Sunteți pe pagina 1din 95

ASPECTE MODERNE DE DIAGNOSTIC,

TRATAMENT, PROFILAXIE A HEPATITEI


CRONICE VIRALE B
(PROTOCOL CLINIC NAIONAL)

TOFAN-SCUTARU LIUDMILA
Dr. med., conf. universitar
Clinica Medical nr. 4
Disciplina Gastroenterologie, DMI,
USMF Nicolae Testemianu

Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale


persoanelor care au participat la elaborarea PCN
UlcerUl gastric i duodenal la adult

Numele
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar, tel.: 205540
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila,
doctor n medicin,
confereniar universitar,
tel.: 205-510
Dr. Holban Tiberiu, doctor
habilitat n medicin,
profesor universitar, tel.: 205362
Dr. Lupaco Iulianna, doctor
n
medicin, confereniar
cercettor
Dr. urcanu Adela, doctor n
medicin, asistent universitar
Dr. urcan Svetlana, doctor n

Funcia
ef Clinic Medical nr. 4 disciplina
Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae
Testemianu

Confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4


disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF
Nicolae Testemianu
ef Catedr Boli Infecioase, Tropicale i
Parazitologie
Medical, USMF Nicolae Testemianu
Confereniar cercettor, Laboratorul
Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr.
4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF
Nicolae Testemianu
Asistent universitar, Clinica Medical nr. 4
disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF
Nicolae Testemianu
Cercettor coordonator, Laboratorul

ACTUALITATE
>1/3

din populaia lumii are dovezi ser. de inf.


cu VHB.

>350

mln. persoane infecie cronic cu virusul


hepatic B (VHB) [OMS, 2008].

Spectrul

de boli i istoria natural a infec. cron.


cu VHB sunt diverse.

CH

sau HCC legate de VHB determin mai mult


de 0,5-1 mln. de decese/an i reprezint 5-10%
din cazurile de transplant de ficat.

Factorii

virali i cei gazd, precum i coinfecia


cu alte virusuri, mpreun cu alte comorbiditi,
inclusiv abuzul de alcool i obezitatea, pot
afecta cursul natural al infeciei cu VHB,

HEPATITA CRONIC VIRAL B


PROBLEM GLOBAL DE SNTATE
Impactul infeciei cronice cu VHB
Au suportat infecia cu 2 miliarde oameni
VHB
Infectai cronic cu VHB 350400 milioane
Decese n consecina 1 milion / an
infeciei cronice cu
(785,000 / an,
VHB
Lancet
2012;380:2095. )
HCC determinat de
Locul cinci la nivel
VHB
mondial
Clasarea deceselor
Locul al treilea la nivel
Mutimer D et al, Medicine 2011
cauzate de cancer, n mondial
- 53% din

IMPACTUL GLOBAL AL INFECIEI CU


VIRUSUL HEPATIC B

Hepatita

cronic

viral

B
afeciune
cronic
necroinflamatorie, care afecteaz
ficatul, ca urmare a persistenei
infeciei cu virusul hepatic B mai
mult de 6 luni, avnd sau nu o
simptomatologie clinic evident,
se
nsoete
de
modificri
caracteristice
biochimice
i
histologice i poate determina

FORMELE HCV B
HCV

B forma AgHBe-pozitiv

HCV

B forma AgHBe-negativ.

Prevalena formei AgHBe-negativ de

boal este n cretere n ultimul deceniu,


i

reprezint

marea

majoritate

cazurilor, n multe arii, inclusiv n Europa.

RM

negativ.

predomin

formele

AgHBe-

EPIDEMIOLOGIE

8 genotipuri, A geografic distinct.

H,

cu

distribuie

Divers frecven a genotip.: A35%, B


22%, C31%, D10%, E - H 2%.

Genotipul B progresie mai lent ctre


ciroza hepatic, indice necroinflamator mai
redus i rata sczut de progresare ctre
cancer hepatic.

Genotipurile A i B se asociaz cu o
frecven mai nalt de seroconversie a
HBeAg n ani-HBeAg sub interferonoterapie.
Riscul de HCC: D > A; C > B

RSPNDIREA GEOGRAFIC A VHB

Prevaleninfeciei cu VHB:
Sczut (0,1-2%) Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua Zeeland;
Intermediar (3-7%) ri mediteraneene, Japonia, Asia Central, Orientul
Mijlociu, America Latin i Central; Romnia, RM;
Crescut (8% - 20%) Asia de Sud, China, Africa Subsaharian; >20% - n Egipt.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU INFECIA CU VHB

Recuperarea de la hepatita viral acut B :

Infecie cu VHB suportat n antecedente,

Fr
semne
virusologice,
biochimice
i
histologice, care confirm activitatea viral
sau prezena bolii.

Recuperarea de la hepatita acut B este, de


obicei nsoit de dispariia ADN VHB n ser.

Cu toate acestea, ADN VHB poate rmne


detectabil n ser pentru mai muli ani dac
este testat de teste PCR (Cornberg 2011),
sugernd c virusul persist, dar infecia este
controlat de ctre sistemul imunitar.

Deci , recuperarea de la hepatita acut B nu


semnific vindecare definitiv.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU INFECIA CU VHB

Exacerbarea

hepatitei virale B sporirea fluctuant a activitii


transaminazelor mai mult de 10 ori
versus limita superioar a normalului.

Reactivarea

hepatitei virale B
reapariia activitii necroinflamatorii a
afeciunii hepatice la purttorii neactivi
de HBsAg sau la persoanele cu
rezolvarea hepatitei virale B.

TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU INFECIA CU VHB

Clearance

HBeAg dispariia HBeAg la


persoanele HBeAg pozitive.

HBeAg:

seroconversia

dispariia
HBeAg i determinarea anti-HBe la
persoanele anterior HBeAg pozitive.

Reversia

HBeAg reapariia (apariia


repetat) a HBeAg la persoanele
anterior HBeAg negative i anti-HBe
pozitive.

EVOLUIA NATURAL A HCV B:


FAZELE INFECIEI CRONICE CU VIRUSUL
HEPATIC B

Faza bolii:

Faza I de toleran imunitar

Faza II de reactivare imun, cu


AgHBe pozitiv

Faza III statut de purttor inactiv de


virus hepatic B (VHB)

Faza IV de reactivare imun, cu


AgHBe negativ

Faza V AgHBs negativ infecie

FAZELE INFECIEI CRONICE CU VHB

Faza I,
de
toleran
imunitar,
cu AgHBe
pozitiv,

Faza II, de
reactivare
imun, cu
AgHBe
pozitiv,

Faza III,
controlului
imunologic statut de
purttor
inactiv de
VHB,
<1000 UI/ml

Faza IV, de
reactivare
imun ,AgH
Be-negativ

HBsAg

HBeAg
Anti-HBeAg
Nivelul seric
ADN-HBV (UI/ml)

+
Mult
crescut;
> 20.000
UI/ml

+
Mai mici
dect n
faza I

+
Constant
sczut, sub
2000 UI/ml
(20000UI/ml)
sau
nedetectabil

model
fluctuant

ADN-HBV ficat
+
Nivelurile serice N sau
ale
sczute
transaminazelor

+
crescute
sau
fluctuante

+
Constant
Normale

Activitatea
uoar
necroinflamatori sau
e
absent

moderat
sau sever

+
model
fluctuant al
aminotransfe
razelor
hepatit

activ

Faza V, de
infecie
ocult
(latent) cu
VHB,
AgHBsnegativ
Se reduce
pn la un
nivel
nedetectabi
l.

nivel
sczut
(<200
UI/ml) sau
nedetectabi
l
+

FAZELE INFECIEI CRONICE CU VHB


Infecia ocult cu VHB se caracterizeaz prin:

ADN VHB detectabil n ficat cu

ADN VHB n snge la nivel sczut (<200 UI/ml)

sau nedetectabil,
prezena

n ser a anticorpilor anti-HBcor pozitiv,

cu sau fr anti-HBsAg pozitiv

la persoanele fizice, la care AgHBs (cercetat n

ser cu testele disponibile n prezent) se reduce


pn la un nivel nedetectabil.

FAZELE INFECIEI CRONICE CU VHB


Faza V, de infecie ocult (latent) cu VHB,
AgHBs-negativ

Dup

pierderea

AgHBs,

poate

persista

nivel sczut al replicrii VHB, cu ADN VHB


detectabil n ficat.

n general, ADN-ul VHB nu este detectabil


n ser, n timp ce

Anticorpii anti-HBc, cu sau fr anti-HBs


sunt detectabili.

Pierderea AgHBs nainte de debutul cirozei

FAZELE INFECIEI CRONICE CU VHB


Faza V, de infecie ocult (latent) cu VHB, AgHBsnegativ
Relevana

clinic a infeciei oculte cu VHB [ADN VHB

detectabil n ficat, cu ADN VHB la nivel sczut (<200


UI/ml) sau nedetectabil n snge] rmne neclar.
Imunosupresia

poate duce la reactivarea VHB la

aceti pacieni.
Dac

s-a

dezvoltat

ciroza

hepatic

nainte

de

pierderea spontan sau indus de tratament a AgHBs,


pacienii rmn cu risc de HCC i, prin urmare, ar
trebui s continue supravegherea pentru HCC (C2).

INFECTIA OCULTA CU VHB (IO VHB)


Implicaia clinic a IO VHB:
Reactivarea

HCV B (n terapia imunosupresiv, etc.).

Transmiterea

infeciei cu VHB prin transfuzie de

snge sau transplant hepatic, dezvoltnd ulterior


HBV la recipieni.
Rol

n progresia afectiunilor hepatice cronice.

Rol

n hepatocarcinogenez.

Responsabil

de accelerarea progresiei HCVC i

interferarea cu rspunsul la tratament.

FACTORII DE RISC N ACHIZITIONAREA VHB

Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor


cu utilaj medical nesteril

Recipieni de snge i organe (transplant de organe,


hemodializ)

Tatuaje, piercing i acupunctur

Copii nscui de mame VHB infectate

Contact habitual

Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez

Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu


snge infectat

Persoanele cu contacte sexuale neprotejate

Persoanele care se afl n nchisori i copii din case


internat

Procedurile medicale

FACTORII DE RISC IMPLICAI N PROGRESIA HCV B

Depistarea
SCREENINGUL HCV
B
precoce a

n 70% cazuri
bolnavii cu
HCV B nu
prezint
acuze i nu
se adreseaz
la medic.

patologiei
hepatice
necesit o
tactic activ,
n special
aceasta se
refer la
pacienii din
grupurile de
risc.

GRUPURILE DE RISC
Persoanele, care administreaz medicamente i droguri
injectabile.
Recipienii de snge i organe (transfuzii repetate de
snge, hemofilie, transplant de organe).
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu
snge infectat.
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care
aplic tatuaje, piercing, acupunctura.
Persoanele care se afl n nchisori i copii din case
internat.
Persoanele infectate cu HIV, cu VHC.
Persoanele supuse hemodializei.
Persoanele

cu

elevarea

inexplicabila

aminotransferazelor.
Persoanele ce necesit terapie imunosupresiv.

DIAGNOSTICUL HCV B

Obligatoriu:

Anamneza
Investigaii
instrument
ale

Examenul
clinic

Investigai
i de
laborator

Diagnostic
diferenial

Diagnostic clinic confirmat


Aprecierea gradului de
activitate, a
caracterului de evoluie
i a prognosticului.

MANIFESTRI EXTRAHEPATICE DIN HCV B:


Apar n 10-20% dintre
pacienii cu hepatita
cronica B i sunt
considerate a fi
mediate de complexe
imune circulante (Han
2004).

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL HCV B

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B


Antigenul core al VHB i anticorpii anti-HBc
Detectarea

izolat a anticorpilor anti-HBc poate avea loc n trei

setri:
1.

n timpul de fereastr imunologic, n perioada de hepatita B


acut, atunci cnd sunt predominant anticorpii anti-HBc IgM;

2.

timp de mai muli ani dup recuperarea de la hepatita acut


viral B, atunci cnd anticorpii anti-HBs au sczut la niveluri
nedetectabile;

3.

dup muli ani de infecie cronic cu VHB cnd titrul AgHBs a


sczut sub nivelul de detectare.

.Exist,

ntr-un mic procent de cazuri teste cu rezultatele fals-

pozitive ale anti-HBc izolat.

CRITERIILE DE SPITALIZARE
Hepatita

cronic viral B primar depistat (ALT, AST normale

sau sporite), pentru precizarea diagnosticului i elaborarea


tacticii de tratament adecvat.
Necesitatea

interveniilor i procedurilor diagnostice care

nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu


(laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic
retrograd etc.)
Evaluarea

indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia

antiviral i iniierea tratamentului antiviral.


Asocierea

altor infecii (VHC, VHD; VHS 1,2; VCM), care

influeneaz evoluia HCV B.


Evoluia

progresiv a bolii, apariia manifestrilor

extrahepatice i autoimune n hepatita cronic viral B.


Exacerbarea

HCV B pe fondal de tratament ambulatoriu.

TRATAMENTUL HCV B
Scopul

terapiei.

pentru

HVC

calitatea

vieii

Scopul
este
i

de

tratamentului
a

mbunti

supravieuirea

prin

prevenirea progresiei bolii la ciroz, la


ciroz decompensat, stadiul final al bolii
hepatice, la HCC i la moarte.
Acest

obiectiv poate fi atins n cazul n

care replicarea VHB poate fi suprimat n o


manier susinut.

TRATAMENTUL HCV B

Scopul
Cu

terapiei.

toate acestea, infecia cronica cu VHB

nu poate fi eradicat complet ca urmare a


persistenei de ADN covalent nchis circular
(cccDNA) n nucleul hepatocitelor infectate,
ceea ce poate explica reactivarea VHB.
n

plus, genomul VHB se integreaz n

genomul gazd i ar putea favoriza i


oncogenez cu dezvoltarea de carcinom
hepatocelular.

EVALUAREA PRETERAPEUTIC A BOLII


HEPATICE.

Sunt necesare:
Evaluarea

gradului de severitate al bolii


hepatice ar trebui s includ: markeri
biochimici, inclusiv:

aspartataminotransferaza

(AST), i
alaninaminotransferaza (ALT),

gama-glutamil

transpeptidaza (GGTP),
fosfataza alcalin, bilirubina,

albumin

seric i globulinele din snge,

timpul de protrombin

ecografia hepatic (A1).

INDICAIILE PENTRU TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Sunt

aceleai la pacienii cu hepatit AgHBe+ i

AgHBe- i se bazeaz, n principal, pe o


combinaie de trei criterii:
Pacienii

cu ALT mai sus de limita superioar a

valorilor normale (LSVN).


Pacienii

cu HBV ADN > 2000 IU/ml (10000

copii/ml).
Pacienii

cu activitatea necroinflamatorie de grad

moderat sau sever i / sau fibroz, cel puin,


moderat (respectiv: gradul A2, stadiul F2 dup
METAVIR).

INDICAIILE PENTRU TRATAMENTUL ANTIVIRAL


La

pacienii care ndeplinesc criteriile de mai

sus pentru ADN VHB i pentru severitatea


histologic

bolii

hepatice,

tratamentul

poate fi iniiat chiar dac valorile ALT sunt


normale (A1).
Se

poate, de asemenea, lua n considerare la

decizia pentru tratamentul antiviral vrsta,


starea de sntate, antecedente de HCC sau
ciroz

extrahepatice.

familie

manifestrile

GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENT


ANTIVIRAL
Grupele speciale considerate
Tactica
pentru tratament antiviral
Pacienii imunotolerani
Nu necesit biopsie
hepatic imediat
AgHBe pozitiv
Sub 30 ani
Nu se recomand
tratament antiviral
Niveluri persistent normale de
ALT
Se recomand
monitoring Nivelul nalt de ADN HBV
cercetri, cel puin o
Fr nici o dovad a bolii
hepatice
dat la 3-6 luni, sunt
obligatorii (B1).
Fr un istoric familial de
carcinom hepatocelular sau de
ciroz hepatic
Pacienii imunotolerani
Trebuie luai n
considerare pentru
AgHBe pozitiv
biopsie hepatic sau
Peste 30 ani
chiar pentru terapie
Niveluri persistent normale de
ALT
Nivelul nalt de ADN HBV
Fr nici dovezi de bolii hepatice

GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENT


ANTIVIRAL
Grupele speciale considerate
pentru tratament antiviral
Pacienii cu AgHBe negativ cu:
Nivelurile ALT persistent
normale (determinri ale ALT,
cel puin la fiecare 3 luni, cel
puin 1 an)
Nivelul ADN VHB peste 2000
UI/ml, dar de mai jos de 20.000
UI/ml
Fr nici o dovad de boli
hepatice (C1).
Pacienii cu HCV B, evident
activ:
Pacienii cu AgHBe-pozitiv i
cei cu AgHBe-negativ
Nivelul ALT peste 2 ori de la
LSVN
ADN VHB peste 20.000 UI/ml

Tactica

Nu necesit biopsie hepatic imediat


Nu se recomand tratament antiviral
Se recomand:
monitoring obligatoriu cel puin 3 ani
cu cercetri ale ALT la fiecare 3 luni i
ale ADN VHB la intervale de 6-12 luni
(C1);
dupa 3 ani evaluarea severitii
fibrozei printr-o metod non-invaziva,
cum ar fi Fibroscan, ar putea fi util n
astfel de cazuri (C2).
Pot s nceap tratamentul antiviral
chiar i fr o biopsie hepatic (B1).
La aceti pacieni biopsia hepatic
poate furniza informaii suplimentare
utile, dar aceasta nu schimb, de
obicei, decizia de tratament.
metod
non-invaziv
pentru
O
estimarea gradului de fibroz i, cel
mai important, pentru a confirma sau
infirma ciroza este extrem de util
pentru
pacienii
care
ncep

GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENT


ANTIVIRAL
Grupele speciale
considerate pentru
tratament antiviral
Pacienii cu ciroz
hepatic compensat
cu:
ADN VHB detectabil
Chiar dac nivelurile
de ALT sunt normale
Pacienii cu ciroza
hepatic
decompensat:
ADN HBV detectabil

Tactica
Trebuie s fie luai n considerare
pentru tratament antiviral (B1).

Necesit tratament antiviral urgent


cu AN.
mbuntirea semnificativ clinic
poate fi asociat cu controlul
replicrii virale. Cu toate acestea
terapia antiviral nu poate fi
suficient pentru a salva unii
pacieni cu boal hepatic foarte
avansat, i acetia ar trebui s fie
luai n considerare, n acelai timp,
pentru transplant de ficat (A1).

Not: Necesitatea de biopsie hepatic si de tratament ar trebui s fie luate n


considerare separat, n aceste subgrupuri de pacieni.

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL

I. Pentru tratamentul bazat pe IFN / PEG-IFN:

Factorii predictivi de rspuns la tratamentul antiviral pre-tratare:


n HCV B AgHBe-pozitiv, predictori de seroconversie n anti-HBe
sunt:
ncrctur
nivelurile
genotipul

viral mic (ADN VHB mai jos de 2 x 10 8 IU/ml);

serice ale ALT mari (de 2-5 ori mai sus de LSVN);
VHB: genotipurile VHB A i B, au fost dovedite a fi

asociate cu rate mai mari de seroconversia n anticorpi anti-HBe


i de dispariie a AgHBs dect genotipurile D i C, respectiv, dup
tratamentul cu PEG-IFN
scoruri

ridicate de activitate pe biopsie hepatica (cel puin A2)

(B2).
n HCV B AgHBe-negativ, nu exist predictori puternici de
raspuns virusologic pre-tratare.

PREDICTORI DE RSPUNS LA
TRATAMENTUL ANTIVIRAL

I. Pentru tratamentul bazat pe IFN / PEG-IFN:

n timpul tratamentului, n HCV B AgHBe-pozitiv:


Scderea

ADN VHB la < 20.000 UI/ml la 12 s. - o ans de

50% seroconversie n anti-HBe i elevarea ALT, indus


imunologic, urmat de o scdere a ADN VHB sunt asociate
cu seroconversia mai frecvent n anti-HBe (B2);
nivelurile

de declin ale AgHBs sub 1500 UI/ml la 12

sptmni prezint un predictor puternic de


seroconversie n anti-HBe (C2), n timp ce nivelurile de
AgHBs > 20.000 UI/ml sau lipsa declinului n nivelurile de
AgHBs la 12 s. sunt asociate cu o probabilitate foarte
sczut de seroconversie ulterioar n anti-HBe (C2);
nivelurile

de AgHBe de la 24 s. pot prezice, de asemenea,

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL
I. Pentru tratamentul bazat pe IFN / PEG-IFN:
n

HCV B AgHBe-negativ:

scderea

ADN VHB la 12 s. < 20.000 UI/ml - asociat

cu anse de 50% de cretere a rspunsului susinut,


post-tratament;
o

combinaie de lips a declinului AgHBs i declinul

ADN VHB < 2 log10 UI/ml pare a fi un predictor de


nonresponder n Europa pentru pacienii cu AgHBe
negativi cu genotip D (B2);
scderea

AgHBs este predictor de rspuns virusologic

susinut post-tratament i de pierdere a AgHBs.

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


II. Pentru tratament bazat pe AN:
Factorii predictivi de raspuns la tratamentul antiviral pretratare:
n

HCV B AgHBe-pozitiv, factorii predictivi de

seroconversia n anti-HBe sunt:


ncrctur
niveluri

viral mic (ADN VHB mai jos de 2 x 10 8 UI/ml);

serice de ALT - ridicate,

scorurile

mari de mare activitate, din biopsia hepatic (A1).

genotipurile

VHB nu influeneaz rspunsul virusologic, la

orice AN (A1).

PREDICTORI DE RSPUNS LA TRATAMENTUL


ANTIVIRAL

II. Pentru tratament bazat pe AN:

Factorii predictivi de raspuns la tratamentul antiviral n


timpul tratamentului:
rspunsul

virusologic (ADN VHB nedetectabil), la 24 de

saptamani n timpul tratamentului cu Lamivudin sau


Telbivudin este asociat cu o inciden mai mic de
rezisten, adic cu o ans mai bun de rspuns virusologic
meninut, att pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, ct i
pentru pacienii cu AgHBe negativ, i cu o sans mai mare de
seroconversie n anti-HBe la pacienii cu AgHBe pozitiv (B1);
un

declin de AgHBs in timpul tratamentului cu AN la pacienii

cu AgHBe-pozitiv poate identifica cazurile cu pierdere


ulterioar a AgHBe sau a AgHBs (C2).

ALGORITMUL DE TRATAMENT PENTRU INFECIA CRONIC


HBV (DUP GERMAN GUIDELINES, CORNBERG 2011).
(PEG-) INF ?

Da
Nu

6-12 luni PEG-INF


Rspuns la terapie ?

Da

Monitorizare la
fiecare 3-6 luni

Nu
Fr ciroz hepatic

Cu ciroz hepatic

Orice analog nucleoz(t)idic aprobat,


n funcie de nivelul de ADN HBV,
comorbidrti, etc.

Analog nucleoz(t)idic cu barier nalt


mpotriva rezistenei sau terapie
combinat

Rspuns biochimic i virologic dup 6 luni


Da
ADN HBV < 103 copii/ml
(<200 IU/ml) sau fr
platou

Nu
ADN HBV > 103 copii/ml (>200
IU/ml) sau fr declin ulterior

Ajustri n
funcie de
agent i
rezultate
biochimice

Dac elevarea ADN HBV


este >1 log peste limita
inferioar sau viremia >103
copii/ml (200 UI/ml) dup 12
luni
Not: Trebuie ntotdeauna luat n consideraie indicaia pentru terapia cu
interferon. Pentru tratamentul cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, se prefer
ageni cu barier genetic nalt mpotriva rezistenei, aa ca Entecavir i
Tenofovir.
Continu
terapia

Monitorizare la
fiecare 3-6 luni

ALGORITMUL GENERAL AL PUNCTULUI FINAL POSIBIL N


TRATAMENTUL INFECIEI CRONICE CU VHB
AgHBe-pozitiv
Seroconversia
AgHBe-/antiHBeAg+
ntreruperea
tratamentului cu
6-12 luni dup
seroconversie

AgHBe-negativ

Lipsa
seroconversiei
Continuarea
tratamentului

Tratamentul pe
termen lung

Sfritul tratamentului cu seroconversia AgHBs (AgHBs


negativ, anti-HBs > 100 UI)
Not: Dup realizarea seroconversiei AgHBe sau a AgHBs, tratamentul
antiviral poate fi oprit. Cu toate acestea, se recomand de a menine
tratamentul pentru o perioad de 6-12 luni dup seroconversia AgHBe
sau a AgHBs.

TRATAMENT ETIOLOGIC, ANTIVIRAL

Medicamente

Indicaii

Posologie
6 mln. UI de 3
Interferon-alfa (INF-) Terapia
ori/sptmn
9 mln. UI/zi - n VHB+VHD
Standard
antiviral
10 mln. UI 3
Not: n
HCV B
ori/sptmn sau 5 mln.
asociat cu
UI zilnic
9-10 mln. UI/zilnic pentru
antigen D
analogii
VHB+VHD
Peginterferon alfa2- nucleozidici 180 g/sptmn
nu se indic. subcutanat
Se utilizeaz
Analogii
0,5 mg/24 ore, la pacienii
nucleozidici/nucleotidi doar
interferonel Lamivudin-rezisteni
ci
e n
1mg/24 ore
monoterapie 300 mg/zi
Entecavir
600 mg/24 ore
.
Tenofovir
100 mg/24 ore
Telbivudina
10 mg/24 ore
Lamivudina
Adefovir
Not: dozele sunt
Not: Durata tratamentului antiviral este individualizat, ghidat de rspunsul la
prezentate pentru pacienii
tratamentul etiologic, decizia se ia comisional, n secii specializate.
cu clearanceul
creatininei50 ml/min

TRATAMENT ANTIVIRAL
n

RM actualmente sunt autorizate pentru

tratamentul

HCV

(PEG-)INF

AN:

Telbivudina, Lamivudina.
Combinaia

un

de Tenofovir i Emtricitabin - la

comprimat,

fost

autorizat

pentru

tratamentul infeciei cu HIV umane i n RM.


PEG-IFN-2b

Emtricitabin

majoritatea

rilor europene nu sunt autorizate pentru


tratamentul VHB.

TRATAMENT DE BAZ
Medicamente
Indicaii
Posologie
n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a
contraindicaiilor la preparatele antivirale, la pacienii
nonrespondeni sau parial respondeni la terapia antiviral, n
lipsa preparatelor antivirale, se va recomanda terapia cu
hepatoprotectoare:
Silimarina
Efecte:
420-1000 mg zilnic, 2-3
hepatoprotecto luni, 2 ori/an
r, antioxidant i
antifibrotic
Pentoxifilina
200 mg x 3 ori/zi sau 400

Tocoferol, Acid
ascorbic, Retinol,
Selen*etc.
Acid ursodeoxicolic

mg (forma retard) x 2-3


ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
(n perfuzii intravenoase,
cte 5 ml - 100 mg,
dizolvate n 250-500 ml
soluie de NaCl de 0,9% ,
n staionar).
Doze terapeutice medii
Efecte
10-15 mg/kg mas corp,
hepatoprotecto 3 luni, 2 ori/an

TRATAMENT DE BAZ
Metode
terapeutic
e
Aminoaciz
i

Indicaii

Pentru efect
hepatoprote
ctor i
corecia
dezechilibrul
Ademetio ui
aminoacizilo
nina
r

Posologie, durata i
periodicitatea
tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%,
500 ml i.v., perfuzii
Hepasol Neo 500 ml i.v.,
perfuzii
Aspartat de arginin: 250
ml i.v., perfuzii, sau 1-2 g/zi
(1-2 fiole buvabile, per os,
14 zile)
400-800 mg/zi i.v. sau i.m.,
apoi per os 400-1600 mg/zi,

2 -4 sptmni, 2-3
ori/an

Fosfolipide Efecte
300-600 mg i.v. sau cte 1le
membranost 2 capsule de 3 ori pe zi, per
eseniale
abilizator,
os, 3-6 luni / an

TRATAMENT DE BAZ
Metode
terapeutice

Indicaii

Fosfolipidele Efecte
eseniale
membranostabilizat
or, de detoxifiere,
antisteatozic
BioR**
Efecte: antioxidant,
imunoreglator i
membranostabilizat
or
Pacovirin** Efecte:
imunomodulatoare
i o posibil aciune
antiviral indirect
Inosin*
Efecte anabolizant i
imunoreglator

Posologie, durata i
periodicitatea
tratamentului
300-600 mg i.v. sau
cte 1-2 capsule de 3
ori pe zi, per os.
1,0 i.m. sau forma
capsulate, cte 5 mg
de 2 ori pe zi, 2-3
luni, 2 ori/an
2 capsule de 2 ori/zi,
6-12 luni
Sol. 2%, 5-10 ml i.v. x
2 ori/zi

Not: * Eficacitatea preparatelor nu este dovedit n studii mari multicentrice, n


studii randomizate.
**Eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii
locale.

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Rspunsurile

la tratamentul antiviral pot fi

mprite n:

biochimice,

virusologice,

serologice i

histologice.

Toate rspunsurile pot fi estimate la mai

multe etape n timpul tratamentului i dup


tratament.

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL

Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:


Lipsa

de rspuns primar se definete ca scderea

nivelului ADN VHB mai puin de 1 log10 UI/ml la 3


luni de la de la momentul iniial al terapiei.
Rspunsul

virusologic este definit ca ADN VHB

nedetectabil de un test sensibil PCR. Acesta este


evaluat, de obicei, la fiecare 3 - 6 luni n timpul
tratamentului, n funcie de severitatea bolii
hepatice i de tipul de AN.
Rspuns

virusologic parial este definit ca o

scdere a ADN VHB de mai mult de 1 log10 UI/ml,


dar ADN-ului VHB detectabil dup cel puin 6 luni

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:
Spargere

(breakthrough) virusologic este definit ca

o confirmare a creterii nivelului ADN VHB cu mai mult


de 1 log10 UI/ml, fa de cea mai mic valoare a nivelului
de ADN VHB din timpul terapiei; aceasta poate preceda o
spargere

(breakthrough)

biochimic,

caracterizat

printr-o cretere a nivelului ALT.


Rezistena

VHB la AN se caracterizeaz printr-o selectare

de variante ale VHB cu substituii aminoacide care


confer

sensibilitate

redus

la

AN

administrai.

Rezisten poate duce la lipsa de rspuns primar la


tratament

sau

la

spargere

(breakthrough)

virusologic ca rspuns la tratament (A1).

DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL


Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:
ntreruperea

AN nu este o practic obinuit actualmente.

Cu toate acestea, AN pot fi ntrerupi la unii pacieni.


Rspunsul

virusologic susinut post-tratament poate fi

definit n mod similar cu definiia utilizat pentru terapia


cu IFN, sunt necesare valori ADN VHB sub 2000 UI/ml
pentru cel puin 12 luni dup ntreruperea tratamentului.
Rspunsul

histologic este definit ca scdere a activitii

necroinflamatorii ( 2 puncte n sistemul HAI sau Ishak),


fr agravare a fibrozei, comparativ cu constatrile
histologice pre-terpeutice.
Rspuns

complet este definit ca rspuns virusologic

susinut post-tratament, mpreun cu pierderea de AgHBs.

STRATEGII DE TRATAMENT
n prezent, exist dou strategii diferite de tratament pentru pacienii
cu ambele forme de HCV B, AgHBe pozitiv i AgHBe-negativ:
I.

Tratamentul de durata finit cu (PEG-)INF sau cu un AN.

II.

Tratamentul pe termen lung cu AN.

Principalele

avantaje teoretice ale (PEG-)IFN sunt lipsa de rezisten

i potenialul de control imun-mediat al infeciei cu VHB, cu o


oportunitate de a obine un rspuns virusologic susinut posttratament i o ans de pierdere a AgHBs la pacienii care obin i
menin ADN VHB nedetectabil. Reaciile i efectele adverse
frecvente, i injectarea subcutanat sunt principalele dezavantaje
ale tratamentului cu (PEG-)IFN.
(PEG-)IFN

este contraindicat la pacienii cu infecia cu VHB

decompensat, legat de ciroz sau cu boal autoimun, la pacienii


cu depresie sever, necontrolat sau cu psihoz, i la pacienii de sex
feminin in timpul sarcinii (A1).

STRATEGII DE TRATAMENT
Entecavir

i Tenofovir sunt inhibitori puternici

ai VHB cu un nivel ridicat de obstacol n calea


rezistenei.

Astfel,

ei

pot

fi

utilizai

cu

ncredere ca prima linie de monoterapie [1]


(A1).
Ceilali

trei AN pot fi utilizai n tratamentul

HCV B numai n cazul n care medicamentele


puternice, cu barier nalt de rezistent nu
sunt disponibile sau potrivite (A1).
Lamivudina

este un agent ieftin, dar genereaz

rate foarte ridicate de rezistent pe termen

STRATEGII DE TRATAMENT
Telbivudina

este un inhibitor puternic al


replicrii VHB, dar, din cauza barierei mai mici
de rezisten,

Inciden

ridicat de rezisten la pacienii cu


valoarea iniial mare a ADN VHB i la cei cu
nivelurile de ADN VHB detectabil dup 6 luni
de la iniierea terapiei;

Ratele

de rezistenta la Telbivudin sunt relativ


sczute la pacienii :

cu

ADN VHB iniial <2 x 108 UI / ml, n AgHBe

+,

cu ADN VHB iniial <2 x 106 UI / ml , n

STRATEGII DE TRATAMENT

I.

Tratamentul de durat finit, cu (PEG-)INF sau un AN.

Aceast strategie este destinat pentru a realiza un rspuns


virusologic susinut post-tratament (A1).
1.

Durata finit a tratamentului cu (PEG-)IFN. PEG-IFN, n

cazul n care este disponibil, a nlocuit IFN standard n


tratamentul HCV B, n special, datorit aplicabilitii lui mai
uoare (o dat pe sptmn de administrare). Un curs de 48
de sptmni de PEG-IFN este, n principal recomandat
pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, cu cele mai bune anse de
a obine seroconversia n anti-HBe. Acesta poate fi de
asemenea utilizat pentru pacienii cu AgHBe negativ, fiind,
practic singura opiune care poate oferi o ans de rspuns
susinut post-tratament dup o durat finit a tratamentului.

STRATEGII DE TRATAMENT
La

tentativa pentru tratamentul finit cu AN ar trebui s

se utilizeze majoritatea agenilor puternici, cu cel mai


mare obstacol n calea rezistenei, pentru a reduce
rapid nivelul de viremie la niveluri nedetectabile i de a
evita progresia, datorit rezistenei VHB (A1). Dac
apare seroconversia n anti-HBe n timpul administrrii
AN, tratamentul ar trebui s fie prelungit pentru o
perioad suplimentar
de

12

luni,

un

rspuns

durabil

post-tratament

(persistena seroconversiei n anti-HBe) poate fi de


ateptat n 40-80% dintre aceti pacieni (B1).

STRATEGII DE TRATAMENT
Ca

prim linie de monotherapie ar trebui s fie

utilizate cele mai puternice medicamente, cu profil


de rezisten optim, adic Tenofovir sau Entecavir
(A1). Este optim, pentru a atinge i menine
nedetectabil ADN VHB, de testat nivelul de ADN
VHB prin metoda PCR n regim real-time, indiferent
de medicamentul folosit (B1). Efectele pe termen
lung, sigurana si tolerabilitatea Entecavir-ului i
Tenofovir-ului sunt nc necunoscute. Tratamentul,
n monoterapie, fie cu Tenofovir sau Entecavir,
pentru

ani

atinge

rspunsul

virusologic

meninut la marea majoritate a pacienilor (A1).

STRATEGII DE TRATAMENT
I-a

linie terapeutic: PegIFN-alfa, sau

Entecavir, sau Tenofovir


A

II-a linie de tratament: Telbivudina,

sau Lamivudina*, sau Adefovir*.

DURATA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL


I. Tratamentul de durat finit, cu (PEG-)INF sau un AN.
Aceast strategie este destinat pentru a realiza un
rspuns virusologic susinut post-tratament (A1).
1. Durata finit a tratamentului cu (PEG-)IFN.
Un curs de 48 de sptmni de PEG-IFN este, n principal
recomandat pentru pacienii cu AgHBe pozitiv, cu cele mai
bune anse de a obine seroconversia n anti-HBe.
Acesta poate fi de asemenea utilizat pentru pacienii cu
AgHBe negativ, fiind, practic singura opiune care poate
oferi o ans de rspuns susinut post-tratament dup o
durat finit a tratamentului.
2. Durata finit de tratament cu AN este realizabil pentru
pacienii cu AgHBe pozitiv, care au obinut seroconversie la
anti-HBe n timpul tratamentului.
Durata tratamentului este imprevizibil nainte de
tratament, deoarece depinde de momentul seroconversiei
n anti-HBe i tratamentul se continu dup seroconversia
n anti-HBe pentru o perioad suplimentar de 12 luni.
La tentativa pentru tratamentul finit cu AN ar trebui s se
utilizeze majoritatea agenilor puternici, cu cel mai mare
obstacol n calea rezistenei, pentru a reduce rapid nivelul
de viremie la niveluri nedetectabile i de a evita progresia,
datorit rezistenei VHB (A1).

DURATA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL


II. Tratamentul pe termen lung cu AN.
Ca

prim linie de monotherapie ar trebui s fie utilizate


cele mai puternice medicamente, cu profil de
rezisten optim, adic Tenofovir sau Entecavir (A1).
Tratamentul pe termen lung cu AN - strategie necesar
pentru pacienii la care nu este de ateptat rspunsul
virusologic susinut post-tratament i necesit
tratament prelungit:

Pacienii

cu AgHBe pozitiv, care nu dezvolt


seroconversia n anticorpi anti-HBe

Pacienii
Pacienii

cu AgHBe negativ

cu ciroz, indiferent de statutul AgHBe i de


seroconversia n anti-HBe n timpul tratamentului (C1).

TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC


III. Spargerea (breakthrough) virusologic.
Spargerea

(breakthrough) virusologic la pacienii

compliani este legat de dezvoltarea rezistenei VHB la


medicamente.
Testarea

rezistenei genotipice poate fi efectuat la

pacienii compliani cu breakthrough (spargerea)


virusologic confirmat, dei nu este absolut necesar
pentru pacienii netratai anterior cu AN, cu
breakthrough (spargerea) virusologic confirmat n
monoterapie cu Lamivudin sau Telbivudina (B1).

SARCINA
n

cazul pacientelor de vrst fertil, naite de

iniierea terapiei HBV, trebuie discutat planificarea


familiei. Pacienta trebuie informat despre
sigurana tratamentului ntr-o posibil sarcin (A1).
(PEG-)INF

este contraindicat n sarcin (A1).

Lamivudina,

adefovir i entecavir sunt clasificate de

FDA ca medicamente n timpul sarcinii de categoria


C, iar Telbivudina i Tenofovir - n categoria B.
Sigurana

Entecavir n sarcin nu este cunoscut.

SARCINA
Tenofovir

trebuie considerat de prim intenie pentru c

are un profil mai bun de rezisten i mai multe date de


singuran la paciente nsrcinate HBV-pozitive (B1).
La

o pacient de vrst fertil, fr fibroz avansat,

care planific o sarcin n viitorul apropiat, ar putea fi


prudent s fie amnat terapia pn cnd copilul se
nate (C1).
La

o pacient de vrst fertil, cu fibroz avansat sau

ciroz, care accept o "sarcin planificat" n viitor,


(PEG-) INF poate fi ncercat dat fiind c tratamentul are
o durat finit (C1).

SARCINA
Pe

parcursul terapiei cu (PEG-)INF este necesar o

contracepie

eficient.

Dac

tratamentul

cu

(PEG-)INF nu este posibil sau a euat, tratamentul


cu AN trebuie iniiat i meninut chiar i n timpul
unei sarcini viitoare (C1). Tenofovir este cea mai
rezonabil alegere pentru aceste paciente (B1).
Dac

o pacient devine nsrcinat neateptat n

timpul terapiei anti-HBV, indicaiile de tratament


trebuie

reevaluate

tratament

se

(C1).

aplic

Aceleai

pacientelor

indicaii
care

diagnosticate cu HCV B n timpul sarcinii (C1).

de
sunt

SARCINA
Pacientele

cu fibroz avansat sau ciroz au

indicaie absolut de continuare a tratamentului,


dar medicamentul trebuie reconsiderat (C1).
(PEG-)INF trebuie oprit i pacientele trebuie s
continue un AN, iar AN de categoria C a FDA, mai
ales, adefovir i entecavir, trebuie schimbate cu un
AN de categoria B (C1).
Dintre

AN de categorie B a FDA Tenofovir este

preferat datorit potenei nalte, barierei genetice


nalte i prezenei datelor de siguran n sarcin
(C1).

SARCINA
Prevenirea

transmisiei

perinatale

HBV,

care

se

consider c are loc, mai ales, la natere, este bazat,


de obicei, pe o combinaie de imunizare activ i
pasiv cu imunoglobulina anti-hepatita B (HBIg) i
vaccinarea VHB.

Totui, aceast strategie poate fi ineficient la o


proporie de nou-nscui de la mame cu viremie nalt
( ADN HBV seric > 106-7 IU/ml ) i frecvent - HBeAgpozitive, care prezin un risc >10%

de transmitere

vertical n ciuda profilaxiei cu IgHB i a vaccinrii.


Mamele

cu aceste concentraii de ADN HBV trebuie

informate c utilizarea unui AN pentru a reduce

SARCINA
Terapia

cu Lamivudin i mai recent, cu Telbivudin n timpul ultimului

trimestru de sarcin la paciente HBsAg-pozitive, cu nivel crescut al


viremiei, s-a demonstrat a fi sigur i a reduce riscul de transmisie
intrauterin i perinatal al HBV, dac este administrat n adiie la
vaccinarea pasiv i activ cu HBIg i vaccinarea HBV (B1).
Deci,

Tenofovir (ca agent potent din categoria B a FDA) ,Telbivudina (FDA:

B), Lamivudina (FDA: C) i pot fi folosite pentru prevenirea transmisiei


perinatale i intrauterine a HBV, n ultimul trimestru de sarcin la paciente
HBsAg-pozitive cu nivel nalt de viremie (AND HBV seric >10 6-7 IU/ml) (B1).
Dac

AN este administrat numai pentru prevenirea transmisiei perinatale,

tratamentul poate fi ntrerupt n timpul primelor 3 luni dup natere (C1).

SARCINA
Sigurana

terapiei cu AN n perioada

lactaiei este nesigur. AgHBs poate fi


detectat n laptele matern, dar alaptarea
nu poate fi contraindicat pentru
mamele HBsAg-pozitive. Tenofovir este
detectabil n lapte, dar
biodisponibilitatea oral este redus,
deci sugarii sunt expui la concentraii
mici.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL LA


PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B
La
n timpul
iniierea
terapiei AV
terapiei
AV
Hemog obligato la sptmna 1,
rama
r
2 i a 4-a, apoi
la fiecare 4-8
sptmni

Dup terapia
AV

la fiecare 1-3
luni timp de 1
an, apoi odat la 6
luni
ALT,
obligato la sptmna 1, la fiecare 1-3
AST
r
2, 4-a, i apoi
luni timp de 1
la fiecare 4-8
an, apoi sptmni
odat la 6
luni
Fe seric obligato la 6 luni de
obligator
r
tratament

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL LA PACIENII CU


HEPATIT CRONIC VIRAL B

La
iniiere
a
terapiei
AV
AgHBe,
obligato
anti-HBe, r,
ADN
obligato

n timpul terapiei AV

Dup terapia AV

la fiecare 3-6 luni


ADN VHB cantitativ reducerea ADN VHB

la fiecare 1-3 luni


timp de 1 an, apoi odat la 6 luni

VHB,
(la
necesitat
e, i ARN
VHD)
Genotipul

cu 2 log 10 ntre a 5
i a 32 sptmn i
scderea titrului
AgHBe cu 10 UI/ml
ntre 12-24 sptm. factori pozitivi de
pronostic

ADN VHB, (la


necesitate, i ARN
VHD) se testeaz la
24 sptmni de la
iniierea
tratamentului
antiviral, n finalul

nu se testeaz

tratamentului, i
peste 24 sptmni
dup sistarea

r
se
testeaz

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRAL


LA PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B

La iniierea n timpul
Dup terapia
terapiei AV terapiei AV AV
Biopsia dup
hepatic indicaii

nu se
nu se
recomand, recomand

FACTORII PREDICTIVI PENTRU RSPUNSUL


FAVORABIL LA TERAPIA ANTIVIRAL N HCV B
I. Predictorii de rspuns adecvat pentru interferonul
pegilat-alfa:
nainte

de tratament

ncrctura
ALT

mai mare de 3 x LSVN

Activitatea
Genotipul
n

viral mai joas de 10 7 IU/ml

necroinflamatorie scorul A2

A i B

timpul tratamentului

Diminuarea

HBeAg la sptmna 24 prezice

seroconversia n anti-HBe

FACTORII PREDICTIVI PENTRU RSPUNSUL


FAVORABIL LA TERAPIA ANTIVIRAL N HCV B
II. Predictorii de rspuns adecvat pentru Nuc-z
nainte

de tratament

ncrctura
ALT

mai mare de 3 x LSVN

Activitatea
Genotipul
n

viral mai joas de 107 IU/ml

necroinflamatorie scorul A2

A i B nu influeneaz

timpul tratamentului

Rspunsul

virusologic la sptmna 24-48 (HBV ADN

nedetectabil, prin metoda PCR-assay in regim real-time) este


asociat cu incidena joas a rezistenei cu ansa atingerii
rspunsului virosologic susinut, seroconversiei HBeAg.

CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI CU IFN


Hepatita
Ciroz

hepatic decompensat

Afeciuni
Stri
Boli

autoimun sau alte boli autoimune

asociate severe (cardiace, renale, psihice)

imunodeficitare

tiroidiene

Recipienii
Diabet

de transplant renal, cardiac, pulmonar

zaharat, necontrolat medicamentos

Sarcina
Vrsta

<18 ani

Consumatorii

de droguri

Hipersensibiliate

la IFN

EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI CU IFN


Dup

injectarea Peg INF- pot s apar simptome

asemntoare gripei, uor de controlat cu paracetamol,


tind a se atenua dup 4 - 6 sptmni de tratament.
Efectele

clinice posibile: oboseala sever, depresie,

iritabilitate, tulburri de somn, reacii la nivelul


tegumentelor i dispnee.
Efecte

adverse severe:

Reacii

autoimune

Infecii

bacteriene

Bolile

interstiiale pulmonare

EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI CU IFN


Neuroretinit
Aplazia

mduvei osoase

Trombocitopenie

idiopatic

Convulsii
Tratamentul

are efect teratogen, de


aceia este obligatorie contracepia n
timpul tratamentului i 6 luni dup el.

Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare


sau moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate
pe parcursul primelor sptmni de tratament, apoi
aceste fenomene regreseaz. n mialgii i sindromul
pseudogripal se utilizeaz paracetamol, n depresii consultaia psihoterapeutului.

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B DE CTRE MEDICUL DE FAMILIE

Intervenii i proceduri
diagnostice
Obligatoriu
Control la medic de familie
Hemoleucogram,
trombocite
L, S
Bilirubin
Albumin, protrombin
lfa-fetoprotein
USG organelor abdominale
ECG, microradiografie a

Indicaii Frecven
a
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
O
dat/an
O
La toi
dat/an
bolnavii
O
cu HCV B
dat/an
O
dat/an
O

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B DE


CTRE MEDICUL DE FAMILIE
Indicaii
Intervenii i proceduri
diagnostice
Recomandabil
AgHBs, anti-HBc i anti- Concretizarea
HBs, Ag HBe, anti- HBe
diagnozei
uree, Precizarea
Colesterol,
glucoz seric
funciei
Fosfataz alcalin, GGTP hepatice,
total
i diagnosticarea
Protein
fraciile ei
complicaiilor
FEGDS

Frecvena

O dat/an

O dat/an

Screening-ul
complicaiilor i
depistarea
O dat/an
patologiei
concomitente

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B


DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice
Obligatoriu
Control la
gastroenterolog,
hepatolog
Hemoleucograma,
trombocite
L, S, bilirubina,
protrombina, albumina,
GGTP, fosfataza alcalin,
colesterol total
ADN VHB, test cantitativ,
metoda PCR, n regim realtime

Indicaii

Frecvena

Evidena evoluiei bolii

2 ori/an

Evaluarea gradului de
activitate i screeningul complicaiilor

2 ori/an

Ghidarea calitativ a
tratamentului antiviral,
de asemeni, aprecierea
rspunsului
viral
n
finalul tratamentului, i
rspunsul virusologic
susinut (SVR) peste
24
sptmni
dup
sistarea tratamentului.

La 24 sptmni
de la iniierea
tratamentului
antiviral, n finalul
tratamentului, i
peste 24
sptmni dup
sistarea
tratamentului
antiviral

2 ori/an

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU HCV B


DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice

Indicaii

Frecvena

-fetoproteina (pentru
screening-ul cancerului
hepatic primar)

screening-ul
cancerului hepatic
primar

2 ori/an

USG organelor abdominale

Evaluarea evoluiei
bolii

2 ori/an

FEGDS sau R-scopia


esofagului i a stomacului

Screening-ul
complicaiilor i
depistarea patologiei
concomitente

1-2 ori/an

Obligatoriu

ECG, microradiografia
cutiei toracice, analiza
general a urinei, urea,
colesterol, glucoz

1-2 ori/an

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU
HCV B DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice
Recomandabil
Markeri virali:
anti-VHC, anti-HDV
Ac anti-VHS tip 1,2 IgG i
IgM, anti-VCM
Autoanticorpi: ANA,
AMA, anti-SMA, antiLKM, anti tireoglobulin,
antiperoxidaz etc.
Crioglobuline
Fe seric, transferina,
feritina
Ceruloplasmina, Cu seric i
urinar
T i B limfocite, IgA, IgM,
IgG, CIC

Indicaii
Depistarea posibilei
asocieri ntre HCV B i
infecia cu VHC, VHD,
VHS, tipurile1, 2, VCM
Determinarea
manifestrilor autoimune
i extrahepatice
Pentru excluderea
hemocromatozei
Pentru excluderea bolii
Wilson
Aprecierea statusului
imun umoral i celular

Frecven
a

Dup
indicaii

SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU
HCV B DE CTRE MEDICUL SPECIALIST
Intervenii i proceduri
diagnostice
Recomandabil
Marcherii
indirecti
de
fibroz
hepatica:
procolagen
I,
III;
apolipoproteina A2, IL-1,
IL-10, TNF etc.
USG Doppler a
sistemului portal
Scintigrama
hepatosplenic cu
izotopii de Tc99
Tomografia
computerizat

Indicaii

Frecven
a

Evaluarea diagnozei
i tacticii de
tratament
Evaluarea prezenei
O
hipertensiunei
dat/an
portale.
Diagnostic diferenial
Dup
al hepatomegaliei i
indicaii
al splenomegaliei.
Screening-ul
complicaiilor
Precizarea diagnozei
Dup
incetre
indicaii

COMPLICAIILE HCV B
Ciroza

hepatic cu
complicaiile sale
Carcinom hepatocelular

PROFILAXIA PRIMAR
Imunizarea
Evitarea

persoanelor din grupul de risc,

i nlturarea factorilor de risc pentru contracararea

infeciei cu VHB.
Obligatoriu:
Vaccinarea
n

persoanelor cu risc sporit n infecia cu VHB.

prezent se recomand administrarea vaccinului n 3 doze

(0, 1 i 6 luni), ceea ce duce la apariia nivelului de anti-HBs


mai mult de 10 mln. UI/ml la circa 95 % dintre persoanele
vaccinate.

Vaccinul se administreaz i.m., n muchiul deltoid.

Durata

imunitii induse n urma vaccinrii este, de obicei >

5 -10 ani.

PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Recomandat
Se

pentru toate persoanele nevaccinate.

recomand imunizarea pasiv-activ.

Prima

doz de imunizare activ ar trebui s fie

administrat ct mai curnd posibil, 12 ore dup


expunere, de obicei, este de considerat cel mai trziu
moment pentru profilaxia post-expunere eficient.
Celelalte

dou doze de vaccin ar trebui s fie

administrate n funcie de programul obinuit.


O

doz de imunoglobulin specific anti VHB ar trebui

s fie administrat n acelai timp, n cazul n care sursa


este cunoscut a fi AgHBs pozitiv.

PROFILAXIA PRIMAR
Profilaxia postexpunere.
Persoanele

vaccinate cu un rspuns documentat, nu au

nevoie de profilaxia post-expunere. Persoanele fizice


care nu au avut testarea post-vaccinare ar trebui s fie
testate pentru titru anti-HBs ct mai curnd posibil.
Dac acest lucru nu este posibil, sau titrul anti-HBs
este insuficient (<100 UI / l), acetea vor necesita un al
doilea ciclu de vaccinare.
Persoanele

care sunt documentate non-responderi vor

necesita dou doze de imunoglobulin specific anti


VHB, administrate la o lun distan.

Prevalence of HDV genotypes

Cursul hepatitei Delta

Etape diagnostice n HCV D

VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI MIXTE: VHB I VHD


Markeri
virali
AgHBs
anti-HBc
IgM
AgVHD
(ser)
ARN VHD

anti-VHD
tot
anti-VHD
IgM

Hepatit acut
prin coinfecie
pozitiv
pozitiv

Hepatit acut
prin
suprainfecie
pozitiv
negativ

Hepatit
cronic VHD
pozitiv
negativ

pozitiv precoce, pozitiv precoce,


negativ
tranzitoriu,
tranzitoriu
frecvent negativ frecvent negativ
pozitiv precoce, pozitiv precoce,
pozitiv
tranzitoriu, dar
persistent
se menine mai
mult timp dect
AgVHD
pozitiv tardiv,
Pozitiv, cu titre
pozitiv, titre
titre mici
n cretere
mari
rapid
Pozitiv,
pozitiv, cu titre
pozitiv, titre
tranzitoriu
n cretere
mari, variabile
poate fi singurul
rapid

Evoluia natural HDV + HBV


3 stadi de evoluie a inf cronice mixte:
1.

Stadiu precoce, activ, cnd VHD suprim replicarea VHB,

n ser se relav: ARN-HDV, titru mare, dar ADN-HBVtitru mic


sau sub limita de detecie.
2.

Activitate replicativ moderat a VHD i reactivare

treptat a VHB, n ser se relav: ARN-HDV, titru moderat,


ADN-HBV, titru moderat.
3.

Stadiu tardiv: scderea activitii replicative a ambilor

virui, n ser se relav: ARN-HDV, titru mic, ADN-HBV, titru


mic; sau ambii nu se relev, de obicei st. de CH)

TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE


PACIENI
Pacienii co-infectai cu VHD
Singurul

medicament eficace mpotriva HDV

este (PEG) IFN (A1).


Eficacitatea

terapiei cu (PEG-)IFN poate fi

evaluat n timpul tratamentului (dup 3-6 luni),


prin msurarea nivelurilor de ARN VHD (C2).
Poate

fi necesar tratament mai mult de 1 an,

deoarece pot fi unele beneficii din prelungirea


tratamentului (C2).