SPITALUL DE RECUPERARE SF.

GHEORGHE BOTOSANI
Nr. 4731 / 18.12.2014

CERERE DE INCHEIERE ACT ADITIONAL

LA CONTRACTUL DE SERVICII MEDICALE
PARACLINICE - ECOGRAFII
Subsemnatul SORIN IOAN RADU. reprezentant legal al unitii medicale SPITALUL
DE RECUPERARE SF. GHEORGHE BOTOSANI, cu sediul social n BOTOSANI,
CALEA NATIONALA nr. 2, C.U.I. 3372262, decizie de evaluare nr. 5 / 17.07.2014, cont nr.
RO19TREZ11621F332100XXXX deschis la TREZORERIA MUNICIPIULUI
BOTOSANI, autorizaie sanitara de funcionare nr. 51 / 05.06.2014,
telefon 0231512822, telefon mobil ----,
adresa e-mail
postmaster@spitalbt-sfgheorghe.ro,
v rog s binevoii a aproba ncheierea unui ACT ADITIONAL cu data de 1 ianuarie 2015 la
Contractul de furnizare servicii medicale de specialitate din ambulatoriu pentru
specialitati clinice ECOGRAFII nr. 23480/26.06.2014 a carui valabilitate expira la 31
decembrie 2014,
pentru urmatorii medici:

Nr crt.

Nume si prenume

CNP

Specialitate

Grad
profesional

Cod parafa

BOGHIAN ELENA

2640322073527

Medicina
interna

Medic primar

546978

Anexez documentele necesare pentru incheierea contractului care au termenul de valabilitate

expirat la 31.12.2014.
Reprezentant legal,
Semntura i tampila