Resuscitarea cardiopulmonara avansata

REZUMATUL CURSULUI
In cadrul urgentelor majore, (numite si de tip 0-1) stopul cardiorespirator este
una dintre provocarile si incercarile grele la care este supusa echipa de interventii de
urgenta.
Definitie:
Suportul vital avansat (S.V.A.) sau Advanced Life Support (A.L.S) reprezinta
procedee si tehnici complexe prin care se resusciteaza, stabilizeaza si mentin
functiile vitale ale pacientilor critici, de catre echipe specializate si antrenate,
dispunand de tot echipamentul de reanimare cerut de standardele de performanta in
domeniul urgentei prespitalicesti sau spitalicesti.
Etapele Resuscitarii pot fi rezumate astfel, alcatuind LANTUL
SUPRAVIETUIRII, un sir de actiuni care asigura supravietuirea unui pacient aflat in
stop cardiorespirator.
a) recunoasterea precoce a situatiei de urgenta si apelarea
telefonica a sistemului de urgenta 112.
APEL 112
S.V.B.

b) efectuarea precoce a resuscitarii cardiorespiratorii de baza

(S.V.B > Suportul Vital de Baza) de catre un prim salvator
laic.

DEF

c) defibrilarea precoce (daca este posibil).

S.V.A

d) efectuarea resuscitarii cardiorespiratorii avansate de catre

echipa medicala (S.V.A = suportul vital avansat)
STOPUL CARDIORESPIRATOR

Semnele clinice ale S.C.R.

Diagnosticul stopului cardiorespirator se suprapune si se interpatrunde cu
manevrele suportului vital de baza, totul pentru a castiga timp si a incerca restabilirea
functiilor vitale, in principal pentru a scadea afectarea si distrugerea ireversibila prin
hipoxie a celulei celei mai sensibile si mai vulnerabile a organismului, neuronul.
Pacientul in S.C.R. este in majoritatea cazurilor cazut la pamant, in locuinta sau
in afara ei, dar exista cazuri diverse ca pozitie a bolnavului; asezat pe pat, scaun, agatat
de scara, lat, fire electrice, sau cu imersie partiala in apa sau alte lichide.
Aspectul general este de moarte aparenta, cu lipsa respiratiei (cercetata in
cateva secunde prin manevra de aplecare a capului salvatorului catre fata pacientului
in protocolul B.L.S) dar si a circulatiei (cercetata timp de ~ 10 sec. prin palparea
pulsului carotidian unilateral tot manevra din protocolul de B.L.S).
De asemenea pacientul este inconstient (nu raspunde la stimuli verbali sau tactili)
si poate prezenta pupile midriatice bilateral. Acestea singure nu pot sustine diagnosticul
1

de Stop Cardiorespirator, sau de nereusita manevrelor de resuscitare, midriaza putand fi

cauzata si de diverse alte situatii (lumina scazuta, hipoxie, hipocalcemie, intoxicatii
medicamentoase, etc.).
Am considerat importanta definirea si recapitularea B.L.S., ca parte importanta in
resuscitare si integranta in A.L.S.
Resuscitarea in cadrul Suportului vital de baza se defineste ca mentinerea
respiratiei si circulatiei adecvate a pacientului aflat in S.C.R., de catre o persoana
instruita, care nu beneficiaza de ajutor medical, pana la venirea echipajului medical
specializat. De sigur ca si resuscitatorii cu profesie medicala pot fi aflati in situatia de a
face R.C.P de baza.
PROTOCOLUL DE DEZOBSTRUCTIE A CAILOR AERIENE LA ADULT
Evalueaza severitatea
Obstructiei C.A.S.

Obstructiei usoara
C.A.S. (STRIDOR)

Obstructie severa
C.A.S. (asfixie)

Inconstient

Incepeti B.L.S.

- Incurajeaza tusea cu
toracele aplecat in fata.
-Continua
evaluarea
eficientei tusei inainte
ca pacientul sa devina
inconstient

Constient

5 lovituri
interscapulare
5 compresiuni
toracice

* Spre deosebire de recomandarile mai vechi de efectuare a manevrei Heimlich

(compresiuni abdominale), la pacientul inconstient cu obstructie a C.A.S. nu se mai
accepta decat compresiuni toracice cu ritm de 100 / min., dupa deschiderea cailor
aeriene, incercarea a 5 respiratii, chiar daca toracele nu expansioneaza.

Tehnica manevrelor de defibrilare

Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului;
Expunerea suprafetei anterioare a toracelui (uscare, eventual indepartarea
pilozitatilor in exces).
Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fara bule de
aer, a electrozilor autocolanti pe piele subclavicular drept si submamelonar
stang;

 Alegerea nivelului de energie

o La adult
360 J pentru aparat monofazic;
150-200 J pentru aparat bifazic;
o La copil
2-4 J / Kg.corp
Apasare pe butonul de incarcare (la defibrilatorul manual);
Vor fi urmate de comenzile vocale sau cele afisate pe ecranul monitorului in cazul
defibrilatorului semiautomat.
Resuscitatorul se asigura vizual si verbal (spune: Atentie ! Defibrilez!) ca
nimeni nu atinge victima in timpul manevrei de analiza sau / si defibrilare.
Apasati ferm padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreapta si padela
apex pe linia axilara medie la nivelul spatiului V intercostal, de preferat in zona
fara tesut mamar), apasand concomitent si pe butoanele de eliberare a socului
electric extern.
Verificati pe monitor ritmul cardiac obtinut si existenta pulsului carotidian
(pentru afirmarea eficacitatii defibrilarii). Se continua compresiile si ventilatiile
in cazul mentinerii ritmului de F.V.
Defibrilarea reprezinta strabaterea miocardului de catre un curent electric cu o
intensitate suficienta pentru a depolariza o masa critica de miocard capabila sa
restabileasca o activitate electrica coordonata.
Defibrilarea reusita este definita ca o incetare a F.V. sau, mai bine zis, absenta
F.V. / T.V. la 5 secunde dupa livrarea socului electric. Scopul defibrilarii este acela de a
restabili circulatia spontana.

Manevre de intubatie orotraheala:

Pacientul in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie (sau doar axat in trauma
cervicala).
Curatarea / aspirarea cavitatii bucale, cu scoaterea eventualelor proteze.
Oxigenoterapie pe masca.
Etapa I = Laringoscopie directa cu vizualizarea glotei.
Laringoscopul tinut in mana stanga, lama se introduce in
cavitatea bucala prin comisura bucala dreapta, se incarca limba, se
progreseaza cu lama sub control vizual pana se atinge santul glosoepiglotic.
Se expune glota si corzile vocale prin tractiunea laringoscopului
in sus si inainte, ridicand limba si mandibula (eventual se aspira
secretiile si se face o presiune digitala pe fata anterioara a traheei
pe cartilajul cricotiroidian manevra Sellick).
Etapa a II-a = cateterizarea traheei:
Sonda I.O.T. tinuta in mana dreapta cu mandrenul introdus in
prealabil, se insera cu concavitatea in sus atraumatic, in orificiul
glotic, pana cand balonul sondei dispare in jos de corzile vocale.
Se umfla apoi balonasul cu ~ 7-8 ml. aer si se plaseaza in gura o
pipa Guedel.
3

 Controlul etanseitatii (absenta pierderilor de aer) se face prin

ventilatia cu balonul pe sonda I.O.T. si ascultarea cu stetoscopul a
campurilor pulmonare si in epigastru. Prezenta simetrica a
murmurului vezicular si absenta zgomotelor hidroaerice in
epigastru arata pozitionarea corecta a sondei.
Sonda se fixeaza la piele cu fasa sau benzi de romplast.
Se continua ventilatia cu balonul sau cu ventilatorul cu frecventa
de 10-12 ventilatii / minut.
Orice manevra de intubatie trebuie sa dureze circa 30 secunde,
(sau cat isi poate tine resuscitatorul respiratia), iar in caz de esec
pacientul se oxigeneaza pe masca circa 3 minute inaintea unei noi
tentative.
Dupa securizarea caii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fara
intrerupere, cu frecventa de 100 / min, iar ventilatiile de 10-12 / minut.
Daca nu exista posibilitatea I.O.T., se pot utiliza metode alternative, ca insertia
unei masti laringiene sau a combitubului cu dublu lumen (traheal si esofagian).
In lipsa acestor mijloace, se poate utiliza si ventilatia non-invaziva doar cu masca
si balon cu rezervor, care permit administrarea de O 2 peste 90%, daca este corect
utilizata (cu riscul insa de hiperinflatie a stomacului)
Manevrele de securizare a C.A.S. si ventilatia cu O2 100% sunt obligatorii in
toate situatiile de S.C.R. (F.V. sau non-F.V.), mecanica respiratorie si oxigenarea
tesuturilor fiind la fel de importanta ca si restabilirea activitatii cardiace.
Tehnica Compresiilor toracice externe:
- Salvatorul se aseaza lateral de victima (care se afla de preferinta pe un plan
dur).
- Plaseaza podul palmei unei maini in centrul toracelui, la jumatatea sternului si a
doua mana deasupra primei.
- Cu degetele si bratele perpendiculare pe corpul pacientului , se apasa
(comprima) toracele astfel incat sternul se coboara aproximativ 4-5 cm, apoi se lasa
toracele sa revina, fara a dezlipi mainile de pe acesta.
- Frecventa compresiilor toracice trebuie sa tinda catre 100 / min, timpii de
compresiune si revenire fiind egali.
- Compresiile se recomanda sa preceada orice manevra de R.C.P. si sa fie apoi
intercalate intre defibrilari, ventilatii, administrari de medicamente, acestea asigurand
de fapt pompa cardiaca.
Dupa intubare nu mai este necesara respectarea raportului compresii / ventilatii
de 30 / 2. Presiunea de perfuzie coronariana se mentine mai mare daca se continua
compresiile toracice in timpul ventilatiei.
Compresiile toracice la copii:
nou-nascut si sugar:
se comprima circa 1 cm. cu indexul si mediusul unei maini pe
mijlocul sternului, cu frecventa de 120 / min.
Insuflatiile se fac cu balon mic sau cu aerul din obraji, nu din plamani.
la copilul mare, raportul compresii / ventilatii este acelasi ca la adult :

 compresiile se fac tot pe mijlocul sternului, dar cu podul palmei

unei singure maini.
PROTOCOL DE RESUSCITARE IN FIBRILATIA VENTRICULARA
(F.V.) SI TAHICARDIA VENTRICULARA FARA PULS (T.V.P.)
Suport vital de baza: (S.V.B = B.L.S.)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Asigurarea securitatii salvatorului si a victimei.

Verificarea starii de constienta.
Eliberarea C.A.S.
Evaluarea respiratiei.
Apel de urgenta (striga dupa ajutor sau telefon la 112).
2 insuflatii gura la gura.
Evaluarea circulatiei (pulsului).
Efectuarea compresiilor toracice externe si ventilatii in raport de 30/2 cu
reevaluare la circa 2 minute.

Suport vital avansat: (S.V.A = A.L.S.)

I soc electric extern asincron (S.E.E.)
360 J defibrilator monofazic.
150-200 J defibrilator bifazic.
2 minute R.C.P. 30:2 indiferent de aspectul ritmului (daca nu revine circulatia
spontana)
al II-lea soc electric extern (daca F.V. / T.V. persista).
2 minute R.C.P.; intre timp efectuare I.O.T.
- abord venos periferic.
- dupa I.O.T
- compresii toracice 100 / min.
- ventilatii pe balon sau ventilator 10 / min.
1 mg. ADRENALINA iv repetat la 3-5 minute.
al III-lea soc electric extern.
antiaritmice:
CORDARONE 300 mg. Iv (2 fiole) bolus in 20 ml. GLUCOZA
5%.
se poate da al II-lea bolus de 150 mg. (1 fiola), apoi perfuzie cu
900 mg. in 24 ore.
2 minute R.C.P.
Adrenalina 1 mg. la 2-3 minute.
apoi S.E.E. la 2 minute + R.C.P. 2 minute+ Adrenalina la 3-5 minute

verifica

MONITOR

ritm compatibil cu prezenta pulsului

(complexe QRS)

Verifica pulsul :

 Daca pulsul si semnele vitale sunt prezente (miscari, tuse, respiratie normala) se intrerupe RCP si
se continua cu terapia postresuscitare.
Daca pulsul este absent (AEP) se incepe protoculul RCP pentru ritmuri nonFV.

PROTOCOL DE RESUSCITARE NON-FV

ASISTOLA protocol de resuscitare
R.C.P. 2 minute.
Adrenalina 1 mg iv la 3 minute sau 2-3 mg. pe sonda I.O.T.
R.C.P. 2 minute.
ATROPINA 3 mg. iv doza unica sau 6 mg. pe sonda I.O.T
R.C.P. 2 minute + Adrenalina 1 mg. la 3 minute.
Ciclurile se repeta pana la revenirea activitatii cardiace mecanice si electrice sau
pana la declararea insuccesului R.C.P. (decesului).
A.E.P. protocol de resuscitare
R.C.P. 2 minute -repetat.
I.O.T., P.E.V. (intre timp).
Adrenalina 3 mg. iv doza unica (daca frecventa <60/minut pe monitor).
Elimina 2 cauze la fiecare ciclu de R.C.P.
4H
4T
-Hipovolemie
-Torace sub tensiune (pneumotorax)
-Hipoxie
-Tamponada cardiaca
-Hipotermie
-Toxice
-Hipo / hiperkalemie metabolica
-Tromboza pulmonara (T.E.P.) sau
coronariana (I.M.A)
ETICA RESUSCITARII
Prognosticul vital in stopul CR resuscitat in spital este in general
foarte rezervat, rata de supravietuire fiind cuprinsa intre 10% si 30%.
Resuscitarea in prespital (din analize si studii retrospective) are
sanse de reusita si mai mici, intre 0-20%.
ESTE FOARTE IMPORTANTA SI O SINGURA VIATA SALVATA.
Pe de alta parte, trebuie sa fim realisti si constienti de faptul ca
raportarile de resuscitari reusite iau in consideratie reintoarcerea la
circulatia spontana si nu pacientii decedati ulterior, datorita
complicatiilor postresuscitare sau pe cei cu deficite neurologice
severe post resuscitare.
CRITERII PENTRU NEINCEPEREA RCP
Toti pacientii aflati in SCR au indicatia de beneficiere de RCP, cu
exceptia situatiilor:
pacientul si-a exprimat clar dorinta de neincepere a
resuscitarii

 sunt instalate semne de moarte ireversibila: rigor mortis,

descompunere, decapitare, lividitati cadaverice
stopul survine ca ultima etapa de evolutie a unei boli cronice
grave, ireversibile, incurabile
functiile vitale se deterioreaza in ciuda terapiei intensive
aplicate (soc septic sau cardiogen)
nou-nascutii care prezinta: varsta gestationala confirmata sub
23 saptamani, greutate la nastere sub 400 g, anencefalie,
trisomie 13 sau 18 confirmate.
CRITERII PENTRU INTRERUPEREA RCP
In spital, decizia de intrerupere a RCP revine medicului curant, care
trebuie sa ia in considerare dorintele pacientului, contextul de aparitie
a stopului si factorii de prognostic.
Datele publicate actual arata ca in afara unor situatii exceptionale,
resuscitarea prelungita atat la adulti, cat si la copii, are putine sanse
de succes si poate fi intrerupta daca nu exista semne de restabilire a
circulatiei sanguine spontane timp de 30 min. de aplicare a SVA.
La nou-nascuti, manevrele de RCP se opresc dupa 15 minute de
absenta a circulatiei spontane. Deja dupa 10 minute de resuscitare,
lipsa de raspuns circulator se asociaza cu un prognostic sever asupra
supravietuirii si a statusului neurologic.
Daca circulatia spontana revine in orice moment al RCP, aceasta
trebuie prelungita, ca si in cazurile particulare cum sunt supradozarea
de medicamente sau hipotermia severa.
DISCUTIILE CU APARTINATORII
PREZENTA FAMILIEI IN TIMPUL RESUSCITARII
Un aspect important al procesului resuscitarii este instiintarea
familiei si cunoscutilor despre moartea unei peroane dragi, aceasta
revenind liderului echipei medicale.
Sunt
foarte
folositoare
informatiile
asupra
transportului
decedatului, intocmirii certificatului de deces, a conditiilor privind
efectuarea necropsiei, si poate nu mai putin importante, pot fi date
informatii despre conditiile in care se pot dona organe si tesuturi.
Persoanele decedate recent trebuie tratate cu respect, eventual
dupa ultimele dorinte formulate in timpul vietii. Este important a se
considera si factorii culturali si religiosi ai comunitatii si familiei.
Desigur ca liderul si membrii echipei medicale de resuscitare
necesita antrenamente repetate, sudura si rutinarea gesturilor pentru
rapiditate si corectitudinea RCP, pentru a creste sansa de
supravietuire a pacientului.