Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
Release by Medtorrents.com
tip I, aceasta fiind mai mare toamna i iarna (coincide cu episoadele de viroz). Predispoziia genetic n diabetul zaharat de tip I
Dei la ora actual transmiterea unei predispoziii genetice pentru
diabetul zaharat de tip I este unanim acceptat, ea nu s-a dovedit a fi,
n termeni mendelieni, nici dominant, nici recesiv. Se presupune c
ea este condiionat de o combinaie genetic (probabil localizarea n
complexul HLA), dotat cu o penetrant mare, care influeneaz alte
locusuri de pe ali cromozomi, care au un efect aditiv.
Argumentele cele mai concludente privind componenta genetic a
etiopatogeniei diabetului zaharat de tip I provin din studiile complexului major de histocompatibilitate (HLA), ale crui gene sunt situatepe
braul scurt al cromozomului ase. S-au stabilit genele care codific
sinteza unor polipeptide, care apoi alctuiesc molecula HLA, situate
pe membrana tuturor celulelor din organism i care iniiaz i/sau
amplific rspunsul imun, dar asigur i tolerana imunologic pentru
structurile proprii (seif) printr-o colaborare complex cu macrofagii i
limfocitele T.
Studiile iniiate n anii '70 au demonstrat o asociere frecvent a
diabetului zaharat de tip I cu genotipurile HLA-B|5 i HLA-Bg. Lipsa
acestor genotipuri la diabeticii care nu necesit insulina a constituit
argumentul primei subdivizri etiopatogenetice a diabetului zaharat de
tip I (insulino-dependent) i tip II (non-insulinodependent).
Ulterior a fost studiat regiunea DR, constatndu-se c peste 95% dintre
diabeticii de tip I sunt purttorii haplotipurilor HLA-DR, sau HLA-DR4,
(prezente i la 50% din populaia globului).
n mod obinuit, celulele beta-pancreatice nu conin la suprafaa lor
molecule HLA din clasa a Ii-a (DR). n anumite condiii, prezena acestora, n asociere cu hiperexprimarea proteinelor din clasa I, pot transforma
celula beta (componentele membranoase ale acesteea sau chiar intracelulare) n int pentru un intens atac autoimun (aceast ipotez nu a
fost confirmat ntrutotul). S-a stabilit c prezena diverselor haplotipuri
HLA-DR constituie pentru purttori un risc relativ pentru dezvoltarea
diabetului zaharat de tip I. Purttorul unui haplotip DR,/DR4 are un risc
relativ de ase ori mai mare de a face diabet zaharat de tip I, dect purttorul unui haplotip DR,/ DRr
Studiile ulterioare au demonstrat un risc i mai mare pentru cei la care,
pe lng haplotipurile DR, sau DR4 este prezent i haplotipul DQBr
Pentru acesta din urm au fost identificate chiar i mutaii genetice
punctiforme care, ducnd la nlocuirea unui aminoacid n structura
moleculei HLA, sporesc riscul diabetogen.
Au fost descrise i haplotipurile HLA, foarte rar ntlnite la diabeticii
de tip I, considerate, ca "protect" cum sunt HLA-DR2 i chiar unele
variante ale HLA-DQBr Complexitatea predispoziiei genetice pentru
diabetul zaharat de tip I este amplificat i de descrierea altor posibile
variaii haplotipice (cum sunt cele din regiunea care codific sinteza
insulinei, sinteza receptorilor limfocitelor T i a imunoglobulinelor).
Rolul factorilor de mediu
n etiopatogenia diabetului zaharat de tip I
Intervenia unor factori de mediu, care s valideze predispoziia genetic, a fost i continu s fie o ipotez tentant. Unele haplotipuri HLA
sunt "diabetogene" la unele populaii, ns neutre la altelea.
Dintre factorii de mediu cel mai invocat sunt virusurile (n baza datelor epidemiologice), dei nici pentru unul nu este dovedit implicarea
constant. Virusurile pot avea un efect citolitic sau de amorsare a
procesului autoimun. Posibile implicaii s-au stabilit pentru virusul
parotiditei acute epidemice (care uneori precede declanarea diabetului), virusul Coxackie B4 (similitudini cu unele antigene membranare
ale celulei beta), retrovirusuri, virusul rubeolei, virusul citomegalic i
Release by Medtorrents.com
virusul Epstein-Barr.
O ipotez interesant este cea privind implicarea unor factori alimentari cum ar fi unele proteine din laptele de vac (atunci cnd el este introdus prea devreme n alimentaia copiilor), nitrozaminele i cafeaua
(consumate de copii).
Diabetul zaharat de tip I debuteaz sub vrsta de 40 de ani, cu un vrf
de inciden la pubertate. S-a constatat ns c aproape 1 din 10 pacieni, la
care diabetul debuteaz dup 65 de ani, au diabet zaharat de tip I i aproape 1 din 5 diabetici cu caractere clinice ale diabetului zaharat de tip II au
markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I, procesul autoimun de
distracie beta celular fiind ns mai lent (diabet zaharat autoimun lent").
Vrsta nu poate fi dect un criteriu cel mult orientativ pentru diagnosticul
diabetului zaharat de tip I.
Manifestri clinice cele mai frecvente de debut ale diabetului zaharat
de tip I sunt:
- poliuria, setea i polidipsia;
- scderea marcat i rapid n greutate;
- astenia.
Poliuria, setea ipolidipsia se accentueaz progresiv pe parcursul a 2-3
sptmni (mai rar luni), iar la copii pot duce la enuresis nocturn.
Scderea n greutate se produce cel mai frecvent n condiiile pstrrii
apetitului (sau chiar polifagie).
Apariia greurilor, vrsturilor, a inapetenei i a durerilor abdominale indic instalarea cetoacidozei (implic o intervenie de urgen).
Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat de tip I mai pot face
parte crampele musculare, constipaia, tulburrile de vedere, precum i
candidozele cutano-mucoase i prodermitele. Glicemia i glicozuria au, de
obicei, valori indiscutabil crescute, iar prezena cetonuriei evidente confirm, de cele mai multe ori, diagnosticul de diabet de tip I.
Manifestrile de mai sus pot reaprea oricnd pe parcursul evoluiei
acestui tip de diabet, n cazul dezechilibrelor (decompensrilor) metabolice, n ultimii ani se semnaleaz o reducere continu a debutului prin coma
acido-cetozic, datorit accesibilitii serviciilor medicale competente i
asistenei generale a populaiei (numrul comelor diabetice este un indice
general destul de fidel al calitii serviciilor medicale).
Metodele diagnosticului de laborator al diabetului zaharat
Glicemia. Concentraia normal a glucozei n snge pe nemncate (a
jeun), constituie 3,3-5,5 mmol/1 (60-100 mg/dl) Nivelul glucozei n plasm
obinut la cercetarea repetat pe nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1(126 mg/dl)
reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n acest caz
nu este necesar testul toleranei la glucoza.
La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160 mg/dl),
apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia servete drept criteriu
obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibil la o glicemie normal n
snge, ca consecin a micorrii pragului renal de permeabilitate la glucoza (diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie), cu hiperglicemie nalt,
glucozuria este minim sau lipsete.
Criterii de diagnostic ale diabetu-lui zaharat:
1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere ponderal)
i o glicemie n orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1);
2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7 mmol/1).
3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore dup 75g de glucoza
n testul oral de toleran la glucoza
n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei
n snge este mai mic dect cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se
efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de
Release by Medtorrents.com
glucoza.
Conform recomandrilor OMS , caracterul diabetic al TTGO
se stabilete n baza urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/1 (110
mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1
(130 mg/dl
Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd:
1. Glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl
(>7,0 mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie
>110 mg/dl (>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per os) este
>200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n sngele capilar sau n plasma venoas; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos.
Scderea toleranei la glucoza (STG) se constat atunci cnd:
1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/
1) sau n sngele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1).
2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n sngele integral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/
dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos >120mg/dl (>6,7mmol/l)
pn la <180mg/dl (<10mmol/l).
Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea glucozei constituie 11,1
mmol/1 (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele
probelor vor fi considerate diabetice.
Determinarea nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n
perioada TTGO ofer informaie suplimentar despre starea aparatului insular, care poate avea importan n prognozarea evoluiei bolii.
Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c
de rnd cu fracia de baz a hemoglobinei (NbA0), n hemolizatele sanguine umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii
minore ale hemoglobinei.
S-a stabilit c HbA1c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin general la persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul
de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet diagnosticat primar,
coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinoterapiei scade pn la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat coreleaz direct
cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru screeningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului glucidic, ct i
pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet.
Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965
S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet
are loc ngroarea membranei bazale, iar n grupul de control ea este evideniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroarea membranei bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i
prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei.
Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena:
1) simptomatologiei caracteristice:
- poliurie;
- polidipsie;
- scderea inexplicabil n greutate;
- slbiciune general, etc.
2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut
(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).
3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau
dup TTGO.
Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat,
medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care
colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete.
Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul.
Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
- sindromul mamar: uneori ginecomastie, rareori galactoree de hiperestrogenemie relativ sau absolut generat i nu de
hiperprolactinemie;
- sindromul gonadic: tulburri ale dinamicii sexuale (diminuarea libidoului, ereciei, ejaculrii, orgasmului, impoten),
condiionate de scderea secreiei de testosteron, reducerea spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin
inhibiia gonadotropilor.
La copii i adolesceni:
- retardare pubertar cu amenoree primar fr galactoree, indus de scderea estrogenilor de ctre prolactina crescut.
n prolactinoamele mari, indiferent de vrst i sex, pot fi prezente:
- sindromul tumoral hipofizar cu grea, vom, cefalee, vertij, tulburri de vedere;
- sindromul de insuficien hipofizar parial sau total cu hipogonadism, hipotiroidie,hipocorticism secundare.
Evoluie
Lent, progresiv, uneori cu recidive sau remisie spontan prin necroza adenomului hipofizar la unele gravide.
Complicaii neuro-oftalmice:
- hemianopsie bitemporal progresiv pn la orbire;
- leziunea nervilor cranieni 111 , IV, VI;
- hipertensiune intracranian nsoit de cefalee, vrsturi incoerente, edem papilar, rinoree cu licvor, dereglri de
temperatur, de apetit, de somn, epilepsie temporal;
- ruperea chistului sau hemoragie acut intra- sau supraelar. n cazurile cu compresiuni i distrucii intrahipofizare
pronunate se poate nregistra insuficien secundar corticosuprarenal, tiroidian, gonadal.
Investigaii de laborator i imagistice
Valorile prolactinei serice sunt crescute n majoritatea cazurilor. Creterea moderat este caracteristic pentru formele
idiopatice, funcionale. Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei i sub 10 ng/ml la brbat) confirm
prolactinomul, de regul, fiind direct proporional cu
dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune n eviden creterea moderat sau nul a prolactinei la 30 i 60 min de la injectare n cazurile cu prolactinom, pe cnd la prolactina de
baz normal are loc o cretere exploziv a acesteia. Evoluia hiperprolactinemiei nu este direct proporional cu cea
clinic. Astfel, n unele cazuri degalactoree-amenoree (n special dup natere), prolactina poate fi normal sau
subnormal, alteori hiperprolactinemia nu se manifest simptomatologie.
Testul de inhibiie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozri ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ n
caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (n mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de
baz). FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori i ACTH scad progresiv, n timp ce STH i TSH pot fi crescui sau
sczui.
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele i urmri extinderea lor.
Diagnosticul diferenial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) i fiziologice din perioada pubertar,
faza Iueal, sarcin, alptare, somn, stres, act sexual, efort fizic.
Tratamentul
Obiective i metodele de realizare
- Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obinut prin:
Creterea produciei sau aciunii dopaminei (DOPA), stimulnd astfel PIF, care va inhiba secreia de prolactina;
Creterea produciei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi;
Accelerarea eliberrii de DOPA din terminaiile nervoase specifice - amantadina.
- Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei i excreiei PRL:
Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extras din secara comut. Efectul antiprolactinic este pozitiv n toate
formele de hiperprolactinemie, medicaia fiind de elecie.
Tratamentul se ncepe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cin, care se cresc fiecare 3-7 zile cu cte 1,25 mg,
administrate i la prnz, la dejun, pn se ajunge la 5-10 mg/zi care se menin timp de 4-24 luni, apoi se anuleaz treptat
n 1-3 luni. n doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic i citonecrotic direct proporional cu dimensiunile i activitatea
tumorii. Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, grea, vome, hipotensiune sistolic (prin activarea receptorilor de
dopamin din SNC), congestie nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii, somnolen, astenie, tulburri
psihice, care dispar la ncetinirea tempoului de cretere a
dozelor i la administrarea spironolactonei, soluiei de sulfat de magneziu, eufilin. O dat cu normalizarea secreiei de
prolactina se restabilete funcia ovarian, fiind posibil i sarcina.
Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril).
Piridoxina (B-6) are efect benefic n hiperprolactinemiile modeste, netumorale;
Fiind mai puin active, se utilizeaz rar: pergolidele (cabergolina) cu aciune lung, 20-3Omg de 2 ori pe sptmn;
lizuridele
0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, ciprheptadina 2 30 mg/zi.
Release by Medtorrents.com
- Distrucia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandat n alternare cu tratamentul conservativ i cel
chirurgical n caz de ineficient a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordeaz hipofiza din 35 cmpuri cu 5000-7000 r la cura de
tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia n prolactinom este mai puin eficient dect n alte
tumori adenohipofizare innd cont de sensibilitatea sczut a celulelor lactotrofe la iradiere.
- nlturarea tumorii pe cale chirurgical se aplic n prolactinoamele mai puin sensibile la bromocriptina. Metoda de
elecie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. n cazurile cu macroadenoame, semne de distrucie elar cu
compresiune pronunat progresiv, este
nevoie de adenomectomie transfrontal, urmat deseori de recidive i complicaii pe parcursul primilor 10 ani (vezi
tratamentul tumorilor hipofizare).
- ndeprtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creterea prolactinei (vezi
cauzele hiperprolactinemiei).
- Corectarea insuficienei adenohipofizare induse. Se administreaz hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidie;
corticosteroizi -n hipocorticism; estrogeni-progestine - n hipogonadism; adiuretin, adiurecrin n diabet insipid.
Dispensarizare
Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face
craniografia, dozarea hormonal, examenul cmpului vizual, al uterului, ovarelor.
Prognostic. n majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de munc i sntatea se restabilesc cu
dispariia simptomelor clinice, micorarea volumului tumoral, restabilirea fertilitii. n macroadenoame, n special
maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare,
compresiunii centrilor hipotalamici.
Profilaxie
- administrarea atent, de scurt durat, a medicamentelor care cresc prolactina;
- investigarea i tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree i dereglri de ciclu menstrual;
- tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor endocrine i neendocrine cu predispoziie de
cretere a prolactinei;
- dispensarizarea pentru tratament i evitarea complicaiilor.
Biletul N2
1. Diabet zah de tip 2, etiologie, patogen, fact de risc. Tab clinic i diagnostic.
2. Hipotiroidia diagn de laborator i instrumental. Diagnostic diferenial.
3. Sindrom adrenogenital forma virilizant.
3. DZ tip 2 etiol,patogenie,factori de risc tabl clin si diagn
Tipul IIcauzat de un deficit de insulina produs prin scderea capacitii
secretorii beta insulare i/sau insulinorezisten.
Tipuri specifice produse prin:
deficite genetice ale celulelor beta;
defecte genetice ale aciunii insulinei;
pancreatopatii exocrine: pancreatice, tumori, pancreatectomii, hemocromatoz;
endocrinopatii: Sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom;
medicamente sau substane chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi,
hormoni tiroidieni, goniti alfa i beta adrenergici, tiazide, dilantin,
alfa interferom, pentamidin, vacor;
infecii: rubeolocongenital, virusul citomegalic;
forme rare autoimune;
sindroame genetice rare.
Urmatoarele persoane au risc crescut de a face prediabet si diabet de tip 2:- geamanul monozigot al unui pacient cu
DZ tip 2 (50%);- rude de gradul 1 obeze ale unui pacient cu DZ tip 2 (50%);- femeile care au nascut un copil cu greutate
mare la nastere (peste 3000g) (45%);
- persoanele apartinind unui grup etnic cu prevalenta mare a diabetului (romanii au prevalenta mica a diabetului);\persoanele virstnice (peste 60 ani), sedentare si hipertensive (30%);
- persoanele obeze (25%);- persoanele cu rude de sange cu diabet (inclusiv bunici, strabunici) (25%).
Particularitile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip II
Release by Medtorrents.com
Diabetul zaharat de tip II rezult din combinarea a dou mecanisme diabetogene fundamentale: scderea secreiei de insulina i scderea aciunii
insulinei din cauza insulinorezistenei.
Factorii de risc n diabetul zaharat de tip II
Factorii de risc ai acestui tip de diabet pot fi: genetici i dobndii, n
special cei ce in de stilul de via. Factorii genetici n etiopatogenia diabetului zaharat de tip II
n apariia diabetului zaharat de tip II sunt implicate multiple gene, motiv pentru care el este considerat o boal poligenic. Sunt vizate n special
cele ce controleaz:
Sinteza / secreia insulinei n celulele beta, ceea ce realizeaz, n final,
un deficit hormonal.
Aciunea insulinei prin:
1) afectarea legrii hormonului de receptori;
2) modificarea receptorilor;
3) modificri intracelulare (postreceptor).
Aceast afectare poligenic, cunoscut doar parial, induce o susciptibilitate genetic, ce se valideaz n diabet numai prin interaciunea cu factorii
dobndii. n practic, factorii genetici se suspecteaz atunci cnd se evideniaz
agregarea familial a diabetului la rudele de gradul 1 ale unei persoane cu
diabet zaharat.
Stilul de via i ali factori dobndii
n etiopatogenia diabetului zaharat de tip II
Acetia contribuie la apariia diabetului prin urmtoarele componente:
Alimentaia hipercaloric bogat n grsimi saturate de origine animal
sau glucide rafinate. Acestea induc, de regul, obezitatea, n special de tip
abdominal, al crei rol n apariia diabetului de tip II este definitiv stabilit.
Sedentarismul particip i el la apariia diabetului, n special prin
favorizarea obezitii.
Ali factori dobndii ar fi: stresul sever i prelungit, fumatul, consumul
crescut de alcool, endocrinopatiile care induc creterea hormonilor hiperglicemiani (hipertiroidismul, acromegalia, sindromul Cushing, feocromocitomul), medicamente diabetogene (tiazidele, glucocorticoizii, unele
anticoncepionale).
Sarcina induce modificri hormonal-metabolice complexe, care, n
anumite circumstane, se valideaz n diabetul gestaional. Dup natere,
acesta se poate contura sub forma tipului II sau chiar I. n ultimii ani
se subliniaz rolul diabetogen al malnutriiei intrauterine a ftului, care
perturb dezvoltarea normal a celulelor beta-insulare. Aceast anomalie
se valideaz n diabet la vrsta adultului. Un nou-nscut subponderal
(<3000 g) ar fi un semn al malnutriiei intrauterine.
Diagnosticul diabetului zaharat
Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena:
1) simptomatologiei caracteristice:
- poliurie;
- polidipsie;
- scderea inexplicabil n greutate;
- slbiciune general, etc.
2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut
(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).
3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau
dup TTGO.
Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat,
medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care
colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete.
Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul.
Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea
de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi
Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare:
soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef,
cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin.
Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate
n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea terapiei de substituie cu androgeni sau estrogeni.
Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de
via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste
un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.
Dispensarizarea
Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administrarea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate
de endocrinolog.
De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina
excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la necesitate.
Bilet 3
1. Prediabet, factori de risc i depistarea precoce. Proba de tolerana la glucoz. Indicaii. Metodica efecturii i
aprecierea rezultatelor in alterarea glicemiei bazale, alterarea toleranei la glucoz i diabetul zaharat manifest.
2. Hipotiroidie inspecia gen, modificrile organelor interne i tratamentul.
3. Sindrom adrenogenital forma cu pierdere de sare.
1. Prediabet, factori de risc si depistare precoce. Proba de toleranta la glucoza. Indicatii, metodica efectuarii si
aprecierii rezultatelor in glicemia bazala, alterarea tolerantel la glucoza,si diabetu zaharat manifest.
Metodologia testului de toleran la glucoza:
testul se efectueaz dimineaa (ntre h.7:30 i h.10).
repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se
poate consuma ap).
cu trei zile nainte de efectuarea testului trebuie asigurat un aport de
hidrai de carbon de cel puin 15g.
se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului. pe durata testului subiectul se va afla n poziie
eznd.
se administreaz 75g glucoza n 300 ml ap, care trebuie consumat
n cel mult 3 minute.
recoltrile de snge venos se fac naintea administrrii glucozei i
la 2 ore dup (n recipiente cu un inhibitor al glucozei), iar dac se
folosete sngele integral sau plasma venoas, se va aduga i un anticoagulant (heparin).
Valorile glicemiei din sngele venos integral sunt mai mici dect cele
din plasma venoas, la aceeai unitate de volum (deoarece hematiile
conin o mic cantitate de glucoza), iar glicemia din sngele capilar
este mai mare dect cea din sngele venos (din cauza faptului c la
nivelul capilarelor este extras o parte din glucoza).
Interpretarea testului oral de toleran la glucoza este bazat pe criterii
adoptate i revzute de OMS (1980, 1985, 1998). Dup aproape 2 decenii
de folosire a TTGO ca metod de screening n diabet, s-au putut formula
cteva observaii importante:
numrul pacienilor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticai este, n
general, egal cu cel al celor diagnosticai.
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Reactii adverse: Unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului.
Pregatire pacient
Ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 10 ore (nu mai mult de 16 ore) inaintea efectuarii
testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa. Pacientul trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele
72 ore (>150g glucide/zi si abstinenta de la alcool). Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii
testului.
Inainte ca cineva sa aiba diabet aproape intotdeauna exista un prediabet. Prediabetul se caracterizeaza prin valori
crescute ale zaharului din sange (glicemie crescuta), dar nu suficient de mult pentru a fi diagnosticat ca diabet. Se
apreciaza ca 15% din oamenii peste 40 de ani au prediabet. S-a dovedit ca in prediabet se produc leziuni importante
organismului, in special inimii si sistemului circulator.
Diagnosticul prediabetului este foarte important, deoarece aveti astfel posibilitatea de a trata diabetul inca din fasa.
Prediabetul este de doua feluri: 1. Alterarea glicemiei a jeun (forma mai usoara); 2. Toleranta alterata la glucoza (forma
mai grava, "99% diabet").
Diagnosticul are la baza testul de toleranta la glucoza, ce consta in testarea glicemiei pe nemancate (dimineata,
dupa un post de 8-10 ore), ingerarea a 75g de glucoza (preferabil cu putina lamaie) si recoltarea apoi a inca unei glicemii
la 2 ore (intre timp nu se mananca, nu se bea decat apa, nu se fumeaza, nu se face efort, etc.). Daca glicemia pe
nemancate recoltata din vena este <126 mg/dl si glicemia la doua ore este in intervalul 140-199 mg/dl, se pune
diagnosticul de toleranta alterata la glucoza. Daca glicemia pe nemancate recoltata din vena este in intervalul 100125 mg/dl si glicemia la doua ore este <140 mg/dl, se pune diagnosticul de alterarea glicemiei a jeun. Daca luati
masurile necesare pentru a aduce glicemia la normal atunci cand aveti prediabet puteti sa intarziati aparitia diabetului
zaharat de tip 2, uneori atat de mult incat nu mai are timp sa se dezvolte in aceasta viata. Pentru aceasta trebuie sa
slabiti cu 5-10% din greutatea actuala si sa faceti cel putin 30 de minute de sport pe zi (sau cel putin 150 minute pe
saptamana - nu se pune aici efortul depus la servici, treba in casa, piata, etc, ci 30 minute in plus, doar pentru prevenirea
diabetului). In felul acesta va reduceti riscul de a evolua spre diabet cu 58%. Prevenirea diabetului, cel putin teoretic se
poate face si cu pastile (metformin, acarboza sau troglitazona), dar efectul de preventie este redus la jumatate si efectele
secundare nu sunt de neglijat. De aceea, o infima schimbare in stilul de viata va poate salva de la diabet si nu numai.
Din momentul in care aflati ca aveti prediabet riscul de a evolua la diabet in urmatorii 3 ani este de 11% (unul din 10
oameni cu prediabet vor face diabet in urmatorii 3 ani), majoritatea cazurilor de conversie la diabet aparind in urmatorii
10 ani punerii diagnosticului de prediabet.
2. Hipotiroidie diag de lab si instrum. Diag diferential
Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei
acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor
metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poae fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de
ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma
sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem.
Tabloul clinic
La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca
urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cretere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic.
Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are
aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn"
ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat,
unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc.
n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH.
Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune.
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea
de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi sau dexametazon, 0,5-1,5
mg/zi doze minimale necesare. Unii autori recomand tratamentul din
sptmna a 5-a de sarcin.
Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare:
soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef,
cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin.
Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate
n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea terapiei de substituie cu androgeni sau estrogeni.
Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de
via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste
un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.
Dispensarizarea
Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administrarea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate
de endocrinolog.
De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina
excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la necesitate.
Biletul N4
1. Diabetul zaharat tip 1 i tip 2. Criteriile de difereniere
2. Criza tireotoxic etiopatogenie, manifestri clinice i tratamentul.
3. Glucosteromul.
2. Criza tireotoxica etipat,manif clinice si tratament
Criza tireotoxic reprezint o intoxicaie acut i masiv cu hormoni
tiroidieni de origine endogen i/sau exogen, manifestat printr-o stare
extrem a tireotoxicozei sau "encefalopatia tireotoxic".
Tabloul clinic este dominat de exacerbarea tulburrilor neuropsihice:
agitaie psihomotorie, halucinaii, stri delirante, la care se adaug hipertermia (41-42), accentuarea fenomenelor oculare, tulburrilor digestive,
cardiovasculare: tahicardie, fibrilaie, hipertensie arterial sistolic cu valori mari, urmat de prbuire tensional - colaps.
Patogenia crizei este determinat de creterea masiv a secreiei de hormoni tiroidieni, urmat de un "incediu" metabolic, instalarea insuficienei
relative suprarenaliene, supraexcitarea sistemului simpatoadrenal etc.
Factorii declanatori sunt multipli: depistarea tardiv, nevindecarea deplin, pregtirea incomplet pentru intervenia chirurgical ori radioiodoterapie, tratament incorect cu ATS, stresul, insolaii, infecii intercurente etc.
Diagnosticul diferenial se face cu toate urgenele medicale manifestate cu semne clinice similare.
Tratamentul are caracter profilactic (msuri pentru evitarea crizei) i
curativ:
administrarea soluiilor depropranolol 1-2 mg i/v sau 40-80 mg din 6
n 6 ore per os, ori alte antiadrenergice;
hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i/v, prednizolon 30mg din 6 n 6
ore (doza va fi corijat n funcie de starea general);
mercazolil 80-100 mg n prima priz, apoi cte 15-20 mg la fiecare
4-6 ore;
soluie lugol lml i/v la 8 ore;
rehidratarea hidroelectrolitic (sol. de NaCl de 0,9%, glucoza de 5%);
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Glicemia jeun constituie 8-9 mmol/1; glucozuria - pn Ia 20 g/l. n stadiile ncepiente sunt posibile complicaiile
cronice. Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie. Pentvuforma medie a diabetului sunt caracteristice acuzele de
polidipsie, poliurie moderat; n anamnez - stri de cetoacidoz, care pot fi jugulate prin modificarea dietei. Glicemia
jeun-pn la 12-14 mmol/1; glucozuria 30-40 g/l. Se ntlnesc complicaii cronice cu gradul 1-2 de manifestare
(nefropatie, retinopatie, angiopatia membrelor inferioare). Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie i preparate
orale hipoglicemiante sau dietoterapie cu insulinoterapie n doze pn la 40 U/24 ore. Forma grav este nsoit de acuze
expresive, stri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecvente. Glicemia pe nemncate depete 14
mmol/1, glucozuria - mai mult de 40 g/l. Tratamentul se efectueaz cu dietoterapie i insulinoterapie n doze mai mari
de 40 U/24 ore. La forma grav a diabetului se refer de asemenea pacienii cu: - evoluie labil a diabetului; - diabet
lipoatrofc; - diabet insulinorezistent (insulinorezistena este o stare ce necesit administrarea a 100 U insulina n 24 ore,
n absena cetoacidozei). Gangrena, ictusul, infarctul miocardului pe fond de diabet cu o glicemie i glucozurie
nensemnat se ntlnesc n forma grav a diabetului.Glicemia. Concentraia normal a glucozei n snge pe nemncate
(a jeun), determinat prin metoda cu glucozooxidaz sau cu ortotoluidin, constituie 3,3-5,5 mmol/1 (60-100 mg/dl), iar
prin metoda Hagedorn-Lensen - 3,89-6,66 mmol/1 (70-120 mg/dl). Nivelul glucozei n plasm obinut la cercetarea
repetat pe nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1 (126 mg/dl) reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n
acest caz nu este necesar testul toleranei la glucoza. La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160
mg/dl), apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia servete drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria
este posibil la o glicemie normal n snge, ca consecin a micorrii pragului renal de permeabilitate la glu-coza
(diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie),
cu hiperglicemie nalt, glucozuria este minim sau lipsete.
OMS criterii de diagnostic ale diabetu-lui zaharat: 1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere
ponderal) i o glicemie n orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1); 2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7
mmol/1). 3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore dup 75g de glucoza n testul oral de toleran la glucoza
(TTGO, OGTT). n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei n snge este mai mic dect
cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de
glucoza. Comitetul de experi al OMS (1980) recomand de a efectua proba cu glucoza n cantitate de 75 g (la copii1,75 g lai kg de masa ideal a corpu-lui, ns nu mai mult de 75 g), cu colectarea ulterioar a sngelui n decurs de 2 ore.
Cantitatea de glucoza poate fi calculat i din raionamentul cte 50 g la l/m2 de suprafa corporal. Conform
recomandrilor OMS (1980), caracterul diabetic al TTGO se stabilete n baza urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11
mmol/1 (110 mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1 (130 mg/dl), iar dup metoda
Hagedorn-Iensen, aceti indici vor fi mai mari cu 1,38 mmol/1 (20 mg/dl). OMS (1988) recomand criterii noi pentru
interpretarea testului oral de toleran la glucoza. Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (a
jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl (>7,0 mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl
(>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per os) este >200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n
sngele capilar sau n plasma venoa-s; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos. Scderea toleranei la
glucoza (STG) se constat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/ 1) sau
n sngele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n
sngele in-tegral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/ dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos
>120mg/dl (>6,7mmol/l) pn la <180mg/dl (<10mmol/l). Metodologia testului de toleran la glucoza a fost deja
expus. Dac TTGO nu permite de a stabili cu certitudine alterarea toleranei la glucoza, se recomand efectuarea
testului cu cortizon sau cu prednisolon i glucoza. Probele se efectueaz la fel ca i TTGO, pacientul primind cu 8 i 2
ore nainte 50 mg cortizon sau 10 mg prednisolon. Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea
glucozei constituie 11,1 mmol/1 (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele probelor vor fi
considerate diabetice. In diagnosticul cetoacidozei este necesar determinarea coninutului corpilor cetonici n snge
i n urin. n practica clinic cotidian, sunt utilizate de obicei probe calitative, care permit de a identifica n urin o
cantitate de corpi cetonici mai mare dect n norm (omul sntos elimin nictemeral pn la 20-25 mg corpi cetonici).
Actualmente exist meto-de-expres care permit folosirea fiilor de hrtie speciale de diagnostic, determinarea rapid a
nivelului glicemiei (dextronol, dextrostix), aprecie-rea prezenei glucozuriei (glucotest, lobstix), eliminri excesive de
corpi cetonici cu urina (ketostix). Determinarea nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n perioada TTGO
ofer informaie suplimentar despre starea aparatului in-sular, care poate avea importan n prognozarea evoluiei
bolii. Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c de rnd cu fracia de baz a hemoglobinei
(NbA0), n hemolizatele sanguine umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii minore ale
hemoglobinei. n HbA]c molecula glucozei se condenseaz cu valina aminogrupei N-terminale a lanului P al
hemoglobinei A. Acest proces neenzimatic evolueaz lent, n decursul ntregii viei a eritrocitului (circa 120 zile). S-a
stabilit c glicozidarea se efectueaz prin stadiul de formare a aldiminei - compus comparativ instabil, care trece n
compus relativ stabil - cetoamin. S-a stabilit c HbA]c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin gene-ral la
persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet
Release by Medtorrents.com
diagnosticat primar, coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinote-rapiei scade pn la
5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat coreleaz direct cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru
scree-ningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului glucidic, ct i pentru controlul tratamentului
bolnavilor de diabet. Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965 Siperstein a comunicat despre
metoda morfologic de microscopie electro-nic de determinare a grosimii membranei bazale a capilarelor muchiului
qvaciriceps femural. S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc ngroarea membranei bazale, iar n
grupul de control ea este evi-deniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroa-rea membranei
bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei.
2. Hipotiroidie definiie, etiopatogenie, clasificare i acuze.
Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei
acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor
metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poae fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de
ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma
sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem.
Clasificarea
1. Hipotiroidia primar:
A. Congenital.
B. Dobndit.
2. Hipotiroidii centrale:
A. Hipotiroidie secundar (adenohipofizar).
B. Hipotiroidie teriar (hipotalamic).
3. Hipotiroidia periferic.
Etiologie
Cauzele hipotiroidiei primare congenitale sunt: disgeneziile, agnezia
tiroidian (aberaii cromozomiale, infecii la gravid, I
13l
n timpul sarcinii
etc), ectopia tiroidian (tiroida lingual, endotoracic etc, erori de biosintez a HT la orice etap, efecte tranzitorii prin trecerea transplacentar de
la mam la ft a iodurii n cantiti mari, antitiroidienelor de sintez, guogenelor naturale, anticorpilor cu efect blocant al tiroidei etc, prin deficit de
iod intrauterin (carena iodat la gravid) etc.
Cauzele hipotiroidiei primare dobndite sunt: factorul autoimun, dereglarea biosintezei hormonilor tiroidieni, tratament cu ATS, strumectomia, radioiodoterapia, carena iodului n sol (gua endemic), iradieri (factorul "Cernobl"), tiroiditele, administrarea ndelungat a iodurilor de Na i K etc.
Cauzele hipotiroidiilor centrale sunt diferite leziuni la nivelul hipofizei ori
ale hipotalamusului (traume, tumori, neuroinfecii, hemoragii masive etc).
Cauzele hipotiroidieiperiferice: mutaiile genei responsabile de sinteza
receptorilor pentru HT.
Factorul decisiv n instalarea hipotiroidiei este deficitul pronunat i
ndelungat al aciunii specifice a HT manifestat prin scderea intensitii
proceselor oxidative i a termogenezei, alte anomalii metabolice.
Metabolismul proteic: se reduce sinteza i catabolismul proteic. Ca
urmare, se reduce masa proteic muscular. Intervin anomalii n sinteza
miozinei (scderea contractilitii miocardice).
Metabolismul glucidic: se reduce glicoliza aerob i termogeneza. Curba hiperglicemiei provocate este aplatizat, normal ori de tip scdere a
toleranei la glucoza n funcie de asocierea afectrii beta- insulinare.
Metabolismul lipidic. Reducerea catabolismului lipidelor duce la hiperlipidemie, hipercolesterolemie, creterea trigliceridelor i LDL.
Metabolismul energetic. Scade metabolismul bazai, intervine hipotermia. Consumul de oxigen este redus. Hipometabolismul general genereaz
astenie fizic, intelectulal i sexual a bolnavului, indiferena fa de cele
din jur, scderea memoriei, a spiritului de iniiativ, ateniei etc. Somno-
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Biletul N6
1. Afectrile cutanate, osteoarticulare in diabetul zaharat, piciorul cubic Charcot: clinica, diagnostic.
2. Tiroidita autoimun clasificarea, diagnostic i tratamentul.
3. Hipogonadismul primar masculin.
1.Afectari cutanate,osteoarticulare in diab zab,picior cubic Charcot:clinica diagn.
Leziunile cutanate sunt extrem de polimorfe i sunt cauzate de scderea
troficitii acestui organ, n norm bine inervat i vascularizat. Factorii etiopatogenici ai leziunilor cutanate includ modificri vasculare (microangiopatie, cu ngroarea membranei bazale a capilarelor), nervoase (neuropatie
vegetativ), cu modificarea raportului ntre fluxurile sanguin, termogenic
i nutritiv, manifestate prin hiperhidroz sau piele uscat, de structur a
moleculelor colagenice ce alctuiesc trama de susinere a pielii, precum i
alterarea mecanismelor imune, de aprare, incluse de modificrile biochimice i acidobazice specifice bolii.
Prezentm cele mai importate leziuni cutanate ntlnite n DZ:
Necrobioza Upoidic - o tulburare ntlnit aproape exclusiv n DZ.
Localizarea cea mai frecvent este pretibial, dar poate afecta i trunchiul, minile, faa, capul. Leziunile se manifest prin placarde ovoide
de 0,5-25 cm, cu contur regulat, violaceu i indurat, iar n centru o zon
depresiv atrofic, glbuie datorit depunerilor lipidice. Leziunile pot
fi unice sau multiple. Uneori se pot ulcera, cicatrizarea fiind foarte
lent. Histologic se remarc o atrofiere cutanat, o necroz hialin afibrelor
de colagen i o bogie de limfocite, sugernd etiopatogenetic
o vasculopatie autoimun.
Dermopatie diabetic denumit i "pete pigmentare pretibiale", este
cea mai frecvent complicaie cutanat. Iniial apare o zon epidermic hiperemic, care proemineaz, cu dimensiunile de 5-12 mm n
diametru. Ulterior evolueaz ctre rezoluie, lsnd n urm o zon
atrofic, hiperpigmentar. Histologic se evideniaz o ngroare a
membranei bazale cu glicoproteine i uneori hemosiderin. Localizarea mai frecvent - la nivelul gambelor.
Bula diabetic -leziune cutanat destul de frecvent, manifestat prin
apariia brusc i spontan a unor flictene pline cu lichid transparent,
slab opalescent, uneori hemoragie, fr elemente inflamatorii. Cel mai
des apare la degetele de la picioare, mini, tlpi. Numrul veziculelor
este variabil, iar diametrul poate atinge de la civa mm pn la civa
cm. De multe ori simptomele locale lipsesc. Suprainfectarea acestor
leziuni poate sta la baza unei gangrene diabetice.
Rubeoza facial se manifest printr-o hiperemie cutanat a obrajilor,
brbiei, frunii, arcadelor zigomatice, ca urmare a incapacitii vaselor
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
este normogonadotrop graie persistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici).
Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru
prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (funcionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine
hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor
sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti,
examenul ecografic etc.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogonadism i suprastatura constituional.
Tratamentul hipogoandismului primar feminin
Se aplic tratament substitutiv care urmrete ca obiective declanarea pubertii i prentmpin instalarea proporiilor eunocoidiene ale organismului.
Tratamentul se aplic de la vrsta de 11 - 12 ani i const n administrarea de estrogeni conjugai 0,3 mg/zi 21 zile pe lun {premariri) sau
etinil-estradiol 5u.g /zi 21 zile pe lun. Doza de estrogeni se crete progresiv lent cu fiecare an (dozele exagerate pot accelera nchiderea zonelor
de cretere). La obinerea frotiului vaginal proliferativ i eventual a unor
hemoragii legere de tip menstrual, de la vrsta de 13-15 ani la tratament se
asociaz progestinele de sintez {norcolut) pe parcursul ultimelor 5-7 zile
ale ciclului menstrual ncepnd cu ziua a 15-17-a. n cazul cndmenzanu
s-a produs, se face o pauz de 10 zile i tratamentul se repet. Tratamentul
ciclic hormonal se aplic n cazurile cnd se obine o dezvoltare ct de
mic a uterului i apariia menstrelor, n rest se administreaz exclusiv
estrogeni (21 de zile cu pauz de 10 zile) pn la vrsta de 35-40 ani (individual) cnd apare menopauza presupus.
Tratamentul la vrsta oportun permite dezvoltarea fenotipului feminin,
nchiderea zonelor de cretere la momentul maturrii staturale, fertilitatea
fiind ns absent.
n cazurile de hipogonadism primar cu hipostatur (sindromul Turner), se
stimuleaz din copilrie creterea cu hormon de cretere recombinat n doze
de 0,14 Ul/kg/zi, 6 zile pe sptmn, sau prin oxandrolon, singurul steroid
anabolizant care stimuleaz creterea fr a produce maturizarea rapid a
cartilajelor de cretere (0,0625 mg/kg/zi). Inducerea caracterelor sexuale
secundare se va face dup ce a fost obinut o nlime convenabil.
Biletul N8
1.Macroangiopatia diabetic coronarian, a membrelor inferioare: patogenia, tabloul clinic, diagnostic.
2.Tiroidita autoimun definiie, etiopatogenie, manifestri clinice.
3.Hipogonadismul secundar.
2. Tiroidita autoimuna df, etiopat, manif clin
Tiroidit Hashimoto este o afeciune tiroidian autoimun nsoit de
gu, cu evoluie n timp spre hipotiroidie. Afecteaz aproximativ 10-12%
din populaie, raportul femei/brbai fiind de 10-15:1. Incidena maxim
este ntre 30 i 50 ani, dar se constat frecvent i la adolescenii de 11-14
ani. Se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (diabet insulinodependent, vitiligo, anemia Biermer, lupus, miastenie etc).
n funcie de dimensiunile tiroidei, se disting forma hipertrofic i
atrofic. Afectrea esutului tiroidian implic mecanisme imune, umorale
i mediate celular, interesnd anticorpii antitireoglobulin, antiperoxidaz,
antireceptor TSH i celule T autoreactiv activate. Exist o predispoziie
genetic cu implicarea antigenelor de histocompatibilitate HLA-B8, HLADR3 i HLA-DR5. Forma hipertrofic poate fi asociat cu HLA-DR5, iar
cea atrofic cu HLA-DR3 i HLA-B8.
Tabloul clinic
Release by Medtorrents.com
La nceput este foarte srac. Unicul semn pentru nceput este doar majorarea moderat a tiroidei n forma hipertrofic. Pe msura evoluiei bolii,
intervine distrucia autoimun a parenchim ului tiroidian, scade biosinteza
i excreia HT, crete nivelul TSH-lui, nsoit de hiperplazia i hipertrofia
epiteliului tiroidian, urmat n continuare de scderea rezervelor tiroidei i
instalarea hipotiroidiei. Din punct de vedere funcional, se noteaz eutiroidia n 80% de cazuri, hipotiroidia n 15% i hipertiroidia n 5% (desemnat
cu termenul de haitoxicoz).
Diagnosticul se pune n baza tabloului clinic, dozrilor hormonale i
litrului anticorpilor. Tratamentul
Tratament specific n tiroidita autoimun nu exist. Corticoterapia este
ineficient n caz de proces autoimun. In haitoxicoz se administreaz
P-blocante, antitiroidienele de sintez nu sunt indicate, n formele de hipotiroidie - HT dup schemele expuse.
Tratamentul chirurgical este indicat doar n fenomene compresive sau
n caz de dubii diagnostice.
3.Hipogonadismul secundar.
Insuficiena gonadic
Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindromului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin
ste foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop
prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se
sociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene
Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migraea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde
e formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia
bulbilor olfactivi.
Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus
unucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura
capular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele
genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea
exual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este contant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii
ardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.
Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH
pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.
Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat
prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual.
Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se
aracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, poliactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele
eficitului intelectual.
Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu
nsuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez.
Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez
pstrat. Tratamentul hipogonadismului hipogonadotrop
n cazurile reversibile poate fi aplicat tratamentul cu gonadotropine
pe o perioad de scurt durat. In cazurile ireversibile este benefic tratamentul substitutiv cu testosteron. n perioada prepubertar se aplic
tratamentt cu anabolizante de sintez cu scopul de a obine maturarea
statural. n perioada pubertar, cnd semnele sexuale secundare ntrzie cu 1-2 ani, iar n ce privete creterea n nlime s-a produs
maximal posibil pentru aceast vrst, se recomand tratament cu gonadotropin corionic (cure a cte 1000 - 1500 UI i/m de dou ori pe
sptmn, 10-15 injecii), care pot fi repetate la interval de 3-4 luni.
n lipsa efectului scontat, pacienii vor fi trecui la tratament substitutiv
Release by Medtorrents.com
corespunztor sexului.
n hipogonadismul hipogonadotrop postpubertar feminin (sindromul
Sheen, boala Simonds, anorexia nervoas) se face tratament ciclic hormonal, n formele masculine - substitutiv cu testosteron.
Biletul N9
1. Retinopatia diabetic: patogenia, clasificarea, modificrile pe fundul
de ochi n funcie de stadiul de evoluie.
2. Tiroidita subacut diagnosticul de laborator i tratamentul
3. Sindrom Turner
Retinopatia diabetic: patogenia, clasificarea, modificrile pe fundul
de ochi n funcie de stadiul de evoluie.
Retinopatia diabetic este complicaia cea mai specific, prototip al
microangiopatiei diabetice. Mecanismele complexe (ischemie, hiperviscozitate) i anomaliile capilare (hipermeabilitate, ngroarea membranelor
bazale) combinate cu anomalii ale constituenilor plasmatici (hematii,
plachete), fac s se ajung la microanevrisme, hemoragii, exsudate (noduli
vatoi" sau exsudate tari", ceroase), care determin leziuni reparatorii
aberante de retinopatie proliferativ. Toate aceste leziuni pot afecta sau nu
vederea (precoce sau mai trziu), n funcie de sediu (macular sau extramacular) i severitatea modificrilor de retinopatie diabetic.
Este recunoscut pe larg clasificarea fundului ochiului n diabet propus
de M. Krasnov i M. Margolis. Ei deosebesc 3 stadii ale retinopatiei:
I - angiopatie diabetic a retinei (modificri numai n vase - dilatarea venelor, erpuirea lor i microanervisme). Acuitatea vederii nu este afectat;
II - retinopatie diabetic simpl. Pe lng modificrile enumerate, sunt
depistate hemoragii i focare de opacifiere a retinei (exsudate moi i
dure) n jurul papilei nervului optic, pete galbene i ntre arterele temporale superioar i inferioar. Acuitatea vederii scade pn la 0,7;
III - retinopatie diabetic proliferativ. Se caracterizeaz prin formarea
vaselor noi, neovascularizare, penetrarea lor n corpul vitros i modificri proliferative n esutul retinei cu formarea esutului fibros.
Complicaiile acestui stadiu sunt detaarea retinei i cecitatea.
Actualmente n majoritatea rilor lumii se folosete clasificarea modificrilor fundului ochiului propus de E. Kohner, M. Porta (1989). Ea
prevede urmtoarele stadii ale retinopatiei diabetice.
I. Nonproliferativ:
a) simpl (background):
- creterea permeabilitii capilare;
- microanevrisme;
- microhemoragii punctiforme;
- exsudate seroase (tari").b) preproliferativ:
- vene dilatate;
- noduli vatoi moi" (n fulgi de bumbac);
- unturi arterio-venoase;
- hemoragii retiniene ntinse.
II. Proliferativ:
- neovascularizare (prepapilar, preretinian);
- cicatrici retiniene;
- hemoragii n vitros;
- proliferri fibroase;
- decolarea retinei prin traciune.
Patologia extraocular include afectarea pleoapelor (xantelasme, blefarite, halazion, ulcior), conjunctivei (acut i cronic), de asemenea pareze
ale muchilor extraoculari cauzate de angiopatii de nervi oculomotori (perechile III, IV, VI de nervi cranieni).
Afectarea poate fi divizat n nespecific (cataract senil, distrofia iri-
Release by Medtorrents.com
Biletul N10
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Ea se clasific n:
1. Criptorhidie veritabil
retenie: a) inghinal; b) abdominal;
ectopie (perineal, pubian, peniform, femural, inghinal superficial etc).
2. Criptorhidie fals.
Criptorhidia poate fi uni- i bilateral, o afeciune de sine stttoare, ori
simptom al unui ir ntreg de afeciuni, de cele mai dese ori a disgeneziilor
gonadale.
Frecvena criptorhidiei variaz de la 0,18% pn la 2,6%. Coborrea
testiculelor din locul lor de formare - zona lombar - n scrot are loc n
cursul dezvoltrii embrio-fetale i este terminat la natere n 94,5% din
cazuri, n rest, majoritatea se rezolv la pubertate. Din momentul formrii
i pn la natere, testiculul este extrem de activ prin cele dou elemente
secretarii ale sale, care i favorizeaz coborrea: testosteronul i inhibina.
La coborrea testiculului particip activ i axul hipotalamus-hipofiz prin
secreia tonic de Gn-RH i respectiv de gonadotropine. Criptorhidia este
cauzat de deficitul factorilor hormonali activi, la fel
i de factori fizici, chimici, infecioi, teratogeni, care separat, ori mpreun
conduc la formarea testiculului incompetent, disgenezia esutului conjunctiv i formarea bridelor pe traiectul canalelor inghinale sau ngustrilor
orificiilor. Sediul criptorhidiei este n majoritatea cazurilor n canalul inghinal (62,76%), intraabdominal (8,08%), prescrotal (23,81%) i n poziie
ectopic (n circa 10, 93%).
Criptorhidia fals este destul de frecvent (50% din cazuri de copii). La
mici agresiuni, frig, emoii etc, testiculele fug n zona orificiului superficial al canalului inghinal (testicul retractil"), revenind la poziia normal
n condiii favorabile (testicul n ascensor").
Pentru a determina sediul criptorhidiei, examinarea se face n condiii
de confort (temperatur optim, ctigarea ncrederii pacientului, manevre
lipsite de agresivitate), n poziie culcat i n picioare. In caz de eec repetat, se recurge la o explorare laparoscopic sau chirurgical.
Examenul paraclinic presupune: ecografia, tomografia computerizat a
zonei unde este posibil criptorhidia sau ectopia, investigarea cromatinei
sexuale i a cariotipului, dozrii hormonale (LH, FSH, testosteronul), biopsia testicular, radiografia eii turceti.
Criptorhidiile mecanice constituie doar 3% din total. n 80-90% din
cazuri acestea sunt unilaterale.
Tratamentul cu gonadotropin se aplic n cazurile cnd se suspect o
implicare hipotalamo-hipofizar (FSH i LH sczui) i n criptorhidia cu
sediul prescrotal (testiculele glisante").
n criptorhidia mecanic se aplic tratament chirurgical. Vrsta optim
este pn la 2 ani. Testiculul nu suport cldura (temperatura n scrot este
cu 2-2,5C mai joas fa de temperatura corpului) i cu ct mai mult ntrzie coborrea, cu att mai mult crete riscul infertilitii, la 12 ani acesta
constituind 90-100%. Tratamentul cu gonadotropine n forma mecanic
este contraindicat prin riscul apariiei fenomenelor induse (congestia i
necrotizarea testiculului).
Nu se aplic tratament cu gonadotropine n disgeneziile orhitice.
Biletul N13
1.Diagnosticul diferenial al comei cetoacidozice cu coma hipoglicemic.
2.Feocromocitom definiie, etiopatogenie, clasificare i acuzele.
3.Hipoparatiroidismul.
2.Feocromocitom definiie, etiopatogenie, clasificare i acuzele
Feocromocitomul este o tumoare derivat din celulele cromafine ale
medulosuprarenalei, secretante de amine biogene i peptide, inclusiv ca-
Release by Medtorrents.com
tecolamine.
Sinonime - feocromocitoblastom, cromafinom.
Paragangliom - tumoare extrasuprarenal din creasta neural.
Ganglioneurom (ganglioneuroblastom) - din celule ganglionare.
Simpatoblastom - din celule nervoase simpatice (simpatogonii).
Neuroblastom - din celulele nervoase numite simpatoblati.
Scurt istoric
1921 - Pick primul denumete feocromocitomul.
1922 - Labbe, Tinel i Doumet prezint prima descriere clinic a feocromocitomului.
Frecvena
0,1 - 1% din totalul hipertensivilor;
90% din cazuri sunt benigne;
10% - bilaterale i multiple;
10% - la copii, multiple, mai des la biei;
90% - n suprarenale;
90%- unilateral, mai des pe dreapta.
Etiologie
Sporadic - n cea 90% din cazuri, cu inciden maxim la 30 - 40 ani.
Familial - n cea 10% de cazuri cu transmitere autozomal-dominant, mai frecvent bilateral, deseori fiind parte component a MEN
2A, 2B, a sindromului Von Hippel-Lindau (hemangioame neurale,
retiniene, cerebeloase, chisturi viscerale, hipernefrom), a bolii Reck/inghausen ("eurofibromatoz cu 5 - 6 pete cafeau lait, cifoscolioz,
deformri vertebrale).
Anatomie patologic
Feocromocitomul benign este, de regul, bine vascularizat, cu un diametru sub 5 cm, greutatea sub 100 g i cu cretere lent.
Feocromocitoamele maligne deseori sunt mai mari, multiple, concrescute cu esuturile adiacente, inclusiv cu cel lipidic, cu cretere i infiltrare
rapid, metastazare limfogen-hematogen, polimorfism nuclear i celular
evident. Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologie, feocromocitomul este expresia:
- excesului de catecolamine (noradrenalin sau/i adrenalin sau/i dopam in);
- excesului de hormoni peptidici i de produi tumorali necatecolaminici (deoarece celulele cromafine sunt parte component a sistemului
APUD), VlP(vasoactiv intestinal peptid), substan P i tahichinine,
opoide, somatostatin, neuropeptid Y, endotelin, peptidul nrudit cu
gena calcitoninei (CGRP), bombesin, gastrin, serotonin, histamin, melatonin, ACTH, TRH, calcitonin, insulina, renin, colecistochinin, enzimei de conversiune a angiotensinei, vasopresinei,
GH-RH, parathormon, cromogronin A;
-compresiunii anatomice determinate de tumori sau de metastazele
acesteea.
Diversitatea factorilor patogeni enumerai contureaz simptomatologia
clinic divers i diagnosticarea dificil a feocromocitomului.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice ale feocromocitomului umt consecina secreiei
intense de catecolamine i alte substane active le la nivelul tumorii cu
stimularea receptorilor adrenergici.
Acuze
- cefalee (80 - 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital
cu tulburri de vedere, amauroze trectoare;
-transpiraii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului n timpul crizelor cu vasoconstricie generalizat,
scderea pierderii de cldur i de metabolism;
- palpitaii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient i n absena tahi-
Release by Medtorrents.com
cardiei;
- scdere n greutate (50 - 70%) cu apetit pstrat, grea, vom;
- iritabilitate, tremurturi, anxietate, senzaie de moarte iminent (40%);
- dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare;
- alte acuze (30%): dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur,
uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente cu diurez crescut, sete exagerat, vertij, spasme, "nod n gt", "zgomot n urechi",
dureri articulare, hematurie. Manifestri clinice obiective
Inspecia general deseori pune n eviden starea de subnutriie cu
tegumente transpirate, subiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoz,
subfebrilitate, piloerecie.
Faciesul exprim spaim, uneori exoftalmie fals cu hiperlacrimaie,
depresie, iritabilitate, tremor.
Hipertensiunea arterial permanent este prezent n peste 90% din
cazuri de feocromocitom, este sever, rezisten la terapia antihipertensiv
convenional, uneori crete la administrarea de P-blocante i coboar la
tratamentul cu a-blocante.
Feocromocitomul cu secreie preponderent de dopamin deseori nu
crete tensiunea arterial.
n cazurile cu hipersecreie de adrenalin, hipertensiunea arterial poate trece n hipotensiune arterial cu colaps (posibil din cauza hiperactivitii P-adrenoreceptorilor cu vasodilatare), sau n hipotensiune ortostatic cu
tahicardie (blocarea reflexelor simpatice i scderea volumului plasmatic
circulant).
La surplusul de noradrenalin, hipertensiunea arterial poate fi mai
stabil, deseori cu bradicardie.
Meninerea ndelungat a hipertensiunii arteriale genereaz modificri
severe oculare (angioscleroz), cerebrale (encefalopatie, ictus), renale (nefroscleroz, insuficien renal), cardiace (aritmii, angin pectoral, infarct
miocardic).
Paroxismul catecolaminic este manifest n peste 50% de cazuri de feocromocitom, cu frecven diferit - o dat pe lun - 30 ori/zi, cu tendin
de cretere o dat cu evoluia bolii, dar cu aceleai caracteristici.
Factorii provocatori de paroxism sunt: palpaia tumorii, inclusiv a celei
tiroidiene din MEN, stres, efort psihic i fizic, uneori minim (schimbarea
brusc de postur, act sexual, miciune, defecaie, strnut, tuse, hiperventilare), mirosurile, ntrebuinarea cacavalului, berei, alcoolului, angiografia, intubarea traheii, anestezia general, naterea, intervenia chirurgical,
administrarea de P-adrenoblocante, hidralazin, nicotin, morfin, antidepresante, metoclopramid, droperidol, derivai de fenotiazin, glucagon,
ACTH, tiroliberin.
Debutul brusc, brutal, n plina sntate aparent sau pe fond de hipertensiune arterial.
Prodromul crizei e caracterizat prin tulburri psihice, iritabilitate, fric.
Manifestri ale paroxismului sunt palpitaiile cardiace, uneori aritmiile, fibrilaia, fluterul, rareori bradicardia, dispneea, rcirea i transpirarea
minilor, picioarelor, paloarea fieii (spasmul vascular periferic prin aadrenoreceptori).
Creterea evident a tensiunii arteriale este determinat de creterea
volumului sistolic i spasmul vascular prin p-adrenostimulare.
Febra i "valurile de cldur" cu transpiraii sunt o urmare a conservrii
de cldur i activizrii metabolismului.
Cefaleea se instaleaz brusc, brutal, violent este pulsatil, deseori nsoit de grea, vom, tulburri de vedere, fric, agitaie, dureri toracale,
abdominale, parestezii, spasme, tremurturi, pupile dilatate.
Hipotensiunea arterial pn la colaps e semnalat, uneori, n ortostatism sau alte modificri posturale, pe fundalul hipertensiunii arteriale sau
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Tetania acut
Se administreaz intravenos lent soluie de 10% de clorur de calciu
sau calciu gluconat. Doza depinde de gravitatea accesului de tetanie
i constituie 10 - 50 ml (mai frecvent 10 - 20 ml). Criza trebuie s se
rezolve n timpul administrrii preparatului. Dac efectul injectrii i/v
a calciului este de scurt durat, se recomand perfuzia i/v a soluiei
de calciu gluconat, n doz de 15-20 mg calciu la 1 kg mas corp n
soluie de glucoza de 5% n decurs de 4-6 ore.
Se administreaz paratiroidin - extract din paratiroidele bovinelor,
n doz de 40 - 100 UN (2-5 ml) intramuscular. Efectul apare dup
2-3 ore de la administrare i dureaz 24 ore. Terapia de ntreinere cu
parathormon este limitat deoarece n administrarea lui ndelungat se
produc anticorpi i se dezvolt rezistena.
Se administreaz concomitent 5-10 mg diazepam intramuscular, repetat eventual la 6-12 ore. Diazepamul are efect rapid sedativ, anxiolitic,
miorelaxant i anticonvulsivant.
Tetania cronic
Tratamentul de intreinere are ca obiectiv meninerea calciemiei la valori normale, prevenirea crizelor de tetanie i a complicaiilor. Se indic regim alimentar srac n fosfor i bogat n calciu (lapte, brnzeturi, legume).
Baza tratamentului este administrarea de calciu oral mpreun cu vitamina
D, pentru a determina creterea absorbiei intestinale de Ca. Se administreaz calciu oral sub form de sruri (calciu gluconat, calciu lactat 1 g/zi
la adult i 1,5 g/zi la copii, gravide, perioada de alptare) la nceputul tratamentului i n perioadele de acutizri ale simptomatologiei. Cu excepia
acestor situaii, un aport alimentar bine controlat poate asigura necesarulde
calciu n prezena unor doze adecvate de vitamina D. Vitaminele D, D
(AT-10, tahistin) se indic 1-2 mg fiecare 6 ore n perioada acut i cte 0,5
-2 mg/zi ca doz de ntreinere.
Calciemia se va doza iniial sptmnal pn se va stabili doza adecvat, apoi trimestrial mpreun cu fosforemia i magneziemia, pentru a preveni supradozarea, care duce la hipercalciemie, cu clinica caracteristic, i
nefrocalcinoz. Pentru a forma depozit de calciu n organism, se efectueaz
alotransplant osos conservat.
Se recomand cure heliomarine, expunerea Ia soare sau la raze ultraviolete cu lampa de Quar (stimularea biosintezei vitaminei D). Disconfortul
produs de hiperexcitabilitatea neuromuscular i simptomatologia neuropsihic necesit asocierea unei medicaii sedative i psihotrope.
Capacitatea de munc n forma de tetanie latent i fr crize este parial pstrat, cu unele limitri. Este contraindicat munca legat de factori
mecanici, termici i electrici, munca la nlime, lng mecanismele ce se
mic, n transport. Este necesar de a evita implicaiile emoionale, efortul
intelectual i fizic prelungit.
Bolnavii cu crize frecvente de tetanie sunt invalizi de munc de gradul II.
Biletul N14
1.Coma cetoacidozic. Etiologia. Patogenia hiperglicemiei, cetoacidozei. Stadiile evoluiei.
2.Boala Adisson diagnostic de laborator i instrumental. Tratamentul.
3.Hiperparatiroidismul.
1.Coma cetoacidozica: etiol, patol hiperglicem, stad evolutiei.
Cetoacidoza i coma cetoacidotic
Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii
corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n urin, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul sanguin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic
cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
pn la 55,5 mmol/1.
PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate
ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1)
cresc pn la 1772
u.mol/1.
Ionograma:
-Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1;
- K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut.
Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular
n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu
hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii
(fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac.
-CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1.
Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l.
Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1.
Trigliceridele crescute - 3 mm/l.
Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut.
2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insuficiena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.
2.Boala Adisson diagnostic de laborator i instrumental. Tratamentul
Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei
corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale.
Sinonim - insuficien corticosuprarenal cronic primar.
Diagnostic de laborator i instrumental:
- cortizol i aldosteron seric sczui, iar ACTH crescut;
- 17-OHCS i 17-KS sczui n urina din 24 ore;
- scade nivelul seric de Na, CI, glucoza, albumin, colesterol, eritrocite,
limfocite;
- cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28;
- eozinofilie, crete hematocritul din cauza hemoconcentraiei;
- crete Na i scade K din urin;
- EKG cu semne de modificri electrolitice, hiperkaliemie: PQ alungit,
QT scurtat, QRS de amplitudine redus, T ngust i ascuit;
- Proba de ncrcare cu ap (Robinson-Power-Kepler) denot scderea
diurezei dup ingerarea apei din cauza deshidratrii extracelulare,
hiperhidratrii celulare i creterii reabsorbiei apei prin excesul de
ADH;
- Proba de stimulare cu ACTH (sinacten, cortrosin) 25 UA, i.v., lent n
5 ml soluie de NaCl de 0,9%, peste 30 - 60 min la cei sntoi nivelul
seric de cortizol i aldosteron crete de 2 ori, iar n boala Addison - nu
crete.
Dup stimularea cu Depo-Sinacten, nivelurile 17-OHCS i 17-KS n
urina colectat peste 3 zile nu cresc.
Metode imagistice:
- ecoscopia, CT, RMN pun n eviden suprarenale hipertrofice cu calcificri n cazurile cu etiologie tuberculoas. n cazurile de etiologie
autoimun, suprarenalele sunt hipotrofiate.
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, CT, RMN depisteaz
uneori adenom adrenocorticotrop secundar.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent de FSH, LH, TSH,
hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Schehan, Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie;
-hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, simptomul Albright-
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
de 35 de ani.
Patogenie. Funcionarea autonom a unui adenom paratiroidian sau al
glandelor hiperplaziate face s se secrete cantiti mari de PTH independent de creterea calciemiei. Excesul de PTH conduce la demineralizarea
att a matriei calcificate, ct i a celei colagene cu mobilizarea Ca i P in
snge. Srcirea osului n Ca i P determin restructurarea lui chistic, nlocuirea esutului osos cu cel fibros, ceea ce duce la nmuierea, deformarea
i fractura osului. La nivel renal, creterea PTH inhib reabsorbia tubular
a fosfailor i sporete reabsorbia calciului, care crete i mai mult calciemia. Hipercalciemia micoreaz excitabilitatea neuromuscular cu dezvoltarea hipotoniei musculare, si, depind pragul renal pentru Ca, conduce
la hipercalciurie cu inhibiia efectului vasopresinei la nivelul tubilor renali
distali cu instalarea poliuriei i polidipsiei. Concentraia crescut de Ca n
snge i urin favorizeaz instalarea nefrocalculozei i nefrocalcinozei cu
dezvoltarea patologiei renale severe.
Tabloul clinic. Debutul bolii este insiduos i devine evident dup ani de
evoluie latent. Bolnavii acuz astenie, fatigabilitate, depresie psihic i
scdere n greutate. n perioada de stare, acuzele se accentueaz i pe acest
fundal apar semnele caracteristice bolii:
- osalgii difuze sau localizate mai ales la nivelul segmentelor supuse
presiunii (membrelor inferioare, pelvisului, rahisului);
- se clatin i cad dinii aparent sntoi;
- apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alun pan la un pumn care
afecteaz oasele lungi, maxilarul, oasele late ale pelvisului, craniul;
- fracturi osoase care apar la solicitri minime, nu se manifesta zgomotos pe fundalul unei dureri preexistente, evolueaz lent cu calus vicios
i frecvent cu pseudoartroze;
- bolnavii acuz inapeten, greuri i vrsturi, dureri abdominale, constipaii, poliurie, polidipsie, scdere ponderal (10-15 kg timp de 3-6
luni), colice renale.
Examenul obiectiv. De obicei, nutriie sczut. Tegumentele sunt uscate, de culoare cenuiu-pmntie. Ca urmare a osteoporozei, la nivelul
coloanei vertebrale i incurbaiilor membrelor, se reduce talia, uneori pn
la 15 - 20 cm. Mersul devine chioptat, apoi balansat, trt i n final
bolnavul este incapabil s coboare din pat. Se determin cifoze, scolioze,
lordoze, deformaii ale grilajului costal, tumefieri osoase de diferit volum
i localizare, cluuri vicioase, pseudoartroze. n prezena de chisturi, la
percuia craniului se determin un sunet timpanic de "harbuz copt".
La nivelul sistemului cardiovasular: tahicardie sau bradicardie, tulburri de ritm, posibil stop cardiac. Hipercalciemia crete sensibilitatea
miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat i consecutiv interval
Q-T redus.
Manifestri digestive: concomitent cu manifestrile dispeptice, apar
dureri abdominale difuze, uneori melene prin ulcere gastrice sau duodenale, care se asociaz frecvent, sunt recidivante i evolueaz cu o aciditate
foarte crescut. Se pot asocia pancreatita, pancreocalculoza i pancreocalcinoza, colecistita calculoas.
Manifestri renale: apar precoce i sunt permanente. Dintre acestea
menionm poliuria hipostenuric, pn la 5 1/24 ore, nsoit de polidipsie; hipercalciemie prelungit care determin litiaza renal (76%
cazuri), uni- sau bilateral, cu calculi de mrime diferit, mai caracteristici fiind cei coraliformi, care recidiveaz rapid dup intervenia
chirurgical. Hipercalciemia induce i leziuni renale ireversibile prin
depunerea de calciu n interstiiul renal (nefrocalcinoz), care se observ radiologie la 10% din pacieni, ns histologic este prezent la toi
pacienii. n strile mai avansate, se dezvolt insuficiena renal cronic
cu prognostic nefavorabil.
Manifestri neuropsihice. Slbiciune i dureri n muchii scheletali,
Release by Medtorrents.com
care apar precoce, scderea reflexelor osteotendinoase. Scderea memoriei, stri depresive, fobii, mai rar excitaii.
Hiperparatiroidismul cronic poate lua o evoluie acut cu dezvoltarea
crizei paratiroidiene. Are debut acut cu febr pn la 40, greuri, vom
incoercibil, anorexie, dureri spastice abdominale, hipotonie muscular
sever, poliurie, apoi oligurie, anurie, posibil com uremic, tromboz renal. Brusc crete nivelul calciemiei peste 3,49 - 3,99 mmol/1 care se asociaz cu oboseal, letargie, confuzie, delirium, psihoze, stupor, com.
La o cretere sever a calciemiei (>4,99 mmoli/1), se inhib SNC cu scderea
funciei centrilor respiratori i vasomotori i dezvoltarea ocului ireversibil. Hipercalciemia sever se asociaz cu hemoragii gastrointestinale severe, tromboze ale arterelor magistrale, insuficiena cardiovascular acut,
edem sau infarct pulmonar.
Prognosticul este nefavorabil, circa 60% din bolnavi decedeaz.
Diagnostic de laborator
A. Precizarea hiperparatiroidismului:
1. Creterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/1).
2. Creterea calciuriei (N 200-240 mg/24 ore).
3. Hipofosfatemie evident.
4. Hiperfosfaturie.
5. Hidroxiprolina urinar permanent crescut.
6. Fosfataz alcalin crescut la pacienii cu leziuni osoase semnificative.
7. Acidoz metabolic (hipercloremie).
8. Dozarea radioimunometric (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai
informativ i demonstreaz valori anormal crescute pentru calciemie (de 8-12 ori mai mari dect cele normale).
9. ECG: scurtarea intervalului O-T.
10. Analiza general a urinei: reacie alcalin, densitatea < 1005.
B. Vizualizarea paratiroidelor (examenul topografic):
1. Radiografia cervico-mediastinal +examen baritat evideniaz deplasarea traheei, modificri esofagiene n caz de adenom cu dimensiuni
de 1-2 cm.
2. Ecografia i tomografia computerizat localizeaz un adenom paratiroidian n 50% din cazuri. RMN pare a fi metoda cea mai specific
i sensibil.
3. Scintigrafia de substracie cu Thaliu-Techneiu i scintigrafia cu Seleniu-metionin au o specificitate mai mare dect CT n detecia unei
tumori de paratiroid, dar sunt mai puin sensibile.
4. Cateterizarea venoas selectiv cu dozarea PTH.
C. Explorri dinamice. Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a
diferenia hipercalciemia hiperparatiroidian de hipercalciemiile de alt
origine. Se administreazprednisolon 30 mg per os 5 zile cu determinarea
Ca plasmatic pan i dup prob. In mod normal, dup administrarea glucocorticoizilor calciemia scade. In hiperparatireodism aceasta nu antreneaz nici o modificare.
D. Aspecte radiologice caracteristice:
- resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a claviculelor);
- subierea corticalei i lrgirea canalului medular;
- pierderea laminei dure n jurul dinilor;
- craniul are aspect fin granulos ca "mncat de molii", ulterior "sare si
piper";
- pe fundalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple i "tumori
brune", pot apare n cortexul subperiostal al oaselor lungi, n crestele
iliace;
- calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul rinichilor,
nefrocalcinoz.
Release by Medtorrents.com
Diagnosticul diferenial reprezint diagnosticul etiologic al hipercalciemiei. Dac PTH este crescut, atunci hiperparatiriodismul primar sau secundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenierea unei secreii
paraneoplazice de PTH, se face cateterizarea selectiv cu dozare regional
a PTH, evidenierea tumorii n afara paratiroidelor. Dac PTH-ul este sczut, diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus.
Tratamentul hiperparatiroidismului primar
Obiectivele i metodele de realizare
Obiective: restabilirea echilibrului fosfocalcic i ndeprtarea cauzei,
prevenirea fracturilor i a complicaiilor cronice.
Metoda terapeutic de baz este cea chirurgical. Se face explorare
chirurgical cervical, cu nlturarea adenomului paratiroidian sau a 31/2
din a patra paratiroid, dac diagnosticul histologic intraopertor este de
hiperplazie paratiroidian. Postoperator poate aprea hipocalciemia tranzitorie sau permanent.
Tratamentul medicamentos este aplicat n hiperparatiroidismul
asimptomatic, n pregtirea preoperatorie, n criza paratiroidian ca terapie
de urgen.
1. Forarea calciurezei: se administreaz ser fiziologic 2 - 3 1 i/v +
furosemid 40 mg i/v 4-6 ori n zi (numai dup o hidratare corespunztoare), cu scopul de a obine o diurez de 3 l/zi.
Diureticele tiazidicerein excreia de Ca i deci nu vor fi folosite. Se monitorizeaz K i
ECG pentru a evita hipokaliemia i alte tulburri electrolitice.
2. Glucocorticoizi: sol. hidrocortizoni 100 mg i/v pe sol. fiziologic
repetat la 4 - 6 ore;
3. Mithramycin, agent antineoplazic ce scade calciemia prin inhibarea
resorbiei osoase osteoclastice.
4. DZ4-chelatori de Ca i/v.
5. Calcitonina scade calciemia prin inhibarea resorbiei osoase, depoziteaz Ca n os. Se administreaz calcitrin 4-8 Ui/kg corp, i/m sau s/c
fiecare 6-12 ore.
Prognosticul depinde de timpul depistrii i tratamentul precoce, precum i de forma clinic a maladiei; fiind mai favorabil n forma osoas
dup tratament chirurgical i nefavorabil n forma visceropatic.
Fr tratament, dup 10 ani de evoluie a bolii bolnavul ntr n marasm
fiziologic: nu se poate alimenta i devine imobilizat din cauza amiotrofiei,
fracturilor, pseudoartrozelor, consolidrilor vicioase ale fracturilor. Exitusul survine prin interesarea unui organ vital - rinichi, cord, sistem digestiv
sau SNC.
BILETUL 15
1. Gusa difuza toxica, tratament medicamentos: indicatii, contraindicatii si reactii adverse
Tratamentul medicamentos (tireoidectomia chimic) se realizeaz
cu ajutorul ATS, care reprezint derivaii imidazolului {mercazolil,
tiamazol, metimazol etc.), inhib biosinteza hormonilor tiroidieni
la toate etapele, inclusiv i secreia lor, drept urmare intervine
edemaierea foliculilor, distracia lor i substituirea cu esut conjunctiv, la etapa final vindecarea bolii.
Indicaii
Orice form de hipertiroidie pn la suspendarea tireotoxicozei, inclusiv pregtirea pentru strumectomie subtotal sau radioiodterapie;
1. Copii, adolesceni, persoane sub 40 de ani n cazul cnd nu este util,
posibil sau dorit tireoidectomia chirurgical sau izotopic.
2. Hipertiroidie cu gu mic sau fr gu.
3. Recidivele de hipertiroidie dup strumectomie.
4. Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat).
Contraindicaii
1. Gu nodular i polinodular.
Release by Medtorrents.com
2. Gu retrosternal, plonjant.
3. Tiroid de gradul III i mai mare.
4. Boli de snge : anemie, leucopenie, trombocitopenie.
5. Graviditate (contraindicaie relativ).
6. Lactaia.
Inconveniente, reacii adverse, complicaii
1. Durata prelungit a tratamentului (18-24 luni).
2. Erupii cutanate.
3. Tulburri digestive.
4. Leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, purpur trombocitopenic.
n tratamentul medicamentos se aplic principiul monoterapiei prin
utilizarea urmtoarelor grupe de preparate:
1) grupa imidazolului: pentru suspendarea tireotoxicozei, doze de
30-40 mg/zi, n continuare doze de susinere de 5-10 mg/zi timp de
1,5-2 ani, pn la vindecarea bolii;
2)p-blocantele {anaprilil, propranolol etc.) n doze individuale, pn la
obinerea eutiroidiei (suspendarea tireotoxicozei);
3) tranchilizantele, neurolepticele etc, pentru o scurt durat de timp i
n cazurile strict necesare;
4) cure de tratament cu glucocorticoizi n cazuri grave;
5) tratament simptomatic n funcie de complicaiile GDT.
Criteriile vindecrii. Lipsa recidivelor de tireotoxicoz pe parcursul
tratamentului (18 -24 luni), micorarea tiroidei n volum, normalizarea
radioiodocaptrii tiroidiene i profilului tiroidian T3, T4, TSH, testul de
stimulare cu tireoliberin pozitiv (restabilirea mecanismului feed-back).
2. Sindr Conn (hiperaldosteronism primar)
Hiperaldosteronismul primar prezint stri patologice caracterizate
prin producie excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, independent de sistemul renin-angiotensin.
Etiologie
Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt:
- adenomul glomerular solitar
- hiperplazia bilateral idiopatic (IHA- idiopatic hiperaldosteronism)
- hiperaldosteronismul glucocorticoid
- carcinomulglomerular
-sindromul adrenogenital cu deficit de 11 p - hidroxilaz, 17a - hidroxilaz i 11P - hidroxisteroid-dehidrogenaz;
- sindromul i boala Cushing cu hiperaldosteronism i hipercortizolism.
Fiziopatologie
Excesul de aldosteron determin:
- retenia de Na prin aciunea la nivelul tubului contort distal al nefronului cu hipernatriemie, sub 155 mEq/1 (din cauza fenomenului de
scpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na i excludere
a K din celul;
-creterea volumului lichidian extracelular i plasmatic, consecutiv
reteniei de sodiu, dar fr edeme;
- eliminarea urinar crescut de K i ioni de hidrogen (prin blocarea
reabsorbiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic, rezisten la hormonul antidiuretic, scderea toleranei
la glucoza, nefropatie kaliopenic (urina cu densitate sub 1015), PH
neutru sau alcalin, azotemie, distracia tubilor proximali, perturbarea
baroreceptorilor, hipotensiune ortostatic;
- creterea clearence-ului renal al magneziului, care mpreun cu alcaloza determin crize de tetanie;
- supresia sistemului renin-angiotensin sub influena creterii volumului plasmatic i a concentraiei serice de Na.
Release by Medtorrents.com
Tabloul clinic
-hipertensiune arterial constant sistolo-diastolic (cea 200/100 mm
Hg), uneori cu cefalee, grea, vertij i modificri de fund de ochi;
- hipotensiune ortostatic determinat de tulburrile de barorecepie la
excreia potasic crescut cu bradicardie frecvent;
- astenie muscular predominant diurn, miasteniform, cu jen la deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii poziiei capului;
-accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele
inferioare, cu evoluie ascendent, diminuare sau abolire a reflexelor
osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice;
- hiperexcitabilitate neuro-muscular cu spasme musculare, acroparestezii, semne Chvostec i Trousseau, rareori tetanie generalizat, n
special, la femei;
- polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorat i de
mic densitate. Restricia de lichide este greu tolerat, iar administrarea hormonului antidiuretic este ineficient.
In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt
mai severe i deseori asociate cu edeme.
Diagnosticul paraclinic
Dozrile fcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat,
Iar administrarea diureticelor pun n eviden:
- hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore;
- hipernatriemie moderat, rareori natriemie normal;
- Na/K seric crescut, iar n urin i saliv - sczut;
- alcaloz metabolic, hipomagneziemie, hipercloremie;
-aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) n ser i urin cu valori
crescute. Se recomand recoltarea dup un aport hipersodat de 1 g sare/
zi - 4 zile, fr diuretice 2 sptmni, cu repaus n ajun de peste 6 ore;
- renina plasmatic cu activitatea sczur i nu crete dup administrare
de diuretice sau diet hiposodat;
- hiperglicemie provocat prin TTG sau manifest;
- izostenurie, proteinurie, alcaloz urinei crescut. Testul ncrcrii cu sare cte 6- 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v.
Soluie
de NaCl de 0,9% n 4 ore nu scade aldosteronul n cazul aldosteromului;
scade moderat n hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sntoi. Testul este contraindicat n cazul hipertensiunii arteriale severe.
Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). Dup 2 ore de la
administrarea a 25 mg de captopril nu se modific nivelul aldosteronului n
cazul aldosteromului; scade n hiperplazia corticosuprarenal i la sntoi.
Testul la spironolactona, cte 100 mg 4 ori/zi, 5 sptmni normalizeaz kaliemia i tensiunea arterial.
Investigaii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scintigrafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirm prezena tumorii sau hiperplazia corticosuprarenalelor.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
Hiperaldosteronismul secundar condiionat de stimulatorii hipersecreiei primare de reninangiotensin i secundar de aldosteron, supresibile
prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, furosemid, captopril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori
secretante de renin, intervenie chirurgical, hiperplazie juxtaglomerular, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcin.
Carcinomul glomerular, caracterizat de modificri clinice i paraclinice
ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunate.
Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activitate reninic sczut.
Rezistena periferic crescut la corticosteroizi cu exces de cortizol,
care posed i efect mineralocorticoid.
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Tratamentul
Obiective i metode de realizare nlturarea cauzei include excizia chirurgical a tumorii pe cale transfrontal (de
elecie) i asocierea radioterapiei convenionale supravoltat postoperatorie, relativ rezistent. Sunt frecvente
complicaiile postoperatorii - diabet insipid, disfuncie hipotalamo-hipofizar, lezuni de chiasm optic, recidiva
tumorii. Corectarea insuficienei hipofizare cu tratament de substituie: hormoni tiroidieni, corticosteroizi, gonadotropi,
sexuali, adiuretin, adiurecrin. Stimularea creterii i maturizrii sexuale cu somatotropin, coriogonin.
Evoluia deseori lent, persistent, cu compresiuni mari supraelare i sindrom tumoral evident, uneori cu recidive
postterapeutice. Se impun investigai imagistice i hormonale fiecare 6-12 luni.
Prognostic favorabil pentru via n cazul tumorilor cu diametru pn la 3 cm. n tumori mai mari, cu evoluie
persistent, recidive, insuficien hipofizar global, prognosticul este rezervat
3. Boala adison def, etiop, acuze si manifestari clinice
Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei
corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale.
Frecvena este mai crescut la vrsta de 40 - 60 ani.
Etiologia
- autoimun, deseori fiind asociat cu alte boli
autoimune (diabet insulinodependent, hipotiroidie, hipoparatiroidie,
astm bronic, alergoze, reumatism, lupus eritematos de sistem, vitiligo;
- tuberculoas, n cea 20% de cazuri, fibro-cazeoas secundar, deseori
cu pleurezii n antecedente, mai frecvent la brbai;
- iatrogen: medicamentoas, suprarenalectomie bilateral;
- cauze rare: amiloidoz, hemoragii i metastaze adrenale, hemocromatoz, neurofibromatoz, criptococoz, SIDA, blastomicoz, hipoplazie adrenal congenital.
Fiziopatologie
Disfunciile aprute sunt expresia triplului deficit de mineralocorticoizi,
androgeni, dar, n special, de glucocorticoizi.
Lipsa cortizolului determin:
- scderea rezervelor de glicogen hepatic i muscular cu hipoglicemie,
slbiciune, depresie; - scderea sintezei de proteine cu predominarea catabolismului, scderea imunitii;
- lipoliz, scderea colesterolului, cetoacidoz;
- hipersecreia continu de ACTH i MSH ce duce la melanogenez
progresiv cu hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor.
Lipsa mineralocorticoizilor determin:
- scderea reabsorbiei de Na, CI, ceea ce determin deshidratare extracelular i hiperhidratare intracelular, slbire, colaps, edem cerebral,
grea, vom;
- reducerea eliminrii de K, urmat de hiperkaliemie cu astenie muscular etc.
Lipsa androgenilor determin:
- scderea anabolismului proteic, predominnd catabolismul (astenie);
- degradarea semnelor de sexualizare: pilozitatea axilo-pubian, micorarea snilor, uterului, ovarelor, dereglri de menstre, impoten etc.
Tabloul clinic
Acuze: oboseal, apetit sczut, grea, vom, diaree sau, mai rar, constipaii, pierdere n greutatea corporal, dureri musculare, abdominale, hiperpigmentarea pielii, scderea potentei, abateri ale ciclului menstrual etc.
Aspectul bolnavului. Tip constituional astenic cu scdere ponderal,
facies suferind, vorbire i micri lente (aspect de "om obosit").
Pielea subire, rece, uscat, cu elasticitate sczut i aspect senil (prin
deshidratare sever), hiperpigmentat (cafenie, brun-nchis sau gri-albastr) la nceput n zonele descoperite (fa, gt, mini, antebrae, gambe),
apoi pe regiunile normal pigmentate (areole mamare, mamelon, labii, regiunea perinean, linia alb, penis, scrot) i de
fricie fiziologic (interliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei i degetelor pe faa dorsal
a minii, la nivelul articulaiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
- secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare, tiroidiene,
feocromocitom;
- bazofilism juvenil;
- diabetul hipertensivilor;
- hipercortricismul indus de supradozare de corticosteroizi i adrenocorticotropin;
- hipercorticismul funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism);
- psihoz, depresie, anorexia nervoas.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapie neuromodulatorie:
- ciproheptadin (peritol, periactin), tablete a cte 4 mg, blocheaz secreia de CRF i receptorii serotoninici, inhibnd
secreia de ACTH. Se ncepe tratamentul cu 12 mg/zi, crescnd doza treptat timp de 2 sptmni pn la 24 mg/zi,
meninndu-se uneori i pn la 5 ani;
- bromocriptin. Este eficient n cazurile nsoite i de hiperprolactinemie (vezi tratamentul sindromului
hiperprolactinic);
-rezerpin, 1 mg/zi. Asigur supresia hipotalamo-hipofizar i scade tensiunea arterial.
Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar prin:
- adenomectomie, preponderent transsfenoidal, deoarece predomin microadenoamele intrahipofizare. Ablaia este
dificil (adenomul nu este incapsulat), cu posibil insuficien hipofizar, diabet insipid, recidive;
- radioterapia este o metod de distrucie des recomandat, date fiind dimensiunile mici ale adenoamelor ACTH
secretante. Se aplic metodica i dozele menionate la tratamentul adenoamelor hipofizare, alternnd iradierea cu terapia
medicamentoas. Unii autori prefer protonoterapia ntr-o edin unic, cu repetarea ei n 90% cazuri la 12 luni.
Abolirea hiperfunciei corticosuprarenale este recomandat bolnavilor cu forme grave, persistente ale catabolismului
proteic, osteoporozei i hipertensiunei arteriale: - suprarenalectomia subtotal, combinat. Se nltur suprarenala mai
mare i mai deformat, apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal. Astfel, se
evit insuficiena corticosuprarenal brutal. Prevenirea instalrii sindromului Nelson se realizeaz prin utilizarea
radioterapiei hipofizare peste o lun de la adrenalectomie. Distrugerea chimic a corticosuprarenalelor poate fi
recomandat pn la i dup adrenalectomie i se obine prin administrare de: - lysodren {mitotan, hloditan, orimiteri),
tablete a 500 mg, cu doza de
atac de 8 - 10 g/zi, urmat de doza de ntreinere de 3 - 5 g/zi pentru
civa ani.
Blocarea hiosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime:
- cytadren, cte 250 mg - 2 g/zi;
- melyrapon (metopiron), cte 250 mg - 1,5 g/zi;
- ketoconazol (nizoral), 400 mg/zi.
Blocarea receptorilor steroizi:
- mefipriston (RU-486), antagonistul receptorilor de progesteron, glucocorticoizi. nlturarea tulburrilor de metabolism
se poate obine prin administrare de:
- timalin, T- activin, la scderea imunitii;
-retabolil, 0,5 g, i.m., repetate peste 14 zile, stimuleaz anabolismul proteic;
- spironolacton (verospiron), 50 - 100 mg, scade hipertensiunea intracranian i alcaloza hipokaliemic;
-biguanide (sulfonilureice, insulina - mai rar), n diabetul zaharat steroid;
hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, .a. la necesitate.
3. Gusa endemica Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu inciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol
i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele
muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul
din sol.
Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe
zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care
prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv
hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin
creterea iodocaptrii i biosintezei.
Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol
i se evaluiaz dup urmtoarele criterii:
1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre popula-
Release by Medtorrents.com
ia zonei endemice.
2. Incidena nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul brbai/femei)
. Cu ct acest indice se
apropie mai mult de 1:1, cu att endemia e mai grav.
4. Prezena guii la animalele domestice.
5. Incidena hipotiroidiei i cretinismului.
Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidian (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptrii, iodului urinar i iodului n sol.
Profilaxia const n:
1. Profilaxia n mas cu sare iodat (25gr de KI la tona de sare de buctrie).
2. Profilaxia n grup: se administreaz antistrumin ori KI cte 1 pastil
de 2 ori pe sptmn femeilor gravide i celor care alpteaz, o pastil la colari, i 72 pastil la precolari.
3. Iodurarea produselor de panificaie.
4. Folosirea srii iodate n alimentaia animalelor.
Tratamentul depinde de volumul tiroidian i manifestrile clinice. In
cazul ineficientei msurilor profilactice, se administreaz cte 200 ug de
iod n zi sau n combinaie de iod i tiroxin (iodthyrox), ori numai tiroxin
pe o durat stabilit n mod individual, ori substituie hormonal pe via.
BILETUL 18
1. Coma lactacidozica: etiol, pat, tabl clinic, diag poz, tratament.
Este un accident mai rar ntlnit n diabet, dar mai grav. Este vorba de
o acidoz metabolic sever generat de o cretere a nivelului plasmatic a
lactatului produs prin glicoliza anaerob.
Glicoliza este oprit la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat
i se acumuleaz n esuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisular,
fiind declanat deseori de medicaia antidiabetic oral, n special de biguanide.
Faza prodromal de acidoz lactic este caracterizat prin oboseal i
dureri musculare. Instalarea acesteea se exprim clinic printr-o hiperventilaie intens (fr miros de aceton) i tulburri digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale). n final evoluia se complic cu hipotensiune,
colaps i oligurie, care explic absena deshidratrii. Diagnosticul pozitiv
se pune n baza datelor de laborator:
cresc concentraia lactatului (mai mare de 2 mmol/1, norma fiind de
0,4-1,4 mmol/1) i a piruvatului (norma 0,07-0,14 mmol/1) n serul
sanguin, raportul lactat/piruvat, care n norm este de 10/1;
se micoreaz pH-ul sanguin (devine mai mic ca 7,2), rezerva alcalin
i bicarbonaii. Glicemia i glucozuria sunt moderat crescute. Uneori
se depisteaz corpi cetonici n urin.
Tratamentul comei lactoacidotice
Acidoza lactic este o urgen cu o mortalitate de aproape 50%.
Tratamentul preventiv const n neprescrierea biguanidelor n caz de
contraindicaii.
Tratamentul curativ vizeaz corectarea acidozei, combaterea ocului,
hipoxiei. In cazul micorrii volumului de lichid circulant (hemoragie) i
de hipotonie arterial, se va aplica transfuzia plasmei, sngelui i substituenilor sanguini. n caz de oc, se prescriu suplimentar ageni vasopresori,
ns utilizarea catecolaminelor cu acest scop este contraindicat, acestea
influennd acumularea lactatului n organism. Se va indica izadrin (novodrina, izoproterenol), care exercit aciune inotrop pozitiv asupra inimii i aciune vasodilatatoare asupra vaselor periferice.
Izadrin se administreaz prin perfuzie intravenoas n soluie de glucoza de 5%, reieind din raionamentul 0,5-5 ug (0,0005-0,005 mg) pe minut.
Poate fi folosit izadrin n comprimate a cte 0,005 g (se ine n cavitatea
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Manifestri neurovegetatve: valuri de cldur de intensitate moderat, tahicardie, oscilaii tensionale, transpiraii, cefalee, insomnie etc.
Manifestripsiho-intelectuale: melancolie i depresie, anxietate, stare
de panic, scderea randamentului intelectual de o intensitate variat, etc.
Andropauza este dominat de o serie de modificri: rrirea pilozitii
sexuale, hipotonia penisului, diminuarea reflexelor cremasteriene, scderea masei i tonusului muscular, tulburri de dinamic sexual.
n majoritatea cazurilor, tabloul clinic al andropauzei rmne practic
neobservat i are o intensitate mult mai redus fa de climacteriul feminin,
fiind manifestat doar prin scderea potentei sexuale.
Nu exist o dat precis a declinului potentei sexuale. Ea poate fi influenat de starea social, economic, civil, educaie, atitudinea partenerului etc.
Tulburrile se instaleaz de obicei lent, rareori brusc, alteori alterneaz cu
reveniri spontane i constau n ejaculare precoce, stoparea brusc a ereciei,
eecuri repetate, diminuarea libidoului i cantitii de ejaculat etc.
Frecvena raporturilor sexuale scade progresiv - ereciile sunt prezente la
2/3 din brbaii n vrsta de 65 de ani i la
l/2 din cei n vrst de 75 de ani.
Semiologia de laborator: valoarea testosteronului plasmatic scade progresiv, la 30 de ani este cu 50% mai mic dect la 20 de ani, iar dup 60
de ani cu 50% mai mic fa de cea de la 30 de ani. Gonadotropinele cresc
mai discret dect la femeie.
Pn la aplicarea unui tratament substitutiv, este necesar de a diferenia
andropauza de impotena de origine neurogen, care poate fi prezent i la
vrstnici. Aceasta este cauzat cel mai frecvent de atitudinea partenerei,
care la vrsta respectiv mai pierde cte ceva din farmecele de odinioar,
iar profilaxia const n raporturile familiale sntoase.
Biletul 19
1. Coma hipoglicemica in DZ: etiol, pat, tabl clinic, Diagn poz, trat.
Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide
hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipoglicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care deregleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se
disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i
hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea
mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu
echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte
clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun,
hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
dozele excesive de insulina sau de sulfamide hipoglicemiante
scderea aportului alimentar
exerciiul fizic fr aport glucidic suplimentar i/sau adaptarea dozelor
de insulina
consumul de alcool
Mecanismele fiziologice, care n mod normal menin homeostaza glicemic asigurnd continuu creierul cu glucoza, sunt complexe. Trei hormoni
- insulina, glucagonul i adrenalina- sunt principalii factori glucoreglatori.
Producia hepatic de glucoza i utilizarea ei sunt ajustate n permanen n special prin insulina i glucagonul circulant. Hipoglicemia apare cnd
exist o inhibiie a produciei hepatice de glucoza i un exces de consum
n esuturile periferice (insulino- i non-insuiinodependente) ca urmare a
unei cantiti de insulina inadecvate. Hipoglicemia favorizeaz eliberarea
a numeroi hiperglicemiani, numui de contrareglare. Este vorba de glucagon, adrenalin, cortizol i de hormonul de cretere, care sporesc producia
hepatic de glucoza (glicogenoliz i/sau neoglucogenez) i permit revenirea la starea de normoglicemie.
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
civa ani: dispnee, hipertensiune arterial, dischinezie biliar, constipaii etc. Diagnosticul pozitiv include: anamnez cu
concretizarea factorului etiologic, manifestrile clinice enumerate, examenul radiologie, tomografie, RMN a creierului
cu depistarea posibilei hipertensiuni intracraniene, tumori hipotalamo-hipofizare . a.; examenul de laborator cu
frecvente hipoglicemii matinale i creteri nesemnificative ale acesteia n testul de toleran cu glucoza, metabolism
bazai sczut, hormoni sexuali i metabolii sczui . a.
Diagnosticul diferenial se face cu alte sindroame hipotalamice cu obezitate:
-sindromul Lawrence-Moon-Bardel-Biedl cauzat de aberaiile cromozomiale i caracterizat de obezitate, hipogonadism,
dereglri de cretere i vicii congenitale: debilitate, retinit pigmentar apoi orbire, sindactilie, polidactilie;
-obezitate constituional-alimentar cu repartizare uniform a esutului lipidic, hipogonadismul lipsete sau este slab
pronunat, efect terapeutic mai bun i prognostic mai favorabil;
- sindromul Barraker-Simmonds apare mai des la femeile tinere (dar n general rar), caracterizat de obezitatea bazinului
i a membrelor inferioare cu normo- sau hipotrofia prii superioare a corpului. Pot fi prezente simptome
neurovegetative, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, zaharat, hipoglicemii spontane, amenoree, sindrom
hiperhidropexic;
- sindromulDercum - mai des ntlnit la femei n perioada climacteric cu obezitate, caracterizat de lipomatoz
generalizat - noduli lipidici subcutanai, dureroi cu prurit, hiperemie. Uneori - dereglri neurotice, astenie,
hipogonadism. Rareori, masa corporal normal; - sindromul Morganii - Stiuart - Moreli - mai des la femeile de peste
40 ani, pilozitate de tip masculin, hipertensiune arterial, dismenoree, ngroarea lamelei interne osoase frontale, uneori:
hiperhidroz cranian, cefalee, dispnee, diabet zaharat, adenoame tiroidiene, paratiroidiene, suprarenale;
-sidromulPrader-Willi cu obezitate, hipogonadism, hiperfagie, diabet zaharat, retardare intelectual congenital;
- bazofilism pubertar sau juvenil condiionat de hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, FSH, ACTH i
STH, dup amigdalectomie, reumatism. Apare la 9-15 ani i 16- 20 ani, mai des la fete cu obezitate de tip feminin,
deseori dermatoze, piele marmorie, strii roze, cretere i maturizare sexual accelerat, hipertensiune arterial cu
angiopatii, cefalee, scderea memoriei.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare nlturarea factorului etiologic:
- n caz de tumoare - ablaie chirurgical, radioterapie.
- n meningite, encefalite .a. - antiinflamatoare.
Terapia obezitii:
- dieta 8 cu scderea aportului caloric alimentar, mese frecvente din alimente permise;
- combaterea senzaiei de foame cu alimente sau derivai bogai n celuloz, anorexigene (fepranon, dezopimon cu
aciuni adverse: depresie sau
iritabilitate, aritmii, hipertensiune arterial, insomnii, dependen);
- diminuarea absorbiei intestinale cu normoponderol, magneziu sulfat, sorbit, xilit;
- atenuarea excitabilitiipancreatice prin excluderea dulciurilor, reducerea consumului de hidrocarbonai, mese cu orar
fix;
-deshidratare uoar cu diuretice, spironolacton i analogii ei, mai rar furosemida, hipotiazid cu preparate de potasiu.
nlturarea hipogonadismului. Gonadotropin corionic (profazi), cte 500-1500 UA, i/m, la 2-3 zile, n total 10-15
injecii, la necesitate repetate peste 3- 6 luni.
Mai trziu, n perioada pubertar, postpubertar - testosteron propionat 1-5%, lml, i/m, peste 2- 3 zile, sau
metiltestosteron 5-10 mg, 2- 3 ori/zi, sublingual. La fete i femei, dup vrsta de 10-12 ani se administreaz 15-20 zile
estrogeni (microfolin, foliculin, sinestrol) i 8-10 zile progestine {pregnin, progesteron).
Medicaia hormonal de substituie include: la insuficien tiroidian
- L-tiroxin, triiodtironin, tireocomb, tireotom; la insuficien corticosuprarenal -prednisolon, dexametazon, DOXA;
la insuficiena de vasopresin (diabet insipid) - adiuretin, adiurecrin, pituitrin .a.
3. Boala adison, mod org interne, diagn diferential.
Tulburri respiratorii. Predispoziie spre instalarea bronitelor, pneumoniei, n special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie, aderene
pleurale i/sau costo-diafragmale, din cauza imunitii sczute.
Modificri cardiovasculare. Cordul mic "n pictur", zgomote cardiace surde. Hipotensiune arterial sistolo-diastolic constant, mai pronunat n ortostatism, n regiunea cervical, care genereaz ameeli, palpitaii,
tulburri de vedere, de echilibru, lein, colaps. Pulsul mic, de amplitudine
joas, frecvent sau rar.
Tulburri digestive: gastrite hipoacide, ulcere gastroduodenale, poft
Release by Medtorrents.com
de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, uneori semne de pseudoabdomen acut.
Tulburri renale: scade filtraia glomerular, oligurie.
Modificri neuropsihice: apatie, scderea ateniei, memoriei, puterii de
concentrare, insomnie, hiperestezie olfactiv sau auditiv, uneori para- sau
tetraplegie spastic sau flasc, convulsii, psihoze.
Tulburri hipofizare. In cazurile grave, n special dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat, apare sindromul Nelson cu adenom
corticotrop. Modificri tiroidiene: hipotiroidie autoimun din sindromul Schmidt cu
frilozitate pronunat.
Tulburri paratiroidiene: hipoparatiroidism asociat cu hiposuprarenalism, ambele autoimune din sindromul poliglandular autoimun tip I.
Modificri gonadale: indiferena sexual, hipoplazia organelor genitale
externe i interne cu insuficien ovarian i testicular primar, depilaie,
dismenoree, ntrzierea pubertii i infantilism la copii.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Schehan,
Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie;
-hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, simptomul AlbrightMc Cune, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu
metale grele.
Biletul 20
1. . Insuf corticospuprarenala acuta
Insuficiena corticosuprarenal acut este o stare declanat n urma insuficienei masive, brusc instalate a rezervelor corticosuprarenale pe fond
de stres.
Etiologie
- insuficiena corticosuprarenal primar sau secundar netratat;
- sindromul adrenogenital, n special, cu pierdere de sare;
- dup suprarenalectomia fr hormonosubstituie;
- corticoterapie ndelungat cu ntrerupere brusc;
- stres psihic, infecios;
- traume i hemoragii suprarenale (intervenie chirurgical, hemoragii,
tromboembolii, necroze);
Factoripredispozani: efort fizic, psihic, ari, frig, diuretice, intoxicare, infecii.
Patogenia se bazeaz pe devierile de metabolism i de adaptare la stres
i include modificrile caracteristice bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hiperkaliemie, deshidratare pronunat, inclusiv prin vom, diaree,
scderea tensiunii arteriale pn la colaps, hipotonie cardiovascular, scderea ureei serice.
Tabloul clinic
Debutul. Debutul se manifest n cteva ore-zile cu astenie, adinamie,
melanodermie, hipotensiune arterial, grea, care cresc n intensitate.
Tegumentele - hiperpigmentate (la insuficiena corticosuprarenal primar cronic), reci pe membre, deshidratate, transpirate, uneori cianotice
cu peteii, temperatura corpului uneori crescut.
Muchii prezint crampe musculare, deseori dureri lombare.
Modificri cardiovasculare - contracii cardiace atenuate, hipotensiune
sever pn la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol de deces prin insuficien circulatorie acut.
Tulburri digestive - grea, vom, diaree, dureri epi-, hipogastrice de
tip "abdomen acut", care duc la scderea rapid a masei corporale.
Modificri renale - oligurie i absena setei.
Release by Medtorrents.com
Tulburri neuropsihice - cefalee, fotofobie, convulsii, frisoane, tulburri de termoreglare cu hipo- sau hipertermie, anxietate, agitaie, agresivitate, confuzii, obnubilare, torpoare, prostraie. Simptome ale factorului etiologic - hemoragii, febr, grea etc.
Variantele evoluiei clinice:
- cardiovascular, cu hipotonie grav, colaps vascular (mai frecvent n
hemoragii);
- abdominal, cu grea, vome, diaree, pseudoabdomen acut, etc;
- neuropsihic, cu iritabilitate, delir, halucinaii, etc.
Diagnostic de laborator:
- hiponatriemie pronunat;
- hiperkaliemie accentuat;
- raportul Na/K sub 20;
- hipoglicemie, uneori foarte pronunat;
- cortizolul plasmatic evident sczut;
- eozinofilie, limfocitoz, hematocrit crescut;
- crete ureea i azotul rezidual, acidoz.
Tratamentul necesit intervenii de urgen fr a atepta rezultatele
investigaiilor de laborator.
Obiective i metode de realizare:
- nlturarea factorilor declanatori: oprirea hemoragiei, tratament
antiinflamator cu antibiotice, cldur etc.
- Corectarea colapsului i a deshidratrii prin perfuzii i.v. cu soluie
de NaCl de 0,9%, de glucoza de 5% -2- 4 litri, DOCA (decosterone,
mincortid, percotren), i.m., 10 mg.
-Echilibrarea cortizolemiei cu hemisuccinat de hidrocortizon, 100
mg, sau analogi (cortizol, prednisolon, dexametazon), i.v., bulus,
apoi n perfuzie pn la cea 600 mg/24 ore, cu scderea treptat a
dozei cu cea 30% fiecare zi, n funcie de gradul de ameliorare, cu
trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungndu-se n 5 - 7 zile la
doza substitutiv bazal.
- Corectarea tulburrilor electrolitice se obine prin administrarea gluconatului de calciu de 10%, i.v., lent n cazul hiperkaliemiei etc.
- Corectarea hipoglicemiei cu soluie de glucoza de 5%, i.v., perfuzie,
iar n hipoglicemiile profunde - soluie de glucoza de 40% sau 20%,
i.v., bolus, 40 - 100 ml, administrarea corticosteroizilor, i.v.
Profilaxia presupune:
- excluderea factorilor etiologici i predispozani;
- administrarea dozelor mici (de meninere) cu hidrocortizon, DOCA,
tranchilizante nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical vast
i ndelungat, cu monitorizarea atent a bolnavului;
-tratament permanent i adecvat al insuficienei corticosuprarenale
cronice.
Prognosticul este favorabil n caz de tratament promt i adecvat, cu
excepia hemoragiilor suprarenale, la care decesul se nregistreaz n cea
50% de cazuri.
Restabilirea complet a sntii i a capacitii de munc este practic
imposibil n majoritatea cazurilor, bolnavii rmnnd invalizi dependeni
corticohormonali pe tot restul vieii.
2. Menopauza
Este o noiune biologic care caracterizeaz procesele fiziologice de
mbtrnire ale organismului i poate fi considerat instalat dup 6-12
luni de amenoree. Vrsta la care survine menopauza prezint variaii ntre 40-50 de ani.
Menopauza precoce apare sub 40 de ani i este cauzat de ovarectomie,
iradiere, procese autoimune, capital folicular redus. Menopauza este ntotdeauna precedat de o perioad variabil - premenopauz, n care survine
un declin progresiv al rspunsului ovarian la gonadotropine, cu fiziopatologie i aspect clinic specific (reducerea volumului ovarului, zonei corticale,
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Indicaii:
DZ latent (scderea toleranei la glucoza).
DZ de tip II, forma uoar.
Contraindicaii:
Deficit de mas corporal.
Munca fizic grea.
Infecii intercurente.
Boli asociate.
Intervenii chirurgicale.
Sarcin.
Hiperglicemii considerabile.
Cetoacidoz.
Principiul de baz al regimului alimentar al unui bolnav diabetic const
n apropierea maxim de normele fiziologice ale alimentrii omului sntos. Dieta trebuie individualizat n funcie de vrst, sex, activitate fizic,
preferine alimentare, precum i de caracteristicile biologice ale diabeticului
(prezena sau lipsa obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii
renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis).
Raia alimentar trebuie s fie acordat cu nevoile ideale ale organismului, dar nu cu cele reale. Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)
recomandm formula:
MI = [T (nlimea n cm) - 100 )] -10% pentru brbai;
MI = [T (nlimea n cm) - 100 )] -15% pentru femei.
Aadar, se prescriu regimuri care includ:
20-25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n repaus la pat;
25 -30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare;
30 - 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau intelectuale;
35 - 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari.
Activitile fizice majore, care necesit cheltuieli energetice mai mari
de 40 kcal/ kg corp/ zi, nu sunt recomandate pacientului diabetic. Valoarea energetic a raiei alimentare se calculeaz
nmulind necesitatea energetic corespunztoare modului de activitate la masa corporal
"ideal" a bolnavului.
ntruct obezitatea este unul din principalii factori patogen ici n DZ de
tip II, diabeticii obezi trebuie s slbeasc. S-a constatat c normalizarea
masei corporale restabilete sensibilitatea pentru insulina, micoreaz concentraia insulinei imunoreactive n snge, micoreaz glicemia, lipidemia
i uneori normalizeaz tolerana la glucoza. n practic se recomand o
reducere de 500 kcal/zi n raport cu aportul caloric teoretic sau un regim de
1500 kcal la femeie i 1500-2000 kcal/zi la brbat.
Al doilea principiu fundamental al raiei alimentare a diabeticului este
de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i lipidelor. Raia
alimentar trebuie s fie acoperit de glucide 50-60%, proteine 12 - 15%
i lipide 25-30%.
2. Boala Cushing df, etiopat, modif org interne
Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare
morfofuncional a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru prima dat
tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul
a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar. Frecvena bolii este de 70% la aduli
i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile.
Etiopatogenia
Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n
special nucleele paraventru-culare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i
autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin, FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al
celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol
dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar a hipofizei. Consecina
Release by Medtorrents.com
secreiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas,
n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care genereaz hipercorticism.
Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea
prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul renin-angiotensin duc la instalarea
hipertensiunii arteriale.
A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz,
memorie, psihice,
comportamentale.
B. Modificri determinate de hipercorticim (metabolice, la distan):
- Adipozitate centripet: facies rotungit "de lun plin"; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri
osoase terse; adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacteric", "ceaf de bizon",
"cocoa de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu
gropi n old i n centura scapular.
- Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile
abdomenului, sni, prile mediale ale braelor, coapselor, adncite la pipit, mai intens colorate, mai late i mai difuz
rspndite o dat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuan
marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule,
seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz. hiperemia obrajilor n form de fluture.
- Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis,
groase, ondulate, deseori alopeie.
- Unghiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.
- Tulburri osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificri de curbur i lungime a
coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz, alte fracturi osoase cu refacere
lent i cu pseudoarticulaii.
- Modificri musculare: hipo-, atrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, care mpreun cu redistribuia
adipoas realizeaz aspectul "cartof pe scobitori". Fora muscular diminuat, astenie fizic.
- Tulburri pulmonare - consec ale reactiv sczute: bronite, pneum, tuber cu caverne, hemoptizii.
- Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivori, epistaxis, hemoptizii, trombofleb, hematurii, melene, uneori fatale.
- Modificri cardiace: deseori suflu cardiac la apex i aort, tahiaritmii, hipertens arterial sistolic i diastolic, crize de
angor pectoral, accidente vasculare, insuficien cardiac.
- Tulburri digestive: uneori hepati, gastrite erozive, ulcere gastroduode cu hemoragii, melen.
- Modificri renale: litiaz renal, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecii renale, sepsis,
nefroscleroz.
- Tulburri neuro-psihice: neurite, radiculite, modificri de sensibilitate, scade puterea de concentrare, atenia, memoria,
intelectul, labilitate emoional, anxietate, depresie, euforie, suicid, stri maniacale i epileptice.
- Modificri endocrine: tiroida - hipotiroidie, deseori uoar, cu tegumente uscate, aspre, descuamate. paratiroidele - parestezii, excitabilitate, ca urmare a pierderii de calciu. pancreasul - uneori diabet zaharat
steroid, n primii ani cu rezerv pancreatic, apoi cu epuizarea pancreasului endocrin. gonadele: la femee oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia
uterului, ovarelor, snilor, hipervascularizare i fragilitate vascular vulvo-vaginal. la brbat- scade libidoul, potena,
erecia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastia, rrirea prului facial.
3. Sindrom ovarului polikistic
Este o form de intersexualitate tardiv, pubertar sau postpubertar
care nsumeaz clinic: sindromul de androgenizare, sindromul de insuficien ovarian i sindromul psiho-comportamental.
Sub aspect fiziopatologic, exist mai multe ipoteze, cea mai aproape de
adevr este existena anomaliilor controlului hipotalamic de Gn-RH. Pu-seurile ample i frecvente de Gn-RH stimuleaz
producia de LH hipofizar,
dar nu i pe cea de FSH. Drept urmare, excesul de LH crete acumularea
de colesterol i biosinteza androgenilor la nivelul tecii interne, iar nivelul
redus de FSH nu permite aromatizarea lor integral n teaca granuloas,
maturarea folicular, ovulaia, formarea corpului galben i secreia de progesteron. Creterea nivelului de androgeni i dereglarea ritmului puseurilor
de Gn-RH duc Ia atrezia foliculului i transformarea lui n chist. Nivelul
crescut de androgeni realizeaz hirsutismul, acneea, seboreea, reduce sinteza proteinelor de transport pentru hormonii sexuali i prin consecin am-
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz,
memorie, psihice,
comportamentale.
B. Modificri determinate de hipercorticim (metabolice, la distan):
- Adipozitate centripet: facies rotungit "de lun plin"; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri
osoase terse; adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacteric", "ceaf de bizon",
"cocoa de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu
gropi n old i n centura scapular.
- Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile
abdomenului, sni, prile mediale ale braelor, coapselor, adncite la pipit, mai intens colorate, mai late i mai difuz
rspndite o dat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuan
marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule,
seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz. hiperemia obrajilor n form de fluture.
- Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis,
groase, ondulate, deseori alopeie.
- Unghiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.
- Tulburri osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificri de curbur i lungime a
coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz, alte fracturi osoase cu refacere
lent i cu pseudoarticulaii.
- Modificri musculare: hipo-, atrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, care mpreun cu redistribuia
adipoas realizeaz aspectul "cartof pe scobitori". Fora muscular diminuat, astenie fizic.
3.Adenom tireotoxic.
Adenomul tireotoxic reprezint o stare de hipertiroidie, nsoit de o
hipersecreie intens de hormoni tiroidieni determinat de un adenom
tiroidian autonom hiperfuncional. Raportul femei/brbai este de 6-8 1,
mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Secreia HT este independent de TSH.
Excesul de hormoni tiroidieni este produs prin mutaii ale genei receptorului TSH cu activarea acestuia (n absena ligandului - TSH) i inducerea
cascadei de reacii caracteristice receptorilor cuplai cu proteina G.
Tabloul clinic este asemntor cu cel din GDT, excepie prezentnd afectarea mult mai sever a aparatului cardiovascular (cord tireotoxic), frecvena
mai nalt a miopatiei i lipsa oftalmopatiei i mixedemului pretibial.
Datele paraclinice nregistreaz valori crescute de T3 i T4, i foarte
sczut de TSH (prin feed-back). Scintigrafia tiroidian pune n eviden
un nodul "fierbinte"nconjurat de esut tiroidian cu captare redus, ori nevizualizat.
Testele de stimulare cu tireoliberin i de inhibiie cu T3 sunt negative. Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical (enuclearea
nodulului). In cazul prezenei contraindicaiilor pentru intervenia chirurgical, se aplic radioiodterapia (dup instalarea eutiroidiei cu ATS i
beta-blocante).
Biletul 24
1.Biguanidele. Grupul metforminei - preparatele: mecanismul de aciune, efectele adverse, indicaiile i contraindicaiile
pentru administrare, metodica tratamentului.
Biguanidele sunt derivai de guanidin. Au fost introduse n terapia
diabetului zaharat de Pomeran i Krall n 1957. Mecanismul de aciune al biguanidelor
1. Sporesc captarea glucozei de ctre muchi.
2. Inhib gluconeogeneza hepatic.
3. Micoreaz absorbia intestinal a glucozei, aminoacizilor, acizilor
biliari i a vit.Bp.
4. Inhib lipogeneza i sporesc lipoliza.
5. Reduc apetitul.
6. Sporesc glicoliza anaerob i producerea lactatului i piruvatului cu
creterea coeficientului lactat/piruvat.
Release by Medtorrents.com
7. Activeaz fibrinoliza.
Efecte secundare
lactacidoz;
fenomene dispeptice (grea, vrsturi, disconfort n regiunea abdominal, diaree, gust metalic n gur);
erupii cutanate;
pierdere ponderal;
anemie prin deficit de vit.B12;
acutizarea polineuropatiei diabetice.
Indicaii
1. Diabetul zaharat de tip II la obezi.
2. Diabetul zaharat de tip II la normoponderali n combinaie cu sulfanilureicele cnd monoterapia nu asigur compensarea.
3. n diabetul de tip 1 insulinorezistent n combinaie cu insulina.
Contraindicaii
1. Cetoacidoz, precom i come diabetice.
2. Sarcin, perioada de lactaie.
3. Intervenii chirurgicale.
4. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice.
5. Hepatopatii i neuropatii severe.
6. Gangrena diabetic i alte afeciuni purulente.
7. Afeciunile cronice care evolueaz cu hipoxie.
8. Polineuropatia diabetic.
9. Deficitul de mas corporal.
10. Etilismul.
In prezent se folosesc urmtoarele preparate:
1. Butilbiguanide (adebit, silubin, buformin).
2. Dimetilbiguanide (glucofag, metformin, siofor). Caracteristica clinico-farmacologic a
Biguanidele pot fi folosite ca monoterapie la diabeticii de tip II obezi
dup eecul regimului igieno-dietetic, sau n asociere cu sulfonilureicele
sau cu insulina. In monoterapie riscul de hipoglicemie este nul.
Combinaia sulfamide - hipoglicemiante-biguanide asociaz dou medicamente: unul insulino-stimulant i altul insulino-sensibilizant. Aceast
strategie, cu o atent monitorizare glicemic i n asociere cu msurile igieno-dietetice, permite adesea de a ntrzia cu mult (a evita) insulinoterapia.
Terapia asociat apare ca ceva firesc dup 4-5 ani de monoterapie. Medicamentul iniial se va pstra n doze maxime, iar cel nou se va administra cu
doze mici, crescute ulterior n trepte.
2. Boala Cushing: definiie, etiopatogenie, modificrile metabolice, clasificarea.
Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare
morfofuncional a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru prima dat
tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul
a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar. Frecvena bolii este de 70% la aduli
i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile.
Etiopatogenia
Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n
special nucleele paraventru-culare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i
autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin, FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al
celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol
dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar a hipofizei. Consecina
secreiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas,
n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care genereaz hipercorticism.
Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea
prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul renin-angiotensin duc la instalarea
hipertensiunii arteriale.
Release by Medtorrents.com
Modificrile de metabolism
Metabolismul proteic. Predomin catabolismul proteic manifestat prin:
- hipo-, atrofie muscular cu miopatie proximal; - descompunerea proteinelor osoase cu osteoporoz, hipercalciurie,
litiaz renal;
- catabolismul peretelui vascular cu fragilitate vascular, hemoragii;
- descompunerea proteinelor din piele cu verjeturi roii-violacee.
Metabolismulglucidic. Crete glicemia prin urmtoarele mecanisme:
- creterea absorbiei de glucoza la nivel intestinal;
- blocarea trecerii glucozei n celul prin inhibarea hexochinazei;
- stimularea neoglucogenezei hepatice i activarea glucozo-6 fosfatazei;
- scderea utilizrii tisulare de glucoza n ciclul Krebs;
-epuizarea treptat a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.
Metabolismul lipidic:
- descompunerea lipidelor de la extremiti i redisribuia lor centripet,
posibil ca urmare a afectrii nervilor periferici;
- hipercolesterolemie, generat de ateroscleroz.
Metabolismul hidrosalin. Prin efectul mineralocorticoid are loc:
- retenie de sodiu i ap cu hipertensiune arterial;
- degeneraie vascular de tip sclerotic;
- hipokaliemie cu astenie;
- alcaloz metabolic cu edeme.
Modificri de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, sc-derea rezistenei la infecii, a rspunsului febril i
capacitii de regenerare a plgilor.
Modificri hematopoietice: crete eritropoieza, factorii coagulrii V i VIII, protrombina, determinnd tromboze i
tromboembolii.
Clasificarea
Dup gradul de manifestare: uoar, de gravitate medie, grav.
Dup evoluie: progresant (rapid, n cteva luni, ntlnit mai frecvent n formele tumorale) i torpid (cu evoluie
lent, n formele hiperplazice).
3.Anatomia hipofizei, hormonii hipofizari. Metodele de investigare a patologiei hipotalamo-hipofizare.
Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza)
- adrenocorticotrop (ACTH) polipeptid;
- somatotropin, hormonul de cretere (STH, GH) (peptid growt
hormon);
- prolactin (PRL) - peptid;
- tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteid);
- folitropin (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteid);
- lutropin (hormonul luteinizant) - LH, numit la brbai hormon d
stimulare a celulelor interstiiale (ICSH) - glicoproteid.
Hipofiza, partea intermediar:
- melanocitostimulator (MSH) - polipeptid.
Hipofiza, partea posterioar (neurohipofiza), locul de depozitare a homonilor
produi n hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic
i paraventriculari) es
locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH i oxtocinei (polipeptide).
Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate
de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup;
a uzat; a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea
accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal
i aspectul "de ancor" al ultimelor falange.
Teste paraclinice.
Nivelul bazal de STH
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat
tesul de stim a STH: cu insulina,glycerin,clonidina
Testul oral de toleran la glucoza
Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i
Release by Medtorrents.com
tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile
II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a masei tumorale se
face prin tomografia compu-terizat eventual cu injectare de substan de contrast.
RMN Importan prezint PET i SPECT cu octeotid marcat Concentraia plasmatic
a hormonilor hipofizari se poate determina
prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice);
FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).
Examen oftalmologie:
Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot
aprea i alte modificri);
Acuitatea vizual sczut;
Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic;
Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari
(TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden scderea lor parial
sau total
Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici
Biletul 25
1.Tratamentul cu insulin clasificarea preparatelor de insulin, curba de aciune, indicaii, efecte adverse.
Tratamentul insulinic
Indicaii absolute pentru insulinoterapie:
1. Diabetul zaharat de tip I.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i glucozurie considerabil.
4. Deficit ponderal considerabil al pacientului.
5. Diabet de tip II la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante
perorate sau exist contraindicaii pentru administrarea lor.
6. Hepatopatii i neuropatii severe.
7. Diabet zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate.
8. Sarcin i perioada de lactaie.
9. Leziuni cutanate grave (furunculoz, carbuncul, necrobioz, ulcere
trofice).
10. Intervenii chirurgicale mari.
11. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice, traumatismul.
Dup descoperirea insulinei (1921) de ctre Pulescu i introducerea
ei n clinic (1922) de ctre Collip, Banting, MacLeod i Best, principalele
progrese n acest domeniu au fost:
- producia pe scar larg a insulinei cristaline (1930);
- obinerea insulinelor cu aciune prelungit (1930-1950);
- producerea insulinelor nalt purificate, numite insuline monopeak i
monocomponente (1970);
- producerea insulinelor umane (1980) obinute prin biotehnologie
(transformarea insulinei de porc n insulina uman prin nlocuirea
enzimatic a aminoacidului alanin cu treonin n poziia 30 a lanului
B) sau prin inginerie genetic (introducerea genei insulinei n molecula de ADN a bacteriei Escherichia coli i obinerea unor cantiti
practic nelimitate de insulina);
- n ultimii ani este organizat producerea pe cale semisintetic a "analogilor insulinici", denumii i "lispro", cu o resorbie subcutanat
accelerat, un efect mai rapid i o durat de aciune redus ("insuline
ultra-rapide");
Producerea unor forme insulinice pentru administrare digestiv, nazal
sau bronic nu reprezint nc un progres terapeutic semnificativ. Preparatele insulinice
Insulinele convenionale sunt preparatele obinute din pancreasul de
porc (difer de insulina uman printr-un singur aminoacid) sau de bovine (difer de insulina uman prin 3 aminoacizi). Aceste insuline sunt
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
cu 41 de acizi aminici, stimuleaz secreia ACTH i a beta- lipoproteinei LPP (hormonul lipotrop);
- GH - RH sau GRH (somatoliberin, growth hormone releasing hormone): polipeptid cu 44 de acizi aminici, stimuleaz secreia GH (STH).
Neurohormoni inhibitori (statine):
- somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone):
peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia GH (STH) TSH;
- PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamin
(dopamina). Inhib secreia de prolactin i de TSH;
- melanoliberin - melanotropin releasing factor (MRF);
- melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.
Mecanismul de aciune al hormonilor
Hormonii i manifest aciunea biologic formnd complex cu receptorii
molecule informative care transform semnalul hormonal n aciune hormonal.
Receptorii sunt de 2 tipuri: de membran - pentru hormoni hidrosolubili (peptide,
catecolamine) i nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) i cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor
ce interacioneaz cu receptorii localizai pe membrana plasmatic are loc cu participarea
mesagerului secundar". In funcie de faptul ce fel de substan exercit aceast funcie,
hormonii pot fi subdivizai n trei grupe:
1. Hormoni al cror efect biologic este realizat cu participarea adenozin-monofosfatului ciclic
2. Hormoni ce-i realizeaz aciunea cu participarea n calitate de "mesager secundar" a cal ioniz.
3. Hormoni polipep i prot pentru care "mesagerul secundar" nc nu este cunoscut
Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin
Activitatea sistemului endocrin este reglat la dou niveluri distincte:
- nivelul produciei hormonale a glandei endocrine (I);
- nivelul receptorilor (II) specifici din esuturile int.
Reglarea la nivelul produciei (1) se face prin trei mecanisme:
1. Reglarea prin "feed-back" (conexiune invers).
2. Reglarea neurogen (inclusiv anticipativ).
3. Reglarea prin bioritm.
I. Reglarea prin feed-back". Reglarea prin "feed-back" poate fi negativ sau pozitiv.
Conexiunea feed-back negativ se nregistreaz n cazurile cnd creterea nivelului hormonului unei
glandei periferice inhib eliberarea hormonului reglator hipofizar (de exemplu, creterea concentraiei de tiroxin n snge inhib secreia TSH hipofizar).Conexiunea "feed-back" pozitiv se constat
n situaia cnd creterea nivelului unui hormon n snge stimuleaz eliberarea altui hormon. De
exemplu, creterea nivelului de estradiol n anumite momente provoac creterea de 6-8 ori a LH
i de 3-4 ori a nivelului FSH n hipofiz, ceea ce declaneaz ovulaia. ntr-un sistem reglat prin feed-back se disting:
- ansa (bucla) lung, prin care se atest c concentraia hormonilor glandei periferice poate
influena eliberarea releasing hormonilor hipotalamici i tropilor hipofizari;
- ansa scurt, prin care se descoper c concentraia hormonilor hipofizari moduleaz eliberarea
de releasing hormoni hipotalamici;
ansa ultrascurt prezint o varietate de interaciune n limitele hipotamusului, cnd eliberarea
unui hormon hipotalamic influeneaz procesele de secreie hipotalamic.
Ansele lung i scurt ale interrelaiei feed-back funcioneaz ca sisteme de tip inchis, adic
sunt sisteme autoreglatoare.
II. Reglarea neurogen este asigurat de traductori neuroendocrini: hipotalamus, medulosuprarenal,
pineal, pancreas. In acest caz se asigur o reglare n cascad, centrii superiori de control folosind
cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul periferic al glandelor int.
Cei mai importani neurotransmitori hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina i serotonina.
III. Reglarea prin bioritm. Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincronizat extern de factori
de mediu. n funcie de periodicitatea lor, se disting bioritmuri:
-ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreia pulsatil a gonadotropilor);
- circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreia cortizolic);
- circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaia);
- circumanuale.
Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilitii receptorilor i poate fi de tip reductiv
- "down regulation" (scderea numrului i afinitii receptorilor disponibili n cazul expunerii celulei la
Release by Medtorrents.com
o concentraie hormonal mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creterea numrului i afinitii
receptorilor n cazul n care scade concentraia de hormon disponibil la nivel tisular).Reglarea postreceptor
este n relaie cu activitatea proteinkinazelor i
fosforilarea proteic. ',Alte mecanisme reglatorii includ legarea de proteinele transportatoare i
variaia n acest fel a fraciilor libere, active ale hormonilor, precum i degradarea acestora cu posibilitatea
de a modifica parial concentraia lor n snge.Strile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie trebuie
nelese ca un dezechilibru al sistemului neuroendocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.
De exemplu, o stare de "hipercortizolism" poate fi consecina unui exces de corticoliberin sau de ACTH
(corticotropin), sau un exces primar de cortizol; un deficit de metabolizare; un deficit de legare de proteinele de
transport; o hipersensibilitate a receptorului.
Aadar, patologia endocrin poate fi:
-primar (leziuni la nivelul glandei endocrine);
- secundar (leziuni la nivelul adenohipofizei);
- teriar (leziuni la nivelul hipotalamusului).
Biletul 26
1.Tratamentul DZ tip 1 primar depistat cu insulin de aciune rapid: calcularea dozelor, repartizarea pe parcursul a 24
ore i corijarea dozelor conform profilulului glicemic i glucozuric.
Insulinele cu aciune rapid se prezint sub form de soluii limpezi.
Se pot administra subcutanat, intramuscular i sunt singurele care pot fi
utilizate intravenos. Indicaii
1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Intervenii chirurgicale mari.
4. Natere (travaliul).
5. Procese purulente.
6. Decompensare sever a diabetului zaharat.
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit.
8. In insulinoterapia convenional sau intensificat.
O problem dificil este calcularea dozelor de insulina n diabetul de tip I
primar depistat. n lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesar pentru
echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ mas
corporal ideal n 24 ore. Cu timpul, necesitatea n insulina crete ajungnd la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar n cetoacidoz la 1 U/kg/zi i mai mult.
Doza pentru 24 ore astfel calculat este repartizat n 4 prize: dimineaa
nainte de dejun (la ora 8.00), nainte de prnz (ora 14.00), nainte de cin
(ora 19.00-20.00), nainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre
ele trebuie s fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1.
Dozele iniiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieind din nivelul de glucoza n snge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1
recomand administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapid la o priz
fiecare 6-8ore.
Corecia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului glicemic i glucozuric. Sngele trebuie recoltat, de obicei, nainte de fiecare
administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determin n poriile de
urin ce se elimin pe durata ct acioneaz fiecare injecie de insulina. In
funcie de concentraia zahrului n poriile de urin, se mrete respectiv
doza precedent de insulina, reieind din considerentele c 1 U insulina administrat subcutanat asigur asimilarea a 4 - 5 g zahr din urin. Aadar,
doza de insulina va fi corijat treptat pn la obinerea normoglicemiei i
aglucozuriei.
Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie
de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea produselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei
i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare
injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de
carbon pe mese fiind cte 10%
la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
eliminarea ei n exterior.
Reglarea funciei tiroidiene se efectuiaz prin mecanismul feedback dintre hormonii tiroidieni, tiroliberina hipotalamic i TSH-ul
adenohipofizar.
Creterea concentraiei sanguine de T4 i/sau T, diminuiaz prin feedback negativ secreia de tiroliberina i respectiv TSH. Scderea nivelului
T4 i/sau T3 n circulaie prin feed-back pozitiv stimuleaz secreia lor.
De asemenea TSH-ul stimuleaz hiperplazia i hipertrofia parenchimului
tiroidian.
Tiroliberina, paralel cu TSH-ul, sporete i secreia prolactinei. Alt
mecanism de reglare a funciei tiroidiene este autoreglarea tiroidian, care
const n faptul c nivelul crescut al iodului organificat intratiroidian scade
sensibil itateta glandei la TSH. n acelai timp, excesul de iod inhib sinteza
HT i este cunoscut ca "efectul acut Wolff-Chaikoff'. Acest efect este de
scurt durat (10-15 zile), fiind urmat de fenomenul "de scpare" i tiroida
nu mai reacioneaz. Evaluarea funciei tiroidiene
Metodele clinice de evaluare a funciei tirodiene sunt inspecia, palparea i uneori auscultaia tiroidei i a suprafeelor adiacente.
n statele exsovietice mai persist urmtoarea clasificare a gradului de
mrire a tiroidei:
gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian;
gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi;
gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului;
gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a esofagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului;
gradul V- gua de dimensiuni imense.
Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS:
0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz;
1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a
degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil);
2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil),
n occident, volumul tiroidian se determin prin ecografic
Metodele paraclinice de investigare a tiroidei
Metodele radiologice i radioimunologice constau n utilizarea izotopilor iodului (I131; 1125; Te"). Prin metodele radioimunologice se determin nivelul T4 total, T3 total, TSH i anticorpii antitiroidieni. Drept
marcher este utilizat I125cu o perioad de njumtire de 60 zile. In radiologie este utilizat I
m cu o perioad de njumtire de 8 zile (pentru
determinerea radioiodocaptrii i scintigrafiei tiroidiene i tratamentul
bolii Graves-Basedow) i Te "cu o perioad de seminjumtire de 6 ore
(penru scintigrafia tiroidei).
Radioiodocaptarea se determin la intervale de 2, 4 i 24 de ore dup
administrarea a 3,5 uCu131
i reprezint: la 2 ore - 10 - 15 %; la 4 ore - 20
- 30% i la 24 ore - 30 - 40%. Rezultatele testului au o importan relativ,
deoarece acestea sunt influenate de deficitul ori excesul de iod etc.
Scintigrafia tiroidian este indicat doar n cazul prezenei unui sau
mai multor noduli pentru a determina gradul de activitate (noduli "reci"
ori "fierbini").
Pentru determinarea funciei tiroidiene, se mai folosesc probele de stimulare i inhibiie. Testul de stimulare cu TSH (testul Querido) este folosit pentru diferen-ierea hipotiroidiei
Testul cu tirotiberin (TRH) vizeaz stimularea de TSH. Este util n
diferenierea hipotiroidiilor secundare de cele teriare. In boala Graves
- rspuns absent (lipsa fenomenului feed-back), n hipotiroidiile primare
- rspuns exagerat.
Testul de inhibiie cu T3 (testul Werner) (frenare cu hormoni tiroidieni
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
cu cretere i maturizare sexual precoce la biei, hipocortizolemie, hipertensiune arterial frenabil la administrarea glucocorticoizilor.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare const
n adrenalectomie subtotal sau total n funcie de dimensiune,caracterul
histologic, capacitatea invaziv. Obligatoriu se face i controlul suprarenalei contralaterale.
In cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se nltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i
cu suprarenalectomie subtotal din partea contralateral.
n cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adrenalectomiei este tratat contradictoriu i, probabil, este argumentat n
formele cele mai agresive, deoarece n cea 50% de cazuri se nregistreaz
hipertensiune arterial, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive postoperatorii.
Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandat
n hiperplazia suprarenal bilateral, adenoame neoperabile, pre-, sau
postoperator. Se recomand alimentaia bogat n potasiu i cu limitarea
sodiului.
Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic steroidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, cte 150 - 300
mg/zi preoperator i 100 - 200 mg/zi postoperator, timp ndelungat, sub
controlul potasiului seric. Uneori pot apare efecte adverse importante: gastrointestinale, confuzie, urticarie, antiandrogene (ginecomastie, impoten, alterarea spermatogenezei, dismenoree, macromastie).
Amilorid-C - nhib transportul tubular distal, pstrnd K. Fiind administrat cte 10-40 mg/zi, prentmpin hipoaldosteronismul postoperator
printr-un mecanism de feed back cu activare de renin-angiotensin (la fel
ca spironolactona).
Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a
angiotensinei (bradikinaza), cte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul i tensiunea arterial n cazurile cu hiperplazie bilateral.
Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, cte 10-40 mg/zi.
Cisplatina (platinol) este recomandat n doze mari, mult timp, n
formele maligne, dar are i multe efecte adverse: digestive, oto-, neuro-,
hematotoxice.
Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate n formele de hiperplazie glucocorticoid supresibil. Tratamentul de prob se face timp
de 3 - 4 sptmni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cuprednisolon, 5 mg
2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraiei
serice de K i aldosteron.
Biletul 27
1.Dieta n tratamentul DZ cu insulin(calcularea valorii energetice, a unitilor de pine). Distribuirea meselor in
cazul administrrii insulinei cu aciune rapid.
Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie
de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea produselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei
i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare
injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de
carbon pe mese fiind cte 10%
la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.
Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece
la insulina cu aciune de durat intermediar.
Unitati pine- cu mine
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapid mpreun cu insulina intermediar de 2 ori n zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administreaz dimineaa, nainte de micul dejun, i 1/3 seara, nainte de cin. Proporia
rapid-intermediar att dimineaa ct i seara este de 1/2.
2. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun i prnzului, insulina Mixtard3 nainte de cin.
3. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun, prnzului i cinei,
insulina intemediar nainte de somn (ora 22.00).
4. Insulina ultralent dimineaa sau seara, plus insulina cu aciune rapid naintea fiecrei mese.
2. Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze,
ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea necesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate.
Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic.
Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi. Manifestrile din partea
sistemului nervos n caz de GDT sunt: iras-cibilitate, anxietate, nelinite,
hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,
activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dispoziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie
periferic. Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens,
care
provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor
esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie
tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din
formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest
prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabilirea rezervelor de ATP.
3.
BL.29
1. Complic insulinoterap.Efect Somodji,fenomen de zori, subinsu
linizarea: diagn,corij trat
Efectele secundare ale insulinoterapiei
Insulinoterapia poate fi urmat de unele efecte secundare, locale sau
generale:
Alergia la insulina este ntlnit foarte rar i numai dup folosirea insulinelor nepurificate. Insulinele MC i umane au nlturat acest efect
secundar.
Lipodistrofia la locul injeciei se caracterizeaz prin remanierea esutului adipos subcutanat, proces care include topirea lui n anumite
zone, asociat uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular. Utilizarea insulinelor moderne i schimbarea permanent a locului injeciilor
previne aceast complicaie.
Abcesele pe locul injeciei apar numai la nerespecatrea condiiilor de
asepsie general i local.
"Edemul insulinic" (mai frecvent la membrele inferioare, mai rar
generalizat) se nregistreaz uneori dup instituirea insulinoterapiei.
Mecanismul su nu are o explicaie satisfctoare. Fenomenul este
tranzitor, necesitnd uneori un tratament episodic cu diuretice.
"nceoarea vederii" poate aprea la cteva zile dup nceperea insulinoterapiei, fiind cauzat de unele tulburri de refracie care nsoesc
fluctuaiile glicemice mari din aceast perioad. Tulburarea dispare
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
determin hematocritul i osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare. n deficitul de ADH, urina
rmne diluat cu densitate i osmolaritate sczut, iar hematocritul i osmolaritatea plasmatic cresc. Testul la ADH
permite diagnosticul diferenial ntre diabetul insipid nefrogen i cel neurogen. Se administreaz adiuretin intranazal i
se urmrete diureza. n formele de insuficien central de ADH, urina se normalizeaz. n diabetul insipid nefrogen,
volumul urinar rmne crescut, iar densitatea sub 1005.
Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid, se impun explorri:
- neurooftalmologice (fundul de ochi, campimetria);
- neuroradiologice (Rg craniului cu aua turceasc, CT, RMN).
Tratament
In tumori, infecii, boli de sistem se impune un tratament etiologic.
Tratamentul patogenie este cel hormonal substituitiv, care se va
face toat viaa. Cu acest scop se aplic: Adiuretin (pulbere de
neurohipofiz de porc sau vite cornute mari). Se administreaz n
prize nazale cte 0,03 - 0,05, 3-4 ori pe zi, conducndu-ne dup
efectul antidiuretic. Poate provoca reacii iritante locale sau alergice
severe care limiteaz utilizarea ei. Lizin-vasopresina sintetic
un preparat sub form de spray nazal. Exercit o aciune de scurt
durat i necesit administrri repetate. Este bine tolerat de bolnavi,
nu are efecte adverse locale sau generale. DDAVP (1-desamino
8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea de adiuretin
, este medicaia de elecie a diabetului insipid central. Are
efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate
fi prescris gravidelor ntruct nu are efect teratogen. Se administreaz
intranazal n doz de 10-20 ug pentru maturi i 5 ug pentru copii de
1-2 ori pe zi.
Tratamentul nehormonal poate fi folosit n unele forme de diabet insipid
central cu deficit hormonal parial. Sunt indicate: Clorpropamida
poteneaz efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal i
stimuleaz secreia acestuia la nivel hipotalamic. Doza zilnic
este de 100 - 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomand pruden
la vrstnici i abinere la copii. Carbamazepina (200-600 mg/zi)
i clofibratul (2-3 g/zi) stimuleaz secreia hipotalamic de ADH.
Indometacina (100 mg/zi) poteneaz efectul ADH-ului la nivel renal
prin inhibiia sintezei intrarenale a prostaglandinelor. Diureticele
tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central i nefrogen.
Hidroclorotiazida este eficient n doz de 50-100 mg/zi. Este
necesar asigurarea aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.
Prognosticul este satisfctor. In formele simptomatice depinde de
caracterul i evoluia afeciunii de baz.
3
BL.30
1.
2. Acuzele n marea lor majoritate revendic sistemul nervos central i
aparatul cardiovascular.
Examenul obiectiv
1 / inspecia general potfi observate micri necontrolate, uneori haotice,
ccolalia, trecerea rapid de la un subiect la altul, tremorul degetelor minilor
intinse, uneori ale ntregului corp, cu o amplitud mic, uniform. Tegumentele pe ntregul corp sunt umede, fine, fierbini, moi, catifelate. La copii i
adolesceni falangele pot fi alungite, aa-numita "mina pianistului".
Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care
provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor
esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie
tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din
formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest
Release by Medtorrents.com
prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabilirea rezervelor de ATP.
Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze,
ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea necesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate.
Aparatul cardiovascular este implicat n proces n cea mai mare parte
prin tahicardie (creterea sensibilitii P-adrenoreceptorilor la catecolamine), procese distrofice (catabolismul proteic n miocard) i scindarea
proceselor de oxidare i fosforilare cu deficit de ATP. Pe msura evoluiei
bolii se intensific procesele distrofice cu substituie de esut conjunctiv,
dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaie atrial, dilatarea
miogen i tonogen a miocardului, creterea debitului cardiac i tensiunii
sistolice, cea diastolic rmnnd normal ori sczut, creterea tensiunii
pulsatile, instalarea insuficienei circulatorii. Acest sindrom poart denumirea de "cord tireotoxic".
Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic.
Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi.
Manifestri endocrine la nivel de:
a) hipofiz - nivelul ACTH-lui este crescut, genernd hiperpigmentarea
tegumentelor, n special a pleoapelor;
b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua concomitent cu hipertiroidia (etiologie autoimun). Rezerva funcional a
corticosuprarenalelor este redus;
c) pancreas endocrin: incidena diabetului zaharat este mai crescut,
mai frecvent se asociaz cu diabetul de tip 1 (de genez autoimun);
d) gonade: tulburrile de ciclu menstrual i amenoreea sunt mai frecvente. La brbai se constat uneori diminuarea libidoului i potentei.
Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii brbai poate aprea ginecomastia, la femei - galactoreea.
Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: irascibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,
activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dispoziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie
periferic.
clasificare a gradului de
mrire a tiroidei:
gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian;
gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi;
gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului;
gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a esofagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului;
gradul V- gua de dimensiuni imense.
Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS:
0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz;
1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a
degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil);
2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil),
Neurohipofiza-horm,effect boil si mechanism de reglare.
Hormonii hipotalamici neurohipofizari
- ADH - hormon antidiuretic, argininvasopresin AVP, polipeptid cu 9 aminoacizi. Aciuni: antidiuretic
(favorizeaz reabsorbia facultativ a apei n partea dist a nefronului), intervine n producerea senzaiei
de sete, diminuiaz secreiile digestive, produce vasoconst i hipertensiune arterial;
-Oxitocina (OXT) sau ocitocina (OT) are efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine i a fibrelor musculare
netede ale peretelui vascular. Este implicat n reaciile miotonice. Hipotalamusul influeneaz eliberarea hormonilor
hipofizari pe cale neural, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar n hipofiza posterioar, i pe cale vascular,
prin sistemul port hipotalamo-hipofizar n hipofiza anterioar.
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
1) semnul De Graefe - retracia exagerat a palpebralei superioare la fixarea privirii asupra unui obiect micat de sus n jos (Graefe superior)
i de jos n sus (inferior);
2) semnul Moebius - deficit de convergen;
3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor nchise;
4) semnul Kocher - accentuarea refraciei palpebrale la fixarea unui obiect;
5) semnul Dalrympl - fanta palpebral larg deschis;
6) semnul Stelvag - clipit rar;
7) semnul Joffroy-Marie - la privirea n sus, muchiul frontal nu se
contract (cute frontale anihilate ori lips);
8) semnul Ellinec - hiperpigmentaie palpebral;
9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.
Se mai determin lacrimaie exagerat, senzaie de nisip n ochi, fotofobie, asociate n cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrin- diplopie,
strabism.
3.
BL.32
1. Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide
hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipoglicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care deregleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se
disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i
hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea
mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu
echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte
clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun,
hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate.
Se disting simptome periferice (adrenergice), care funcioneaz ca sisteme de
alarm i apar foarte precoce, i simptome centrale (neuroglucopenice),
mai puin perceptibile de ctre bolnav i cu o manifestare tardiv.
La scderea glicemiei n jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adre-nergice.
Cele neurologice apar la o scderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1.
Semnele clinice n coma hipoglicemic: respiraie normal, lipsa mirosului de acetona n halen, pielea umed i palid, limba umed, pupile
midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul
crescut pn la contracii i convulsii, tensiune arterial normal sau moderat crescut, pulsul plin sau normal.
Diagnosticul de laborator: n urin glucoza este absent sau slab pozitiv, cetonuria absent, glucoza n snge mai puin de 2,7 mmol/1, pH-ul
sanguin este normal. Hipoglicemiile prezint un pericol deosebit la btrni
i/sau la pacienii cu cardoipatie ischemic sau boal vascular cerebral, putnd determina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Strile de
hipoglicemie favorizeaz progresia microangiopatiilor, apariia de noi
hemoragii retinale conduc la tulburri ireversibile ale psihicii i memoriei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemic prelungit duce la
modificri ireversibile ale SNC, iniial corticale (stratul cel mai sensibil
la hipoglicemie), apoi subcorticale i, n final, bulbare. Iat de ce profilaxia hipoglicemiilor este foarte important pentru bolnavul diabetic.
Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienii cu mare risc
de com hipoglicemic i de educaia pacientului privind un autocontrol
eficace. Toi pacienii diabetici trebuie s aib asupra lor 20 g zahr (3-4
buci) i 100 g de glucide sub form de preparate comerciale pentru a le
consuma rapid n caz de hipoglicemie. La domiciliu, n frigider trebuie
s aib o fiol de glucagon.
n caz de efort fizic care depete 45 min, se recomand 15-30 g
glucide sub form de buturi ndulcite, sucuri de fructe i luarea acestora
Release by Medtorrents.com
iecare 30 min.
2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal
marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3
deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare
vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH
hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un
adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminine
la o talie sub 120 cm.
Diagnosticul diferenial
Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul
dobndit netratat afecteaz creterea statural, proporiile
segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic":
cap mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat,
uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal.
Caracteristici paraclinice:
- STH bazai i dup stimulare este normal;
- IGF sunt sczui;
- funcia tiroidian sczut;
- vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente
de disgenezie epifizar.
Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil
o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau crescute.
Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un
deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate
centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie
i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i
insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic),
retenie a dezvoltrii somatice i sexuale (sindrom Mauriac).
Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic,
urmare a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul
hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce
o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit
statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale
(vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare
de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare.
Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin
elemente fundamentale:
Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii
n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat,
mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparative
cu membrele inferioare scurte).
Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a
prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare, pterygium
colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele
latero-posterioare ale gtului de la apofizele mastoide
la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i
alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentri rspndii
pe fa sau corp .a..
Sexualizarea pubertar lipsete.
Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute,
iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule.
USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice
gonadele absente sau rudimentare.
Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul
45X0 sau mozaicisme cu linii 45X.
Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici.
Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic, sexualizarea este
norma-l, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Testele de explorare:
temperatura bazal,
mucusul cervical;
frotiuri vaginale;
biopsia endometrului;
ultrasonografia;
laparoscopia;
17-CS urinari;
determinarea concentraiei plasmatice a FSH, LH, prolactinei, estradiolului, progesteronului, androgenilor (testosteron, DHEA) i ametaboliilor urinari ai acestora (estrogeni urinari, 17-CS, pregnandiol).
Dozrile hormonale vor fi efectuate n funcie de fazele ciclului menstrual (de regul n faza folicular - ziua 7-a i Iueal -ziua 17-a).
Testele dinamice
1. Testul la progesteron. n caz de amenoree, se administreaz 75mg
progesteron i/m sau 1 Omg medroxiprogesteron timp de 5 zile. Testul este
pozitiv (sngerare de intensitate direct proporional cu gradul de impregnare cu estrogeni) n anovulaia din boala polichistic ovarian i unele
hiperprolactinemii.
2. Testul la estroprogestative. Administrarea unei asociaii de estrogeni
i progesteron timp de 21 zile este urmat de sngerare (endometrul este
prezent) n deficitul estroprogesteronic. Testul este negativ n agneziile
canalelor Muller.
3. Testul la clomifen (100 mg citrat de clomifen 5 zile). Testul determin ovulatie documentat biochimic, clinic, ecografic n boala polichistic
ovarian. Este negativ n afectrile hipotalamo-hipofizare.
4. Testul la Gn-RH (100 ugr) cu dozare de FSH/LH bazai, la 30 i 60
minute. Crete LH i FSH de cel puin 2 ori. Testul este pozitiv n anomaliile hipotalamice i negativ n cele hipofizare. n boala polichistic ovarian,
LH crete exploziv, iar FSH nu se modific.
5. n cazul suspectrii unei disgenezii sexuale, se va determina cromatina sexual, cariotipul, vrsta osoas.
BL.33
1.
2 Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic
determinat de deficit n sinteza, transportul i eliberarea
hormonului antidiuretic (vasopresina), mai rar de o tulburare
de receptivitate tubular renal fa de vasopresina.
Clasificare
1. Diabet insipid nefrogen.
2. Diabet insipid neurogen.
Diabet insipid nefrogen. Nivelul ADH circulant
este normal, iar rspunsul renal sczut.
Poate fi dobndit:
afeciuni renale cronice ce intereseaz zona m
edular i tubii contori (pielonefrit, IRC, rinichi
polichistic, amiloidoz, boala Sjogren);
tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu ,
hipercalciemie.
medicamente: Li, amfotericin, vinblastin.
Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate
a adenilatciclazei la ADH.
Diabet insipid neurogen (central). Leziunile hipotalamice i
ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent, iar leziunile
sub eminena median induc diabet insipid tranzitoriu.
Etiologie:
traumatism psihic sever;
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
BL.34
1.
2. Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit
al produciei de
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
BL35
1.
Release by Medtorrents.com
2Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni
locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus.
Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism postpartum - sindromul
Scheehan, caexie hipofizar
-boala SimmondsEtiologie
. Invaziv tumoral:
macroadenom hipofizar secretant / nesecretant;
craniofaringiom;
metastaze;
meningiom, gliom de nerv optic, pinealom;
anevrism carotidian.
2. Ischemic:
necroza hipofizar postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu
produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poatefi nsoit de insuficiena
secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv,
insuficiena unuia sau a mai multor hormoni. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un
necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat;
apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar.
3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz;
4. latrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare); postradioterapie, dup tratament substituitiv
prelungit.
5. Infecios: meningit TBC, encefalit, sifilis, micoze;
6. Posttraumatism cranian;
7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun;
8. Izolat (congenital): mono sau pluritrop (de exemplu, deficit de LH i FSH cu anosmie - sindrom Kallman);
9. Idiopatic (familial).
Tabloul clinic
Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepie fcnd hipopituitarismul postchirurgical i cel secundar unei
apoplexii hipofizare. Particularitatea mecanismului patogenic realizeaz variaii n modalitatea de prezentare a bolii:
In adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar n adenoamele hipersecretorii se adaug cadrul
sistemic, secundar hipersecreiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau leziunile primitive
hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreiei de PRL, aceasta crescnd, de regul, discret;
In sindromul Scheehan exist antecedente obstetricale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare pubioaxial.Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea deficitului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele periferice, dependente funcional de secreia
hipofizar.
La examenul fizic al pacientului se constat:
tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescen;
astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual. Deficitul de STH:
la adult contribuie la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntrziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor
osoase, diminuarea densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulina la diabetic.
Deficitul de LH i FSH produce:
la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar
i pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferen sexual i frigiditate; la menopauz nu apar semne
clinice evidente;
la brbat - scade libidoul, se atrofiaz penisul, testiculele, prostata, scade frecvena brbieritului;
la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxial, sterilitate, osteoporoz precoce, se
accentueaz ridurile faciale.
Deficitul de TSH produce:
un hipotiroidism secundar, fr gu, mai "blnd" ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal,
somnolen, intoleran la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scderea
tensiunii arteriale, constipaie.
Deficitul de ACTHproduce:
hipocorticism secundar ("addisonism alb") - slbiciune general, as-tenie, scderea poftei de mncare pn la anorexie,
greuri, vrsturi, scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie,
depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular;
n caz de stres - insuficien suprarenal acut.
Release by Medtorrents.com
Prolactina prezint particulariti simptomatice n funcie de nivelul seric. In cazul hiperprolactinemiei (proces
compresiv hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree i galactoree, iar n hipoprolactinemie (proces distructiv
hipofizar) hipogalactoree pn la agalactie postpartum. Componentul hipotalamic se poate manifesta n simptomatologia
clinic prin tulburri de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu subfebrilitate i crize vegetative cu hipoglicemie,
frisoane, sindrom de tetanie i poliurie. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insuficien hipotalamohipofizar: scderea activitii emoionale, indiferen, depresii, psihoze. Insuficiena hipotalamo-hipofizar determinat
de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptome ale hipertensiunii
intracraniene: oftalmologice, radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii vizuale i micorarea cmpului
vizual).
Boala Simmonds apare n aceleai condiii etiologice ca i sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi n gradul de
extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic i asocierea
caexiei. Debutul este asemntor cu cel din boala Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare.
Destul de re-pede se asociaz anorexia total cu o scdere marcat n greutate: n medie 2-6 kg pe lun, iar n formele
galopante 25-30 kg. In perioada terminal, caectic, slbirea este extrem, bolnavii cntrind 25-30 kg. Pielea este
uscat, atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se atrofiaz. Prul cade de pretutindeni, iar cel care
rmne albete. Se dezvolt osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Se constat bradicardie, TA
sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps n ortostatism. Bolnavii acuz vertijuri, senzaie de frig, creia i
corespunde
o hipotermie veritabil. Micrile sunt lente, lenee, adesea dureroase. Progreseaz rapid fenomenele de marasm,
involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general marcat, apatie, adinamie i starea de com cu sfrit letal fr
tratament specific
3. Gua endemic
Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu inciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol
i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele
muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul
din sol.
Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe
zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care
prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv
hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin
creterea iodocaptrii i biosintezei.
Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol
i se evaluiaz dup urmtoarele criterii:
1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre populaia zonei endemice.
2. Incidena nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul brbai/femei)
. Cu ct acest indice se
apropie mai mult de 1:1, cu att endemia e mai grav.
4. Prezena guii la animalele domestice.
5. Incidena hipotiroidiei i cretinismului.
Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidian (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptrii, iodului urinar i iodului n sol.
Profilaxia const n:
1. Profilaxia n mas cu sare iodat (25gr de KI la tona de sare de buctrie).
2. Profilaxia n grup: se administreaz antistrumin ori KI cte 1 pastil
de 2 ori pe sptmn femeilor gravide i celor care alpteaz, o pastil la colari, i 72 pastil la precolari.
3. Iodurarea produselor de panificaie.
4. Folosirea srii iodate n alimentaia animalelor.
Tratamentul depinde de volumul tiroidian i manifestrile clinice. In
cazul ineficientei msurilor profilactice, se administreaz cte 200 ug de
iod n zi sau n combinaie de iod i tiroxin (iodthyrox), ori numai tiroxin
pe o durat stabilit n mod individual, ori substituie hormonal pe via.
87. Gusa nodulara
Frecvena nodulilor tiroidieni este mare i reprezint 4-7% din populaia matur. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluie benign, sexul
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
psihosomatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este
mai intens i mai precoce.
Nanism hipofizar cu infantilism sexual Pn la vrsta pubertii, evoluia bolii i aspectul bolnavilor sunt
asemntoare cu nanismul hipofizar pur. Particularitile acestei forme de
nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare.
La biat organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat,
testiculele i epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea pubio-axial i facial nu se
dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil. La fat labiile mari i mici, la fel i tractul
genital intern, rmn nedezvoltate. Pilozitatea pubio-axial lipsete, snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide,
mameloanele de asemenea sunt mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenoreea este primar. La ambele sexe se
menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid
3. Tiroidita fibroasa
Este o afeciune rar ntlnit, n majoritatea cazurilor nregistrndu-se
la vrsta de 40-60 ani. Se manifest prin creterea difuz a tiroidei, parenchimul creia este substituit de esut fibros i celule plasmatice. Gua intereseaz att tiroida, ct i elementele extratiroidiene, concrete cu capsula
tiroidian i cu esuturile adiacente i are o consisten dur, lemnoas.
Semnele de compresiune sunt dominante: dispnee, disfonie, disfagie, tuse,
obstrucia vaselor sanguine. De regul, bolnavii sunt eutiroidieni, mai rar
hipotiroidieni. Patogenia bolii rmne necunoscut. Tratamentul este chirurgical, cu substituia ulterioar cu hormoni tiroidieni.
BL37
1. Inhib de a-glucozidaza:prep,mec,ind
Inhibitorii de a-glucozidaz intestinal {acarboza, glucoba) sunt de
utilizare recent. Majoritatea glucidelor alimentare, constituite din oligoi polizaharide, nainte de a fi absorbite, suport aciunea glucozidazelor
coninute n saliv, n sucul pancreatic i n vilozitile intestinale pentru a
forma monozaharide absorbabile. Acarboza, un tetrapolizaharid de origine
microbian, inhib prin competiie enzimele din clasa a-glucozidazei (amilaza i maltaza intestinal). Ingestia de acarboza nainte de mas (50-100
mg) ntrzie digestia i absorbia glucidelor, prevenind creterile glicemice
excesive postprandiale. Acest preparat nu stimuleaz secreia de insulina, nu
micoreaz insulinorezistena i, ca urmare, nu poate influena hiperglicemiile matinale a jeun. Ea poate fi folosit numai n asociere cu dieta, cu fitoterapia sau cu tratamentul oral clasic, poate fi util i la pacienii insulinotratai.
Costul su destul de mare i limiteaz ns cu mult utilizarea. Dintre efectele secundare ale inhibitorilor de a-glucozidaz
menionm: balonarea abdominal i diareea, creterea transaminazelelor,
scderea Fe seric.
2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a
scheletului i viscerelor.
Etiologie
1. Hipofizar:
Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secret plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75%
sunt macroadenoame.
Carcinom de celule somatotrofe (rar).
Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GH-RH.
2. Extrahipofizar:
Adenom hipofizar ectopic (< 1%): n sinusul sfenoid, parafaringial, supraelar.
Tumori cu secreie paraneoplazic de GH (< 1%): plmn, ovar, sn, pancreas.
Exces de GH-RH afectare hipotalamic; carcinoid bronic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie
hipofizar).
Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentnd mai puin de
5%.Etiologia hipofizar tumoral este susinut de :
- concentraia seric mic a GH-RH la majoritatea pacienilor;
- absena hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului;
- revenirea la un ritm normal a secreiei de GH dup nlturarea adeno-mului;
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
de semne ale sindromului li imoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizar asupra chiasmei
optice. Hemidiscromatopsia bitemporal (bolnavul nu dislinge verdele i roul n prile laterale extreme ale cmpului
vizual) este urmat de hemianopsie bitemporal (pierderea vederii njumtea extern a cmpului vizual). Tulburrile
apar mai nti n cadranul superoextern, apoi n cel inferoextern, direcia sgeii fiind de sus n jos i din afar nuntru.
Modificrile cmpului vizual pot fi unilaterale i bilaterale. n cazul de la urm, de cele mai multe ori sunt inegale.
Dintre modificrile fundului de ochi se alest edemul papilar, urmat de staz i atrofie. n unele cazuri de acromega I ic
apare atrofia optic primitiv cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuitii vizuale este proporional cu
intensitatea leziunilor oculare. Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena
adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus. Radiografia craniului
pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz
tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange. Sindromul endocrino-metabolic. n sfera endocrin, cea mai
des este perturbat funcia genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea i galactoreea,
iar la brbai impotena, dup o exagerare temporar a funciei sexuale. Se poate constata hiperplazia difuz a glandei
tiroide sau gua nodular, asociat cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificrile funciei corticosuprarenalei se
exprim fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat n acromegalie se ntlnete n 15-20% din
cazuri, iar glicozuria n 40%. Scderea toleranei la glucoza este apreciat prin testul oral. Diabetul zaharat n
acromegalie prezint o serie de particulariti: sensibilitatea redus la insulina; raritatea comei acidocetozice;
posibilitatea vindecrii spontane; variabilitatea mare a glicemiei. n faza incipient a bolii,coninutul de insulina este
crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreiei acestor celule.
3.
BL.38
1. Cetoacidoza i coma cetoacidotic
Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii
corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n urin, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul sanguin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic
cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a
HCO, sub lOmEq/l.
Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze:
1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau
reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide.
2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din
diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet
sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I).
3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor
sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de
insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decompenseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient
la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet.
5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, strile septice, procesele purulente.
6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante.
7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emoionale, ocul etc.
Fiziopatologie. Cauza principal este lipsa relativ avansat sau chiar
absolut a insulinei. Aceasta declaneaz o serie de tulburri metabolice:
Lipsa de insulina duce la scderea cantitii de glucoza utilizat la
nivelul esuturilor periferice, declaneaz catabolismul glucidelor de rezerv - glicogenoliza hepatic, i accelereaz producia hepatic de glucoza
pornind de la precursori neglucidici (neoglucogenez pe seama lipidelor i
a proteinelor proprii).
n esutul adipos, carena insulinic stimuleaz lipoliza i acumularea
n snge de acizi grai liberi i trigliceride, care favorizeaz apariia unei
insulinorezistene. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceti produi
pn la C02 i H20, catabolismul lor se oprete la stadiile intermediare de
corpi cetonici (acidul beta-hidroxibutiric i acidul acetoacetic) care ating
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1. Afeciunile cronice renale. Insuficiena renal cronic, acidoza
tubular renal sunt nsoite de ncetinirea ritmului de cretere prin pierderea
proteinocaloric, de potasiu, bicarbonai i IGF-1. O alt cauz renal reprezint osteodistofia renal care se manifest
prin hipocalciemie, hipcrfosfatemie, hiperfosfatazie, acidoz metabolic i hiperparatireodism secundar, reversibil la
administrarea de calcitriol.
Boli cardiace cronice. Cardiopatiile congenitale cianogene (defectul optai interventricular, tetralogia Fallot),
valvulopatiile mitrale, tricuspidale i aortice sunt nsoite de ncetinirea creterii la aceti pacieni. Boli hematologice.
Talasemia major, siclemia sunt nsoite de hipotrofie slatural prin deficit de IGF-1. Infeciile specifice - sifilis, malarie, tuberculoz
Examene de laborator
1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostic doar n cazul n care este sczut (8% din nanisme).
2. Testul de stimulare a STH:
Cu insulina. n nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea
hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp.
Cu glicin sau arginin - 0,25 g/kg/corp i/v n 5 - 10 min sau 0,5 g/kg/corp n perfuzie 30 min; aceleai interpretri ca
i pentru testul cu insulina.
Cu clonidin 100 mg/m2
- se recolteaz snge la 60 min, cu dozarea STH; aceleai interpretri. Alte determinri:
- determinarea SM: SMC sau IGF -l = 2 - 5 u/ml (RIA); n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml;
- determinarea Ac - anti-STH i anti-protein de transport.
3. Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute n nanismele
hipofizare cu insuficien tiroidian.
Pentru gonadotropi: dozarea LH i FSH serice radioimunologic n perioada pubertar arat valori normale sau uor
sczute n raport cu vrsta cronologic n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute n cazul nanismului hipofizar
cu infantilism sexual.
Pentru funcia corticotrop se dozeaz radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de
ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure, iar n nanismele hipofizare asociate cu
insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori
normale sau excesive de STH, nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1), indic la nanism
Laron.
Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH, somatoliberina - GRH
), n absena modificrilor elare, sugereaz originea hipotalamic a nanismului.
4. Semiologia metabolic:
Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la glucoza este bun, iar la insulina sczut.
Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei.
Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur i mai accentuat n cel cu
hipotiroidie.
Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei alcaline este diminuat.
5. Radiologie:
Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a
craniului i a eii turceti. In cazul tumorilor hipofizare intraelare (adenom cromofob), aua se modific n raport cu
volumul tumorii, prezentnd: a cu contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele
clinoide i lama patrulater disprute. n cazul tumorilor hipofizare extraelare (craniofaringiom), aua apare
fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calchierile intraelare sau haloul opac, n
semicerc, n zona supraelar. Se pot evidenia i alte aspecte incriminabile n etiologia nanismelor hipofizare: calcifien
micronodulare extraelare, sechele ale meningitelor
tuberculoase, leziuni de hidrocefalee sau semne de hipertensiune intracranian cu accentuarea desenului vascular,
impresiuni digitale.
Vrsta osoas (se apreciaz radiologie prin nucleele de osificare) este ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal
sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii.
Cartilajele de cretere rmn deschise pn la vrsta de 20 - 30 de ani.
esut osos radiotransparent, vizibil mai intens la ntrzieri pubertare.
3. Efectele fiziologice sunt realizate prin intermediul receptorilor adrenergici a a P P2 rezultatul final fiind determinat de afinitatea diferit a
esuturilor la adrenalin i noradrenalina:
- stimularea cardiac global(conductibilitatea, contractibilitatea, frec-
Release by Medtorrents.com
vena (p\);
- vasoconstricie subcutanat, renal, splanhic, hipertensiune arterial
(a,);
- vasodilatare n cord, creier, musculatura striat, bronhodilatare, midriaz (P2);
- activarea glicogenolizei hepatice, genernd hiperglicemie (a, P2);
- creterea glicogenolizei din muchii scheletici cu lactacidoz (p2);
- stimularea lipolizei cu formare de AGL, glicerina, cetoacidoz (p,);
- hipersudoraie, contracii bronice, uterine, ejaculare (a,).
BL.39
1. Partea endocrin a pancreasului este reprezentat prin insule descrise n 1869 de Langerhans. Insulele pancreatice
(insulele Langerhans) sunt repartizate difuz n parenchimul exocrin al pancreasului, alctuind 1 -1,5% din volumul total
al acestuia i au n diametru 50-400 milimicroni (majoritatea insulelor au n diametru 200 milimicroni). n pancreasul
omului matur pot fi depistate de la 170 mii pn la 2 milioane de astfel de insule. Insulele Langerhans sunt reprezentate
prin celulele de tip a, p\ delta
G, E, F. Celulele a constituie 20- 25% din componena celular a insulelor i prezint locul de formare a glucagonului. La om i la cobai ele
sunt situate aproape uniform pe toat suprafaa insulei. Predomin ns
celulele-beta (75-80%), n care se sintezeaz i se depoziteaz insulina.
Aceste celule conin granule dreptunghiulare cu o matrice cristalin nconjurat de un material amorf.
Celulele delta reprezint locul de formare a somatostatinei. n procesul de biosintez se formeaz mai nti molecula proinsulinei, de la care se desprinde apoi
molecula de insulina i de peptid C. Sinteza proinsulinei are loc n ribozomii reelei endoplasmatice ordinare. Studiile recente au artat c iniial
se formeaz preproinsulina, care n microzomi se transform foarte repede. n proinsulin, transportat din cisterne n
complexul Golgi. Perioada de
la iniierea sintezei insulinei pn la trecerea ei n complexul Golgi alctuiete circa 20 min. n complexul Golgi are loc convertirea proinsulinei n
insulina. Reacia este dependent de energie, iar pentru realizarea ei sunt
necesare 30-60 min. Se consider c insulina se formeaz din proinsulin
nu numai n complexul Golgi, dar i n granulele secretorii nou-formate,
sau n progranule, care prsesc complexul Golgi i se plaseaz n citoplasm celular. n aceste granule, procesul de formare a insulinei din
proinsulin se realizeaz pe parcursul mai multor ore.
Convertirea proinsulinei n insulina se realizeaz cu participarea a
dou tipuri de enzime proteolitice: a enzimei analogice cu tripsina i a
carboxipeptidazei B. Ultima este necesar pentru scindarea fragmentului
C-terminal, care rezult din forma intermediar a proinsulinei - intermediata I, n care peptida C este desprit de grupa terminal a lanului A.
Exista i o alta form a proinsulinei - intermediata II, n care peptida C
este desprit de terminalul C al lanului B. Astfel, granulele pe lng insulina i peptida C (94%), conin de asemenea proinsulin, intermediate
(circa 6%) i ioni de zinc. Secreia insulinei se realizeaz prin
Emiocitoz. Glucoza, ce ptrunde n snge din tubul digestiv, favorizeaz o eliminare mult mai considerabil a insulinei
din celulele beta ale pancreasului i,
firete, o cretere mai mare a nivelului insulinei n plasma sanguin. Proteinele i aminoacizii, de asemenea, stimuleaz
eliberarea insulinei. Un rol important n controlul secreiei insulinei
revine i altor factori: sistemului nervos simpatic i parasimpatic, hormonului somatotrop, hormonilor corticosuprarenali, lactogenului placentar, estrogenilor.
Insulina secretat de pancreas este repartizat n organism nu numai n
circulaia sanguin periferic, dar i n limf, bil, urin. Perioada ei de njumtire constituie 3-5 min. Metabolismul insulinei are loc mai ales n ficat i rinichi.
Glucagonul factor ce induce hipoglicemia glucagonul. n procesul de biosintez se formeaz mai nti proglucagonul, de la molecula cruia, intracelular, sub aciunea proteazelor, se desprinde molecula de glucagon. Glucagonul secretat de celulele alfa ale insulelor Langerhans
nimerete mai nti n spaiul intracelular, iar apoi, cu fluxul sanguin, prin vena port, n ficat. Nu este exclus
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Paralel cu glucoza, o mare importan n asigurarea energetic a organismului revine grsimilor. In nfometare, cheltuielile energetice sunt, n
fond, acoperite pe contul grsimiior, glucoza pstrndu-se pentru aprovizionarea cu energie a creierului. Acizii grai suprim asimilarea glucozei
n muchi. In hipoglicemie are loc mobilizarea acizilor grai i creterea
oxidrii lor n muchi; simultan, are loc diminuarea utilizrii glucozei. i
invers, aportul de glucide i creterea nivelului glucozei n snge scade
lipoliza i sporete lipogeneza. Acest ciclu glucoza - acizi grai este unul
din mecanismele ce asigur homeostaza glucozei. Concentraia corpilor
cetonici, care reflect metabolismul lipidic, are, dup cum s-a menionat,
atribuie direct la reglarea concentraiei glucozei n snge.
Acetil-CoA, fiind produsul final al ciclului glicolitic, poate fi utilizat
ca surs de energie (n ciclul Krebs). Ea, de asemenea, particip la sinteza
trigliceridelor, colesterolului i steroizilor, la formarea corpilor cetonici. Locul central n reglarea hormonal a
homeostazei glucozei n organism revine insulinei, sub influena creia se activizeaz enzimele fosforilrii glucozei care
catalizeaz formarea G-6-P. Majorarea cantitii acesteea mrete activitatea cilor metabolice, pentru care ea este un
produs iniial Insulina mrete proporia participrii glucozei n procesele de formare a energiei
la un nivel constant de producere a energiei. Activarea de ctre G-6-P i
insulina a glicogensintetazei i a enzimei glicogenoramificate sporete sinteza glicogenului. Paralel cu aceasta, insulina exercit aciune inhibitoare
asupra glucozo-6-fosfatazei hepatice i frneaz astfel ieirea glucozei
libere n snge. Rezultatul final al aciunii insulinei este hipoglicemia, care
stimuleaz secreia hormonilor antagoniti ai insulinei, din care fac parte
adrenalina i noradrenalina, glucagonul, STH, glucocorticoizii, hormonii
tiroidieni, numii i hormoni de contrareglare".
n insuficiena insulinic relativ sau absolut sunt dereglate procesele
penetrrii glucozei n esuturile insulinodependente, se semnaleaz diminuarea fosforilrii oxidative i formarea G-6-P cu perturbarea ulterioar a
cii glicolitice de oxidare a glucozei, dereglarea ciclului Krebs i a ciclului
hexozomonofosfatic (pentozic), suprimarea sintezei glicogenului i intensificarea glicogenolizei.
Insulina, att n ficat, ct i n esutul adipos, intensific sinteza acizilor grai i a trigliceridelor. Pe lng glucoza, n biosinteza endogen a
trigliceridelor pot fi utilizai compui ce provin din aminoacizi glicogenici.
Membrana adipocitelor conine receptori ce interacioneaz cu hormonii posesori de proprieti lipolitice precum i receptori la insulina. In urma aciunii hormonilor lipolitici sporete
activitatea adenilatciclazei, se intensific formarea AMPc, se activizeaz lipaza lipoproteic si lipoliza grsimilor. Interaciunea insulinei cu
receptorii respectivi din contra, suprim adenilatciclaza, conduce la diminuarea concentraiei AMP i la frnarea lipolizei
2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a
scheletului i viscerelor.
Diagnosticul
Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice.
Nivelul bazai de STH n plasm 40 ng/ml (analiza radioimunologic). Concentraiile cuprinse ntre 1 i 40 ng/ml
necesit un test de inhibiie;
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat (OGTT = oral glucose tolerance test). n norm, dup
administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). In acromegalie STH se
secret autonom, nesupresat de hiperglicemie i concentraia plasmatic nu scade pn la aceste valori, rmne
nemodificat sau poate crete paradoxal.
Testul oral de toleran la glucoza poate obiectiva schimbri ale toleranei la glucoza (20-40% din pacieni) sau diabet
zaharat clinic manifest (15-20% din pacieni).IGF/ -plasmatic se coreleaz cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL.
Determinarea IGFj este preferabil la pacienii cu diabet, la care nu se poate efectua OGTT.
Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i tomografii simple va fi eronat i
lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a
masei tumorale se face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast.
RMN (rezonana magnetic nuclear). Importan prezint PETi SPECT cu octeotid marcat).
Release by Medtorrents.com
Concentraia plasmatic a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA
; FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).
STH n OGTT {oral glucose tolerance test): concentraia hormonului de cretere n cursul unei probe de hiperglicemie
provocat scade la normal pn la valori mai mici de 1 ng/ml; n acromegalie evolutiv GH nu se inhib sau crete
paradoxal.
Examen oftalmologie:
Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot aprea i alte modificri);
Acuitatea vizual sczut;
Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic;
Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden
scderea lor parial sau total; hipofuncia glandelor periferice i scderea nivelului circulant de T3, T4, cortizol etc;
Prolactinemia este crescut peste 25 ng/ml;
Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici {Bromocriptina) per os: inhib eliberarea de GH la 75%
dintre pacieni cu acromegalie (reacie paradoxal). Se atest agonitii dopaminergici, stimuleaz secreia de GH (STH).
Alte date de laborator:
- fosfatemie peste 45 mg/l;
- calciurie peste 200 mg/ 24 ore;
- hiperoxiprolinurie peste 25 mg/24 ore;
- crete fosfataza alcalin.
Diagnostic diferenial:
1. Creterea fiziologic a STH bazai la persoane active, la efort fizic, insuficien hepatic, diabet zaharat necontrolat.
2. Alte cauze de mrire a minilor: munc manual, hipotiroidie, osteoartropatie, pachidermoperiostoz. 3. Mixedem:
infiltraia mucopolizaridic a esuturilor moi.
4. Acromegaloidie: trsturi caracteristice nedeterminate de GH.
5. Schimbarea aspectului exterior n timpul graviditii, determinat de efectul hormonului lactogen placentar (HPL) de
tip GH.
Evoluie: de regul lent, cu remisii spontane i recidive.
Complicaii:
- diabet zaharat i complicaiile sale;
- complicaii neurologice: nevralgii (prin strmtorarea orificiilor de emergen a nervilor spinali), tulburri senzoriale,
sindrom tunel carpian;
- cardiomiopatie, hipertensiune arterial;
- ngustarea cilor respiratorii superioare, cu apnee obstructiv n timpul somnului (obstructive apneea).
Tratament:
obiectiv: readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale, meninerea unei funcii hipofizare
normale, corectarea complicaiilor vizuale sau neurologice, prevenirea recurenei;
Criterii de eficien a tratamentului: concentraia GH n limite normale, supresibil n cursul OGTT sub 1 ng/mL, fr
rspuns paradoxal la teste dinamice;
Mijloacele terapeutice:
- chirurgical: hipofizectomia se practic pentru tumori mari, cu extensie extraelar, cu sindrom chiasmatic, diabet
zaharat.
Radioterapie:
- Convenional i supravoltat este foarte eficient, dar efectul apare treptat n 1-3 ani;
- Normovoltat se administreaz 200 R/edin, n mai multe serii, pn la doza de 4000-5000 rads/hipofiz. Unitile de
msur ale iradierii sunt roentgheni (R), pentru emisia radioactiv "rad" sau "gray". 1 G = 100 rd - pentru recepia
tisular;
- Radioterapie neconvenional, implant stereotaxic de Au198 sau Ytri-um 90 sunt metode mai radicale, care presupun
complicaii.
Chimioterapie:
Somatostatinul este un peptid cu 14 aminoacizi, cu efecte de scurt durat i tranzitorii asupra secreiei celulelor
somatotrofe (< 3h), iar la anularea administrrii apare fenomenul rebound (creterea semnificativ a concentraiei GH).
Inhib, de asemenea, secreia de insulina, glucagon i TSH. In clinic se folosete un analog sintetic al somatostatinului
cu molecul mai mic, reprezentnd primii 8 aminoacizi din somatostatin. Octreotid (minisomatostatin). Administrarea
sa (100 mg x 3 / zi) determin scderea cu 85% a GH i IGF, circulante fr "rebound". Exist
i octreotid depozit. Aprecierea existenei receptorilor tumorali pentru octreotid se poate face prin tomografie
computerizat prin emisie de fotoni (SPECT), dup administrarea de I
123
Release by Medtorrents.com
- Tyr- Octreotid. Efectul citonecrotic al octreotidului nu a fost demonstrat. Bromcriptina se administreaz n doze mici
de 5 mg/zi. Exercit efect antisecretor, scade secreia de GH. La pacienii cu hiperprolactinemie asociat, acioneaz pe
componenta celular lactotrof, cu efect citonecrotic (n doze antitumorale, 20-40 mg/zi). In insuficiena hipofizar,
nsoit de hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism se administreaz hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (n
succesiunea ciclului menstrual), i la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi dup principiile
cunoscute.
Prognostic
Durata vieii n acromegalie este scurtat semnificativ din cauza leziunilor cardiovasculare i cerebrovasculare.
3. Criza paratiroidiana si criza tetanica
Manifestrile tetaniei acute sunt cele mai caracteristice i creaz tabloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocat
fie prin excitare mecanic sau acustic, fie prin hiperventilare. ncepe brusc
sau cu prodrom. Bolnavii acuz amoreli, arsuri, furnicturi la extremiti
i perioral (manifestri senzitive), care sunt urmate de fasciculaii musculare, apoi de spasme tonice dureroase care intereseaz grupe simetrice
de muchi, preponderent muchii flexori. In cazuri grave apar convulsii
generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toat musculatura striat i
neted. Concomitent cu manifestrile motorii pot aprea i manifestri vegetative sub form de spasme viscerale i vasculare.
In criz apar:
- contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul carpal ("mn de manio"), spasmul pedal ("picior n equin"), spasmul
facial ("rs sardonic", "bot de tiuc"), spasmul muchilor maseterici
-trism, spasme ale muchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulburri respiratorii), opistotonus;
- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie),
laringospasm (stridor laringian, senzaie de sufocare, cianoz, risc
de moarte subit la sugar), spasm esofagian (dereglri de glutiie),
spasm gastric dureros (simuleaz boala ulceroas, stomac cu imagine radiologic n clepsidr), spasm al veziculii biliare (colic biliar), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente,
diaree sau constipaii);
- simptome psihice: anxietate cu senzaie de moarte iminent, agitaie,
halucinaii, psihoze.
Pe parcursul crizei, pacientul rmne contient.
Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la cteva
minute pn la cteva ore. In forma uoar, crizele de tetanie apar rar, 1-2
ori pe sptmn, i dureaz cteva minute. n forma grav, crizele sunt
frecvente, cteva pe zi, uneori cu o durat de pn la cteva ore i pot fi
declanate de excitani externi. Tetania cronic. Tabloul clinic este dominat
de tulburri trofice:
- pielea este uscat, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoas,
dermatitele, eczemele;
- prul este subire, rar, uscat;
- unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;
- dinii cu alterri ale dentinei (aspect glbui, striat, erodat), carii multiple;
- ochii n 10 - 50 % de cazuri sunt afectai de cataract endocrin - subcapsular anterioar i/sau posterioar;
- calcificri anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma
craniului.
Tetania latent impune cutarea semnelor obiective pentru confirmarea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular se
evideniaz prin metode mecanice, electrice:
Semnul Chvostek: percuie la Vi distanei tragus-comisura bucal. In
funce de deficitul de Ca, rspunsul se va produce gradat:
- gradul I - contracia buzei superioare de partea percutat;
- gradul II - antrenarea n contracie i a aripei nasului;
- gradul III - se contract ntreg hemifaciesul de partea percutat;
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Producia hepatic de glucoza este crescut, nefiind controlat de insulina, ceea ce induce hiperglicemie bazal.
Captarea glucozei de ctre esuturi este redus att din cauza deficitului de insulina, ct i a unui grad nalt de insulinorezisten,
probabil prin mecanism postreceptor sau prin diminuarea activitii
tirozin-kinazice a receptorului. Ambele accentueaz hiperglicemia
postprandial.
Lipoliza de la nivelul esutului adipos nu mai este inhibat de insulina. Ca rezultat, n snge apare o cantitate mare de acizi grai liberi.
Acestea, pe de o parte, inhib captarea glucozei n muchi (contribuind la agravarea hiperglicemiei), iar pe de o alt parte, stimuleaz
la nivelul ficatului sinteza trigliceridelor i VLDL (una dintre cauzele
dislipidemiei din diabet), cetogeneza i gluconeogeneza (producia
hepatic de glucoza i, deci, glicemia bazal).
Cetogeneza poate fi mult exacerbat n cazul deficitului sever de insulina, constituind cauza cetoacidozei.
Aadar, diabetul zaharat de tip I se caracterizeaz prin:
Hiperglicemie bazal din cauza creterii produciei hepatice de glucoza;
Hiperglicemie postprandial exagerat produs de:
- scderea captrii glucozei de ctre muchi i adipocite;
- absena aciunii limitate a insulinei asupra glicemiei postprandiale.
Patogenia tulburrilor metabolice n diabetul zaharat de tip II
Cele dou mecanisme diabetogene fundamentale din tipul II sunt scderea secreiei de insulina i insulinorezistena. Ele se influeneaz reciproc,
insulinorezistena inducnd deficitul insulinic i invers. In final, ele produc:
hiperglicemia bazal prin creterea produciei hepatice de glucoza,
cauzat iniial de deficitul secretor beta-insular; la care se adaug ulterior insulinorezistena (ficatul este rezistent" la insulina endogen
secretat normal sau chiar exagerat).
hiperglicemia postprandial cauzat, n special, de deficitul de secreie a insulinei ca rspuns la absorbia glucozei din tractul digestiv.
Insulinorezistena din diabetul zaharat de tip II este produs prin:
Defect de legare de receptor specific, cauzat de obezitate i hiperinsulinism (receptorii sunt normali, dar au o activitate redus).
Defect postreglare sau postreceptor (defecte intracelulare), care ar
induce, printre altele, limitarea transportului glucozei prin membran
cu ajutorul transportatorului specific GLUT - 4, aflat n muchi i
esutul adipos. Acest defect ar explica, de fapt, scderea captrii glucozei de ctre esuturile insulinosensibile.
Alte consecine ale insulinorezistenei n diabetul de tip II sunt:
Hiperlipoliza din esutul adipos, prin care o cantitate exagerat de acizi
grai liberi sunt eliberai n circulaie. Ea se poate produce prin scderea activitii lipazei hormonosensibile din esutul adipos, care devine
rezistent" la aciunea insulinei. Consecinele sunt accentuarea insulinorezistenei n muchi i ficat prin hiperfluxul AGL la acest nivel.
Scderea activitii lipoprotein lipazei, care devine i ea rezistent",
producnd hipertriglicoridemie (creterea VLDL) i scderea HDL.
2. Gigantismul este un sindrom de hiperfuncie hipofizar somatotrop caracterizat printr-o dezvoltare excesiv a taliei,
care depete cu cel puin 20% nlimea medie corespunztoare sexului i vrstei. In gigantism ritmul de cretere este
mai accentuat n perioada pubertii, dar creterea continu i dup 20 de ani. Gigantismul se stabilete, de regul, n
cazul cnd talia depete 200-205 cm.
Etiopatogenie Creterea exagerat i nemodulat a coninutului de hormon somatotrop
poate fi cauzat de prezena unei hiperplazii hipofizare cu debut naintea nchiderii cartilajelor de cretere. Dac secreia
continu i dup nchiderea acestora, apare gigantoacromegalia.
Tabloul clinic
Release by Medtorrents.com
Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice i psihice. Simptomele somatoviscerale
constau n creterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rmnnd
ngust,subdezvoltat, nfundat. Mandibula poate fi uor alungit, prognant sau
nemodificat. La membrele inferioare apare genu valgum. Viscerele cresc n volum cu modificri tipice de
visceromegalie: cardiomegalie asociat cu hipertensiune arterial i tulburri circulatorii; gastromegalie; hepatomegalie;
megacolon, nsoit de dispepsii i constipaii. Pubertatea apare tardiv i cu hipodezvoltarea organelor genitale externe i
interne. Secreia sczut de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale; pilozitate,
musculatur, for muscular. Spermatogeneza este sczut, pot aprea tulburri de dinamic sexual.
La fete se poate dezvolta insuficiena ovarian, amenoree i sterilitate, realiznd un infantilogigantism.
Simptomele neurologice. Cea mai important este cefaleea cu localizare retroorbital, iar dac tumora se dezvolt
ascendent, apar i semne oftalmologice, pn la hemianopsie.
Simptomele psihice constau ntr-o retardare mintal pn la debilitate psihic. La unii bolnavi se poate remarca o
tulburare de comportament (puerilism), astenie, nevroz, melancolie i foarte rar crize de violen.
Diagnosticul
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice i paraclinice. Diagnosticul pozitiv se face n baza unei talii de peste 2 metri,
prezena modificrilor viscerale, neurologice, psihice i endocrine i a sindromului tumoral hipofizar.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe dozarea somatotropului (metoda radioimunologic) cu valori ntre 2-6 ng/ml,
care n gigantism sunt crescute.
Se poate doza STH_seric i dup stimularea cu insulina sau dup inhibiia cu glucoza. Dozarea fosforului plasmatic i a
fosfatazei atest valori crescute. Eventualele tulburri de glicoreglare pot fi evideniate prin hiperglicemia provocat
(OGTT).
Prezena unei tumori poate fi evideniat prin radiografii elale; radiografii craniene din profil sau tomografie
computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN).
La toate aceste examinri se adaug explorarea glandelor hipofizodependente, n primul rnd a gonadelor, apoi a
corticosuprarenalelor i tiroidei.
Diagnosticul diferenial se face cu: hipertrofia familial, macrosomia hipofizar, gigantismul cerebral, cu sindroamele
Klinefelter i Marfan.
Formele clinice
Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre i trunchi alungite, dar cu proporionalitate pstrat,
visceromegalie, ea turceasc mrit;
Gigantoacromegalie. Apare dup 20 de ani i este cauzat de secreia crescut de STH, cartilaje de cretere deschise.
Drept urmare, la creterea n lungime se adaug i creterea n grosime;
Gigantismul cu eunucoidism prezint gonade hipodezvoltate, talie peste 2 metri, membre lungi, disproporionate n
raport cu trunchiul, visceromegalie, a turceasc mrit;
Gigantismul familial se ntlnete n familiile n care majoritatea membrilor au talie nalt, pn la 2 metri.
Proporionalitatea n dezvoltare se pstreaz, visceromegalie nu se constat, eaua turceasc este normal.
Evoluie i complicaii
Boala debuteaz n copilrie, prepubertal sau pubertal. Dup o scurt perioad normal, se atest scderea rezistenei
fa de infecii, astenie, slbirea forei musculare. Moartea survine ntre 30-40 de ani fie prin diverse complicaii ale
tumorii, fie prin apariia unor infecii cum este TBC,
caexie hipofizar, com diabetic, hipertensiune intracranian.
Tratamentul n formele cu etiologie tumoral se efectueaz intervenia chirurgical.
Referitor la activitatea gonadic se administreaz testosteron, fiole de 25 mg i/m
la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiol de 100 mg i/m la 2-3 sau 4
sptmni. n insuficiena ovarian se administreaz un tratament estrogenic sau estrogeno
-progestativ. La acest tratament se pot adaug glucocorticoizi, mai ales la bolna
vii hipofizectomizati, i tratament cu hormoni tiroidieni, dac sunt simptome d
e hipotiroidism.
Prognosticul
ntruct capacitatea de munc i rezistena la efort fizic sunt sczute, bolnavii vor fi ncadrai la sectoarele de munc ce necesit un efort fizic minim.
Dac apar complicaii ca tulburri endocrine, modificri ale extremitilor, bolnavul este inapt de munc.
3. Diagn difernt al hipogonad primar si secundar, prepubertar si postpubertar
Tabloul clinic
Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenital caracteristic poate fi intersexualitatea i/sau absena ori atenuarea pubertii, n funcie de vrst. Ct privete varianta feminin, innd cont de
Release by Medtorrents.com
faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depistarea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii.
Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat
(circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene:
talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti,
musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt,
trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare
din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pubertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i
sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces.
In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va
instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei
creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa
comportamentului sexual.
In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional,
zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale dobndite la pubertate.
Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date
obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gonadei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogo
nadism este normogonadotrop graie persistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici).
Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru
prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (funcionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine
hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor
sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti,
examenul ecografic etc.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogonadism i suprastatura constituional. Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindromului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin
este foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop
prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se
asociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene
Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migraea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde
se formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia
bulbilor olfactivi.
Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus
eunucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura
scapular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele
genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea
sexual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este constant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii
cardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.
Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH
pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.
Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat
prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual.
Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se
caracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, polidactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele
deficitului intelectual.
Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu
nsuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez.
Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez pstrat.