Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TOFAN-SCUTARU LIUDMILA
Dr. med., conf. universitar
Clinica Medical nr. 4
Disciplina Gastroenterologie, DMI,
USMF Nicolae Testemianu
Numele
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar, tel.: 205540
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila,
doctor n medicin,
confereniar universitar,
tel.: 205-510
Dr. Holban Tiberiu, doctor
habilitat n medicin,
profesor universitar, tel.: 205362
Dr. Lupaco Iulianna, doctor
n
medicin, confereniar
cercettor
Dr. urcanu Adela, doctor n
medicin, asistent universitar
Dr. urcan Svetlana, doctor n
Funcia
ef Clinic Medical nr. 4 disciplina
Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae
Testemianu
ACTUALITATE
>1/3
>350
Spectrul
CH
Factorii
Hepatita
cronic
viral
B
afeciune
cronic
necroinflamatorie, care afecteaz
ficatul, ca urmare a persistenei
infeciei cu virusul hepatic B mai
mult de 6 luni, avnd sau nu o
simptomatologie clinic evident,
se
nsoete
de
modificri
caracteristice
biochimice
i
histologice i poate determina
FORMELE HCV B
HCV
B forma AgHBe-pozitiv
HCV
B forma AgHBe-negativ.
reprezint
marea
majoritate
RM
negativ.
predomin
formele
AgHBe-
EPIDEMIOLOGIE
H,
cu
distribuie
Genotipurile A i B se asociaz cu o
frecven mai nalt de seroconversie a
HBeAg n ani-HBeAg sub interferonoterapie.
Riscul de HCC: D > A; C > B
Prevaleninfeciei cu VHB:
Sczut (0,1-2%) Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua Zeeland;
Intermediar (3-7%) ri mediteraneene, Japonia, Asia Central, Orientul
Mijlociu, America Latin i Central; Romnia, RM;
Crescut (8% - 20%) Asia de Sud, China, Africa Subsaharian; >20% - n Egipt.
Fr
semne
virusologice,
biochimice
i
histologice, care confirm activitatea viral
sau prezena bolii.
Exacerbarea
Reactivarea
hepatitei virale B
reapariia activitii necroinflamatorii a
afeciunii hepatice la purttorii neactivi
de HBsAg sau la persoanele cu
rezolvarea hepatitei virale B.
Clearance
HBeAg:
seroconversia
dispariia
HBeAg i determinarea anti-HBe la
persoanele anterior HBeAg pozitive.
Reversia
Faza bolii:
Faza I,
de
toleran
imunitar,
cu AgHBe
pozitiv,
Faza II, de
reactivare
imun, cu
AgHBe
pozitiv,
Faza III,
controlului
imunologic statut de
purttor
inactiv de
VHB,
<1000 UI/ml
Faza IV, de
reactivare
imun ,AgH
Be-negativ
HBsAg
HBeAg
Anti-HBeAg
Nivelul seric
ADN-HBV (UI/ml)
+
Mult
crescut;
> 20.000
UI/ml
+
Mai mici
dect n
faza I
+
Constant
sczut, sub
2000 UI/ml
(20000UI/ml)
sau
nedetectabil
model
fluctuant
ADN-HBV ficat
+
Nivelurile serice N sau
ale
sczute
transaminazelor
+
crescute
sau
fluctuante
+
Constant
Normale
Activitatea
uoar
necroinflamatori sau
e
absent
moderat
sau sever
+
model
fluctuant al
aminotransfe
razelor
hepatit
activ
Faza V, de
infecie
ocult
(latent) cu
VHB,
AgHBsnegativ
Se reduce
pn la un
nivel
nedetectabi
l.
nivel
sczut
(<200
UI/ml) sau
nedetectabi
l
+
sau nedetectabil,
prezena
Dup
pierderea
AgHBs,
poate
persista
aceti pacieni.
Dac
s-a
dezvoltat
ciroza
hepatic
nainte
de
Transmiterea
Rol
n hepatocarcinogenez.
Responsabil
Contact habitual
Procedurile medicale
Depistarea
SCREENINGUL HCV
B
precoce a
n 70% cazuri
bolnavii cu
HCV B nu
prezint
acuze i nu
se adreseaz
la medic.
patologiei
hepatice
necesit o
tactic activ,
n special
aceasta se
refer la
pacienii din
grupurile de
risc.
GRUPURILE DE RISC
Persoanele, care administreaz medicamente i droguri
injectabile.
Recipienii de snge i organe (transfuzii repetate de
snge, hemofilie, transplant de organe).
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu
snge infectat.
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care
aplic tatuaje, piercing, acupunctura.
Persoanele care se afl n nchisori i copii din case
internat.
Persoanele infectate cu HIV, cu VHC.
Persoanele supuse hemodializei.
Persoanele
cu
elevarea
inexplicabila
aminotransferazelor.
Persoanele ce necesit terapie imunosupresiv.
DIAGNOSTICUL HCV B
Obligatoriu:
Anamneza
Investigaii
instrument
ale
Examenul
clinic
Investigai
i de
laborator
Diagnostic
diferenial
setri:
1.
2.
3.
.Exist,
CRITERIILE DE SPITALIZARE
Hepatita
TRATAMENTUL HCV B
Scopul
terapiei.
pentru
HVC
calitatea
vieii
Scopul
este
i
de
tratamentului
a
mbunti
supravieuirea
prin
TRATAMENTUL HCV B
Scopul
Cu
terapiei.
Sunt necesare:
Evaluarea
aspartataminotransferaza
(AST), i
alaninaminotransferaza (ALT),
gama-glutamil
transpeptidaza (GGTP),
fosfataza alcalin, bilirubina,
albumin
timpul de protrombin
copii/ml).
Pacienii
bolii
hepatice,
tratamentul
extrahepatice.
familie
manifestrile
Tactica
Tactica
Trebuie s fie luai n considerare
pentru tratament antiviral (B1).
serice ale ALT mari (de 2-5 ori mai sus de LSVN);
VHB: genotipurile VHB A i B, au fost dovedite a fi
(B2).
n HCV B AgHBe-negativ, nu exist predictori puternici de
raspuns virusologic pre-tratare.
PREDICTORI DE RSPUNS LA
TRATAMENTUL ANTIVIRAL
HCV B AgHBe-negativ:
scderea
scorurile
genotipurile
orice AN (A1).
Da
Nu
Da
Monitorizare la
fiecare 3-6 luni
Nu
Fr ciroz hepatic
Cu ciroz hepatic
Nu
ADN HBV > 103 copii/ml (>200
IU/ml) sau fr declin ulterior
Ajustri n
funcie de
agent i
rezultate
biochimice
Monitorizare la
fiecare 3-6 luni
AgHBe-negativ
Lipsa
seroconversiei
Continuarea
tratamentului
Tratamentul pe
termen lung
Medicamente
Indicaii
Posologie
6 mln. UI de 3
Interferon-alfa (INF-) Terapia
ori/sptmn
9 mln. UI/zi - n VHB+VHD
Standard
antiviral
10 mln. UI 3
Not: n
HCV B
ori/sptmn sau 5 mln.
asociat cu
UI zilnic
9-10 mln. UI/zilnic pentru
antigen D
analogii
VHB+VHD
Peginterferon alfa2- nucleozidici 180 g/sptmn
nu se indic. subcutanat
Se utilizeaz
Analogii
0,5 mg/24 ore, la pacienii
nucleozidici/nucleotidi doar
interferonel Lamivudin-rezisteni
ci
e n
1mg/24 ore
monoterapie 300 mg/zi
Entecavir
600 mg/24 ore
.
Tenofovir
100 mg/24 ore
Telbivudina
10 mg/24 ore
Lamivudina
Adefovir
Not: dozele sunt
Not: Durata tratamentului antiviral este individualizat, ghidat de rspunsul la
prezentate pentru pacienii
tratamentul etiologic, decizia se ia comisional, n secii specializate.
cu clearanceul
creatininei50 ml/min
TRATAMENT ANTIVIRAL
n
tratamentul
HCV
(PEG-)INF
AN:
Telbivudina, Lamivudina.
Combinaia
un
de Tenofovir i Emtricitabin - la
comprimat,
fost
autorizat
pentru
Emtricitabin
majoritatea
TRATAMENT DE BAZ
Medicamente
Indicaii
Posologie
n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a
contraindicaiilor la preparatele antivirale, la pacienii
nonrespondeni sau parial respondeni la terapia antiviral, n
lipsa preparatelor antivirale, se va recomanda terapia cu
hepatoprotectoare:
Silimarina
Efecte:
420-1000 mg zilnic, 2-3
hepatoprotecto luni, 2 ori/an
r, antioxidant i
antifibrotic
Pentoxifilina
200 mg x 3 ori/zi sau 400
Tocoferol, Acid
ascorbic, Retinol,
Selen*etc.
Acid ursodeoxicolic
TRATAMENT DE BAZ
Metode
terapeutic
e
Aminoaciz
i
Indicaii
Pentru efect
hepatoprote
ctor i
corecia
dezechilibrul
Ademetio ui
aminoacizilo
nina
r
Posologie, durata i
periodicitatea
tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%,
500 ml i.v., perfuzii
Hepasol Neo 500 ml i.v.,
perfuzii
Aspartat de arginin: 250
ml i.v., perfuzii, sau 1-2 g/zi
(1-2 fiole buvabile, per os,
14 zile)
400-800 mg/zi i.v. sau i.m.,
apoi per os 400-1600 mg/zi,
2 -4 sptmni, 2-3
ori/an
Fosfolipide Efecte
300-600 mg i.v. sau cte 1le
membranost 2 capsule de 3 ori pe zi, per
eseniale
abilizator,
os, 3-6 luni / an
TRATAMENT DE BAZ
Metode
terapeutice
Indicaii
Fosfolipidele Efecte
eseniale
membranostabilizat
or, de detoxifiere,
antisteatozic
BioR**
Efecte: antioxidant,
imunoreglator i
membranostabilizat
or
Pacovirin** Efecte:
imunomodulatoare
i o posibil aciune
antiviral indirect
Inosin*
Efecte anabolizant i
imunoreglator
Posologie, durata i
periodicitatea
tratamentului
300-600 mg i.v. sau
cte 1-2 capsule de 3
ori pe zi, per os.
1,0 i.m. sau forma
capsulate, cte 5 mg
de 2 ori pe zi, 2-3
luni, 2 ori/an
2 capsule de 2 ori/zi,
6-12 luni
Sol. 2%, 5-10 ml i.v. x
2 ori/zi
mprite n:
biochimice,
virusologice,
serologice i
histologice.
(breakthrough)
biochimic,
caracterizat
sensibilitate
redus
la
AN
administrai.
sau
la
spargere
(breakthrough)
STRATEGII DE TRATAMENT
n prezent, exist dou strategii diferite de tratament pentru pacienii
cu ambele forme de HCV B, AgHBe pozitiv i AgHBe-negativ:
I.
II.
Principalele
STRATEGII DE TRATAMENT
Entecavir
Astfel,
ei
pot
fi
utilizai
cu
STRATEGII DE TRATAMENT
Telbivudina
Inciden
Ratele
cu
+,
STRATEGII DE TRATAMENT
I.
STRATEGII DE TRATAMENT
La
12
luni,
un
rspuns
durabil
post-tratament
STRATEGII DE TRATAMENT
Ca
ani
atinge
rspunsul
virusologic
STRATEGII DE TRATAMENT
I-a
Pacienii
Pacienii
Pacienii
cu AgHBe negativ
SARCINA
n
Lamivudina,
SARCINA
Tenofovir
SARCINA
Pe
contracepie
eficient.
Dac
tratamentul
cu
reevaluate
tratament
se
(C1).
aplic
Aceleai
pacientelor
indicaii
care
de
sunt
SARCINA
Pacientele
SARCINA
Prevenirea
transmisiei
perinatale
HBV,
care
se
de transmitere
SARCINA
Terapia
SARCINA
Sigurana
terapiei cu AN n perioada
Dup terapia
AV
la fiecare 1-3
luni timp de 1
an, apoi odat la 6
luni
ALT,
obligato la sptmna 1, la fiecare 1-3
AST
r
2, 4-a, i apoi
luni timp de 1
la fiecare 4-8
an, apoi sptmni
odat la 6
luni
Fe seric obligato la 6 luni de
obligator
r
tratament
La
iniiere
a
terapiei
AV
AgHBe,
obligato
anti-HBe, r,
ADN
obligato
n timpul terapiei AV
Dup terapia AV
VHB,
(la
necesitat
e, i ARN
VHD)
Genotipul
cu 2 log 10 ntre a 5
i a 32 sptmn i
scderea titrului
AgHBe cu 10 UI/ml
ntre 12-24 sptm. factori pozitivi de
pronostic
nu se testeaz
tratamentului, i
peste 24 sptmni
dup sistarea
r
se
testeaz
La iniierea n timpul
Dup terapia
terapiei AV terapiei AV AV
Biopsia dup
hepatic indicaii
nu se
nu se
recomand, recomand
de tratament
ncrctura
ALT
Activitatea
Genotipul
n
necroinflamatorie scorul A2
A i B
timpul tratamentului
Diminuarea
seroconversia n anti-HBe
de tratament
ncrctura
ALT
Activitatea
Genotipul
n
necroinflamatorie scorul A2
A i B nu influeneaz
timpul tratamentului
Rspunsul
hepatic decompensat
Afeciuni
Stri
Boli
imunodeficitare
tiroidiene
Recipienii
Diabet
Sarcina
Vrsta
<18 ani
Consumatorii
de droguri
Hipersensibiliate
la IFN
adverse severe:
Reacii
autoimune
Infecii
bacteriene
Bolile
interstiiale pulmonare
mduvei osoase
Trombocitopenie
idiopatic
Convulsii
Tratamentul
Intervenii i proceduri
diagnostice
Obligatoriu
Control la medic de familie
Hemoleucogram,
trombocite
L, S
Bilirubin
Albumin, protrombin
lfa-fetoprotein
USG organelor abdominale
ECG, microradiografie a
Indicaii Frecven
a
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
O
dat/an
O
La toi
dat/an
bolnavii
O
cu HCV B
dat/an
O
dat/an
O
Frecvena
O dat/an
O dat/an
Screening-ul
complicaiilor i
depistarea
O dat/an
patologiei
concomitente
Indicaii
Frecvena
2 ori/an
Evaluarea gradului de
activitate i screeningul complicaiilor
2 ori/an
Ghidarea calitativ a
tratamentului antiviral,
de asemeni, aprecierea
rspunsului
viral
n
finalul tratamentului, i
rspunsul virusologic
susinut (SVR) peste
24
sptmni
dup
sistarea tratamentului.
La 24 sptmni
de la iniierea
tratamentului
antiviral, n finalul
tratamentului, i
peste 24
sptmni dup
sistarea
tratamentului
antiviral
2 ori/an
Indicaii
Frecvena
-fetoproteina (pentru
screening-ul cancerului
hepatic primar)
screening-ul
cancerului hepatic
primar
2 ori/an
Evaluarea evoluiei
bolii
2 ori/an
Screening-ul
complicaiilor i
depistarea patologiei
concomitente
1-2 ori/an
Obligatoriu
ECG, microradiografia
cutiei toracice, analiza
general a urinei, urea,
colesterol, glucoz
1-2 ori/an
SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU
HCV B DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice
Recomandabil
Markeri virali:
anti-VHC, anti-HDV
Ac anti-VHS tip 1,2 IgG i
IgM, anti-VCM
Autoanticorpi: ANA,
AMA, anti-SMA, antiLKM, anti tireoglobulin,
antiperoxidaz etc.
Crioglobuline
Fe seric, transferina,
feritina
Ceruloplasmina, Cu seric i
urinar
T i B limfocite, IgA, IgM,
IgG, CIC
Indicaii
Depistarea posibilei
asocieri ntre HCV B i
infecia cu VHC, VHD,
VHS, tipurile1, 2, VCM
Determinarea
manifestrilor autoimune
i extrahepatice
Pentru excluderea
hemocromatozei
Pentru excluderea bolii
Wilson
Aprecierea statusului
imun umoral i celular
Frecven
a
Dup
indicaii
SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU
HCV B DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice
Recomandabil
Marcherii
indirecti
de
fibroz
hepatica:
procolagen
I,
III;
apolipoproteina A2, IL-1,
IL-10, TNF etc.
USG Doppler a
sistemului portal
Scintigrama
hepatosplenic cu
izotopii de Tc99
Tomografia
computerizat
Indicaii
Frecven
a
Evaluarea diagnozei
i tacticii de
tratament
Evaluarea prezenei
O
hipertensiunei
dat/an
portale.
Diagnostic diferenial
Dup
al hepatomegaliei i
indicaii
al splenomegaliei.
Screening-ul
complicaiilor
Precizarea diagnozei
Dup
incetre
indicaii
COMPLICAIILE HCV B
Ciroza
hepatic cu
complicaiile sale
Carcinom hepatocelular
PROFILAXIA PRIMAR
Imunizarea
Evitarea
infeciei cu VHB.
Obligatoriu:
Vaccinarea
n
Durata
5 -10 ani.
PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Recomandat
Se
Prima
PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Persoanele
anti-VHD
tot
anti-VHD
IgM
Hepatit acut
prin coinfecie
pozitiv
pozitiv
Hepatit acut
prin
suprainfecie
pozitiv
negativ
Hepatit
cronic VHD
pozitiv
negativ