TUMORILE OSOASE GENERALITATI TUMORI BENIGNE

80% din neoplaziile maligne apar n 10 localizri anatomice: plmn, sn, colon i
rect, prostat, gg. limfatici, uter, vezic urinar, pancreas, MO leucemii i
stomac.

cancerul metastatic osos este cea mai frecvent neoplazie osoas

Tumorile primare osoase sunt rare n ansamblul neoplaziilor maligne
Definitii
n funcie de comportamentul biologic neoplaziile sunt clasificate n:
benigne care au un grad mai mic de autonomie a creterii, de obicei nu sunt invazive,
nu dau metastaze i tratate corect se poate obine vindecarea.
maligne care manifest un grad mare de autonomie, sunt capabile de invazie i
metastazare, pot fi rezistente la tratament i pot cauza decesul.
Cancer nume generic pentru o neoplazie malign
Anaplazia proprietate a celulelor canceroase caracterizat prin pierderea
structurii i funciei normale, marcnd gradul de difereniere.
Sufixul -oma + denumirea esutului de origine genereaz denumirea neoplaziilor
benigne. Ex. fibroma, lipoma, leiomiom, rabdomiom, schwanom, etc.
Exceptii: melanom, hepatom, seminom sau hematom, granulom, hamartom.
Sufixul blastoma indic neoplasme ale celulelor embrionare. Ex.
Neuroblastom, retinoblastom, hepatoblastom, nefroblastom, etc.

Carcinom tumor malign epiteliala

Sarcom - tumor malign mezenchimala

Generaliti cu privire la tumorile osoase

Incidena precis a tumorilor specific osoase este greu de apreciat, multe tumori
benigne nefiind biopsiate dar se crede c tumorile maligne nu sunt preponderente
Tumorile benigne au cea mai mare frecven n primele trei decade de via, la
vrstnici tumora este mai frecvent malign
n unele sindroame ereditare( Li-Fraumeni, retinoblastomul ereditar) etiologia
genetic este dovedit, unele sarcoame osoase sunt asociate cu mutaii ale unor
gene supresoare tumorale(p53), sau alte anomalii genetice( ex t11;22 n Sarcomul
Ewing)
Creterea incidenei neoplaziilor osoase secundare osteomielitei cronice, Bolii
Paget, infarctului osos, protezelor metalice nu are o etiologie mutaional genetic
dovedita
Mecanisme de crestere si extensie
A. resorbtia osului cu ajutorul osteoclastilor de reactie
B. distrugerea directa a tesutului normal
A. compresiunea tesutului normal

tumorile maligne invadeaza compartimentele vecine devenind bicompartimentale

sau multicompartimentala
Tumorile maligne folosesc mecanismele B si C pt. invazia tesutului osos

Etiologie
TEORII
- TEORIA GENETICA (MULLER; MATTRAN, 1940)
- TEORIA VIRALA
- TEORIA IMUNOLOGICA

FACTORI PREDISPOZANTI
- EREDITARI
- ENDOCRINI
- TRAUMATISME REPETATE
Clasificare dup particularitai biologice i
tip evolutiv
=Tumori benigne =
A. tumori benigne latente:
- crestere lenta odata cu cresterea individului dupa care se pot opri
- tendinta de vindecare spontana
- nu se malignizeaza niciodata
- se vindeca prin chiuretaj
(ex. fibrom neosifiant sau lipomul)
B. tumori benigne active:
- crestere constanta si progresiva
- zona reactiva de dimensiuni mici
- nu se opresc din evolutie odata cu terminarea cresterii
- tratament prin excizie incluzand zona reactiva
(ex. chist osos
anevrismal sau angiolipomul)
C. tumori benigne agresive:
- crestere rapida cu agresivitate locala
- nu metastazeaza
- tumora se extinde prin capsula in zona reactiva
- tratament prin excizia tumorii cu zona reactiv si o margine de siguranta format
din esut sntos
(ex. tumora cu celule gigante sau
fibromatoza agresiva)
Clasificare dup particularitai biologice i tip evolutiv
=Tumori maligne =
. tumori cu grad scazut de malignitate:
- prezint pseudocapsul
- conin noduli tumorali n zona reactiv
- potenial mic de metastazare
- tratament prin ndeprtarea tumorii si zonei reactive cu margine de siguran
format de esut sntos
- se recomand numai tratament chirurgical
(ex. condrosarcomul sau
liposarcomul mixoid)

tumori cu grad crescut de malignitate:

- crestere rapida cu metastazare precoce
- noduli tumorali prezenti dincolo de zona reactiva si la distanta in tesut sanatos
(skip metastasis)
- tratament prin indepartarea tumorii si compartimentului pe care l-a invadat pentru
obtinerea controlului local plus chimioterapie pentru prevenirea metastazelor
(ex. osteosarcomul clasic sau histiocitomul fibros malign)
Clasificarea GTM Enneking
Gradarea chirurgical G reprezint :
- gradul de agresivitate histologic
- expresia clinic a agresivitii
(viteza de
cretere, dimensiuni)
G0 = tumora fr agresivitate histologic
G1 = grad sczut de malignitate
G2 = grad nalt de malignitate
Spaiul anatomic T n care se dezvolt tumora:
T0 = tumora in situ
T1 = tumora intracompartimentala
T2 = tumora extracompartimentala
Ganglionii limfatici si metastazele M:
M0 = boala locala fr metastaze
M1 = sarcom cu metastaze*
Agresivitatea tumorala
A. diseminarea tumorala se face exclusiv pe cale sanguina
(tumori osoase) si
produce:
- implicare pulmonara in stadii precoce
- implicare osoasa in stadii tardive
B. skip metastazele:
- apar in sarcoamele de inalta malignitate
- se formeaza prin embolizarea celulelor tumorale
- pot fi considerate micrometastaze care au trecut in circulatia generala
C. recidiva locala este de obicei rezultatul indepartarii incomplete a celulelor tumorale:
- acuratetea indepartarii chirurgicale este principalul parametru in obtinerea
controlului local
- skip metastazele sunt responsabile de recidiva locala dupa aparenta extirpare
corecta a tumorii principale (cu margini negative)
Aprecierea clinic a tumorilor
varsta:
- este un criteriu important
in aprecierea tumorilor maligne
14-19 ani osteosarcom osteolitic
10-25 ani tumora Ewing
dup 20 ani osteosarcom
osteocondensant
25 ani limfosarcomul
Parker-Jakson

dup 35 ani condrosarcom

dup 45 ani mielom multiplu

sexul:
tumora cu celule gigante la
sexul feminin
sexul masculin este ns preponderent afectat
localizarea:
osteosarcom - in jurul genunchiului
tumora cu celule gigante are sediu epifizar la adult
condrosarcom la nivelul centurilor
tumora Ewing la nivel diafizar
adamantinomul in extremitatea
inferioara tibie
Examenul clinic
A. durere:
- osteocopa
- caracter nocturn de cauze:
- staza
- hipoxie locala
- distensia periostului
B. impotenta functionala:
- prin durere
- atitudine vicioasa
C. inspectie:
- deformare locala tumefactie
- atitudine vicioasa
- circulatie colaterala
- atrofie musculara
D. palpare:
- dimensiuni si caracteristici tumorale
- temperatura locala crescuta
- frecvent adenopatie regionala
Examen paraclinic
Profil hematologic si biochimic:
VSH (crestere moderata)
LDH
metabolismul P, Ca
- hipercalcemie in sarcoame osteolitice
- hiperfosfatemie in mielom
- fosfataza alcalina (os)
- fosfataza acida
elecroforeza/imunoelectroforeza
histochimie
imunohistochimie

Profil imagistic
Rx standard
CT determina extensia intraosoasa si raporturile fata de tesuturile adiacente
Scintigrafia determina extensia metastazelor
RMN determina extensia in partile moi si raportul cu pachetele vasculo-nervoase
Angiografia evidentiaza raporturi vasculare, pediculi nutritivi in vederea
embolizarii
Echografia pentru evaluarea tumorilor din partile moi
PET = positron emission tomography
Biopsia
In urma examenului clinic i radiologic se stabilete oportunitatea biopsiei.
Aceasta poate fi :
nchis

=biopsie trascutanat cu ac prevzut cu mandren

sau trocar; poate extrage esut tumoral suficient pentru
diagnostic histopatologic.

= puncia aspirativ cu ac fin poate oferi

informaii despre tumora extins n parile moi, osul nefiind
accesibil deobicei pe aceast cale.
Tratamentul tumorilor
se bazeaza pe un trepied terapeutic:
- chirurgical
- chimioterapie
- radioterapie
[ tipul tumorii impune prioritatea unuia fa de altul
Tratamentul chirurgical al tumorilor
Tratamentul chirurgical = are ca scop CONTROLUL LOCAL al tumorii
- clasic era apanajul chiuretajului, rezectiei si amputatiei chirurgie ablativa
(20% supravieuire la 5 ani)
- progresele in domeniul tratamentului oncologic au permis
cunoasterea comportamentului sarcoamelor si asocierea chimioterapiei adjuvante cu
tehnicile de chirurgie conservatoare
(fr amputatia membrului respectiv) avand o speranta de supravietuire de aprox. 70%
la 5 ani
Tipuri de procedee utilizate n tratamentul chirurgical

procedeul intralezional:
indepartarea partiala a tumorii trecand prin pseudocapsula si direct prin leziune
camp operator contaminat (biopsie)
procedeul marginal:
indepartarea tumorii trecand prin pseudocapsula sau zona reactiva

raman noduli tumorali situati in pseudocapsula

procedeul larg (intracompartimental) sau rezectie in bloc include:
intreaga tumora cu zona reactiva
si un strat marginal de tesut normal (risc de skip metastasis)
procedeul radical (extracompartimental):
rezectia intregii tumorii cu indepartarea compartimentului de origine

T. benigne sunt tratate in mod obisnuit prin primele doua procedee

T. maligne sunt tratate prin ultimele doua procedee
Chimioterapia
combinatiile chimioterapice sunt mai eficiente in prevenirea metastazelor
pulmonare decat monoterapia
Agenti alchilanti: ciclofosfamida, ifosfamida
Alte chimioterapice de sinteza ce afecteaza ADN: cisplatina
Antibiotice antitumorale: doxorubicina, bleomicina, daunorubicina
Antimetaboliti: Metotrexatul
Alcaloizi derivati vinca: vincristina, vinblastina
Epipodofilotoxine: Etopozida, Tenipozida
chimioterapia adjuvanta asigura controlul general contra micrometastazelor
nedetectate
chimioterapia neoadjuvanta reduce masa tumorala (crescand sansa chirurgiei
conservatoare) si blocheaza aparitia metastazelor
administrarea intraarticulara creste sansa de control local
Radioterapia
ca tratament adjuvant pentru scaderea riscului de recidiva locala
se foloseste tehnica iradierii:
- tuturor tesuturilor cu risc
- pe cmpuri restranse
- prin filtre
iradierea preoperatorie determina complicatii postoperatorii desi are avantajul de
a micsora masa tumorala
brahiterapia este metoda de a introduce itriu radioactiv pe catetere
pentru a
asigura postoperator iradierea situsului tumoral
TUMORI BENIGNE
Tumori osteogenice
- OSTEOMUL OSTEOID
tumora benign:
- frecvena = 10 % din tumori benigne
- ntlnit la adolesceni i tineri (80 % < 30 ani)
- cu predominan masculina
localizare:
- diafiza os lung (tibia, femur)

- coloana
- cateva localizari articulare
- cateva forme periostale
Clnica
Durere:
- lancinant
- cu paroxisme nocturne
- se calmeaz la administrarea de aspirin (AINS)
- tumefaciile sunt rare
Imagistica
Rx
condensare corticala
in corticale se gasete o mica lacun, NIDUS
CT, Scintigrafie
Tratamentul chirurgical
al osteomului osteoid
= ablatia pn n tesut normal:
- cuprinde zona de condensare i nidusul
- exist un risc de fractur!
= decopertare (unroofing
OSTEOBLASTOMUL BENIGN
este un osteom osteoid gigant (peste > 1 cm, media 2-10 cm pe Rx cu un nidus opac
sau fin granulat)
Tumori condrogenice
OSTEOCONDROMUL
transmitere autozomal dominant
cea mai frecvent tumor benign (45%), 12% din tumorile osoase
se ntlnete la copii si aduli de ambele sexe
1 - 2% degenereaza malign
localizare - n dreptul cartilajului de cretere, zonele metafizare:
- epifiza superioara humerus (forma sesil)
- epifiza inferioara femur 50%
- epifiza superioara tibie
Stabilizare la vrsta maturittii osului!
Poate produce compresiune vascular sau nervoas prin dezvoltarea osoas exuberant

CONDROMUL
T. benigna din tesut cartilaginos cu potential de malignizare
Localizare: zona metafizara sau metafizo-diafizara a oaselor lungi
85% condroame centrale
15% condroame periferice
Localizari multiple (boala Ollier)
Varsta: 10 - 50 de ani
Sex: b/f = 1/1
Clinic: dureri si tumefactie locala, dezaxari de membre, fractura pe os patologic
Rx.: osteoliza rotunda sau ovalara, limite nete, structura omogena sau trabeculatie
fina

rare calcificari, corticala ingrosata sau suflata.

DOUA FORME: encondrom(central) si eccondrom (periferic)
A. P.: lobuli cartilaginosi, alb-albastrui, consistenta elastica, microscopic substanta condroida
Diag. diferential: chist osos esential, chist anevrismal,
fibrom condromixoid,
fibrom osifiant
Tratament: chirurgical

- rezectie ptr. formele periferice

- chiuretaj plombaj pt. formele centrale

Tratament

Rezectie si reconstructie cu grefa

CONDROBLASTOMUL
tumora cartilaginoasa benign

predominanta masculina 2/3

reprezint 2,5% din totalul tumorilor osoase benigne
frecvent ntre 10 - 25 ani (75% din cazuri)

localizare:
- epifiza oaselor lungi (80%)
- femur extremitate superioara si femur extremitate inferioara
- tibie extremitate superioara
- humerus extremitate superioara
- bazin, picior, omoplat etc..
Clinic:
durere
tumefacie local
redori articulare
favorizeaz fractura pe os patologic
Rx radiologic = liza osoas epifizar limitat:
- geode rotunde sau ovalare (2 - 4 cm)
- nconjurate de lizereu de condensaie
(condensare periferic moderat)
tratament chirurgical
chiuretaj
plombare cu alogref, cauterizare termic sau chimic
rezecie n localizarea costal
recidive posibile, 5 - 20%
FIBROMUL CONDROMIXOID

tumora osoas benign

reprezinta 2% din tumorile osoase benigne

varsta tipica:
10 20 ani un caz din doua
< 30 ani 70% din cazuri
posibila si la 60 ani

localizare:
extremitatea oaselor lungi (75%)
frecvent membrul inferior

toate localizarile posibile

clinic:
durere
tumefactie
fractura patologica

Rx
lacuna metafizara excentrica (1 8cm)
eroziunea corticalei
limitare neta cu reactie de osteoscleroza
calcifieri intra-tumorale prezente (1-6)
aspect policiclic la osul plat
tratament chirurgical
chiuretaj sau excizie completa
Tumori neclasate - chistul osos solitar
leziune benign cu coninut lichidian
-

apare cu predilecie la copii, n prima sau a doua decad de via (sub < 20 ani) :=2:1

localizare de elecie - metafiza proximal humeral; apoi descresctor: femur,

tibie, coaste, calcaneu

TUMORILE OSOASE MALIGNE

OSTEOSARCOMUL
tumora maligna G2 cu celule fusiforme
a 3-a tumora dupa leucemie
si limfom ca frecventa
1000/an cazuri noi USA
incidenta crescuta in:
- sindromul Li-Fraumeni
- retinoblastom 40%
- postiradiere
- post Paget (dupa 70 ani)
caracterizata prin productie
de osteoid tumoral (os imatur
boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica)
peste 70% intre 10-25 ani
peste varsta de 40 ani apare osteosarcom secundar
50% localizare in jurul genunchiului:
- 35% extremitate femur
- 25% extremitate tibie
25% humerus proximal

schelet axial exceptional

Clinica
durere:
- prin multiple fracturi in zona tumorala
- 21% durere nocturna
forme clinice:
- 40% masa palpabila
- 32% forma sclerotica
- 22% forma osteolitica
- 46% forma mixta
radiologie:
- scleroza intramedulara
- radiotransparenta osteoidului
- distructie permeativa
osteosarcomul :
- este situat central si are grad inalt de malignitate
- penetreaza cortexul si ridica periostul
- produce metastaze in cavitatea medulara
microscopic se indentifica celula stromala (osteoidul):
- celule pleomorfe
- nuclei hipercromatici si neregulati
- mitoze atipice
Clasificare:
osteosarcom osteoblastic:
- predomina productia de osteoid
osteosarcom condroblastic:
- elemente de tesut cartilaginos + osteoid malign
osteosarcom telangiectazic:
- contine spatii sinusoidale
osteosarcoame juxtacorticale:
- diferentiat parosteal
- periostal
evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin:
- determinarea extensiei locale a tumorii
- determinarea extensiei tumorii la distanta
Imagistica
Rx
CT este complementara cu RMN:
- realizeaza detaliere osoasa mai bun
- utila pentru depistarea tumorilor pelvine
Scintigrafia osoasa
poate defini:
- zonele implicate primar
- skip metastaze*
- metastaze sincrone in alte parti ale scheletului

RMN
tehnica standard pentru aprecierea extensiei locala:
1. permite evaluarea extensiei intramedulare
2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii
3. permite vizualizarea
skip metastazelor
4. evalueaza extensia
extracompartimentala a tumorii
5. evalueaza raporturile
cu pachetul vascular
6. permite aprecierea invaziei intraarticulare
7. ajuta la planificarea biopsiei
LABORATOR
VSH
LDH
METABOLISMUL P-Ca
- fosfataza acida
- fosfataza alcalina
ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA
HISTOCHIMIE
IMUNOHISTOCHIMIE
In trecut:
tratamentul consta in amputatie cu margine radicala
la 24 luni apar metastaze pulmonare
supravietuire 5-20% pentru 2 ani
variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele distale
B. In prezent:
imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta
segmentectomia agresiva in meta pulmonare
50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie
Indicatori pentru prognostic:
calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical
raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta
CONDROSARCOMUL
tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos
varsta intre 10 - 70 ani
predominanta masculina
frecventa 10 din 20% sarcoame
localizare predominant metafizara:
- femur 25%,
- tibie, peroneu
- antebrat
- rar oase mici

FIBROSARCOMUL OSOS
neoplazie osoas primitiv dezvoltat din celulele fibroblastice ale esutului
conjunctiv interstiial osos
-

3-8% din tumorile osoase primitive

25% se dezvolt din leziuni preexistente ale osului:
- boala Paget
- displazie fibroas
- tumora cu celule gigante GTC
- osteomielita

- apare la adult ntre 35 i 40 ani

Localizare:
- 66% la nivelul oaselor lungi, n vecintatea genunchiului, metafizar, cu
extensie att spre
epifiz, ct i spre diafiz
- afectare descresctoare apoi a urmtoarelor oase:
humerus > os iliac > extremitate inferioar tibie > omoplat > coloan
CLINIC:
- durere continu, progresiv
- tumefacie mic, nesemnificativ, fr compresiuni vasculo-nervoase
- fractur spontan pe os patologic 25-30%
- RADIOLOGIC:
= osteoliz medular mono/poligeodic, prost circumscris, cu extindere cortical cortical suflat
Metastazare hematogen n primii 2 ani n aprox. 50% din cazuri!
[ Predilecie de metastazare = plmnii
Prognostic sumbru - supravieuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcie de
tipul histologic, vrst i localizare.
Tratament:
= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical
1. radioterapia tumori mari inextirpabile sau recidive locale
2. chimioterapia eficace cu condiia de a fi bine intit pe tipul histologic
3. chirurgia rezecii lrgite de tip oncologic cu/fr reconstrucie segmentar
SARCOMUL EWING
apartine de familia sarcoamelor cu
celule PNET- Primitive Neuro Ectodermal Tumors (neuroblastom, limfom)
localizare:
- oase plate, schelet axial
- oase lungi, regiunea diafizara

- metafizele genunchiului la adolescenti

prezenta semnelor clinice septice:
- febra
- leucocitoza
- anemie
- Adenopatie
Radiologic Rx:
- leziune distructiva permeativa
- Decolare periostala multistratificata onion like
Prognostic:
- frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar, alte oase
- sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul Ewing
- letalitate inalta
Tratament
este radiosensibil
(asigura control local)
chimioterapia:
- Doxorubicin
- Actinomicina
- Ciclofosfamida
- Vincristina
radioterapia:
- 4500-6000 cGy 6-8 saptamani
- se pastreaza o fascie de piele neiradiata
- filtre compensatoare
- stimulatoare
chirurgical:
(considerat tratament adjuvant)
- ablatia oaselor expendable (margini minimum 1 cm)
- amputatie primara la copil
- amputatia primara in fractura pe os patologic
recent se foloseste terapia
neoadjuvanta
MIELOMUL MULTIPLU
3 cazuri la 100.000 populatie
boala adultului batran
leziuni multiple cu aspect de impuscatura cu alice
apendicular
laborator:
- anemie
- hipercalcemie
- hiperproteinemie
- electroforeza evidentiaza
proteina Bence Jones
METASTAZELE OSOASE

la nivel axial si

proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva

migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces tributar unor procese
biochimice, precum si unor factori genetici (oncogene / antioncogene).
din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase
1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii
primitive
60% dintre metastaze in prima statie ganglionara
40% - impredictibil
Funcie de punctele de plecare metastazele pot fi:

SN - 35%

PROSTAT - 25%

PLAMN - 14 %

RINICHI - 15%

TUB DIGESTIV - 9%

TIROIDA - 3%
ETAPELE METASTAZARII OSOASE
DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA
2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR perforarea MB si a
endoteliului vascular
3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA
pseudopodia
4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA
fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor TINTA =
VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA
ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE
DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)
5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL
DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE
6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA
PROCESULUI TUMORAL SECUNDAR
stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGF, TGF, TNF-;
stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere
plachetara 4
Tratament
Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:
-

Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment BIOPSIE

Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA

? se prefera osteosinteza centromedulara

OBS .
In caz de metastaza unica tratament similar tumorilor primitive
= rezectie oncologica + reconstructie protetica