1

Fracturile mandibulei

Cauze traumatice (accidentale)

agresiuni-barbati 20-40 ani
caderi accidentale-femei
accidente de joaca-copii
accidente rutiere
accidente de munca
accidente sportive
accidente provocate de animale
accidente iatrogene
fracturi prin arme de foc

Cauzele patologice
boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues
tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne
boli degenerative - distrofii sau displazii osoase
fracturi in os patologic

Cauzele chirurgicale
planificate osteotomii
iatrogene extractii dentare, extirpari chisturi sau tumori

Zone de rezistenta scazuta

apofiza condiliana
unghiul mandibulei

2
foramenul mentonier
parasimfiza mentoniera
apofiza alveolara

Zone de rezistenta scazuta

apofiza condiliana
unghiul mandibulei
foramenul mentonier
parasimfiza mentoniera
apofiza alveolara

Factori ce tin de varsta

mugurii dentari in copilarie

edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici

incluziunile dentare

Dupa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi

- directe
- indirecte

Clasificare

Dupa mecanismul de producere

- flexie
- tasare
- forfecare
- smulgere
- torsiune

Gradul de interesare a latimii osoase

fracturi partiale

3
fracturi totale

Numarul liniilor de fractura

fracturi unice
fracturi duble
fracturi triple
fracturi cominutive

Gradul de interesare a latimii osoase

- fracturi partiale
- fracturi totale

Fracturi
- inchise
- deschise

Gradul de cointeresare al periostului

fracturi complete
fracturi incomplete in lemn verde

Relatia focarului de fractura cu mediul extern

simple
compuse

Factori care influenteaza deplasarea fragmentelor osoaseForta loviturii si directia ei

Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula

Sediul si directia liniei de fractura

Dintii existenti

Situatii particulare fractura in lemn verde

4
fractura cominutiva prin impuscare

Anatomie patologica

Parti moi periosoase

pielea si planul muscular, planseul oral

periostul mandibulei

pachetul vasculo-nervos alveolar inferior

mucoasa

Scheletul osos si centrii de crestere

contuzii

fisuri

fracturi

centrii din unghi, ram, condil

Dintii si parodontiul

luxatii / fracturi (dintii sunt necesari reducerii si imobilizarii fracturilor)

ATM (contuzii / distructii)

Semne clinice
Semne si simptome comune
Exooral

Inspectie

Edemul partilor moi

Echimoze / hematoame

Escoriatii / plagi

Deformatiile fetei (infundare os / stergere relief)

Miscari mandibulare anormale

Trismus

Palparea

Durerea manevrele Le Bourg/ semn aproape sigur

1. presiune antero-posterioara pe menton

2. presiune verticala pe unghiul mandibular

3. compresiune spre medial pe ambele < mandibulare

Palparea

Parestezia sau anestezia

Semne si simptome comune

Endooral

Inspectie
- semne comune: saliva amestecat cu snge

sialoree reflex

dificulti de deglutiie

hemoragii

halena

modificarea conturului arcadei/planului ocluzal

- semne particulare: echimozele i hematoamele mucoase

Fracturile ramurii orizontale ale mandibulei:

6
Fracturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) putnd fi mediane (mediosimfizare) i
paramediane (parasimfizare)
Fracturi laterale
Fracturile regiunii unghiului mandibular:
naintea inseriei musculare
n plin inserie muscular
Fracturile ramurii ascendente:
Ale ramurii propriu-zise
Ale apofizei condiliene
Ale apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare)

- linia de fractur pornete dintre cei doi incisivi centrali inferiori orientndu-se n jos, nu
urmrete simfiza de cele mai multe ori, trece pe lng ea i ajunge n final parasimfizar
Clinic
Endooral - se constat leziunile mucoase, plaga gingival dintre cei doi incisivi centrali
- este prezent hematomul planeului oral n zona papilelor Wharton

micare n armonic

un fragment ascensionat i cellalt cobort i lingualizat / decalaj ocluzal

radiologie: postero-anterioar, panoramic, OPT, axial cu film ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare)

- fragmentul lung n jos i napoi (m. suprahioidieni)
- fragmentul scurt n sus (m. ridictori)
Fracturile duble paramediane

grupul incisiv rsturnat spre labial/orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului

intermediar
- bonturile laterale n sus i nuntru

7
Fracturile laterale (ale corpului mandibular)
- fragmentul mare, anterior, este tras de ctre musculatura suprahioidian n jos, napoi i spre
focarul de fractur
- fragmentul mic, distal, este tras n sens invers de ctre muchii ridictori
Fracturile duble laterale

liniile pot fi situate de aceeai parte a mandibulei

cte o linie pe fiecare parte (dreapta i stnga) a ramurii orizontale (fracturi duble
bilaterale)

Fracturile unghiului mandibular

Molarul de minte are rol important
- dac linia de fractur este situat naintea inseriilor musculare ale maseterului i
pterigoidianului intern, fragmentele osoase sufer deplasri importante
- dac linia de fractur trece n plin mas muscular, nu se produc dislocri ale celor dou
fragmente ntruct masa muscular menine bonturile n legtur unul cu cellalt, realiznd un
hamac

fractura i are sediul naintea inseriilor musculare

fragmentul mare proximal este tras n jos i napoi de muchii suprahioidieni i

lateral de partea fracturat de ctre pterigoidianul extern al prii sntoase

fragmentul mic distal este tras n sus i nainte de ctre ridictorii mandibulei.

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular

etajul inferior al feei este alungit prin cderea mandibulei

lips de contact interdentar pe tot ntinsul arcadei dentare

fragmentele mici posterioare proemin submucos sau se vd libere n cavitatea

bucal prin intermediul plgilor mucoase

tulburrile funcionale sunt foarte accentuate

Fracturile ramurii ascendente a mandibulei

Verticale sau orizontale

8
Fracturile apofizei coronoide

Cele mai rare

diagnosticul se stabilete numai pe baza radiografiei n inciden defilat sau Hirtz

Fracturile apofizei condiliene

fracturile de condil apar, n majoritatea cazurilor, ca urmare a loviturilor indirecte aplicate

pe menton sau unghi

se disting fracturi subcondiliene joase, nalte i de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase

sub aciunea pterigoidianului extern (lateral) care deplaseaz fragmentul scurt n jos,
nuntru i nainte, n opoziie cu muchii ridictori, maseter, temporal i pterigoidian
intern care tracioneaz fragmentul lung n sus i napoi, scurtnd ramura ascendent

Fracturile subcondiliene nalte

corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular

poate fi o fractur extra sau intracapsular

inseria muchiului pterigoidian extern pe condil influeneaz deplasarea fragmentului

scurt n jos i nuntru

fragmentul lung sufer o ascensiune i retropoziie care determin scurtarea ramurii

ascendente i devierea mandibulei spre partea lezat

n fracturile nsoite de luxaii condiliene, capul articular prsete cavitatea glenoid

putnd, n funcie de direcia i amploarea luxaiei, s pstreze relaia cu aparatul discal
sau s rup i s prseasc capsula
Obiectiv

urmele traumatismului facial

tumefacia preauricular i exagerarea sau declanarea durerii prin palparea direct a

articulaiei sau prin manevrele Le Bourg

micrile condilului nu se mai transmit n conductul auditiv extern sau preauricular

Examenul endooral

tulburri ocluzale

fractur unilateral - o scurtare a ramurii ascendente - contact ocluzal prematur la nivelul

ultimei perechi de dini antagoniti, inocluzie frontal, ocluzie n doi timpi i o deviere a
mentonului de partea fracturat

n fractura bilateral - o ocluzie prematur bilateral posterioar, fr devierea liniei

mediane, i ocluzie deschis frontal

etajul inferior al feei este uor alungit

Fracturile partiale de condil

- polul medial al condilului
- ocluzia rmne nemodificat
- nu se impun msuri speciale terapeutice ntruct funcionalitatea este meninut prin suprafaa
articular a bontului restant
Fracturile cominutive de condil
- zdrobiri ale capului condilian
- se asociaz cu fracturi ale cavitii glenoide sau conductului auditiv extern i importante leziuni
ale meniscului
- discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt n articulaie
Subiectiv
- dureri n articulaia temporo-mandibular
Obiectiv
- tumefacie sau un hematom situate deasupra articulaiei temporo-mandibulare
- la palpare - sensibilitate
- palparea n conductul auditiv extern este dureroas
- fractura trebuie confirmat radiologic
- radiografiile articulaiei - incidena transorbitar Beal, Parma sau Hofrat, tomografiile
computerizate
- leziunile meniscului (discului) articular sunt evideniabile prin rezonan magnetic nuclear
(R.M.N.)

10
- duble, triple sau multiple
- una dintre fracturi este produs prin mecanism direct, celelalte prin mecanism indirect
Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi
- rezult un fragment intermediar asimetric i alte dou fragmente distale
- fragmentul intermediar supus muchilor suprahioidieni, ce l vor cobor i vor rsturna
vestibular sau oral
- inocluzia va aprea n sens vertical ct i orizontal, cu ocluzie ncruciat sau oralizat
Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii verticale sau ale
apofizei condiliene
- lovituri mediane, paramediane sau laterale
- important modificare posttraumatic a faciesului, n sensul lrgirii acestuia
- lrgire sau deschidere a arcului mandibular prin ndeprtarea de linia median a celor dou
unghiuri mandibulare
- aspectul clinic const n lrgirea etajului inferior al feei i turtirea proeminenei mentoniere
- faa lit
- vestibulo-poziia molarilor
- ocluzie ncruciat n zona posterioar
- treapt sagital n zona frontal
- oriunde pe mandibul

se produc sub aciunea unor corpuri proiectate cu viteze mari:

- prin impuscare
- prin explozii militare, casnice, industriale
- pietre sau corpuri rotative

caracteristic pentru ele este cointeresarea prilor moi cutaneo-mucoase sau musculare

fractur cominutiv a mandibulei prin mpucare cu antrenarea fragmentelor osoase

n planeul oral i rezecia supragingival a dinilor contralaterali, consecutiv transmiterii

11
impactului

FRACTURILE MANDIBULARE LA COPII

frecvena la 0,9% fa de celelalte fracturi mandibulare

n cea de-a doua copilrie (714 ani) se ridic la 3,8%

- n prima copilrie osul reticular este bine reprezentat i elastic. Corticalele intern i extern
sunt i ele subiri dar elastice, iar manonul periostal este gros i strns n jurul mandibulei
- fracturi incomplete sau cu fracturi fr deplasare, aa numitele "fracturi n lemn verde"
- n cea de-a doua copilrie osul este ocupat n bun parte de ctre mugurii dinilor permaneni

ramurile ascendente i apofizele condiliene n care se gsesc centrii de cretere pot fi

afectai n cursul traumatismelor

fracturile subcondiliene sunt frecvent ntlnite la copii - prin mecanism indirect (lovituri
pe menton)

orice traumatism mentonier, fie el i aparent banal (contuzii sau excoriaii) trebuie
examinat i din punct de vedere al articulaiei temporo-mandibulare

semnele i simptomele comune ale fracturilor la copil sunt aceleai ca la adult

FRACTURILE MANDUBLEI EDENTARE

- mandibula edentat are o rezisten sczut la traumatisme datorit resorbiei accentuate i
osteoporozei
- deplasarea fragmentelor sub fora impactului
- sunt deplasri primare
- tonusul muscular al grupelor antagoniste este slab
- n loviturile uoare nu se ntlnesc deplasri secundare importante
- particular pentru mandibula edentat este i absena criteriilor ocluzale

12
- osul mandibular la vrstnici se nutrete nu att prin artera alveolar inferioar ct prin vasele
periostale. Faptul este important de cunoscut ntruct deperiostrile traumatice ale mandibulei
sau cele provocate prin actul chirurgical imprim cazului o evoluie nefavorabil

Evolutia fracturilor de mandibula dou feluri de vindecri:

primara (fara calus)

secundara (cu formare de calus)

Vindecarea primar
- este posibil osteosinteza prin compresiune cnd suprafeele de seciune ale capetelor osoase
sunt unite printr-o repoziionare exact, prin presiune axial, i sunt puse n repaus absolut
Osteosinteza prin compresiune dinamica
Vindecarea secundar
- formarea de calus pe baza cheagului sangvin
- fragmentele trebuie imobilizate - o stabilitate n focar
- calusul periostal este palpabil - denivelri mandibulare n jurul focarului de fractur
- derularea ntregului proces de vindecare osoas este mai rapid la copii i tineri n 34
sptmni, la persoanele de vrst medie n 46 sptmni, la vrst naintat dup 6 sptmni
- calusul periostal este palpabil - denivelri mandibulare n jurul focarului de fractur
- derularea ntregului proces de vindecare osoas este mai rapid la copii i tineri n 34
sptmni, la persoanele de vrst medie n 46 sptmni, la vrst naintat dup 6 sptmni
Factorii care influeneaz evoluia i vindecarea
- evoluia nefavorabil - factori care in de: bolnav, medic, complexitatea tratamentului, terenul
biologic, condiiile tehnice ale serviciului medical

Timpul scurs de la producere

- o fractur, chiar n cazul n care comunic cu mediul septic bucal, imobilizat imediat i
corect, evolueaz spre o vindecare favorabil
- deci o imobilizare imediat a fracturii ajut organismul s treac peste neajunsurile
menionate scurtnd durata vindecrii n medie cu 810 zile

13

Sistemul de imobilizare i corectitudinea lui

- sistemele dinamico-compresive de osteosintez aplicate la ct mai scurt timp dup accident

- favorizeaz o vindecare mai rapid i fr calus ntre fragmente

Factorii dependeni de bolnav

- prezentarea bolnavului cu ntrziere

- nerespectarea de ctre bolnav a indicaiilor
- alimentaia
- autosuprimarea sau relaxarea blocajului intermaxilar

Factorii dependeni de medic

- reducerea inadecvat a fracturii

- imobilizarea inadecvat

- pstrarea unor focare de infecie

Factorii dependeni de complexitatea traumatismului

- gravitatea traumatismului

- asocierea traumatismului

Factorii dependeni de terenul biologic

- bolile sistemice

- vrsta bolnavului

- anumite stri fiziologice

Factorii dependeni de disponibilitile tehnice

Complicaiile fracturilor de mandibul

Pot fi: - imediate

14
- secundare
- tardive

Complicaiile imediate

Comoia cerebral

- prin transmiterea vibraiilor asupra masei cerebrale

- exist i posibilitatea ptrunderii condililor articulari n fosa cerebral mijlocie prin perforarea
cavitii glenoide
- semne neurologice de focar, acestea vor trece pe primul plan sub aspect terapeutic

ocul

- ntlnit la politraumatizai
- trebuie evaluat cu atenie care este organul cel mai grav lezat i care genereaz ocul

fractura mandibulei poate fi important prin fenomenele de obstrucie a cilor aeriene

superioare

hipovolemia dup hemoragii importante, strivirile sau excitaia traumatic a unor zone
reflexogene

Asfixia

cderea bazei limbii - la ocai

- la cei cu fracturi parasimfizare, laterale sau de unghi bilaterale

prezena corpilor strini: lucrri protetice conjuncte sau adjuncte desprinse, fragmente de
obturaii, fragmente dentare, dini expulzai, fragmente osoase, cheaguri sangvine sau
chiar esuturi desprinse care sunt aspirate

hematoamele disecante ale planeului oral.

Hemoragia

din artera alveolar inferioar

n traumatismele violente de arterele facial sau lingual

15

Leziunile nervoase

semnul Vincent-dAlger posttraumatic reprezint un simptom sigur de fractur situat n

spaiul dintre gaura mentonier i cea mandibular

Leziunile dentare

sunt frecvente

sub forma fracturilor i luxaiilor pariale sau totale

Deformitile faciale

Complicaiile secundare

Infecia

contaminrii focarului de fractur cu flora microbian din:

mediul extern

mediul septic bucal

mediul septic osos

corpii strini

Supuratiile periosoase
- celulite, abcese perimandibulare interne sau externe, abcese submandibulare, submentale sau
geniene
Supuraii osoase

osteita sau osteomielita mandibulei

dup stagnarea mult timp a bonturilor osoase n mediul bucal

Tratamentul chirurgical al abceselor - incizii i drenaje

Tratamentul fracturii - dup cedarea fenomenelor acute, prin reducerea i imobilizarea
fragmentelor

16
Complicaiile septice pulmonare
- bronho-pneumonii, abcese pulmonare
- rare
- se produc prin aspiraia secreiilor septice la bolnavii cu reactivitate sczut

Complicaiile tardive

Leziunile dento-parodontale

Consolidarea ntrziat

= dup 68 sptmni de la tratament mai persist mobilitatea n focar

cel mai des afectat este corpul mandibulei

Cauzele ntrzierii

- infecia bonturilor osoase

- imobilizarea inadecvat

- interpunerea prilor moi ntre bonturile osoase

Factorii generali:

- fiziologici: vrsta naintat, perioada de sarcin i alptare la femei;

- alimentari: aportul alimentar deficitar

- patologici bolnavii cu suferine digestive i metabolice, dereglri neuro-endocrine,

bolnavii imunosupresai

Pseudartroza

- articulaie fals - persistena mobilitii n focarul de fractur

- pseudartroz - cnd consolidarea mandibulei nu s-a realizat dup 68 luni de la

instituirea tratamentului

- cauzele pseudartrozei - aceleai cu ale consolidrii ntrziate

- fracturile cominutive cu multiple fragmentri, deperiostri i pierderi de substan

osoas

17

- fracturile n os patologic - n procesele tumorale cu debut endoosos

- fractura osului iradiat - proces de osteoradionecroz

Pseudartroze strnse

- capetele osoase stau n contact unele cu altele

Pseudartroze laxe

- capetele osoase sunt apropiate ntre ele dar sunt legate doar prin intermediul unor puni
de esut conjunctiv elastic

Pseudartroze balante

- capetele osoase sunt distanate ntre ele

Subiectiv

disconfort dat de disfuncionalitile aparatului stomatognat

Obiectiv
- mobilitatea patologic a fragmentelor
- modificri de relief sau simetrie facial
- modificri ale relaiilor intermaxilare, cu ocluzie deschis frontal i mrirea etajului inferior al
feei, ocluzie ncruciat
Radiologic
- rotunjire a capetelor osoase
Tratamentul chirurgical

n primele dou forme putem obine rezultate prin ndeprtarea esutului conjunctiv i
avivarea bonturilor osoase n prezena unei imobilizri corespunztoare

- n cel de-al treilea caz - ablaia esutului conjunctiv fibros, avivarea bonturilor i nlocuirea
lipsei de substan prin autogref cu os reticular din creasta iliac
- imobilizarea este obligatorie

Constricia mandibulei

18

- limitare a micrilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau

musculare perimandibulare retractile

- consecutiv plgilor prilor moi

- fizio i mecanoterapie n scop profilactic

Consolidarea vicioas

- consolidarea n poziie incorect, neanatomic a fragmentelor osoase

- cauza - lipsa de reducere, reducerea incomplet sau incorect dup suprimarea precoce a
dispozitivului de imobilizare

Anchiloza temporo-mandibular

- posttraumatic - dup fracturile intracapsulare ale apofizei condiliene

- exist i variante de anchiloz temporo-mandibular anterioar n care, n cursul unui

politraumatism, apofiza coronoid intr n contact strns cu osul zigomatic sau cu arcada
zigomatic, solidarizndu-se ntr-un singur bloc osos

Tulburrile de cretere ale mandibulei

- se asociaz cu anchiloza temporo-mandibular instalat la copii n perioada de cretere

- un rezultat al distruciei centrului sau cartilajului de cretere condilian

Tratamentul fracturilor de mandibul - se desfoar n urmtoarele etape:

- tratamentul de urgen sau provizoriu
- tratamentul primar sau definitiv
- tratamentul secundar sau de ntreinere
- tratamentul tardiv sau al complicaiilor tardive

Tratamentul de urgen

Reducerea fracturilor

metode de reducere nchise - nesngernde

metode de reducere deschise - sngernde

19

Reducerea nchis

- imobilizarea sau fixarea mandibulei la maxilarul superior

Reducerea manual

- n fracturile recente

- anestezie troncular periferic

- anestezie de baz

- se prind fragmentele de fractur ntre degetele celor dou mini de o parte i de cealalt
a liniei de fractur

Reducerea nchis

Reducerea ortopedic

- prin traciune elastic mandibulo-maxilar

- prin cuie, uruburi sau prin broe osoase transcutane

Reducerea prin traciune elastic mandibulo-maxilar

- la pacienii dentai

- la pacieni - instalarea spasmelor musculare i organizrii cheagului

- angrenri multiple i cu tendin la consolidri

- politraumatizai maxilo-facial cu fracturi combinate

- inelele de cauciuc fixate pe crligele ataate pe dinii celor dou arcade

Pregtiri preoperatorii

- asanare

- extracia rdcinilor inutilizabile i cu focare de infecie periapicale

drenajul dinilor gangrenoi, dac ei vor fi utilizai n sistemul de reducere i imobilizare

- tratamentul cariilor cu obturaii provizorii i/sau definitive

- pentru a preveni un episod dureros sau infecios odontogen

20

- materialului pentru reducerea fracturii const - atele sau bare arcuite din oel inoxidabil
moale

- srm simpl rotund, semirotund sau aplatizat - grosime de 0,70,8 mm

- bar arcuit

- atel sau bar ondulat

- atel laminat tanat

Tehnica operatorie

anestezia este local

Timpul I: Modelarea i adaptarea atelelor

- segmente de lungime corespunztoare fragmentelor mandibulare
- adaptat ntre ecuatorul dintelui i marginea gingiei sub nivelul de retenie
Timpul II: Fixarea atelelor maxilare
- mai nti pe arcada dentar superioar
- prin ligaturi, folosindu-se srme subiri de 0,20,3 mm
Timpul III: Fixarea atelei sau atelelor mandibulare
Timpul IV: Aplicarea traciunii elastice mandibulo-maxilare
- cu inele elastice

aplicate pe crligele atelelor fixate pe cele dou arcade

sensul traciunii va fi adaptat pentru fiecare fragment mandibular n raport cu direcia

dislocrii acestuia

- dup dezangrenarea - inelelor de traciune li se d o alt direcie pentru a obine o restabilire

corect a ocluziei
Reducerea deschis
- poate fi instrumental i/sau chirurgical
- urmat de imobilizare (fixare) prin osteosintez
Reducerea instrumental

21
- introducerea instrumentului ntre fragmentele osoase nclecate
Reducerea chirurgical
- se execut sub controlul direct al vederii
- cutanat (exooral) sau mucos (endooral).

Imobilizarea fracturilor de mandibul

Imobilizarea n urgen imediat sau provizorie

- reduce riscul hemoragic, asfixic, ocogen i septic

- reduce durerea i spasmele musculare

- asigur condiiile necesare pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu calificat

Imobilizarea sau fixarea mandibulo-cranian

- imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea ei pe maxilar (doar la

pacienii dentai)

1. Bandajul mento-cefalic

- bandajul Barton

- bandajul cu patru capete sub form de pratie

2. Fronda mentonier cu capelin

- au tendina de a deplasa mandibula spre posterior

- ele nu pot fi utilizate n fracturile bilaterale (duble sau triple) - ntruct contribuie la
accentuarea deplasrii

- nu pot fi utilizate la bolnavii edentai i cu att mai puin la bolnavii n stare de

incontien

Imobilizarea mandibulo-maxilar (intermaxilar)

Imobilizarea rigid

- se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-maxilare

a) ligatura Leblanc

22

- ligatur individual de srm care leag mpreun o pereche de dini antagoniti

b) ligatura Ernst

c) ligatura Ivy

d) ligatura cu fir continuu de srm

Imobilizarea monomaxilar

- imobilizarea monomaxilar

- numai n fracturile ramurii orizontale a mandibulei

1. Ligaturile simple interdentare mandibulare

a) ligatura hipocratic

b) ligatura n scar Ponroy

c) ligatura n punte

2. Atelele metalice sau barele arcuite monomaxilare

a) atela metalic simpl sau bara arcuit vestibular

b) atela metalic dubl, vestibulo-oral

c) atela cu bra de extensie i pelot Kazanjian

d) arcul Pont

e) ina Bracket

Imobilizarea definitiv sau n urgen amnat a fracturilor de mandibul

Mijloacele ortopedice - nesngernde

Mijloacele chirurgicale

Mijloacele chirurgical-ortopedice

Conduita fa de dinii din focarul de fractur

- conduit terapeutic conservativ sau radical

23

- se rupe i pachetul vasculo-nervos apical al dintelui

- dintele sufer un proces de necroz pulpar - un rezervor septic pentru focarul de

fractur

- tratamentul antibiotic a redus mult din incidena acestor complicaii

- rolul dintelui n contenia fracturii

- stabilitatea sau mobilitatea lui n focar

- integritatea lui

- rolul su funcional i fizionomic

1. Rolul dintelui n contenia fracturii

- este puin probabil ca o fractur n zona dentat s treac prin spaiul interdentar fr s
afecteze alveola

- contribuind nu numai la orientarea corect a fragmentelor osoase dar i la stabilitatea lor

dup reducere, opunndu-se rotaiilor i deplasrilor n sens orizontal

- extracia lui s se efectueze numai dup dou sptmni de la imobilizare, adic dup
organizarea calusului fibros

- va fi pstrat n sistemul de imobilizare timp de dou sptmni, dup care bolnavul se va

debloca i i se va efectua extracia profilactic a dintelui, urmnd a fi reblocat pentru nc
34 sptmni

- dinte cu o stabilitate bun - l vom pstra urmnd ca dup deblocaj s-l depulpm sau
chiar s-l replantm

- dinte monoradicular: premolar, canin, incisiv, dup dou sau patru sptmni de la
imobilizare l vom avea n vedere pentru un tratament endodontic sau chirurgical

- fractura nu a fost nsoit de o deplasare important iar filmul retroalveolar arat c

apexul dintelui nu este n focarul de fractur

conduit de expectativ

- dinii situai anterior de linia de fractur pot furniza un rspuns negativ la testul de
vitalitate, fr ca n realitate ei s fie devitalizai

24

ina lingual acrilic

Caz clinic cu protracie Delaire n care se remarc utilizarea gutierelor pline (cu fa ocluzal).
abloanele de ocluzie
pentru fracturile mandibulei edentat ntins sau edentat total fr deplasare sau cu deplasare n
plan vertical
inele sau atelele Gunning
- abloane de ocluzie superioare i inferioare sau proteze adjuncte pariale sau totale, solidarizate
n monobloc
- fixarea prin ligaturi pe dinii restani, suplimentat cu ligaturi circummandibulare
Protezele adjuncte pariale sau totale
- bolnavul va fi instruit i convins de necesitatea ntreinerii igienei orale chiar dac el invoc
motivul durerii sau al inaccesibilitii periei
- supravegheaz sistemul de imobilizare, modul de evoluie a fracturii i eventualele semne de
instalare a unui proces inflamator care poate fi odontogen sau din focarul de fractur
2. Dispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare)
- sunt reprezentate de blocajul elastic i de cel rigid intermaxilar
- blocajul rigid mandibulo-maxilar se realizeaz pe aceleai atele prin nlocuirea inelelor de
cauciuc cu srm de 0,10,2 mm grosime trecut n zig-zag de pe atela mandibular pe cea
maxilar, de-a lungul arcadelor dentare i prin diversele ligaturi mandibulo-maxilare de srm
Durata imobilizrii

pentru copii este de 34 sptmni, pentru aduli 46 sptmni, iar pentru pacienii n
vrst i pentru cei tarai este de 68 sptmni.

- prezena sau absena dinilor n focarul de fractur este un criteriu important n stabilirea duratei
- alimentaia bolnavilor blocai mandibulo-maxilar trebuie s fie normo-caloric sau chiar
hipercaloric
Igiena bolnavilor blocai mandibulo-maxilar

25
- irigarea abundent
- dezvoltarea unui mediu septic oro-faringian cu tot cortegiul de neajunsuri
- splturi cu soluie de clorhexidin 0,2% sau din soluie dAlibour
- pentru periaj se utilizeaz perii moi cu smocurile rare

Metodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei

1. Imobilizarea cu fixare indirect (parafocal)
- materialul destinat imobilizrii este introdus i acioneaz la distan de focarul de fractur =
parafocal = sau n vecintatea lui, n jurul lui = perifocal =
- dispozitivele parafocale
cerclajul mandibular sau ligaturile de srm circummandibulare
suspensiile interne scheletice de tip Adams

dispozitivele perifocale

imobilizarea cu fixatori externi

Suspensiile scheletice se pot realiza la:
- spina nazal anterioar i la aperturile piriforme
- arcadele zigomatice, marginile infraorbitare i arcadele fronto-malare (fronto-orbitale externe)
Imobilizarea monomaxilar cu fixatori externi
- dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub form de cuie, uruburi i bare
metalice
Imobilizarea monomaxilar cu tije intramedulare
- preluat din ortopedia general

pentru fracturile din zona arcului mentonier

fracturile cominutive i ndeosebi cele cu lips de substan beneficiaz n mod expres de

aceast metod datorit deperiostrilor foarte limitate

broa Kirschner cu 2 mm diametru, fie cea Steinmann

26
2. Imobilizarea mandibulei prin fixare direct intrafocal
- intervin n focarul de fractur, descoperindu-l i expunndu-l privirii directe

manopera este cunoscut sub numele de osteosintez

osteosinteza cu fir metalic
osteosinteza cu tutore bazilar i fir metalic
osteosinteza cu: plcue i uruburi;
cu miniplcue;
cu macroplcue;
cu plcue tridimensionale;
cu plcue i uruburi resorbabile

osteosinteza cu plase metalice;

osteosinteza cu benzi circumfereniale din Nylon

- calea de abord este extra i intraoral

Osteosinteza cu fir metalic
- procedeu de adaptare i fixare n poziie corect a fragmentelor osoase prin sutur cu fir metalic
- este instabil
- nu poate fi folosit dect n asociere cu alte metode de imobilizare
Osteosinteza transcortical
- abordabil prin plaga deschis a mucoasei crestei alveolare
Osteosinteza transosoas cu fir metalic
- cu fir metalic trecut prin toat grosimea osului, cuprinznd deci ambele corticale (extern i
intern)
Osteosinteza cu srm i tutore bazilar
- fracturile unghiului i corpului mandibulei att la pacienii dentai, ct i la edentai
- fracturile combinate ale mandibulei sau asociate cu fracturi ale maxilarului superior
- n unele fracturi patologice, dup rezecii osoase mandibulare

27
Osteosinteza cu plcue metalice i uruburi
- caracterul de for dar i potenialul de dirijare a micrii bonturilor fa de plac i, n ultim
instan, a unui bont fa de cellalt
- sistemul de miniplci cu uruburi monocorticale perfecionat de ctre Champy
- a modificat tehnica original a lui Michelet
Osteosinteza cu miniplci
- cu uruburi monocorticale
Osteosinteza cu uruburi decalate
- urubul decalat sau urubul de traciune
- aezat astfel nct filamentul su s nu prind n primul fragment adic n cel mai apropiat de
capul urubului
Osteosinteza cu material resorbabil
- acidul poliglicolic (PGA), acidul polilactic (PLA) i polidioxanonul (PDS)
- utilizarea lor a nceput sub forma materialelor de sutur, ca i broe, plcue, uruburi, cuie,
membrane sau mee
- rata de resorbie a lor este variabil n funcie de compoziie, ncepe la dou luni de la aplicare
i continu ani de zile
Osteosinteza cu plase metalice
- plasa metalic, ndeosebi cea de tip TiMesh este maleabil, putndu-se mula pe conturul osos
- punctele adecvate de fixare cu uruburi, pe osul cortical
- controlul reducerii osoase
- n fracturile cominutive i n cele cu lips de substan posttraumatic poate fi folosit pentru
imobilizarea i protecia grefei de os spongiomedular autogen
Osteosinteza cu benzi circumfereniale din Nylon
- fracturile mandibulei edentate i rezorbite, la persoanele n vrst
- spaii libere pentru a permite periostului s se insinueze

28
FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

fracturile nu se limiteaz la un singur os, ci se extind i la celelalte oase cu care se articuleaz

i, mpreun cu care, formeaz zone de maxim i minim rezisten

Etiologie

1/3 din totalul celor mandibulare

fracturile traumatice au cea mai mare frecven, n raport cu cele n os patologic sau cele
produse iatrogen

cauze rutiere, agresiunile, accidentele de munc, accidentele sportive, cderile

accidentale, loviturile produse de animale sau de arme de foc

cauzele fracturilor n os patologic sau iatrogene sunt similare cu cele ale fracturilor
mandibulei

Patologie

fracturile etajului mijlociu al feei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul

efector i cel receptor

arhitectura etajului mijlociu al feei, organizat n zone de rezisten maxim i minim,

influeneaz traiectele i formele anatomo-clinice ale fracturilor

mecanismul de producere este cel direct

fracurile pot fi sau nu asociate cu leziuni ale prilor moi i ale organelor senzoriale
cuprinse n masivul facial

mecanismul indirect de producere a fracturilor etajului mijlociu are loc ca urmare a

loviturilor sau cderilor pe menton cu gura nchis.

efectul - fractura sagital sau fractura orizontal joas (Le Fort I).

Forme anatomo-cliniceFracturi ale masivului facial

Fracturi ale complexului zigomatic

Fracturile pariale ale masivului facial

- procesul alveolar

29
- tuberozitatea maxilar
- bolta palatin
- peretele antero-lateral al sinusului maxilar
- apofiza ascendent (montant) a maxilarului
- poriuni limitate din osul zigomatic

Fracturile procesului alveolar

- frecvente n zona frontal: la copii, n cursul cderilor accidentale i la aduli prin

agresiune sau accidente diverse
- pot fi provocate i iatrogen, n cursul extraciilor intempestive
- fracturile crestei alveolare n zona lateral sunt mai rar ntlnite
Anatomopatologic
- cu fragmente unice sau multiple, chiar i sub form de zdrobiri ale procesului alveolar sau
creast

asociat - fracturi sau expulzii ale dinilor vecini, temporari sau permaneni

fragmentul extins n zona frontal superioar, interceptaza fosa nazal, iar cnd este
extins spre zona lateral, linia de fractur poate intercepta sinusul maxilar

Clinic

leziuni ale prilor moi labiale, jugale, gingivale, sub forma echimozelor, hematoamelor,
excoriaiilor sau plgilor sngernde, impregnate sau nu cu corpi strini sau cu fragmente
dento-osoase

gingia poate fi decolat sau zdrobit, franjurat sau cu lips de substan. Dup cteva
ore, este decolat, retractat i rulat, devenind mai scurt

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasrile
verticale, determin modificri ale planului i rapoartelor de ocluzie.

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasrile verticale,
determin modificri ale planului i rapoartelor de ocluzie.

poate fi prezent hemoragia prin deschiderea foselor nazale sau a sinusului maxilar

30

ortopantomografia ofer imagini privind traiectul liniei de fractur, relaia ei cu dinii

sau cu sinusul maxilar i informaii privind starea dinilor i/sau a mugurilor dentari

Fractura tuberozitii maxilare

- este rareori rezultatul unui traumatism accidental

- adesea, este provocat iatrogen, prin:

* aplicarea greit a elevatorului

* extracia unui molar de minte

* extracia n cazul anchilozelor dento-dentare sau dento-alveolare

* extracia intempestiv, prin aplicarea braelor active ale cletelui pe osul alveolar

* odontectomia molarilor de minte inclui n poziie nalt

Clinic

- senzaie de rupere osoas

- deplasarea dintelui se face n bloc cu tuberozitatea

- interdentar apare o spaiere prin care se scurge o cantitate

abundent de snge aerat, mai mare dect n cazul extraciei necomplicate

- fragmentul osos tuberozitar rmne ataat pe dintele extras

larg deschidere sinusal

- modificri n relaiile ocluzale, ocluzia n doi timpi

- relaii ocluzale de lateralitate.

Fractura bolii palatine

accident ntlnit la copii care se joac cu creioane, bee sau tuburi inute n gur

fractura bolii palatine care este rareori linear, de cele mai multe ori fiind rotund sau
ovalar, lund forma corpului contondent

asociat fracturii, apar plgi ale fibromucoasei palatine i/sau ale vlului palatin. Ele sunt
zdrobite, decolate, cu lips de substan

31
Clinic

dureri i hemoragie oral i nazal

apare vocea nazonat i refluarea alimentelor pe nas n timpul deglutiiei

obiectiv, pe lng soluia de continuitate a fibromucoasei palatine, la cateterizarea cu

sonda butonat sau cu un instrument bont se poate ptrunde n fosa nazal

Fracturile apofizei montante (ascendente) a maxilarului superior

se coreleaz cu fracturile piramidei nazale

Clinic

deformare lateral prin nfundare a piramidei nazale, epistaxis, senzaie de obstrucie

nazal, epifor.

dup cteva ore posttraumatic, se instaleaz edemul i hematomul care mascheaz

depresiunea osoas posttraumatic

n traumatismele violente, fractura se poate asocia cu plgi ale prilor moi i cu fractura
peretelui anterior al sinusului maxilar

Fracturile peretelui anterior sinusal

- nfundare a osului n fosa canin, urmat de hemosinus i epistaxis

Evoluia i complicaiile fracturilor pariale

n fracturile limitate, fr pierdere de substan osoas sau de pri moi, consolidarea are
loc n 3-4 sptmni de la imobilizare, la tineri, i de 4-6 sptmni

n fracturile multiple, n care nu s-a obinut o delimitare i o repoziionare corect a

fragmentelor sau acolo unde reducerea, din diverse motive, nu s-a realizat la timp, este de
ateptat o ntrzierea consolidrii

apariia infeciei

aceast infecie se poate datora fracturii deschise n mediul septic oral i proceselor
septice periapicale

sinusul maxilar poate fi infectat de la focarul de fractur

modificri ocluzale i modificri ale cmpului protetic

32

pierderea posttraumatic a tuberozitii maxilare

consolidarea vicioas a ramurii montante a maxilarului antreneaz tulburri fizionomice i

funcionale respiratorii i de drenaj al secreiei lacrimale (epifor)

Tratamentul fracturilor pariale

imobilizarea n fracturile fr deplasare sau reducere i imobilizare n fracturile cu

deplasare
Reducerea fracturii

- se poate face manual, ortopedic sau chirurgical

Reducerea manual este recomandat n fracturile simple ale procesului alveolar

cu ajutorul instrumentului, se poate face reducerea apofizei montante a maxilarului, n

condiii de anestezie

reuita reducerii se apreciaz prin reconturarea piramidei nazale, prin reinstalarea

pasajului aerian transnarinar i prin dispariia epiforei

Reducerea ortopedic
- este utilizat n cazurile amnate

condiiile de aplicare sunt ca fragmentul osos de proces alveolar s fie dentat i s existe
dini antagoniti cu care s se realizeze ocluzia

prin traciunea elastic mandibulo-maxilar pe dinii sntoi, de o parte i de alta a

focarului

fracturile cu telescopare - reducerea se face prin traciune elastic la o atel metalic

vestibular

n fracturile tuberozitii maxilare se recurge la reducerea ortopedic, prin traciune

elastic mandibulo-maxilar, cu condiia ca pe fragmentul tuberozitar s existe dini

Reducerea chirurgical

fracturi cu deplasare accentuat

evidenierea focarului de fractur i ndeprtarea obstacolelor

- timpi operatori:

33

*incizia mucoasei gingivale

*se elibereaz de corpii strini, cheagurile sangvine sau prile moi

*se va evita chiuretajul marginilor fragmentelor osoase

*repoziionarea fragmentului

Imobilizarea fracturilor pariale

- imobilizarea ortopedic sau nchis, nesngernd

- imobilizarea combinat, prin mijloace ortopedice asociate cu mijloace chirurgicale prin

tehnici de osteosintez

- imobilizarea chirurgical sau deschis

Imobilizarea ortopedic

n fracturile rebordului alveolar:

*ligatura circumdentar
*ligatura la atela vestibular fixat pe dinii sntoi i completat cu osteosintez
*cnd fractura este reductibil - ligatura fragmentului dento-osos la o atel vestibular
*dac fragmentul are tendina de a cobor - ligatur n hamac
- n fracturile rebordului alveolar n care lipsesc condiiile de aplicare a atelei vestibulare
*placa palatinal acrilic, confecionat pe modelul redus
*cnd fragmentul dentat are tendina de coborre n plan ocluzal i dispune de dini
antagoniti - imobilizarea prin blocaj rigid mandibulo-maxilar n ocluzie corect
*orientarea corect - prin traciunea elastic
*dac nu exist dini antagoniti - o plac acrilic mandibular cu ablon de ocluzie realizeaz blocajul rigid
- fractura tuberozitii maxilare
* se poate imobiliza monomaxilar cu plci acrilice palatine

n fractura rebordului alveolar edentat

34
*imobilizarea se rezum la aplicarea lambourilor i sutura periostal i mucoas
- n fracturile bolii palatine
*plac palatinal acrilic care acoper orificiul de comunicare oro-nazal pn la apariia
condiiilor de nchidere plastic a orificiului
Imobilizarea chirurgical
- descoper focarul de fractur
- imobilizarea prin osteosintez cu fir metalic cu plcue i uruburi metalice
Imobilizarea combinat ortopedic i chirurgical
- se pot combina una din tehnicile de osteosintez cu o tehnic ortopedic: atela metalic, placa
acrilic, gutiera sau bracket-uri
- dinii controlai periodic dup reducere din punctul de vedere al vitalitii
- dac dau semne de necroz, vor fi depulpai i obturai pe canal
- tratamentul endodontic s se realizeze nainte de a suprima sistemul de imobilizare, deoarece
acesta protejeaz dinii n cursul tratamentului

Fracturile totale ale masivului facial

- intereseaz maxilarul n toat grosimea sa, trecnd n teritoriul celorlalte oase

- n funcie de direcia de aciune a forei

*fracturi orizontale
*fracturi verticale sau oblice
*fracturi combinate
*fracturi cominutive

Fracturile orizontale
Fractura orizontal inferioar

35
- fractura transversal joas sau fractura de tip Le Fort I

se produce prin mecanism direct n regiunea incisiv sau lateral, n regiunea premolarmolar

- prin mecanism indirect, prin aplicarea forei pe menton (cdere sau lovire), pacientul fiind
surprins cu gura nchis
- linia de fractur pornete bilateral de la aperturile piriforme spre posterior, pe deasupra
procesului alveolar, la tuberozitatea maxilar i apofiza pterigoid, n zona de unire a treimii
inferioare

n plan median, linia de fractur se poate extinde i la vomer i cartilagiul septal

segment inferior al maxilarului superior se desprinde ca o protez total

Clinic

hematoame, excoriaii sau plgi labiale sau nazo-genio-labiale

echimoze la nivelul mucoasei vestibulo-jugale - nconjurnd tuberozitatea

- hematomul de la nivelul jonciunii velo-palatine exprim fractura vrfului apofizei

pterigoide

n fracturile fr deplasare lipsesc tulburrile de ocluzie

n fracturile cu deplasare - o inversare mai mult sau mai puin accentuat a ocluziei

- n fracturile cu deplasare lateral - ocluzia ncruciat

- durere de-a lungul fundului de an vestibular, n punctele aperturii piriforme,
crestei zigomato-alveolare
retrotuberozitar

sensibilitatea marcat la palpare napoia molarului de minte superior

- provocarea mobilitii se poate face prin prinderea arcadei dentare ntre police i index ca o
protez total

epistaxisul poate aprea fie consecutiv leziunii mucoasei nazale, fie hemosinusului

edemul i hematomul endonazal, ca i cheagurile sangvine, antreneaz dificulti

respiratorii

36
- traumatismele dento-parodontale pot nsoi aceste leziuni osoase

investigaiilor complementare ortopantomografia, radiografia n proiecie semiaxial

Fractura orizontal mijlocie (Le Fort II)

- fractur transversal mijlocie
- produs prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazal
- linia de fractur se deplaseaz oblic n jos i napoi, pe urmtorul traseu: oasele nazale, ntr-o
poziie mai nalt sau mai joas, osul lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului superior,
rebordul orbitei la nivelul gurii suborbitare, pn la fisura sfeno-maxilar

din acest loc, linia de fractur coboar oblic n jos i n afar, ntrerupnd peretele anterolateral al sinusului, se nscrie pe sub osul malar, rupnd creasta zigomato-alveolar i
ajunge la apofiza pterigoidian, n treimea ei medie

maxilarul superior este desprins n cea mai mare parte de craniu sau chiar complet, dac
se rupe i septul nazal, vomerul i peretele extern al fosei nazale, realizndu-se astfel
disjuncia cranio-facial joas

Simptomele nazale

Cutanate edem, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi

Osoase discontinuitate cu treapt sagital sau lateral, cu nfundare n a (scolioz),

mobilitate patologic

Vasculare epistaxis sau cheaguri sangvine narinare

Respiratorii obstrucie nazal

Simptome orbitare

Cutanate hematoame palpebrale inferioare, chemozis conjunctivo-bulbar

Osoase discontinuitatea marginii infraorbitare

Nervoase

parestezii, hipo sau anestezii n teritoriul nervului infraorbitar

Sinusale

hemosinus i epistaxis, emfizem

37

Scheletice

facies turtit, cu nfundare ntre proeminenele malare

i profil facial inversat, mobilitate patologic

Orale

Modificri ocluzale - vertical, sagital, ocluzie deschis

frontal, retrognaie prin deplasare primar, ocluzie funcional n doi timp

Hipo sau anestezie - nervul palatin

Discontinuitate, sensibilitate i mobilitate patologic
- hematom - jonciunea velo-palatin

hematom retrotuberozitar

edem, echimoze, hematoame nazo-geniene, genio-palpebrale

mobilitatea patologic - prin palpare

- prin nchiderea i deschiderea gurii n ocluzie forat
- provocat

- examenul radiologic - n incidenele descrise anterior

- computer tomografia - n cele care intereseaz orbita
Fractura orizontal superioar (Le Fort III)
- disjuncie cranio-facial nalt
- fractura aciunii directe asupra glabelei sau asupra osului zigomatic
- fracturi fr deplasare
- deplasarea ntregului etaj mijlociu al feei
- linia de fractur : jonciunea fronto-nazale
apofiza ascendent a maxilarului
oasele lacrimale

38
peretele infero-intern al orbitei cu componenta etmoidal (osul planum)
fanta sfeno-maxilar
- traseul: apofiza frontal a malarului
apofiza pterigoid
rupe vomerul
lama perpendicular
arcada zigomatic
Clinic

n fracturile uoare, fr deplasare, simptomatologia obiectiv se contureaz n jurul

glabelei i orbitelor prin hematoamele palpebrale bilaterale (n ochelari)

- chemozisul conjunctivo-bulbar i mobilitatea patologic discret

- n accidentele grave, cu deplasri ale masivului facial
La examenul de ansamblu

deplasarea napoi i n jos, ntre baza craniului i mandibul a etajului mijlociu facial,
reproducnd un facies progenic.

dac se poate ntreine o conversaie cu pacientul, se remarc mobilitatea patologic a

etajului mijlociu facial, care se ridic i coboar (n armonic) de cte ori nchide i
deschide gura

La examenul de detaliu

- la jonciunea nazo-fronto-orbitar soluia de continuitate tegumentar i osoas, cu

treapt negativ i mobilitate patologic

- provocat prin presiunile exercitate intraoral, n sens vertical, la nivelul grupului dentar
frontal maxilar

epistaxisul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor etmoidale

edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia i cheagurile sangvine provoac

dificulti respiratorii i agitaia pacientului n stare de contien

dac s-a realizat hemostaza spontan, pe lng cheaguri se poate remarca scurgerea
lichidului cefalo-rahidian, consecutiv ruperii lamei ciuruite a etmoidului

39
La nivelul regiunii orbitare
- edemele i hematoamele masive, care nchid fanta palpebral

hematoamele conjunctivo-bulbare

enoftalmia poate reprezenta o consecin a expansiunii orbitei

exoftalmia i tulburrile funcionale ale globului ocular (diplopia, strabismul, cecitatea

pasager sau definitiv) pot fi consecina hematoamelor retrobulbare i, mai ales, a
fracturilor pereilor i planeului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor i muchilor
globului ocular sau cu incluziunea (nglobarea) acestora ntre fragmentele osoase ale
orbitei

La palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului osos,

sensibilitate i, eventual, mobilitate patologic

- n unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern - otolicvoree

- disfuncia nervului facial poate s aib aceeai semnificaie

La examenul intraoral, se remarc atitudinea bolnavului cu gura deschis

- ocluzia este modificat substanial: inocluzie vertical i sagital n zona frontal cnd
impactul a avut loc la nivelul piramidei nazale sau ocluzie ncruciat cnd impactul a
avut loc la nivelul osului zigomatic

- n zona distal a arcadei dentare apare contactul prematur prin coborrea n jos i napoi
a masivului facial

Prin palparea endooral

- se poate provoca mobilitatea ntregului masiv facial
- sensibilitate crescut n fundul de an perituberozitar

n cazurile grave, cu deplasri importante ale masivului facial, tulburrile funcionale de

masticaie, deglutiie i fonaie sunt remarcabile

mai mult, i respiraia poate fi ameninat prin poziionarea posterioar a vlului palatin,
prin edemul i hematomul perifaringian sau chiar prin hemoragia activ

- aceste hemoragii diminu substanial sau chiar nceteaz imediat ce s-a realizat o
reducere i imobilizare a maxilarului superior, fie ea i provizorie, cu dispozitivul
zbal

40

- incidena semiaxial este cea mai utilizat

- se poate completa cu ortopantomografia

computer tomografia

- un traseu n plan sagital, interesnd maxilarul parial sau total

Mecanismul indirect apare atunci cnd lovitura este aplicat pe mandibul, cu direcie de
jos n sus

- despicarea median, paramedian sau chiar lateral a maxilarului

Mecanismul direct

I. Fractura medio-sagital sau disjuncia intermaxilar

- traverseaz creasta alveolar ntre incisivii centrali superiori

pn la planeul nazal

pn la nivelul vlului, stabilind comunicarea cu fosa nazal

- nu este strict median

Clinic

- o cretere a spaiului interdentar dintre incisivii centrali (diastem), cu sau fr soluia de

continuitate a mucoasei gingivale vestibulare dar ntotdeauna prezent palatinal,
prelungindu-se sub forma unei plgi a fibromucoasei

comunicarea oro-nazal

arcada dentar superioar o poate circumscrie complet pe cea inferioar

- eventuale fracturi dentare, echimoze vestibulare i ale vlului palatin, mobilitatea patologic
interfragmentar (orizontal)
- micare n armonic sau n acordeon, de apropiere i ndeprtare a celor dou fragmente

modificrile funcionale sunt importante

masticaia este perturbat datorit tulburrilor ocluzale i instabilitii fragmentelor

deglutiia este dificil datorit reflurii pe nas a alimentelor

41

provoac iritaia mucoasei nazale i strnutul

- fonaia este complet modificat

- rinolalie deschis

- respiraia este i ea ngreunat datorit edemului vlului palatin i obstruciei nazale cu

cheaguri sangvine sau alimente

- halen fetid datorit reziduurilor alimentare i cheagurilor sangvine pe cale de

descompunere

- hematoame, excoriaii i plgi labiale, nazale, mentoniere

Fracturile verticale i oblice

Fracturile latero-sagitale

n aria anatomic situat distal de canin

rareori - o direcie net vertical

de cele mai multe ori - oblic

Clinic
- leziuni cutanate
- soluii de continuitate ale buzei superioare i regiunii geniene
- segmentul sau segmentele - deplasate vestibular sau palatinal
- rar - n plan vertical - telescopare
- coborre n plan ocluzal

mobilitate patologic

modificrile funcionale - fractura medio-sagital

- proiecie semiaxial i ortopantomografiile

Fracturile multiple i cominutive

42
- liniile de fractur cu diferite trasee

se combin ntre ele

- rezultatul unor traumatisme violente

*prin arme de foc sau alte explozii

*accidente rutiere sau de munc

*izbirile cu pietre rotative

*loviturile de copit de cal

- zdrobiri ale masivului facial

- pierderi de substan la nivelul prilor moi i osoase

- deschideri ale cavitilor naturale, hemoragii masive

- se pot asocia cu fracturi de mandibul

cu fracturi ale neurocraniului

- orientri diferite

Reducerea i imobilizarea fracturilor

- reducerea instrumental - pens special
- pentru fracturile sagitale sau disjunciile intermaxilare - reducerea i desfiinarea diastazisului
interfragmentar
- un fir de srm circumdentar, aplicat la nivelul molarilor, premolarilor sau caninilor - trecut n
punte peste palat

o atel butonat cu inele de traciune

elastic transversale, palatinale

Imobilizarea de urgen

43
Bandajele mento-cefalice
bandajul Barton
bandajul cu patru capete sub form de pratie
fronda mentonier
- n fracturile verticale fr deplasare
- se poate utiliza fronda mentonier
- n fracturile verticale cu deplasare mai important
- ligatura transversal
- imobilizarea cu atel metalic vestibular
- sistemul combinat dintre atela vestibular butonat i inelele elastice palatinale
transversale

n fracturile orizontale medii i nalte

- traciunea elastic cranio-maxilar

Sistemele cranio-maxilare
- dispozitiv cefalic - preconfecionat
- dispozitivul oral - dintr-o plac palatinal

pe bare se aplic inelele elastice sau sistemele rigide care solidarizeaz sistemul oral de
cel cefalic

sisteme modernizate de fixare

la edentai - protezele adjuncte vechi

44
- gutiere sau abloane de ocluzie
- atele Gunning
- n fracturile combinate orizontale i verticale sau cominutive, se combin mijloacele de
reducere i imobilizare

- senzaie de hiperestezie sau anestezie n teritoriul nervului zigomatic sau infraorbitar

- tumefacia regiunii zigomatice - echimoz palpebral n monoclu
- echimoz sau hematom subconjunctival
- puncte dureroase cu intensitate maxim la nivelul liniilor de fractur: jonciunea frontozigomatic, marginea infraorbitar, jonciunea maxilo-malar sau la nivelul crestei zigomatoalveolare
- nu toate aceste jonciuni snt interesate
- epistaxisul de scurt durat
II. n fracturile cu deplasare
- durerea se accentueaz odat cu micrile de deschidere a gurii sau la mobilizarea globului
ocular
- epistaxis
- anestezia n teritoriul nervului infraorbitar i/sau zigomatic
dispariia sau nfundarea proeminenei malare, crend o asimetrie frapant

pot aprea zone de proeminen cnd, n cursul dislocrii, malarul sufer i micri de
rotaie

aceste aspecte sunt sesizabile mai bine atunci cnd pacientul este aezat n decubit dorsal
simetric iar medicul este plasat n spate

- dac traumatismul este violent, poate fi modificat ntreg conturul orbitei

- discontinuitate la nivelul marginii infraorbitare

- cnd marginea infraorbitar este fracturat cominutiv, se pot palpa dou sau mai multe
fragmente separate care la nivelul jonciunii fronto-zigomatice - o depresiune osoas care
poate s dispar rapid dup instalarea edemului

45

- la nivelul jonciunii dintre arcada temporo-zigomatic i malar

- palparea intraoral poate evidenia modificri n vestibulul superior

- discontinuiti a crestei zigomato-alveolare

Tulburrile oculare

hematomul palpebral inferior, infraorbitar sau periorbitar n monoclu

- ptoza palpebral, se poate datora edemului posttraumatic

- scurtarea pleoapei inferioare datorit deplasrii n acelai sens a cantusului lateral
- evidenierea exagerat a sclerei i chiar ectropionul
- pierderea parial a poziiei anatomice a globului ocular
- enoftalmia
- relaionate cu fractura planeului orbitar (blow out) cnd o parte din coninutul orbitei
coboar n sinus
- pierderea sau limitarea parial a micrilor globului ocular, nsoit de diplopie i/sau strabism
- cnd o parte din sistemul musculo-fibros i ligamentar este ncastrat ntre liniile de fractur sau
cnd, n procesul traumatic, sunt interesai i nervii oculomotorii
- n fracturile cu deplasare medial a osului zigomatic orbita se micoreaz, avnd ca rezultat
exoftalmia unilateral

Tulburrile funcionale
- limitarea micrilor de deschidere a gurii
- cnd corpul malar este prbuit semnificativ ctre posterior, blocnd micrile apofizei
coronoide
- datorit edemului extins n ariile musculare ale ridictorilor
Fracturile partiale
- simple fisuri sau fracturi cu detaarea unui fragment mic din marginile orbitei sau din planeul
orbitar

la inspecie: echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi

46

denivelri ale conturului osos orbitar, n sensul unor nfundri sau proeminene

la palpare, denivelrile sunt sesizabile numai n primele ore, nainte de instalarea

edemului i/sau hematoamelor

- n fracturile planeului orbitar - semne indirecte de edem, echimoz palpebral sau chiar
hematom, chemozis i eventual o uoar diplopie care nu se manifest imediat posttraumatic ci
abia dup retragerea edemului
- n fracturile cu distrugerea planeului orbitei, blow out
- o parte din coninutul orbitei cobornd n cavitatea sinusal
- lovirea globului ocular cu mingea de tenis sau cu pumnul
- imediat posttraumatic, apare enoftalmia, diplopia i epistaxisul
Diagnosticul
- pe baza semnelor clinice
- examinri radiologice
- proiecie semiaxial Hirtz
- gradul de dislocare a fragmentelor osoase
- computer tomografia n proiecie coronal i rezonana magnetic nuclear (RMN) - imagine
n pictur
- coninutul orbitei care herniaz n sinus
Evoluia fracturilor anterioare de complex zigomatic
- tratate la timp se consolideaz rapid, n 15-20 zile
- nerecunoscute la timp se consolideaz vicios

deformri ale reliefului facial, enoftalmii sau exoftalmii, diplopie, strabism i limitarea
micrilor de deschidere a gurii

complicaiile septice sunt rare

Tratamentul

- fracturile fr deplasare nu necesit un alt tratament dect cel rezolutiv

- fracturile cu deplasare - intervenia precoce, n primele 5-6 zile

47

deoarece seciunile transversale ale oaselor sunt mici, iar interdigitaiile marginilor se
resorb rapid i, prin dispariia lor, oasele nu i mai pstreaz locul n poziia redus

Tratamentul

- se consolideaz rapid n poziii vicioase i devin dificil sau imposibil de redus n poziie
anatomic

- trebuie restabilite privesc globul ocular i micrile mandibulei

Cile de abord
I. Calea cutanat suborbitar
Reducerea cu ajutorul crligului Strohmeyer sau Ginestet

n fracturile proaspete, reductibile

introducerea crligului sub malar

Cile de abord
I. Calea cutanat suborbitar
Reducerea direct i imobilizarea prin osteosintez
- prin sutur cu fir metalic sau cu ajutorul plcuelor i uruburilor miniaturizate

II. Calea temporala

pentru reducerea fracturii osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-zigomatice

printr-o incizie temporal, n pielea proas, se ptrunde sub placa malar nfundat

- fragmentul osos se ridic n poziie anatomic

- dac osul zigomatic are tendina de recdere, instrumentul reductor se las pe loc pentru a
sprijini osul timp de 8-10 zile
Cile de abord
III. Calea endooral
- reducere manual
- se ptrunde sub placa malar, creia i se imprim micarea invers celei pe care ea a parcurs-o

48
- reducerea instrumental prin metoda Friedel Ginestet
- se ptrunde cu unul dintre instrumentele deja precizate sub marginea posterioar a plcii malare
Cile de abord
IV. Calea rino-sinusal
- se recomand n fracturile cominutive ale corpului malar sau ale planeului orbitei
- incizie a mucoasei vestibulului superior
- se elibereaz sinusul de hematom
- se ridic malarul sau planeul orbitei prbuite n sinus

imobilizarea oaselor n poziie corectat

se poate face cu:

- me iodoformat i gomenolat care umple sinusul i care ofer sprijin malarului
repoziionat timp de 10-12 zile
- balona gonflabil
Fracturile planeului orbitar
- rezolvarea const n repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de refacerea
planeului orbitei cu auto, homo sau alogref
- intereseaz arcul zigomatic sau arcada subire
- fracturi incomplete, fr deplasare sau fisuri

fracturi cu deplasarea fragmentelor, care modific relieful osos

liniile de fractur pot fi unice, duble, triple sau cominutive

forma literelor majuscule V, U sau M

Clinic

n fracturile fr deplasare, la inspecie se remarc urmele traumatismului asupra prilor

moi suprajacente arcului zigomatic, exprimate prin echimoze, excoriaii sau chiar plgi

la palpare, se remarc sensibilitate cu maximum de intensitate corespunztor liniilor de

fractur

49
- n fracturile cu deplasare, la inspecia fcut imediat posttraumatic, pe lng leziunile cutanate,
se mai constat denivelarea conturului osos al arcadei sub form de treapt
- poate fi contuzat i nervul zigomatic, cu tulburri de sensibilitate n teritoriul dominat de el
- se poate rupe i apofiza coronoid
- la cteva ore posttraumatic, se instaleaz edemul care mascheaz depresiunile osoase,
ngreunnd astfel diagnosticul clinic pozitiv

Reducerea se face prin:

Procedeul Mattas

n fracturile cu un singur fragment osos nfundat medial

se utilizeaz un fir subire de srm trecut transcutanat, pe sub fragmentul osos, i scos
din nou subcutanat

- imobilizarea se poate realiza prin rsucirea firului peste o atel din lemn, metal sau
acrilat

- imobilizarea cu plci i uruburi miniaturizate sau cu fire de osteosintez

Calea mucoasa

prin fornixul superior - elevator sau decolator curb, angajat sub fragmentele osoase

corectarea chirurgical a sechelelor posttraumatice (consolidrile vicioase, diplopia,

blocajele mandibulare etc.) se face prin osteotomii urmate de repoziionarea fragmentelor

defectele fizionomice rezultate prin nfundare

- se rezolv prin plastii de adiie

Rinoscopie anterioar: fose nazale pline de cheaguri, sept nfundat, deplasat, hematoame septale
Examen radiologic = evideniaz linii de fractur, direcia lor, gradul de dislocare al fragmentelor
osoase
- profil (lateral de canin), semiaxial, axial
Clinic

50

Disjuncia condro-vomerian
= prin nclecarea cartilajului patrulater peste marginea vomerului
= nfundarea poriunii cartilaginoase a nasului (n an) i devierea lobului nazal
Tratament

refacerea morfologic i funcional a structurilor traumatizate,

exo i endonazal

reducerea i imobilizarea fragmentelor osteocartilaginoase, recalibrarea i

permeabilizarea foselor cu instrumente

imobilizare = endo: tamponament strns, n hipercorecie, cu me cu paste antibiotice.

Conformatorul extern:
- tabl de Al, 1 mm grosime (gips/stents)

fixat cu benzi adezive (pt 10 zile)

- dac nu se intervine n 15 zile de la traumatism, calusul mpiedic tratamentul, se vor corecta

chirurgical deformrile dup 4-6 luni