Sunteți pe pagina 1din 46

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE N TESTEMIANU


INSTITUTUL ONCOLOGIC DIN REPUBLICA MOLDOVA
Cu titlu de manuscris
CZU: 616.33 006.04-07-08

NICOLAE GHIDIRIM

ACTUALITI N EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENEZA,


DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL I PROFILAXIA TUMORILOR MALIGNE.
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR CANCERULUI GASTRIC.

14.00.14 ONCOLOGIE I RADIOTERAPIE

Referat pentru obinerea titlului tiinific de doctor


habilitat n medicin n baza lucrrilor publicate

CHIINU 2007

Lucrarea a fost realizat la catedra de hematologie, oncologie i terapie de campanie a


USMF N. Testemianu i IMPS Institutul Oncologic din Republica Moldova.
Consultani tiinifici:
Gurie Cociug doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar
Gheorghe brn doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar, academician al AM
Refereni oficiali:
Victor Cernat d.h.m., profesor cercettor
Nicodim Belev d.h.m., confereniar cercettor
Eugen Guu d.h.m., confereniar universitar
Susinerea va avea loc la 29 ianuarie 2008, ora 14 n cadrul Consiliului tiinific
Specializat DH 52.14.00.14-09 al Institutului Oncologic din R. Moldova
(2025, Republica Moldova, Chiinu, str. N. Testemianu, 30)
Referatul tiinific i lucrrile n baza crora se susine teza pot fi studiate n biblioteca
IMPS Institutul Oncologic din R. Moldova
(2025, Republica Moldova, Chiinu, str.N. Testemianu, 30)
Referatul a fost expediat 26 decembrie 2007

Secretar tiinific
al Consiliului tiinific Specializat
d.h.m., confereniar cercettor

Iurie Bulat

Consultanii tiinifici:
doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar

Gurie Cociug

doctor habilitat n tiine medicale,


profesor universitar, academician al AM

Gheorghe brn

Autor
d..m., confereniar universitar

Nicolae Ghidirim

I. GENERALITI
ACTUALITATEA TEMEI. SCURT ISTORIC.
Oncologia este situat la intersecia altor disciplini medicale att clinice (terapie,
chirurgie, radiologie), ct i celor teoretice fundamentale (imunologie, genetic, chimie
biologic, virusologie etc.), implicnd organe aparte sau un sistem de organe.
Maladiile oncologice sunt cunoscute ncepnd cu homo sapiens. Primele surse ce
descriu unele semne ale cancerului sunt amintite n papirusurile Egiptene. Unele cancere
(mamar, colorectal i altele) au fost descrise de ctre printele medicinii Hipocrate, cruia i
aparin i termenii de carcinom i sarcom. Prima clasificare a tumorilor a fost prezentat la
nceputul secolului II e.n. de ctre Galenus.
Pe parcursul secolelor apreau diferite concepii referitor la etiopatogenia
cancerului, care se perindau paralel cu evoluia tiinific n biologie i medicin. Saltul cel mai
important n mecanismul apariiei unei tumori a fost fcut n a doua jumtate a sec. XIX, cnd
Rudolf Wirchow a inaintat ipoteza apariiei i dezvoltrii cancerului ncepnd de la o singur
celul canceroas. Tot el a demonstrat c aparatul limfatic este prima barier n calea celulelor
canceroase i a motivat necesitatea nlturrii organelor n bloc ceea ce rmne actual i
astzi.
n ultimele decenii medicina n general i oncologia au obinut succese remarcabile.
Au fost elaborate concepii noi n cancerogenez, s-a apreciat rolul factorilor cancerigeni (fizici,
chimici, biologici, genetici, imunologici). Pentru majoritatea localizrilor s-a concretizat
caracterul strilor precanceroase i rolul lor n apariia cancerului. Paralel au fost elaborate i
metode de profilaxie n raport cu localizarea organic a procesului. Toate noiunile acumulate cer
o revizuire i sistematizare pentru a concretiza atitudinea medicului n diferite situaii concrete.
n evoluia cancerului gastric, spre exemplu, deseori apar complicaii care cer
intervenii chirurgicale de urgen: stenoz piloric sau disfagie, hemoragie i perforaie n
cavitatea abdominal.
Nu exist corelaie direct ntre stadiul de evoluie a procesului i frecvena sau
caracterul complicaiilor aprute. Uneori complicaiile pot aprea n stadii relativ precoce, cnd
apare posibilitatea nu numai de nlturare a pericolului vital, dar i rezolvarea posibilitaii
tratamentului cancerului indicat n asemenea situaii.
Complicaiile cancerului gastric se deosebesc ntre ele n diferite aspecte. n unele
cazuri, n stenoze pilorice i disfagii cardiale, chirurgul are posibilitate ntr-un timp relativ limitat
s efectueze investigaiile de urgen pentru diagnostic i pentru o pregtire preoperatorie
necesar n asemenea situaii. n alte cazuri chirurgul e lipsit de posibilitatea investigaiilor
necesare pentru stabilirea corect a diagnosticului i sub noiunea de abdomen acut sau
hemoragie gastro-duodenal s recurg la intervenie chirurgical dictat de indicaii vitale.
Decizia definitiv se ia n timpul laparotomiei, cnd se apreciaz tactica, caracterului i volumul
interveniei chirurgicale. Acestea sunt hemoragiile i perforaiile cancerului gastric.
n asemenea cazuri, n special n hemoragii i perforaii, asistena medical (operaia)
se efectueaz n instituiile de urgen din reeaua general a medicinei. Uneori complicaiile
(hemoragia, perforaia) au loc n stadii relativ neavansate, cnd local procesul permite efectuarea
unei operaii radicale. Cu toate publicaiile n literatura de specialitate problema a rmas
insuficient studiat i analizat. Nu sunt elaborate criteriile de conduit a chirurgului n diferite
situaii create de multitudinea factorilor determinani: caracterul complicaiei, starea general a
bolnavului, vrsta, stadiul de evoluie a procesului etc.
Toate cele expuse impune necesitatea unui studiu mai amplu, care ar cuprinde aspecte
teoretice etiopatogenetice i multe aspecte referitor la complicaiile cancerului ce ar permite
clinicianului, n special, oncologilor i chirurgilor din serviciile de urgen s se orienteze n
tactica chirurgical de tratament n diferite cazuri concrete. Astfel pentru activitatea practic

apare necesitatea elaborarii unui algoritm concret pentru fiecare complicaie separat, avnd la
baz rolul factorilor determinani.
SCOPUL I SARCINILE LUCRRII:
Scopul:
Evaluarea metodelor de diagnostic i tratament al tumorilor maligne i complicaiilor
cancerului gastric.
Sarcinile lucrrii:
1. Prezentarea concepiilor contemporane ale oncogenezei, punnd accentul pe factorii
interni, externi, infecioi, virali i genetici, ce provoac transformarea celulei sntoase n
canceroas;
2. Descrierea metodelor moderne de diagnostic al cancerului (Radio-imagistice, TC,
RMN, endoscopice, determinarea markerilor pentru diferite localizri ale tumorilor);
3. Evaluarea metodelor contemporane de tratament al tumorilor maligne (chirurgical,
radio-chimio-hormonal i imunoterapic);
4. Recomandri n aspectul depistajului activ i efectuarea profilaxiei oncologice;
5. Studiul diferitor complicaii ale cancerului gastric cu elaborarea metodelor de
diagnostic i tratament (n hemoragiile cancerului gastric, n cancerul gastric perforant i
pilorostenoze).
NOUTATEA TIINIFIC
Selectarea surselor ce trateaz diferite teme ale oncologiei cu publicaii personale n
literatura de specialitate a permis de a nmnunchea, ntr-un referat compact, viziunea proprie asupra
diferitor domenii din oncologie.
Sunt prezentate concepiile contemporane asupra oncogenezei i metodele contemporane
de diagnostic al tumorilor cu diferite localizri.
Accentul este pus att pe metodele considerate de rutin ct i cele sofisticate, moderne
(TC, RMN, endoscopie, colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE)).
Evaluarea metodelor endoscopice i implementarea markerilor tumorali att n depistaj
ct i n supravegherea bolnavilor oncologici dup tratament radical.
Trecerea n revist i evaluarea metodelor clasice i moderne de tratament.
n rezultatul analizei rezultatelor imediate i tardive relatate n literatura de specialitate
ct i pe baza propriilor investigaii sunt recomandate metodele de tratament radical i paliativ
(chirurgical, radioterapic, chimio- hormono- i imunoterapic cu implementarea anticorpilor
monoclonali).
Au fost descrise i estimate metodele de diagnostic i tratament n hemoragiile cancerului
gastric, n pilorostenozele i cancerul gastric perforant.
Au fost elaborate i editate pentru conduit n diagnosticul i tratamentul diferitor tumori
5 ndrumri metodice. Sub egida Ministerului Sntii a fost elaborat o lucrare ce ine de
combaterea cancerului n Republica Moldova, un volum de cursuri pentru rezideni, studeni i
medici, a fost editat un Atlas de clasificare TNM/pTNM a tumorilor nzestrat cu figuri, editarea
unui Dicionar explicativ de oncologie i o monografie n tratamentul complicaiilor cancerului
gastric.
SEMNIFICAIA TEORETIC I VALOAREA PRACTIC A LUCRRII
Principalele valori practice ale lucrrii sunt prezentate n compartimentul complicaiilor
cancerului gastric.
Elementele fundamentale de implementare practic a lucrrii sunt:
criteriile clinice i descrierea algoritmic a metodelor contemporane de diagnostic al
hemoragiilor n cancerul gastric;

estimarea gradelor de anemie posthemoragic


implementarea procedeelor de hemostaz endoscopic, aplicnd criohemostaza,
electrocoagularea, lazerofotocoagularea tumorilor sngernde si tratamentul chirurgical
tactica de baz i corect fiind cea espectativ-activ; cunoscnd faptul c hemostaza
poart un caracter provizoriu este recomandat intervenia chirurgical imediat dup restabilirea
hemodinamicii. n cazul hemoragiilor prelungite sau repetate, operaiile sunt recomandate a fi
efectuate la fel pe urgen n cazul stadiului oportun al tumorii n hemoragiile compensate se
recomand una din operaiile radicale (rezecie subtotal, gastrectomie sau chiar i operaii
combinate) ,n stadiul depit al tumorii sunt recomandate exereza cuneiform a tumorii, rezecii sau
gastrectomii paliative; uneori suturarea vaselor att din jurul tumorii ct i a vaselor principale
gastrice.
Foarte grave sunt perforaiile cancerului gastric. Cu toate acestea sunt recomandate
operaii radicale descrise mai sus n cazul cnd tumora nu este depit ca stadiu i revrsatul gastric
este foarte delimitat i are un caracter hemoragico-fibrinos. n celelalte cazuri sunt recomandate:
suturarea tumorii tip Oppel-Policarpov;
exereza cuneiform a tumorii;
drenarea cavitii peritoneale.
Au fost evaluate criteriile de diagnostic clinic, investigaii i tratament n pilorostenozele
cancerului gastric operaiile radicale sunt recomandate n cancerul stadiilor oportune, cu o
pregtire bun prin infuzii i perfuzii de scurt durat (3-5 zile). Tipurile de operaii radicale
sunt aceleai; n cazul stadiilor depite sunt recomandate diferite by-passuri, anastomoze
colaterale (gastroentero-anastomoze n omega pre - sau postcolice).
TEZELE PRINCIPALE NAINTATE SPRE SUSINERE
1.
2.

3.

Evaluarea i recomandarea principiilor de diagnostic clinic, paraclinic i instrumental al


patologiilor oncologice, n special, n diagnosticarea stadiilor precoce;
Recomandarea principiilor de tratament modern al tumorilor maligne (chirurgical, radioterapic,
chimioterapic, polichimioterapic, hormonal i imunoterapic); i efectuarea profilaxiei primare,
secundar i teriar a patologiilor oncologice, n efectuarea creia particip ntreaga societate
medical, ncepnd cu medicul de familie, specialitii diferitor domenii i, fr ndoial,
oncologii;
Un loc aparte l ocup estimarea criteriilor clinico-diagnostice i de tratament n complicaiile
cancerului gastric;(hemoragii, perforaii i pilorostenoze).
APROBAREA LUCRRII

Rezultatele de baz ale lucrrii au fost raportate i discutate la: Anale tiinifice ale
USMF N.Testemieanu- Probleme clinico-chirurgicale, 2007; al X congres al chirurgilor din
Republica Moldova, 2007; Conferina anual a USMF N. Testemieanu, Chiinu, 2003; al IX
Congres al asociaiei chirurgilor N. Anesteadi 2003; I Congres de Endoscopie din Republica
Moldova, Chiinu, 2003; XXVII- ieme Semaine Medicale Balkanique, Chiinu, 2002; Conferina
anual a USMF N. Testemieanu, Chiinu, 2000; I Congres naional de oncologie, Chiinu,
2000; I Congres Naional de chirurgie oncologic, Cluj-Napoca, 1999; 17th International cancer
congress, Brazil, Rio-de-Janeiro, 1998; Conferina Republican de Oncologie, Chiinu, 1997;
International Congress of thorax surgery, Athens, 1997; Conferina tiinific internaional Omul,
Informatizarea, Sntatea, Chiinu, 1997; OECI Conference cancer in the eldery, Athens, 1996;
Conferina a IX a oncologilor din Moldova, 1995; Simpozionul medical Balcanic XXIII semaine
medicale, Istanbul, 1994; Conferina naional practico-tiinific de oncologie, Bli, 1994;
Conferina bilateral a oncologilor din Romnia i Moldova, Chiinu, 1993; Simpozionul medical
Balcanic, Congresul al V, Constana, 1992; Conferina a VIII a oncologilor din Moldova, Chiinu,

1990; Conferina unional Endoscopia chirurgical a tractului gastro-intestinal, Moscova, 1989;


Congresul VI al chirurgilor din Moldova, 1986; Conferina Republican n endoscopie, Chiinu,
1986; Congresul V al chirurgilor din Moldova, Chiinu, 1979; Conferina a VI a oncologilor din
Moldova, Chiinu, 1974; , Moscova,
1971.
Publicatii: n total au fost expuse 59 de publicaii la tema lucrrii, dintre care - 2
monografii: una de sinestttor i cea de-a doua cu coautori; 1 volum de cursuri n oncologia clinic,
2 ghiduri, 1 atlas, 1 dicionar explicativ de oncologie, 5 ndrumri metodice, articole, teze i 2
raionalizri.
Rezultatele lucrrilor i cercetrilor au fost aprobate la:
- edina catedrei Hematologie, Oncologie i Terapie de campanie, procesul verbal
N2 din 12 septembrie 2007
- Seminarul tiinific de Profil 14.00.14 Oncologie i Radioterapie de pe lng
IMSP Institutul Oncologic, proces verbal N8 din 26 septembrie 2007
Seminarul tiinific de profil chirurgie a USMF Nicolae Testemianu din 20 octombrie
2007, proces verbal N14.
PARTEA II.
ACTUALITI N ETIOPATOGENEZA, DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL
I PROFILAXIA TUMORILOR MALIGNE.
Materialul prii nti este rezultatul supravegherii bolnavilor oncologici cu diferite
localizri ale tumorilor, ntruchipnd munca de circa 40 de ani n oncologie, ceea ce mi-a permis pe
parcursul acestor ani s-mi creez propria prere n majoritatea aspectelor din domeniul
etiopatogenezei, diagnosticului, tratamentului i profilaxiei tumorilor maligne.
Bineneles c n tratarea unei sau altei concepii la baza susinerii lor au stat multiplele
ipoteze prezentate n literatura de specialitate a multor autori, personaliti notorii n oncologie. Pe
parcursul acestor ani am publicat articole, teze i lucrri fundamentale cu relatarea propriilor
rezultate i preri.

Etiopatogeneza tumorilor maligne. Concepii generale i moderne ale oncogenezei.


Ce reprezint cancerul n concepia tiinific modern? Cum are loc transformarea
unei celule sntoase n cea canceroas?
Tumorile reprezint un ansamblu de maladii maligne n rezultatul proliferrii
celulare (Atkin N.B., 1970, Chiricu I., 1984, Hoerni B, 2001, Ghidirim N., 2007). Procesele de
cancerogenez sunt foarte variate, dar prezint caractere comune pentru majoritatea cancerelor
umane. Principalele trsturi comune sunt n legtur cu multiplicitatea factorilor care intervin i
existena unei durate lungi de timp ntre prima influen i apariia cancerului. Se disting factori
interni i externi (ultimii fiind decisivi). Factorii interni sunt reprezentai prin constituia genetic
a fiecrui individ care este mai mult sau mai puin vulnerabil i expus bolii. Descoperirea
oncogenelor i antioncogenelor (sau genelor supresoare de tumori) explic sensibilitatea
personal, spre exemplu pentru o astfel de tumor cum ar fi retinoblastomul. n acest context
devine clar i faptul c dintr-o sut de fumtori nrii, muli vor face un cancer pulmonar: unii
la o vrst tnr, majoritatea la o vrst avansat, n timp ce unii dintre ei vor tri o via
ndelungat i nu vor fi afectai de cancer.

Pentru nceput, n rezultatul aciunilor factorilor interni i externi, se determin o


transformare sau mutaie a unei celule care capt posibiliti de a deveni canceroas. Acest
fenomen iniial se mai numete iniiaie.
Intervenii suplimentare sunt necesare pentru a permite celulei de a se modifica i
multiplica ntru formarea unei clone cu potenial canceros. Aceast multiplicare numit i
promoie necesit i ali factori. Aceste dou etape conduc la recunoaterea factorilor ce o
favorizeaz pe prima , fiind numii iniiatori, iar pe cei ce favorizeaz pe a doua numindu-i
promotori. Astfel poate fi explicat fenomenul apariiei tumorilor maligne, n majoritatea
cazurilor, nu mai devreme de 40-50 de ani. Cancerogeneza are o evolouie de lung durat,
ncepnd cu influena factorilor cancerigeni i apariia primei celule canceroase. Aceast celul i
descendenii ei se multiplic n exces, dar pentru nceput persist o faz ocult asimptomatic ce
poart denumirea de preclinic. Atunci cnd tumoarea atinge 1 cm ca dimensiune, sau greutatea
de un gram, ceea ce corespunde numrului de celule de 109 (1 miliard) ea va deveni decelabil.
Dac va fi efectuat tratamentul adecvat, va urma vindecarea pacientului, dac nu- rezultatul va fi
fatal- decesul (fig.1).

fig. 1
Factori cancerogeni (cancerigeni):
Factori interni:
1. Hormonali (Gavrilescu T., 1984, Levy V., 1996):
a) hiperestrogenemia n cancerul mamar
b) hiperandrogenemia n cancerul de prostat
2. Imunologici:
a) mielom multiplu (plasmocitom)
b) macroglobulinemia, maladia Waldenstrm
c) agamaglobulinemia X (boala Bruton- n exclusivitate la biei)
d) imunodeficiena cu timom etc.
e) pot fi i imunodeficiene dobndite cum ar fi apariia unor cancere dup un
transplant sau n SIDA
Factori externi:
1. Chimici - principalele substane chimice cancerigene depesc cifra de 20, ele sunt:
a) de origine cultural: tutun, betel, qat;
b) de origine profesional: benzenul, arsenicul, ardezia, clorura de vinil, praful de

lemn, rumeguul, gudronul, funinginea, cromul, nichelul, aminele aromatice,


industria cauciucului;
c) de origine alimentar: nitrozaminele, aflatoxinele, produsele alimentare
afumate, grsimile animaliere;
d) iatrogene: preparate anticanceroase, estrogenii (Bojan O., 1984);
2. Fizici
n primul rnd radiaiile stau la originea numeroaselor cancere. Oricare ar fi
sursele de iradiere, ele dispun de o energie suficient pentru a conduce la alterarea
ADN-ului.
Radiaiile ultraviolete solare puin penetrante stau la originea
cancerelor cutanate: carcinomului spino-celular, bazocelular sau melanomului.
Expunerea la razele solare a persoanelor cu pielea fragil ca cea a blonzilor sau
rocailor, neposednd dect o mic cantitate de pigment melanic protector, vor
face mai frecvent cancere dect restul populaiei. Astfel populaia australian de
origine britanic ce a sosit n sec. XVIII- XIX a fost supus unei expuneri
puternice a razelor solare i a fost afectat de un numr impuntor de cancere.
Radiaiile ionizante naturale sau artificiale folosite n industria
contemporan sau cu scop terapeutic (radiodiagnostic, radioterapic) dispun de o
mare putere cancerigen. Primii radiofizicieni (W. Roenthen 1895, Maria
Sclodovscaia-Curie 1898), primii medici radiologi (Jean Brgoni) au pltit un
tribut scump pentru dezvoltarea tiinei.
Mai recent, accidentul de la Cernobl n 1986 a antrenat un numr
impuntor de cancere, ndeosebi pe cel tiroidian. Cele mai radiosensibile sunt
celulele ce se rennoiesc rapid (linia hematopoietic, epiteliul). Tropismul de iod
pentru glanda tiroid rmne foarte vulnerabil n prezena iodului radioactiv.
Riscul cel mai mare este pentru copil i ft, ceea ce conduce la limitarea
investigaiilor radiologice a femeilor nsrcinate. Cancerele cele mai radio- induse
sunt cele cutanate, snul, plmnul, glanda tiroid i leucemiile ( rezultatul
exploziilor nucleare n 1945, n Japonia).
Responsabilitatea undelor electromagnetice n cancerogenez rmn
controversate. Studii recente sugerau o sporire de risc a tumorilor cerebrale n
rezultatul folosirii pe larg a telefoanelor portabile (celulare), dar n cele din urm
acest risc nu a fost confirmat.
3. Infecioi studiile pe modele de animale au nceput muli ani n urm cu sarcomul Rous la
pui, care s-a dovedit a fi revelator c se afl n legtur cu un virus. Mai trziu s-au
indentificat virusuri oncogene identificate la om cu mecanisme moleculare n
oncogenez. Cu toate acestea puine cancere sunt induse de ctre virus la om.
Lista lor este foarte mic i poate fi prezentat astfel:
Virus ADN:
HHV8 (human herpes virus), se ntlnete n maladia Kapoi i SIDA (n
rezultatul imunodeficienei);
EBV (Eptein-Barr Virus)- limfomul Burkitt (n Africa), limfomul
imunoblastic (n toate rile), cancerul nasofaringelui (n Asia de Sud-Est, n
Africa de Nord);
HBV (Hepatitis B virus), hepatocarcinomul;
HPV (Human Papilloma virus diferite tipuri) cancerul sferei anogenitale,
cancerul de col uterin, cancere cutanate).
Retrovirusuri:
HTLV-1 (Human T-cell Leukemia virus), leucemii a celulelor T la aduli (n
Africa, Caraibe, America de Sud). n ultimul timp tot mai insistent apar
concepii n susinerea faptului c una din cauzele apariiei unui cancer

gastric ar fi infecia cu Helicobacter Pylori, care duce la ulcerul


gastroduodenal. Cel gastric malignizeaz n cele din urm.
n Africa de Nord (Egipt, Algeria) este nregistrat cea mai nalt
inciden a cancerului vezicii urinare- cauza principal este n strns
legtur cu prezena unui parazit- istosomul sau bilharioza dup numele
savantului Thomas Bilhartz care l-a descoperit.
Msurile profilactice de combatere a infeciilor sus numite au
contribuit la diminuarea evident a cancerului de col uterin n rile
civilizate (igiena sexual, folosirea prezervativelor), vaccinarea contra
virusului hepatitei B, brusc a redus numrul de cancer hepatocelular,
eradicarea virusului Eptein-Barr de asemenea a redus numrul limfoamelor
Burkitt n Africa i a cancerului naso-faringian n Africa de Nord i Asia de
Sud. Lupta contra virusului imunodeficitar uman SIDA de asemenea a
facilitat diminuarea virusului Eptein-Barr i a tumorii Kapoi (Grros L.,
1970, Benycsh Melnic M, 1974, Zeuthen I, Klein G., 1974,Crian M.,
1984).
4. Ereditari unele cancere foarte rar se manifest drept maladii ereditare 5-10%: aa este cazul
retinoblastomului , dintre care 40% sunt ereditare. Biologia molecular a
identificat gene oncogene, antioncogene transmise prin ereditate care joac un rol
favorizant sau defavorizant n originea cancerului. Retinoblastomul, amintit ceva
mai sus, este tumora ochiului la copiii mici, ceea ce este rezultatul absenei
antioncogenei Rb la unul dintre prini. Studiul acestor gene este la nceput de
cale.
Aceste progrese stau la originea oncogeneticii, obiectivul creia este
de a identifica persoane cu riscuri, justificnd o supraveghere sau o depistare
special i n cazurile marcante de a da un sfat genetic familiilor n particular
afectate. Acesta e cazul agregrii cancerelor de sn, de colon, al corpului uterin, al
ovarelor, prostatei i gl. tiroide.
De regul, n cazurile cancerelor ereditare care nu depesc 5 % din
totalul cancerelor localizate mamar, colorectal, ovarian, neoplazii endocrine
multiple, etc. sunt n dependen de genele respective.
Principalele cancere ereditare sunt prezentate n tab. 1:

Tabelul 1
Cancere ereditare
Maladia
Sindromul Li-Fraumeni
Cancer ereditar mamar
Sindromul Lynch
Neurofibromatoza tip 1
(Recklinghauzen)
Neurofibromatoza tip 2
Polipoza adenomatoas
(Sindromul Gardner)
Melanomul ereditar
Scleroza tuberoas de Bouneville
Retinoblastomul ereditar
Neoplaziile endocrine multiple (tip 1)

Gena

Sediul tumorii

p53
BRCA-1
HNPCC
NF1

sn, localizri multiple


sn, ovare
colon, stomac
sistemul nervos, sedii multiple

NF2
APC

sistem nervos
colon, rect

MTS1
TSC2
Rb1
MEN1

piele
sistemul nervos, rinichi
retin
hipofiz, paratiroid, pancreas

Neoplaziile endocrine multiple (tip 2)

MEN2

Maladia Von Hipel-Lindau


Tumora Wilms
Maladia Peutz- Iegers
Neuromatoza bazocelular
(Sindromul Gorlin)

VHL
WT1
STK-11
PTC

tiroid (medular), paratiroid,


suprarenale
rinichi, suprarenale, sistem nervos
rinichi
colon, testicul
carcinom cutanat

n sfrit, se poate de spus c orice proliferare tumoral este rezultatul anomaliei


multiple genetice ale celulei care n cele din urm va deveni canceroas.
Exist dou tipuri de gene care pot fi cauza dezvoltrii unui cancer:
- genele ce regleaz pozitiv proliferarea celular (oncogene). Superexpresia lor, sau activitatea
excesiv de a le produce sau o simpl exprimare a unei perioade de dezvoltare, antreneaz o
proliferare excedentar; influena lor este de tip dominant;
- genele ce regleaz negativ proliferarea celular (gene supresoare de tumori). Reducerea lor
expresiv sau pierderea activitii lor de producere are drept consecin o proliferare celular
excedentar deoarece funcia lor normal este de a frna divizarea celular. Activitatea lor se
reflect recesiv asupra dezvoltrii unui cancer (Rogos I., Perciuleac L., 2002).
Examen histopatologic
Evoluia tumorii ncepe de la o singur celul i clinic tumora poate fi decelat doar
atunci, cnd va atinge dimensiunile de 1 cm, sau numrul de celule va atinge cifra de 10 9
( 1 miliard de celule ).
Formele macroscopice sunt urmtoarele:
- papilar,sesil, pedicular, intracanalar (n lumenul organului), ulceroas, chistic,
circumscris, incapsulat, infiltrativ, fungic, multicentric i anular. (figura 2):

Fig.2 Formele macroscopice ale tumorii

10

Formele histologice (Cabaune F., Bonenfant I., 1980, Gdleanu V., 1984) depind, n
fond, de esuturile de origine a tumorii i sunt prezentate n tab. 2:
Tabelul 2
Formele histologice n funcie de originea esutului
esutul de origine
Epiteliu (85%):
- tegument cutanat
- anexe cutanate
- mucoasa (epiteliu cilindric)
- glande
esuturile conjunctive moi (5%)
- fibros
- adipos
- muscular striat
- muscular neted

Tumorile maligne
Carcinom ( epiteliom )
Carcinom pavimentos (spino-celular, epidermoid)
Carcinom sudoripar sau sebaceu
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Sarcom
Fibrosarcom
Liposarcom
Rabdomiosarcom
Leiomiosarcom

Osoase:
- osos propriu-zis
- cartilaginos

Osteosarcom
Condrosarcom

Alte esuturi (10%):


- hematopoietic

- nervos
- melanogen
- trofoblastic
- embrionar

Leucemie
Maladii mielo-proliferative
Limfoame maligne (Hodgkin i non-Hodgkin)
Disglobulinemii
Glioblastom
Astrocitom
Melanom malign
Coriocarcinom
Teratom malign
Nefroblastom

Clasificarea clinic (TNM) a tumorilor


Scopul clasificrii stadiale este s ajute pe clinician n elaborarea planului de
tratament, stabilirea prognosticului, evaluarea rezultatelor terapeutice i n schimbul de
informaii ntre oncologii din ntreaga lume.
Acest sistem internaional de clasificare a tumorilor a fost propus de ctre chirurgul
francez Pierre Denoix n anii 1940-1950 i ine cont de extinderea anatomic. Sistemul TNM
este bazat pe aprecierea a trei componente marcate prin trei litere:
T (tumor) extinderea tumorii primare
N (nodul) starea ganglionilor limfatici regionali
M (metastaze) absena sau prezena metastazelor la distan.
Fiecare liter poate fi nsoit de un coeficient numerar.
Componentul T poate fi codat de la T0 (cnd leziunea primitiv nu este decelabil)
pn la T4 pentru tumorile extinse la esuturile sau chiar la organele adiacente. Uneori poate fi
caracterizat i prin dimensiuni n centimetri sau milimetri.
Componentul N poate oscila ntre N0 i N 3, i depinde de teritoriul ganglionilor
limfatici implicai n procesul tumoral (metastaze regionale). Uneori aceste metastaze sunt
caracterizate la fel prin dimensiunile n milimetri sau centimetri. Se mai ia n considerare i
indicele de pstrare a mobilitii sau imobilitii ganglionilor limfatici.

11

Componentul M este codat prin M0- lipsa metastazelor, sau M1 - prezena


metastazelor la distan. Aceast stadializare ine cont doar de datele clinice i nu caracterizeaz
datele chirurgicale, histopatologice etc.
n ultimul timp, la sistemul TNM este adugat simbolul p care caracterizeaz
histologic fie materialul operator, fie cel bioptic (al biopsiei) i se completeaz astfel- pTNM.
Simbolul p poate fi caracterizat pentru fiecare prin pT, pN i pM.
Clasificarea TNM este acceptat de ctre UICC (Uniunea Internaional Contra
Cancerului) i confirmat la ultima edin din 1998 - ATLAS-ul TNM, editat n limba romn
n 2000 sub redacia conf. N. Ghidirim. Mai persist i alte sisteme, spre exemplu, stadializarea
n IV stadii: I-II-III-IV cu cifre romane prin adugarea literelor cu minuscule a, b i c. n
stadializarea tumorilor organelor genitale feminine mai persist i sistemul FIGO (Federaia
Internaional a Ginecologilor i Obstetricienilor). n stadializarea limfoamelor nu s-a acceptat
sistemul TNM i stadializarea proceselor este n conformitate cu clasificarea Ann Arbor
acceptat n 1971 (ATLAS-ul pTNM din 2000 varianta romn).
Diagnosticul cancerului
Diagnosticul unei tumori este constituit din aceiai componeni ca i n cazul
bolnavului somatic. ncepe la fel cu acuzele, examenul fizic al bolnavului i apoi urmeaz
investigaiile paraclinice i instrumentale.
ascultai bolnavul, el v spune diagnosticul scria Osler nc la nceputul
secolului XX.
Diagnosticul este determinarea naturii maladiei ca urmare a anamnezei, studiilor
semnelor i simptomelor bolii, rezultatelor de laborator, investigaiilor radioimagistice,
endoscopice, patohistologice etc.
Lacuna principal n neadresarea pacientului sau adresarea tardiv este informaia
insuficient a populaiei i mentalitatea de prognostic fatal n cazul maladiei oncologice.
Populaia din rile civilizate (SUA, Frana, Italia, Germania, Olanda, Belgia, Marea Britanie,
rile Scandinave, Japonia, Australia, Canada i altele) tie c: patru bolnavi oncologici din cinci
vor fi tratai radical i vor supravieui cinci ani. n rile CSI mentalitatea este alta- cancerul este
considerat fatal, incurabil i nu las nici o ans pacientului. Cu prere de ru aceast concepie
persist i n opinia unor grupuri de medici.
Date paraclinice:
1. Analize de laborator: analizele generale i biochimice ncep cu hemograma, care
poate s se ncadreze n limitele normei, n cazul cnd tumora este n stadii precoce i nu sunt
prezente complicaiile (hemoragii, diferite stenoze, ocluzii, metastaze etc.).
2. Teste imunologice. Determinarea markerilor.
n ultimii 10-15 ani o mare speran n diagnosticul unor cancere sau a unor tumori
maligne de alt structur se contura pe teste imunologice. A fost depistat un numr destul de
impuntor de markeri, ca fiind specifici pentru un anumit tip de tumori. n cele din urm s-a
dovedit c o bun parte dintre ei sporesc i n alte cancere sau chiar n alte patologii
neoncologice. Al doilea moment, care a redus valoarea determinrii nivelului de markeri, este
faptul c, n fond, se nregistreaz mari cifre n tumorile depite ca stadiu i, deci, pentru
depistaj (screening) ei nu pot fi folosii.
Termenul de marker desemneaz 2 feluri de substane produse de celulele canceroase,
care contribuie la identificarea lor.
a. Markerii celulari reperai n anatomia patologic prin coloraie particular
recunoscut ntr-un examen microscopic. Aceti markeri celulari identific mai bine o celul
dect aspectul su simplu morfologic, n genere, modificat n caz de cancer. Ei corespund unui
constituent propriu a unei familii celulare: melanina pentru un melanom malign, citokeratina
pentru un carcinom cutanat, mioglobina pentru o fibr muscular, fosfataza acid pentru esutul
prostatic sau alt enzim caracteristic, imunoglobulina pentru un cancer al limfocitelor B,

12

hormon pentru o tumor a glandelor endocrine, antigen carcino-embrionar(ACE), etc. O


asemenea identificare este n mod special util pentru cancerele anaplazice, nedifereniate, care
au pierdut principalele lor caractere de origine i pentru metastazele n genere mai puin
difereniate, ndeosebi, dac ele reveleaz o tumor primitiv pn a o cunoate.
b. Markerii serici produi de celulele tumorale sunt eliberai n ser unde ei pot fi
dozai ntr-un eantion de snge.
Tumorile pentru care markerii au o importan mai mare sunt cancerele embrionare,
dezvoltate la copii sau cu originea din testicul. Interesul lor este n egal msur important pentru
tumorile rare, normal secretante, cum ar fi cele ale tiroidei, coriocarcinoamele placentare sau
mielomul. Sunt mai puin importante pentru tumorile tubului digestiv, mamare, ovarelor sau
prostatei, care dispun de alte metode de explorare. Cu toat specificitatea lor relativ, markerii
pot ajuta de a dirija substanele asupra celulelor tumorale, fie pentru a le localiza prin
imunoscintigrafie, fie pentru a atinge preferenial un tratament (n studiu). Anticorpii sunt
fabricai contra markerilor considerai i ataai la o substan radioactiv sau la un medicament
care se va concentra n celulele tumorale, pentru care markerul se comport ca un antigen i
capteaz anticorpii.
Totodat dozarea markerilor are o importan deosebit n supravegherea bolnavilor
oncologici dup tratament radical. Principiul supravegherii se bazeaz pe urmtorul fenomen:
cifrele sporite ale markerilor se normalizeaz n jurul a 2-3 luni dup tratamentul radical (de
regul, dup operaie sau tratament combinat). Iat de ce determinarea markerilor se efectueaz
nainte de tratament. Dup tratament primele 3 luni (lunar) i la fiecare 3 luni n primul an, la
fiecare 6 luni dup 2 ani i o dat pe an dup 3 ani. Dac se nregistreaz sporirea markerilor
(repetat) dup o perioad de meninere la nivel normal, se consider c are loc recidiva sau
micrometastazarea tumorii, ceea ce dicteaz un tratament suplimentar imediat medicamentos (de
regul cu citostatice, hormonal, imunoterapic).
Markerii cel mai frecvent folosii n diagnosticul cancerului, uneori cu scop de
screening, sunt urmtorii:
ACE antigen carcinoembrionar, caracteristic pentru cancerul colorectal, gastric
sau pancreatic. Norma 0 - 3 ng/ml. n fond este folosit pentru supravegherea
bolnavilor dup tratament radical;
- FP (alfafetoprotein) pentru cancerul hepatic primitiv, tumor germinal
testicular. Norma 0-10 UI/ml, screening;
-HCG (hormon corionic gonadotrop) i HCG pentru tumorile germinale,
coriocarcinomul testicular, trofoblastice. Norma- 0 - 5 UI/ml, screening;
CA 19-9 pentru cancerul pancreatic exocrin. Norma- 0 - 37 UI/ml;
CA 15-3 pentru cancerul mamar. Norma 0-30 UI/ml;
CA 125 pentru cancerul ovarian. Norma 0-5 UI/ml;
PSA pentru cancerul de prostat. Norma 0-4 ng/ml, poate fi folosit i pentru
screening;
Calcitonina pentru cancerul medular tiroidian. Norma 100 ng/ml, screening;
Tireoglobulina ( TG) n cancerul tiroidian difereniat. Norma 69 202 ng/dl;
Neurone Specific Enolase (NSE) pentru tumorile neuroendocrine dintre care
carcinomul bronhial microcelular. Norma 12,5 ng/ml.
Markerii reprezint glicoproteine cu greutatea molecular mic.
3. Metode instrumentale de diagnostic
nvestigaiile instrumentale de diagnostic, pentru confirmarea sau infirmarea unei
tumori maligne, ncep din momentul ce medicul a suspectat sau nu poate exclude prezena unui
cancer.
Metodele de diagnostic n majoritatea cazurilor sunt aceleai, care sunt folosite i
pentru investigaiile bolnavilor somatici, cu rare excepii cnd sunt necesare i altele
suplimentare i sunt n conformitate cu sediul tumorii.

13

Pentru nceput se impun cele radio-imagistice, care au devenit deja investigaii de


rutin. Metodele radiologice ncep cu:
a. Ro-scopia cutiei toracice i a abdomenului, care, de regul, este urmat de
radiografie.
b. Mamografia- sin. mastografie, - radiografia glandei mamare
Mamografia de screening rspunde diferitor exigene. Realizarea mamografiilor n
screening (sistematice) se efectueaz n funcie de vrst. Este inutil nainte de 25 de ani, ntre
25 i 40 de ani interesul ei este limitat prin puterea densitii glandei mamare care jeneaz cititul,
tratarea radiografiei. ntre 40 i 50 de ani, ea este prescris n funcie de indicaiile clinice. Dup
50 de ani ea trebuie s fie sistematic n fiecare 2 sau 3 ani.
Radiosemiotica n cancerul esofago-gastro-intestinal este n conformitate cu formele
de cretere ale tumorii: n cretere exofit- semnul principal este lacuna sau defectul de umplere,
n creterea endofit infiltrativ ulceroas- este semnul depoului de bariu sau nia , n creterea
infiltrativ difuz semnul principal este pilorostenoza (diferite grade) sau rigiditatea segmentar.
Un semn aparte pentru cancerul infiltrativ esofagian l reprezint semnul Trimadeau- dilatarea
suprastenotic a esofagului n form de plnie.
n diagnosticul cancerului ZPD (zonei pancreato-duodenale), n special al
pancreasului i cilor biliare extrahepatice, sunt efectuate urmtoarele metode radiologice:
a. duodenografia relaxant cu sulfat de bariu;
b. colangiopancreatografia retrograd endoscopic.
n diagnosticul cancerului renal sunt folosite urmtoarele metode:
a. urografia intravenoas (descendent);
b. ureteropielografia retrograd prezint n fond acelai complex de semne
radiologice i este recomandat n cazurile dereglrilor funcionale ale rinichilor cu ureea i
creatinina sporit, stare alergic la substanele de contrast cu iod, sau n cazul, cnd prealabil se
presupune c sediul primar este bazinetul renal.
c. retropneumoperitoneul - este recomandat n dezvoltarea periferic a tumorilor
renale sau n diagnosticul diferenial al tumorilor renale cu cele ale suprarenalelor sau
retroperitoneale extraorganice.
d. aortografia i angiografia selectiv renal (tip Seldinger).
e. venografia cu contrastarea v. cave inferioare va confirma sau infirma prezena unui
tromb tumoral n venele respective.
f. tomodensitometria, tomografia computerizat sau i mai simplu scanografiaprocedeu radiologic capital pentru studierea cancerelor. Imaginea unei seciuni de corp este
reconstituit ncepnd cu o serie a analizei de densitate efectuate prin balaiaj (mturarea) sau
rotaia unui dispozitiv asociind tubul razelor X i detectorul. Pus la punct n 1972 de ctre
G.N.Hounsfield, care va primi premiul Nobel n 1979, scanerul (sau scanografia,
tomodensitometria) este prima revoluie informatic n imagistic. Examenul scanografic se
intereseaz de cancerul primitiv. Contribuie la aprecierea bilanului de extindere: adenopatii,
metastaze (plmni, oase, ficat, suprarenale, creier). Examenul scanografic dirijeaz punciile
pentru diagnostic (radiologia intervenional): stereotaxis cerebral, puncia nodulilor pulmonari
sau a leziunilor profunde ale abdomenului i micului bazin.
g. rezonana magnetic nuclear (RMN) este una dintre cele mai performante i
moderne investigaii n oncologie i este fondat pe msura magnetismului diferitor pri ale
corpului (esuturile biologice).
h. USG (ultrasonografia) att pentru depistarea tumorilor primitive ct i pentru
metastaze.
4. Metode endoscopice:
a. n tumorile cilor aerodigestive superioare se impune laringoscopia cu biopsia
tumorii.

14

b. n cancerul bronhopulmonar, n special cel central este indicat fibrobronhoscopia


cu prelevarea bioptatului. Chiar i n cancerul periferic pulmonar, bronhoscopia amelioreaz
rezultatele examenului citologic datorit lavajului cu efectuarea frotiului.
c. Fibroesofagoscopia cu efectuarea biopsiei sporete confirmarea diagnosticului
oncologic, cu excepia tumorilor cu cretere infiltrativ-difuz.
d. Fibrogastroduodenoscopia cu biopsia tumorii faciliteaz confirmarea cancerului
prin examen histologic. Uneori n tumorile mici (de pn la 2 cm), ndeosebi a celor benigne, pot
fi efectuate operaii endoscopice (tumorectomie, polipectomie).
e. Fibrorectosigmoidocolonoscopia cu efectuarea biopsiei este investigaia de
referin n cancerul colorectal. De asemenea pot fi efectuate polipectomii i chiar tumorectomii
la bolnavii cu patologii asociate grave i complicaii serioase.
f. Cistoureterofibropieloscopiile efectuate cu ajutorul cistoscopului rigid i
fibroureteropieloscopului permit nu numai vizualizarea tumorilor din v. urinar, uretere i
bazinet, dar i bioptarea tumorilor cu examen histologic.
g. Colposcopia i histeroscopia sunt efectuate cu scopul de a confirma sau infirma
tumorile colului i corpului uterin, efectund i biopsiile cu examen histologic.
h. n ultimul timp tot mai impuntoare devin i alte metode endoscopice care permit
vizualizarea diferitor caviti: laparoscopia.
5. Examenul histopatologic i citologic constituie una din metodele de diagnostic,
prioritare n oncologie pentru verificarea morfologic a tumorii i de cele mai multe ori a
gradului de difereniere. n conformitate cu rezultatele morfopatologice se va determina
caracterul i volumul operaiilor, tratamentul combinat sau complex al bolnavilor oncologici.
n cazul, cnd diagnosticul maladiei oncologice este dubios i nu poate fi nici
confirmat, nici infirmat, rmn operaiile de diagnostic - laparotomia, toracotomia i
mediastinotomia de diagnostic, uneori tumorectomia, ca exemplu- rezecii econome cu examen
extemporaneu (spre exemplu rezecia sectoral a snului cu limfadenectomii pariale, etc.).
Tratamentul cancerului
Tratamentul cancerului prevede ansamblul ngrijirilor medicale destinate combaterii
maladiei pentru a limita consecinele, a antrena vindecarea, a restabili sntatea, a evita moartea.
Se disting tratamente specifice, anticanceroase, dirijate contra tumorii i celulelor neoplazice, i
tratamente non specifice ale complicaiilor.
Metodele i caracterul tratamentului specific pot fi repartizate n cinci grupe.
Metodele chirurgicale (cea mai veche metod) i radioterapice - au o aciune local i prin ele se
trateaz majoritatea tumorilor localizate.
Chimioterapia, hormonoterapia i bioterapia au o aciune general i se aplic
cancerelor generalizate care pot fi vindecate ntr-o minoritate de cazuri. Aceste tratamente
antitumorale frecvent pot fi combinate, n asocieri terapeutice, pentru ntrirea eficacitii lor sau
reducerea toxicitii. Se combin spre exemplu chirurgia i radioterapia sau, pentru o tumor
diseminat, un tratament local i o chimioterapie adjuvant. Aceste asociaii fac s intervin
medici cu o competen complementar i stau la baza acordurilor interdisciplinare care este unul
din pilonii oncologiei.
1.Tratamentul chirurgical - metodele chirurgicale de tratament constituie o gam
foarte larg de intervenii i n conformitate cu caracterul i volumul lor pot fi divizate n
urmtoarele tipuri:
a. operaii radicale lrgite- atunci, cnd organul purttor de tumor este nlturat
completamente sau o bun parte a lui cu exereza esuturilor adiacente i a ganglionilor limfatici
regionali (limfadenectomie);
b. operaii combinate - atunci, cnd o dat cu organul purttor de tumor este nlturat
i organul adiacent implicat direct de ctre tumora primitiv sau sunt nlturate i metastazele

15

solitare ( spre ex. gastrectomia cu rezecia colonului transvers, rezecia unui lob sau segment
hepatic, rezecia parial a pancreasului, etc.)
c. operaii econome sau conservative- n cancerul mamar este efectuat mastectomia
Madden cu pstrarea mm.pectorali i nlturarea ggl. santinel .
d. operaii paliative. Distingem cteva tipuri de operaii paliative:
- n cazul cnd tumora e depit stadial cu prezena multiplelor metastaze, dar au
intervenit complicaii fatale (hemoragia, perforaia);
- n diferite complicaii obstrucionale sunt efectuate operaii cu caracter de
derivaii care pot fi interne, fr a incomoda exteriorul pacientului dar de cele
mai multe ori au un caracter de stome externe : traheostomia n cancerul
laringian, epicistostomia, colecistostomia, gastrostomia, enterostomia,
colonostomia, etc.
e. operaii reparatorii, plastice.
f. chirurgia recidivelor i metastazelor.
g. operaiile endoscopice, tumorectomie, rezecia gastric, colonectomia,
colecistectomia laparoscopic, RTU (rezecia transuretral), etc.
Este foarte important pentru chirurgii ce activeaz n oncologie s cunoasc aparatul
limfatic regional al organului afectat de cancer. nlturarea aparatului limfatic regional poate
avea un caracter curativ sau profilactic. Astfel, limfadenectomia n cancerul gastric, pulmonar,
colorectal, renal, pancreatic, hepatic, mamar este profilactic, indiferent, dac sunt prezente sau
lipsesc metastazele ganglionare limfatice limfadenectomia este obligatorie. n unele localizri
ale cancerului, limfadenectomia este curativ, se nltur aparatul limfatic doar n prezena
metastazelor sau presupunerea lor, spre exemplu: cancerul tiroidian, al buzelor, al limbii, etc.
Tratamentul chirurgical radical poate fi singura metod doar n cazurile, cnd tumora
este n stadii precoce Tis, T1 T2 N0 M0, cu formele difereniate ale tumorii. n toate celelalte
cazuri de stadiere sau n tumorile anaplazice, sau slab difereniate, se impune tratamentul
combinat (chimio radio hormono imunoterapic), care poate avea un caracter neoadjuvant n
cazul cnd este indicat preoperator sau adjuvant n perioada postoperatorie.
Chirurgia exploratorie intervenie chirurgical efectuat cu scop de diagnostic, sau
de verificare a stadiului procesului tumoral (laparotomia i toracotomia de diagnostic). Uneori
aceste operaii se ncheie cu prelevarea biopsiei sau cu un procedeu paliativ.
2. Tratamentul radioterapic.
Sunt distinse mai multe tipuri de radioterapie:
a. radioterapia extern sau teleradioterapia, telegamaterapie (TGT), cobaltoterapia sau
cu acceleratoare liniare, care pot emana o energie de 20 megavoli (20 mln. voli);
b. curieterapia. Sursele utilizate sunt Iridium 192, Cesium 137;
c. radioterapia metabolic (Iod131, Fosfor32).
Radioterapia curativ local a tumorilor poate fi conservatoare cu rezultate de
vindecare. Este indicat n urmtoarele cazuri:
- n cancerul cilor aerodigestive superioare (orofaringe, laringe, faringe, esofagul cervical), n
adenocarcinomul mamar, n cancerul rectal, n cancerul esofagian, cancerul vezicii urinare,
cancerul de prostat, n sarcoamele esuturilor moi. Cu scop curativ n controlul locoregional
ganglionar;
- iradierea ganglionilor cervicali cu evidarea lor pentru un cancer al cilor aerodigestive
superioare;
- iradierea ganglionilor mamari interni i supraclaviculari dup mastectomie cu limfadenectomie
axilar,
- iradierea ganglionar pelvian pentru un cancer uterin (col i endometru) sau al prostatei;
- iradierea ganglionar regional n limfomul Hodgkin sau non-Hodgkin;
- n cancerul extins: n cancerul bronhopulmonar inoperabil, cancerul cilor aero-digestive
superioare, tumorile cerebrale.

16

Radioterapia paliativ se efectueaz n urmtoarele cazuri:


- iradierea antalgic a metastazelor osoase;
- iradierea funcional n metastazele cerebrale;
- diminuarea dereglrilor compresive (epidurit, compresii traheale sau a cilor urinare).
De asemenea distingem radioterapia preoperatorie neoadjuvant n combinare cu
metoda chirurgical.
Radioterapia peroperatorie (intraoperator) se efectueaz mai frecvent n SUA,
Japonia, Rusia pentru cancerul organelor viscerale (abdomen, cutia toracic, etc.).
3. Tratamentul chimioterapic
Mecanismul de aciune a citotoxicelor este foarte complicat prezentnd i astzi unele
necunoscute n principiile de aciune. De regul, medicamentele cele mai folosite sunt distribuite
n dou grupe principale: preparate cu aciune la nivelul molecular i cele cu aciune celular.
Cele moleculare la rndul lor se mpart n:
a) preparate ce interfereaz cu biosinteza acizilor nucleici ADN i ARN i a
proteinelor.
b) preparate citotoxice care interfereaz cu replicarea, transcrierea i translaia- nu
afecteaz sinteza nucleotidelor, dar induc leziuni directe ale ADN-ului.
c) ageni care interfereaz cu fusul mitotic.
Mitoza se caracterizeaz prin procese de clivare i separare a componentelor celulare.
Interfaza este constituit din urmtoarele etape:

faza postmitoz G1 este faza de pregtire a sintezei ADN-ului, n cursul


creia se sintetizeaz ARN-ul i proteinele;

faza de sintez S a ADN-ului - n timpul ei se dubleaz numrul de ADN;

faza G2 - n care se sintetizeaz ARN-ul i proteinele (faza premitotic);

faza M de mitoz care cuprinde:


- profaza
- metafaza
- anafaza
- telofaza
care duce la apariia a dou celule identice;

faza G0 este faza ce caracterizeaz o faz aproape staionar, n care se gsesc


de fapt majoritatea tumorilor solide n momenrul diagnosticului i celulele se
afl n faz de repaus mitotic (figura 3).
Exist dou tipuri de citotoxice n funcie de aciune. Prima categorie de citotoxice o
constituie preparatele denumite ciclodependente, deoarece distrug celulele tumorale pe toat
durata ciclului celular, fr s acioneze asupra celor din faza de repaus G0.
Principalele chimiopreparate ciclodependente sunt:
Nitrozourea, doxorubicina (adriamicina), dacarbazina (DTIC), mitomicina C,
actinomicina D i agenii alchilani (ciclofosfamida).
A doua categorie o constituie medicamentele fazodependente deoarece acioneaz
asupra celulelor doar ntr-o faz anumit a ciclului celular: G1, S, G2 sau M. Citotoxicele
fazodependente sunt: metotrexatul, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, procarbazina, hidroxiurea,
vincristina, vinblastina, vindezina, VM-26, VP-16.

17

Ciclul celular
vinblastina

tina
cris
v in
na
ici
m
eo
bl

tax
ane
le
actino
micin
a

olon
predniz

actinomicina

mitomicina
bina
citara a
d
xelo

Hi
dr
ox
iur
me
ee
totr
exa a
t
5-Fu

mitom
icina
6-m
etac
topu
6-t
rin
iog
5-F uanin
a
u

ea
re
xiu
ro
hid

at
ex
r
t
to
me

ciclofosfamid

ida
sfam
o
f
o
l
cic

Fig. Nr. 3

fig. 3
O problem deosebit o constituie celulele n faza de repaus a ciclului celular (G0),
care n general nu sunt afectate de chimiopreparatele disponibile, fiind asigurat replicarea i
creterea tumoral. Majoritatea tumorilor solide au n momentul diagnosticului un numr mare
de celule n faza G0, ceea ce ar explica multe din eecurile chimioterapiei n diferite localizri.
Marea majoritate a citotoxicelor utilizate n oncologie sunt strns legate de
mecanismele proliferative celulare. Fie direct la nivelul ADN-ului sau indirect, aciunea motorie
const n inhibarea sintezei bazelor purinice sau pirimidinice.
Desigur, nu ntotdeauna gruparea i clasificarea lor corespunde ntocmai
mecanismelor, dar totui, ea poate fi prezentat n felul urmtor:
Preparate intercalante (inhibarea sintezei ADN-ului prin intercalarea lor ntre dou
perechi de baze contigue a dublei elice a ADN-ului) care pot fi antraciclinele (adriablastina) sau
nonantraciclinele cum ar fi Novantronul.
Alchilani (substane electrofile care creaz puni ireversibile ntre dou baze a
moleculei ADN) printre care se disting:
- azotiperita, endoxanul (ciclofosfamida);
- nitrozoureea, muforanul;
- altele de tipul cisplatinei
Antimetabolii (inhib sinteza ADN fie prin ncorporarea n lanul acidului nucleic,
fie inhibnd unele reacii enzimatice necesare sintezei ADN-ului):
- anti-purinice cum ar fi purinetolul;
- anti-folice cum ar fi metotrexatul;
- anti-pirimidinice cum ar fi 5- FU.
Otrvuri ale fusului mitotic sau agenii tubuloafini (blocheaz formarea fusului
mitotic prin interaciunea cu sistemul microtubular):
- taxanele cu taxoterus i taxol;
- derivaii Vinca Roseae: vinblastina, vincristina etc.
- inhibitorii topoizomerazei II: vepezidul, etoprasidul etc.

18

Medicamente care influeeaz fragmentarea ADN-ului cum ar fi Bleomicina,


Diverse: asparaginaza.
Principiile polichimioterapiei constau n asocierea preparatelor antitumorale ce a
permis ameliorarea indicilor ce privete durata supravieuirii i durata remisiilor. Avantajele
polichimioterapiei sunt:
- maximum de distrugere tumoral n limita unei toxiciti acceptabile
pentru organism,
- acoperirea mai larg a liniilor celulare rezistente,
- prevenirea dezvoltrii unor noi linii celulare chimiorezistente.
Cile de administrare a preparatelor citotoxice sunt foarte diferite. Majoritatea
chimiopreparatelor se administreaz intravenos - en flach, pe parcursul a ctorva minute, o or
dou, sau n perfuzii continue de cteva zile. Administrarea este repetat prin cicluri separate
cu un interval de 3-4 sptmni pe parcursul crora bolnavul recupereaz celulele normale care
ii revin mai repede i mai bine dect celulele canceroase. Unele medicamente se administreaz
intraarterial sau intramuscular, uneori i per os.
Mai este o cale de abord pentru administrarea preparatelor citotoxice, folosind cel deal treilea spaiu: cerebro-spinal, peritoneal, pleural, pericardic.
n cazul epanamentelor pleurale (pleurezie) i peritoneale (ascit), nti de toate se
nltur cea mai mare parte a coninutului din cavitile respective i numai dup aceea se
administreaz chimiopreparatele necesare.
Chimioterapia adjuvant i neoadjuvant. Chimioterapia adjuvant este tratamentul
citotoxic dup efectuarea unui tratament considerat principal. De cele mai multe ori este un
tratament combinat dup intervenii chirurgicale.Terapia adjuvant este indicat dup tratament
chirurgical n urmtoarele cazuri:
- radicalismul operator rmne dubios i chirurgul nu poate fi convins c a asigurat
nlturarea complet a tumorii primitive sau a ganglionilor regionali;
- n cazul, cnd morfopatologul d rspuns c macro- sau microscopic incizia
organului a fost transtumoral, sau n ganglionii limfatici nlturai s-a confirmat histologic
prezena cel puin a unei metastaze;
- n cazul, cnd diagnosticul histopatologic definitiv a constatat forma anaplazic sau
slab difereniat a tumorii i preoperator nu a fost clar acest diagnostic.
n toate cazurile tratamentul chimioterapic adjuvant ncepe nu mai trziu de 10-14
zile dup operaie (cu nlturarea suturilor n cicatrizarea primar).
Chimioterapia neoadjuvant este indicat n cazuri speciale i urmrete scopul de a
reduce dimensiunile tumorii primitive n urma crui fapt, uneori, tumora nerezecabil este
convertibil i apar condiii de a efectua una din interveniile chirurgicale. n unele cazuri reduce
dimensiunile metastazelor ganglionare, uneori cu regresia total a metastazelor. n rezultatul
tratamentului neoadjuvant tumorile chimiorezistente sau radiorezistente devin chimio- i
radiosensibile, operaiile sunt efectuate n condiii ablastice.
La ora actual rezultatele tratamentului chimioterapic combinat sau complex sunt
evaluate i se distribuie n urmtoarele categorii:
- vindecare - este termenul folosit atunci cnd un grup de bolnavi au aceeai rat de
supravieuire sau deces ca i populaia de aceeai vrst i sex fr cancer;
- remisiune complet- este presupus dispariia tuturor semnelor de boal (att a
tumorilor ct i a modificrilor biochimice legate de prezena tumorii);
- remisiune parial- este reducerea tumorii sau a tuturor leziunilor msurabile
(decelabile) cu 50% sau mai mult i lipsa apariiei de noi leziuni n timpul tratamentului;
- boal stabilizat- presupune staionarea leziunilor existente sau un rspuns la
tratament mai mic dect n remisiunea parial i nici o cretere a oricrei leziuni prezente sau
apariia de noi leziuni;
- boal n involuie- se consider atunci, cnd apar noi leziuni sau cnd exist o
cretere cu mai mult de 50% a celor existente.

19

Complicaiile tratamentului chimioterapic.Toate medicamentele antitumorale sunt


toxice. Se ntlnesc reacii toxice generale i locale. Mecanismul aciunii toxice este influena
preparatelor chimioterapice asupra celulelor sntoase (normale) ale organismului de unde i o
alt denumire a acestor preparate citotoxice. Preparatele acioneaz asupra celulelor stem
hematopoietice i a celulelor ce tapeteaz mucoasa tractului digestiv. Aceast toxicitate asupra
celulelor sntoase este n fond reversibil i depinde de tipul medicamentelor anticanceroase.
Se ntlnesc urmtoarele complicaii: toxicitatea hematopoietic, digestiv, cardiac,
renal, vezical, neurologic, gonadic, alopecia tranzitorie, cancere secundare.
4. Hormonoterapia. Este binecunoscut faptul c multiplicarea i creterea celulelor
maligne a unor cancere este accelerat de hormonii sexuali la fel ca i esuturile normale din care
ele deriv. Aceste tumori posed receptori hormonali care primesc semnalul de proliferare
transmis de hormoni. Astfel sunt cancerele de sn i endometru, sensibile la aciunea estrogenilor
i cancerul de prostat sensibil la aciunea androgenilor. Multiple tipuri de tratament hormonal
permit de a interfera cu celelalte metode de tratament al cancerului.
n cazul cancerului de sn tratamentul are de regul caracter paliativ. n stadiile
metastatice hormonoterapia este propus ca o metod de sinestttoare sau asociat cu
chimioterapia citotoxic. Uneori se mai asociaz n tratamentul adjuvant n absena metastazelor
identificate, dar atunci, cnd probabilitatea generalizrii infraclinic de cancer este foarte nalt.
Hormonoterapia este indicat doar n conformitate cu hormonosensibilitatea cancerului, care va
fi testat prin dozaj biochimic sau avnd caracteristica imunohistochimic a receptorilor
citoplasmatici a estrogenilor dobndit prin biopsie sau n examenul piesei de exerez.
Pn nu demult unul din actele tratamentului hormonal n cancerul mamar o prezenta
castraia- ovarectomia n vrsta reproductiv, ceea ce mai rmne n vigoare i astzi la femeile
de 30-35 de ani, mai frecvent este efectuat ovarectomia radioterapic. Adrenalectomia
(suprarenalectomie) de alt dat nu mai este acceptat din dou motive: funcia estrogenic a
suprarenalelor este la nivel de 5-6% i poate fi inhibat la fel prin radioterapie.
Tratamentul hormonal medicamentos este efectuat n felul urmtor:
- agonitii: LH-RH la femeile n menopauz- Buserelin, Triptorelin, Zolodex,
Decapeptil. Mecanismul de aciune- inhibarea producerii de gonadotropine (castraie chimic);
- antiestrogenii: reprezentantul numrul unu este Tamoxifenul utilizat n tratamentul
cancerului mamar metastatic hormonosensibil (RE+). n menopauz i premenopauz uneori
rspuns de 30-35% din cazuri. Analogi: nolvadex, tamofen, oncofon. Mecanismul de aciune: se
opune aciunii estrogenilor la nivelul tumorii;
- progestativele: aminoglutemid (antiaromataza), formeston etc. Mecanismul de
aciune inhibarea sintezei estrogenilor n esuturile periferice. Progestativelemedroxiprogesteron, prodoson inhib producerea gonadotropinelor.
n cancerul endometrului sunt folosite progestativele care inhib formarea
gonadotropinelor. Preparatele de baz sunt: hidroxiprogesteronul 1-2 gr pe sptmn i/m, sau
acetat de medroxiprogesteron per os sau 1g i/m pe sptmn. n caz de rezisten se recomand
tamoxifenul sau aminoglutetimida.
n cancerul de prostat tratamentul este bazat pe hormonodependena acestui cancer
de controlul hormonal androgenic (n fond testosteron). Testosteronul care reprezint 95% din
androgenii circulani sintetizai de testicule sub influena lui LH, acesta la rndul su controleaz
secreia LHRH. Restul hormonilor pn la 5% este secretat de ctre suprarenale.
Primul tratament hormonal n cancerul de prostat a fost propus de ctre Huggins,
care a demonstrat c orhiectomia bilateral d rezultate bune n prelungirea supravieuirii i
ameliorarea modului de via a bolnavilor cu cancer de prostat depit. Pentru aceast
descoperire a primit premiul Nobel n 1966.
Totui androgenii nu sunt completamente nlturai n orhiectomie i de ultim or pe
larg se folosesc preparate hormonale acionnd la nivelul hipofizar cu Zoladex, Decapeptil,
Buserelin, etc.

20

Estrogenii- Dietilstilbestrol, n legtur cu faptul c provoac complicaii grave chiar


i infarct miocardic, este abandonat.
Antiandrogenii se opun n aciunea androgenilor la nivelul tumorii. Pe larg sunt
folosite urmtoarele preparate: Flutamid, Androcur, Ciproteron, Anandron etc.
n cancerul tiroidian, dup tireoidectomie se prescriu preparate substitutive, destinate
de a frna secreia hipotalamo- hipofizar a hormonului tireotrop (TSH) susceptibil de a favoriza
dezvoltarea metastazelor. Tratamentul cu hormoni tireoidieni se poate efectua prin trei categorii
de preparate:
- Tiroxina (T4) i Triiodtironina (T3),
- Tiroxina sintetic (Levotiroxina),
- Triiodtironina sintetic (Liotironina).
Administrarea de preparate tiroidiene ncepe imediat dup tiroidectomie sau poate fi
amnat dup primul tratament cu iod radioactiv. Tratamentul se va menine toat viaa. Dozele
standard de T4 constitue 300mg zilnic.
Hormonoterapia cu corticosteroizi are indicaii specifice pentru maladiile maligne
limfoide a cror celule poart receptori hormonali corespunztori: leucemiile limfoide acute sau
cronice, limfoamele maligne, mielomul multiplu. Hormonoterapia este efectuat n fond n
asociere cu medicamentele chimioterapice.
5. Imunoterapia i bioterapia poate fi clasificat n felul urmtor:
- imunoterapia pasiv, constnd n administrarea direct a anticorpilor
antitumorali sau a produselor imunomodulatoare;
- imunoterapia pasiv adoptiv, constnd n prelevarea i
readministrarea celulelor imunobiologic competente s stimuleze in
vitro ntr-un interval pentru a mri citotoxicitatea lor antitumoral.
Acestea sunt: LAK (limphokine activated killers) i TIL (tumor
infiltrating limphocytes) care sunt studiate din 1985-1995;
- imunoterapia activ, constnd n prelevarea celulelor tumorale i
readministrarea preparatelor derivate capabile de a declana un rspuns
imunitar stpnului contra tumorii (ncercri de a vaccina).
Preparate utilizate n imunoterapie:
a. interferonii alfa ()2a i 2b. Acestea sunt proteine normale produse de macrofagi
i unele limfocite. Ei acioneaz asupra numeroaselor celule ce posed un receptor specific de o
afinitate nalt. Aceast aciune antreneaz sinteza proteinelor antivirale i antiproliferative. Se
ntlnesc n practica comercializat i sub denumirea de Roferon sau Intron A. Indicaiile sunt
urmtoare: leucemia cu tricoleucocite, leucemia mieloid cronic, mielomul multiplu, limfomul
non-Hodgkin de tip folicular, cancerul renal metastatic, melanomul malign, tumorile carcinoide
metastatice. Se administreaz s/cutanat, i/m i i/v.
b. interleukina 2- numit i aldezleukina este astzi singurul preparat citochin
anticanceros comercializat. Aceasta este o protein secretat de ctre alte tipuri limfocitare care
posed receptori membranici specifici. i are efectul de a stimula proliferarea lor, activitatea lor
citotoxic (killer cells) i producerea altor citochine antitumorale. Singura indicaie cu rezultat
bun este cancerul renal metastatic. Se mai ntlnete i sub denumirea de Proleukin, Roncoleukin
etc.
c. anticorpi monoclonali:
- Rituximab (mabtera) este un anticorp monoclonal direcionat contra antigenului
CD-20 , prezent pe suprafaa limfocitelor B normali i tumorali, provocnd lizisul lor. Poate fi
indicat pentru tratamentul limfoamelor foliculare de o malignitate slab, refractare citotoxicelor.
Riscul de alergii pronunate la fel ca i depleia imunitar- limiteaz folosirea sa.
- Transtuzumab (Herceptina) este direcionat contra proteinei Erb-B2, un receptor
membranar al factorilor de cretere, amplificnd cancerul de sn n jur de 20% din cazuri. Este
indicat n cancerul de sn metastatic rezistent la tratamentul chimioterapic. Asociat cu paclitaxel

21

(taxane) este indicat la pacientele cu superexpresie a Erb-B2, diagnosticat prin


imunohistochimie. Toxicitatea sa cardiac interzice asocierea lui cu antraciclinele.
- Edrecolomab (adjucal, panorex) este direcionat contra unei glicoproteine de
membran implicat n fenomenele adezive mai exprimat n cancerele colorectale. Aceti
anticorpi sunt propui pentru tratamentul adjuvant n cancerele colorectale n asociere cu
fluorouracilul i leucovorina. n afara reaciilor anafilactice principalele toxiciti sunt de ordinul
celor digestive (dureri, greuri i vome, diaree).
d. Retinoidele- tretinoina este un derivat al vitaminei A, posednd proprieti
difereniate n unele celule leucemice prin interaciunea cu receptorii nucleari. Indicaia
principal este validat la ora actual n leucemia acut promielocitar n asociere cu
chimioterapia.
Profilaxia cancerului
Noiunea de profilaxie n oncologie subnelege prevenirea apariiei unei leziuni
maligne. Profilaxia primar prevede nlturarea i lichidarea factorilor cu potenial de a favoriza
apariia strilor precanceroase i a cancerului. Ea este prerogativa statului i prevede msuri de
ordin social lupta pentru un mediu ambiant curat, prevenirea polurii cu ageni cancerigeni ai
alimentelor, supravegherea sanitar a produciei chimice, farmaceutice, alimentare, etc.
Foarte exigent trebuie s fie depistajul i profilaxia primar i n cancerul profesional
(lucrtorii staiilor nucleare, radiologii, muncitorii din minele de dobndire a nichelului,
uraniului, cobaltului, etc.- pentru cancerul pulmonar), muncitorii din sfera industriei cauciucului
, rafinriilor petroliere, lucrtorii din staiile de alimentare cu petrol (benzinrii) pentru cancerul
vezicii urinare, muncitorii din industria forestier pentru cancerul etmoidian, nazofaringe.
Msuri de precauie i eradicare a infeciei virale i fungice trebuie efectuate n rile
cu inciden nalt de cancer hepatic primitiv (virusul hepatitei B n Indochina i infeciile cu
ciuperci tip Aspergilius flavus n Africa periecuatorial, unde rolul principal n apariia
cancerului hepatic primitiv revine aflatoxinelor), eradicarea parazitului istosomiazei al
Bilhariozei n Africa de Nord (Egipt, Algeria etc.) unde predomin cancerul vezicii urinare,
constituind n structura oncologic a rilor enumerate peste 12%.
Profilaxia secundar prevede depistarea strilor precanceroase la timp i tratarea lor
pentru a preveni apariia cancerului. Uneori se practic tireoidectomia profilactic la rudele
bolnavelor cu sindromul MEN IIa i mutaia genei RET; mastectomia profilactic n BRCA I i
BRCA II (de regul n SUA). n ultimii ani se discut pe larg problema identificrii persoanelor
cu risc nalt de cancer i supravegherea lor. Dificultatea alctuirii grupurilor de risc, const n
numrul enorm de criterii i de mbinri variate ntre ele.
n ultimul timp diagnosticul precoce al cancerului mizeaz foarte mult pe organizarea
aa numitului depistaj sau din englez screening . Tentative de screening global au fost
efectuate n mai multe ri i chiar i n R. Moldova, dar s-a dovedit a fi foarte costisitoare cu un
randament inferior ceea ce nu a ndreptit efectuarea lor. Desigur c n diferite ri screeningul,
depistajul poart un caracter mai restrns i se efectueaz n conformitate cu incidena cancerului
dup sediul cel mai afectat. Spre exemplu, n Japonia, depistajul cancerului gastric este efectuat
cu acuratee , deoarece aici este nregistrat cea mai nalt inciden din lume, n mediu- 70-80
de cazuri noi la 100000 populaie. innd cont de numrul populaiei acestei ri (100 mln.
locuitori), depistajul este ndreptit.
Depistajul cancerului trebuie s fie simplu, ieftin, eficient i efectuat de ctre medicii
de familie cu includerea specialitilor de profil.
La noi n republic i aproape n toate rile din lume este recomandat i se efectueaz
depistajul cancerului de col uterin prin colposcopie cu testul Babe-Papanicolau sau mai frecvent
se ntlnete termenul de Pap-test. Este simplu formarea frotiurilor, colorarea lor i examenul
citologic. Toate patologiile colului uterin caracterizate morfologic, considerate c ar putea servi
drept originea apariiei unui cancer sunt tratate i astfel cancerul apare mult mai rar.

22

Pap- testul e recomandat femeilor ce duc o via sexual pe toat perioada


reproductiv pn la 50-60 de ani. Dup 60 de ani nu este recomandabil.
Prezint un interes aparte depistajul cancerului mamar. Acest cancer este considerat
drept form vizual i un rol foarte important n depistarea lui i se atribuie nsi femeii. Este
recomandat autoexaminarea snilor n fiecare lun la sfrit de ciclu i, la depistarea oricrei
anomalii, se recomand adresarea la medic (mai frecvent la medicul de familie), care va lua
decizia consultului specialistului mamolog care, dup investigaiile respective (mamografie,
USG, examenul citologic i histologic), va confirma sau infirma cancerul. Trebuie de accentuat
faptul c datorit ameliorrii lucrului medicului de familie i a celorlali medici din reeaua
general s-au mbuntit i rezultatele diagnosticului precoce al cancerului mamar chiar i n
Republica Moldova. n ara noastr se preconizeaz elaborarea unui program complex de
screening i monitoring a aanumitelor familii canceroase. Cancerul mamar n stadiul II
(precoce) a sporit i a constituit 51,3% n 2005, n comparaie cu 44,8% n 2001. La fel de
simplu i destul de eficient prezint depistajul cancerului rectal i de prostat prin efectuarea
tueului rectal. Dar, cu regret, acest procedeu att de simplu i important n aspectul
diagnosticului este pn ce ignorat i cancerul rectal n republic este depistat n stadiul III n
37% iar stadiul IV n 25,7%, ceea ce este inadmisibil, innd cont de apartinena lui la formele
vizuale. i mai proast este situaia n cancerul de prostat, stadiul IV constituie 43,5% de cazuri.
PARTEA III.
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR CANCERULUI GASTRIC
Cancerul gastric prezint o problem foarte serioas att n aspect etiopatogenetic ct
i n cel al diagnosticului i tratamentului. Referitor la datele epidemiologo geografice trezete
interes faptul c sunt ri, unde incidena este foarte nalt i continu s creasc (70 80 0/0000 n
Japonia, Chili), ri cu incidena de 2-3 ori mai mic (12 20 0/0000 n Romnia, Anglia, Frana).
Totodat sunt ri, unde cancerul gastric se ntlnete foarte rar ( 1 2 3 0/0000 n Indonezia,
Mexic, Senegal, etc.) Barthelemy C.,1977, Cole P., Repetto F., 1978, Chiricu I., Bolba Gh.,
1984, Hayes N., Karat D., Scott D.J., Raimes S.A., Griffin S.M., 1996, Sasako M., 1997, Wang
C.S., Hsueh S., Chao T.C., 1997.
n R. Moldova cancerul gastric a diminuat treptat, deplasndu-se n structura
oncologic de pe locul nti n anii 70 ai sec. XX cu incidena de 21 230/0000, pe locul patru n
2006, constituind o inciden de 12,80/0000 (diagrama 1), N. Ghidirim, 2007.

23

Dinamica structurii oncologice din R. Moldova


14
12

10

mamar

cutanat
pulmonar

gastric

4
2
0
anul 2002

anul 2003 anul 2004 anul 2005 anul 2006

n pofida ameliorrii metodelor de diagnostic i tratament al cancerului gastric


supravieuirea rmne la un nivel foarte jos, constituind 25 35%. i mai proaste sunt rezultatele
tratamentului cancerului gastric nsoit de complicaii. Acestui compartiment este consacrat
partea II a referatului.
Complicaiile mai frecvent ntlnite n cancerul gastric sunt: pilorostenoza i stenoza
cardiei cu diferite grade de disfagie; hemoragiile gastrice i perforaia tumorii. Desigur c aceste
complicaii de cele mai multe ori sunt rezultatul procesului tumoral depit i operaiile sunt
efectuate n mod urgent, scopul principal fiind salvarea vieii pacientului. Operaiile de urgen n
complicaiile cancerului gastric, reprezint mari dificulti cu o rat de mortalitate postoperatorie cu
mult mai nalt dect n cazul operaiilor efectuate n tumorile necomplicate. n faa chirurgului apar
probleme foarte dificile, dar nu i nerezolvabile. Complicaiile de urgen, cum ar fi hemoragia i
perforaia tumorii sau pilorostenozele prezint probleme referitor la diagnostic, pregtirea
preoperatorie, tactica chirurgical i asistena postoperatorie. Conform datelor relatate de diferii
autori complicaiile de urgen se ntlnesc dup unii foarte rar (I. Juvara, S. Gavrilescu (1984) au
ntlnit doar 8 cazuri de hemoragie gastric i 8 cazuri de perforaii tumorale la 1434 bolnavi de
cancer gastric, ceea ce mpreun constituia 1,2%) n timp ce alii indic hemoragii de la 0,4 7,6%
(ARTZ P.C. Hordy, 1969). Cical E., Guu E., Bunescu V., 1993, Ghidirim Gh. n ulcerele gastroduodenale.
Pentru asigurarea evalurii obiective a materialului clinic au fost cumulate, analizate
i studiate foile de observaie, fiele ambulatorii, protocoalele de investigaii i operaii ale
bolnavilor de cancer gastric cu diferite complicaii din anul 1992 pn n 2006 (pe parcursul a 15
ani) n total au fost 450 bolnavi dintre care brbai 290 (64,44%), femei 160 (35,55%), cuprini
ntre vrsta 21-80 de ani. Vrsta de vrf a fost ntre 51-80 de ani, sediile tumorii s-au repartizat
astfel: cancerul piloro-antral 380, corpul gastric 25 i cancerul proximal 45.
Numrul, vrsta bolnavilor, distribuia brbat / femeie i stadiul tumorii sunt
prezentate n tab 3.

24

Tabelul 3
Distribuia bolnavilor cu diferite complicaii n cancerul gastric conform vrstei,
sexului i stadiului tumorii
30-39
ani
b f

40-49
ani
b
f

Vrsta, sexul
50-59
60-69
ani
ani
b
f
b
f

T1-2N0M0

T3N0-2M0
T4N0-2M0
T3-4N0-3M1
Total

1
1
10
17

7
10
46
70

8
6
20
37

14
17
58
95

7
10
34
55

8
15
33
59

1
8
13
24

Stadiul

20-29
ani
b f

2
2

2
2

2
4
1
7

9
7
24
46

6
8
18
32

70-79
ani
b
f

> 80
ani
b f

27

10

2
3

39
50
174
290

24
36
90
160

1
1

Total

Pilorostenoza s-a ntlnit n 332 (73,77%) cazuri, perforaia tumorii la 25 (5,55%) de


bolnavi, hemoragiile gastrice la 93 (20,66%) de bolnavi.
Tratamentul hemoragiilor acute n cancerul gastric
Conform datelor lui Silverstein F.E., Gilbert D.A., Tedesco F.A. 1981, Soare M.,
Popescu C. 1984, pe baza materialului necropsiilor, s-a constatat c n 4,6-15,9 % din cazuri,
hemoragiile acute sunt cauza letalitii att n cancerul gastric ct i n alte patologii gastrointestinale.
Dup datele mai multor autori printre cauzele hemoragiilor gastro-duodenale doar 35% revin celor tumorale. Unii autori relateaz o cifr ceva mai mare (pn la 10%) dintre toate
celelalte cauze ( ., 1975, ..,1985).
Hemoragiile se ntlnesc mai frecvent n tumorile gastrice situate pe parcursul
curburii mici n forma exofit sau infiltrativ ulceroas. Se ntlnesc, de regul, n stadiile
avansate ale tumorii st.III- IV, dar pot aprea i n stadiile II sau chiar i I dac are loc
descompunerea tumorii.
Un alt mecanism care ar explica apariia hemoragiei este distrucia tumorii cu
racordarea procesului inflamator purulent uneori cu gangrena sectoarelor tumorale.
Hemoragiile tumorale gastrice uneori pot avea o evoluie ocult, asimptomatic i
doar reacia Gregersen poate depista aceste hemoragii. n celelalte cazuri tabloul clinic este
destul de clar. Principalul i, uneori, singurul simptom este voma cu za de cafea , vomele pot
avea un caracter repetat, uneori atrage atenia melena, care poate fi confirmat prin tueul rectal.
De cele mai deseori se ntlnesc ambele semne asociate.
Drept rezultat al pierderilor de snge se dezvolt tabloul anemiei. n hemoragiile
neeseniale anemia poate s nu se manifeste sau poate fi nregistrat de la o anemie puin
manifestat pn la una foarte pronunat. n hemoragiile manifestate cu vome, scaun melena,
scderea hemoglobinei pn la 6 mmol/l bolnavii acuz slbiciune general, vertijuri,
tegumentele devin palide, apare tahicardia i diminuarea presiunii arteriale. n hemoragiile
profuze, nsoite de cderea brusc a hemoglobinei pn la 5-4 mmol/l, se dezvolt un colaps
cardio-vascular grav cu cderea T/A pn la 60 40 mmHg., Pulsul frecvent 120 140 pe 1 min.
Unii bolnavi pierd cunotina, tegumentele devin palide - galbene, ca ceara i sunt acoperite cu
transpiraii reci, se nregistreaz cianoza buzelor, dilatarea pupilelor. Numrul eritrocitelor scade
pn la 2 mln 1mm3 i mai puin. n faza terminal pulsul devine filiform, nu poate fi perceput
pentru numrare, apare urinarea i defecaia involuntar.
n unele cazuri o hemoragie ocult din tumor nu poate fi depistat pe fondul anemiei
i caexiei canceroase.

25

Tactica de elecie n hemoragii din tumora n descompunere depinde n primul rnd


de volumul pierderii de snge, i de faptul, dac s-a oprit sau nu. Foarte informativ poate fi n
aa cazuri endoscopia de urgen. Ea permite nu numai depistarea sediului sursei de hemoragie,
dar i constatarea faptului principal s-a oprit sau nu hemoragia. Tipurile hemoragiei n ulcerele
gastro-duodenale care pot fi atribuite i n cazul tumorilor, n tabloul endoscopic sunt
caracterizate conform clasificrii Forrest (1974):

Forrest IA hemoragie activ n jet;

Forrest IB hemoragie activ lent de sub chiagul prezent


(hemoragia n pnz);

Forrest IIA stigmate majore ale hemoragiei recente inclusiv vas vizibil
nehemoragic;

Forrest IIB tromb aderat cu stigmate minore ale hemotragiei;

Forrest III suprafa ulceroas eroziv fr semne de hemoragie.


Foarte importante sunt msurile efectuate cu scop de stopare a hemoragiei prin
aplicaii locale, care ncep cu punga cu ghea n regiunea epigastric i splarea prin sond a
stomacului cu ap de la ghea . Frecvent sunt folosite aplicaiile endoscopice pentru oprirea
hemoragiei. De regul, endoscopia n cazul hemoragiilor este efectuat sub protecia anesteziei
generale. Pot fi folosite mai multe procedee cu scop hemostatic: aplicarea cloretilului, CO2 sau
crioterapia cu azot lichid (a .., .., .., 1985, Panes I., Forne et
al., 1990, .., 1997,), cu preparate hemostatice trombin, adrenalin, uneori cu
ajutorul fotocoagulrii cu laser sau electrocauterul. n cazul depistrii unui vas aparte sunt
nterprinse tentative de a coagula sau ligatura vasul.
n literatur sunt descrise metode sofisticate de hemostaz prin controlul angiografic se efectueaz embolizarea vasului principal ce conduce spre tumor.
n hemoragiile gastroduodenale indiferent de geneza lor (ulcer sau tumor) tactica
este espectativ activ ( .., 1992).
Toate msurile conservative de oprire a hemoragiei sunt monitorizate clar i de o
perioad scurt, pentru a nu pierde timpul foarte important care, dac este de durat, ar putea
provoca dereglri ireversibile, ce urmeaz hemoragiilor profuze, descrise ceva mai sus.
Indicaiile ctre operaiile urgente pe motive de cancer gastric complicat cu
hemoragie sunt urmtoarele:

hemoragia nu a fost oprit n pofida msurilor conservative;


hemoragia a fost oprit, dar pericolul recidivei rmne;

recidivarea hemoragiei dup stoparea ei n condiii spitaliceti;

asocierea hemoragiei cu una dintre cele mai grave complicaiiperforaia


tumorii.
Trebuie de inut cont de faptul, c pierderea spontan mai mult de 500 ml de snge n
cazul prelungirii hemoragiei este o indicaie absolut ctre operaia de urgen. n aa caz
bolnavii sunt transportai n sala de operaie, unde odat cu prelungirea terapiei infuzionale i de
transfuzie, msurilor anesteziologo-reanimatologice ncepe operaia.
n faa chirurgului apar multe dificulti i probleme pentru decizia volumului i
caracterului interveniei chirurgicale. Trebuie de luat n considerare starea general a bolnavului
sediul, stadiul tumorii sngernde i relaiile complicate topografo anatomice ce au aprut n
rezultatul extinderii tumorii n afara stomacului.
n cazul tumorii rezecabile, ntr-un stadiu oportun, se preconizeaz una din operaiile
radicale (rezecie subtotal distal cu gastrojejunoanastomoz Billroth II n modif. Hoffmeister
Finsterer pe ans scurt sau Ru n Y, rezecia proximal cu esofagogastroanastomoz i uneori
gastrectomie cu anastomoz n omega) sau o rezecie paliativ a stomacului dac procesul
tumoral este depit ca stadiu. n cazul, cnd tehnic este imposibil una din rezecii, scopul
principal este oprirea hemoragiei, ceea ce poate fi efectuat printr-o nlturare simpl doar a
tumorii sau ntreprinderea tentativelor de suturare a vaselor din jurul tumorii att din partea
mucoasei i submucoasei n gastrotomie ct i din partea seroasei; prin suturarea vaselor

26

principale gastrice (a. gastrica sinistra, dextra i arterelor gastroepiploice sau cel puin a vaselor
situate mai aproape de tumor prin suturarea lor de jur mprejur) (fig.4) .

Fig. 4. Suturarea vaselor din jurul tumorii


Uneori se recurge la suturarea unei fii a omentului de prin jurul tumorii. n
gastrotomie se mai ncearc electrocoagularea, fotolaserocoagularea n fibrogastroscopie sau
criodistrucia segmentelor tumorii sngernde.
Toate aceste procedee sunt efectuate foarte minuios, cu atenie i acuratee deosebit
pentru a nu perfora tumora care se va manifesta n primele ore dup operaie. n perioada
postoperatorie terapia hemostatic i de substituie se prelungete pn la stabilizarea
satisfctoare a strii generale a pacientului.
Majoritatea clinicienilor presupun c hemoragiile gastrice de genez tumoral sunt
mai rar profuze i de cele mai multe ori nu necesit un tratament chirurgical de urgen i
msurile conservatoare medicamentoase ndeprteaz termenul operaiei de la debutul sngerrii
i interveniile chirurgicale sunt efectuate dup o stabilizare a strii obiective a pacientului, pe un
teren mult mai bun, cu riscuri mult mai mici (Soare M., Popescu G., 1984, Chung Y.F., Wong
W.K., Soo K.C, 2000,Costea I., Diaconescu M.R., Terinte R., 2003, Vartic M., Chilie A., Beuran
M., 2006).
Totodat aceiai clinicieni chirurgi consider c tehnicile intraoperatorii, cu intenie
de a opri hemoragia din tumor, reprezint mult mai mari dificulti n legtur cu faptul c
suturarea tumorii n descompunere prezint mari dificulti n comparaie cu suturarea unui ulcer
gastro-duodenal. Nici suturarea principalelor vase gastrice (a. gastrice sinistre, a. gastric dextra,
aa. gastroepiploice sinistra i dextra) nu asigur stoparea hemoragiei. De cele mai multe ori, n
pofida faptului c procesul tumoral este depit ca stadiu, hemoragia poate fi oprit doar prin
nlturarea total a tumorii sau cu efectuarea operaiilor laborioase (una din rezecii sau chiar o
gastrectomie).
Dup cum este binecunoscut faptul, majoritatea bolnavilor cu hemoragii
gastroduodenale profuze sunt internai n spitalele somatice care acord asisten chirurgical de
urgen. n clinica noastr sunt transportai bolnavii, care n bun parte au deja diagnosticul de
proces tumoral al stomacului, sau se afl la investigaiile de ambulator i staionar al Institutului
Oncologic. n majoritatea cazurilor hemoragiile au debutat la pacienii din staionarele
Institutului, de regul, din secia gastrologie.
Cu intenia de a stabili corectitudinea, volumul i termenii de asisten chirurgical n
hemoragiile gastro-intestinale n cancerul gastric am selectat, analizat i studiat foarte minuios
actele primare (fia de ambulator, foaia de observaie clinic, protocoalele de operaii) a
pacienilor ce s-au aflat n secia de gastrologie a Institutului Oncologic i Clinica Chirurgical
N1 a USMF spitalul de Urgen pe parcursul a 15 ani (1992 2006). n aceast perioad s-au
aflat la tratament 93 de bolnavi, prezentai n conformitate cu genul, vrsta, sediul i stadiul
tumorii (tab.4).

27

Tabelul 4
Distribuia bolnavilor de cancer gastric complicat cu hemoragie
conform vrstei, sexului i stadiului tumorii

Stadiul
T1-2N0M0
T3N0-2M0
T4N0-2M0
T3-4N0-3M1
Total

30-39
ani
b f

40-49
ani
b f

50-59
ani
b
f

1
2
1
4
8

3
4
2
10
19
25

1
1
3
6

2
8

2
4
6
14

1
1
2
2
6

Vrsta, sexul
60-69
70-79
ani
ani
b
f
b
f
6
2
2
8
18

2
3
2
5
12
30

2
3
4
1
10

> 80
ani
b

1
2
1
4
14

1
1

Total
f

15
11
9
27
62

5
5
9
12
31

1
2

93

Dup cum se vede, dintre cei 93 de bolnavi 62 (66,66%) au fost brbai i 31


(33,33%) - femei. Vrsta de vrf a bolnavilor o constituie 51 80 de ani. n ceea ce privete
stadiul procesului tumoral a fost nregistrat n felul urmtor: st. T1-2N0M0 20 (21,5%); st. T3N02M0 16 (17,2%); T3-4N0-2M0 18 (19,35%) i T3-4N0-2M1 39 (41,93%). Din datele prezentate
se poate constata c hemoragia n fond complic procesul tumoral depit ca stadiu i i s-au
ntlnit la 57 bolnavi, ceea ce constituie 61,29%. Mai degrab hemoragiile apar n cazul
tumorii depite loco-regional (T3-4N0-2M1 ). Situaia se explic prin faptul c n cazul tumorilor
T3-4 procesul de necroz este mai frecvent dect n celelalte stadii. Mai frecvent au loc
hemoragiile n tumorile exofite i infiltrativ-ulceroase. Foarte rar apar hemoragiile n cancerul
infiltrativ-difuz.
Diagnosticul de cancer gastric complicat prin hemoragie a fost suspectat pe baza
datelor clinico-anamnestice. Procentul semnelor i simptomelor clinice s-au repartizat n felul
urmtor: scderea poftei de mncare, anorexie - 70% cazuri; dureri n epigastru - 68% cazuri;
pierderea n pondere - 58% cazuri; vrsturi cu za de cafea - 50% cazuri; vom cu snge
( hematemez ) - 10% cazuri; melen - 85% cazuri; tumora palpabil n epigastru - 45%
cazuri; metastaze Virhov Troisier - 3% cazuri; hepatomegalie, suprafaa neuniform a
ficatului (metastaze hepatice) - 41,93% cazuri.
Preoperator diagnasticul de cancer gastric a fost confirmat prin urmtoarele investigaii:
R-scopia-grafia esofago-gastro-duodenal - 75 cazuri (80,64%); fibroesofago-gastroduodenoscopia - 90 cazuri (96,77%), ( n 3 cazuri nu a fost efectuat FGS din cauza strii
grave a bolnavului ); USG ( ecografia ) a confirmat metastazele hepatice n 30 de cazuri
(32,25%); TC (scanarea) a confirmat metastazele hepatice n 15 cazuri din 17 efectuate;
n 3 cazuri diagnosticul a fost confirmat prin laparotomia de diagnostic.
Diagnosticul a fost confirmat histologic n 61 de cazuri (65,59%) i s-a repartizat n
felul urmtor: adenocarcinom fr indicarea gradului de difereniere n 26 cazuri (42,62%);
adenocarcinom difereniat 10 cazuri (16,39 % ); adenocarcinom slab difereniat 12 cazuri
(19,67 % ); n inel cu pecete 3 cazuri (4,91%); anaplazic 6 cazuri (9,83 % ); pavimentos
1 caz (1,07% ); leiomiom 3 cazuri (4,91%).
Trebuie de menionat faptul c au fost prezentate doar cazurile, care au necesitat o
intervenie chirurgical de urgen.
Caracterul i volumul operaiilor efectuate cu scop de a stopa hemoragia sunt
prezentate n tab. 5.
Tabelul 5

28

Distribuia bolnavilor de cancer gastric complicat cu hemoragie conform


stadiului tumorii i volumului operaiei
Operaia
Stadiul

T1-2N0M0
T3N0-2M0
T4N0-2M0
T3-4N0-3M1
Total

Rezecie
subtota
l
radical
11
7
4

Gastrecto
mie
radi
cal
2
6
5

22

13

Rezec Exereza Gastrectomie+


ie
tumorii splenectomie
palia
rezecie +
tiv
splenectomie
radical paliativ
7
3
3
3
2
3
5
7
3

GEA + Sutura
ligatura rea
rea
vaselor
vaselor

12
12

5
12
17

Laparo
tomia Total
explora
torie
20
16
18
39
93

1
10
11

Dup cum se vede n 42 cazuri au fost efectuate intervenii chirurgicale radicale ceea
ce a constituit 45,16% ( .. relateaz 49,5% cu o letalitate de 53,6% n operaiile de
urgen). n celelalte 40 cazuri operaiile au avut un caracter paliativ (43,01%) : n unele cazuri
s-au impus operaii paliative laborioase tehnic greu de efectuat (rezecii gastrice n 3 cazuri i n
altele 3 cazuri- gastrectomia), suturarea vaselor gastrice a fost efectuat n 17 cazuri (18,27%),
exereza tumorii n 5 cazuri (5,37%),gastroenteroanastomoz + suturarea vaselor n 12 cazuri
(12,9%), iar n 11 cazuri (11,88%) nu a fost posibil de efectuat nici una din operaiile mai sus
menionate i ne-am limitat la laparotomia exploratorie ceea ce n cele din urm a provocat
decesul n 2 cazuri.
Dup cum este demonstrat n tabel procesul tumoral a fost constatat i confirmat
peroperator n stadiu oportun i a fost posibil una dintre operaiile considerate radicale:
gastrectomia (fig. 5 i fig. 6) i rezecia subtotal distal (fig. 8). Aceste cazuri de operaii
radicale contest presupunerea c tumorile tractului gastrointestinal complicate prin hemoragie
ar fi, de regul, tumori avansate i pot fi preconizate doar operaii paliative. Dimpotriv, am
considera hemoragia ca un semn ce impune bolnavul s se adreseze n momentul oportun
referitor la stadiu.

Fig. 5. Gastrectomia tip Balfour cu Omega anastomoz pre- i postcolic

29

Fig.6. Gastrectomia cu anastomoza tip Ru n Y


Uneori operaiile au un caracter combinat. Astfel au fost efectuate rezecii subtotale
sau chiar gastrectomii cu splenectomii (de cele mai multe ori din cauza traumatizrii splinei) sau
cu rezecia parial a pancreasului.
n 3 cazuri au fost efectuate diferite tipuri de rezecie gastric dar cu caracter paliativ.
Paliaia a fost rezultatul stadiului tumoral depit att loco-regional ct i metastatic (de cele mai
multe ori au fost confirmate intraoperator metastazele hepatice). La constatarea stadiului depit
de fiecare dat a fost efectuat gastrotomia cu revizia minuioas a tumorii i cu sperana de a
depista vasul sngernd pentru a-l sutura sau ligatura. n cazul, cnd vasul nu putea fi depistat,
tentativele de a coagula sectoarele tumorale sngernde chiar i dup ligaturarea vaselor
principale n dependen de sediul tumorii nu se oprea hemoragia, se efectua una din rezecii. Cel
mai frecvent i tehnic mai uor se efectuau rezeciile paliative distale.
n hemoragiile gastrice tumorale care au aprut pe fondul altei complicaii ale
cancerului cum ar fi pilorostenoza subcompensat sau decompensat n stadii depite ale
procesului tumoral se impune intervenia chirurgical paliativ, care va rezolva ambele
probleme, o anastomoz colateral gastro-enteral de cele mai multe ori tip Omega i, fie
exereza tumorii, sau de cele mai multe ori ligaturarea vaselor gastrice.
Astfel de opetaii au fost efectuate n 12 cazuri, ceea ce constituie 12,9 %.
n cinci cazuri (5,37%) de cancer gastric depit, complicat cu hemoragie, din cele
93, a fost efectuat exereza tumorii (fig. 11), ceea ce a permis oprirea hemoragiei cu externarea
bolnavilor din staionar. Aceste 5 cazuri au fost efectuate n clinica Ghirurgie N1 a Spitalului de
Urgen.
O bun parte de operaii se limiteaz doar cu ligaturarea sau suturarea vaselor
principale ale stomacului. Suturarea vaselor a fost singura metod de a opri hemoragia deoarece
procesul tumoral depit cu metastaze multiple n ficat i implicarea organelor i esuturilor
adiacente nu permiteau mobilizarea stomacului pentru a fi rezecat sau cel puin pentru o exerez
a tumorii sngernde. Astfel de operaii au fost efectuate n 17 cazuri (18,27%) (fig. 7).
Cu toate acestea, dup reperarea vaselor principale gastrice i suturarea lor, se reuea
hemostaza i bolnavii erau nscrii la domiciliu cu recomandarea de a continua tratamentul
simptomatic la locul de trai.

30

Fig. 7. Suturarea vaselor gastrice principale


Uneori este foarte greu chiar i intraoperator de a diferenia un cancer de ulcer complicat
prin hemoragie. Un ulcer cu marginile caloase i infiltrate poate fi luat drept un cancer i dimpotriv
un cancer ulcerat drept ulcer. i mai grave sunt cazurile patologiilor i complicaiilor asociate.
Rezultatele postoperatorii sunt foarte proaste n cazurile apariiei unei hemoragii asociate cu
perforaia tumorii sau ulcerului.
Pe lng toate, n lotul celor 93 de bolnavi de cancer gastric cu hemoragii n 11 cazuri
intraoperator, din cauza procesului tumoral rspndit cu implicarea loco-regional a organelor i
esuturilor adiacente, operaia s-a terminat cu laparotomie exploratorie. Nu a fost posibil nici
suturarea vaselor gastrice. n pofida acestui fapt n 9 cazuri hemoragia a fost stopat i n urma
prelungirii msurilor conservative bolnavii au supravieuit n timp ce alii doi au decedat.
Din 93 de bolnavi operai pe motiv de hemoragie 14 au decedat, ceea ce constituie
15,05% (tab.6).
Tabelul 6
Volumul operaiei i cauza decesului

Operaia
Rezecia
subtotal
gastric
Gastrectomie
+ splenectomie
GEA+
suturarea
vaselor
Suturarea
vaselor
Laparotomia
exploratorie
Exereza tumorii
Rezecia
gastric
paliativ

Nr.
abs.

oc
hemoragic,
endogen

Dehiscena
anastomozei
Peritonit

Cauza decesului
Abces
Insuficien
subhepatic,
poliorganic
peritonit
(pluriorganic)

22

10

12

17

11

Insuficien

cardiovascular

Total

4
2

5
3

Gastrectomie

13

Total

93

14 (15,05)%

31

Din tabel se poate constata urmtoarele cazuri ale decesului - n 5 cazuri decesul
bolnavilor a avut loc dup operaii radicale (3 dup rezecia subtotal i 2 dup gastrectomie cu
splenectomie), n 7 cazuri dup operaii paliative (n 3 cazuri dup gastroenteroanastomoz cu
suturarea vaselor i n 4 cazuri doar dup suturarea vaselor). n ultimele 2 cazuri nu a fost posibil
nici efectuarea operaiei paliative i operaia s-a terminat cu laparotomie exploratorie. n celelalte
tipuri de operaii nu s-au nregistrat decese.
Cauzele decesului au fost urmtoarele: n 8 cazuri ocul hemoragic endogen, n 2
cazuri insuficiena poliorganic, tot n 2 cazuri insuficiena cardio-vascular, n alte 2 cazuri
n urma peritonitei (un caz de dehiscen a gastroenteroanastomozei cu peritonit difuz i un
caz de abces subhepatic, peritonit dup gastrectomie cu splenectomie).
Tratamentul pilorostenozelor n cancerul gastric
Conform relatrilor diferitor autori, printre complicaiile cancerului gastric cele mai
frecvente sunt stenozele piloroantrale i constituie peste 70%, restul revine hemoragiilor 16%,
implicrii cardioesofagiene cu disfagie 8-9% i perforaiilor 5-7% (.. , 1976, M.
Sasako, 1995, B.M. , 1985, Akihiro W. et al., 1984, Satoshi I., 1999, B. Hoerni, 2001, N.
Angelescu, 2001 i al.).
Pilorostenoza este ntlnit n toate formele de cretere a tumorii (exofit, mixt) dar
cel mai frecvent n forma infiltrativ-difuz.
Pilorostenoza are tabloul su caracteristic indiferent de geneza sa ulceroas sau
tumoral, ce este descris n majoritatea manualelor n semiotic i n literatura de specialitate.
Totodat clinico-anamnestic clinicianul poate presupune geneza pilorostenozei. Spre exemplu, n
pilorostenoza ulceroas persist o anamnez ndelungat, uneori zeci de ani, n timp ce n
pilorostenoza canceroas persist o anamnez de o durat scurt.
Un alt moment clinico-anamnestic ce orienteaz clinicianul n diferenierea
pilorostenozei tumorale de cea ulceroas este imposibilitatea urmririi n dinamic a tuturor celor
trei faze: compensat, subcompensat i decompensat, care sunt foarte clare n geneza ulceroas
i nu are criterii clare pentru geneza tumoral. n cancerul gastric pilorostenoza poate chiar
debuta cu semne ale fazei decompensate sunt posibile vrsturi zilnic, uneori de cteva ori pe
zi cu coninut de produse alimentare ingerate la dejun sau chiar n ajun. Radiologic, n special, n
radioscopie, semnul principal este stenoza pilorului cu ncetinirea evacurii contrastului din
stomac n duoden. Desigur acest semn radiologic se ntlnete n ambele cazuri, att n boala
ulceroas, ct i n cancer.
n afara semnelor radiologice de rutin ale cancerului, uneori, poate fi determinat
geneza stenozei, n special preoperator, efectund o investigaie radiologic suplimentar
tomoparietogastrografie. Principiul este insuflarea aerului n cavitatea stomacului pe fond de
pneumoperitoneu. Semnul principal este ngroarea peretelui gastric n regiunea antral n cazul
pilorostenozei pe motive de ulcer, deoarece procesul este ndelungat i are loc hipertrofia
muchiului antral, depunnd efort pentru evacuarea coninutului gastric ani n ir.
Sub supravegherea noastr s-au aflat 332 de bolnavi cu diagnostic de cancer gastric
complicat cu pilorostenoze (tab. 7).

32

Tabelul 7
Volumul i caracterul operaiilor n pilorostenozele cancerului gastric n
conformitate cu stadiul tumorii

Stadiul
T1-2N0M0
T3N0-2M0
T4N0-2M0
T3-4N0-3M1
Total
Deces

Rezecia
subtotal
radical
16
42
42
100
2

Gastrectomia
radical

3
3

Operaia
Rezecia
Gastroentero
subtotal
anastomoz
paliativ
colateral
3
11
14

16
178
194
3

Laparotomie
explorativ

21
21

Total
16
42
64
210
332
5
(1,5%)

Diagnosticul cancerului a fost stabilit prin aceleai metode ce au fost descrise n


compartimentul general. Totodat, trebuie de menionat faptul c referitor la caracterizarea att a
tumorii primare ct, n special, a gradului de stenoz a pilorului, susinem prerea clinicienilor i
cercettorilor c avantajul este de partea radiologului. Aceast prere este argumentat prin
urmtorul fapt: tumorile, care conduc la stenoza pilorului au, de regul, cretere infiltrativ
difuz, uneori, cu pstrarea intact a mucoasei i endoscopistul nu poate vizualiza tumora, nu
poate trece segmentul stenozat i pierde, n cele din urm, avantajul principal de biopsiere a
tumorii.
Radiologic, n lotul nostru de bolnavi, diagnosticul de cancer gastric cu pilorostenoz
a fost confirmat n 281 cazuri ceea ce constituie 84,63%; prin fibrogastroscopie a fost confirmat
n 213 cazuri (64,15%). Laparoscopia a fost efectuat doar n 16 cazuri (12,4%) pentru
confirmarea metastazelor hepatice n caz de stenoz subcompensat.
Histologic confirmarea tumorii este dificil deoarece bioptarea ei n cretere endofit
cu extindere submucoas nu ntotdeauna este accesibil. De regul, biopsia a fost posibil n
cazul cnd tumora avea o cretere infiltrativ ulceroas sau cretere mixt. Astfel diagnosticul
histopatologic a fost confirmat doar n 241 cazuri ceea ce constituie 72,6%; structura histologic
este distribuit n felul urmtor: adenocarcinom fr grad de difereniere n 66 cazuri (27,38%);
adenocarcinom moderat difereniat 51 (21,16%); adenocarcinom slab difereniat 41 (17%);
nedifereniat 60 (24,89%); mucinos 13 (5,4%); n inel cu pecete 9 (3,73%); limfom
limfoblastic 1 (0,4%); pavimentos 1 (0,4%).
Oricare ar fi gradul de pilorostenoz i cu toate c, ntradevr, cancerul este depit
stadial, se impune laparotomia i se preconizeaz un by-passe sau anastomoz colateral gastroenteral. De cele mai deseori este efectuat anastomoza n omega cu entero-enteroanastomoza
Braun antecolic sau postcolic (fig. 5). Mult mai rar se menajaz o gastro-enteroanastomoz tip
Ru n Y.
Totodat se ntlnesc cazuri de cancer gastric cu pilorostenoz ntr-un stadiu mai
precoce, cel puin fr metastaze la distan i atunci, dac starea bolnavului, datele biochimice i
metabolice permit, se efectueaz una din operaiile radicale. Satoshi I., 1999 la 297 cazuri de
Early cancer gastric (cancer superficial, precoce) a diagnosticat 11 cazuri de hemoragii i 6
cazuri de pilorostenoze.
De asemenea tumora poate implica ganglionii limfatici regionali din grupul hilului
hepatic sau ai mezoului intestinului subire ceea ce reprezint de fapt un caz depit i nu poate fi
vorba despre un tratament chirurgical radical.
Dup cum se vede din tab.7 din 332 de operaii n 103 cazuri (31,2%) operaia a avut
un caracter radical (n 100 cazuri a fost efectuat rezecia subtotal distal Billroth II n

33

modificaia Hoffmeister Finsterer (fig.8), 3 operaii s-au terminat cu gastrectomie tip Balfour).
n alte 14 cazuri a fost efectuat rezecia subtotal paliativ.

Fig. 8. Rezecia subtotal distal cu anastomoza Billroth II n modificarea


Hoffmeister Finsterer pe ans scurt
n 194 de cazuri (58,13%) operaiile s-au terminat cu anastomoze gastro-enterale
(fig.9) deoarece procesul tumoral era depit ca stadiu n bun parte din cauza metastazelor
hepatice, sau din cauza extinderii loco-regionale cu implicarea organelor adiacente (ficat,
pancreas, colonul transvers) sau prezena metastazelor ganglionare pe parcursul arterei hepatice
comune, n hilul hepatic, artera mezenteric superioar sau paraesofagieni. n 2 cazuri au fost
prezente chiar i metastazele Virhov Troisier. n 21 cazuri (6,32%) operaiile s-au terminat cu
laparotomie exploratorie (tab. 7). Au decedat postoperator 5 bolnavi, ceea ce a constituit 1,5%.
Desigur, n majoritatea cazurilor pilorostenozele, de regul, decompensate au fost
rezultatul proceselor tumorale avansate, cnd se depistau metastaze la distan (n majoritatea
cazurilor hepatice), att preoperator, ct i intraoperator. n fond metastazele hepatice
preoperator sunt confirmate ecografic, doar n unele cazuri mai sunt necesare i alte metode mai
sofisticate cum ar fi TC (scanarea hepatic) sau RMN (rezonana magnetic nuclear). Odat ce

34

procesul tumoral se manifesta cu un tablou de pilorostenoz decompensat i se preconiza


operaia de anastomoz colateral, laparoscopia cu scop de confirmare sau infirmare a
metastazelor nu mai sttea la ordinea de zi.

Fig. 9. Gastroenteroanastomoze colaterale n Omega pre- i postcolice


Ceea ce este foarte important n pilorostenozele decompensate indiferent de geneza ei
(tumoral sau chiar ulceroas) trebuie s se in cont de faptul c perioada preoperatorie de
pregtire s fie ct mai scurt 3-4-5 zile, deoarece vomele zilnice deregleaz toate tipurile de
metabolism i infuziile parenterale nu vor compensa aceste dereglri, ce n cele din urm vor
conduce la insuficien hepato-renal cu rezultat fatal.
Uneori, dup menajarea unei gastro-enteroanastomoze, cu prelungirea infuziilor
corecionale postoperatorii i alimentarea foarte devreme (la 3 a zi ncepe administrarea per os
a produselor lichide i semilichide) bolnavii i restabilesc foarte repede echilibrul hidrosalin,
proteic, glicemic, etc. Dac bolnavul a compensat destul de bine i rapid dereglrile
preoperatorii, la a 12-14-a zi dup cicatrizarea plgii postoperatorii ncepe tratamentul
polichimioterapic. Prima cur de polichimioterapie este efectuat n staionar cu supravegherea
clinic i a hemogramei (analiza general a sngelui se efectueaz de 2 ori pe sptmn,
ncepnd cu a 7-8-a zi de la prima administrare a citostaticelor). Datorit acestei tactici bolnavii
sunt cuprini de o speran a vieii i chiar i n cazul ,cnd supravieuirea nu este cea scontat,
se bucur de ameliorarea calitii ei ceea ce i bucur pe pacieni i anturajul lor.
Letalitatea postoperatorie a fost mult mai joas (5 cazuri i a constituit 1,5%) n
comparaie cu celelalte dou complicaii hemoragice sau perforante.
Tratamentul cancerului gastric perforativ
Complicaiile perforative ale cancerului gastric prezint probleme i mai mari ce apar
n faa chirurgului prin faptul c revrsatul gastric n peritoneul liber spre deosebire de cel aseptic
n perforaia ulceroas, este infectat de la bun nceput, prin anaciditate; n cavitatea peritoneal
gsindu-se fragmente tumorale ntr-un epanament vechi, putred cu toxicitate exacerbat dup
cum relateaz .., 1934, .., 1940, .., 1968,
.., 1970, .., 1972, Weisburger I.H., 1974, .., 1979,
.., 1979, .., .., 1982, .., 1983, ..,
.., 1985, .., .., .., 1986, ., ..,
1986, .., 1987.
Dintre toate complicaiile cele mai grave sunt cele ale perforaiilor tumorale.
Agravarea lor este condiionat de consecinele serioase, provocate de peritonit, n special, a
celei difuze. Cu toate c s-au nregistrat i rezultate bune n legtur cu posibilitatea efecturii
operaiilor radicale, prognosticul fatal de asemenea a atins procentul cel mai nalt.

35

Conform studiului nostru perforaia cancerului gastric afecteaz mai des persoanele n
vrsta de 40-50 ani i s-a ntlnit la 25 de bolnavi; vrsta, sexul i stadiul procesului tumoral sunt
prezentate n tab.8.
Tabelul 8
Distribuia bolnavilor de cancer gastric cu perforaia tumorii conform vrstei,
sexului i stadiului tumoral

Stadiul
T1-2N0M0
T3N0-2M0
T4N0-2M0
T3-4N0-3M1
Total

30-39 ani
b
f
1
1
1

1
4

40-49 ani
b
f
1
2
1
2

1
1
2
10

Vrsta sexul
50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani
b
f
b
f
b
f

1
2

1
5

> 80 ani
b
f

Total
b
f
2
3
2
11

4
4

1
2
4
25

Dup cum se vede din tabelul 8 n stadiile precoce T1-2 N0 M0 cancerul gastric a fost
depistat n 2 cazuri (8%), n T3N0-2M0- 4 cazuri (16%), T4N0-2M0 - 4 cazuri (16%) i n stadiile
depite T3-4N0-2M1- 15 cazuri (60%).
Uneori, n perforaie, semnele peritoneale sunt cele mai importante, ce vor conduce la
diagnosticul primar de cancer, cnd revrsatul gastric are loc n peritoneul liber. Cu toate acestea
majoritatea autorilor relateaz, c accidentul perforativ a avut loc cel puin 2 sau chiar 5-7 zile i
este, de regul, difuz sau total, ceea ce delimiteaz caracterul i volumul operaiilor.
Procentul complicaiilor postoperatorii n cancerul gastric perforativ este foarte nalt
70%, provocnd o letalitate postoperatorie foarte nalt 38-50% din cazuri (I.Juvara, 1984, .
. , 2003).
Aa numitele perforaii acoperite sau blocate, cum le numete I.Juvara au un tablou
clinic mai ters i duc la constituirea abceselor delimitate prin organele din jur (ficat, colon,
ligamentul gastro-colic, bursa omental, mezocolon, peretele anterior abdominal, pancreas).
Uneori delimitarea revrsatului gastric este favorabil interveniei chirurgicale prin
faptul c peritonita nu este total, dar uneori impune i operaii lrgite, asociate cu rezecii
econome ale organelor implicate.
n cavitatea abdominal perforaiile se ntlnesc n 0,5 7,6% din cazuri din numrul
total al bolnavilor de cancer gastric.
A.B. (1960), B.A. (1968) prezint perforaii de la 5,5% pn
la 17%. Larmi T. (1962), B.M., .. i ae (1985), Andreoni B.
(1981), Sage M. (1983), Gertsch P. (1995), Lehnert T. (2000), Tsugawa K. (2001), Ozmen MM.
(2002), Kasakura Y. (2002), Vibert E. (2005) relateaz pn la 8% din cazuri ale cancerului
gastric ce perforeaz.
De regul, se consider c perforeaz cancerul gastric n stadii avansate dar s-au
descris cazuri de perforaie a tumorii chiar i n stadiul I (Satoshi Itano, 1999). Care sunt
mecanismele fiziopatologice provocatoare, ce vor duce n cele din urm la perforaie?
Conform datelor prezentate de clinicieni i cercettori mecanismul evolurii tumorii
spre perforaie este urmtorul: pentru nceput are loc tromboza vaselor ce asigur nutriia
tumorii, urmat de necroz, descompunerea ei, infecia esuturilor n ischemie cu flora n
putrefacie, care este foarte virulent n aciditatea redus sau absent a sucului gastric.
Un rol aparte revine proceselor autolitice n tumorile maligne. Perforaia este
declanat de compresia, presiunea majorat n pilorostenoz cu extinderea peretelui gastric i, n
particular, a tumorii provocate de coninutul gastric i al gazelor i, desigur, creterea presiunii
intraabdominale fie n timpul tusei sau fie n timpul vomei. Dimensiunile perforaiei pot fi

36

ntlnite de la orificii foarte mici, aa numitele microperforaii, pn la perforaii cu orificii ce


depesc 1-2 cm. Perforaiile pot avea loc n orice sediu al tumorii, dar mai frecvent se ntlnesc
n regiunea pilorului i curburii mici. Uneori microperforaiile sunt acoperite imediat cu alte
structuri (oment, ans intestinal) i atunci poate avea loc aa numita perforaie n serii.
Microperforaia provoac o peritonit delimitat cu procesele inflamatorii terse . Perioada
acut nu se manifest cu semnele peritonitei clasice i se declaneaz n a doua etap cnd
procesul purulent se extinde n cavitatea peritoneal liber, care va conduce n cele din urm la o
peritonit difuz. Uneori perforaia poate fi nsoit de o alt complicaie grav cum ar fi
hemoragia. Desigur prognosticul este foarte agravat, n special, n hemoragiile profuze. Semnele
hemoragiei pot fi dominante i tabloul clinic al perforaiei cu peritonit rmne pe locul doi.
n cazul perforaiei hemoragia poate avea loc att n cavitatea gastric ct i n
cavitatea peritoneal (Andreoni B., 1981). Tabloul clinic al perforaiei cancerului gastric poate
avea un tablou asemntor cu cel al ulcerului perforant. Totodat durerile abdominale nu sunt de
un caracter lancinant, datorit faptului c n cavitatea peritoneal ptrunde coninut gastric lipsit
de aciditate. Totui semnele peritoneale sunt manifestate prin rigiditatea peretelui abdominal,
uneori cu defence, simptomul Blumberg, dispariia matitii hepatice n percuie i, dimpotriv,
se manifest cu timpanit ceea ce caracterizeaz prezena aerului n cavitatea peritoneal. Acest
procedeu de percuie este de dorit de a-l efectua n decubit lateral stng, mai pronunat va fi n
percuie pe linia medie axilar dreapt.
n formele acute ale perforaiei cu deversarea coninutului gastric n cavitatea liber
peritoneal diagnosticul nu prezint dificulti, dar este dificil de a diferenia caracterul
tumoral. Destul de frecvent n perioada preperforativ apar semnele prodromale. Unul dintre
semnele caracteristice de preperforaie este intensificarea durerilor n regiunea epigastric i
iradierea lor n hipocondru i articulaia humeral dreapt, sughiul, greuri i vom, febr,
frisoane. Apariia acestor semne prodromale ale perforaiei tumorale este n strns legtur cu
dezvoltarea proceselor inflamator-distructive n peretele gastric i ale organelor adiacente.
Totodat pot fi determinate semnele excitrii peritoneului, un defence moderat al peretelui
abdominal anterior, matitatea hepatic, fiind nc pstrat n absena aerului n cavitatea
peritoneal.
n stadiile depite ale procesului tumoral tabloul clasic al perforaiei poate fi
ters sau s se manifeste ca n cazurile perforaiei acoperite de un organ sau altul.
n acest caz tabloul clinic al peritonitei este atipic (semne oculte, terse, ndeosebi la
debut), mascat de starea general grav, extenuarea, intoxicaia tumoral, vrsta naintat a
bolnavului. De cele mai multe ori perforaia acoperit, ocult cu tablou clinic neclar, are loc
mai frecvent n cazul perforaiei peretelui posterior al stomacului sau n microperforaii. Astfel
perforaia se manifest prin intensificarea durerilor fr semnele peritoneale. Absena sau
reacia neesenial a peritoneului este n legtur cu faptul c deversarea coninutului gastric n
cavitate, de regul, este fr aciditate. Peritonitele n stadiul depit se manifest prin gonflarea
abdomenului (destins), matitate n regiunile laterale ale cavitii peritoneale.
Diagnosticul perforaiei tumorii gastrice este dificil. n diagnostic are o importan
mare anamneza minuioas. n favoarea procesului tumoral este vrsta naintat a bolnavului,
slbirea general uneori cu elemente caectice, turgorul tegumentelor sczut de culoare pal, de
regul se palpeaz tumora, n hemogram indicii sngelui rou (hemoglobina, hematocritul,
eritrocitele) diminuai, uneori melena scaunului.
Datele radiologice (Ro- scopia i Ro- grafia) vor demonstra obiectiv prezena aerului
n cavitatea abdominal. Foarte informativ va fi investigaia radiologic n decubit lateral stng
(lateroscopia) i n ortostatism cumularea aerului liber n regiunea subdiafragmatic sau
subhepatic sub form de secer. Uneori se impune o ingerare de 1-2 nghiituri de contrast
hidrosolubil ieirea contrastului n afara contururilor gastrice este semnul cu certitudine al
perforaiei.
Uneori este indicat fibrogastroscopia de urgen, elibernd n prealabil, stomacul cu
o sond gastric. Endoscopic poate fi vizualizat tumora i dimensiunile perforaiei.

37

n cazuri neclare ale diagnosticului de perforaie acoperit sau blocat endoscopitii


recurg la un procedeu special: dup insuflaia aerului se efectueaz radioscopia de ansamblu a
abdomenului i astfel semnul secerei aer liber subdiafragmatic sau subhepatic este evideniat.
Dac endoscopic a fost depistat perforaia, atunci, indiferent de caracterul ei,
indicaiile ctre operaia de urgen sunt absolute, fr a efectua investigaii suplimentare.
Dup relatrile autorilor Sarro Palau (1974), Miura T. (1985), Adachi Y. (1998), So
JBY (2000), Chean W. (2000), Tsugawa K. (2001) alegerea volumului i caracterului
interveniei chirurgicale n cazul cancerului gastric perforant este n conformitate cu stadiul
procesului tumoral, sediul tumorii, prezena peritonitei (delimitate sau difuze), starea general a
bolnavului, condiiile tehnice chirurgicale i anesteziologo-reanimatologice. Operaia de elecie
n cancerul gastric perforativ este considerat rezecia subtotal distal a stomacului, dac
peritonita este delimitat, are un caracter sero-fibrinos i stadiul tumoral nu este depit. n
studiul nostru au fost efectuate 5 operaii (tab. 9).
Foarte rar este realizat rezecia subtotal proximal sau gastrectomia, datorit
letalitii nalte dup aceste operaii a stomacului (fig.10).

Fig. 10. Rezecia subtotal proximal cu esofagogastroanastomoz


Operaiile sunt efectuate pe urgen, fr pregtirea minuioas a bolnavului i, de
regul, este pe fond de peritonit ce necesit drenri uneori cu instalarea dializei peritoneale.
Foarte rar, dar nu exist alternativ, sunt efectuate rezecii gastrice paliative n prezena
metastazelor hepatice.
Spre deosebire de ulcerele perforative, care pot fi suturate, n cazul tumorilor, acest
procedeu prezint mari dificulti deoarece tumora cu elemente distructive infiltrativinflamatorii nu poate fi suturat suturile ntretaie aceste esuturi, care nu asigur ermentismul
orificiului perforant. n aa cazuri se impune o suturare a tumorii perforante folosind o fie
(band) a omentului mare trecut prin orificiul perforativ, fixat cu cteva suturi de peretele

38

gastric i aplicarea suturilor gastro-omentale de jur mprejur sero-musculare (procedeu Oppel


Policarpov) (fig.11).

Fig. 11. Suturarea tumorii perforante. Procedeu Oppel Policarpov


Se ntlnesc situaii, cnd nu poate fi efectuat nici una din operaiile prezentate mai
sus, atunci se procedeaz n felul urmtor: orificiul perforant este folosit n calitate de fistul.
n cavitatea stomacului se instaleaz o sond Foley, aceasta din urm este nfurat cu
omentul mare, care este fixat cu suturi de peretele gastric i peritoneul parietal cu exteriorizarea
lui la peretele anterior abdominal, ce va servi drept o gastrostom. Cavitatea peritoneal este
drenat provizoriu pn la lichidarea peritonitei.
n studiul nostru au fost operai 25 de bolnavi cu cancer gastric perforant (tab. 9).
Tabelul 9
Volumul operaiei n cancerul gastric cu perforaie conform stadiului tumoral
Operaia
Stadiul
T1-2N0M0
T3N0-2M0
T4N0-2M0
T3-4N0-3M1
Total
Deces

Rezecia
subtotal
distal
1
1
3
5
2

Gastrecto
mia
radical

Rezecia
subtotal
proximal
1
1
1
3
1

Exereza
tumorii

Suturarea
tumorii

Drenarea
cavitii
peritoneale

3
3
6
2

9
9
4

2
2
2

Total
2
5
7
11
25
11
(44%)

Dup cum se vede din tabel n stadiile precoce i oportune, n cazul peritonitei
delimitate cu coninut sero-fibrinos au fost efectuate 8 operaii radicale (5 rezecii subtotale
distale tip Billroth II n modificarea Hoffmeister-Finsterer i 3 rezecii subtotale proximale cu
anastomoz esofago-gastric), ceea ce a constituit 32%; 15 operaii paliative (60%); 2 operaii
drenarea peritoneal ceea ce a constituit 8% din cazuri. n 11 cazuri (44%) a fost nregistrat
letalitatea postoperatorie.
Mai considerm ndreptit i la ora actual o operaie foarte econom care se
impune n cazurile, cnd suturarea tumorii nu poate fi efectuat, datorit infiltraiei extinse ale
marginilor ei i persist pericolul hemoragiei. n asemenea situaii se impune exereza tumorii

39

(fig.12). n cazurile, cnd sunt depistate multiple metastaze hepatice, pe fondul peritonitei difuze
sunt nterprinse tentative de a nltura doar tumora.

Fig. 12. Exereza cuneiform a tumorii perforante


n studiul nostru aceast tactic chirurgical a fost efectuat n ase cazuri n clinica
chirurgie N1 N.Anestiadi a USMF.
Rar de tot, dar se mai ntlnesc cazuri, cnd chirurgii nu au posibilitatea de a efectua
o operaie cel puin paliativ (fie rezecie, exerez, sau chiar suturarea tumorii) pe motive de
stadiu depit cu peritonit difuz purulent, cu starea foarte grav a bolnavului din cauza vrstei
depite i a patologiilor asociate decompensate. n astfel de cazuri se efectueaz doar drenarea
cavitii peritoneale. n studiul nostru am ntlnit dou cazuri. Ambii bolnavi au decedat.
CAPITOL REZUMATIV
n baza lucrrilor publicate i a revistei literaturii de specialitate se poate face un rezumat
general al lucrrii. Lucrrile de baz dau posibilitate de a prezenta concepii moderne referitor la
principalele domenii ale oncologiei.
La ora actual suntem mult mai aproape de a nelege cauzele i mecanismele apariiei
tumorilor maligne. Au fost elaborate concepii noi n cancerogenez, s-a apreciat rolul factorilor
cancerigeni (fizici, chimici, biologici, genetici, imunologici). n unele localizri s-a concretizat
caracterul strilor precanceroase i rolul lor n apariia cancerului. n acelai timp au fost elaborate i
metode de profilaxie n raport cu localizarea procesului. n baza materialului acumulat sunt
prezentate metodele oncologiei clinice, bazate pe diapazonul larg al citostaticelor cu o interpretare a
mecanismelor de aciune asupra celulei canceroase.
Tot mai larg devine gama medicamentelor chimioterapice, n special, n implementarea
polichimioterapiei care presupune aciunea preparatelor pe parcursul ciclului celular, implicndu-se
la nivelul ADN sau ARN-ului.
Un aport deosebit l reprezint tratamentul tumorilor hormonal dependente. Un salt
deosebit a avut loc n tratamentul imunoterapic cu implementarea interleukinelor i anticorpilor
monoclonali.
Un loc aparte n lucrare i revine diagnosticului precoce i tratamentului complicaiilor
cancerului gastric.
Pe parcursul a 15 ani (1992-2006) au fost investigai i tratai 450 bolnavi, dintre care
332 (73,8%) cu pilorostenoze, 93 (20,66%) cu hemoragii i 25 (5,6%) cu tumori gastrice
perforante. Fiecare tip de complicaie a prezentat cte un capitol aparte. n fiecare capitol au fost
prezentate pe scurt datele literaturii, descrierea tabloului clinic, metodele de diagnostic i
tratament.

40

Din numrul total de 450 de operaii, 153 ceea ce a constituit -34% au avut caracter
radical (42 n hemoragii, 103 n pilorostenoze i 8 n perforaii) dintre care gastrectomii 16,
gastrectomii+splenectomii 7, rezecii subtotale distale 127 i rezecii subtotale proximale 3;
263 de operaii ceea ce a constituit 58,44% au fost paliative ( 40 n hemoragii, 208 n
pilorostenoze i 15 n perforaii) dintre care gastrectomii 3, rezecii subtotale 17,
gastroenteroanastomoze 194, exereza tumorii 11, suturarea tumorii Oppel-Policarpov 9,
gastroenteroanastomoze+suturarea vaselor 12, suturaraea vaselor - 17; n 34 de cazuri ceea ce a
constituit 7,55% operaiile au avut caracter explorativ (11 n hemoragii, 21 n pilorostenoze,
2 n perforaii).
Au decedat n total dup operaii 30 de bolnavi ceea ce a constituit 6,6%: n
hemoragii - 14 (15,05%) din 93 bolnavi, n pilorostenoze 5 (1,5%) din 332 bolnavi, n
perforaii 11 (44%) din 25 bolnavi.
Dup cum se vede din cele relatate, letalitatea postoperatorie a fost cea mai nalt n
tumorile perforante, ceea ce se explic prin faptul c operaiile au fost efectuate pe un teren
foarte prost, de cele mai multe ori, pe fondul peritonitei difuze
Rezultatele nregistrate n studiul nostru demonstreaz c i n cazurile complicate ale
cancerului gastric, procesul tumoral nu este ntotdeauna depit, ba mai mult dect att, uneori
diagnosticul tumoral se datoreaz semnelor clinice ale complicaiilor respective ceea ce impune
adresarea bolnavului n stadii oportune sau precoce ale procesului i interveniile chirurgicale pot
avea un caracter radical.
Considerm c, descriind clinica, metodele de diagnostic i tratament prin prezentarea
desenelor schematice ale operaiilor, vom contribui la facilitarea lurii deciziilor corecte ale
chirurgilor i oncologilor n cazurile complicaiilor cancerului gastric.
RECOMANDRI PRACTICE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cunoaterea i implementarea metodelor contemporane de diagnostic precoce al tumorilor


maligne;
nsuirea i aplicarea metodelor moderne de tratament al bolnavilor oncologici;
Efectuarea depistajului oncologic n grupele de risc nalt. nsuirea i efectuarea metodelor de
profilaxie oncologic;
Perfecionarea metodelor de diagnostic i tratament al hemoragiilor n cancerul gastric;
Implementarea metodelor contemporane de tratament al pilorostenozelor n cancerul gastric;
Diagnosticul precoce i tratamentul contemporan al cancerului gastric perforant;
Lucrarea va servi ca model de recomandri practice pentru chirurgul general i chirurgul
oncolog n alegerea corect a tratamentului chirurgical n complicaiile cancerului gastric;
Pentru ntreaga societate medical, pentru chirurgii de la urgen i chirurgii oncologi s
cunoasc faptul c n aceste complicaii ale cancerului gastric nu ntotdeauna procesul tumoral
este depit ca stadiu i pot fi efectuate operaii radicale, nemaivorbind de cele paliative.

CONCLUZII
1. Materialele publicate prezint concepii moderne n aspectul etiopatogenezei.
2. Un compartiment aparte din lucrare l constituie metodele contemporane de investigaii,
diagnostic, tratament i de profilaxie a cancerului.
3. Complicaiile n cancerul gastric (hemoragiile, perforaiile i pilorostenozele) au loc n
majoritatea cazurilor n stadii avansate ale procesului tumoral ceea ce a constituit 56%
din 450 bolnavi supravegheai i tratai n lotul nostru; cu toate acestea n 153 (34%) de
cazuri stadiul cancerului fost oportun i au fost efectuate operaii radicale, mai mult
dect att, s-au ntlnit i cazuri de cancer precoce - 38 de bolnavi, ceea ce a constituit

41

8,44%; n 263 de cazuri au fost efectuate operaii paliative (58,44%) i numai n 32 de


cazuri au fost efectuate laparotomii explorative (7,11%);
4. Toate complicaiile cancerului gastric constituie indicaii vitale pentru interveniile
chirurgicale de urgen indiferent de caracterul i eficacitatea lor, fiind singura ans de
salvare a vieii bolnavului.
PUBLICAII LA TEMA TEZEI
I. Monografii:
1.
2.

brn Gh., Ghidirim N., Sofronie S.- Combaterea cancerului. Chiinu, 2000, p.107;
Ghidirim N. - Tactica chirurgical n tratamentul complicaiilor cancerului gastric. Chiinu,
2007, p. 64;
II. Articole n reviste recenzate:

1.

.., .., ..-


.
4. , 1981 , 4, . 29 31;
.., .., .. -
. 5. ,
1987, . 73 74;
.., ..-
. 7. , 1994, . 14-18;
Ghidirim N., Mustea A., Brega Ch., Guu N.- Pronosticul cancerului vezicii urinare n
conformitate cu structurile morfologice ale tumorii. Anale tiinifice ale USMF Nicolae
Testemianu vol. 4.Chiinu, 2000, p. 258-262;
Ghidirim N., Mereu I., Ignatenco S.N. i al. - Tratamentul chirurgical de urgen n
hemoragiile cancerului gastric. Anale tiinifice ale USMF vol.III.Chiinu, 2003,
p. 645-648. ;
Ghidirim N.- Managementul durerii la bolnavii oncologici n stadiile depite,
fazele terminale. Abordarea holistic a pacientului terminal, Chiinu, 2005
p.29-32;
Donscaia A., Cociug G., Ghidirim N., Catrinici V., Mednikov L., Abra M. Modificri metabolice la bolnavii de cancer cefalopancreatic cu icter mecanic. Anale
tiinifice ale USMF N. Testemianu. Probleme clinico-chirurgicale. Chiinu, 2007;
Ghidirim N., brn Gh., Cogiuc G.D. - Urgene i sindromul algic n
oncologie. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale,
Chiinu, 2007 N1(10), p. 85-92;
Ghidirim N.- Etiopatogeneza tumorilor maligne. Oncogeneza. Concepii
Moderne. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale,
Chiinu, 2007 N1(10), p.96-100;
Ghidirim N.- Concepii contemporane n profilaxia tumorilor maligne. Arta
Medica N1(22), Chiinu, 2007 p.3-4;
Ghidirim N.- Dinamica structurii oncologice n Republica Moldova n ultimii 5
ani. Curierul medical N3, Chiinu, 2007 p.63-64;
Ghidirim N.- Tratamentul chirurgical n pilorostenozele cancerului gastric.
Anale tiinifice ale USMF N.Testemieanu. Probleme clinico-chirurgicale,
2007;

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

III. Prezentri la congrese i conferine republicane i unionale (coautori)


1.

. -

42

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

. VI .
, 1974, . 6 8;
..- . VI
. , 1974, . 3 5;
., . -
- . V . , 1979, . 102
- 104;
. -
.
. , 1986, . 73 74;
. -
. VI .
, 1986, . 127 128;
., . - .
.
, 1989, . 136- 137;
Brega Gh. - Un caz de complicaii multiple concomitente dup hemirezecia v. urinare
cu ureterocistoneostomie n cancerul vezical. Conferina VIII a oncologilor din Rep.
Moldova, Chiinu, 1990, p. 12-13;
Brega Gh. - Complicaiile cilor superioare de eliminare a urinei n urma hemirezeciei
v. urinare cu ureterocistoneostomie. Conferina VIII a oncologilor din Rep. Moldova,
Chiinu, 1990, p. 10-12;
Brega Gh. - Privitor la rentabilitatea ureteroneostomiilor n cistectomia total pe motive
de cancer cu prezena rinichiului mut . Conferina VIII a oncologilor din Rep.
Moldova, Chiinu, 1990, p. 9-10;
Brega Gh., ganu V. - BCG imunoterapia bolnavilor cu cancer superficial al vezicii
urinare. Conferina bilateral a oncologilor din Romnia i Moldova. Chiinu, 1993;
Brega Gh. - Rezecia subtotal a vezicii urinare cu ureterocistoneostomie bilateral.
Conferina bilateral a oncologilor din Romnia i Moldova. Chiinu, 1993;
brn Gh., Brega Gh. - Les rsultats tardifs aprs le traitement chirurgical radical du
cancer du colon. XXIII semaine mdicale. Istambul, 1994, p. 2;
Brega Gh. - Complicaiile postoperatorii dup rezecia transuretral ( RTU) a prostatei.
Conferina naional practico-tiinific de oncologie. Bli, 1994 p. 75;
Brega Gh. - Rezecia transuretral ( RTU) a tumorilor vezicii urinare. Conferina naional
practico-tiinific de oncologie. Bli, 1994, p. 76;
. -
. IX .
, 1995, . 123-127;
Brega Gh. - RTU n cancerul vezicii urinare cu implicarea stratului muscular T 2N 0M 0.
Conferina Republican de Oncologie. Chiinu, 1997;
Brega Gh. - Unele aspecte ale RTU paliative pe motive de cancer de prostat. Conferina
Republican de Oncologie. Chiinu, 1997;
Brega Gh. - Unele aspecte clinico-patomorfologice n diagnosticul cancerul vezicii urinare.
I Congres Naional de Oncologie. Chiinu, 2000;
Brega Gh., Belev N., Brega D. - Rolul PSA n diagnosticul i prognosticul cancerului de
prostat. I Congres Naional de Oncologie. Chiinu, 2000;
Ignatenco S., Mereu O. - Cancerul colonului n chirurgia de urgen. Al IX Congres al
Asociaiei Chirurgilor N. Anestiadi , I Congres de Endoscopie din Rep. Moldova.
Chiinu, 2003, p. 58-59;
Mereu I., Cucieru A., Voloceai V. - Chirurgia cancerului mamar probleme i soluii. Al
IX Congres al Asociaiei Chirurgilor N. Anestiadi , I Congres de Endoscopie din
Rep. Moldova. Chiinu, 2003, p. 202;

43

IV. Prezentri la congrese i conferine internaionale (coautori)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

brn Gh. - La chirurgie plastique aprs les oprations oncologiques sur la tte et le
cou. Travaux scientifiques du V congres de lentente mdicale mediterranene et de la
XII-e semaine mdicale Balkanique. Constana, 1992, p. 36;
Ghidirim N., brn Gh., Cociug S., Brega Gh. Les rezultats tardivs aprs le
traitement chirurgical radical du cancer du colon. XXIII Semaine Medicale Balkanique,
Istambul, 1994;
Brega Gh. - Surgical treatment of cancer of the urinary bladder in elderly patients. OECI
Conference Cancer in the eldery. Athens, 1996;
Brega Gh. - Clinically adenoma of prostate histological cancer. OECI Conference
Cancer in the eldery. Athens , 1996;
Popescu C., Malai I. - Lung cancer in elderly patients. OECI Conference Cancer in the
eldery. Athens, 1996;
Brega Gh., Moi I. - Pulmonectomy in combination and complex bronchopulmonary
cancer patients treatment. International congress of thorax surgery. Athens, 1997;
Martalog V., Bideac I., Moi I., Malai E. - Operaiile econome i tratamentul combinat n
cancerul pulmonar periferic. Conferina tiinific internaional Omul, Informatizarea,
Sntatea.Chiinu 1997, p. 130-132;
brn Gh., Brega Gh. - Rezecia transuretral a vezicii urinare pe motiv de cancer. I
Congres Naional de chirurgie oncologic. Cluj- Napoca, 1999, p. 68;
Ababii I., brn Gh. - Emergencies in oncology. XXVII-ieme Semaine Medicale
Balkanique. Chiinu, 2002 ;
V. Manuale, elaborri metodice (coautori)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Brega Gh., Vladanov I. - Cancerul renal. Elaborare metodic. Chiinu, 1995. p. 27;
Ghidirim N. - Oncologie clinic. Chiinu, 1998, p. 306;
Mereu I., Vladanov I. - Unele aspecte de ngrijire a bolnavilor cu colostom. ndrumare
metodic. Chiinu, 1998, p. 33;
Vladanov I., Golub - Cancerul cutanat. Elaborare metodic. Chiinu, 1998. p. 34;
Mereu I., Corcimaru I., Sofronie D. - Sindroamele paraneoplazice i importana lor n
vigilena oncologic. Ghid. Chiinu 2000, p. 48;
brn Gh., Sofroni M., Mereu I. - ATLAS TNM ( ghid ilustrat de clasificare TNM/p
TNM a tumorilor maligne) .Traducere din limba francez n romn. Ghid didactic.
Chiinu, 2000, p. 380;
Botnaru V. i alii - ngrijiri paliative. Ghid didactic. Chiinu, 2003, p. 168;
brn Gh., Cociug G., Sofroni M. i alii - Ghid clinic de oncologie. Chiinu, 2003,
p. 828;
brn Gh., Pavliuc V., Mereu I., Rotaru T., Martalog V. - .
ndrumare metodic. Chiinu, 2003, p. 32;
brn Gh., Pavliuc V. i alii - Melanomul malign. Elaborare metodic. Chiinu,
2003, p. 24;
Corcimaru I.,Mazur M. - Abordarea holistic a pacientului terminal. Ghid didactic
manual. Chiinu, 2005;
Ghidirim N. - Dicionar explicativ de oncologie. Chiinu, 2005, p. 543;
brn Gh., Corcimaru I., Sofroni M. i alii - . Manual pentru
studeni. Chiinu, 2005, p.830;

44

SUMMARY
A general summary of the present work can be made based on the publications and the
review of specialized literature. The basic published works allow presenting modern concepts
(hypotheses) regarding the main oncological fields.
As of today, we are closer to understanding the causes and mechanisms of onset of
malignant tumors. New concepts of carcinogenesis have been developed, the role of carcinogens
(physical, chemical, biological, genetic, immunological etc.) has been determined. At the same
time, the character of precancer in certain localizations has been specified, and modern
preventive measures concerning localization of this disease have been developed. Based on the
accumulated material, clinical oncology methods have been presented, which rely on a wide
range of cytostatics, providing an interpretation of their mechanisms of action on cancer cells.
The range of chemotherapy medication is becoming more diversified, especially, in terms
of polychemotherapy, which assumes that the medication is acting throughout the cellular cycle,
working at the level of DNA or RNA.
The hormonotherapy and immunotherapy of malignant tumors with the application of
interleukins, and especially monoclonal antibodies, are widely represented.
Early diagnosis and treatment of the complications of gastric cancer have a special place
in the present work.
Over a period of 15 years (1992-2006), 450 patients with various complications were
examined and treated, of which 332 (73.8%) with pylorostenosis; 93 (20.66%) with
hemorrhage; and 25 (5.6%) with perforation of gastric tumor. Each type of complication is
dedicated a separate chapter, comprising modern literature sources and description of clinical
picture, and methods of diagnosis and treatment.
153 operations of the total number of 450 had a radical character, constituting 34% (42
operations with hemorrhage, 103 with pylorostenosis and 8 with perforations), of which 16 were
gastrectomies; 7 gastrectomies with splenectomy; 127 subtotal distal resections; and 3
subtotal proximal resections. In 263 cases palliative operations were performed, constituting
58.44% (40 with hemorrhage, 208 with pylorostenosis and 15 with perforations). In 34 cases
(7.55%) exploratory operations were performed.
In all lethality was registered in 30 cases (6.6%), of which 14 patients died with
hemorrhage of the total number of 93 patients with hemorrhage, constituting 15.05%; 5 patients
with pylorostenosis of the total number of 332 patients with pylorostenosis, constituting 1.5%;
and 11 patients with perforations of the total number of 25 patients with perforations,
constituting 44%.
As it is evident from the foregoing material, the highest postoperative lethality is
registered in the cases of perforations of tumors, which can be explained by the fact that such
operations were performed under the worst possible conditions in the presence of diffuse
peritonitis, as a rule.
Nevertheless, the results of our research demonstrate that in certain cases the severe
complications of gastric cancer arent always a consequence of an advanced tumor. On the
contrary, tumors can be diagnosed due to the symptoms of respective complications, forcing the
patients to seek help at early stages of the disease. Thus, radical emergency operations are
performed by surgeons, increasing the patients chances of full recovery.
In conclusion, we consider that the description of the clinical picture, and the methods of
diagnosis and treatment, alongside with the diagrams of emergency operations in the cases of
complications of gastric cancer, will contribute to facilitating the correct decision-making by
surgeons and oncologists, when treating such patients.

45



.
(),
.

.
,
(, , , , .).
,
,
.
, , .
-
, , .

.
15 (1992-2006)
450 , 332 (73,8%)
; 93 (20,66%) 25 (5,6%)
. ,
, ,
.
450 153 , 34% (42
, 103 8 ),
16; 7;
127 3. 263
, 58,44% (
40, 208 15). 34
, 7,55%.
30 , 6,6%,
14 93 (15,05%); 5 332 ,
1,5%; 11 25, 44%.
,
,
, ,
.
,
,
. ,

. ,
.
, , ,

,
.

46