PNEUMONIA STAFILOCOCIC

Dr. Ileana Ioniuc

(Iai)
INTRODUCERE
Pneumonia stafilococic este o infecie pulmonar sever,
mai frecvent la sugar, determinat de Staphilococcus aureus.
Evoluia rapid-progresiv spre agravare i frecvena crescut a
formelor de boal produse de tulpini meticilinorezistente se
asociaz cu risc vital.
MANIFESTRI CLINICE
Debut brutal, cu febr mare, tuse, dispnee, aprute la sugar
sau la copilul mic cu anamneza recent sau n evoluia unei infecii respiratorii virale.
Manifestri generale:
stare general grav, aspect toxic;
febr nalt sau hipotermie;
tegumente palid-cenuii;
perioade de letargie alternnd cu agitaie.
Manifestri respiratorii:
tuse;
tahipnee;
geamt expirator;
bti ale aripioarelor nazale;
tiraj inter i subcostal;
cianoz;
la copilul mai mare frisoane repetate, junghi toracic,
sput piosangvinolent;
semne fizice examenul fizic poate fi normal sau s evidenieze:
sindrom de condensare pulmonar:
submatitate;
respiraie suflant;
bronhofonie;
raluri crepitante localizate.
sindrom pleuritic:
matitate franc;
abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular;
APARATUL RESPIRATOR

37

 suflu pleuretic;
reducerea excursiilor costale n hemitoracele afectat;
emfizem cutanat crepitaii la palpare (rar).
Semne de insuficien cardiac congestiv sau hipodiastolic;
Semne de colaps;
Manifestri digestive:
inapeten;
vrsturi;
diaree;
metorism abdominal (frecvent).
EXPLORRI DIAGNOSTICE
hemograma evideniaz constant anemie i leucocitoz cu
polinucleoz; leucopenia, cnd este prezent, este un semn
de prognostic grav;
reactanii de faz acut sunt mult crescui, dar nu sunt
absolut necesari pentru diagnosticul etiologic;
hemocultura pozitiv n 20-40% dintre cazuri;
culturile bacteriene din aspiratul faringian nu au valoare
pentru diagnostic;
puncia pleural poate evidenia: puroi gros, glbui sau lichid
piosangvinolent;
pulsoximetria este indicat la toi pacienii; intensitatea hipoxemiei se coreleaz cu gravitatea pneumoniei;
modificrile radiologice au o dinamic foarte rapid; examenul radiologic trebuie repetat:
n stadiile iniiale modificrile sunt necaracteristice: aspect de pneumonie interstiial sau bronhopneumonie;
n evoluie apar modificri sugestive pentru etiologia stafilococic:
revrsat pleural;
pio-pneumotorace;
pneumotorace;
pneumatocel.
DIAGNOSTIC POZITIV
Pledeaz pentru aceast etiologie:
ancheta epidemiologic pozitiv:
spitalizarea recent pentru o afeciune extrarespiratorie;
piodermita n antecedente;
38

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 tabloul clinic de pneumonie sever, cu stare toxic i

anemie sever;
progresivitatea rapid a simptomelor clinice i modificrilor radiologice;
modificrile radiologice de tip: revrsat pleural, pio-pneumotorace, pneumatocel.
Diagnosticul etiologic de certitudine este posibil prin evidenierea prin culturi a stafilococului coagulazo-pozitiv din lichidul
pleural sau hemocultur.
Diagnostic diferenial cu alte pneumonii complicate cu pleurezie sau cu alte pneumonii abcedate:
pneumonia cu Streptococus pneumoniae;
pneumonia cu Streptococ grup A;
pneumonia cu Klebsiella;
pneumonia cu Haemophillus influenzae;
TB pulmonar.
CONDUIT TERAPEUTIC

Tratamentul antiinfecios:
tratamentul antibiotic nu este eficient dac nu se dreneaz
concomitent cavitatea pleural;
n funcie de forma de boal, pentru tratamentul etiologic se
recomand monoterapie sau o asociere de antibiotice;
iniial antibioticele se vor administra pe cale iv; se poate
renuna la aceast cale dup 72 de ore de afebrilitate;
frecvena crescut a pneumoniei cu tulpini de stafilococ meticilinorezistent impune, ntr-o msur mai mare comparativ
cu alte pneumonii bacteriene, izolarea agentului patogen i
stabilirea sensibilitii la antibiotice;
pentru cazurile la care nu s-a izolat agentul patogen se recomand urmtoarele antibiotice: penicilina semisintetic rezistent la penicilinaz (meticilin, nafcilin), clindamicin,
cefalosporine de generaia I (cefazolin), aminoglicozide;
pentru tulpinile meticilino-rezistente se indic vancomicina
sau teicoplanina;
terapia antiinfecioas se aplic, n funcie de evoluia clinicoradiologic, pe o durat de 3-6 sptmni.
Scheme terapeutice:
dup criterii de probabilitate statistic, n condiiile n care
nu s-a izolat agentul patogen:
APARATUL RESPIRATOR

39

 forme uoare i medii de boal; monoterapie cu oxacilin,

nafcilin, clindamicin, vancomicin;
forme severe de boal: vancomicin + oxacilin sau nafcilin gentamicin.
forme meticilinorezistente: vancomicin gentamicin sau
rifampicin.
Tabelul 1. Dozele antibioticelor indicate n pneumonia stafilococic
Denumirea antibioticului Doz/kg/24h
Antistafilococice
Meticilin
200 mg
Oxacilin
100-200 mg
Dicloxacilin
60-100 mg
Flucloxacilin
80-120 mg
Aminoglicozide
Gentamicin
5 mg
Netilmicin
7,5 mg
Tobramicin
6-7,5 mg
Cefalosporine
Gen I
Cefalotin
50-100 mg
Cefazolin
50-100 mg
Gen II
Cefamandol
50-100 mg
Clindamicin
Vancomicin
Teicoplanin

15-20 mg
40 mg
10 mg/kgc

Numr de administrri/24h
4
4
4
4
2
1-2
3-4
2
2
2
2
2-4
la 12 ore (primele 3 doze),
apoi priz unic zilnic

Drenajul pleural este indicat la cei cu pleurezie i/sau pneumotorace:

la cei cu pleurezie drenajul se va institui precoce, chiar n cazul unor cantiti mici de lichid pleural, pentru a limita riscul
fistulei bronhopleurale;
se recomand drenajul activ continuu prin toracotomie minim, folosind tuburi de dren cu diametrul suficient de mare
pentru drenarea secreiilor vscoase;
pentru cavitile nchistate se indic tuburi multiple;
se descurajeaz folosirea punciei evacuatoare sau aspiraia
pasiv;
eficiena fibrinoliticelor instilate intrapleural este incert;
ineficiena drenajului pleural impune toracotomie pentru:
suturarea fistulei bronhopleurale, debridare i decorticare;
toracoscopia asistat video reprezint alternativa modern a
toracotomiei deschise.
40

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC

Pneumonia stafilococic este o boal sever, cu evoluie
ndelungat, prognostic imprevizibil i cu o rat de mortalitate
relativ mare (12-15%).
Complicaii:
toxice: anemie hemolitic, coagulare intravascular diseminat, hepatit reactiv toxic, nefropatie toxic;
septice: septicemie, pericardit, endocardit, artrit, osteomielit, meningit, abces cerebral, abces subcutanat;
mecanice (pneumotorace);
insuficien cardiac hipodiastolic;
pahipleurit.

Ianuarie 2012

APARATUL RESPIRATOR

41