EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA SI

CONTROLUL INFECIILOR HIDRICE

Bolile hidrice reprezint bolile n care apa constitue calea de transmitere. Patologia
hidric este legat de prezena unor microorganisme patogene cu semnificaie epidemiologic
primordial

cauz a bolilor hidrice infecioase i de compoziia chimic modificat

( carene sau exces) cu semnificaie epidemiologic secundar

cauz a bolilor hidrice

neinfecioase.
Apa ca i aerul i alimentele, reprezint un element de mediu indispensabil vieii.
Cantitatea de ap existent pe glob este fix i finit. Discrepanele ntre disponibilitatea de ap pe
locuitor sunt enorme.
Peste 2 miliarde de oameni nu au acces la apa potabil salubr i 34 din acetia nu au
acces la sisteme de salubritate. Doar 30% din populaia rilor slab dezvoltate are acces la apa
salubr, fa de 90% din rile industrializate. La nivel mondial, 15 din locuitorii mediului urban i
23 din cel rural nu beneficiaz de ap potabil suficient i de calitate optim.Peste 45 din bolile
cunoscute n lume sunt legate de insalubritatea apei. Bolile produse prin utilizarea apei
contaminate nregistreaz peste700 milioane cazuri anual. Morbiditatea n rile slab dezvoltate
este direct proporional cu gradul de insalubrizare a apei. Se apreciaz c populaia rilor n curs
de dezvoltare nregisteaz anual peste 550 milioane cazuri de trahom, 200 milioane cazuri de
schistosomiaz, 450 milioane cazuri de dracunculoz, 200 milioane cazuri de malarie, 40 milioane
cazuri de oncocercoz.
Cele peste 500 milioane de cazuri de boal diareic acut nregistrate anual i cei peste
60% copii din zonele rurale, din rile slab dezvoltate, afectai de holer, febr tifoid, parazitoze,
determin peste 20 de milioane de decese, dintre care 6 milioane la copii n vrst de pn la 5 ani.
Bolile diareice acute dau 35% din mortalitatea infantil 0-1 an) n rile subdezvoltate i cca. 90%
din mortalitatea vrstei de 1-5 ani pe glob.
1

La nivel planetar se apreciaz c mor zilnic peste 25.000 de oameni din cauza lipsei apei
potabile.
n ultimul timp se pune acut problema degradrii, tot mai intense, a apelor prin deversri
menajere i prin activitate industrial, agricol i zootehnic. Poluarea de toate tupurile, chiar dac
nu distruge fizic apa, o face ns, calitativ, inutilizabil pentru om.
Transmiterea hidric a microorganismelor patogene trebuie abordat lund n
considerare toate modalitile prin care apa poate interveni n viaa populaiei umane:
apele de suprafa:sunt considerate nepotabile, deoarece se pot contamina extrem
de uor i variat, de exemplu prin ape reziduale i meteorice, prin dejecte umane sau animale, prin
pulberi, prin cadavre. Dein ponderea major n transmiterea hidric a infeciilor.
apa freatic: dei este acceptat ca posibil surs natural de ap potabil, se poate
contamina prin infiltrarea apei de suprafa contaminat sau a apelor reziduale, prin scurgerea de
pe suprafaa solului (n fntn sau pu) prin gleata contaminat, prin cadavre (czute n fntn
sau prin produse de descompunere infiltrate n apa freatic).
apa din reeaua central: de aprovizionare a populaiei cu ap potabil, care
teoretic este popice consumului. Poate fi contaminat satorit prelucrrii necorespunztoare, unor
racorduri greite ale conductelor, infiltrrilor prin fisuri ale sistemului de conducte, regimului de
distribuie discontinu cu presiune negativ secundar n conducte, utilizrii unor conducte
incorect dimensionate cu apariia aceluiafenomen de presiune negativ, etc.
utilizarea apei (la splare, mbiere) n mod neigienic, contaminarea la consum a
acesteia (ap, ghea).
trecerea agentului infecios pe alte elemente de mediu, n cadrul unei transmiteri n
tafet n asociere cu solul, mna murdar, alimente, diverse obiecte.
Transmiterea hidric a agenilor patogeni depinde de:
proveniena i calitile apei;
intensitatea proceselor de autopurificare ale apei i gradul rezistenei
microorganismelor contaminate n ap, astfel supravieuiesc n ap: vibrionul holeric (10-60 de
zile), salmonella typhi (20-30 zile), shigella (4-7 zile), enterovirusurile nepoliomielitce (50-150
zile), adenovirusurile (10-80 zile), virusurile hepatitei A i E (150-180 zile), giardia intestinalis
(30-40 zile), entamoeuba hystolitica (40-50 zile);
mrimea sursei i a teritoriului de distribuie ale apei;
mrimea populaiei consumatoare;
modalitile de folosire ale apei.

Principalele forme de manifestare a patologiei hidrice sunt:

Forma endemic presupune existena permanent, n anumite zone de pe glob, a
agentului infecios care determin constant o cazuistic limitat de boli ce pot fi vehiculate hidric.
Forma sporadic este caracterizat epidemiologic prin apariia unor cazuri izolate
de mbolnvire. Apare atunci cnd acioneaz unii factori favorizani, de exemplu diareea
voiajorului precum i incidena crescut a unor antropozoonoze.
Forma epidemic este cea care a fcut proba evidenei epidemiologice cauzale
privind implicarea apei n patologia hidric infecioas uman. Boala apare la o populaie dat, cu
o frecven superioar celei ateptate, cuprinznd un numr mare de persoane, ntr-o perioad
limitat de timp. n evoluia unei epidemii pot fi identificate o serie de caracteristici.
Caracteristicile principale se refer la:

aparia brusc a unui numr mare de mbolnviri dup consumul de ap;

suprapunerea topografic a zonei din care provine cazuistica cu cea a ariei de

distribuie a apei;

mbolnvirile apar la toat populaia receptiv, indiferent de vrst, sex, ocupaie;

scderea spectaculoas a cazurilor de boal dup instituirea msurilor de profilaxie;

sezonalitatea nu este puternic exprimat ( aa cum este n cazul toxiinfeciilor

alimentare);

evolueaz cu o coad epidemic unde mbolnvirile apar prin contactul direct cu

bolnavii.

Caracteristicile secundare sunt:

apariia, premergtor izbucnirii epidemice, a unei prevalene crescute de boli diareice;

la data izbucnirii epidemiei, agentul etiologic poate lipsi din ap;

se coreleaz cu avarii sau deficiene n sistemul de aprovizionare cu ap;

pot apare izbucniri i prin transmiterea la mare distan.

Clasificarea bolilor hidrice

Clasificarea bolilor asociate apei ine cont de diferite criterii:

-

unele domenii de implicare a factorului hidric ( clasificarea lui Bradley )

dup natura agentului patogen;

dup patologia dominant indus.

Clasificarea lui Bradley

Aceast clasificare are avantajul c preciznd diferitele maniere de implicare a apei, omul ar putea
intreveni n prevenirea mbolnvirilor.bolile sunt ncadrate n 5 categorii: primele patru fiind
proprii rilor srace, iar ultima, n special, rilor bogate.
1. Boli transmise prin ingestia apei ( Watreborne diseases )
Ele pot fi: - bacteriene: holera, febra tifoid, dizenteria;
- virale: rotavirusuri, hepatita A i E;
- protozoare: giardioza, cryptosporidioza;
- helmini: acaridoza.
2. Boli datorate lipsei de ap ( Water-privation diseases )
Inaccesibilitatea la ap fac splarea i igiena personal dificil i rar, ceea ce
favorizeaz apariia urmtoarei patologii:
-

boli diareice;

helmintiaze;

infecii ale pielii dermatite,

infecii ale ochilor trachomul.

3. Boli bazate pe ap ( Water-based diseases )

Apa are un rol activ, ea reprezint mediul de via al gazdelor intermediare n care unii
parazii petrec o parte din ciclul lor biologic pn la forma infestant pentru om.
Principalele boli ce aparin acestei categorii sunt:
-

Schistosomiaza cu poart de intrare cutanat;

Leptospiroza leptospirele putnd ptrunde n mediu umed prin piele i mucoase

Dracunculoza ( vierme de Guinea )- trnsmis prin ingestia odat cu apa a

organismelor acvatice contaminate.

4. Boli corelate cu apa ( Water-related diseases )

Apa constitue mediul de dezvoltare al unor insecte vectoare pentru boli ca: febra
galben, denga, febra de West Nile, numeroase alte encefalite i meningo-ecefalite, malaria,
tripanosomiaza, filarioza, oncocercoza, etc.
5. Boli dispersate prin ap ( Water-dispersed infections )
Acestea au aprut n rile dezvoltate i calea lor de ptrundere n organism este cea
respiratorie.
-

Legionella- care prolifereaz n apa din sistemul de aer condiionat, expunnd la

risc populaia;

Amoebe ( n special Naegleria )- care determin meningo-encefalite cu prognostic

grav. Unele amoebe nu sunt patogene n apa proaspt, dar pot prolifera n apa cald
i prin aceasta pot afecta organismul expus.
4

 Clasificarea dup natura agentului patogen

Bacteriene: Salmonella typhi, Salmonella parathyphi, Shigella, Vibrio cholrae,
E. Coli, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Legionella pneumophila, Pseudomonas
aeruginosa, Aeromonas spp, Flavobacter, Acinetobacter, Klebsiella, Seraia
Virale: primele corelaii cu apa s-au stabilit cu grupul mare al Enterovirusurilor, iar
dintre acestea transmiterea hidric probat a fost pentru poliomielit. Alturi de enterovirusuri n
etiologia bolilor hidrice intervin: Rotavirusurile, Adenovirusurile enterice, Calicivirusurile
( Norwalk i tip Norwalk ), Astrovirusuri, virusul hepatitei E .
Parazitare: n patologia uman hidric principalele riscuri sunt reprezentate de
protozoare i de helmini aparinnd grupului Trematodelor i Nematodelor: giardia,
cryptosporidium, schistosoma, dracunculus medinensis, ascaris lumbricoides.

Clasificarea dup patologia dominant

Aceast clasificare scoate n eviden implicarea apei n patologia enteric i nonenteric uman.

Transmitere
Aerosol

Contact

Ingestie

Fecal-oral

Patologia (dominant)

Responsabile

1. Digestiv
- holera

++

Vibrio cholerae

- dizenterie

++

Shigella spp.

- febr tifoid

++

Salmonella typhi

- febr paratifoid
- gastroenterite

++
++

+
+

Salmonela paratyphi
Esch.coli enteropatogen

++

Salmonella spp.

++

Campilobacter jejuni

++
++

+
+

Yersinia enterocolitica
Enterovirus

++

Rotavirus, reovirus

++
++

++
+

Virus de Norwalk
Giardia spp.

++

Cryptosporidium
5

- hepatita infecioas

++

Virusul hepatitei A, E

2. Cutaneo-mucoas
- conjunctivite

Adenovirus

- dermatomicoze

Dermatophyti

- candidoze
3. Respiratorie

Candida spp.

- pneumatopatii

Legionella spp.

- infecii ORL

Adenovirus, reovirus

- imuno-alergeni

Actinomyces termophyles

Fungi

Amoebe libere

4. Diverse
- meningoencefalite

- leptospiroze

Leptospira spp.

- schistosomiaz
5. Determinat de oportuniti

Schistosomiaz
Enterobacterii(Klebsiella,

(n mediu spitalicesc)

Enterobacter, Serraia)
Psedomonas aeruginosa

Se pune n eviden i rolul unor microorganisme oportuniste care sunt prezente natural n
mediu i nu sunt considerate n mod obinuit ca patogene ele producnd mbolnviri la persoanele
a cror mecanisme de aprare local sau general sunt slbite ( vrstnici, copii, pacieni cu arsuri
ntinse, imunosupresai, bolnavi de SIDA ). Ei pot cauza infecii ale pielii, mucoaselor oculare,
urechii, nasului, gtului, urogenitale etc.

INFECIILE ACUTE DIGESTIVE - BOALA DIAREIC ACUT

Infeciile acute digestive sunt un grup de mbolnviri acute de etiologie infecioas
localizate la diverse nivele ale tubului digestiv i transmise n modaliti variate predominant pe
cale fecal-oral. Majoritatea mbolnvirilor sunt boli diareice acute ( BDA).
Incidena maxim a BDA se nregistreaz la nivelul zonelor tropicale, subtropicale,
corelat cu clima i aezarea geografic i, mai ales, cu condiiile deficitare de sanitaie, nivel
cultural, economic i social ( apa potabil contaminat, ndeprtarea i neutralizarea defectoas a
reziduurilor lichide i solide, utilizarea de alimente nesigure din punct de vedere microbiologic
i o alimentaie dezechilibrat). Cu toat reducerea evident a morbiditii prin BDA n rile
6

dezvoltate, diareea rmne sindromul cel mai ntlnit n practica medical general, situat pe locul
3 ca frecven. n alte studii este situat chiar pe locul 2, dup infeciile respiratorii. Incidena n
rile n curs de dezvoltare nregistreaz 3-7 episoade diareice pe an, de fiecare copil, n primii doi
ani de via, i 2-5 episoade pn la 5 ani. n rile dezvoltate, n primii 5 ani de via, se ntlnesc
1-2,5 episoade, din care 0,1-0,4 se adreseaz medicului de familie i numai 0,001-0,003 necesit
spitalizare. N SUA, numrul cazurilor de diaree, la copii 0-5 ani, se ridic la aproximativ 20
milioane, cu 2,5 milioane consultaii, 220.000 spitalizri, cu zeci de decese i cu costuri de peste
352 milioane dolari anual. n Romnia, morbiditatea prin BDA, dup 1990 a nregistrat constant
cifre ntre 413 i 420 cazuri , cu 500 n 1994 i cifre sub 400 n anii urmtori. n 1997 i
1998, de exemplu, incidena s-a situat la aproximativ 340 cazuri . ntre 1993 i 1998, numrul
absolut raportat al cazurilor s-a ridicat la 527,977 (58,1% n zonele urbane). Morbiditatea prin
BDA exclude cazurile de toxiinfecie alimentar, ca i cele de origine neinfecioas (bacteriozele
instalate dup administrarea unor ageni etiotropi cu aciune larg).
Cele peste 2.500 de tipuri de germeni care pot produce BDA au apartenen taxonomic
foarte variat:
-

bacterii:

Enterobacteriaceae: Shigella spp, Salmonella spp., E. Coli (ETEC,

EIEC, EPEC, EHEC, EAEC), Yersinia enterocolitica.

Vibrionaceae;

Campylobacter spp.;

Bacterii productoare de toxiinfecii alimentare.

rotavirisuri;

virusurile Norwalk-Hawai;

enterovirusuri;

alte virusuri diareigene.

virusuri:

parazii: bio i geohelmini;

fungi ( postantibiotic).

Structura etiologic a BDA este diferit n zonele dezvoltate unde pe primul se situeaz
salmonelele, fa de zonele cu condiii de sanitaie precare, unde pe primul loc se situeaz mai ales
E. Coli, cu multiplele lui patotipuri, alturi de cei mai diveri ageni etiologici.
Unele dintre microorganimele productoare de infecii intestinale sunt germeni cert
patogeni, dar majoritatea sunt oportuniste.
Patogeneza
7

Armele de agresiune variate explic i mecanismele patogenezice diferite care pot fi

ntlnite n diareile acute infecioase:
- mecanismul enterotoxinic intervine n cazul microorganismelor productoare de
enterotoxin (toxina holeric, toxina termolabil i cea termostabil a ETEC, enterotoxina
Y.Enterocolitica); fragmentul activ al enterotoxinei, eliberat dup scindarea enzimatic a
holomoleculei, ptrunde n celula mucoasei enterale i prin activare enzimatic - transform
mucoasa intestinal din absorbant n secretorie, rezultnd diareea apoas;
- mecanismul

invaziv

recunoate

penetrarea

intracelular

microorganismelor,

multiplicarea lor intracelular i distrugerea celulelor invadate ale mucoasei intestinale. Citoliza e
completat prin producia de citotoxine. n dizenteria bacterian, diareea are dou faze: aposfecaloid, corespunztoare fazei enterale, i/sau una mucosanguinolent, corespunztoare fazei
colice. Virusurile diareigene produc numai prima faz iar a doua faz caracterizeaz diareile cu
EIEC, EPEC, Campylobacter;
- mecanismul penetrant este specific salmonelozelor. Salmonelele ptrund printre celulele
mucoasei enterale pn n submucoas i la lamina propria, se nmulesc n formaiunile limfatice
locale i produc necroz. Toxinogeneza are loc n jejun, dar are repercursiuni numai asupra
colonului. Diareea poate avea i manifestri de nsoire de tip septicemic;
- mecanismul mixt relev asocierea mai multor mecanisme.
Procesul epidemiologic
Izvorul de infecie Sursele de agent patogen sunt multiple, ubicvitare, fiind reprezentate de
bolnavi manifeti, de forme benigne, ambulatorii, de purttori, de diverse alte gazde (reptile,
amfibieni, psri domestice i slbatice, bovine, porcine, ovine, canide, roztoare, cabaline).
Localizarea caracteristic epidemiologic a agenilor cauzali este cea intestinal, iar
eliminarea se face preponderent prin fecale, mai rar prin urin, secreii faringiene, puroi sau snge.
Transmiterea este indirect complex, prin mecanism fecal-oral, cu participarea unor
tafete (ap, alimente, mn murdar, musc) cu pondere variat de la o boal la alta i n funcie de
statutul socio-economic de via al colectivitii umane n cauz.
Poarta de intrare este oral. Doza infectant necesar depinde de sensibilitatea
microorganismului la acidul clorhidric din sucul gastric.
Receptivitatea este general, variaz sau nu cu vrsta, n funcie de germen. De exemplu,
n cazul ECEP, receptivitatea este foarte mare la nou-nscui, sugari, prematuri, distofici, la cei
alimentai artificial, iar mortalitatea poate fi de 20-60%. Receptivitatea scade cu vrsta n alte cazuri,
ca de exemplu n cazul holerei, dizenteriei bacilare, n zone endemice prin contacte subinfectante,
dar aceasta se menine, indiferent de vrst, n cazul Campylobacteriozei i Yersiniozei.
8

Imunitatea postinfecioas este de puternic, ferm, de lung durat n bolile

monoetiologice ( febra tifoid, hepatita A ). n bolile plurietiologice, rezistena postinfecioas este
incomplet, specific de tip, cu instalare treptat; deci, receptivitatea populaiei va fi relativ
crescut n aceste boli, spre deosebire de cele monoetiologice unde depinde de antecedentele
petologice i vaccinale ale populaiei.
Rezistena nespecific are rol major doar n infecii cu oportuniti.
Factorii naturali excesivi reprezentai de secet, ploi toreniale, inundaii, cutremure au
influen asupra procesului epidemiologic mai ales cnd intervin n contextul unui standard
economico-social-cultural sczut. Ei favorizeaz sezonalitatea de var-toamn a mbolnvirilor.
Alturi de acetia factorii biologoci reprezentai de o serie de vectori specifici pot favoriza sau
exacerba transmiterea infeciei ( invazie de roztoare ) precum i realizarea sau nu a unor
parametrii de calitate ai apei ( coliformii din ap ).
Contagiozitatea i difuzibilitatea infeciilor intestinale microbiene i parazitare sunt
sczute, iar n cele virale sunt crescute - probabil datorit transmiterii lor nu numai fecal-oral ci i
aerian.
Manifestarea procesului epidemiologic
n bolile intestinale sunt variate, dependent de progresele controlului epidemiologic:
boli cu eradicare zonal ( holera )
boli cu endemo-sporidicitate restrns ( poliomielita, febrele tifo-paratifoide )
boli endemo-epidemice ( dizenterie, HAV-A )
boli holoendemice ( dizenterie cu S. Sonnei, salmoneloze minore, enteroviroze)

Profilaxia i combaterea includ trei grupe de msuri:

1. Supravegherea mediului:

Aprovizionarea populaiei cu ap potabil

- alegerea unor surse de ap i protecia lor;

- asigurarea unei tratri corespunztoare a apelor de suprafa prin coagulare i filtrare
( eficient pentru reinerea formelor infestante de protozoare i helmini );
- reducerea turbiditii apei, acolo unde este necesar;
- dezinfecia apei i meninerea unei concentraii de dezinfectant n sistemele de
distibuire

metoda cea mai folosit este dezinfecia cu Cl fiind cea mai simpl,

economic, prezentnd siguran i putnd fi aplicat unor cantiti mari de ap. Utilizeaz Cl
liber sau sub form de compui: hipoclorit, cloramine, peroxid de clor. Se mai poate efectua
9

dezinfecia cu: UV, ultrasunete, radiaii ionizante, iod i brom; permanganat de potasiu, ozon,
argint.
- asigurarea unei distribuii fr posibiliti de contaminare;
- utilizarea igienic a apei
La acestea se adaug aciunea de monitorizare a calitii apei.
Apa potabil NU trebuie s conin microorganisme patogene.
OMS-ul recomand alegerea unor indicatori ai polurii fecale: determinarea E.Coli

ca cel

mai specific acestei poluri sau investigarea coliformilor termotolerani ( care se dezvolt la
44,5C ). Nici un eantion de 100 ml de ap, destinat consumului uman, NU trebuie s-i conin.
Cu toate aceste reglementri, realitatea a dovedit insuficienta protecie oferit de indicatorii
bacterieni pentru patologia hidric viral i parazitar. n detectarea patogenilor se recomand
introducerea unor noi metode( anticorpi monoclonali fluoresceni, citometria de flux ) care s
garanteze calitatea biologic a apei.

Asigurarea apelor de irigare i a celor de mbiere

nlturarea

apelor

reziduale

oreneti,

ale

colectivitilor

mici(agricole,

zootehnice).
- deversarea apelor reziduale n apele subterane este interzis
- deversarea apelor reziduale n apele de suprafa trebuie s in cont de
folosina i debitul apei de suprafa ca bazin receptor astfel nct dup deversare condiiile de
calitate ale bazinului receptor s se ncadreze n normativele sanitare n vigoare.
- n cazul fermelor zootehnice apele reziduale sunt colectate n bazine
septice unde stagneaz 1-3 zile apoi sunt dezinfectate( cu clor preferabil n form gazoas, sau sub
form de substane clorigene - hipoclorit) i deversate ntr-un bazin receptor.
- n absena reelei de canalizare, colectarea i ndeprtarea apelor
reziduale se refer, practic, la apele fecaloid-menajere cu ajutorul latrinelor. Cerine igienice: s nu
permita contaminarea solului i a apelor de suprafa i de profunzime; s nu permit accesul
insectelor, roztoarelor n interior; s nu emane mirosuri neplcute; s fie simple, uor de construit.
2. Supravegherea clinico-epidemiologic a mbolnvirilor

Supravegherea epidemiologic a teritoriului;

Investigarea cu laboratorul a cazurilor;

Organizarea depistrii mbolnvirilor;

Supravegherea persoanelor care vin din ri cu clim cald i a turitilor;

Precizarea msurilor necesare i optime fa de bolnavi, convalesceni, purttori i

contaci.;

10

3. Msuri organizatorice: cu precizarea atribuiilor i responsabilitilor la toate

eantioanele de asisten medico-sanitar, curativ i profilactic.

HOLERA
Este prototipul de diaree acut infecioas cu transmitere hidric.
Agentul etiologic reprezentat de Vibrio cholerae O-1 i O-139 cu cele biotipuri- clasic i
El Tor este puin rezistent la aciunea agenilor fizici i chimici uzuali.Sunt inactivai n 10 minute
la 60C, rezist ns la - 20C cteva sptmni, dar sunt sensibili la uscciune i la pH sub 6,0. La
temperatura camerei ( 5-10C ), vibrionii supravieuiesc: n ap de rezervor sau pu, 7-13 respectiv
18 zile; ap de mare 10 pn la 60 zile; buturi nealcoolizate, bere, ape gazoase 1 zi; pete, fructe
de mare, scoici, fileuri de pete, pete uscat sau afumat 2-5, respectiv 7-14 zile.
Vibrionii sunt sensibili la tetracicline, cloramfenicol, aminoglicozide, acid nalidixic,
cotrimoxazol, cu diferene de tulpin.
Mecanism patogenetic: enterotoxinic
Tablou clinic:
Incubaia bolii este scurt (cteva ore-5 zile ).
Debut: brusc, prin scaune diareice apoase deosebit de frecvente i abundente, uneori
vrsturi, urmate de deshidratare rapid cu acidoz i oc hipovolemic.tabloul clinic caracteristic
este mai frecvent n holera cu biotipul clasic i mai rar cu biotip El Tor
Procesul epidemiologic
Izvorul de infecie:- omul bolnav, infectat subclinic i purttor
- animale marine (crustacee, molute)
Transmiterea este indirect complex prin mecanism fecal-oral.

Apa contaminat cu produsele patologice eliminate de sursa de infecie i folosit ca ap potabil,

la splat, la gtit sau pentru mbiere/not, poate transmite agentul cauzal.Doza infectant este ntre
10 -10 germeni pentru biotipul clasic i 10-10 pentru biotipul El Tor, fiind mai mic dac
persoana infectat are hipoclorhidrie gastric.
-

Alimente: fructe de mare, pete;

Obiecte contaminate: mna murdar, mute;

Contactul direct cu bolnavul.

11

Receptivitatea la infecie este general. Receptivitatea la boal este medie n holera cu

biotip clasic ( 50% boal; 50% forme subclinice ) i mai mic n holera cu biotip El Tor ( 25%
boal, 25% diaree atipic, 50% forme subclinice ).
Imunitatea postinfecioas este specific de serotip, de lung durat i consolidat prin
reinfecii ulterioare.
Factorii dinamizatori ai procesului epidemiologic
Srcia surselor de ap potabil n zonele endemice, coroborat cu deprinderile igienice
defectuoase, asistena medical nesatisfctoare i nivelul economic i cultural al populaiei
favorizeaz persistena infeciei n populaie.
Profilaxie i control curinde:
Msuri profilactice fundamentale:

Splarea minilor, mai ales n sectorul alimentar i de ngrijire a copiilor;

Depozitarea igienic a fecalelor;

Dezmutizarea, mpiedicarea accesului mutelor la alimente i fecale;

Igiena alimentar riguroas;

Promovarea alimentaiei naturale la sugari;

izolarea moral a purttorilor.

Vaccinarea antiholeric cu vaccin corpuscular inactivat nu poate preveni o epidemie, de

aceea de regul nu este recomandat.
Msuri de control a epidemiei:

izolarea de urgen a tuturor bolnavilor cu suspiciune clinico-epidemiologic de

holer, cu instituirea msurilor de precauie enteral;

anunarea de urgen a cazurilor la reeaua antiepidemic, holera fiind pe lista

bolilor infecioase carantinabile stabilit de OMS. Fiecare caz confirmat de boal se declar
nominal;

dezinfectarea fecalelor, lichidelor de vrstur, lenjeriei i obiectelor folosite de

bolnav, prin cldur sau chimic. La stingerea focarului se impune dezinfecia terminal;

contacii se supravegheaz 5 zile dup ultimul contact infectant recunoscut.

Chimioprofilaxie la contacii familiali, cu tetraciclin (1 g/zi la aduli sau 50 mg/kg corp/zi la

copiii peste 9 ani, 5 zile), doxiciclin (doz unic de 200 mg la aduli sau 4-6 mg/kg corp/zi la
copii), furazolidon (4100mg/zi la adult sau 5mg/kgcorp/zi la copil, 3 zile), sau cotrimoxazol
(48mg/kg corp/zi la copii). Nu se indic vaccinarea contacilor;

investigarea cu laboratorul a populaiei din focar i a apei;

12

tratamentul corect al bolnavilor: antimicrobian (tetraciclin 2g/zi la aduli n 4 prize

sau doz unic; tetraciclin, cotrimoxazol sau furazolidon la copii) plus reechilibrare
hidroelectolitic oral i/sau parenteral.
Msuri n focar:

asigurarea posibilitilor de tratament;

instruirea populaiei de a solicita terapia la primele semne de boal;

asigurarea potabilitii apei;

asigurarea igienei alimentare;

precizarea lanului epidemiologic i intervenie combativ n consecin;

asigurarea depozitrii corecte, igienice a dejectelor.

Msurile internaionale de prevenire i control

supravegherea sanitar a frontierelor naionale;
izolarea n condiii de spital a tuturor cazurilor suspecte;
supravegherea contacilor;
controlul cu laboratorul de bacteriologie al deceselor suspecte i al cazurilr de diaree
grav cu deshidratare i includerea sistematic a izolrilor de vibrion holeric n examinrile de
laborator pentru toate cazurile de diaree suspecte;
externarea din spital a convalescenilor se face dac au trei coproculturi negative la
intervale de cte dou zile, prima la minim 24 de ore dup terminarea terapiei antibiotice;
contacii bolnavilor se nregistreaz i se investigheaz n izolator;
personalul medico-sanitar din focar i familiile lor nu se carantineaz, ci se
supravegheaz medical prin unitatea spitaliceasc, respectiv prin dispensarul teritorial.

ENTEROVIROZELE
Sunt un grup de boli infecioase cu caracteristici tipice de antroponoze, extrem de larg
rspndite n toat lumea, holoendemice, cu indici sczui de receptivitate natural i cu
polimorfism clinico- etiologic accentuat.
Sunt produse de EV, microorganisme creditate cu capacitate infinit de a produce noi
sindroame, de a declana epidemii i pandemii.
Etiologie Enterovirusurile fac parte din genul Enterovirus, care, mpreun cu genul
Rhinovirus, alctuiesc familia Picornaviridae.EV sunt virusuri cu ARN monocatenar i cu o
simetrie icosaedric. Cele 67 de serotipuri umane de virusuri din acest gen au tropism recunoscut
i caracteristic pentru intestin, musculatura striat i sistemul nervos. Dup numerotarea iniial de
la 1 la72 a serotipurilor de EV cunoscute, s-a constatat c unele erau greit clasificate sau greit
13

numerotate; ca atare, azi sunt acceptate doar 67 de serotipuri distincte, dar s-a pstat numerotarea
iniial.
Se disting 4 subgrupe de EV:
virusurile poliomielitice, descoperite n 1908 i clasificate n trei serotipuri:
1(Brunhilde), 2(Lansing), 3(Leon);
virusurile Coxsackie, descoperite n 1948, subdivizate n grupul A cu 23 serotipuri
i grupul B cu 6 serotipuri; cele dou grupuri se difereniaz prin efectele lor patologice n infecia
experimental pe oriceii nou-nscui;
virusurile ECHO, descoperite la nceputul anilor ' 50, cu cele 31 serotipuri. Au
primit acest nume deoarece iniial nu au fost legate de producerea vreunei mbolnviri la om.
alte enterovirusuri: EV68, EV69, EV70 productor de conjunctivit acut
hemoragic; EV71 implicat n epidemii de boal mn-picior-gur n Japonia i infecii grave
ale SNC n Bulgaria n anii '70 (virusul hepatitei A, fost EV72, a rmas n aceeai familie, ca genul
Hepatovirus ).
EV sunt rezistente la aer, pH acid (3,0) i bil. O alt caracteristic este stabilitatea
cationic; n prezena MgCl2, virusul devine mai rezistent la inactivarea termic (stabilizator de
vaccin). Poate supravieui lungi perioade de timp n apa de canal i chiar n ap clorinat, dac
exist suficiente resturi organice.Rezist la dezinfectani oxidani, mertiolai i detergeni.
Patogeneza infeciilor cu EV este mai bine cunoscut pentu virusurile poliomielitice. Sunt
infecii bifazice, cu incubaie scurt de 1-5 zile (excepie hepatita A ). Poarta de intrare este
orofaringian; dup replicarea primar n celulele epiteliale i esuturile limfoide ale tractului
respirator superior i gastro-intestinal, poate avea loc migrarea virusurilor ctre alte zone. Organele
int variaz n funcie de tulpina viral i de tropismul ei, dar cuprind n general SNC, inima,
endoteliul vascular, ficatul, pancreasul, gonadele, muchii scheletici, esuturile sinoviale, pielea i
membranele mucoase. n majoritatea cazurilor (95% pentru Polio, 50-80% pentru Coxsackie i
ECHO ) sunt infecii subclinice, localizate. Apariia formelor de boal manifest este favorizat de
efortul fizic, imunosupresie, sarcina, malnutriie, hipoxie, expunerea la frig, alcoolism, intervenii
chirurgicale, injecii intramusculare i alte traumatisme musculare. Riscul este mai mare la sexul
masculin la vrsta copilriei i la cel feminin la vrsta adult.
Procesul epidemiologic
Exist o predispoziie sezonier a infeciilor, epidemiile aprnd cu predilecie vara i
toamna. n regiunile subtropicale i tropicale, epidemia se poate menine pn iarna. Anumite
serotipuri apar ca tulpini dominante pe parcursul unor ani, dup care dispar pentru a reaprea n
epidemii dup civa ani.
14

Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de bolnavi i infectai subclinic.

Contagiozitatea lor este asigurat de excreia EV de la nivel faringian timp de 3-4 sptmni i de
la nivel intestinal 5-9 sptmni.
Cea mai frecvent cale de transmitere este considerat calea fecal-oral, virusul putnduse transmite i pe calea aerian. Este o transmitere indirect, mai frecvent complex, realizat n
principal prin intermediul minilor murdare.
Receptivitatea natural la infecie este general, iar la boal este foarte mic.
Difuzibilitatea deosebit a EV i frecvena mare a infeciilor subclinice asigur imunizarea natural
a populaiei la vrst mic, n condiiile unei largi circulaii a enteroflorei n populaie. Nounscuii sunt susceptibili de a face infecii sistemice letale cu EV. Primoinfecia cu virusuri polio i
cu VHA la vrst mai mare are gravitate mai mare dect n copilrie.
Politropismul EV explic polimorfismul clinic al EV. Boala apare concomitent la mai muli
membrii ai unei familii, dar manifestrile clinice pot fi diferite ntre acetia.
ntre EV se cunosc relaii de sinergism patogenetic (polio + Coxsackie A) i de interferen
pentru receptorii specifici intestinali (polio + Coxsackie B, polio + ECHO), dar nu i relaii de
imunitate ncruciat. Imunitatea postinfecioas este specific de tip i de lung durat. Imunitatea
este conferit de anticorpi neutralizani: de tip Ig M, care persist maximum 6 luni i de tip Ig G
care persist ani de zile. Infecia cu EV70 este singura care nu confer imunitate definitiv.

Tablou clinic:
Variabilitatea clinic este trstura principal a infeciilor enterovirale.
n tabel sunt prezentate cele mai caracteristice manifestri clinice ale infeciei enterovirale.
Manifestarea clinic

Enterovirusul responsabil

Boli febrile simple

ECHO 7, 9, 20 Coxsackie A i B

Boli febrile cu exantem

ECHO 4, 6, 9, 16, 18, 25

Boala mn-picior-gur

Coxsackie B

Conjunctivita hemoragic

Coxsackie A 24, enterovirus 70

Herpangina

Coxsackie A (2, 3, 4, 5, 6, 8, 10)

Faringita acut folicular

Coxsackie A 21

Stomatita aftoas

Coxsackie A i B
15

Rinofaringotraheobronite

ECHO 8, 11, 18, 19, 20 Coxsackie A 21

Crup (laringita sufocant)

ECHO 8, 11, 18, 19, 20

Pneumonii virale

Coxsackie A 15 i B 1

Pleurezii i poliserozite

Coxsackie B

Pleurodinia epidemic

Coxsackie B

Miocardita interstiial

Coxsackie B 1, 4

Pericardita seroas

Coxsackie B 2, 4 i 5

Meningita seroas

ECHO 4, 6, 9, Coxsackie A i B, polio 1, 2, 3

Encefalita

ECHO, Coxsackie B, polio 1, 2, 3

Infecii neuroparalitice

ECHO, Coxsackie A 7, polio 1, 2, 3

Paralizie facial izolat

Coxsackie A 2, 4, 7, 14

Alte paralizii de nervi cranieni

Coxsackie A

Poliradiculonevrit

Coxsackie B

Enterocolite estivale

ECHO 11, 14, 19, 20, Coxsackie B 4, 5 polio 1, 2,

3, enterovirusuri neclasificate

Nefrita acut hemoragic

Coxsackie B 5

Pancreatit cataral

Coxsackie B 1 i 4

DZ juvenil insulino-dependent

enterovirusuri(?)

Hepatita acut

Coxsackie B 3 i 5

Neuromiastenia epidemic

Coxsackie B

Infeciile materne n cursul sarcinii ar putea avea efect teratogen, o parte din nou-nscuii
n cauz prezentnd malformaii, (relaia fiind probat i prin izolarea de la ft a enterovirusului
implicat) Deoarece datele clinice sunt rareori att de caracteristice nct s sugereze un anumit EV,
diagnosticul se sprijin pe laboratorul virusologic i serologic.
Examene de laborator:
Sunt reprezentate de izolarea virusului din exudatul faringian, fecale, descuamri rectale,
lichide corporale i ocazional,din esuturi. Cu excepia copiilor mici, viremia nu este de obicei
identificat. Atunci cnd exist afectarea SNC, culturile cu lichid cefalorahidian (LCR) efectuate
n timpul fazei acute a bolii pot fi pozitive n 10% pn la 85% din cazuri (cu excepia infeciilor
cu poliovirus, cnd izolarea virusului este rar), n funcie de stadiul bolii i de serotipul implicat.
Izolarea direct a virusului din esuturi afectate sau lichide corporale din spaii nchise (lichid
pleural, pericardial sau LCR) confirm de obicei diagnosticul. Izolarea unui EV din gt este
sugestiv pentru o asociere etiologic deoarece virusul este identificabil n aceast zon doar ntre
2 zile i 2 sptmni de la infectare; izolarea virusului din probe fecale trebuie interpretat cu
16

pruden, deoarece prezena asimptomatic a acestuia la nivel intestinal se poate menine pe o

perioad mai lung de 4 luni
Prezena virusului se trdeaz prin efectul citopatogen, iar identificarea va fi fcut prin
reacii de seroneutralizare cu seruri specifice. ntreaga procedur este laborioas cere mult timp i
implic costuri mari iar reuitele nu depesc 50%, astfel nct nu pot fi efectuate de rutin.
Identificarea ARN viral n culturile celulare, n probele biologice de la bolnav sau chiar n
esuturi biopsiate sau la necropsii; tehnica d rezultate mai rapide, dar este mai puin sensibil i nu
permite identificarea serotipurilor implicate.
Cel mai larg folosit rmne determinarea rspunsului n anticorpi,a pacientului.Clasic
infecia se poate confirma prin creterea n dinamic a titrului de anticorpi neutralizani ntr-un
interval de 10-14 zile (obinuit ntre faza de stare i convalescen):mai nou au fost puse bazele
unor teste ELISA difereniate pentru titrarea anticorpilor Ig M sau totali, ceea ce difereniaz
momentul infeciei. i n aceste cazuri sensibilitatea de identificare a serotipului implicat este
mic: ntre 10-70% dintre cazurile cercetate au aprut rspunsuri heterotipice (cretere paralel
pentru mai multe serotipuri).
Numrul de leucocite i VSH sunt uor crescute.Atunci cnd exist un proces necrotic (n
ficat sau plmn), este necesar reacia neutrofilic. Pacienii cu hepatit pot prezenta
hiperbilirubinemie i niveluri crescute ale transaminazelor i fosfatazei alcaline. Albuminuria poate
fi prezent cu un caracter trector, hematuria este rar.
Profilaxie i tratament cu excepia infeciei poliomielitice i HAV cu virus A nu exist
profilaxie specific.
Vaccinarea este posibil pentru prevenirea infeciei cu VHA, cu vaccin cu virus inactivat
Harvix, Avaxim). Schema de vaccinare include o administare, urmat de un rapel la 6-12 luni i
apoi la 10 ani. Vaccinul este indicat pentru copii peste 2 ani i pentru adulii care nu au antecedente
vaccinale sau de hepatit. La aduli, n funcie de prevalena local a infeciei, se poate realiza un
screening prevaccinare pentru a depista prezena eventual a anticorpilor formai n urma unei
infecii asimptomatice. Vaccinarea subiecilor care au deja anticorpi nu implic nici un risc. n
rile cu prevalen mic a infeciei cu VHA vaccinul este indicat doar persoanelor care urmeaz s
se deplaseze n zone de endemie. Profilaxia pasiv specific, utiliznd imunoglobuline Ig)
standard este recomandat att preexpunere, ct mai ales postexpunere. Utilizarea ca msur
profilactic preexpunere este posibil pentru cltori, la militari n misiuni de pace n ri cu nivel
sczut al msurilor de igien, la persoane care nu pot fi vaccinate datorit unor alergii sau la copii
cu vrsta sub 2 ani cu durat de expunere scurt sub 1 lun) la riscul de contagiune. Administrarea
postexpunere, ct mai devreme sub 2 sptmni) fa de momentul presupus infectant, poate
atenua severitatea bolii clinice, iar administarea Ig imediat dup ce se stabilete diagnosticul
17

etiologic de HAV cu VHA intr-un focar epidemic limiteaz rspndirea VHA n mici focare
epidemice. Administrarea Ig nu este ns eficace n controlarea unor largi epidemii cu VHA i
confer doar protecie limitat n timp.
Profilaxia postexpunere la HAV cu HVA
Interval postexpunere
< 2 sptmni
> 2 spt. expunere limitat
> 2 spt. , dar expuneri viitoare
probabile
> 2 spt. i expunere de lung
durat/repetat

Vrsta

Profilaxie
Ig 0,06 ml/kg repetat la 5 luni pe
< 2 ani
toat perioada expunerii
>2 ani
Ig 0,02 ml/kg + vaccinare
orice vrst nici o profilaxie
>2 ani

vaccinare

>2 ani

Ig 0,02 ml/kg + vaccinare

Pentru celelalte enteroviroze msurile aplicabile sunt nespecifice. Se recomand o igien

intim atent i o depozitare corespunztoare a fecalelor, msurile de izolare sau carantin fiind n
general ineficiente n controlarea rspndirii enterovirozelor. Contacii vor fi supravegheai i
eventual izolai la primele semne de boal.
De o deosebit importan se dovedesc msurile de protecie n spitale, n seciile de nounscui sau de sugari, ca i la adulii cu depresie imun avansat, pentru evitarea infeciilor
nosocomiale pornite de la personalul de ngrijire.
Nici unul dintre agenii antivirali sau imunogloulinele serice disponibile nu s-a dovedit a fi
eficient n tratarea EV. Singura excepie este reprezentat de administrarea intravenoas sau
intraventricular de titruri mari de imunoglobulin, n cadrul tratamentului Encefalitei enterovirale,
cronice la pacienii cu deficit de anticorpi. n rest, tratamentul este n ntregime simptomatic
(antialgice, antipiretice, sedative, etc) i uneori patogenetic: AINS, meninerea funciilor
circulatorii (miocardite, pericardite), respiratorii (crup, pneumonii interstiiale) i metabolice.
Glucocorticoizii sunt contraindicai.

LEPTOSPIROZA
Leptospirozele sunt zoonoze cu focalitate natural, manifestate ca boli infecioase acute,
generalizate, determinate de leptospire patogene transmisibile de la animale slbatice i domestice
la om.
Etiologie ; agentul etiologic face parte din familia Spirochetaceae, genul Leptospira, cu
dou specii: L. interogans i L. Biflexa cu mai multe serotipuri i serogrupuri fiecare; pentru cea
18

din urm toate nepatogene la om.

Cele mai ntlnite serotipuri la om sunt: L. ictero-

haemorrhagiae,. L. pomona, L. autumnalis, L. hebdomadis, L. grippotyphosa.

Sunt rezistente n pmntul umed i apa cldu i stagnant ani la -70C, sunt distruse n
cteva secunde la 60C n mediul acid, n apa clorinat i de UV; nu rezist la uscciune.Dintre
antibiotice sunt utile n tratament penicilina, tetraciclinele, lincomicina, eritromicina i
cefalosporinele.
Patogenia este legat de aciunea endotoxinei i a hemolizinelor (elaborate de unele
serotipuri).
Procesul epidemiologic este dependent de cel epizootic, purtnd amprenta caracterului
predominant ocupaional, rural i pentru zonele temperate, predominana n sezonul de vartoamn, ndeosebi cu multe ploi i inundaii.
Izvorul de infecie este reprezentat de:
-

animale domestice i slbatice: porcine, bovine, roztoare, cai, cini care pot face
boala clinic manifest sau infecii inaparente, devenind excretoare permanente de
leptospire, prin urin contaminnd solul, apele uneori alimentele.

omul bolnav, contagios prin urin, pe durata bolii.

Transmiterea
Boala se transmite direct prin contactul cu animalele infectate sau indirect prin
intermediul apei, solului sau alimentelor contaminate prin urina animalelor rezervoare de infecie.
Transmiterea prin tegumente i mucoase survine i n caz de expunere profesional cele
mai expuse persoane fiind cele care lucreaz n regiuni mltinoase, orezrii( boala mai fiind
cunoscut i sub numele de febra de orezrii ), muncitorii care lucreaz la diferite amenajri
hidrotehnice sau la canalizri, pescari, mineri, militari.
Exist posibilitatea unei contaminri accidentale n condiii de campament, plimbri pe
terenuri inundabile, sau prin notul n bazine cu ap stttoare sau ruri contaminate cu curs lent pe
vreme cald i uscat, cnd se creeaz condiii optime de transmitere la om.
Transmiterea pe cale digestiv se realizeaz prin ingestia de ap contaminat sau consum
de alimente.
S-a mai descris transmiterea transplacentar la om, iar la animale transmiterea prin
vectori.
Transmiterea interuman survine extrem de rar.
Receptivitatea este general.
Imunitatea postinfecioas este specific de serotip, deci incomplet epidemiologic.
Factorii dinamizatori ai procesului epidemiologic
19

Factori naturali pot interveni prin: anotimpul clduros, primverile i verile ploioase,
natura apei, iar pentru apele curgtoare, un rol important l joac debitul i viteza de
scurgere.Ploile toreniale pot genera inundaii, care antreneaz de pe sol, din canalele colectoare,
de la fermele de animale diverse reziduuri, cadavre de roztoare pe care le mprtie pe toat
suprafaa inundat a regiunii, pe strzi,n subsolurile caselor, n lacuri, ruri, n fntni,
contaminndu-le cu leptospire. Apar astfel condiii pentru producerea unor focare epidemice de
leptospiroz de origine hidric.
Factori geografici: sunt reprezentai de aspectul reliefului ( cmpii, dealuri, muni, ape,
mlatini ) care influeneaz procesul epidemiologic prin favorizarea meninerii focalitii naturale.
Factori economico-sociali: nfiinarea de ferme, cresctorii de animale(vite, porci, oi,
cai), amplasarea n general, pe lng apele curgtoare, favorizeaz transportarea reziduurilor
contaminate cu leptospire de la animalele bolnave. Un rol important l joac nielul educaional al
populaiei i sntatea acesteia, ca i natura consumului de alimente i ap, igiena individual i
colectiv, locuina.
Manifestarea procesului epidemiologic
Boala are o rspndire universal, cu evoluie endemo-sporadic, pe care se grefeaz
epidemii de amploare redus, mai ales n sezonul var-toamn i n mediul rural. Epidemiile, mai
ales cele cu transmitere hidric au adeseori debut exploziv, interesnd, cu precdere copii de vrst
colar . Boala are i un caracter profesional, aprnd mai ales la cei care lureaz cu animalele sau
n mediu mltinos. Sexul masculin este mai afectat.
Profilaxie i control
Profilaxia este dificil datorit rezervorului de infecie animal, neinfluenat eficient chiar
prin vaccinarea animalelor de cas (poate persista eliminarea renal ).
Msuri generale
Msuri fa de izvorul de infecie:
cunoaterea manifestrilor bolii la om i la animale de ctre cadrele medicale i
veterinare i populaia general;
animalele bolnave sunt izolate de restul efectivelor i sunt tratate cu antibiotice;
animalele cu leptospirospiroz cronic se scot definitiv din efectiv;
animalele suspecte sunt supravegheate i imunizate cu vaccin antileptospiric;
n caz de epidemie, se captureaz oarecii sau obolanii din zona respectiv, la care
se fac examene microscopice directe sau nsmnri de organe;
animalele care vin din zone contaminate vor fi carantinate.
Msuri fa de cile de transmitere
20

 clorinarea periodic a surselor de ap potabil i evitarea consumului de ap pentru

but provenind din surse accesibile i roztoarelor sau care ar putea fi contaminate cu ape uzate
provenind din aezrile pentru animale;
cunoaterea pericolului de mbolnvire n cazul mbierilor n ape necontrolate
sanitar i posibil contaminate, a mersului descul n zone umede;
se vor lua msuri de dezinfecie a adposturilor n care au stat animalele, a
dejectelor acestora, a ustensilelor utilizate cu soluie de 2% hidroxid de natriu, var nestins 1020%; apele reziduale vor fi dezifectate prin clorinare; solul se va dezinfecta prin acidifiere cu nitrat
de Ca.
aciuni periodice de dezinsecie i deratizare n aezrile umane i animale
Msuri fa de receptivi:
pentu expunerea profesional este necesar portul echipamentului de protecie
(mnui, cizme de cauciuc ), splarea repetat a minilor, dezinfecia corect a plgilor, igiena
alimentaiei.
Msuri specifice:
imunoprofilaxia utilizeaz un vaccin inactivat i este rezervat grupurilor cu risc
profesional: muncitorii din orezrii n China, zootehniti, veterinari, fermieri, lucrtori n marile
sisteme de irigaie, practicanii sporturilor nautice.
chimioprofilaxia: doxiciclin (200 mg/sptmn) pe durata expunerii.
Pacienii se declar nominal i se interneaz n spital fr a fi necesar izolarea strict.
Ancheta epidemiologic este obligatorie, scopul fiind identificarea animalelor infectate,a
apelor i solului contaminat i de aici msuri de dezinfecie i deratizare.

21