocompatibilitate (HLA). A urmat identificarea primilor
anticorpi organospecifici (anticorpii antiinsulin pancreatic - ICA), diverselor "teorii virale", descrierea altor antigene i anticorpi specifici i a
rolului unor mediatori imunologici (citokine, oxidul nitric, .a.), precum i
numeroase studii epidemiologice care au argumentat rolul unor factori de
mediu n dezvoltarea diabetului.
Argumente epidemiologice n favoarea etiologiei multifactoriale a
diabetului zaharat de tip I sunt:
- Gradul de concordan n apariia diabetului de tip I la gemenii
monozigoi (cu echipament genetic identic) este de 36%. Deci,
factorilor genetici li se poate atribui aproximativ 30% din predispoziia pentru diabetul zaharat de tip I. Riscul pentru acest tip
de diabet este de 0,4% n plan global, de 6% pentru cei cu frate
diabetic, de 8% pentru cei cu tat diabetic i de 3% pentru cei cu
mam diabetic. Cu toate acestea, la marea majoritate a subiecilor cu diabet zaharat de acest tip (peste 85%) nu se pot identifica
antecedente familiale.
- Existena unor mari variaii geografice ale prevalentei diabetului
zaharat de tip I, de exemplu, n Finlanda ea este de 18 ori mai
mare dect n Japonia. n Republica Moldova se semnalizeaz o
inciden sczut a diabetului de tip I.
- Existena unei variaii sezoniere a incidenei diabetului zaharat de

Release by Medtorrents.com

tip I, aceasta fiind mai mare toamna i iarna (coincide cu episoadele de viroz). Predispoziia genetic n diabetul zaharat de tip I
Dei la ora actual transmiterea unei predispoziii genetice pentru
diabetul zaharat de tip I este unanim acceptat, ea nu s-a dovedit a fi,
n termeni mendelieni, nici dominant, nici recesiv. Se presupune c
ea este condiionat de o combinaie genetic (probabil localizarea n
complexul HLA), dotat cu o penetrant mare, care influeneaz alte
locusuri de pe ali cromozomi, care au un efect aditiv.
Argumentele cele mai concludente privind componenta genetic a
etiopatogeniei diabetului zaharat de tip I provin din studiile complexului major de histocompatibilitate (HLA), ale crui gene sunt situatepe
braul scurt al cromozomului ase. S-au stabilit genele care codific
sinteza unor polipeptide, care apoi alctuiesc molecula HLA, situate
pe membrana tuturor celulelor din organism i care iniiaz i/sau
amplific rspunsul imun, dar asigur i tolerana imunologic pentru
structurile proprii (seif) printr-o colaborare complex cu macrofagii i
limfocitele T.
Studiile iniiate n anii '70 au demonstrat o asociere frecvent a
diabetului zaharat de tip I cu genotipurile HLA-B|5 i HLA-Bg. Lipsa
acestor genotipuri la diabeticii care nu necesit insulina a constituit
argumentul primei subdivizri etiopatogenetice a diabetului zaharat de
tip I (insulino-dependent) i tip II (non-insulinodependent).
Ulterior a fost studiat regiunea DR, constatndu-se c peste 95% dintre
diabeticii de tip I sunt purttorii haplotipurilor HLA-DR, sau HLA-DR4,
(prezente i la 50% din populaia globului).
n mod obinuit, celulele beta-pancreatice nu conin la suprafaa lor
molecule HLA din clasa a Ii-a (DR). n anumite condiii, prezena acestora, n asociere cu hiperexprimarea proteinelor din clasa I, pot transforma
celula beta (componentele membranoase ale acesteea sau chiar intracelulare) n int pentru un intens atac autoimun (aceast ipotez nu a
fost confirmat ntrutotul). S-a stabilit c prezena diverselor haplotipuri
HLA-DR constituie pentru purttori un risc relativ pentru dezvoltarea
diabetului zaharat de tip I. Purttorul unui haplotip DR,/DR4 are un risc
relativ de ase ori mai mare de a face diabet zaharat de tip I, dect purttorul unui haplotip DR,/ DRr
Studiile ulterioare au demonstrat un risc i mai mare pentru cei la care,
pe lng haplotipurile DR, sau DR4 este prezent i haplotipul DQBr
Pentru acesta din urm au fost identificate chiar i mutaii genetice
punctiforme care, ducnd la nlocuirea unui aminoacid n structura
moleculei HLA, sporesc riscul diabetogen.
Au fost descrise i haplotipurile HLA, foarte rar ntlnite la diabeticii
de tip I, considerate, ca "protect" cum sunt HLA-DR2 i chiar unele
variante ale HLA-DQBr Complexitatea predispoziiei genetice pentru
diabetul zaharat de tip I este amplificat i de descrierea altor posibile
variaii haplotipice (cum sunt cele din regiunea care codific sinteza
insulinei, sinteza receptorilor limfocitelor T i a imunoglobulinelor).
Rolul factorilor de mediu
n etiopatogenia diabetului zaharat de tip I
Intervenia unor factori de mediu, care s valideze predispoziia genetic, a fost i continu s fie o ipotez tentant. Unele haplotipuri HLA
sunt "diabetogene" la unele populaii, ns neutre la altelea.
Dintre factorii de mediu cel mai invocat sunt virusurile (n baza datelor epidemiologice), dei nici pentru unul nu este dovedit implicarea
constant. Virusurile pot avea un efect citolitic sau de amorsare a
procesului autoimun. Posibile implicaii s-au stabilit pentru virusul
parotiditei acute epidemice (care uneori precede declanarea diabetului), virusul Coxackie B4 (similitudini cu unele antigene membranare
ale celulei beta), retrovirusuri, virusul rubeolei, virusul citomegalic i

Release by Medtorrents.com

virusul Epstein-Barr.
O ipotez interesant este cea privind implicarea unor factori alimentari cum ar fi unele proteine din laptele de vac (atunci cnd el este introdus prea devreme n alimentaia copiilor), nitrozaminele i cafeaua
(consumate de copii).
Diabetul zaharat de tip I debuteaz sub vrsta de 40 de ani, cu un vrf
de inciden la pubertate. S-a constatat ns c aproape 1 din 10 pacieni, la
care diabetul debuteaz dup 65 de ani, au diabet zaharat de tip I i aproape 1 din 5 diabetici cu caractere clinice ale diabetului zaharat de tip II au
markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I, procesul autoimun de
distracie beta celular fiind ns mai lent (diabet zaharat autoimun lent").
Vrsta nu poate fi dect un criteriu cel mult orientativ pentru diagnosticul
diabetului zaharat de tip I.
Manifestri clinice cele mai frecvente de debut ale diabetului zaharat
de tip I sunt:
- poliuria, setea i polidipsia;
- scderea marcat i rapid n greutate;
- astenia.
Poliuria, setea ipolidipsia se accentueaz progresiv pe parcursul a 2-3
sptmni (mai rar luni), iar la copii pot duce la enuresis nocturn.
Scderea n greutate se produce cel mai frecvent n condiiile pstrrii
apetitului (sau chiar polifagie).
Apariia greurilor, vrsturilor, a inapetenei i a durerilor abdominale indic instalarea cetoacidozei (implic o intervenie de urgen).
Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat de tip I mai pot face
parte crampele musculare, constipaia, tulburrile de vedere, precum i
candidozele cutano-mucoase i prodermitele. Glicemia i glicozuria au, de
obicei, valori indiscutabil crescute, iar prezena cetonuriei evidente confirm, de cele mai multe ori, diagnosticul de diabet de tip I.
Manifestrile de mai sus pot reaprea oricnd pe parcursul evoluiei
acestui tip de diabet, n cazul dezechilibrelor (decompensrilor) metabolice, n ultimii ani se semnaleaz o reducere continu a debutului prin coma
acido-cetozic, datorit accesibilitii serviciilor medicale competente i
asistenei generale a populaiei (numrul comelor diabetice este un indice
general destul de fidel al calitii serviciilor medicale).
Metodele diagnosticului de laborator al diabetului zaharat
Glicemia. Concentraia normal a glucozei n snge pe nemncate (a
jeun), constituie 3,3-5,5 mmol/1 (60-100 mg/dl) Nivelul glucozei n plasm
obinut la cercetarea repetat pe nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1(126 mg/dl)
reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n acest caz
nu este necesar testul toleranei la glucoza.
La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160 mg/dl),
apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia servete drept criteriu
obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibil la o glicemie normal n
snge, ca consecin a micorrii pragului renal de permeabilitate la glucoza (diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie), cu hiperglicemie nalt,
glucozuria este minim sau lipsete.
Criterii de diagnostic ale diabetu-lui zaharat:
1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere ponderal)
i o glicemie n orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1);
2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7 mmol/1).
3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore dup 75g de glucoza
n testul oral de toleran la glucoza
n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei
n snge este mai mic dect cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se
efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de

Release by Medtorrents.com

glucoza.
Conform recomandrilor OMS , caracterul diabetic al TTGO
se stabilete n baza urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/1 (110
mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1
(130 mg/dl
Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd:
1. Glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl
(>7,0 mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie
>110 mg/dl (>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per os) este
>200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n sngele capilar sau n plasma venoas; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos.
Scderea toleranei la glucoza (STG) se constat atunci cnd:
1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/
1) sau n sngele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1).
2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n sngele integral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/
dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos >120mg/dl (>6,7mmol/l)
pn la <180mg/dl (<10mmol/l).
Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea glucozei constituie 11,1
mmol/1 (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele
probelor vor fi considerate diabetice.
Determinarea nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n
perioada TTGO ofer informaie suplimentar despre starea aparatului insular, care poate avea importan n prognozarea evoluiei bolii.
Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c
de rnd cu fracia de baz a hemoglobinei (NbA0), n hemolizatele sanguine umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii
minore ale hemoglobinei.
S-a stabilit c HbA1c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin general la persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul
de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet diagnosticat primar,
coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinoterapiei scade pn la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat coreleaz direct
cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru screeningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului glucidic, ct i
pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet.
Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965
S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet
are loc ngroarea membranei bazale, iar n grupul de control ea este evideniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroarea membranei bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i
prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei.
Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena:
1) simptomatologiei caracteristice:
- poliurie;
- polidipsie;
- scderea inexplicabil n greutate;
- slbiciune general, etc.
2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut
(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).
3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau
dup TTGO.
Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat,
medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care
colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete.
Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul.
Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu

Release by Medtorrents.com

aparate individuale (gluvometre).


Urmatoarele persoane au risc crescut de a face diabet de tip 1:- persoanele cu predispozitie genetica (grupe HLADR3/DR4); persoanele cu o ruda de gradul 1 cu DZ tip 1;
persoanele cu anticorpi antiinsulari; geamanul fara diabet al unui pacient cu DZ tip 1;descendenti din parinti cu DZ tip 1
2.Coma hipotiroidiana
Coma hipotiroidian reprezint una dintre cele mai severe complicaii
ale hipotiroidiei cu o evoluie fatal n 50% din cazuri. Poate aprea n orice form de hipotiroidie la pacienii netratai ori compensai insuficient, de
obicei, iarna. Ali factori declanatori sunt: stresurile, infeciile, traumele,
hemoragiile, hipoglicemiile, etc. Se caracterizeaz prin astenie progresiv, hipotermie (30-36C, uneori pn la 24C), stupoare, hipoventilaie,
com i moarte. Mai frecvent apare la vrstnici n hipotiroidia primar.
ECG - bradicardie, microvoltaj. TSH crescut, T3, T4 sczut, hiponatriemie,
hipoglicemie.
Tratamentul
1. Administrarea dozelor adecvate de HT. T4 300-500 ug i/v (7 ug la
kgc) sau T, 20-40 ug i/v la 6h, apoi T4 75-100 ug/zi.
2. Hidrocortizon hemisuccinat 125 ug din 6 n 6 ore sau prednisolon,
3. Oxigenoterapie.
4. Rencalzirea progresiv.
5. Corectarea tulburrilor cardiovasculare.
6. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice.
7. Tratamentul bolilor intercurente (antibiotice etc).
3. Sindromul hiperprolactinic
Sindromul hiperprolactinic ntrunete patologiile din afara perioadei de sarcin i alptare,
caracterizate de creterea evident a PRL, lactaie persistent i, n majoritatea cazurilor,
dismenoree. Sinonime- sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaiei persistente cu dismenoree,
sindromul Chiari-Frommel, prolactinom. Scurt istoric. Sindromul hiperprolactinic a fost definit
pentru prima dat de ctre Hipocrate din Cos, n cartea "Aforisme - V", aforismul 39
"Dac la o femeie care nici nsrcinat nu e i nici nu a nscut, apare lactaie, atunci menstrele ei pot nceta".
n 1855 Chiari, iar peste civa ani i Frommel, au descris pentru prima dat sindromul gaiactoree-amenoree
postpartum cu tulburri psihotice i malnutriie. n 1932 Argonz del Castilio a descris sindromul la femei care nu au fost nsrcinate, dar cu gonadotrofine absente i estrogeni sczui.
n 1954 Forbbest i Albright descriu prolactinomul cu lactoree-amenoree.
Frecvena. 0,1 - 0,2% dintre femei sufer de prolactinom. La brbai apare de 3 - 4 ori mai rar. Peste 40%
dintre adenoamele hipofizare sunt prolactinoame. Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 - 3% dintre femei.
Cauzele hiperprolactinemiilor patologice
Afeciuni hipotalamice:
- procese infiltrative - histiocitoza X, sarcoidoz;
- boli inflamatorii - encefalite;
- rumori primare (craniofaringiom, meningiom, astrocitom, tuberculom, pinealom) i secundare
- traumatisme craniocerebrale;
- afeciuni vasculare: infarctizri, embolisme;
- postiradiere.
II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:
- seciuni (chirurgicale, traumatice);
- compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare;
- afeciuni vasculare.
III. Leziuni hipofizare:
- tumori hipofizare hipersecretante de prolactin (micro- sau macroadenoame);
- tumori mixte (secretante de prolactin i ACTH, rareori de GH i TSH);
- hiperplazia celulelor lactotrofe (n afara sarcinii);
- a turceasc vid.
IV. Medicamentoase:
- psihotrope (fenotiazine - clorpromazin, butirofenone, surpiride, pimozine);

Release by Medtorrents.com

- antihipertensive (rezerpina, alfa-metildopd);


- antiemetice (metaclopramide, dorperidon);
- antihistaminice - blocani-H2 receptori (cimetidin);
- opiacee i opioide (morfin, metadon);
- hormoni {estrogeni, contraceptive orale, TRH);
- inhibitori de monoaminoxidaze;
- digitale, amfetamine, vit D, izoniazid.
V. Producie ectopic de prolactin:
- neoplasm renal;
- neoplasm bronhogenic;
- tumori ale tractului digestiv.
VI. Boli endocrine:
- hipotiroidism primar;
- boala Addison;
- carcinomul adrenal feminizant;
- carcinomul testicular;
- sindromul ovarelor polichistice;
- pubertatea precoce;
- sindromul olfactogenital;
- hipoglicemia.
VII. Boli cronice:
- insuficiena renal cronic;
- insuficiena hepatic.
VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
- inflamaii, mastite, herpes Zoster, pleurezie;
- traumatisme, stimulare mecanic a snilor, mamelonului;
- arsuri.
IX. Prin mecanism neuroendocrin:
- efort fizic;
- stres prelungit;
- leziuni vaginale, uterine, sterilet.
X. Hiperprolactinemie idiopatic:
- fr modificri organice, uneori cu hipercalciemie.
Patogenie
Hiperprolactinemiile funcionale de lung durat (luni, ani) deseori conduc la scderea sintezei de prolactostatin i/sau
la creterea prolac-toliberinei - motiv de hiperplazie lactotrof i formare de micro- sau macroadenom hipofizar. Unii
autori afirm c microadenomul este un adenom aparte prin complexul enzimatic diferit de cel al macroadenomului, este
mai rezistent la tratament i nu e un pro- sau macroprolactinom. La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberrii
pulsatile de GH-RH, determinnd hipogonadism hipogonadotrop. La nivel supraelar - ngustarea cmpului vizual,
anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracranian. La nivel hipofizar - scade secreia pulsatil de LH i FSH i peackul preovulator de LH, determinnd amenoree, anovulaie, sterilitate (hipogonadism secundar). Uneori, ca urmare a
compresiunii, scade nivelul seric de TSH, ACTH,
genernd insuficiena secundar tiroidian i corticosuprarenal cu simptomatologiacorespunztoare.
La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni i generare de hirsutism. La nivel
gonadic - inhib feed-back-ul pozitiv estrogenic i steroido-geneza la femeie, scade testosteronul, spermatogeneza la
brbat (scade libidoul, potena, induce infertilitate).
Tabloul clinic se compune din urmtoarele sindroame i modificri de genez diferit.
La femei:
- sindromul mamar: galactoree spontan sau provocat cu aspect lactescent pn la incolor, n afara sarcinii sau a
alptrii, mai des bilateral, deseori nsoit de senzaie de tensiune n sni;
- sindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundar
(90% cazuri) prin anularea procesului de selectare, cretere i maturare a foliculului Graaf, cu anovulaie, involuia
tractului genital, cu vagin i uter hipoplazic, diminuarea
libidoului cu depresie, anxietate (hipoestrogenism secundar indus);
- alte modificri endocrine i de metabolism: uneori osteopenie, retenie hidric cu pastozitate, hirsutism, acnee,
hiperpigmentare, anabolism proteic, efect antilipolitic, diabetogen.
La brbai:

Release by Medtorrents.com

- sindromul mamar: uneori ginecomastie, rareori galactoree de hiperestrogenemie relativ sau absolut generat i nu de
hiperprolactinemie;
- sindromul gonadic: tulburri ale dinamicii sexuale (diminuarea libidoului, ereciei, ejaculrii, orgasmului, impoten),
condiionate de scderea secreiei de testosteron, reducerea spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin
inhibiia gonadotropilor.
La copii i adolesceni:
- retardare pubertar cu amenoree primar fr galactoree, indus de scderea estrogenilor de ctre prolactina crescut.
n prolactinoamele mari, indiferent de vrst i sex, pot fi prezente:
- sindromul tumoral hipofizar cu grea, vom, cefalee, vertij, tulburri de vedere;
- sindromul de insuficien hipofizar parial sau total cu hipogonadism, hipotiroidie,hipocorticism secundare.
Evoluie
Lent, progresiv, uneori cu recidive sau remisie spontan prin necroza adenomului hipofizar la unele gravide.
Complicaii neuro-oftalmice:
- hemianopsie bitemporal progresiv pn la orbire;
- leziunea nervilor cranieni 111 , IV, VI;
- hipertensiune intracranian nsoit de cefalee, vrsturi incoerente, edem papilar, rinoree cu licvor, dereglri de
temperatur, de apetit, de somn, epilepsie temporal;
- ruperea chistului sau hemoragie acut intra- sau supraelar. n cazurile cu compresiuni i distrucii intrahipofizare
pronunate se poate nregistra insuficien secundar corticosuprarenal, tiroidian, gonadal.
Investigaii de laborator i imagistice
Valorile prolactinei serice sunt crescute n majoritatea cazurilor. Creterea moderat este caracteristic pentru formele
idiopatice, funcionale. Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei i sub 10 ng/ml la brbat) confirm
prolactinomul, de regul, fiind direct proporional cu
dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune n eviden creterea moderat sau nul a prolactinei la 30 i 60 min de la injectare n cazurile cu prolactinom, pe cnd la prolactina de
baz normal are loc o cretere exploziv a acesteia. Evoluia hiperprolactinemiei nu este direct proporional cu cea
clinic. Astfel, n unele cazuri degalactoree-amenoree (n special dup natere), prolactina poate fi normal sau
subnormal, alteori hiperprolactinemia nu se manifest simptomatologie.
Testul de inhibiie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozri ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ n
caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (n mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de
baz). FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori i ACTH scad progresiv, n timp ce STH i TSH pot fi crescui sau
sczui.
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele i urmri extinderea lor.
Diagnosticul diferenial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) i fiziologice din perioada pubertar,
faza Iueal, sarcin, alptare, somn, stres, act sexual, efort fizic.
Tratamentul
Obiective i metodele de realizare
- Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obinut prin:
Creterea produciei sau aciunii dopaminei (DOPA), stimulnd astfel PIF, care va inhiba secreia de prolactina;
Creterea produciei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi;
Accelerarea eliberrii de DOPA din terminaiile nervoase specifice - amantadina.
- Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei i excreiei PRL:
Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extras din secara comut. Efectul antiprolactinic este pozitiv n toate
formele de hiperprolactinemie, medicaia fiind de elecie.
Tratamentul se ncepe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cin, care se cresc fiecare 3-7 zile cu cte 1,25 mg,
administrate i la prnz, la dejun, pn se ajunge la 5-10 mg/zi care se menin timp de 4-24 luni, apoi se anuleaz treptat
n 1-3 luni. n doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic i citonecrotic direct proporional cu dimensiunile i activitatea
tumorii. Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, grea, vome, hipotensiune sistolic (prin activarea receptorilor de
dopamin din SNC), congestie nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii, somnolen, astenie, tulburri
psihice, care dispar la ncetinirea tempoului de cretere a
dozelor i la administrarea spironolactonei, soluiei de sulfat de magneziu, eufilin. O dat cu normalizarea secreiei de
prolactina se restabilete funcia ovarian, fiind posibil i sarcina.
Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril).
Piridoxina (B-6) are efect benefic n hiperprolactinemiile modeste, netumorale;
Fiind mai puin active, se utilizeaz rar: pergolidele (cabergolina) cu aciune lung, 20-3Omg de 2 ori pe sptmn;
lizuridele
0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, ciprheptadina 2 30 mg/zi.

Release by Medtorrents.com

- Distrucia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandat n alternare cu tratamentul conservativ i cel
chirurgical n caz de ineficient a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordeaz hipofiza din 35 cmpuri cu 5000-7000 r la cura de
tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia n prolactinom este mai puin eficient dect n alte
tumori adenohipofizare innd cont de sensibilitatea sczut a celulelor lactotrofe la iradiere.
- nlturarea tumorii pe cale chirurgical se aplic n prolactinoamele mai puin sensibile la bromocriptina. Metoda de
elecie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. n cazurile cu macroadenoame, semne de distrucie elar cu
compresiune pronunat progresiv, este
nevoie de adenomectomie transfrontal, urmat deseori de recidive i complicaii pe parcursul primilor 10 ani (vezi
tratamentul tumorilor hipofizare).
- ndeprtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creterea prolactinei (vezi
cauzele hiperprolactinemiei).
- Corectarea insuficienei adenohipofizare induse. Se administreaz hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidie;
corticosteroizi -n hipocorticism; estrogeni-progestine - n hipogonadism; adiuretin, adiurecrin n diabet insipid.
Dispensarizare
Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face
craniografia, dozarea hormonal, examenul cmpului vizual, al uterului, ovarelor.
Prognostic. n majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de munc i sntatea se restabilesc cu
dispariia simptomelor clinice, micorarea volumului tumoral, restabilirea fertilitii. n macroadenoame, n special
maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare,
compresiunii centrilor hipotalamici.
Profilaxie
- administrarea atent, de scurt durat, a medicamentelor care cresc prolactina;
- investigarea i tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree i dereglri de ciclu menstrual;
- tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor endocrine i neendocrine cu predispoziie de
cretere a prolactinei;
- dispensarizarea pentru tratament i evitarea complicaiilor.
Biletul N2
1. Diabet zah de tip 2, etiologie, patogen, fact de risc. Tab clinic i diagnostic.
2. Hipotiroidia diagn de laborator i instrumental. Diagnostic diferenial.
3. Sindrom adrenogenital forma virilizant.
3. DZ tip 2 etiol,patogenie,factori de risc tabl clin si diagn
Tipul IIcauzat de un deficit de insulina produs prin scderea capacitii
secretorii beta insulare i/sau insulinorezisten.
Tipuri specifice produse prin:
deficite genetice ale celulelor beta;
defecte genetice ale aciunii insulinei;
pancreatopatii exocrine: pancreatice, tumori, pancreatectomii, hemocromatoz;
endocrinopatii: Sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom;
medicamente sau substane chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi,
hormoni tiroidieni, goniti alfa i beta adrenergici, tiazide, dilantin,
alfa interferom, pentamidin, vacor;
infecii: rubeolocongenital, virusul citomegalic;
forme rare autoimune;
sindroame genetice rare.
Urmatoarele persoane au risc crescut de a face prediabet si diabet de tip 2:- geamanul monozigot al unui pacient cu
DZ tip 2 (50%);- rude de gradul 1 obeze ale unui pacient cu DZ tip 2 (50%);- femeile care au nascut un copil cu greutate
mare la nastere (peste 3000g) (45%);
- persoanele apartinind unui grup etnic cu prevalenta mare a diabetului (romanii au prevalenta mica a diabetului);\persoanele virstnice (peste 60 ani), sedentare si hipertensive (30%);
- persoanele obeze (25%);- persoanele cu rude de sange cu diabet (inclusiv bunici, strabunici) (25%).
Particularitile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip II

Release by Medtorrents.com

Diabetul zaharat de tip II rezult din combinarea a dou mecanisme diabetogene fundamentale: scderea secreiei de insulina i scderea aciunii
insulinei din cauza insulinorezistenei.
Factorii de risc n diabetul zaharat de tip II
Factorii de risc ai acestui tip de diabet pot fi: genetici i dobndii, n
special cei ce in de stilul de via. Factorii genetici n etiopatogenia diabetului zaharat de tip II
n apariia diabetului zaharat de tip II sunt implicate multiple gene, motiv pentru care el este considerat o boal poligenic. Sunt vizate n special
cele ce controleaz:
Sinteza / secreia insulinei n celulele beta, ceea ce realizeaz, n final,
un deficit hormonal.
Aciunea insulinei prin:
1) afectarea legrii hormonului de receptori;
2) modificarea receptorilor;
3) modificri intracelulare (postreceptor).
Aceast afectare poligenic, cunoscut doar parial, induce o susciptibilitate genetic, ce se valideaz n diabet numai prin interaciunea cu factorii
dobndii. n practic, factorii genetici se suspecteaz atunci cnd se evideniaz
agregarea familial a diabetului la rudele de gradul 1 ale unei persoane cu
diabet zaharat.
Stilul de via i ali factori dobndii
n etiopatogenia diabetului zaharat de tip II
Acetia contribuie la apariia diabetului prin urmtoarele componente:
Alimentaia hipercaloric bogat n grsimi saturate de origine animal
sau glucide rafinate. Acestea induc, de regul, obezitatea, n special de tip
abdominal, al crei rol n apariia diabetului de tip II este definitiv stabilit.
Sedentarismul particip i el la apariia diabetului, n special prin
favorizarea obezitii.
Ali factori dobndii ar fi: stresul sever i prelungit, fumatul, consumul
crescut de alcool, endocrinopatiile care induc creterea hormonilor hiperglicemiani (hipertiroidismul, acromegalia, sindromul Cushing, feocromocitomul), medicamente diabetogene (tiazidele, glucocorticoizii, unele
anticoncepionale).
Sarcina induce modificri hormonal-metabolice complexe, care, n
anumite circumstane, se valideaz n diabetul gestaional. Dup natere,
acesta se poate contura sub forma tipului II sau chiar I. n ultimii ani
se subliniaz rolul diabetogen al malnutriiei intrauterine a ftului, care
perturb dezvoltarea normal a celulelor beta-insulare. Aceast anomalie
se valideaz n diabet la vrsta adultului. Un nou-nscut subponderal
(<3000 g) ar fi un semn al malnutriiei intrauterine.
Diagnosticul diabetului zaharat
Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena:
1) simptomatologiei caracteristice:
- poliurie;
- polidipsie;
- scderea inexplicabil n greutate;
- slbiciune general, etc.
2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut
(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).
3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau
dup TTGO.
Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat,
medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care
colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete.
Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul.
Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu

Release by Medtorrents.com

aparate individuale (gluvometre).


Manifestrile clinice la debut Diabetul zaharat de tip II
Se deosebete clinic de diabetul zaharat de tip I printr-un debut lent,
insidios, care se produce, de obicei, dup vrsta de 40 de ani.
Aproape o treime dintre cazurile de diabet zaharat de tip II au fost
descoperite ntmpltor, cu ocazia examinrilor medicale efectuate cu
alte scopuri.
La~ 50% dintre pacieni manifestrile clinice (poliuria i mai ales polidipsia) sunt prezente la debut i constituie motivul adresrii la medic.
Infeciile cutanate i uro-genitale trenante", precum i prezena complicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de vedere, leziuni ale picioarelor), pot constitui modul de debut" al diabetului de tip II n circa
20% din cazuri. Evalurile retroactive au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii diabetului.
Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut
la majoritatea pacienilor (circa 80%), iar peste 40% dintre pacieni au
antecedente familiale de diabet. Nu rareori, glicemia este doar uor crescut,
ceea ce impune repetarea
dozrii sau efectuarea testului oral de toleran la glucoza.
Cetonuria apare rareori, este discret i generat de afeciuni acute
intercurente (uneori, pacienii se prezint la medic dup cteva zile
de la suspectarea diabetului, timp n care i autoimpun o restricie
alimentar sever care poate genera apariia cetonuriei de foame").
Aproximativ la 10-15% dintre pacienii la care la debut s-a diagnosticat diabetul zaharat de tip II s-au depistat markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I. Aceast form clinic a fost denumit diabet
zaharat autoimun cu debut lent".
2. Hipotiroidie diag de lab si instrum. Diag diferential
Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei
acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor
metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poae fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de
ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma
sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem.
Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei,
semnelor clinice - variate: Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, dificulti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombilical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii
n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie.
Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectuale i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia
segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism.
Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total
a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal
, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T, proba
de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face
examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.
Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n
cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronunate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic
este pozitiv testul cu tiroliberin.
n cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cronice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice,
explorarea funciei renale i tiroidiene.

Release by Medtorrents.com

3. Sindr adrenogenital forma virilizanta


Etiopatogenie. Din cauza deficitului parial de 21 hidroxilaz de pe cromozomul 6, are loc blocarea transformrii progesteron n DOC i 17-OH,
progesteron n deoxicortizol.
Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplazia corticosuprarenalelor i hipersecreie de androgeni cu virilizare.
Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii
de sare.
Diagnosticul. Este cea mai uoar form i cea mai frecvent ntlnit
(cea 70%) din formele clinice ale sindroamelor adrenogenitale.
La fetie se nregistreaz pseudohermafroditism feminin cu clitoris peniform, labiile cu aspect scrotal, sinus urogenital, uter i vagin rudimentare. Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate
i voce de tip masculin.
La biei sunt prezente perturbri cu caractere izosexuale: stabilirea
precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule
mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se nchid zonele de cretere a
oaselor, talia rmnnd joas.
Forma cu virilizare i pierdere de sare
Etiopatogenie. Se nregistreaz la insuficiena total de 21-hidroxilaz,
fiind blocat evident i sinteza de aldosteron.
Frecvena deficitului parial de 21-hidroxilaz form
Diagnosticul. Este o form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sindrom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever
(deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz).
Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate
restabili dezvoltarea fizic, sexual, fertilitatea, normalizarea tensiunii
arteriale.
Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale
- La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina
sexual i cariotipul.
- 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor din "amontele" deficitului
enzimatic crescui pot preciza forma etiopatogenic i clinic a bolii
- Scade nivelul hormonilor i a metaboliilor din "aval".
- Ionograma cu dozrile de Na, K seric certific modificrile steroidogenezei pe linia mineralocorticoizilor.
- Proba de inhibiie cu dexametazon scade excreia de 17- KS cu peste
50% comparativ cu valoarea iniial ridicat, minimaliznd i tabloul
clinic.
- Metodele imagistice confirm hiperplazia suprarenalelor, tumoarea
suprarenal dobndit, hipoplazia aparatului genital, nchiderea precoce a cartilajelor de cretere.
- Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - n forma
cu pierdere de sare CYP 21B.
Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17-OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului.
Diagnosticul diferenial se face cu bolile asociate cu hermafroditism,
hirsutism, tulburri de pubertate:
- hermafroditism adevrat sau fals n caz de intersexualitate;
- hirsutism idiopatic (n majoritatea cazurilor);
- hirsutism din cauze ovariene: OPV, tumori androgeni-productoare;
- hirsutism iatrogen: cu androgeni exogeni, steroizi anabolizani;
- pubertate precoce masculin adevrat cu gonade mature pubertar;
- pseudopubertate masculin din tumorile testiculare;
- hipoaldosteronism medicamentos indus de terapia ndelungat cu
heparin, indometacin, P-blocante, spironolacton, elipten, hloditan,
metopiron.

Release by Medtorrents.com

Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea
de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi
Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare:
soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef,
cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin.
Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate
n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea terapiei de substituie cu androgeni sau estrogeni.
Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de
via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste
un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.
Dispensarizarea
Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administrarea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate
de endocrinolog.
De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina
excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la necesitate.

Bilet 3
1. Prediabet, factori de risc i depistarea precoce. Proba de tolerana la glucoz. Indicaii. Metodica efecturii i
aprecierea rezultatelor in alterarea glicemiei bazale, alterarea toleranei la glucoz i diabetul zaharat manifest.
2. Hipotiroidie inspecia gen, modificrile organelor interne i tratamentul.
3. Sindrom adrenogenital forma cu pierdere de sare.
1. Prediabet, factori de risc si depistare precoce. Proba de toleranta la glucoza. Indicatii, metodica efectuarii si
aprecierii rezultatelor in glicemia bazala, alterarea tolerantel la glucoza,si diabetu zaharat manifest.
Metodologia testului de toleran la glucoza:
testul se efectueaz dimineaa (ntre h.7:30 i h.10).
repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se
poate consuma ap).
cu trei zile nainte de efectuarea testului trebuie asigurat un aport de
hidrai de carbon de cel puin 15g.
se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului. pe durata testului subiectul se va afla n poziie
eznd.
se administreaz 75g glucoza n 300 ml ap, care trebuie consumat
n cel mult 3 minute.
recoltrile de snge venos se fac naintea administrrii glucozei i
la 2 ore dup (n recipiente cu un inhibitor al glucozei), iar dac se
folosete sngele integral sau plasma venoas, se va aduga i un anticoagulant (heparin).
Valorile glicemiei din sngele venos integral sunt mai mici dect cele
din plasma venoas, la aceeai unitate de volum (deoarece hematiile
conin o mic cantitate de glucoza), iar glicemia din sngele capilar
este mai mare dect cea din sngele venos (din cauza faptului c la
nivelul capilarelor este extras o parte din glucoza).
Interpretarea testului oral de toleran la glucoza este bazat pe criterii
adoptate i revzute de OMS (1980, 1985, 1998). Dup aproape 2 decenii
de folosire a TTGO ca metod de screening n diabet, s-au putut formula
cteva observaii importante:
numrul pacienilor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticai este, n
general, egal cu cel al celor diagnosticai.

Release by Medtorrents.com

prevalenta scderii toleranei la glucoza este de 4-5 ori mai mare n


diabetul de tip I dect n diabetul de tip II i crete cu vrsta.
ntruct metoda este relativ greoaie, costisitoare i generatoare de
disconfort pentru subieci, nu poate fi aplicat pentru screening-ul n
mas (dect n studii epidemiologice).
aproape 2/3 dintre pacienii cu scderea toleranei la glucoza nu au
ajuns s fac diabet, cel puin dup o observaie de 15-20 ani.
TTGO are o reproductibilitate destul de mic i o variaie intraindividual considerabil (aproximativ 30%).
innd cont de cele expuse mai sus i de alte date, un grup de experi
ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA) i un grup de experi ai OMS au
propus nlocuirea TTGO, ca metod de screening, cu glicemia bazal (
eun) (The expert Committee of the Diagnosis and Classification ofDiabetes Mellitus of ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., for the WHO
consultation, WHO, 1998).
Testul de glicemie bazal are cel puin dou avantaje din punctul de
vedere al screening-ului: costuri mai mici i productivitate mai mare (coeficientul de variaie intraindividual este de 6,4%).Au fost propuse i anumite criterii de interpretare a glicemiei bazale.
Drept indicaii de examinare pentru diabet la persoane asimptomatice cu ajutorul glicemiei bazale au fost stabilite anumite criterii, care
includ valoarea masei corporale, hipertensiunea arterial, macrosomia
ftului ere.
Indicaiile screening-idui pentru diabet la persoanele asimptomatice,
cu ajutorul glicemiei bazale (ADA, 1999):
toi subiecii ce au atins vrsta de 45 de ani i mai n vrst. Se va
repeta la intervale de 3 ani.
testarea se va face la vrste sub 45 de ani i se va repeta la intervale
mai scurte n caz de:
- persoane cu IMC > 27 kg/m2
;
- persoane care au rude ce sufer de diabet.
Screening-ul pentru diabetul gestaional
Incidena relativ mare a diabetului gestaional (DG), morbiditatea
matern infantil nalt generat de aceast boal i eficiena interveniilor terapeutice instituite la timp constituie argumente n
favoarea screening-ului. n SUA screening-ul pentru DG continu
nc s fie obligatoriu pentru toate femeile gravide. Conform recomandrilor aceluiai grup de experi ADA, el va deveni, probabil,
mai selectiv.
La gravidele cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat, se recomand s se efectueze TTGO n primul trimestru de sarcin, iar la
cele care au rezultate normale la prima testare, testul se va repeta ntre
sptmnile 24 i 28 de sarcin.
Gravidele care corespund unuia sau mai multor criterii enumerate n
continuare sunt considerate cu risc crescut:
- vrsta >25 ani;
- greutatea mai mare dect cea considerat normal
(lund n considerare vrsta sarcinii);
- grupurile etnice cu risc crescut;
- au rude de gradul 1 cu diabet.
Descriere termen medical:
Testul de toleranta la glucoza pe cale orala (TTGO) - se indica in urmatoarele situatii:
1. Cand laboratorul arata valori ale glicemiei a jeun intre 100 si 125 mg/dl;
2. La persoane cu risc diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei a jeun (ereditate
diabetica certa, obezitate, femei care au nascut copii cu greutatea peste 4000 g);

Release by Medtorrents.com

3. Pentru diagnosticul DZ (Diabet Zaharat) gestational si in orice alta situatie ce ridica


suspiciunea de DZ.

TTGO se efectueaza si se interpreteaza dupa criterii OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii):


- cu trei zile inainte de testare se indica o alimentatie cu cel putin 150 g de glucide (deci nu
post sau cura de slabire).
- TTGO se efectueaza dimineata, in repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn).
- in ziua efectuarii TTGO, se recolteaza sange venos pe anticoagulant pentru dozarea
glicemiei a jeun din plasma rezultata; imediat dupa aceasta subiectul va trebui sa ingere o
solutie formata din 75 g de glucoza pulvis dizolvata in 300 ml de apa (concentratie 25%) in
decurs de 5 minute. Dupa doua ore se repeta prelevarea de sange in acelasi mod. Dozarea
glicemiei se face prin metoda enzimatica, cu glucozoxidaza.
Interpretarea rezultatelor se face in functie de valoarea glicemiei la 2 ore:
- glicemie <140 mg/dl = normal
- glicemie 140-199 mg/dl = scaderea tolerantei la glucoza (STG)
- glicemie 200 mg/dl = DZ.
In prezent, se considera ca efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fata de glicemia a
jeun. Totusi, se considera ca este util la:
1. Orice individ in varsta de peste 45 de ani (cu repetare din 3 in 3 ani).
2. Subiecti cu risc crescut pentru DZ:
a) persoane cu ereditate sigura la rude de gradul I;
b) supraponderali si obezi;
c) femei care au nascut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost
diagnosticate cu diabet gestational;
d) hipertensivi (140/90 mmHg);
e) subiecti cu HDL 35 mg% si/sau trigliceride 250 mg%;
f) pacienti cu STG sau MGB (modificarea glicemiei bazale - glicemie a jeun de 110-125 mg/dl)
diagnosticati in prealabil.
Prediabetul (toleranta alterata la glucoza, TAG) se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului
(glicemiei) din sange, dar nu suficient de mari pentru a defini diabetul. La persoanele cu toleranta alterata la
glucoza riscul de a evolua spre diabet in urmatorii ani este crescut. Majoritatea bolnavilor cu diabet zaharat
de tip 2 prezinta un debut al bolii prin alterarea tolerantei la glucoza.
Cauza:
Prediabetul apare cand organismul raspunde inadecvat la secretia de insulina, neputand mentine nivelul
glicemiei sanguine in limite normale. Glicemia este mai mare decat limita superioara admisa dar nu suficient
de crescuta pentru a defini diabetul.
Alimentele ingerate sunt transportate in sange sub forma de zahar (glucoza) catre toate celulele organismului
care o utilizeaza pentru producerea de energie. In mod normal, pancreasul secreta o cantitate suficienta de
insulina, care stimuleaza intrarea glucozei in celule. In cazul in care celulele organismului nu raspund la
actiunea insulinei, situatie numita rezistenta periferica la actiunea insulinei, glucoza se acumuleaza la nivel
sanguin (hiperglicemie).
Acumularea glucozei in torentul sanguin determina aparitia starii de prediabet. In absenta tratamentului,
toleranta alterata la glucoza se transforma in diabet zaharat de tip 2 (DZ tip 2) sau duce la aparitia unor
complicatii grave la nivelul cordului si vaselor mari de sange, la producerea de accidente vasculare cerebrale
sau la aparitia complicatiilor neurologice si renale.
Factorii de risc implicati in aparitia TAG sunt aceeasi cu cei ai DZ tip 2.
Factorii de risc ce nu pot fi controlati sunt urmatorii:
- istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu prediabet sau DZ tip 2
- varsta inaintata creste riscul aparitiei DZ tip 2 sau prediabetului; totusi numarul copiilor cu DZ tip 2 este in
crestere, de obicei, acestia fiind obezi, sedentari si cu istoric familial pozitiv de DZ tip 2
- rasa si etnia - afroamericanii, hispanicii, amerindienii, americanii asiatici si populatia din insulele Oceanului

Release by Medtorrents.com

Pacific au risc mai mare de a dezvolta DZ tip 2 fata de populatia caucaziana


- istoric de DZ gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg) au
risc crescut de a face prediabet sau DZ tip 2
- greutatea mica la nastere (sub 2,5 kg) predispune la aparitia DZ tip 2.
Factori de risc care pot fi evitati:
- obezitatea - riscul de a face prediabet sau DZ tip 2 este direct proportional cu greutatea (indexul masei
corporale, IMC). Persoanele cu grasimea abdominala (circumferinta) mai mare de 102 cm la barbati si 88 cm
la femeie au risc mare de a face DZ tip 2, chiar daca IMC este in limite normale. In plus, un castig in greutate
mai mare de 10 kg dupa varsta de 18 ani la femei si de 18 kg dupa varsta de 21 ani la barbati, creste riscul
de aparitie a DZ tip 2
- sedentarismul - efectuarea exercitiilor fizice cu o frecventa mai mica de o data pe saptamana creste riscul
de dezvoltare a DZ tip 2 de la 20% la 40%. Un studiu efectuat pe femeile sedentare care stau mult timp in
fata televizorului, a aratat ca acestea au un risc mult mai mare de a dezvolta obezitate si DZ tip 2
- hipertensiune arteriala mai mare de 140/90 mmHg reprezinta un factor de risc important pentru prediabet si
DZ tip 2
- LDL-colesterolul crescut: valori ale HDL-colesterolului (colesterolul "bun") mai mici decat 35 mm/dL sau
nivelul trigliceridelor mai mare de 250 mg/L
- dieta necorespunzatoare: bogata in zaharuri si saraca in fibre este un factor de risc pentru prediabet si DZ
tip 2. Un studiu clinic realizat pe un lot de barbati care au consumat cantitati crescute de carne rosie,
alimente bogate in grasimi, paine si cereale rafinate si dulciuri a arat ca acestia au risc crescut de a face DZ
tip 2 comparativ cu cei care au avut o dieta bogata in legume, fructe, peste, carne de pasare si cereale
integrale.
Alti factori de risc asociati cu obezitatea si sedentarismul sunt: sindromul ovarelor polichistice (dezechilibrul
hormonal care perturba ovulatia fiziologica)
- sindromul metabolic (grup de anomalii metabolice).
Persoanele diagnosticate cu prediabet trebuie sa isi mentina nivelul colesterolului in limite normale si
tensiunea arteriala sub valorile de 140/90 mmHg pentru a preveni aparitia complicatiilor cardio-vasculare.
La indivizii sanatosi, dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic apare rapid, atingand
un maximum dupa circa 30-60 minute. Atunci cand exista o cantitate suficienta de insulina pentru a metaboliza glucoza
administrata la inceputul testului, concentratiile de insulina revin la normal n aproximativ 3 ore. Eliberarea insuficienta
de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o crestere semnificativa a glicemiei. Daca se obtin
valori modificate pentru glicemia bazala (a jeun) sau postprandiala, acest test poate sustine sau infirma diagnosticul de
diabet zaharat.
Contraindicatiile testului:
- testul nu trebuie efectuat la pacientii cu paralizie hipokaliemica periodica.
De asemenea testul nu este indicat in caz de:
- hiperglicemie bazala >140 mg/dL la doua determinari;
- valori ale glicemiei bazale constant normale;
- valori ale glicemiei postprandiale >200mg/dL la doua determinari;
- diabet zaharat clinic manifest;
- diabet secundar (ex. dupa administrare de hormoni).

Release by Medtorrents.com

Reactii adverse: Unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului.
Pregatire pacient
Ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 10 ore (nu mai mult de 16 ore) inaintea efectuarii
testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa. Pacientul trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele
72 ore (>150g glucide/zi si abstinenta de la alcool). Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii
testului.

Inainte ca cineva sa aiba diabet aproape intotdeauna exista un prediabet. Prediabetul se caracterizeaza prin valori
crescute ale zaharului din sange (glicemie crescuta), dar nu suficient de mult pentru a fi diagnosticat ca diabet. Se
apreciaza ca 15% din oamenii peste 40 de ani au prediabet. S-a dovedit ca in prediabet se produc leziuni importante
organismului, in special inimii si sistemului circulator.
Diagnosticul prediabetului este foarte important, deoarece aveti astfel posibilitatea de a trata diabetul inca din fasa.
Prediabetul este de doua feluri: 1. Alterarea glicemiei a jeun (forma mai usoara); 2. Toleranta alterata la glucoza (forma
mai grava, "99% diabet").
Diagnosticul are la baza testul de toleranta la glucoza, ce consta in testarea glicemiei pe nemancate (dimineata,
dupa un post de 8-10 ore), ingerarea a 75g de glucoza (preferabil cu putina lamaie) si recoltarea apoi a inca unei glicemii
la 2 ore (intre timp nu se mananca, nu se bea decat apa, nu se fumeaza, nu se face efort, etc.). Daca glicemia pe
nemancate recoltata din vena este <126 mg/dl si glicemia la doua ore este in intervalul 140-199 mg/dl, se pune
diagnosticul de toleranta alterata la glucoza. Daca glicemia pe nemancate recoltata din vena este in intervalul 100125 mg/dl si glicemia la doua ore este <140 mg/dl, se pune diagnosticul de alterarea glicemiei a jeun. Daca luati
masurile necesare pentru a aduce glicemia la normal atunci cand aveti prediabet puteti sa intarziati aparitia diabetului
zaharat de tip 2, uneori atat de mult incat nu mai are timp sa se dezvolte in aceasta viata. Pentru aceasta trebuie sa
slabiti cu 5-10% din greutatea actuala si sa faceti cel putin 30 de minute de sport pe zi (sau cel putin 150 minute pe
saptamana - nu se pune aici efortul depus la servici, treba in casa, piata, etc, ci 30 minute in plus, doar pentru prevenirea
diabetului). In felul acesta va reduceti riscul de a evolua spre diabet cu 58%. Prevenirea diabetului, cel putin teoretic se
poate face si cu pastile (metformin, acarboza sau troglitazona), dar efectul de preventie este redus la jumatate si efectele
secundare nu sunt de neglijat. De aceea, o infima schimbare in stilul de viata va poate salva de la diabet si nu numai.
Din momentul in care aflati ca aveti prediabet riscul de a evolua la diabet in urmatorii 3 ani este de 11% (unul din 10
oameni cu prediabet vor face diabet in urmatorii 3 ani), majoritatea cazurilor de conversie la diabet aparind in urmatorii
10 ani punerii diagnosticului de prediabet.
2. Hipotiroidie diag de lab si instrum. Diag diferential
Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei
acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor
metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poae fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de
ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma
sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem.
Tabloul clinic
La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca
urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cretere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic.
Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are
aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn"
ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat,
unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc.
n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH.
Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune.

Release by Medtorrents.com

Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea


dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vitezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant.
Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive,
hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la
megacolon, urmat de ocluzie intestinal.
Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat.
La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de
tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree,
menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la
impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien suprarenal funcional i reversibil.
Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin
la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, dificulti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombilical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii
n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie.
Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectuale i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia
segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism.
Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total
a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal
(iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste
investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea
proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expuse, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged.
Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei,
semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T, proba
de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face
examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.
Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n
cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronunate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic
este pozitiv testul cu tiroliberin.
n cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cronice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice,
explorarea funciei renale i tiroidiene.
Tratamentul
Tratamentul hipotiroidiei, indifirent de forma sa clinic, este substitutiv,
prin administrarea de HT.
Preparatele:
a) l-thyroxina (pastile de 50 i 100 ixg); ;
b) triiodtironina (pastile 100 ug);
c) tireocomb (T4 70 ug + T, 10 ug + KI 150 ug);
d) tireotom (T4 40 ug + T3 10 ug);
Tratamentul de selecie este L -thyroxina (converteaz n T3). Dozele
vor fi adaptate n funcie de severitatea deficitului hormonal, vrsta pacientului i prezena complicaiilor. Iniial se dau doze zilnice de 25 ug,
care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, n funcie de
vrst i severitatea bolii, pn la 50, 100, 150 ug, pn ce se atinge starea
de eutiroidie. Doza necesar la adult este n medie de 150-200 ug.
Criteriile compensrii sunt dispariia semnelor clinice i normalizarea
TSH-lui, care se vor instala lent. Drept control pentru modelarea dozei

Release by Medtorrents.com

servete frecvena pulsului.


Copiii sunt compensai pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertiroidia moderat, cei aduli (fr hipertensiune arterial, ateroscleroz
pronunat) - pn la eutiroidie, iar cei vrstnici,- pn la eutioidie limit
cu hipotiroidia.
La subiecii btrni i coronarieni este recomandabil administrarea
concomitent de P-blocante, coronarodilatatoare etc. Dozele HT vor fi
administrate n 2-3 prize, ultima nu mai trziu de ora 15.00.
n hipotiroidia secundar, cnd e necesar compensarea deficitului i a
altor hormoni tropi hipofizari, tratamentul ncepe cu glucocorticoizi pentru
compensarea hipocorticismului, apoi se asociaz L-thyroxina.
3. Sindrom adrenogenital forma cu pierdere de sare.
Forma cu virilizare i pierdere de sare
Etiopatogenie. Se nregistreaz la insuficiena total de 21-hidroxilaz,
fiind blocat evident i sinteza de aldosteron.
Frecvena deficitului parial de 21-hidroxilaz form clasic este de
1 : 10000, iar la eschimoii din Alasca 1 : 250; forme non clasice, uoare
- 1 : 1000, iar la unii evrei (Askenatzy, italici) 1 : 40.
Diagnosticul. E^st e o form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sindrom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever
(deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz).
Diagnosticul - virilizare pre- i postnatal, hipertensiune arterial
(reinerea de Na lichid, cu creterea volumului seric circulant). Deseori
hipopotasemie.
Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate
restabili dezvoltarea fizic, sexual, fertilitatea, normalizarea tensiunii
arteriale. Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale
- La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina
sexual i cariotipul.
- 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor din "amontele" deficitului
enzimatic crescui pot preciza forma etiopatogenic i clinic a bolii
(de ex. 11 -DOC pentru deficitul de lip hidroxilaz).
- Scade nivelul hormonilor i a metaboliilor din "aval".
- Ionograma cu dozrile de Na, K seric certific modificrile steroidogenezei pe linia mineralocorticoizilor.
- Uneori se nregistreaz hipoglicemie.
- Proba de inhibiie cu dexametazon scade excreia de 17- KS cu peste
50% comparativ cu valoarea iniial ridicat, minimaliznd i tabloul
clinic.
- Metodele imagistice confirm hiperplazia suprarenalelor, tumoarea
suprarenal dobndit, hipoplazia aparatului genital, nchiderea precoce a cartilajelor de cretere.
- Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - n forma
cu pierdere de sare CYP 21B.
Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17-OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului.
Diagnosticul diferenial se face cu bolile asociate cu hermafroditism,
hirsutism, tulburri de pubertate:
- hermafroditism adevrat sau fals n caz de intersexualitate;
- hirsutism idiopatic (n majoritatea cazurilor);
- hirsutism din cauze ovariene: OPV, tumori androgeni-productoare;
- hirsutism iatrogen: cu androgeni exogeni, steroizi anabolizani;
- pubertate precoce masculin adevrat cu gonade mature pubertar;
- pseudopubertate masculin din tumorile testiculare;
- hipoaldosteronism medicamentos indus de terapia ndelungat cu
heparin, indometacin, P-blocante, spironolacton, elipten, hloditan,
metopiron.

Release by Medtorrents.com

Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea
de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi sau dexametazon, 0,5-1,5
mg/zi doze minimale necesare. Unii autori recomand tratamentul din
sptmna a 5-a de sarcin.
Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare:
soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef,
cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin.
Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate
n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea terapiei de substituie cu androgeni sau estrogeni.
Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de
via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste
un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.
Dispensarizarea
Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administrarea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate
de endocrinolog.
De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina
excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la necesitate.
Biletul N4
1. Diabetul zaharat tip 1 i tip 2. Criteriile de difereniere
2. Criza tireotoxic etiopatogenie, manifestri clinice i tratamentul.
3. Glucosteromul.
2. Criza tireotoxica etipat,manif clinice si tratament
Criza tireotoxic reprezint o intoxicaie acut i masiv cu hormoni
tiroidieni de origine endogen i/sau exogen, manifestat printr-o stare
extrem a tireotoxicozei sau "encefalopatia tireotoxic".
Tabloul clinic este dominat de exacerbarea tulburrilor neuropsihice:
agitaie psihomotorie, halucinaii, stri delirante, la care se adaug hipertermia (41-42), accentuarea fenomenelor oculare, tulburrilor digestive,
cardiovasculare: tahicardie, fibrilaie, hipertensie arterial sistolic cu valori mari, urmat de prbuire tensional - colaps.
Patogenia crizei este determinat de creterea masiv a secreiei de hormoni tiroidieni, urmat de un "incediu" metabolic, instalarea insuficienei
relative suprarenaliene, supraexcitarea sistemului simpatoadrenal etc.
Factorii declanatori sunt multipli: depistarea tardiv, nevindecarea deplin, pregtirea incomplet pentru intervenia chirurgical ori radioiodoterapie, tratament incorect cu ATS, stresul, insolaii, infecii intercurente etc.
Diagnosticul diferenial se face cu toate urgenele medicale manifestate cu semne clinice similare.
Tratamentul are caracter profilactic (msuri pentru evitarea crizei) i
curativ:
administrarea soluiilor depropranolol 1-2 mg i/v sau 40-80 mg din 6
n 6 ore per os, ori alte antiadrenergice;
hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i/v, prednizolon 30mg din 6 n 6
ore (doza va fi corijat n funcie de starea general);
mercazolil 80-100 mg n prima priz, apoi cte 15-20 mg la fiecare
4-6 ore;
soluie lugol lml i/v la 8 ore;
rehidratarea hidroelectrolitic (sol. de NaCl de 0,9%, glucoza de 5%);

Release by Medtorrents.com

sedative, digitalice, oxigen, antibiotice, pungi de ghea etc;


n cazuri exrtreme se recurge la dializ, hemodializ, plasmaferez.
3. Glucosteromul.
106. Glucosteromul
Glucosteromul este o tumoare benign (adenom) sau malign (carcinom) corticosuprarenal cu hipersecreie autonom de glucocorticoizi.
Sinonim - sindrom Cushing suprarenal, care include i hiperplazia
cortico-suprarenal hipersecretant de corticosteroizi.
Frecvena: cea 5% din totalul hipercortizolismelor primare i secundare. Adenoamele apar mai des la 35 - 40 ani, carcinoamele la cea 50 ani.
Circa 50% din glucosteroame sunt maligne. Sindromul Cushing suprarenal
constituie 30% din hipercorticisme.
Anatomie patologic
Glucosteromul este, de regul, solitar i unilateral, rareori bilateral, dimensiunile ntre 2-3 0 cm n diametru, greutatea pn la 3 kg. Majoritatea
adenoamelor au diametrul sub 5 cm i greutatea sub 100 grame. Carcinoamele sunt mai mari.
Tumoarea e moale, acoperit cu o membran subire, intens vascularizat, cu distracii, calcinate, chisturi, necroz, iar la malignizare - polimorfism. Restul corticosuprarenalelor sunt cu grad diferit de hipotrofie.
Tabloul clinic este caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din
boala Ienko-Cushing: obezitate facio-truncular, hipertensiune arterial,
verjeturi roz-violacee, dereglri de ciclu menstrual, hipotrofie muscular, peteii, osteoporoz, fracturi etc.(vezi boala Ienko-Cushing), ns cu
debut i evoluie mai rapid, cu virilism (hirsutism, hipertrofia clitorului,
chelie pe cap) mai pronunat.
Investigaii imagistice i de laborator
Depistarea tumorii: ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia,
CT, RMN, scintigrafia cu colesterol-iod - 131, arteriografia renal, radiografia renal fr contrast evideniaz sediul i dimensiunile tumorii, hipotrofia corticosuprarenalelor.
Investigaiile hormonale pun n eviden creterea cortizolului seric i a
metabolitului urinar- 17 OH CS cu scderea proporional de ACTH.
Ritmul circadian de secreie a cortizolului i 17 - OH CS este absent.
Testul de inhibiie la dexametazon nu scade evident (peste 50%) excreia
17 - OH CS dup 2 zile de administrare a cte 8 mg/zi (lipsa feed-back).
Modificrile hormonale i cele marcate n cel puin 2 investigaii imagistice, confirm diagnosticul de tumoare suprarenal.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
- boala Ienko-Cushing, sindrom Cushing cu hiperfuncie primar corticosuprarenal;
- secreia ectopic de ACTH n tumori bronice (carcinom microcelular
cu celule n ovz),mai rar timice, gastrice, pancreatice, medular tiroidiene, feocromocitom;
- hipersecreie de CRH ectopic din tumori intestinale, pancreatice, hepatice;
- secreie de imunoglobuline ACTH cu hiperstimulare corticosuprarenal;
- sindrom Cushing iatrogen la administrare de ACTH, corticosteroizi;
- sindrom Cushing funcional din alcoolism, obezitate, sarcin, efort
fizic, depresie.
Biletul N5
1. Diabetul zaharat forma uoar, medie i grav: criteriile de diagnostic.
2. Hipotiroidie definiie, etiopatogenie, clasificare i acuze.
3. Obezitatea. 1. DZ forma usoara,medie si grava:criterii de diagnostic Se deosebesc trei grade de gravitate ale
diabetului zaharat. Forma uoar a diabetului este caracterizat de acuze nensemnate. Strile de cetoacidoz lipsesc.

Release by Medtorrents.com

Glicemia jeun constituie 8-9 mmol/1; glucozuria - pn Ia 20 g/l. n stadiile ncepiente sunt posibile complicaiile
cronice. Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie. Pentvuforma medie a diabetului sunt caracteristice acuzele de
polidipsie, poliurie moderat; n anamnez - stri de cetoacidoz, care pot fi jugulate prin modificarea dietei. Glicemia
jeun-pn la 12-14 mmol/1; glucozuria 30-40 g/l. Se ntlnesc complicaii cronice cu gradul 1-2 de manifestare
(nefropatie, retinopatie, angiopatia membrelor inferioare). Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie i preparate
orale hipoglicemiante sau dietoterapie cu insulinoterapie n doze pn la 40 U/24 ore. Forma grav este nsoit de acuze
expresive, stri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecvente. Glicemia pe nemncate depete 14
mmol/1, glucozuria - mai mult de 40 g/l. Tratamentul se efectueaz cu dietoterapie i insulinoterapie n doze mai mari
de 40 U/24 ore. La forma grav a diabetului se refer de asemenea pacienii cu: - evoluie labil a diabetului; - diabet
lipoatrofc; - diabet insulinorezistent (insulinorezistena este o stare ce necesit administrarea a 100 U insulina n 24 ore,
n absena cetoacidozei). Gangrena, ictusul, infarctul miocardului pe fond de diabet cu o glicemie i glucozurie
nensemnat se ntlnesc n forma grav a diabetului.Glicemia. Concentraia normal a glucozei n snge pe nemncate
(a jeun), determinat prin metoda cu glucozooxidaz sau cu ortotoluidin, constituie 3,3-5,5 mmol/1 (60-100 mg/dl), iar
prin metoda Hagedorn-Lensen - 3,89-6,66 mmol/1 (70-120 mg/dl). Nivelul glucozei n plasm obinut la cercetarea
repetat pe nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1 (126 mg/dl) reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n
acest caz nu este necesar testul toleranei la glucoza. La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160
mg/dl), apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia servete drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria
este posibil la o glicemie normal n snge, ca consecin a micorrii pragului renal de permeabilitate la glu-coza
(diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie),
cu hiperglicemie nalt, glucozuria este minim sau lipsete.
OMS criterii de diagnostic ale diabetu-lui zaharat: 1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere
ponderal) i o glicemie n orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1); 2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7
mmol/1). 3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore dup 75g de glucoza n testul oral de toleran la glucoza
(TTGO, OGTT). n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei n snge este mai mic dect
cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de
glucoza. Comitetul de experi al OMS (1980) recomand de a efectua proba cu glucoza n cantitate de 75 g (la copii1,75 g lai kg de masa ideal a corpu-lui, ns nu mai mult de 75 g), cu colectarea ulterioar a sngelui n decurs de 2 ore.
Cantitatea de glucoza poate fi calculat i din raionamentul cte 50 g la l/m2 de suprafa corporal. Conform
recomandrilor OMS (1980), caracterul diabetic al TTGO se stabilete n baza urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11
mmol/1 (110 mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1 (130 mg/dl), iar dup metoda
Hagedorn-Iensen, aceti indici vor fi mai mari cu 1,38 mmol/1 (20 mg/dl). OMS (1988) recomand criterii noi pentru
interpretarea testului oral de toleran la glucoza. Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (a
jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl (>7,0 mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl
(>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per os) este >200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n
sngele capilar sau n plasma venoa-s; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos. Scderea toleranei la
glucoza (STG) se constat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/ 1) sau
n sngele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n
sngele in-tegral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/ dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos
>120mg/dl (>6,7mmol/l) pn la <180mg/dl (<10mmol/l). Metodologia testului de toleran la glucoza a fost deja
expus. Dac TTGO nu permite de a stabili cu certitudine alterarea toleranei la glucoza, se recomand efectuarea
testului cu cortizon sau cu prednisolon i glucoza. Probele se efectueaz la fel ca i TTGO, pacientul primind cu 8 i 2
ore nainte 50 mg cortizon sau 10 mg prednisolon. Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea
glucozei constituie 11,1 mmol/1 (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele probelor vor fi
considerate diabetice. In diagnosticul cetoacidozei este necesar determinarea coninutului corpilor cetonici n snge
i n urin. n practica clinic cotidian, sunt utilizate de obicei probe calitative, care permit de a identifica n urin o
cantitate de corpi cetonici mai mare dect n norm (omul sntos elimin nictemeral pn la 20-25 mg corpi cetonici).
Actualmente exist meto-de-expres care permit folosirea fiilor de hrtie speciale de diagnostic, determinarea rapid a
nivelului glicemiei (dextronol, dextrostix), aprecie-rea prezenei glucozuriei (glucotest, lobstix), eliminri excesive de
corpi cetonici cu urina (ketostix). Determinarea nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n perioada TTGO
ofer informaie suplimentar despre starea aparatului in-sular, care poate avea importan n prognozarea evoluiei
bolii. Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c de rnd cu fracia de baz a hemoglobinei
(NbA0), n hemolizatele sanguine umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii minore ale
hemoglobinei. n HbA]c molecula glucozei se condenseaz cu valina aminogrupei N-terminale a lanului P al
hemoglobinei A. Acest proces neenzimatic evolueaz lent, n decursul ntregii viei a eritrocitului (circa 120 zile). S-a
stabilit c glicozidarea se efectueaz prin stadiul de formare a aldiminei - compus comparativ instabil, care trece n
compus relativ stabil - cetoamin. S-a stabilit c HbA]c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin gene-ral la
persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet

Release by Medtorrents.com

diagnosticat primar, coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinote-rapiei scade pn la
5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat coreleaz direct cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru
scree-ningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului glucidic, ct i pentru controlul tratamentului
bolnavilor de diabet. Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965 Siperstein a comunicat despre
metoda morfologic de microscopie electro-nic de determinare a grosimii membranei bazale a capilarelor muchiului
qvaciriceps femural. S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc ngroarea membranei bazale, iar n
grupul de control ea este evi-deniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroa-rea membranei
bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei.
2. Hipotiroidie definiie, etiopatogenie, clasificare i acuze.
Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei
acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor
metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poae fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de
ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma
sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem.
Clasificarea
1. Hipotiroidia primar:
A. Congenital.
B. Dobndit.
2. Hipotiroidii centrale:
A. Hipotiroidie secundar (adenohipofizar).
B. Hipotiroidie teriar (hipotalamic).
3. Hipotiroidia periferic.
Etiologie
Cauzele hipotiroidiei primare congenitale sunt: disgeneziile, agnezia
tiroidian (aberaii cromozomiale, infecii la gravid, I
13l
n timpul sarcinii
etc), ectopia tiroidian (tiroida lingual, endotoracic etc, erori de biosintez a HT la orice etap, efecte tranzitorii prin trecerea transplacentar de
la mam la ft a iodurii n cantiti mari, antitiroidienelor de sintez, guogenelor naturale, anticorpilor cu efect blocant al tiroidei etc, prin deficit de
iod intrauterin (carena iodat la gravid) etc.
Cauzele hipotiroidiei primare dobndite sunt: factorul autoimun, dereglarea biosintezei hormonilor tiroidieni, tratament cu ATS, strumectomia, radioiodoterapia, carena iodului n sol (gua endemic), iradieri (factorul "Cernobl"), tiroiditele, administrarea ndelungat a iodurilor de Na i K etc.
Cauzele hipotiroidiilor centrale sunt diferite leziuni la nivelul hipofizei ori
ale hipotalamusului (traume, tumori, neuroinfecii, hemoragii masive etc).
Cauzele hipotiroidieiperiferice: mutaiile genei responsabile de sinteza
receptorilor pentru HT.
Factorul decisiv n instalarea hipotiroidiei este deficitul pronunat i
ndelungat al aciunii specifice a HT manifestat prin scderea intensitii
proceselor oxidative i a termogenezei, alte anomalii metabolice.
Metabolismul proteic: se reduce sinteza i catabolismul proteic. Ca
urmare, se reduce masa proteic muscular. Intervin anomalii n sinteza
miozinei (scderea contractilitii miocardice).
Metabolismul glucidic: se reduce glicoliza aerob i termogeneza. Curba hiperglicemiei provocate este aplatizat, normal ori de tip scdere a
toleranei la glucoza n funcie de asocierea afectrii beta- insulinare.
Metabolismul lipidic. Reducerea catabolismului lipidelor duce la hiperlipidemie, hipercolesterolemie, creterea trigliceridelor i LDL.
Metabolismul energetic. Scade metabolismul bazai, intervine hipotermia. Consumul de oxigen este redus. Hipometabolismul general genereaz
astenie fizic, intelectulal i sexual a bolnavului, indiferena fa de cele
din jur, scderea memoriei, a spiritului de iniiativ, ateniei etc. Somno-

Release by Medtorrents.com

lena, frilozitatea, intolerana la frig, bradipneea, bradicardia, scderea


motricitatii intestinale sunt generate de scderea tuturor funciilor vitale
n hipotiroidie.
Metabolismul fosfocalcic. Crete absorbia digestiv a calciului. Bilanul calcic este pozitiv. Se reduce osteoliza, care determin o cretere a
densitii osoase. Scad hidroxiprolina i osteocalcina.
Sinteza vitaminelor. Se reduce transformarea carotenului n vitamina A,
intervine o hipercarotenemie care coloreaz tegumentele n galben. Tabloul clinic
La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca
urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cretere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic.
Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are
aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn"
ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat,
unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc.
n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH.
Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune.
Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea
dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vitezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant.
Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive,
hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la
megacolon, urmat de ocluzie intestinal.
Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat.
La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de
tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree,
menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la
impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien suprarenal funcional i reversibil.
Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin
la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, dificulti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombilical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii
n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie.
Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectuale i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia
segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism.
Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total
a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal
(iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste
investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea
proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expuse, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged.
3. Obezitatea
Definiie. Obezitatea prezint depirea greutii ideale a corpului pe
contul creterii cu peste 10% a esutului adipos.
Frecvena obezitii este de 20 - 40% din populaie, preponderent femeile trecute de 40 ani, n special cele de culoare. Sufer de obezitate i
cea 10% dintre copii.
Etiopatogenia
Din punct de vedere etiopatogenic, obezitatea este consecina aportului

Release by Medtorrents.com

alimentar excesiv cu hipertonia sistemelor anabolizante i, ca urmare, hiperplazia-hipertrofia celulelor adipoase.


Factorul alimentar este dominant n cea 70% din cazurile de obezitate, fiind generat de aportul alimentar excesiv, n special, de glucide uor
asimilabile, grsimi, alcool, aport alimentar crescut n orele serii, urmat de
depunerea trigliceridelor n adipocite i obezitate.
Vrsta. Apariia mai frecvent la vrsta de peste 40 ani se explic prin
scderea activitii glandelor endocrine, a fermenilor, metabolismelor,
proceselor de oxidare n organe i esuturi. n majoritatea cazurilor, greutatea ideal este atins ctre vrsta de 25 - 30 ani i trebuie meninut pentru
tot restul vieii.
Frecvena crescut la femei, inclusiv i la o vrst mai tnr, este
generat de labilitatea pronunat a glandelor endocrine, n special, a
gonadelor. Acest risc crete n perioadele de restructurare hormonal (pubertate, sarcin, avort, lactaie, climacteriu). Mai frecvent sufer buctarii
i subiecii care practic servicii cu mod de activitate sedentar i cheltuieli
energetice reduse.
Activitatea fizic sczut, modul sedentar de via sunt factori importani care duc la instalarea i progresarea obezitii printre sntoi i bolnavii cu hipodinamie impus, innd cont de faptul c obezitatea este, n
mare msur, manifestarea dezechilibrului dintre aportul crescut de calorii
i cheltuielile reduse.
Factorul ereditar i genetic determin obezitatea la cea 70% din copiii
cu prini obezi, pe cnd n familiile unde prinii sunt normoponderali sufer de obezitate cea 10% de copii. Mutaia genei obezitii crete secreia
hormonului leptina, care determin ingerarea crescut de alimente, reducerea cheltuielilor energetice, obezitate i infertilitate.
Factorul muscular poate explica instalarea obezitii la predominarea
n organismul obez a fibrelor musculare rapide - consumatoare de glucide,
dar nu a fibrelor musculare lente - consumatoare de lipide.
Factorul peptidic poate influena durata alimentrii, preferinele i
volumul alimentelor ingerate. Excesul ponderal poate fi determinat de predominarea secreiei peptidelor care cresc apetitul (opiacee, realising factor
a STH, noradrenalin etc), asupra celor care inhib apetitul (colecistochinina,corticotrop-realising factor, dopamin, serotonin).
Factorul hipotalamic induce obezitatea prin scderea activitii nucleelor ventro-mediale ("centrul saturaiei") care induce hipertonusul
nucleelor dorso-laterale ("centrul foamei") cu generarea senzaiei de
foame, ingestie, hiperglicemie i obezitate, nesesizate de centrul ventromedial afectat, permind repetarea lanului modificrilor enumerate i
creterea obezitii.
Factorul neuro-vegetativ condiioneaz predominarea tonusului parasimpatic al sistemului nervos vegetativ asupra celui simpatic, stimulnd
astfel secreia de P-endorfin, care crete eliberarea insulinei, apetitul i
instalarea obezitii.
Factorul endocrin poate genera obezitate prin insuficiena secreiei
de hormoni lipolitici: ACTH, TSH, hormoni tiroidieni, STH, adrenalin,
noradrenalin, glucagon, hormoni gonadali, favoriznd depozitarea glicogenului n ficat, blocarea lipolizei cu predominarea liposintezei.
Clasificarea formelor de obezitate
Formele etiopatogenice (D. urghin, O. Veaziki)
I. Obezitate primar:
1. Alimentar-constituional determinat de supraalimentaie, hipodinamie, cu prini obezi n cea 70% de cazuri. Tratamentul scade
evident greutatea i tensiunea arterial. 2. Neuro-endocrin:
- fiipotalamo-hipofizar cu afectarea hipotalamusului, somnolen,
bulimie, polidipsie, tulburri sexuale i obezitate relativ rezistent
la tratament;

Release by Medtorrents.com

- sindrom (distrofie) adiposo-genital ntlnit preponderent la copii, n


special, la biei i caracterizat de obezitate cu retardare sexual.
II. Obezitate secundar(simptomatic):
1. Cerebral - rezultanta neuroinfeciei, tumorilor, traumatismului
craniocerebral.
2. Endocrin - hipotiroidian, hipoovarian, climacteric, suprarenal.
Gradele de manifestare a obezitii;
Gradul I - surplus de mas corporal fa de cea ideal 10 - 29%;
Gradul // - surplus 30 - 49%;
Gradul III surplus 50 - 99%;
Gradul IV- surplus peste 100%.
Greutatea ideal se poate calcula dup:
Formula Brok: P = T - 100 (valabil pentru nlimea 155 - 170 cm).
Formula Breitman: P = T x 0,7 - 50 (n unele publicaii se recomand
limita inferioar - 15% pentru femei i 10% pentru brbai), unde P - greutatea corpului n kg, T- nlimea exprimat n cm.
Indicele masei corporale (IMC) = Greutatea real / nlimea la ptrat
(m) / MC = kg/(m2
).
La persoanele practic sntoase = 20 - 25. La obezitate - crete peste 30.
n raport cu distribuia esutului adipos:
1. Uniform.
2. Segmentar:
- android - cu predominare n partea superioar a corpului;
- ginoid - cu predominare n partea inferioar a corpului.
Sub aspectul consistenei:
-ferm (dur);
- elastic;
-flasc (moale).
Sub aspectul evoluiei:
- dinamic (progresant);
- static (stabil).
Sub aspectul morbiditii:
- simpl (fr modificri secundare);
- complicat (cu modificri metabolice, endocrine, cardiovasculare,
pulmonare).
Tabloul clinic
Acuze: creterea masei corporale, dispnee, dureri precordiale, palpitaii
cardiace, apetit crescut, slbiciune general, apatie, somnolen, scderea
memoriei, transpiraii, tremor, cefalee, vertij, grea, scderea potentei sexuale, dereglri menstruale, dureri abdominale, constipaii, uscciune n
gur, sete exagerat, dureri n articulaii, muchi, radiculare, edeme etc.
Inspecia general
In majoritatea cazurilor, surplusul adipos este repartizat uniform, dar o
dat cu progresarea bolii, predomin depunerile n regiunea trunchiului i
a bazinului.
In forma hipoovarian, distribuia paniculului adipos predomin n regiunea bazinului i a coapselor.
Tegumentele uneori sunt hiperemiate, cu desen capilar lrgit, transpirate, seboreice, cu pastozitate, eczem, piodermie, furunculoz, hernii
abdominale.
Muchii uneori sunt hipotrofiai.
Sistemul osteoarticular se afecteaz n majoritatea cazurilor cu formare
de osteoartroz, osteodistrofia articulaiilor mari ale membrelor, coloanei
vertebrale (osteocondroz, osteoporoz, spondiloz deformant).
Modificrile pulmonare se manifest prin insuficien respiratorie,
determinat de diafragma ridicat din cauza presiunii abdominale crescute. Scade amplitudinea micrilor respiratorii, excursia pulmonar,

Release by Medtorrents.com

volumul pulmonar respirator i de rezerv ceea ce genereaz dispnee,


insuficien respiratorie i cardiac. Se nregistreaz predispunerea la
bronite i pneumonii ca urmare a stazei n circuitul mic i respiraiei
suprerficiale.
Sindromul Pikwik include obezitate de gradele II I - IV, dispnee pronunat, permanent, n special n timpul somnului, deseori cu sforit, cianoz,
somnolen, uneori foarte pronunat cu pierderi de contiin, cderea i
traumatizarea bolnavului (hipoxia creierului), convulsii, hipertrofie atrioventricular dreapt. Tulburrile cardio-vasculare sunt nregistrate de 3 ori
mai des dect la
normoponderali i includ:
- tendina spre bradicardie, rareori tahicardie compensatorie;
- ocul apexian slbit sau neapreciabil;
- limite cardiace dilatate cu orizontalizarea inimii;
- zgomote cardiace surde;
- ateroscleroz general cu risc sporit de instalare a bolii ischemice a
cordului, angor pectoral, cardioscleroz, infarct miocardic, ictus cerebral, hemoftalm etc;
- hipertensiune arterial frecvent;
- insuficien cardiovascular (dispnee, cianoz, edeme etc).
Modificri digestive:
- dilatarea i coborrea stomacului, uneori gastrite, ulcere;
- mrirea ficatului ca urmare a infiltrrii grsoase i a stazei biliare;
- colecistite, inclusiv calculoase, colangite de staz;
- pancreatite acute i cronice;
- colite cronice, generate de scderea motoricii, staz venoas, microflor persistent.
Tulburri renale:
- scderea funciei secretorii i excretorii a rinichilor;
- predispunerea la pielonefrit, calculi renali, cistit, uretrit.
Modificri neurologice:
- cefalee permanent, inclusiv i la normalizarea tensiunii arteriale;
- somnolen, rareori insomnie;
- scderea capacitii de concentrare a ateniei i memoriei;
- deseori mialgii, neuralgii, neurite;
- sindrom hipotalamic secundar obezitii cu bulimie, polidipsie, hipertensiune arterial i intracranian, tulburri de metabolism glucidic,
verjeturi etc.
Tulburrile endocrine posibile:
- scderea activitii somatotrope, tirotrope, prolactinice;
- creterea activitii corticotrope cu hipercorticism;
- iepuizarea rezervelor tiroidiene cu hiperplazie tiroidian i hipotiroidie;
- creterea efectului antidiuretic cu hiperaldosteronism secundar;
- creterea secreiei de insulina, insulinorezisten, iepuizarea celulelor
P-insulare cu declanarea diabetului zaharat;
- hiperparatiroidism cu creterea Ca seric i formare de concremente n
organele cavitare (vezicula biliar, rinichi etc);
- tulburri de menz cu scderea ovulaiei, sterilitate, avorturi spontane;
- diminuarea libidoului i a potentei sexuale.
Diagnosticul de laborator
- crete nivelul seric de colesterol, P-lipoproteide, acizi grai liberi, acid
uric, glucoza, Na, fibrinogen precum i cel al coagulrii;
- scade heparina, proteina sumar pe contul albuminei, fibrinoliz;
- crete deseori nivelul seric de ACTH, LH, ADH, aldosteron, insulina
n obezitatea de gradele III - IV;
- scade uneori nivelul seric de STH, TSH, prolactin, hormoni tiroidieni, n special, n obezitatea de gradele III - IV;
- proteinurie, microhematurie (staz n rinichi), uneori scderea excre-

Release by Medtorrents.com

iei de adrenalin i dopamin;


- scderea metabolismului bazai i captarea iodului de ctre tiroid.
Diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele afeciuni i sindroame:
Boala i sindromul Cushing caracterizate de obezitatea fieii, gtului, toracelui, abdomenului, n asociere cu membre subiate. Tegumentele cu nuan
marmorie, modificri distrofice, hirsutism, verjeturi. Cortizolul seric crescut,
ACTH crescut (n boala Cushing) sau sczut (n sindromul Cushing). Uneori
se depisteaz adenom hipofizar, hiperplazie sau tumoare suprarenal.
Sindromul adipozo-genital nsoit de obezitate ginoid cu depunerea
adipozitii n partea inferioar a corpului, abdomen, pubis, fese, coapse
n asociere cu hipoplazia gonadelor. Se diagnosticheaz mai frecvent la
vrsta de 8 - 14 ani, n special la biei.
Hipotiroidia primar include obezitate uniform cu pastozitate, piele
uscat, descuamat, pal-glbuie, rece, somnolen, vorbire ngreuiat, rguire, bradicardie, TSH crescut, hormoni tiroidieni sczui.
Hiperinsulinismul este caracterizat de obezitate uniform, accese de
hipoglicemie cu tremor, senzaie de foame, transpiraie, cefalee, iritabil itate, diplopie, slbiciune, nivel seric sczut al glucozei.
Hipogonadismul primar prezint obezitate ginoid la subiectul cu tip
constituional eunucoid (talie nalt, membre inferioare lungi, trunchi relativ
scurt) n asociere cu gonade i semne sexuale secundare slab dezvoltate.
Se nregistreaz scderea secreiei de testosteron, azospermie, nivel
seric crescut de FSH i LH. Sindromul hipotalamic poate include i obezitatea
ginoid instalat
rapid (n cteva luni), cu bulimie, polidipsie, semne neurologice posttraumatice, postinfecioase (comoii cerebrale, grip, meningit, encefalit).
Tratamentul
Obiective i principii de realizare
Regimul alimentar este principalul obiectiv al terapiei obezitii de
aceea el trebuie acceptat i respectat toat viaa.
Se recomand respectarea obligatorie a urmtoarelor principii:
-Alimentaie subcaloric (dieta Nr.8 Pevzner) cu caloraj recomandat n
funcie de masa ideal i cheltuielile energetice zilnice. In condiii de
repaus fizic i psihic (zile de odihn, tratament n staionar), e nevoie
de aport alimentar de 20 - 25 calorii/kg corp/zi. Lucrul fizic i intelectual cere 25 - 40 calorii/kg corp/zi;
- Ingerarea alimentelor permise fiecare 3 ore (5 ori/zi), la or fix, ntre
7.00 i 19.00 cu repartizarea proporional a caloriilor n funcie de
cheltuielile energetice;
- Excluderea din raia alimentar a dulciurilor, condimentelor, alcoolului, crnii grase, prjiturilor, afumturilor, produselor srate.
- Limitarea finoaselor (pine, paste finoase, cartofi, orez, fasole uscat etc), grsimilor de origine animal, unor fructe (struguri, banane,
cpune, zmeur, nuci, harbuji), srii de buctrie.
- Alimentaie vegetal-proteic divers: carne slab, fr piele, fiart,
brnzeturi slabe i desrate, lapte, lapte btut, chefir degresat, iaurt,
ou fiert, tare peste o zi, mmlig, hric, legume (varz, conopid,
dovlecei, spanac, fasole i mazre verde), tomate, ardei, castravei,
sfecl, morcov, fructe nedulci.
- Interzicerea dietelor lipsite de un suport medical care produc un puternic dezechilibru metabolic (cure strict vegetariene, sau numai cu
chefir, cu carne, cu orez, cu brnz etc).
- Respectarea unui anumit raport al principalelor nutrimente n raia alimentar: proteine - 30%; glucide - 50%; lipide - 20%. La 1 kg corp mas
ideal/zi se recomand: proteine - 2gr; glucide - 3,5 gr; lipide - 1,5 gr.
- Lichid se poate consuma 1 - 3 litri/zi (ap fiart, alcalin, tar gaz,
chefir etc) la senzaiile de sete i foame. Alimentele i lichidul se consum
calde (nici reci, nici fierbini), evi-

Release by Medtorrents.com

tnd astfel reinerea i absorbia ndelungat i excesiv a bolului alimentar


i instalarea tulburrilor gastrointestinale;
- Obinerea scderii masei corporale cu 0,5 - 1% / sptmnal. Pe
parcursul primelor sptmni slbirea se obine mai uor datorat
pierderii surplusului de lichid din organism.
- La slbirea n exces (cu peste 1,5% / sptmnal) se permite extinderea
treptat a regimului alimentar pe contul glucidelor i a lipidelor (pine,
unt, zahr etc.) pn la normalizarea tempoului de pierdere n greutate.
- In cazul slbirii nensemnate la o alimentaie zilnic cu cea 20 calorii/
kg corp mas ideal, cu alimente permise, se recomand efort fizic
dozat (gimnastic, alergri, jocuri sportive), iar n lipsa eficienei
- tratament medicamentos.
Eliminarea surplusului de ap se realizeaz cu atenie, deoarece regimul alimentar al bolnavului, fiind hiposodat, provoac riscul pierderii
exagerate de Na prin diuretice i hiperaldosteronism secundar.
Pentru a evita pierderea de K, H, NH , se administreaz spironolactona
(yprospiron, uracton) 50 - 100 mg/zi, sau triampur 1 - 2 tablete/zi.
n edeme pronunate, poate fi administrat furosemid (lazix) 40 - 80 mg/zi,
asociat cu preparate de K (panangin, asparcam, KCl sau orotat de potasiu)
zilnic cteva zile, apoi peste 1-2- 3 zile, cu anulare treptat n 10 zile.
Scderea hipertensiunii intracraniene se obine prin administrarea intravenoas a soluiei de sulfat de magneziu de 25% cte 5 - 10 ml sau n
alternare peste o zi cu eufilin de 2,4% cte 5-10 ml, asociate tratamentului cu diureticele menionate.
Combaterea senzaiei de foame i diminuarea absorbiei gastrointestinale se face prin alimentarea frecvent la ore fixe (7.00, 10.00, 13.00,
16.00, 19.00) cu alimente permise.
Produc senzaia de plinitudine prin creterea volumului i neutralizarea aciditii, produsele bogate n celuloz i mucilagii - polifepan, cte
1 lingur de pulbere (rumegu de conuri de brad, pin) cu o or nainte de
mas, sau normoponderol, pulbere vegetale cu efect laxativ, cte 3- 4
comprimate/zi, anorex sau carrugan administrate 2 sptmni pe lun.
Senzaia de saietate poate crete i la administrarea substanelor amfetaminice - anorexigene (fepranon, dezopimon, tironac), care acioneaz la
nivelul centrilor hipotalamici cu efecte dopaminice i serotoninice. Se administreaz 2- 3 ori/zi cu 30 min naintea meselor. Mirapront se administreaz cte 15 mg dup dejun; teronac (Mazindol), cte 10 mg de 3 ori/zi;
fenfluramina {preludiu, isolipan, mirapront), cte 20 mg 2- 3 ori/zi.
Anorexigenele se administreaz intermitent, 15 zile/lun, numai n ineficienta regimului alimentar, efortului fizic i a terapiei recomandate timp
de peste 3 luni. Se vor utiliza cu pruden, deoarece provoac iritabilitate,
stri depresive, aritmii, insomnii, dependen, hipertensiune arterial.
Atenuarea excitabilitii pancreatice se obine prin alimentaie la or
fix cu excluderea dulciurilor, grsimilor. In unele clinici se utilizeaz:
- Biguanidele (metformina, siofor, glucobai, glucofaj etc.) pentru a proteja pancreasul prin ntrzierea absorbiei intestinale a glucozei, care
se administreaz n timpul mesei, sub controlul glicemiei;
- Alcaloizi de Belladon {bergonal, bellataminal etc.) administrai cte 1
- 2 comprimate/zi, naintea meselor principale, diminuiaz excitabilitea
sistemului nervos simpatic, reducnd secreia gastric i pancreatic.
Stimularea lipolizei se face cu efort fizic dozat n obezitatea de gradele
I i II. In obezitatea de gradele III sau IV efortul fizic este contraindicat,
innd cont de suprasolicitarea sistemelor osteoarticular, cardiovascular
.a. Adiposina, extract din hipofiza vitelor mari cornute, este recomandat
de ctre unii autori, cte 50 mg de 2 ori/zi, intermitent, 15 zile. Metionina,
vitaminele grupa B manifest efect lipolitic.
Accelerarea metabolismului bazai i a altor procese metabolice, n special la hipotiroidieni, pot fi obinute la administrarea cu pruden a hormo-

Release by Medtorrents.com

nilor tiroidieni timp de 2 - 3 luni, intermitent, sub controlul contraciilor


cardiace i a tensiunii arteriale.
- L - tiroxin, 50 - 100 mg/zi;
- Triiodtironin, 25 - 50 mg/zi;
- Tireocomb sau tireotom cte 1 pastil cu 30 minute naintea dejunului.
Anihilarea hipogonadismului include administrarea androgenilor
(metiltestosteron, testosteron propionat, sustanon - 250) pentru brbai; a
estrogenilor (foliculin, sinestrol, microfolin) i a progestinelor (norcolut,progesteron) pentru femei. Copiilor de vrst prepubertar i pubertar
li se va recomanda gonadotropin corionic.
Medicaia enumerat poart un caracter secundar i este folosit mai ales
pentru efectul ei sugestiv, uneori uurnd eforturile pacientului, dar singura
metod eficient n terapia obezitii este respectarea regimului alimentar.
Obinerea efectului terapeutic deplin depinde n principal de contiina,
voina i insistena bolnavului.

Biletul N6
1. Afectrile cutanate, osteoarticulare in diabetul zaharat, piciorul cubic Charcot: clinica, diagnostic.
2. Tiroidita autoimun clasificarea, diagnostic i tratamentul.
3. Hipogonadismul primar masculin.
1.Afectari cutanate,osteoarticulare in diab zab,picior cubic Charcot:clinica diagn.
Leziunile cutanate sunt extrem de polimorfe i sunt cauzate de scderea
troficitii acestui organ, n norm bine inervat i vascularizat. Factorii etiopatogenici ai leziunilor cutanate includ modificri vasculare (microangiopatie, cu ngroarea membranei bazale a capilarelor), nervoase (neuropatie
vegetativ), cu modificarea raportului ntre fluxurile sanguin, termogenic
i nutritiv, manifestate prin hiperhidroz sau piele uscat, de structur a
moleculelor colagenice ce alctuiesc trama de susinere a pielii, precum i
alterarea mecanismelor imune, de aprare, incluse de modificrile biochimice i acidobazice specifice bolii.
Prezentm cele mai importate leziuni cutanate ntlnite n DZ:
Necrobioza Upoidic - o tulburare ntlnit aproape exclusiv n DZ.
Localizarea cea mai frecvent este pretibial, dar poate afecta i trunchiul, minile, faa, capul. Leziunile se manifest prin placarde ovoide
de 0,5-25 cm, cu contur regulat, violaceu i indurat, iar n centru o zon
depresiv atrofic, glbuie datorit depunerilor lipidice. Leziunile pot
fi unice sau multiple. Uneori se pot ulcera, cicatrizarea fiind foarte
lent. Histologic se remarc o atrofiere cutanat, o necroz hialin afibrelor
de colagen i o bogie de limfocite, sugernd etiopatogenetic
o vasculopatie autoimun.
Dermopatie diabetic denumit i "pete pigmentare pretibiale", este
cea mai frecvent complicaie cutanat. Iniial apare o zon epidermic hiperemic, care proemineaz, cu dimensiunile de 5-12 mm n
diametru. Ulterior evolueaz ctre rezoluie, lsnd n urm o zon
atrofic, hiperpigmentar. Histologic se evideniaz o ngroare a
membranei bazale cu glicoproteine i uneori hemosiderin. Localizarea mai frecvent - la nivelul gambelor.
Bula diabetic -leziune cutanat destul de frecvent, manifestat prin
apariia brusc i spontan a unor flictene pline cu lichid transparent,
slab opalescent, uneori hemoragie, fr elemente inflamatorii. Cel mai
des apare la degetele de la picioare, mini, tlpi. Numrul veziculelor
este variabil, iar diametrul poate atinge de la civa mm pn la civa
cm. De multe ori simptomele locale lipsesc. Suprainfectarea acestor
leziuni poate sta la baza unei gangrene diabetice.
Rubeoza facial se manifest printr-o hiperemie cutanat a obrajilor,
brbiei, frunii, arcadelor zigomatice, ca urmare a incapacitii vaselor

Release by Medtorrents.com

dermice de a realiza o vasoconstricie normal din cauza excitrii cu


corpi cetonici. Este atribuit fie nevropatiei vegetative, fie microangiopatiei vaselor cutanate.
Xantoamepapuloase. Se manifest prin apariia sub form eruptiv a
unor papule mici de civa mm n diametru, de culoare galben-oranj,
deseori grupate pe fese sau pe coate, genunchi, spate, gt. Histologic
se pot pune n eviden infiltrate dermice histiocitare cu citoplasm
spumoas, care conin trigliceride i colesterol.
Des la diabetici se ntlnesc xantelasme.
Se poate dezvolta xantoza palmelor din cauza dereglrii sintezei vitaminei A.
Achantosis nigricans este o tulburare cutanat care nsoete sindromul insulinorezistenei i se manifest la nivelul pielei prin prezena
unor zone confluente de ngroare epidermic cu aspect brun, localizate n special la nivelul pliurilor. Histologic corespund unui proces
de hipercheratoz i papilomatoz hiperpigmentat. ntruct apar la
pacienii cu insulinorezisten i n prezena unor concentraii plasmatice crescute de insulina, aciunea mitogen a acesteea a fost implicat
n mecanismul de apariie al leziunilor. Vitiligo - o depigmentare
macular, cu contururi nete sau neregulate,
de form i mrime variabil localizat mai ales la nivelul feei, dar i
n alte regiuni. Confirm caracterul autoimun al ambelor afeciuni.
Lipodistrofia sau atrofia esutului adipos subcutanat se manifest
sub forma unor zone atrofice, care apar pe locul injeciilor, dup 6
-12 luni de la iniierea tratamentului cu insulina animal. Utilizarea
insulinelor umane a sczut mult incidena lor. Mecanismul este legat de o reacie imun local, demonstrat prin prezena n regiunea
afectat a depozitelor de Ig A i a unor concentraii crescute de anticorpi insulinici.
Neuropatia (n special cea vegetativ) poate juca un rol destul de important n determinismul cutanat al unor leziuni - ulcer trofic, gangrena
arteriopatic, tulburri de sudoraie.
Furuncule, carbuncule, predispunerea la micoze ale pielei i unghiilor, se depisteaz dermatoze pruriginoase, eczeme - toate acestea sunt
generate de dereglarea metabolismului intracelular al glucozei i micorarea rezistenei la infecii.
Modificrile osteo-articulare
Metabolismul de tip catabolic la pacienii cu diabet zaharat de lung durat duce la dereglarea matricei proteice a scheletului, eliminarea
Ca din oase i dezvoltarea osteoporozei. Modificrile neurogene degenerative ale epifizelor i cartilajului articular provoac osteoartropatii
diabetice. Mai frecvent sunt afectate articulaiile tibio-tarsiene, tarsometatarsiene. Se dezvolt piciorul cubic Charcot. Iniial se constat o
tumefiere a esutului din jurul articulaiei piciorului, nsoit de edeme
i semne inflamatorii. Zona este cald, umed, dar nedureroas. Permeabilitatea vaselor mari este pstrat. Examenul neurologic clinic indic
absena ROT i o diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate. Cu
timpul, deformarea piciorului mbrac aspecte monstruoase, facilitate de
prbuirea bolii plantare i crearea de zone de presiune crescut, sediul
predilect pentru ulcerele trofice.
Contractura Dupuytren - ngroarea tendoanelor flexorilor i a fasciei
palmare - conduce la contractura n flexie a degetelor minii i la apariia
n palm a unor zone indurate, uor de pus n eviden prin palpare.
2. Tiroidita autoimun clasificarea, diagnostic i tratamentul.
Tiroidit Hashimoto este o afeciune tiroidian autoimun nsoit de
gu, cu evoluie n timp spre hipotiroidie. Afecteaz aproximativ 10-12%
din populaie, raportul femei/brbai fiind de 10-15:1. Incidena maxim

Release by Medtorrents.com

este ntre 30 i 50 ani, dar se constat frecvent i la adolescenii de 11-14


ani. Se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (diabet insulinodependent, vitiligo, anemia Biermer, lupus, miastenie etc).
n funcie de dimensiunile tiroidei, se disting forma hipertrofic i
atrofic. Afectrea esutului tiroidian implic mecanisme imune, umorale
i mediate celular, interesnd anticorpii antitireoglobulin, antiperoxidaz,
antireceptor TSH i celule T autoreactiv activate. Exist o predispoziie
genetic cu implicarea antigenelor de histocompatibilitate HLA-B8, HLADR3 i HLA-DR5. Forma hipertrofic poate fi asociat cu HLA-DR5, iar
cea atrofic cu HLA-DR3 i HLA-B8.
Tabloul clinic
La nceput este foarte srac. Unicul semn pentru nceput este doar majorarea moderat a tiroidei n forma hipertrofic. Pe msura evoluiei bolii,
intervine distrucia autoimun a parenchim ului tiroidian, scade biosinteza
i excreia HT, crete nivelul TSH-lui, nsoit de hiperplazia i hipertrofia
epiteliului tiroidian, urmat n continuare de scderea rezervelor tiroidei i
instalarea hipotiroidiei. Din punct de vedere funcional, se noteaz eutiroidia n 80% de cazuri, hipotiroidia n 15% i hipertiroidia n 5% (desemnat
cu termenul de haitoxicoz).
Diagnosticul se pune n baza tabloului clinic, dozrilor hormonale i
litrului anticorpilor. Tratamentul
Tratament specific n tiroidita autoimun nu exist. Corticoterapia este
ineficient n caz de proces autoimun. In haitoxicoz se administreaz
P-blocante, antitiroidienele de sintez nu sunt indicate, n formele de hipotiroidie - HT dup schemele expuse.
Tratamentul chirurgical este indicat doar n fenomene compresive sau
n caz de dubii diagnostice.
3. Hipogonadismul primar masculin.
Tabloul clinic n insuficiena gonadic depinde de tipul gonadei, vrsta
la care survine, intensitatea i determinismul insuficienei.
Procesul de masculinizare este determinat de prezena testiculelor competente la toate etapele sexualizrii postorhigenetice: masculinizarea duetelor
interne, a organelor genitale externe, masculinizarea hormonal pubertar i
meninerea comportamentului sexual masculin. Dup cum s-a menionat,
factorul patogenic n perioada prenatal va opri dezvoltarea n continuare a
sexului masculin la momentul aciunii sale: de la feminizare, indiferent de sexul genetic n primele 7-8 sptmni, pn la diferite grade de intersexualitate
n continuare, pubertatea va fi absent sau cu o masculinizare insuficient, ori
pierderea caracterelor de masculinizare n perioada postpubertar.
Intensitatea insuficienei gonadice depinde de gradul de afectare a gonadei (total - agonadism, sau parial - hipogonadism), de sexul gonadei i
de vrsta la care apare dereglarea. In ceea ce privete testiculul, anorhita
intrauterin face imposibil masculinizarea duetelor interne i/sau externe,
astfel c ele se dezvolt dup model feminin; n cea prepubertar anuleaz
masculinizarea pubertar i n cea postpubertar determin involuia complet a caracterelor sexuale masculine.
Determinismul insuficienei gonadice const n faptul c acestui sindrom i se pot asocia i alte semne, proprii cauzei care-1 produc: tulburri
genetice, hipotalamice, endocrine, tumorale, inflamatorii, etc.
Forma cea mai pur (cvasiexperimental) a insuficienei gonadice o
constituie sindromul de castrare.
Clasificarea hipogonadismului:
Hipogonadismul primar (hipergonadotrop):
1. Prepubertar:
congenital;
dobndit.
2. Postpubertar.

Release by Medtorrents.com

Hipogonadismul secundar (hipogonadotrop):


1. Hipofizar (secundar).
2. Hipotalamic (teriar).
Etiopatogenia hipogonadismului
Cele mai frecvente cauze comune pentru ambele variante de hipogonadism primar congenital (feminin i masculin) sunt disgeneziile gonadice. Specific pentru forma feminin este faptul c n absena unuia din
cromozomi gonada (ovarul) se dezvolt, dar involuiaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros, farfoliculi {streak gonad). Dintre
cauzele comune pentru hipogonadismul masculin i feminin fac parte:
infeciile intrauterine (tricomonaza, gonoreea, luesul, tbc etc), afeciunile virotice, parotita epidemic, n special la biei, traumatismele,
tratamentul hormonal, radiaia, factorul autoimun, dereglarea biosintezei
hormonilor sexuali etc.
Pentru hipogonadismul masculin drept cauze mai sunt: sindromul Klinefelter, sindromul Turner varianta masculin, sindromul brbailor XX,
prezena SRY pe unul din braele cromozomului X, sindromul de insensibilitate parial la androgeni (sindromul Reifeinstein).
Hipogonadismul primar prepubertar dobndit poate fi cauzat de: traume, timori, afeciuni virotice, agresie autoimun, castraie etc.: cea postpubertar - castraie, traume, tumori, agresie autoimun etc.
Patogenia hipogonadismului primar i de origine central este n funcie de tipul gonadei, vrsta la care apare i intensitatea afeciunii.
Tabloul clinic
Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenital caracteristic poate fi intersexualitatea i/sau absena ori atenuarea pubertii, n funcie de vrst. Ct privete varianta feminin, innd cont de
faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depistarea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii.
Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat
(circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene:
talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti,
musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt,
trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare
din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pubertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i
sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces.
In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va
instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei
creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa
comportamentului sexual.
In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional,
zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale dobndite la pubertate.
Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date
obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gonadei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogonadism
este normogonadotrop graie persistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici).
Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru
prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (funcionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine
hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor
sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti,
examenul ecografic etc.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogonadism i suprastatura constituional.

Release by Medtorrents.com

Tratamentul hipogonadismului primar masculin


Leziunile testiculare, indiferent de natura lor, primare sau secundare,
sunt ireversibile, odat produse rmn definitive, ceea ce face tratamentul
lor lipsit de sens.
Tratamentul eficace n exclusivitate n toate formele de insuficien orhitic este substituia exogen a hormonului lips a testosteronului. Scopul
tratamentului este de a oferi organismului hormonul care i lipsete i pe
care nu-1 mai poate sintetiza.
Tratamentul cu testosteron nu poate corecta tulburrile de organogenez sexual, tulburrile embriono-fetale rmnnd ireversibile. n
caz de intersexualitate se apreciaz capacitatea testiculelor, (prezena,
volumul i consistena lor), i a penisului, la fel premizele continurii
educaiei pe varianta sexului neuro-hormonal masculin. De regul, prioritate se acord sexului feminin, corecia fiind efectuat pn la vrsta de
doi ani prin castraie i o eventual corecie plastic. Prin administrarea
testosteronului se urmrete doar sexualizarea hormonal (dezvoltarea
pilozitii masculine, penisului, ngroarea vocii, dezvoltarea musculaturii, stimularea apetitului sexual etc).
Administrarea testosteronului se face doar la vrsta considerat ca
pubertate ntrziat (15-17 ani). n cazul cnd avansul statural este exagerat, organele genitale externe sunt slab dezvoltate i exist pericolul
instalrii eunucoidismului, acest tratament n doze mai mici va fi nceput
ceva mai devreme. nceperea tratamentului n perioada prepubertar este
inoportun, nefiziologic, i poate determina nchiderea precoce a cartilajelor de cretere.
Fiind vorba de un tratament pe tot parcursul vieii se prefer preparatele
cu resorbie lent al cror ritm de administrare este de o dat la 2-4 sptmni {omnandren, sustenon etc).
Cantitatea de testosteron administrat trebuie s se apropie de valoarea testosteronului secretat de testiculul brbatului adult normal - 1025 mg/zi i variaz n raport cu intensitatea insuficienei (doza lunar
200-300 mg).
Subiecii care manifest o agresivitate marcat necesit un tratament
bine controlat, pentru a se evita accentuarea agresivitii i a tulburrilor de
comportament. Infertilitatea este definitiv, fr soluie terapeutic.
Biletul N7
1.Diab zaharat: complic pulmonare, a aparat digestiv (inclusiv la copii) i urinar.
2.Oftalmopatie endocrin etiopatog, clasificare, tratamentul. Semnele oculare.
3.Hipogonadismul primar feminin.
1.DZ:copml pulmon, aparat digest si urinar.
Afectarea aparatului respirator
Trebuie examinat n direcia unei tuberculoze pulmonare, care, n pofida discreiei tabloului clinic, este destul de evoluat pe radiografia toracic.
Se observ tendina de formare a cavernelor. n DZ des se dezvolt pneumonii acute, cu evoluie ndelungat, cu predispunere la abcedare. Cauzele
afectrii sistemului respirator sunt scderea rezistenei organismului, microangiopatia vaselor pulmonare.
Modificrile cardiovasculare
Cordul n DZ este afectat prin tipuri principale de leziuni morfopatologice:
1) macroangiopatie coronarian (ateroscleroza), n care DZ este factor
de risc pentru accidente ischemice coronariene (angin pectoral, infarct miocardic);
2) microangiopatie arteriolo-capilar, n care se realizeaz cardiomiopatia diabetic cu insuficien cardiac (coronare normale sau aproape
normale angiografic);
3) miocardoz dismetabolic, realizat prin disinsulinism cronic, pre-

Release by Medtorrents.com

cum i n strile acidotice, hiperosmolare, diselectrolitice, ce produc


modificri ECG, aritmii;
4) neuropatie cardiac vegetativ.
Sporirea morbiditii prin ateroscleroza coronarian n diabetul de tip
II se explic prin frecvena crescut a asocierii DZ cu HTA, anomaliile iipoproteinelor i cu hiperinsulinismul, care duc la creterea vulnerabilitii
pentru ateroscleroza la pacienii din grupa de vrst 50-70 ani.
Caracteristicile principale ale infarctului miocardic la diabetici:
1) frecvena de 3 ori mai mare dect la nediabetici;
2) raportul brbai : femei;
3) vrsta tnr;
4) instalarea infarctului de miocard se poate produce fr durere (silenios), fenomen explicat de neuropatia autonom care ridic pragul
percepiei durerii;
5) infarct transmural;
6) la o extensie egal a zonei infarctizate, complicaiile tromboembolice i simptomele de insuficien cardiovascular sunt mai frecventefa de
nediabetici, consecin a prezenei miocardiopatiei diabetice i
a neuropatiei diabetice asociate;
7) infarcte repetate;
8) la ECG pot lipsi modificrile clasice.
Hipertensiunea arterial n cazul DZ poate fi condiionat de:
1) neuropatia diabetic;
2) pielonefrita cronic;
3) ateroscleroza arterelor renale;
4) ateroscleroza aortei;
5) ateroscleroza vaselor extra- i intracraniene;
6) obezitate.
Moartea subit se ntlnete mai frecvent la diabetici dect la nediabetici, fie ca urmare a instalrii unui infarct miocardic atipic, sau a unor tulburri de ritm (precipitate de ischemie pe fondul miocardiopatiei diabetice
i a neuropatiei diabetice).
Dereglarea circulaiei sanguine n vasele afectate ale membrelor inferioare conduce la modificri trofice ale pielii gambelor i labei piciorului,
la gangrena, localizat n regiunea degetului I. Pentru diabet este caracteristic dezvoltarea gangrenei uscate cu sindrom dureros puin pronunat
sau absena acestuia.
In evoluia arteriopatiei diabetice a membrelor inferioare se disting 4
stadii, ca i n arteriopatia aterosclerotic, de care se deosebete prin frecvena egal la cele 2 sexe i prin localizarea mai distal (cu predilecie la
arterele gambei). Simptomatologia se manifest prin claudicaie intermitent, dureri nocturne n decubit.
Manifestrile clinice ale macroangiopatiei cerebrovasculare sunt:
- ramolisment ischemic/trombotic;
- hemoragie cerebral;
- paralizii;
- sincope.
Modificrile aparatului digestiv
Unii pacieni cu DZ de tip II pot fi descoperii de ctre stomatolog, cu ocaia unei consultaii pentru o paradontoz sau o leziune bucal. Frecvena mai
mare a acestora a fost pus n legtur cu scderea pH-ului bucal ca urmare a
hiperglicemiei, asociat leziunilor microangiopatice i tisulare (glicozilarea
proteinelor). Se ntlnesc carie progresiv, pioree alveolar, gingivite.
Afectarea inervaiei parasimpatice poate duce la modificri n motilitatea esofagului - hipotonie, disfagie, pyrosis, dischinezie.
Gastropatia diabetic, denumit i gastropareza diabetic, se manifest
prin hipotonie gastric nsoit de ntrzierea golirii stomacului. In cazurile
extreme stomacul este mare, aton i necesit pentru golire mai mult de 24 ore.

Release by Medtorrents.com

Pacientul acuz senzaie de disconfort abdominal, uneori greuri i vrsturi.


Enteropatia diabetic se poate manifesta prin diaree periodic, care
poate induce o denutriie secundar. Aceast tulburare trebuie difereniat
de steatoree cauzat de insuficiena pancreatic, care se ntlnete i ea mai
frecvent la pacieni diabetici. In plus, scderea motilitii colonului poate
conduce la o "colit disbacterian", care i ea se poate manifesta prin diaree. Aceasta, ns, rspunde bine la antibioticele orale cu spectru larg.
Enteropatia poate dura cteva sptmni sau luni i poate fi uoar
(3-4 scaune/zi) sau de-a dreptul invalidant (20-30 scaune/zi). Se afecteaz starea funcional a ficatului, manifestat prin "steatoza hepatic", o
acumulare lipidic n ficat. Diagnosticul se bazeaz pe examinarea clinic
- ficatul este mare, bombat, cu suprafaa neted, rezistent i nedureros.
Hepatomegalia nu se nsoete de modificri biochimice.
Sindromul Maur iac a fost descris la unii copii diabetici cu debutul bolii
naintea pubertii, caracterizat clinic prin:
1) ntrziere n dezvoltarea staturo - ponderal ("'nanism armonios");
2) hepatomegalie important;
3) infantilism genital (hipogonadism) - ntrziere n dezvoltarea caracterelor sexuale secundare: absena pilozitii pubiene i axilare; reinere n dezvoltarea organelor sexuale (testicule hipoplazice i ectopice
la biei, iar la fete amenoree cu hipotrofie mamar) condiionate de
dezechilibrul hormonal i nutritiv, la care se adaug i un element de
disfuncie hipotalamo - hipofizar;
4) adipozitate cu dispoziie particular (repartizat la nivelul gtului,
toracelui i abdomenului), facies "n lun plin" de tip "cortizonic",
cuperoza pomeilor, osteoporoz.
Totui, dezvoltarea intelectual este normal. Sindromul Mauriac
exprim un dezechilibru metabolic marcat aprut nainte i n perioada
pubertii adic n momentul n care, n mod obinuit, creterea staturo-ponderal
are ritmul cel mai nalt. Cauzele dezechilibrului se gsesc ntr-o
doz suboptimal de insulina la care se adaug dieta profund dezechilibrat, cel mai frecvent hipoglucidic, hipoproteic i hiperlipidic. Modificrile
aparatului urogenital
Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca terminologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat
de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc
dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare
i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membranei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glomeruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i
destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular,
se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent
de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice
glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor.
Clasificarea stadiilor neuropatiei diabetice, propus de C. Mogensen,
se bazeaz pe datele clinice i de laborator i este mai mult concepional
dect practic, dat fiind relevana clinic minor (n primele trei stadii,
greu de evaluat prin metodele clinice uzuale). Stadiul I este caracterizat
prin hiperfuncie renal (filtrat glomerular>150 mi /min/73m2
, hipertrofie renal-volum renal crescut, vizibil
uneori ecografic) consecin a creterii presiunii intraglomerulare i a
suprafeei de filtrare n acest stadiu, eliminarea albuminei urinare este,
de regul, normal (mai puin de 30 mg/zi). Ea poate totui crete n
anumite condiii - test de efort, aport proteic crescut. Tulburrile din
acest stadiu sunt, de regul, reversibile prin controlul metabolic.
Stadiul II, denumit "silenios", este caracterizat prin ngroarea mem-

Release by Medtorrents.com

branei bazale a capilarelor glomerulare i expansiune mezangial. Pot fi


observate hiperfltrarea i hipertrofia glomerulilor. n acest stadiu eliminarea urinar de albumin este i ea normal n condiii bazale, dar poate
crete n unele circumstane. Stadiul are potenial de reversibilitate.
Stadiul III sau "nevropatia diabetic incipient", apare peste 7-15
ani dup debutul DZ. Se caracterizeaz prin eliminarea de albumin
urinar ntre 30 i 780 mcg/min (microalbuminurie), asociat de cele
mai multe ori cu un filtrat glomerular crescut (peste 140 ml/min). Tensiunea arterial este uneori crescut, cu valori moderate (sub 160/100
mm Hg), dar relativ constante. ngroarea membranei bazale i expansiunea mezangial sunt mai importante.
Stadiul IV sau "neuropatia diabetic patent", este submprit n trei
substadii: precoce, intermediar i avansat. Stadiul precoce se caracterizeaz printr-o albuminurie >200 mcg/min (>500 mg/24h) cu o
tendin de cretere continu. Filtratul glomerular poate fi i crescut
(peste 130 ml/min), dar scade progresiv sub 100 ml/min (stadiul intermediar) sau sub 70 ml/min (stadiul avansat). Tensiunea este aproape
constant crescut. Stadiul IV, intermediar i avansat, este marcat de
apariia IRC, retenia azotat iniial este "fix", apoi progresiv. Prezena reteniei hidrosaline (edemele) nu este obligatorie.
Stadiul V, de "insuficien renal n stadiul final" (uremie), se caracterizeaz prin scderea extrem a filtratului glomerular (sub 10
ml/min/l,73m2
). Tensiunea arterial este constant crescut. Obstrucia
glomerular este aproape total. Eliminarea urinar de albumin poate
scdea (ca urmare a distruciei nefronice). Stadiul de uremie.
ntruct primele trei stadii ale acestei clasificri sunt preclinice, decurg
fr tablou clinic, ele necesit investigaii costisitoare. n multe clinici se
folosete clasificarea mai simpl, care evideniaz trei stadii: Stadiul I
prenefrotic - clinic asimptomatic. Se depisteaz filtrat glomerular crescut, microalbuminurie, proteinurie tranzitorie, hipertensiune
tranzitorie.
Stadiul II - nefrotic. Se caracterizeaz prin sindrom nefrotic urmat de
proteinurie stabil, hematurie, cilindrurie, edeme tranzitorii, scderea filtratului glomerular, hipertensiune arterial, semne de IRC n stadiile I-II.
Stadiul III - nefrosclerotic. Este nsoit de edeme permanente, pn la
tensiune arterial crescut. Scade brusc funcia de filtrare i de concentrare
a rinichilor. Hipoizostenurie. Crete evident nivelul de uree, creatinin. Se
accentueaz anemia, hipoproteinemia. Scade glicemia, glucozuria, se micoreaz necesitatea n insulina. Acest fenomen este determinat de:
- reducerea degradrii insulinei n rinichi;
- hipoproteinemie - micorarea fraciei de insulina legat de proteine;
- ureea posed aciune hipoglicemic;
- scade activitatea hormonilor antiinsulinici.
Afectarea specific a rinichilor se complic deseori cu procese inflamatorii, n urina acestor bolnavi se determin bacteriurie, care decurge
asimptomatic sau cu tablou clinic de pielonefrit.
Caracterul septic al curbei de temperatur i rezistena relativ la antibioticoterapie, indiferent de absena sindromului algic (neuropatie autonom), indic, eventual, un abces sau un carbuncul renal.
Papilita necrotictot poate fi determinat de pielonefrit. Des se asociaz cistita, la care contribuie nu numai prezena glucozuriei (mediu pentru
nmulirea microbilor), dar i neuropatia autonom, care conduce la sindromul golirii incomplete a vezicii urinare.
2.Oftalmopatie endocrine etiopat,clasif,tratam,semen oculare.
Oftalmopatia endocrin este o afeciune autoimun de sine stttoare
i reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de infiltra-

Release by Medtorrents.com

ie, edem i proliferarea muchilor retrobulbari i esutului celuloadipos.


Aceast afeciune a fost delimitat ca o unitate nozologic separat datorit
faptului c are o patogenie specific i poate evolua de sine stttor, poate
nsoi, anticipa ori aprea dup vindecarea GDT.
La baza patogeniei bolii st procesul de formare a anticorpilor contra
esutului retrobulbar i muchilor oculari, care stimuleaz sinteza glicozaminoglicanilor - substane hidrofile. Procesul este nsoit de edem, creterea masei esutului orbitei i protruzia bulbilor oculari din interior. Mai
frecvent apare la purttorii de HLA - DR3. Forma sever se ntlnete mai ales
la brbai. n norm protruzia bulbilor oculari este de 16 - 19 mm. Se cunosc trei grade de gravitate a bolii:
+ 3- 4 mm; + 5-7 mm i peste 8 mm fa de nivelul normal.
Spre deosebire de semnele oculare din GDT, n oftalmopatia endocrin
ele sunt mult mai pronunate i determinate de protruzia bulbilor oculari
din interiorul orbitei.
Semen oculare: Semnele oculare n GDT, care evoluiaz fr oftalmopatie tireotoxic
(endocrin), sunt slab pronunate i sunt condiionate de efectul crescut al
catecolaminelor i afectrii musculaturii oculo-palpebrale.
Se cunosc urmtoarele semne oculare:
1) semnul De Graefe - retracia exagerat a palpebralei superioare la fixarea privirii asupra unui obiect micat de sus n jos (Graefe superior)
i de jos n sus (inferior);
2) semnul Moebius - deficit de convergen;
3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor nchise;
4) semnul Kocher - accentuarea refraciei palpebrale la fixarea unui obiect;
5) semnul Dalrympl - fanta palpebral larg deschis;
6) semnul Stelvag - clipit rar;
7) semnul Joffroy-Marie - la privirea n sus, muchiul frontal nu se
contract (cute frontale anihilate ori lips);
8) semnul Ellinec - hiperpigmentaie palpebral;
9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.
Se mai determin lacrimaie exagerat, senzaie de nisip n ochi, fotofobie, asociate n cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrin- diplopie,
strabism.
Tratamentul oftalmopatiei endocrine. n cazul asocierii cu GDT, se
trateaz ambele afeciuni. Oftalmopatia endocrin necesit tratament cuglucocorticoizi.
Exist mai multe scheme de tratament. Mai frecvent se
aplic urmtoarea: tratamentul ncepe cu 60-1 OOmg/zi de prednisolon pn
la obinerea efectului (2-2,5 sptmni) cu scderea lent a dozei (durata e
de 1,5-3 luni). Poate fi utilizat i o alt schem de tratament: prima sptmn 60-65 mg/zi de prednisolon, a doua - 50-55 mg/zi, a treia 40-45
mg/zi, a patra 30-35 mg/zi, a cincea 20-25 mg/zi. Urmtoarele sptmni
doza se micoreaz cu 5 mg pn la 5 mg/zi (timp de 2,5-3 luni).
Se aplic, de asemenea, tratament pentru deshidratare cu sulfat de magneziu, eufilin, diuretice. n cazurile mai grave - radioterapie la nivelul
orbitelor, iar n cele deosebit de grave se recurge la decompresia orbitelor.
3.Hipogonadismul primar feminin.
Tabloul clinic n insuficiena gonadic depinde de tipul gonadei, vrsta
la care survine, intensitatea i determinismul insuficienei.
Ovarul particip activ la procesele de feminizare ncepnd cu perioada
pubertar asigurnd meninerea feminitii pe parcursul vieii.
Procesul de masculinizare este determinat de prezena testiculelor competente la toate etapele sexualizrii postorhigenetice: masculinizarea duetelor
interne, a organelor genitale externe, masculinizarea hormonal pubertar i
meninerea comportamentului sexual masculin. Dup cum s-a menionat,
factorul patogenic n perioada prenatal va opri dezvoltarea n continuare a
sexului masculin la momentul aciunii sale: de la feminizare, indiferent de se-

Release by Medtorrents.com

xul genetic n primele 7-8 sptmni, pn la diferite grade de intersexualitate


n continuare, pubertatea va fi absent sau cu o masculinizare insuficient, ori
pierderea caracterelor de masculinizare n perioada postpubertar.
ntruct rolul ovarului se limiteaz doar la feminizarea pubertar i postpubertar, insuficiena ovarian va afecta doar feminizarea acestor etape.
Intensitatea insuficienei gonadice depinde de gradul de afectare a gonadei (total - agonadism, sau parial - hipogonadism), de sexul gonadei i
de vrsta la care apare dereglarea. Anovaria prepubertar anuleaz feminizarea
pubertar, iar cea postpubertar determin involuia total a caracterelor de feminizare. Hipoovaria
prepubertar iniiaz un proces de feminizare pubertar atenuat i incomplet, iar cea postpubertar - involuia parial a feminizrii dobndite.
Determinismul insuficienei gonadice const n faptul c acestui sindrom i se pot asocia i alte semne, proprii cauzei care-1 produc: tulburri
genetice, hipotalamice, endocrine, tumorale, inflamatorii, etc.
Forma cea mai pur (cvasiexperimental) a insuficienei gonadice o
constituie sindromul de castrare.
Clasificarea hipogonadismului:
Hipogonadismul primar (hipergonadotrop):
1. Prepubertar:
congenital;
dobndit.
2. Postpubertar.
Hipogonadismul secundar (hipogonadotrop):
1. Hipofizar (secundar).
2. Hipotalamic (teriar).
Etiopatogenia hipogonadismului
Cele mai frecvente cauze comune pentru ambele variante de hipogonadism primar congenital (feminin i masculin) sunt disgeneziile gonadice. Specific pentru forma feminin este faptul c n absena unuia din
cromozomi gonada (ovarul) se dezvolt, dar involuiaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros, farfoliculi {streak gonad). Dintre
cauzele comune pentru hipogonadismul masculin i feminin fac parte:
infeciile intrauterine (tricomonaza, gonoreea, luesul, tbc etc), afeciunile virotice, parotita epidemic, n special la biei, traumatismele,
tratamentul hormonal, radiaia, factorul autoimun, dereglarea biosintezei
hormonilor sexuali etc.
Ct privete varianta feminin, innd cont de
faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depistarea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii.
Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat
(circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene:
talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti,
musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt,
trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare
din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pubertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i
sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces.
In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va
instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei
creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa
comportamentului sexual.
In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional,
zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale dobndite la pubertate.
Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date
obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gonadei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogonadism

Release by Medtorrents.com

este normogonadotrop graie persistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici).
Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru
prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (funcionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine
hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor
sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti,
examenul ecografic etc.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogonadism i suprastatura constituional.
Tratamentul hipogoandismului primar feminin
Se aplic tratament substitutiv care urmrete ca obiective declanarea pubertii i prentmpin instalarea proporiilor eunocoidiene ale organismului.
Tratamentul se aplic de la vrsta de 11 - 12 ani i const n administrarea de estrogeni conjugai 0,3 mg/zi 21 zile pe lun {premariri) sau
etinil-estradiol 5u.g /zi 21 zile pe lun. Doza de estrogeni se crete progresiv lent cu fiecare an (dozele exagerate pot accelera nchiderea zonelor
de cretere). La obinerea frotiului vaginal proliferativ i eventual a unor
hemoragii legere de tip menstrual, de la vrsta de 13-15 ani la tratament se
asociaz progestinele de sintez {norcolut) pe parcursul ultimelor 5-7 zile
ale ciclului menstrual ncepnd cu ziua a 15-17-a. n cazul cndmenzanu
s-a produs, se face o pauz de 10 zile i tratamentul se repet. Tratamentul
ciclic hormonal se aplic n cazurile cnd se obine o dezvoltare ct de
mic a uterului i apariia menstrelor, n rest se administreaz exclusiv
estrogeni (21 de zile cu pauz de 10 zile) pn la vrsta de 35-40 ani (individual) cnd apare menopauza presupus.
Tratamentul la vrsta oportun permite dezvoltarea fenotipului feminin,
nchiderea zonelor de cretere la momentul maturrii staturale, fertilitatea
fiind ns absent.
n cazurile de hipogonadism primar cu hipostatur (sindromul Turner), se
stimuleaz din copilrie creterea cu hormon de cretere recombinat n doze
de 0,14 Ul/kg/zi, 6 zile pe sptmn, sau prin oxandrolon, singurul steroid
anabolizant care stimuleaz creterea fr a produce maturizarea rapid a
cartilajelor de cretere (0,0625 mg/kg/zi). Inducerea caracterelor sexuale
secundare se va face dup ce a fost obinut o nlime convenabil.

Biletul N8
1.Macroangiopatia diabetic coronarian, a membrelor inferioare: patogenia, tabloul clinic, diagnostic.
2.Tiroidita autoimun definiie, etiopatogenie, manifestri clinice.
3.Hipogonadismul secundar.
2. Tiroidita autoimuna df, etiopat, manif clin
Tiroidit Hashimoto este o afeciune tiroidian autoimun nsoit de
gu, cu evoluie n timp spre hipotiroidie. Afecteaz aproximativ 10-12%
din populaie, raportul femei/brbai fiind de 10-15:1. Incidena maxim
este ntre 30 i 50 ani, dar se constat frecvent i la adolescenii de 11-14
ani. Se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (diabet insulinodependent, vitiligo, anemia Biermer, lupus, miastenie etc).
n funcie de dimensiunile tiroidei, se disting forma hipertrofic i
atrofic. Afectrea esutului tiroidian implic mecanisme imune, umorale
i mediate celular, interesnd anticorpii antitireoglobulin, antiperoxidaz,
antireceptor TSH i celule T autoreactiv activate. Exist o predispoziie
genetic cu implicarea antigenelor de histocompatibilitate HLA-B8, HLADR3 i HLA-DR5. Forma hipertrofic poate fi asociat cu HLA-DR5, iar
cea atrofic cu HLA-DR3 i HLA-B8.
Tabloul clinic

Release by Medtorrents.com

La nceput este foarte srac. Unicul semn pentru nceput este doar majorarea moderat a tiroidei n forma hipertrofic. Pe msura evoluiei bolii,
intervine distrucia autoimun a parenchim ului tiroidian, scade biosinteza
i excreia HT, crete nivelul TSH-lui, nsoit de hiperplazia i hipertrofia
epiteliului tiroidian, urmat n continuare de scderea rezervelor tiroidei i
instalarea hipotiroidiei. Din punct de vedere funcional, se noteaz eutiroidia n 80% de cazuri, hipotiroidia n 15% i hipertiroidia n 5% (desemnat
cu termenul de haitoxicoz).
Diagnosticul se pune n baza tabloului clinic, dozrilor hormonale i
litrului anticorpilor. Tratamentul
Tratament specific n tiroidita autoimun nu exist. Corticoterapia este
ineficient n caz de proces autoimun. In haitoxicoz se administreaz
P-blocante, antitiroidienele de sintez nu sunt indicate, n formele de hipotiroidie - HT dup schemele expuse.
Tratamentul chirurgical este indicat doar n fenomene compresive sau
n caz de dubii diagnostice.
3.Hipogonadismul secundar.
Insuficiena gonadic
Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindromului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin
ste foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop
prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se
sociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene
Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migraea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde
e formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia
bulbilor olfactivi.
Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus
unucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura
capular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele
genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea
exual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este contant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii
ardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.
Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH
pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.
Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat
prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual.
Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se
aracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, poliactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele
eficitului intelectual.
Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu
nsuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez.
Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez
pstrat. Tratamentul hipogonadismului hipogonadotrop
n cazurile reversibile poate fi aplicat tratamentul cu gonadotropine
pe o perioad de scurt durat. In cazurile ireversibile este benefic tratamentul substitutiv cu testosteron. n perioada prepubertar se aplic
tratamentt cu anabolizante de sintez cu scopul de a obine maturarea
statural. n perioada pubertar, cnd semnele sexuale secundare ntrzie cu 1-2 ani, iar n ce privete creterea n nlime s-a produs
maximal posibil pentru aceast vrst, se recomand tratament cu gonadotropin corionic (cure a cte 1000 - 1500 UI i/m de dou ori pe
sptmn, 10-15 injecii), care pot fi repetate la interval de 3-4 luni.
n lipsa efectului scontat, pacienii vor fi trecui la tratament substitutiv

Release by Medtorrents.com

corespunztor sexului.
n hipogonadismul hipogonadotrop postpubertar feminin (sindromul
Sheen, boala Simonds, anorexia nervoas) se face tratament ciclic hormonal, n formele masculine - substitutiv cu testosteron.
Biletul N9
1. Retinopatia diabetic: patogenia, clasificarea, modificrile pe fundul
de ochi n funcie de stadiul de evoluie.
2. Tiroidita subacut diagnosticul de laborator i tratamentul
3. Sindrom Turner
Retinopatia diabetic: patogenia, clasificarea, modificrile pe fundul
de ochi n funcie de stadiul de evoluie.
Retinopatia diabetic este complicaia cea mai specific, prototip al
microangiopatiei diabetice. Mecanismele complexe (ischemie, hiperviscozitate) i anomaliile capilare (hipermeabilitate, ngroarea membranelor
bazale) combinate cu anomalii ale constituenilor plasmatici (hematii,
plachete), fac s se ajung la microanevrisme, hemoragii, exsudate (noduli
vatoi" sau exsudate tari", ceroase), care determin leziuni reparatorii
aberante de retinopatie proliferativ. Toate aceste leziuni pot afecta sau nu
vederea (precoce sau mai trziu), n funcie de sediu (macular sau extramacular) i severitatea modificrilor de retinopatie diabetic.
Este recunoscut pe larg clasificarea fundului ochiului n diabet propus
de M. Krasnov i M. Margolis. Ei deosebesc 3 stadii ale retinopatiei:
I - angiopatie diabetic a retinei (modificri numai n vase - dilatarea venelor, erpuirea lor i microanervisme). Acuitatea vederii nu este afectat;
II - retinopatie diabetic simpl. Pe lng modificrile enumerate, sunt
depistate hemoragii i focare de opacifiere a retinei (exsudate moi i
dure) n jurul papilei nervului optic, pete galbene i ntre arterele temporale superioar i inferioar. Acuitatea vederii scade pn la 0,7;
III - retinopatie diabetic proliferativ. Se caracterizeaz prin formarea
vaselor noi, neovascularizare, penetrarea lor n corpul vitros i modificri proliferative n esutul retinei cu formarea esutului fibros.
Complicaiile acestui stadiu sunt detaarea retinei i cecitatea.
Actualmente n majoritatea rilor lumii se folosete clasificarea modificrilor fundului ochiului propus de E. Kohner, M. Porta (1989). Ea
prevede urmtoarele stadii ale retinopatiei diabetice.
I. Nonproliferativ:
a) simpl (background):
- creterea permeabilitii capilare;
- microanevrisme;
- microhemoragii punctiforme;
- exsudate seroase (tari").b) preproliferativ:
- vene dilatate;
- noduli vatoi moi" (n fulgi de bumbac);
- unturi arterio-venoase;
- hemoragii retiniene ntinse.
II. Proliferativ:
- neovascularizare (prepapilar, preretinian);
- cicatrici retiniene;
- hemoragii n vitros;
- proliferri fibroase;
- decolarea retinei prin traciune.
Patologia extraocular include afectarea pleoapelor (xantelasme, blefarite, halazion, ulcior), conjunctivei (acut i cronic), de asemenea pareze
ale muchilor extraoculari cauzate de angiopatii de nervi oculomotori (perechile III, IV, VI de nervi cranieni).
Afectarea poate fi divizat n nespecific (cataract senil, distrofia iri-

Release by Medtorrents.com

sului, uveit anterioar, glaucom primar) i specific (retinopatie diabetic


i cataract diabetic). Cataracta se ntlnete chiar i la tineri.
2. Tiroidita subacut diagnosticul de laborator i tratamentul
Tiroidit subacut reprezint o inflamaie subacut a tiroidei de origine
virotic cu evoluie, de cele mai multe ori, favorabil.
Din punct de vedere funcional, se poate asista la o prim faz de tireotoxicoz ca urmare
a distruciei foliculilor, urmat de o eutiroidie (normalizarea nivelului de
HT), apoi o faz de hipotiroidie (parenchim tiroidian afectat) i recuperarea funcional prin revenirea la eutiroidie. Explorrile paraclinice: VSH
accelerat, leucocitoz, deviere spre stnga, n primul stadiu T3 i T4 crescui, TSH sczut, iodocaptare sczut.
Tratament
Se poate vindeca spontan n cteva sptmni sau luni. n cazurile uoare, se vor administra AINS (aspirin 3gr n zi, diclofenac, brufen, ibuprofen, indometacin). n formele medii i severe se prefer glucocorticoizi.
Tratamentul cu prednisolon se ncepe cu 30-40, uneori 50 mg/zi. Dozele
de corticoizi se scad n funcie de starea clinic. Durata tratamentului este
de 1-1,5 luni, pentru a evita recidivele.
3. Sind Turner
este o disgenezie genetic determinat de non-disjuncia cromozomilor sexuali n procesul de meioz la prini, cu cariotipul cel mai frecvent 45X0, cu absena cromatinei sexuale, dar examenul
citogenetic pune n eviden i mozaicisme: 45XO/46XX; 45XO/47XXX;
45XO/46XX/47XXX etc. Cel mai frecvent se ntlnete varianta feminin,
rareori cea masculin (intersexualitate) cu mozaicismul 45XO/46XY
In varianta feminin, absena genelor din braul scurt al cromozomului X
determin i menin viabilitatea ovarului, dar gonada involueaz prenatal,
transformndu-se ntr-un rudiment fibros, fr foliculi (streak gonad). Varianta clasic 45XO a sindromului se caracterizeaz prin hipostatur, amenoree primar, absena caracterelor sexuale secundare, infantilism genital
i sindrom plurimalformativ.
Anomaliile somatice includ: ptoza palpebral, "gura de pete", bolta
palatin adnc, urechi jos implantate, gt surt, "palmat", "pterigium coli",
inseria joas a prului pe ceaf, "n trident", torace cu aspect "de scut"
larg, mameloanele hipoplazice i ndeprtate, cubitus valgus, nevi pigmentai multipli, etc.
Anomaliile viscerale afecteaz cordul (coarctaie de aort, malformaii ale cordului stng), rinichi n potcoav, episoade frecvente de otit n
copilrie soldate cu hipoacuzie de percepie. Nu apare puseul de cretere
prepubertar.
Organele genitale externe i interne sunt hipoplazice, glandele mamare
nu se dezvolt, amenoree primar, pilozitate pubian redus. Examenul
paraclinic pune n eviden nivelul sczut de estrogeni i crescut de FSH
i LH, cromatina sexual frecvent negativ, rareori, n caz de mozaicism
- pozitiv. Tratamentul va parcurge varianta hipogonadismului primar hipergonadotrop feminin.
In varianta masculin a sindromului Turner se apreciaz n ce msur
sunt dezvoltate organele genitale externe, prezena, volumul i consistena
testiculelor, cu alte cuvinte premizele dezvoltrii n continuare pe varianta
sexului masculin. innd cont de intersexualitate i lipsa ori incapacitatea
testiculelor, mai binevenit este corecia sexului i tratamentul substitutiv
conform variantei feminine a hipogonadismului.

Biletul N10

Release by Medtorrents.com

1. Nefropatia diabetic, stadiul I, II, III (Mogensen): tabloul clinic, diagnosticul


2. Tiroidita subacut definiie, etiopatogenie, clinica.
3. Sindroamele adrenogenitale: definiie, etiopatogenie, forme clinice.
1. Nefropatia diabetica, st I,II,III(Mogensen): tabl clinic diagn
Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca terminologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat
de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc
dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare
i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membranei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glomeruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i
destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular,
se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent
de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice
glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor.
Clasificarea stadiilor neuropatiei diabetice, propus de C. Mogensen,
se bazeaz pe datele clinice i de laborator i este mai mult concepional
dect practic, dat fiind relevana clinic minor (n primele trei stadii,
greu de evaluat prin metodele clinice uzuale). Stadiul I este caracterizat
prin hiperfuncie renal (filtrat glomerular>150 mi /min/73m2
, hipertrofie renal-volum renal crescut, vizibil
uneori ecografic) consecin a creterii presiunii intraglomerulare i a
suprafeei de filtrare n acest stadiu, eliminarea albuminei urinare este,
de regul, normal (mai puin de 30 mg/zi). Ea poate totui crete n
anumite condiii - test de efort, aport proteic crescut. Tulburrile din
acest stadiu sunt, de regul, reversibile prin controlul metabolic.
Stadiul II, denumit "silenios", este caracterizat prin ngroarea membranei bazale a capilarelor glomerulare i expansiune mezangial. Pot fi
observate hiperfltrarea i hipertrofia glomerulilor. n acest stadiu eliminarea urinar de albumin este i ea normal n condiii bazale, dar poate
crete n unele circumstane. Stadiul are potenial de reversibilitate.
Stadiul III sau "nevropatia diabetic incipient", apare peste 7-15
ani dup debutul DZ. Se caracterizeaz prin eliminarea de albumin
urinar ntre 30 i 780 mcg/min (microalbuminurie), asociat de cele
mai multe ori cu un filtrat glomerular crescut (peste 140 ml/min). Tensiunea arterial este uneori crescut, cu valori moderate (sub 160/100
mm Hg), dar relativ constante. ngroarea membranei bazale i expansiunea mezangial sunt mai importante.
2. Tiroidita subacut definiie, etiopatogenie, clinica
Tiroidit subacut reprezint o inflamaie subacut a tiroidei de origine
virotic cu evoluie, de cele mai multe ori, favorabil.
Evoluia bolii
Poate fi acut, cronic sau recidivant. Se ntlnete de 3-6 ori mai
frecvent la femei n vrst de 20-50 ani. nsoete sau urmeaz dup unele
infecii virale (grip, mononucleoz, rugeol etc). Semnele clinice sunt
dominate de subfebrilitate sau febr, tireotoxicoz uoar, astenie, mrirea
n volum a tiroidei cu aspect difuz sau nodular, dureri locale sau cu iradiere
la distan (dentare, otice). Reacia inflamatorie este nsoit de distrucia i
degenerarea foliculilor, micorarea substanei coloidale. Din punct de vedere funcional, se poate asista la o prim faz de tireotoxicoz ca urmare
a distruciei foliculilor, urmat de o eutiroidie (normalizarea nivelului de
HT), apoi o faz de hipotiroidie (parenchim tiroidian afectat) i recuperarea funcional prin revenirea la eutiroidie.

Release by Medtorrents.com

3. Sindroamele adrenogenitale: definiie, etiopatogenie, forme clinice


Sindroamele adrenogenitale prezint patologii determinate de modificri genetice, autozom-recisive n steroidogeneza corticosuprarenal cu
afectarea sexualizrii.
Sinonim - hiperplasie corticosuprarenal congenital.
Etiopatogenia general:
- modificri enzimatice n steroidogeneza;
- dereglarea sintezei de cortizol, uneori i de ali steroizi, posibil de la
debutul funciei corticosuprarenale (10 sptmni de gestaie);
- creterea sintezei de ACTH la un deficit de cortizol;
- hiperplazia corticosuprarenalelor i stimularea sintezei de steroizi cu
metaboliii lor de pn la (amonte) enzima deficitar;
- sporirea sintezei de steroizi pe cile care nu necesit enzima afectat.
Manifestrile clinice ale sindroamelor adrenogenitale depind de enzima
afectat, importana deficitului enzimatic, produii de sintez i metabolizare din lanurile integre i cei acumulai n amonte de blocul enzimatic, de
sexul genetic i gonadic.
Formele clinice
A. Forma grsoas (lipoid)
B. Forma cu pierdere de sare
C. Forma hipertonic, apubertar
D. Forma virilizant pur
E. Forma cu virilizare i pierdere de sare
F. Forma hipertonic
Biletul N11
1. Nefropatia diabetic, stadiul IV, V (Mogensen): tabloul clinic, diagnosticul
2. Feocromocitom diagnosticul i tratamentul
3. Sindrom Klinfelter
1.Nefropatia diabetica, stad IV,V :tabl clinic,diagn
Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca terminologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat
de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc
dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare
i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membranei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glomeruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i
destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular,
se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent
de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice
glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor.
Stadiul IV sau "neuropatia diabetic patent", este submprit n trei
substadii: precoce, intermediar i avansat. Stadiul precoce se caracterizeaz printr-o albuminurie >200 mcg/min (>500 mg/24h) cu o
tendin de cretere continu. Filtratul glomerular poate fi i crescut
(peste 130 ml/min), dar scade progresiv sub 100 ml/min (stadiul intermediar) sau sub 70 ml/min (stadiul avansat). Tensiunea este aproape
constant crescut. Stadiul IV, intermediar i avansat, este marcat de
apariia IRC, retenia azotat iniial este "fix", apoi progresiv. Prezena reteniei hidrosaline (edemele) nu este obligatorie.
Stadiul V, de "insuficien renal n stadiul final" (uremie), se caracterizeaz prin scderea extrem a filtratului glomerular (sub 10
ml/min/l,73m2
). Tensiunea arterial este constant crescut. Obstrucia
glomerular este aproape total. Eliminarea urinar de albumin poate

Release by Medtorrents.com

scdea (ca urmare a distruciei nefronice). Stadiul de uremie.


2. Feocromocitom diagnosticul i tratamentul
Feocromocitomul este o tumoare derivat din celulele cromafine ale
medulosuprarenalei, secretante de amine biogene i peptide, inclusiv catecolamine.
Diagnostic ep baza anamnesticului: Acuze
- cefalee (80 - 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital
cu tulburri de vedere, amauroze trectoare;
-transpiraii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului n timpul crizelor cu vasoconstricie generalizat,
scderea pierderii de cldur i de metabolism;
- palpitaii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient i n absena tahicardiei;
- scdere n greutate (50 - 70%) cu apetit pstrat, grea, vom;
- iritabilitate, tremurturi, anxietate, senzaie de moarte iminent (40%);
- dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare;
- alte acuze (30%): dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur,
uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente cu diurez crescut, sete exagerat, vertij, spasme, "nod n gt", "zgomot n urechi",
dureri articulare, hematurie. Manifestri clinice obiective
Inspecia general deseori pune n eviden starea de subnutriie cu
tegumente transpirate, subiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoz,
subfebrilitate, piloerecie.
Faciesul exprim spaim, uneori exoftalmie fals cu hiperlacrimaie,
depresie, iritabilitate, tremor.
Hipertensiunea arterial permanent este prezent n peste 90% din
cazuri de feocromocitom, este sever, rezisten la terapia antihipertensiv
convenional, uneori crete la administrarea de P-blocante i coboar la
tratamentul cu a-blocante.
Diagnostic de laborator
Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) i metaboliii lor metanefrina, normetanefrina, acidul vanilmandelic cresc n snge, n urina de 24 ore,
mai ales, n urina i serul din timpul crizei i din primele 3 ore dup criz.
Completeaz diagnosticul: eritro-, leuco-, limfocitoza, eozinofilia,
creterea VSH-ului, glicemiei, acizilor grai liberi, colesterolului, metabolismului bazai.
Pentru a evita rezultatele eronat pozitive, se recomand investigarea n
condiii de lips a factorilor predispozani spre crize, excluderea consumului de cafea, vanilie, banane, brnzeturi fermentate.
Probe dinamice
- de stimulare cu histamin, i.v., 0,05 mg, sau tiramin, 1000 mkg, sau
glucagon, 1 mg crete tensiunea arterial peste 3 min cu peste 50/30
mm Hg n cazul feocromocitomului, de aceea sunt recomandate la
tensiune arterial sub 150/100 mm Hg;
- de inhibiie cu tropafen sau phentolamin (regitin) i.v., cte 5 mg
scade tensiunea arterial cu peste 50/30 mm. Hg, de aceea se permite
la o tensiune arterial peste 150/100 mm Hg.
Investigaii instrumentale
Sunt bine venite:
-ecografia, CT, RMN abdominale, adrenal-peliene, uneori toracice,
confirm prezena feocromocitomului i paragangliomul;
- pneumosuprarenografia, scintigrafia cu metaiodbenzilguanidin, arterio- i venografia, fiind mai invazive, pot provoca crize catecolaminice, de aceea sunt recomandate mai rar.
Diagnosticul diferenial se va face cu:

Release by Medtorrents.com

- hipertensiuni arteriale de orice genez;


- patologii ale sistemului nervos central: traumatism cranio-cerebral,
ictus cerebral, hiperreflexie, sindrom diencefalic, encefalit, hipertensiune intracranian, distonii vegetovasculare, cefalee, cancere;
- tumori suprarenale;
- hiper-, hipoglicemii;
- tireotoxicoze;
- afeciuni psihice: psihoze, neuroze, stri afective etc;
- menopauz i modificri neuro-vegetative;
- medicamente administrate: P-adrenoblocante, atropin, alcool, narcotice.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
- excluderea sursei de catecolamine (a tumorii), metoda cea mai sigur;
- echilibrarea tensiunii arteriale.
Tratamentul crizei hipertensive include:
- regim strict la pat n poziie semieznd cu capul ridicat;
- blocajul a-adrenoreceptorilor cu phentolamin (regitin), tropafen, prozazin, 5 - 10 mg i.v., repetate fiecare 5 - 10 min, pn la 15 mg. Nitroprusidde Na (Nipridej, 100 mg n sol. glucoza de 5% - 500 ml i.v., lent;
- blocajul/3-adrenoreceptorilor permis doar dup blocarea a-adrenoreceptorilor (n caz contrar pot determina cretere paradoxal a tensiunii
arteriale cu complicaii). Se administreazpropranolol sau analogi 60
- 120 mg/zi n 3 - 4 prize, metoprolol la tahicardie, aritmie, angin
pectoral, hipersudoraie;
-cuparea sintezei de catecolamine cu dopegyt, 250 mg, 3- 4 ori/zi,
a-metil-paratirozin, 1 - 3 g/zi (inhib transportul tirozinei n DOPA),
metirozin; - blocajul canalului de Ca cu nifedipin (corinfar, phenihydin), 20 - 60
mg/zi pe o durat mare de timp.
- tratamentul adjuvant poate include soluie lidocaini, digitalice, analgezice, diuretice, antidiabetice, perfuzii lichidiene, adrenergice (Ia supradozaj).
- tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente include aceeai medicaie, dar n doze relativ mai mici.
In cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii arteriale timp de
peste 4 ore, unii autori recomand intervenie chirurgical, deoarece apare
pericolul instalrii hemodinamicii nedirijate.
Tratamentul chirurgical include ablaia chirurgical a tumorii sau
adrenalectomie care este mult mai riscant dect n alte tumori suprarenale
din cauza posibilei provocri a crizei hipertensive grave.
Bolnavul se spitalizeaz cu 1 - 2 sptmni nainte de ziua interveniei
i primete tratament medicamentos n doze care vor stabiliza tensiunea
arterial la nivel normal. Se interzice blocada complet a a-adrenoreceptorilor, deoarece chirurgul poate fi lipsit de posibilitatea de a gsi tumoarea
dup reacia tensiunii arteriale la palpare.
nainte de intervenie, se administreaz tranchilizante i miorelaxante (diazepam, fentolamm, secobarbital, petidin). Pentru narcoz se prefer isofluran, care diminuiaz catecolaminele circulante, mai rar enfluran sau halotan.
Abordarea mai comod a suprarenalelor este cea lombar-extraperitoneal, cu rezecia coastelor XI, XII i a sinusului pleural, dar va fi
utilizat doar n cazurile de garanie a sediului unilateral suprarenal al
tumorii. In restul cazurilor, se va prefera laparatomia cu abordare abdominal larg, ce permite explorarea eficient i sigur, confirmarea sau
excluderea existenei feocromocitomului bilateral, multiplu, ectopic, la
palparea atent a lanurilor simpatice paraaortale, a zonei supravezicale
etc. Se va face monitorizarea tensiunii arteriale, EKG, temperaturii etc. E
recomandat manipularea ct mai redus a tumorii, pentru a evita invadarea cu catecolamine. Se prefer adrenalectomia, pentru a evita recurenele. Hipertensiunea arterial se trateaz atent cu a-adrenoblocante, i. v.,

Release by Medtorrents.com

perfuzie. Colapsul - cu soluii diluate de norepinefrin, fenilepinefrin,


corticosteroizi. Hipovolemia - cu ntroducere de snge, lichide. Hipoglicemia - cu soluie de glucoza de 5%, perfuzie intravenoas. In majoritatea cazurilor, dup extirparea tumorii, tensiunea arterial scade pn la
cea 90/60 mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterial presupune esut
tumoral nenlturat.
Dispensarizarea include evaluarea catecolaminelor i a metaboliilor la externarea
de dup intervenia chirurgical, la o tensiune arterial crescut i
crize peste 1 - 3 luni, apoi anual n lipsa simptomelor de feocromocitomPrognosticul este favorabil pentru urmtorii 10 ani la 90% din bolnavi
cu tumori benigne i la 40% din cei cu tumori maligne. n 75% de cazuri
se normalizeaz tensiunea arterial. Restabilirea complet a sntii > a
capacitii de munc se nregistreaz n cea 50% de cazuri.
3. Sind Klinfelter
Disgenezia canalelor seminale este cea mai cunoscut form de hipogonadism hipergonadotrop prepubertar determinat de o anomalie cromozomial cu unul sau mai muli cromozomi suplimentari X". Incidena este
de 1/400 de nou-nscui.
Cariotipul prezint modificri caracteristice: formula clasic este de
47XXY, dar exist multiple variante de mozaicisme: 46XY/47XXY; mai rar
45XO/47XXY; 48XXXY; 49XXXXY. n perioada embrionar, dezvoltarea
testiculelor i organelor genitale masculine este normal, graie prezenei
cromozomului Y", dar n perioada pubertar intervin modificri degenerative n testicule (hialinizarea pereilor canalelor seminale, atrofia celulelor
Sertoli, spermatogeneza insuficient, pn la azoospermie) cu o secreie insuficient de testosteron i creterea nivelului de gonadotropine.
Semnele de masculinizare nu apar la pubertat, i chiar de apar, sunt
tardive i incomplete. Morfotipul sexual cel mai frecvent mbrac forma
eunucoid sau hipoandric, dar mai poate fi ginoid ori macroskel.
Paniculul adipos are distribuie feminoid, musculatura slab dezvoltat,
vocea neformat. Ginecomastia este frecvent, dar nu obligatorie, apare la
pubertate, sau dup, de obicei bilateral. Aspectul genital prezint disociaia peno-orhitic: penisul normal dezvoltat, iar testiculele sunt mici, dure
i insensibile. Dezvoltarea psiho-intelectual este deficitar: colarizare
greoaie, adesea sunt ludroi. Infertilitatea este cvasi-constant, libidoul
deficitar, potena sczut.
Exist tendina de asociere cu tiroidita autoimun, intolerana la glucoza, varice.
Date de laborator: FSH foarte crescut, LH crescut sau normal, testosteronul la limita inferioar a normalului, azoospermie, cromatina sexual
pozitiv, rareori - negativ.
Tratamentul parcurge varianta masculin substitutiv.
Biletul N12
1. Neuropatia diabetic. Patogenia, clasificarea. Tabloul clinic al polineuropatiei
diabetice periferice senzitive
2. Hipotiroidie manifestrile clinice, diagnosticul de laborator i diferenial.
3. Criptorhidia

1.Neuropatia diabetica:patog,clasif,tabl clinic al polineuropat diab periferice sensitive


Prin neuropatie diabetic se nelege afectarea sindromului nervos
condiionat de tulburrile metabolice specifice acestei boli. Glucoza reprezint singurul substrat al celulei nervoase. Ptrunderea intraneuronal
a acestea este insulino-independent. Cu alte cuvinte, hiperglicemia extracelular va induce n mod automat o hiperglicemie (i hiperosmolaritate)
hjtraneuronal. In aceste condiii, toate structurile nervoase periferice i

Release by Medtorrents.com

centrale, somatice i vegetative, vor prezenta modificri morfofuncionale


de intensitate variabil. Tulburrile metabolice proteice, glucidice, lipidice produc o serie de
modificri electofiziologice (scderea activitii ATP-azei Na-K i a vitezei
de conducere nervoas), precum i leziuni histologice caracteristice ND:
disjuncia axo-glial, atrofia axonal i demielinizarea segmentar. Dintre
acestea glicozilarea neenzimatic a proteinelor structurale i funcionale,
creterea activitii cii poliolice (n special, n celulele Schwann, a cror
funcie principal const n meninerea fluxurilor nutritive neuronale i asigurarea meninerii i regenerrii tecii de mielin), joac un rol esenial.
Neuropatia diabetic include afectarea:
central: encefalopatia, mielopatia;
periferic: polineuropatia distal simetric senzitiv;
polineuropatia vegetativ;
neuropatia local: mononevropatia, radiculopatia (autonom), plexopatia, nevropatia nervilor cranieni.
n continuare sunt expuse cele dou probleme majore din cadrul ND:
polineuropatia i neuropatia autonom.
Polineuropatia distal simetric este predominant senzitiv.
Durerea. Pacientul compar durerea cu furnicturi, senzaii de arsur
sau degertur, curentare, nepturi, poate fi hiperestezie, senzaie de arsur la nivelul picioarelor, care se instaleaz n cursul nopii i determin
pacienii s arunce cuvertura, pn la durerea propriu-zis, cu senzaia de
strivire, sfredelire, dureri lancinante.
Semnele neurologice prezint scderea, absena reflexelor osteo-tendinoase, scderea sensibilitilor: dureroas, vibratorie, termic, tactil.
Iniial semnele clinice sunt localizate la nivelul gleznei ("n oset") i
au o evoluie centripet, progresnd ctre gambe, coapse i, mai rar, ctre
regiunea abdominal. Membrele superioare sunt mult mai rar afectate. Aspectul pielei picioarelor este variabil, mai des pielea este uscat din cauza
denervrii glandelor sudoripare.
Categoria de pacieni cu ND hiposenzitiv prezint cel mai mare risc
pentru apariia leziunilor cutanate, pe care nu le constat dect vizual. Nefiind dureroase, ele deseori sunt neglijate de pacient timp de mai multe
zile sau chiar sptmni pn cnd, din cauza suprainfeciei, se prezint la
medic, uneori la o etap ce nu poate fi tratat conservator.
Spectrul tulburrilor induse de alterarea sistemului nervos vegetativ
este extrem de mare i se explic prin faptul c aproape toate structurile
organismului uman au o inervaie vegetativ, uneori predominant simpatic,
alteori predominant parasimpatic.
Neuropatia cardiac. Cordul este supus influenei vagale (bradicardizant) i simpatice (tahicardizant).
Neuropatia cardiac vegetativ incipient se manifest prin creterea
semnificativ a ritmului cardiac n cursul nopii (perioad n care tonusul
vagal ar trebui s fie bine exprimat).
Absena durerii de tip anginos la pacienii cu ischemie miocardic
acut, sau chiar la cei cu infarct miocardic, este o constatare clasic. Aritmiile nregistrate la pacienii diabetici sunt mai frecvente. Moartea subit
(oprirea cardiac), care survine n cursul somnului, a fost i ea corelat cu
nevropatia vegetativ.
Accidentele anestezice, nregistrate mai frecvent la pacienii cu neuropatie sever, sunt atribuite parial, neuropatiei cardiace. Ele pot aprea
chiar la pacienii supui unor intervenii minore. Se tie c unele anestezice
(barbiturice) inhib tonusul vegetativ, exercitnd un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratorii.
Neuropatia vascular. Trecerea n ortostatism este urmat de o scdere rapid i variabil a TA, care tot aa de rapid este compensat.
Absena percepiei hipoglicemiei i a reaciei adrenergice la scderile
glicemice sunt datorate neuropatiei vegetative. Se tie, c reacia de

Release by Medtorrents.com

cretere a hormonilor de contrareglare la apariia hipoglicemiei (n


special a catecolaminelor, care intervin cel mai rapid, n primele 23 min) depinde de activarea cilor simpatice, ca urmare a stimulrii
centrilor hipotalamici de ctre scderea glicemic. Alterarea nervilor
simpatici ce inerveaz suprarenalele scade mult mobilizarea catecolaminelor pe aceast cale.
Tulburrile de dinamic sexual se manifest prin impoten la brbai i frigiditate la femei.
Neuropatia vezical determin atonie vezical, cu disurie, miciuni
imperioase, arsuri uretrale, polikiurie, incontinen i, foarte rar, retenie acut de urin.
Neuropatia digestiv include modificri n motilitatea esofagului
(hipotonie, dischinezie), a stomacului (gastroparez), a intestinului
("diaree nocturn"), a colonului (constipaia cronic) sau a veziculei
biliare (vezic hipoton).
Neuropatia pupi Iar. Dimensiunile pupilei sunt n totalitate controlate de fibrele vegetative. Dimensiunile pupilei sunt de regul mai mici.
Reaciile de adaptare la lumin i ntuneric sunt diminuate.
Denervarea glandelor sudoripare se manifest n special la nivelul
membrelor inferioare, sub forma pielei uscate, care devine susceptibil la tulburri trofice. Uneori se nregistrez o transpiraie excesiv.
Transpiraiile postprandiale, "gustative", apar dup administrarea
unor produse alimentare (cacaval, oet, mirodenii). Temperatura
cutanat poate prezenta variaii care exprim alterarea tonusului vasomotor.
2. Hipotiroidie manifestrile clinice, diagnosticul de laborator i diferenial.
Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei
acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor
metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poae fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de
ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma
sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem. Tabloul clinic
La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca
urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cretere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic.
Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are
aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn"
ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat,
unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc.
n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH.
Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune.
Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea
dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vitezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant.
Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive,
hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la
megacolon, urmat de ocluzie intestinal.
Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat.
La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de
tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree,
menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la
impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien suprarenal funcional i reversibil.

Release by Medtorrents.com

Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin


la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, dificulti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombilical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii
n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie.
Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectuale i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia
segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism.
Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total
a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal
(iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste
investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea
proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expuse, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged.
Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei,
semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T, proba
de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face
examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.
Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n
cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronunate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic
este pozitiv testul cu tiroliberin.
n cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cronice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice,
explorarea funciei renale i tiroidiene.
Tratamentul
Tratamentul hipotiroidiei, indifirent de forma sa clinic, este substitutiv,
prin administrarea de HT.
Preparatele:
a) l-thyroxina (pastile de 50 i 100 ixg); ;
b) triiodtironina (pastile 100 ug);
c) tireocomb (T4 70 ug + T, 10 ug + KI 150 ug);
d) tireotom (T4 40 ug + T3 10 ug);
Tratamentul de selecie este L -thyroxina (converteaz n T3). Dozele
vor fi adaptate n funcie de severitatea deficitului hormonal, vrsta pacientului i prezena complicaiilor. Iniial se dau doze zilnice de 25 ug,
care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, n funcie de
vrst i severitatea bolii, pn la 50, 100, 150 ug, pn ce se atinge starea
de eutiroidie. Doza necesar la adult este n medie de 150-200 ug.
Criteriile compensrii sunt dispariia semnelor clinice i normalizarea
TSH-lui, care se vor instala lent. Drept control pentru modelarea dozei
servete frecvena pulsului.
Copiii sunt compensai pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertiroidia moderat, cei aduli (fr hipertensiune arterial, ateroscleroz
pronunat) - pn la eutiroidie, iar cei vrstnici,- pn la eutioidie limit
cu hipotiroidia.
La subiecii btrni i coronarieni este recomandabil administrarea
concomitent de P-blocante, coronarodilatatoare etc. Dozele HT vor fi
administrate n 2-3 prize, ultima nu mai trziu de ora 15.00.
n hipotiroidia secundar, cnd e necesar compensarea deficitului i a
altor hormoni tropi hipofizari, tratamentul ncepe cu glucocorticoizi pentru
compensarea hipocorticismului, apoi se asociaz L-thyroxina.
3. Criptohidria
Criptorhidia este termenul care desemneaz lipsa testiculelor n scrot.

Release by Medtorrents.com

Ea se clasific n:
1. Criptorhidie veritabil
retenie: a) inghinal; b) abdominal;
ectopie (perineal, pubian, peniform, femural, inghinal superficial etc).
2. Criptorhidie fals.
Criptorhidia poate fi uni- i bilateral, o afeciune de sine stttoare, ori
simptom al unui ir ntreg de afeciuni, de cele mai dese ori a disgeneziilor
gonadale.
Frecvena criptorhidiei variaz de la 0,18% pn la 2,6%. Coborrea
testiculelor din locul lor de formare - zona lombar - n scrot are loc n
cursul dezvoltrii embrio-fetale i este terminat la natere n 94,5% din
cazuri, n rest, majoritatea se rezolv la pubertate. Din momentul formrii
i pn la natere, testiculul este extrem de activ prin cele dou elemente
secretarii ale sale, care i favorizeaz coborrea: testosteronul i inhibina.
La coborrea testiculului particip activ i axul hipotalamus-hipofiz prin
secreia tonic de Gn-RH i respectiv de gonadotropine. Criptorhidia este
cauzat de deficitul factorilor hormonali activi, la fel
i de factori fizici, chimici, infecioi, teratogeni, care separat, ori mpreun
conduc la formarea testiculului incompetent, disgenezia esutului conjunctiv i formarea bridelor pe traiectul canalelor inghinale sau ngustrilor
orificiilor. Sediul criptorhidiei este n majoritatea cazurilor n canalul inghinal (62,76%), intraabdominal (8,08%), prescrotal (23,81%) i n poziie
ectopic (n circa 10, 93%).
Criptorhidia fals este destul de frecvent (50% din cazuri de copii). La
mici agresiuni, frig, emoii etc, testiculele fug n zona orificiului superficial al canalului inghinal (testicul retractil"), revenind la poziia normal
n condiii favorabile (testicul n ascensor").
Pentru a determina sediul criptorhidiei, examinarea se face n condiii
de confort (temperatur optim, ctigarea ncrederii pacientului, manevre
lipsite de agresivitate), n poziie culcat i n picioare. In caz de eec repetat, se recurge la o explorare laparoscopic sau chirurgical.
Examenul paraclinic presupune: ecografia, tomografia computerizat a
zonei unde este posibil criptorhidia sau ectopia, investigarea cromatinei
sexuale i a cariotipului, dozrii hormonale (LH, FSH, testosteronul), biopsia testicular, radiografia eii turceti.
Criptorhidiile mecanice constituie doar 3% din total. n 80-90% din
cazuri acestea sunt unilaterale.
Tratamentul cu gonadotropin se aplic n cazurile cnd se suspect o
implicare hipotalamo-hipofizar (FSH i LH sczui) i n criptorhidia cu
sediul prescrotal (testiculele glisante").
n criptorhidia mecanic se aplic tratament chirurgical. Vrsta optim
este pn la 2 ani. Testiculul nu suport cldura (temperatura n scrot este
cu 2-2,5C mai joas fa de temperatura corpului) i cu ct mai mult ntrzie coborrea, cu att mai mult crete riscul infertilitii, la 12 ani acesta
constituind 90-100%. Tratamentul cu gonadotropine n forma mecanic
este contraindicat prin riscul apariiei fenomenelor induse (congestia i
necrotizarea testiculului).
Nu se aplic tratament cu gonadotropine n disgeneziile orhitice.
Biletul N13
1.Diagnosticul diferenial al comei cetoacidozice cu coma hipoglicemic.
2.Feocromocitom definiie, etiopatogenie, clasificare i acuzele.
3.Hipoparatiroidismul.
2.Feocromocitom definiie, etiopatogenie, clasificare i acuzele
Feocromocitomul este o tumoare derivat din celulele cromafine ale
medulosuprarenalei, secretante de amine biogene i peptide, inclusiv ca-

Release by Medtorrents.com

tecolamine.
Sinonime - feocromocitoblastom, cromafinom.
Paragangliom - tumoare extrasuprarenal din creasta neural.
Ganglioneurom (ganglioneuroblastom) - din celule ganglionare.
Simpatoblastom - din celule nervoase simpatice (simpatogonii).
Neuroblastom - din celulele nervoase numite simpatoblati.
Scurt istoric
1921 - Pick primul denumete feocromocitomul.
1922 - Labbe, Tinel i Doumet prezint prima descriere clinic a feocromocitomului.
Frecvena
0,1 - 1% din totalul hipertensivilor;
90% din cazuri sunt benigne;
10% - bilaterale i multiple;
10% - la copii, multiple, mai des la biei;
90% - n suprarenale;
90%- unilateral, mai des pe dreapta.
Etiologie
Sporadic - n cea 90% din cazuri, cu inciden maxim la 30 - 40 ani.
Familial - n cea 10% de cazuri cu transmitere autozomal-dominant, mai frecvent bilateral, deseori fiind parte component a MEN
2A, 2B, a sindromului Von Hippel-Lindau (hemangioame neurale,
retiniene, cerebeloase, chisturi viscerale, hipernefrom), a bolii Reck/inghausen ("eurofibromatoz cu 5 - 6 pete cafeau lait, cifoscolioz,
deformri vertebrale).
Anatomie patologic
Feocromocitomul benign este, de regul, bine vascularizat, cu un diametru sub 5 cm, greutatea sub 100 g i cu cretere lent.
Feocromocitoamele maligne deseori sunt mai mari, multiple, concrescute cu esuturile adiacente, inclusiv cu cel lipidic, cu cretere i infiltrare
rapid, metastazare limfogen-hematogen, polimorfism nuclear i celular
evident. Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologie, feocromocitomul este expresia:
- excesului de catecolamine (noradrenalin sau/i adrenalin sau/i dopam in);
- excesului de hormoni peptidici i de produi tumorali necatecolaminici (deoarece celulele cromafine sunt parte component a sistemului
APUD), VlP(vasoactiv intestinal peptid), substan P i tahichinine,
opoide, somatostatin, neuropeptid Y, endotelin, peptidul nrudit cu
gena calcitoninei (CGRP), bombesin, gastrin, serotonin, histamin, melatonin, ACTH, TRH, calcitonin, insulina, renin, colecistochinin, enzimei de conversiune a angiotensinei, vasopresinei,
GH-RH, parathormon, cromogronin A;
-compresiunii anatomice determinate de tumori sau de metastazele
acesteea.
Diversitatea factorilor patogeni enumerai contureaz simptomatologia
clinic divers i diagnosticarea dificil a feocromocitomului.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice ale feocromocitomului umt consecina secreiei
intense de catecolamine i alte substane active le la nivelul tumorii cu
stimularea receptorilor adrenergici.
Acuze
- cefalee (80 - 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital
cu tulburri de vedere, amauroze trectoare;
-transpiraii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului n timpul crizelor cu vasoconstricie generalizat,
scderea pierderii de cldur i de metabolism;
- palpitaii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient i n absena tahi-

Release by Medtorrents.com

cardiei;
- scdere n greutate (50 - 70%) cu apetit pstrat, grea, vom;
- iritabilitate, tremurturi, anxietate, senzaie de moarte iminent (40%);
- dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare;
- alte acuze (30%): dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur,
uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente cu diurez crescut, sete exagerat, vertij, spasme, "nod n gt", "zgomot n urechi",
dureri articulare, hematurie. Manifestri clinice obiective
Inspecia general deseori pune n eviden starea de subnutriie cu
tegumente transpirate, subiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoz,
subfebrilitate, piloerecie.
Faciesul exprim spaim, uneori exoftalmie fals cu hiperlacrimaie,
depresie, iritabilitate, tremor.
Hipertensiunea arterial permanent este prezent n peste 90% din
cazuri de feocromocitom, este sever, rezisten la terapia antihipertensiv
convenional, uneori crete la administrarea de P-blocante i coboar la
tratamentul cu a-blocante.
Feocromocitomul cu secreie preponderent de dopamin deseori nu
crete tensiunea arterial.
n cazurile cu hipersecreie de adrenalin, hipertensiunea arterial poate trece n hipotensiune arterial cu colaps (posibil din cauza hiperactivitii P-adrenoreceptorilor cu vasodilatare), sau n hipotensiune ortostatic cu
tahicardie (blocarea reflexelor simpatice i scderea volumului plasmatic
circulant).
La surplusul de noradrenalin, hipertensiunea arterial poate fi mai
stabil, deseori cu bradicardie.
Meninerea ndelungat a hipertensiunii arteriale genereaz modificri
severe oculare (angioscleroz), cerebrale (encefalopatie, ictus), renale (nefroscleroz, insuficien renal), cardiace (aritmii, angin pectoral, infarct
miocardic).
Paroxismul catecolaminic este manifest n peste 50% de cazuri de feocromocitom, cu frecven diferit - o dat pe lun - 30 ori/zi, cu tendin
de cretere o dat cu evoluia bolii, dar cu aceleai caracteristici.
Factorii provocatori de paroxism sunt: palpaia tumorii, inclusiv a celei
tiroidiene din MEN, stres, efort psihic i fizic, uneori minim (schimbarea
brusc de postur, act sexual, miciune, defecaie, strnut, tuse, hiperventilare), mirosurile, ntrebuinarea cacavalului, berei, alcoolului, angiografia, intubarea traheii, anestezia general, naterea, intervenia chirurgical,
administrarea de P-adrenoblocante, hidralazin, nicotin, morfin, antidepresante, metoclopramid, droperidol, derivai de fenotiazin, glucagon,
ACTH, tiroliberin.
Debutul brusc, brutal, n plina sntate aparent sau pe fond de hipertensiune arterial.
Prodromul crizei e caracterizat prin tulburri psihice, iritabilitate, fric.
Manifestri ale paroxismului sunt palpitaiile cardiace, uneori aritmiile, fibrilaia, fluterul, rareori bradicardia, dispneea, rcirea i transpirarea
minilor, picioarelor, paloarea fieii (spasmul vascular periferic prin aadrenoreceptori).
Creterea evident a tensiunii arteriale este determinat de creterea
volumului sistolic i spasmul vascular prin p-adrenostimulare.
Febra i "valurile de cldur" cu transpiraii sunt o urmare a conservrii
de cldur i activizrii metabolismului.
Cefaleea se instaleaz brusc, brutal, violent este pulsatil, deseori nsoit de grea, vom, tulburri de vedere, fric, agitaie, dureri toracale,
abdominale, parestezii, spasme, tremurturi, pupile dilatate.
Hipotensiunea arterial pn la colaps e semnalat, uneori, n ortostatism sau alte modificri posturale, pe fundalul hipertensiunii arteriale sau

Release by Medtorrents.com

alternnd una cu alta.


Evoluia paroxismului este rapid, insidioas, cu declin lent.
Durata crizei este de minute - ore, dar mai des cea 30 minute.
Sfritul crizei se manifest prin senzaie de epuizare, slbiciune cu
poliurie, congestie tegumentar, hipotensiune arterial (vasodilataie),
bradicardie reflex.
Formele clinice
-paroxistic (adrenalsimpatic), cu crize catecolaminice;
-permanent, cu evoluie identic hipertensiunii arteriale maligne i
complicaii;
- abdominal, cu colecistit, hepatocolecistite, dureri abdominale surde, uneori acute, spasme, constipaii, grea, vome;
- asimptomatic, cu feocromocitom depistat ntmpltor la nlturarea
unei tumori abdominale, sau la decedaii n urma primei (i ultimii)
crize catecolaminice sau din alte motive.
3. Hipoparatiroidismul
Hipoparatiroidia este o afeciune determinat de insuficiena secreiei
de parathormon care condiioneaz scderea calciului plasmatic i se manifest prin accese de tetanie.
Cauze ale hipoparatiroidismului pot fi:
1. Hipoplazia congenital a paratiroidelor, sindromul Di George.
2. Afectare autoimun izolat sau n contextul deficienei pluriglandulare autoimune.
3. Postoperator - nlturarea paratiroidelor sau dereglarea circulaiei
sanguine i enervaiei.
4. Postradioterapeutic.
5. Hemoragii (ictus sau infarct al paratiroidelor).
6. Infiltrarea glandelor paratiroide.
7. Leziuni infecioase ale paratiroidelor.
Patogenie Deficitul de PTH induce o scdere a calciului plasmatic,
iar aceasta la rndul ei determin o hiperexcitabilitate neuromuscular,
senzitiv-senzorial, vegetativ i a cortexului cerebral, care anticipeaz
spasmele musculare i crizele tetanice.
Manifestrile clinice. Dup evoluia clinic, deosebim tetanie acut,
cronic i latent.
Manifestrile tetaniei acute sunt cele mai caracteristice i creaz tabloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocat
fie prin excitare mecanic sau acustic, fie prin hiperventilare. ncepe brusc
sau cu prodrom. Bolnavii acuz amoreli, arsuri, furnicturi la extremiti
i perioral (manifestri senzitive), care sunt urmate de fasciculaii musculare, apoi de spasme tonice dureroase care intereseaz grupe simetrice
de muchi, preponderent muchii flexori. In cazuri grave apar convulsii
generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toat musculatura striat i
neted. Concomitent cu manifestrile motorii pot aprea i manifestri vegetative sub form de spasme viscerale i vasculare.
In criz apar:
- contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul carpal ("mn de manio"), spasmul pedal ("picior n equin"), spasmul
facial ("rs sardonic", "bot de tiuc"), spasmul muchilor maseterici
-trism, spasme ale muchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulburri respiratorii), opistotonus;
- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie),
laringospasm (stridor laringian, senzaie de sufocare, cianoz, risc
de moarte subit la sugar), spasm esofagian (dereglri de glutiie),
spasm gastric dureros (simuleaz boala ulceroas, stomac cu imagine radiologic n clepsidr), spasm al veziculii biliare (colic biliar), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente,

Release by Medtorrents.com

diaree sau constipaii);


- simptome psihice: anxietate cu senzaie de moarte iminent, agitaie,
halucinaii, psihoze.
Pe parcursul crizei, pacientul rmne contient.
Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la cteva
minute pn la cteva ore. In forma uoar, crizele de tetanie apar rar, 1-2
ori pe sptmn, i dureaz cteva minute. n forma grav, crizele sunt
frecvente, cteva pe zi, uneori cu o durat de pn la cteva ore i pot fi
declanate de excitani externi. Tetania cronic. Tabloul clinic este dominat de
tulburri trofice:
- pielea este uscat, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoas,
dermatitele, eczemele;
- prul este subire, rar, uscat;
- unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;
- dinii cu alterri ale dentinei (aspect glbui, striat, erodat), carii multiple;
- ochii n 10 - 50 % de cazuri sunt afectai de cataract endocrin - subcapsular anterioar i/sau posterioar;
- calcificri anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma
craniului.
Tetania latent impune cutarea semnelor obiective pentru confirmarea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular se
evideniaz prin metode mecanice, electrice:
Semnul Chvostek: percuie la Vi distanei tragus-comisura bucal. In
funce de deficitul de Ca, rspunsul se va produce gradat:
- gradul I - contracia buzei superioare de partea percutat;
- gradul II - antrenarea n contracie i a aripei nasului;
- gradul III - se contract ntreg hemifaciesul de partea percutat;
- gradul IV - contracia unor grupe musculare a hemifaciesului
contralateral.
Gradele III i IV pot fi corelate unui deficit marcat al calciului.
Semnul Trousseau - compresiunea arterei humerale timp de 3 - 4 minute cu un garou sau cu maneta tensiometrului, la o presiune manometric de 200 mmHg produce, n condiii patologice, spasmul carpal
- "mn de mamo".
Testul hiperpneei provocate: ventilaie ampl i forat timp de 3
minute produce alcaloz cu scderea Ca
++
i poate declana o criz
generalizat sau sensibilizeaz semnul Trousseau.
Semnul Weiss este pozitiv dac percuia n unghiul extern al ochiului
este urmat de o contracie scurt a orbicularului pleoapei superioare.
Semnul Schlesinger - flexia pasiv a membrului n articulaia coxofemural, cea a genunchiului fiind n extensie, produce o contracie
spastic a muchilor femurali i supinaia labei piciorului.
Diagnosticul formei manifeste a hipoparatiroidiei nu este dificil i se
confirm prin:
- anamnez;
- prezena hiperexcitabilitii neuromusculare cu crize de tetanie;
- explorare paraclinic:
scderea calciemiei i Ca
++
la mai multe explorri succesive.
creterea fosforemiei.
calciurie sczut.
PTH seric sczut sau nedozabil.
ECG - alungirea segmentului QT.
Tratamentul
Indicaiile terapeutice se adreseaz tetaniei acute i tetaniei cronice.

Release by Medtorrents.com

Tetania acut
Se administreaz intravenos lent soluie de 10% de clorur de calciu
sau calciu gluconat. Doza depinde de gravitatea accesului de tetanie
i constituie 10 - 50 ml (mai frecvent 10 - 20 ml). Criza trebuie s se
rezolve n timpul administrrii preparatului. Dac efectul injectrii i/v
a calciului este de scurt durat, se recomand perfuzia i/v a soluiei
de calciu gluconat, n doz de 15-20 mg calciu la 1 kg mas corp n
soluie de glucoza de 5% n decurs de 4-6 ore.
Se administreaz paratiroidin - extract din paratiroidele bovinelor,
n doz de 40 - 100 UN (2-5 ml) intramuscular. Efectul apare dup
2-3 ore de la administrare i dureaz 24 ore. Terapia de ntreinere cu
parathormon este limitat deoarece n administrarea lui ndelungat se
produc anticorpi i se dezvolt rezistena.
Se administreaz concomitent 5-10 mg diazepam intramuscular, repetat eventual la 6-12 ore. Diazepamul are efect rapid sedativ, anxiolitic,
miorelaxant i anticonvulsivant.
Tetania cronic
Tratamentul de intreinere are ca obiectiv meninerea calciemiei la valori normale, prevenirea crizelor de tetanie i a complicaiilor. Se indic regim alimentar srac n fosfor i bogat n calciu (lapte, brnzeturi, legume).
Baza tratamentului este administrarea de calciu oral mpreun cu vitamina
D, pentru a determina creterea absorbiei intestinale de Ca. Se administreaz calciu oral sub form de sruri (calciu gluconat, calciu lactat 1 g/zi
la adult i 1,5 g/zi la copii, gravide, perioada de alptare) la nceputul tratamentului i n perioadele de acutizri ale simptomatologiei. Cu excepia
acestor situaii, un aport alimentar bine controlat poate asigura necesarulde
calciu n prezena unor doze adecvate de vitamina D. Vitaminele D, D
(AT-10, tahistin) se indic 1-2 mg fiecare 6 ore n perioada acut i cte 0,5
-2 mg/zi ca doz de ntreinere.
Calciemia se va doza iniial sptmnal pn se va stabili doza adecvat, apoi trimestrial mpreun cu fosforemia i magneziemia, pentru a preveni supradozarea, care duce la hipercalciemie, cu clinica caracteristic, i
nefrocalcinoz. Pentru a forma depozit de calciu n organism, se efectueaz
alotransplant osos conservat.
Se recomand cure heliomarine, expunerea Ia soare sau la raze ultraviolete cu lampa de Quar (stimularea biosintezei vitaminei D). Disconfortul
produs de hiperexcitabilitatea neuromuscular i simptomatologia neuropsihic necesit asocierea unei medicaii sedative i psihotrope.
Capacitatea de munc n forma de tetanie latent i fr crize este parial pstrat, cu unele limitri. Este contraindicat munca legat de factori
mecanici, termici i electrici, munca la nlime, lng mecanismele ce se
mic, n transport. Este necesar de a evita implicaiile emoionale, efortul
intelectual i fizic prelungit.
Bolnavii cu crize frecvente de tetanie sunt invalizi de munc de gradul II.
Biletul N14
1.Coma cetoacidozic. Etiologia. Patogenia hiperglicemiei, cetoacidozei. Stadiile evoluiei.
2.Boala Adisson diagnostic de laborator i instrumental. Tratamentul.
3.Hiperparatiroidismul.
1.Coma cetoacidozica: etiol, patol hiperglicem, stad evolutiei.
Cetoacidoza i coma cetoacidotic
Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii
corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n urin, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul sanguin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic
cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a

Release by Medtorrents.com

HCO, sub lOmEq/l.


Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze:
1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau
reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide.
2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din
diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet
sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I).
3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor
sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de
insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decompenseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a
bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient
la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet.
5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, strile septice, procesele purulente.
6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante.
7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emoionale, ocul etc.
Fiziopatologie. Cauza principal este lipsa relativ avansat sau chiar
absolut a insulinei. Aceasta declaneaz o serie de tulburri metabolice:
Lipsa de insulina duce la scderea cantitii de glucoza utilizat la
nivelul esuturilor periferice, declaneaz catabolismul glucidelor de rezerv - glicogenoliza hepatic, i accelereaz producia hepatic de glucoza
pornind de la precursori neglucidici (neoglucogenez pe seama lipidelor i
a proteinelor proprii).
n esutul adipos, carena insulinic stimuleaz lipoliza i acumularea
n snge de acizi grai liberi i trigliceride, care favorizeaz apariia unei
insulinorezistene. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceti produi
pn la C02 i H20, catabolismul lor se oprete la stadiile intermediare de
corpi cetonici (acidul beta-hidroxibutiric i acidul acetoacetic) care ating
nivele sanguine excesive i se gsesc i n urin. Acetia sunt acizi organici
puternici, care provoac o acidoz, pe care hiperventilaia nu o poate compensa i care depete capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se formeaz prin decarboxilarea neenzimatic a acidului acetoacetic. n cantiti
mari se gsete n snge, de unde trece n urin i n aerul expirat, dndu-i
o halen cu un miros caracteristic.
Deficitul de insulina conduce la un hipercatabolism proteic - o parte
din aminoacizi intr n reacii de neoglucogenez i sporesc glicemia, iar
alt parte degradeaz, ns catabolismul este incomplet, oprindu-se la etape intermediare de corpi cetonici, accentund cetogeneza. n cetoacidoz
crete concentraia hormonilor contrainsulinici (cortizol, STH, glucagon i
catecolamine), care sporesc lipoliza i insulinorezistena.
n organism apar o serie de tulburri hidroelectrolitice, de osmolaritate
i de echilibru acido-bazic. Hiperglicemia crete considerabil osmolaritatea n lichidele extracelulare care, la rndul ei, duce la o deshidratare intracelular. n acelai timp, hiperglicemia determin o poliurie osmotic, care
duce la deshidratare extracelular cu consecine asupra tensiunii arteriale
(hipotensiune, colaps) i asupra lichidelor interstiiale (reducerea turgorului subcutanat). O dat cu apa se pierd cationii de Na+, K+, Ca++, Mg++, P.
Aceste pierderi de valene alcaline, precum i acumularea de valene metabolice acide prin sporirea producerii corpilor cetonici, determin acidoza
metabolic. Acidoza metabolic reduce bicarbonaii plasmatici, iar concentraia crescut a ionilor de hidrogen stimuleaz centrul respirator din
bulb, care amplific activ respiraia (respiraia Kusmaul) pentru a elimina
pe cale respiratorie excesul de valene acide.
Tabloul clinic. Coma cetoacidotic se instaleaz insidios, treptat. n
raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburri, care

Release by Medtorrents.com

sunt n fond 3 etape succesive ale disfunciei metabolice:


cetoacidoz moderat;
cetoacidoz avansat sau precom;
cetoacidoz sever sau com diabetic care poate fi superficial sau
profund.
I. Cetoacidoz moderat se caracterizeaz prin simptomatica unei
decompensri acute i progresive a diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea n greutate, apetitul sczut considerabil. Chiar i la aceast
etap se determin semnele intoxicaiei: oboseal nejustificat, slbiciune
general, cefalee, greuri, miros de aceton din gur. Se determin hiperglicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie i n urin se pun n eviden
corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35.
II. Cetoacidoz avansat sau precoma
Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice
progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adaug: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveaz
i mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice,
gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip
Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea general, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la
ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere.
Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal
sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz.
Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial
are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri
terapeutice, bolnavul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adncete n com profund.
Aceast faz este definit de 3 categorii de semne:
deshidratare excesiv;
hiperpnee acidotic;
tulburri de contiin.
Semne de deshidratare celular i extracelular sunt:
trsturi emaciate, nasul subire;
caviti orbitale adncite;
globii oculari moi;
piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii;
turgorul pielii i tonusul muscular sczut;
temperatura corpului normal sau sczut;
atonie gastric, vezical, vascular.
Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte miros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea
arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei.
Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini.
Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic.
Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria
trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor
simptome:
cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la
persoanele n vrst;
gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc;
renal - la diabeticii cu nefropatie;
encefalopatic - la bolnavii senili.
Diagnosticul de laborator
/. Examenul de snge:
Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar

Release by Medtorrents.com

pn la 55,5 mmol/1.
PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate
ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1)
cresc pn la 1772
u.mol/1.
Ionograma:
-Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1;
- K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut.
Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular
n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu
hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii
(fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac.
-CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1.
Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l.
Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1.
Trigliceridele crescute - 3 mm/l.
Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut.
2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insuficiena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.
2.Boala Adisson diagnostic de laborator i instrumental. Tratamentul
Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei
corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale.
Sinonim - insuficien corticosuprarenal cronic primar.
Diagnostic de laborator i instrumental:
- cortizol i aldosteron seric sczui, iar ACTH crescut;
- 17-OHCS i 17-KS sczui n urina din 24 ore;
- scade nivelul seric de Na, CI, glucoza, albumin, colesterol, eritrocite,
limfocite;
- cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28;
- eozinofilie, crete hematocritul din cauza hemoconcentraiei;
- crete Na i scade K din urin;
- EKG cu semne de modificri electrolitice, hiperkaliemie: PQ alungit,
QT scurtat, QRS de amplitudine redus, T ngust i ascuit;
- Proba de ncrcare cu ap (Robinson-Power-Kepler) denot scderea
diurezei dup ingerarea apei din cauza deshidratrii extracelulare,
hiperhidratrii celulare i creterii reabsorbiei apei prin excesul de
ADH;
- Proba de stimulare cu ACTH (sinacten, cortrosin) 25 UA, i.v., lent n
5 ml soluie de NaCl de 0,9%, peste 30 - 60 min la cei sntoi nivelul
seric de cortizol i aldosteron crete de 2 ori, iar n boala Addison - nu
crete.
Dup stimularea cu Depo-Sinacten, nivelurile 17-OHCS i 17-KS n
urina colectat peste 3 zile nu cresc.
Metode imagistice:
- ecoscopia, CT, RMN pun n eviden suprarenale hipertrofice cu calcificri n cazurile cu etiologie tuberculoas. n cazurile de etiologie
autoimun, suprarenalele sunt hipotrofiate.
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, CT, RMN depisteaz
uneori adenom adrenocorticotrop secundar.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent de FSH, LH, TSH,
hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Schehan, Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie;
-hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, simptomul Albright-

Release by Medtorrents.com

Mc Cune, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu


metale grele.
Tratamentul
Regimul igieno-dietetic include evitarea efortului fizic i a expunerii la
temperaturi sczute sau ridicate. Mrirea coninutului de sare n alimente,
a aportului de proteine, glucoza, vitamine. Se va evita surplusul de potasiu,
intoxicaiile cu conserve fermentate, alcool.
Obiective i metode de realizare
nlturarea factorului etiologic: a tuberculozei, alergozelor etc.(vezi
etiologia).
Corectarea deficitului hormonal prin administrarea permanent de
prednisolon 5-20 mg/zi sau analogi, iar la decompensare cu deshidratare,
hipotensiune se va administra i dezoxicorticosteroidacetat (DOCA), 10
mg, i.m. sau fiudrocortizon 0,1 mg/zi, per os.
In cazul crizei adisoniene, dozele se cresc de cteva ori, administrnduse i.v. de 4 - 6 ori/zi, cu scdere treptat.
Rehidratarea se face prin administrarea de DOCA i soluie de NaCl de
0,9% sau hipertonice sub controlul ionogramei serice.
nlturarea hipoglicemiei cu perfuzii i.v. de soluie de glucoza de 5%,
iar n cazuri grave - de 20% sau 40% sub controlul glicemiei.
Corectarea tulburrilor electrolitice prin administrarea soluiilor de
NaCl, calciu gluconat ~ la hiperkaliemie etc.
Profilaxia include depistarea precoce i tratamentul eficace al bolilor
asociate (tuberculoza, patologiile autoimune etc).
Prognosticul este favorabil sub tratament adecvat. Restabilirea complet a sntii este practic imposibil. Capacitatea de munc n majoritatea cazurilor este sczut i se impun condiii speciale de munc, fr efort
fizic, psihic i fr intoxicare.
3. Hiperparatiroidismul
Clasificarea hiperparatiroidismului
1. Hiperparatiroidism primar
Etiologie
1. Adenom (e) paratiroidian hipersecretant (frecvent).
2. Hiperplazia paratiroidian difuz (1%).
3. Carcinomul paratiroidian (5%).
4. Neoplazia endocrin multipl tip 1 (s-mul Verner).
5. Neoplazia endocrin multipl tip 11 (s-mul Sippl).
Formele clinice
1. Visceropatic cu afectarea predominant a rinichilor, aparatului digestiv, sistemului nervos.
2. Osoas.
3. Mixt.
II. Hiperparatiroidism secundar
Secreie excesiv de PTH stimulat de hipocalciemie, care poate
i de origine renal (tubulopatii, rahitismul renal), intestinal sau alte
cauze.
III. Hiperparatiroidism teriar
Prezint formarea de adenom(e) paratiroidian ca consecin a stimulrii
ndelungate a paratiroidelor n hiperparatiroidismul secundar netratat.
IV. Pseudohiperparatiroiodism
Secreie ectopica tumoral de PTH.
I. Hiperparatiriodismul primar (boala Recklinghausen, osteita
fibrochistic)
Este o afeciune determinat de secreia excesiv i autonom de
PTH de ctre una sau mai multe glande paratiroide, caracterizat prin
hipercalciemie, care conduce la modificri patologice n oase i rinichi.
Boala predomin la femeile de toate vrstele, dar mai frecvent la cele

Release by Medtorrents.com

de 35 de ani.
Patogenie. Funcionarea autonom a unui adenom paratiroidian sau al
glandelor hiperplaziate face s se secrete cantiti mari de PTH independent de creterea calciemiei. Excesul de PTH conduce la demineralizarea
att a matriei calcificate, ct i a celei colagene cu mobilizarea Ca i P in
snge. Srcirea osului n Ca i P determin restructurarea lui chistic, nlocuirea esutului osos cu cel fibros, ceea ce duce la nmuierea, deformarea
i fractura osului. La nivel renal, creterea PTH inhib reabsorbia tubular
a fosfailor i sporete reabsorbia calciului, care crete i mai mult calciemia. Hipercalciemia micoreaz excitabilitatea neuromuscular cu dezvoltarea hipotoniei musculare, si, depind pragul renal pentru Ca, conduce
la hipercalciurie cu inhibiia efectului vasopresinei la nivelul tubilor renali
distali cu instalarea poliuriei i polidipsiei. Concentraia crescut de Ca n
snge i urin favorizeaz instalarea nefrocalculozei i nefrocalcinozei cu
dezvoltarea patologiei renale severe.
Tabloul clinic. Debutul bolii este insiduos i devine evident dup ani de
evoluie latent. Bolnavii acuz astenie, fatigabilitate, depresie psihic i
scdere n greutate. n perioada de stare, acuzele se accentueaz i pe acest
fundal apar semnele caracteristice bolii:
- osalgii difuze sau localizate mai ales la nivelul segmentelor supuse
presiunii (membrelor inferioare, pelvisului, rahisului);
- se clatin i cad dinii aparent sntoi;
- apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alun pan la un pumn care
afecteaz oasele lungi, maxilarul, oasele late ale pelvisului, craniul;
- fracturi osoase care apar la solicitri minime, nu se manifesta zgomotos pe fundalul unei dureri preexistente, evolueaz lent cu calus vicios
i frecvent cu pseudoartroze;
- bolnavii acuz inapeten, greuri i vrsturi, dureri abdominale, constipaii, poliurie, polidipsie, scdere ponderal (10-15 kg timp de 3-6
luni), colice renale.
Examenul obiectiv. De obicei, nutriie sczut. Tegumentele sunt uscate, de culoare cenuiu-pmntie. Ca urmare a osteoporozei, la nivelul
coloanei vertebrale i incurbaiilor membrelor, se reduce talia, uneori pn
la 15 - 20 cm. Mersul devine chioptat, apoi balansat, trt i n final
bolnavul este incapabil s coboare din pat. Se determin cifoze, scolioze,
lordoze, deformaii ale grilajului costal, tumefieri osoase de diferit volum
i localizare, cluuri vicioase, pseudoartroze. n prezena de chisturi, la
percuia craniului se determin un sunet timpanic de "harbuz copt".
La nivelul sistemului cardiovasular: tahicardie sau bradicardie, tulburri de ritm, posibil stop cardiac. Hipercalciemia crete sensibilitatea
miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat i consecutiv interval
Q-T redus.
Manifestri digestive: concomitent cu manifestrile dispeptice, apar
dureri abdominale difuze, uneori melene prin ulcere gastrice sau duodenale, care se asociaz frecvent, sunt recidivante i evolueaz cu o aciditate
foarte crescut. Se pot asocia pancreatita, pancreocalculoza i pancreocalcinoza, colecistita calculoas.
Manifestri renale: apar precoce i sunt permanente. Dintre acestea
menionm poliuria hipostenuric, pn la 5 1/24 ore, nsoit de polidipsie; hipercalciemie prelungit care determin litiaza renal (76%
cazuri), uni- sau bilateral, cu calculi de mrime diferit, mai caracteristici fiind cei coraliformi, care recidiveaz rapid dup intervenia
chirurgical. Hipercalciemia induce i leziuni renale ireversibile prin
depunerea de calciu n interstiiul renal (nefrocalcinoz), care se observ radiologie la 10% din pacieni, ns histologic este prezent la toi
pacienii. n strile mai avansate, se dezvolt insuficiena renal cronic
cu prognostic nefavorabil.
Manifestri neuropsihice. Slbiciune i dureri n muchii scheletali,

Release by Medtorrents.com

care apar precoce, scderea reflexelor osteotendinoase. Scderea memoriei, stri depresive, fobii, mai rar excitaii.
Hiperparatiroidismul cronic poate lua o evoluie acut cu dezvoltarea
crizei paratiroidiene. Are debut acut cu febr pn la 40, greuri, vom
incoercibil, anorexie, dureri spastice abdominale, hipotonie muscular
sever, poliurie, apoi oligurie, anurie, posibil com uremic, tromboz renal. Brusc crete nivelul calciemiei peste 3,49 - 3,99 mmol/1 care se asociaz cu oboseal, letargie, confuzie, delirium, psihoze, stupor, com.
La o cretere sever a calciemiei (>4,99 mmoli/1), se inhib SNC cu scderea
funciei centrilor respiratori i vasomotori i dezvoltarea ocului ireversibil. Hipercalciemia sever se asociaz cu hemoragii gastrointestinale severe, tromboze ale arterelor magistrale, insuficiena cardiovascular acut,
edem sau infarct pulmonar.
Prognosticul este nefavorabil, circa 60% din bolnavi decedeaz.
Diagnostic de laborator
A. Precizarea hiperparatiroidismului:
1. Creterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/1).
2. Creterea calciuriei (N 200-240 mg/24 ore).
3. Hipofosfatemie evident.
4. Hiperfosfaturie.
5. Hidroxiprolina urinar permanent crescut.
6. Fosfataz alcalin crescut la pacienii cu leziuni osoase semnificative.
7. Acidoz metabolic (hipercloremie).
8. Dozarea radioimunometric (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai
informativ i demonstreaz valori anormal crescute pentru calciemie (de 8-12 ori mai mari dect cele normale).
9. ECG: scurtarea intervalului O-T.
10. Analiza general a urinei: reacie alcalin, densitatea < 1005.
B. Vizualizarea paratiroidelor (examenul topografic):
1. Radiografia cervico-mediastinal +examen baritat evideniaz deplasarea traheei, modificri esofagiene n caz de adenom cu dimensiuni
de 1-2 cm.
2. Ecografia i tomografia computerizat localizeaz un adenom paratiroidian n 50% din cazuri. RMN pare a fi metoda cea mai specific
i sensibil.
3. Scintigrafia de substracie cu Thaliu-Techneiu i scintigrafia cu Seleniu-metionin au o specificitate mai mare dect CT n detecia unei
tumori de paratiroid, dar sunt mai puin sensibile.
4. Cateterizarea venoas selectiv cu dozarea PTH.
C. Explorri dinamice. Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a
diferenia hipercalciemia hiperparatiroidian de hipercalciemiile de alt
origine. Se administreazprednisolon 30 mg per os 5 zile cu determinarea
Ca plasmatic pan i dup prob. In mod normal, dup administrarea glucocorticoizilor calciemia scade. In hiperparatireodism aceasta nu antreneaz nici o modificare.
D. Aspecte radiologice caracteristice:
- resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a claviculelor);
- subierea corticalei i lrgirea canalului medular;
- pierderea laminei dure n jurul dinilor;
- craniul are aspect fin granulos ca "mncat de molii", ulterior "sare si
piper";
- pe fundalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple i "tumori
brune", pot apare n cortexul subperiostal al oaselor lungi, n crestele
iliace;
- calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul rinichilor,
nefrocalcinoz.

Release by Medtorrents.com

Diagnosticul diferenial reprezint diagnosticul etiologic al hipercalciemiei. Dac PTH este crescut, atunci hiperparatiriodismul primar sau secundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenierea unei secreii
paraneoplazice de PTH, se face cateterizarea selectiv cu dozare regional
a PTH, evidenierea tumorii n afara paratiroidelor. Dac PTH-ul este sczut, diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus.
Tratamentul hiperparatiroidismului primar
Obiectivele i metodele de realizare
Obiective: restabilirea echilibrului fosfocalcic i ndeprtarea cauzei,
prevenirea fracturilor i a complicaiilor cronice.
Metoda terapeutic de baz este cea chirurgical. Se face explorare
chirurgical cervical, cu nlturarea adenomului paratiroidian sau a 31/2
din a patra paratiroid, dac diagnosticul histologic intraopertor este de
hiperplazie paratiroidian. Postoperator poate aprea hipocalciemia tranzitorie sau permanent.
Tratamentul medicamentos este aplicat n hiperparatiroidismul
asimptomatic, n pregtirea preoperatorie, n criza paratiroidian ca terapie
de urgen.
1. Forarea calciurezei: se administreaz ser fiziologic 2 - 3 1 i/v +
furosemid 40 mg i/v 4-6 ori n zi (numai dup o hidratare corespunztoare), cu scopul de a obine o diurez de 3 l/zi.
Diureticele tiazidicerein excreia de Ca i deci nu vor fi folosite. Se monitorizeaz K i
ECG pentru a evita hipokaliemia i alte tulburri electrolitice.
2. Glucocorticoizi: sol. hidrocortizoni 100 mg i/v pe sol. fiziologic
repetat la 4 - 6 ore;
3. Mithramycin, agent antineoplazic ce scade calciemia prin inhibarea
resorbiei osoase osteoclastice.
4. DZ4-chelatori de Ca i/v.
5. Calcitonina scade calciemia prin inhibarea resorbiei osoase, depoziteaz Ca n os. Se administreaz calcitrin 4-8 Ui/kg corp, i/m sau s/c
fiecare 6-12 ore.
Prognosticul depinde de timpul depistrii i tratamentul precoce, precum i de forma clinic a maladiei; fiind mai favorabil n forma osoas
dup tratament chirurgical i nefavorabil n forma visceropatic.
Fr tratament, dup 10 ani de evoluie a bolii bolnavul ntr n marasm
fiziologic: nu se poate alimenta i devine imobilizat din cauza amiotrofiei,
fracturilor, pseudoartrozelor, consolidrilor vicioase ale fracturilor. Exitusul survine prin interesarea unui organ vital - rinichi, cord, sistem digestiv
sau SNC.
BILETUL 15
1. Gusa difuza toxica, tratament medicamentos: indicatii, contraindicatii si reactii adverse
Tratamentul medicamentos (tireoidectomia chimic) se realizeaz
cu ajutorul ATS, care reprezint derivaii imidazolului {mercazolil,
tiamazol, metimazol etc.), inhib biosinteza hormonilor tiroidieni
la toate etapele, inclusiv i secreia lor, drept urmare intervine
edemaierea foliculilor, distracia lor i substituirea cu esut conjunctiv, la etapa final vindecarea bolii.
Indicaii
Orice form de hipertiroidie pn la suspendarea tireotoxicozei, inclusiv pregtirea pentru strumectomie subtotal sau radioiodterapie;
1. Copii, adolesceni, persoane sub 40 de ani n cazul cnd nu este util,
posibil sau dorit tireoidectomia chirurgical sau izotopic.
2. Hipertiroidie cu gu mic sau fr gu.
3. Recidivele de hipertiroidie dup strumectomie.
4. Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat).
Contraindicaii
1. Gu nodular i polinodular.

Release by Medtorrents.com

2. Gu retrosternal, plonjant.
3. Tiroid de gradul III i mai mare.
4. Boli de snge : anemie, leucopenie, trombocitopenie.
5. Graviditate (contraindicaie relativ).
6. Lactaia.
Inconveniente, reacii adverse, complicaii
1. Durata prelungit a tratamentului (18-24 luni).
2. Erupii cutanate.
3. Tulburri digestive.
4. Leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, purpur trombocitopenic.
n tratamentul medicamentos se aplic principiul monoterapiei prin
utilizarea urmtoarelor grupe de preparate:
1) grupa imidazolului: pentru suspendarea tireotoxicozei, doze de
30-40 mg/zi, n continuare doze de susinere de 5-10 mg/zi timp de
1,5-2 ani, pn la vindecarea bolii;
2)p-blocantele {anaprilil, propranolol etc.) n doze individuale, pn la
obinerea eutiroidiei (suspendarea tireotoxicozei);
3) tranchilizantele, neurolepticele etc, pentru o scurt durat de timp i
n cazurile strict necesare;
4) cure de tratament cu glucocorticoizi n cazuri grave;
5) tratament simptomatic n funcie de complicaiile GDT.
Criteriile vindecrii. Lipsa recidivelor de tireotoxicoz pe parcursul
tratamentului (18 -24 luni), micorarea tiroidei n volum, normalizarea
radioiodocaptrii tiroidiene i profilului tiroidian T3, T4, TSH, testul de
stimulare cu tireoliberin pozitiv (restabilirea mecanismului feed-back).
2. Sindr Conn (hiperaldosteronism primar)
Hiperaldosteronismul primar prezint stri patologice caracterizate
prin producie excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, independent de sistemul renin-angiotensin.
Etiologie
Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt:
- adenomul glomerular solitar
- hiperplazia bilateral idiopatic (IHA- idiopatic hiperaldosteronism)
- hiperaldosteronismul glucocorticoid
- carcinomulglomerular
-sindromul adrenogenital cu deficit de 11 p - hidroxilaz, 17a - hidroxilaz i 11P - hidroxisteroid-dehidrogenaz;
- sindromul i boala Cushing cu hiperaldosteronism i hipercortizolism.
Fiziopatologie
Excesul de aldosteron determin:
- retenia de Na prin aciunea la nivelul tubului contort distal al nefronului cu hipernatriemie, sub 155 mEq/1 (din cauza fenomenului de
scpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na i excludere
a K din celul;
-creterea volumului lichidian extracelular i plasmatic, consecutiv
reteniei de sodiu, dar fr edeme;
- eliminarea urinar crescut de K i ioni de hidrogen (prin blocarea
reabsorbiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic, rezisten la hormonul antidiuretic, scderea toleranei
la glucoza, nefropatie kaliopenic (urina cu densitate sub 1015), PH
neutru sau alcalin, azotemie, distracia tubilor proximali, perturbarea
baroreceptorilor, hipotensiune ortostatic;
- creterea clearence-ului renal al magneziului, care mpreun cu alcaloza determin crize de tetanie;
- supresia sistemului renin-angiotensin sub influena creterii volumului plasmatic i a concentraiei serice de Na.

Release by Medtorrents.com

Tabloul clinic
-hipertensiune arterial constant sistolo-diastolic (cea 200/100 mm
Hg), uneori cu cefalee, grea, vertij i modificri de fund de ochi;
- hipotensiune ortostatic determinat de tulburrile de barorecepie la
excreia potasic crescut cu bradicardie frecvent;
- astenie muscular predominant diurn, miasteniform, cu jen la deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii poziiei capului;
-accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele
inferioare, cu evoluie ascendent, diminuare sau abolire a reflexelor
osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice;
- hiperexcitabilitate neuro-muscular cu spasme musculare, acroparestezii, semne Chvostec i Trousseau, rareori tetanie generalizat, n
special, la femei;
- polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorat i de
mic densitate. Restricia de lichide este greu tolerat, iar administrarea hormonului antidiuretic este ineficient.
In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt
mai severe i deseori asociate cu edeme.
Diagnosticul paraclinic
Dozrile fcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat,
Iar administrarea diureticelor pun n eviden:
- hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore;
- hipernatriemie moderat, rareori natriemie normal;
- Na/K seric crescut, iar n urin i saliv - sczut;
- alcaloz metabolic, hipomagneziemie, hipercloremie;
-aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) n ser i urin cu valori
crescute. Se recomand recoltarea dup un aport hipersodat de 1 g sare/
zi - 4 zile, fr diuretice 2 sptmni, cu repaus n ajun de peste 6 ore;
- renina plasmatic cu activitatea sczur i nu crete dup administrare
de diuretice sau diet hiposodat;
- hiperglicemie provocat prin TTG sau manifest;
- izostenurie, proteinurie, alcaloz urinei crescut. Testul ncrcrii cu sare cte 6- 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v.
Soluie
de NaCl de 0,9% n 4 ore nu scade aldosteronul n cazul aldosteromului;
scade moderat n hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sntoi. Testul este contraindicat n cazul hipertensiunii arteriale severe.
Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). Dup 2 ore de la
administrarea a 25 mg de captopril nu se modific nivelul aldosteronului n
cazul aldosteromului; scade n hiperplazia corticosuprarenal i la sntoi.
Testul la spironolactona, cte 100 mg 4 ori/zi, 5 sptmni normalizeaz kaliemia i tensiunea arterial.
Investigaii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scintigrafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirm prezena tumorii sau hiperplazia corticosuprarenalelor.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
Hiperaldosteronismul secundar condiionat de stimulatorii hipersecreiei primare de reninangiotensin i secundar de aldosteron, supresibile
prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, furosemid, captopril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori
secretante de renin, intervenie chirurgical, hiperplazie juxtaglomerular, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcin.
Carcinomul glomerular, caracterizat de modificri clinice i paraclinice
ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunate.
Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activitate reninic sczut.
Rezistena periferic crescut la corticosteroizi cu exces de cortizol,
care posed i efect mineralocorticoid.

Release by Medtorrents.com

Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete i


cu cretere i maturizare sexual precoce la biei, hipocortizolemie, hipertensiune arterial frenabil la administrarea glucocorticoizilor.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare const
n adrenalectomie subtotal sau total n funcie de dimensiune,caracterul
histologic, capacitatea invaziv. Obligatoriu se face i controlul suprarenalei contralaterale.
In cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se nltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i
cu suprarenalectomie subtotal din partea contralateral.
n cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adrenalectomiei este tratat contradictoriu i, probabil, este argumentat n
formele cele mai agresive, deoarece n cea 50% de cazuri se nregistreaz
hipertensiune arterial, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive postoperatorii.
Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandat
n hiperplazia suprarenal bilateral, adenoame neoperabile, pre-, sau
postoperator. Se recomand alimentaia bogat n potasiu i cu limitarea
sodiului.
Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic steroidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, cte 150 - 300
mg/zi preoperator i 100 - 200 mg/zi postoperator, timp ndelungat, sub
controlul potasiului seric
Amilorid-C - nhib transportul tubular distal, pstrnd K. Fiind administrat cte 10-40 mg/zi,
Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a
angiotensinei (bradikinaza), cte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul i tensiunea arterial n cazurile cu hiperplazie bilateral.
Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, cte 10-40 mg/zi.
Cisplatina (platinol) este recomandat n doze mari.
Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate n formele de hiperplazie glucocorticoid supresibil. Tratamentul de prob se face timp
de 3 - 4 sptmni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cuprednisolon, 5 mg
2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraiei
serice de K i aldosteron.
3. Precoma cetoacidozica. Tabloul clinic: Sindromul hierglicemiei. Acidozei, hipocaliemie si
deshidratarii.Diagnosticul pozitiv
Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice
progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adaug: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveaz
i mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice,
gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip
Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea general, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la
ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere.
Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal
sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz.
Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial
are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolnavul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adncete n com profund.
Aceast faz este definit de 3 categorii de semne:
deshidratare excesiv;
hiperpnee acidotic;
tulburri de contiin.

Release by Medtorrents.com

Semne de deshidratare celular i extracelular sunt:


trsturi emaciate, nasul subire;
caviti orbitale adncite;
globii oculari moi;
piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii;
turgorul pielii i tonusul muscular sczut;
temperatura corpului normal sau sczut;
atonie gastric, vezical, vascular.
Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte miros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea
arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei.
Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini.
Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic.
Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria
trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor
simptome:
cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la
persoanele n vrst;
gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc;
renal - la diabeticii cu nefropatie;
encefalopatic - la bolnavii senili.
Diagnosticul de laborator
/. Examenul de snge:
Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar
pn la 55,5 mmol/1.
PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate
ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1)
cresc pn la 1772 u.mol/1.
Ionograma:
-Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1;
- K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut.
Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular
n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu
hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii
(fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac.
-CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1.
Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l.
Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1.
Trigliceridele crescute - 3 mm/l.
Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut.
2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insuficiena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.
Biletul 16
1. Coma diabetica cetoacidozica: diagnosticul pozitiv si diferential cu coma hipoglicemica
Cetoacidoza i coma cetoacidotic
Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii
corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n urin, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul sanguin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic
cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a
HCO, sub lOmEq/l.
Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze:
1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau

Release by Medtorrents.com

reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide.


2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din
diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet
sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I).
3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor
sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de
insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decompenseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient
la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet.
5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, strile septice, procesele purulente.
6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante.
7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emoionale, ocul etc.
Tabloul clinic. Coma cetoacidotic se instaleaz insidios, treptat. n
raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburri, care
sunt n fond 3 etape succesive ale disfunciei metabolice:
cetoacidoz moderat;
cetoacidoz avansat sau precom;
cetoacidoz sever sau com diabetic care poate fi superficial sau
profund.
I. Cetoacidoz moderat se caracterizeaz prin simptomatica unei
decompensri acute i progresive a diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea n greutate, apetitul sczut considerabil. Chiar i la aceast
etap se determin semnele intoxicaiei: oboseal nejustificat, slbiciune
general, cefalee, greuri, miros de aceton din gur. Se determin hiperglicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie i n urin se pun n eviden
corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35.
II. Cetoacidoz avansat sau precoma
Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice
progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adaug: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveaz
i mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice,
gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip
Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea general, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la
ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere.
Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal
sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz.
Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial
are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolnavul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adncete n com profund.
Aceast faz este definit de 3 categorii de semne:
deshidratare excesiv;
hiperpnee acidotic;
tulburri de contiin.
Semne de deshidratare celular i extracelular sunt:
trsturi emaciate, nasul subire;
caviti orbitale adncite;
globii oculari moi;
piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii;
turgorul pielii i tonusul muscular sczut;
temperatura corpului normal sau sczut;
atonie gastric, vezical, vascular.
Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte miros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea

Release by Medtorrents.com

arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei.


Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini.
Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic.
Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria
trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor
simptome:
cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la
persoanele n vrst;
gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc;
renal - la diabeticii cu nefropatie;
encefalopatic - la bolnavii senili.
Diagnosticul de laborator
/. Examenul de snge:
Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar
pn la 55,5 mmol/1.
PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate
ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1) cresc pn la 1772
u.mol/1.
Ionograma:
-Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1;
- K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut.
Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular
n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu
hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii
(fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac.
-CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1.
Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l.
Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1.
Trigliceridele crescute - 3 mm/l.
Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut.
2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insuficiena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.
2 Craniofaringiomul
Definiie. Este o tumoare disgenetic, disembrioplastic, format din
resturile celulelor scuamoase embrionare dup migrarea cranian a pungii
Rathke, formnd hipofiz.
Structur De regul, este bine incapsulat, cu structur chistic sau solid, multilocular i frecvent calcificat. Mai des e benign, dar poart caractere evolutive maligne, comprimnd Iiipotalamusul,
ventriculul III, hiasma optic, hipofiz.
Tabloul clinic
- semne de hipertensiune intracranian generate de hidrocefalee (cefalee, grea, vome, vertij, edem papilar);
- modificri de cmp vizual cu sindrom de chiasm optic (la 65%);
- ntrzierea vrstei osoase sau hipotrofie statural, nanism armonic; - hipogonadism sau pubertate tardiv (la 60%);
- diabet insipid (la 30%);
- insuficien tirotrop i/sau corticotrop (la 30%);
- exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%);
- insuficien tiroidian sau corticosuprarenal secundare (la 20%);
- la adult: hipogonadism secundar cu amenoree-galactoree, infertilitate
- la femei i tulburri de dinamic sexual - la brbai.
Investigaii imagistice i de laborator
- radiografia, CT, RMN cu adenom-chist, calcificri supra-, sau intraelare;
-examen oftalmologie cu explorarea fundului de ochi (edem papilar, decolare);
- cmpimetrie, cu evidenierea hemianopsiilor;
-nivelul seric al hormonilor tropi i periferici deseori sczut, etc.

Release by Medtorrents.com

Tratamentul
Obiective i metode de realizare nlturarea cauzei include excizia chirurgical a tumorii pe cale transfrontal (de
elecie) i asocierea radioterapiei convenionale supravoltat postoperatorie, relativ rezistent. Sunt frecvente
complicaiile postoperatorii - diabet insipid, disfuncie hipotalamo-hipofizar, lezuni de chiasm optic, recidiva
tumorii. Corectarea insuficienei hipofizare cu tratament de substituie: hormoni tiroidieni, corticosteroizi, gonadotropi,
sexuali, adiuretin, adiurecrin. Stimularea creterii i maturizrii sexuale cu somatotropin, coriogonin.
Evoluia deseori lent, persistent, cu compresiuni mari supraelare i sindrom tumoral evident, uneori cu recidive
postterapeutice. Se impun investigai imagistice i hormonale fiecare 6-12 luni.
Prognostic favorabil pentru via n cazul tumorilor cu diametru pn la 3 cm. n tumori mai mari, cu evoluie
persistent, recidive, insuficien hipofizar global, prognosticul este rezervat
3. Boala adison def, etiop, acuze si manifestari clinice
Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei
corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale.
Frecvena este mai crescut la vrsta de 40 - 60 ani.
Etiologia
- autoimun, deseori fiind asociat cu alte boli
autoimune (diabet insulinodependent, hipotiroidie, hipoparatiroidie,
astm bronic, alergoze, reumatism, lupus eritematos de sistem, vitiligo;
- tuberculoas, n cea 20% de cazuri, fibro-cazeoas secundar, deseori
cu pleurezii n antecedente, mai frecvent la brbai;
- iatrogen: medicamentoas, suprarenalectomie bilateral;
- cauze rare: amiloidoz, hemoragii i metastaze adrenale, hemocromatoz, neurofibromatoz, criptococoz, SIDA, blastomicoz, hipoplazie adrenal congenital.
Fiziopatologie
Disfunciile aprute sunt expresia triplului deficit de mineralocorticoizi,
androgeni, dar, n special, de glucocorticoizi.
Lipsa cortizolului determin:
- scderea rezervelor de glicogen hepatic i muscular cu hipoglicemie,
slbiciune, depresie; - scderea sintezei de proteine cu predominarea catabolismului, scderea imunitii;
- lipoliz, scderea colesterolului, cetoacidoz;
- hipersecreia continu de ACTH i MSH ce duce la melanogenez
progresiv cu hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor.
Lipsa mineralocorticoizilor determin:
- scderea reabsorbiei de Na, CI, ceea ce determin deshidratare extracelular i hiperhidratare intracelular, slbire, colaps, edem cerebral,
grea, vom;
- reducerea eliminrii de K, urmat de hiperkaliemie cu astenie muscular etc.
Lipsa androgenilor determin:
- scderea anabolismului proteic, predominnd catabolismul (astenie);
- degradarea semnelor de sexualizare: pilozitatea axilo-pubian, micorarea snilor, uterului, ovarelor, dereglri de menstre, impoten etc.
Tabloul clinic
Acuze: oboseal, apetit sczut, grea, vom, diaree sau, mai rar, constipaii, pierdere n greutatea corporal, dureri musculare, abdominale, hiperpigmentarea pielii, scderea potentei, abateri ale ciclului menstrual etc.
Aspectul bolnavului. Tip constituional astenic cu scdere ponderal,
facies suferind, vorbire i micri lente (aspect de "om obosit").
Pielea subire, rece, uscat, cu elasticitate sczut i aspect senil (prin
deshidratare sever), hiperpigmentat (cafenie, brun-nchis sau gri-albastr) la nceput n zonele descoperite (fa, gt, mini, antebrae, gambe),
apoi pe regiunile normal pigmentate (areole mamare, mamelon, labii, regiunea perinean, linia alb, penis, scrot) i de
fricie fiziologic (interliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei i degetelor pe faa dorsal
a minii, la nivelul articulaiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea

Release by Medtorrents.com

se freac de mbrcminte (guler, plrie, centur, lenjerie), pe cicatricele


postoperatorii i posttraumatice.
Pete hiperpigmentate n special pe fa i mini, uneori cu vitiligo
("pete stropite"), care sugereaz etiologia autoimun a bolii.
Unghiile nconjurate cu halou brun, lunula pigmentat, striaii intens
colorate. Mucoasele cavitii bucale, limbii, buzelor, vaginului cu pete pigmen-tare violacee.
Prul devine mai ntunecat la culoare cu ncetinirea sau lipsa albirii, n
special, pe cap, din cauza ncrcrii cu pigment melaninic.
Masa corporal scade evident din cauza catabolismului lipidic i proteic. Este mai pronunat n formele grave cu tuberculoz activ.
Muchii prezint atrofie, crampe, crize de contractur muscular ntinse, dureroase, uneori paralizie flasc, generate de modificri metabolice i
electrolitice.
Tulburri respiratorii. Predispoziie spre instalarea bronitelor, pneumoniei, n special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie, aderene
pleurale i/sau costo-diafragmale, din cauza imunitii sczute.
Modificri cardiovasculare. Cordul mic "n pictur", zgomote cardiace surde. Hipotensiune arterial sistolo-diastolic constant, mai pronunat n ortostatism, n regiunea cervical, care genereaz ameeli, palpitaii,
tulburri de vedere, de echilibru, lein, colaps. Pulsul mic, de amplitudine
joas, frecvent sau rar.
Tulburri digestive: gastrite hipoacide, ulcere gastroduodenale, poft
de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, uneori semne de pseudoabdomen acut.
Tulburri renale: scade filtraia glomerular, oligurie.
Modificri neuropsihice: apatie, scderea ateniei, memoriei, puterii de
concentrare, insomnie, hiperestezie olfactiv sau auditiv, uneori para- sau
tetraplegie spastic sau flasc, convulsii, psihoze.
Tulburri hipofizare. In cazurile grave, n special dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat, apare sindromul Nelson cu adenom
corticotrop. Modificri tiroidiene: hipotiroidie autoimun din sindromul Schmidt cu
frilozitate pronunat.
Tulburri paratiroidiene: hipoparatiroidism asociat cu hiposuprarenalism, ambele autoimune din sindromul poliglandular autoimun tip I.
Modificri gonadale: indiferena sexual, hipoplazia organelor genitale
externe i interne cu insuficien ovarian i testicular primar, depilaie,
dismenoree, ntrzierea pubertii i infantilism la copii.
Biletul 17
1. Coma hiperosmolara: etiol, pat, tab clinic, Diagn pozitiv, tratament.
Se ntlnete cu o frecven de 10 ori mai mic dect cea cetoacidotic.
Mai afectate sunt femeile. Coma hiperosmolar este o complicaie grav a
diabetului, mai ales de tip II, care survine cel mai frecvent la pacienii n
vrst, i este favorizat de:
Infecii intercurente.
Strile ce duc, pe de o parte, la deshidratarea organismului, i pe alt
parte la agravarea insuficienei insulinice (traume, combustii, dereglri gastrointestinale cu vome i diaree, hemoragii, administrarea necontrolat de diuretice sau de corticoizi, perfuziile cu glucoza, manitol,
hemodializa etc).
Patogenia nu este pe deplin cunoscut. Exist o caren insulinic mai
puin sever ca n cetoacidoz astfel c lipoiiza este blocat n timp, se
dezvolt progresiv o hiperglicemie, care provoac o diurez osmotic i
deshidratare.
Tabloul clinic este dominat de semne de deshidratare foarte sever n
absena acidozei: mirosul de aceton i respiraia Kussmaul lipsesc. Hemoconcentraia antreneaz i substane
trombolpastice care favo
zeaz coagularea intravascular diseminat. Semnele neurologice sunt c
rente: secuze musculare, contracii clonico-tonice, hemipareze cu reflex

Release by Medtorrents.com

Babischii pozitiv, afazie, nistagmus, hemianopsie ca consecin a deshid


trii severe a celulelor nervoase i a dereglrilor microcirculaiei.
Diagnosticul de laborator
-I n analiza general a sngelui: eritrocitoz, leucocitoz, hematocri
crescut, VSH mrit ca consecin a hemoconcentraiei.
- Glicemia este extrem de ridicat, mai mare de 33 - 44mmol/l, une
pn la 55,5 mmol/1.
- Hiper Na, CI, K- emie.
- Osmolaritatea plasmei permanent crescut 330 - 500 mOsm/1.
- Concentraiile de ACTH, STH, cortizolul sunt moderat crescute.
- Corpii cetonici n plasm sunt n norm i lipsesc n urin.
Principiile fundamentale n tratamentul comei hiperosmolare. Pentru a rehidrata organismul, n caz de hiperosmolaritate, se administreaz soluie de
clorur de sodiu de 0,45% sau 0,6%. Cantitatea total de lichid administrat
prin perfuzie intravenoas este mai mare dect n cetoacidoza, deoarece deshidratarea organismului n coma hiperosmolar este mai pronunat dect n
coma diabetic. Se recomand de administrat circa 8 1 lichid/24 ore i numai
unui numr redus de pacieni li se vor administra pn la 10 1. Regimul admi-nistrrii lichidului: n primele 2-3 ore de
tratament circa 3 1 de lichid, ulterior viteza infuziei se scade. Pe parcursul introducerii intravenoase a lichidului este
necesar controlul tensiunii venoase centrale.
Insulinoterapia comei hiperosmolare se efectueaz prin urmtoarele
metode:
1. Metoda tradiional - utilizarea dozelor mari de insulina (actualmente aceast metod aproape nu se folosete, ntruct prin complicaiile
eventuale cedeaz metodei insulinoterapiei cu doze mici.) Pe fondul infuziei soluiei de clorur de sodiu 0,45%, se administreaz 25 U insulina
intravenos i 25-30 U intramuscular (din cauza deshidratrii exagerate,
insulina din esutul adipos subcutanat se absoarbe ru). Ulterior se administreaz cte 25-30 U fiecare 2 ore sub controlul glicemiei. Cnd nivelulglucozei n snge scade pn la 13,9 mmol/
(250 mg/100 ml), dozele de insulina se micoreaz i se administreaz peste 4 ore, iar n perfuzie intravenoas se administreaz soluie de glucoza de 5%. Se va ine cont de
faptul c n coma hiperosmolar sensibilitatea organismului la insulina este
mai mare dect n coma cetoacidotic. Pentru a preveni hipopotasemia,
paralel cu infuzia soluiei de clorur de sodiu, se va administra intravenos
clorur de potasiu cu viteza de 20-30 mmol/or.
1. Insulinoterapia cu doze mici de insulina i corectarea tulburrilor potasiului este asemntoare cu cea din coma cetoacidotic.
Heparinoterapia este indispensabil. Dup faza acut, rentoarcerea la terapia anterioar cu hipoglicemiante orale la diabeticii de tip II este posibil
n funcie de evoluia bolii.
2. Boala cusing , diagn si tratament
Diagnostic de laborator Se pune n eviden:
- eritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei;
- crete fibrinogenul, colesterolul, Na, CI i scade P, K seric (osteoporoza).
Hormonii serici:
- crete concentraia seric de ACTH, cortizol, testosteron i a metaboliilor - 17 - OHCS i 17 - KS, uneori i PRL.
Poate fi sczut nivelul de FSH, LH, TSH, STH; EKG - semne de hipokaliemie - PQ scurtat, QT alungit, QRS de
amplitudine crescut, segmentul ST subdenivelat, T aplatizat sau negativ, unda U - vizibil.
Investigaii imagistice
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN deseori pun n eviden lrgirea intrrii elare, balonarea,
deformarea, osteoporoza eii. Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN pot decela hiperplazia bilateral a
suprarenalelor, uneori adenomatoas. Radiografia oaselor certific osteoporoz, fracturi consolidate dificil cu
pseudoarticulaii. Testul cu dexametazon. Se administreaz cte 2 mg fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala IenkoCushing scade excreia de 17 - OHCS i 17 - KS cu peste 50%, iar n sindromul Cushing aceasta rmne neschimbat
diagnosticul diferenial se face cu:
- sindromul Cushing;

Release by Medtorrents.com

- secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare, tiroidiene,
feocromocitom;
- bazofilism juvenil;
- diabetul hipertensivilor;
- hipercortricismul indus de supradozare de corticosteroizi i adrenocorticotropin;
- hipercorticismul funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism);
- psihoz, depresie, anorexia nervoas.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapie neuromodulatorie:
- ciproheptadin (peritol, periactin), tablete a cte 4 mg, blocheaz secreia de CRF i receptorii serotoninici, inhibnd
secreia de ACTH. Se ncepe tratamentul cu 12 mg/zi, crescnd doza treptat timp de 2 sptmni pn la 24 mg/zi,
meninndu-se uneori i pn la 5 ani;
- bromocriptin. Este eficient n cazurile nsoite i de hiperprolactinemie (vezi tratamentul sindromului
hiperprolactinic);
-rezerpin, 1 mg/zi. Asigur supresia hipotalamo-hipofizar i scade tensiunea arterial.
Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar prin:
- adenomectomie, preponderent transsfenoidal, deoarece predomin microadenoamele intrahipofizare. Ablaia este
dificil (adenomul nu este incapsulat), cu posibil insuficien hipofizar, diabet insipid, recidive;
- radioterapia este o metod de distrucie des recomandat, date fiind dimensiunile mici ale adenoamelor ACTH
secretante. Se aplic metodica i dozele menionate la tratamentul adenoamelor hipofizare, alternnd iradierea cu terapia
medicamentoas. Unii autori prefer protonoterapia ntr-o edin unic, cu repetarea ei n 90% cazuri la 12 luni.
Abolirea hiperfunciei corticosuprarenale este recomandat bolnavilor cu forme grave, persistente ale catabolismului
proteic, osteoporozei i hipertensiunei arteriale: - suprarenalectomia subtotal, combinat. Se nltur suprarenala mai
mare i mai deformat, apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal. Astfel, se
evit insuficiena corticosuprarenal brutal. Prevenirea instalrii sindromului Nelson se realizeaz prin utilizarea
radioterapiei hipofizare peste o lun de la adrenalectomie. Distrugerea chimic a corticosuprarenalelor poate fi
recomandat pn la i dup adrenalectomie i se obine prin administrare de: - lysodren {mitotan, hloditan, orimiteri),
tablete a 500 mg, cu doza de
atac de 8 - 10 g/zi, urmat de doza de ntreinere de 3 - 5 g/zi pentru
civa ani.
Blocarea hiosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime:
- cytadren, cte 250 mg - 2 g/zi;
- melyrapon (metopiron), cte 250 mg - 1,5 g/zi;
- ketoconazol (nizoral), 400 mg/zi.
Blocarea receptorilor steroizi:
- mefipriston (RU-486), antagonistul receptorilor de progesteron, glucocorticoizi. nlturarea tulburrilor de metabolism
se poate obine prin administrare de:
- timalin, T- activin, la scderea imunitii;
-retabolil, 0,5 g, i.m., repetate peste 14 zile, stimuleaz anabolismul proteic;
- spironolacton (verospiron), 50 - 100 mg, scade hipertensiunea intracranian i alcaloza hipokaliemic;
-biguanide (sulfonilureice, insulina - mai rar), n diabetul zaharat steroid;
hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, .a. la necesitate.
3. Gusa endemica Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu inciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol
i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele
muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul
din sol.
Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe
zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care
prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv
hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin
creterea iodocaptrii i biosintezei.
Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol
i se evaluiaz dup urmtoarele criterii:
1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre popula-

Release by Medtorrents.com

ia zonei endemice.
2. Incidena nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul brbai/femei)
. Cu ct acest indice se
apropie mai mult de 1:1, cu att endemia e mai grav.
4. Prezena guii la animalele domestice.
5. Incidena hipotiroidiei i cretinismului.
Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidian (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptrii, iodului urinar i iodului n sol.
Profilaxia const n:
1. Profilaxia n mas cu sare iodat (25gr de KI la tona de sare de buctrie).
2. Profilaxia n grup: se administreaz antistrumin ori KI cte 1 pastil
de 2 ori pe sptmn femeilor gravide i celor care alpteaz, o pastil la colari, i 72 pastil la precolari.
3. Iodurarea produselor de panificaie.
4. Folosirea srii iodate n alimentaia animalelor.
Tratamentul depinde de volumul tiroidian i manifestrile clinice. In
cazul ineficientei msurilor profilactice, se administreaz cte 200 ug de
iod n zi sau n combinaie de iod i tiroxin (iodthyrox), ori numai tiroxin
pe o durat stabilit n mod individual, ori substituie hormonal pe via.
BILETUL 18
1. Coma lactacidozica: etiol, pat, tabl clinic, diag poz, tratament.
Este un accident mai rar ntlnit n diabet, dar mai grav. Este vorba de
o acidoz metabolic sever generat de o cretere a nivelului plasmatic a
lactatului produs prin glicoliza anaerob.
Glicoliza este oprit la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat
i se acumuleaz n esuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisular,
fiind declanat deseori de medicaia antidiabetic oral, n special de biguanide.
Faza prodromal de acidoz lactic este caracterizat prin oboseal i
dureri musculare. Instalarea acesteea se exprim clinic printr-o hiperventilaie intens (fr miros de aceton) i tulburri digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale). n final evoluia se complic cu hipotensiune,
colaps i oligurie, care explic absena deshidratrii. Diagnosticul pozitiv
se pune n baza datelor de laborator:
cresc concentraia lactatului (mai mare de 2 mmol/1, norma fiind de
0,4-1,4 mmol/1) i a piruvatului (norma 0,07-0,14 mmol/1) n serul
sanguin, raportul lactat/piruvat, care n norm este de 10/1;
se micoreaz pH-ul sanguin (devine mai mic ca 7,2), rezerva alcalin
i bicarbonaii. Glicemia i glucozuria sunt moderat crescute. Uneori
se depisteaz corpi cetonici n urin.
Tratamentul comei lactoacidotice
Acidoza lactic este o urgen cu o mortalitate de aproape 50%.
Tratamentul preventiv const n neprescrierea biguanidelor n caz de
contraindicaii.
Tratamentul curativ vizeaz corectarea acidozei, combaterea ocului,
hipoxiei. In cazul micorrii volumului de lichid circulant (hemoragie) i
de hipotonie arterial, se va aplica transfuzia plasmei, sngelui i substituenilor sanguini. n caz de oc, se prescriu suplimentar ageni vasopresori,
ns utilizarea catecolaminelor cu acest scop este contraindicat, acestea
influennd acumularea lactatului n organism. Se va indica izadrin (novodrina, izoproterenol), care exercit aciune inotrop pozitiv asupra inimii i aciune vasodilatatoare asupra vaselor periferice.
Izadrin se administreaz prin perfuzie intravenoas n soluie de glucoza de 5%, reieind din raionamentul 0,5-5 ug (0,0005-0,005 mg) pe minut.
Poate fi folosit izadrin n comprimate a cte 0,005 g (se ine n cavitatea

Release by Medtorrents.com

bucal pn la dizolvarea deplin). n asocierea lactoacidozei cu cetoacidoza diabetic, se efectueaz in-sulinoterapia. n


lactoacidoza pe fond de fenformin, insulinoterapia se asociaz cu glucoza. Se aplic terapia intensiv cu scopul
coreciei acidozei, folosind infuzie
de bicarbonat de sodiu ntr-o cantitate de pn la 2000-2300 mmol. Atunci
cnd perfuzia ndelungat a bicarbonatului este contraindicat (insuficien
cardiovascular), corecia acidozei se realizeaz cu ajutorul dializei peritoneale sau al hemodializei cu dializat alactic.
n acidoza extrem de pronunat se recomand administrarea intravenoas
n jet a 45 mmol de bicarbonat de sodiu (45-50 ml soluie de bicarbonat de
8,5%). Ulterior, n decursul primelor 3-4 ore, se vor utiliza pn la 180 mmol bicarbonat. Pe parcursul perfuziei se va
efectua controlul ECG, nivelului de potasiu, calciu n snge i EAB, se va determina tensiunea venoas central. n
insuficiena cardiovascular sau n infarctul miocardic, cnd folo-sirea bicarbonatului este contraindicat, pentru
combaterea acidozei se utilizeaz trisamina (trioximetilaminometan, triolamin, tris-tampon). Preparatul n cauz
ptrunde n celulele organismului mai rapid dect
bicarbonatul, avnd prioriti comparativ cu ultimul, ndeosebi n primele
ore de tratament al acidozei extrem de pronunate, cnd pH-ul sanguin este
sub 6,9. Trisamina scade concentraia ionilor de hidrogen i mrete rezerva alcalin a sngelui. Se administreaz intravenos, sub form de soluie
de 3, 66%, circa 500 ml soluie pe or. Doza maxim a preparatului nu va
depi 1,5 g/kg corp pentru 24 ore.
Albastrul de metilen de asemenea leag ionii de hidrogen, rpindu-i
de la coenzima oxidat NADH i convertind-o pe aceasta n NAD, ceea
ce se manifest prin diminuarea formrii lactatului i transformarea lui n
piruvat. Se administreaz intravenos, sub form de soluie de 1% cte 1- 5
mg/kg corp. Efectul se manifest dup 2-6 ore i persist pn la 14 ore.
Exist date privind tratamentul reuit al lactoacidozei cu dicloracetat,
care activeaz piruvatdehidrogenaza intensificnd astfel transformarea
lactatului n piruvat.
Prognosticul n lactoacidoza este nefavorabil, mortalitatea atingnd circa 70-80%. n lactoacidoza indus de
administrarea fenforminei, letalitatea este mai mic (circa 40-50%). Prognosticul depinde de gradul de manifestare al
acidozei i de concen-traia lactatului n snge. Cnd coninutul acestuia este mai mare de 4 mmol/1, letalitatea crete
pn la 90-98%. Cu ct mai reuit i intensiv se efectueaz alcalinizarea organismului, cu att mai favorabil este
prognosticul
2. Gusa difuza toxica, tratament radical, ind, contr si compl posibile
Tratament chirurgical. In GDT se aplic strumectomia subtotal dup
metoda lui O. V. Nicolaev, care const n separarea tiroidei de capsul, lsnd uniform pe tot parcursul 1 - 2 mm de esut, n total 6 - 8g.
Pregtirea preoperatorie const n suspendarea minuioas a tireotoxicozei pentru a evita criza tireotoxic. In cazurile mai grave, se recomand
administrarea glucocorticoizi lor n ajunul i n prima zi de operaie.
Indicaii
1. Tiroida de gradul III i mai mare.
2. Ineficienta tratamentului medicamentos.
3. Reacii adverse n tratamentul cu ATS.
4. Necooperarea pacientului n cadrul tratamentului cu ATS.
5. Suspiciune de malignitate.
6. Sarcin n trimestrul 2-3 .
7. Femei care alpteaz.
Contraindicaii relative
1. Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical.
2. Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrin progresiv.
3. Cord tireotoxic decompensat.
Contraindicaii absolute
1. Hipertiroidie netratat.
2. Hipertiroidie cu gu mic sau fr.
3. Vrsta naintat cu stare general precar.

Release by Medtorrents.com

4. n prezena sau imediat dup boli infecioase contagioase severe,


psihoze.
Complicaii
1. Criz tireotoxic.
2. Hipoparatiroidie.
3. Afonie.
4. Hemoragie.
5. Recidiva GDT.
6. Hipotiroidie.
Radioiodoterapia. Este utilizat iodul radioactiv I13' cu perioada de njumtire de 8 zile care urmeaz ciclul obinuit al iodului n sinteza ieliminarea
hormonilor tiroidieni. Puterea de iradiere a I131
este furnizat n proporie de 90% de radiaiile (3 (cu raz scurt de aciune: 2,2mm),
iar 10% de radiaiile gama (cu traiectorie lung). Fiind ncorporat n tireocii, I131
se comport precum calul de lemn al lui Ulise n cetatea Troia, distrugnd parial esutul tiroidian, substituindu-1 cu esut conjunctiv i diminund volumul glandei.
Indicaii
1. Hipertiroidie la pacieni trecui de 40 ani, n special, la vrstnici.
2. Ineficienta tratamentului medicamentos.
3. Hipertiroidie recidivant dup tiroidectomia subtotal.
4. n contraindicaiile pentru tratament chirurgical.
5. Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrin progresiv.
Contraindicaii
1. Copii, adolesceni, vrsta fertil.
2. Graviditate.
3. Lactaie.
4. Hipertiroidie cu radioiodocaptarea sub 20% la 24h.
Aplicarea radioiodoterapiei poate fi efectuat n regimul dozelor fracionate. Doza I131
se calculeaz n funcie de volumul tiroidei, nivelul radioiodocaptrii i gravitatea bolii i constituie, de regul, 2 - 6 mCu.
Pregtirea preoperatorie const n suspendarea minuioas a tireotoxicozei pentru a evita criza tireotoxic.
Complicaii
1. Criz tireotoxic.
2. Tiroidit de iradiere.
3. Recidiva hipertiroidiei.
4. Hipotiroidie tranzitorie.
5. Hipotiroidie permanent.
Complicaii ipotetice:
1. Influena nefast asupra ereditii.
2. Tumori maligne.
3. Boli sanguine.
n cazul recidivei hipertiroidiei, doza de I131
poate fi repetat, fiind calculat dup aceleai criterii.
3. Andropauza
Climacteriu! masculin reprezint etapa de involuie fiziologic sexual
ce desparte perioada de maturitate de cea a senescenei. Inactivarea morfologic i funcional a gonadelor cu anularea gametogenezei i suspendarea hormonogenezei, are loc treptat, uneori timp de decenii, rareori brusc,
motiv pentru care unii autori neag andropauza.
Etiopatogenia andropauzei este determinat de restructurarea interrelaiilor neuroendocrine ale axului hipotalamus-hipofiz-gonad cu declinul
funciei testiculare, care caracterizeaz procesele fiziologice de mbtrnire ale organismului. Tabloul clinic al andropauzei, care debuteaz n jurul vrstei de 55-60 ani, este anunat de:

Release by Medtorrents.com

Manifestri neurovegetatve: valuri de cldur de intensitate moderat, tahicardie, oscilaii tensionale, transpiraii, cefalee, insomnie etc.
Manifestripsiho-intelectuale: melancolie i depresie, anxietate, stare
de panic, scderea randamentului intelectual de o intensitate variat, etc.
Andropauza este dominat de o serie de modificri: rrirea pilozitii
sexuale, hipotonia penisului, diminuarea reflexelor cremasteriene, scderea masei i tonusului muscular, tulburri de dinamic sexual.
n majoritatea cazurilor, tabloul clinic al andropauzei rmne practic
neobservat i are o intensitate mult mai redus fa de climacteriul feminin,
fiind manifestat doar prin scderea potentei sexuale.
Nu exist o dat precis a declinului potentei sexuale. Ea poate fi influenat de starea social, economic, civil, educaie, atitudinea partenerului etc.
Tulburrile se instaleaz de obicei lent, rareori brusc, alteori alterneaz cu
reveniri spontane i constau n ejaculare precoce, stoparea brusc a ereciei,
eecuri repetate, diminuarea libidoului i cantitii de ejaculat etc.
Frecvena raporturilor sexuale scade progresiv - ereciile sunt prezente la
2/3 din brbaii n vrsta de 65 de ani i la
l/2 din cei n vrst de 75 de ani.
Semiologia de laborator: valoarea testosteronului plasmatic scade progresiv, la 30 de ani este cu 50% mai mic dect la 20 de ani, iar dup 60
de ani cu 50% mai mic fa de cea de la 30 de ani. Gonadotropinele cresc
mai discret dect la femeie.
Pn la aplicarea unui tratament substitutiv, este necesar de a diferenia
andropauza de impotena de origine neurogen, care poate fi prezent i la
vrstnici. Aceasta este cauzat cel mai frecvent de atitudinea partenerei,
care la vrsta respectiv mai pierde cte ceva din farmecele de odinioar,
iar profilaxia const n raporturile familiale sntoase.
Biletul 19
1. Coma hipoglicemica in DZ: etiol, pat, tabl clinic, Diagn poz, trat.
Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide
hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipoglicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care deregleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se
disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i
hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea
mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu
echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte
clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun,
hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
dozele excesive de insulina sau de sulfamide hipoglicemiante
scderea aportului alimentar
exerciiul fizic fr aport glucidic suplimentar i/sau adaptarea dozelor
de insulina
consumul de alcool
Mecanismele fiziologice, care n mod normal menin homeostaza glicemic asigurnd continuu creierul cu glucoza, sunt complexe. Trei hormoni
- insulina, glucagonul i adrenalina- sunt principalii factori glucoreglatori.
Producia hepatic de glucoza i utilizarea ei sunt ajustate n permanen n special prin insulina i glucagonul circulant. Hipoglicemia apare cnd
exist o inhibiie a produciei hepatice de glucoza i un exces de consum
n esuturile periferice (insulino- i non-insuiinodependente) ca urmare a
unei cantiti de insulina inadecvate. Hipoglicemia favorizeaz eliberarea
a numeroi hiperglicemiani, numui de contrareglare. Este vorba de glucagon, adrenalin, cortizol i de hormonul de cretere, care sporesc producia
hepatic de glucoza (glicogenoliz i/sau neoglucogenez) i permit revenirea la starea de normoglicemie.

Release by Medtorrents.com

La pacienii dependeni de insulina exogen, primul mijloc de aprare


n faa scderii nivelului glicemic, reducerea secreiei de insulina, este
abolit. Al doilea mijloc de aprare, creterea secreiei de glucagon, de asemenea este tulburat, de rnd cu un rspuns adrenergic sczut. n sindromul
hipoglicemiei necontientizate, neuropatia autonom avansat contribuie
la reducerea rspunsului simpatoadrenal. Manifestrile clinice se instaleaz rapid, timp de cteva minute. Se
disting simptome periferice (adrenergice), care funcioneaz ca sisteme de
alarm i apar foarte precoce, i simptome centrale (neuroglucopenice),
mai puin perceptibile de ctre bolnav i cu o manifestare tardiv.
La scderea glicemiei n jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adrenergice. Cele neurologice apar la o scderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1.
Trebuie s subliniem, c la un diabetic nu exist un paralelism sistemic
ntre simptome i nivelul de glicemie, cea ce face diagnostidil mai dificil.
Manifestrile hipoglicemiei pot s difere substanial la diferii bolnavi, dar
la unul i acelai bolnav hipoglicemia evolueaz cu manifestri tipice, pe
care bolnavii sunt instruii sa le cunoasc i s le corecteze rapid pentru a
preveni instalarea comei hipoglicemice.
Semnele clinice n coma hipoglicemic: respiraie normal, lipsa mirosului de acetona n halen, pielea umed i palid, limba umed, pupile
midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul
crescut pn la contracii i convulsii, tensiune arterial normal sau moderat crescut, pulsul plin sau normal.
Diagnosticul de laborator: n urin glucoza este absent sau slab pozitiv, cetonuria absent, glucoza n snge mai puin de 2,7 mmol/1, pH-ul
sanguin este normal. Hipoglicemiile prezint un pericol deosebit la btrni i/sau la pacienii cu cardoipatie ischemic sau boal vascular cerebral, putnd determina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Strile de
hipoglicemie favorizeaz progresia microangiopatiilor, apariia de noi
hemoragii retinale conduc la tulburri ireversibile ale psihicii i memoriei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemic prelungit duce la
modificri ireversibile ale SNC, iniial corticale (stratul cel mai sensibil
la hipoglicemie), apoi subcorticale i, n final, bulbare. Iat de ce profilaxia hipoglicemiilor este foarte important pentru bolnavul diabetic.
Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienii cu mare risc
de com hipoglicemic i de educaia pacientului privind un autocontrol
eficace. Toi pacienii diabetici trebuie s aib asupra lor 20 g zahr (3-4
buci) i 100 g de glucide sub form de preparate comerciale pentru a le
consuma rapid n caz de hipoglicemie. La domiciliu, n frigider trebuie
s aib o fiol de glucagon.
n caz de efort fizic care depete 45 min, se recomand 15-30 g
glucide sub form de buturi ndulcite, sucuri de fructe i luarea acestora
fiecare 30 min.
63.Distrofia adiposogenitala.
Definiie. Sindrom hipotalamic caracterizat de obezitate i hipogonadism.
Etiologie: infecii intrauterine, traumatism cerebral la natere i n copilrie, tumori, tromboze, embolii, hemoragii
cerebrale, infecii acute (virotice, scarlatina etc.) i cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil de a stabili cauza
bolii.
Patogenia include afectarea nucleelor hipotalamice, paraventriculare i ventromediale cu creterea apetitului i masei
corporale. Afectarea prii mediobazale a hipotalamusului, precum i obezitatea, scad secreia gonadotropinei,
condiionnd retardarea sexual. Uneori apare insuficiena tiroidian i corticosuprarenal. Tabloul clinic. Obezitate
uniform, n special pe fa, trunchi, bazin, coapse, ginecomastie fals. Pielea fin, uneori se vd vasele sanguine. Crete
apetitul. Semne sexuale primare i secundare slab pronunate: la biei - testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil
ascuns n cuta grsoas abdominal, pilozitate dificil de tip feminin, deseori lipsete pe fa, vocea subire; la fete deseori par mai n vrst, lipsete sexualizarea secundar, pilozitatea axilopubian sczut, amenoree primar, organe
genitale externe i interne slab dezvoltate; la aduli - regresiunea caracterelor sexuale secundare, diminuarea funciei
genitale, obezitate progresiv. Modificri condiionate de factorul etiologic - tumoare, hemoragie, traumatism cerebral,
cefalee, vertij, grea, diabet insipid, modificri neurovegetative. Modificri din partea organelor interne apar peste

Release by Medtorrents.com

civa ani: dispnee, hipertensiune arterial, dischinezie biliar, constipaii etc. Diagnosticul pozitiv include: anamnez cu
concretizarea factorului etiologic, manifestrile clinice enumerate, examenul radiologie, tomografie, RMN a creierului
cu depistarea posibilei hipertensiuni intracraniene, tumori hipotalamo-hipofizare . a.; examenul de laborator cu
frecvente hipoglicemii matinale i creteri nesemnificative ale acesteia n testul de toleran cu glucoza, metabolism
bazai sczut, hormoni sexuali i metabolii sczui . a.
Diagnosticul diferenial se face cu alte sindroame hipotalamice cu obezitate:
-sindromul Lawrence-Moon-Bardel-Biedl cauzat de aberaiile cromozomiale i caracterizat de obezitate, hipogonadism,
dereglri de cretere i vicii congenitale: debilitate, retinit pigmentar apoi orbire, sindactilie, polidactilie;
-obezitate constituional-alimentar cu repartizare uniform a esutului lipidic, hipogonadismul lipsete sau este slab
pronunat, efect terapeutic mai bun i prognostic mai favorabil;
- sindromul Barraker-Simmonds apare mai des la femeile tinere (dar n general rar), caracterizat de obezitatea bazinului
i a membrelor inferioare cu normo- sau hipotrofia prii superioare a corpului. Pot fi prezente simptome
neurovegetative, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, zaharat, hipoglicemii spontane, amenoree, sindrom
hiperhidropexic;
- sindromulDercum - mai des ntlnit la femei n perioada climacteric cu obezitate, caracterizat de lipomatoz
generalizat - noduli lipidici subcutanai, dureroi cu prurit, hiperemie. Uneori - dereglri neurotice, astenie,
hipogonadism. Rareori, masa corporal normal; - sindromul Morganii - Stiuart - Moreli - mai des la femeile de peste
40 ani, pilozitate de tip masculin, hipertensiune arterial, dismenoree, ngroarea lamelei interne osoase frontale, uneori:
hiperhidroz cranian, cefalee, dispnee, diabet zaharat, adenoame tiroidiene, paratiroidiene, suprarenale;
-sidromulPrader-Willi cu obezitate, hipogonadism, hiperfagie, diabet zaharat, retardare intelectual congenital;
- bazofilism pubertar sau juvenil condiionat de hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, FSH, ACTH i
STH, dup amigdalectomie, reumatism. Apare la 9-15 ani i 16- 20 ani, mai des la fete cu obezitate de tip feminin,
deseori dermatoze, piele marmorie, strii roze, cretere i maturizare sexual accelerat, hipertensiune arterial cu
angiopatii, cefalee, scderea memoriei.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare nlturarea factorului etiologic:
- n caz de tumoare - ablaie chirurgical, radioterapie.
- n meningite, encefalite .a. - antiinflamatoare.
Terapia obezitii:
- dieta 8 cu scderea aportului caloric alimentar, mese frecvente din alimente permise;
- combaterea senzaiei de foame cu alimente sau derivai bogai n celuloz, anorexigene (fepranon, dezopimon cu
aciuni adverse: depresie sau
iritabilitate, aritmii, hipertensiune arterial, insomnii, dependen);
- diminuarea absorbiei intestinale cu normoponderol, magneziu sulfat, sorbit, xilit;
- atenuarea excitabilitiipancreatice prin excluderea dulciurilor, reducerea consumului de hidrocarbonai, mese cu orar
fix;
-deshidratare uoar cu diuretice, spironolacton i analogii ei, mai rar furosemida, hipotiazid cu preparate de potasiu.
nlturarea hipogonadismului. Gonadotropin corionic (profazi), cte 500-1500 UA, i/m, la 2-3 zile, n total 10-15
injecii, la necesitate repetate peste 3- 6 luni.
Mai trziu, n perioada pubertar, postpubertar - testosteron propionat 1-5%, lml, i/m, peste 2- 3 zile, sau
metiltestosteron 5-10 mg, 2- 3 ori/zi, sublingual. La fete i femei, dup vrsta de 10-12 ani se administreaz 15-20 zile
estrogeni (microfolin, foliculin, sinestrol) i 8-10 zile progestine {pregnin, progesteron).
Medicaia hormonal de substituie include: la insuficien tiroidian
- L-tiroxin, triiodtironin, tireocomb, tireotom; la insuficien corticosuprarenal -prednisolon, dexametazon, DOXA;
la insuficiena de vasopresin (diabet insipid) - adiuretin, adiurecrin, pituitrin .a.
3. Boala adison, mod org interne, diagn diferential.
Tulburri respiratorii. Predispoziie spre instalarea bronitelor, pneumoniei, n special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie, aderene
pleurale i/sau costo-diafragmale, din cauza imunitii sczute.
Modificri cardiovasculare. Cordul mic "n pictur", zgomote cardiace surde. Hipotensiune arterial sistolo-diastolic constant, mai pronunat n ortostatism, n regiunea cervical, care genereaz ameeli, palpitaii,
tulburri de vedere, de echilibru, lein, colaps. Pulsul mic, de amplitudine
joas, frecvent sau rar.
Tulburri digestive: gastrite hipoacide, ulcere gastroduodenale, poft

Release by Medtorrents.com

de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, uneori semne de pseudoabdomen acut.
Tulburri renale: scade filtraia glomerular, oligurie.
Modificri neuropsihice: apatie, scderea ateniei, memoriei, puterii de
concentrare, insomnie, hiperestezie olfactiv sau auditiv, uneori para- sau
tetraplegie spastic sau flasc, convulsii, psihoze.
Tulburri hipofizare. In cazurile grave, n special dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat, apare sindromul Nelson cu adenom
corticotrop. Modificri tiroidiene: hipotiroidie autoimun din sindromul Schmidt cu
frilozitate pronunat.
Tulburri paratiroidiene: hipoparatiroidism asociat cu hiposuprarenalism, ambele autoimune din sindromul poliglandular autoimun tip I.
Modificri gonadale: indiferena sexual, hipoplazia organelor genitale
externe i interne cu insuficien ovarian i testicular primar, depilaie,
dismenoree, ntrzierea pubertii i infantilism la copii.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Schehan,
Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie;
-hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, simptomul AlbrightMc Cune, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu
metale grele.
Biletul 20
1. . Insuf corticospuprarenala acuta
Insuficiena corticosuprarenal acut este o stare declanat n urma insuficienei masive, brusc instalate a rezervelor corticosuprarenale pe fond
de stres.
Etiologie
- insuficiena corticosuprarenal primar sau secundar netratat;
- sindromul adrenogenital, n special, cu pierdere de sare;
- dup suprarenalectomia fr hormonosubstituie;
- corticoterapie ndelungat cu ntrerupere brusc;
- stres psihic, infecios;
- traume i hemoragii suprarenale (intervenie chirurgical, hemoragii,
tromboembolii, necroze);
Factoripredispozani: efort fizic, psihic, ari, frig, diuretice, intoxicare, infecii.
Patogenia se bazeaz pe devierile de metabolism i de adaptare la stres
i include modificrile caracteristice bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hiperkaliemie, deshidratare pronunat, inclusiv prin vom, diaree,
scderea tensiunii arteriale pn la colaps, hipotonie cardiovascular, scderea ureei serice.
Tabloul clinic
Debutul. Debutul se manifest n cteva ore-zile cu astenie, adinamie,
melanodermie, hipotensiune arterial, grea, care cresc n intensitate.
Tegumentele - hiperpigmentate (la insuficiena corticosuprarenal primar cronic), reci pe membre, deshidratate, transpirate, uneori cianotice
cu peteii, temperatura corpului uneori crescut.
Muchii prezint crampe musculare, deseori dureri lombare.
Modificri cardiovasculare - contracii cardiace atenuate, hipotensiune
sever pn la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol de deces prin insuficien circulatorie acut.
Tulburri digestive - grea, vom, diaree, dureri epi-, hipogastrice de
tip "abdomen acut", care duc la scderea rapid a masei corporale.
Modificri renale - oligurie i absena setei.

Release by Medtorrents.com

Tulburri neuropsihice - cefalee, fotofobie, convulsii, frisoane, tulburri de termoreglare cu hipo- sau hipertermie, anxietate, agitaie, agresivitate, confuzii, obnubilare, torpoare, prostraie. Simptome ale factorului etiologic - hemoragii, febr, grea etc.
Variantele evoluiei clinice:
- cardiovascular, cu hipotonie grav, colaps vascular (mai frecvent n
hemoragii);
- abdominal, cu grea, vome, diaree, pseudoabdomen acut, etc;
- neuropsihic, cu iritabilitate, delir, halucinaii, etc.
Diagnostic de laborator:
- hiponatriemie pronunat;
- hiperkaliemie accentuat;
- raportul Na/K sub 20;
- hipoglicemie, uneori foarte pronunat;
- cortizolul plasmatic evident sczut;
- eozinofilie, limfocitoz, hematocrit crescut;
- crete ureea i azotul rezidual, acidoz.
Tratamentul necesit intervenii de urgen fr a atepta rezultatele
investigaiilor de laborator.
Obiective i metode de realizare:
- nlturarea factorilor declanatori: oprirea hemoragiei, tratament
antiinflamator cu antibiotice, cldur etc.
- Corectarea colapsului i a deshidratrii prin perfuzii i.v. cu soluie
de NaCl de 0,9%, de glucoza de 5% -2- 4 litri, DOCA (decosterone,
mincortid, percotren), i.m., 10 mg.
-Echilibrarea cortizolemiei cu hemisuccinat de hidrocortizon, 100
mg, sau analogi (cortizol, prednisolon, dexametazon), i.v., bulus,
apoi n perfuzie pn la cea 600 mg/24 ore, cu scderea treptat a
dozei cu cea 30% fiecare zi, n funcie de gradul de ameliorare, cu
trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungndu-se n 5 - 7 zile la
doza substitutiv bazal.
- Corectarea tulburrilor electrolitice se obine prin administrarea gluconatului de calciu de 10%, i.v., lent n cazul hiperkaliemiei etc.
- Corectarea hipoglicemiei cu soluie de glucoza de 5%, i.v., perfuzie,
iar n hipoglicemiile profunde - soluie de glucoza de 40% sau 20%,
i.v., bolus, 40 - 100 ml, administrarea corticosteroizilor, i.v.
Profilaxia presupune:
- excluderea factorilor etiologici i predispozani;
- administrarea dozelor mici (de meninere) cu hidrocortizon, DOCA,
tranchilizante nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical vast
i ndelungat, cu monitorizarea atent a bolnavului;
-tratament permanent i adecvat al insuficienei corticosuprarenale
cronice.
Prognosticul este favorabil n caz de tratament promt i adecvat, cu
excepia hemoragiilor suprarenale, la care decesul se nregistreaz n cea
50% de cazuri.
Restabilirea complet a sntii i a capacitii de munc este practic
imposibil n majoritatea cazurilor, bolnavii rmnnd invalizi dependeni
corticohormonali pe tot restul vieii.
2. Menopauza
Este o noiune biologic care caracterizeaz procesele fiziologice de
mbtrnire ale organismului i poate fi considerat instalat dup 6-12
luni de amenoree. Vrsta la care survine menopauza prezint variaii ntre 40-50 de ani.
Menopauza precoce apare sub 40 de ani i este cauzat de ovarectomie,
iradiere, procese autoimune, capital folicular redus. Menopauza este ntotdeauna precedat de o perioad variabil - premenopauz, n care survine
un declin progresiv al rspunsului ovarian la gonadotropine, cu fiziopatologie i aspect clinic specific (reducerea volumului ovarului, zonei corticale,

Release by Medtorrents.com

dispariia foliculilor etc). Celulele nilului ovarian, care secret androgeni,


se pot hiperplazia, determinnd sindroame de virilizare.
Pe msura reducerii capitalului folicular i scderii receptivitii lor la
stimularea cu gonadotropine, scade producia de estrogeni i inhibine i
crete compensator secreia de FSH i apoi a LH. Maturarea folicular este
insuficient pentru a permite declanarea ovulaiei. Ciclurile anovulatorii
se asociaz cu faza Iueal scurt, deficit de progesteron i tahimenoree.
Premenopauz se asociaz de asemenea cu incidena crescut a fibromatozei uterine i a mastopatiei.
Estrogenii determin scderea temperaturii bazale prin aciune asupra
centrului termic din hipotalamus. Prin urmare, deficitul de estrogeni pare
a fi responsabil de manifestrile vasomotorii, de bufeurile de cldur":
creterea temperaturii bazale, vasodilataie periferic i transpiraii, care
sunt anihilate prin administrarea de estrogeni. Par a avea importan i
excesul de gonadotropi i Gn-RH. Estrogenii menin masa osoas n parametrii normali, dup menopauz ea scade anual cu circa 3% i este determinat de osteoporoz.
Dup menopauz organismul feminin mai rmne asigurat cu estrogeni, dar i cu androgeni pe contul corticosuprarenalelor pn la perioada
adrenopauzei care se va instala cu 10-15 ani mai trziu. Crete raportul
androgeni/estrogeni prin scderea ultimilor.
Manifestrile clinice
Bufeurile de cldur apar la 75% dintre femei, au o durat variabil de
la 2-3 minute pn la 15-20 minute, i o frecven de 5-10 ori i mai mult
pe parcursul a 24 de ore. Se manifest predominant noaptea, i se asociaz
cu insomnii.
Atrofia tractului genital i celui urinar inferior se manifest prin subierea epiteliului vaginal, reducerea secreiei de mucus, deficit de lubrifiere
vaginal. Se instaleaz vaginita atrofic cu parestezii locale i dispareunie.
Frecvent survin cistitele i incontinena urinar de efort. Pilozitatea pubian se reduce, n schimb poate s apar
hirsutismul.
Simptomele generale sunt frecvente: cefalee, reducerea apetitului, uneori
creterea lui i apariia supraponderii, tulburri digestive, dificulti respiratorii, dureri articulare i lombare.
Manifestrile psiho-afective sunt frecvente: insomnii, anxietate, iritabilitate, depresie, neuroze, fobii. Aceste tulburri au un determinism
plurifactorial: contientizarea dispariiei potenialului reproductiv i mbtrnirea, declin n carier, singurtatea, dificulti n relaiile cu partenerul,
afeciuni cronice severe etc.
Bufeurile rare i de scurt durat nu deranjeaz starea psihic a femeii.
Atunci cnd durata i frecvena lor crete semnificativ, asociindu-se cu palpitaii, modificri psiho-afective pronunate, se instaleaz aa-numita neuroz climacteric. Dezvoltarea acesteea depinde n mare msur de modul
n care a fost pregtit femeia pentru aceast etap a vieii.
Tratamentul const, n primul rnd, n informatizare, echilibrarea modului de via, psihoterapie, fizioterapie, balneoterapie i, eventual, tranchilizante. Tratamentul cu estrogeni, ori estrogen-progestative este indicat
doar n hiperlipidemii cu avansarea rapid a aterosclerozei, n neuroza
climacteric, i n caz de osteoporoz.
In primii ani dup menopauz, cnd rezervele ovariene sunt pstrate i
mai pot aprea menstrele, se aplic tratamentul ciclic hormonal. n epuizarea total a ovarelor (nu se produc menstre) se adm inistreaz microdoze de
estrogeni, fie n pastile 21 zile n lun, fie sub form de plasture. Tratamentul va fi aplicat n colaborare cu medicul ginecolog.
Biletul 21
1. Dieta ca singur element therapeutic in tratam DZ:indic,contraind,pricip fundam
Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat

Release by Medtorrents.com

Indicaii:
DZ latent (scderea toleranei la glucoza).
DZ de tip II, forma uoar.
Contraindicaii:
Deficit de mas corporal.
Munca fizic grea.
Infecii intercurente.
Boli asociate.
Intervenii chirurgicale.
Sarcin.
Hiperglicemii considerabile.
Cetoacidoz.
Principiul de baz al regimului alimentar al unui bolnav diabetic const
n apropierea maxim de normele fiziologice ale alimentrii omului sntos. Dieta trebuie individualizat n funcie de vrst, sex, activitate fizic,
preferine alimentare, precum i de caracteristicile biologice ale diabeticului
(prezena sau lipsa obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii
renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis).
Raia alimentar trebuie s fie acordat cu nevoile ideale ale organismului, dar nu cu cele reale. Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)
recomandm formula:
MI = [T (nlimea n cm) - 100 )] -10% pentru brbai;
MI = [T (nlimea n cm) - 100 )] -15% pentru femei.
Aadar, se prescriu regimuri care includ:
20-25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n repaus la pat;
25 -30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare;
30 - 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau intelectuale;
35 - 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari.
Activitile fizice majore, care necesit cheltuieli energetice mai mari
de 40 kcal/ kg corp/ zi, nu sunt recomandate pacientului diabetic. Valoarea energetic a raiei alimentare se calculeaz
nmulind necesitatea energetic corespunztoare modului de activitate la masa corporal
"ideal" a bolnavului.
ntruct obezitatea este unul din principalii factori patogen ici n DZ de
tip II, diabeticii obezi trebuie s slbeasc. S-a constatat c normalizarea
masei corporale restabilete sensibilitatea pentru insulina, micoreaz concentraia insulinei imunoreactive n snge, micoreaz glicemia, lipidemia
i uneori normalizeaz tolerana la glucoza. n practic se recomand o
reducere de 500 kcal/zi n raport cu aportul caloric teoretic sau un regim de
1500 kcal la femeie i 1500-2000 kcal/zi la brbat.
Al doilea principiu fundamental al raiei alimentare a diabeticului este
de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i lipidelor. Raia
alimentar trebuie s fie acoperit de glucide 50-60%, proteine 12 - 15%
i lipide 25-30%.
2. Boala Cushing df, etiopat, modif org interne
Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare
morfofuncional a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru prima dat
tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul
a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar. Frecvena bolii este de 70% la aduli
i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile.
Etiopatogenia
Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n
special nucleele paraventru-culare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i
autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin, FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al
celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol
dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar a hipofizei. Consecina

Release by Medtorrents.com

secreiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas,
n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care genereaz hipercorticism.
Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea
prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul renin-angiotensin duc la instalarea
hipertensiunii arteriale.
A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz,
memorie, psihice,
comportamentale.
B. Modificri determinate de hipercorticim (metabolice, la distan):
- Adipozitate centripet: facies rotungit "de lun plin"; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri
osoase terse; adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacteric", "ceaf de bizon",
"cocoa de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu
gropi n old i n centura scapular.
- Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile
abdomenului, sni, prile mediale ale braelor, coapselor, adncite la pipit, mai intens colorate, mai late i mai difuz
rspndite o dat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuan
marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule,
seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz. hiperemia obrajilor n form de fluture.
- Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis,
groase, ondulate, deseori alopeie.
- Unghiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.
- Tulburri osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificri de curbur i lungime a
coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz, alte fracturi osoase cu refacere
lent i cu pseudoarticulaii.
- Modificri musculare: hipo-, atrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, care mpreun cu redistribuia
adipoas realizeaz aspectul "cartof pe scobitori". Fora muscular diminuat, astenie fizic.
- Tulburri pulmonare - consec ale reactiv sczute: bronite, pneum, tuber cu caverne, hemoptizii.
- Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivori, epistaxis, hemoptizii, trombofleb, hematurii, melene, uneori fatale.
- Modificri cardiace: deseori suflu cardiac la apex i aort, tahiaritmii, hipertens arterial sistolic i diastolic, crize de
angor pectoral, accidente vasculare, insuficien cardiac.
- Tulburri digestive: uneori hepati, gastrite erozive, ulcere gastroduode cu hemoragii, melen.
- Modificri renale: litiaz renal, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecii renale, sepsis,
nefroscleroz.
- Tulburri neuro-psihice: neurite, radiculite, modificri de sensibilitate, scade puterea de concentrare, atenia, memoria,
intelectul, labilitate emoional, anxietate, depresie, euforie, suicid, stri maniacale i epileptice.
- Modificri endocrine: tiroida - hipotiroidie, deseori uoar, cu tegumente uscate, aspre, descuamate. paratiroidele - parestezii, excitabilitate, ca urmare a pierderii de calciu. pancreasul - uneori diabet zaharat
steroid, n primii ani cu rezerv pancreatic, apoi cu epuizarea pancreasului endocrin. gonadele: la femee oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia
uterului, ovarelor, snilor, hipervascularizare i fragilitate vascular vulvo-vaginal. la brbat- scade libidoul, potena,
erecia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastia, rrirea prului facial.
3. Sindrom ovarului polikistic
Este o form de intersexualitate tardiv, pubertar sau postpubertar
care nsumeaz clinic: sindromul de androgenizare, sindromul de insuficien ovarian i sindromul psiho-comportamental.
Sub aspect fiziopatologic, exist mai multe ipoteze, cea mai aproape de
adevr este existena anomaliilor controlului hipotalamic de Gn-RH. Pu-seurile ample i frecvente de Gn-RH stimuleaz
producia de LH hipofizar,
dar nu i pe cea de FSH. Drept urmare, excesul de LH crete acumularea
de colesterol i biosinteza androgenilor la nivelul tecii interne, iar nivelul
redus de FSH nu permite aromatizarea lor integral n teaca granuloas,
maturarea folicular, ovulaia, formarea corpului galben i secreia de progesteron. Creterea nivelului de androgeni i dereglarea ritmului puseurilor
de Gn-RH duc Ia atrezia foliculului i transformarea lui n chist. Nivelul
crescut de androgeni realizeaz hirsutismul, acneea, seboreea, reduce sinteza proteinelor de transport pentru hormonii sexuali i prin consecin am-

Release by Medtorrents.com

plific fracia liber a testosteronului plasmatic. La nivelul esutului adipos


sunt aromatizai n estrogeni, excesul crora stimuleaz adipociii, implicnd obezitatea, care determin insulinorezistena i hiperinsulinismul.
Date clinice: amenoree secundar sau spaniomenoree, infertilitate anovulatorie primar, hirsutism, acnee, seboree, obezitate. Hipertrofia clitoridian i ngroarea vocii prezint o excepie.
Sindromul psiho-comportamental poate avea un dublu aspect: tulburri
de tip neuro-depresiv ori agresivitate, combativitate, creterea iniiativei,
etc. Datorit excesului de estrogeni de conversiune, boala se poate complica cu neoplazii estrogen-dependente: fibromatoza uterin, mastoze, carcinom de endometru etc.
Tratamentul const n reducerea masei corporale. Pentru restabilirea
fertilitii se pot aplica inductori de ovulaie (titrat de clomifen, gonadotropin corionic). n lipsa eficienei tratamentului cu inductori de ovulaie,
se poate efectua rezecia cuneiform" a ovarului sau electrocauterizarea
laparoscopic a chisturilor.
Pentru restabilirea menstrelor se aplic contraceptive orale minidozate,
de preferat cele care conin ca progestativ acetatul de ciproteron {Diane
35). In contraindicaii pentru utilizarea contraceptivelor minidozate, se
poate apela la un progestativ de sintez (10 zile ncepnd cu ziua a 17-a a
ciclului).
Biletul 22
1.Boala Cushing diag de laborat si instrum, diagn dif cu sindr Cushing
Diagnostic de laborator Se pune n eviden:
- eritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei;
- crete fibrinogenul, colesterolul, Na, CI i scade P, K seric (osteoporoza).
Hormonii serici:
- crete concentraia seric de ACTH, cortizol, testosteron i a metaboliilor - 17 - OHCS i 17 - KS, uneori i PRL.
Poate fi sczut nivelul de FSH, LH, TSH, STH; EKG - semne de hipokaliemie - PQ scurtat, QT alungit, QRS de
amplitudine crescut, segmentul ST subdenivelat, T aplatizat sau negativ, unda U - vizibil.
Investigaii imagistice
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN deseori pun n eviden lrgirea intrrii elare, balonarea,
deformarea, osteoporoza eii. Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN pot decela hiperplazia bilateral a
suprarenalelor, uneori adenomatoas. Radiografia oaselor certific osteoporoz, fracturi consolidate dificil cu
pseudoarticulaii. Testul cu dexametazon. Se administreaz cte 2 mg fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala IenkoCushing scade excreia de 17 - OHCS i 17 - KS cu peste 50%, iar n sindromul Cushing aceasta rmne neschimbat.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- sindromul Cushing;
- secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare, tiroidiene,
feocromocitom;
- bazofilism juvenil;
- diabetul hipertensivilor;
- hipercortricismul indus de supradozare de corticosteroizi i adrenocorticotropin;
- hipercorticismul funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism);
- psihoz, depresie, anorexia nervoas.
Diagn dif intre b. Cushing si s. Cushing: boala se dezv in ani, sind pina al 1 an; culaore tegum: b-hiperpigm, s- absent
pigment pielii; in sindr- tabl clinic ca in boala insa cu evol mai rapida si debut rapid, virilism mai pronuntat.
2.Calcularea valorii energetice a dietei in DZ, a aportului glucidic, proteic i lipidic. Fitoterapia, fibrele dietetice i
edulcorantele n regimul alimentar al diabeticului.
Recomandri dietetice pentru bolnavii diabetici
1. Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supraponderali i hipercaloric la subponderali.
2. Glucide: 50 - 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu
absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul i derivatele lui), care pot constitui
doar 5-10% din aportul energetic numai n tipul Ide DZ bine echilibrat.
3. Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n insuficiena renal

Release by Medtorrents.com

(0,8 g/kg corp/zi).


4. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
5. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
6. Alcoolul: evitat la pacienii obezi, cei cu hipertensiune i/sau cu hipertrigliceridemie.
7. Sare: sub 7 g/zi, iar la hipertensivi < 3 g NaCl/zi.
8. Edulcorantele: sunt permise, cele calorice intr n calculul caloric.
9. Fumatul este interzis.
Aportul glucidic (50-60% din aportul energetic total). Se exclud din
regimul diabeticului produsele ce conin glucide uor asimilabile (mono- i
dizaharidele) - zahrul, bomboanele, tortele, copturile, ngheata, miereade albine, strugurii, prjiturile, halvaua,
bananele, buturile dulci, crupa
de gris - fiindc se absorb din intestin i determin o cretere exagerat a
hiperglicemiei ce surmeneaz pancreasul endocrin i duc la dezechilibrarea diabetului. Se va da preferin glucidelor macromoleculare ce se descompun lent pn la monozaharide. Astfel se asigur o absorbie treptat
a glucidelor. Aceste produse sunt: pinea neagr i intermediar, cartofii,
crupa de hric, ovz, mei.
Pentru a uura calculul necesarului de glucide din raia alimentar, se
folosete "unitatea de pine" - cantitatea de produs n care se conin 12 g
de glucide =50 kcal. Jenkins i col. au demonstrat c efectul hiperglicemiant al diferitor hidrai de carbon administrai n cantiti egale este foarte
diferit. Noiunea de indice glicemic exprim efectul hiperglicemiant total
al unui aliment exprimat n procente comparativ cu cel nregistrat dup o
cantitate izoglucidic de glucoza sau de pine alb i considerat 100%.
Convenional, alimentele se grupeaz n 3 categorii:
1. Alimente cu un coninut glucidic mare (70-100%), interzise
diabeticului (zahr, miere, biscuii, prjituri, smochine, stafide, curmale
uscate, dulceuri, prune i pere uscate, gem de prune, marmelad, lapte
condensat).
2. Alimente cu un coninut glucidic mediu (50-70%), permise limitat diabeticului (pine intermediar i neagr, cartofi, orez fiert, crupa de
ovz, de hric, paste finoase, fasole i mazre boabe, fructe proaspete).
3. Alimente cu un coninut glucidic mic, permise diabeticului (morcovi, elin, sfecl, ceap uscat, usturoi, roii, ardei, varz, vinete, praz,
lapte degresat i derivate, carne, pete i derivatele lor).
Bolnavilor, ce nu se pot lipsi de dulciuri, li se recomand edulcorantele
naturale (xilitol, sorbitol, fructoza ) sau sintetice (zaharin, aspartam, ciclamat).
Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci trebuie incluse
n calculul energetic i sunt termostabile. Se administreaz n cantiti limitate (20 - 30 gr pe zi) pentru a preveni diareea osmotic. Fructoza n exces
poate duce la creterea concentraiei de acid lactic n snge, a lipoproteideIor cu densitate mic i, deci, accelereaz evoluia aterosclerozei.
Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare suficient fr
un aport caloric, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nul la dozele recomandate.
Aportului proteic i corespund 12-15% din aportul caloric total. Proteine
cu valoare biologic nalt se gsesc n carne, pete, lapte i derivate, n ou.
Restricia proteic este indicat bolnavilor cu neuropatie diabetic instalat.
Aportul lipidic recomandat constituie 25-30% din aportul caloric total.
Acizii grai saturai (fr legturi duble), care cresc nivelul LDL-colesterolului, nu trebuie s depeasc 10% din aportul total. Ei sunt prezeni, n
principal, n carnea gras, unt, brnzeturi i ou care sunt de asemenea i
o surs important de colesterol. Acizii grai polinesaturai (cu mai multe
legturi duble) de origine vegetal, reduc nivelul colesterolului total, dar
micoreaz nivelul HDL-colesterolului i cresc oxidabilitatea LDL. De

Release by Medtorrents.com

aceea se recomand limitarea lor pn la 10% din aportul caloric. Acizii


grai mononesaturai, coninui n special n uleiul de msline, cresc nivelul HDL-colesterolului fr a influena LDL. Este logic ca ei s reprezinte
10-20% din aportul caloric.
Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre alimentare insolubile (celuloz, hemiceluloz i lignin) i hidrosolubile (pectine, gume i
mucilagii). Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie golirea
gastric, scad hormonii intestinali, formeaz u goi care "sechestreaz"
glucoza, inhib digestia carbohidrailor complex formeaz lanuri scurte
de acizi grai n colon, cresc insulinosensibiiitaica, accelereaz tranzitul
intestinal i, deci, micoreaz hiperglicemia postabsorbtiv, nivelul colesterolului i beta lipoproteidelor n snge. In fibre dietetice sunt bogate
legumele (varza, morcovul, sfecla), tra, cerealele, coacza, zmeura i
fructele uscate. Este recomandat un consum de peste 30 g fibre/ zi.
Alcoolul. Ingestia de alcool n doze moderate nu are efect asupra glicemiei. El este acceptat la diabetici cu condiia de a fi inclus n bilanul
caloric, deoarece fiecare pahar de butur alcoolic aduce!00-200 cal.
Alcoolul, n afara meselor, n doze mari favorizeaz hipoglicemii severe
la diabeticii tratai cu insulina i/sau sulfonilureice. Cei mai afectai sunt
bolnavii cu maladii cronice de ficat, care au o rezerv mic de glicogen.
Alcoolul este contraindicat n cazul activitii fizice i este limitat n caz de
hipertrigliceridemii.
Fitoterapia cu plante medicinale care micoreaz glicemia, unele prin
alcalinizarea mediilor i ameliorarea metabolismului glucozei, altele conin insulina care favorizeaz glicoliza. Se folosesc frunzele i pomuoarele
de afin, frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, tecile de fasole, ovzul.
3. Gusa nodulara
Frecvena nodulilor tiroidieni este mare i reprezint 4-7% din populaia matur. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluie benign, sexul
feminin fiind mai predispus. Prezena unui nodul solitar la un brbat, n
special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidena nodulilor
tiroidieni are importan i predispoziia familial. Frecvena nodulilor tiroidieni este mai mare n zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin
cunoscut. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creterea moderat a
TSH-lui, sub influena ndelungat a cruia se instaleaz hiperplazia tiroidian, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumit importan o au coninutul redus de strumigene n alimentaie i factorul autoimun.
Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scintigrafic, se depisteaz, de regul, noduli "reci", ecografic - elemente de
benignitate (component important, chistic, calcificri periferice, textur
hiperecoic), puncia cu ac subire arat lipsa elementelor de malignizare.
Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, consistena i viteza de cretere a acestora i const n: supraveghere, terapie
supresiv cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenionale (sclerozarea chisturilor i necrotizarea nodulilor cu etanol).
Biletul 23
1.Derivaii sulfonilureei de generaia II: grupele de preparate, mecanismul de aciune hipoglicemiant, efectele adverse,
indicaii i contraindicaii, curba de aciune a preparatelor, metodica de tratament.
Boala Mecanismul de aciune al derivailor de sulfaniluree
Aciune pancreatic
Stimuleaz secreia de insulina de ctre
celulele |3 ale insulelor Langherhans
Exercit aciune trofic i regeneratoare
asupra celulelor p-pancreatice

Release by Medtorrents.com

Inhib celulele a insulare


Cresc sensibilitatea celulelor p insulare la
hiperglicemie
Aciune extrapancreatic
Cresc sensibilitatea celulelor periferice
(n special a celor musculare) la aciunea
insulinei
Inhib gliconeogeneza hepatic
Elibereaz insulina circulant de legtura
proteic
Inhib lipoliza i poteneaz lipogeneza n
prezena insulinei
Inhib insulinaza hepatic
Efectele secundare:
hipoglicemii prin hiperinsulinemie;
erupii cutanate;
fenomene dispeptice;
cretere ponderal;
accidente hepatice;
modificri hematologice - leucopenii, agranulocitoz;
aciune teratogen;
efect antabuzic.
Tabelul 4
Interferenele medicamentoase ale derivaiilor de sulfoniluree
Amplific aciunea hipoglicemiant:
salicilatii
anticoagulantele cumarinice
fibraii
fenilbutazona
tuberculostaticele
sulfanilamidele antimicrobiene
prolongate
Atenuiaz aciunea hipoglicemiant:
diureticele tiazidice, furosemidul
estrogenii
glucagonul
L-tiroxina
glucocorticoizii
acidul nicotinic
diazoxidul
Indicaii
1. Diabetul de tip II forma medie i grav.
2. Diabetul zaharat de tip II form uoar, cnd nu se reuete compensarea numai prin diet i exerciiu fizic.
3. Diabetul zaharat de tip 1 insulinorezistent n asociere cu insulina.
Contraindicaii
1. Cetoacidoz, precom i com hiperglicemic.
2. Sarcin, perioada de lactaie.
3. Intervenii chirurgicale.
4. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice.
5. Leucopenie, trombocitopenie de orice origine.
6. Hepatopatii i neuropatii severe.
7. Ulcerul gastric i duodenal n acutizare.
8. Gangrena diabetic i alte afeciuni purulente.
Deosebim preparate hipoglicemiante perorale de generaia I i II (dup
anul 1968).
2.Cushing - acuzele i inspecia general.

Release by Medtorrents.com

A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz,
memorie, psihice,
comportamentale.
B. Modificri determinate de hipercorticim (metabolice, la distan):
- Adipozitate centripet: facies rotungit "de lun plin"; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri
osoase terse; adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacteric", "ceaf de bizon",
"cocoa de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu
gropi n old i n centura scapular.
- Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile
abdomenului, sni, prile mediale ale braelor, coapselor, adncite la pipit, mai intens colorate, mai late i mai difuz
rspndite o dat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuan
marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule,
seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz. hiperemia obrajilor n form de fluture.
- Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis,
groase, ondulate, deseori alopeie.
- Unghiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.
- Tulburri osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificri de curbur i lungime a
coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz, alte fracturi osoase cu refacere
lent i cu pseudoarticulaii.
- Modificri musculare: hipo-, atrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, care mpreun cu redistribuia
adipoas realizeaz aspectul "cartof pe scobitori". Fora muscular diminuat, astenie fizic.
3.Adenom tireotoxic.
Adenomul tireotoxic reprezint o stare de hipertiroidie, nsoit de o
hipersecreie intens de hormoni tiroidieni determinat de un adenom
tiroidian autonom hiperfuncional. Raportul femei/brbai este de 6-8 1,
mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Secreia HT este independent de TSH.
Excesul de hormoni tiroidieni este produs prin mutaii ale genei receptorului TSH cu activarea acestuia (n absena ligandului - TSH) i inducerea
cascadei de reacii caracteristice receptorilor cuplai cu proteina G.
Tabloul clinic este asemntor cu cel din GDT, excepie prezentnd afectarea mult mai sever a aparatului cardiovascular (cord tireotoxic), frecvena
mai nalt a miopatiei i lipsa oftalmopatiei i mixedemului pretibial.
Datele paraclinice nregistreaz valori crescute de T3 i T4, i foarte
sczut de TSH (prin feed-back). Scintigrafia tiroidian pune n eviden
un nodul "fierbinte"nconjurat de esut tiroidian cu captare redus, ori nevizualizat.
Testele de stimulare cu tireoliberin i de inhibiie cu T3 sunt negative. Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical (enuclearea
nodulului). In cazul prezenei contraindicaiilor pentru intervenia chirurgical, se aplic radioiodterapia (dup instalarea eutiroidiei cu ATS i
beta-blocante).
Biletul 24
1.Biguanidele. Grupul metforminei - preparatele: mecanismul de aciune, efectele adverse, indicaiile i contraindicaiile
pentru administrare, metodica tratamentului.
Biguanidele sunt derivai de guanidin. Au fost introduse n terapia
diabetului zaharat de Pomeran i Krall n 1957. Mecanismul de aciune al biguanidelor
1. Sporesc captarea glucozei de ctre muchi.
2. Inhib gluconeogeneza hepatic.
3. Micoreaz absorbia intestinal a glucozei, aminoacizilor, acizilor
biliari i a vit.Bp.
4. Inhib lipogeneza i sporesc lipoliza.
5. Reduc apetitul.
6. Sporesc glicoliza anaerob i producerea lactatului i piruvatului cu
creterea coeficientului lactat/piruvat.

Release by Medtorrents.com

7. Activeaz fibrinoliza.
Efecte secundare
lactacidoz;
fenomene dispeptice (grea, vrsturi, disconfort n regiunea abdominal, diaree, gust metalic n gur);
erupii cutanate;
pierdere ponderal;
anemie prin deficit de vit.B12;
acutizarea polineuropatiei diabetice.
Indicaii
1. Diabetul zaharat de tip II la obezi.
2. Diabetul zaharat de tip II la normoponderali n combinaie cu sulfanilureicele cnd monoterapia nu asigur compensarea.
3. n diabetul de tip 1 insulinorezistent n combinaie cu insulina.
Contraindicaii
1. Cetoacidoz, precom i come diabetice.
2. Sarcin, perioada de lactaie.
3. Intervenii chirurgicale.
4. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice.
5. Hepatopatii i neuropatii severe.
6. Gangrena diabetic i alte afeciuni purulente.
7. Afeciunile cronice care evolueaz cu hipoxie.
8. Polineuropatia diabetic.
9. Deficitul de mas corporal.
10. Etilismul.
In prezent se folosesc urmtoarele preparate:
1. Butilbiguanide (adebit, silubin, buformin).
2. Dimetilbiguanide (glucofag, metformin, siofor). Caracteristica clinico-farmacologic a
Biguanidele pot fi folosite ca monoterapie la diabeticii de tip II obezi
dup eecul regimului igieno-dietetic, sau n asociere cu sulfonilureicele
sau cu insulina. In monoterapie riscul de hipoglicemie este nul.
Combinaia sulfamide - hipoglicemiante-biguanide asociaz dou medicamente: unul insulino-stimulant i altul insulino-sensibilizant. Aceast
strategie, cu o atent monitorizare glicemic i n asociere cu msurile igieno-dietetice, permite adesea de a ntrzia cu mult (a evita) insulinoterapia.
Terapia asociat apare ca ceva firesc dup 4-5 ani de monoterapie. Medicamentul iniial se va pstra n doze maxime, iar cel nou se va administra cu
doze mici, crescute ulterior n trepte.
2. Boala Cushing: definiie, etiopatogenie, modificrile metabolice, clasificarea.
Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare
morfofuncional a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru prima dat
tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul
a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar. Frecvena bolii este de 70% la aduli
i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile.
Etiopatogenia
Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n
special nucleele paraventru-culare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i
autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin, FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al
celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol
dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar a hipofizei. Consecina
secreiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas,
n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care genereaz hipercorticism.
Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea
prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul renin-angiotensin duc la instalarea
hipertensiunii arteriale.

Release by Medtorrents.com

Modificrile de metabolism
Metabolismul proteic. Predomin catabolismul proteic manifestat prin:
- hipo-, atrofie muscular cu miopatie proximal; - descompunerea proteinelor osoase cu osteoporoz, hipercalciurie,
litiaz renal;
- catabolismul peretelui vascular cu fragilitate vascular, hemoragii;
- descompunerea proteinelor din piele cu verjeturi roii-violacee.
Metabolismulglucidic. Crete glicemia prin urmtoarele mecanisme:
- creterea absorbiei de glucoza la nivel intestinal;
- blocarea trecerii glucozei n celul prin inhibarea hexochinazei;
- stimularea neoglucogenezei hepatice i activarea glucozo-6 fosfatazei;
- scderea utilizrii tisulare de glucoza n ciclul Krebs;
-epuizarea treptat a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.
Metabolismul lipidic:
- descompunerea lipidelor de la extremiti i redisribuia lor centripet,
posibil ca urmare a afectrii nervilor periferici;
- hipercolesterolemie, generat de ateroscleroz.
Metabolismul hidrosalin. Prin efectul mineralocorticoid are loc:
- retenie de sodiu i ap cu hipertensiune arterial;
- degeneraie vascular de tip sclerotic;
- hipokaliemie cu astenie;
- alcaloz metabolic cu edeme.
Modificri de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, sc-derea rezistenei la infecii, a rspunsului febril i
capacitii de regenerare a plgilor.
Modificri hematopoietice: crete eritropoieza, factorii coagulrii V i VIII, protrombina, determinnd tromboze i
tromboembolii.
Clasificarea
Dup gradul de manifestare: uoar, de gravitate medie, grav.
Dup evoluie: progresant (rapid, n cteva luni, ntlnit mai frecvent n formele tumorale) i torpid (cu evoluie
lent, n formele hiperplazice).
3.Anatomia hipofizei, hormonii hipofizari. Metodele de investigare a patologiei hipotalamo-hipofizare.
Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza)
- adrenocorticotrop (ACTH) polipeptid;
- somatotropin, hormonul de cretere (STH, GH) (peptid growt
hormon);
- prolactin (PRL) - peptid;
- tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteid);
- folitropin (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteid);
- lutropin (hormonul luteinizant) - LH, numit la brbai hormon d
stimulare a celulelor interstiiale (ICSH) - glicoproteid.
Hipofiza, partea intermediar:
- melanocitostimulator (MSH) - polipeptid.
Hipofiza, partea posterioar (neurohipofiza), locul de depozitare a homonilor
produi n hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic
i paraventriculari) es
locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH i oxtocinei (polipeptide).
Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate
de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup;
a uzat; a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea
accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal
i aspectul "de ancor" al ultimelor falange.
Teste paraclinice.
Nivelul bazal de STH
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat
tesul de stim a STH: cu insulina,glycerin,clonidina
Testul oral de toleran la glucoza
Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i

Release by Medtorrents.com

tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile
II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a masei tumorale se
face prin tomografia compu-terizat eventual cu injectare de substan de contrast.
RMN Importan prezint PET i SPECT cu octeotid marcat Concentraia plasmatic
a hormonilor hipofizari se poate determina
prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice);
FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).
Examen oftalmologie:
Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot
aprea i alte modificri);
Acuitatea vizual sczut;
Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic;
Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari
(TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden scderea lor parial
sau total
Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici
Biletul 25
1.Tratamentul cu insulin clasificarea preparatelor de insulin, curba de aciune, indicaii, efecte adverse.
Tratamentul insulinic
Indicaii absolute pentru insulinoterapie:
1. Diabetul zaharat de tip I.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i glucozurie considerabil.
4. Deficit ponderal considerabil al pacientului.
5. Diabet de tip II la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante
perorate sau exist contraindicaii pentru administrarea lor.
6. Hepatopatii i neuropatii severe.
7. Diabet zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate.
8. Sarcin i perioada de lactaie.
9. Leziuni cutanate grave (furunculoz, carbuncul, necrobioz, ulcere
trofice).
10. Intervenii chirurgicale mari.
11. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice, traumatismul.
Dup descoperirea insulinei (1921) de ctre Pulescu i introducerea
ei n clinic (1922) de ctre Collip, Banting, MacLeod i Best, principalele
progrese n acest domeniu au fost:
- producia pe scar larg a insulinei cristaline (1930);
- obinerea insulinelor cu aciune prelungit (1930-1950);
- producerea insulinelor nalt purificate, numite insuline monopeak i
monocomponente (1970);
- producerea insulinelor umane (1980) obinute prin biotehnologie
(transformarea insulinei de porc n insulina uman prin nlocuirea
enzimatic a aminoacidului alanin cu treonin n poziia 30 a lanului
B) sau prin inginerie genetic (introducerea genei insulinei n molecula de ADN a bacteriei Escherichia coli i obinerea unor cantiti
practic nelimitate de insulina);
- n ultimii ani este organizat producerea pe cale semisintetic a "analogilor insulinici", denumii i "lispro", cu o resorbie subcutanat
accelerat, un efect mai rapid i o durat de aciune redus ("insuline
ultra-rapide");
Producerea unor forme insulinice pentru administrare digestiv, nazal
sau bronic nu reprezint nc un progres terapeutic semnificativ. Preparatele insulinice
Insulinele convenionale sunt preparatele obinute din pancreasul de
porc (difer de insulina uman printr-un singur aminoacid) sau de bovine (difer de insulina uman prin 3 aminoacizi). Aceste insuline sunt

Release by Medtorrents.com

incomplet purificate, motiv pentru care sunt antigenice i pot cauza


alergii localizate sau generalizate, lipodistrofii i insulinorezisten.
Insulinele monocomponent (MC) au aceeai surs cu cele convenionale, dar se obin printr-un proces de nalt purificare cromatografic,
evitndu-se apariia anticorpilor antiinsulinici i a reaciilor locale.
Insulinele umane (HM) au structur identic cu cea a moleculei hormonului secretat de celulele (3-pancreatice ale omului i sunt obinute
fie semisintetic din insulina de porc, fie prin inginerie genetic.
Prezentarea. Insulinele sunt produse n flacoane de 10 ml, ntr-o concentraie de 40 U/ml sau 100 U/ml. Exist i flacoane cu concentraia de
500 U/ml, folosite n cazuri de rezisten la insulina.
Insulinele umane mai sunt livrate n cartue de 1,5 sau 3,0 ml, coninnd 100 U/ml
Farmacodinamia insulinelor permite mprirea diferitelor preparate
insulinice n 3 mari categorii: cu aciune rapid, cu aciune medie sau intermediar i cu aciune prelungit sau lent. ntruct n fiecare an apar
preparate insulinice noi, nainte de ale prescrie medicul trebuie s le cunoasc detaliat.
Insulinele cu aciune rapid se prezint sub form de soluii limpezi.
Se pot administra subcutanat, intramuscular i sunt singurele care pot fi
utilizate intravenos. Indicaii
1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Intervenii chirurgicale mari.
4. Natere (travaliul).
5. Procese purulente.
6. Decompensare sever a diabetului zaharat.
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit.
8. In insulinoterapia convenional sau intensificat.
O problem dificil este calcularea dozelor de insulina n diabetul de tip I
primar depistat. n lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesar pentru
echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ mas
corporal ideal n 24 ore. Cu timpul, necesitatea n insulina crete ajungnd la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar n cetoacidoz la 1 U/kg/zi i mai mult.
Doza pentru 24 ore astfel calculat este repartizat n 4 prize: dimineaa
nainte de dejun (la ora 8.00), nainte de prnz (ora 14.00), nainte de cin
(ora 19.00-20.00), nainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre
ele trebuie s fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1.
Dozele iniiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieind din nivelul de glucoza n snge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1
recomand administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapid la o priz
fiecare 6-8ore.
Corecia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului glicemic i glucozuric. Sngele trebuie recoltat, de obicei, nainte de fiecare
administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determin n poriile de
urin ce se elimin pe durata ct acioneaz fiecare injecie de insulina. In
funcie de concentraia zahrului n poriile de urin, se mrete respectiv
doza precedent de insulina, reieind din considerentele c 1 U insulina administrat subcutanat asigur asimilarea a 4 - 5 g zahr din urin. Aadar,
doza de insulina va fi corijat treptat pn la obinerea normoglicemiei i
aglucozuriei.
Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie
de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea produselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei
i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare
injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de
carbon pe mese fiind cte 10%
la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.

Release by Medtorrents.com

Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece


la insulina cu aciune de durat intermediar.
Insulinele cu aciune prelungit, care dei reduc numrul de nepturi
pe zi, prezint i un dezavantaj. Aciunea insulinei slbete cu timpul,
astfel nct pacienii rmn mult n caren relativ de insulina, iar mesele
reuesc s decompenseze diabetul. Ca urmare, complicaiile diabetului
zaharat au devenit mai frecvente. Din aceste considerente, n ultimul timp
insulinele cu aciune intermediar i lung se utilizeaz n asociere cu insulinele rapide n aa-numitul tratament convenional.
La transferarea bolnavului de la tratamentul cu insulina rapid la cel
cu insuline cu aciune prelungit, doza sumar de insulina se micoreaz
cu 20 %. 1/3 din necesarul de insulina pentru 24 ore se acoper cu insulina rapid i 2/3 - cu preparate cu aciune prelungit. Circa 60-70% din
doza insulinei pentru 24 ore se administreaz dimineaa i 40-30% n cursul serii. Proporia rapid-intermediar este
dimineaa de 1/2 i seara
de 1/1. Dozele se modific de ctre medic n funcie de nivelul glicemiei
i glucozuriei.
Unele scheme de combinare a diferitelor preparate de insulina:
1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapid mpreun cu insulina intermediar de 2 ori n zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administreaz dimineaa, nainte de micul dejun, i 1/3 seara, nainte de cin. Proporia
rapid-intermediar att dimineaa ct i seara este de 1/2.
2. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun i prnzului, insulina Mixtard3 nainte de cin.
3. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun, prnzului i cinei,
insulina intemediar nainte de somn (ora 22.00).
4. Insulina ultralent dimineaa sau seara, plus insulina cu aciune rapid naintea fiecrei mese.
2.Gu difuz toxic diagnosticul paraclinic. Diagnosticul diferenial.
Diagnosticul diferenial se face cu distonia neurocirculatorie, cardiopatia ischemic, reumatismul i tuberculoza.
Spre deosebire de GDT, n distonia neurocirculatorie scderea ponderal se datoreaz inapetenei, tegumentele sunt reci, uscate, se constat
transpiraie local (regiunea axilar, palmele), tremor accentuat, neuniform,
tahicardie instabil (la emoii), testele funcionale ale tiroidei normale.
In cardiopatia ischemic, cu care se confund frecvent GDT, n special la brbai, emotivitatea este sczut, tegumentele i n special extremitile sunt reci, funcia tiroidei n limitele normei.
GDT poate fi confundat cu coreea reumatic, n special la copii.
Semnele distinctive sunt: analiza general a sngelui, probele reumatice,
funcia tiroidian normal.
Diagnosticul diferenial de tuberculoz, n special cnd focarul nu este
identificat, se face n baza caracterului febrei, probei cu aspirin, reaciei
Mantoux, testelor tiroidiene etc.
Diagnosticul pozitiv are la baz anamnez, datele clinice i paraclinice: caracterul curbei iodocaptrii tiroidiene (creterea rapid la 2 i 4 ore
i micorarea la 24 ore i n special la 48 de ore), nivelul T4 i T crescui,
TSH-ul normal ori sczut, testul de stimulare cu tireoliberin negativ, testul de inhibiie cu T, negativ, ultrasonografia - hipoecogenitate.
De menionat faptul c nivelul crescut de T, ori T4 nu pledeaz neaprat
n favoarea GDT, el poate fi ntlnit n condiiile creterii sintezei proteinelor de transport (n graviditate, administrarea contraceptivelor orale etc),
la fel i sindromul rezistenei periferice Ia T3 i T4.
Tireotoxicoza are 3 grade de manifestare clinic:
1) gradul 1- simptomatic este slab pronunat, pulsul sub 100 pe minut,
fr dereglarea funciei altor organe;
2) gradul II - semne clinice evidente, scdere ponderal pronunat,

Release by Medtorrents.com

tahicardie 100 - 120/min, dereglri din partea aparatului digestiv;


li) gradul III (forma visceropatic i caectic): deficit ponderal pronunat,
tahicardie peste 120 bti/min, fibrilaie atrial, afectarea ficatului etc.
Academicianul tefan Milcu clasific GDT dup patru stadii evolutive
succesive:
1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uoar, semne clinice care antreneaz preponderent SNC.
2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunat, cu deficit
ponderal, fr afectarea organelor interne.
3. Stadiul visceropatic - tahicardie i deficit ponderal pronunat, modificri distrofice n majoritatea organelor.
4. Stadiul caectic - stadiul final cu profunde modificri n toate organele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caexie).
3.Funcia endocrin a hipotalamusului: sistemul parvocelular i magnocelular. Hormonii hipofizotropi. Reglarea funciei
sistemului endocrin.
Hipotalamusul este o parte a diencefalului n care se afl grupe ganglnare, nuclee i
importante ci de conducere vegetativ.
El exercit multiple funcii:
- termoreglare, - diurez,
- senzaie de sete i reglarea aportului de lichide;
- senzaiile de foame i saietate i reglarea aportului alimentar;
- reglarea funciilor sexuale (pe cale nervoas i endocrin);
- reglarea unor stri emoionale (fric, furie, calm);
- controlul parial al somnului i reaciei de trezire;
- reglarea circulaiei, respiraiei, metabolismului;
- procesul nvrii, memorrii, motivaiei;
- reglarea sistemului endocrin.
Situat sub talamus, n spaiul optopeduncular, hipotalamusul este constituit din prelungirea
inferioar a ventriculului al III-lea, formnd planeul i pereii laterali ai acestuia.
Plnia realizat este infundibulul, iar zona din jur este acoperit de o lam de substan cenuie - tuber
cinercum. Vrful infundibulului formeaz eminena median, care se prelungete
inferior cu tija hipofizar. Hipotalamusul are un diametru de 2,5 cm i o greutate de 4 g.
n componena hipotalamusului se disting urmtoarele nuclee: supraoptic,
paparaventriculari, supracliiasmatici, preoptic anterior i posterior etc.
Nucleul supraoptic i paraventricular sunt constituite din neuroni de talie mare
i formeaz mpreun cu lobul posterior al hipofizei sistemul
hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular). Eminena median, zona preoptic
i alte nuclee hipotalamice, numite i zone hipofizotrope (parvocelulare),
produc hormoni hipofizotropi (realising factori, hormoni - liberine i statine). Ea este legat de lobul anterior
al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar i de lobul posterior
hipofizar prin tractul supraoptic-retrohipofizar.
Neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine. Cei hipofizotropi
controleaz activitatea adenohipofizei la nivelul creia ajung pe calea sis-temului
port hipotalamo-hipofizar. Acestea sunt fie activatori (liberine), fie inhibitori (statine).
Un alt grup l formeaz hormonii neurohipofizari care se sintetizeaz n nucleele
supraoptic i paraventricular i ajung n neurohipofiz pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar.
Neurohormonii hipofizotropi
Neurohormoni activatori (liberine - releasing):
- TRH (Thyrotropin - releasing hormon), tiroliberin, tripeptid, stimuleaz specific eliberarea TSH i secreia prolactinei (PRL) i a gonadotropilor;
- Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberin, gonadotropin - releasing hormon, luteinizing hormone releasing hormone): decapeptid, stimuleaz secreia FSH i LH;
- CRH (corticoliberin, corticotropin releasing hormone): polipeptid

Release by Medtorrents.com

cu 41 de acizi aminici, stimuleaz secreia ACTH i a beta- lipoproteinei LPP (hormonul lipotrop);
- GH - RH sau GRH (somatoliberin, growth hormone releasing hormone): polipeptid cu 44 de acizi aminici, stimuleaz secreia GH (STH).
Neurohormoni inhibitori (statine):
- somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone):
peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia GH (STH) TSH;
- PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamin
(dopamina). Inhib secreia de prolactin i de TSH;
- melanoliberin - melanotropin releasing factor (MRF);
- melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.
Mecanismul de aciune al hormonilor
Hormonii i manifest aciunea biologic formnd complex cu receptorii
molecule informative care transform semnalul hormonal n aciune hormonal.
Receptorii sunt de 2 tipuri: de membran - pentru hormoni hidrosolubili (peptide,
catecolamine) i nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) i cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor
ce interacioneaz cu receptorii localizai pe membrana plasmatic are loc cu participarea
mesagerului secundar". In funcie de faptul ce fel de substan exercit aceast funcie,
hormonii pot fi subdivizai n trei grupe:
1. Hormoni al cror efect biologic este realizat cu participarea adenozin-monofosfatului ciclic
2. Hormoni ce-i realizeaz aciunea cu participarea n calitate de "mesager secundar" a cal ioniz.
3. Hormoni polipep i prot pentru care "mesagerul secundar" nc nu este cunoscut
Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin
Activitatea sistemului endocrin este reglat la dou niveluri distincte:
- nivelul produciei hormonale a glandei endocrine (I);
- nivelul receptorilor (II) specifici din esuturile int.
Reglarea la nivelul produciei (1) se face prin trei mecanisme:
1. Reglarea prin "feed-back" (conexiune invers).
2. Reglarea neurogen (inclusiv anticipativ).
3. Reglarea prin bioritm.
I. Reglarea prin feed-back". Reglarea prin "feed-back" poate fi negativ sau pozitiv.
Conexiunea feed-back negativ se nregistreaz n cazurile cnd creterea nivelului hormonului unei
glandei periferice inhib eliberarea hormonului reglator hipofizar (de exemplu, creterea concentraiei de tiroxin n snge inhib secreia TSH hipofizar).Conexiunea "feed-back" pozitiv se constat
n situaia cnd creterea nivelului unui hormon n snge stimuleaz eliberarea altui hormon. De
exemplu, creterea nivelului de estradiol n anumite momente provoac creterea de 6-8 ori a LH
i de 3-4 ori a nivelului FSH n hipofiz, ceea ce declaneaz ovulaia. ntr-un sistem reglat prin feed-back se disting:
- ansa (bucla) lung, prin care se atest c concentraia hormonilor glandei periferice poate
influena eliberarea releasing hormonilor hipotalamici i tropilor hipofizari;
- ansa scurt, prin care se descoper c concentraia hormonilor hipofizari moduleaz eliberarea
de releasing hormoni hipotalamici;
ansa ultrascurt prezint o varietate de interaciune n limitele hipotamusului, cnd eliberarea
unui hormon hipotalamic influeneaz procesele de secreie hipotalamic.
Ansele lung i scurt ale interrelaiei feed-back funcioneaz ca sisteme de tip inchis, adic
sunt sisteme autoreglatoare.
II. Reglarea neurogen este asigurat de traductori neuroendocrini: hipotalamus, medulosuprarenal,
pineal, pancreas. In acest caz se asigur o reglare n cascad, centrii superiori de control folosind
cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul periferic al glandelor int.
Cei mai importani neurotransmitori hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina i serotonina.
III. Reglarea prin bioritm. Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincronizat extern de factori
de mediu. n funcie de periodicitatea lor, se disting bioritmuri:
-ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreia pulsatil a gonadotropilor);
- circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreia cortizolic);
- circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaia);
- circumanuale.
Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilitii receptorilor i poate fi de tip reductiv
- "down regulation" (scderea numrului i afinitii receptorilor disponibili n cazul expunerii celulei la

Release by Medtorrents.com

o concentraie hormonal mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creterea numrului i afinitii
receptorilor n cazul n care scade concentraia de hormon disponibil la nivel tisular).Reglarea postreceptor
este n relaie cu activitatea proteinkinazelor i
fosforilarea proteic. ',Alte mecanisme reglatorii includ legarea de proteinele transportatoare i
variaia n acest fel a fraciilor libere, active ale hormonilor, precum i degradarea acestora cu posibilitatea
de a modifica parial concentraia lor n snge.Strile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie trebuie
nelese ca un dezechilibru al sistemului neuroendocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.
De exemplu, o stare de "hipercortizolism" poate fi consecina unui exces de corticoliberin sau de ACTH
(corticotropin), sau un exces primar de cortizol; un deficit de metabolizare; un deficit de legare de proteinele de
transport; o hipersensibilitate a receptorului.
Aadar, patologia endocrin poate fi:
-primar (leziuni la nivelul glandei endocrine);
- secundar (leziuni la nivelul adenohipofizei);
- teriar (leziuni la nivelul hipotalamusului).
Biletul 26
1.Tratamentul DZ tip 1 primar depistat cu insulin de aciune rapid: calcularea dozelor, repartizarea pe parcursul a 24
ore i corijarea dozelor conform profilulului glicemic i glucozuric.
Insulinele cu aciune rapid se prezint sub form de soluii limpezi.
Se pot administra subcutanat, intramuscular i sunt singurele care pot fi
utilizate intravenos. Indicaii
1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Intervenii chirurgicale mari.
4. Natere (travaliul).
5. Procese purulente.
6. Decompensare sever a diabetului zaharat.
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit.
8. In insulinoterapia convenional sau intensificat.
O problem dificil este calcularea dozelor de insulina n diabetul de tip I
primar depistat. n lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesar pentru
echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ mas
corporal ideal n 24 ore. Cu timpul, necesitatea n insulina crete ajungnd la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar n cetoacidoz la 1 U/kg/zi i mai mult.
Doza pentru 24 ore astfel calculat este repartizat n 4 prize: dimineaa
nainte de dejun (la ora 8.00), nainte de prnz (ora 14.00), nainte de cin
(ora 19.00-20.00), nainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre
ele trebuie s fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1.
Dozele iniiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieind din nivelul de glucoza n snge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1
recomand administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapid la o priz
fiecare 6-8ore.
Corecia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului glicemic i glucozuric. Sngele trebuie recoltat, de obicei, nainte de fiecare
administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determin n poriile de
urin ce se elimin pe durata ct acioneaz fiecare injecie de insulina. In
funcie de concentraia zahrului n poriile de urin, se mrete respectiv
doza precedent de insulina, reieind din considerentele c 1 U insulina administrat subcutanat asigur asimilarea a 4 - 5 g zahr din urin. Aadar,
doza de insulina va fi corijat treptat pn la obinerea normoglicemiei i
aglucozuriei.
Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie
de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea produselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei
i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare
injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de
carbon pe mese fiind cte 10%
la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.

Release by Medtorrents.com

Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece


la insulina cu aciune de durat intermediar.
2.Efectele biologice ale hormonilor tiroidieni i reglarea funciei glandei tiroide.
Tiroida este situat pe partea anterioar a traheei, ntre cartilajul tiroidian i inelele traheiene 5-6. Volumul tiroidian variaz n funcie de vrst
i sex, i constituie la adult 18-25 g. Are form de fluture i const din doi
lobi unii printr-un istm tiroidian. La 1/3 din subieci exist al treilea lob
-piramidal (restul duetului tireoglosus).
Tiroida este nvelit de o capsul conjunctival, de la care merg n
interiorul parenchimului septuri care o mpart n fraciuni mai mici- lobuli.
Uneori pot fi identificai lobuli tiroidieni aberani n regiunea
gtului, cavitii bucale etc. Vascularizarea tiroidei este asigurat de arterele tiroidiene superioare i inferioare, iar inervatia de sistemul nervos
simpatic i parasimpatic. Glanda tiroid este unul din organele cu cel mai
mare debit circulator, care constituie 5ml/g pe minut, depindu-1 pe cel
renal de 5-7 ori.
Unitatea funcional a tiroidei este foliculul, o vezicul nconjurat de
epiteliu unistratificat (tireocii). n interiorul ei se afl o substan coloidal,
numit tireoglobulin - o protein cu o greutate molecular nalt. Foliculii
inactivi conin mult coloid, iar cei activi - cantiti mici. Forma i dimensiunile foliculilor depind de starea funcional. Foliculii sunt nconjurai de o
reea dens de capilare, vase limfatice i fibre nervoase.
Hormonii tiroidieni iodai sunt: tetraiodtironina ori tiroxina (T ), triiodtironina (T3) i triiodtironina "inversat" (r T3). Aciunea biologic a HT
T, este de 4 ori mai activ dect T4. Concentraia T4 n plasm este de 5060 ori mai mare dect T . Timpul de njumtire a T4 este de 7 - 8 zile, T,
- o zi. Din totalul de T doar V este secretat de tiroid, restul provine din
conversiunea T4 la periferie, astfel T3 fiind hormonul activ. Revers T3 are o
aciune biologic foarte slab.
Efectele HT n concentraii fiziologice
1. Efect calorigenic. Cresc utilizarea de O, i producia de cldur la
nivelul majoritii esuturilor. Favorizeaz adaptarea la frig.
2. Efect permisiv necesar pentru insulina, glucagon, somatotrop i adrenalin. Se realizeaz prin modificarea afinitii receptorilor hormonilor amintii i influeneaz:
a) metabolismul glucidic. Cresc absorbia intestinal a glucozei i
consumul periferic al acesteea. Favorizeaz de asemenea sinteza
hepatic i muscular a glicogenului; b) metabolismul proteic
Stimuleaz sintezele proteice, n speciala
proteinelor enzimatice, intensificnd procesele metabolice i cele
de cretere;
c) metabolismul lipidic. Crete lipoliza, dar i lipogeneza, scad
colesterolul circulant;
d) metabolismul mineral. Intervin n modularea echilibrului fosfocalcic la nivelul scheletului;
e) metabolismul vitaminelor. Favorizeaz conversiunea carotenului n vitamina A;
f) sinergismul tireo-catecolamic. Stimuleaz sinteza, creterea
numrului i afinitii receptorilor P - adrenergici pentru catecolamine, majornd efectul lor;
3. Stimuleaz creterea, dezvoltarea i maturarea esuturilor, n special
ale celor nervos i osos.
n concentraii exagerate, hormonii tiroidieni intensific lipoliza, catabolismul proteic, glicogenoliza i glicoliza, cresc calorigeneza ca urmare a
intensificrii preponderente a proceseloer de oxidare i mai puin de fosforilare oxidativ (formarea ATP). Scindarea ultimelor dou procese conduce
la formarea excesiv de energie i reducerea acumulrii ei, ceea ce duce la

Release by Medtorrents.com

eliminarea ei n exterior.
Reglarea funciei tiroidiene se efectuiaz prin mecanismul feedback dintre hormonii tiroidieni, tiroliberina hipotalamic i TSH-ul
adenohipofizar.
Creterea concentraiei sanguine de T4 i/sau T, diminuiaz prin feedback negativ secreia de tiroliberina i respectiv TSH. Scderea nivelului
T4 i/sau T3 n circulaie prin feed-back pozitiv stimuleaz secreia lor.
De asemenea TSH-ul stimuleaz hiperplazia i hipertrofia parenchimului
tiroidian.
Tiroliberina, paralel cu TSH-ul, sporete i secreia prolactinei. Alt
mecanism de reglare a funciei tiroidiene este autoreglarea tiroidian, care
const n faptul c nivelul crescut al iodului organificat intratiroidian scade
sensibil itateta glandei la TSH. n acelai timp, excesul de iod inhib sinteza
HT i este cunoscut ca "efectul acut Wolff-Chaikoff'. Acest efect este de
scurt durat (10-15 zile), fiind urmat de fenomenul "de scpare" i tiroida
nu mai reacioneaz. Evaluarea funciei tiroidiene
Metodele clinice de evaluare a funciei tirodiene sunt inspecia, palparea i uneori auscultaia tiroidei i a suprafeelor adiacente.
n statele exsovietice mai persist urmtoarea clasificare a gradului de
mrire a tiroidei:
gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian;
gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi;
gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului;
gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a esofagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului;
gradul V- gua de dimensiuni imense.
Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS:
0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz;
1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a
degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil);
2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil),
n occident, volumul tiroidian se determin prin ecografic
Metodele paraclinice de investigare a tiroidei
Metodele radiologice i radioimunologice constau n utilizarea izotopilor iodului (I131; 1125; Te"). Prin metodele radioimunologice se determin nivelul T4 total, T3 total, TSH i anticorpii antitiroidieni. Drept
marcher este utilizat I125cu o perioad de njumtire de 60 zile. In radiologie este utilizat I
m cu o perioad de njumtire de 8 zile (pentru
determinerea radioiodocaptrii i scintigrafiei tiroidiene i tratamentul
bolii Graves-Basedow) i Te "cu o perioad de seminjumtire de 6 ore
(penru scintigrafia tiroidei).
Radioiodocaptarea se determin la intervale de 2, 4 i 24 de ore dup
administrarea a 3,5 uCu131
i reprezint: la 2 ore - 10 - 15 %; la 4 ore - 20
- 30% i la 24 ore - 30 - 40%. Rezultatele testului au o importan relativ,
deoarece acestea sunt influenate de deficitul ori excesul de iod etc.
Scintigrafia tiroidian este indicat doar n cazul prezenei unui sau
mai multor noduli pentru a determina gradul de activitate (noduli "reci"
ori "fierbini").
Pentru determinarea funciei tiroidiene, se mai folosesc probele de stimulare i inhibiie. Testul de stimulare cu TSH (testul Querido) este folosit pentru diferen-ierea hipotiroidiei
Testul cu tirotiberin (TRH) vizeaz stimularea de TSH. Este util n
diferenierea hipotiroidiilor secundare de cele teriare. In boala Graves
- rspuns absent (lipsa fenomenului feed-back), n hipotiroidiile primare
- rspuns exagerat.
Testul de inhibiie cu T3 (testul Werner) (frenare cu hormoni tiroidieni

Release by Medtorrents.com

- T , 7 zile cte lOOug/zi) permite aprecierea integritii feed-back-ului


hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoza). Util n diagnosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonogenez, cercetarea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni.
Ecografia tiroidei permite determinarea volumului ei, depistarea modificrilor nodulare, aprecierea strii funcionale a acesteea etc.
Din alte investigaii ale tiroidei menionm reflexograma achilian i
nivelul colesterolului.
3.Sindrom Conn.
Hiperaldosteronismul primar prezint stri patologice caracterizate
prin producie excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, independent de sistemul renin-angiotensin.
Sinonime: sindrom Conn, aldosterom - adenom corticosuprarenal aldosteronsecretant.
Pentru prima dat, legtura manifestrilor clinice ale hiperaldosteronismului cu aldosteromul a fost fcut de I. W. Conn n 1955. Frecvena afeciunii constituie 0,02 - 2% dintre hipertensivi,
mai frecvent sunt afectate femeile de 30 - 50 ani.
Etiologie
Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt:
- adenomul glomerular solitar - aldosteromul n 60 - 80% din cazuri,
preponderent sub 2 cm n diametru, deseori pe stnga, dependent de
ritmul circadian, dar nu i de angiotensina II, conine celule glomerulare, uneori i fasciculate;
- hiperplazia bilateral idiopatic (IHA- idiopatic hiperaldosteronism)
n 20 - 30% din cazuri, deseori multimicronodular, posibil urmare a
hipersensibilitii la angiotensina II (eficien terapeutic bun la inhibitorii enzimei de conversiune);
- hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil ntlnit rar, cu un caracter familial, mai des sufer brbaii, frenabil la terapia cu glucocorticoizi;
- carcinomulglomerular ntlnit foarte rar, deseori voluminos cu metastaze la distan, ritm circadian absent,cu semne clinice i paraclinice
grave; . ,
-sindromul adrenogenital cu deficit de 11 p - hidroxilaz, 17a - hidroxilaz i 11P - hidroxisteroid-dehidrogenaz;
- sindromul i boala Cushing cu hiperaldosteronism i hipercortizolism.
Fiziopatologie
Excesul de aldosteron determin:
- retenia de Na prin aciunea la nivelul tubului contort distal al nefronului cu hipernatriemie, sub 155 mEq/1 (din cauza fenomenului de
scpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na i excludere
a K din celul;
-creterea volumului lichidian extracelular i plasmatic, consecutiv
reteniei de sodiu, dar fr edeme;
- eliminarea urinar crescut de K i ioni de hidrogen (prin blocarea
reabsorbiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic, rezisten la hormonul antidiuretic, scderea toleranei
la glucoza, nefropatie kaliopenic (urina cu densitate sub 1015), PH
neutru sau alcalin, azotemie, distracia tubilor proximali, perturbarea
baroreceptorilor, hipotensiune ortostatic;
- creterea clearence-ului renal al magneziului, care mpreun cu alcaloza determin crize de tetanie;
- supresia sistemului renin-angiotensin sub influena creterii volumului plasmatic i a concentraiei serice de Na.
Tabloul clinic

Release by Medtorrents.com

-hipertensiune arterial constant sistolo-diastolic (cea 200/100 mm


Hg), uneori cu cefalee, grea, vertij i modificri de fund de ochi;
- hipotensiune ortostatic determinat de tulburrile de barorecepie la
excreia potasic crescut cu bradicardie frecvent;
- astenie muscular predominant diurn, miasteniform, cu jen la deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii poziiei capului;
-accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele
inferioare, cu evoluie ascendent, diminuare sau abolire a reflexelor
osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice;
- hiperexcitabilitate neuro-muscular cu spasme musculare, acroparestezii, semne Chvostec i Trousseau, rareori tetanie generalizat, n
special, la femei;
- polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorat i de
mic densitate. Restricia de lichide este greu tolerat, iar administrarea hormonului antidiuretic este ineficient.
In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt
mai severe i deseori asociate cu edeme.
Diagnosticul paraclinic
Dozrile fcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat,
Iar administrarea diureticelor pun n eviden:
- hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore;
- hipernatriemie moderat, rareori natriemie normal;
- Na/K seric crescut, iar n urin i saliv - sczut;
- alcaloz metabolic, hipomagneziemie, hipercloremie;
-aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) n ser i urin cu valori
crescute. Se recomand recoltarea dup un aport hipersodat de 1 g sare/
zi - 4 zile, fr diuretice 2 sptmni, cu repaus n ajun de peste 6 ore;
- renina plasmatic cu activitatea sczur i nu crete dup administrare
de diuretice sau diet hiposodat;
- hiperglicemie provocat prin TTG sau manifest;
- izostenurie, proteinurie, alcaloz urinei crescut. Testul ncrcrii cu sare cte 6- 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v.
Soluie
de NaCl de 0,9% n 4 ore nu scade aldosteronul n cazul aldosteromului;
scade moderat n hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sntoi. Testul este contraindicat n cazul hipertensiunii arteriale severe.
Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). Dup 2 ore de la
administrarea a 25 mg de captopril nu se modific nivelul aldosteronului n
cazul aldosteromului; scade n hiperplazia corticosuprarenal i la sntoi.
Testul la spironolactona, cte 100 mg 4 ori/zi, 5 sptmni normalizeaz kaliemia i tensiunea arterial.
Investigaii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scintigrafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirm prezena tumorii sau hiperplazia corticosuprarenalelor.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
Hiperaldosteronismul secundar condiionat de stimulatorii hipersecreiei primare de reninangiotensin i secundar de aldosteron, supresibile
prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, furosemid, captopril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori
secretante de renin, intervenie chirurgical, hiperplazie juxtaglomerular, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcin.
Carcinomul glomerular, caracterizat de modificri clinice i paraclinice
ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunate.
Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activitate reninic sczut.
Rezistena periferic crescut la corticosteroizi cu exces de cortizol,
care posed i efect mineralocorticoid.
Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete i

Release by Medtorrents.com

cu cretere i maturizare sexual precoce la biei, hipocortizolemie, hipertensiune arterial frenabil la administrarea glucocorticoizilor.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare const
n adrenalectomie subtotal sau total n funcie de dimensiune,caracterul
histologic, capacitatea invaziv. Obligatoriu se face i controlul suprarenalei contralaterale.
In cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se nltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i
cu suprarenalectomie subtotal din partea contralateral.
n cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adrenalectomiei este tratat contradictoriu i, probabil, este argumentat n
formele cele mai agresive, deoarece n cea 50% de cazuri se nregistreaz
hipertensiune arterial, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive postoperatorii.
Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandat
n hiperplazia suprarenal bilateral, adenoame neoperabile, pre-, sau
postoperator. Se recomand alimentaia bogat n potasiu i cu limitarea
sodiului.
Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic steroidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, cte 150 - 300
mg/zi preoperator i 100 - 200 mg/zi postoperator, timp ndelungat, sub
controlul potasiului seric. Uneori pot apare efecte adverse importante: gastrointestinale, confuzie, urticarie, antiandrogene (ginecomastie, impoten, alterarea spermatogenezei, dismenoree, macromastie).
Amilorid-C - nhib transportul tubular distal, pstrnd K. Fiind administrat cte 10-40 mg/zi, prentmpin hipoaldosteronismul postoperator
printr-un mecanism de feed back cu activare de renin-angiotensin (la fel
ca spironolactona).
Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a
angiotensinei (bradikinaza), cte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul i tensiunea arterial n cazurile cu hiperplazie bilateral.
Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, cte 10-40 mg/zi.
Cisplatina (platinol) este recomandat n doze mari, mult timp, n
formele maligne, dar are i multe efecte adverse: digestive, oto-, neuro-,
hematotoxice.
Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate n formele de hiperplazie glucocorticoid supresibil. Tratamentul de prob se face timp
de 3 - 4 sptmni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cuprednisolon, 5 mg
2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraiei
serice de K i aldosteron.
Biletul 27
1.Dieta n tratamentul DZ cu insulin(calcularea valorii energetice, a unitilor de pine). Distribuirea meselor in
cazul administrrii insulinei cu aciune rapid.
Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie
de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea produselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei
i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare
injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de
carbon pe mese fiind cte 10%
la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.
Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece
la insulina cu aciune de durat intermediar.
Unitati pine- cu mine

Release by Medtorrents.com

2.Gradele de mrire ale glandei tiroide. Criteriile de apreciere a gravitii tireotoxicozei.


Metodele clinice de evaluare a funciei tirodiene sunt inspecia, palparea i uneori auscultaia tiroidei i a suprafeelor adiacente.
n statele exsovietice mai persist urmtoarea clasificare a gradului de
mrire a tiroidei:
gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian;
gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi;
gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului;
gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a esofagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului;
gradul V- gua de dimensiuni imense.
Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS:
0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz;
1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a
degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil);
2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil),
n occident, volumul tiroidian se determin prin ecografic. Tireotoxicoza are 3
grade de manifestare clinic:
1) gradul 1- simptomatic este slab pronunat, pulsul sub 100 pe minut,
fr dereglarea funciei altor organe;
2) gradul II - semne clinice evidente, scdere ponderal pronunat,
tahicardie 100 - 120/min, dereglri din partea aparatului digestiv;
li) gradul III (forma visceropatic i caectic): deficit ponderal pronunat,
tahicardie peste 120 bti/min, fibrilaie atrial, afectarea ficatului etc.
Academicianul tefan Milcu clasific GDT dup patru stadii evolutive
uccesive:
1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uoar, semne clinice care antreneaz preponderent SNC.
2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunat, cu deficit
ponderal, fr afectarea organelor interne.
3. Stadiul visceropatic - tahicardie i deficit ponderal pronunat, modificri distrofice n majoritatea organelor.
4. Stadiul caectic - stadiul final cu profunde modificri n toate organele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caexie).
3.Efectele biologice ale ACTH, hormonilor cortexului suprarenal i reglarea lor.
Bl.28
1.Trat DZ cu insul interm si lente. Realiz transfer de la ins rap calcul si repart dozelor.
Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece
la insulina cu aciune de durat intermediar. Insulinele cu aciune prelungit,
care dei reduc numrul de nepturi
pe zi, prezint i un dezavantaj. Aciunea insulinei slbete cu timpul,
astfel nct pacienii rmn mult n caren relativ de insulina, iar mesele
reuesc s decompenseze diabetul. Ca urmare, complicaiile diabetului
zaharat au devenit mai frecvente. Din aceste considerente, n ultimul timp
insulinele cu aciune intermediar i lung se utilizeaz n asociere cu insulinele rapide n aa-numitul tratament convenional.
La transferarea bolnavului de la tratamentul cu insulina rapid la cel
cu insuline cu aciune prelungit, doza sumar de insulina se micoreaz
cu 20 %. 1/3 din necesarul de insulina pentru 24 ore se acoper cu insulina rapid i 2/3 - cu preparate cu aciune prelungit. Circa 60-70% din
doza insulinei pentru 24 ore se administreaz dimineaa i 40-30% n cursul
serii. Proporia rapid-intermediar este dimineaa de 1/2 i seara
de 1/1. Dozele se modific de ctre medic n funcie de nivelul glicemiei
i glucozuriei.
Unele scheme de combinare a diferitelor preparate de insulina:

Release by Medtorrents.com

1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapid mpreun cu insulina intermediar de 2 ori n zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administreaz dimineaa, nainte de micul dejun, i 1/3 seara, nainte de cin. Proporia
rapid-intermediar att dimineaa ct i seara este de 1/2.
2. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun i prnzului, insulina Mixtard3 nainte de cin.
3. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun, prnzului i cinei,
insulina intemediar nainte de somn (ora 22.00).
4. Insulina ultralent dimineaa sau seara, plus insulina cu aciune rapid naintea fiecrei mese.
2. Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze,
ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea necesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate.
Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic.
Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi. Manifestrile din partea
sistemului nervos n caz de GDT sunt: iras-cibilitate, anxietate, nelinite,
hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,
activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dispoziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie
periferic. Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens,
care
provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor
esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie
tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din
formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest
prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabilirea rezervelor de ATP.

3.

BL.29
1. Complic insulinoterap.Efect Somodji,fenomen de zori, subinsu
linizarea: diagn,corij trat
Efectele secundare ale insulinoterapiei
Insulinoterapia poate fi urmat de unele efecte secundare, locale sau
generale:
Alergia la insulina este ntlnit foarte rar i numai dup folosirea insulinelor nepurificate. Insulinele MC i umane au nlturat acest efect
secundar.
Lipodistrofia la locul injeciei se caracterizeaz prin remanierea esutului adipos subcutanat, proces care include topirea lui n anumite
zone, asociat uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular. Utilizarea insulinelor moderne i schimbarea permanent a locului injeciilor
previne aceast complicaie.
Abcesele pe locul injeciei apar numai la nerespecatrea condiiilor de
asepsie general i local.
"Edemul insulinic" (mai frecvent la membrele inferioare, mai rar
generalizat) se nregistreaz uneori dup instituirea insulinoterapiei.
Mecanismul su nu are o explicaie satisfctoare. Fenomenul este
tranzitor, necesitnd uneori un tratament episodic cu diuretice.
"nceoarea vederii" poate aprea la cteva zile dup nceperea insulinoterapiei, fiind cauzat de unele tulburri de refracie care nsoesc
fluctuaiile glicemice mari din aceast perioad. Tulburarea dispare

Release by Medtorrents.com

spontan dup 1-2 sptmni.


"Rezistena la insulina", caracterizat printr-un necesar mai mare de
100 U/zi, este rar i insuficient explicat. Anticorpii antiinsulinici nu
ntotdeauna sunt crescui, de aceea fenomenul nu poate fi explicat.
Producia excesiv de anticorpi se ntlnete aproape constant la pacienii tratai cu insuline nepurificate. O cretere discret a anticorpilor
la insulina se nregistreaz i dup utilizarea insulinelor MC i chiar a
celor umane. Presupusele lor efecte negative nu au putut fi confirmate.
Hipoglicemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei (se
discut n complicaiile acute ale DZ).
Hiperglicemiile matinale
Exist trei mecanisme de cretere a valorilor glicemice matinale legate
de regimul insulino-terapic folosit:
a) Fenomenul de zori ("down phenomenon") este o hiperglicemie
spontan care survine ntre orele 4 i 8 n absena hipoglicemiei nocturne. Acest fenomen a fost atribuit scderii sensibilitii periferice la
aciunea insulinei ca urmare a declanrii nocturne de STH i/sau a
creterii cortizolemiei la sfritul nopii.
b) Fenomenul Somogyi se manifest printr-o hiperglicemie matinal
marcat, consecina unei hipoglicemii nocturne, nesesizat de ctre pacient Hipoglicemiile nocturne sunt legate de o supradozare cronic de
insulina administrat seara. Cel mai frecvent sunt asimptomatice i pot
fi evocate prin semne indirecte de neuroglucopenie cum ar fi: somn agitat, cefalee matinal i/sau astenie cronic. Reacia hiperglicemic este
cauzat de hipersecreia hormonilor de contrareglare (catecolaminelor,
glucagonului, cortizolului) i glicogenolizei hepatice secundare.
c) Subinsulinizarea sau folosirea la masa de sear a unei insuline rapide care nu acoper dect 6-7 ore. Se manifest printr-o hiperglicemie
matinal. n prezent se ntlnete mai rar, ntruct doza de sear este
reprezentat de o insulina cu aciune prelungit, capabil s acopere
intervalul de 12 ore ntre orele 19 i 7 dimineaa. Pentru a interpreta corect o
hiperglicemie matinal, trebuie cunoscut
glicemia la ora 3 noaptea, precum i glucozuria din cursul nopii. Dac
glicemia de noapte i glucozuria sunt mari, este vorba despre o subinsulinizare nocturn. O glicemie mare dimineaa, cu glicemie mic la ora 3 i glucozurie nensemnat sau absent indic fenomenul Somogyi. "Fenomenul
de zori" rmne n discuie prin excluderea celorlalte dou cauze, nefiind
precedat de hipoglicemie nocturn.
n cazul fenomenului Somogyi, doza de sear a insulinei va fi sczut.
"Fenomenul de zori" sau subinsulinizarea pot fi suprimate printr-un supliment insulinic nainte de culcare.
2. Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic determinat de defic
it n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina),
mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresina
Diabetul insipid se suspect n caz de:
- diurez peste 2- 3 l/zi;
- densitate urinar sub 1005; 4&
- osmolaritate urinar sub 200 mOsm/kg;
- osmolaritate plasmatic peste 290 mOsm/kg.
Testul restriciei hidrice: cu 12 ore nainte de efectuarea probei, bolnavul nu va consum
a ceai, cafea, alcool, nu va fuma, va evita consumul excesiv de sare i proteine. Dimine
aa se recolteaz prima urin, apoi bolnavul este cntrit i se recolteaz o prob de snge
pentru hematocrit i
presiunea osmotic a plasmei. Bolnavul se izoleaz ntr-o camer fr surs de ap. Se
urmrete volumul, osmolaritatea i densitatea urinar fiecare or, de asemenea i masa ponderal.
Testul se planific pe 6 - 8 ore, dar se oprete cnd pacientul a pierdut 5% din greutatea iniial
sau cnd apar primele semne de deshidratare. La sfritul probei, bolnavul se cntrete,se

Release by Medtorrents.com

determin hematocritul i osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare. n deficitul de ADH, urina
rmne diluat cu densitate i osmolaritate sczut, iar hematocritul i osmolaritatea plasmatic cresc. Testul la ADH
permite diagnosticul diferenial ntre diabetul insipid nefrogen i cel neurogen. Se administreaz adiuretin intranazal i
se urmrete diureza. n formele de insuficien central de ADH, urina se normalizeaz. n diabetul insipid nefrogen,
volumul urinar rmne crescut, iar densitatea sub 1005.
Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid, se impun explorri:
- neurooftalmologice (fundul de ochi, campimetria);
- neuroradiologice (Rg craniului cu aua turceasc, CT, RMN).
Tratament
In tumori, infecii, boli de sistem se impune un tratament etiologic.
Tratamentul patogenie este cel hormonal substituitiv, care se va
face toat viaa. Cu acest scop se aplic: Adiuretin (pulbere de
neurohipofiz de porc sau vite cornute mari). Se administreaz n
prize nazale cte 0,03 - 0,05, 3-4 ori pe zi, conducndu-ne dup
efectul antidiuretic. Poate provoca reacii iritante locale sau alergice
severe care limiteaz utilizarea ei. Lizin-vasopresina sintetic
un preparat sub form de spray nazal. Exercit o aciune de scurt
durat i necesit administrri repetate. Este bine tolerat de bolnavi,
nu are efecte adverse locale sau generale. DDAVP (1-desamino
8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea de adiuretin
, este medicaia de elecie a diabetului insipid central. Are
efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate
fi prescris gravidelor ntruct nu are efect teratogen. Se administreaz
intranazal n doz de 10-20 ug pentru maturi i 5 ug pentru copii de
1-2 ori pe zi.
Tratamentul nehormonal poate fi folosit n unele forme de diabet insipid
central cu deficit hormonal parial. Sunt indicate: Clorpropamida
poteneaz efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal i
stimuleaz secreia acestuia la nivel hipotalamic. Doza zilnic
este de 100 - 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomand pruden
la vrstnici i abinere la copii. Carbamazepina (200-600 mg/zi)
i clofibratul (2-3 g/zi) stimuleaz secreia hipotalamic de ADH.
Indometacina (100 mg/zi) poteneaz efectul ADH-ului la nivel renal
prin inhibiia sintezei intrarenale a prostaglandinelor. Diureticele
tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central i nefrogen.
Hidroclorotiazida este eficient n doz de 50-100 mg/zi. Este
necesar asigurarea aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.
Prognosticul este satisfctor. In formele simptomatice depinde de
caracterul i evoluia afeciunii de baz.
3
BL.30
1.
2. Acuzele n marea lor majoritate revendic sistemul nervos central i
aparatul cardiovascular.
Examenul obiectiv
1 / inspecia general potfi observate micri necontrolate, uneori haotice,
ccolalia, trecerea rapid de la un subiect la altul, tremorul degetelor minilor
intinse, uneori ale ntregului corp, cu o amplitud mic, uniform. Tegumentele pe ntregul corp sunt umede, fine, fierbini, moi, catifelate. La copii i
adolesceni falangele pot fi alungite, aa-numita "mina pianistului".
Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care
provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor
esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie
tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din
formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest

Release by Medtorrents.com

prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabilirea rezervelor de ATP.
Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze,
ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea necesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate.
Aparatul cardiovascular este implicat n proces n cea mai mare parte
prin tahicardie (creterea sensibilitii P-adrenoreceptorilor la catecolamine), procese distrofice (catabolismul proteic n miocard) i scindarea
proceselor de oxidare i fosforilare cu deficit de ATP. Pe msura evoluiei
bolii se intensific procesele distrofice cu substituie de esut conjunctiv,
dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaie atrial, dilatarea
miogen i tonogen a miocardului, creterea debitului cardiac i tensiunii
sistolice, cea diastolic rmnnd normal ori sczut, creterea tensiunii
pulsatile, instalarea insuficienei circulatorii. Acest sindrom poart denumirea de "cord tireotoxic".
Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic.
Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi.
Manifestri endocrine la nivel de:
a) hipofiz - nivelul ACTH-lui este crescut, genernd hiperpigmentarea
tegumentelor, n special a pleoapelor;
b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua concomitent cu hipertiroidia (etiologie autoimun). Rezerva funcional a
corticosuprarenalelor este redus;
c) pancreas endocrin: incidena diabetului zaharat este mai crescut,
mai frecvent se asociaz cu diabetul de tip 1 (de genez autoimun);
d) gonade: tulburrile de ciclu menstrual i amenoreea sunt mai frecvente. La brbai se constat uneori diminuarea libidoului i potentei.
Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii brbai poate aprea ginecomastia, la femei - galactoreea.
Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: irascibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,
activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dispoziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie
periferic.
clasificare a gradului de
mrire a tiroidei:
gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian;
gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi;
gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului;
gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a esofagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului;
gradul V- gua de dimensiuni imense.
Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS:
0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz;
1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a
degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil);
2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil),
Neurohipofiza-horm,effect boil si mechanism de reglare.
Hormonii hipotalamici neurohipofizari
- ADH - hormon antidiuretic, argininvasopresin AVP, polipeptid cu 9 aminoacizi. Aciuni: antidiuretic
(favorizeaz reabsorbia facultativ a apei n partea dist a nefronului), intervine n producerea senzaiei
de sete, diminuiaz secreiile digestive, produce vasoconst i hipertensiune arterial;
-Oxitocina (OXT) sau ocitocina (OT) are efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine i a fibrelor musculare
netede ale peretelui vascular. Este implicat n reaciile miotonice. Hipotalamusul influeneaz eliberarea hormonilor
hipofizari pe cale neural, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar n hipofiza posterioar, i pe cale vascular,
prin sistemul port hipotalamo-hipofizar n hipofiza anterioar.

Release by Medtorrents.com

Mecanismul de aciune al hormonilor


Hormonii i manifest aciunea biologic formnd complex cu receptorii - molecule informative care
transform semnalul hormonal n aciune hormonal. Receptorii sunt de 2 tipuri: de membran - pentru hormone
hidrosolubili (peptide, catecolamine) i nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) i cei tiroidieni.
Efectul biologic al hormonilor ce interacioneaz cu receptorii localizai pe membrana plasmatic are loc
cu participarea "mesagerului secundar".
BL.31
Tratam comelor cetozcidozice
Tratamentul cetoacidozei severe
Cetoacidoza diabetic sever impune asistena medical de urgen,
tratamentul ei este strict individual i cuprinde:
1. Corectarea tulburrilor metabolice, n special a hiperglicemiei (insulinoterapia).
2. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice:
- tratamentul colapsului i deshidratrii,
- combaterea hipopotasiemiei.
3. Corectarea tulburrilor acidobazice.
4. Tratamentul factorului infecios i/sau bolilor asociate care au provocat coma diabetic.
Pacientului, transportat de urgen n instituia curativ, i se face rapid
examenul clinic, paralel cu recoltarea urinei i sngelui pentru determinrile biochimice, i ECG. Obinerea rezultatelor de la prima prelevare
de snge poate dura 30 - 60 min, uneori chiar mai mult. De aceea, dup
recoltarea sngelui, se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i, dac
diagnosticul este sigur (confirmat de determinarea glicemiei pe urgen
sau cu glucometrul), se administreaz prima doz de insulina. Parametrii
biochimici de o importan vital sunt: glicemia, glucozuria i cetonuria, pH-ul sanguin, K+
, Na
+
, i osmolaritatea plasmatic. La pacienii ce
prezint parez gastric se face golirea stomacului cu ajutorul sondei i
splaturi gastrice cu soluie de bicarbonat, la necesitate se introduce sonda urinar. Cnd abordul venos este dificil, se ncearc folosirea venei
jugulare sau se efectueaz denudarea chirurgical pentru introducerea
unui cateter venos prin care s se poat administra soluiile necesare i
la ritmul adecvat.
2. GDT este o afeciune autoimun, cu predispoziie ereditar, determinat
de o cretere intens a funciei tiroidiene i respectiv a concentraiei T3 i
T4 n ser, manifestat printr-un veritabil "incendiu" metabolic. Afeciunea
este motenit pe calea autozom-recesiv i autozom-dominant.
Studiile genetice au demonstrat o frecven mult mai sporit a GDT la
purttorii genelor HLA - B8, HLA - DR3 i HLA - CW3.
Etiopatogenia
Factorul predispozant este ereditatea, prin care se transmite un deficit al
T-supresorilor, care n condiii normale nu permit supravieuirea clonilor "interzii" ai limfocitelor-T, inhibnd proliferarea lor. In cazul deficitului T-supresorilor, clonii limfocitelor-T vor iei de sub control i vor interaciona cu
antigenul specific tiroidian, iar drept urmare, se vor implica n proces limfocitele-B responsabile pentru formarea anticorpilor. Cu aportul nemijlocit al
T-helperilor, limfocitele-B i celulele plasmatice sintetizeaz anticorpi, aanumitele imunoglobuline tireostimulante, cu apartenen la clasa G. Reacionnd cu receptorii tireociilor provoac o aciune specific hormonului TSH
i n consecin creterea funciei tiroidiene. Datorit acestei aciuni, imunoglobulina dat a fost numit LATS (long-acting thiroidstimulator), aciunea
creia dureaz cea 36 ore, cea a TSH-lui fiind doar de 6 ore. Paralel cu aciunea stimulatoare, complexul antigen-anticorp-complement are proprieti

Release by Medtorrents.com

citotoxice, care duc la distrucia parenchimului tiroidian, eliberarea noilor


antigeni, formarea noilor anticorpi, astfel instalndu-se cercul vicios: tiroidsistemul autoimun, tiroida ieind de sub controlul hipotalamo-hipofizar.
Nu la toi "motenitorii" acestui deficit al T-supresorilor se va dezvolta
GDT, graie faptului c acest deficit relativ va deveni absolut doar sub influena mai multor factori declanatori, cum ar fi stresul, infeciile, traumele cerebrale, insolaia, graviditatea etc.
Examenul obiectiv
1 / inspecia general potfi observate micri necontrolate, uneori haotice,
ccolalia, trecerea rapid de la un subiect la altul, tremorul degetelor minilor
intinse, uneori ale ntregului corp, cu o amplitud mic, uniform. Tegumentele pe ntregul corp sunt umede, fine, fierbini, moi, catifelate. La copii i
adolesceni falangele pot fi alungite, aa-numita "mina pianistului".
Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care
provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor
esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie
tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din
formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest
prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabilirea rezervelor de ATP.
Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze,
ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea necesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate.
Aparatul cardiovascular este implicat n proces n cea mai mare parte
prin tahicardie (creterea sensibilitii P-adrenoreceptorilor la catecolamine), procese distrofice (catabolismul proteic n miocard) i scindarea
proceselor de oxidare i fosforilare cu deficit de ATP. Pe msura evoluiei
bolii se intensific procesele distrofice cu substituie de esut conjunctiv,
dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaie atrial, dilatarea
miogen i tonogen a miocardului, creterea debitului cardiac i tensiunii
sistolice, cea diastolic rmnnd normal ori sczut, creterea tensiunii
pulsatile, instalarea insuficienei circulatorii. Acest sindrom poart denumirea de "cord tireotoxic".
Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic.
Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi.
Manifestri endocrine la nivel de:
a) hipofiz - nivelul ACTH-lui este crescut, genernd hiperpigmentarea
tegumentelor, n special a pleoapelor;
b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua concomitent cu hipertiroidia (etiologie autoimun). Rezerva funcional a
corticosuprarenalelor este redus;
c) pancreas endocrin: incidena diabetului zaharat este mai crescut,
mai frecvent se asociaz cu diabetul de tip 1 (de genez autoimun);
d) gonade: tulburrile de ciclu menstrual i amenoreea sunt mai frecvente. La brbai se constat uneori diminuarea libidoului i potentei.
Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii brbai poate aprea ginecomastia, la femei - galactoreea.
Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: irascibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,
activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dispoziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie
periferic.
Semnele oculare n GDT, care evoluiaz fr oftalmopatie tireotoxic
(endocrin), sunt slab pronunate i sunt condiionate de efectul crescut al
catecolaminelor i afectrii musculaturii oculo-palpebrale.
Se cunosc urmtoarele semne oculare:

Release by Medtorrents.com

1) semnul De Graefe - retracia exagerat a palpebralei superioare la fixarea privirii asupra unui obiect micat de sus n jos (Graefe superior)
i de jos n sus (inferior);
2) semnul Moebius - deficit de convergen;
3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor nchise;
4) semnul Kocher - accentuarea refraciei palpebrale la fixarea unui obiect;
5) semnul Dalrympl - fanta palpebral larg deschis;
6) semnul Stelvag - clipit rar;
7) semnul Joffroy-Marie - la privirea n sus, muchiul frontal nu se
contract (cute frontale anihilate ori lips);
8) semnul Ellinec - hiperpigmentaie palpebral;
9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.
Se mai determin lacrimaie exagerat, senzaie de nisip n ochi, fotofobie, asociate n cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrin- diplopie,
strabism.
3.
BL.32
1. Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide
hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipoglicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care deregleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se
disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i
hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea
mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu
echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte
clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun,
hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate.
Se disting simptome periferice (adrenergice), care funcioneaz ca sisteme de
alarm i apar foarte precoce, i simptome centrale (neuroglucopenice),
mai puin perceptibile de ctre bolnav i cu o manifestare tardiv.
La scderea glicemiei n jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adre-nergice.
Cele neurologice apar la o scderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1.
Semnele clinice n coma hipoglicemic: respiraie normal, lipsa mirosului de acetona n halen, pielea umed i palid, limba umed, pupile
midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul
crescut pn la contracii i convulsii, tensiune arterial normal sau moderat crescut, pulsul plin sau normal.
Diagnosticul de laborator: n urin glucoza este absent sau slab pozitiv, cetonuria absent, glucoza n snge mai puin de 2,7 mmol/1, pH-ul
sanguin este normal. Hipoglicemiile prezint un pericol deosebit la btrni
i/sau la pacienii cu cardoipatie ischemic sau boal vascular cerebral, putnd determina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Strile de
hipoglicemie favorizeaz progresia microangiopatiilor, apariia de noi
hemoragii retinale conduc la tulburri ireversibile ale psihicii i memoriei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemic prelungit duce la
modificri ireversibile ale SNC, iniial corticale (stratul cel mai sensibil
la hipoglicemie), apoi subcorticale i, n final, bulbare. Iat de ce profilaxia hipoglicemiilor este foarte important pentru bolnavul diabetic.
Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienii cu mare risc
de com hipoglicemic i de educaia pacientului privind un autocontrol
eficace. Toi pacienii diabetici trebuie s aib asupra lor 20 g zahr (3-4
buci) i 100 g de glucide sub form de preparate comerciale pentru a le
consuma rapid n caz de hipoglicemie. La domiciliu, n frigider trebuie
s aib o fiol de glucagon.
n caz de efort fizic care depete 45 min, se recomand 15-30 g
glucide sub form de buturi ndulcite, sucuri de fructe i luarea acestora

Release by Medtorrents.com

iecare 30 min.
2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal
marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3
deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare
vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH
hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un
adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminine
la o talie sub 120 cm.
Diagnosticul diferenial
Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul
dobndit netratat afecteaz creterea statural, proporiile
segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic":
cap mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat,
uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal.
Caracteristici paraclinice:
- STH bazai i dup stimulare este normal;
- IGF sunt sczui;
- funcia tiroidian sczut;
- vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente
de disgenezie epifizar.
Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil
o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau crescute.
Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un
deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate
centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie
i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i
insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic),
retenie a dezvoltrii somatice i sexuale (sindrom Mauriac).
Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic,
urmare a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul
hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce
o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit
statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale
(vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare
de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare.
Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin
elemente fundamentale:
Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii
n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat,
mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparative
cu membrele inferioare scurte).
Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a
prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare, pterygium
colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele
latero-posterioare ale gtului de la apofizele mastoide
la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i
alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentri rspndii
pe fa sau corp .a..
Sexualizarea pubertar lipsete.
Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute,
iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule.
USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice
gonadele absente sau rudimentare.
Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul
45X0 sau mozaicisme cu linii 45X.
Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici.
Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic, sexualizarea este
norma-l, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa

Release by Medtorrents.com

genetic a cartilajului de cretere. Aspect: membre scurte


, cap i trunchi normale. Sexualizarea este normal.
Malnutriia este cauza cea mai frecvent de hipotrofie
statural n lume. S-a demonstrat c n subnutriie exist
un deficit de somatomedin-C (IGF-1).
Nanismul psihosocial copii lipsii de afeciunea matern,
ritm de cretere este asemntor cu cel determinat de deficitul
de STH. Schimbarea mediului familial este nsoit de reluarea
ritmului normal de cretere. Este implicat deficitul de
somatoliberin. Sindroamele de malabsorbie i bolile
intestinale inflamatorii cronice
cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1.
. Principii i metode terapeutice
Tratamentul pathogenic: corectarea tulburrilor de cretere
i a tulburrilor endocrine asociate. n nanismul hipofizar
- prin lipsa STH-ului -. Ca medicaie se adminislreaz STH-ul
- sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat gena uman
Norditropin (Novo-Nordisk)
Ilumatrop (Eli Lilly) flacoane de 4 i 16 UI;
Saizen (Serono), Doza recomandat este de 0,06 mg/kg/corp
(0,2 Ul/kg/corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg/corp (0,1 Ul/kg/corp)
zilnic seara, nainte de somn. Efectul STH-ului administrat
exogen este cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a
tratamentului este mai precoce, deoarece rspunsul cartilajului
de cretere la STH scade pro-gresiv cu avansarea n vrst.
In formele hipotalamice, cu hipofiza integr, se poate aplica
tratamentul cu somatoliberin sintetic. Dac nanismul hipofizar
este nsoit de tulburri ale glandelor endocrine hipofizo-dependente
, se va face corectarea acestor tulburri.
Tulburrile glandei tiroide - hormoni tiroidieni. n nanismele
hipofizare asociate cu insuficien de ACTH- glucocorticoizi.
substanelor anabolizante - steroizi de sintez cu structur
asemntoare testosteronului. Aceste substane stimuleaz
creterea taliei sporind sinteza proteic n general, inclusiv
n cartilajele de cretere ale oaselor lungi, i secreia de STH
endogen. Doza folosit la pacienii cu dezvoltare osoas
ntrziat este njur de 1 mg/kg/corp pe lun intramuscular
pentru retabolil i 0,1-0,15 mg/kg/corp n zi per oral pentru
metandrostenolon. Tratamentul se ncepe, de regul, la vrsta
de 5-7 ani i se face n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4
sptmni i se sisteaz atunci cnd:
vrsta osoas se egaleaz sau depete vrsta cronologic;
apar semnele de pubertate proprie (steroizii anabolici inhib
prin feed-back negativ secreia gonadotrop pulsatil);
apar efecte adverse aa ca hirsutism, virilizare somatic
(clitoromegalie).
Corectarea insuficienei gonadice. Deoarece hormonii sexuali
i gonadotropinele accelereaz diferenierea scheletului i
osificarea cartilajelor de cretere, aceast corecie se va face
numai dup pubertate. Bieilor la vrsta de 15-16 ani li se
administreaz gonadotropine - gonadotropina corionic n
doze de 1000 - 1500 UI i/m de 2-3 ori pe sptmn timp
de 2-3 luni cu intervale de 3 luni. n caz de efect insuficient,
de la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de
androgeni (metiltestosteron n doz de 5-10 mg/zi sublingual).
Fetelor, ce au depit vrsta de 16 ani, li se administreaz
estrogeni n doze mici, imitnd ciclul menstrual normal (
3 sptmni fiecare lun). n faza a doua a ciclului, se poate

Release by Medtorrents.com

administra gonadotropina corionic 1000 - 1500 UI de 3-5


ori pe sptmn sau preparate cu aciune gestagen (pregnin,
progesteron). Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat
tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici n doze
terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea normal
a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului
i potentei sexuale. Tinerilor li se administreaz preparate
androgenice cu aciune prolongat {testenat, sustanon250
, onmadren-250). Tinerelor li se administreaz lunar tratament
secvenional estrogen-pro-gesteronic. Tratamentul este de durat
lung, de preferin pn la vrsta de climacteriu fiziologic.
Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri
de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care stimuleaz activitatea
IGF-1. Prognosticul depinde de factorul cauzal al bolii. n
formele genetice ale nanismului, prognosticul pentru via
este favorabil. n caz de adenom hipofizar i leziuni organice
ale SNC, el este determinat de dinamica evoluiei procesulu
patologic de baz. Metodele contemporane de tratament au
sporit cu mult capacitatea fizic i de munc a pacienilor,
recum i durata vieii lor. In perioada tratamentului activ,
pacienii necesit control medical fiecare 2-3 luni, n terapia
de ntreinere - fiecare 6-12 luni.
Alegerea profesiei corespunztor posibilitilor fizice i psihice
ale bolnavilor are o importan primordial n adaptarea lor
social. Este rezonabil alegerea unei profesii care nu necesit
efort fizic sporit, dar care permite manifestarea capacitilor intelectuale.
3. Ciclul menstrual fazele evolutive,regl hormonala,metd e invest
a funct ovariene
Reglarea hormonal a ciclului menstrual
Cu 1 -2 zile pn la finele ciclului menstrual i nceputul unui nou ciclu
ovarian, concentraia seric a estrogenilor este foarte redus, declannd
prin mecanism feed-back negativ secreia de Gn-RH de la nivelul centrului tonic hipotalamic. Adenohipofiza reacioneaz prin secreia crescut
de FSH i ceva mai redus de LH. Dezvoltarea foliculului este n strict
dependen de FSH, dar necesit i secreie bazal de LH. Biosinteza
estrogenilor foliculari are loc dup principiul celor dou celule": teaca
intern prezint receptori pentru LH care influeneaz acumularea colesterolului i biosinteza androgenilor, ultimii vor fi preluai de teaca granuloas, unde sunt amplasai receptorii pentru FSH, care prin activarea
aromatazei i va transforma n estradiol. Creterea secreiei FSH dureaz
cel mult 5-7 zile, timp necesar pentru selectarea foliculului dominant,
intensificarea sintezei estradiolului, care prin mecanismul feed-back va
atenua secreia de FSH, i respectiv, dezvoltarea altor foliculi. Estrogenii
stimuleaz la rndul lor formarea receptorilor i sporesc sensibilitatea lor
fa de gonadotropine.
In perioada preovulatorie creterea exponenial a estrogenilor declaneaz prin feed-back pozitiv descrcarea de Gn-RH urmat de eliberarea
masiv de LH i simultan de FSH, care induc fenomenele caracteristice
ovulaiei (ziua a 14-a).
Dup ovulatie, FSH i LH cresc din nou stimulnd producia de estrogeni
i progesteron de ctre corpul galben. Atingnd valori maximale la 7 zile
dup ovulatie (ziua 21 de ciclu), prin feed-back negativ determin inhibiia
FSH i LH. n cazul n care nu s-a produs fecundaia, corpul galben involuiaz, concentraiile de estrogeni i progesteron se reduc i survine menstra.
Explorarea funciei ovariene
Explorarea funciei ovariene implic punerea n eviden a modificrilor ciclice suferite de receptorii genitali n cursul unui ciclu ovarian sub
influena fluctuaiilor estrogenilor i progesteronului.

Release by Medtorrents.com

Testele de explorare:
temperatura bazal,
mucusul cervical;
frotiuri vaginale;
biopsia endometrului;
ultrasonografia;
laparoscopia;
17-CS urinari;
determinarea concentraiei plasmatice a FSH, LH, prolactinei, estradiolului, progesteronului, androgenilor (testosteron, DHEA) i ametaboliilor urinari ai acestora (estrogeni urinari, 17-CS, pregnandiol).
Dozrile hormonale vor fi efectuate n funcie de fazele ciclului menstrual (de regul n faza folicular - ziua 7-a i Iueal -ziua 17-a).
Testele dinamice
1. Testul la progesteron. n caz de amenoree, se administreaz 75mg
progesteron i/m sau 1 Omg medroxiprogesteron timp de 5 zile. Testul este
pozitiv (sngerare de intensitate direct proporional cu gradul de impregnare cu estrogeni) n anovulaia din boala polichistic ovarian i unele
hiperprolactinemii.
2. Testul la estroprogestative. Administrarea unei asociaii de estrogeni
i progesteron timp de 21 zile este urmat de sngerare (endometrul este
prezent) n deficitul estroprogesteronic. Testul este negativ n agneziile
canalelor Muller.
3. Testul la clomifen (100 mg citrat de clomifen 5 zile). Testul determin ovulatie documentat biochimic, clinic, ecografic n boala polichistic
ovarian. Este negativ n afectrile hipotalamo-hipofizare.
4. Testul la Gn-RH (100 ugr) cu dozare de FSH/LH bazai, la 30 i 60
minute. Crete LH i FSH de cel puin 2 ori. Testul este pozitiv n anomaliile hipotalamice i negativ n cele hipofizare. n boala polichistic ovarian,
LH crete exploziv, iar FSH nu se modific.
5. n cazul suspectrii unei disgenezii sexuale, se va determina cromatina sexual, cariotipul, vrsta osoas.
BL.33
1.
2 Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic
determinat de deficit n sinteza, transportul i eliberarea
hormonului antidiuretic (vasopresina), mai rar de o tulburare
de receptivitate tubular renal fa de vasopresina.
Clasificare
1. Diabet insipid nefrogen.
2. Diabet insipid neurogen.
Diabet insipid nefrogen. Nivelul ADH circulant
este normal, iar rspunsul renal sczut.
Poate fi dobndit:
afeciuni renale cronice ce intereseaz zona m
edular i tubii contori (pielonefrit, IRC, rinichi
polichistic, amiloidoz, boala Sjogren);
tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu ,
hipercalciemie.
medicamente: Li, amfotericin, vinblastin.
Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate
a adenilatciclazei la ADH.
Diabet insipid neurogen (central). Leziunile hipotalamice i
ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent, iar leziunile
sub eminena median induc diabet insipid tranzitoriu.
Etiologie:
traumatism psihic sever;

Release by Medtorrents.com

intervenii chirurgicale pe hipofiz;


traumatisme cranio-cerebrale, ndeosebi cu fracturi de baz de craniu;
tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice;
neuroinfecii de tip meningoencefalite; mai rar
sarcoidoz, histiocitoz, infecii luetice;
familial:
idiopatic.
Patogenie
Deficitul de vasopresin apare ca urmare a lezrii
nucleelor supraoptice i paraventriculare. Mai frecvent
se instaleaz diabetul insipid n leziunile din regiunea
infundibulului, unde se strng axonii neuronilor hipotalamici
, formnd fasciculul nervos hipotalamohipofizar. In absena de
vasopresin, rinichiul nu poate concentra urina. Lipsa reabsorbiei
apei la nivelul tubului renal distal se exprim printr-o poliurie
hipostenuric, polidipsia fiind secundar poliuriei.
In forma nefrogen congenital sau dobndit, la o valoare normal
sau crescut a vasopresinei, rspunsul tubului renal lipsete,
reabsorbia facultativ a apei nu are loc.
Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptome majore:
poliuria i polidipsia.
Poliuria este durabil i continu ziua i noaptea. In form
ele uoare, bolnavii urineaz ntre 4 - 5 litri timp de 24 ore,
n cele medii 5-10 1/24 ore i n formele severe 11 - 20 litri i
mai mult. Pierderile de sruri sunt ns n limitele normei, de
aceea densitatea urinei este foarte mic 1001 - 1005. Restricia
hidric nu modific dect foarte puin diureza, iar densitatea
urinei rmne neschimbat. Polidipsia este consecina inevitabil
a poliuriei i este proporional cu aceasta. Polidipsia este excesiv,
imperioas i invincibil. Restricia consumului de ap nu poate fi
suportat de bolnavi i determin semne de deshidratare acut intrai extracelular: scdere n greutate, febr, frisoane, tahicardie, cefalee
, grea, agitaie psihomotorie i chiar colaps. n diabetul insipid central
simptomele apar brusc i se constituie treptat n forma nefrogen dobndit
. Uneori tabloul clinic este completat de simptomele proprii procesului
patologic care a produs boala: tulburri vizuale, cefalee, scdere
ponderal, amenoree, anorexie sau bulimie etc.
3 Tumori hipofizare
TUMORILE HIPOFIZARE
Tumorile hipofizare prezint formaiuni generate de esut
hipofizar sau de celule embrionare nedifereniate. Hipofiza
mrit i deformat a fost descris pentru prima dat de Pierre
Mrie n 1886 la un bolnav cu acromegalie, existena hipofizei fiind
cunoscut timp de peste dou milenii.
Frecvena tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul
tumorilor intracraniene i circa 40% din cazurile de boli hipofizare.
Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare
- intrahipofizar, iniial, caracterizat de hiperplazie, microadenom
sub 5 mm n diametru,fr compresiunea membranei hipofizare,
uneori cu dereglri clinice, hormonale.
- intraelar, atinge pereii osoi ai eii, destinde dura mater, lrgete,
deformeaz eaua turceasc, inclusiv intrarea n ea, dedubleaz
contu-rul, mrete diametrul, verticalizeaz dorsul eii, subiaz
pereii elari formnd neregulariti, tumoarea rmnnd ns n limitele eii;
- invaziv, cu expansiunea supra- sau infraelar a tumorii.
Dezvoltarea supraelar a tumorii duce la ruperea cortului elar
format de dura mater i invadarea encefalului, provocnd

Release by Medtorrents.com

compresiunea chiasmei i a nervilor optici, a nervilor oculari motori,


a hipotalamusului, hipertensiune intracranian. Creterea in
fraelar distruge planeul elar, cu
ptrunderea tumorii n sinusul sfenoidal.
Expansiunea difuz a tumorii, fiind persistent i ndelungat,
poate distruge complet peretele elar cu invadarea formaiunilor
nvecinate i dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunztoare.
Clasificarea
- benigne (adenoame), ntlnite n 80 - 90% de cazuri;
- maligne, rareori primare, mai des cu metastaze n plmni, sn, neoplasme;
- craniofaringioame (disgenetice). Adenoamele hipofizare
Clasificarea
a. Dup criteriul histologic (microscopic):
- cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH,
LH sau nesecretante;
- acidofile (35%), secretante de PRL i/sau STH;
- bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.
b. Dup criteriul funcional:
- secretante (85 - 90%):
a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH
(5%), TSH (5%), FSH i LH ;
b) secundare (reactive) - la insuficiena primar a unei glande
endocrine periferice:
- ACTH secretante dup suprarenalect bilater fr substituie
hormonal (sindromul Nelson);
- TSH secretante (insuficien primar tiroidian netratat - mixedem);
- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).
- nesecretante (10-15%) , cromofobe sau craniofaringioame.
c. Dup criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy):
- stadiul I, microadenom sub 10 mm n diametru;
- stadiul II, macroadenom de 10-2 0 mm, intra-, sau, i extraelar;
- stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului elar;
- stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucia osului elar.
Tabloul clinic
a. Sindromul funcional (endocrin) include:
- simptome de hipersecreie hormonal adenomhipofizar:
galactoree
- pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala
Cushing - pen-tru ACTH, melanodermie - pentru MSH (POMC)
, tireotoxicoz - pentru TSH primar crescut i mixedem - la TSH
mrit secundar; - simptome de hiposecreie hormonal hipofizar
parial sau total datorate compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari, n
special, cromofoabe i craniofaringioame, condiionnd nanism
hipofizar, diabet insipid, sau/i hipofuncii secundare ale glandelor
endocrine periferice: hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism;
- simptome mixte de hiper- i hipofuncie hipofizar. De exemplu,
hi-persomatotropism (acromegalie sau gigantism) cu insuficien
gonadotrop sau/i tireotrop.
b. Sindromul tumora! include semne clinice determinate de sediul,
volumul tumorii i gradul de compresiune intra- sau/i extrahipofizar:
- macroadenom intraelar care poate genera cefalee frontal,
retroorbital, grea,vome;
- expansiune inferioar, n sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii,
scurgeri nazale de licvor, meningit;
- cretere lateral, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori
III, IV, VI, exoftalmie unilateral;
- compresiune superioar, prehiasmatic: hemianopsie bitemporal,

Release by Medtorrents.com

anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid;


- extindere retrochiasmatic: hipertensiune intracranian, modificr
i hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) i de trunchi cerebral:
dereglri de temperatur, apetit (obezitate, caexie), epilepsie.
Investigaii imagistice si de laborator:
- radiografia craniului cu centrarea eii turceti, (TC), (RMN) confirm
- prezena
tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune i distrucie
local;
- ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun n eviden
modificri organice primare sau secundare;
- dozrile serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali,
precum i testele de stimulare i inhibiie, certific starea funcional
a tumorii, hipofizei i a glandelor endocrine periferice, preciznd i diagnosticul;
- examenul cmpului vizual, al fundului de ochi, ecoencefalografia i
alte metode semnific compresiunea extrahipofizar.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele patologii:
- a turceasc constituional mare; sindrom de a vid; anevrism carotidian;
chisturi arahnoidienesau dermoide; iumori craniene cu modificri
secundare n aua turceasc (gliom,
meningiom); - craniofaringiom;
- hiper- sau hiposecreii de hormoni hipofizari i/sau ai altor glande
endocrine.
Evoluie
Lent, dar persistent n majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al
tumorilor sub 2 cm n multe cazuri este eficient. In cazurile cu evoluie
persistent, cu compresiuni i distrucii evidente, apar complicaii
neuro-oftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infarct
i ictus intra sau extrahipofizar.
Tratament
Obiective i metode de realizare nlturarea tumorii are scop preventive
(evitarea complicaiilor mecanice i hormonale) i curativ (eliminarea
cauzei care produce dezechilibrul hormonal i tulburrile mecanice).
Se practic dou metode de abordare a tumorii hipofizare:
- abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical include incizie
sublabial cu decolarea mucoasei septale, rezecia poriunii inferioare
a cloazonului nazal, ablaia rostrului sfenoidal, rezecia durei mater,
nlturarea tumorii prin polul su inferior. Este indicat n adenoamele
mari, intrahipofizare, care se dezvolt n sinus. Riscurile sunt limitate,
metoda fiind preferat i eficient n 80% din cazuri. Poate genera rinoree
i sindrom de a turceasc vid; - abordul transfrontal, intracranian include
deschiderea cavitii craniene prin volet frontal, a scizurii Sylvius,
vizualizarea regiunii optochiasmatice i abordarea tumorii prin polul su
anterosuperior. Este indicat n tumorile hipofizare cu dezvoltare supraelar
i n craniofaringioame. In circa 40% de cazuri apar complicaii: hematom
, edem cerebral, lezarea formaiunilor vecine, diabet insipid, tulburri neurologice
. Distrugerea celulelor tumorale se obine folosind iradieri externe sau
interne cu urmtoarele metode:
- radioterapie convenional, clasic, cea mai frecvent practicat. Se
folosete o surs de Rx de nalt energie ndreptat spre hipofiz din 3-5 cmpuri,
care se schimb zilnic (frontal, 2 temporale, occipital sau 2 maxilozigomatice).
Se ncepe cu o doz mic (25 - 50 r n zi), care
se crete progresiv pn la 200 r zilnic. Aceasta se menine pn la atingerea dozei
sumare eficiente (5000 - 7000 r) n funcie de excesul hormonal produs de tumoare;
- telegamaterapia cu Co 60, caracterizat printr-un rspuns tardiv de peste 3 ani i
hipopituitarism frecvent;
- radioterapie supravoltat cu accelerator liniar, betatron (800 - 1000 Kw);
- radioterapie neconvenional cu particule grele (nuclee de Heliu);

Release by Medtorrents.com

- radioterapie interstiial cu plasare de surs radiant - Au 198, Itrium 90, n


hipofiz.
Indicaiile radioterapiei: tumori hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante,
cu evoluie progresiv, nereceptive la tratamentul medicamentos administrat, sau/
i cu recidive dup adenomectomia hipofizar.
Mai sensibile la tratament sunt adenoamele acidofile i bazofile, puin sensibile
, cromofobe i prolactinoamele.
Contraindicaii: tumori voluminoase, cu expansiune intracranian, cu tulburri
oculare grave.
Complicaii: epilarea prului din zona cmpului radiat dup doza de 3000 r,
reversibil spontan dup 2- 3 luni de la ncetarea iradierii. Edemul i staza
papilar, lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun, arterita
cerebral rdic, necroza hipofizar i cerebral. Aceste complicaii
apar n caz dac nu este respectat regula de a se ncepe te-rapia cu
doze mici, crescute progresiv, repartiia defectuoas a iradierii, volumul
mare al tumorii. Radioterapia distruge, n special, celulele cu rat mare de
proliferare,tumorale, oprind astfel progresia tumoral, micornd volumul
ei i restabilind funcia hipofizar. Blocarea secreiei tumorale este eficient
prin faptul c acioneaz
selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibnd
secreia hormonilor hipofizari corespunztori. Astfel:
- derivaii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimuleaz
receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocnd sinteza de
prolactin;
- somatostatina (minisomatostatin, osteotid) blocheaz receptorii celulelo
r somatotrope; - ciproheptadina antagonizeaz serotonina i histamine
, inhibnd celulele corticotrope.
Terapia medicamentoas este indicat n tumorile secretante, nainte
i dup tratamentul chirurgical i cu iradiere. Nu se recomand n timpul
radiolerapiei, deoarece scade sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.
Corectarea tulburrilor hormonale secundare este recomandat n cazurile
cu insuficiene secundare ale glandelor hipofizodependente i const n
administrarea hormonilor glandelor respective: pentru tiroid- hormoni
tiroidieni, pentru corticosuprarenale - hormoni glucocorticosteroizi, pentru
testicule - testosteron, pentru ovare - estrogeni i progestine. Astfel,
se nltur dereglrile de metabolism i se restabilete feed-back-ul spre
hipotalamus i hipofiz.
Anularea edemului i a stazei intra- i extrahipofizare se obine la adm i n
istrarea spironolactonei (veropiron, uracton sau triampur), soluiei de
magneziu sulfat de 25% 10 ml i a eufilinei de 2,4% 10 ml intravenos,
lent. Cu ajutorul acestei medicaii se diminuiaz cefaleea, greaa, voma,
vertijul, dereglrile de vedere, uneori reactive la terapia rdic, conservatoare,
chirurgical. Dispensarizarea. Pe parcursul primului an se recomand consult
periodicfiecare 3 luni. In anul 2 - fiecare 6 luni, cu efectuarea de investigaii
hormonale i imagistice. In cazul evoluiei favorabile a bolii, controalele se
vor efectua fiecare 6-12 luni.
Prognosticul. Prognosticul este favorabil, cu excepia tumorilor mari cu
distrucii intra i extrahipofizare pronunate. n ceea ce privete res-tabilirea
complet a sntii i a capacitii de munc, prognosticul este rezervat,
majoritatea bolnavilor fiind invalizi.

BL.34
1.
2. Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit
al produciei de

Release by Medtorrents.com

hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa


stimulrii de ctre hipotalamus.
Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar
, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar
-boala Simmonds
Diagnosticul pozitiv este pus la:
determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri
imagistice hipotalamo-hipofizare, examenul fundului de ochi, campimetrie);
determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH
, STH, LH, FSH) i a celor produi de glandele endocrine periferice.
Hormonii tropi nu cresc nici Ia un efect de feed-back pozitiv realizat
prin nivelul sczut al hormonilor periferici. Administrarea exogen
a hormonilor tropi poate stimula secreia hormonal periferic
depen-dent de acestea. In deficitul de ACTH se determin:
- cortizol seric sczut;
- 17-OCS i 17-CS, urinari sczui. La stimularea cu ACTH
exogen aceti indici cresc. n deficitul de TSHse determin:
- nivelul T3 i T4 serici sczut;
- iodocaptarea tiroidei redus;
- metabolism bazai sczut.
La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc, dar
rmn fr rspuns la stimularea cu tireoliberin.
In deficitul de gonadotropine se determin:
- la femei - estradiol i progesteron seric sczui;
- la brbai - testosteron seric sczut.
La testul de stimulare cu gonadotropin aceti indici cresc.
Sunt caracteristice tulburri metabolice aa ca hipoglicemie
, anemie hipocrom, hipercolesterolemie, aclorhidrie gastric
, hiponatriemie, hiperkaliemie.
Tratamentul insuficienei hipofizare
Tratamentul etiologic. n tumorile hipotalamo-hipofizare, n funcie
de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament
cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu fascicul de protoni);
Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic fundamental.
Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice. Acest
tratament va fi urmat toat viaa. Ordinea introducerii substituiei este
foarte precis: n primul rnd se va substitui deficitul de cortizol cu
cortizon (de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va
repartiza astfel: 2/3 dimineaa la ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform
ritmului circadian de secreie). n tratamentul de durat nu este
necesar asocierea mineralocorticoizilor. n cazul unui stres (boal acut,
intervenie chirurgical), pacientului i se vamajora doza substituitiv
de 8-10 ori. Substituia tiroidian .se va introduce dup cea cortizonic
pentru a evita decompensarea suprarenal acut ca urmare a creterii
necesitilor metabolice, induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul se face cu levotiroxin^ ncepnd cu doze mici. Dozele
substituitive se cresc treptat fiecare 5-7 zile pn se ajunge la doza
adecvat, care compenseaz hipotiroidia. Hipogonadismul se va trata
difereniat, n funcie de sex i de vrsta pacientului. Brbatul adult
va primi sustanon -250 sau omnadren 250 mg, i/m la 3-4 sptmni
Femeia, a crei sexualizare trebuie s fie susinut, vafi tratat cu
cicluri artificiale estrogen-progesteronice. La adult deficitul de STH
i PRL nu necesit substituie terapeutic. Bolnavii cu insuficien
adenohipofizar necesit un regim alimentar nalt caloric, bogat n
vitamine, proteine, cu adaos de sare de buctrie. Se vor administra
periodic anabolice steroidiene. Terapia de substituie se va face toat
viaa. Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, estesczut.

Release by Medtorrents.com

3. Efecet biologice ale parathormon si calcitoninei.


Paratiroidele secret un singur hormon - parathormonul (PTH), care
de rnd cu calcitonina i vitamina D regleaz homeostaza calciului n
organism. Structura PTH nu este complet descifrat. Este o polipeptid
format din 84 de aminoacizi, primii 34 determinnd proprietile lui
biologice.
Calcitonina manifest aciune antagonist PTH i anume:
- inhib osteoliza indus de PTH i vitamina D;
- favorizeaz formarea de os nou i depunerea de Ca i P la nivelul osului i, deci, scade calciemia i fosforemia; - la nivel renal, n doz
farmacologice, crete eliminarea de Ca, P, Na, K, urai.
Reglarea. Creterea calciemiei stimuleaz eliberarea calcitoninei, ns
dac hipercalciemia persist timp ndelungat, celulele parafoliculare se
epuizeaz destul de repede i secreia de tireocalcitonin nceteaz.
Parathormonul i manifest aciunea la nivelul a 3 receptori: intestinul subire, os, rinichi. 1. La nivelul intestinului subire controleaz
indirect absorbia
activ a Ca la nivelul duodenului i primei treimi a jejunului. Pentru
aceast aciune este necesar prezena produsului activ al vit. D - 1,25
dihidroxicolecalciferol, care se formeaz printr-o dubl hidroxilare a
vit. D la nivelul rinichiului, acest proces fiind stimulat de PTH. 1,25
dihidroxicolecalciferolul favorizeaz sinteza unei proteine specifice n
celula intestinal, denumit proteina calcipex, care are misiunea de a
transporta activ Ca prin membrana celulelor mucoasei intestinale. Formarea metabolitului activ al vit. D se realizeaz printr-un mecanism de
feed-back negativ i anume: cnd calciemia scade se elibereaz PTH,
iar acesta stimuleaz dubla hidroxilare a vit. D. Creterea calciemiei
inhib acest proces
2. La nivelul osului stimuleaz osteocitele, care determin o demineralizare rapid (osteoliza osteocitar) din care rezult o cretere
a calciemiei. Osteoclastul nu are receptor PTH i totui, la creterea
concentraiei de PTH, are loc activarea lui. Acest efect al PTH-ului
este mediat de osteoblast, care fiind stimulat de PTH, secret 1GF-1 i
citokine ce stimuleaz lent i ndelungat osteoclastele. Osteoclastele
activate sintetizeaz n cantiti sporite colagenaza i ali fermeni proteolitici care produc resorbia att a mineralelor osoase, ct i a matriei
colagene, ceea ce duce la creterea hidroxiprolinei serice i urinare i
a acizilor sialici.
3. La nivelul rinichiului:
- crete reabsorbia Ca la nivelul tubului renal distal n prezena obligatorie a metabolitului activ al vit. D, deci micoreaz excreia Ca cu urina.
Ins n hipersecreii ndelungate de PTH, hipercalciemia depete pragul
renal al Ca i apare hipercalciuria;
- scade reabsorbia P la nivelul tubului renal proximal i, deci, micoreaz nivelul P n snge; - micoreaz eliminarea renal a Mg, a ionilor de
hidrogen, crescnd pierderea bicarbonailor, Na, K prin ce se explic reacia
alcalin a urinei i acidoza sanguin n hiperparatireoidism;
- stimuleaz dubla hidroxilare a vitaminei D cu formarea metabolitului
ei activ 1,25 dihidroxicolecalciferol.
Reglarea. Secreia de PTH este n raport cu nivelul Ca ionizat din plasm. Hipocalciemia stimuleaz secreia PTH-ului, care prin efectul osteolitic crete calciemia, aceasta la rndul ei inhib secreia de PTH. Rolul P n
reglarea funciei paratiroidelor n stare normal este modest.

BL35
1.

Release by Medtorrents.com

2Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni
locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus.
Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism postpartum - sindromul
Scheehan, caexie hipofizar
-boala SimmondsEtiologie
. Invaziv tumoral:
macroadenom hipofizar secretant / nesecretant;
craniofaringiom;
metastaze;
meningiom, gliom de nerv optic, pinealom;
anevrism carotidian.
2. Ischemic:
necroza hipofizar postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu
produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poatefi nsoit de insuficiena
secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv,
insuficiena unuia sau a mai multor hormoni. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un
necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat;
apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar.
3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz;
4. latrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare); postradioterapie, dup tratament substituitiv
prelungit.
5. Infecios: meningit TBC, encefalit, sifilis, micoze;
6. Posttraumatism cranian;
7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun;
8. Izolat (congenital): mono sau pluritrop (de exemplu, deficit de LH i FSH cu anosmie - sindrom Kallman);
9. Idiopatic (familial).
Tabloul clinic
Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepie fcnd hipopituitarismul postchirurgical i cel secundar unei
apoplexii hipofizare. Particularitatea mecanismului patogenic realizeaz variaii n modalitatea de prezentare a bolii:
In adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar n adenoamele hipersecretorii se adaug cadrul
sistemic, secundar hipersecreiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau leziunile primitive
hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreiei de PRL, aceasta crescnd, de regul, discret;
In sindromul Scheehan exist antecedente obstetricale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare pubioaxial.Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea deficitului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele periferice, dependente funcional de secreia
hipofizar.
La examenul fizic al pacientului se constat:
tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescen;
astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual. Deficitul de STH:
la adult contribuie la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntrziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor
osoase, diminuarea densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulina la diabetic.
Deficitul de LH i FSH produce:
la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar
i pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferen sexual i frigiditate; la menopauz nu apar semne
clinice evidente;
la brbat - scade libidoul, se atrofiaz penisul, testiculele, prostata, scade frecvena brbieritului;
la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxial, sterilitate, osteoporoz precoce, se
accentueaz ridurile faciale.
Deficitul de TSH produce:
un hipotiroidism secundar, fr gu, mai "blnd" ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal,
somnolen, intoleran la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scderea
tensiunii arteriale, constipaie.
Deficitul de ACTHproduce:
hipocorticism secundar ("addisonism alb") - slbiciune general, as-tenie, scderea poftei de mncare pn la anorexie,
greuri, vrsturi, scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie,
depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular;
n caz de stres - insuficien suprarenal acut.

Release by Medtorrents.com

Prolactina prezint particulariti simptomatice n funcie de nivelul seric. In cazul hiperprolactinemiei (proces
compresiv hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree i galactoree, iar n hipoprolactinemie (proces distructiv
hipofizar) hipogalactoree pn la agalactie postpartum. Componentul hipotalamic se poate manifesta n simptomatologia
clinic prin tulburri de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu subfebrilitate i crize vegetative cu hipoglicemie,
frisoane, sindrom de tetanie i poliurie. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insuficien hipotalamohipofizar: scderea activitii emoionale, indiferen, depresii, psihoze. Insuficiena hipotalamo-hipofizar determinat
de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptome ale hipertensiunii
intracraniene: oftalmologice, radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii vizuale i micorarea cmpului
vizual).
Boala Simmonds apare n aceleai condiii etiologice ca i sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi n gradul de
extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic i asocierea
caexiei. Debutul este asemntor cu cel din boala Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare.
Destul de re-pede se asociaz anorexia total cu o scdere marcat n greutate: n medie 2-6 kg pe lun, iar n formele
galopante 25-30 kg. In perioada terminal, caectic, slbirea este extrem, bolnavii cntrind 25-30 kg. Pielea este
uscat, atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se atrofiaz. Prul cade de pretutindeni, iar cel care
rmne albete. Se dezvolt osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Se constat bradicardie, TA
sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps n ortostatism. Bolnavii acuz vertijuri, senzaie de frig, creia i
corespunde
o hipotermie veritabil. Micrile sunt lente, lenee, adesea dureroase. Progreseaz rapid fenomenele de marasm,
involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general marcat, apatie, adinamie i starea de com cu sfrit letal fr
tratament specific
3. Gua endemic
Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu inciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol
i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele
muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul
din sol.
Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe
zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care
prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv
hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin
creterea iodocaptrii i biosintezei.
Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol
i se evaluiaz dup urmtoarele criterii:
1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre populaia zonei endemice.
2. Incidena nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul brbai/femei)
. Cu ct acest indice se
apropie mai mult de 1:1, cu att endemia e mai grav.
4. Prezena guii la animalele domestice.
5. Incidena hipotiroidiei i cretinismului.
Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidian (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptrii, iodului urinar i iodului n sol.
Profilaxia const n:
1. Profilaxia n mas cu sare iodat (25gr de KI la tona de sare de buctrie).
2. Profilaxia n grup: se administreaz antistrumin ori KI cte 1 pastil
de 2 ori pe sptmn femeilor gravide i celor care alpteaz, o pastil la colari, i 72 pastil la precolari.
3. Iodurarea produselor de panificaie.
4. Folosirea srii iodate n alimentaia animalelor.
Tratamentul depinde de volumul tiroidian i manifestrile clinice. In
cazul ineficientei msurilor profilactice, se administreaz cte 200 ug de
iod n zi sau n combinaie de iod i tiroxin (iodthyrox), ori numai tiroxin
pe o durat stabilit n mod individual, ori substituie hormonal pe via.
87. Gusa nodulara
Frecvena nodulilor tiroidieni este mare i reprezint 4-7% din populaia matur. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluie benign, sexul

Release by Medtorrents.com

feminin fiind mai predispus. Prezena unui nodul solitar la un brbat, n


special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidena nodulilor
tiroidieni are importan i predispoziia familial. Frecvena nodulilor tiroidieni este mai mare n zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin
cunoscut. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creterea moderat a
TSH-lui, sub influena ndelungat a cruia se instaleaz hiperplazia tiroidian, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumit importan o au coninutul redus de strumigene n alimentaie i factorul autoimun.
Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scintigrafic, se depisteaz, de regul, noduli "reci", ecografic - elemente de
benignitate (component important, chistic, calcificri periferice, textur
hiperecoic), puncia cu ac subire arat lipsa elementelor de malignizare.
Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, consistena i viteza de cretere a acestora i const n: supraveghere, terapie
supresiv cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenionale (sclerozarea chisturilor i necrotizarea nodulilor cu etanol).
BL.36
1.diabet zaharat de tip 2 (non-insulino dependent). Se
utilizeaz n asociere cu regimul alimentar i exerciiul fizic, pentru a reduce nivelul glicemiei la aceipacieni la care
hiperglicemia (nivelul crescut al glicemiei) nu poate fi controlat numai prin regim
alimentar, scderea greutii corporale i exerciii fizice.
Medicamentul se poate elibera numai pe baz de reet.
Cum se utilizeaz Repaglinide Krka?
Repaglinide Krka se ia nainte de mas, de obicei cu 15 minute nainte de fiecare mas principal. Doza se modific
pentru obinerea unui control optim. Medicul trebuie s verifice periodic glicemia
pacientului, pentru a determina doza minim eficace. Repaglinide Krka poate fi folosit i n cazulpacienilor cu diabet
zaharat de tip 2 ale cror valori ale glicemiei sunt de obicei bine controlate prin
regim alimentar, dar care au episoade temporare de dezechilibru al glicemiei. Doza iniial recomandat este de 0,5 mg.
Dup una sau dou sptmni, poate fi necesar mrirea acestei doze.
Dac pacientul a luat anterior alt medicament antidiabetic, se recomand o doz iniial de 1 mg. Repaglinide Krka nu
se recomand pacienilor cu vrsta sub 18 ani din cauza lipsei de informaii
privind sigurana i eficacitatea administrrii la aceast grup de vrst.
Diabetul de tip 2 este o boal n care pancreasul nu produce suficient insulin pentru a controla
nivelul de glucoz n snge sau n care organismul nu poate utiliza insulina n mod eficace.
Repaglinide Krka ajut pancreasul s secrete mai mult insulin la ora mesei i se utilizeaz pentru
controlul diabetului de tip 2Creterea eliberrii de insulin, dependent de alimentaie, se adm a fiecare mas principal,
Nu luai comprimatul dac omitei masa
2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii
standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH hipofizar
survenit n copilrie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminin la o talie sub
120 cm.
Etiologie
Aproximativ 50% din cazurile de nanism endocrin sunt corelate cu deficitul de hormon somatotrop care poate fi:
1. Def izolat de STH de cauz genetic (gen/ gene alterat/ alterate, neuroni neurosecret lezai):
Tip 1 - cu ereditate autozomal recesiv:
- IA- fr STH circulant;
- IB - cu STH circulant.
Tip II - cu ereditate autozomal dominant;
Tip III - cu ereditate recisiv legat de cromozomul X;
Tip IV - cu prezena de STH bioinactiv/ polimerizat.
2. Deficit de STH de cauz organic:
Leziuni intracraniene:
- tulburri de dezvoltare;
- disgenezie hipofizar;
- anomalii de structur anatomic a liniei mediane.
Tumori:
- craniofaringiom;

Release by Medtorrents.com

- gliom de hiazm optic;


- pinelom ectopic; j
- adenom hipofizar.
Reticuloendotelioze:
- boala Hand-Schuler-Christian;
- histiocitozaX. Hipofizita autoimun.
Traumatisme craniocerebrale.
Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar.
Infecii.
3. STH normal sau crescut (cauz pseudohipofizar):
Cu somatomedine sczute:
- sindrom Laron cu 2 variante: absena receptorului STH n ficat; absena protei de trans a STH;
- malnutriie;
- defect de generare a IGF cu STH normal (pigmeii africani).
Cu somatomedine crescute:
- nanism hipersomatomedinic;
- sindrom Lanes-Bierrick;
- insuficien renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant este cel tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n exclusivitate sau n asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i
TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
- nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficient a STH;
- nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combin manifestrile clinice ale insuficienei de STH cu cele ale
insuficienei tiroidiene;
- nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual, consecin a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i
gonadotrop.
Nanism hipofizar pur La natere, greutatea i lungimea copilului sunt, de obicei, normale, dar dup un timp, n cele
mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere ncetinete (1-3 cm/an) i se remarc deficitul statural. Curba
individual de cretere se apropie de orizontal i este perturbat din momentul declanrii bolii. Hipotrofia statural
este mai pronunat n cazul cnd ncetinirea creterii a survenit la o vrst mai fraged. Proporia i armonia
segmentelor corpului sunt pstrate, deci este vorba de un pitic armonic. Faciesul este mic, rotund, fruntea bombat,
rdcina nasului deprimat, evocnd fizionomia unei ppui. Tegumentele sunt subiri, fine, cu desen vascular evident,
lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea ntrziat a rnilor, des cu descuamare fin superficial. Tegumentele faciale sunt
uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se zbresc de timpuriu, la definitivarea dezvoltrii sexuale. Ochii sunt mici,
rotunzi, expresivi, vioi. Gura mic cu deschidere circular. Mandibula rmne nedezvoltat i red feei un aspect de
"profil de pasre" - retrognatism mandibular. Tot din aceast cauz dinii sunt mici i nghesuii. Erupia dentar este
ntrziat. Extremitile sunt mici, fine, acromicrice, n concordan cu subdezvoltarea musculo-scheletic. Organele
interne la fel sunt mici - splanhnomicrie. Organele genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia.
Caracterele sexuale secundare se dezvolt tardiv, sexualizarea rmnnd incomplet:
- la biat penisul i scrotul rmn mici, dar n armonie cu talia. Pilozitatea pubian este slab dezvoltat, la fel i cea
facial. Vocea rmne nemodificat sau bitonal;
- la feti vulva rmne infantil. Pilozitatea pubian este srac, snii slab dezvoltai. Menstrele dac i apar, apoi
trziu, sunt neregulate i se suspend de timpuriu. La maturitate, la ambele sexe, se menin caracterele scheletice
juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie minim, deoarece funcionarea glandelor sudoripare
este controlat de axa STH-IGF. Tolerana la efort este sczut, fac uor hipoglicemii, lipotimii.
Dezvoltarea psihicointelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de
comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativism, melancolie, izolare, inhibiie. Apetitul este sczut,
constituind deseori motivul iniial pentru consult la medic.
Uneori tabloul clinic este completat de simptomatologia cauzei bolii (tumori hipotalamo-hipofizare) sau ale bolilor
asociate. La deficitul hipofizar pluritrop se asociaz simptomele caracteristice hormonilor deficitari (TSH, FSH, LH).
Nanism hipofizar cu hipotiroidie La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociaz o serie de elemente
semiologice, caracteristice insuficienei tiroidiene. Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermice, mai
ales n podul palmelor. esutul subcutanat este infiltrat de edem mucos, modificnd n special faciesul care devine
rotund, uor umflat, cu fantele palpebrale micorate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate,
friabile. Sunt caracteristice tulburrile funcionale, n special bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit. Dezvoltarea

Release by Medtorrents.com

psihosomatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este
mai intens i mai precoce.
Nanism hipofizar cu infantilism sexual Pn la vrsta pubertii, evoluia bolii i aspectul bolnavilor sunt
asemntoare cu nanismul hipofizar pur. Particularitile acestei forme de
nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare.
La biat organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat,
testiculele i epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea pubio-axial i facial nu se
dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil. La fat labiile mari i mici, la fel i tractul
genital intern, rmn nedezvoltate. Pilozitatea pubio-axial lipsete, snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide,
mameloanele de asemenea sunt mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenoreea este primar. La ambele sexe se
menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid
3. Tiroidita fibroasa
Este o afeciune rar ntlnit, n majoritatea cazurilor nregistrndu-se
la vrsta de 40-60 ani. Se manifest prin creterea difuz a tiroidei, parenchimul creia este substituit de esut fibros i celule plasmatice. Gua intereseaz att tiroida, ct i elementele extratiroidiene, concrete cu capsula
tiroidian i cu esuturile adiacente i are o consisten dur, lemnoas.
Semnele de compresiune sunt dominante: dispnee, disfonie, disfagie, tuse,
obstrucia vaselor sanguine. De regul, bolnavii sunt eutiroidieni, mai rar
hipotiroidieni. Patogenia bolii rmne necunoscut. Tratamentul este chirurgical, cu substituia ulterioar cu hormoni tiroidieni.
BL37
1. Inhib de a-glucozidaza:prep,mec,ind
Inhibitorii de a-glucozidaz intestinal {acarboza, glucoba) sunt de
utilizare recent. Majoritatea glucidelor alimentare, constituite din oligoi polizaharide, nainte de a fi absorbite, suport aciunea glucozidazelor
coninute n saliv, n sucul pancreatic i n vilozitile intestinale pentru a
forma monozaharide absorbabile. Acarboza, un tetrapolizaharid de origine
microbian, inhib prin competiie enzimele din clasa a-glucozidazei (amilaza i maltaza intestinal). Ingestia de acarboza nainte de mas (50-100
mg) ntrzie digestia i absorbia glucidelor, prevenind creterile glicemice
excesive postprandiale. Acest preparat nu stimuleaz secreia de insulina, nu
micoreaz insulinorezistena i, ca urmare, nu poate influena hiperglicemiile matinale a jeun. Ea poate fi folosit numai n asociere cu dieta, cu fitoterapia sau cu tratamentul oral clasic, poate fi util i la pacienii insulinotratai.
Costul su destul de mare i limiteaz ns cu mult utilizarea. Dintre efectele secundare ale inhibitorilor de a-glucozidaz
menionm: balonarea abdominal i diareea, creterea transaminazelelor,
scderea Fe seric.
2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a
scheletului i viscerelor.
Etiologie
1. Hipofizar:
Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secret plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75%
sunt macroadenoame.
Carcinom de celule somatotrofe (rar).
Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GH-RH.
2. Extrahipofizar:
Adenom hipofizar ectopic (< 1%): n sinusul sfenoid, parafaringial, supraelar.
Tumori cu secreie paraneoplazic de GH (< 1%): plmn, ovar, sn, pancreas.
Exces de GH-RH afectare hipotalamic; carcinoid bronic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie
hipofizar).
Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentnd mai puin de
5%.Etiologia hipofizar tumoral este susinut de :
- concentraia seric mic a GH-RH la majoritatea pacienilor;
- absena hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului;
- revenirea la un ritm normal a secreiei de GH dup nlturarea adeno-mului;

Release by Medtorrents.com

- tumorile hipofizare sunt monoclonale.


Patogenie
STH induce sinteza hepatic de somatomedine (IGFj) (Insuline like growth factor -1), care la adult acioneaz la nivel
subperiostal i determin creterea n grosime a oaselor late.
Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF :
- hiperglicemie (crete rezistena periferic la insulina, efect antiinsulinic);
- lipoliz, cu creterea nivelului acizi grai liberi, poate favoriza insulinorezistena;
- retenia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterial).
Astfel, aciunile STH-ului (GH-ului) sunt de dou tipuri:
- IGF! dependente: creterea sintezei de ARN i ADN, a sintezei proteice, a transportului de aminoacizi, a masei
musculare, proliferarea celular, creterea cartilajului i osului (osul crete prin condrogenez). Aceste aciuni asigur
creterea organismului i au determinat denumirea somatotropului de "hormon de cretere";
- IGF! independente: rezisten periferic la aciunea insulinei, hiperinsulinism, lipoliz, hiperglicemie, retenie de
sodiu-ap. Aceste efecte explic apariia diabetului zaharat secundar n acromegalie. Prin efectul de mas (a adenomului
hipofizar), poate aprea insuficiena
hipofizar (gonadotropi, TSH, ATTH) i tulburri de cmp vizual. Adenoamele eozinofile, fiind "macroadenoame", sunt
cauza dezvoltrii sindromului tumoral hipofizar cu hipertensiune intracranian i manifestri caracteristice.
Anatomie patologic Cel mai frecvent exist un adenom hipofizar cu celule somatotrofe.
Adenoamele mixte cu celule lactotrofe i somatotrofe au uneori celule cu secreie somatomamotrof. Adenoamele cu
secreie mixt reprezint 7% din tumorile hipofizare.
Uneori se asociaz secreia de TSH, FSH i alte peptide. Carcinoamete secretante de STH sunt rare, se diagnosticheaz
doar prin prezena metasta-zelor la distan. Hipoplazia hipofizar cu celule somatotrofe este o raritate ntlnit doar n
tumori pancreatice, cu secreie paraneoplazic de GH-RH.
Tabloul clinic
Debutul bolii este insidios i se manifest prin simptome necaracteristice: dureri difuze, modificri ale extremitilor,
somnolen, tulburri gonadice uneori psihice. n acromegalia confirmat se pot evidenia mai multe categorii de semne
ce alctuiesc un tablou clinic caracteristic i pot fi grupate n trei sindroame de baz: somato-visceral, tumoral i
endocrino-metabolic. Din manifestrile sindromului somato-visceral predomin modificrile scheletului. Se constat o
hipertrofie inegal (disproporional) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete i oasele plate. Ca
urmare a sporirii procesului de osificare periostal, compacta oaselor se ngroa, iar pe locul de inserie al muchilor
apar exostoze. La oasele feei apar modificri care schimb aspectul exterior al bolnavului (facies acromegalicus): faa
se alungete, pomeii obrajilor i arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale i arcadele sprncenare sunt
dezvoltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiaz (prognftism). Dinii nu cresc proporional cu
maxilarul i apar diasteme (spaii ntre dini). Calota cranian se ngroa, protuberanta occipital i mastoidele se
hipertrofiaz, nasul se ngroa i se mrete, buzele se rsfrng, iar pleoapele,urechile i limba se hipertrofiaz. Prile
moi ale capului se ngroa.Uneori apar cute grosolane ale pielii n regiunea cervico-occipital,descris sub termenul de
cutis girata, precum i pe frunte.La nivelul trunchiului se constat o cretere exagerat a vertebrelor.Din cauza
dezvoltrii mai rapide a vertebrelor dect a ligamentelor, apare cifoza, prezent la aproximativ 80% din cazuri; curburile
costale tind s se
exaveze, iar clavicula, omoplaii, sternul i coastele se hipertrofiaz. Oasele membrelor devin groase, cu tuberoziti.
Extremitile distale ale membrelor superioare i inferioare se ngroa n mod caracteristic: palmele se lesc, degetele
devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adnci i din cauza hipertrofiei prilor moi dau minii un aspect capitonat.
Hipertrofia este accentuat, ndeosebi la degetul mare i la clcie. Pielea bolnavilor cu acromegalie este n general
ngroat i umed, realiznd un aspect de "pahidermie". Se constat uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame.
Hipertricoza este destul de frecvent ntlnit la femei. Prul capului devine gros i aspru. Glandele sebacee i sudoripare
se hipertrofiaz, secreia lor fiind exagerat. La nivelul articulaiilor apare o artrit caracterizat prin ngroarea
cartilajului articular i prin hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsulare i sinoviale. Hipertrofia laringelui
determin modificri ale timbrului vocii, care devine mai grav. n perioada de debut a bolii, muchii se hipertrofiaz, n
timp ce fora muscular diminuiaz; n fazele mai avansate survine atrofia muscular.
Viscerele sunt mrite n volum. Splanhomegalia este mai accentuat la sexul masculin. In unele cazuri, hipertrofia
cardiac este impresionant: adeseori bolnavii prezint bradicardie i hipertensiune arterial. Procesul de visceromegalie
intereseaz i ficatul (hepatomegalie), splina (splenomegalie), intestinul (mega- i dolicocolon). Bolnavii au apetitul
crescut, senzaie de greutate abdominal i constipaie.Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizeaz prin simptome
care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiaz n crize retrooculare sau bitemporale. n stadiul incipient,
durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaie bogat. Cefaleea scade n intensitate
o dat cu instalarea tulburrilor vizuale, dar devine din nou intens n ultima etap a bolii, fiind nsoit de semne de
hipertensiune intracranian, somnolen, bradicardie i, mai rar, greuri i vrsturi. Cnd tumora comprim regiunea
hipotalamic, se constat polifagie, tulburri de somn, transpiraii excesive. Tulburrile de vedere constituie un alt grup

Release by Medtorrents.com

de semne ale sindromului li imoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizar asupra chiasmei
optice. Hemidiscromatopsia bitemporal (bolnavul nu dislinge verdele i roul n prile laterale extreme ale cmpului
vizual) este urmat de hemianopsie bitemporal (pierderea vederii njumtea extern a cmpului vizual). Tulburrile
apar mai nti n cadranul superoextern, apoi n cel inferoextern, direcia sgeii fiind de sus n jos i din afar nuntru.
Modificrile cmpului vizual pot fi unilaterale i bilaterale. n cazul de la urm, de cele mai multe ori sunt inegale.
Dintre modificrile fundului de ochi se alest edemul papilar, urmat de staz i atrofie. n unele cazuri de acromega I ic
apare atrofia optic primitiv cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuitii vizuale este proporional cu
intensitatea leziunilor oculare. Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena
adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus. Radiografia craniului
pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz
tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange. Sindromul endocrino-metabolic. n sfera endocrin, cea mai
des este perturbat funcia genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea i galactoreea,
iar la brbai impotena, dup o exagerare temporar a funciei sexuale. Se poate constata hiperplazia difuz a glandei
tiroide sau gua nodular, asociat cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificrile funciei corticosuprarenalei se
exprim fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat n acromegalie se ntlnete n 15-20% din
cazuri, iar glicozuria n 40%. Scderea toleranei la glucoza este apreciat prin testul oral. Diabetul zaharat n
acromegalie prezint o serie de particulariti: sensibilitatea redus la insulina; raritatea comei acidocetozice;
posibilitatea vindecrii spontane; variabilitatea mare a glicemiei. n faza incipient a bolii,coninutul de insulina este
crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreiei acestor celule.
3.
BL.38
1. Cetoacidoza i coma cetoacidotic
Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii
corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n urin, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul sanguin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic
cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a
HCO, sub lOmEq/l.
Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze:
1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau
reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide.
2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din
diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet
sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I).
3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor
sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de
insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decompenseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient
la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet.
5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, strile septice, procesele purulente.
6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante.
7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emoionale, ocul etc.
Fiziopatologie. Cauza principal este lipsa relativ avansat sau chiar
absolut a insulinei. Aceasta declaneaz o serie de tulburri metabolice:
Lipsa de insulina duce la scderea cantitii de glucoza utilizat la
nivelul esuturilor periferice, declaneaz catabolismul glucidelor de rezerv - glicogenoliza hepatic, i accelereaz producia hepatic de glucoza
pornind de la precursori neglucidici (neoglucogenez pe seama lipidelor i
a proteinelor proprii).
n esutul adipos, carena insulinic stimuleaz lipoliza i acumularea
n snge de acizi grai liberi i trigliceride, care favorizeaz apariia unei
insulinorezistene. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceti produi
pn la C02 i H20, catabolismul lor se oprete la stadiile intermediare de
corpi cetonici (acidul beta-hidroxibutiric i acidul acetoacetic) care ating

Release by Medtorrents.com

nivele sanguine excesive i se gsesc i n urin. Acetia sunt acizi organici


puternici, care provoac o acidoz, pe care hiperventilaia nu o poate compensa i care depete capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se formeaz prin decarboxilarea neenzimatic a acidului acetoacetic. n cantiti
mari se gsete n snge, de unde trece n urin i n aerul expirat, dndu-i
o halen cu un miros caracteristic.
Deficitul de insulina conduce la un hipercatabolism proteic - o parte
din aminoacizi intr n reacii de neoglucogenez i sporesc glicemia, iar
alt parte degradeaz, ns catabolismul este incomplet, oprindu-se la etape intermediare de corpi cetonici, accentund cetogeneza. n cetoacidoz
crete concentraia hormonilor contrainsulinici (cortizol, STH, glucagon i
catecolamine), care sporesc lipoliza i insulinorezistena.
n organism apar o serie de tulburri hidroelectrolitice, de osmolaritate
i de echilibru acido-bazic. Hiperglicemia crete considerabil osmolaritatea n lichidele extracelulare care, la rndul ei, duce la o deshidratare intracelular. n acelai timp, hiperglicemia determin o poliurie osmotic, care duce la deshidratare extracelular cu
consecine asupra tensiunii arteriale
(hipotensiune, colaps) i asupra lichidelor interstiiale (reducerea turgorului subcutanat). O dat cu apa se pierd cationii de Na
+, K+Ca++, Mg++, P.
Aceste pierderi de valene alcaline, precum i acumularea de valene metabolice acide prin sporirea producerii corpilor cetonici, determin acidoza metabolic. Acidoza metabolic reduce
bicarbonaii plasmatici, iar concentraia crescut a ionilor de hidrogen stimuleaz centrul respirator din bulb, care
amplific activ respiraia (respiraia Kusmaul) pentru a elimina pe cale respiratorie excesul de valene acide.
Tabloul clinic. Coma cetoacidotic se instaleaz insidios, treptat. n
raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburri, care
sunt n fond 3 etape succesive ale disfunciei metabolice:
cetoacidoz moderat;
cetoacidoz avansat sau precom;
cetoacidoz sever sau com diabetic care poate fi superficial sau
profund.
I. Cetoacidoz moderat se caracterizeaz prin simptomatica unei
decompensri acute i progresive a diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea n greutate, apetitul sczut considerabil. Chiar i la aceast
etap se determin semnele intoxicaiei: oboseal nejustificat, slbiciune
general, cefalee, greuri, miros de aceton din gur. Se determin hiperglicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie i n urin se pun n eviden
corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35.
II. Cetoacidoz avansat sau precoma
Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice
progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adau-g: anorexia, greurile, vomele repetate
uneori incoercibile ce agraveazi mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice, gastraigii,
meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz
slbiciunea ge-neral, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la ntrebri rspund monoton,
unisilab, cu ntrziere.
Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal
sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz.
Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial
are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolnavul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adncete n com profund.
Aceast faz este definit de 3 categorii de semne:
deshidratare excesiv;
hiperpnee acidotic;
tulburri de contiin.
Semne de deshidratare celular i extracelular sunt:
trsturi emaciate, nasul subire;
caviti orbitale adncite;

Release by Medtorrents.com

globii oculari moi;


piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii;
turgorul pielii i tonusul muscular sczut;
temperatura corpului normal sau sczut;
atonie gastric, vezical, vascular.
Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte miros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea
arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei.
Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini.
Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic.
Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria
trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor
simptome:
cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la
persoanele n vrst;
gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc;
renal - la diabeticii cu nefropatie;
encefalopatic - la bolnavii senili.
2. Diagnosticul diferenial
Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul dobndit netratat afecteaz creterea statural,
proporiile segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap mare, trunchi voluminos, extremiti
mici. Pielea este infiltrat, uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal.
Caracteristici paraclinice:
- STH bazai i dup stimulare este normal;
- IGF sunt sczui;
- funcia tiroidian sczut;
- vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizar.
Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau
crescute. Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un deficit statural disarmonic, cu facies "n lun
plin", obezitate centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru
controlat prin diet i insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic), retenie a dezvoltrii somatice i
sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic, urmare
a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce o
alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale
(vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de
stimulare.
Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin elemente fundamentale:
Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat,
mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparativ cu membrele inferioare scurte).
Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare,
pterygium colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele latero-posterioare ale gtului de la apofizele
mastoide la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i alte anomalii ale cordului, colonului, nevi
pigmentri rspndii pe fa sau corp .a..
Sexualizarea pubertar lipsete.
Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute, iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule.
USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice, gonadele absente sau rudimentare.
Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul 45X0 sau mozaicisme cu linii 45X.
Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici. Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic,
sexualizarea este norma-l, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa genetic a cartilajului de cretere. Aspect:
membre scurte, cap i trunchi normale. Sexualizarea este normal. Malnutriia este cauza cea mai frecvent de hipotrofie
statural n lume. S-a demonstrat c n subnutriie exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1).
Nanismul psihosocial a fost descris nc n 1967 la copii lipsii de afeciunea matern, provenii din medii ostile, al
cror ritm de cretere este asemntor cu cel determinat de deficitul de STH. Aceti copii au i o mlrziere de vorbire, o
conduit alimentar bizar, nsoit de polidipsie.
Schimbarea mediului familial este nsoit de reluarea ritmului normal de cretere. Este implicat deficitul de
somatoliberin. Sindroamele de malabsorbie i bolile intestinale inflamatorii cronice

Release by Medtorrents.com

cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1. Afeciunile cronice renale. Insuficiena renal cronic, acidoza
tubular renal sunt nsoite de ncetinirea ritmului de cretere prin pierderea
proteinocaloric, de potasiu, bicarbonai i IGF-1. O alt cauz renal reprezint osteodistofia renal care se manifest
prin hipocalciemie, hipcrfosfatemie, hiperfosfatazie, acidoz metabolic i hiperparatireodism secundar, reversibil la
administrarea de calcitriol.
Boli cardiace cronice. Cardiopatiile congenitale cianogene (defectul optai interventricular, tetralogia Fallot),
valvulopatiile mitrale, tricuspidale i aortice sunt nsoite de ncetinirea creterii la aceti pacieni. Boli hematologice.
Talasemia major, siclemia sunt nsoite de hipotrofie slatural prin deficit de IGF-1. Infeciile specifice - sifilis, malarie, tuberculoz
Examene de laborator
1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostic doar n cazul n care este sczut (8% din nanisme).
2. Testul de stimulare a STH:
Cu insulina. n nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea
hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp.
Cu glicin sau arginin - 0,25 g/kg/corp i/v n 5 - 10 min sau 0,5 g/kg/corp n perfuzie 30 min; aceleai interpretri ca
i pentru testul cu insulina.
Cu clonidin 100 mg/m2
- se recolteaz snge la 60 min, cu dozarea STH; aceleai interpretri. Alte determinri:
- determinarea SM: SMC sau IGF -l = 2 - 5 u/ml (RIA); n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml;
- determinarea Ac - anti-STH i anti-protein de transport.
3. Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute n nanismele
hipofizare cu insuficien tiroidian.
Pentru gonadotropi: dozarea LH i FSH serice radioimunologic n perioada pubertar arat valori normale sau uor
sczute n raport cu vrsta cronologic n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute n cazul nanismului hipofizar
cu infantilism sexual.
Pentru funcia corticotrop se dozeaz radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de
ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure, iar n nanismele hipofizare asociate cu
insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori
normale sau excesive de STH, nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1), indic la nanism
Laron.
Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH, somatoliberina - GRH
), n absena modificrilor elare, sugereaz originea hipotalamic a nanismului.
4. Semiologia metabolic:
Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la glucoza este bun, iar la insulina sczut.
Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei.
Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur i mai accentuat n cel cu
hipotiroidie.
Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei alcaline este diminuat.
5. Radiologie:
Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a
craniului i a eii turceti. In cazul tumorilor hipofizare intraelare (adenom cromofob), aua se modific n raport cu
volumul tumorii, prezentnd: a cu contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele
clinoide i lama patrulater disprute. n cazul tumorilor hipofizare extraelare (craniofaringiom), aua apare
fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calchierile intraelare sau haloul opac, n
semicerc, n zona supraelar. Se pot evidenia i alte aspecte incriminabile n etiologia nanismelor hipofizare: calcifien
micronodulare extraelare, sechele ale meningitelor
tuberculoase, leziuni de hidrocefalee sau semne de hipertensiune intracranian cu accentuarea desenului vascular,
impresiuni digitale.
Vrsta osoas (se apreciaz radiologie prin nucleele de osificare) este ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal
sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii.
Cartilajele de cretere rmn deschise pn la vrsta de 20 - 30 de ani.
esut osos radiotransparent, vizibil mai intens la ntrzieri pubertare.
3. Efectele fiziologice sunt realizate prin intermediul receptorilor adrenergici a a P P2 rezultatul final fiind determinat de afinitatea diferit a
esuturilor la adrenalin i noradrenalina:
- stimularea cardiac global(conductibilitatea, contractibilitatea, frec-

Release by Medtorrents.com

vena (p\);
- vasoconstricie subcutanat, renal, splanhic, hipertensiune arterial
(a,);
- vasodilatare n cord, creier, musculatura striat, bronhodilatare, midriaz (P2);
- activarea glicogenolizei hepatice, genernd hiperglicemie (a, P2);
- creterea glicogenolizei din muchii scheletici cu lactacidoz (p2);
- stimularea lipolizei cu formare de AGL, glicerina, cetoacidoz (p,);
- hipersudoraie, contracii bronice, uterine, ejaculare (a,).
BL.39
1. Partea endocrin a pancreasului este reprezentat prin insule descrise n 1869 de Langerhans. Insulele pancreatice
(insulele Langerhans) sunt repartizate difuz n parenchimul exocrin al pancreasului, alctuind 1 -1,5% din volumul total
al acestuia i au n diametru 50-400 milimicroni (majoritatea insulelor au n diametru 200 milimicroni). n pancreasul
omului matur pot fi depistate de la 170 mii pn la 2 milioane de astfel de insule. Insulele Langerhans sunt reprezentate
prin celulele de tip a, p\ delta
G, E, F. Celulele a constituie 20- 25% din componena celular a insulelor i prezint locul de formare a glucagonului. La om i la cobai ele
sunt situate aproape uniform pe toat suprafaa insulei. Predomin ns
celulele-beta (75-80%), n care se sintezeaz i se depoziteaz insulina.
Aceste celule conin granule dreptunghiulare cu o matrice cristalin nconjurat de un material amorf.
Celulele delta reprezint locul de formare a somatostatinei. n procesul de biosintez se formeaz mai nti molecula proinsulinei, de la care se desprinde apoi
molecula de insulina i de peptid C. Sinteza proinsulinei are loc n ribozomii reelei endoplasmatice ordinare. Studiile recente au artat c iniial
se formeaz preproinsulina, care n microzomi se transform foarte repede. n proinsulin, transportat din cisterne n
complexul Golgi. Perioada de
la iniierea sintezei insulinei pn la trecerea ei n complexul Golgi alctuiete circa 20 min. n complexul Golgi are loc convertirea proinsulinei n
insulina. Reacia este dependent de energie, iar pentru realizarea ei sunt
necesare 30-60 min. Se consider c insulina se formeaz din proinsulin
nu numai n complexul Golgi, dar i n granulele secretorii nou-formate,
sau n progranule, care prsesc complexul Golgi i se plaseaz n citoplasm celular. n aceste granule, procesul de formare a insulinei din
proinsulin se realizeaz pe parcursul mai multor ore.
Convertirea proinsulinei n insulina se realizeaz cu participarea a
dou tipuri de enzime proteolitice: a enzimei analogice cu tripsina i a
carboxipeptidazei B. Ultima este necesar pentru scindarea fragmentului
C-terminal, care rezult din forma intermediar a proinsulinei - intermediata I, n care peptida C este desprit de grupa terminal a lanului A.
Exista i o alta form a proinsulinei - intermediata II, n care peptida C
este desprit de terminalul C al lanului B. Astfel, granulele pe lng insulina i peptida C (94%), conin de asemenea proinsulin, intermediate
(circa 6%) i ioni de zinc. Secreia insulinei se realizeaz prin
Emiocitoz. Glucoza, ce ptrunde n snge din tubul digestiv, favorizeaz o eliminare mult mai considerabil a insulinei
din celulele beta ale pancreasului i,
firete, o cretere mai mare a nivelului insulinei n plasma sanguin. Proteinele i aminoacizii, de asemenea, stimuleaz
eliberarea insulinei. Un rol important n controlul secreiei insulinei
revine i altor factori: sistemului nervos simpatic i parasimpatic, hormonului somatotrop, hormonilor corticosuprarenali, lactogenului placentar, estrogenilor.
Insulina secretat de pancreas este repartizat n organism nu numai n
circulaia sanguin periferic, dar i n limf, bil, urin. Perioada ei de njumtire constituie 3-5 min. Metabolismul insulinei are loc mai ales n ficat i rinichi.
Glucagonul factor ce induce hipoglicemia glucagonul. n procesul de biosintez se formeaz mai nti proglucagonul, de la molecula cruia, intracelular, sub aciunea proteazelor, se desprinde molecula de glucagon. Glucagonul secretat de celulele alfa ale insulelor Langerhans
nimerete mai nti n spaiul intracelular, iar apoi, cu fluxul sanguin, prin vena port, n ficat. Nu este exclus

Release by Medtorrents.com

posibilitatea transportrii glucagonului n organism n stare conjugat cu globulinele. Perioada de njumtire a


glucagonului din plasma sanguin constituie de la 3 pn la 16 rnin. Formele libere de glucagon metabolizeaz i sunt
nlturate rapid din snge, pe cnd glucagonul cuplat cu peptidele plasmatice se metabolizeaz mai lent. Distracia
glucagonului are loc n ficat i rinichi. Glucagonul posed aciune glicogenolitic i gluconeogenic. rolul su principal
n organism const n reglarea formrii i ieirii glucozei din ficat cu scopul meninerii homeostazei glucozei n snge
pentru aprovizionarea adecvat a esuturilor SNC, care utilizeaz glucoza n calitate de material energetic. Celulele alfa,
ca i celulele beta, sunt sensibile la schimbrile minime ale nivelului de glucoza n snge i n spaiul extracelular: n
funcie de aceasta se schimb viteza secreiei insulinei i a glucagonului. Aadar, nivelul glucozei n snge se menine,
n fond, prin secreia insulinei i a glucagonului.
Somatostatina. Somatostatina se produce i n celulele delta ale insulelor Langerhans. Somatostatina suprim secreia
insulinei i a glucagonului.Eliberarea ei este stimulat de administrarea leucinei, arginineiglucozei, pancreozimincolecistokininei, gastrinei, polipeptidei gastrice
inhibitoare, secretinei i AMPc. Noradrenalina i diazoxidul inhib eliberarea somatostatinei. Acionnd asupra tubului digestiv, somatostatina
oprim eliberarea gastrinei i secreia gastrin-stimulat a acidului clorhidric, eliberarea pancreozimin-colecistokininei, contractarea veziculei
biliare, absorbia intestinal i viteza fluxului sanguin n vasele tractului
gastrointestinal.
Polipeptida pancreatic secretat de ctre celulele-F ale insulelor Langerhans, situate predominant la periferia acestora. Reprezint
o polipeptida.Polipeptida pancreatic stimuleaz secreia sucului gastric, ns oprim secreia lui provocat de pentagastrin. Ea este un antagonist al colecistochininei
i suprim secreia pancreasului stimulat de colecistochinin.Ingerarea
glucozei, grsimilor de asemenea este nsoit de creterea concentraiei polipeptidei pancreatice n snge, iar dup perfuzia intravenoas a acestor substane secreia hormonilor nu se schimb. Administrarea atropinei, vagotomia
blocheaz secreia polipeptidei pancreatice ca rspuns la ingerarea alimentelor,
i invers, excitarea nervului vagus, precum i administrarea gastrinei, secretinei sau colecistochininei sunt nsoite de creterea nivelului acestui hormon
n serul sanguine.
Effect ins asupra met gluc,lip,prot si hidrosal.
Metabolismul glucidic. E cunoscut faptul c glucoza este principala i
aproape unica substan nutritiv pentru esuturile insulinoindependente.
Ficatul, sediul principal de sintez al glucozei (numai o parte neconsiderabil de glucoza se formeaz n rinichi i muchi), este capabil s genereze
aceast substan. Deci, 60% din toat glucoza
format n ficat este utilizat pentru asigurarea activitii normale a SNC,
aceast cantitate rmnnd constant nu numai n hiperglicemie, dar chiar i
n coma diabetic. Asimilarea glucozei de ctre SNC se micoreaz numai
atunci cnd nivelul ei n snge scade sub 1,65 mmol/1.In organismul omului, glucoza absorbit din tubul digestiv se
transform n glicogen. Sinteza glicogenului are loc cu participarea ctorva enzime. Conversia G-6-P n G-l-P i reacia
invers sunt controlate de enzima fosfoglucomutaza:
formarea uridindifosfoglucozei se desfoar cu participarea UDPG-piro-fosforilazei, a glicogenului cu participarea
glicogensintetazei .Sinteza glicogenului este numit glicogenogenez, iar scindarea glicogenoliz. La procesul de
eliberare a glucozei din glicogen particip cteva enzime.
Glucoza se obine i direct din glicogen, cu ajutorul enzimelor
(a-l,6-transglicozidaza).
Metabolismul fructozei de asemenea se efectueaz pe calea glicolitic.
O parte din fructoz se transform n glucoza, iar o alt parte, sub influena
cetohexokinazei, n fructozo-1-fosfat i apoi n dihidroxiacetonfosfat, modificrile ulterioare ale creia au loc n ciclul glicolitic.
Pe msura epuizrii rezervelor de glicogen, glucoza poate fi resintetizat din acid lactic (lactat), aminoacizi i ali compui.Astfel, din lactat se formeaz piruvat, apoi G-6-P, care se
transform n glicogen sau glucoza, n funcie de starea metabolismului n organism.
Glicerina, care se formeaz n metabolismul lipidic, precum i unii
componeni ai ciclului Krebs, acidul citric, acidul cetoglutaric i ntr-o
msur mai mare acidul acetic, de asemenea servesc drept surse pentru
resinteza glucozei.

Release by Medtorrents.com

Paralel cu glucoza, o mare importan n asigurarea energetic a organismului revine grsimilor. In nfometare, cheltuielile energetice sunt, n
fond, acoperite pe contul grsimiior, glucoza pstrndu-se pentru aprovizionarea cu energie a creierului. Acizii grai suprim asimilarea glucozei
n muchi. In hipoglicemie are loc mobilizarea acizilor grai i creterea
oxidrii lor n muchi; simultan, are loc diminuarea utilizrii glucozei. i
invers, aportul de glucide i creterea nivelului glucozei n snge scade
lipoliza i sporete lipogeneza. Acest ciclu glucoza - acizi grai este unul
din mecanismele ce asigur homeostaza glucozei. Concentraia corpilor
cetonici, care reflect metabolismul lipidic, are, dup cum s-a menionat,
atribuie direct la reglarea concentraiei glucozei n snge.
Acetil-CoA, fiind produsul final al ciclului glicolitic, poate fi utilizat
ca surs de energie (n ciclul Krebs). Ea, de asemenea, particip la sinteza
trigliceridelor, colesterolului i steroizilor, la formarea corpilor cetonici. Locul central n reglarea hormonal a
homeostazei glucozei n organism revine insulinei, sub influena creia se activizeaz enzimele fosforilrii glucozei care
catalizeaz formarea G-6-P. Majorarea cantitii acesteea mrete activitatea cilor metabolice, pentru care ea este un
produs iniial Insulina mrete proporia participrii glucozei n procesele de formare a energiei
la un nivel constant de producere a energiei. Activarea de ctre G-6-P i
insulina a glicogensintetazei i a enzimei glicogenoramificate sporete sinteza glicogenului. Paralel cu aceasta, insulina exercit aciune inhibitoare
asupra glucozo-6-fosfatazei hepatice i frneaz astfel ieirea glucozei
libere n snge. Rezultatul final al aciunii insulinei este hipoglicemia, care
stimuleaz secreia hormonilor antagoniti ai insulinei, din care fac parte
adrenalina i noradrenalina, glucagonul, STH, glucocorticoizii, hormonii
tiroidieni, numii i hormoni de contrareglare".
n insuficiena insulinic relativ sau absolut sunt dereglate procesele
penetrrii glucozei n esuturile insulinodependente, se semnaleaz diminuarea fosforilrii oxidative i formarea G-6-P cu perturbarea ulterioar a
cii glicolitice de oxidare a glucozei, dereglarea ciclului Krebs i a ciclului
hexozomonofosfatic (pentozic), suprimarea sintezei glicogenului i intensificarea glicogenolizei.
Insulina, att n ficat, ct i n esutul adipos, intensific sinteza acizilor grai i a trigliceridelor. Pe lng glucoza, n biosinteza endogen a
trigliceridelor pot fi utilizai compui ce provin din aminoacizi glicogenici.
Membrana adipocitelor conine receptori ce interacioneaz cu hormonii posesori de proprieti lipolitice precum i receptori la insulina. In urma aciunii hormonilor lipolitici sporete
activitatea adenilatciclazei, se intensific formarea AMPc, se activizeaz lipaza lipoproteic si lipoliza grsimilor. Interaciunea insulinei cu
receptorii respectivi din contra, suprim adenilatciclaza, conduce la diminuarea concentraiei AMP i la frnarea lipolizei
2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a
scheletului i viscerelor.
Diagnosticul
Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice.
Nivelul bazai de STH n plasm 40 ng/ml (analiza radioimunologic). Concentraiile cuprinse ntre 1 i 40 ng/ml
necesit un test de inhibiie;
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat (OGTT = oral glucose tolerance test). n norm, dup
administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). In acromegalie STH se
secret autonom, nesupresat de hiperglicemie i concentraia plasmatic nu scade pn la aceste valori, rmne
nemodificat sau poate crete paradoxal.
Testul oral de toleran la glucoza poate obiectiva schimbri ale toleranei la glucoza (20-40% din pacieni) sau diabet
zaharat clinic manifest (15-20% din pacieni).IGF/ -plasmatic se coreleaz cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL.
Determinarea IGFj este preferabil la pacienii cu diabet, la care nu se poate efectua OGTT.
Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i tomografii simple va fi eronat i
lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a
masei tumorale se face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast.
RMN (rezonana magnetic nuclear). Importan prezint PETi SPECT cu octeotid marcat).

Release by Medtorrents.com

Concentraia plasmatic a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA
; FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).
STH n OGTT {oral glucose tolerance test): concentraia hormonului de cretere n cursul unei probe de hiperglicemie
provocat scade la normal pn la valori mai mici de 1 ng/ml; n acromegalie evolutiv GH nu se inhib sau crete
paradoxal.
Examen oftalmologie:
Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot aprea i alte modificri);
Acuitatea vizual sczut;
Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic;
Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden
scderea lor parial sau total; hipofuncia glandelor periferice i scderea nivelului circulant de T3, T4, cortizol etc;
Prolactinemia este crescut peste 25 ng/ml;
Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici {Bromocriptina) per os: inhib eliberarea de GH la 75%
dintre pacieni cu acromegalie (reacie paradoxal). Se atest agonitii dopaminergici, stimuleaz secreia de GH (STH).
Alte date de laborator:
- fosfatemie peste 45 mg/l;
- calciurie peste 200 mg/ 24 ore;
- hiperoxiprolinurie peste 25 mg/24 ore;
- crete fosfataza alcalin.
Diagnostic diferenial:
1. Creterea fiziologic a STH bazai la persoane active, la efort fizic, insuficien hepatic, diabet zaharat necontrolat.
2. Alte cauze de mrire a minilor: munc manual, hipotiroidie, osteoartropatie, pachidermoperiostoz. 3. Mixedem:
infiltraia mucopolizaridic a esuturilor moi.
4. Acromegaloidie: trsturi caracteristice nedeterminate de GH.
5. Schimbarea aspectului exterior n timpul graviditii, determinat de efectul hormonului lactogen placentar (HPL) de
tip GH.
Evoluie: de regul lent, cu remisii spontane i recidive.
Complicaii:
- diabet zaharat i complicaiile sale;
- complicaii neurologice: nevralgii (prin strmtorarea orificiilor de emergen a nervilor spinali), tulburri senzoriale,
sindrom tunel carpian;
- cardiomiopatie, hipertensiune arterial;
- ngustarea cilor respiratorii superioare, cu apnee obstructiv n timpul somnului (obstructive apneea).
Tratament:
obiectiv: readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale, meninerea unei funcii hipofizare
normale, corectarea complicaiilor vizuale sau neurologice, prevenirea recurenei;
Criterii de eficien a tratamentului: concentraia GH n limite normale, supresibil n cursul OGTT sub 1 ng/mL, fr
rspuns paradoxal la teste dinamice;
Mijloacele terapeutice:
- chirurgical: hipofizectomia se practic pentru tumori mari, cu extensie extraelar, cu sindrom chiasmatic, diabet
zaharat.
Radioterapie:
- Convenional i supravoltat este foarte eficient, dar efectul apare treptat n 1-3 ani;
- Normovoltat se administreaz 200 R/edin, n mai multe serii, pn la doza de 4000-5000 rads/hipofiz. Unitile de
msur ale iradierii sunt roentgheni (R), pentru emisia radioactiv "rad" sau "gray". 1 G = 100 rd - pentru recepia
tisular;
- Radioterapie neconvenional, implant stereotaxic de Au198 sau Ytri-um 90 sunt metode mai radicale, care presupun
complicaii.
Chimioterapie:
Somatostatinul este un peptid cu 14 aminoacizi, cu efecte de scurt durat i tranzitorii asupra secreiei celulelor
somatotrofe (< 3h), iar la anularea administrrii apare fenomenul rebound (creterea semnificativ a concentraiei GH).
Inhib, de asemenea, secreia de insulina, glucagon i TSH. In clinic se folosete un analog sintetic al somatostatinului
cu molecul mai mic, reprezentnd primii 8 aminoacizi din somatostatin. Octreotid (minisomatostatin). Administrarea
sa (100 mg x 3 / zi) determin scderea cu 85% a GH i IGF, circulante fr "rebound". Exist
i octreotid depozit. Aprecierea existenei receptorilor tumorali pentru octreotid se poate face prin tomografie
computerizat prin emisie de fotoni (SPECT), dup administrarea de I
123

Release by Medtorrents.com

- Tyr- Octreotid. Efectul citonecrotic al octreotidului nu a fost demonstrat. Bromcriptina se administreaz n doze mici
de 5 mg/zi. Exercit efect antisecretor, scade secreia de GH. La pacienii cu hiperprolactinemie asociat, acioneaz pe
componenta celular lactotrof, cu efect citonecrotic (n doze antitumorale, 20-40 mg/zi). In insuficiena hipofizar,
nsoit de hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism se administreaz hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (n
succesiunea ciclului menstrual), i la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi dup principiile
cunoscute.
Prognostic
Durata vieii n acromegalie este scurtat semnificativ din cauza leziunilor cardiovasculare i cerebrovasculare.
3. Criza paratiroidiana si criza tetanica
Manifestrile tetaniei acute sunt cele mai caracteristice i creaz tabloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocat
fie prin excitare mecanic sau acustic, fie prin hiperventilare. ncepe brusc
sau cu prodrom. Bolnavii acuz amoreli, arsuri, furnicturi la extremiti
i perioral (manifestri senzitive), care sunt urmate de fasciculaii musculare, apoi de spasme tonice dureroase care intereseaz grupe simetrice
de muchi, preponderent muchii flexori. In cazuri grave apar convulsii
generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toat musculatura striat i
neted. Concomitent cu manifestrile motorii pot aprea i manifestri vegetative sub form de spasme viscerale i vasculare.
In criz apar:
- contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul carpal ("mn de manio"), spasmul pedal ("picior n equin"), spasmul
facial ("rs sardonic", "bot de tiuc"), spasmul muchilor maseterici
-trism, spasme ale muchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulburri respiratorii), opistotonus;
- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie),
laringospasm (stridor laringian, senzaie de sufocare, cianoz, risc
de moarte subit la sugar), spasm esofagian (dereglri de glutiie),
spasm gastric dureros (simuleaz boala ulceroas, stomac cu imagine radiologic n clepsidr), spasm al veziculii biliare (colic biliar), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente,
diaree sau constipaii);
- simptome psihice: anxietate cu senzaie de moarte iminent, agitaie,
halucinaii, psihoze.
Pe parcursul crizei, pacientul rmne contient.
Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la cteva
minute pn la cteva ore. In forma uoar, crizele de tetanie apar rar, 1-2
ori pe sptmn, i dureaz cteva minute. n forma grav, crizele sunt
frecvente, cteva pe zi, uneori cu o durat de pn la cteva ore i pot fi
declanate de excitani externi. Tetania cronic. Tabloul clinic este dominat
de tulburri trofice:
- pielea este uscat, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoas,
dermatitele, eczemele;
- prul este subire, rar, uscat;
- unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;
- dinii cu alterri ale dentinei (aspect glbui, striat, erodat), carii multiple;
- ochii n 10 - 50 % de cazuri sunt afectai de cataract endocrin - subcapsular anterioar i/sau posterioar;
- calcificri anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma
craniului.
Tetania latent impune cutarea semnelor obiective pentru confirmarea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular se
evideniaz prin metode mecanice, electrice:
Semnul Chvostek: percuie la Vi distanei tragus-comisura bucal. In
funce de deficitul de Ca, rspunsul se va produce gradat:
- gradul I - contracia buzei superioare de partea percutat;
- gradul II - antrenarea n contracie i a aripei nasului;
- gradul III - se contract ntreg hemifaciesul de partea percutat;

Release by Medtorrents.com

- gradul IV - contracia unor grupe musculare a hemifaciesului


contralateral.
Gradele III i IV pot fi corelate unui deficit marcat al calciului.
Semnul Trousseau - compresiunea arterei humerale timp de 3 - 4 minute cu un garou sau cu maneta tensiometrului, la o presiune manometric de 200 mmHg produce, n condiii patologice, spasmul carpal
- "mn de mamo".
Testul hiperpneei provocate: ventilaie ampl i forat timp de 3
minute produce alcaloz cu scderea Ca ++
i poate declana o criz generalizat sau sensibilizeaz semnul Trousseau.
Semnul Weiss este pozitiv dac percuia n unghiul extern al ochiului
este urmat de o contracie scurt a orbicularului pleoapei superioare.
Semnul Schlesinger - flexia pasiv a membrului n articulaia coxofemural, cea a genunchiului fiind n extensie, produce o contracie
spastic a muchilor femurali i supinaia labei piciorului.
BL.40
1. DZ:dereglarile metab glucidic,lipidic.proteic si hidrosal
12.5. Patogenia tulburrilor metabolice
n diabetul zaharat
Mecanismele hiperglicemiei n diabetul zaharat
Nivelul glicemiei este meninut n mod normal de echilibrul dintre producia hepatic de glucoza plus glucoza absorbit dup ingestia alimentar
i captarea glucozei de ctre esuturile periferice, n special de muchi.
Producia hepatic de glucoza are la baz dou ci metabolice: glicogenoliza i gluconeogeneza. Prima elibereaz rapid glucoza prin intervenia unui aparat reglator complex enzimatic i hormonal. Cea de
a doua produce glucoza prin precursori neglucidici, n special alanin,
glicerol i lactat.
Absorbia de glucoza este o surs important de cretere postprandial a glicemiei cu aproximativ 25%. Glucoza este permanent prezent
n snge, iar nivelul ei este meninut constant. Motivul apare logic
din moment ce glucoza este una dintre sursele primare de energie ale
organismului, n special ale sistemului nervos.
Pentru meninerea homeostazei glicemice, organismul dispune de un
aparat reglator complex, n special hormonal, care se adapteaz mai ales
strilor pre- i postprandiale i consumatoare sau nu de energie.
Principalul hormon hipoglicemiant este insulina, n timp ce hiperglicemia este indus de glucagon, catecolamine, cortizol i hormonul
de cretere. Aceti hormoni au aciuni deosebite asupra principalelor
linii metabolice. Creterea glicemiei este produs prin absorbia glucozei din tractul
digestiv sau prin glicogenoliz i gluconeogenez.
Scderea glicemiei apare n strile postabsorbtive (preprandiale), sau
n caz de efort fizic.
Fiecare cretere sau scdere a glicemiei n diferite circumstane este
urmat de intrarea n aciune a hormonilor cu efect opus, ceea ce asigur
meninerea nivelului glicemic n limitele 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/1).
Homeostazia glicemic este corelat i cu alte sectoare metabolice, cum ar
fi lipoliza i cetogeneza. Prin lipoliz se produc acizi grai liberi eliberai
din esutul adipos. Destinaia acestora sunt muchii, unde sunt oxidai n
scop energogen, preferenial fa de glucoza, i ficatul, unde particip la
gluconeogenez, la sinteza trigliceridelor (a VLDK) sau la producerea
corpilor cetonici (cetogeneza). In toate aceste sectoare i linii metabolice
insulina are un rol deosebit, motiv pentru care vom prezenta cele mai importante aspecte ale secreiei i aciunii insulinei.
Patogenia tulburrilor metabolice n diabetul zaharat de tip II
Deficitul sever de insulina, rezultat din distrugerea celulelor beta, perturb, n diferit msur, toate secvenele homeostazei glucozei:

Release by Medtorrents.com

Producia hepatic de glucoza este crescut, nefiind controlat de insulina, ceea ce induce hiperglicemie bazal.
Captarea glucozei de ctre esuturi este redus att din cauza deficitului de insulina, ct i a unui grad nalt de insulinorezisten,
probabil prin mecanism postreceptor sau prin diminuarea activitii
tirozin-kinazice a receptorului. Ambele accentueaz hiperglicemia
postprandial.
Lipoliza de la nivelul esutului adipos nu mai este inhibat de insulina. Ca rezultat, n snge apare o cantitate mare de acizi grai liberi.
Acestea, pe de o parte, inhib captarea glucozei n muchi (contribuind la agravarea hiperglicemiei), iar pe de o alt parte, stimuleaz
la nivelul ficatului sinteza trigliceridelor i VLDL (una dintre cauzele
dislipidemiei din diabet), cetogeneza i gluconeogeneza (producia
hepatic de glucoza i, deci, glicemia bazal).
Cetogeneza poate fi mult exacerbat n cazul deficitului sever de insulina, constituind cauza cetoacidozei.
Aadar, diabetul zaharat de tip I se caracterizeaz prin:
Hiperglicemie bazal din cauza creterii produciei hepatice de glucoza;
Hiperglicemie postprandial exagerat produs de:
- scderea captrii glucozei de ctre muchi i adipocite;
- absena aciunii limitate a insulinei asupra glicemiei postprandiale.
Patogenia tulburrilor metabolice n diabetul zaharat de tip II
Cele dou mecanisme diabetogene fundamentale din tipul II sunt scderea secreiei de insulina i insulinorezistena. Ele se influeneaz reciproc,
insulinorezistena inducnd deficitul insulinic i invers. In final, ele produc:
hiperglicemia bazal prin creterea produciei hepatice de glucoza,
cauzat iniial de deficitul secretor beta-insular; la care se adaug ulterior insulinorezistena (ficatul este rezistent" la insulina endogen
secretat normal sau chiar exagerat).
hiperglicemia postprandial cauzat, n special, de deficitul de secreie a insulinei ca rspuns la absorbia glucozei din tractul digestiv.
Insulinorezistena din diabetul zaharat de tip II este produs prin:
Defect de legare de receptor specific, cauzat de obezitate i hiperinsulinism (receptorii sunt normali, dar au o activitate redus).
Defect postreglare sau postreceptor (defecte intracelulare), care ar
induce, printre altele, limitarea transportului glucozei prin membran
cu ajutorul transportatorului specific GLUT - 4, aflat n muchi i
esutul adipos. Acest defect ar explica, de fapt, scderea captrii glucozei de ctre esuturile insulinosensibile.
Alte consecine ale insulinorezistenei n diabetul de tip II sunt:
Hiperlipoliza din esutul adipos, prin care o cantitate exagerat de acizi
grai liberi sunt eliberai n circulaie. Ea se poate produce prin scderea activitii lipazei hormonosensibile din esutul adipos, care devine
rezistent" la aciunea insulinei. Consecinele sunt accentuarea insulinorezistenei n muchi i ficat prin hiperfluxul AGL la acest nivel.
Scderea activitii lipoprotein lipazei, care devine i ea rezistent",
producnd hipertriglicoridemie (creterea VLDL) i scderea HDL.
2. Gigantismul este un sindrom de hiperfuncie hipofizar somatotrop caracterizat printr-o dezvoltare excesiv a taliei,
care depete cu cel puin 20% nlimea medie corespunztoare sexului i vrstei. In gigantism ritmul de cretere este
mai accentuat n perioada pubertii, dar creterea continu i dup 20 de ani. Gigantismul se stabilete, de regul, n
cazul cnd talia depete 200-205 cm.
Etiopatogenie Creterea exagerat i nemodulat a coninutului de hormon somatotrop
poate fi cauzat de prezena unei hiperplazii hipofizare cu debut naintea nchiderii cartilajelor de cretere. Dac secreia
continu i dup nchiderea acestora, apare gigantoacromegalia.
Tabloul clinic

Release by Medtorrents.com

Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice i psihice. Simptomele somatoviscerale
constau n creterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rmnnd
ngust,subdezvoltat, nfundat. Mandibula poate fi uor alungit, prognant sau
nemodificat. La membrele inferioare apare genu valgum. Viscerele cresc n volum cu modificri tipice de
visceromegalie: cardiomegalie asociat cu hipertensiune arterial i tulburri circulatorii; gastromegalie; hepatomegalie;
megacolon, nsoit de dispepsii i constipaii. Pubertatea apare tardiv i cu hipodezvoltarea organelor genitale externe i
interne. Secreia sczut de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale; pilozitate,
musculatur, for muscular. Spermatogeneza este sczut, pot aprea tulburri de dinamic sexual.
La fete se poate dezvolta insuficiena ovarian, amenoree i sterilitate, realiznd un infantilogigantism.
Simptomele neurologice. Cea mai important este cefaleea cu localizare retroorbital, iar dac tumora se dezvolt
ascendent, apar i semne oftalmologice, pn la hemianopsie.
Simptomele psihice constau ntr-o retardare mintal pn la debilitate psihic. La unii bolnavi se poate remarca o
tulburare de comportament (puerilism), astenie, nevroz, melancolie i foarte rar crize de violen.
Diagnosticul
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice i paraclinice. Diagnosticul pozitiv se face n baza unei talii de peste 2 metri,
prezena modificrilor viscerale, neurologice, psihice i endocrine i a sindromului tumoral hipofizar.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe dozarea somatotropului (metoda radioimunologic) cu valori ntre 2-6 ng/ml,
care n gigantism sunt crescute.
Se poate doza STH_seric i dup stimularea cu insulina sau dup inhibiia cu glucoza. Dozarea fosforului plasmatic i a
fosfatazei atest valori crescute. Eventualele tulburri de glicoreglare pot fi evideniate prin hiperglicemia provocat
(OGTT).
Prezena unei tumori poate fi evideniat prin radiografii elale; radiografii craniene din profil sau tomografie
computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN).
La toate aceste examinri se adaug explorarea glandelor hipofizodependente, n primul rnd a gonadelor, apoi a
corticosuprarenalelor i tiroidei.
Diagnosticul diferenial se face cu: hipertrofia familial, macrosomia hipofizar, gigantismul cerebral, cu sindroamele
Klinefelter i Marfan.
Formele clinice
Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre i trunchi alungite, dar cu proporionalitate pstrat,
visceromegalie, ea turceasc mrit;
Gigantoacromegalie. Apare dup 20 de ani i este cauzat de secreia crescut de STH, cartilaje de cretere deschise.
Drept urmare, la creterea n lungime se adaug i creterea n grosime;
Gigantismul cu eunucoidism prezint gonade hipodezvoltate, talie peste 2 metri, membre lungi, disproporionate n
raport cu trunchiul, visceromegalie, a turceasc mrit;
Gigantismul familial se ntlnete n familiile n care majoritatea membrilor au talie nalt, pn la 2 metri.
Proporionalitatea n dezvoltare se pstreaz, visceromegalie nu se constat, eaua turceasc este normal.
Evoluie i complicaii
Boala debuteaz n copilrie, prepubertal sau pubertal. Dup o scurt perioad normal, se atest scderea rezistenei
fa de infecii, astenie, slbirea forei musculare. Moartea survine ntre 30-40 de ani fie prin diverse complicaii ale
tumorii, fie prin apariia unor infecii cum este TBC,
caexie hipofizar, com diabetic, hipertensiune intracranian.
Tratamentul n formele cu etiologie tumoral se efectueaz intervenia chirurgical.
Referitor la activitatea gonadic se administreaz testosteron, fiole de 25 mg i/m
la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiol de 100 mg i/m la 2-3 sau 4
sptmni. n insuficiena ovarian se administreaz un tratament estrogenic sau estrogeno
-progestativ. La acest tratament se pot adaug glucocorticoizi, mai ales la bolna
vii hipofizectomizati, i tratament cu hormoni tiroidieni, dac sunt simptome d
e hipotiroidism.
Prognosticul
ntruct capacitatea de munc i rezistena la efort fizic sunt sczute, bolnavii vor fi ncadrai la sectoarele de munc ce necesit un efort fizic minim.
Dac apar complicaii ca tulburri endocrine, modificri ale extremitilor, bolnavul este inapt de munc.
3. Diagn difernt al hipogonad primar si secundar, prepubertar si postpubertar
Tabloul clinic
Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenital caracteristic poate fi intersexualitatea i/sau absena ori atenuarea pubertii, n funcie de vrst. Ct privete varianta feminin, innd cont de

Release by Medtorrents.com

faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depistarea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii.
Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat
(circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene:
talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti,
musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt,
trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare
din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pubertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i
sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces.
In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va
instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei
creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa
comportamentului sexual.
In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional,
zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale dobndite la pubertate.
Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date
obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gonadei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogo
nadism este normogonadotrop graie persistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici).
Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru
prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (funcionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine
hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor
sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti,
examenul ecografic etc.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogonadism i suprastatura constituional. Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindromului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin
este foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop
prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se
asociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene
Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migraea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde
se formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia
bulbilor olfactivi.
Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus
eunucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura
scapular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele
genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea
sexual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este constant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii
cardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.
Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH
pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.
Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat
prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual.
Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se
caracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, polidactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele
deficitului intelectual.
Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu
nsuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez.
Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez pstrat.