Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Clinica medical Nr. 1

prof. univ., dr. hab.
Sergiu Matcovschi
ef studii rezideniat,
conf. univ.
Tatiana Dumitra

Raport:
Diagnosticul diferenial al infiltratelor pulmonare

a elaborat:
rezidenta an. I,
specialitatea Medicin Intern
Balmu Victoria
conductorul grupei
prof. univ., dr. hab.
Liviu Grib

Chiinu 2013

Sub infiltrat se nelege o seciune de esut, caracterizat prin acumulare, de obicei, de

elemente strine celulelor sale - celule inflamatorii, tumorale, eozinofile) cu volum crescut i
densitate mai mare. Prin urmare, se disting urmtoarele grupe de infiltrate pulmonare: infeciosinflamatoare, cum ar fi n pneumonie i tuberculoz, alergice i infiltrate n tumori (canceroase,
leucemice, limfom malign, etc).
Cutarea diferenial-diagnostic variaz semnificativ n funcie de faptul dac este o
afectare lobar (segmentar, polisegmentar) sau non-lobar. n acest sens, este recomandabil ca
diagnosticul diferenial s fie efectuat separat n caz de infiltrat lobar i non-lobar.
La prima etap, medicul trebuie s se asigure c pacientul are ntr-adevr un infiltrat
pulmonar. Identificarea infiltratului este realizat n baza datelor clinico-radiologice. n funcie
de natura infiltratului pulmonar (predominant productiv sau exudativ), exist diverse schimbri
fizice n plmni. Cele mai izbitoare schimbri clinice se observ n infiltratele pulmonare
infecioas- inflamatorii, n special n pneumonii nespecifice: sporirea freamtului vocal,
diminuarea sunetului percutor (sau matitate), respiraie nsprit sau bronic, crepitaie. Pentru
infiltratul pulmonar predominant cu caracter productiv, cum ar fi tumorile, precum i n
infiltratele inflamatorii n nclcarea drenajului bronic, consolidarea tremorului vocii, crepitaii
i raluri nu se definesc, se auscult respiraie slbit. n astfel de cazuri, n baza datelor clinice
determinarea infiltratului pulmonar nu este posibil.
Un rol crucial pentru stabilirea unui infiltratului pulmonar l are examenul radiologic.
Infiltratele pulmonare pe radiografia toracic confer opacitate mai mare de 1 cm de intensitate
uoar sau moderat, mai puin frecvent, n infiltrate mai ample, cum ar fi cele lobare - densitate
semnificativ mai mare. Contururile opacitii depind de natura (substratul) procesului patologic,
localizarea acestuia i proiecia cercetrii. Structura opacitii n infiltrate pulmonare poate fi att
omogen, ct i heterogen, determinat de caracterul, stadiul procesului patologic i prezen a
complicaiilor.
La a doua etap a diagnosticului diferenial are loc distingerea infiltratelor inflamatorii de
cele neoplazice. Infiltratele inflamatorii lobare sunt observate cu precdere n pneumonie i
tuberculoz. Infiltratele tumorale, de obicei, nu cuprind ntregul lob. Opacitatea lobar n tumori
se observ mai des n cancerul bronhogen, cnd

stenoza tumoral a bronhiilor conduce la

hipoventilaia i atelectazia segmentului sau lobului corespunztor cu dezvoltarea ulterioar n

aceste zone a inflamaiei (pneumonit obstructiv). Astfel, procesele lobare n pneumonie i
tuberculoz trebuie s fie difereniate de pneumonita obstructiv.
Diagnosticul de pneumonit obstructiv se realizeaz n prezena semnelor clinice i
radiologice de atelectazie (mai puin hipoventilaie) a lobului sau a segmentului n combinaie cu
semnele clinice i de laborator a inflamaiei n plmni. De mare importan pentru diagnostic
este bronhoscopia cu biopsia din zonele suspecte.
Infiltratele inflamatorii de natur non-lobar (pneumonia focal, tuberculoza pulmonar
infiltrativ, procesele alergice pulmonare) trebuie s fie difereniate, n primul rnd, cu cancerul
pulmonar periferic, care ofer de cele mai multe ori umbr infiltrativ rotunjit.
Pentru cancerul periferic este caracteristic un nceput imperceptibil, fr febr, tuse i
dificulti de respiraie, modificri fizice in plmni rare sau absente. n analiza general a
sngelui este determinat doar o cretere moderat a VSH n absena altor modificri. Deosebirea
de

baz n diagnosticul diferenial al infiltratelor inflamatorii rotunjite se determin prin

examinare roentghenologic. Spre deosebire de cancerul periferic, n pneumonia focal, de

obicei, se determinat o opacitate de form neregulat, care reprezint un semn de distincie
semnificativ. n cazuri rare, regiunea cu opacitatea omogen n pneumonie focal are o form
rotunjit (pneumonie sferic), contururile exterioare ale opacitii sunt neclare cu o tranziie
treptat n esutul pulmonar sntos. n contrast, n caz de cancer periferic adesea este depistat o
umbr neomogen cu margini clare netede sau ondulate, pe suprafaa exterioar pot fi detectate
umbre liniare scurte ptrunznd n esutul pulmonar nconjurtor ("musti"). Marginile
exterioare ale tumorii sunt mai puin dramatice n faza creterii infiltrative i n particular atunci
cnd boala de baz se complic cu pneumonie perifocal. n astfel de cazuri, n timpul
tratamentului antimicrobian se observ reducerea dimensiunilor umbrei, ns umbra rotunjit pe
radiografie rmne prezent. Cancerul pulmonar periferic tinde s degradeze cu formarea
cavitii n tumoare. n acest caz, spre deosebire de pneumonie abcedant, aceast cavitate, de
obicei, este situat excentric i nu conine lichid.
Pentru diagnostic se utilizeaz bronhoscopia cu aspiraia coninutului bronic de conducere
i examinarea lui citologic ulterioar.

Este necesar s fie difereniate infiltratele limitate cu caracter non-lobar i cu cancerul

central pulmonar, necomplicat cu atelectazie, care d o imagine radiologic de rdcin extins
cu contururi neregulate exterioare de tip "raze de soare n cretere" sau " mtur", precum i cu
limfoamele maligne, n special limfogranulomatoza plmnilor.
La a treia etap de diagnostic diferenial se efectueaz o distincie ntre infiltratele
inflamatoare.
Infiltrate lobare diagnosticul diferenial are loc, n special ntre pneumonia lobar (mai des
crupoas), lobita tuberculoas(ca variant de tuberculoz pulmonar infiltrativ) i pneumonie
cazeoas.
Lobita tuberculoas i pneumonia cazeoas au multe n comun cu pneumonie lobar: de
obicei un debut acut, temperatura corpului ridicat, tuse, uneori cu sput sngeroas, dureri n
piept, cu schimbari fizice similare n plmni, la examinare radiologic - umbr de caracter lobar
cu creterea ponderii lobului afectat. Pentru lobita tuberculoas indic:
1) heterogenitatea umbrei pe imaginea radiologic cu prezena de formaiuni mai dense i
poriuni de albire (cel mai bine vzut la tomografie computerizat) i mai ales umbre de focar,
dense sau moi din contul contaminrii limfatice i bronchogenice a esutului pulmonar n jurul
infiltratului;
2) detectarea de Mycobacterium tuberculosis n sput;
3) o lipsa mai frecvent de leucocitoz i devierii la stnga a neutrofilelor sngele periferic;
4) lipsa efectului de terapeutic la timpul ateptat n pneumonie. De fapt, aceast din urm
dispoziie poate fi utilizat numai la identificarea corect a etiologiei pneumoniei lobare i
administrarea unui tratament adecvat.
Diferene mai semnificative fa de pneumonia lobar, n special cea crupoas, o are
pneumonia cazeoas - una dintre cele mai severe forme de tuberculoz pulmonar, frecvena
creia n ultimii ani a crescut dramatic. Spre deosebire de pneumonia crupoas, n cea cazeoas
are loc o transpiraie pronunat i constant, mai ales pe timp de noapte (n pneumonia crupoas
transpiraia apare n timpul unei crize sau drept complicaie abcedrii), de obicei, nu sunt
observate dureri puternice n torace, deja dup cteva zile de la debutul bolii ncepe s se elimine
o cantitate mare de sput verzuie (purulent, n pneumonie crupoas, dup o scurt perioad de
izolare sputa ruginie se determin expectoraie mucoas n cantiti mici); se atest febr hectic

(nu se ntampl n pneumonia crupoas); la auscultaie, de obicei, la sfritul primei sptmni de

boal se determin raluri de mare sonoritate.
Cruciale pentru diagnostic sunt datele radiologice ale pulmonilor i analizele sputei pentru
Mycobacterium tuberculosis. Pneumonia cazeoas, radiologic din primele zile ale bolii se
caracterizeaz printr-o umbr neomogen a lobului pulmonar (mai rar 1-2 segmente), care const
din fuziunea de leziuni mari, cu fulgi sau de tip infiltrativ cu regiuni spre iluminare, ca urmare a
avansrii rapide a degradrii. Dup cteva zile, pe locul acestor site-uri sunt formate numeroase
caverne proaspete. Este caracteristic tranziia rapid a procesului la lobul vecin sau n alt
pulmon cu colonizarea acestor regiuni pri i dezvoltarea n continuare pentru mai multe zile a
noi focare confluente de degradare ulterioar.
Diagnosticul diferenial n infiltratele inflamatorii non-lobare, de obicei, se realizeaz ntre
pneumonia focal i tuberculoza infiltrativ pulmonar, dar, de asemenea, se exclud bolile
alergice pulmonare. Infiltrrile tuberculoase sunt mprite n mai multe tipuri: bronholobulare,
rotunjite, i n form de nor i periscizurit, care este un infiltrat tuberculos, care se afl de-a
lungul anului major sau minor interlobar.
Spre deosebire de pneumonia focal, n tuberculoza infiltrativ se observ:
1. debut mai treptat i mai puin vizibil al bolii, care este des ntlnit n infiltratul rotunjit;
2. absena sau manifestare moderat a sindromului de intoxicaie i a simptomelor catarale.
n special, la pacieni tusea nu este exprimat i are caracter atenuat. Deseori n tuberculoza
infiltrativ primul sindrom clinic este hemoptizia, care apare pe neateptate i ne vorbete despre
descompunerea infiltratului;
3. cea mai frecvent localizare n lobul superior sau segmentul VI (pneumonia focal mai
frecvent se localizeaz n segmentele bazale ale lobilor inferiori);
4. depistarea frecvent a palorii faciale, transpiraia n timpul nopii, toleran la
temperatura ridicat a corpului (de multe ori pacientul nu simte creterea acesteia), puine date
percutorii i auscultative (cel mai des se auscult raluri unice, de obicei, dup tuse). Afirmaia
lui G.R. Rubinstein (1949) c n tuberculoz (mai exact, n forma lui infiltrativ) se vede
mult(adic pe imaginea radiologic) i puin se aude," pn n prezent este nc valabil;
5. numrul de obicei normal sau uor crescut de leucocite cu tendin spre limfocitoz. Cu
toate acestea, chiar i n pneumonia focal, leucocitoza lipsete aproape la jumtate din pacieni.

Prin urmare, doar creterea numrului de leucocite mai sus 12 109 / L cu o deviere
semnificativ a formulei leucocitare spre stnga i VSH mai mare de 40 mm / h poate indica
pneumonie;
6. indicaie despre contactul cu bolnavii de tuberculoz.
Un rol decisiv pentru diagnosticul diferenial l are investigaia radiologic, depistarea de
micobacterii n sput, n unele cazuri brohoscopia.
Diferenele radiografice sunt urmtoarele. n tuberculoza infiltrativ forma umbrei este
rotunjit, mai rar alungit sau n form de nor aproape de anul interlobar (n periscizurit),
marginile, deseori, sunt clare, intensitatea exprimat. Pentru pneumonia focal este caracteristic
o umbr de form neregulat cu margini neclare de intensitate slab. Principala diferen este
prezena pe fundalul infiltratului tuberculos i n vecintatea lui de umbre focale moi (proaspete)
sau dense i trasee spre rdcin (din cauza limfangitei i fibrozei). n pneumonie pe partea
afectat se depisteaz rdcin extins i infiltrat. Unele implicaii pentru diagnostic, le posed
evaluarea dinamicii infiltraieire sub influena tratamentului cu antibiotice nespecifice.
Bolile pulmonare alergice, care trebuie s fie difereniate de tuberculoza infiltrativ i
pneumonie apar sub form de:
1) infiltrat pulmonar eozinofilic (IPE), de asemenea, numit IPE volatil, eozinofilie
pulmonar simpl sau sindromul lui Leffler (descris de Leffler n 1932);
2) eozinofilie pulmonar pe termen lung;
3) pneumonit alergic;
4) alveolit alergic.
Necesitatea de a exclude procesele alergice n plmn este dictat de obiectivele de
tratament, i mai ales c scopul utilizrii antibioticelor pentru procese alergice persistente nu are
nici un efect, i conduce la nrutirea strii i deseori cu exit letal.
Cea mai mare dificultate il prezinta diagnosticul diferenial cu pneumonita alergica, care
deseori apar ca manifestri ale consumului medicamente, dei se pot dezvolta, de asemenea, la
expunerea alergenilor. Pneumonita alergica este un proces localizat n plmni, de obicei
unilateral, care conform datelor clinico-radiologice nu pot fi distinse de pneumonie. Deseori este

afectata pleura cu o posibila dezvoltare de efuziune. Existenta unui proces pulmonar alergic
indica:
1) dezvoltarea procesului n timpul administrarii medicamentelor (de obicei, peniciline,
sulfonilamide, cefalosporine, furazolidon, adelfan, dopegita, vitamina B1, cocarboxilaze i
altele);
2) creterea numrului de eozinofile in singele periferic la unii pacienti din i apariia
manifestrilor clinice de alergie (erupii cutanate, bronit astmatica, conjunctivit etc), intr-un
procent semnificativ de cazuri, aceste simptome sunt absente deoarece se permite existenta unei
reacii autonome ale plaminilor ca organ imunocompetent;
3) tratamentul cu antibiotice ineficient;
4) mbuntirea starii generale dup ndeprtarea contactului cu alergenul suspectat, de
exemplu, dup abolirea medicamentului "vinovat";
5) eficacitatea corticosteroizilor.
Pneumonita alergica este adesea suprapusa pe o pneumonie comuna. n aceste cazuri,
antibioticele date la inceputul bolii au un anumit efect, dar mai tirziu dezvoltarea inversa a
procesulului este reziliata, chiar si in caz de schimbare a antibioticului, n plus, procesul se
rspndeste i n alte regiuni ale plmnilor, i, uneori, se dezvolta modificari distructive, apare
hemoptizia, ca urmare a vasculitei hemoragice si dereglarii microcirculaiei. Distrugerea
pulmonara n pneumonita alergic se dezvolt din cauza necrozei avasculare i spre deosebire de
pneumonia abcedanta, aparitia ei nu este precedata de sputa purulent, iar cavitatea propriu-zisa
iniial nu conine lichid. n viitor, deseori se dezvolta infectii secundare cu formare de abcese.
n cazul n care la pacient s-a instalat pneumonia, atunci urmeaza a patra etap diagnosticul diferenial ntre diferitele forme de pneumonie dupa factorul etiologic.