REZUMATUL CURSULUI

INIMA IN URGENTA !
Introducere. ARITMIILE
Activitatea cardiaca normala consta intr-o secventa regulata de cicluri sistolice-diastolice, cu
frecventa intre 60-90/min, la adultul in repaos si in stare de veghe.
Automatismul cardiac normal consta in caracteristica unica a miocardului de a-si autogenera
excitatia. Celulele cu aceasta proprietate (numite pace-maker) de depolarizare diastolica spontana sunt
situate in diverse regiuni ale tesutului specific, excitoconductor, si anume: nodulul sinusal (NSA)dominant, nodulul atrioventricular (NAV), fasciculul HIS si reteaua Purkinje ventriculara si atriala.
Excitatia electrica este receptionata de celulele musculare miocardice si se declanseaza ciclurile sistoladiastola, esenta functiei de pompa cardiaca.
Automatismul anormal este o varianta patologica de depolarizare a celulelor din reteaua
Purkinje a miocardului atrial sau ventricular, in afara regiunilor mentionate, cel mai frecvent cauzat de
ischemia locala.
Consecintele functionale ale aritmiilor
Aritmiile sustinute sau recidivante pot determina tulburari functionale conditionate de scaderea debitului
cardiac. La frecvente mai mari de 160/min. sau mai mici de 40/min, debitul cardiac se reduce in primul
caz prin scaderea umplerii ventriculare diastolice, iar in cel de-al doilea, prin scaderea frecventei de
pompare a sangelui in periferie. In prezenta unei cardiopatii organice sau in cazul afectarii circulatiei
regionale, limitele de toleranta ale caderii DC se reduc la 100, respective 50/min.
Simptomele scaderii debitului cardiac sunt proportionale cu gradul si rapiditatea instalarii sale:
- sincopa vasculara in tahicardii ventriculare, FIA rapida, TPSV, dar si bloc AV gr. III sau Sdr.
Sinus bolnav (SSS)
- hipotensiunea marcata sau soc cardiogen FIA, IMA, valvulari.
- IVS sau IC globala FIA sau Flutter atrial cu frecventa mare.
- scaderea perfuziei cerebrale, prost tolerata daca se asociaza ASC (ateroscleroza cerebrala)
lipotimii, vertije, parestezii (AIT).
- reducerea debitului renal (IRA sau agravarea IRC)
- infarct intestinal sau ischemia acuta a membrelor (mai ales in cazul asocierii ATS
(ateroscleroza) in aceste teritorii.
- palpitatii, anxietate.

CLASIFICAREA ARITMIILOR
1

Regulate

Tahicardie sinusala
Tahicardie paroxistica supraventriculara (TPSV)
Tahicardia ventriculara (maligna !)

Neregulate

Parasistolia (Extrasistole atriale, jonctionale, ventriculare)

Fibrilatia atriala
Fibrilatia ventriculara (maligna !)

Tahicardii

Sinusala (fiziologica)
Bradicardii Blocuri atrioventriculare (grad I, II, III)
Asistolia si disociatia electromecanica (AEP - activitate electrica fara puls), maligne !
Simptomatologie si tratament in aritmiile cardiace.
*IMPORTANT !

In urgenta nu se trateaza aritmiile decat daca devin simptomatice !

Tahicardia sinusala ritm neregulat, intre 90-150 batai/min; In general este adaptiva (efort,
emotii), nu pune probleme de tratament ca tulburare in sine ci se recomanda tratamentul cauzelor
determinante.
Aspectul ECG prezinta o succesiune regulata de complexe PQRS de aspect normal, dar cu o
frecventa mai mare.
TAHICARDIE SINUSALA

TPSV
2

Tahicardia paroxistica supraventriculara (TPSV)

- Tulburare aparuta brusc, simptomatica (dispnee, palpitatii, dureri anginoase, chiar EPA
sau lipotimie, cu aspect ECG cu complexe QRS inguste, regulate, cu frecventa mare intre 150-250 (chiar
320) batai/min.
- Tratamentul in prespital:
- manevre vagale: Valsalva (expir fortat cu glota inchisa) MSC (masajul sinusului
carotidian), asezare brusca pe vine, apasarea globilor oculari, introducerea mainilor in
apa cu gheata, etc.
- La pacientul instabil oxigenoterapie, linie i.v. pe care administram antiaritmice i.v. :
Betaloc 1 f i.v., sau Cordarone 1f i.v. In spital, in cazuri grave, se poate incerca si
Electroconversia (soc electric sincron de 50-150 J) la ritm sinusal, mai ales in cazurile
grave.
Parasistolia (Extrasistolia = E.S.) apare prin excitarea unor focare ectopice situate oriunde
in miocard. In general E.S. sint asimptomatice (cele atriale si jonctionale), dar pacientii pot resimti
palpitatii, tahipnee, chiar dureri toracice, mai ale daca E.S. sint frecvente; sint generate mai ales de
suprasolicitare miocardica prin diverse substante: nicotina, cofeina, tratamente cu digoxin, s.a.
Pe ECG, apar complexe PQRS cvasinormale, dar in situs precoce (intervale mai scurte) dupa un
complex QRS sinusal, cu pauza compensatorie ulterioara pana la urmatorul QRS sinusal.
Extrasistole ventriculare (ESV) apar prin declansarea contractiei ventriculare ectopice, fara
stimul sinusal; Consecinta este alterarea contractiei simultane a ventriculilor, cu scaderea eficientei
pompei cardiac. ESV sint intotdeauna simptomatice (in diverse intensitati), cu atat mai grave cu cat sint
cuplate mai des (bigeminism, trigeminism) sau sint din focare diferite (polifocale). Pe ECG, aspectul
QRS ectopic este largit , cu forme bizare, fata de celelalte complexe QRS sinusale.

Particularitati: Lamboul de tahicardie ventriculara (TV) se defineste ca apritie pe ECG a

peste 3 ESV (monofocale), care se numeste TV sustinuta daca aceasta dureaza peste 30 sec.
Fenomenul R/T reprezinta varianta de aparitie a unei ESV chiar in perioada vulnerabilitatii
miocardice, de repolarizare ventriculara (unda T); poate degenera in TV!
Atit TV cat si fenomenul R/T sunt tulburari periculoase, care pot duce la fibrilatie ventriculara
(FV) stop cardiac.
Tratamentul ESV periculoase, frecvente, se face in spital, cu antiaritmice de tipul XILINEI 11,5 mg/kgc i.v. repetat la aproximativ 5 minute sau pev.: 2-4 mg/min (20 pic/min).
FIBRILATIA ATRIALA este o aritmie absoluta, cu dezorganizarea totala a contractiei
regulate atriale, datorita prezentei focarelor multiple de excitatie atriala.
Clinic , este perceputa ca o senzatie de oboseala, adinamie, palpitatii neregulate, poate precipita
crize anginoase, dispnee (pana la EPA) in decurs de ore/zile;
Este o aritmie care permite (la frecvente ventriculare medii) o viata si activitate cvasinormala, dar
nu si adaptarea efortului inimii la eforturi diverse.
Pe ECG, dispare unde P, inlocuita cu unde f, mici, cu frecventa de 400-700/min (accidente ale
liniei izoelectrice) vizibile mai ales in derivatia V1. Complexele QRS apar inguste, dar cu frecvente
neregulate; transmiterea lor mai rapida se traduce clinic prin cresterea gradului de dispnee si
fatigabilitate a pacientului.
FIBRILATIA ATRIALA

Tratament: - FIA cu alura ventriculara medie si joasa nu necesita tratament in urgenta.

- FIA cu alura ventriculara inalta este o urgenta, pentru ca epuizeaza cordul si duce la
insuficienta de pompa.
- In prespital si spital la pacient cu conditie hemodinamica buna se face tratament
medicamentos cu antiaritmice, si tonicardiace, anticoagulante, antiagregante: (Cordarone, Betaloc,
Digoxin).
4

In spital, la pacientul instabil, se tenteaza CONVERSIA LA R.S. (ritm sinusal)

- cu medicamente: Chinidina, Digoxin
- electrica (soc electric sincron).

BRADICARDIILE se considera de la scaderea frecventei cardiace sub 50 batai / minut.

fiziologica (inima de sportiv), datorata predominantei vagale
permite o adaptabilitate mare la efort fizic.

Bradicardia sinusala
asociata cu o afectiune cardiac preexistenta, sugereaza o complicatie a unei
boli coronariene (IMA), intoxicatie digitalica, decompensarea unei insuficiente
cardiace.
- Simptome: dureri precordiale sau iradiate toracic, tahipnee, degradarea constientei (ameteli,
sincope).
- Tratament ATROPINA (1 f = 1 ml = 1 mg) adm. 0,5 mg (1/2 f) i.v. seriat, la 5-10 min., pana
la o doza totala de 3 mg.
Blocurile atrioventriculare perturbarea conducerii impulsurilor la nivelul nodulului
atrioventricular (Aschoff-Tawara), din cauze ischemice, aterosclerotice sau medicamentoase.
Clasificarea BAV
BAV gr. I

BAV gr. II

BAV gr. III

Interval P-R lung (>0,2 sec sau 5 patratele de 0,04 sec) urmat de complexe QRS
normale
Tip Mobitz I (perioade Luciani Wenckebach)=P-R alungit progresiv, pana ce o unda
P nu mai este condusa (nu mai e urmata de QRS)
Tip Mobitz II = P-R este normal cand apare, dar unele unde P sint blocate, nu sunt
conduse deloc (nu apare QRS).
disociatia atrioventriculara; atriile si ventriculele au fiecare ritmul lor, independent.
Pulsul periferic este in general sub 40/min (ritm idioventricular); Este cea mai de
temut tulburare de conducere a-v, prin posibilitatea aparitiei pierderilor de constienta
(sincope Adams-Stokes), a scaderilor tensionale sau a unor perioade de asistolie !

Tratament
- blocul av gr. I nu necesita tratament de urgenta.
- blocurile gr. II si III - Oxigenoterapie 4-6 l/min.
- Monitorizare sau tratament ECG
- Linie i.v. de asteptare ATROPINA iv repetat; 0,5-1 mg.
- Pace-maker extern tranzitor
5

- Solutia radicala si permanenta stimulatorul cardiac intern (cu baterie pentru 3-5 ani).
ISCHEMIA CARDIACA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Criza de angina pectorala (AP). Manifestare dureroasa aparuta brusc, mai ales in timpul
eforturilor, cu sediul tipic retrosternal, cu iradiere in membrul superior stang pana in degetele IV si V.
Dureaza cateva minute (2-10 min), se remite spontan dupa incetarea efortului sau dupa administrare de
nitrati. Se datoreaza obstructiei partiale prin tromb sau spasm (pana la 75% din lumen) a unei artere
coronare.
Pe ECG aspect normal sau nespecific unde T inalte, simetrice (semn de ischemie miocardica).
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) Este o mare drama dureroasa cardiaca, avand
acelasi sediu tipic ca si la A.P., dar de intensitate si durata mai mare (>15-20 min) care nu cedeaza la
administrarea de nitrati sublingual si insotita de fenomene vasomotorii si neurovegetative generale
importante (transipratii, dispnee, paloare, anxietate). Exista si iradieri atipice ale durerii: in epigastru,
mandibular, interscapulo-vertebral, brate, pumni, cu pericolul confundarii diagnosticului si intarzierii
tratamentului adecvat.
Evenimentul (IMA) se datoreaza obstructiei totale prin tromb a unei artere coronare, cu sistarea
fluxului sanguin in teritoriul miocardic irigat de ea.
Diagnosticul IMA in prespital
- Istoric de boala cardiaca ischemica al pacientului (inconstant)
- Clinic dureri retrosternale +/- iradiere; intensitate diferit preceputa de pacienti;
- transpiratii profuze, paloare intensa, anxietate, senzatie de moarte iminenta
* ATENTIE la semnele digestive !!! = dureri epigastrice, varsaturi, pirozis, sughit
- Aspect ECG initial poate fi normal nu exclude IMA !!!
-aspect ischemic = unde T ascutite, inalte, simetrice sau inversate (negative)
-aspect injurie (leziune) = supradenivelare segment S-T (la 2-4 ore) / apoximativ 2 mm +
T inversat (IM subepicardic)
Cei
= subdenivelare segment S-T aproximativ 2mm + T ascutit (IM
3
Subendocardic)
I
-aspect infarctizare(necroza) = aparitia undei Q adinca de peste 1/3 din unda R.

INFARCT MIOCARDIC

*Aspectul ECG de infarct trebuie sa apara in 2 sau mai multe derivatii consecutive, cu imagini
in oglinda.

Complicatiile acute ale IMA

o Aritmii diverse cele mai frecvente.
o Soc cardiogen
o Insuficienta cardiaca congestiva (EPA)
o Tromboembolism (pulmonar, cerebral, la membre)
o Pericardita autoimuna (sdr. Dressler in ziua a 8-a)
o Disfunctii miocardice ventriculare
!!! foarte grave - anevrism ventricular
- ruptura peretelui ventricular
- ruptura de muschi papilar cu valvulopatii acute.

ATITUDINE TERAPEUTICA IN PRESPITAL

M
O
N

Evaluare imediata a functiilor vitale (A, B, C)

Administrarea antialgice (Algocalmin opioide (MORFINA, MIALGIN))

Administrare Oxigen pe masca (sonda nazala) 8-10 l/min.

Administrare Nitrati diverse forme (sublingual tb. sau spray) sau rapid i.v.
(Trinitrosan) pe injectomat.
Administrare antiagregante plachetare: ASPIRINA 100 mg. oral.

Transportul bolnavului se va face pe scaun, apoi pe targa, in pozitie semisezanda,

cautand cu recomandari blinde, calme si prevenitoare sa incurajam pacientul, care va fi internat
de urgenta la USTIC.

 EDEMUL PULMONAR ACUT

* Definite: EPA consta in acumularea de fluid in interstitiul alveolocapilar pulmonar. Apare cand
deplasarea fluidului din sange in interstitiu depaseste intoarcerea sa in sange si drenajul prin vasele
linfatice.
Clinic, este o forma acuta, extrema de insuficienta cardiaca congestiva, cu functie inadecvata de
pompa, avand ca rezultat retentie de lichide in plamani (retrograd).
Diagnostic
- CLINIC
- pacient cu dispnee paroxistica, ortopnee in timp;
- tahipnee, cianoza, transpiratii abundente, profuse;
- anxietate, agitatie (in stare grava pacientul este linistit, epuizat !)
- inconstant: dureri anginoase, palpitatii, vertije, tuse, expectoratie
spumoasa rozata;
- TA crescuta, tahicardie;
- Ascultator: raluri umede, subcrepitante de la baza spre varfurile
pulmonare (maree in crestere).
- ECG
- cautam semne de ischemie si IMA.
- semne de hipertrofie ventriculara hipertensiva (QRS foarte inalte)
- tulburari de ritm si conducere (care au putut declansa EPA).
ATITUDINE DE URGENTA IN PRESPITAL
- Pozitia bolnavului semisezand (pe scaun sau targa cu spatar ridicat)
- oxigen pe masca 6-10 l / min (sau cat suporta)
- linie i.v. pentru administrare de vasodilatatoare (Nitroglicerina 15 ml/h) si diuretice
(Furosemid 2-4 f)
- Antialgice Algocalmin 1 f i.v. sau chiar opioide: Mialgin 20-40 mg repetat.
- Daca TA scade sub 100 mm Hg, administram DOPAMINA 2 f (reduce necesarul O2
miocardic) pe injectomat 15-20 ml/h pana la stabilizarea TA, apoi se reiau diureticele si
vasodilatatoarele.
- Transport precaut (monitorizare TA, pulsoximetrie, stare generala) in pozitie sezinda, cu
evitarea franelor bruste; se interneaza in USTIC.
URGENTELE HIPERTENSIVE
Valoarea TA normala acceptata actual este de 130/85 mm Hg, cu scaderea ei la diabetic la
120/80 mm Hg. In activitatea de urgenta, bolnavii hipertensivi apar frecvent cu forme usoare si medii de
crestere a TA , dar situatia amenintatoare pentru calitatea vietii bolnavului este encefalopatia HTA.
Diagnosticul crizei HTA simple- Valoarea TA >= 160/90 mm Hg; urgenta se considera o TA >= 250/130 mm Hg
- Semne neurologice:
o Cefalee, ameteli, acufene, tulburari de vedere (ceata pe ochi, muste
volante,etc), pina la confuzie, somnolenta, deficit neurologic focalizat, chiar
convulsii sau coma (in cazuri grave).
o Semne cardiace: dispnee, palpitatii, chiar dureri toracice de tip anginos, edeme
gambiere
o Semne digestive: greata, varsaturi.
Tratament de urgenta
- Repaus in camera linistita, umbrita, racoroasa, pozitie cu toracele mai ridicat
- Medicamente :
8

o Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (CAPTOPRIL 25mg;

ENALAPRIL 10-20 mg, etc.)
o Vasodilatatoare: AMLODIPINA, NITROGLICERINA sublingual.
o -blocante: METOPROLOL, BETALOC tableta
o Diuretice: INDAPAMID, FUROSEMID tableta
- TA va fi scazuta treptat, in cateva ore (aproximativ 24 ore) fara tratamente incisive,
pana la valori de confort, aproape de valorile acceptate ca normale, tinand cont de riscurile adaugate ale
pacientului.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA ACUTA
Diagnostic pozitiv:
- Bolnav cu antecedente HTA cunoscute adesea
- Valori TA >= 180/130 mm Hg
- Cefalee intensa, greata, varsaturi abundente, confuzie mentala, stupor, coma (uneori
convulsii); fara semne de focalizare neurologica.
- Ex.F.O. stadiul IV (exsudat, hemoragii vitroase, edem papilar) ECG- normal sau cu
semne de hipertrofie ventriculara (QRS foarte inalte).
Tratament in urgenta:
- oxigen pe masca 8-10 l/min
- linie i.v. pentru administrarea vasodilatatoarelor majore, agresive: Diazoxid, Nitroprusiat
de Na, rar intalnite)
- diuretice: Furosemid 1-2 f i.v.
- antiedematoase cerebrale: MANITOL 20 % 250 ml pe V
Transportul pacientului se va face in pozitie culcata, cu extremitatea cefalica mai ridicata; comele
vor fi transportate in pozitie laterala de siguranta (PLS), catre unitatile de primiri urgente, pentru
investigarea cauzelor evenimentului acut.
OBSTRUCTIA ARTERIALA PERIFERICA ACUTA
Este o urgenta majora a chirurgiei vasculare !

Cardiace
CAUZE

FIA (embolie din inima stanga)

Leziuni valvulare mitrale (stenoza sau insuficienta)
IMA
Endocardita valvulara

Extracardiace Placi aterom rupte

Anevrism cu tromb friabil
(10%)
Traumatisme cardio-vasculare

Tablou clinic cei 5 P apare mai ales la membrele inferioare

PAIN
PALENESS

= Durere brusca (mai ales la nivelul membrelor inferioare)

= Paloare tegumentara rece (flegmatia alba dolens) sub nivelul ocluziei arteriale
9

PULSELESS
PARAESTHESIA
PARALYSIS

= Absenta pulsului la membrul respectiv, sub ocluzie

= Parestezii locale (prin ischemie tisulara)
= Paralizia membrului respectiv

- In cazuri grave, se poate nota si PROSTRATION = stare de soc.

- Timpul de reumplere capilara este prelungit (peste 2 sec.)
- Evolutia merge spre insuficienta circulatorie generalizata (soc circulator) si local, apare
cangrena si necroza membrului cu ocluzie arteriala, care va impune amputatia.
- Diagnosticul pozitiv se pune pe examinarea clinica, si paraclinica prin agiografie sau
ecografie Doppler.
Diagnosticul diferential se face cu:
1. Arteriopatia periferica obstructiva cronica: are in anamneza claudicatie intermitenta
(dureri in molet), debutul este subacut, cu dureri moderate, iar la angiografie se vad modificari
generalizate ale peretelui arterial si circulatie colaterala.
2. Tromboflebita acuta extremitati calde, vene pline.
3. Lombalgia acuta prezinta dureri pe traiectul nervului sciatic (Hernia de disc)
4. Spasmul arterial postraumatic sau dupa medicamente cu
ergotamina
(vasoconstrictoare).
Tratamentul in urgenta al obstructiei acute:
- Mentinerea extremitatii obstruate in pozitie decliva (amelioreaza presiunea de irigatie
sanguina)
- Se impacheteaza extremitatile respective cu vata si fesi (scade pierderea de caldura si se
face profilaxia escarelor)
- Medicatie:
HEPARINA i.v. 1-2 f (5000 1000 u.i.)
Antialgice i.v. ALGOCALMIN, chiar opiacee (MIALGIN).
- Linie venoasa cu ser fiziologic sau solutie Ringer, pentru cresterea debitului cardiac de
perfuzie.
ATENTIE !!! NU se fac injectii intramusculare.
NU se dau vasodilatatoare (vor dilata alte sectoare arteriale, cu efect de furt in
teritoriul deja ischemiat).
Transportul se face de urgenta la o unitate ce dispune de chirurghie vasculara, in primele 4 ore
dupa ocluzie, pentru efectuarea fibrinolizei locale pe cateter sau embolectomiei chirurgicala.

10