09 Infectologia Cto 8va Edicion PDF

01.
03.
Bacterias.
desconocido
Caractersticas generales.
Mtodos diagnsticos
en microbiologa
01
1.1.
Estructura d e la clula b a c t e r i a n a
01
1.2.
Fisiologa b a c t e r i a n a
04
1.3.
Gentica b a c t e r i a n a
04
1.4.
Diagnstico microbiolgico
04
02.
Antibiticos
2.1.
Generalidades
07
2.2.
p-lactmicos
09
2.3.
Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)
12
2.4.
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,

estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Fiebre y fiebre de origen
07
12
18
3.1.
Fisiopatologa d e la f i e b r e
18
3.2.
Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o
18
04.
Bacteriemias y sepsis.
Infeccin nosocomial
20
4.1.
B a c t e r i e m i a y sepsis
20
4.2.
La infeccin n o s o c o m i a l
22
05.
Endocarditis infecciosa
5.1.
Etiologa
5.2.
Patogenia
25
5.3.
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
26
24
24
5.4.
Diagnstico
27
a z i t r o m i c i n a ) y cetlidos ( t e l i t r o m i c i n a )
13
5.5.
Tratamiento
28
2.6.
Lincosaminas (clindamicina)
13
5.6.
Profilaxis
28
2.7.
Cloranfenicol y tianfenicol
14
06.
Infecciones del aparato
2.5.
2.8.
Macrlidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a ,
Tetraciclinas
(tetraciclina, doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
14
2.9.
S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a ,
sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m
15
2.10.
Quinolonas
15
2.11.
Rifampicina
16
2.12.
Metronidazol
16
2.13.
E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopptidos
(daptomicina)
16
respiratorio
30
6.1.
Resfriado c o m n
30
6.2.
Faringoamigdalitis aguda
y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l
30
6.3.
Difteria
32
6.4.
Otras i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias
32
6.5.
Neumonas y absceso p u l m o n a r
33
07.
Tuberculosis
7.1.
Etiologa
40
7.2.
P a t o g e n i a e historia n a t u r a l
41
7.3.
Diagnstico
41
7.4.
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
42
7.5.
T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a
45
7.6.
T r a t a m i e n t o d e la infeccin
tuberculosa latente. Vacunacin
08.
8.1.
Infecciones del tracto
digestivo y del abdomen
40
46
49
Caractersticas g e n e r a l e s
d e las e n t e r o b a c t e r i a s
49
8.2.
Diarrea
50
8.3.
Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l
52
09.
Infecciones de partes
blandas. Infecciones
por mordeduras y araazos
54
9.1.
Celulitis
54
9.2.
Fascitis n e c r o t i z a n t e
54
9.3.
Gangrena
55
9.4.
Infecciones por m o r d e d u r a s
9.5.
gaseosa
y araazos d e a n i m a l e s
55
Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a
56
10.
Infecciones
del sistema nervioso
57
10.1.
Meningitis
57
10.2.
Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e
60
10.3.
Absceso cerebral
61
10.4.
Ttanos
61
10.5.
Botulismo
61
10.6.
Rabia
62
11.
Enfermedades
de transmisin sexual
64
11.1.
Infeccin g o n o c c i c a
64
11.2.
Chlamydia trachomatis
65
11.3.
Sfilis
65
11.4.
Chancro blando o chancroide
67
11.5.
Herpes s i m p l e genital
67
11.6.
Otras i n f e c c i o n e s d e transmisin sexual
67
12.
Infecciones y profesiones
12.1.
Borreliosis d e L y m e
12.2.
Leptospirosis
70
12.3.
Carbunco
70
12.4.
Tularemia
71
12.5.
Erisipeloide
71
12.6.
Peste
71
69
69
VII
o
13.
Inmunodeficiencias
13.1.
Dficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteracin
e infecciones
d e los l i n f o c i t o s B-clulas plasmticas)

13.2.
1 5.
73
74
Dficit i n m u n o l g i c o c e l u l a r
(alteracin d e los l i n f o c i t o s T)
74
13.3.
Dficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o
74
13.4.
Alteracin d e la f a g o c i t o s i s
74
13.5.
Neutropenia
75
13.6.
Dficit c o m b i n a d o d e varios
sistemas i n m u n o l g i c o s
13.7.
75
I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e
d e rgano slido o d e p r o g e n i t o r e s
hematopoyticos
13.8.
75
I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o
d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l
14.
Brucella,
Nocardia
y Actinomyces
VIII
76
78
14.1.
Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a
78
14.2.
Nocardiosis
79
14.3.
Actinomicosis
79
Enfermedades por
Rickettsias
y grmenes histricamente
relacionados
81
15.1.
Taxonoma
15.2.
Fiebres m a n c h a d a s y t i f u s
81
82
15.3.
Erllquiosis h u m a n a s
82
15.4.
Fiebre Q
83
15.5.
I n f e c c i o n e s p o r Bartonella
83
16.
Enfermedades por virus
16.1.
Caractersticas g e n e r a l e s d e los v i r u s
16.2.
Frmacos a n t i v i r a l e s
85
16.3.
Virus A D N
86
16.4.
Virus ARN
89
84
84
1 7.
Infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia
humana
93
17.1.
Microbiologa
94
17.2.
Transmisin
94
17.3.
Clulas d i a n a d e l VIH
95
17.4.
Diagnstico
95
17.5.
Historia n a t u r a l d e la Infeccin VIH
96
17.6.
Clasificacin d e la infeccin p o r VIH
96
17.7.
Primoinfeccin clnica
(sndrome r e t r o v i r a l a g u d o )
97
17.8.
Linfadenopata g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e
97
17.9.
Infecciones oportunistas
97
17.10.
Afectacin neurolgica
100
17.11.
Neoplasias asociadas a la infeccin p o r VIH
101
17.12.
Tratamiento
101
18.
Infecciones por hongos
106
18.1.
Generalidades
18.2.
Frmacos antifngicos
106
18.3.
Micosis cutneas y s u p e r f i c i a l e s
107
18.4.
Micosis subcutneas
107
18.5.
Micosis sistmicas
107
18.6.
Micosis o p o r t u n i s t a s
108
19.
Infecciones por parsitos
111
19.1.
Clasificacin d e los parsitos
111
19.2.
Frmacos a n t i p a r a s i t a r i o s
112
19.3.
Paludismo
112
19.4.
Leishmaniasis visceral
114
19.5.
Giardia larnblia (G. ntestinalis)
115
19.6.
Amebiasis
19.7.
Tripanosomiasis
115
19.8.
Babesiosis
116
19.9.
Teniasls
116
19.10.
Ascariasis
116
19.11.
Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s
116
19.12.
Estrongiloidiasis
116
19.13.
Triquinosis
116
19.14.
Anquilostomiasis
117
19.15.
Hidatidosis
117
19.16.
Fasciola heptica
118
19.17.
Filariasis
118
19.18.
Clonorquiasis
119
19.19.
Esquistosomlasls
119
19.20.
Anisakiasis
119
115
106
Anexo
T r a t a m i e n t o segn m i c r o o r g a n i s m o s
Bibliografa
121
121
122
Enfermedades infecciosas
01
BACTERIAS. CARACTERSTICAS GENERALES.
M T O D O S DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA
Aspectos esenciales
p~]
Este tema no suele estar muy

representado en las preguntas
del examen, si bien es cierto
que en alguna ocasin
han aparecido conceptos
microbiolgicos algo
complejos, y muy distintos
de un ao para otro.
Por ello, aunque un estudio
en profundidad no es
demasiado rentable, s
conviene realizar una
lectura que recuerde algunos
conceptos generales.
Las b a c t e r i a s s o n clulas p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s
( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y cidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacrido, lipoprotenas y p e p t i d o g l i c a n o ) y cido-alcohol resistentes ( c o n cidos miclicos).
[~2~]
Las b a c t e r i a s , segn su relacin c o n el oxgeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n

t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d o r a l ) y microaerfilas, c u a n d o c r e c e n a bajas t e n s i o n e s d e O , .
[~3~]
El diagnstico m i c r o b i o l g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e tcnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a
del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualizacin o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos (antig e n u r i a para Legionella).
A d e m s , las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e c i d o s
n u c l e i c o s especficos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las tcnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o

una sensibilidad retardada.
|"4~j
Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibitico
adecuado.
Para e l l o , la a c t i v i d a d antibitica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i n mnima i n h i b i t o r i a ( m e n o r

c o n c e n t r a c i n d e l antibitico c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin b a c t e r i a n a ) , c o n c e n t r a c i n mnima b a c t e r i c i d a (concentracin mnima c a p a z d e m a t a r la m i s m a c e p a b a c t e r i a n a ) y la c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l s u e r o
( m a y o r dilucin d e l s u e r o d e l p a c i e n t e a l q u e se a d m i n i s t r a u n antibitico c a p a z d e m a t a r a la b a c t e r i a ) .
1.1. Estructura de la clula bacteriana

Las bacterias s o n u n g r u p o heterogneo d e m i c r o o r g a n i s m o s u n i c e l u l a r e s q u e se d i s t i n g u e n p o r poseer:
Estructura c e l u l a r d e clula
procariota.
Transmisin d e m a t e r i a l gentico d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a gentica.
La clula p r o c a r i o t a
(bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retculo endoplasmtico o plastas autnomos
( m i t o c o n d r i a s y c l o r o p l a s t o s ) , c i r c u n s t a n c i a s q u e la d i f e r e n c i a n d e la clula e u c a r i o t a (plantas, a n i m a l e s y protistas) (Tabla 1). Las bacterias p o s e e n u n a m e m b r a n a citoplasmtica d e e s t r u c t u r a s i m i l a r a la eucaritica, c o n el

m o d e l o tpico d e b i c a p a fosfolipdica y m a t r i z p r o t e i c a ; a d i f e r e n c i a d e sta, su m e m b r a n a c a r e c e d e esterles,
s a l v o los
Mycoplasmas.
PROCARIOTA
Membrana
nuclear
Cromatina
Retculo
endoplasmtico
Lisosomas
y Golgi
Ribosomas
Preguntas
MIR 09-10, 203
MIR 06-07, 226, 228, 229
MIR 05-06, 229
MIR 04-05, 227
MIR 02-03, 155
-MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5
MIR 97-98, 28
EUCARIOTA
No
Un
Varios
cromosoma
cromosomas
No
No
No
Plastes
autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
1
Citoesqueleto
Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n :
Obligados:
- Pared c e l u l a r .
- M e m b r a n a citoplasmtica.
- Citoplasma.
Ribosomas.
Ncleo.
Facultativos:
- Cpsula.
- Clucoclix.
- Flagelo.
-
Fimbria.
- Esporo.
No
Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas

yeucariotas
Se comentarn t a n slo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e

accin d e los a n t i m i c r o b i a n o s y su resistencia a ellos.
Pared celular
Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e slo c a r e c e n el gnero
plasma.
Myco-
Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o ms e x t e n s o y f o r m a u n a c u -
bierta rgida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmtica

por el e s p a c i o periplasmtico. Segn su composicin y e s t r u c t u r a ,
c u e n t a c o n u n a serie d e p r o p i e d a d e s t l n t o r i a l e s q u e p e r m i t e c l a s i f i c a r
CHLAMYDIAS
/MyCOPL/lS/WAS
VIRUS
BACTERIAS RICKETTSIAS
Crecimiento
fuera
de la clula
husped
Sntesis
proteica
Sensibilidad
a antibiticos
Contenido
en cidos
nucleicos
Reproduccin
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
yARN
yARN
yARN
yARN
oARN
Fisin
Fisin
Fisin
Fisin
binaria
binaria
binaria
binaria
Replicacin
a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tincin d e G r a m .
Produccin
de energa
La c o m p o s i c i n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e segn se t r a t e d e
Pared rgida
Sensibilidad
a interfern
No
b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n cido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l autntico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Est

c o n s t i t u i d o p o r c a d e n a s d e a m i n o a z c a r e s e n l a z a d o s c o n polippt i d o s (Tablas 2 y 3).
Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Tincin Gram
Violeta
Rosa
Decoloracin
No decoloran
Decoloran
; Endo
No
S (lpido A)
! Pared
Fina
Compleja
Homognea
Rugosa
+++
Superficie
Lpidos
| cido teicoico
Sensibilidad p-lactmico
Sensibilidad lisozima
Relacin ADN/ARN
Citoesqueleto
p o r unas zonas de adhesin e n t r e m e m b r a n a citoplasmtica y

m e m b r a n a externa d e n o m i n a d a s " u n i o n e s Bayer".
Capa
intermedia.
C o m p u e s t a p o r la lipoprotena q u e se inserta
en su parte lipdica c o n los fosfolpidos d e la capa externa y e n

su parte peptdica c o n el p e p t i d o g l u c a n o .
Capa profunda.
Est constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o -
sicin ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .
Pared de bacteria gramnegativa
Pared de bacteria grampositiva
No
Notable ++
Escasa +
No
8/1
1/1
Peptidoglucano
Lpido A
Lipopolisacrido
Porinas
Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos
G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y ms a b u n d a n t e es
el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m s , estn p r e s e n t e s (especfico d e los
Lipoprotenas
g r a m p o s i t i v o s ) los cidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z n , i m p i d i e n d o
la penetracin d e c i e r t o s antibiticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la
Membrana
celular
adhesin a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los cidos

l i p o t e i c o i c o s se i n s e r t a n e n la m e m b r a n a plasmtica p o r su p a r t e
lipoflica, i n t e r v i n i e n d o as e n e l m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d
Protenas
J|j
ilit
Fosfolpidos
celular.
G r a m n e g a t i v o s . En stos la proporcin d e p e p t i d o g l u c a n o es
m u c h o m e n o r ; la p a r e d es ms c o m p l e j a e n c o m p o s i c i n y e s t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n -
Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s
ciadas:
-
Capa
externa.
C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacrido q u e se d i v i d e
cido-alcohol resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas
en oligosacrido, e x t e r n o (antgeno O ) , u n a parte central o core
especies de Nocardia.
y u n a parte interna lipdica (lpido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfol-
a l c o h o l reside e n los cidos miclicos, cidos grasos n o saturados
La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el cido-
p i d o s se u n e n a la parte hidrfoba d e l lipopolisacrido (lpido A)
q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacrido superficial
f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan
f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor
protenas (porinas). Las protenas d e m e m b r a n a externa se sinte-
lpidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han
t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r
e n c o n t r a d o cidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) .
(gluco-
Ribosomas
Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la sntesis de protenas y rgano d i a na de n u m e r o s o s antibiticos (aminoglucsidos, t e t r a c i c l i n a s , macrlidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentacin diferente al d e los
r i b o s o m a s d e las eucariotas.
Ncleo
A d i f e r e n c i a del d e las clulas eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del gen o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r
una m e m b r a n a y el A D N extracromosmico o plsmido.
Figura 2. Pared celular d e las bacterias cido-alcohol resistentes
Elementos facultativos
Entre las f u n c i o n e s q u e desempea la pared bacteriana, se e n c u e n t r a n :
Exoesqueleto
Forma el tabique
bacteriano:
Cpsula
da r i g i d e z y resistencia osmtica.
en el caso d e divisin bacteriana.
Funcin d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar
C o n s t i t u i d a p o r polmeros orgnicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c -
macromolculas.
teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r
Poder patgeno en el caso d e la endotoxina
(lpido A), p r o p i a d e los
C o n f i e r e a las bacterias especificidad
de tipo y de grupo,
determina-
Es el sustrato sobre el q u e actan ciertos antibiticos
c o m o los
Entre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan:
da p o r el antgeno superficial O .
B-lactmicos.
D e f i n e las propiedades
polisacridos, p e r o en o c a s i o n e s p o r polipptidos (D-glutmico e n

Bacillus).
gramnegativos.
tintoriales
d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e
Proteccin
C a p a c i d a d antignica,
frente a la fagocitosis, f a v o r e c i e n d o su multiplicacin.
Facilita la identificacin,
G r a m y Ziehl-Neelsen).
q u e a y u d a a su identificacin y a la p r e p a r a -
cin d e vacunas.
p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la
visualizacin al m i c r o s c o p i o .
Protege a la bacteria de la accin
Membrana citoplasmtica
Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e
n o posee colesterol (excepto Mycoplasma)
de antibiticos
al hacerse i m p e r -
m e a b l e frente a stos.
Glucoclix
y a d o p t a u n a estructura d e
d o b l e capa d e fosfolpidos, c o n protenas e n g l o b a d a s c o n diversas f u n -
Sustancia sintetizada por d e t e r m i n a d a s bacterias, c o n s t i t u i d a p o r homopolmeros q u e f a c i l i t a n la fijacin d e la bacteria (5.
ciones (permeasas, fosfatasa a l c a l i n a , etc.).
Streptococcus
del g r u p o
epidermidis,
viridans).
En la s u p e r f i c i e externa se l o c a l i z a n las PBP o protenas fijadoras d e

p e n i c i l i n a (penicillin-bindingproteins)
q u e i n t e r v i e n e n en la sntesis del
p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutacin p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a
los B-lactmicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Staphylococcus
Flagelos
aureus
resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 09-10, 2 0 3 ) . Entre las p r o p i e d a d e s q u e
Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Estn f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o
posee, destacan:
de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d especfica d e t i p o ( A g H ) . La
Se trata d e u n a barrera
osmtica,
c o n funcin d e filtro selectivo
por
m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .
sus p r o p i e d a d e s hidrfobas y sus protenas (permeasas).

En ella se realiza la fosforilacin
oxidativa,
mientras q u e en las cluFimbrias
las eucariotas sta t i e n e lugar en las m i t o c o n d r i a s .
Sintetiza la p a r e d c e l u l a r y otras estructuras externas c o m o cpsula,

dextranos del glucoclix, etc.
Sobre e l l a actan agentes
antimicrobianos
Son visibles al m i c r o s c o p i o electrnico y carecen d e m o v i l i d a d . Entre

y antispticos
(deter-
gentes).
sus f u n c i o n e s estn a d h e r e n c i a , p r o p i e d a d e s antignicas y conjugacin

bacteriana.
Citoplasma
Esporo
Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o ,
d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a
r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa.
ante d e t e r m i n a d o estrs para el m i c r o o r g a n i s m o .
Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Se c o m p o n e d e u n a parte central o core, c o n t o d o s los e l e m e n t o s nece-
C o n j u g a c i n . La b a c t e r i a
sarios para c o n v e r t i r s e e n la f o r m a vegetativa, y u n a parte externa, q u e
ADN
donante construye
u n a porcin d e
consiste e n u n a especie d e p e p t i d o g l u c a n o r e c u b i e r t o p o r capas ricas
de pilis.
en q u e r a t i n a (intina y exina).
Transduccin. Transferencia d e A D N d e u n a clula d o n a n t e a u n a
(plsmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o
receptora p o r m e d i o d e u n bacterifago.
Q
RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e
1.4. Diagnstico microbiologa)
a los p-lactmicos.
El diagnstico d e las e n f e r m e d a d e s infecciosas se basa e n r e c o n o c e r

un espectro clnico y d e m o s t r a r la presencia d e l agente etiolgico e n
1.2. Fisiologa bacteriana
el o r g a n i s m o o la h u e l l a inmunolgica q u e p u e d e dejar ste e n el

paciente.
Las bacterias se p u e d e n clasificar desde el p u n t o d e vista n u t r i c i o n a l :
El diagnstico clnico se c o n f i r m a c o n el diagnstico etiolgico q u e
Segn la f u e n t e d e obtencin de energa:
ofrece el l a b o r a t o r i o d e microbiologa clnica. Las tcnicas d e diagns-
Fototrofas. A partir d e la l u z solar.
tico directo
Q u i m i o t r o f a s . A partir d e reacciones qumicas.
sus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos. Las tcnicas d e
Paratrofas. A partir del husped q u e parasitan.
diagnstico
se basan en d e m o s t r a r la presencia d e l agente m i c r o b i a n o ,

indirecto
detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersen-
s i b i l i d a d retardada, reflejo d e u n a infeccin pasada o actual p o r u n

Segn su c a p a c i d a d d e sntesis:
-
m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .
Auttrofas. T i e n e n u n a elevada dotacin enzimtica. A p r o v e c h a n el c a r b o n o y nitrgeno o b t e n i d o s a partir d e c o m p u e s t o s
Aerobios o facultativos
inorgnicos.
-
Hetertrofas. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d
de sntesis. Slo
a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrgeno d e c o m p u e s t o s orgnicos.
-
- S. aureus.
Coagulasa -:
- Manitol +: S. saprophyticus
- Manitol -: S. epidermidis
Hipotrofas. T i e n e n u n a casi n u l a dotacin enzimtica. V i v e n a

expensas d e la clula husped.
b) Catalasa -: estreptococos
a-hemolticos
Segn su relacin c o n el oxgeno:

-
Bacterias aerobias. Slo se m u l t i p l i c a n en presencia d e 0 . Si se

2
c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al
COCOS
GRAMPOSITIVOS
aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e .
-
Bacterias anaerobias. Slo c r e c e n en ausencia
de O
En el
presentes e n abscesos y e n infecciones d e l t r a c t o genital f e m e n i Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n b i e n e n
- Resiste bilis, n o crece en m e d i o

con CINa: no enterococo
ambos medios.
Bacterias microaerfilas. Slo c r e c e n a bajas tensiones de 0 .
2
En el e j e m p l o del t u b o creceran d e b a j o d e la s u p e r f i c i e .
COCOS
GRAMNEGATIVOS
Neisseriaceae
Neisseria
Clostridium
Moraxella
Acinetobacter
Propionibacterium
Lactobacillus
Corynebacterium
Listeria
monocytogenes
(MIR 02-03,155)
Bacillus
Clostridium
Propionibacterium
Kingella
RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s
medios.
(3-hemolticos
- Sensible a bacitracina, PYR+:5.
pyogenes
BACILOS
GRAMPOSITIVOS
Erysipelothrix
Morganella,
Shigella,
Transformacin. Captacin d i r e c t a d e A D N p r o c e d e n t e d e la bacteria d o n a n t e (muerta).
RECUERDA
Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnstico d e b a c t e riemias y endocarditis.
rhusiopathiae
Providencia,
Yersinia.
Salmonella,
Pseudomonas
Brucella
El i n t e r c a m b i o gentico entre clulas procariotas es g e n e r a l i z a d o y

de las bacterias. Los m e c a n i s m o s m e j o r c o n o c i d o s s o n :
Lactobacillus
Enterobacteriaceae:
E. coli, Klebsielia,
Enterobacter, Serratia, Proteus,
1.3. Gentica bacteriana

c o n f o r m a u n a d e las p r i n c i p a l e s caractersticas d e d i v e r s i d a d gentica
Peptococcus
Peptostreptococcus
- Resiste bilis, crece en m e d i o c o n

CINa:enterococo
n o , c o l o n y c a v i d a d oral (MIR 01 -02, 1 2 5 ) .
- Sensible a optoquina: neumococo

- Resistente a o p t o q u i n a : S. viridans
- Resistente a bacitracina,
hpurato+, CAMP+: S. agalactiae
y-hemolticos
e j e m p l o a n t e r i o r creceran en el f o n d o d e l t u b o . Suelen estar
Anaerobios
a) Catalasa +: estafilococos
Coagulasa +:
BACILOS
GRAMNEGATIVOS
Bacteroides
Legionella
Bordetella
Prevotella
Francisella
Acinetobacter
Porphycomonas
Vibrio
Haemophilus
Grupo Hacek
Pasteurella
Helicobacter
Bartonella,
Fusobacterium
Capnocytophaga
Tabla 4. Clasificacin d e los p r i n c i p a l e s gneros b a c t e r i a n o s
A la h o r a d e l a i s l a m i e n t o , hay q u e tener e n cuenta q u e aislar u n deter-
liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfologa y p r o p i e d a d e s y, u n a
m i n a d o m i c r o o r g a n i s m o n o c o n l l e v a la conclusin d e q u e ste sea el
vez aislado el agente, se c o m p l e t a el e s t u d i o c o n pruebas bioqumi-
p r o d u c t o r d e la e n f e r m e d a d , sino q u e hay q u e descartar, d e p e n d i e n d o

del sitio d e la t o m a , u n a colonizacin n o r m a l , u n artefacto o u n a c o n -
cas, inmunolgicas, etc.
Comprobacin de patogenicidad. En ocasiones, u n g e r m e n aislado
taminacin d e la muestra. En general, la demostracin d e l m i c r o o r g a -
es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ;
n i s m o e n lugares aspticos, c o m o LCR o sangre, es ms especfica q u e
otras veces, p u e d e ir a s o c i a d o a d e t e r m i n a d a s p r o p i e d a d e s bioqu-
en vas respiratorias altas, p i e l , frotis v a g i n a l , etc.
micas o inmunolgicas (E. col! enterohemorrgico crece selectivam e n t e e n m e d i o s c o n s o r b i t o l , el serotipo III d e l n e u m o c o c o es el

ms grave).
El diagnstico se i n i c i a c o n la peticin al l a b o r a t o r i o d e pruebas, a p o r t a n d o la informacin necesaria para q u e se procese c o n v e n i e n t e m e n t e
Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas d e s e n s i b i l i d a d frente a
la muestra y se i n t e r p r e t e n d e f o r m a c o r r e c t a los resultados.
los a n t i m i c r o b i a n o s a y u d a n a la eleccin del t r a t a m i e n t o antibitico

a d e c u a d o , a u n q u e la correlacin entre la e f i c a c i a y la a c t i v i d a d in
vitro n o es s i e m p r e exacta. En c u a l q u i e r caso, n o d e b e administrarse
Toma de la muestra
un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente in
vitro.
Los mtodos de difusin en agar ofrecen informacin c u a l i t a -
tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patgeno a los a n t i m i c r o b i a n o s . sta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e
Es necesario, en general, q u e la t o m a se efecte e n el sitio e x a c t o de la

lesin, q u e n u n c a se p o n g a e n c o n t a c t o c o n u n antisptico, q u e sea lo
i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n e s graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e
ms p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras lquidas.
ser til la determinacin c u a n t i t a t i v a d e la a c t i v i d a d antibitica m i -
Sangre. El h e m o c u l t i v o requiere u n a asepsia a b s o l u t a . La muestra
diendo:
d e b e obtenerse antes d e la t o m a d e antibitico; h a b i t u a l m e n t e , se
Concentracin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d
d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin
d e b e n extraer dos muestras e n m o m e n t o s diferentes.
d e u n a d e t e r m i n a d a cepa bacteriana (MIR 9 7 - 9 8 , 2 8 ) .
Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas d e m e n o s d e diez

-
clulas epiteliales y ms d e 2 5 l e u c o c i t o s p o r c a m p o d e pequeo
Concentracin mnima b a c t e r i c i d a (CMB) o la m e n o r c o n c e n t r a cin de antibitico c a p a z d e matar a la m i s m a cepa, q u e n o s i e m -
a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .
pre c o i n c i d e c o n la C M I , siendo e n general ms alta q u e sta.

-
Demostracin del agente microbiano
C a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l suero (CBS). Es la m a y o r dilucin d e l

suero de u n p a c i e n t e al q u e se a d m i n i s t r a n antibiticos c a p a z d e
matar a la bacteria responsable, e n c o n d i c i o n e s estndar.
Niveles sricos de a n t i m i c r o b i a n o s . U t i l e n casos de insuficiencia
C o m p r e n d e visualizacin, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificacin, c o m -
heptica o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
probacin d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s .
eficacia del t r a t a m i e n t o c u a n d o nos q u e p a n dudas de la b i o d i s p o -
n i b i l i d a d del antibitico (en caso d e n o utilizar la va intravenosa).
Visualizacin.
-
Examen d i r e c t o . til para Borrelia,

Trichomonas,
Plasmodium,
espiroquetas,
etc.
Preparacin en fresco. Trichomonas
C a m p o o s c u r o . E m p l e a d o para la deteccin d e Treponema
y parsitos intestinales.
en
Tcnicas de diagnstico directo
lesiones sospechosas d e sfilis p r i m a r i a y s e c u n d a r i a .

-
Raspaduras e n K O H y calcoflor. Deteccin d e hongos.
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus
y n e u m o c o c o en
ms comn es el c u l t i v o . En ocasiones, u n diagnstico en menos de 24 h o -
LCR.
ras resulta m u y til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc. Son tcni-
Tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o slo la v i s u a -
cas directas tambin aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos
lizacin d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino tambin su identificacin c o n
o antgenos bacterianos. La principal ventaja, c o m o hemos d i c h o , es la
a n t i c u e r p o s especficos.
rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y especficas sean (Tabla 5).
T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium,
Toxoplasma,
Pneumocystis
tosporidium,
Isospora),
terle (Legionella),
jiroveci),
K i n y o u n (Nocardia,
G i m n e z (Rickettsia
y Legionella),
Babesia,
Cryp-
MTODOS
C u l t i v o . I n d u c e el c r e c i m i e n t o y reproduccin in vitro d e bacterias

Qumicos
Entre los m e d i o s u t i l i z a d o s , destacan:

-
Microscopa electrnica
del agente
Deteccin
de metabolitos microbianos
A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a .
D i f e r e n c i a l e s . Se usan para establecer diagnsticos d i f e r e n c i a -
Deteccin
metablicas, distintas para cada gnero b a c t e r i a n o . Para e l l o se u t i -
Inhibicin
de la hemaglutinacin
d e antgenos m i c r o b i a n o s
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
D o b l e inmunodifusin
les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidacin-reduccin d e
Aislamiento e identificacin. La identificacin d e u n a especie m i -
Crematologa e n gas lquido
Inmunologa
Tabla 5. Mtodos d e diagnstico microbiolgico
sustratos, la produccin d e gas, etc.
c r o b i a n a se efecta m e d i a n t e pruebas fisiolgicas, bioqumicas o
Fluorescencia: d i r e c t a ,
Aglutinacin e n ltex
E n r i q u e c i m i e n t o . El nmero de bacterias se i n c r e m e n t a i n h i b i e n d o la flora asociada q u e l i m i t a su c r e c i m i e n t o .
Ziehl-Neelsen, auramina,...
Visualizacin
i n d i r e c t a y anti-C3
para observar sus p r o p i e d a d e s y c o n s e g u i r u n m e j o r e s t u d i o bioqum i c o e inmunolgico ( M I R 05-06, 2 2 9 ) .
TCNICAS
Tinciones: Gram,
PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos).
Microscpicos
FUNDAMENTOS
Die-
RECUERDA
La a n t i g e n u r i a p a r a Legionella
p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rpida y
s e n c i l l a el diagnstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinacin en partculas d e
ltex se u t i l i z a para la deteccin d e antgenos d e Haemophilus,
n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Streptococcus
Criptococccus,
pallidum,
o Bordetella
Demostracin de anticuerpos.
El diagnstico d e infeccin a c t i -
v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o
B-hemoltico del g r u p o B o
o ms v e c e s d e los ttulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n , e f e c -
y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Chlamydia,
Legionella
me-
Treponema
t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s despus d e la p r i m e r a . El d i a g -
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) .
nstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s ,
m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la
Las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n detectar secuencias
de
e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n
cidos n u c l e i c o s pertenecientes al m i c r o o r g a n i s m o ; entre ellas se e n -
a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostracin t i e n e v a l i d e z diagnsti-
c u e n t r a n la reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) o las sondas d e
c a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estmulo antignico p a r a p r o d u c i r
cidos n u c l e i c o s ) . C o n s t i t u y e n la tcnica d e eleccin en la encefalitis
a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibiticos y p u e d e
herptica, p o r e j e m p l o .
e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recada ( M I R
06-07, 229).
Tcnicas de diagnstico indirecto
H i p e r s e n s i b i l i d a d de base c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada
p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradrmicas, c o m o e n el caso
d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreaccin d e M a n t o u x
es el mtodo diagnstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infeccin p o r
Se basan en la demostracin d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u -
M. tuberculosis)
nidad de tipo retardado.
tenegro).
o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreaccin d e M o n -
ANTIBITICOS
Aspectos esenciales
Dada la extensin y
complejidad de este tema,
es recomendable que se
preste especial atencin a los
Desgloses
y a los aspectos ms
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado
conocimiento de la terapia
antibitica puede ayudar a
resolver un buen nmero de
casos clnicos referidos a los
distintos sndromes infecciosos
abordados en la asignatura.
J~""|
["2"]
D u r a n t e la gestacin los p-lactmicos c o n s t i t u y e n , e n trminos g e n e r a l e s , los antibiticos d e e l e c c i n . C o m o
a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrlidos.
Existe s i n e r g i s m o antibitico e n t r e dos antibiticos c u a n d o su c o m b i n a c i n e j e r c e u n a m a y o r a c t i v i d a d a c -
t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a r e s p e c t o a c a d a u n o d e e l l o s p o r s e p a r a d o ( p o r e j e m p l o , la asociacin d e u n P-lactm i c o y u n aminoglucsido es sinrgica f r e n t e a los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ) .
["3"]
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s m s t p i c o s d e las p e n i c i l i n a s s o n las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l e x a n -
t e m a c u t n e o y las d i a r r e a s .
rj~j
En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i n f r e n t e a las c e p a s d e Staphylococcus
aureus
s e n s i b l e s a p-lactmicos. En c a s o d e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los g l u c o p p t i d o s ( v a n comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina.

["5"]
C o n e x c e p c i n d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetn), las c e f a l o s p o r i n a s n o c u b r e n g r m e n e s a n a e r o b i o s . M o x i f l o x a c i n o es la n i c a q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .
["5"]
Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a .
["7]
A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas
en s u j e t o s alrgicos a p-lactmicos.
Qf|
P u e d e ser til
Los a m i n o g l u c s i d o s s o n ototxicos y nefrotxicos, y estn c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o
d e la p l a c a m o t o r a (miastenia
QTJ
aeruginosa).
gravis).
T a n t o los g l u c o p p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i n l i m i t a d o
e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o ms t p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o
" s n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d ms f r e c u e n t e es la r e n a l .
|ip|
A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r l i d o s s o n la i n f e c c i n p o r Mycoplasma,
Campylobacter
Legionella.
N o o b s t a n t e , e n el c a s o d e ste l t i m o , las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los f r m a c o s d e
eleccin.
[ll]
[ 121
Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t -
siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , as c o m o e n la f i e b r e Q (Coxiella
c l u y e Pseudomonas),
[ 131
burnetii).
La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n u n a m p l i o e s p e c t r o d e a c c i n ( q u e n o i n y es m u y e m p l e a d a e n p a c i e n t e s alrgicos a los p-lactmicos.
Las s u l f a m i d a s p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s h e m o l t i c a s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e g l u c o s a 6-fosfato d e s h i d r o g e n a s a .
[14]
Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n tiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -
rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s .
[T5]
Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartlago d e c r e c i -
miento, respectivamente.
QTJj
El m e t r o n i d a z o l es m u y til p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i n i n c l u y e p r o t o z o o s
lamblia,
Entamoeba
histolytica
o Trychomonas).
bs" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .
Preguntas
-MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3
- MIR 08-09, 225, 249
-MIR 07-08, 260
- MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225
- MIR 03-04, 74
-MIR 00-01 F, 223
-MIR 99-00, 2, 112
-MIR99-00F, 228
-MIR 98-99, 140, 248
-MIR98-99F, 1 2 1 , 243
- MIR 97-98, 27, 240
(Ciardia
U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r s t i c o es e l " e f e c t o A n t a -
2.1. Generalidades
Eleccin del antibitico
En la eleccin de u n antibitico para el t r a t a m i e n t o de u n a infeccin en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener
en c u e n t a varios factores:
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
lonas, as c o m o , e n m e n o r g r a d o , e n caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica
Factores microbiolgicos: s i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e obtener
(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
material para la identificacin y e s t u d i o d e s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n

(tinciones y c u l t i v o s , PCR). En el caso d e t r a t a m i e n t o emprico, hay
q u e c u b r i r los m i c r o o r g a n i s m o s ms p r o b a b l e s , o b i e n e m p l e a r a n -
Factores dependientes del husped:

-
n i s m o y d e t e r m i n a d a su s e n s i b i l i d a d , se debe elegir el antibitico
Funcin i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropnicos o esplenect o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibiticos bactericidas.
tibiticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a -
El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s ,
c o n el espectro eficaz ms r e d u c i d o , e n una estrategia d e n o m i n a d a
estolato d e e r i t r o m i c i n a a l o l a r g o d e los tres t r i m e s t r e s , y el
desescalada
m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n
antibitica.
Factores farmacolgicos: h a y q u e asegurarse d e q u e el frmaco
precaucin azitromicina,
e l e g i d o llega al lugar d e la infeccin y a l c a n z a u n a concentracin
comicina.
s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o
q u e u t i l i z a r P-lactmicos.
-
n e c e s a r i o . Las vas i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a s u p o n e n u n a b i o -
T i p o de m e t a b o l i z a d o r m i c r o s o m i a l heptico: los m e t a b o l i z a dores dbiles t i e n e n m a y o r riesgo d e reacciones adversas (por
d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r
va o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la
clindamicina, cotrimoxazol y van-
En c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y
e j e m p l o , isoniacida).
-
Localizacin d e la Infeccin.
e r i t r o m i c i n a hasta el 1 0 0 % e n la c l i n d a m i c i n a , las quinolonas, el

linezolid o el metronidazol). Adems, es necesario tener e n c u e n ta la i n t e r f e r e n c i a d e la absorcin e n s i t u a c i o n e s c o n c r e t a s (por
e j e m p l o , los a l i m e n t o s y las tetraciclinas). Las c o n c e n t r a c i o n e s
d e la mayora d e los a n t i b a c t e r i a n o s e n el lquido i n t e r s t i c i a l s o n
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibitico
s i m i l a r e s a la srica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los frm a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , prstata, v e g e t a c i o n e s cardacas
o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Adems, algunas bacterias se
U n a combinacin d e antibiticos se d e n o m i n a sinrgica c u a n d o u n o d e
l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , Chlamydia,
ellos a u m e n t a la a c t i v i d a d d e l o t r o , c o n u n efecto superior al m e r a m e n -
y h a y q u e tratarlas c o n frmacos q u e p e n e t r e n d e n -
te a d i t i v o . Son e j e m p l o s las asociaciones penicilina ms gentamicina
Legionella)
Brucella
t r o d e las clulas para e v i t a r r e c i d i v a s (por e j e m p l o , macrlidos,
frente a Streptococcus
quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactmicos, aminoglucsidos y
d a d antipseudomnica ms aminoglucsidos frente a Pseudomonas,
v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las clulas.
cefalosporina c o n aminoglucsidos frente a Klebsiella.

antibitico
viridans
y e n t e r o c o c o , P-lactmicos c o n a c t i v i o
Se d e n o m i n a
H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminacin de antibiticos,
antagonismo
p r i n c i p a l m e n t e para el ajuste d e dosis en caso d e i n s u f i c i e n c i a re-
v o q u e el d e cada u n o de los antibiticos p o r separado (penicilina ms
c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -
n a l , c o m o o c u r r e c o n los aminoglucsidos, v a n c o m i c i n a , o quino-
tetraciclina, o cloranfenicol c o n p-lactmicos o aminoglucsidos).
Mecanismo de accin de los antibiticos
Inactivacin enzimtica (P-lactmicos, aminoglucsidos, cloranfenicol).
Se d e n o m i n a n antibiticos
bacteriostticos
a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e -
c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los
m e c a n i s m o s d e defensa d e l husped (Figura 3). Actan p o r :
Alteracin d e la d i a n a r i b o s o m a l (macrlidos, tetraciclinas,
clinda-
micina).
Inhibicin d e la sntesis p r o t e i c a , a l t e r a n d o la s u b u n i d a d 50s d e l
Alteracin d e l precursor d e la pared b a c t e r i a n a (vancomicina).

Alteracin d e la d i a n a enzimtica (P-lactmicos, rifampicina, quinolonas,
cotrimoxazol).
r i b o s o m a (anfenicoles, lincosaminas, macrlidos o linezolid) o b i e n
Hiperproduccin enzimtica (trimetropim, sulfamidas).
la s u b u n i d a d 30s (tetraciclinas).
V a metablica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
Inhibicin d e la sntesis d e cido flico b a c t e r i a n o (sulfamidas).

Los antibiticos b a c t e r i c i d a s son a q u e l l o s q u e d e s t r u y e n p o r s m i s m o s
las bacterias. Actan m e d i a n t e :
Inhibicin d e la sntesis d e la pared c e l u l a r b a c t e r i a n a (B-lactmicos
2.2. p-lactmicos
y glucopptidos).
Lesin del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).

Inhibicin d e la sntesis p r o t e i c a m e d i a n t e alteracin d e las s u b u n i dades 30s y 50s (aminoglucsidos) (MIR 05-06, 2 2 3 ) .
Mecanismo de accin
Inhibicin d e la biosntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c -
Mecanismo de resistencia de los antibiticos
teriana. Son antibiticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos (Tabla 6).
La aparicin d e resistencias e n los m i c r o o r g a n i s m o s es u n proceso

n a t u r a l , c o m o c o n s e c u e n c i a d e su uso, q u e p r o p i c i a la seleccin d e
mutantes. Los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e resistencia son (en u n m i s m o
Mecanismo de resistencia
m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n c o e x i s t i r varios):
Alteracin d e la entrada d e l antibitico (aminoglucsidos, fosfomi-
Destruccin d e l frmaco p o r p-lactamasas.
c i n a , B-lactmicos, metronidazol).
Alteracin d e la protena l i g a d o r a d e p e n i c i l i n a s (MIR 09-10, 2 0 3 ;
Expulsin d e l antibitico p o r b o m b a s especficas (tetraciclinas, cloranfenicol).
M I R 98-99, 2 5 8 ) .
Disminucin d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).
CLASE
PENICILINAS
Espectro r e d u c i d o
PARENTERAL
Bencilpenicilina o penicilina G
Sensibles a p-lactamasa
( p e n i c i l i n a G procana, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a )
Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas)

Aminopenicilinas
(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entricos)
ORAL
F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V)
Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina
Cloxacilina
Ampicilina
Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entricos
y antipseudomonas:
PENICILINAS
Espectro a m p l i o
- 3 . generacin
Carbenicilina, ticarcilina
- 4 . generacin
Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
Combinadas c o n inhibidores de betalactamasas
A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulnico,
piperacilina-tazobactam,
a m o x i c i l i n a - clavulnico
Amoxicilina-clavulnico
1 . generacin ( g r a m positiva y coli)
Cefazolina
Cefalexina
- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s
Cefonicid, cefuroxima
Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a
- Activas f r e n t e a Bacteroides
C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (nicas c e f a l o s p o r i n a s
activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )
2. generacin ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) :
a
CEFALOSPORINAS
3. generacin:
a
Espectro a m p l i a d o
Cefotaxima, ceftriaxona
Antipseudomonas
Ceftazidima
4 . generacin
a
Cefixima
Cefepima
CARBAPENEM
Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m
MONOBACTMICOS
Aztreonam
Tabla 6. p-lactmicos

a
Clases de p-lactmicos e indicaciones
mayora son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y ms

del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al q u e pertenece Staphylococcus
a. Penicilinas
epidermidis)
son resistentes a la meticilina, cir-
cunstancia que implica resistencia a todos los dems P-lactmicos (MIR

09-10, 203). Tienen menor actividad q u e la penicilina frente a anaero-
Todas las p e n i c i l i n a s presentan u n a n i l l o estructural comn, el cido
bios y n o son eficaces frente a g o n o c o c o ni bacilos gramnegativos.
6-amino-penicilnico (Tabla 7).

FRMACO
Penicilina G
Ampicilina
Cloxacilina
Amoxicilina
Clavulnico
INDICACIONES
Sfilis, e s t r e p t o c o c o s , ttanos
Listeria,
enterococos
Estafilococos
Su f o r m a oral se l l a m a
penicilina V
sensibles
A m p l i o espectro:
grampositivoy gramnegativo,
aerobios
No cubre,
Salmonella,
Mayor espectro q u e amoxi-
y H. influenzae
por Listeria
aeruginosa
monocytogenes
y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus
p e n i c i l i n a G. La amoxicilina tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r va
oral q u e la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .
Pseudomonas
Slo u s o h o s p i t a l a r i o ,
intravenoso
C a r b o x i p e n i c i l i n a s (carbenicilina, ticarcilina): t i e n e n m a y o r espect r o frente a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entricos, p e r o son p r i n c i p a l m e n te antiPseuc/omonas.
U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las p e n i cilinas d e ms a m p l i o espectro y las ms activas frente a
Espectro reducido
rrada, Enterobacter,
S. viri-
U n inconveniente es q u e
G r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : Neisseria,
A n a e r o b i o s : especies d e Clostridium
la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroides
ces y Fusobacterium),
y
C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s
tam,
ampicilina-sulbac-
ticarcilina cido clavulnico): los
i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a per
sensibles.
Borrelia
y Providencia.
de P-lactamasa (amoxicilina-cido clavulnico,
C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s : n e u m o c o c o , 5. pyogenes,
llidum,
Klebsiella
las bacterias crean fcilmente p-lactamasas frente a ellas.
Penicilina G o bencilpenicilina: espectro a n t i b a c t e r i a n o :

dans, S. aureus
Pseudomonas.
C u b r e n grmenes q u e habitualmente son resistentes a otras, c o m o : Se-
Sensibles a 3-lactamasa
fae-
csidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la
Tabla 7 . Penicilinas h a b i t u a l m e n t e empleadas e n la prctica clnica
mirabilis,
(ms d e l 3 0 % de resistencias).
calis (en este caso, hay q u e utilizarlas sinrgicamente c o n aminoglu-
Oral e i n t r a v e n o s a
clavulnico e n g r a m n e g a t i v o s
Shigella
Son los antibiticos de eleccin e n el t r a t a m i e n t o de la m e n i n g i t i s
Pseudomonas
Cubre bien
y amoxicilina): a m -
gativos entricos: E. coli (ms d e l 6 0 % d e resistencias), P.
Oral e i n t r a v e n o s a
a meticilina
A m i n o p e n i c i l i n a s (ampicilina, bacampicilina
plan el espectro d e las b e n c i l p e n i c i l i n a s a a l g u n o s bacilos g r a m n e -
Slo i n t r a v e n o s a
y anaerobios
Piperacilina
Tazobactam
Espectro ampliado
OBSERVACIONES
se, a u n q u e amplan el espectro del antibitico j u n t o al q u e se a d m i -
Pasteurella.
(no C. difficile),
bacterias d e
fragilis, estreptococos,
Actinomy-
especies d e espiroquetas (Treponema
pa-
Leptospira).
Es el frmaco d e eleccin (entre otros) e n el t r a t a m i e n t o d e sfilis,

a c t i n o m i c o s i s , e n d o c a r d i t i s p o r S. viridans,
nistran frente a especies d e E. coli, Klebsiella,

Moraxella,
Providencia,
Bacteroides
fragilis
Proteus,
EL.
influenzae,
y estafilococos p r o d u c -
tores d e p-lactamasa no resistentes a m e t i c i l i n a . N o son activas f r e n te a Enterobacter
y Acinetobacter
Serratia,
p o r q u e las P-lactamasas
p r o d u c i d a s por ellos n o son i n h i b i d a s .
meningitis menin-
goccica y ttanos.
La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s :
>
>
>
Reacciones adversas de las penicilinas
Penicilina G a c u o s a en f o r m a d e sal sdica o potsica: se a d ministra p o r va intravenosa e n dosis entre 1 2 y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0
Reacciones adversas a procana: alteraciones de la c o n d u c t a , sntomas
de unidades al da, a d m i n i s t r a d a s h a b i t u a l m e n t e cada c u a t r o
neurolgicos, m a r e o , p a l p i t a c i o n e s . Desaparecen espontneamente e n
horas. til sobre t o d o en el t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis.
5-10 m i n u t o s y o c u r r e n en m e n o s d e l 1 % d e los casos.
Penicilina G procana, d e administracin i n t r a m u s c u l a r y

absorcin retardada. Dosis h a b i t u a l d e 6 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s i n -
Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s son la reacciones d e h i p e r -
tramusculares cada 12 horas (por e j e m p l o , en la neumona
s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l (meticilina),
neumoccica n o c o m p l i c a d a ) .
a n e m i a hemoltica C o o m b s positiva, reacciones cutneas (necrlisis
Penicilina G benzatina, de absorcin lenta y administracin
epidrmica txica, sndrome d e Stevens-Johnson), l e u c o p e n i a , fiebre
cada tres o c u a t r o semanas i n t r a m u s c u l a r . T r a t a m i e n t o d e la
y hepatitis (cloxacilina).
sfilis (no e n las f o r m a s c o n afectacin d e l SNC), faringitis
P-lactmicos en u n 2 % (no c o n a z t r e o n a m ) . La ampicilina y la amoxi-
estreptoccica y p r o f i l a x i s d e la fiebre reumtica.
cilina p u e d e n p r o v o c a r u n e x a n t e m a cutneo e n pacientes c o n m o n o -
Existen reacciones cruzadas c o n los otros
nucleosis infecciosa o l e u c e m i a linfoctica. Entre otras reacciones f i g u
Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administracin o r a l , 2 5 0 m g
ran efectos gastrointestinales, q u e v a n desde u n a diarrea leve a c o l i t i s
e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g
p s e u d o m e m b r a n o s a . La adicin d e cido clavulnico a u m e n t a ms la
cada seis horas e n faringitis, i n f e c c i o n e s orales o d e tejidos b l a n d o s
f r e c u e n c i a d e diarrea. O t r o s efectos s o n : c o n v u l s i o n e s ( c o n altas dosis
p o c o importantes.
de penicilina G o imipenem), i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n las carboxipenicilinas y alteracin d e la agregacin p l a q u e t a r i a c o n hemorragias p o r
Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas)
dosis elevadas d e estas ltimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c e sario d i s m i n u i r la dosis de la mayora, y a q u e se e l i m i n a n por secrecin
10
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los frmacos de elec-
t u b u l a r (el 9 0 % ) y por filtracin (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere e n la
cin en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas, ya q u e la gran
secrecin t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .
Cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima)

Existen r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n los o t r o s P-lactmicos e n u n 2 % ( n o
Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i -
con aztreonam).
m e r a generacin, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacterias y
domonas
Pseu-
q u e las de tercera generacin. Estn i n d i c a d a s en m o n o t e r a -
pia en la neumona i n t r a h o s p i t a l a r i a grave y n e u t r o p e n i a s f e b r i l e s . N o
b. Cefalosporinas
se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporinas en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n
Cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, cefalexina)
P-lactamasas de espectro e x t e n d i d o (BLEE).
Son activas f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s (estreptococos y e s t a f i l o c o c o s
Cefalosporinas de quinta generacin (ceftobiprole)
p r o d u c t o r e s de p e n i c i l a s a , sensibles a m e t i c i l i n a ) , a l g u n o s g r a m n e g a t i vos c o m o E. coli, Klebsiella

d a d f r e n t e a H. influenzae
pneumoniae
o Proteus
mirabillis.
Su a c t i v i -
es escasa.
An se e n c u e n t r a n en fase de d e s a r r o l l o clnico. Su p r i n c i p a l a p o r t a cin consistira en la a c t i v i d a d frente a 5. aureus
y estafilococos coagu-
lasa negativos resistentes a m e t i c i l i n a .
Cefalosporinas de segunda generacin

Reacciones adversas de las cefalosporinas
La m a y o r parte se a d m i n i s t r a p o r va p a r e n t e r a l (cefonicid, cefamandol, c e f u r o x i m a o cefoxitina) a u n q u e tambin e x i s t e n los a d m i n i s t r a -
Lo ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e -
dos va o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a axetilo). La c e f u r o x i m a es la ms
a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n
e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a -
las d e p r i m e r a generacin, s o b r e t o d o , a s o c i a d a s a aminoglucsidos
c i n amplan el e s p e c t r o d e a c c i n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e
( n e f r o t o x i c i d a d sinrgica).
forma variable.
Anemia
i n m u n o h e m o l t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteracin e n la f o r -
As, la mayora de los q u e se a d m i n i s t r a n p o r va parenteral (cefonicid,
m a c i n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-
cefamandol) y los a d m i n i s t r a d o s p o r va o r a l (cefuroxima) son activos
foperazona
frente a Haemophilus,
Efecto Antabs o d i s u l f i r a m c o n la i n g e s t a d e a l c o h o l c o n estas
g o n o c o c o y cepas de Enterobacter
Proteus,
y c e f a m a n d o l ) y disfuncin p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) .
c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u -
m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i n d e nuseas, v m i -
b r e n el Bacteroides.
tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i n d e la e n z i m a aldehdo-deshidro-
Sin e m b a r g o , las c e f a m i c i n a s (cefoxitina y cefote-
tan) c u b r e n hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides
fragilis
(siendo las
nicas c e f a l o s p o r i n a s activas frente a anaerobios), p e r o no c u b r e n el

Haemophilus,
g e n a s a . S n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n
ceftriaxona.
adems de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -
positivos.
c. Carbapenmicos
N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a
Pseudomonas.
generacin es a c t i v a
S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a
alcanza niveles
frente a
(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
adecuados
e n LCR y, p o r t a n t o , es la nica q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i -
Son los antibiticos de ms a m p l i o espectro y ms potentes. El imipe-
tis. A l g u n o s autores c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r va
nem se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a
o r a l , c o m o de t e r c e r a generacin, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n -
renal, la cilastatina, q u e p e r m i t e al frmaco e l u d i r la inactivacin renal
te ms a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n
y a l c a n z a r niveles ms altos en la o r i n a . El m e r o p e n e m no precisa c i -
c o m o de segunda.
lastatina.
Cefalosporinas de tercera generacin
Su espectro de a c c i n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el
i m i p e n e m es a l g o ms a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras
D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i n i n t r a v e -
q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n t e a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r
nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n
a c t i v i d a d c o n t r a H. influenzae,
pivoxilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos e n -
seen e x c e l e n t e a c t i v i d a d in vitro c o n t r a t o d o s los patgenos b a c t e r i a n o s
tricos. Los antibiticos c e f t r i a x o n a y c e f o t a x i m a , p o r su e x -
( i n c l u i d o s anaerobios), a excepcin d e Corynebacteriumeikeium,
c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a
thomonas,
Haemophilus,
lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a .
n e u m o c o c o y Neisseria,
su e l e v a d a v i d a m e d i a y
Stenotrophomonas
enterobacterias y Pseudomonas).
maltophilia,
S. aureus
PoXan-
resistente a m e t i c i -
los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o
e m p r i c o d e e l e c c i n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la
El m e r o p e n e m es el antibitico de eleccin en las c o m p l i c a c i o n e s i n -
c a u s a d a p o r Listeria),
fecciosas i n t r a a b d o m i n a l e s de la p a n c r e a t i t i s . Se reservan c o m o trata-
las i n f e c c i o n e s g o n o c c i c a s , la s a l m o n e -
l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n a s a d q u i r i d a s e n la c o m u -
m i e n t o emprico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r
n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso.
o r g a n i s m o s multirresistentes. El efecto s e c u n d a r i o ms i m p o r t a n t e del
N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fragilis,
t i c i l i n a , Acinetobacter,
Enterococcus
S. aureus
resistente a m e -
o Xanthomonas.
Frente
i m i p e n e m son las c o n v u l s i o n e s (menos del 3 % ) , s i e n d o el resto de los

frmacos del g r u p o b i e n t o l e r a d o s en lneas generales.
los g r a m p o s i t i v o s , su a c t i v i d a d es v a r i a b l e ( m e n o s activas q u e las

d e p r i m e r a generacin), s i e n d o m u y b u e n a la c e f o t a x i m a y cef-
El ertapenem t i e n e u n espectro de accin m e n o r q u e los anteriores (no
t r i a x o n a y m a l a la
es a c t i v o frente a P. aeruginosa,
ceftazidima.
De amplio espectro y actividad antipseudomnica

m a ) . Es el antibitico c o n m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a
nas.
o Burkholderia
cepacia),
p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n -
Pseudomo-
te presenta la ventaja de q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a sola vez al da
T a m b i n es til p a r a o t r o s grmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s
netobacter).
Acinetobacter
(ceftazidi(Aci-
en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonas e i n f e c c i o n e s
intraabdominales).
11
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
d. Monobactmicos (aztreonam)
Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, pero es m u y
a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v o s (enterobacterias, Neisseria,
y Pseudomonas).
H.
influenzae
Puede utilizarse en pacientes alrgicos a p e n i c i l i n a , al
ser el nico B-lactmico q u e n o t i e n e r e a c t i v i d a d c r u z a d a .
2.4. Aminoglucsidos (gentamicina,

amikacina, estreptomicina,
neomicina, tobramicina)
Mecanismo de accin
2.3. Glucopptidos
(vancomicina y teicoplanina)
n i d a d 30s del r i b o s o m a . Son bactericidas.
Mecanismo de accin
Los glucopptidos i n t e r f i e r e n e n la adicin d e n u e v a s s u b u n i d a d e s
A travs d e e n z i m a s m o d i f i c a d o r a s (codificadas p o r plsmidos) d e los
en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n
aminoglucsidos q u e los i n a c t i v a n .
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a irreversible a la s u b u -
por va p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e
i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a
m u c h o ms larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va i n t r a m u s c u l a r , s i e n d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crnicas p o r e s t a f i l o c o c o s
Indicaciones
resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crnicas) y e n
caso d e r e a c c i o n e s alrgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n
reacciones cruzadas.
Su espectro se l i m i t a a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y

a estafilococos. C a r e c e n d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o b i o s (MIR 0 5 - 0 6 ,
2 4 2 ; M I R 99-00F, 2 2 8 ) . Son d e eleccin ante i n f e c c i o n e s bacterimicas p o r g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e e n neutropnicos. A s o c i a d o s a
P-lactmicos, poseen sinergia b a c t e r i c i d a en el t r a t a m i e n t o d e e n d o c a r ditis estafiloccica, enteroccica o p o r Streptococcus
viridans.
Est m e d i a d a p o r e n z i m a s q u e r e e m p l a z a n el aminocido t e r m i n a l del
Son tambin tiles en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s graves d e vas u r i -
pptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopptido) p o r
narias altas. A l c a n z a n buenos niveles en t o d o s los tejidos, e x c e p t o e n
una molcula d i f e r e n t e .
LCR y prstata. Entre los frmacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la gentamicina p o r su bajo coste; sin e m b a r g o , la tobramicina posee u n a a c t i v i d a d
l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pseudomonas
Indicaciones
aeruginosa.
La a m i k a c i n a es el q u e menos se i n a c t i v a p o r e n z i m a s bacterianas (MIR

0 0 - 0 1 , 2 2 2 ) y el d e m a y o r a c t i v i d a d antipseudomnica, p o r lo q u e se
Su espectro se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 6 ; M I R

08-09, 2 2 5 ) , p r i n c i p a l m e n t e e n t e r o c o c o s ,
c o c o s . Listeria
nomyces
monocytogenes
y Clostridium.
estreptococos y estafilo-
suele ser susceptible, as c o m o
d e b e reservar para infecciones q u e p u e d a n estar causadas p o r grmenes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La estreptomicina es el frmaco
Acti-
de eleccin en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la
Es el frmaco d e eleccin e n i n f e c c i o n e s p o r
brucelosis, y es d e segunda lnea en el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s
e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s
resistentes o Corynebacterium
jeikeium,
(Tabla 8).
as c o m o e n i n f e c c i o n e s graves
en alrgicos a la p e n i c i l i n a .
AMINOGLUCSIDO
Por va o r a l , slo es til en el t r a t a m i e n t o de c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a

(MIR 9 8 - 9 9 , 140). En los hospitales, sobre t o d o en Estados U n i d o s , se
estn e n c o n t r a n d o c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e p o b l a c i o n e s d e E.
Reacciones adversas
Amikacina
Tobramicina
La reaccin adversa ms caracterstica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparece
liberacin d e h i s t a m i n a en respuesta a la administracin d e v a n c o m i c i na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y
la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o glucsidos u otros nefrotxicos.
12
Cocos grampositivos en combinacin
El ms nefrotxico
con p-lactmico o vancomicina
Estreptomicina
en relacin c o n la dosis y la r a p i d e z d e infusin y es el resultado d e la
TOXICIDAD
Bacilos gramnegativos
Gentamicina
faecium
resistentes a la v a n c o m i c i n a .
INDICACIONES
Neomicina
Paromomidna
El mejor frente a
Mycobacterias
Pseudomonas
atpicas
Similar a amikacina
Se puede usar en aerosol
Tuberculosis, tularemia, brucelosis
y peste
Solo tpico (infecciones cutneas,
descontaminacin intestinal (oral)
Mayor espectro que amoxicilina clavulnico en gramnegativos
Tabla 8. Aminogiocsidos
El ms ototxico
Reacciones adversas
e r i t r o m i c i n a b l o q u e a el sistema del c i t o c r o m o P 4 5 0 a u m e n t a n d o los

niveles de teofilina, d i g o x i n a , c a r b a m a c e p i n a ,
estatinas y a n t i h i s t a -
mnicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n
Nefrotoxicidad ( 5 - 1 0 % ) (MIR 97-98F, 2 5 1 ) : lesin del tbulo p r o x i -
t r a c e l u l a r m e n t e , l o q u e p e r m i t e la administracin d e dosis nicas.
m a l y fracaso renal polirico h a b i t u a l m e n t e reversible. H a y m u c h o s
N o pasan la barrera hematoenceflica y son seguras en nios y e m -
cofactores q u e i n f l u y e n en la n e f r o t o x i c i d a d : edades extremas, des-
barazadas.
hidratacin y uso c o n c o m i t a n t e d e otros frmacos (cefalosporinas
de p r i m e r a generacin, A I N E , f u r o s e m i d a ) . Por t a n t o , hay q u e c o -
La telitromicina es ms activa frente a n e u m o c o c o ( i n c l u y e n d o cepas
rregir la dosis c o n arreglo a la funcin renal. La gentamicina es el
resistentes a macrlidos), estreptococos y estafilococos, p o r lo q u e se
frmaco ms nefrotxico del g r u p o .
ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumona a d q u i r i d a en la c o m u -
Ototoxicidad ( 1 % ) : t a n t o a nivel a u d i t i v o c o m o vestibular, p u e d e
n i d a d sin c r i t e r i o de ingreso. Sin e m b a r g o , la p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d
ser irreversible. La estreptomicina es el frmaco ms ototxico del
grave del frmaco ha o b l i g a d o a desaconsejar su uso c o m o t r a t a m i e n t o
grupo.
de p r i m e r a eleccin.
Bloqueo neuromuscular: t a n t o presinptico c o m o
postsinptico,
por lo q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s en pacientes c o n miastenia
gravis.
2.5. Macrlidos (eritromicina,

claritromicina, azitromicina)
y cetlidos (telitromicina)
Reacciones adversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis d e p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La claritromicina y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o lerancia digestiva q u e la eritromicina (que, de h e c h o , en ocasiones se
e m p l e a c o m o procintico).
C o n la administracin i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d
Mecanismo de accin
(hepatitis colestsica) y la o t o t o x i c i d a d en a n c i a n o s . Se h a n d o c u m e n t a d o casos de hepatitis a g u d a grave tras la administracin d e telitromicina.
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Son agentes bacteriostticos.
2.6. Lincosaminas (clindamicina)
Produccin d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N
ribosmico, i n t e r f i -
r i e n d o en la unin del antibitico a su d i a n a .
Mecanismo de accin
Disminucin de la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco.

I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Es bacteriosttico en la m a y o r parte de los casos, pero b a c t e r i c i d a
Indicaciones
en algunos (estafilococos y algunas cepas de
El e s p e c t r o de a c c i n d e los macrlidos i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m -
p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o
Haemophilus,
Campylobacter,
t o i n t r a c e l u l a r (Mycoplasma
{Toxoplasma,
Legionella),
y Chlamydia),
Pneumocystis
grmenes de c r e c i m i e n micobacterias, protozoos
las q u e hay i m p l i c a d o s c o n gran f r e c u e n c i a grmenes de v i d a i n t r a c e lular) e i n f e c c i o n e s p o r Legionella

Bartonella
Produccin de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosmico.
jiroveci).
C o n s t i t u y e n una opcin de t r a t a m i e n t o en las neumonas atpicas (en
Mycoplasma,
Bacteroides).
henselae,
(MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) ,
Ureaplasma
Campylobacter,
y Rhodococcus
equi.
N o son tiles en el t r a t a m i e n t o d e la neumona neumoccica, ya q u e

la tasa d e resistencia del S. pneumoniae
Indicaciones
Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r va
venosa
como
intramuscular.
La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n m e r o d e g r a m p o s i t i v o s
en nuestro m e d i o supera el
(estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de ac-
3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptoccica, as c o m o e n
t i v i d a d contra anaerobios estrictos g r a m p o s i t i v o s y gramnegativos
i n f e c c i o n e s de la piel y partes blandas causadas por e s t r e p t o c o c o del
( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e
g r u p o A en alrgicos a p e n i c i l i n a . La a z i t r o m i c i n a es ms activa frente
Bacteroides
a Chlamydia
y Haemophilus.
a c t i v o f r e n t e a Helicobacter
fragilis).
La c l a r i t r o m i c i n a es el antibitico ms
pylori.
C i e r t a s c e p a s d e Toxoplasma
gondii
y Plasmodium
falciparum
son
s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entricos g r a m n e g a Se a b s o r b e n b i e n p o r va o r a l y se e l i m i n a n p o r va b i l i a r (por e l l o
t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y til en
es p r e c i s o d i s m i n u i r la dosis e n caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica). La
p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alrgicos a B-lactmicos.
infecciones
13

a
Reacciones adversas
El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n
ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una autntica colitis pseudom e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,

doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de accin
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 30s del r i b o s o m a . Bacteriostticos.
Mecanismo de accin
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Son bacteriostticos y m u y lipoflicos, p o r l o q u e
Disminucin d e la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco d e b i d o a u n a
pasan m u y b i e n la barrera hematoenceflica.
b o m b a d e evacuacin activa, c o d i f i c a d a p o r plsmidos.
Indicaciones
Inactivacin del frmaco p o r la acetiltransferasa d e cloranfenicol.
A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s
(aso-
c i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el clera, las
Indicaciones
i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la
f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r Chlamydia
cutnea p o r Mycobacterium
y la infeccin g r a n u l o m a t o s a
marinum.
Poseen u n e s p e c t r o m u y a m p l i o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s , a e r o b i o s y a n a e r o b i o s y t o d o t i p o d e grmenes ntracelulares.
En p a c i e n t e s alrgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a -
El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s ,
m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sfilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en
y nada frente a
Pseudomonas.
la t e r c i a r i a ) , la a c t i n o m i c o s i s y las i n f e c c i o n e s cutneas y d e p a r tes b l a n d a s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Son tiles e n e n f e r m e d a d e s d e
Est i n d i c a d o en la f i e b r e t i f o i d e a (es el frmaco ms e f i c a z
para
transmisin sexual (uretritis n o g o n o c c i c a ) y e n el a c n .
e v i t a r las r e c i d i v a s y el e s t a d i o d e p o r t a d o r crnico asintomtico) y

la peste, y es til en el t r a t a m i e n t o d e la b r u c e l o s i s y d e la m e n i n g i t i s
Se ha c o m e r c i a l i z a d o
n e u m o c c i c a y m e n i n g o c c i c a e n alrgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s .
c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s
N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i n e n n i n g u n a i n f e c -
y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e presenta m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o
cin en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d
d e a c c i n ( i n c l u y e n d o cepas d e Staphylococcus
medular.
recientemente
u n antibitico
aureus
a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a )
relacionados
resistentes
(MIR
09-10,
1 1 6 ) . Sin e m b a r g o , es bacteriosttica c o m o las t e t r a c i c l i n a s y n o
Reacciones adversas
Causan dos t i p o s d e supresin d e la mdula sea:
P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible.
c u b r e Pseudomonas
aeruginosa.
Tiene m u y buena actividad frente
a anaerobios.
Reacciones adversas
A n e m i a aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000 t r a t a mientos).
Estn c o n t r a i n d i c a d a s en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal a v a n z a d a , e x c e p t o

la doxiciclina. Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos
En p r e m a t u r o s y lactantes p u e d e c a u s a r u n "sndrome g r i s " r e l a c i o -
gastrointestinales. Se altera su absorcin al t o m a r l o c o n las c o m i d a s
n a d o c o n la dosis, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d para m e t a b o l i z a r el fr-
y c o n d e t e r m i n a d o s frmacos (hierro y anticidos). Pueden p r o v o c a r
m a c o (por i n m a d u r e z heptica y renal d e l recin n a c i d o ) , c a r a c t e r i -
reacciones cutneas fototxicas.
z a d o p o r c i a n o s i s , distrs r e s p i r a t o r i o , hipotensin y m u e r t e . P u e d e
causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e glucosa-6-fosfato deshi-
Estn c o n t r a i n d i c a d a s e n los nios p o r q u e p r o v o c a n manchas
drogenasa.
nentes en los dientes. Son teratognicas. Se han descrito casos d e h e -
perma-
p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a
Se ha d e s c r i t o tambin el d e s a r r o l l o d e neuritis ptica. El tianfenicol
p u e d e p r o v o c a r vrtigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u -
no p r o d u c e a n e m i a aplsica y t i e n e m e n o r t o x i c i d a d en general. Estn
jeres q u e r e c i b e n el frmaco (es la nica t e t r a c i c l i n a q u e atraviesa la
c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a heptica
barrera hematoenceflica). Pueden p r o v o c a r hipertensin intracraneal
y alteraciones hematolgicas.
benigna.
14
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,

sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
r r u b i n a e n los sitios de unin d e las protenas. Estn c o n t r a i n d i c a d a s

en recin nacidos y en el ltimo mes d e e m b a r a z o .
2.10. Quinolonas
Mecanismo de accin
Las sulfamidas i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas implicadas e n dos
Clasificacin
etapas d e la biosntesis del cido flico ( i n h i b i e n d o as el m e t a b o l i s m o

Primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico.
bacteriano). Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en combinacin).

El trimetoprim es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e la d i h i d r o f o l a t o reductasa.
Segunda generacin: n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o .
El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol, bactericida.
T e r c e r a generacin: l e v o f l o x a c i n o .
C u a r t a generacin: m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .
Mecanismo de accin
Produccin d e dianas no r e c o n o c i d a s p o r los frmacos para e l u d i r el

Inhibicin d e la a c t i v i d a d d e u n a d e las s u b u n i d a d e s ( s u b u n i d a d A ) d e
b l o q u e o metablico.
la girasa d e A D N . Bactericidas.
Indicaciones
En combinacin p u e d e n ser b a c t e r i c i d a s c o n t r a bacterias g r a m n e g a t i vas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen a c t i v i d a d discreta

frente a algunos estreptococos y carecen d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o -
M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a .
Disminucin d e la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco.
bios. Las sulfamidas aisladas rara v e z se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e

i n f e c c i o n e s bacterianas, a u n q u e f i g u r a n c o m o frmaco d e eleccin e n
el t r a t a m i e n t o d e la lepra (dapsona), N o c a r d i a , t o x o p l a s m o s i s (sulfadiacina, e n este caso c o m b i n a d a c o n pirimetamina).
La combinacin d e sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar) es eficaz
frente a cepas d e Plasmodium
falciparum
Indicaciones
Son antibiticos d e m u y a m p l i o espectro. El cido nalidxico y el cido
resistentes a c l o r o q u i n a . El
pipemdico son quinolonas d e p r i m e r a generacin, slo tiles e n i n f e c -
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), d e a m p l i o espectro, est
ciones urinarias. T i e n e n e x c e l e n t e a c t i v i d a d c o n t r a la mayora d e los
i n d i c a d o e n i n f e c c i o n e s urinarias n o c o m p l i c a d a s causadas p o r entero-
g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el nico antibitico p o t e n c i a l m e n t e
c o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a .
til p o r va oral f r e n t e a Pseudomonas
( a u n q u e m u c h a s d e las cepas
son resistentes). Son m u y activos frente a grmenes intracelulares c o m o

Es d e p r i m e r a eleccin en el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s d e la infeccin p o r
Rickettsla,
Pneumocystis
cobacterias. Las quinolonas d e tercera generacin (levofloxacino) y las
jiroveci;
p u e d e utilizarse en i n f e c c i o n e s de vas areas
superiores e n las q u e se sospecha infeccin p o r H. influenzae,

lla catarrhalis
Chlamydia,
Mycoplasma
o Legionella,
y frente a m u c h a s m-
Moraxe-
de cuarta (moxifloxacino) son m u y activas frente a grmenes g r a m p o -
y e n i n f e c c i o n e s gonoccicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y
sitivos, i n c l u i d a s cepas resistentes de n e u m o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Las
b u e n a frente a 5. aureus
frente a Pseudomonas
sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d
aeruginosa,
enterococo o
Bacteroides.
de cuarta generacin son las nicas activas frente a los a n a e r o b i o s (MIR

09-10, 1 1 9 ; M I R 98-99F, 1 2 1 ) . Figuran entre los frmacos d e eleccin
para el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s urinarias c o m p l i c a d a s , o r q u i e p i -
Reacciones adversas
d i d i m i t i s , prostatitis, gastroenteritis b a c t e r i a n a , la f i e b r e entrica u o s t e o m i e l i t i s . Son el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la f i e b r e t i f o i d e a ( a u n q u e

cerca d e l 5 0 % d e las cepas d e Salmonella
non-typhi
en nuestro m e d i o
p u e d e n ser resistentes). Todas las quinolonas t i e n e n efecto postantibi
Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome d e Stevens-
t i c o d u r a n t e 1-6 horas.
Johnson y necrlisis epidrmica txica; tambin reacciones d e f o t o sensibilidad.
Hiperpotasemia: e n dosis altas, el trimetoprim i n h i b e la secrecin

renal d e p o t a s i o .
Complicaciones
Reacciones adversas
hematolgicas: agranulocitosis (sobre t o d o e n p a -
cientes c o n V I H ) , a n e m i a hemoltica (en caso d e dficit de glucosa-6-
Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
fosfato deshidrogenasa), a n e m i a megaloblstica y t r o m b o c i t o p e n i a .
sobre el sistema n e r v i o s o central c o m o i n s o m n i o e i n e s t a b i l i d a d . Es-
Insuficiencia
tn c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 aos y en e m b a r a z a d a s p o r q u e
renal: precipitacin d e cristales e n el tbulo, p r i n c i -
p a l m e n t e c o n las sulfamidas d e accin p r o l o n g a d a (sulfadiacina).
lesionan los cartlagos de las a r t i c u l a c i o n e s e n d e s a r r o l l o .
Ictericia y kernicterus en neonatos, p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la b i l i -
t e n d i n i t i s y roturas tendinosas.
Producen
15

a
Interacciones farmacolgicas
2.12. Metronidazol
Los anticidos de a l u m i n i o , m a g n e s i o y c a l c i o y las sales de h i e r r o

i m p i d e n su absorcin. La administracin de d d l (didanosina) c o n j u n t a m e n t e tambin i m p i d e su absorcin. Los A I N E f a v o r e c e n la aparicin
Mecanismo de accin
de c o n v u l s i o n e s , as c o m o el foscarnet.
G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metablicos i n t e r m e d i o s reactivos
(grupo nitro) q u e daan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .
2.11. Rifampicina
Indicaciones
Mecanismo de accin
Su espectro se l i m i t a a bacterias y p r o t o z o o s anaerobios o microaerfilos

{Clostridium,
jejuni,
Inhibe la polimerasa de A R N
d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibitico
bactericida.
i n c l u y e n d o C. difficile,
Helicobacter
moeba
histolytica).
pylori,
Bacteroides
Trichomonas
vaginalis,
fragilis,
Ciardia
Campylobacter
lamblia,
Enta-
Es u n o de los frmacos de eleccin en el t r a t a m i e n t o
de abscesos en los q u e se sospecha la existencia de bacterias anaerobias

(abscesos p u l m o n a r e s , cerebrales, i n t r a a b d o m i n a l e s ) . Si adems existe
sospecha de patgenos facultativos o aerobios, se d e b e utilizar c o n otros
a n t i m i c r o b i a n o s . Es tambin u n o de los frmacos de eleccin para el trat a m i e n t o de la vaginosis bacteriana y la c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . Est

i n d i c a d o en acn roscea. Atraviesa m u y b i e n la barrera h e m a t o e n c e -
M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibitico q u e i n d u c e a
flica, por lo q u e p u e d e emplearse para infecciones intracerebrales por
resistencia rpidamente por este m e c a n i s m o .
anaerobios. Presenta m e t a b o l i s m o b i l i a r c o n recirculacin enteroheptica, por lo q u e en pacientes c o n diarrea asociada a C. difficile
e leo o
i n t o l e r a n c i a oral se p u e d e administrar por va parenteral, a l c a n z a n d o
Indicaciones
c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.
La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (sien-
Reacciones adversas
do m u y activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (mening o c o c o y g o n o c o c o ) , y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o entricos. Es m u y

a c t i v a f r e n t e a Legionella,
Clostridium
difficile,
micobacterias
(menos
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u -
Rickettsia
y e n d o un desagradable sabor metlico. Se han d e s c r i t o casos d e glositis
Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros frmacos
y estomatitis. Puede aparecer neuropata perifrica y, en casos d e i n -
d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , Chlamydia,
o Rhodococcus.
para el t r a t a m i e n t o sinrgico d e i n f e c c i o n e s graves p o r

cus aureus
Staphylococ-
s u f i c i e n c i a heptica, c o n v u l s i o n e s y encefalopata. Est c o n t r a i n d i c a d o
tubercu-
en el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , la lactancia y la i n s u f i c i e n c i a he-
resistente a m e t i c i l i n a , neumona p o r Legionella,
losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se
emplea
p a t o c e l u l a r grave.
en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas c o n riesgo de m e n i n g i t i s m e n i n goccica.
Reacciones adversas
C o n la ingestin d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m
o Antabs. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonas
P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a -
agudas.
mientos), cuya i n c i d e n c i a aumenta en combinacin con isoniacida

( 3 - 6 % ) . R e a c c i o n e s d e base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : sntomas g r i p a l e s ,
f i e b r e , h e m o l i s i s , t r o m b o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l (nefritis i n t e r s t i c i a l inmuno-alrgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . M o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i nales y e x a n t e m a s cutneos. T i e d e c o l o r n a r a n j a las
secreciones
corporales.
2.13. Estreptograminas. Linezolid.

Lipopptidos (daptomicina)
Estreptograminas
La rifampicina acta c o m o u n potente i n d u c t o r enzimtico del sistema

del c i t o c r o m o P450, por lo q u e d i s m i n u y e los niveles de los frmacos
La quinupristina-dalfopristina es la m e z c l a de una e s t r e p t o g r a m i n a del
metabolizados por d i c h o sistema, c o m o los anticonceptivos orales y a l -
g r u p o B y otra del g r u p o A, q u e actan as de f o r m a sinrgica i n h i b i e n -
gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 2 6 0 ; MIR 98-99F, 2 4 3 ) .
d o la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Su p r i n c i p a l u t i l i d a d son las infec-
16
ciones p o r Enterococcus
faecium
resistentes a v a n c o m i c i n a (an p o c o
frecuentes e n nuestro m e d i o ) ; sin e m b a r g o , n o sirve frente al E.
faecalis.
Su espectro se l i m i t a a c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Las artralgias y mialgias
d e sndrome serotoninrgico al ser a d m i n i s t r a d o d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n a l g u n o s a n t i d e p r e s i v o s ( i n h i b i d o r e s d e la recaptacin

de serotonina).
son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .
Linezolid
Lipopptidos (daptomicina)
La d a p t o m i c i n a es u n antibitico rpidamente b a c t e r i c i d a q u e acta
El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i n
f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o -
d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i n d e la sntesis d e protenas e n el r i b o s o -
sitivos (para l o c u a l r e q u i e r e d e la p r e s e n c i a d e Iones c a l c i o e n el
m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o
m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarizacin y el b l o q u e o d e la sntesis
bacteriosttica f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a
d e cidos n u c l e i c o s y protenas. Est i n d i c a d a e n el t r a t a m i e n t o d e
f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o
b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Staphylococcus
d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , as c o m o e n la n e u m o n a
cos c o a g u l a s a n e g a t i v o s resistentes a m e t i c i l i n a , as c o m o p o r En-
( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va
o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i n d e
t r o m b o c i t o p e n i a y neuropata ptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e )
c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s
lctica e n a s o c i a c i n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
anlogos d e nuclesidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), as c o m o
terococcus
faecium
aureus
y estafiloco-
(MIR 09-10, 116). Carece d e actividad frente a
g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o
d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e
su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n slo destaca
el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras
deCPK.
17
03.
FIEBRE Y FIEBRE
DE ORIGEN DESCONOCIDO
r
Orientacin
MIR
No es un tema sobre
el que hayan aparecido
muchas preguntas en el examen.
Sin embargo, su lectura puede
ayudar a tener una dea
general sobre el paciente
con fiebre prolongada
o de origen desconocido,
especialmente sobre
qu entidades suelen
presentarse as,
y qu procedimientos
diagnsticos deben llevarse
a cabo.
pj~|
Aspectos esenciales
La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 C d u r a n t e ms d e
tres semanas, y c u y o diagnstico n o se p u e d e establecer, a c t u a l m e n t e , tras tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o
tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clsica).
QT|
A d e m s , segn e l c o n t e x t o , e x i s t e n f o r m a s d e FOD a s o c i a d a s al neutropnico, n o s o c o m i a l e s y a s o c i a d a s a l

p a c i e n t e c o n infeccin p o r V I H .
|"3~|
C l s i c a m e n t e , las e t i o l o g a s h a b i t u a l e s d e FOD h a n s i d o las i n f e c c i o n e s ( c o m o
la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n
e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las n e o p l a s i a s y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s s o n c a d a v e z etiologas m s f r e c u e n t e s . En e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r e l V I H c o n FOD, s i e m p r e habr q u e s o s p e c h a r
infeccin p o r
micobacterias.
D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biolgicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del da, siendo mxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros m o m e n t o s del da. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 C , en tanto que por febrcula
ser la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotlamo por una alteracin directa del m i s m o .
3.1. Fisiopatologa de la fiebre

La accin d e d e t e r m i n a d a s sustancias d e n o m i n a d a s pirgenos (virus, bacterias, e n d o t o x i n a s , i n m u n o c o m p l e j o s
o linfocinas) p r o d u c e la liberacin d e los d e n o m i n a d o s pirgenos endgenos, q u e son protenas p r o d u c i d a s por
los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y clulas del sistema m o n o n u c l e a r fagoctico. Entre los p r i n c i p a l e s pirgenos
exgenos se e n c u e n t r a la e n d o t o x i n a , presente en la m e m b r a n a d e las bacterias g r a m n e g a t i v a s ; entre los endgenos, destaca la IL-1, el f a c t o r de necrosis t u m o r a l (TNF-a y TNF-B), el nterfern-a y la IL-6. Estos pirgenos
endgenos p r o d u c e n activacin del c e n t r o t e r m o r r e g u l a d o r hipotalmico por m e d i o d e sustancias tales c o m o el
AMP-cclico, las prostaglandinas o la s e r o t o n i n a .
3.2. Fiebre de origen desconocido

La fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) fue d e f i n i d a c o m o aquel proceso q u e cursa c o n una t e m p e r a t u r a s u p e r i o r
a 3 8 , 3 C o b j e t i v a d a en varias ocasiones, c o n u n a duracin m a y o r d e tres semanas, y c u y o diagnstico n o ha
sido p o s i b l e despus de una semana d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o . Sin e m b a r g o , los c a m b i o s e n el aspecto etiolgico,
diagnstico y las nuevas p e c u l i a r i d a d e s d e a l g u n o s grupos d e pacientes han p e r m i t i d o establecer en los ltimos
aos una nueva clasificacin (MIR 9 9 - 0 1 , 117). sta i n c l u y e :
F O D clsica: se c o r r e s p o n d e c o n la definicin, pero establece c o m o c r i t e r i o la ausencia d e diagnstico tras

tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas e n consultas externas.
MIR 99-00, 117

MIR 97-98, 253
18
F O D nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado q u e no presentaba infeccin o incubacin de la misma

al ingreso. Tambin son necesarios tres das para establecer el diagnstico c o m o tal. Las infecciones asociadas a
catter, la colitis por Clostridium
difficile
y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s
de 5 0 0 neutrfilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiologa tras tres das d e
e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r Candida
y Aspergillus
Diagnstico
son f r e c u e n t e s
en este g r u p o .
En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n -
F O D asociada a la infeccin por V I H : la duracin d e la f i e b r e d e b e
fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fle-
p r o l o n g a r s e ms d e c u a t r o semanas. Las causas ms frecuentes en
bitis.
este g r u p o son las i n f e c c i o n e s p o r m i c o b a c t e r i a s , C M V ,
Leishmania
y las neoplasias.
RECUERDA
En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r
frente a microorganismos intracelulares.
Etiologa
Tambin d e b e tenerse en c u e n t a q u e , en la mayora de los casos d e

fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o , se trata d e e n f e r m e d a d e s c o m u n e s , pero
Infecciones
c o n presentaciones atpicas.
H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la
a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, segn las series), si b i e n su f r e c u e n c i a
e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias.
El diagnstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clnica, c o n a n a m nesis sobre exposicin a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o .
Entre las enfermedades q u e p u e d e n cursar c o m o f i e b r e d e o r i g e n desc o n o c i d o en este g r u p o se e n c u e n t r a n la t u b e r c u l o s i s , q u e es la causa
Se realiza exploracin fsica c o m p l e t a , fijndonos en la p o s i b l e exis-
infecciosa d e F O D ms f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e -
t e n c i a d e estigmas cutneos d e e n d o c a r d i t i s bacteriana, adenopatas o
losis (estas tres e n f e r m e d a d e s s i e m p r e hay q u e tenerlas m u y presentes
h e p a t o m e g a l i a (en este caso, habra q u e realizar biopsia), masas a b d o -
en Espaa), e n d o c a r d i t i s bacteriana, supuracin d e la va b i l i a r , hgado
m i n a l e s o soplos cardacos (endocarditis).
o rion, abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o leishmaniasis.

C o m o pruebas c o m p l e m e n t a r i a s , adems d e las analticas c o n v e n c i o nales, d e b e n t o m a r s e c u l t i v o s , i n c l u y e n d o h e m o c u l t i v o s . Los hemoNeoplasias
c u l t i v o s p u e d e n ser la c l a v e en el diagnstico d e la fiebre d e o r i g e n

d e s c o n o c i d o y d e b e n tomarse, si es p o s i b l e , en ausencia d e t r a t a m i e n t o
RECUERDA
La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a
manifestacin d e u n a n e o p l a s i a .
En la mayora d e las series, son
antibitico p r e v i o .
la segunda causa d e F O D , a u n q u e constituyen u n g r u p o i m -
O t r o s mtodos d e estudio son la serologa para e n f e r m e d a d e s
portante en la poblacin a n c i a -
ciosas, p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pruebas inmunolgicas y tcnicas d e
na. La causa ms frecuente son
i m a g e n c o m o la ecografa, radiografas o TC.
infec-
los tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). D e n t r o de los tumores

slidos, el ms frecuente es el cncer de c o l o n . Otras son el hipernefroma,
Si sigue sin d i a g n o s t i c a r s e despus d e estos pasos p r e v i o s , se a c o n s e j a
h e p a t o c a r c i n o m a , tumores gastrointestinales, c a r c i n o m a de o v a r i o dise-
la realizacin d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l rgano q u e p a r e z -
m i n a d o o m i x o m a auricular (MIR 97-98, 2 5 3 ) .
ca ms a f e c t a d o . Para su localizacin, p u e d e ser til la realizacin d e

u n a gammagrafa d e l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n ln-111 o, c o m o tcnica
d e introduccin ms r e c i e n t e , la tomografa p o r emisin d e p o s i t r o n e s
Conjuntivopatas y v a s c u l i t i s
(PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flor-desoxiglucosa ( F D C ) .
La mayora d e las series las sitan en tercera posicin c o m o causa
En ausencia d e f o c a l i d a d infecciosa, las biopsias ms rentables son la
d e F O D . Entre ellas, destacan la arteritis d e clulas gigantes (causa
heptica y d e mdula sea. Causas d e g r a n u l o m a t o s i s heptica son la
ms f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopata en a n c i a n o ) y
infeccin p o r Mycobacterium
tuberculosis
la e n f e r m e d a d d e Still del a d u l t o , q u e d e b e sospecharse en p a c i e n t e s
Coxiella,
Rickettsla,
jvenes.
ma pallidum,
Salmonella,
Listeria,
Nocardia,
Toxoplasma,
(la ms frecuente),
Bartonella,
Yersinia,
h o n g o s , Fasciola
Brucella,
Trepone-
Leishmania,
entre otros.
Miscelnea
D e b e tenerse en c u e n t a q u e , c o m o la mayora d e los c u a d r o s d e F O D

son d e causa infecciosa, adems del e s t u d i o anatomopatolgico de la
Otras causas d e F O D son la fiebre p o r m e d i c a m e n t o s , t r o m b o e m b o l i s -
muestra d e b i o p s i a , d e b e realizarse e s t u d i o microbiolgico d e la m i s -
m o p u l m o n a r de repeticin, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal (an en
m a . C o m o regla general, c u a n t o ms t i e m p o pase sin obtenerse u n
ausencia d e sntomas digestivos en ocasiones), f i e b r e f a c t i c i a , h e p a t i -
diagnstico (ms d e seis meses), menos p r o b a b l e es el o r i g e n i n f e c -
tis g r a n u l o m a t o s a idioptica, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e y otras descritas
c i o s o y m e j o r es el pronstico a largo p l a z o . En caso d e sospecha d e
ms r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebre m e -
fiebre d e o r i g e n t u m o r a l , p u e d e ensayarse u n t r a t a m i e n t o emprico c o n
diterrnea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i .
indometacina o naproxeno.
19
04.
BACTERIEMIAS Y SEPSIS.
INFECCIN NOSOCOMIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En este tema, lo ms
importante es tener claros
los conceptos de sepsis,
las principales etiologas
microbiolgicas y los aspectos
generales del tratamiento.
Respecto a la infeccin
nosocomial, es suficiente con
tener una dea general de
cules son las ms habituales
y sus principales etiologas
microbiolgicas.
[~T~]
La sepsis c o n s t i t u y e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a sistmica e n e l c o n t e x t o d e u n a infeccin o b a c t e r i e m i a . Por

e l l o , e n t o d o p a c i e n t e i n f e c t a d o , adems d e la t e m p e r a t u r a , se d e b e v a l o r a r si e x i s t e t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a
y la c i f r a d e l e u c o c i t o s .
[2]
En l o s p a c i e n t e s spticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l
f r a c a s o multiorgnico, el d e s a r r o l l o d e u n shock
A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. aureus
[~3~|
sptico.
p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e shock,
sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r
m e d i a c i n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infeccin l o c a l .
[4]
A u n q u e c l s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e
las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gr-
m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es ms f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l m b i t o
hospitalario.
fifi
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilizacin d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n
c o b e r t u r a p a r a grmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticiln-resistentes, si nos e n c o n t r a m o s e n e l mbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o
frmacos inotrpicos.
Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirrgica, n e u m o -
[5]
nas o b a c t e r i e m i a s , estas ltimas e n relacin c o n catteres o d i s p o s i t i v o s e n d o v a s c u l a r e s .
4.1. Bacteriemia y sepsis

Definiciones
Desde principios de los aos noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones q u e es preciso c o n o c e r .
B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la
p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parsitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) .
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Respuesta i n f l a m a t o r i a d e s e n c a d e n a d a p o r diversos

procesos ( b a c t e r i e m i a , p a n c r e a t i t i s a g u d a , p o l i t r a u m a t i s m o . . . ) . Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e dos o ms
de los siguientes datos: t e m p e r a t u r a m a y o r d e 3 8 C o m e n o r d e 3 6 C ; f r e c u e n c i a cardaca (FC) m a y o r d e
9 0 latidos/minuto; f r e c u e n c i a respiratoria (FR) m a y o r d e 2 0 r e s p i r a c i o n e s / m i n u t o o presin p a r c i a l d e C 0
( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n ms d e l
2
1 0 % de formas inmaduras.
Sepsis. SRIS d e s e n c a d e n a d o p o r u n p r o c e s o i n f e c c i o s o , y a sea d e n a t u r a l e z a b a c t e r i a n a u o c a s i o n a d o p o r

o t r o m i c r o o r g a n i s m o (MIR 09-10, 2 3 2 ) .
Sepsis grave. Sepsis a s o c i a d a a disfuncin d e algn rgano, hipotensin (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g
o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusin d e v o l u m e n , o hipoperfusin tisular
Preguntas
- M I R 09-10, 232
(MIR 02-03, 8 0 ) .
Shock sptico. Sepsis grave en la q u e , a pesar de un c o r r e c t o a p o r t e d e f l u i d o s , persiste la hipotensin y la hi-
- M I R 08-09,124
poperfusin perifrica, r e q u i r i e n d o t r a t a m i e n t o c o n inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin
multiorgnica.
M I R 0 3
- <
4
1 1 5
- M I R02-03, 38, 78, 8 0
M I R 01-02, 2 5 7
M I R 99-00, 137
- M I R 98-99, 110
M I R 98-99F, 2 5 6
U .
MIR 9 7 9 8 3 83
20
ACUERDA
c
..
sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n m i c o y e l shock
u-
sptico a f r a c a s o multiorgnico.
txico. As l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a ,
d e s a r r o l l a r s e u n sndrome d e distrs r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i -
s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s n d r o -
Shock
z a d o p o r la aparicin d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e -
m e d e l shock
mia (cociente p 0 / F 0
txico estafiloccico", m e d i a d o p o r la t o x i n a TSST-
1 d e l Staphylococcus
aureus,
< 2 0 0 ) y u n a presin c a p i l a r p u l m o n a r < 18
h a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la
m m H g . Entre los d a t o s d e l a b o r a t o r i o d e s t a c a n la e l e v a c i n d e los
colonizacin de tampones intravaginales o infecciones respirato-
reactantes d e fase a g u d a (PCR y p r o c a l c i t o n i n a ) y, p a r t i c u l a r m e n t e ,
rias o d e partes b l a n d a s . El c u a d r o est m e d i a d a p o r la a c c i n d e
la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relacin c o n la
superantgenos q u e d e s e n c a d e n a n
la liberacin
descontrolada
hipoperfusin t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronstico m u y
de c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Entre los c r i t e r i o s diagnsticos se
especfico c u y a e v o l u c i n p u e d e e m p l e a r s e c o m o gua d e la res-
e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i n (tpica-
puesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .
m e n t e p a l m o - p l a n t a r ) , hipotensin y afeccin d e al m e n o s tres

sistemas orgnicos ( d i g e s t i v o , m u s c u l a r , m u c o s a s , r e n a l , heptic o , t r o m b o p e n i a o sistema n e r v i o s o ) , en a u s e n c i a d e o t r o d i a g nstico a l t e r n a t i v o . El t r a t a m i e n t o se basa e n la administracin
de antibiticos antiestafiloccicos (de u t i l i d a d c u e s t i o n a b l e en
esta e n t i d a d ) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , m e d i d a s d e m a n t e n i m i e n t o
hemodinmico (MIR 02-03, 78).
Epidemiologa y etiologa
Si b i e n las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes
p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los ltimos aos se ha p r o d u c i d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s . Especialmente,
la utilizacin cada vez ms f r e c u e n t e d e catteres endovasculares representa el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r
g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. epidermidis
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .
D e f o r m a general, los grmenes ms f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E.

coli, S. aureus,
Streptococcus
pneumoniae
y S. epidermidis.
Figura 4. Prpura meningoccica
Por lo q u e
se refiere al o r i g e n d e las b a c t e r i e m i a s , los focos ms frecuentes son

tracto u r i n a r i o , vas respiratorias, a b d o m e n , heridas quirrgicas y catteres ntravascuiares.
Diagnstico
Fisiopatologa
A n t e u n p a c i e n t e q u e presenta fiebre elevada, c o n o sin escalofros

acompaantes, hay q u e sospechar la presencia d e u n a b a c t e r i e m i a .
La sepsis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la respuesta d e l husp e d a n t e la liberacin d e c i e r t o s p r o d u c t o s d e los m i c r o o r g a n i s m o s
i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a
los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s
h u m o r a l e s (TNF-oi,
c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .
(macrfagos, neutrfilos, clulas e n d o -
teliales), q u e liberan de f o r m a descontrolada diversos
RECUERDA
En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o -
mediadores
I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l c i d o a r a q u i d n i c o ,
CM-CSF, xido ntrico...) r e s p o n s a b l e s d e l d a o e n d o t e l i a l y, f i n a l m e n t e , d e l f r a c a s o multiorgnico. Estas m i s m a s c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s s o n r e s p o n s a b l e s d e la a c t i v a c i n d e las vas d e la

c o a g u l a c i n y d e la inhibicin d e la fibrinlisis q u e c o n t r i b u y e n a
la lesin t i s u l a r .
El diagnstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la tcnica del hem o c u l t i v o . Se aconseja la extraccin d e dos o tres muestras d e sangre,
c o n u n i n t e r v a l o e n t r e ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrn
las mximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extrada se
c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tenerse en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras
Clnica
situaciones en las q u e en el m e d i o d e c u l t i v o crecer u n g e r m e n q u e

no est en esos m o m e n t o s en la sangre del e n f e r m o (falsos positivos).
Es inespecfica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofros,
Los falsos n e g a t i v o s p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a las s i g u i e n t e s s i t u a -
t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestacin p r e -
ciones:
c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l
n i v e l d e c o n s c i e n c i a e hipotensin; o t r o s p u e d e n presentar u n a cl-
T r a t a m i e n t o antibitico p r e v i o . D i c h o antibitico p u e d e ser i n c a p a z

de detener la infeccin del p a c i e n t e , pero s evitar el c r e c i m i e n t o d e
n i c a ms l a r v a d a . En a l g u n o s casos, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n lesiones
la bacteria en el m e d i o d e c u l t i v o . Por d i c h a razn, si es p o s i b l e ,
cutneas q u e p e r m i t e n s o s p e c h a r la etiologa: prpura o p e t e q u i a s
d e b e n tomarse los h e m o c u l t i v o s sin m e d i a r t r a t a m i e n t o antibitico.
p o r Neisseria
aeruginosa
meningitidis,
ectima gangrenoso
por
o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aureus
En el 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis g r a v e o shock
Pseudomonas
o 5.
pyogenes.
sptico p u e d e
Situaciones en las q u e el g e r m e n precisa m e d i o s d e c u l t i v o especficos (Brucella,
tuberculosis,...).
Grmenes n o c u l t i v a b l e s : sfilis.
21
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Los falsos p o s i t i v o s s o n c o n o c i d o s tambin c o n el n o m b r e d e " c o n -
de g r a v e d a d . Est c o n t r a i n d i c a d a e n presencia d e h e m o r r a g i a activa
t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminacin d e
o e l e v a d o riesgo hemorrgico.
la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extraccin d e la m i s m a
o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n grmenes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s
de la p i e l (estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e
tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminacin,
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o sis fisiolgicas e n el shock
sptico c o n la utilizacin d e e s f e r o i d e s e n
dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e estn f o r m a l m e n t e
contraindicados.
s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se
d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. epidermidis
es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e -
m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extrados d e l p a c i e n t e .
Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e
c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminacin ( M I R 03-
4.2. La infeccin nosocomial
0 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n
e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5.
aureus.
C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea
e n u n nico h e m o c u l t i v o , d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o clnicamente

relevante.
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la

p e r m a n e n c i a en el hospital, es decir, ni existan ni se estaban i n c u b a n d o
en el m o m e n t o del ingreso. Desde un p u n t o de vista prctico se consideran c o m o tales aqullas q u e se manifiestan desde las 4 8 horas despus del
ingreso y las q u e se presentan despus del alta hasta diez das despus,
si su c o n t a g i o o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.
Tratamiento
La p r e v a l e n c i a actual d e la infeccin n o s o c o m i a l se sita e n t o r n o al

8 % ( M I R 0 2 - 0 3 , 38). Las causas ms frecuentes s o n , d e m a y o r a m e n o r ,
las i n f e c c i o n e s urinarias, la infeccin d e la herida quirrgica, la b a c t e -
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock
sptico persigue tres o b j e t i v o s :
r i e m i a y la neumona.
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rpidamente u n
t r a t a m i e n t o antibitico emprico, q u e a su v e z depender d e las
c o n d i c i o n e s d e l husped (inmunosupresin, patologas previas),
d e la sospecha d e l f o c o d e infeccin, e t c . Son pautas antibiticas empricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilizacin d e c e f a l o s p o r i n a s
RECUERDA
En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibitic o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .
d e tercera generacin ( c e f o t a x i m a o c e f t a z i d i m a ) , ms u n a m i n o glucsido o u n carbapenmico, a f i n d e c u b r i r a d e c u a d a m e n t e la

infeccin p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s . Si se sospecha q u e el o r i g e n
p u e d e ser u n d i s p o s i t i v o i n t r a v a s c u l a r , u t i l i z a r e m o s v a n c o m i c i n a
o d a p t o m i c i n a (para c u b r i r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ) y, si se sospecha
u n a etiologa a b d o m i n a l , m e t r o n i d a z o l (para c u b r i r a n a e r o b i o s ) .
Se ha d e m o s t r a d o q u e el retraso e n el I n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i bitico c o n s t i t u y e la m e d i d a q u e i n f l u y e ms n e g a t i v a m e n t e en la
s u p e r v i v e n c i a d e la sepsis ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 4 ) .
nosocomiales. Se han i d e n t i f i c a d o varios factores de riesgo para el

desarrollo d e este t i p o de infecciones: la duracin d e l sondaje u r i n a rio, el sexo f e m e n i n o , el c u i d a d o i n a d e c u a d o d e la sonda y la falta d e
antibioterapia sistmica. El agente ms frecuente es E. coli.
La infeccin d e la herida quirrgica representa d e l 2 5 % al 3 0 % d e
las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s ; son factores d e riesgo para desarrollarla: el t i p o d e ciruga ( l i m p i a , sucia...), la duracin d e la inter-
Soporte respiratorio y hemodinmico. C o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r
vencin, las enfermedades asociadas y la ciruga d e urgencias. El
una a d e c u a d a perfusin tisular y r i t m o d e diuresis es preciso s u -
agente etiolgico ms f r e c u e n t e es 5. aureus
ministrar u n a f l u i d o t e r a p i a a d e c u a d a (coloides o cristaloides) y, e n
Los catteres y dispositivos endovasculares estn i m p l i c a d o s hasta
m u c h o s casos, la utilizacin d e drogas vasoactivas c o m o d o p a m i n a ,
en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s
( M I R 97-98, 165).
d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).
ms f r e c u e n t e m e n t e asociados a este t i p o de i n f e c c i o n e s son los es-
Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas
t a f i l o c o c o s coagulasa negativos, las c a n d i d a s , el 5. aureus
microbianas ( a c t u a l m e n t e , la mayora d e estas terapias se e n c u e n -
gramnegativos (MIR 01-02, 257).
y algunos
tran e n experimentacin). A u n q u e las dosis elevadas d e c o r t i c o i d e s
La neumona es responsable d e l 1 5 - 2 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o -
no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u -
c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infeccin n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d
gieren q u e e n m u c h o s pacientes c o n sepsis existe u n a i n s u f i c i e n c i a
( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados e n U C I (sobre
s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e -
t o d o , los ntubados), los a n c i a n o s , los q u e t i e n e n disminucin d e l
r a l c o r t i c o i d e s y dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s beneficiara a estos
n i v e l d e c o n s c i e n c i a , los portadores d e sonda nasogstrica y los q u e
pacientes. I g u a l m e n t e , la utilizacin d e la protena C a c t i v a d a (drot e c o g i n a ) p a r e c e d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d en los pacientes c o n sepsis grave y shock
22
La infeccin urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % d e todas las infecciones
sptico c o n mayores p u n t u a c i o n e s e n las escalas
r e c i b e n t r a t a m i e n t o c o n anticidos. Los grmenes ms frecuentes

son Pseudomonas
niae y
aeruginosa,
Enterobacter.
Staphylococcus
aureus,
S.
pneumo-
Una mujer de 54 aos sufri, durante una transfusin de sangre, un cuadro de fiebre
y escalofros que evolucion rpidamente a hipotensin refractaria, falleciendo unas
horas despus. A las 24 horas se recibi un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
Las especies de Pseudomonas

no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto,
excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemticos.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmico puede deberse a causas no infecciosas.
Se denomina shock sptico refractario al que dura ms de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.
Los grmenes gramnegativos son la causa ms frecuente de septicemia grave.
En el sndrome de distrs respiratorio agudo, la presin capilar pulmonar es menor
de 18 mmHg.
Casos clnicos representativos
ada de escalofros y obnubilacin. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso (TA 88/56 mmHg), taquicrdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal
perfundido. Analticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina,
12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad
de protrombina del 3 0 % . Cul de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
1)
2)
3)
4)
Se deben extraer cultivos microbiologa antes de la administracin de antibioterapia de amplio espectro.

En el paciente descrito puede ser til la administracin de protena C activada
(drotecogin a).
La hemodinmica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardaco y una
disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
La reposicin de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una
presin arterial media superior a 65 mmHg, una presin venosa central entre 8 y
12 cm H 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora.
La administracin de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en
la supervivencia de los pacientes con shock sptico.
2
MIR 02-03, 80; RC: 1
5)
Varn de 59 aos, sometido a una intervencin neuroquirrgica hace 3 semanas, que

es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 C ) , acompa-
RC: 2
23
05.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema muy importante,
ya que casi todos las aos hay
pregunta. Los subtemas menos
preguntados son la patogenia
y el diagnstico; el resto
(etiologa, clnica, tratamiento,
profilaxis) son preguntados
con parecida frecuencia.
5. aureus
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e .
5. aureus
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a .
S. aureus
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l ( U D V P ) .
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
5. epidermidis
S. bovis
s o n los grmenes ms f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a .
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z .
se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. bovis
en h e m o c u l t i v o s justifica
la realizacin d e c o l o n o s c o p i a .
["2~|
Las e m b o l i a s s o n m u y f r e c u e n t e s . Se p u e d e n c o m p l i c a r c o n i n f a r t o , h e m o r r a g i a o a b s c e s o e n c u a l q u i e r rgan o . Los i n f a r t o s , h e m o r r a g i a s o abscesos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l d a n clnica m u y e v i d e n t e , p o r l o q u e se

d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n el c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s . Estas patologas e n u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o ,
o c o n u n soplo de insuficiencia valvular, d e b e n hacer sospechar endocarditis.
En p a c i e n t e s U D V P , la v l v u l a a f e c t a d a c o n ms f r e c u e n c i a es la tricspide; e n este c a s o , las e m b o l i a s sp-
[3]
ticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) .
En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s
["4]
d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s .
QjJ
El diagnstico d e e n d o c a r d i t i s se basa e n los c r i t e r i o s d e D u r a c k , c u y o s c r i t e r i o s m a y o r e s se r e l a c i o n a n c o n

la p r e s e n c i a d e h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y h a l l a z g o s ecocardiogrficos. Para el diagnstico d e e n d o c a r d i t i s , e l
e c o c a r d i o g r a m a transesofgico es m u c h o ms s e n s i b l e q u e el transtorcico.
["5"]
["7"]
H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s .
N o se d e b e o l v i d a r el antibitico bsico d e c a d a g e r m e n : 5. aureus
aureus
resistente a m e t i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a > c l o x a c i l i n a ; 5.
-> v a n c o m i c i n a ; estreptococos sensibles a p e n i c i -
lina - > p e n i c i l i n a / a m p i c i l i n a ; estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; Enterococcus

n i c i l i n a - a m p i c i l i n a c o n g e n t a m i c i n a ; Enterococcus
sensible a p e -
resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;
g r u p o H A C E K - c e f t r i a x o n a .
5.1. Etiologa
A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayora d e los casos. D e s d e los aos o c h e n t a han a u m e n t a d o
las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , Staphylococcus
f r e c u e n t e . Staphylococcus
epidermidis
aureus
s u p o n e la etiologa ms
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z ( p e r i o d o
q u e i n c l u y e e l p r i m e r ao t r a n s c u r r i d o desde la ciruga) ( M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 ) . En p a c i e n t e s usuarios d e drogas p o r va

T)
p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n ms f r e c u e n t e es 5.
Preguntas
-MIR 07-08, 26, 251
aureus.
MIR 06-07, 128, 144
M I R 05-06, 121
RECUERDA
5. epidermidis
es la etiologa ms f r e c u e n t e a l o l a r g o d e l p r i m e r a o tras la ciruga.
M I R 04-05, 4 7
M I R 02-03, 8 8
MIR 01-02, 44, 1 3 0
M I R 00-01F, 5 3 , 54
M I R 99-00, 8 7
M I R 98-99F
M I R 97-98,
24
116
22
. . ,
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Streptococcus
256
s e
s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s ,
anginosus
(antes milleri)
p r e s e n t a n ms t e n d e n c i a a f o r m a r absce-
" - La e n d o c a r d i t i s p o r 5. fjow's (en t o r n o al 6 % d e los casos) a f e c t a f u n d a m e n t a l m e n t e a a n c i a n o s
y , e n ms d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r
este m o t i v o , se suele r e c o m e n d a r la realizacin d e u n a c o l o n o s c o p i a en estos p a c i e n t e s .
c u e n t e d e e m b o l i s m o sistmico c u y a presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el sndrome

antifosfolpido p r i m a r i o o el lupus e r i t e m a t o s o sistmico). Su sustrato
Los e n t e r o c o c o s representan del 5 al 1 0 % d e todas las e n d o c a r d i t i s
histolgico consiste en la presencia d e u n t r o m b o estril a d h e r i d o al
y afectan f u n d a m e n t a l m e n t e a varones ancianos tras m a n i p u l a c i o n e s
e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n
gastrointestinales o g e n i t o u r i n a r i a s . Los bacilos g r a m n e g a t i v o s
a l t o p o t e n c i a l embolgeno (MIR 07-08, 2 5 1 ) .
p o c o frecuentes c o m o agentes d e e n d o c a r d i t i s ; Pseudomonas
son
Serrada
son responsables d e algunos casos en pacientes usuarios de drogas por

va parenteral ( U D V P ) .
5.2. Patogenia
RECUERDA
Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
En el d e s a r r o l l o d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa, actan los siguientes

m e c a n i s m o s (Figura 5):
Presencia de dao endocrdico, b i e n en f o r m a d e valvulopata p r e -
Los grmenes integrados en el g r u p o HACEK (Haemophilus

fluenzae,
Haemophilus
mcomitans,
kingae)
aphrophilus,
Cardiobacterium
hominis,
Aggregatbacter
Eikenella
parain-
via, h a b i t u a l m e n t e reumtica, b i e n lesin directa d e un m i c r o o r g a -
actinomycete-
corrodens
Kingella
son causa d e e n d o c a r d i t i s infecciosa c o n h e m o c u l t i v o nega-
t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubacin
n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o daado.
A g r e g a d o f i b r i n o p l a q u e t a r i o d e p o s i t a d o sobre el e n d o c a r d i o daad o . Este agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o es el lugar d e anclaje d e los

m i c r o o r g a n i s m o s c u a n d o se desarrolla u n a b a c t e r i e m i a .
p r o l o n g a d a . Suelen tener u n curso s u b a g u d o y p r o d u c i r grandes vege-
Invasin b a c t e r i a n a del agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o endocrdico en
taciones, q u e p u e d e n dar lugar a fenmenos emblicos a distancia e
el curso d e u n a b a c t e r i e m i a . La c a p a c i d a d d e invasin n o es igual
i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
en t o d o s los grmenes, es m a y o r en los c o c o s p o r la presencia d e

sustancias adherentes en su cpsula; p o r este m o t i v o , los bacilos
g r a m n e g a t i v o s n o son causantes frecuentes d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
RECUERDA
Haemophilus
Coxiella
influenzae
y Brucella
ciosa.
N O forma parte del g r u p o HACEK.
son grmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n
h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , suelen afectar a la vlvula artica y, c o n f r e -
Vegetaciones en la
vlvula artica
Vegetaciones
en la vlvula mitral
c u e n c i a , p r e c i s a n ciruga para su t r a t a m i e n t o ( M I R 01 -02, 1 3 0 ) . O t r o s

grmenes i m p l i c a d o s en e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s
son: Bartonella
quintana
negativos
(agente p r o d u c t o r d e la " f i e b r e d e las t r i n -
c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e
descrita en alcohlicos i n d i g e n t e s ) , Legionella
(descrita d e f o r m a o c a -
sional c o m o causa d e e n d o c a r d i t i s protsica; h a b i t u a l m e n t e la i n f e c cin se a d q u i e r e d u r a n t e la ciruga), Tropheryma
whipplei
de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o s a a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s
(causante
estreptococos
n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s , q u e r e q u i e r e n d e m e d i o s d e c u l t i v o especficos e n r i q u e c i d o s c o n c l o r h i d r a t o d e p i r i d o x a l para su i d e n t i f i cacin (Tabla 9).
Coxiella
burnetii
Brucella
mellitensis
G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s )
Legionella
Bartonella
pneumophila
quintana
Tropheryma
y Bartonella
henselae
whipplei
Chlamydophila
H o n g o s {Candida
psittaci
y
Aspergillus)
Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s
interventicular
(AbiotrophiayGranulicatella)
d e cuerdas tendinosas
Figura 5. C o m p l i c a c i o n e s locales d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa
con hemocultivos negativos
Por otra parte, n o todas las cardiopatas f a c i l i t a n d e igual m a n e r a la

Los hongos son u n a rara causa d e e n d o c a r d i t i s (1 % d e los casos); suelen
produccin d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa. A q u e l l a s situaciones en las
presentarse en U D V P , pacientes c o n nutricin parenteral p r o l o n g a d a ,
q u e se p r o d u c e n insuficiencias valvulares o c o m u n i c a c i o n e s entre c -
a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o espectro o dispositivos intravasculares.

da albicans
y C. parapsilosis
Candi-
maras d e presin elevada y baja ( c o m u n i c a c i o n e s
interventriculares)
c o n s t i t u y e n los agentes ms h a b i t u a l m e n t e
son situaciones ideales para la produccin d e e n d o c a r d i t i s , puesto q u e
i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentacin subaguda y
el r e f l u j o d e sangre desde la cmara d e alta presin hacia la d e baja
q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.
presin f a c i l i t a el depsito d e los grmenes sobre la cmara d e baja
Por ltimo, la e n d o c a r d i t i s trombtica n o bacteriana (tambin d e n o -
tica). Por t a n t o , situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o
m i n a d a marntica o d e Libman-Sacks) c o n s t i t u y e u n a causa p o c o fre-
la comunicacin i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatas d e e l e v a d o
presin (superficie a u r i c u l a r d e la vlvula m i t r a l y v e n t r i c u l a r d e la ar-
25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
riesgo d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , mientras q u e s i t u a c i o n e s c o m o la es-
nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el
tenosis m i t r a l p u r a o la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r son situaciones d e
c e p i l l a d o d e dientes).
m e n o r riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 8 7 ) . Adems d e las valvulopatas reumticas,

las valvulopatas degenerativas, las cardiopatas congnitas, el p r o l a p -
En c u a l q u i e r caso, d e b e sospecharse la presencia d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopata
ciosa e n las siguientes s i t u a c i o n e s :
hipertrfica f a c i l i t a n la produccin d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n
Paciente c o n f i e b r e sin f o c a l i d a d infecciosa aparente.
c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infeccin d e las prtesis valvulares cardacas es mximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses,
para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecnicos
RECUERDA
La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .
y bioprtesis.
Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardaco.
Paciente c o n f i e b r e y fenmenos emblicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . )
5.3. Manifestaciones clnicas
o lesiones cutneas (estigmas perifricos cutneos d e e n d o c a r d i t i s ) .

A u n q u e el s o p l o suele ser el s i g n o ms caracterstico d e la e n d o c a r d i t i s ,
Segn la i n t e n s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas y su duracin, se
hay q u e tener e n c u e n t a q u e la presencia d e f i e b r e , p o r p r o d u c i r u n
suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o -
estado hiperdinmico en la circulacin sangunea, p u e d e dar lugar a la
c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a
presencia d e s o p l o cardaco sin n e c e s i d a d d e q u e exista e n d o c a r d i t i s
de infecciones
p o r grmenes agresivos (el ms f r e c u e n t e es 5. aureus),

necesariamente
no precisan
infecciosa.
d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopata o valvulopata
p r e v i a , son rpidamente d e s t r u c t i v a s y, sin t r a t a m i e n t o , m o r t a l e s e n

m e n o s d e seis semanas. Son las q u e p r o d u c e n e m b o l i a s spticas c o n
RECUERDA
En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin
ms f r e c u e n c i a (Figura 6).
f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i n o c o n afectacin g e n e r a l .
Absceso
cerebral
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Tambin hay q u e r e c o r d a r q u e , e n ocasiones, el s o p l o cardaco p u e d e

n o existir ( c o m o o c u r r e en fases m u y precoces d e las e n d o c a r d i t i s b a c terianas sobre vlvulas p r e v i a m e n t e sanas, infeccin d e l e n d o c a r d i o
m u r a l , e n d o c a r d i t i s tricspide y e n d o c a r d i t i s en personas ancianas).
Hemorragias
/ \ \
hepticas ^ ^ ^ ^
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a son la
/^f^f
Infarto, absceso,
/(*"
glomerulonefritis ~ ^ _ / ^ a )
p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s
J^i
8L
Manchas de Roth,
^ hemorragias
conjuntivales
p o r abscesos septales), p e r i c a r d i t i s (a p a r t i r d e abscesos d e l a n i l l o

v a l v u l a r , q u e p u e d e n t e r m i n a r i n v a d i e n d o el e s p a c i o pericrdico)
i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a d e instauracin a g u d a
(ocasionada
h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 0 1 F, 5 4 ) .
Nodulos de Osler
Petequias
/
/ x f /
/
//J
\^
Infarto, absceso
y aneurisma
micnico
psnlnirns
Adems d e l s o p l o y la f i e b r e , el tercer c o m p o n e n t e h a b i t u a l d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa son los fenmenos emblicos, o c a s i o n a l m e n t e las

p r i m e r a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la e n f e r m e d a d . Las vegetaciones
endocardticas d e ms d e 10 m m d e dimetro situadas sobre la v a l v a
\
Embolia
Isquemia
v i
C>
// ^^""o
a n t e r i o r d e la vlvula m i t r a l t i e n e n ms riesgo d e embolizacin. D i c h o s
Manchas
deJaneway
Hemorragias
subunguelaes
fenmenos emblicos p u e d e n o c u r r i r e n c u a l q u i e r rgano, p e r o c o n

ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n en el sistema n e r v i o s o central ( 6 0 % d e
los casos), e x c e p t o en los pacientes U D V P c o n e n d o c a r d i t i s tricspide
q u e presentan e m b o l i a s spticas en pulmn. Las lesiones d e Janeway
Figura 6. C o m p l i c a c i o n e s a distancia d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
(maculoppulas eritematosas e n p a l m a s y plantas) tambin son m a n i festaciones clnicas d e e m b o l i s m o s perifricos.
RECUERDA
Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o
nuevo de insuficiencia valvular.
RECUERDA
En u n a e n d o c a r d i t i s artica, la p r e s e n c i a d e algn t i p o d e b l o q u e o c a r d a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ,
y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofgico p a r a su diagnstico.
Las e n d o c a r d i t i s subagudas suelen estar causadas p o r grmenes m e nos d e s t r u c t i v o s ( f r e c u e n t e m e n t e estreptococos d e l g r u p o viridans),
que
asientan e n vlvulas c o n patologa p r e v i a y persisten d u r a n t e ms d e
La endocarditis se puede acompaar de fenmenos inmunolgicos (que
seis semanas; n o suelen e m b o l i z a r y, e n u n a minora d e ocasiones, se
no son patognomnicos): manchas de Roth en el f o n d o de o j o (lesiones
p u e d e recoger el a n t e c e d e n t e d e una manipulacin d e n t a r i a p r e v i a (se
hemorrgicas retinianas tambin asociadas a vasculitis y anemias), h e m o -
ha c o m p r o b a d o q u e la m a y o r parte d e las b a c t e r i e m i a s transitorias q u e
rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los
p u e d e n o c a s i o n a r una e n d o n c a r d i t i s sobre una valvulopata p r e d i s p o -
dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-
26
d o n e s de base nmunolgica son la esplenomegalia y la glomerulonefrltls
da a un aminoglucsido, y en ocasiones p u e d e limitarse a tan slo dos
por depsito de i n m u n o c o m p l e j o s (con frecuencia se acompaa de hipo-
semanas; el fracaso en el c o n t r o l de la infeccin, a pesar del t r a t a m i e n t o
c o m p l e m e n t e m i a y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las
antibitico c o r r e c t o , o b l i g a a realizar una reseccin valvular. El prons-
endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
t i c o es b u e n o (no p o r q u e se d una m e n o r destruccin de la arquitectura

valvular, sino por afectarse las cmaras derechas p r e d o m i n a n t e m e n t e ) ,
c o n una tasa de m o r t a l i d a d baja (Figura 8).
RECUERDA
Los fenmenos e m b l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e d e n p r o v o c a r c u a d r o s clnicos c o n f u s o s .
5.4. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de h e m o c u l t i v o s o p r u e bas serolgicas para grmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o
ecocardiogrfico. A este r e s p e c t o , la va transesofgica presenta m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorcica para la deteccin de v e g e t a c i o nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realizacin, en u n p r i m e r m o m e n t o , p u e d e ser ms r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha
de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \[).
Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y
t i a b o r d a j e trans-
torcico v i s u a l i z a m e j o r las e n d o c a r d i t i s d e localizacin tricuspdea.
La localizacin ms f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v l v u -
Para el diagnstico de las endocarditis por Coxiella
la m i t r a l , seguida por la artica y, en tercer lugar, la asociacin s i m u l -
phila psittaci
tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y artica.
endocarditis por Legionella
y Bartonella
quintana
burnetii,
Chlamydo-
es til la serologa; el diagnstico de
spp. requiere medios de c u l t i v o m u y especia-
les (BCYE). Los criterios m o d i f i c a d o s de D u k e , propuestos por D u r a c k y

En el p a c i e n t e U D V P la vlvula q u e se afecta ms f r e c u e n t e m e n t e es
colaboradores, son e m p l e a d o s para estratificar la p r o b a b i l i d a d diagnsti-
la tricspide, seguida d e las vlvulas i z q u i e r d a s (MIR 98-99F, 1 1 6 ) ; la
ca de endocarditis (MIR 07-08, 2 6 ; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).
afectacin de la vlvula p u l m o n a r resulta e x c e p c i o n a l , d e b i d o a q u e

c o m u n i c a dos cmaras de bajas presiones.
1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s :
a) Microorg. tpicos en al m e n o s dos hemocultivos separados:
-
S. viridans, S. bovis, HACEK

Bacteremias p r i m a r i a s c o m u n i t a r i a s p o r S. aureus
Enterococcus
spp.
b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s
CRITERIOS
MAYORES
c) Serologa positiva para Coxiella bunetii (antgenos de fase 1)

2) Hallazgos e n e c o c a r d i o g r a f i a :
a) Ecog rafia c o n
- Vegetacin o c h o r r o v a l v u l a r
-
Absceso
Nueva d e h i s c e n c i a e n prtesis v a l v u l a r
b) Nueva regurgitacin v a l v u l a r
3) Serologa positiva para Coxiella burnetii
(antgenos de fase 1)
1) 0 D V P o cardiopata p r e d i s p o n e n t e
2) Fiebre m a y o r d e 38 C
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos spticos p u l m o n a r e s , aneurismas micticos,
CRITERIOS
MENORES
hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway

4) Fenmenos inmunolgicos: g l o m e r u l o n e f r i t i s , n o d u l o s d e
Osler, m a n c h a s d e Roth, f a c t o r r e u m a t o i d e
5) Ecocardiografia sugestiva sin ser c r i t e r i o m a y o r
6) Hallazgos microbiolgicos ( c u l t i v o o serologa) sin ser
criterios m a y o r e s
1) Criterios patolgicos:
Figura 8. Embolias spticas p u l m o n a r e s en u n paciente c o n endocarditis infecciosa
Por afectar h a b i t u a l m e n t e a las cavidades cardacas derechas, el c u a d r o
C u l t i v o o histologa p o s i t i v o s en vegetacin, absceso
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
DEFINITIVA
clnico es menos grave desde un p u n t o de vista hemodinmico q u e el

resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos
sistmicos, son tpicas las e m b o l i a s spticas p u l m o n a r e s q u e se pueden
c o m p l i c a r c o n el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR
06-07, 1 2 8 ;
MIR 04-05, 47). El t r a t a m i e n t o de la endocarditis tricspide por S.
aureus
en el paciente U D V P consiste en la administracin de c l o x a c i l i n a asocia-
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
POSIBLE
intracardaco o m b o l o
2) Criterios clnicos:
-
Dos c r i t e r i o s m a y o r e s
Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s
Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s
Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
27

a
D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirrgico e n
RECUERDA
Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. viridans,
S. bovis,
grmenes H A C E K , s u g i e r e n
e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus
spp., S. aureus
las siguientes situaciones:

I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva p o r rotura o disfuncin v a l v u l a r .
en a u -
s e n c i a d e f o c o , tambin s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .
Infeccin n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente.
Forma protsica p r e c o z o p o r S.
aureus.
Absceso miocrdico p e r i v a l v u l a r o b l o q u e o cardaco.

Etiologa por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (excepto g r u p o HACEK),
Bruce-
5.5. Tratamiento
lla, Coxiella,
La e n d o c a r d i t i s infecciosa precisa d e la administracin d e frmacos
a vegetaciones d e gran tamao y oscilantes e n la e c o c a r d i o g r a f i a ) .
hongos y, e n g e n e r a l , c u a l q u i e r agente para el q u e n o
se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibitico ptimo.
E m b o l i s m o s spticos recurrentes (dos o ms, e n especial si se asocian
bactericidas en dosis elevadas y d u r a n t e t i e m p o p r o l o n g a d o , ya q u e las

bacterias en las vegetaciones se e n c u e n t r a n rodeadas p o r f i b r i n a , c i r c u n s t a n c i a q u e las hace p o c o accesibles a los m e c a n i s m o s
defensivos
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e indicacin quirrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z -
del o r g a n i s m o y a la penetracin d e los antibiticos. La asociacin d e
q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s
las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinrgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i -
q u e e n las d e r e c h a s es la p e r s i s t e n c i a d e la infeccin a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibitico.
vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociacin en las e n d o c a r d i t i s p r o d u cidas p o r estos grmenes (en el caso d e las estafiloccicas se u t i l i z a u n a
p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis
semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucsido a la tercera semana. El tra-
RECUERDA
C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .
t a m i e n t o d e las e n d o c a r d i t i s tricuspdeas n o c o m p l i c a d a s p o r 5. aureus

p u e d e limitarse a dos semanas. En pacientes alrgicos a p-lactmicos se
aconseja la utilizacin de v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a .
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r 5. aureus
sensible a m e t i c i l i n a d e b e n
tratarse c o n c l o x a c i l i n a ms g e n t a m i c i n a ; para los resistentes a m e t i c i -
5.6. Profilaxis
lina, se u t i l i z a v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ( M I R 9899F, 2 5 6 ) . En el caso d e 5. epidermidis
(tpico en las e n d o c a r d i t i s prot-
Las i n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa han sido r e -
sicas precoces) a s u m i m o s d e entrada resistencia d e l m i c r o o r g a n i s m o a
visadas r e c i e n t e m e n t e , simplificndose las r e c o m e n d a c i o n e s
m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e eleccin la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ,
hasta el ao 2 0 0 7 . As, slo deber administrarse e n los pacientes q u e
a los q u e p u e d e asociarse la r i f a m p i c i n a p o r su papel sinrgico (MIR
presenten situaciones d e m u y a l t o riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n d o c a r -
98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) .
ditis, q u e i n c l u y e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r estreptococos sensibles a la p e n i c i l i -
Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa.
na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar
Cardiopatas congnitas cianosantes c o m p l e j a s n o corregidas, c o n
vigentes
Portadores d e prtesis valvulares.
g e n t a m i c i n a . En el caso d e estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a , se
correccin p a r c i a l o reparadas m e d i a n t e la colocacin d e material
utilizar v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a .
protsico (en este ltimo caso, t a n slo d u r a n t e los seis p r i m e r o s

meses tras d i c h a intervencin).
Las endocarditis producidas por grmenes del g r u p o HACEK deben tratar-
Valvulopata d e l corazn t r a n s p l a n t a d o .
se c o n cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona). En caso d e alergia a p-lactmicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) .
A estos pacientes se les administrar p r o f i l a x i s e x c l u s i v a m e n t e si v a n a

ser s o m e t i d o s a algn p r o c e d i m i e n t o q u e i m p l i q u e perforacin o san-
Para los enterococos sensibles a p e n i c i l i n a (Enterococcus
faecalis),
se u t i -
g r a d o d e la m u c o s a oral (extraccin dentaria, colocacin d e u n i m -
liza a m p i c i l i n a asociada a g e n t a m i c i n a . Si el e n t e r o c o c o fuese resistente
plante, e n d o d o n c i a ) , manipulacin d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o
a aminoglucsidos o existiera u n riesgo m u y elevado d e n e f r o t o x i c i d a d ,
b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o .
se podra emplear u n a pauta basada en a m p i c i l i n a ms ceftriaxona.

La p a u t a d e e l e c c i n c o n s i s t e e n a m o x i c i l i n a e n d o s i s nica (2 g)
En el caso d e e n d o c a r d i t i s p o r Brucella
spp., se aconseja t r a t a m i e n t o
p o r v a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si
c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n
la va o r a l n o est d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f -
asociacin d e e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e el p r i m e r mes. Para Coxiella
t r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r o intravenosa.
bur-
netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a .
En p a c i e n t e s alrgicos a p-lactmicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a Las e n d o c a r d i t i s fngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a
m i c i n a o u n macrlido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i -
anfotericina B o voriconazol.
na), i g u a l m e n t e e n d o s i s n i c a .
RECUERDA
filaxis tras p r o c e d i m i e n t o s sobre la m u c o s a g e n i t o u r i n a r i a o g a s t r o i n -
c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas, c o m p l i c a c i o n e s spticas, e i n s u f i c i e n c i a
testinal ( c o l o n o s c o p i a , cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada
cardaca (esta ltima es la ms f r e c u e n t e ) .
28
En la a c t u a l i d a d n o se considera necesaria la administracin d e p r o -
Las causas d e m u e r t e ms f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n :
endoscpica (CPRE) o ciruga prosttica, entre otros).
U n paciente de 3 5 aos acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada

de hasta 3 9 "C, j u n t o con confusin mental. En la exploracin fsica, destaca la existencia de lesiones cutneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milmetros
de dimetro, de aspecto isqumico hemorrgico y la auscultacin cardiopulmonar es
normal. A los pocos das, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible
meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. Cul de las siguientes sera la
actitud correcta a seguir en ese momento?
1)
2)
3)
4)
5)
Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminacin.

Pautar de inmediato tratamiento antibitico con penicilina y gentamicina durante
diez das.
Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocardiogrfico por la existencia probable de endocarditis aguda.
Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultacin cardaca, y buscar focos de posible osteomielitis.
Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal.
RC: 3
Paciente de 4 5 aos, usuario activo de drogas por va parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 C de 4 8 horas de evolucin, dolor pleurtico, tos
y expectoracin purulenta. En la radiografa de trax se observan mltiples lesiones

nodulares perifricas mltiples, algunas de ellas cavitadas. Seale la combinacin
MS PROBABLE de las que se proponen:
1)
2)
3)
4)
5)
Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacilina

y gentamicina durante cuatro semanas como mnimo, en ausencia de c o m p l i c a ciones.
Endocarditis tricuspdea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c l o x a c i lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular p r o tsico.
Endocarditis tricuspdea por grmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvular protsico.
Endocarditis mitral por Staphylococcus
epidermidis.
Tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mnimo, en ausencia de
complicaciones.
Endocarditis tricuspdea por Staphylococcus
aureus. Tratamiento con cloxacilina
y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.
RC: 5
29
06.
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Las neumonas constituyen el
tema MS IMPORTANTE de
este captulo. Son frecuentes
las preguntas tipo caso
clnico, aunque tambin lo
son de aspectos concretos
del tratamiento antibitico.
De las infecciones del
tracto respiratorio alto, han
aparecido algunas preguntas
sobre el manejo y las
complicaciones de la faringitis
estreptoccica. Para entender
los abscesos pulmonares,
es necesario tener un
conocimiento general de las
infecciones por anaerobios.
k.
[~~|
La deteccin d e antgeno d e l e s t r e p t o c o c o e n u n a f a r i n g i t i s p e r m i t e e s t a b l e c e r el diagnstico sin n e c e s i d a d

de c u l t i v o e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a b e n z a t i n a .
FJ]
En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u t i p o
d e husped asienta la infeccin (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e
inters d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l n i c o es tpico o atpico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumona a s p i r a t i v a .
["3"]
La mayora d e las neumonas se a d q u i e r e n p o r microaspiracin d e s d e la o r o f a r i n g e . La inhalacin es m e n o s

f r e c u e n t e (grmenes atpicos) y ms e x c e p c i o n a l es la diseminacin hematgena (S.
j~4~|
La tcnica ms h a b i t u a l p a r a e l diagnstico d e n e u m o n a p o r Legionella
aureus).
es la determinacin d e l antgeno
en o r i n a .
[5"]
En t o d a neumona se d e b e v a l o r a r los p o s i b l e s datos d e g r a v e d a d ( i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , hipotensin,

afectacin b i l a t e r a l , d e r r a m e , e m p i e m a , l e u c o p e n i a , etc.).
["5]
En a q u e l l o s p a c i e n t e s sanos y jvenes q u e recibirn u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o , se p u e d e u t i l i z a r a m o x i cilina-clavulnico, cefditorn o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el c u a d r o c l n i c o p a r e c e tpico; e n c a s o d e n e u m o n a

atpica, macrlidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .
[7")
En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e
t e r c e r a generacin. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a aadir u n macrlido a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a
generacin.
QTJ
La n e u m o n a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pseudomonas
y tambin S. aureus,
por lo
q u e el t r a t a m i e n t o debera i n c l u i r c o b e r t u r a para estos m i c r o o r g a n i s m o s .

[~9~|
En c a s o d e aspiracin, la amoxicilina-clavulnico es u n a o p c i n s e n c i l l a y a d e c u a d a .
6.1. Resfriado comn

H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e p o r r i n o v i r u s , q u e c o n s t i t u y e n la etiologa ms f r e c u e n t e en c u a l q u i e r t r a m o d e e d a d .
Las i n f e c c i o n e s p o r r i n o v i r u s t i e n e n lugar a l o l a r g o d e t o d o el ao, si b i e n e n los pases d e c l i m a t e m p l a d o se
|T)
Preguntas
o b s e r v a n p i c o s d e i n c i d e n c i a a c o m i e z o s d e l otoo y en p r i m a v e r a . La s e g u n d a causa ms f r e c u e n t e s o n los

c o r o n a v i r u s , responsables d e las e p i d e m i a s i n v e r n a l e s .
M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5
M I R 08-09,119, 1 2 2
-M I R 07-08, 126
-M I R06-07 126, 130, 2 2 7 ,
230
M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 ,
-M I R03-04 51, 113, 1 1 4
-MIR
04-05 126
-M I R 02-03,87, 2 5 8
-MIR
01-02 32, 134
6.2. Faringoamigdalitis agudas
y otras infecciones de la cavidad bucal
-M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4
M I R 0 0 - 0 1 F, 2 8 , 1 9 9
M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 ,
67
Etiologa
-MIR99-00F , 247, 2 4 9
- M I R98-99, 107, 108, 109,
246, 2 4 9
- M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 ,
124
M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5
30
Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s
son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vrico (rinovirus, c o r o n a v i r u s y adenovirus), a g r u p a n d o
h a s t a las d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l o s c a s o s . D e n t r o d e las d e etiologa b a c t e r i a n a d e s t a c a n l o s e s t r e p t o c o c o s

P-hemolticos d e g r u p o A y , e n m e n o r m e d i d a , Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae
a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofarngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s
son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), Neisseria
gonorrhoeae,
V I H (la
f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del sndrome retroviral a g u d o o p r i m o i n f e c c i n sintomtica) y v i r u s C o x s a c k i e .
Clnica
El c u a d r o c l n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r farngeo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas
b l a n q u e c i n a s e n los casos ms g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e
c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a
etiologa vrica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatas laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico d e l g r u p o
A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicacin de t r a t a m i e n t o antibitico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m s , a
u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirgenas
estreptoccicas A , B y C, y c o n el c l s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a "
(Figura 9 ) .
Figura 10. Sndrome d e Lemierre
Diagnstico
Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccica, se debe realizar u n test
de diagnstico rpido (Strep A) a partir del e x u d a d o farngeo (detecta el
antgeno estreptoccico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera p o s i t i v o .
Si el test fuera n e g a t i v o , habra q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a rngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n ste
representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer u n d i a g nstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).
Figura 9. F a r i n g o a m i g d a l i t i s pultcea p o r Streptococcus
del g r u p o A
RECUERDA
El c u l t i v o o f r e c e u n diagnstico d e c e r t e z a , p e r o el test rpido p o s i t i v o
Existen algunos c u a d r o s clnicos caractersticos q u e resulta
necesario
es la f o r m a d e diagnstico rpido.
conocer:
A n g i n a fusoespirilar o de V i n c e n t . Infeccin m i x t a o c a s i o n a d a
p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o
Fusobacterium
y Treponema.
Se p r e s e n t a
como
Selenomonas,
u n a lcera
Tratamiento
a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a griscea y h a l i t o s i s ftida.
En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccicas
A n g i n a de L u d w i g . Infeccin s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r
puede
desde
e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r va i n t r a m u s -
un absceso a p i c a l d e m o l a r e s del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e
c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r va o r a l d u r a n t e d i e z das ( M I R 9 8 - 9 9 ,
producido por flora mixta.
2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-cido c l a v u l n i c o o la
S n d r o m e de L e m i e r r e . Tambin d e n o m i n a d o sepsis postangina,
clindamicina.
ocasionada por una faringoamigdalitis que p r o d u c e t r o m b o f l e b i tis sptica d e la v e n a y u g u l a r i n t e r n a , c o n o c a s i o n a l e s
mbolos
En Espaa, la aparicin d e cepas resistentes a macrlidos desaconseja
spticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s
el uso d e estos antibiticos en el t r a t a m i e n t o . En casos d e abscesos pe-
tricuspdea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a -
r i a m i g d a l i n o s , debe asociarse ciruga (MIR 0 2 - 0 3 , 8 7 ) . Por otra parte, el
t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fusobacterium
S. pyogenes
necrophorum.
Suele
p u e d e p r o d u c i r sndromes postinfecciosos n o supurativos
o b s e r v a r s e c o n ms f r e c u e n c i a en nios y a d u l t o s jvenes (Figura
c o m o la f i e b r e reumtica y la g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptoccica (MIR
10).
05-06, 1 2 4 ) .
31

a
6.3. Difteria
Diagnstico
Se realiza p o r c u l t i v o farngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e
Etiologa
Es u n a infeccin p r o d u c i d a p o r Corynebacterium
crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.
diphtheriae,
bacilo
grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando
Tratamiento
se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacterifago ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El
h o m b r e es el nico reservorio.
El antibitico d e eleccin son los macrlidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .
RECUERDA
U n bacterifago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las
bacterias.
La transmisin se realiza p o r va area. Se p u e d e c o n o c e r el estado

i n m u n e d e l p a c i e n t e r e a l i z a n d o el test d e Schick, q u e consiste e n la
inyeccin intradrmica d e 0,1 m i de t o x i n a diftrica; si la reaccin c u tnea es p o s i t i v a , q u i e r e d e c i r q u e el p a c i e n t e es susceptible d e i n f e c cin; si es negativa, i m p l i c a presencia d e a n t i t o x i n a s .
6.4. Otras infecciones

de vas respiratorias
Laringitis aguda
La c o n s e c u e n c i a ms grave d e la infeccin es la e n f e r m e d a d sistmica
H a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n vrico, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el virus para-
q u e se p r o d u c e p o r la absorcin d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar
influenza.
c a m b i o s degenerativos a n i v e l neurolgico, cardaco y r e n a l , f u n d a m e n t a l m e n t e . I n i c i a l m e n t e , la t o x i n a se libera en el e p i t e l i o i n f e c t a d o

de la va area superior, o r i g i n a n d o necrosis c e l u l a r y p s e u d o m e m b r a nas q u e p u e d e n causar obstruccin d e la va area.
Clnica
Otitis media aguda supurada

Los agentes etiolgicos f u n d a m e n t a l e s son n e u m o c o c o y
influenzae.
Haemophilus
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-cido
clavulnico, c e f d i t o r e n p i v o x i l o o u n a q u i n o l o n a . En nuestro m e d i o , las

tasas crecientes d e resistencia a macrlidos en n e u m o c o c o los relegan
El c u a d r o clnico d e p e n d e d e la localizacin anatmica d e las lesiones
a una segunda lnea teraputica.
y d e la g r a v e d a d d e l proceso txico.
Difteria farngea: presenta placas b l a n q u e c i n a s y adenopatas c e r v i cales.

Difteria larngea: se manifiesta p o r tos, disnea, r o n q u e r a y o b s t r u c -
RECUERDA
La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infeccin b a c t e r i a n a peditrica ms f r e cuente.
cin d e va area.
Difteria nasal: secrecin s e r o s a n g u i n o l e n t a c o n costras.
Difteria cutnea: lceras crnicas n o cicatrizales.
O t r a s mucosas: c o n j u n t i v a , b o c a , v a g i n a , odo ( p o c o frecuentes).
Complicaciones
Otitis externa maligna

Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e p o r Pseudomonas
aeruginosa,
q u e afec-
ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y
huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a ostetis e x t e n s a . H a b i t u a l -
Miocarditis diftrica
m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l
c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n frmacos
A u n q u e existen alteraciones electrocardiogrficas e n la d i f t e r i a hasta
antipseudomnicos durante periodos d e t i e m p o p r o l o n g a d o s . Has-
en el 2 5 % d e los casos ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n f o r m a d e trastornos de la
ta e n e l 5 0 % d e los casos p u e d e e x i s t i r c o m o s e c u e l a u n a parlisis
conduccin), las manifestaciones clnicas d e m i o c a r d i t i s son i n f r e c u e n -
f a c i a l perifrica.
tes, a p a r e c i e n d o a la segunda o tercera semanas e n f o r m a d e i n s u f i c i e n cia cardaca o a r r i t m i a s . A veces p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia m i o c a r d i t i s

crnicas.
Sistema nervioso
Epiglotitis
Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r Haemophilus
Streptococcus
pneumoniae.
influenzae
serotipo b y
A raz d e la i m p l a n t a c i n d e la v a -
Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a pares craneales o nervios perifricos, entre
c u n a c i n sistemtica, la p r e v a l e n c i a
las d o s y seis semanas. La f o r m a ms f r e c u e n t e es la parlisis d e l p a l a -
notablemente.
dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r .
p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i n d e la v a area s u p e r i o r . Se
32
Puede tener
un curso
d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o
rpidamente p r o g r e s i v o y
t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y,
o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e
Patogenia
la va area.
Los grmenes p u e d e n
i n v a d i r el parnquima p u l m o n a r p o r varias
vas: aspiracin d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n -
Sinusitis aguda
halacin d e aerosoles i n f e c c i o s o s , diseminacin hematgena desde

u n f o c o e x t r a p u l m o n a r y p o r contigidad e inoculacin d i r e c t a d e
microorganismos.
Se v e n afectados diferentes senos, f u n d a m e n t a l m e n t e el m a x i l a r . Prod u c i d a sobre t o d o p o r n e u m o c o c o y Haemophilus
influenzae.
Trata-
m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis.
RECUERDA
Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s
tienen
u n m a y o r riesgo d e p r e s e n t a r neumonas p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s .
Bronquitis aguda
Microaspiracin
Los virus respiratorios son la causa ms f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) .
Entre las bacterias destacan Mycoplasma
y Chlamydophila
en sujetos
Es la va ms f r e c u e n t e de adquisicin. Los i n d i v i d u o s sanos son p o r -
sanos. En pacientes c o n exacerbacin d e u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r
tadores en la o r o f a r i n g e de Streptococcus
o b s t r u c t i v a crnica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H.
pyogenes,
Moraxella
catarrhalis
influenzae,
y, en caso d e mltiples c i c l o s antibiticos previos
especies d e Staphylococcus,
H. influenzae
pneumoniae,
Neisseria,
(MIR 03-04, 5 1 ; M I R 99-00, 4), Moraxella
catarrhalis
y estadio grave o m u y grave (FEV < 5 0 % ) , g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o
Mycoplasma
Pseudomonas
gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonizacin d e la o r o f a r i n g e p o r b a -
aeruginosa
y enterobacterias).
pneumoniae;
Streptococcus
Corynebacterium,
los a n a e r o b i o s estn presentes en los surcos
c i l o s g r a m n e g a t i v o s es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero

a u m e n t a en pacientes h o s p i t a l i z a d o s , d e b i l i d a d , diabetes, a l c o h o l i s m o ,
6.5. Neumonas y absceso pulmonar
otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a .
En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s piracin d e secreciones orofarngeas d u r a n t e el sueo. El d e s a r r o l l o
Concepto
de neumona es ms p r o b a b l e si la aspiracin es d e gran v o l u m e n o

c o n t i e n e flora ms v i r u l e n t a o cuerpos extraos, c o m o o c u r r e en la aspiracin d e material d i g e s t i v o . La aspiracin masiva es ms f r e c u e n t e y
grave en personas c o n alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a (alcohlicos,
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima p u l m o n a r . Se
d r o g a d i c t o s , c o n v u l s i o n e s , ictus, anestesia general), disfuncin neuro-
p u e d e clasificar, segn su mbito de adquisicin, e n : extrahospitala-
lgica d e la o r o f a r i n g e y trastornos d e la deglucin.
rias (adquiridas en la c o m u n i d a d ) , intrahospitalarias (nosocomiales) y

asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las q u e se
D e t o d o s los pacientes ingresados, los q u e presentan m a y o r riesgo de
desarrollan en el seno d e la poblacin g e n e r a l . H a y q u e considerar q u e
colonizacin de la o r o f a r i n g e p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s ms patge-
n o son extrahospitalarias aqullas q u e se manifiestan en los d i e z p r i m e -
nos son los q u e estn en la U V I , adems d e encontrarse en a l t o riesgo
ros das tras el alta d e u n p a c i e n t e del h o s p i t a l , ni t a m p o c o las q u e l o
de aspirar esta flora (el estmago se c o n s i d e r a u n i m p o r t a n t e reservorio
hacen a partir d e las 4 8 a 72 horas d e su ingreso. Este c o n c e p t o n o se
de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumona n o s o c o m i a l ) . N o r -
a p l i c a a los pacientes c o n inmunodepresin grave q u e a d q u i e r e n u n a
m a l m e n t e , el estmago es estril d e b i d o al cido clorhdrico; sin e m -
neumona sin estar ingresados ( d e b i d o a sus caractersticas especiales
bargo, la elevacin del p H p o r e n c i m a d e 4 p e r m i t e la multiplicacin
se las d e n o m i n a neumonas en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la
de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n e d a d a v a n z a -
tuberculosis.
da, a c l o r h i d r i a , e n f e r m e d a d del t r a c t o gastrointestinal superior, leo,
El c o n c e p t o de neumona asociada al c u i d a d o sanitario hace referencia
o antagonistas d e los receptores H .
nutricin e n t e r a l , t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones
2
a a q u e l l o s pacientes q u e , sin estar ingresados en u n hospital p o r u n

proceso a g u d o , se v e n s o m e t i d o s en m a y o r o m e n o r grado a c o n t a c t o
La intubacin o r o t r a q u e a l ( I O T ) para ventilacin m e c n i c a ( V M ) es
c o n el m e d i o sanitario (pacientes q u e r e c i b e n d e f o r m a peridica he-
el f a c t o r d e riesgo ms i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumona
modilisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermera en su d o m i c i l i o o
n o s o c o m i a l . O t r o f a c t o r d e r i e s g o son los e q u i p o s para c u i d a d o s res-
i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros).
p i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar
c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la va r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estril gracias
uso d e las sondas nasogstricas se est r e c o n o c i e n d o c o m o f a c t o r
a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e
d e r i e s g o para neumonas n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e
t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partculas infecciosas, el m o v i m i e n -
el riesgo d e s i n u s i t i s , c o l o n i z a c i n orofarngea, r e f l u j o y migracin
t o d e los c i l i o s las arrastra h a c i a la o r o f a r i n g e , y las q u e a pesar d e
bacteriana.
aumentar
t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r
las clulas f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrfagos) y factores
h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e
Inhalacin
m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a
travs d e la secrecin d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creacin d e u n a
Es o t r o m o d o d e adquisicin d e las neumonas, t a n t o e x t r a h o s p i t a -
respuesta i n f l a m a t o r i a .
larias c o m o i n t r a h o s p i t a l a r i a s . Las partculas m e n o r e s d e 5 m i e r a s

33

a
pueden permanecer
s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o
Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la c o m u n i d a d (NAC)
y, si s o n i n h a l a d a s , p u e d e n d e p o s i t a r s e e n los b r o n q u i o l o s y a l v o los, p r o d u c i e n d o , p o r t a n t o , infeccin. Se a d q u i e r e n p o r inhalacin
En los nios m e n o r e s d e seis meses los grmenes ms f r e c u e n t e s
de aerosoles
son Chlamydia
i n f e c c i o s o s : Mycoplasma
la pneumoniae,
tuberculosis
Legionella
Chlamydophila
y Legionella
pneumoniae,
psittaci,
Coxiella
pneumophila.
Chlamydophiburnetii,
v i r u s , M.
A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la
se a d q u i e r e al estar c o n t a m i n a d o s los s u m i n i s t r o s d e agua
( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i n p u e d e haber
nas n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Aspergillus,
neumo-
pues este m i c r o -
o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o
trachomatis
y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s
c o m p r e n d i d o s e n t r e los seis meses y los c i n c o aos,

pneumoniae;
Streptococcus
e n t r e l o s c i n c o y los 1 8 aos, Mycoplasma
pneumo-
niae.
RECUERDA
La t u b e r c u l o s i s es tambin u n a c a u s a d e c a v i t a c i n p u l m o n a r m u y f r e -
h o s p i t a l a r i o , as c o m o d e los sistemas d e v e n t i l a c i n c u a n d o estn
cuente.
en m a l estado.
En la poblacin a d u l t a el g e r m e n ms f r e c u e n t e ,
independientemente
Diseminacin hematgena
de la e d a d y d e la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las N A C es Strep-
Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e -
tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i v o la i n c i d e n c i a d e M.
pneumoniae
c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i n d e catteres i n t r a v e n o s o s ;
(MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 8 ; M I R 98-99F, 120) y d e C. pneumoniae.
A partir d e
tococcus
el e j e m p l o tpico es el d e l Staphylococcus
aureus.
Tambin
puede
d i s e m i n a r s e al p u l m n la infeccin d e los t e j i d o s retrofarngeos p o r

Fusobacterium
necrophorum
pneumoniae;
c a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n ,
los 6 5 aos a u m e n t a la f r e c u e n c i a relativa d e otros grmenes, c o m o los

bacilos g r a m n e g a t i v o s .
e n el c o n t e x t o d e u n s n d r o m e d e Le-
mierre.
RECUERDA
La diferenciacin e n t r e sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til e n
p a c i e n t e s sanos y j v e n e s .
Diseminacin por contigidad
Rara v e z la neumona se p r o d u c e a partir d e u n a infeccin adyacente.
Hay tambin cierta variacin e s t a c i o n a l ; as, p o r e j e m p l o , la

pneumophila
p r e d o m i n a en v e r a n o y otoo, y el Mycoplasma
Legionella
pneumo-
niae en i n v i e r n o . Tambin existen variaciones segn el pronstico; as,

la mayora d e las neumonas q u e v a n a recibir t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o
Inoculacin directa
estn ocasionadas p o r 5. pneumoniae
y M. pneumoniae
(MIR 0 5 - 0 6 ,
Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realizacin d e u n a I O T .
126).
Epidemiologa y etiologa
Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales
La etiologa d e la neumona d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r i a o i n -
g r a m n e g a t i v o s , sobre t o d o las e n t e r o b a c t e r i a s y Pseudomonas
trahospitalaria y, a su v e z , e n las extrahospitalarias hay q u e considerar
ginosa,
la e d a d d e l paciente, la existencia d e enfermedades subyacentes, c a -
0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s grmenes q u e s i e m p r e habr q u e
ractersticas d e l p a c i e n t e e n relacin c o n su profesin, viajes u o c u p a -
c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o emprico s o n n e u -
Los agentes etiolgicos ms f r e c u e n t e s c o m o g r u p o son los b a c i l o s
ciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes y el mbito d o n d e
m o c o c o , Haemophilus
se ha a d q u i r i d o (Tabla 11).
a meticilina.
D i a b e t e s : S. pneumoniae,
EPOC: S. pneumoniae,
Pseudomonas
Moraxella
catarrhalis,
C.
pneumoniae,
aeruginosa
A l c o h o l i s m o : S. pneumoniae,
Klebsiella
pneumoniae,
S. aureus,
anaerobios,
Legionella
Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus
G r i p e : n e u m o c o c o , S. aureus, Haemophilus
Exposicin a g a n a d o : Coxiella
aureus
sensible
influenzae
les c o m o a n a e r o b i o s (broncoaspiracin o ciruga a b d o m i n a l reciente),

Legionella
pneumophila
( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o
en el c e n t r o hospitalario), y 5. aureus
resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n -
cia renal crnica, estancia p r o l o n g a d a e n UCI).
influenzae
psittaci
A p a r a t o s d e refrigeracin: Legionella
Neumonas asociadas al cuidado sanitario
pneumophila
A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : Aeromonas
hydrophila
Francisellaphilomiragia
C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Mycoplasma
Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pseudomonas
aeruginosa,
pneumoniae
Acinetobacter
spp.
Brote epidmico ( h o t e l , h o s p i t a l , residencia cerca d e u n l u g a r d e

excavaciones): L
y Staphylococcus
burnetii
Exposicin a aves: Chlamydophila
A h o g a m i e n t o e n agua salada:
influenzae
En d e t e r m i n a d a s circunstancias d e b e r e m o s sospechar otros agentes, t a -
5. aureus
H. influenzae,
aeru-
q u e d o c u m e n t a n casi la m i t a d d e t o d o s los casos ( M I R 0 6 -
Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente ms h a b i t u a l en la m a y o r
parte d e las series, a u m e n t a
c o m o Staphylococccus
la i n c i d e n c i a
aureus,
relativa d e otros agentes
bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.
pneumophila
N e u t r o p e n i a : P. aeruginosa,
e n t e r o b a c t e r i a s , S. aureus
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
S. aureus
Anatoma patolgica
Hospitalizacin: BGN, S. aureus

T t o . crnico c o n g l u c o c o r t i c o i d e s : Aspergillus,
S. aureus, M.
tuberculosis,
Nocardia
Tabla 11. Principales agentes etiolgicos implicados e n la neumona
34
En funcin d e su c o r r e l a t o anatomorradiolgico, las neumonas se d i v i d e n e n tres tipos (Tabla 12 y Figura 11):
N E U M O N I A ALVEOLAR
BRONCONEUMONIA
N E U M O N I A LOBAR
Afectacin mltiples
alelos
Bronquiolos respetados
( b r o n c o g r a m a areo)
P u e d e afectar a t o d o u n
lbulo
Afectacin alvolos
NEUMONIA
y bronquiolos
NECROTIZANTE
Necrosis e n el parnquima p u l m o n a r , q u e radiolgicamente

aparece c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s e n el s e n o d e rea c o n d e n a d a
NO b r o n c o g r a m a areo
Afectacin d e l i n t e r s t i c i o
Neumona n e c r o t i z a n t e : mltiples pequeas
S e g m e n t a r i a y mltiple
Absceso p u l m o n a r : nica > 2 c m
Raro lbulo c o m p l e t o
C. psittaci, C.
Neumococo
ABSCESO P U L M O N A R
N E U M O N I A INTERSTICIAL
Staphylococcus
BGN
aureus
Coxiella
pneumoniae
burnetii
Mycoplasma
pneumoniae
Localizacin tpica e n zonas declives
Anaerobios
S. aureus
BGN, P.
aeruginosa
A l g u n a s especies d e
Virus r e s p i r a t o r i o s
S. pneumoniae
Legionella
tipo 3
Tabla 12. Patrones radiolgicos tpicos d e las neumonas
Klebsiella (lbulos superiores)
Tuberculosis (miliar)
Neumococo (lbulos inferiores)
Mycoplasma
S. aureus
(perihiliar)
Varicela (miliar confluente)
Figura 11. Patrones radiolgicos tpicos e n la neumona
N e u m o n a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a mltiples a l v o l o s , q u e se
lbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a
encuentran llenos de e x u d a d o p u d i e n d o incluso c o m p r o m e t e r
(Figura 1 2 ) .
nterlobar
u n lbulo c o m p l e t o ; n o o b s t a n t e los b r o n q u i o l o s estn b a s t a n t e
B r o n c o n e u m o n a . A f e c t a a los alvolos y a los b r o n q u i o l o s a d y a -
r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s
centes; la afectacin suele ser s e g m e n t a r i a mltipe, p e r o es raro
el f e n m e n o radiolgico c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a a r e o " .
q u e afecte a u n lbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectacin d e b r o n -
Esta es la presentacin tpica d e la n e u m o n a
q u i o l o s , n o se a p r e c i a el s i g n o del b r o n c o g r a m a areo. Suele m a -
neumoccica.
T a m b i n se o b s e r v a e n las n e u m o n a s p o r Klebsiella
niae
pneumo-
e n las q u e es adems m u y tpico el c o m p r o m i s o d e los
nifestarse d e este m o d o la neumona p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s

y p o r Staphylococcus
aureus.
35

a
q u e radiolgicamente a p a r e c e c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s en el seno

de u n rea c o n d e n s a d a ; d e p e n d i e n d o d e q u e haya u n a nica c a v i d a d g r a n d e ( m a y o r de 2 c m ) o mltiples c a v i d a d e s pequeas, se h a bla r e s p e c t i v a m e n t e d e absceso p u l m o n a r (Figura 14) o neumona
n e c r o t i z a n t e (MIR 9 9 - 0 0 , 7).
Figura 12. Neumona a l v e o l a r p o r Streptococcus
pneumoniae
RECUERDA
P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la
neumona nosocomial.
Neumona intersticial. A f e c t a a la z o n a del i n t e r s t i c i o , respetando

la l u z b r o n q u i o l a r y alveolar. Suele ser la f o r m a d e manifestacin d e
los grmenes d e n o m i n a d o s atpicos: Chlamydophila
mydophila
pneumoniae,
Coxiella
f l u e n z a , C M V ) , Mycoplasma
burnetii,
pneumoniae
psittaci,
Chla-
Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r
Clnica
virus respiratorios ( i n y Pneumocystis
jiroveci
(Figura 13).
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d
Clsicamente la clnica se ha d i v i d i d o en sndrome tpico y sndrome
atpico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a cin es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s
p u e d e n tener u n a u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del
p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos sndromes.
N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciacin p u e d e o r i e n t a r el d i a g nstico etiolgico:
S n d r o m e t p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofros,
tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurtico. S e m i o l g i c a m e n t e , e n la a u s c u l t a c i n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b r l c o o
egofona (datos d e c o n d e n s a c i n d e los e s p a c i o s areos) ( M I R
9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l g i c a m e n t e se a p r e c i a
u n a condensacin
homognea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele afectar a t o d o u n lb u l o . S u e l e n p r e s e n t a r l e u c o c i t o s i s . Esta es la f o r m a d e p r e s e n t a c i n h a b i t u a l d e 5. pneumoniae.
La c o m p l i c a c i n s u p u r a t i v a
ms f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i n d e u n h e r p e s l a b i a l es m u y tpica e n el s e n o d e u n a n e u m o n a n e u m o c c i c a .
En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila
se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -
gora.
S n d r o m e atpico. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clnica ms s u b a g u d a
c o n f i e b r e sin escalofros, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca.
Semiolgicamente
la auscultacin p u l m o n a r suele
ser n o r m a l ,
a u n q u e a veces p u e d e n auscultarse a l g u n o s c r e p i t a n t e s y s i b i l a n cias. Radiolgicamente se a p r e c i a u n patrn i n t e r s t i c i a l o i n f i l t r a -
Figura 13. Neumona i n t e r s t i c i a l p o r c i t o m e g a l o v i r u s
dos mltiples. N o suele haber l e u c o c i t o s i s o sta es m e n o r . Es la

f o r m a d e presentacin ms h a b i t u a l d e M. pneumoniae,
pneu-
moniae,
(anaerobios, S. aureus
se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a
p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-Va-
l e n t i n e , Aspergillus,
bacilos g r a m n e g a t i v o s entricos,
equi,
algunas especies d e Legionella
P. aeruginosa,
Rhodococcus
y el S.
pneumo-
niae t i p o 3) p u e d e n p r o d u c i r necrosis en el parnquima p u l m o n a r ,

36
C.
Neumona necrotizante y absceso pulmonar. A l g u n o s grmenes
C. psittaci,
(C. psittaci);
C. burnetiiy
diversos v i r u s . Puede acompaar-
hepatitis (C. burnetii);
a n e m i a hemoltica a u t o i n m u -
nitaria por crioaglutininas, miringitis hullosa, eritema m u l t i f o r m e

o ataxia (M.
pneumoniae).
de una F 0
RECUERDA
La determinacin d e l antgeno d e Legionella
e n la o r i n a es el mtodo
s u p e r i o r al 3 5 % para m a n t e n e r u n a saturacin arterial s u -
perior al 9 0 % ) , progresin radiolgica rpida, neumona m u l t i l o b u l a r ,
diagnstico d e e l e c c i n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e
cavitacin, e v i d e n c i a d e sepsis c o n hipotensin y/o disfuncin d e a l -
urgencias.
gn rgano (presin arterial sistlica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastlica

m e n o r d e 6 0 m m H g ) , necesidad d e frmacos vasopresores d u r a n t e ms
de 4 horas, diuresis m e n o r d e 2 0 ml/hora o m e n o r d e 8 0 ml/4 horas,
sin otra causa q u e lo j u s t i f i q u e , i n s u f i c i e n c i a renal aguda q u e requiere
dilisis.
Neumona nosocomial
El diagnstico d e este proceso n o es fcil; los criterios clnicos c o m n m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a ricin nueva en la radiografa d e trax, j u n t o c o n fiebre y secreciones
Diagnstico
t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o
estos criterios son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o -
El diagnstico sindrmico se basa en u n a historia clnica c o m p a t i b l e
nares previas, I O T q u e irrita la m u c o s a u otros procesos q u e tambin
j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s radiolgicas. El diagnstico etiolgico p u e d e
p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.
suponerse p o r los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la e x i s t e n cia o n o d e ciertos datos en la epidemiologa del p a c i e n t e .
Absceso pulmonar
Sin e m b a r g o , el diagnstico etiolgico d e s e g u r i d a d slo p u e d e c o -
Presenta p e c u l i a r i d a d e s respecto al resto d e las neumonas. La m a y o -
j u s t i f i c a d o s y, a veces, a pesar d e su realizacin, n o se conocer la
ra d e las veces la clnica es i n d o l e n t e y se parece a u n a t u b e r c u l o s i s :
etiologa del p r o c e s o , ya q u e hay u n a l t o p o r c e n t a j e d e neumonas
nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarn
sudoracin n o c t u r n a , prdida p o n d e r a l , tos, fiebre n o m u y elevada,
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d q u e d a n sin diagnstico etiolgico (en a l -
y expectoracin ftida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a -
gunas series, a l c a n z a casi el 5 0 % ) .
cin fsica p o d r e m o s e n c o n t r a r roncus,
crepitantes, s o p l o anftero y
a l i e n t o ftido (MIR 0 9 - 1 0 , 11). Radiolgicamente la localizacin tpica
Los mtodos diagnsticos n o invasivos ms habituales s o n :
(segmento
Examen de esputo. La tincin d e G r a m y el c u l t i v o d e la muestra
superior del lbulo i n f e r i o r y posterior del lbulo superior) y, d e m o d o
sigue s i e n d o til s i e m p r e q u e presente ms d e 2 5 p o l i m o r f o n u -
caracterstico, existe cavitacin c o n n i v e l hidroareo. Otras veces la
cleares y m e n o s d e d i e z clulas e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o
clnica del absceso es ms a g u d a . La p a t o g e n i a es p o r aspiracin d e
a u m e n t o (criterios d e M u r r a y ) . C u a n d o en la tincin d e G r a m slo
flora m i x t a a e r o b i a {Streptococcus
se a p r e c i a u n t i p o morfolgico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este
del i n f i l t r a d o son los segmentos p u l m o n a r e s ms declives
dens)
nas y
del g r u p o viridians,
y a n a e r o b i a (Fusobacterium,
Peptostreptococcus,
Eikenella
corro-
m i c r o o r g a n i s m o sea el causante d e la neumona. La tincin d e l
Porphyromo-
Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y
Prevotella).
8 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para la identificacin d e patgenos c o m o

5.
pneumoniae.
Si se o b t i e n e en la tincin d e G r a m f l o r a m i x t a (en muestras d e b u e -
Criterios de gravedad
na c a l i d a d ) , sugiere infeccin p o r a n a e r o b i o s . En el esputo tambin

se p u e d e realizar la bsqueda d e Legionella
m e d i a n t e u n a tincin
d i r e c t a c o n a n t i c u e r p o s fluorescentes ( i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c Neumona adquirida en la c o m u n i d a d
ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e
la tcnica de eleccin (MIR 98-99, 2 4 6 ) .
H a y varias escalas q u e d e f i n e n los criterios de gravedad en la N A C ,
T c n i c a s serolgicas. Son tiles en el caso d e s o s p e c h a d e los
tales c o m o el ndice d e Fine o la escala C U R B 6 5 . Entre las variables
s i g u i e n t e s patgenos: L. pneumophila,
q u e f o r m a n parte d e dichas escalas p o d e m o s sealar: trastornos d e la
mydophila,
C. burnetii
M. pneumoniae,
Chla-
y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r
c o n s c i e n c i a (desorientacin o estupor), i n e s t a b i l i d a d hemodinmica
inmunofluorescencia
(tensin sistlica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastlica m e n o r de 6 0 m m H g ) ,
s u e l e n ser diagnsticos tardos, y a q u e r e q u i e r e n u n a u m e n t o
t a q u i c a r d i a (ms d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (ms d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n -
de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l ttulo d e a n t i c u e r p o s en la fase d e
cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0
2
m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de
4 . 0 0 0 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (ms de 2 0 . 0 0 0 leucocitos/uJ),

afectacin radiolgica bilateral o de ms d e un lbulo, d e r r a m e p l e u -
convalecencia.
6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de
i n d i r e c t a o fijacin d e c o m p l e m e n t o
H e m o c u l t i v o s . Se r e a l i z a n a los pacientes ingresados y son m u y

especficos, a u n q u e de baja s e n s i b i l i d a d .
D e t e c c i n de antgenos b a c t e r i a n o s en o r i n a ( E L I S A o inmuno-
ral, cavitacin, rpido i n c r e m e n t o del i n f i l t r a d o , b a c t e r i e m i a o afecta-
c r o m a t o g r a f a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L.
cin d e otros rganos.
la, es m u y s e n s i b l e y especfica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e
pneumophi-
a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) ,
Son criterios de presentacin i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respira-
p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e r e -
toria q u e o b l i g a a ventilacin mecnica, shock, fracaso renal q u e p r e -
f e r e n c i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o
cisa dilisis, coagulacin intravascular d i s e m i n a d a , m e n i n g i t i s o c o m a .
especfico para Legionella
es el agar BCYE. T a m b i n se h a n d e -
s a r r o l l a d o tcnicas d e d e t e c c i n d e antgeno n e u m o c c i c o en
orina.
Neumona nosocomial
Los mtodos diagnsticos invasivos slo estn i n d i c a d o s en las N A C
Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el p a c i e n t e est ingresado en
ms graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m -
U V I , f a l l o respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad
prico i n i c i a l . En el caso d e las neumonas n o s o c o m i a l e s se d e b e obte37

a
ner muestras respiratorias p o r p r o c e d i m i e n t o s invasivos para el anlisis

microbiolgico si hay datos d e g r a v e d a d o d e m a l a evolucin al c a b o
de 48-72 horas d e t r a t a m i e n t o emprico.
Comunitaria
Puncin-aspiracin c o n aguja fina transtorcica. O f r e c e u n a alta
Cefalosporina
Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva d e todas y
Sanojoven
suele indicarse e n el caso d e q u e la neumona sea progresiva y las
Ancianoenfermedad
de base
muestras o b t e n i d a s p o r b r o n c o s c o p i a n o tengan v a l o r diagnstico.
Toracocentesis. En caso d e d e r r a m e pleural paraneumnico y/o e m -
Tpica
p i e r r a ; es u n a tcnica m u y especfica.
Fibrobroncoscopia.
Nosocomial
Grave
e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja.
Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o
de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n -
Neumococo
g u i r c o l o n i z a c i n d e infeccin. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catter
t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T ,
C D C ) , se a c e p t a c o m o patgeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n
3. + macrlido
a
Atpica
Macrlidos
Levofloxacino
Tetraciclinas
(sobre t o d o en
fiebre Q)
Cefalosporina
3. +/macrlido
Levofloxacino
Riesgo d e bacilos
gramnegativos
(Pseudomonas)
y cocos grampositivos
(S. aureus resistente
a meticilina)
c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o iguales a 1 . 0 0 0 UFC/ml d e dilucin

d e la m u e s t r a .
Hospitalizacin
10-14 das
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefditorn
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cefalosporina 3. + vancomicina
Ambulatorio
Piperacilina + vancomicina
7-1 Odias
M e r o p e n e m + vancomicina
En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a
1 . 0 0 0 . 0 0 0 U F C / m l . T a m b i n se c o n s i d e r a especfica la e x i s t e n c i a d e ms d e 2 a 5 % d e grmenes i n t r a c e l u l a r e s e n los macrf a g o s e n el lquido r e c u p e r a d o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r .
Criterios de ingreso hospitalario en la NAC
Figura 15. Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad
U n p r o b l e m a a c t u a l e n d i f e r e n t e s pases es la resistencia d e l 5. pneumoniae
a la p e n i c i l i n a . Antes d e 1.970, la mayora d e las cepas d e
n e u m o c o c o eran u n i f o r m e m e n t e sensibles a p e n i c i l i n a ( c o n c e n t r a cin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) < 0 , 0 6 pg/ml). Se c o n s i d e r a q u e u n a
D e b e n recibir t r a t a m i e n t o hos-
c e p a d e 5. pneumoniae
pitalario aquellos pacientes q u e
c i l i n a c u a n d o su C M I es d e 0,12-1 p g / m l , y q u e la cepa es resistente
presenten: edad > 65 aos, co-
c o n u n a C M I > 2 (Jg/ml. En Espaa, la p r e v a l e n c i a d e a m b o s t i p o s d e
m o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n -
cepas se sita p o r e n c i m a d e l 4 0 % para las resistentes i n t e r m e d i a s y
cia cardaca, insuficiencia re-
del 2 0 % para las resistentes ( M I R 00-01 F, 2 8 ) . En las cepas c o n sen-
nal, a l c o h o l i s m o , cirrosis heptica, diabetes,...), presencia d e criterios d e
s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i c i l i n a p u e d e ser til el uso d e p e n i c i l i n a G
RECUERDA
Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la NAC.
gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitacin) q u e sugieran e t i o l o ga n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiracin, evolucin desfavorable a p e sar del tratamiento antibitico emprico a d e c u a d o y situacin social q u e
i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o teraputico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99,
107; M I R 97-98, 155).
a dosis altas p o r va i n t r a v e n o s a , a m p i c i l i n a e n dosis altas, c e f t r i a x o na o c e f o t a x i m a . En el caso d e cepas resistentes a p e n i c i l i n a ( C M I >

2 [Jg/ml) n o se c o n o c e si es e f i c a z la utilizacin d e dosis altas d e
p e n i c i l i n a p o r va i n t r a v e n o s a , p e r o , s i n e m b a r g o , s p a r e c e serlo el
uso d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generacin. Por o t r a parte, las cepas
d e 5. pneumoniae
Tratamiento
presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -
resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t e s e n
n u e s t r o m e d i o (hasta el 4 0 % d e los a i s l a m i e n t o s ) y, en m u c h a s o c a (Figura 15)
siones, c o m p a r t e n resistencia c r u z a d a c o n otros macrlidos y c o n las

l i n c o s a m i n a s ( f e n o t i p o MLSB) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) .
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d
N A C de m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n
sndrome tpico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-cido c l a v u l n i c o ,
cefditorn p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin a c t i v a p o r
En la mayora d e los casos n o se c o n o c e el agente causal d e la n e u m o -
va oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a -
na, p o r lo q u e v a a ser preciso establecer u n a a n t i b i o t e r a p i a emprica
c i n o ) . Si el p a c i e n t e presenta u n sndrome atpico, se p u e d e r e c u -
en funcin d e la g r a v e d a d , la etiologa ms p r o b a b l e y los patrones d e
rrir a u n macrlido
resistencia d e cada regin.
(en el caso d e sospecha d e C. psittaci
(claritromicina o azitromicina) o doxicilina

o C. burnetii)
(MIR 9 9 - 0 0 ,
1). Si el c u a d r o es i n d e t e r m i n a d o (ni tpico n i atpico c l a r o ) , es

RECUERDA
Todo paciente con neumona adquirida en la comunidad de presentacin tpica debera recibir un tratamiento que incluyera cobertura para
neumococo.
p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duracin m e d i a d e l t r a t a m i e n t o
c o n P-lactmicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 das, y c o n u n
macrlido, d e 1 4 das.
N A C c o n criterio de ingreso. En estos pacientes el n e u m o c o c o es

tambin el patgeno ms frecuente, pero existe u n m a y o r riesgo
de q u e presente resistencias o exista participacin d e bacilos g r a m -
RECUERDA
La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores
que favorecen la aparicin de P.
aeruginosa.
38
negativos entricos. El t r a t a m i e n t o emprico p u e d e hacerse c o n

c u a l q u i e r a d e los siguientes antibiticos: c e f a l o s p o r i n a d e tercera
generacin o amoxicilina-cido clavulnico e n dosis elevadas, pre-
f e r i b l e m e n t e asociados a un macrlido en a m b o s casos (MIR 0 7 - 0 8 ,
los p r i m e r o s c i n c o das d e l i n g r e s o , y tarda c u a n d o lo h a c e des-
1 2 6 ; MIR 0 1 - 0 2 , 3 2 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). A u n q u e la e r i t r o m i c i n a se ha
pus d e los c i n c o p r i m e r o s das. D e n o m i n a m o s
c o n s i d e r a d o de eleccin (MIR 99-00F, 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ; MIR
p r i n c i p a l e s (o d e l g r u p o c o r e ) e n las neumonas n o s o c o m i a l e s a los
98-99F, 28) a c t u a l m e n t e se prefiere c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i n a
s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , Haemophilus
(MIR 03-04, 1 1 4 ) . O t r o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o ser la m o n o t e r a p i a
gativos entricos n o Pseudomonas
{E. coli,
c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c -
Proteus,
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,
cin por Legionella
(MIR 0 6 - 0 7 , 130). La duracin del t r a t a m i e n t o
S. marcescens),
y 5. aureus
influenzae,
microorganismos
bacilos gramne-
Enterobacter,
Klebsiella,
1 2 6 ) . El t r a t a m i e n t o emprico s i e m p r e deber t e n e r en consideracin
en estos pacientes debe ser de 10 a 14 das. En caso de sospecha de
a este agentes.
broncoaspiracin se e m p l e a amoxicilina-cido clavulnico a dosis
elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa, c l i n d a m i -
Primer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumona no grave, p r e c o z o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores
c i n a asociada a una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin (MIR 09-
de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sera: c e f a l o s p o r i n a d e
10, 12), o b i e n e r t a p e n e m o m o x i f l o x a c i n o si se sospechan bacilos
tercera generacin no antipseudomnica, o b i e n la asociacin d e
g r a m n e g a t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 5 ; M I R 99-00, 67). La duracin del
un B-lactmico ms i n h i b i d o r de p-lactamasas (ticarcilina/cido c l a -
t r a t a m i e n t o en este caso p u e d e llegar a 30-90 das. Este t r a t a m i e n t o
vulnico, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , amoxicilina/cido clavulnico).
es tambin el a d e c u a d o en el caso de un absceso p u l m o n a r . Si el
Segundo grupo: i n c l u y e a los p a c i e n t e s c o n neumona n o grave
t r a t a m i e n t o mdico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra-
p r e c o z o tarda y c o n factores de riesgo para a l g u n o s de los pat-
c a v i t a r i o c o n c o n t r o l radiolgico y, slo o c a s i o n a l m e n t e , reseccin
genos n o p r i n c i p a l e s . Si hay sospecha d e a n a e r o b i o s , se emplear
quirrgica.
un p-lactmico c o n i n h i b i d o r de P-lactamasas, o b i e n u n a c e f a -
N A C c o n c r i t e r i o de ingreso en U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n
l o s p o r i n a de tercera generacin a s o c i a d a a c l i n d a m i c i n a . Si hay
un c u a d r o inicial m u y grave y deben recibir una cefalosporina
sospecha de 5. aureus
de t e r c e r a generacin a s o c i a d a
a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis
i n h i b i d o r de P-lactamasas o c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin,
e l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s
aadiendo u n glucopptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e -
d e riesgo para infeccin p o r P. aeruginosa
z o l i d . Si hay sospecha d e Legionella
( b r o n q u i e c t a s i a s , an-
resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactmico ms
pneumophila,
un p-lactmico
t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o
c o n un i n h i b i d o r d e p-lactamasas o una c e f a l o s p o r i n a d e tercera
c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u -
generacin, a l o q u e se d e b e aadir u n a f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l g u n o s casos, r i f a m p i c i n a ) .
m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a
generacin, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m ,
Tercer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumona grave tarda sin
a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucsi-
factores de riesgo o la neumona grave p r e c o z o tarda c o n factores
do (amikacina).
de riesgo. El t r a t a m i e n t o debe c u b r i r P. aeruginosa

casos, Acinetobacter
baumanii;
y, en a l g u n o s
se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -
tipseudomnica ms i n h i b i d o r de P-lactamasas ( p i p e r a c i l i n a / t a z o Neumona nosocomial
b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenmico ( i m i p e n e m ,
Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i n d e l
aade un aminoglucsido (preferentemente a m i k a c i n a , p o r su m a -
t r a t a m i e n t o emprico ms a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e
yor a c t i v i d a d antipseudomnica).
m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibiticos se le
en
Un estudiante de derecho de 20 aos, previamente sano, presenta un cuadro de

febrcula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolucin.
En el ltimo mes, sus dos hermanos de 9 y 17 aos han presentado consecutivamente
un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicrsele una
radiografa de trax, el mdico le ha diagnosticado de neumona atpica. Cul es el
agente etiolgico ms probable en este caso?:
1)
2)
Coxiella
burnetti
(fiebre Q).
Virus sincitial respiratorio.
3)
Haemophilus
4)
Mycoplasma
5)
Legionella
influenzae.
pneumoniae.
pneumophila.
MIR 02-03, 258; RC: 4

Acerca de la neumona por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta:
1
2)
3)
Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.

Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pflgge a partir de pacientes que tosen
o estornudan.
Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .
4)
5)
Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en
casos espordicos.
Afecta raramente a personas sanas.
MIR 05-06, 126; RC: 4

Paciente de 64 aos, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de
evolucin de fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta. La radiografa de trax
muestra una condensacin alveolar en lbulo inferior derecho y un pequeo i n f i l trado en el lbulo inferior izquierdo. La gasometra arterial muestra un pH de 7,39,
una p 0 2 de 54 m m Hg y una p C 0 2 de 29 m m H g . Cul de las siguientes opciones
teraputicas le parece ms adecuada?:
1)
2)
3)
4)
5)
Claritromicina 500 mg i.v./12 h.

Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
Amoxicilina-cido clavulnico 1g i.v./8 h.
Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
MIR 03-04, 114; RC: 5
39
07
TUBERCULOSIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La tuberculosis representa
una de los temas MS
IMPORTANTES en la Seccin
de Enfermedades
(~~1
tuberculosis,
la mayora d e los p a c i e n t e s e n t r a n e n la situacin d e
infeccin l a t e n t e , c u y o diagnstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a .
infecciosas.
Se trata no slo de conocer sus

formas clnicas y tratamiento,
sino fundamentalmente
de entender las diferentes fases
de la infeccin y su correcto
diagnstico. Son tambin
importantes las preguntas
sobre las denominadas
"profilaxis".
Tras la infeccin p o r el Mycobacterium
Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infeccin, y p o r t a n t o ,
permanece
p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d .
[~2~|
La infeccin l a t e n t e p u e d e seguirse d e u n d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a , para c u y o diagnstico
se d e b e d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a d e b a c i l o s cido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnstico d e f i n i t i v o
e x i g e la obtenc i n d e u n c u l t i v o p o s i t i v o .
[~3~|
La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a ms h a b i t u a l d e reactivacin t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n
i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suele ser expresin d e u n a primoinfeccin,
p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesaria la realizacin d e b i o p s i a p l e u r a l
para o b t e n e r u n diagnstico d e s e g u r i d a d .
[4]
Los sujetos c o n alteracin d e la i n m u n i d a d p u e d e n p r e s e n t a r f o r m a s hematgenas d i s e m i n a d a s
(miliares)
q u e g e n e r a l m e n t e n o s u e l e n t e n e r afectacin p u l m o n a r y , p o r t a n t o , n o son c o n t a g i o s a s . En m u c h o s d e estos

casos, e l M a n t o u x es tambin n e g a t i v o , l o q u e d i f i c u l t a e l diagnstico.
[~5~|
El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a se f u n d a m e n t a e n la c o m b i n a c i n d e v a r i o s frm a c o s : i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l d u r a n t e d o s meses, p a r a c o n t i n u a r c u a t r o meses

ms c o n i s o n i a c i d a y r i f a m p i c i n a . En l o s p a c i e n t e s c o n infeccin p o r el V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r la
s e g u n d a fase d e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses y c o m p l e t a r n u e v e e n t o t a l . En la e m b a r a z a d a ,
podemos
r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l .
[&]
La m a y o r p a r t e d e l o s frmacos u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o estndar d e la t u b e r c u l o s i s son hepatotxicos,

e s p e c i a l m e n t e la i s o n i a c i d a , c u y a t o x i c i d a d a u m e n t a c o n la e d a d y la hepatopata p r e v i a . A n t e u n a u m e n t o
de c i n c o v e c e s e l v a l o r d e las t r a n s a m i n a s a s , d e b e s u s p e n d e r s e la m e d i c a c i n , y si la t o x i c i d a d persiste,
u t i l i z a r otras pautas c o n frmacos d e s e g u n d a lnea.
("7"]
Los sujetos q u e p r e s e n t e n infeccin l a t e n t e y c i r c u n s t a n c i a s d e r i e s g o a d i c i o n a l e s c o m o infeccin r e c i e n te, infeccin p o r V I H , s i l i c o s i s , a d i c c i n a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , lesiones p u l m o n a r e s f i b r o n o d u l a r e s ,

t r a t a m i e n t o nmunosupresor a s o c i a d o , e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o ser t r a b a j a d o r e s s a n i t a r i o s , d e b e n r e c i b i r
i s o n i a c i d a d u r a n t e seis o n u e v e meses.
[g]
A n t e u n a exposicin a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilfera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e
ste sea p o s i t i v o , se iniciar i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n
nio, iniciar la i s o n i a c i d a , y d o s meses despus se repetir u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existi c o n t a g i o
y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversin, y slo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la
terapia c o n isoniacida.
(T)
Preguntas
- M I R 09-10, 1 1 9
7.1. Etiologa
- M I R 07-08, 45, 127

-MIR 06-07, 119, 187, 1 9 0
- M I R 05-06, 133, 2 5 6
- M I R 03-04, 116, 120
tuberculosis
complex
i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s cido-alcohol
resistentes, a e r o b i o s estrictos, n o e s p o r u l a d o s , inmviles y n o p r o d u c t o r e s de t o x i n a s . En su e s t r u c t u r a p r e s e n -
- M I R 01-02, 131
ta g r a n c a n t i d a d d e lpidos, cidos miclicos (base d e la cido-alcohol resistencia) y u n f a c t o r d e v i r u l e n c i a
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8
- M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6
d e n o m i n a d o cord-factor.
-MIR99-00F,
( i m p l i c a d o en la i n m e n s a mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a ) y M. bovis
28, 36,107,
213, 214, 253

- M I R 98-99, 102, 1 0 5
- M I R 97-98, 30, 125, 163, 1 7 1
40
Las especies integradas e n el Mycobacterium
- M I R02-03, 7 9
Las especies ms i m p o r t a n t e s e n la clnica h u m a n a son Mycobacterium
tuberculosis
(responsable de algunos
casos d e t u b e r c u l o s i s intestinal contrada tras la ingesta d e p r o d u c t o s lcteos n o p a s t e u r i z a d o s ) . M. africanum

M. microti
p u e d e n p r o d u c i r patologa d e f o r m a ms e x c e p c i o n a l .
7.2. Patogenia e historia natural
RECUERDA
Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t e s d e l M a n t o u x ( m e n o s d e
d o s aos) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infeccin l a t e n t e .
En la historia n a t u r a l d e la t u b e r c u l o s i s p o d e m o s d i s t i n g u i r tres p o sibles s i t u a c i o n e s , c o n d i c i o n a d a s p o r la diversas f o r m a s d e relacin

entre el M. tuberculosis
y el husped:
La exposicin al M. tuberculosis
se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i n
m e d i a n t e partculas d e a e r o s o l al toser u n e n f e r m o bacilfero

q u e , u n a v e z i n h a l a d a s , v e h i c u l i z a n al patgeno hasta e l e s p a -
7.3. Diagnstico
c i o alveolar d o n d e i n i c i a u n a replicacin bacteriana lenta (de

1 4 a 2 1 das). Para q u e esto s u c e d a , e l c o n t a c t o c o n el s u j e t o
bacilfero d e b e h a b e r s i d o ntimo y p r o l o n g a d o . En e l m e j o r d e
los p o s i b l e s e s c e n a r i o s , los macrfagos a l v e o l a r e s ( q u e f o r m a n
p a r t e d e la i n m u n i d a d i n n a t a o inespecfica) e l i m i n a n a l b a c i l o
Prueba de la tuberculina
(Intradermorreaccin de Mantoux)
t u b e r c u l o s o , s i n intervencin d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e
n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e
f a v o r a b l e o c u r r e e n ms d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l
El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tuberculosis
b a c i l o e n la p o b l a c i n o c c i d e n t a l .
p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r especfica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se
La i n f e c c i n p o r M. tuberculosis
p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutnea a la t u b e r c u -
t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r -
est c o n s t i t u i d o
fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o
lina. D i c h a r e a c t i v i d a d se demuestra m e d i a n t e la tcnica d e M a n t o u x ,
en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e as su r e p l i c a c i n , i n i c i a l -
consistente e n la inyeccin intradrmica en la cara ventral d e l a n t e -
m e n t e a nivel alveolar, c o n posterior diseminacin
b r a z o d e u n c o n j u n t o d e protenas d e n o m i n a d o PPD (Purified
los vasos linfticos hasta los g a n g l i o s linfticos
mediante
regionales.La
expresin radiolgica d e este p r o c e s o o r i g i n a e l d e n o m i n a d o

" c o m p l e j o p r i m a r i o d e C h o n " ( n e u m o n i t i s ms l i n f a n g i t i s ms
Derivative).
Protein
El PPD c o n t i e n e protenas c o m u n e s a M. tuberculosis,
b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis)
al
y a algunas m i c o b a c -
terias a m b i e n t a l e s .
a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linftico el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e ,
d i s e m i n n d o s e p o r va hematgena al resto d e rganos. Esta d i -
La p r u e b a se c o n s i d e r a positiva c u a n d o la induracin (no el eritema),
s e m i n a c i n hematgena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a a d e la
m e d i d a a las 48-72 horas, es m a y o r d e 5 milmetros d e dimetro, o b i e n
a p a r i c i n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV)
d e 15 m m d e dimetro si ha e x i s t i d o vacunacin p r e v i a . N o obstante,
al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e
en la prctica h a b i t u a l se acepta q u e n o se tenga e n c u e n t a el a n t e c e -
f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d especfica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z
dente v a c u n a l a la hora de interpretar la p r u e b a e n sujetos c o n riesgo
a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e -
e l e v a d o d e desarrollar e n f e r m e d a d activa. Por e l l o , en pacientes i n m u -
r e n c i a c i n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t r e las q u e d e s -
n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infeccin p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a
t a c a el interfern-y) q u e f a v o r e c e n la migracin y a c t i v a c i n d e
c u a l q u i e r g r a d o d e induracin d e la p r u e b a .
macrfagos, d a n d o l u g a r as a la f o r m a c i n d e g r a n u l o m a s q u e
m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a
ese estmulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tuberculosis
puede
D e b e tenerse m u y presente l o q u e s i g n i f i c a u n a p r u e b a p o s i t i v a para

la t u b e r c u l i n a . Esta p r u e b a slo t r a d u c e la existencia d e i n m u n i d a d
s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la
cutnea ( h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada o d e t i p o IV) frente a M.
baja tensin d e 0
culosis
y la p r e s e n c i a d e u n p H c i d o , p e r m a n e c i e n -
tuber-
q u e a su v e z p u e d e haberse a d q u i r i d o tras la infeccin previa
d o as e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, aos o , e n la m a y o r p a r t e
(an sin haber d e s a r r o l l a d o sintomatologa de e n f e r m e d a d activa), m e -
d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o .
d i a n t e vacunacin
o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s
a m b i e n t a l e s distintas d e M. tuberculosis
La enfermedad p o r M.
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o d e la
infeccin
n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x .
culosis
tuber-
(o t u b e r c u l o s i s activa)
t i e n e lugar c u a n d o
croorganismos
los m i -
latentes
se
r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o or
m a l m e n t e c o n u n a disminucin d e las defensas
inmunolgicas
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 9 ) . Esta reactivacin p u e d e tener lugar e n rganos

distintos d e l pulmn y, si la disminucin d e defensas es grave,
p r o d u c i r una infeccin g e n e r a l i z a d a en f o r m a d e t u b e r c u l o s i s m i liar ( q u e vendra a ser u n a especie d e b a c t e r i e m i a p o r M.
culosis).
( h a b i t u a l m e n t e n o patgenas)
(Tabla 1 3 ) .
tuber-
La infeccin p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y,
a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i torias d e S I D A (evento C d e la clasificacin d e los C D C ) s i e n d o
la ms f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la
reactivacin p u e d a tener lugar al c a b o d e dcadas ( c o m o e n s u jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay
q u e recordar q u e la mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s aos siguientes a la p r i m o i n f e c cin. T a n slo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tuberculosis
de-
sarrollarn e n f e r m e d a d e n algn m o m e n t o a lo largo d e su v i d a .
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Edades e x t r e m a s
Vacunacin previa c o n BCG
I n m u n o d e f i c i e n c i a (infeccin V I H ,
Infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s
tratamientos inmunosupresores,
malnutricin p r o t e i c a ,
ambientales
Error e n la realizacin
e n f e r m e d a d neoplsica)
o interpretacin d e la p r u e b a
Fase prealrgica ( " p e r i o d o

ventana")
Tuberculosis m i l i a r o c o n
afectacin d e serosas (pleuritis)
A n e r g i a cutnea (sarcoidosis,
insuficiencia renal crnica)
Proceso f e b r i l ntercurrente
Vacunacin c o n virus vivos
Error e n la realizacin
o interpretacin d e la p r u e b a
Tabla 13. Causas d e falsos positivos y falsos negativos e n la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a
41
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s ,
a n e r g i a c u t n e a , malnutricin p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s interc u r r e n t e s o fase prealrgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s
f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa tambin p u e d e n p r e -
7.4. Manifestaciones clnicas

Tuberculosis pulmonar
sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o
a f e c t a c i n d e serosas).
Neumona t u b e r c u l o s a . La primoinfeccin t u b e r c u l o s a cursa, e n
En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 aos e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i -
g e n e r a l , de f o r m a asintomtica o paucisintomtica, p r o d u c i e n d o
v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a
una n e u m o n i t i s inespecfica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a lbu-
d e la t u b e r c u l i n a a los siete o d i e z das. La p r i m e r a r e a c c i n
los m e d i o s o inferiores, y q u e se acompaa d e adenopatas hiliares.
e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la
Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a .
s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i n
La reactivacin t u b e r c u l o s a afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a los seg-
(MIR 97-98, 163).
m e n t o s apicales y posteriores d e los lbulos superiores y a los
Entre las causas d e falsos positivos en la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a
segmentos superiores d e los lbulos i n f e r i o r e s . La clnica
p o d e m o s destacar: infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u -
ser i n s i d i o s a , c o n febrcula, malestar g e n e r a l , prdida d e peso, su-
nacin previa p o r B C G y errores e n la tcnica.
doracin n o c t u r n a , tos persistente y expectoracin e n o c a s i o n e s
suele
h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y
c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposicin a la t u b e r c u l o -
Ensayos de liberacin de interfern-y
sis p u l m o n a r ( M I R 00-01 F, 9 8 ) . El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e

b a c i l o s c o p i a d e e s p u t o , c u y a r e n t a b i l i d a d vara segn el t i p o d e
(IGRA, interfern-y relase assays)
lesin p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e
a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semanas desde el i n i c i o d e l
t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .
A f i n d e s u b s a n a r a l g u n a s d e la l i m i t a c i o n e s d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , e n los ltimos aos se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s tcnicas

basadas e n la d e t e c c i n y c u a n t i f i c a c i n e n s u e r o d e l interfern-y
s i n t e t i z a d o p o r los l i n f o c i t o s T d e m e m o r i a , a c t i v a d o s tras ser e x p u e s t o s al antgeno d e l M. tuberculosis.
Los mtodos
se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e ,
empleados
p a r e c e n ser
PRIMOINFECCIN
REACTIVACIN
Lbulos m e d i o s o inferiores
S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s
y adenopatas hiliares ( " c o m p l e j o
d e lbulos s u p e r i o r e s (cavitacin)
primario deGhon")
ms especficos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antgeno
Derrame pleural
e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tuberculosis
Asintomtica o paucisintomtica
Insidiosa (febrcula, m a l e s t a r
( n e u m o n i t i s inespecfica)
g e n e r a l , prdida p o n d e r a l , t o s
y n o presenta
reactividad
c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n
la p o b l a c i n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitacin r a d i c a e n su m e n o r
persistente ocasionalmente
s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algn t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r
hemoptoica)
( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a n
su u t i l i d a d e n el diagnstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o rizacin d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser
Tabla 14. Formas d e afectacin clnica y radiolgica

e n la tuberculosis p u l m o n a r
c o n s i d e r a d a s c o m o tcnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s ,
e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .
Tcnicas microbiolgicas directas

El diagnstico d e f i n i t i v o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a pasa p o r la d e mostracin de M. tuberculosis
e n alguna muestra biolgica del p a c i e n t e
(MIR 0 7 - 0 8 , 4 5 ; M I R 98-99, 1 0 5 ) tras su c u l t i v o e n m e d i o s especficos

(Lwenstein-Jensen o M i d d l e b r o o k ) . H a y q u e recordar q u e la presencia
de b a c i l o s cido-alcohol resistentes c o n las t i n c i o n e s d e Ziehl-Neelsen
o a u r a m i n a es m u y sugestiva d e t u b e r c u l o s i s , p a r t i c u l a r m e n t e e n u n
c o n t e x t o clinicoradiolgico a p r o p i a d o , p e r o n o es patognomnica. Por
e j e m p l o , la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a p u e d e resultar falsamente positiva
por la presencia d e M.
smegmatis.
RECUERDA
El diagnstico de seguridad requiere un cultivo positivo.
Figura16. T u b e r c u l o s i s c a v i t a d a
O t r o s mtodos d e deteccin i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o lquido (BACTEC), q u e resulta ms rpido q u e el c u l t i v o clsico (tarda t a n slo dos
semanas), y las tcnicas d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s m e d i a n t e
Pleuritis tuberculosa. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En
sondas d e A D N m a r c a d o o PCR.
nios y adultos jvenes p u e d e ser la manifestacin d e u n a p r i m o -
42
infeccin t u b e r c u l o s a . Suele ser u n i l a t e r a l , d e c o m i e n z o brusco y
cia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r activa (de h e c h o , m e n o s del 5 0 % t i e n e n
h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o
alteraciones radiogrficas en el trax) (Figura 18).
q u e , caractersticamente, presenta p o b r e z a d e clulas mesoteliales,
Meningitis tuberculosa. Suele ser u n a f o r m a d e m e n i n g i t i s s u b a g u -
elevacin d e las cifras d e interfern-y y d e la i s o e n z i m a 2 d e la ade-
da o crnica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la base enceflica y se
n o s i n d e a m i n a s a ( A D A 2 ) , y cifras bajas d e amilasa.
acompaa de parlisis d e pares craneales (especialmente, los o c u l o -
La presencia d e bacilos t u b e r c u l o s o s en el lquido p l e u r a l es p o c o
motores), confusin, letarga y signos menngeos; o c a s i o n a secuelas
f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g -
neurolgicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A l g u n o s p a -
nstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e -
cientes d e s a r r o l l a n t u b e r c u l o m a s ( g r a n u l o m a s d e gran tamao) m e -
d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrndose b a c i l o s en el interior
nngeos o cerebrales q u e cursan c o n c o n v u l s i o n e s y se m a n i f i e s t a n
de los g r a n u l o m a s ) . La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p u e d e ser negativa
aos despus d e la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo
hasta e n la tercera parte d e los casos. Si n o se asocia a neumona,
suele presentar l i n f o c i t o s i s (si b i e n e n fases m u y precoces la pleo-
la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a , ya q u e n o existe c o n t a c t o del
citosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e protenas
g e r m e n c o n el exterior
y g l u c o r r a q u i a baja (MIR 98-99, 1 0 2 ) . En el t r a t a m i e n t o , adems d e

medicacin a n t i t u b e r c u l o s a , se aconseja t r a t a m i e n t o c o n esteroides
Tuberculosis miliar o diseminada
para d i s m i n u i r las secuelas (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 3 ; M I R 03-04, 1 2 0 ) .
| RECUERDA
Se p r o d u c e p o r la diseminacin hematgena en personas c o n altera-
La m e n i n g i t i s p o r Listeria
tambin p u e d e cursar c o n afectacin d e pares
c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .
cin grave d e l sistema i n m u n i t a r i o . Es ms f r e c u e n t e e n ancianos.

Presenta u n c o m i e n z o c l n i c o a g u d o o i n s i d i o s o , p r e d o m i n a n d o los
Tuberculosis
sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e -
p r o d u c e infeccin renal, q u e se e x t i e n d e p o r la va u r i n a r i a hacia
d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g -
urter, vejiga y rganos genitales. C o n s t i t u y e la localizacin extra-
n o m n i c o s la p r e s e n c i a d e tubrculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e
p u l m o n a r ms f r e c u e n t e d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e
o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e .
genitourinaria.
Por diseminacin
hematgena
se
la afectacin g a n g l i o n a r ) . Cursa tpicamente c o n u n c u a d r o d e snd r o m e m i c c i o n a l y p i u r i a estril c o n o r i n a a c i d a y h e m a t u r i a (los
La radiografa d e trax s u e l e p r e s e n t a r u n patrn m i c r o n o d u l a r t-
c u l t i v o s son estriles p r e c i s a m e n t e p o r q u e n o se h a n usado m e d i o s
p i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e
a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) .
ser n o r m a l . El diagnstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e
La t u b e r c u l o s i s genital m a s c u l i n a suele afectar al epiddimo y la
e s p u t o , j u g o gstrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a
f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o adems e s t e r i l i d a d .
r e n t a b i l i d a d diagnstica) y mdula sea ( p o s i t i v a e n el 5 0 % d e los

casos); c u a n d o n o se e n c u e n t r a n b a c i l o s cido-alcohol resistentes,
el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n es la b i o p s i a heptica. La p r u e b a d e la
t u b e r c u l i n a s u e l e ser n e g a t i v a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 3 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 4 ) .
Es u n a f o r m a d e e n f e r m e d a d p o c o c o n t a g i o s a (Figura 1 7).
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r Chlamydia
es u n a d e las causas ms f r e -
c u e n t e s d e p i u r i a estril.
Osteomielitis tuberculosa. F u n d a m e n t a l m e n t e afecta a la c o l u m n a

dorsal ( m a l d e Pott). P r o d u c e i m p o r t a n t e destruccin d e los c u e r pos vertebrales, c o n d o l o r y cifosis. Pueden existir abscesos fros
para vertebra les, q u e se e x t i e n d e n p o r las fascias y d r e n a n e n l o c a l i zaciones lejanas a la c o l u m n a . N o suele ser preciso su drenaje, ya
q u e r e s p o n d e n a la medicacin ( M I R 06-07, 1 8 7 ) . La t u b e r c u l o s i s
articular afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a grandes a r t i c u l a c i o n e s d e carga, c o m o caderas y rodillas.
RECUERDA
Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella
afecta f u n d a m e n t a l -
m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r .
Adenitis t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a ms f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es ms h a b i t u a l e n nios y e n a d u l t o s
c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c e r c o m o e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrfula) o e n f o r m a d e
adenopatas g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a ,
no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a
Tuberculosis extrapulmonar
espontnea m a t e r i a l caseoso. En o c a s i o n e s , es necesaria la reseccin quirrgica.

Serositis, p e r i c a r d i t i s y p e r i t o n i t i s , adems d e las citadas p l e u r i t i s
y m e n i n g i t i s . A l igual q u e en la p l e u r i t i s , la presencia d e bacilos
Se p u e d e manifestar e n tres c o n t e x t o s : e n el seno d e u n a t u b e r c u l o s i s
cido-alcohol resistentes es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e el diagns-
m i l i a r , simultneamente a u n a reactivacin p u l m o n a r , o b i e n en ausen-
t i c o suele ser difcil. La determinacin d e A D A es d e gran u t i l i d a d .
43

a
Va respiratoria
Va cutnea
Va d i g e s t i v a
Leche (M. bovis)
Paciente c o n
tuberculosis -TOS
BACILFERO
(Aerosol con M. tuberculosis)
PRIMOINFECCIN
Inhalacin
(Asintomtica con mayor frecuencia)

Lbulo m e d i o e inferior
REACTIVACIN
>/.i
Lupus vulgar
(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis)

Lbulo superior
Cavernas
Piel
Chancro tuberculoso
Lupus vulgar(ms fr.): nodulos con aspecto
de jalea de manzana en cara y cuello
Tuberclides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Adenitis _
regional
Linfangitis
Neumonitis
Diseminacin
por contigidad
-._
Diseminacin
hematgena
I n m u n i d a d celular
Eficaz
Control
inmunolgico
de la infeccin
Bacilos latentes
en los macrfagos
Inmunodepresin
(meses-aos despus)
M a n t o u x positivo
Derrame con a u m e n t o de linfocitos y del ADA

Pocas clulas mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnstico por biopsia
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
Pericarditis
Pleuritis
TBC e x t r a p u l m o n a r
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstulas
Reactivacin
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria
Localizacin extrapulmonar ms frecuente
(aunque lo es an ms en el ganglio linftico,
si a ste se le considera un rgano c o m o tal).
Infeccin renal va hematgena
y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uvetis
Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx
M a n t o u x negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrculos coroideos en f o n d o de o j o
Coroiditis
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfalo: pares
craneales, hidrocefalia...
LCR: mononucleares y protenas
altas. Glucosa baja
Figura 18. P a t o g e n i a y f o r m a s clnicas d e la t u b e r c u l o s i s
44
Estenosis tubrica
(esterilidad)
Orquiepididimitis
crnica
La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c -
el e m b a r a z o p u e d e utilizarse el t r a t a m i e n t o d e seis meses descrito al
tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La
i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a -
p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r va hematgena y, e n
t r o meses). El nico frmaco a n t i t u b e r c u l o s o q u e ha d e m o s t r a d o tener
ocasiones, se asocia p o r contigidad a t u b e r c u l o s i s i n t e s t i n a l ; esta
efectos teratognicos sobre el feto es la S (clasificado c o m o categora
ltima p r o d u c e u n c u a d r o clnico m u y semejante a la e n f e r m e d a d
D e n la F D A ) . N o obstante, algunos autores r e c o m i e n d a n evitar i g u a l -
i n f l a m a t o r i a intestinal, s i e n d o el leon distal y el c i e g o las l o c a l i z a -
m e n t e la Z (categora C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E,
ciones ms frecuentes.
en este caso c o m p l e t a n d o n u e v e meses ( M I R 97-98, 3 0 ) .
Tuberculosis cutnea. Infrecuente e n la a c t u a l i d a d , p u e d e presentar

diversas f o r m a s : lupus v u l g a r i s , e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n , lesiones
miliares, o lceras y abscesos.
RECUERDA
En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la
e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n Espaa i n c l u y a c u a t r o frmacos e n t o d o s
los p a c i e n t e s .
7.5. Tratamiento de la enfermedad

tuberculosa
Frmacos antituberculosos
Los distintos regmenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administracin simultnea de varios frmacos a lo largo d e u n mnimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a -
PRIMERA LINEA
Bactericidas:
ricin d e resistencias. La causa ms f r e c u e n t e a c t u a l m e n t e e n nuestro

m e d i o d e fracaso d e l t r a t a m i e n t o consiste en el a b a n d o n o d e l m i s m o .
SEGUNDA LNEA
Administracin o r a l :
- Isoniacida (H)
- PAS (cido para-amino-saliclico)
- R i f a m p i c i n a (R)
- Cicloserina
- Pirazinamida (Z)
- Etionamida/protionamida
- E s t r e p t o m i c i n a (S)
- Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)
Regmenes de primera lnea
Bacteriostticos:
- E t a m b u t o l (E)
Inyectables.
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
En la a c t u a l i d a d , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a en Espaa d e b e i n c l u i r la administracin de c u a t r o frmacos: i s o n i a c i d a (H),
O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r
r i f a m p i c i n a (R), p i r a z i n a m i d a (Z) y e t a m b u t o l (E) d u r a n t e dos meses,
experiencia):
- Linezolid
p r o s i g u i e n d o despus c o n H y R a lo largo d e c u a t r o meses ms hasta
- Clofazimina
c o m p l e t a r u n total d e seis meses. Hasta hace p o c o t i e m p o , el trata-
- Claritromicina
m i e n t o se basaba e n tres frmacos ( H , R y Z), y el E slo se aada en
- Amoxicilina-cido clavulnico
caso d e q u e se sospechara u n a cepa resistente (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 7 ; M I R
Tabla 15. Frmacos e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la tuberculosis
99-00, 1 1 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 146). Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a e n nuestro

m e d i o d e cepas c o n resistencia p r i m a r i a a la H es s u p e r i o r al 4 % a c t u a l m e n t e , c i r c u n s t a n c i a q u e ha o b l i g a d o a m o d i f i c a r las r e c o m e n d a c i o n e s
anteriores. U n a v e z q u e se d e m u e s t r e e n el a n t i b i o g r a m a la s e n s i b i l i d a d a t o d o s los frmacos se p u e d e retirar el E, y c o m p l e t a r as los dos
p r i m e r o s meses c o n tres frmacos. C o n s t i t u y e u n a excepcin a esta
pauta el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e c o n V I H y e n el
silictico, q u e d e b e n r e c i b i r los c u a t r o frmacos d u r a n t e d o s meses
y c o n t i n u a r despus c o n H y R siete meses ms, hasta c u m p l i r u n
t o t a l d e n u e v e meses. En g e n e r a l , la respuesta al t r a t a m i e n t o e n este
g r u p o d e p a c i e n t e s es s i m i l a r a la d e los n o i n f e c t a d o s p o r V I H ( M I R
00-01 F, 9 5 ) . Por o t r a parte, algunas f o r m a s d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r (menngea, o s t e o a r t i c u l a r y m i l i a r ) p u e d e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o
d u r a n t e n u e v e o 12 meses, a u n q u e n o existe c l a r a e v i d e n c i a d e su
Frmacos d e primera lnea
Isoniacida (H). Es el frmaco ms i m p o r t a n t e . Acta d e f o r m a b a c t e ricida (por inhibicin de la sntesis d e los cidos miclicos y n u c l e i cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicacin, y d e f o r m a
bacteriosttica, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o
heptico y n o precisa reduccin d e dosis e n casos d e disfuncin
renal n o a v a n z a d a .
Efectos adversos:
-
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los
casos existe elevacin d e transaminasas, q u e n o requiere su sus-
u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s estn e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e
pensin si n o m u l t i p l i c a p o r c i n c o los valores n o r m a l e s para e n -
las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .
z i m a s de citolisis ( G O T y GPT), o e n tres los valores n o r m a l e s

para e n z i m a s d e colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La h e p a t o t o x i c i d a d es ms f r e c u e n t e en varones, alcohlicos y a n c i a n o s .
Regmenes de segunda lnea
Tambin es ms f r e c u e n t e c u a n d o se asocia a la R u otros frmacos hepatotxicos.

-
Neuropata perifrica. Se p r o d u c e p o r disminucin d e la v i t a -
Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o ,
m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su
consistente en la administracin d e H, R, E y, en ocasiones, u n c u a r t o
excrecin u r i n a r i a .
frmaco ( h a b i t u a l m e n t e u n inyectable) d u r a n t e seis u o c h o semanas,
Hipersensibilidad.
y p o s t e r i o r m e n t e H y R hasta c o m p l e t a r nueve meses. Si n o se p u e d e
Induccin d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) .
u t i l i z a r H ni R, el t r a t a m i e n t o d e b e r p r o l o n g a r s e hasta 12-18 meses e
Hiperuricemia.'
i n c l u i r al menos tres o c u a t r o frmacos activos, entre los q u e f i g u r a n la
N e u r i t i s ptica.
e s t r e p t o m i c i n a (S), las q u i n o l o n a s y los frmacos d e segunda lnea. En
Contractura palmar de Dupuytren.

45

a
Agranulocitosis.
la a c t u a l i d a d desarrollan c u a d r o s d e infeccin l o c a l . C o m o regla
A n e m i a hemoltica (en pacientes c o n dficit d e glucosa-6-fosfato
general, se realiza l i m p i e z a quirrgica y, en caso d e q u e el p a rnquima n o sea f u n c i o n a n t e , extirpacin.
deshidrogenasa).
Rifampicina (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r
Pacientes q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o mdico y presentan c a v i dades residuales o n o d u l o s cicatriciales. Se realiza ciruga si hay
inhibicin d e la sntesis d e A R N . Acta sobre las p o b l a c i o n e s b a -
sobreinfeccin o h e m o p t i s i s grave. La intervencin d e eleccin
cilares en multiplicacin activa, t a n t o a nivel i n t r a c e l u l a r c o m o ex-
es la reseccin p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i -
tracelular. Acta c o m o i n d u c t o r enzimtico, p r o v o c a n d o
interac-
d a d d e parnquima p o s i b l e .
ciones m e d i c a m e n t o s a s c o n los frmacos q u e se m e t a b o l i z a n p o r
Fracaso del t r a t a m i e n t o mdico. E x c e p c i o n a l en la a c t u a l i d a d . I m -
el c i t o c r o m o P450 (especialmente relevante c o n algunos frmacos
p l i c a la reseccin d e la z o n a afectada.
antirretrovirales).
Efectos adversos:
-
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la
de la H.
Fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d .
Sndrome g r i p a l .
N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza
inmunomediada
(nefritis intersticial inmunoalrgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) .

-
Tincin a n a r a n j a d a d e las secreciones c o r p o r a l e s .
I n s u f i c i e n c i a suprarrenal (MIR 99-00F, 2 5 3 ) .
Pautas
Pirazinamida (Z). Bactericida p o r m e c a n i s m o p o c o c o n o c i d o , acta
La pauta ms h a b i t u a l consiste en la administracin d e H d u r a n t e seis
sobre la poblacin bacilar latente en el i n t e r i o r d e los macrfagos en
meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B
un m e d i o cido (slo es activa c o n u n p H < 6).
d a d . En pacientes c o n infeccin p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su
Efectos adversos:
duracin hasta los n u e v e o 12 meses, as c o m o en sujetos i n m u n o -
d e p r i m i d o s o ante la existencia d e lesiones fibrticas residuales en la
H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e -
para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -
radiografa d e trax (que p u e d e n sugerir secuelas d e una t u b e r c u l o s i s
sulta sintomtica u o b l i g a a la suspensin.
7.6. Tratamiento de la infeccin

tuberculosa latente. Vacunacin
H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R.
Fiebre.
previa m a l curada) (MIR 02-03, 79). En nios, conversores recientes (a

lo largo d e los ltimos dos aos) y c o n v i v i e n t e s se aconsejan
pautas
de n u e v e meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 9 0 0 m g dos
Etambutol (E). Es u n tuberculosttico p o r inhibicin d e la sntesis d e

la pared c e l u l a r y el A R N d e la bacteria. Acta sobre las p o b l a c i o n e s
bacilares en p r o c e s o d e multiplicacin activa. D e b e d i s m i n u i r s e su
dosis en situacin d e i n s u f i c i e n c i a renal.
veces a la semana d u r a n t e n u e v e meses) o d e duracin recortada (H y

R d u r a n t e tres meses, Z y R d u r a n t e dos meses, o R d u r a n t e c u a t r o m e ses) c o n s t i t u y e n i g u a l m e n t e posibles alternativas, si b i e n su p o t e n c i a l
h e p a t o t o x i c i d a d l i m i t a su aplicacin (MIR 97-98, 1 2 5 ) .
Efectos adversos:
-
Neuritis ptica, cuya p r i m e r a manifestacin es una alteracin en

la percepcin d e los colores. Por este m o t i v o , n o se r e c o m i e n d a
su administracin en nios menores d e c i n c o aos en los q u e
Indicaciones
podra resultar difcil detectar p r e c o z m e n t e este fenmeno.

-
Neuropata perifrica.
Si b i e n e x i s t e n mltiples i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e t r a t a -
H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.
m i e n t o d e la infeccin t u b e r c u l o s a latente, algunas d e ellas r e c o g e n

m a y o r c o n s e n s o q u e otras. En c u a l q u i e r caso, antes d e i n i c i a r l a se
Estreptomicina (S). Es u n frmaco aminoglucsido, c o n los m e c a -
d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e -
nismos d e accin y los efectos secundarios d e los frmacos d e este
d i a n t e la realizacin d e u n a h i s t o r i a clnica, radiografa d e trax y, si
g r u p o . Acta c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l e x t r a c e l u l a r .
el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04,
116) (Figura 19).
Frmacos de s e g u n d a lnea
Indicaciones absolutas
Comprenden
los frmacos bacteriostticos d e administracin
oral
(PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i -
na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o
y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s ms r e c i e n t e m e n t e y c o n
m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a
C o n v e r s o r e s recientes (positivizacin d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a a l o largo d e los ltimos dos aos), i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la

edad.
o amoxicilina-cido clavulnico).
I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , as
c o m o aqullos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n
estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127).
Tratamiento quirrgico
Portadores d e lesiones fibrticas estables en la radiografa d e trax

c o n u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( e x c l u y e n d o c a l c i f i c a c i o nes y p a q u i p l e u r i t i s ) . En esta categora se i n c l u y e n i g u a l m e n t e los
pacientes c o n silicosis y los U D V P , i n c l u s o si presentan u n a p r u e b a
Sus i n d i c a c i o n e s estn m u y limitadas en el m o m e n t o a c t u a l , e i n c l u y e n :
Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a :
-
46
Pacientes a los q u e se trat quirrgicamente en su da y q u e en
d e la t u b e r c u l i n a negativa.
Pacientes en lista d e espera d e trasplante de rgano slido, o q u e

v a y a n a ser s o m e t i d o s en los prximos meses a t r a t a m i e n t o i n m u -
Enfermedades infecciosas.
A) I n d i v i d u o q u e ha estado e n c o n t a c t o c o n paciente bacilfero
S
Tiene
enfermedad?
>Tto.
N o > QP
indep. de la edad
S >
: tiene
enfermedad?
Mantoux
Menor 20 a
>
Qu
edad tiene?
REPETIR MANTOUX
Isoniacida
(2 m)
(2 m)
No > Completar
FIN
QP
Nada
REPETIR MANTOUX
Mayor 20 a
Tto.
S - T t o .
: tiene
enfermedad?
No > Iniciar QP
B) Paciente con M a n t o u x p o s i t i v o sin a n t e c e d e n t e de exposicin
Tto.
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
No
m e n o r 35
> QP si no existen contraindicaciones
VIH positivo
Edad?-
Silicosis, UDVP
mayor 35
de riesgo
Paciente con lesiones

fibrticas estables en Rx trax
Conversin del Mantoux
ha sido reciente (en los
ltimos dos aos)
C) M a n t o u x n e g a t i v o
VIH positivo con TBC en su

entorno
Silicticos, UDVP
y otros i n m u n o d e p r i m i d o s
QP si factores
Profilaxis
Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
nosupresor p r o l o n g a d o ( p a r t i c u l a r m e n t e , frmacos anti-TNFa), c o n
prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a .
Contactos ntimos c o n u n p a c i e n t e bacilfero q u e tenga la p r u e b a
I n d i v i d u o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a y situacin d e riesgo social ( f u n c i o n a r i o s d e prisiones, personal sanitario, etc).
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n
i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la
de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los
infeccin t u b e r c u l o s a latente a t o d o sujeto c o n u n a p r u e b a d e la
nios y jvenes menores d e 2 0 aos se iniciar t r a t a m i e n t o d u r a n t e
t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicacin es c o n t r o v e r t i d a y debe
dos meses, a u n q u e la p r i m e r a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a h u b i e r a sido
i n d i v i d u a l i z a r s e la relacin riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e
negativa. A los dos meses d e b e ser repetida y, si se ha h e c h o p o s i -
sea f a v o r a b l e en menores d e 35 aos, al asociar m e n o r riesgo d e
tiva, se continuar el t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses ms; si sigue
h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .
s i e n d o negativa, se suspender (MIR 06-07, 1 1 9 ; MIR 05-06, 2 5 6 ;

MIR 00-01F, 9 7 ; MIR 99-00F, 28).
Vacunacin
Indicaciones relativas
La nica v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n da frente a la t u b e r c u l o s i s es la
Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e -
B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de
bilitantes: diabetes m e l l i t u s , a l c o h o l i s m o , i n s u f i c i e n c i a renal crni-
formas menngeas y d i s e m i n a d a s e n la poblacin peditrica, p a r t i c u l a r -
ca, neoplasias slidas o hematolgicas (MIR 99-00F, 213), gastrec-
m e n t e e n pases c o n elevada p r e v a l e n c i a . Su eficacia e n la prevencin
t o m i z a d o s , bypass
de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .
y e y u n o i l e a l , U D V P , sndromes d e malabsorcin
y desnutricin (MIR 01 -02, 131).
47

a
Mujer de 45 aos, de origen subsahariano y residente en nuestro pas desde hace

cinco aos, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolucin consistente en
tos no productiva, febrcula diaria de predominio vespertino y prdida ponderal. La
radiografa de trax demuestra un infiltrado con cavitacin central en el lbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos cido-alcohol resistentes.
Seale la actitud ms CORRECTA en este caso:
1)
2)
3)
4)
48
Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm),
iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u rante los dos primeros meses.
Iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese
intervalo el etambutol en funcin del resultado del antibiograma.
Esperar el resultado del cultivo en medio de Lwenstein-lensen y, si demuestra
crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis,
iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros
meses.
Preguntar por el antecedente de vacunacin con BCG, realizar una prueba de la
tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres frmacos
(isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
5)
Ante la sospecha de infeccin por Nocardia,

y solicitar una TC craneal.
iniciar tratamiento con cotrimoxazol
RC: 2
El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de
tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa.
Cul es la actitud CORRECTA en este caso?
1)
2)
3)
4)
5)
Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se
ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso.
No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10
semanas despus.
Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida).
MIR 05-06, 256; RC: 2
08.
INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO
Y DEL A B D O M E N
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema de moderada
importancia. Los subtemas
M S preguntados son las
infecciones por
Clostridium
difficile
y por
[~~]
Clostridium
difficile:
La d i a r r e a p o r C. difficile
C. difficile
Salmonella;
se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prcticamente c u a l q u i e r antibitico.
p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.
El diagnstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile
estos dos agentes renen ms

de la mitad de las preguntas,
por lo que debes saber su
epidemiologa, diagnstico
y tratamiento. Tambin se
debe conocer los mecanismos
patognicos y el tiempo
de incubacin para cada
mecanismo.
se basa e n la d e t e c c i n d e t o x i n a A o B e n h e c e s .
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile
es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a
vancomicina oral.
Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella
["2]
N O d e b e n tratarse c o n antibiticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,
e s p l e n e c t o m a , . . . ) , a n c i a n o s , nios m e n o r e s d e 2 aos, p o r t a d o r e s d e prtesis v a s c u l a r e s .

("J]
Patogenia y t i e m p o d e incubacin:
N u s e a s y vmitos, c o n i n c u b a c i n < 6 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el
a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. aureus,
B. cereus.
Los c u a d r o s emticos p o r B. cereus
se a s o c i a n al c o n s u m o d e
arroz.
D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 8-16 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s
f o r m a d a s in vivo.
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridium
Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cereus
perfringens
y B.
cereus.
se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s .
D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 1 6 - 7 2 h o r a s : v i r u s entricos y grmenes p r o d u c t o res d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo.

Escherichia
coli
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k ,
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio
cholerae
0 1 (si p r o v i e n e d e rea e n d m i c a ) .
D i a r r e a c o n p r o d u c t o s patolgicos, c o n / s i n f i e b r e , c o n i n c u b a c i n d e 3-8 das: c u a d r o s p o r c i t o t o x i n a s t i p o

Shiga
f o r m a d a s in vivo.
C o n s i d e r a r Escherichia
coli
enterohemorrgico,
Shigella.
D i a r r e a c o n f i e b r e , con/sin p r o d u c t o s patolgicos, c o n i n c u b a c i n 1 6-48 h o r a s : grmenes e n t e r o i n v a s i v o s

c o m o Campylobacter
jejuni,
Salmonella,
Shigella,
E. coli
enteroinvasivo.
Cuadros postinfecciosos:
[4]
S n d r o m e u r m i c o hemoltico, a s o c i a d o a E. coli
Shigella
enterohemorrgico ( c o n ms f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,
dysenteriae.
S n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Salmonella,
Yersinia,
Campylobacter,
Shigella.
La mayora d e los casos e n
p e r s o n a s c o n antgeno H L A - B 2 7 .
S n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r , a s o c i a d o a Campylobacter
Infeccin e n d o v a s c u l a r : Salmonella,
jejuni.
Campylobacter
fetus.
8.1. Caractersticas generales de las enterobacterias

El t r m i n o e n t e r o b a c t e r i a s e r e f i e r e a a q u e l l a s
bacterias c u y o
p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l .
t r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n n i m o d e Enterobacteriaceae
[D
f a m i l i a Enterobacteriaceae
Preguntas
- M I R 08-09,
ceae
230
n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a
y Pseudomonaceae,
tambin cumpliran el requisito para p o d e r d e n o m i n a r s e enterobacterias).
r e c o r d a r q u e m s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g n e r o
M R 05 0 6 127
p e r t e n e c e a la f a m i l i a
El
( a l g u n o s g n e r o s d e la
VibrionaConviene
Bacteroides,
que no
Enterobacteriaceae.
-MIR 04-05, 127, 253
- M I R 03-04,123
l_
a s
b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a Enterobacteriaceae
-MIR 02-03, 149
- M I R 01-02
122
. .
126
..
son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios,

.
M I R 00-01, 9 8
- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0
-MIR99-00 1 3 8
-M I R 97-98, 25,164
, .
a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r a s o n m v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c l u l a ) .
.
I I
oxidasa
RECUERDA
E
| e
g
n e
r o Klebsiella
N O tiene motilidad.
negativa
catalasa,
( e x c e p t o Plesiomonas),
pro-
f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -
49

a
cin d e c i d o y la mayora r e d u c e n los n i t r a t o s a n i t r i t o s ; s o n p o c o
(Norovirus),
e x i g e n t e s n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halfilos (el N a C I n o los e s t i m u l a
de los brotes a l i m e n t a r i o s c o n c o p r o c u l t i v o negativo, p r o v o c a n diarrea
para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l gnero
acuosa, y c o n f r e c u e n c i a , se acompaan d e c o p i o s o s vmitos.
Vibrio).
Tambin poseen f i m b r i a s o pili para adherirse a las clulas epiteliales

y moco.
ms frecuentes e n a d u l t o s , son responsables d e la mayora
Las diarreas d e o r i g e n b a c t e r i a n o se p u e d e n clasificar segn el m e c a n i s m o fisiopatolgico d e produccin d e la diarrea; hay q u e considerar

q u e algunas bacterias c o m p a r t e n ms d e u n m e c a n i s m o (Tabla 16).
Los grmenes d e la f a m i l i a Enterobacteriaceae
son huspedes h a b i t u a -
les d e l t u b o d i g e s t i v o , c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s
c o n significacin clnica. La f a m i l i a Enterobacteriaceae
rosos gneros (Klebsiella,
ganella,
Providencia,
Plesiomonas,
Enterobacter,
Citrobacter,
Salmonella,
Shigella
Serratia,
Edwardsiella,
y
PRODUCCIN
DE NEUROTOXINAS
incluye nume-
Eiafnia,
Proteus,
Escherichia,
MorPantoea,
Yersinia).
PRODUCCIN
DE ENTEROTOXINAS
Staphylococcus
cereus ( f o r m a s emticas)
Vibrio
cholerae
Bacillus
cereus ( f o r m a s diarreicas)
Clostridium
Escherichia
Para su a i s l a m i e n t o se usan:
M e d i o s o r d i n a r i o s (agar c o m n , agar sangre).
M e d i o s selectivos:
-
Shigella
PRODUCCIN
DECITOTOXINAS
Vibrio
difficile
parahaemolyticus
coli enterohemorrgica ( O I 57:H7)
Campylobacter
p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o d e todas las enterobacterias): EMB, M a c
MECANISMO
ENTEROINVASIVO
M u y selectivos ( i n h i b e n tambin p a r c i a l m e n t e la f l o r a colnica

habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair
dysenteriae
Escherichia
Conkey.
-
perfringens
coli enterotoxignica
Clostridium
Poco selectivos ( i n h i b e n el c r e c i m i e n t o d e los g r a m p o s i t i v o s ,
aureus
Bacillus
Escherichia
enteroinvasiva
Shigella
Salmonella
(Salmonella).
jejuni
coli
(especies n o typhi)
Tabla 16. Mecanismos d e produccin d e la diarrea bacteriana
M e d i o s diferenciales. Permiten d i f e r e n c i a r los gneros e n funcin

de sus caractersticas bioqumicas: Kliger, m e d i o TSI (triple
sugar
iron).
Bacterias productoras de neurotoxinas
Poseen tres antgenos:
Antgeno O (somtico). C o r r e s p o n d e al polisacrido d e la m e m b r a -
Se d e n o m i n a n e u r o t o x i n a p o r q u e p r e d o m i n a su accin a nivel del hipot-
na externa. Permite d i f e r e n c i a r grupos O .
lamo, sobre el rea del vmito, d e m o d o q u e la clnica p r i n c i p a l es la d e
Antgeno K (capsular). C o r r e s p o n d e al A g V i d e 5. typhi.
nuseas y vmitos. Esta t o x i n a se ingiere preformada c o n los alimentos,
Antgeno H (flagelar). Los A g K y H d i f e r e n c i a n serotipos o serova-
por lo q u e la clnica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo d e
riantes.
incubacin m e n o r d e seis horas). Los agentes q u e hay q u e recordar son

Bacillus
La f a m i l i a Vibrionaceae
i n c l u y e e l g n e r o Vibrio,
bacilos gramne-
gativos, c u r v o s , mviles (poseen u n f l a g e l o polar), a n a e r o b i o s f a -
cereus
(la f o r m a emtica d e B. cereus
c o n s u m o d e arroz frito) y Staphylococcus
se asocia tpicamente al
aureus, q u e se asocia h a b i t u a l -
mente al c o n s u m o de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).
c u l t a t i v o s , a l g u n o s d e los q u e c r e c e n e n m e d i o s c o n N a C I ( h a l f i los). Se p u e d e n d e t e c t a r p o r e x a m e n d i r e c t o d e las heces e n c a m p o

o s c u r o y c r e c e n e n m e d i o s o r d i n a r i o s d e c u l t i v o s y e n el m e d i o
T C B S . Vibrio
cholerae
se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i n d e su
Bacterias productoras de enterotoxinas
A g s o m t i c o O . La m a y o r a d e los c a s o s d e clera estn c a u s a d o s

p o r e l s e r o g r u p o 0 1 , q u e se c l a s i f i c a n e n d o s b i o t i p o s ( c l s i c o y El
T o r ) ; a su v e z , c a d a b i o t i p o e n d o s s e r o t i p o s (Inaba
y Ogawa).
La
t o x i n a colrica tiene u n a s u b u n i d a d B d e anclaje y u n a A, causan-
RECUERDA
f . coli
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a -
rrea d e l v i a j e r o .
te d e la d i a r r e a isosmtica. Los v i b r i o s v i v e n e n las a g u a s d e las

costas y se c o n c e n t r a n e n l o s t e j i d o s d e los m o l u s c o s ; a d e m s d e
V. cholerae,
las e s p e c i e s ms i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a
c l n i c o s o n : V. parahaemolyticus
( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la
Este t i p o d e t o x i n a s actan a n i v e l d e la s u p e r f i c i e d e los e n t e r o c i t o s

sin destruccin d e la m u c o s a ; a l t e r a n el i n t e r c a m b i o inico y f a v o -
(causante
recen el paso d e a g u a l i b r e h a c i a la l u z i n t e s t i n a l . D e este m o d o ,
d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatpatas) y V.
p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a -
alginolyticus.
tolgicos (sin sangre, ni m o c o ) y sin l e u c o c i t o s al a n a l i z a r las heces
i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus
p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e in vivo,
p o r l o q u e el t i e m p o d e incubacin es d e e n t r e
o c h o y 1 6 horas. La b a c t e r i a q u e p r o d u c e tpicamente este t i p o d e
8.2. Diarrea
d i a r r e a es el V. cholerae,
agente causal d e l clera ( q u e se c a r a c t e r i z a
p o r la p r e s e n c i a d e heces e n " a g u a d e a r r o z " ) . T a m b i n p r o d u c e n

e n t e r o t o x i n a s el Bacillus
cereus
(la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus
La diarrea d e causa infecciosa suele estar p r o d u c i d a p o r virus o bacte-
a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) ,
rias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s .
perfringens
y Escherichia
coli
se
Clostridium
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolbil
y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a r r e a
Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso, sin p r o d u c t o s p a t o -
d e l v i a j e r o (entre los responsables d e este c u a d r o tambin f i g u r a n ,
lgicos, n o r m a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s . Los Rotavirus
entre o t r o s , Salmonella,
son la causa ms
f r e c u e n t e d e diarrea en nios (MIR 9 7 - 9 8 , 1 6 4 ) . Los virus

50
Norwalk
dia, Cyclospora
Shigella,
o Criptosporidium)
Campylobacter,
Entamoeba,
(MIR 01-02, 126).
Ciar-
Bacterias productoras de citotoxinas
r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o Campylobacter
Shigella,
jejuni
( c o m o c o m p l i c a c i n , p u e d e p r o d u c i r sndrome d e Guillain-Barr),
Salmonella
y E. coli
enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).
RECUERDA
Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile
e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e estn r e c i -
b i e n d o antibitico o l o r e c i b i e r o n e n los ltimos d o s meses.
RECUERDA
La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r grmenes e n t e r o i n v a s i v o s .
Estas t o x i n a s r e c i b e n su n o m b r e p o r q u e destruyen las clulas, lo q u e
Las especies del gnero Salmonella
causa u n a m a y o r inflamacin a n i v e l l o c a l y p r o v o c a n diarrea d e t i p o
tienen la p e c u l i a r i d a d d e p r o d u c i r bacteriemia, c o n tendencia a quedarse
disentera, es decir, c o n sangre, m o c o y presencia d e l e u c o c i t o s al o b -
acantonadas en el e n d o t e l i o previamente daado ( c o m o en aneurismas
servarlas al m i c r o s c o p i o . Pueden cursar c o n fiebre. El agente q u e da
arteriales o ventriculares) o e n dispositivos intravasculares, o r i g i n a n d o as
n o m b r e al g r u p o es la Shigella
cuadros d e infeccin endovascular local c o n bacteriemias de repeticin.
dysenteriae.
p o r este m e c a n i s m o Vibrio parahaemolyticus,

c o y Clostridium
difficile.
Tambin p r o d u c e n diarrea
E. coli
Las bacterias q u e p r o d u c e n la t o x i n a Shiga

dysenteriae
(C. fetus)
enterohemorrgi-
(tambin d e n o m i n a d a v e r o t o x i n a ) , c o m o E. coli enterohemorrgico (frec u e n t e m e n t e la c e p a 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella
y algunas d e Campylobacter
RECUERDA
La d i a r r e a p o r Escherichia
coli
p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s
tipo 1, pueden
(cepas enterotoxignicas), v e r o t o x i n a s (cepas enterohemorrgicas) o a
asociar c o m o complicacin p o s t i n f e c c i o s a el d e s a r r o l l o d e sndrome
travs d e la invasin d i r e c t a d e la m u c o s a i n t e s t i n a l (cepas e n t e r o i n vasivas).
urmico hemoltico (anemia hemoltica microangioptica, t r o m b o c i t o p e n i a , fracaso renal y alteracin neurolgica en el 2 5 % d e los casos).
Fiebres entricas
RECUERDA
La infeccin p o r C. difficile
es u n a infeccin n o s o c o m i a l d e adquisicin
f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entrico.
Son c u a d r o s en los q u e la clnica sistmica p r e d o m i n a sobre la digest i v a : f i e b r e (que suele ser el signo ms p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin
merece u n a consideracin aparte, y a q u e es el a g e n -
e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradi-
te etiolgico ms frecuente en la diarrea d e adquisicin n o s o c o m i a l .
Clostridium
difficile
c a r d i a relativa (para la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ) . Se d e b e n a bacterias q u e
O c a s i o n a u n a m p l i o espectro d e gravedad, desde cuadros a u t o l i m i t a d o s
p e n e t r a n la m u c o s a intestinal intacta (por eso p r o d u c e n escasa clnica
de diarrea acuosa hasta formas f u l m i n a n t e s d e colitis c o n m e g a c o l o n ,
a nivel digestivo), a l c a n z a n las placas d e Peyer d e la s u b m u c o s a y g a n -
pasando p o r su manifestacin ms caracterstica, la colitis p s e u d o m e m -
glios linfticos peridigestivos, y desde ah pasan al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o ,
branosa (cuyo diagnstico debe realizarse m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a ) . En la
d a n d o lugar al c u a d r o sistmico (MIR 0 8 - 0 9 , 2 3 0 ) .
m a y o r parte d e las ocasiones se recoge c o m o antecedente el c o n s u m o

reciente d e antibiticos (MIR 07-08, 2 5 5 ; M I R 02-03, 149), q u e alteran
la flora saprofita intestinal, c i r c u n s t a n c i a q u e p e r m i t e la proliferacin
d e C. difficile.
RECUERDA
La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e
C u a l q u i e r antibitico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o
tifoidea.
en este c u a d r o . Las lincosamidas ( c l i n d a m i c i n a ) f u e r o n los p r i m e r o s a

los q u e se asoci, si b i e n en la a c t u a l i d a d las cefalosporinas d e tercera
generacin y las f l u r o q u i n o l o n a s son los agentes ms f r e c u e n t e m e n t e
i m p l i c a d o s , p u d i e n d o incluso deberse a la administracin d e antibiticos q u e - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradjicamente se e m p l e a n para su
t r a t a m i e n t o . El c u a d r o d i a r r e i c o p u e d e acompaarse d e fiebre, l e u c o c i tosis y d o l o r a b d o m i n a l ; de f o r m a espordica se p u e d e c o m p l i c a r c o n
m e g a c o l o n o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza m e d i a n t e
la deteccin d e e n t e r o t o x i n a A o d e la c i t o t o x i n a B en heces m e d i a n t e
ELISA ( M I R 0 0 - 0 1 , 9 8 ; M I R 97-98, 2 5 ) , c u y a c a n t i d a d n o se c o r r e l a c i o n a
c o n la gravedad d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00, 1 3 8 ) . El t r a t a m i e n t o de
eleccin es m e t r o n i d a z o l (por va oral o intravenosa) y, c o m o alternativa
en los pacientes c o n formas ms graves d e infeccin, v a n c o m i c i n a p o r
va oral ( c o n mnima absorcin sistmica, d e tal m o d o q u e lleva a c a b o
la m a y o r parte d e su accin antibacteriana en la l u z del p r o p i o t u b o
digestivo). Se r e c o m i e n d a retirar, si es posible, el antibitico causal y
sustituirlo p o r una f a m i l i a farmacolgica diferente. El estado d e p o r t a d o r
asintomtico n o requiere t r a t a m i e n t o , a u n q u e debe ser s o m e t i d o a m e didas d e a i s l a m i e n t o entrico para evitar su diseminacin.
A este g r u p o pertenece Yersinia
enterocolitica
(puede p r o d u c i r d o l o r
en fosa ilaca derecha y o d i n o f a g i a ) , as c o m o Salmonella

typhi,
typhi
y para-
q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e
entrica c o m o la descrita). El c u a d r o sistmico descrito se p u e d e a c o m paar d e u n e x a n t e m a m a c u l a r (rosola t i f o i d e a ) e n trax y a b d o m e n ,

q u e c e d e d e f o r m a espontnea e n p o c o s das, as c o m o d e alteraciones
del nivel d e c o n s c i e n c i a en la f i e b r e t i f o i d e a (que aparecen sobre t o d o
al i n i c i o d e la segunda semana). Puede existir perforacin intestinal en
u n 5 % d e los casos, complicacin q u e se deber sospechar e n presencia d e d o l o r a b d o m i n a l b r u s c o y rpida elevacin d e l r e c u e n t o leucoc i t a r i o . El diagnstico d e eleccin d e la f i e b r e t i f o i d e a es el c u l t i v o , ya
sea m e d i a n t e la obtencin d e h e m o c u l t i v o s e n las dos p r i m e r a s semanas (es el p r o c e d i m i e n t o ms rentable para el diagnstico p r e c o z , c o n
m a y o r r e n t a b i l i d a d e n la p r i m e r a semana) o m e d i a n t e el c u l t i v o d e las
heces a partir de la tercera semana.
D e b i d o a la a p a r i c i n d e c e p a s d e S. typhi
resistentes a d i v e r s o s
antibiticos, e l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o cefalosporinas d e tercera generacin (de eleccin
Bacterias enteroinvasivas
en presencia de bacteriemia).
N o actan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la
el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n -
m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser
c i d e n c i a de estado d e portador crnico, el riesgo de desarrollo
d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postracin, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o
d e a n e m i a aplsica idiosincrsica e i r r e v e r s i b l e (en u n o d e c a d a
En las f o r m a s ms g r a v e s p u e d e ser til a s o c i a r e s t e r o i d e s . Si b i e n
51
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar
Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o emprico c o n antibitico e n : i n m u n o d e p r i -
d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , la tasa d e recadas e n los s u j e t o s i n m u n o -
m i d o s , edades extremas (ancianos, menores d e dos aos), pacientes
c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .
c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patologa o prtesis v a s c u lares; tambin se r e c o m i e n d a el uso d e antibiticos si existe fiebre,
sndrome disentrico, ms d e seis u o c h o deposiciones/da, afectacin
del estado general, deshidratacin.
Salmonella
enteritidis
Salmonella
typhi
En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres
a c i n c o das (que tambin c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la
diarrea del v i a j e r o ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin para Campylobacter
los macrlidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli
son
enterohemo-
rrgico n o d e b e n tratarse c o n antibiticos, ya q u e su uso n o m e j o r a

la evolucin ( p u e d e a u m e n t a r la f r e c u e n c i a d e sndrome hemoltico
urmico).
Huevos, lcteos y salsas
Los i n h i b i d o r e s d e la m o t i l i d a d ( l o p e r a m i d a o derivados o p i o i d e s ) d e Agua, verduras contaminadas
ben evitarse si existen datos d e e n f e r m e d a d p o r g e r m e n e n t e r o i n v a s i v o

o p r o d u c t o r d e c i t o t o x i n a s (fiebre o sndrome disentrico).
Cefalea
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

La p e r i t o n i t i s p u e d e ser p r i m a r i a , secundaria o t e r c i a r i a .
La peritonitis primaria es u n a infeccin sin e v i d e n c i a de rotura d e v i s cera a b d o m i n a l ni d e inoculacin desde el exterior. Se p r o d u c e bsicam e n t e asociada a dos e n f e r m e d a d e s :
C i r r o s i s heptica c o n a s c i t i s p o r hipertensin p o r t a l ( p e r i t o n i t i s
b a c t e r i a n a espontnea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a o el lquido asctico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e
protenas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s
p o r E.
coli.
Sndrome nefrtico; en este caso, el agente responsable suele ser

Streptococcus
pneumoniae.
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e c u l t i v o d e l lquido asctico, q u e

n o r m a l m e n t e es u n e x u d a d o c o n u n a citologa en la q u e p r e d o m i n a n
los p o l i m o r f o n u c l e a r e s (ms d e 2 5 0 p o r p l ) . El t r a t a m i e n t o emprico
de e l e c c i n son las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n .
Diarrea
con productos
patolgicos
La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o -
Osteomielitis
n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l
( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , ciruga, c u e r p o extrao, n e o p l a s i a s ,
Figura 20. Infecciones por
Salmonella
etc.).
p u e d e quedarse a c a n t o n a d a en el aparato diges-
Si la infeccin q u e d a l o c a l i z a d a en u n rea del p e r i t o n e o , se f o r m a u n
t i v o , sobre t o d o en la vescula b i l i a r y ms f r e c u e n t e m e n t e en mujeres
absceso i n t r a a b d o m i n a l . Las bacterias responsables de estos cuadros
c o n colelitiasis, d a n d o lugar a portadores crnicos q u e e l i m i n a n bac-
son las q u e c o n s t i t u y e n la f l o r a saprofita del t u b o d i g e s t i v o , p r i n c i p a l -
Adems, la Salmonella
terias c o n t i n u a m e n t e por las heces, lo q u e t i e n e gran t r a n s c e n d e n c i a a
m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroides
n i v e l epidemiolgico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 7 ) . La pauta d e eleccin para el
y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o .
fragilis)
p o r t a d o r crnico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s
( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser
necesaria la colecistectoma (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) .
RECUERDA
Para tratar los a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibitico
q u e sea e f i c a z c o n t r a Bacteriodes
El diagnstico en general d e las diarreas bacterianas se realiza m e d i a n -
fragilis;
n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la
ampicilina.
te c o p r o c u l t i v o .
El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d a d del c u a -
Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o ,
d r o y del grado d e deshidratacin q u e p r o d u z c a ; lo ms i m p o r t a n t e es
cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos
m a n t e n e r u n a a d e c u a d a hidratacin del paciente, p o r va intravenosa
c i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r grmenes a n a e r o b i o s y,
en casos graves o p o r va oral si es p o s i b l e (suero d e rehidratacin oral
c o m o alternativas, amoxicilina-cido clavulnico, e r t a p e n e m o t i -
de la O M S ) .
geciclina).
52
aso-
En caso d e infeccin a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n
c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infeccin p o r Pseudomonas,
CUADRO
Cirrosis heptica:
d e b e n e m p l e a r pautas antibiticas c o n a c t i v i d a d f r e n t e a esta b a c t e r i a

(como
cefepima
c o n metronidazol,
ETIOLOGIA
p o r l o q u e se
imipe-
nem, meropenem o doripenem).
coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s
primaria
Sndrome nefrtico:
Streptococcus
RECUERDA
Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra
Peritonitis
Pseudomonas.
Escherichia
Peritonitis
Cefalosporina
d e 3. generacin
a
pneumoniae
Bacilos g r a m n e g a t i v o s ,
C e f a l o s p o r i n a d e 3.
anaerobios y
generacin c o n metronidazol
Enterococcus
A m o x i c i l i n a - clavulnico
faecalis
secundaria
TRATAMIENTO
Ertapenem
Tigeciclina
Por peritonitis t e r c i a r i a hay q u e referirse a los c u a d r o s d e p e r s i s t e n c i a y

sobreinfeccin d e u n a p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a p r e v i a , e n c u y o c o n t r o l ha
Igual q u e la s e c u n d a r i a
p-lactmico c o n a c t i v i d a d
Peritonitis
y considerar, adems,
frente a
f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o antibitico o quirrgico i n i c i a l . Suele verse e n
terciaria
Enterococcus
asociado a vancomicina
y h o n g o s (Candida
p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a mltiples i n t e r v e n c i o n e s , y
su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resistentes {E. faecium)
y h o n g o s (Candida
faecium
spp.)
Pseudomonas,
(o linezolid) y f l u c o n a z o l
Tabla 17. Etiologa y t r a t a m i e n t o emprico d e las distintas formas d e peritonitis
spp.) (Tabla 1 7).
Cul sera el proceso ms probable a descartar en una persona de 70 aos, que

ingresa en la UCI por una neumona grave, siendo tratado con cefalosporinas de
tercera generacin, y que desarrolla a los pocos das una diarrea muy copiosa, con
gran deterioro del estado general?
1)
2)
3)
4)
Colitis por C.
difficile.
Colitis ulcerosa.
Colitis isqumica.
Colitis granulomatosa.
5)
Sndrome de malabsorcin por dao del I. delgado.
RC: 1
Un varn de 56 aos, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepatopata crnica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotpico heptico hace diez
das. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalizacin convencional. Comienza con fiebre, hipotensin y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una coleccin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes
tratamientos NO sera apropiado:
1) Piperacilina-tazobactam.
2) Meropenem.
3) Tigeciclina.
4) Doripenem.
5) Cefepime y metronidazol.
RC: 3
Una paciente de 42 aos consulta por presentar, tres horas despus de la ingesta
de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vmitos y deposiciones diarreicas sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su
marido inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clnico?
1)
Salmonella
2)
Shigella
enteriditis.
sonnei.
3)
Staphylococcus
4)
Campylobacter
5)
Escherichia
aureus.
jejuni.
coli.
MIR 04-05, 127; RC: 3
53
09
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.
NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAAZOS
r
ste es un tema poco

preguntado en el MIR. Lo ms
importante es recordar que
las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son
producidas por estreptococo
P-hemoltico del grupo A
(Streptococcus
pyogenes).
Q~)
Streptococcus
pyogenes
Aspectos esenciales
es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a
p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generacin).
[2]
Staphylococcus
aureus
p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -
g o d e p e n d i e n t e s p o r va p a r e n t e r a l .
[~3~|
Las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s p r o f u n d a s (fascitis, m i o s i t i s ) estn p r o d u c i d a s p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s (Clostridium) o p o r Streptococcus
pyogenes.
En este t i p o d e infeccin, es f u n d a m e n t a l el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico
agresivo.
("4")
Bartonella henselae
es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r araazo d e g a t o .
9.1. Celulitis
La c e l u l i t i s es u n a infeccin l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutneo y a la fascia subyacente, sin
afectacin de los p l a n o s m u s c u l a r e s . Puede aparecer c o m o complicacin de heridas previas o en pacientes c o n
e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales ms frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolticos
del g r u p o A (Streptococcus
pyogenes),
Staphylococcus
aureus
p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridium
d e p r i m i d o s , Mucor,
p o r Erysipelothrix
Pseudomonas
rhusiopathiae
o Aspergillus
( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y
y, en diabticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o -
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 3 ; M I R 00-01 F, 104). La c e l u l i t i s
es tpica de m a n i p u l a d o r e s de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante

Se trata de u n a infeccin l o c a l i z a d a en el p l a n o fascial s u p e r f i c i a l . A n t e r i o r m e n t e d e n o m i n a d a " g a n g r e n a estreptoccica", se ha d e m o s t r a d o q u e su etiologa, adems del e s t r e p t o c o c o del g r u p o A, suele i m p l i c a r u n a etiologa
m i x t a (bacterias aerobias y anaerobias). Es m u y f r e c u e n t e en diabticos, en los q u e suele afectar a los pies,
a p a r e c i e n d o tras pequeas heridas o t r a u m a t i s m o s , si b i e n en ocasiones n o se i d e n t i f i c a u n a p u e r t a de e n t r a d a .
I n i c i a l m e n t e p r o d u c e d o l o r l o c a l i z a d o c o n e r i t e m a y e d e m a q u e e v o l u c i o n a n h a c i a la formacin de vesculas; la
infeccin se e x t i e n d e p o r el espacio interfascial y llega, en un a l t o p o r c e n t a j e de casos, a p r o d u c i r m i o s i t i s (con
elevacin de los niveles sricos de CPK).
i RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s d e partes b l a n d a s , el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o es i n c l u s o ms i m p o r t a n t e
q u e el t r a t a m i e n t o antibitico.
Preguntas
MIR 06-07, 120
MIR 02-03, 143
MIR 01-02, 232
MIR 00-01 F, 104
MIR 99-00, 6
54
En las fases i n i c i a l e s d e la i n f e c c i n es caracterstico q u e h a y a u n a d i s o c i a c i n e n t r e el d o l o r i n t e n s o q u e

r e f i e r e el p a c i e n t e y la escasa a f e c t a c i n c u t n e a q u e o b j e t i v a el m d i c o . P u e d e a s o c i a r t o x i c i d a d sistm i c a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , f r a c a s o multiorgnico y shock
(shock
txico estreptoccico). El t r a t a m i e n t o
r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibitico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a
( q u e a d e m s i n h i b e la sntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptoccica p u e d e n
b e n e f i c i a r s e tambin d e la infusin d e dosis altas d e i n m u n o g l o -
Es caracterstico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a
b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta
la a p a r i e n c i a d e la h e r i d a . La infeccin c o n f r e c u e n c i a q u e d a l o c a l i z a d a e n el msculo ( m i o n e c r o s i s ) . Suele existir e d e m a y exudacin
b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .
d e la h e r i d a , el gas a p a r e c e e n fases ms tardas. Si la infeccin p r o gresa, p r o d u c e afectacin sistmica, a u n q u e n o s u e l e e x i s t i r f i e b r e

elevada.
Clostridium
perfringens
posee u n a t o x i n a hemoltica q u e e x p l i c a las
crisis hemolticas q u e p u e d e n acompaar a las sepsis c l o s t r i d i a l e s . El

t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico y a n t i b i o t e r a p i a c o n
p e n i c i l i n a G asociada a c l i n d a m i c i n a . L i n e z o l i d , tigeciclina o d a p t o m i c i n a c o n s t i t u y e n otras a l t e r n a t i v a s teraputicas.
9.4. Infecciones por mordeduras

y araazos de animales
Los p e r r o s s u e l e n ser la c a u s a ms f r e c u e n t e d e m o r d e d u r a p o r a n i m a l e s y las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s s o n la l o c a l i z a c i n ms h a b i t u a l , a f e c t a n d o c o n ms f r e c u e n c i a a los nios. Los p r i n c i p a l e s
agentes
aureus,
responsables
s o n Pasteurella
e s t r e p t o c o c o s , Eikenella
multocida,
corrodens
Staphylococcus
y Capnocytophaga
ca-
nimorsus.
P. multocida
( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o
d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y
araazos d e a n i m a l e s , es caracterstica la existencia d e u n a c e l u l i t i s
a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirrticos p u e d e p r o d u c i r b a c t e r i e m i a . Tambin p u e d e o c a s i o n a r artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico.
Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Streptococcus
cytophaga
pyogenes
tras el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico
canimorsus
Capno-
( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n
b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a
de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohlicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se
La gangrena de Fournier c o n s t i t u y e u n t i p o especfico d e fascitis n e c r o -
trata i g u a l m e n t e c o n amoxicilina-cido clavulnico.
t i z a n t e d e localizacin escrotal y p e r i n e a l , p r o d u c i d a p o r u n a infeccin

m i x t a (aerobios y anaerobios). La n e u t r o p e n i a y los t u m o r e s son f a c t o -
El t r a t a m i e n t o general d e las heridas p o r m o r d e d u r a d e a n i m a l e s c o m -
res de riesgo para su d e s a r r o l l o , adems d e la diabetes.
p r e n d e la irrigacin c o p i o s a y d e s b r i d a m i e n t o d e la lesin. Los antibiticos d e b e n utilizarse en heridas d e ms d e 12 horas d e evolucin y
La g a n g r e n a sinrgica b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i -
heridas en las m a n o s o la cara. Amoxicilina-cido clavulnico c u b r e la
lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesin e r i t e m a -
mayora d e patgenos posibles. D e b e valorarse la indicacin d e p r o f i -
tosa q u e t e r m i n a u l c e r n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espesor d e la
laxis c o n t r a el ttanos y la rabia.
p i e l d e l trax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i n d e c o c o s
a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutnea) y S.
aureus.
La f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata est p r o d u c i d a p o r d o s grmenes:

Streptobacillus
llus
muris)
moniliformis
y Spirillum
(actualmente denominado
minus.
d e m a n i f e s t a r s e tras la resolucin d e la h e r i d a . El S.
9.3. Gangrena gaseosa
Actinobaci-
En a m b o s casos, la infeccin p u e moniliformis
s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , caractersticamente,
a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sfilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a
mediterrnea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiologa
Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridium
casos), C. septicum
o C. histolyticum
perfringens
( 8 0 - 9 0 % d e los
( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d
tambin es d e n o m i n a d a " g a n g r e n a c l o s t r i d i a l " ) .

Las bacterias del gnero Clostridium
son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -
i n f e c c i o s a c o n afectacin p a l m o p l a n t a r ) . La nfecin p o r 5.
minor
n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectacin a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n
al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a .
La e n f e r m e d a d p o r araazo d e gato suele estar causada p o r
(MIR 01 -02, 2 3 2 ) , as c o m o Afipia
Bartonella
b i o s , encapsulados y e s p o r u l a d o s . Suele existir u n a n t e c e d e n t e traum-
henselae
felis es tambin responsable
t i c o e v i d e n t e (heridas sucias y penetrantes c o n lesin vascular). Sin e m -
d e una minora d e casos, (si b i e n su papel es d i s c u t i d o ) . Es ms f r e c u e n -
bargo, en pacientes neutropnicos, c o n neoplasias gastrointestinales,
te en nios, y suele p r o d u c i r u n a lesin p a p u l o c o s t r o s a c o n l i n f a d e n o -
d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin
pata r e g i o n a l a u t o l i m i t a d a en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa
antecedente traumtico, g e n e r a l m e n t e secundaria en esos casos a C.
c o n u n a inflamacin g r a n u l o m a t o s a . La localizacin ms f r e c u e n t e son
septicum.
las m a n o s y n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o antibitico (Tabla 18).

55
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
RECUERDA
Bartonella
henselae
causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o -
nes d e proliferacin v a s c u l a r d e n o m i n a d a s a n g i o m a t o s i s b a c i l a r (en e l

hgado tambin se d e n o m i n a n p e i i o s i s heptica). En este c a s o s q u e hay
q u e poner tratamiento, d e eleccin c o n e r i t r o m i c i n a .
CELULITIS TRAS MORDEDURA

DE PERRO 0 GATO
SEPSIS TRAS MORDEDURA
DE PERRO
FIEBRE POR MORDEDURA
DE RATA
ENFERMEDAD POR A R A A Z O
DE GATO
Pasteurella
Eikenella
aureus
Actinobacillus
c l u y e n Eikenella
canimorsus
moniliformis)
minus
Bartonella
implicados
b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n -
corrodens)
( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s ,
cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se
c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e
zarse amoxicilina-cido c l a v u l n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a .
muris
(antes Streptobacillus
Atipla
a n a e r o b i o s , 5. aureus,
corrodens
Capnocytophaga
Spirilum
Suelen ser i n f e c c i o n e s p o l i m i c r o b i a n a s e n las q u e estn
multocida
Staphylococcus
9.5. Infecciones por mordedura

humana
henselae
felis
Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales
rrodens
utiliE. co-
suele ser r e s p o n s a b l e d e la d e n o m i n a d a infeccin d e la h e r i d a
" e n puo c e r r a d o " , q u e se p r o d u c e e n el d o r s o d e la m a n o y se p u e d e

d i s e m i n a r a travs d e las v a i n a s d e los t e n d o n e s d e los msculos e x t e n sores. Esta infeccin se p r o d u c e e n el s u j e t o q u e d a u n puetazo a o t r o
en la cara y se c l a v a los d i e n t e s i n c i s i v o s d e su a d v e r s a r i o e n el d o r s o
de la m a n o .
Una paciente de 44 aos, sometida a mastectoma izquierda con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses despus de la intervencin, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibitico. Seis
meses ms tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. Cul es el agente etiolgico
ms probable?
1) Staphylococcus
epidermidis.
2) Streptococcus
agalactiae.
3) Corynebacterium
hemoliticum.
4) Streptococcus
pyogenes.
5) Pasteurella
multocida.
MIR 00-01 F.104; RC: 4
56
Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia

tras un accidente de trfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una
rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofros y un exantema eritematoso que
se extiende hasta palmas y plantas. Seale la combinacin CORRECTA:
1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G.
2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-cido clavulnico.
3) Eikenella corrodens. Penicilina C.
4) Bartonella henselae. Eritromicina.
5)
Capnocytophaga
RC: 1
canimorsus.
Amoxicilina-cido clavulnico.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
r
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
L.
|~~|
Es un tema M U Y
IMPORTANTE, ya que casi
todos los aos hay preguntas.
La mayora de las preguntas
versan sobre meningitis y
algunas sobre encefalitis.
De las meningitis, se debe
estudiar todos sus aspectos:
etiologa (segn condiciones
del enfermo, segn las
caractersticas del lquido),
clnica (con especial atencin
a la Listeria y la tuberculosa),
diagnstico (por el Gram o por
las caractersticas del lquido),
tratamiento (emprico y con el
germen conocido), y profilaxis.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la
encefalitis conviene centrarse
en el herpes.
El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e :
C o c o s g r a m p o s i t i v o s > n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n
vancomicina.
C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) .
B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria,
a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactmicos,
podra u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l .
[Y]
El t r a t a m i e n t o antibitico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r
TC d e c r n e o antes d e la p u n c i n l u m b a r , se administrara d e f o r m a i n m e d i a t a la p r i m e r a dosis d e antibitico

y se solicitara T C d e c r n e o .
("3]
U n LCR p u r u l e n t o c o r r e s p o n d e h a b i t u a l m e n t e a u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a : se d e b e i n i c i a r , d e f o r m a i n m e d i a t a , t r a t a m i e n t o antibitico c o n t r a los grmenes ms p r o b a b l e s .
(~4~J
La causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a es v i r a l , e n p a r t i c u l a r e n t e r o v i r u s ; p e r o e x i s t e n otras e t i o l o gas p o s i b l e s para u n a m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a , q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e p o r la clnica d e l p a c i e n t e . N o se d e b e

o l v i d a r : Listeria,
("5")
t u b e r c u l o s a , fngica,
Leptospira.
La causa ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s es e l v i r u s herpes s i m p l e ( V H S ) ; e l diagnstico se r e a l i z a p o r el h a l l a z g o d e u n a PCR p o s i t i v a para V H S e n LCR. A n t e u n a s o s p e c h a d e e n c e f a l i t i s v i r a l , se d e b e i n i c i a r a c i c l o v i r

d e f o r m a emprica.
10.1. Meningitis
Concepto
La inflamacin d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t o s en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e
etiologa infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , qumica, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplsica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre
las etiologas infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fngico. Existe u n pequeo p o r c e n t a j e
de m e n i n g i t i s c o n etiologa parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre
(Naegleria,
Acanthamoeba
Balamuthia).
El trmino " m e n i n g i t i s asptica" es u n trmino c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e linfocitarias, e n las q u e los estudios microbiolgicos habituales n o revelan u n a etiologa infecciosa aparente; sin
Preguntas
e m b a r g o , m e d i a n t e tcnicas d e biologa m o l e c u l a r se p u e d e demostrar en la m a y o r parte d e los casos la i m p l i -
M I R 09-10,129
M I R 08-09,
cacin d e virus. D e n t r o d e las m e n i n g i t i s d e o r i g e n v i r a l , las ms frecuentes son las p r o d u c i d a s p o r e n t e r o v i r u s ,
64,120,128,
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .
226, 2 5 7
MIR 07-08, 1 2 9
M I R 06-07,129,190
M!R 04-05
124
184
M I R 03-04, 2 5 8
M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233
MIR
00-01 [
62,99
O t r o s agentes q u e o r i g i n a n m e n i n g i t i s viral son: virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 (casi s i e m p r e a s o c i a d o a herP
e s
e n i t a
' p r i m a r i o ) , V I H (la m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del sndrome retroviral agudo), virus d e la
p a r o t i d i t i s , virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a (zoonosis t r a n s m i t i d a p o r la inhalacin d e e x c r e m e n t o s de

roedores) o ciertos a r b o v i r u s . El virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 se ha asociado en algunos casos a la m e n i n g i t i s
l i n f o c i t a r i a recurrente ( m e n i n g i t i s d e M o l l a r e t ) (MIR 01 -02, 128).
M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,
101,
102
M I R 99-00,2 3 7
MIR99-00F,
112, 114, 1 2 1
M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2
MIR98-99F, 1 9 0
MIR 97-98,4,45,46,176
Etiologa
D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiologa d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e .
57
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
En los recin nacidos (menores d e tres meses), la causa ms f r e c u e n t e
bral). La infeccin se a d q u i e r e h a b i t u a l m e n t e p o r va digestiva, a travs
es el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico del g r u p o B (Streptococcus
agalactiae),
de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria, a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se
s e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i -
p u e d e aislar e n las heces d e personas sanas ( a p r o x i m a d a m e n t e e n el
dad). En esta situacin d e i n m a d u r e z , p u e d e aparecer tambin
5 % d e personas sanas) (MIR 08-09, 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 5 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
Listeria.
Entre el tercer mes y los 2 0 aos, los agentes ms frecuentes son el

m e n i n g o c o c o (Neisseria
fluenzae
meningitidis),
n e u m o c o c o y Haemophilus
in-
t i p o b ( p a r t i c u l a r m e n t e antes d e los c i n c o aos, s i e n d o cada
vez m e n o s f r e c u e n t e gracias a la generalizacin d e la vacunacin) (MIR

04-05, 1 2 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 0 2 ) . En nios c o n u n f o c o sptico e n el rea
ORL, es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e el n e u m o c o c o . En adultos ( c o n s i d e r a n d o c o m o tales a los mayores d e 2 0 aos), la causa ms f r e c u e n t e es
el Streptococcus
pneumoniae,
seguido p o r Neisseria
meningitidis
(MIR
00-01 F, 101) (Tabla 19).
1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S.
pneumo-
niae y p o r Listeria (alrededor del 3 0 % en a m b o s casos) es m a y o r q u e e n

las meningoccicas.
RECUERDA
Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria
e n recin n a c i d o s , e n a d u l -
tos c o n algn g r a d o d e inmunodepresin: a n c i a n o s ( > 55 aos), d i a b t i c o s , a l c o h l i c o s , s i t u a c i o n e s c o n inmunodepresin c e l u l a r f r a n c a (esf e r o i d e s , c i c l o s p o r i n a ) . Se considerar Listeria
siempre q u e haya bacilos
g r a m p o s i t i v o s e n e l lquido cefalorraqudeo.
RECUERDA
La primoinfeccin p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El
El m e n i n g o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ;
V H S 2 est r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n ms f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l
afecta p r i n c i p a l m e n t e a nios y a d u l t o s jvenes ( i n t e r n a d o s o a c u a r -
p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a
t e l a m i e n t o ) . C i n c o serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) s o n la causa d e
c o n encefalitis.
ms d e l 9 0 % d e los casos d e e n f e r m e d a d meningoccica. El serogrup o B p r e d o m i n a e n Europa; el s e r o g r u p o C p r e d o m i n a e n Amrica

del Sur ( a u n q u e est a u m e n t a n d o e n Espaa); el s e r o g r u p o A es el
ms f r e c u e n t e e n Amrica d e l N o r t e , A u s t r a l i a y e n el l l a m a d o " c i n -
GRUPOS DE EDAD
Streptococcus
Menores d e 3 meses
agalactiae
Enterobacterias
Listeria
Entre 3 meses y 5 aos
Neisseria
Entre 5 y 2 0 aos
Entre 2 0 y 55 aos
influenzae
tipo b
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae
Neisseria
meningitidis
Streptococcus
Mayores d e 55 aos
m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n ms f r e c u e n -
meningitidis
Haemophilus
pneumoniae
Enterobacterias
Listeria
monocytogenes
Embarazo, p u e r p e r i o ,
Listeria
inmunosupresin celular
Neurociruga,TCE
monocytogenes
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Derivacin d e LCR
Staphylococcus
Fractura d e la base d e l crneo,
Streptococcus
fstula d e LCR
Haemophilus
cia causan e p i d e m i a s . El s e r o g r u p o Y es tpico d e pacientes d e e d a d

a v a n z a d a c o n e n f e r m e d a d e s crnicas s u b y a c e n t e s . El dficit d e los
ltimos factores d e c o m p l e m e n t o es u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e para la
infeccin p o r m e n i n g o c o c o , a u n q u e e n este g r u p o las i n f e c c i o n e s s o n
paradjicamente m e n o s graves, d a d a la m e n o r i n t e n s i d a d d e la respuesta i n m u n i t a r i a e i n f l a m a t o r i a e n este g r u p o d e p a c i e n t e s ( M I R 0 2 0 3 , 2 0 6 ) . Tambin se d e s c r i b e n c u a d r o s d e m e n i n g o c o c e m i a crnica,
c o n f i e b r e episdica, erupcin cutnea y artralgias q u e , e n o c a s i o nes, p u e d e progresar a m e n i n g i t i s a g u d a o u n a sepsis f u l m i n a n t e ( p o r
e j e m p l o , si el p a c i e n t e r e c i b e c o r t i c o i d e s ) .
SITUACIONES E S P E C F I C A S
alcoholismo, neoplasia,
En Espaa, el
s e r o g r u p o ms f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d
endmica (casos espordicos o pequeos brotes), m i e n t r a s q u e los
monocytogenes
Neisseria
turn a f r i c a n o d e la m e n i n g i t i s " (frica Subsahariana).
epidermidis
pneumoniae
influenzae
El n e u m o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a
a fstula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l crneo) y d e m e n i n gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s ,
c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohlicos presentan una especial
s u s c e p t i b i l i d a d (en estos ltimos la m e n i n g i t i s n e u m o c c i c a
pue-
d e a s o c i a r s e a neumona y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "trada d e
Austrian").
Staphylococcus
aureus
es u n a etiologa a considerar e n pacientes c o n
m e n i n g i t i s secundaria a e n d o c a r d i t i s , adquisicin n o s o c o m i a l , neuroE n d o c a r d i t i s infecciosa
Staphylococcus
Dficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9)
Neisseria
aureus
ciruga y t r a u m a t i s m o craneoenceflico (en estos ltimos casos, t a m bin se d e b e considerar Pseudomonas
Inmunosupresin c e l u l a r (VIH)
meningitidis
Cryptococcus
Mycobacterium
neoformans
tuberculosis
Tabla 19. Etiologa d e la m e n i n g i t i s d e etiologa n o viral
Listeria
monocytogenes
d e b e tenerse e n cuenta c o m o p o s i b i l i d a d etio-
lgica e n edades avanzadas (mayores d e 55 aos), e m b a r a z a d a s (pu-
aeruginosa). 5. epidermidis
es
la etiologa ms f r e c u e n t e en portadores d e catter d e derivacin d e

LCR, q u e e n ocasiones resulta p o c o expresiva desde u n p u n t o d e vista
clnico. La m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , y d e n t r o de las fngicas, la criptoccica, son etiologas a tener e n cuenta e n sujetos c o n alteracin de la
i n m u n i d a d c e l u l a r (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 6 ) .
Clnica
d i e n d o p r o d u c i r m u e r t e fetal) y purperas, pacientes c o n algn grado

de inmunodepresin c e l u l a r ( c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , SIDA, cirrosis,
Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa
receptores d e u n trasplante d e rgano slido, o e n f e r m e d a d d e H o d g -
r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a -
kin), y s i e m p r e q u e e n el LCR se o b j e t i v e n bacilos g r a m p o s i t i v o s o el
d r o s ms e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a ,
c u a d r o clnico curse c o n r o m b e n c e f a l i t i s (encefalitis del t r o n c o cere-
c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n n g e o s p o s i t i v o s (Ker-
58
n i g y B r u d z i n s k i ) , nuseas y v m i t o s , s u d o r a c i n y postracin.
o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i n d e pares
En
TPMN
t LINFOCITOS
iGLUCOSA
craneales
(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n
e x t e n s a s e n nios, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e
m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones
h e m o r r g i c o , as
como
una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal aguda p o r necrosis hemorrgica de

la glndula (sndrome d e W a t e r h o u s e - F r e d e r i c h s e n ) .
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente e n :
Causas
infecciosas
Tuberculosa
precoz
- Viral p r e c o z
Hay q u e re-
c o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s menngeos n o e x c l u y e
lGLUCOSA
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Viral
Encefalitis v i r a l *
Leptospirosis
A l g u n o s virus
Infecciones
paramenngeas
(pueden
Algunos virus':
presentarse
- Parotiditis
c o n PMN)
- VCML*
la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u nodeprimidos).
t LINFOCITOS
GLUCOSA NORMAL
Causas no
Qumica
Carcinomatosis
infecciosas
Behcet
Sarcoidosis
Encefalomielitis
postinfecciosas
Enfermedades
desmielinizantes
Diagnstico
t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la
secundaria a virus Herpes, puede contener hemates
Se realiza m e d i a n t e el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico
Tabla 20. Caractersticas del LCR segn etiologa
de LCR. Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e , antes de realizar una puncin

l u m b a r , hay q u e descartar hipertensin i n t r a c r a n e a l , m e d i a n t e la v i s u a lizacin del f o n d o d e o j o y, si fuese necesario, la realizacin d e una TC
craneal (Figura 22 y Tabla 2 0 ) .
citos ( a u n q u e p u e d e n ser P M N las p r i m e r a s 2 4 horas), g l u c o r r a q u i a

n o r m a l , c o n protenas n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a s (MIR 0001 F, 6 9 ; MIR 97-98, 4 6 ) .
En las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s (tambin d e n o m i n a d a s p u r u l e n t a s )
p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a est d i s m i n u i d a ( < 4 0 m g / d l ,
a u n q u e s i e m p r e h a y q u e m e d i r l a e n c o m p a r a c i n r e l a t i v a c o n la
g l u c o s a e n sangre) y las protenas e l e v a d a s . La t i n c i n d e G r a m
y c u l t i v o d e LCR a y u d a n a la filiacin etiolgica. La p r e s e n c i a
d e n i v e l e s e l e v a d o s d e protena C r e a c t i v a e n s a n g r e perifrica
o r i e n t a h a c i a la etiologa b a c t e r i a n a d e l c u a d r o . En los casos
q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibitico p r e v i o
y el G r a m y
el c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i n d e
partculas d e ltex p a r a la d e t e c c i n d e antgenos d e 5.
niae,
N. meningitidis
y, H. influenzae
pneumo-
serotipo b y estreptococos
d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnstico rpido.
RECUERDA
En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR
p u e d e ser n e -
gativa.
Por ltimo, las d e n o m i n a d a s m e n i n g i t i s subagudas se c a r a c t e r i z a n

por un LCR c o n a u m e n t o de clulas d e p r e d o m i n i o linfoctico, g l u cosa d i s m i n u i d a (en el caso de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , c o n frec u e n c i a es < 25 mg/dl) y protenas elevadas. En este g r u p o se i n c l u ye la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la fngica, la c a r c i n o m a t o s i s menngea
y la p r o d u c i d a p o r algunas bacterias c o m o Brucella
pallidum
Treponema
(MIR 0 8 - 0 9 , 6 4 ; M I R 06-07, 1 9 0 ; M I R 00-01 F, 9 6 ) .
Tratamiento
H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es una urgencia mdica (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestin de horas, de
m o d o q u e la s i m p l e sospecha clnica es razn s u f i c i e n t e para i n i c i a r
Figura 22.Tcnica e m p l e a d a e n la puncin l u m b a r
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o , p o r p o c o t i e m p o q u e se p u e d a d e m o r a r la r e a l i zacin de la puncin l u m b a r o la TC (MIR 00-01 F, 9 9 ) .
En el caso de m e n i n g i t i s virales, lo caracterstico es la presencia de
Las m e n i n g i t i s vricas se t r a t a n d e f o r m a sintomtica ( e x c e p t u a n d o
m o d e r a d o nmero de clulas (< 1.000/pl) c o n p r e d o m i n i o d e linfo-
las herpticas,
q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r va p a r e n t e r a l ) . El
59
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r d e la etiologa
laxis. La q u i m i o p r o f i l a x i s se realiza c o n r i f a m p i c i n a o r a l , en dosis nica
q u e se s o s p e c h e segn las e d a d e s y f a c t o r e s d e riesgo n o m b r a d o s
diaria y d u r a n t e c u a t r o das (MIR 98-99F, 1 9 0 ) .
p r e v i a m e n t e . En el recin n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e
cubrir Listeria)
y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En nios
m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n
una c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin (cefotaxima o c e f t r i a x o -
CONTACTOS INTIMOS
DE UN CASO
na) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 ) . En las z o n a s d o n d e la prev a l e n c i a d e S. pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera
g e n e r a c i n sea e l e v a d a , i n c l u i d a Espaa, es c o n v e n i e n t e aadir al

t r a t a m i e n t o e m p r i c o v a n c o m i c i n a . Si e x i s t e la p o s i b i l i d a d d e q u e
Listeria
est i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p r i -
ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s
posneuroquirrgicos, c o n d e r i v a c i n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o
c r a n e o e n c e f l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o c o n v a n c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o as n e u m o c o , 5 . a u r e u s y
Pseudo-
monas).
EN POBLACIN
GRUPOS CERRADO:
M i e m b r o domiciliario
Personas expuestas a
secreciones orofarngeas
(incluido mdico q u e lo
atendi en urgencias)
ADULTOS
NIOS
En estudios realizados en nios se ha d e m o s t r a d o q u e la administracin

d e c o r t i c o i d e s (de f o r m a simultnea a la p r i m e r a dosis d e antibitico,
o b i e n i n m e d i a t a m e n t e antes) d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o nes al r e d u c i r la inflamacin menngea, p r i n c i p a l m e n t e en la base del
crneo y en i n f e c c i o n e s p o r H. influenzae.
ESCUELA
INFANTIL
Tambin se ha d e m o s t r a d o
de f o r m a ms reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e -
ENSEANZA
UNIVERSIDAD TRABAJO
PRIMARIA
Y SECUNDARIA
ningitis neumoccica.
y
Compaero
habitual
Todo el
establecimiento
Profilaxis
y
No profilaxis
salvo caso
secundaria
La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningoccica se debe i n d i c a r en
los c o n t a c t o s ntimos ( f a m i l i a y personas expuestas a secreciones orofarngeas, c o m o p u e d e ser el mdico q u e atendi al p a c i e n t e , c o m p a e ros d e d o r m i t o r i o o compaeros habituales), a compaeros d e g u a r d e -
CASOS SLO
EN UNA CLASE
DOS CASOS EN
CLASES DIFERENTES
ra (a t o d a la guardera), a compaeros ms cercanos d e la escuela (si
TRES CASOS O MS
EN DOS O MS
CLASES DIFERENTES
en la escuela hubiese dos casos en u n aula, se dara p r o f i l a x i s a t o d a la

clase y al p r o f e s o r a d o , y si hubiese tres o ms casos en dos o ms aulas,
se justificara la q u i m i o p r o f i l a x i s a t o d a la escuela). Se realiza c o n ceft r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r , en dosis nica r i f a m p i c i n a en el a d u l t o ,
y a dosis menores en nios, en t o d o s los casos p o r va o r a l , y d u r a n t e
Toda la clase
Las dos clases
Todo el
establecimiento
Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningoccica
dos das; o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o oral en dosis nica (MIR

04-05, 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 76). C o m o alternativa t a m bin se p u e d e u t i l i z a r m i n o c i c l i n a (tetraciclina) p o r va oral d u r a n t e tres
das. Los nios y mujeres embarazadas n o d e b e n r e c i b i r q u i n o l o n a s ni
t e t r a c i c l i n a s (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 7 ) (Figura 2 3 ) .
Para el m e n i n g o c o c o del s e r o g r u p o B, q u e es el ms f r e c u e n t e entre los
10.2. Encefalitis por virus

herpes simple
casos espordicos en Espaa, n o hay v a c u n a . Si la infeccin est p r o d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja tambin la vacunacin d e
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s espordica en a d u l t o s i n m u -
aquellas personas a las q u e se a d m i n i s t r a q u i m i o p r o f i l a x i s antibitica.
n o c o m p e t e n t e s . P r o d u c i d a p o r virus herpes s i m p l e t i p o 1 (VHS-1) en
A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningoccica en el c a l e n d a r i o
a d u l t o s ; en neonatos, el VHS-2 p u e d e causar e n c e f a l i t i s en el seno d e
v a c u n a l . Existe v a c u n a antineumoccica para subgrupos especiales d e
una infeccin p e r i n a t a l . Clnicamente se m a n i f i e s t a en f o r m a d e cefa-
poblacin (mayores d e 65 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s o c o n e n f e r m e d a -
lea, f i e b r e y, caractersticamente, alteracin del n i v e l de la c o n s c i e n -
des crnicas) y frente al H. influenzae
cia en diferentes grados, desde estupor a c o m a p r o f u n d o . En ocasiones
s e r o t i p o b.
se acompaa d e f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l s i o n e s ( 5 0 % d e los

casos). La asociacin d e f i e b r e y f o c a l i d a d del lbulo t e m p o r a l sugiere
RECUERDA
La v a c u n a
a n t i m e n i n g o c c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la
p r o f i l a x i s c o n antibitico.
e n c e f a l i t i s p o r herpes s i m p l e .
El diagnstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l
se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s
Se aconseja q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s por Haemophilus
influen-
bilaterales a nivel t e m p o r a l
(ms o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n
en contactos ntimos ( f a m i l i a , guardera) menores d e seis aos y
d i c h o lbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s
q u e n o estn v a c u n a d o s ; si el c o n t a c t o fuese m a y o r d e seis aos, pero
y protenas, c o n g l u c o s a n o r m a l , as c o m o p r e s e n c i a d e hemates
c o n v i v e c o n menores d e esa e d a d aos, tambin debera r e c i b i r p r o f i -
hasta e n el 2 0 % d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 2 ) . El diagnstico se
zae
60
r e a l i z a m e d i a n t e la demostracin d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el
d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivacin d e la n e u r o n a m o t o r a
LCR m e d i a n t e PCR; sta es u n a p r u e b a c u y o s r e s u l t a d o s se o b t i e n e n
d e l asta anterior y la del sistema n e r v i o s o autnomo, responsable del
tardamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l n i c o s u g e s t i v o , se d e b e
c u a d r o clnico d e espasmos e hipertona m u s c u l a r (del q u e d e r i v a el
i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o , d e e l e c c i n c o n a c i c l o v i r p o r va i n -
n o m b r e del c u a d r o : ttanos).
travenosa (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .
Clnica
10.3. Absceso cerebral
C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r ,
tras u n a incubacin d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r -
Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infeccin p o r c o n t i -
c i o n a l a la d i s t a n c i a entre el p u n t o d e inoculacin y el SNC). El p e r i o -
gidad d e s d e el rea O R L (sinusitis, o t i t i s , f o c o d e n t a r i o ) , p r e s e n c i a
d o d e estado se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e t r i s m o , risa sardnica,
d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a sptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s ,
posicin en opisttonos y espasmos q u e p u e d e n afectar a las e x t r e m i -
p r o d u c i e n d o en este caso c o n m a y o r f r e c u e n c i a abscesos mltiples),
dades o a la m u s c u l a t u r a respiratoria o larngea. Adems se acompaa
o b i e n p o r i n o c u l a c i n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoencefli-
de alteraciones vegetativas, tales c o m o f i e b r e , diaforesis, t a q u i c a r d i a ,
c o o h e r i d a neuroquirrgica). Los grmenes ms h a b i t u a l e s s o n los
hipertensin o hipotensin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 8 ) . C a b e destacar q u e el
estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta
n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la
q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o -
t o x i n a acta a n i v e l d e la mdula espinal). El c u a d r o e v o l u c i o n a hacia
ga tpica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s
d e l g r u p o viridans
(Streptococcus
la mejora e n c i n c o o siete das. La m o r t a l i d a d d e p e n d e d e las c o m p l i -
y a n a e r o b i o s ) . Si el o r i g e n fuese tico, deberan
c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre
c o n s i d e r a r s e tambin e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pseudomonas.
Si es
s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e ms p r o b a b l e es 5. aureus.
casos d e TCE o h e r i d a quirrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. aureus
t o d o , neumona.
En
y
Pseudomonas.
Diagnstico
Clnicamente, el absceso cerebral p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e cefalea c o n

caractersticas d e o r g a n i c i d a d (> 8 0 % d e los casos). Tambin p u e d e
Es clnico. En ocasiones se aisla la bacteria en la h e r i d a a partir d e la
p r o d u c i r f o c a l i d a d neurolgica segn su localizacin ( f r e c u e n t e m e n t e
q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .
f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ,
signos d e hipertensin i n t r a c r a n e a l , y fiebre slo en u n t e r c i o de los
casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesin r e d o n d e a d a c o n captacin d e
contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o peri-
Tratamiento
lesional. La puncin l u m b a r est c o n t r a i n d i c a d a ante el riesgo d e enc l a v a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 7 ) .
Se realiza a varios niveles. Lo ms i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e so-
El t r a t a m i e n t o emprico d e p e n d e d e la etiologa sospechada. En la m a -
a u d i t i v o s , g a r a n t i z a n d o una a d e c u a d a ventilacin e hidratacin y t r a -
yora d e los pacientes, el t r a t a m i e n t o antibitico d e b e acompaarse del
t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i -
drenaje quirrgico. Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la pauta antibitica
p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a
p u e d e ser c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin y m e t r o n i d a z o l
antitetnica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .
porte: el p a c i e n t e d e b e ingresar en u n a U C I , sin estmulos visuales ni
(que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoenceflica). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o ciruga, d e b e emplearse cefep i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o ,
d e b e n aadirse c o r t i c o i d e s .
10.5. Botulismo
10.4. Ttanos
Etiopatogenia
Etiopatogenia
presinptico i n h i b i e n d o la liberacin d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i -
P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridium
botulinum,
q u e acta a nivel
d i e n d o la contraccin del msculo y d a n d o lugar al c u a d r o d e parlisis

m o t o r a q u e c a r a c t e r i z a al b o t u l i s m o . En el caso del b o t u l i s m o i n f a n t i l ,
P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridium
tetani
(MIR 99-00F, 114),
l o caracterstico es la ingesta d e la bacteria c o n los a l i m e n t o s (tradicio-
d e n o m i n a d a tetanospasmina. C. tetani es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e -
n a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formacin d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o .
r o b i o , e s p o r u l a d o y u b i c u o en la naturaleza. Puede infectar heridas

sucias d o n d e se p r o d u c e in situ la t o x i n a q u e , centrpetamente p o r va
En el caso d e los a d u l t o s , se p u e d e a d q u i r i r la infeccin p o r c o n t a m i -
a x o n a l , a l c a n z a la mdula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la
nacin d e heridas, p e r o el c u a d r o tpico es el d e la ingesta d e la t o x i n a
liberacin d e C A B A en la clula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l .
p r e f o r m a d a c o n los a l i m e n t o s ( a l i m e n t o s enlatados o conservas caseras). Existen o c h o t i p o s de t o x i n a botulnica, d e los q u e los t i p o s A, B y
El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiolgicamente acta i n h i b i e n d o
E afectan al ser h u m a n o , s i e n d o la A la causante d e la e n f e r m e d a d ms
la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberacin
grave. Pueden ser e m p l e a d a s c o m o agentes d e b i o t e r r o r i s m o .

61

a
as, murcilago). El t i e m p o d e incubacin es m u y v a r i a b l e , c o n una
RECUERDA
La asociacin d e parlisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriticas y
f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .
duracin m e d i a d e u n o a tres meses. El virus se r e p l i c a en las clulas

m u s c u l a r e s en el lugar d e inoculacin, a s c i e n d e p o r los n e r v i o s hasta
a l c a n z a r el SNC, d o n d e se r e p l i c a en las n e u r o n a s
(principalmente
g a n g l i o s d e la base y t r o n c o enceflico); a travs d e los n e r v i o s a u -
Clnica
tnomos se e x t i e n d e a n u m e r o s o s t e j i d o s . Los pacientes e l i m i n a n el

v i r u s p o r saliva.
Puede c o m e n z a r c o n sntomas digestivos, q u e se siguen d e afectacin

neurolgica q u e c o m i e n z a p o r los nervios ms cortos, i n i c i a l m e n t e c o n
parlisis d e pares craneales altos (diplopa y midriasis), p o s t e r i o r m e n -
Clnica
te pares bajos y f i n a l m e n t e msculos perifricos, d e f o r m a bilateral y

simtrica. A l igual q u e el ttanos, n o se acompaa d e alteracin d e
f u n c i o n e s corticales.
Se d i v i d e en c u a t r o fases: u n a fase prodrmica p o c o especfica (fiebre,

cefalea, mialgias, nuseas y vmitos); u n a segunda fase d e e n c e f a l i tis aguda s i m i l a r a la p r o d u c i d a p o r otros virus (agitacin, confusin,
a l u c i n a c i o n e s ) ; la tercera fase, c o n afectacin del t r o n c o del encfalo,
Diagnstico
da lugar a la clnica tpica d e la encefalitis rbica, c o n hipersalivacin

y disfagia ( c u a d r o clsico d e h i d r o f o b i a ) , diplopa, espasmo larngeo,
alteraciones autonmicas cardiovasculares; y, c o m o fase f i n a l , el f a l l e -
El diagnstico se v e d i f i c u l t a d o p o r la ausencia d e f i e b r e a pesar d e ser
c i m i e n t o o raramente la recuperacin.
u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el
a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s .
El diagnstico se realiza c o n la clnica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la
t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El lquido cefalorraqudeo
Diagnstico
es n o r m a l .
Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l n i c a . La d e t e c c i n d e l v i r u s e n
s a l i v a , b i o p s i a cutnea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l c u -
Tratamiento
los p i l o s o s ) , LCR, y a c t u a l m e n t e , c o n la a y u d a d e las t c n i c a s d e

PCR, as c o m o la serologa, p u e d e n o r i e n t a r el c u a d r o . La c o n f i r m a c i n se o b t i e n e n o r m a l m e n t e e n la a u t o p s i a , d e m o s t r a n d o la p r e -
A l igual q u e en el ttanos, es p r i n c i p a l m e n t e d e sostn, d e s b r i d a m i e n t o
s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinfilas caractersticas
de la h e r i d a , aceleracin del trnsito intestinal, para d i s m i n u i r la a b -
d e esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s d e N e g r i " .
sorcin, y administracin d e g a m m a g l o b u l i n a antibotulnica d e o r i g e n

e q u i n o ( c o n riesgo d e desencadenar
u n a e n f e r m e d a d del suero). En
nios n o se e m p l e a la a n t i t o x i n a de o r i g e n e q u i n o , sino i n m u n o g l o b u lina h u m a n a .
La h i s t o r i a d e la exposicin t a m b i n es i m p o r t a n t e p a r a el d i a g nstico. En el c a s o d e a n i m a l e s domsticos, d e b e n aislarse d u r a n t e

d i e z das p a r a v i g i l a r si d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n t e , s a c r i f i c a r l o s y a n a l i z a r el c e r e b r o .
10.6. Rabia
Tratamiento
Etiopatogenia
f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o -
Por d e s g r a c i a ,
la e v o l u c i n d e l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e
p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y v a c u n a c i n c o n c i n co dosis.
El virus d e la r a b i a ( A R N ) p e r t e n e c e al gnero Lyssavirus,

en la f a m i l i a d e los Rhabdovirus.
integrado
La infeccin en el ser h u m a n o se
p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -
62
La profilaxis en personas expuestas se realiza m e d i a n t e la administracin

de g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y tres dosis d e la v a c u n a .

k.
Un estudiante de 20 aos acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva,

somnolencia, nuseas y vmitos. En la exploracin, tiene una temperatura de 39 C y
est estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploracin y no se visualiza
adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal
izquierdo. El resto de la exploracin fsica es normal. Tras extraer dos hemocultivos,
cul es la decisin inmediata ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los resultados de dicha
TC), seguido de la administracin intravenosa de cefotaxima y ampicilina.
Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administracin intravenosa de ampicilina.
Administracin intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y
puncin lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC).
Admitir para observacin despus de realizar TC craneal y puncin lumbar (si
no est contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento
antimicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR.
Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la
rigidez de nuca, hacer puncin lumbar.
4)
Mycobacterium
5)
Listeria
MIR 08-09, 120; RC: 5

Una mujer de 78 aos, con otalgia derecha y otorrea persistente en los ltimos meses
y pendiente de valoracin por el otorrinolaringlogo, refiere a lo largo de la ltima
semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento
analgsico. A la exploracin neurolgica, se objetiva una cuadrantanopsia homnima superior izquierda. Seale la actitud que considera ms apropiada:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 00-01 F, 99: RC: 3

Un paciente de 60 aos, con antecedentes de bronquitis crnica en tratamiento con
prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y
etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres das de evolucin de cefalea,
nuseas, vmitos y febrcula; en la exploracin fsica destaca que el paciente est febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clnica,
y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento
emprico con:
1)
2)
3)
4)
5)
Ceftriaxona.
Ceftriaxona y vancomicina.
Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.
Cefotaxima y vancomicina.
Ampicilina o penicilina G.
MIR 06-07; RC: 3

Un hombre de 35 aos fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusin. Siete
meses antes haba recibido un trasplante renal, despus de lo cual haba recibido
frmacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tom una muestra de LCR en
la que haba un recuento de 56 clulas/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonucleares, concentracin de glucosa de 40 mg/dl y concentracin de protenas 172 mg/
di. La tincin de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron
cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. Cul es la
causa ms probable de la meningitis de este paciente?
1)
Neisseria
2)
Streptococcus
meningitidis.
pneumoniae.
tuberculosis.
monocytogenes.
Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico

a dosis elevadas (anaerobicidas).
Solicitar una TC craneal y de la base del crneo, e iniciar dexametasona de forma
urgente para disminuir la hipertensin intracraneal secundaria al edema cerebral.
Realizar una puncin lumbar y orientar el tratamiento en funcin del anlisis del
LCR.
Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina.
Solicitar una TC cerebral y de la base del crneo, e iniciar tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.
RC: 5
U n varn de 78 aos, diabtico, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de
prednisona (5 m g en das alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de cefalea intensa, vmitos y
fiebre. A la exploracin fsica se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estmulos
(GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal derecho. Seale
la secuencia de acciones ms apropiada ante el cuadro que probablemente presenta
el paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de
la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona
y vancomicina).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina),
precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai
y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar que los
resultados del LCR se puedan ver artefactados.
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos
de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a
continuacin tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente nmunodeprimido), solicitar una
TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo
contraindican).
RC: 2
63
11.
ENFERMEDADES
D E T R A N S M I S I N SEXUAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Casi todos los aos hay
alguna pregunta sobre este
tema, especialmente uretritis
(gonococo y
Chlamydia
trachomatis)
y sobre sfilis
(especialmente sobre
las pruebas serolgicas).
[~~]
A c t u a l m e n t e es ms f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , Chlamydia
trachomatis
que gonococo.
[~2~]
La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c lulas i n f l a m a t o r i a s .
QTJ
La u r e t r i t i s p o r Chlamydia
trachomatis
se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n clulas i n f l a m a t o r i a s , s i n
o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a .
A n t e e l diagnstico d e infeccin p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p r i c a m e n t e g o n o c o c o y Chlamydia
["4"]
tra-
chomatis.
fin
La p r u e b a s d e diagnstico serolgico d e la sfilis p u e d e n ser reagnicas ( V D R L y RPR) o treponmicas (FTA

y TPHA).
["p~
Las p r u e b a s treponmicas s o n c u a l i t a t i v a s (+ / -), s o n las p r i m e r a s e n p o s i t i v i z a r s e ( i n c l u s o e n la sfilis p r i m a ria) y p u e d e n p e r m a n e c e r p o s i t i v a s t o d a la v i d a , a u n q u e e l t r a t a m i e n t o sea c o r r e c t o . Su m e d i c i n e n LCR n o

es til p a r a el diagnstico d e neurosfilis.
Las p r u e b a s reagnicas s o n c u a n t i t a t i v a s (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 2 8 ... 1/1024; 1/2048). Se p o s i t i v i z a n a p a r t i r
["7"]
d e la sfilis s e c u n d a r i a . Son tiles para d e t e r m i n a r la a c t i v i d a d d e la infeccin y la respuesta a l t r a t a m i e n t o .

Bajo t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , l l e g a n a n e g a t i v i z a r s e . Estas s o n las p r u e b a s q u e se d e b e n d e t e r m i n a r en LCR para
el diagnstico d e neurosfilis.
fg"]
Las p r u e b a s reagnicas t i e n e n ms p o s i b i l i d a d e s d e o b t e n e r falsos p o s i t i v o s . La p r e s e n c i a d e u n a p r u e b a

treponmica n e g a t i v a simultnea es l o q u e d e t e r m i n a e l f a l s o p o s i t i v o d e la reagnica.
|~g"j
El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestacin c l n i c a d e sfilis e n u n s u j e t o q u e
simultneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagnica y u n a p r u e b a treponmica p o s i t i v a s .
11.1. Infeccin gonoccica

Etiologa
Polimorfonucleares
El g o n o c o c o (Neisseria
gonorrhoeae)
es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e
inmvil c o n t e n d e n c i a a agruparse
e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f " . Est
recubierto
de
fimbrias
o pili
que
le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c l u l a s
(T)
Preguntas
-MIR 09-10, 120

-MIR 07-08, 128
- MIR 05-06, 134
-MIR 04-05, 134
-MIR 03-04, 121
- MIR 02-03, 75, 82
-MIR 00-01, 92
-MIR 00-01F, 103
-MIR 99-00, 139, 142
-MIR99-00F, 113, 115
-MIR98-99F, 114
-MIR 97-98, 23, 168
64
epiteliales y c u y a desaparicin p o r
variabilidad
de
diseminacin
fase
favorece
hematgena.
patgeno e x c l u s i v a m e n t e
que
contina
Es
su
un
humano,
constituyendo
una
causa d e enfermedades d e t r a n s m i sin s e x u a l (ETS)

15-20%
de
d e b i d o a q u e el
Diplococos
gramnegativos
d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 %
los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r -
t a d o r e s asintomticos ( M I R
186) (Figura 2 4 ) .
97-98,
Se observan los diplococos gramnegativos (teidos de rojo)

DENTRO de las clulas inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 2 4 . Infeccin p o r Neisseria
gonorrhoeae
Enfermedades
Clnica
infecciosas
RECUERDA
C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e
m a n e r a simultnea f r e n t e a g o n o c o c o y Chlamydia
En los v a r o n e s , la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e -
d i a g n o s t i c a Chlamydia
trachomatis,
trachomatis.
Si se
slo se trata esta b a c t e r i a .
tritis, q u e cursa c o n d i s u r i a y secrecin uretral b l a n q u e c i n a escasa, d e

p r e d o m i n i o m a t i n a l . La clnica c o m i e n z a d e dos a c i n c o das tras la
exposicin. En las m u j e r e s p u e d e p r o d u c i r uretritis (sndrome m i c c i o nal c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o ) o c e r v i c i t i s n o c o m p l i c a d a . En este caso,
si la infeccin progresa, p u e d e dar lugar a e n d o m e t r i t i s , s a l p i n g i t i s ,
11.2. Chlamydia
trachomatis
e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica (EIP), abscesos a n e x i a l e s , p e r i t o n i t i s

g e n e r a l i z a d a o d e localizacin periheptica (sndrome d e Fitz-Hugh-
La Chlamydia
Curtis).
o b l i g a d o . Chlamydia
es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r
trachomatis
c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e
uretritis en nuestro m e d i o (MIR 99-00F, 1 1 3 ) . Clnicamente p r o d u c e

Q
cuadros d e uretritis en a m b o s sexos y, en la m u j e r , adems, c e r v i c i t i s ,
RECUERDA
e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s
Para e s t a b l e c e r el diagnstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n -
a los p r o d u c i d o s p o r el g o n o c o c o . El diagnstico se realiza m e d i a n t e
c i n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O
tincin d e G i e m s a o tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los
d e las clulas i n f l a m a t o r i a s . Los d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s " l i b r e s " s o n

s i m p l e m e n t e f l o r a s a p r o f i t a , y su visin n o es diagnstica d e infeccin
exudados.
gonoccica.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la d o x i c i c l i n a va oral d u r a n t e 7-10 das o

El g o n o c o c o tambin p u e d e p r o d u c i r infeccin a n o r r e c t a l u orofa-
u n a dosis nica d e a z i t r o m i c i n a (1 g) (MIR 98-99F, 1 1 4 ) .
rngea, c o n f r e c u e n c i a asintomticas. Tras la afectacin l o c a l c o m o

ETS, se p u e d e p r o d u c i r la infeccin g o n o c c i c a d i s e m i n a d a , d e s e n -
C. trachomatis
cadenada
cin n a c i d o (ophtalmia
f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruacin.
Los p a c i e n t e s c o n dficit d e los factores f i n a l e s d e l c o m p l e m e n t o
tambin p r o d u c e c o n j u n t i v i t i s d e inclusin e n el r e neonatorum)
y los serotipos L 1 , L2 y L3, u n a
ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s -
o c o m p l e j o d e a t a q u e a m e m b r a n a (C5 a C9) t i e n e n m a y o r riesgo
Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatas i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la
d e presentar infeccin d i s e m i n a d a . Se trata d e u n c u a d r o d e f i e b r e ,
fistulizacin y p o s t e r i o r cicatrizacin espontnea a l o largo d e v a r i o s
t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutneas p a p u l a r e s q u e se
meses.
p u e d e n h a c e r pustulosas o hemorrgicas, situadas caractersticamente s o b r e las a r t i c u l a c i o n e s y en las q u e n o se suele aislar el g o n o c o c o ;

a esta p r i m e r a fase bacterimica se s u c e d e u n a fase ms tarda c o n sistente e n artritis s u p u r a t i v a , tpicamente m o n o a r t i c u l a r y d e grandes
a r t i c u l a c i o n e s ( r o d i l l a , t o b i l l o o mueca) q u e , e x c e p c i o n a l m e n t e , se
11.3. Sfilis
p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparicin d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o
meningitis.
Es una ETS p r o d u c i d a por Treponema
pallidum
subespecie
bacteria p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a de los Spirochaetales
p i r a l , capaces de a u t o p r o p u l s a r s e g i r a n d o sobre s mismas, anaerobias
Diagnstico y tratamiento
y n o c u l t i v a b l e s ) , d e n t r o d e la q u e tambin se i n c l u y e n los gneros

Borrelia
El diagnstico se r e a l i z a v i s u a l i z a n d o e n la tincin d e G r a m las Neisseria
d e localizacin i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e
c u l t i v o especficos ( T h a y e r - M a r t i n ) ,
pallidum,
(forma d e es-
o b i e n m e d i a n t e tcnicas ms
Leptospira.
Clnica
m o d e r n a s d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s . En la infeccin disem i n a d a los h e m o c u l t i v o s suelen ser p o s i t i v o s . El t r a t a m i e n t o se p u e d e
Se d i s t i n g u e n varias fases. Tras u n p e r i o d o d e incubacin d e 21 das,
r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, c o m o c e f t r i a x o -
aparece la clnica d e la sfilis primaria, c u y a lesin caracterstica es el
na i n t r a m u s c u l a r (en dosis nica, en caso d e infeccin genital) (MIR
c h a n c r o d u r o , q u e aparece en el lugar d e inoculacin (pene, v a g i n a ,
0 4 - 0 5 , 1 3 4 ) o c e f i x i m a oral ( i g u a l m e n t e en dosis nica). Son a l t e r n a -
a n o , boca). Es una lesin sobreelevada, d e consistencia cartilaginosa,
tivas vlidas para el t r a t a m i e n t o d e la infeccin g e n i t a l las q u i n o l o -
n o d o l o r o s a , de f o n d o l i m p i o , sin e x u d a d o y n o r m a l m e n t e nica (MIR
nas ( c i p r o f l o x a c i n o ) p o r va o r a l e n dosis nica y la a z i t r o m i c i n a (por
03-04, 1 2 1 ) . Histolgicamente cursa c o n u n a vasculitis d e los vasos
va o r a l en dosis nica d e 2 g); sta ltima es u n a a l t e r n a t i v a cara y
drmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c l u -
c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta
el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a
las q u i n o l o n a s .
las plasmticas. Se acompaa d e adenopatas regionales, n o r m a l m e n t e

inguinales y bilaterales q u e , al igual q u e el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n cia d u r a , n o dolorosas y no s u p u r a n . La duracin d e la clnica d e la
sfilis p r i m a r i a es d e dos a seis semanas.
En los pacientes d i a g n o s t i c a d o s d e infeccin gonoccica se d e b e reaya
Tras u n a fase asintomtica d e seis a o c h o semanas, aparece la clnica
q u e f r e c u e n t e m e n t e las i n f e c c i o n e s v a n asociadas y, si n o se trata esta
lizar t r a t a m i e n t o emprico simultneo para Chlamydia
trachomatis,
tpica d e la sfilis secundaria, q u e tambin d u r a d e dos a seis semanas.
ltima, se manifiesta clnicamente tras u n p e r i o d o d e incubacin ms
Es una fase d e generalizacin d e la infeccin, c a r a c t e r i z a d a p o r fiebre,
largo (uretritis posgonoccica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 2 ) . El
adenopatas, signos d e afectacin de diversos rganos ( m e n i n g i s m o ,
t r a t a m i e n t o c o n a z i t r o m i c i n a (2 g en dosis nica) o m e d i a n t e una q u i -
artritis, hepatitis, neuritis, uvetis, nefropata o gastritis hipertrfica) y
n o l o n a p o r va oral d u r a n t e siete das es eficaz para el t r a t a m i e n t o s i -
las lesiones cutneas caractersticas d e esta fase:
multneo, c o n un solo antibitico, de a m b a s i n f e c c i o n e s .
c o n afectacin d e palmas y plantas, l e u c o d e r m a sifiltico (lesiones hi-
maculoeritematosas
65

a
pocrmicas localizadas en c u e l l o , d o n d e f o r m a n el " c o l l a r e t e d e V e -
m o t o r a s (hiperreflexia), intelectuales ( m e m o r i a , clculo), d e l l e n -
nus"), lesiones en mucosas (tpicamente l i n g u a l , c o n depapilacin en
guaje y del sistema vegetativo, as c o m o las caractersticas p u p i l a s
" p r a d e r a segada"), zonas d e foliculitis c o n alopecia parcheada ("en tras-
de A r g y l l - R o b e r t s o n , q u e tambin p u e d e n observarse en la tabes
q u i l o n e s " ) y la lesin caracterstica d e la sfilis secundaria, el c o n d i l o m a
dorsal ( r e a c c i o n a n a la acomodacin pero n o al estmulo l u m i n o s o ) .
p l a n o , lesin m u y infectiva en z o n a d e pliegues ( s u b m a m a r i o o i n g u i n a l ,

escroto, axilas), en f o r m a de placas n o exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 25).
Diagnstico
Visualizacin directa del Treponema
pallidum
mediante
inmu-
n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a o microscopa d e c a m p o o s c u r o (los trep o n e m a s n o se p u e d e n c u l t i v a r ) , s i e n d o las lesiones ms infectivas

( c h a n c r o d u r o y c o n d i l o m a p l a n o ) las d e m a y o r r e n t a b i l i d a d . Poco
e m p l e a d a en la prctica h a b i t u a l .
Tcnicas serolgicas. Se d i s t i n g u e n dos tipos d e pruebas: las reagnicas ( V D R L y RPR), m u y sensibles pero p o c o especficas, p o r l o
q u e se e m p l e a n c o m o c r i b a d o ; y las treponmicas ( T P H A y FTAabs), q u e gracias a su e s p e c i f i c i d a d p e r m i t e n la confirmacin d e l
diagnstico.
RECUERDA
En el LCR, el mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la realizacin d e l
VDRL.
Tras la infeccin, las primeras en p o s i t i v i z a r s e son las treponmicas,

Figura 2 5 . E x a n t e m a c o n afectacin p a i m o p l a n t a r e n la sfilis s e c u n d a r i a
q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se
p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras mximas en la sfilis
secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o
RECUERDA
El e x a n t e m a c u t n e o d e la sfilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .
es e f e c t i v o , s i e n d o p o r e l l o tiles para m o n i t o r i z a r la evolucin y respuesta al t r a t a m i e n t o del c u a d r o . Tambin se p u e d e n m e d i r en LCR y

sirve para m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis (MIR 09-10, 1 2 0 ;
Tras la sfilis s e c u n d a r i a , existe u n p e r i o d o de latericia d o n d e se d i s -
MIR 99-00, 3; M I R 99-00F, 1 1 5 ; MIR 97-98, 2 3 ) , j u n t o c o n el g r a d o
t i n g u e u n a fase p r e c o z ( m e n o s d e u n ao desde la infeccin) y u n a
de p l e o c i t o s i s del lquido cefalorraqudeo (que c o n s t i t u y e el parmetro
fase tarda, a p a r t i r d e l ao. D u r a n t e la fase p r e c o z son ms f r e c u e n t e s
ms sensible d e respuesta al t r a t a m i e n t o ) . La pruebas reagnicas p u e -
los c u a d r o s clnicos q u e r e m e d a n la sfilis s e c u n d a r i a . Los c r i t e r i o s
d e n presentar falsos positivos en caso d e infeccin p o r
diagnsticos d e la l a t e n c i a son la falta d e sntomas, la serologa luti-
Borrelia,
ca p o s i t i v a y el LCR sin a l t e r a c i o n e s (ya q u e si el LCR es patolgico,
i n m u n i t a r i a s o lepra (MIR 0 2 - 0 3 , 82) (Tabla 2 1 ) .
a u n q u e se c u m p l a n las dos p r i m e r a s c o n d i c i o n e s , se tratara d e u n a

neurosfilis asintomtica, q u e se i n c l u y e en la sfilis t e r c i a r i a ) (MIR
97-98, 168).
Hasta el 3 3 % d e los pacientes n o tratados, al c a b o d e 2 0 o 3 0 aos d e
la infeccin p r i m a r i a , desarrollarn la sfilis terciaria, c u y a lesin c u tnea caracterstica es el g o m a , lesin g r a n u l o m a t o s a nica o mltiple
Chlamydia,
TREPONMICAS
REGNICAS
(FTA-Abs.TPHA)
(RPR, V D R L )
Negativa
Negativa
Positiva
Positiva
Negativa
Sfilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a
Sfilis s e c u n d a r i a (fenmeno d e p r o z o n a )
Sfilis t r a t a d a
Sfilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tarda
aorta ascendente c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r asociada.

Negativa
ningitis subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares. H a y dos
Sfilis m u y p r e c o z ( m e n o s d e tres semanas)
Sfilis p r e c o z (prerreagnica)
vasculitis c o n necrosis d e la m e d i a , s i e n d o la afectacin tpica la de la
Por ltimo, d e n t r o d e la sfilis t e r c i a r i a se i n c l u y e n los c u a d r o s d e n e u -
Ausencia d e sfilis
Reinfeccin
en p i e l , mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a
rosfilis, c o m o la neurosfilis asintomtica (descrita p r e v i a m e n t e ) , m e -
INTERPRETACIN
Sfilis n o t r a t a d a
Positiva
q u e p u e d e afectar a c u a l q u i e r rgano d e la economa ( c o n f r e c u e n c i a

la sfilis terciaria los cuadros d e afectacin c a r d i o v a s c u l a r en f o r m a d e
Mycoplasma,
V I H , a n c i a n o s , embarazadas, e n f e r m e d a d e s auto-
Positiva
Falso p o s i t i v o (otras e s p i r o q u e t a s , lepra,

VIH, LES, sndrome antifosfolpido)
Tabla 2 1 . Interpretacin d e las p r u e b a s serolgicas

para el diagnstico d e la sfilis
c u a d r o s d e neurosfilis, c o n afectacin p a r e n q u i m a t o s a :
66
Tabes dorsal: c u a d r o d e desmielinizacin d e los c o r d o n e s poste-
Entre las i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e puncin l u m b a r f i g u r a n :
riores d e la mdula espinal q u e p r o d u c e ataxia sensitiva, p r i n c i -
presencia d e sntomas sugerentes d e afectacin del sistema nervioso
p a l m e n t e en los m i e m b r o s inferiores, q u e c o n el t i e m p o da lugar
central u otras manifestaciones d e t e r c i a r i s m o , pacientes c o n sfilis la-
a lesiones cutneas (lceras plantares) y d e f o r m i d a d e s articulares
tente tarda, pacientes c o n infeccin p o r V I H ( p a r t i c u l a r m e n t e c o n m e -
(articulaciones de Charcot).
nos d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl) y sfilis latente tarda o d e evolucin
Parlisis general progresiva: degeneracin progresiva del SNC c o n
i n d e t e r m i n a d a , y en caso d e fracaso teraputico (ttulos serolgicos
alteraciones
> 1/32 q u e no d i s m i n u y e n al c a b o d e 12-24 meses desde el t r a t a m i e n t o ) .
psiquitricas
(personalidad,
nimo,
alucinaciones),
11.5. Herpes simple genital
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n todas
Es la causa ms f r e c u e n t e d e lceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % d e los
ellas el frmaco d e e l e c c i n es la p e n i c i l i n a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 8 ) . Las
casos se d e b e al virus herpes s i m p l e t i p o 2 (VHS-2). Las lesiones son
sfilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n ao)
vesiculosas, dolorosas y p u e d e n ulcerarse. Se observan en el p e n e o en
se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r nica d e
la v a g i n a . Su presencia en pacientes c o n infeccin p o r V I H a u m e n t a el
2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 2 ) . La sfilis l a t e n t e tarda
riesgo d e transmisin en el curso del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a arse d e adenopatas i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ;
(de ms d e u n ao d e e v o l u c i n ) o d e duracin i n c i e r t a , c o n LCR
M I R 00-01 F, 1 0 3 ) .
sin a l t e r a c i o n e s q u e s u g i e r a n neurosfilis, se trata c o n p e n i c i l i n a G

b e n z a t i n a i n t r a m u s c u l a r e n tres dosis d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s
c a d a u n a ( d u r a n t e tres s e m a n a s c o n s e c u t i v a s ) . El t r a t a m i e n t o d e la
Hasta en dos tercios d e los casos aparecen recidivas, q u e suelen cursar
neurosfilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e
c o n m e n o s sntomas q u e la primoinfeccin. El diagnstico es clnico,
1 0 a 1 4 das.
m e d i a n t e la visualizacin d e las caractersticas clulas gigantes m u l t i -
En p a c i e n t e s alrgicos a B-lactmicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n
de T z a n k , o b i e n m e d i a n t e tcnicas d e PCR ( m u y sensibles). Son tiles
son las t e t r a c i c l i n a s , s a l v o e n la e m b a r a z a d a y e n la neurosfilis, q u e
para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .
nucleadas c o n i n c l u s i o n e s intracitoplasmticas en el citodiagnstico
se d e b e i n t e n t a r la desensibilizacin a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i n d e Jarisch-Her-
RECUERDA
x h e i m e r , d e b i d a a la liberacin d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s es la infeccin p o r v i r u s
d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l n i c a m e n t e , se
h e r p e s h u m a n o t i p o 2.
m a n i f i e s t a p o r f i e b r e , escalofros, c e f a l e a , m i a l g i a s y c u a d r o s v e g e t a t i v o s . F r e c u e n t e m e n t e es a u t o l i m i t a d a . El t r a t a m i e n t o es sintomtico, con antiinflamatorios.
11.6. Otras infecciones

de transmisin sexual
11.4. Chancro blando o chancroide

Es u n a e n f e r m e d a d d e transmisin sexual p r o d u c i d a p o r el
Haemo-
El c o n d i l o m a a c u m i n a d o o verruga genital se p r o d u c e p o r el virus del
u n c o c o b a c i l o g r a m n e g a t i v o (MIR 0 5 - 0 6 , 134). Tras una
p a p i l o m a h u m a n o (VPH), f r e c u e n t e m e n t e d e los serotipos 6 y 1 1 . O t r o s
incubacin d e unos tres das (es el c h a n c r o d e aparicin ms p r e c o z ) ,
serotipos, c o m o el 16 y el 1 8 , estn i m p l i c a d o s en la p a t o g e n i a del
se i n i c i a c o n una lesin d e consistencia b l a n d a , pustulosa, n o sobre-
cncer c e r v i c a l y a n a l .
philus
ducreyi,
elevada, d o l o r o s a y c o n e x u d a d o q u e p u e d e llegar a ser p u r u l e n t o .

Frecuentemente se acompaa d e adenopatas, unilaterales o b i l a t e r a -
El molluscum
les, dolorosas y q u e p u e d e n fistulizar hacia la p i e l . El t r a t a m i e n t o d e
Poxviridae;
contagiosum
est p r o d u c i d o por u n virus d e la f a m i l i a
es u n a lesin p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n
eleccin es la c e f t r i a x o n a en dosis nica i n t r a m u s c u l a r , q u e d a n d o los
infeccin p o r V I H , p u e d e n ser numerosas y d e m a y o r tamao. M u y
macrlidos c o m o alternativa (Tabla 2 2 ) .
contagiosas.
AGUDOS
Nombre
Etiologa
Incubacin
Clnica: c h a n c r o
Chancro d u r o
Chancroide (blando)
CRNICOS
Herpes g e n i t a l
Linfogranuloma
Granuloma inguinal
venreo
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
Herpes virus II ( 8 0 % ) .
Chlamydia
trachomatis
Calymmatobacterium
Tipo 1 (20%)
3 semanas
1-3 das
3-10 das
7-30 das
1-12 s e m a n a s
Duro e indoloro
Blando y doloroso
Vesculas, lceras
lcera f u g a z
L i m p i o , liso, r o s a d o
Sucio e inflamacin
dolorosas agrupadas
Ppulas q u e pasan a g r a n u l o m a s
c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se
nico
perilesional
inadvertida
e n " r a c i m o " s o b r e base
Mltiples,
eritomatosa
u l c e r a n (pseudobubn)
p o r autoinoculacin
Adenopatas
Bilaterales, d u r a s
Unilaterales
Bilaterales
Unilaterales, d u r a s
Indoloras, no
D u e l e n , se u l c e r a n
Dolorosas
Inflamatorias
Duelen, fistulizan
Es el ms p r e c o z
Malestar, f i e b r e
supurativas
Desaparece solo
Tpicas las clulas
Adenopatas b r o t a n u n a
plasmticas
Comentarios
s e m a n a tras c h a n c r o
leves) e n 5 0 % (1)
Sndrome f e b r i l
y proctocolitis
Recidivas (ms
No. Extensin l e n t a y elefantiasis

crnica
El ms tardo
Tropical
Cronificacin-
y 9 5 % (II)
elefantiasis
Cicatrices retrctiles
Diagnstico
y tratamiento
M.O. c a m p o o s c u r o
Penicilina-Benzatina
Frotis
Ceftriaxona; eritro
Tzank
Serologa
Aciclovir
Biopsia
Tetraciclinas
Tetraciclinas
(Donovan)
Azitromicina
Tabla 22. Diagnstico diferencial d e los chancros
67
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

L.
Un varn de 23 aos, fumador de 20 cigarrillos al da y sexualmente activo, consulta

por disuria y secrecin uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la ltima semana. En la tincin de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos
agrupados "en posos de caf" en el interior de las clulas polimorfonucleares. Seale
la opcin CORRECTA:
1)
68
Administrara una dosis nica de azitromicina (1 g) por va oral ante el probable

diagnstico de uretritis por Chlamydia
trachomatis.
2)
3)
4)
5)
En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria

gonorrhoeae
son sensibles a
las quinolonas.
No se reconoce el estado de portador crnico asintomtico para el gonococo.
Ante el probable diagnstico de uretritis gonoccica, administrara una dosis nica de ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular.
Administrara una dosis nica de azitromicina (2 g) por va oral y recomendara
realizar despistaje de otras enfermedades de transmisin sexual.
RC: 5
12.
INFECCIONES Y PROFESIONES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Las preguntas aparecidas
en este tema no han sido
muy numerosas, si bien han
hecho referencia a varias
enfermedades. De ellas, sin
duda, la enfermedad
de Lyme es la ms preguntada,
aunque una lectura rpida
de la leptospirosis y la
tularemia tambin es
recomendable.
La e n f e r m e d a d d e L y m e est p r o d u c i d a p o r Borrelia
burgdorferi.
Su c l n i c a i n i c i a l es u n a lesin cutnea
d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas y cardacas e n
u n a fase i n t e r m e d i a . Por ltimo, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardas, c o m o artritis, e n c e f a l i t i s o lesiones
cutneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crnica atrfica.
[j]
La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se
sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s asptica.
(~3~|
La t u l a r e m i a es u n a e n f e r m e d a d tpica d e c a z a d o r e s . Su c u a d r o h a b i t u a l es u n a infeccin d e partes b l a n d a s

c o n adenopata. Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a e s t r e p t o m i c i n a .
12.1. Borreliosis de Lyme

Es p r o d u c i d a
p o r Borrelia
burgdorferi,
una
espiroqueta gramnegativa de
h a b i t u a l m e n t e p o r garrapatas del gnero Ixodes
metabolismo anaerobio
transmitida
(o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La
mayora d e los casos o c u r r e n al i n i c i o del v e r a n o , ya q u e la infeccin suele p r o d u c i r s e en p e r s o n a s q u e r e a l i z a n

a c t i v i d a d e s c o m o caceras, a c a m p a d a s o e x c u r s i o n e s c a m p e s t r e s (Figura 2 6 ) .
ANIMALES SALVAJES (ciervos...

Borrelia burgdorferi
Preguntas
- MIR 02-03, 146
MIR 99-00, 8, 145
ERITEMA CRNICO
MIGRANS
GARRAPATA (Ixodes)
AFECTACION
CARDACA
AFECTACIN
NEUROLGICA
Picadura
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e
69

a
Clnica
Clnica
Infeccin inicial localizada o cutnea. Cursa c o n la aparicin d e l
Afecta sobre t o d o a varones jvenes en c l i m a s clidos c o n u n p e r i o d o
tpico e r i t e m a m i g r a t o r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 4 6 ; M I R 99-00, 1 4 5 ) , q u e es
de incubacin c o n u n p r o m e d i o d e d i e z das.
una mcula eritematosa c o n p a l i d e z c e n t r a l , f r e c u e n t e m e n t e i n d o -
lora e i n i c i a d a en el lugar d e la p i c a d u r a d e la garrapata. Se suele
Primera fase o leptospirmica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e

leptospiras en sangre y LCR. C o m i e n z a b r u s c a m e n t e c o n cefalea,
l o c a l i z a r en ingles, muslos y axilas, y se resuelve d e f o r m a espont-
m i a l g i a s ( c o n elevacin d e CPK srica), f i e b r e elevada y m a n i f e s -
nea.
taciones d e diferentes rganos c o n fenmenos hemorrgicos. U n a

f o r m a grave es el sndrome d e W e i l (leptospirosis ictrica), q u e c o n -
siste en u n a lesin heptica c o n ictericia e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . El
RECUERDA
signo clnico ms caracterstico d e la leptospirosis es la h e m o r r a g i a
N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necroltico tpico d e u n a n e o p l a s i a e n d o -
c o n j u n t i v a l . Tras 4-9 das, la e n f e r m e d a d m e j o r a , c o i n c i d i e n d o c o n
crinolgica ( g l u c a g o n o m a ) .
la desaparicin del g e r m e n en sangre y LCR.
Infeccin inicial d i s e m i n a d a .
Segunda fase o inmunitaria. C o i n c i d e c o n la aparicin d e a n t i c u e r -
C o n f r e c u e n t e afectacin neurol-
pos. La clnica es s i m i l a r a la d e la fase a n t e r i o r , y c o m o otros d a -
g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfoctica o sndrome d e
tos d e l a b o r a t o r i o aparecen a n e m i a hemoltica intravascular (por
B a n n w a r t h (lesin d e pares craneales, tpicamente parlisis f a c i a l
p r o d u c t o s txicos d e las leptospiras) y l e u c o c i t o s i s i m p o r t a n t e , en
b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardacas (trastornos d e la
casos d e ictericia y t r o m b o p e n i a . El LCR p u e d e tener p r e d o m i n i o d e
c o n d u c c i n - s i e n d o el B A V el ms f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i -
neutrfilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .
c i e n c i a cardaca).
Infeccin tarda persistente.
Puede aparecer meses o aos des-
pus d e la infeccin i n i c i a l . El c u a d r o tpico consiste en u n a artritis

f r a n c a o l i g o a r t i c u l a r , d e p r e d o m i n i o en grandes a r t i c u l a c i o n e s ; es
Diagnstico
caracterstica la afectacin d e las r o d i l l a s . En esta etapa p u e d e h a ber tambin signos cutneos, c o m o la d e n o m i n a d a a c r o d e r m a t i t i s
M e d i a n t e c u l t i v o en m e d i o s especiales en sangre o LCR en la p r i m e r a
crnica atrfica (lesiones rojoviolceas q u e se v u e l v e n esclerti-
fase y o r i n a en la segunda, o serologa en la segunda fase.
cas e n aos), as c o m o polineuropata o encefalopata crnicas.
Tratamiento
Diagnstico
Se realiza c o n p e n i c i l i n a G, q u e tambin p u e d e o c a s i o n a r u n a reaccin

El diagnstico es serolgico, d a d a la d i f i c u l t a d d e visualizacin directa
de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i -
del g e r m e n (tincin d e plata) o su c u l t i v o . Entre las tcnicas serolgi-
clinas o e r i t r o m i c i n a .
cas, estn la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a y el enzimoinmunoanlisis,

ms sensible y especfico. Entre las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n p r o d u c i r
falsos positivos estn sfilis, f i e b r e recurrente, m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o -
RECUERDA
La r e a c c i n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s
sa, p a r o t i d i t i s y e n f e r m e d a d e s reumticas c o m o el LES. Para el diagns-
d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infeccin c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sfilis,
t i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostracin d e un ttulo d e a n t i c u e r p o s en
leptospirosis y borreliosis).
LCR s u p e r i o r al srico sugiere sntesis intratecal.
12.3. Carbunco
Tratamiento
Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y nios). En los
Producido
casos en los q u e existe lesin neurolgica o articular grave, se aconseja
e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en
la utilizacin d e c e f t r i a x o n a . En los pacientes c o n afectacin cardaca
f o r m a d e cabeza d e medusa y endosporas. P r o d u c e u n a t o x i n a res-
y b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p u e d e ser til aadir c o r t i c o i d e s al trata-
p o n s a b l e d e u n intenso e d e m a . Es u n a infeccin tpica d e a n i m a l e s
m i e n t o antibitico. Puede aparecer u n a reaccin d e Jarisch-Herxheimer.
p o r Bacillus
anthracis,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmvil,
herbvoros; en el h o m b r e , la infeccin se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n
a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana).
Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i z a d o tambin para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .
12.2. Leptospirosis
Infeccin causada p o r Leptospira
interrogans,
una espiroqueta d e m e t a -
Clnica
b o l i s m o a e r o b i o . Se transmite a partir d e animales domsticos y salvajes

enfermos o portadores q u e e l i m i n a n el germen a travs d e la o r i n a . El
La f o r m a clnica ms f r e c u e n t e es la cutnea. Los pacientes p r e s e n -
c o n t a g i o del h o m b r e p u e d e ser por c o n t a c t o d i r e c t o c o n el a n i m a l o su
tan u n a lesin u l c e r a d a c o n u n a escara necrtica d e c o l o r n e g r u z c o ,
orina, o i n d i r e c t a m e n t e , sobre t o d o en el agua (arrozales), por entrada d e
tpicamente i n d o l o r a y r o d e a d a p o r u n intenso e d e m a sin fvea. El
la leptospira a travs d e lesiones cutneas. N o existe vector transmisor.
c a r b u n c o a d q u i r i d o p o r inhalacin presenta c o m o complicacin tpi-
70
ca u n a m e d i a s t i n i t i s hemorrgica " e n f e r m e d a d d e los c a r d a d o r e s d e

l a n a " . El c a r b u n c o d i g e s t i v o es m u y i n f r e c u e n t e y p r o d u c e c u a d r o s d e
gravedad.
12.5. Erisipeloide
P r o d u c i d a p o r Erysipelothrix
rhusiopathiae,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o ae-
r o b i o q u e tambin c o n s t i t u y e el agente etiolgico del " m a l r o j o del
Tratamiento
c e r d o " . O c u r r e tras el araazo o p i n c h a z o en la manipulacin d e pes-
El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a . En casos d e infeccin p o r cepas aso-
t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .
cados y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La lesin consiste

en u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o , acompaado d e vesculas y ppulas. El
ciadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .
12.6. Peste
12.4. Tularemia
Yersinia
Es una infeccin p r o d u c i d a p o r Francisella
tularensis,
bacilo gramnega-
pestis
es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inm-
v i l , c o n u n a tincin b i p o l a r " e n i m p e r d i b l e " . Se t r a n s m i t e al h o m b r e a
t i v o a e r o b i o q u e afecta a diversos animales. Su transmisin al h o m b r e
travs d e la p i c a d u r a d e la p u l g a d e la rata (Xenopsylla
se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i -
c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalacin d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e per-
cheopis)
o por
males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a -
sona a persona en la f o r m a neumnica. T i e n e una f o r m a clnica adeno-
dores y veterinarios son las profesiones d e m a y o r riesgo (MIR 99-00,
ptica o bubnica, d e localizacin ms f r e c u e n t e en la regin i n g u i n a l ,
8). Recientemente se han descrito brotes epidmicos en nuestro m e d i o
una septicmica y otra neumnica, s i e n d o ms rara la menngea. Sin
( p a r t i c u l a r m e n t e en Castilla y Len) c o i n c i d i e n d o c o n la plaga d e t o p i -
t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n
Ilo (Microtus).
una m o r t a l i d a d altsima. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la e s t r e p t o m i c i -
Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o .
La infeccin suele a d q u i r i r s e p o r inoculacin cutnea, d e m o d o q u e la
na; en la f o r m a menngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .
f o r m a ulceroganglionar es la afectacin clnica ms f r e c u e n t e ; consiste

en u n a lcera en sacabocados, acompaada de una gran adenopata
r e g i o n a l . M e n o s frecuentes son las f o r m a s o c u l o g a n g l i o n a r , orofarngea, neumnica y t i f o i d e a . El diagnstico es serolgico y el t r a t a m i e n t o
RECUERDA
La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n
estreptomicina.
d e eleccin, la e s t r e p t o m i c i n a .
Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a d o vacuno y o v i n o
"Enfermedad del cardador de lana-
Figura 27. C a r b u n c o
71
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Una paciente de 17 aos, que estuvo de excursin por el campo hace algunas semaas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y fotofobia, con una lesin en la
espalda de 15 cm de dimetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiologa
ms probable, entre las siguientes, es:
72
1)
Salmonella
2)
Streptococcus
typhi.
grupo A.
3) Borrelia
burgdorferi.
4) Spirillum
minus.
5) A c t i n o m y c e s spp.
MIR 99-00, 145; RC: 3
13.
INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES
r
Aspectos esenciales
MIR
Se trata de un tema difcil,
porque las preguntas pueden
ser muy variadas, pero hasta
ahora slo haba una o
ninguna pregunta en cada
MIR sobre este tema. Lo que
ms se ha repetido han sido
las preguntas sobre paciente
neutropnico (habitualmente
en forma de caso clnico)
y sobre complicaciones
infecciosas del UDVP. Sin
embargo, el estudio de este
tema puede ser muy til
para la resolucin de los
casos clnicos en los que el
factor de riesgo del paciente
es la inmunosupresin.
En este sentido, es
importante prestar atencin
a los microorganismos
caractersticos de las
infecciones de los sujetos con
alteracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular y de los neutrfilos.
k.
[~~|
El riesgo d e i n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a es a l t o p o r d e b a j o d e los 5 0 0 neutrfilos y e s p e c i a l m e n t e a l t o p o r d e b a j o d e 1 0 0 neutrfilos p o r m i c r o l i t r o .
("2~]
La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relacin c o n
["3"]
En e l t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibiticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m -
la infeccin d e catteres) y h o n g o s .
n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pseudomonas
infeccin g r a v e e n este c a s o es Staphylococcus
por
["4"]
aureus.
El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e
Aspergillus.
En el p a c i e n t e c o n dficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r
bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
["5]
aeruginosa.
La infeccin fngica ms i m p o r t a n t e es la n e u m o n a
Haemophilus).
El t r a s t o r n o de la i n m u n i d a d c e l u l a r ( l i n f o c i t o s T) es caracterstico d e la infeccin p o r V I H , p e r o tambin se

p r o d u c e e n otras s i t u a c i o n e s c o m o el t r a t a m i e n t o c r n i c o c o n e s f e r o i d e s , el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el
p u e r p e r i o , la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n y las e d a d e s e x t r e m a s d e la v i d a .
fj^j
Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresin d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a
efectos prcticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o caractersticas d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H .
["7"]
En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es
Staphylococcus
aureus.
El sistema i n m u n i t a r i o es el e n c a r g a d o de la defensa del o r g a n i s m o frente a la agresin de los distintos t i p o s de

m i c r o o r g a n i s m o s . Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congnitas o a d q u i r i d a s , f a v o r e c e n las i n f e c c i o nes. Segn el t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a s , la infeccin ser caractersticamente p o r u n t i p o u o t r o d e m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 23).
TRASTORNO
DEFENSIVO
Inmunodeficiencia
Congnita, m i e l o m a mltiple, l e u c e m i a
humoral
linftica crnica B
Inmunodeficiencia
celular
LL)
Preguntas
- MIR 07-08, 18, 243

-MIR 05-06, 52, 96, 189
- MIR 00-01, 57, 96, 98
-MIR 00-01 F, 100
-MIR 99-00, 46, 134
-MIR99-00F, 108, 109, 120,
247, 249
- MIR 98-99, 57, 98, 111
-MIR98-99F, 113
-MIR 97-98, 167
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Congnita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA
G R M E N E S HABITUALES
N e u m o c o c o , Haemophilus,
S.
(Giardia
Listeria
en dficit d e IgA)
monocytogenes,
Deficiencia
Congnita,
C1 0 C3: n e u m o c o c o
hepatopatas, LES
C5-C8:
Alteracin
d e la fagocitosis
Hematolgicas,
posquimioterapia
mycobacterias,
h e r p e s v i r u s , parsitos intracelulares, h o n g o s
de complemento
Neutropenia
meningococo,
aureus,
Neisseria
Pseudomonas
y o t r o s BGN, S. aureus,
Sndrome d e Job,
S. aureus,
Sndrome Chediak-Higashi,
catalasa + ( e n f e r m e d a d
e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crnica
g r a n u l o m a t o s a crnica)
hongos
grmenes
Neumococo
Esplenectoma
Haemophilus,
Plasmodium,
gnero Neisseria,
b a c i l o DF-2,
Babesia
Tabla 23. E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s y a g e n t e s infecciosos asociados a a l t e r a c i o n e s d e l sistema i n m u n i t a r i o
73

a
13.1. Dficit de inmunidad humoral

(alteracin de los linfocitos B-clulas
plasmticas)
Dficit de inmunoglobulina A. C l o b a l m e n t e , es la ms f r e c u e n t e d e
las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en
la mayora d e los sujetos es asintomtica. Se asocia a la e n f e r m e d a d
m a d u r a n los l i n f o c i t o s T, p o r l o q u e tambin se ve afectada la

i n m u n i d a d celular.
Ataxia-telangiectasia. Es u n sndrome congnito q u e se asocia a

ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas e h i p o p l a s i a del
t i m o (por t a n t o , d e l i n f o c i t o s T).
Dficit congnito idioptico de linfocitos T - C D 4 + .
Adquiridos
celaca. El c u a d r o caracterstico es la infeccin intestinal p o r Giardia
lamblia.
La alteracin a d q u i r i d a ms i m p o r t a n t e d e los l i n f o c i t o s T es su d e s t r u c cin p o r el V I H . Tambin se p r o d u c e n alteraciones d e la i n m u n i d a d c e -
lular en neoplasias hematolgicas c o m o la e n f e r m e d a d de H o d g k i n (en
RECUERDA
este caso, la infeccin tpica es la p r o d u c i d a p o r Listeria
El dficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o -
monocytoge-
nes), en sujetos en t r a t a m i e n t o crnico c o n esteroides, en alcohlicos,
d e f i c i e n c i a p r i m a r i a ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e
en mujeres e m b a r a z a d a s y d u r a n t e el p u e r p e r i o y en las edades e x t r e -
s u e l e cursar d e m o d o asintomtico.
mas d e la v i d a (especialmente en el recin n a c i d o y en los a n c i a n o s ,

pero tambin, en general, en mayores d e 5 0 aos).
Produccin deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas.

Puede ser u n a alteracin congnita (la ms i m p o r t a n t e es la l l a m a da inmunodeficiencia
variable
comn)
o a d q u i r i d a , tpicamente
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infeccin p o r Listeria
asociada a neoplasias hematolgicas ( m i e l o m a mltiple o la l e u -
monocytogenes.
c e m i a linftica crnica) o algunos frmacos (esteroides, fenitona,

m o f e t i l - m i c o f e n o l a t o , c a r b a m a c e p i n a o sulfasalazina). Las i n f e c c i o nes caractersticas en estos pacientes son las causadas p o r bacterias
encapsuladas (Streptococcus
Haemophilus)
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis
(MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 3 ) . Tambin son ms frecuentes las
i n f e c c i o n e s p o r Pneumocystis
RECUERDA
Listeria
monocytogenes
es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l -
t e r a c i n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a
jiroveci.
ampicilina.
Los pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s presentan u n a m a y o r i n c i d e n c i a

de infeccin p o r bacterias encapsuladas ( i n m u n o g l o b u l i n a s y b a z o
c o n s t i t u y e n dos fases del m i s m o sistema defensivo), p o r lo q u e d e -
Los m i c r o o r g a n i s m o s q u e p r o d u c e n i n f e c c i o n e s en pacientes c o n alte-
b e n r e c i b i r vacunacin frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
racin d e los l i n f o c i t o s T son los d e c r e c i m i e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e
mophilus
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 57). La sepsis p o r
cytophaga
canimorsus
Bordetella
holmesii
Hae-
Capno-
( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r
intracelular: m i c o b a c t e r i a s , virus ( p a r t i c u l a r m e n t e pertenecientes a la

f a m i l i a Herpesviridae),
hongos y parsitos.
son tambin caractersticas del p a c i e n t e esple-
n e c t o m i z a d o , as c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s i s y la babesiosis,
e n f e r m e d a d e s ms graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a rsitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el rgano
en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t o s d e f o r m a d o s , c o n l o
q u e su ausencia hace q u e esas clulas infectadas sigan c i r c u l a n d o y
a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por ltimo, tambin se ha c o m p r o b a d o
13.3. Dficit del sistema

del complemento
una m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d tromboemblica en estos p a cientes (MIR 0 7 - 0 8 , 18).
Dficit en las vas iniciales del c o m p l e m e n t o (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre t o d o ,
n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n sndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o
13.2. Dficit inmunolgico celular

(alteracin de los linfocitos T)
sistmico.
Dficit en la va final c o m n del llamado " c o m p l e j o de ataque de

m e m b r a n a " ( C 5 a C 9 ) . En estos sujetos son caractersticas las i n f e c ciones recurrentes o crnicas p o r Neisseria
(gonococo, y principal-
m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) .
Congnitos
S n d r o m e de D i G e o r g e . Es u n a asociacin d e d e f e c t o s d e e s t r u c -
13.4. Alteracin de la fagocitosis
turas d e r i v a d a s del tercer y c u a r t o arcos farngeos, i n c l u y e n d o

las glndulas p a r a t i r o i d e s (lo q u e j u s t i f i c a el h i p o p a r a t i r o i d i s m o
Sndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa c o n d e r m a titis e c c e m a t o i d e , abscesos cutneos y neumonas p o r 5.
alteracin d e estructuras vasculares y faciales d e r i v a d a s d e esos
candidiasis mucocutnea y e o s i n o f i l i a ligera.
arcos farngeos e x p l i c a las anomalas d e los vasos supraarticos y
74
d e estos nios, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La
Sndrome de Chediak-Higashi.
aureus,
Es la asociacin d e a l b i n i s m o , nis-
la facies p e c u l i a r d e estos sujetos. El t i m o d e r i v a tambin d e esas
t a g m u s , retraso m e n t a l y alteracin en la funcin de los lisosomas,
estructuras e m b r i o n a r i a s , y es el rgano d o n d e fisiolgicamente
q u e p r o d u c e infecciones d e repeticin p o r S.
aureus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se
debe
a una
alteracin
de los neutrfilos, incapaces d e sintetizar perxido de hidrgeno

( H 0 ) por un d e f e c t o en la a c t i v i d a d de la N A D P H - o x i d a s a ,
2
lo q u e
p o s i b i l i t a q u e en su i n t e r i o r p r o l i f e r e n bacterias catalasa positivas

(tpicamente, S. aureus,
Serrada,
Nocardia
o Aspergillus),
dando lu-
gar a i n f e c c i o n e s g r a n u l o m a t o s a s supurantes crnicas. Se d i a g n o s t i ca m e d i a n t e la p r u e b a de reduccin del azul d e t e t r a z o l i o .
13.5. Neutropenia
Es una e n t i d a d cada vez ms f r e c u e n t e , en relacin c o n los t r a t a m i e n tos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen
con
recuentos de neutrfilos menores de 5 0 0 / p l . A l no haber neutrfilos

q u e a c u d a n al lugar d o n d e se est p r o d u c i e n d o la infeccin, la reaccin i n f l a m a t o r i a q u e se p r o d u c e es escasa y, por t a n t o , los sntomas
clnicos son mnimos o inexistentes, n o s i e n d o infrecuentes i n f e c c i o n e s
m u y graves en las q u e la nica manifestacin es la f i e b r e .
Las situaciones q u e se asocian a m a y o r riesgo de infeccin son los t r a t a m i e n t o de induccin en la l e u c e m i a m i e l o i d e aguda y los pacientes
Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora
c o n trasplante alognico d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos q u e desar r o l l e n una e n f e r m e d a d de i n j e r t o c o n t r a husped.
En p a c i e n t e s l e u c m i c o s e n f a s e d e r e c u p e r a c i n d e la n e u t r o En el p a c i e n t e c o n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a y fiebre, las bacterias q u e t-
p e n i a es t p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 )
p i c a m e n t e p r o d u c e n infeccin (y q u e resulta necesario c u b r i r de f o r m a
q u e p r o d u c e unas l e s i o n e s e n estos rganos e n f o r m a d e " o j o d e
emprica m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a precoz) son los bacilos g r a m n e g a -
buey".
tivos, en p a r t i c u l a r Pseudomonas
aeruginosa
(MIR
99-00F, 1 0 8 ; MIR
98-99, 111)
La c o b e r t u r a especfica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espec i a l m e n t e S. aureus
resistente a m e t i c i l i n a ) se debera c o n s i d e r a r en p a -
cientes c o n dispositivos intravasculares ( c o m o vas venosas centrales) o

m u c o s i t i s intensa (que f a v o r e c e la b a c t e r i e m i a por c o c o s g r a m p o s i t i v o s
13.6. Dficit combinado de varios

sistemas inmunolgicos
de la c a v i d a d oral), q u e hayan r e c i b i d o p r o f i l a x i s p r e v i a c o n q u i n o l o nas, o q u e presenten cuadros de g r a v e d a d (shock sptico). El proceso
i n f e c c i o s o intestinal ms f r e c u e n t e en pacientes neutropnicos es el
Sndrome de Wiskott-Aldrich. Asociacin de e c z e m a
cutneo,
t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repeticin (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) .
absceso p e r i r r e c t a l .
RECUERDA
Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomonas
aeruginosa
s o n c e f t a z i d i m a (de t e r c e r a g e n e r a c i n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e neracin).
13.7. Infecciones en el receptor

de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos
Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 das desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibit i c o emprico el p a c i e n t e contina f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sido
negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l
Segn el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde el trasplante se d i s t i n g u e n los s i -
es un m i c r o o r g a n i s m o diferente de los q u e se han t r a t a d o , s i e n d o en
guientes p e r i o d o s :
este caso lo ms f r e c u e n t e la infeccin fngica, sobre t o d o , por
gillus
Asper-
(MIR 99-00F, 109), por lo q u e se d e b e aadir empricamente una
Primer mes postrasplante.
Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en
los q u e p r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y del neutropni-
e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfote-
c o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. aeruginosa),
ricina B liposomal.
gos. Adems, es caracterstica la reactivacin de la infeccin por
S. aureus
y hon-
virus Herpes s i m p l e .
El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca
la f i e b r e o el
Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infec-
p a c i e n t e se r e c u p e r e de la n e u t r o p e n i a . La presencia de lesiones suges-
cin por C M V c o m o causa de fiebre. Tambin se p r o d u c e n infecciones
tivas en u n a TC torcica ("signo del h a l o " ) o la deteccin del antge-
por otros microorganismos oportunistas c o m o micobacterias,
no de Aspergillus
dia, Listeria, Cryptococcus,
en sangre ( g a l a c t o m a n a n o ) son pruebas q u e p u e d e n
a y u d a r al diagnstico de esta grave infeccin fngica del p a c i e n t e neu-
Toxoplasma
Ms all del sexto mes postrasplante.
o Pneumocystis
Nocar-
jiroveci.
P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s
tropnico. El t r a t a m i e n t o de eleccin de la aspergilosis invasora es el
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d c o m o , por e j e m p l o , las causadas por
v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) .
neumococo.
75
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
13.8. Infecciones en el paciente

usuario de drogas por va parenteral
RECUERDA
Staphylococcus
aureus
es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u -
c i r e m b o l i s m o sptico y f o r m a c i n s e c u n d a r i a d e a b s c e s o s e n d i f e r e n t e s rganos, tras su d i s e m i n a c i n p o r va h e m a t g e n a .
G l o b a l m e n t e , en el usuario d e drogas p o r va parenteral ( U D V P ) el germ e n ms f r e c u e n t e es el Staphylococcus
aureus,
b i e n sea en f o r m a de
Entre otros m i c r o o r g a n i s m o s destacan:
bacteriemias, e n d o c a r d i t i s , e s p o n d i l o d i s c i t i s , artritis, flebitis o c e l u l i t i s
Estreptococos del grupo viridans
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ; MIR 97-98, 167).
flora orofarngea (Peptococcus,
y del grupo A y anaerobios de la

Peptostreptococcus),
por c o n t a m i -
nacin de la d r o g a c o n saliva. Pueden p r o d u c i r i n f e c c i o n e s de la

Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o emprico de estos cuadros deber i n c l u i r una
p e n i c i l i n a antiestafiloccica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29).
piel y partes blandas.
Eikenella
corrodens:
causa infeccin en U D V P q u e se i n y e c t a n d e -
b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s
y s o l u b i l i z a d o s de una
a n f e t a m i n a , m e t i l f e n i d a t o . Se p r o d u c e fiebre y mltiples abscesos

subcutneos.
Bacilos gramnegativos, f r e c u e n t e m e n t e Pseudomonas,
que
puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98).

Candida
albicans:
o c a s i o n a candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en
relacin c o n la m e z c l a de la "herona marrn" c o n z u m o d e limn,

d a n d o lugar a una trada caracterstica consistente en f o l i c u l i t i s de la
barba y el c u e r o c a b e l l u d o , e n d o f t a l m i t i s (de m a l pronstico, p u e d e
ocasionar prdida irreversible de la visin) y o s t e o c o n d r i t i s costoesternal.
Clostridium
Estafilococos coagulasa negativos.
tetani.
Mycobacterium
I n f e c c i o n e s transmitidas p o r c o m p a r t i r j e r i n g u i l l a s e
tuberculosis
(MIR 99-00, 134).

infecciones
d e transmisin sexual (hepatitis B y C, g o n o c o c i a , sfilis, infeccin

por VIH).
La c o n d u c t a ante la aparicin d e fiebre en estos pacientes, si su o r i g e n
n o es c l a r o , consiste en una a c t i t u d e x p e c t a n t e si el p a c i e n t e n o est
grave y t i e n e fiebre de menos d e 12-24 horas de duracin, ya q u e parte
de las bacteriemias son a u t o l i m i t a d a s y la fiebre p u e d e deberse a pirgenos presentes en la droga.
Si el p a c i e n t e est grave o t i e n e f i e b r e ms p r o l o n g a d a , tras la e x Figura 29. E s p o n d i l o d i s c i t i s p o r S. aureus
e n u n p a c i e n t e UDVP
traccin d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o emprico c o n
c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r va p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).
Un hombre de 35 aos, heroinmano activo, consult por fiebre de cinco das de

evolucin y dolor lumbar. La exploracin mostraba a un paciente caquctico con
mltiples lesiones de venopuncin, abscesos cutneos y dolor al levantar el muslo
izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una
TC revel un absceso del psoas. Cul es la conducta ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiracin.

Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiracin.
Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que har innecesario el drenaje.
Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
Programar ciruga abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios microbiolgicos.
MIR98-99F, 113; RC: 1

Una mujer de 54 aos que est siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de
mama y que, unos das antes, tena 2.500 leucocitos por mm , con 2 0 % de segmentados, acude al hospital porque, en las ltimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles
de 38,5 C. Seale la conducta ms correcta en este caso:
3
76
1)
Se deben dar simplemente antipirticos, pues no es probable que tenga una i n feccin y, si damos antibiticos, haremos que una eventual infeccin sea por
grmenes resistentes.
2) Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibiticos, pues si damos antibiticos de entrada, haremos que una eventual infeccin
sea por grmenes resistentes.
3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prcticamente
nunca encontraremos el lugar de origen de la infeccin, por lo que basta con
iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, incluso sin tomar hemocultivos.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin
de antibiticos, tal como una carboxipeniclina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generacin.
5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin
de antibiticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas
y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.
RC: 4
Una mujer de 35 aos es diagnosticada de una prpura trombocitopnica idioptica. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por va parenteral,
termina requiriendo esplenectoma al cabo de seis meses del primer episodio de
trombocitopenia. En relacin con la poblacin general, esta paciente presenta mayor
incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen,
EXCEPTO uno:
1)
Streptococcus
2)
3)
4)
5)
Babesia
Plasmodium
Bordetella
Pasteurella
microti.
falciparum.
holmesii.
multocida.
RC: 5
pneumoniae.
77
14.
BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES
r
Orientacin
MIR
Son temas poco preguntados.
Se debe conocer la clnica,
diagnstico y tratamiento
de la brucelosis.
Nocardia
y A c t i n o m y c e s tienen algunas
peculiaridades que pueden ser
objeto de pregunta.
Aspectos esenciales
(~T|
El c u a d r o tpico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s .
fj]
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r :
N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barr, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a .
E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a a la v l v u l a artica.
G r a n u l o m a s hepticos y e n mdula sea.
fj]
El diagnstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o
d e l a s p i r a d o d e m d u l a sea. En espera d e l c u l t i v o , la serologa s i r v e c o m o diagnstico d e presuncin q u e
permite iniciar tratamiento.
f-T)
El c u a d r o tpico d e Nocardia
c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n a c a v i t a d a e n u n
p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplsica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ) .
[~5~)
La a c t i n o m i c o s i s c u r s a c o n abscesos orofarngeos, e n p u l m n o a b d o m e n , q u e e n su f o r m a ms caracterst i c a f i s t u l i z a n y d r e n a n u n m a t e r i a l c o n " g r a n u l o s d e a z u f r e " . Los " g r a n u l o s d e a z u f r e " s o n m u y sugestivos

de a c t i n o m i c o s i s , p e r o N O s o n patognomnicos; se p u e d e n o b s e r v a r en otras i n f e c c i o n e s . El diagnstico
se r e a l i z a p o r visualizacin ( G r a m , tincin d e p l a t a m e t e n a m i n a ) , o c u l t i v o d e los Actinomyces
en el p u s .
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La b r u c e l o s i s es u n a z o o n o s i s p r o d u c i d a p o r el gnero Brucella,
cocobacilos gramnegativos aerobios de
c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r f a c u l t a t i v o ; el husped h a b i t u a l est c o n s t i t u i d o p o r n u m e r o s o s a n i m a l e s d o m s t i c o s y salvajes, y c a d a e s p e c i e d e Brucella
t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. melitensis
(es la q u e c o n ms f r e c u e n c i a a f e c t a al ser h u m a n o ) , B. suis
e n c e r d o s , B. abortus
en cabras y ovejas
e n bvidos y B. canis
en
p e r r o s . El h o m b r e a d q u i e r e la infeccin t a n t o d e f o r m a i n d i r e c t a , tras la ingesta d e p r o d u c t o s lcteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , q u e s o ) , c o m o d i r e c t a , tras el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s e n f e r m o s ( s e c r e c i o n e s ,
inhalacin)
(MIR 08-09, 2 4 7 ) .
Clnica
En Espaa, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todava r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e r i n a r i o s . La clnica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratndose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o
(patrn d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a a d o d e sudoracin p r o f u s a , astenia y postracin, c e f a l e a ,
d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas y otros sntomas d i v e r s o s .
Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnstico d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
GD
Preguntas
- MIR 08-09, 119, 247
-MIR 06-07, 121
-MIR99-00F, 111
78
A d e m s , p r o d u c e infeccin crnica l o c a l i z a d a en d i f e r e n t e s sistemas, s i e n d o los ms d e s t a c a d o s los c u a d r o s

d e o s t e o m i e l i t i s ( c o n predileccin p o r la afectacin d e la c o l u m n a l u m b a r ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e f a l i t i s , h e p a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y e n d o c a r d i t i s s o b r e vlvula artica (es u n a d e las causas d e e n d o c a r d i t i s c o n
h e m o c u l t i v o s aparentemente negativos).
Enfermedades
Diagnstico
infecciosas
La afectacin del SNC o c a s i o n a abscesos cerebrales, q u e tambin

e v o l u c i o n a n d e f o r m a insidiosa. La presentacin c o n j u n t a d e abscesos p u l m o n a r e s y cerebrales es m u y tpica d e la infeccin p o r
M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e mdula sea, en el
Nocardia.
m e d i o d e Ruiz-Castaeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o
(cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .
Diagnstico y tratamiento
RECUERDA
A n t e c u a d r o s neurolgicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s se-
El diagnstico d e presuncin se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i n
rolgicos para descartar sfilis, b o r r e l i o s i s d e L y m e o b r u c e l o s i s .
d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a ms caracterstica
s o n d b i l m e n t e cido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e
La serologa (Rosa d e Bengala, aglutinacin en t u b o o test d e C o o m b s )
cultivo.
p e r m i t e realizar u n diagnstico d e presuncin (MIR 08-09, 2 4 7 ; M I R

99-00F, 1 1 1 ) . Ttulos elevados d e I g M i n d i c a n exposicin reciente, t-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e
tulos e l e v a d o s d e IgC sugieren infeccin activa, mientras q u e ttulos
6 a 12 meses, segn las f o r m a s c l n i c a s ) ; e n c a s o d e a b s c e s o c e -
bajos d e IgC se p u e d e n ver en sujetos c o n exposicin previa o i n f e c -
r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o
cin tratada.
08-09, 119).
Tratamiento
asociar ceftriaxona o i m i p e n e m
(MIR
14.3. Actinomicosis
Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i n d e v a r i o s antibiticos e n
c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) .
La c o m b i n a c i n ms
P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l gnero Actinomyces,
bacilos grampo-
e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a -
sitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios
m i c i n a ) ; o t r o s antibiticos tiles s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i -
v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura
facultati-
m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s -
30).
trarse la asociacin d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e
u n mnimo d e seis meses, aadiendo u n aminoglucsido d u r a n t e el
p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En nios y mujeres embarazadas,
se debe e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .
Profilaxis
La m e j o r p r o f i l a x i s para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunacin del g a n a d o y la pasteurizacin d e la leche y sus d e r i v a d o s .
14.2. Nocardiosis
I I
RECUERDA
Es un gmen dbilmente cidoalcohol resistente y ramificado.
Nocardia
s i t i v o
es u n b a c i l o grampoe
'
lamentoso
dbilmente cido-alcohol resistente, r e l a c i o n a d o estructural y

taxonmicamente c o n las m i -
cobacterias. Habita en el suelo y tpicamente p r o d u c e infeccin en sujetos c o n algn t i p o d e inmunodepresin celular (infeccin por V I H , corticoterapia, trasplantados, oncolgicos). Tambin p u e d e aparecer en la
e n f e r m e d a d granulomatosa crnica (es una bacteria catalasa positiva).
Figura 30. Formas f i l a m e n t o s a s g r a m p o s i t i v a s c o r r e s p o n d i e n t e s

a Actinomyces
Clnica
israelii
La infeccin q u e p r o d u c e se c a r a c t e r i z a p o r la formacin d e a b s c e sos d e e v o l u c i n s u b a g u d a a n i v e l d e la regin c e r v i c o f a c i a l (la l o c a -
La afectacin caracterstica es la p u l m o n a r y la del sistema
nervioso
central:
lizacin ms f r e c u e n t e es el rea p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 )
torcica (en f o r m a d e neumona c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en
En el p r i m e r caso, en f o r m a d e neumona necrotizante o absceso
o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o plvica (en m u j e r e s
pulmonar de evolucin subaguda y oscilante.
portadoras de DIU).
79

a
En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es caracterstica la t e n d e n c i a a
f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a
d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actinomyces)
cuya de-
mostracin n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m n i c a ( F i g u r a
31).
RECUERDA
La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .
La visualizacin d e la bacteria f i l a m e n t o s a en los granulos ( G r a m o

tincin d e plata m e t e n a m i n a ) , o el c u l t i v o d e Actinomyces,
confirma
el diagnstico. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la p e n i c i l i n a G; p u e d e ser

necesario el drenaje quirrgico o p o r puncin percutnea.
Figura 31 . " G r a n u l o s d e azufre" p o r Actinomyces
israelii
80
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea, debilidad
y abundante diaforesis nocturna de tres das de evolucin. Como antecedente epidemiolgico destaca un viaje a la Pennsula Arbiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo ms rpido de diagnosticar la infeccin sospechada es:
2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.

3) Prueba del Rosa de Bengala.
4) Gram directo del lquido cefalorraqudeo.
5) Test para deteccin de anticuerpos heterfilos (Paul-Bunnel
1)
MIR 08-09, 247; RC: 3
Prueba de la tuberculina.
15.
ENFERMEDADES POR
RICKETTSIAS
Y G R M E N E S HISTRICAMENTE RELACIONADOS
Aspectos esenciales
MIR
Las dos enfermedades ms
preguntadas son la fiebre
botonosa y la fiebre Q, de
las que se debe conocer
la clnica, diagnstico y
tratamiento.
(~~)
En n u e s t r o m e d i o , la asociacin d e f i e b r e , e x a n t e m a y u n a escara n e g r a es m u y sugestiva d e infeccin p o r

Rickesia
[2]
conorii
( f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea).
La escara negra d e la f i e b r e b o t o n o s a a p a r e c e e n el l u g a r d o n d e mordi la g a r r a p a t a . La e s c a r a n e g r a es

frecuente, pero en ocasiones n o aparece.
("3]
El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o .
["4]
Coxiella
burnetii
N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n .
Se p u e d e t e n e r neumona p o r Coxiella
burnetii
sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .
La asociacin d e n e u m o n a y afectacin heptica s u g i e r e f i e b r e Q .

La f i e b r e Q N O cursa c o n e x a n t e m a .
El diagnstico d e f i e b r e Q se r e a l i z a p o r serologa.
["5"]
' La a n g i o m a t o s i s b a c i l a r es p r o p i a d e p a c i e n t e s c o n inmunodepresin c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r

V I H . . . ) . P u e d e n c a u s a r l a Bartonella
B. quintana
henselae
y, m e n o s f r e c u e n t e , B.
quintana.
es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h l i c o s i n d i g e n t e s
(transmitida por piojos).

B. bacilliformis
c a u s a , e n la fase a g u d a , f i e b r e y a n e m i a hemoltica (fiebre d e O r o y a ) , y e n el p e r i o d o d e
convalecencia,
lesiones cutneas d e a s p e c t o v a s c u l a r (verruga p e r u a n a ) .
15.1. Taxonoma
D e n t r o d e la f a m i l i a Rickettsiaceae
se a g r u p a b a clsicamente u n g r u p o heterogneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e -
gativos, parsitos intracelulares, q u e se tien c o n G i e m s a o m e d i a n t e la tincin d e G i m n e z , y e n su m a y o r

parte t r a n s m i t i d o s p o r artrpodos. La f a m i l i a Rickettsiaceae
inclua los gneros Rickettsia,
Coxiella,
Ehrlichia
Bartonella.
El d e s a r r o l l o del anlisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificacin basada e n caractersticas
e x c l u s i v a m e n t e fenotpicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus caractersticas filogenticas.
D e n t r o d e la clase Alphaproteobacteria
O r d e n Rickettsiales,
Familia Rickettsiaceae,
-
se i n c l u y e n diversos rdenes:
q u e agrupa a su v e z las siguientes f a m i l i a s :
Familia Ehrlichiaceae,
c o n los gneros Rickettsia

c o n los gneros Ehrlichia
c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolbachia
y Orientia
y Anaplasma
(asociados a artrpodos).
(asociados a garrapatas), Neorickettsia
(aso-
(asociado a artrpodos y h e l m i n t o s , p u e d e c o n t r i b u i r al c u a d r o clnico d e
algunas filariasis).
- MIR 07-08,
-MIR 05-06,
- MIR 04-05,
-MIR 03-04,
-M1R99-00F,
-MIR98-99F,
119
227
125
125
110, 152
149
O r d e n Rhizobiales,
q u e i n c l u y e la f a m i l i a Bartonellaceae,
D e n t r o d e la clase Cammaproteobacteria
filogenticamente del o r d e n Rickettsiales
los gneros Legionella,
Vibrio y Francisella,
d o n d e se l o c a l i z a el gnero
se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el gnero Coxiella,
Bartonella.
por tanto m u y alejado
(de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p a n i g u a l m e n t e
entre otros).
81

a
15.2. Fiebres manchadas y tifus
07-08, 1 1 9 ; M I R 99-00F, 1 1 0 ; M I R 98-99F, 149) (Figura 32). D e n t r o d e

las rickettsiosis d e l g r u p o d e l tifus hay tres e n f e r m e d a d e s :
Las fiebres m a n c h a d a s s o n e n f e r m e d a d e s p r o v o c a d a s p o r especies

d e los gneros Rickettsia
u Orientia
q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Exis-
ten fiebres m a n c h a d a s endmicas e n t o d o s los c o n t i n e n t e s , c a d a u n a

t r a n s m i t i d a p o r u n a especie, d e este m o d o , R. rickettsii,
RECUERDA
La f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea, p r o d u c i d a p o r R. conorii,
es t r a n s m i -
t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesin tpica, la m a n c h a
transmitida
negra.
p o r u n a g a r r a p a t a , es endmica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y
p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montaas Rocosas".
R. akari,
t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratn, d e distribucin m u n d i a l ,
cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. australis,
t r a l i a , R. sibirica,
endmica d e A u s -
endmica d e Siberia, o R. helvtica,
observada en
Escandinavia, f i g u r a n i g u a l m e n t e e n t r e m u c h a s otras especies e n d m i c a s e n diversas reas (Tabla 2 4 ) .
Tifus endmico o murino, p r o d u c i d o p o r R. typhi

la p u l g a d e la rata (Xenopsylla
Tifus epidmico, p r o d u c i d o p o r R. prowazekii

p i o j o h u m a n o (Pediculus
humanus
y transmitido por
cheopis).
y t r a n s m i t i d o p o r el
corporis).
Enfermedad de Brill-Zinsser, q u e consiste e n u n a reactivacin tarda del tifus epidmico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rickettsia
durante
largo t i e m p o en los ganglios linfticos.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRNEA
Rickettsia
conorii
FIEBRE DE LAS MONTAAS ROCOSAS
Rickettsia
rickettsii
TIFUS D E LOS MATORRALES
Orientia
tsutsugamushi
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
Rickettsia
akari
TIFUS EXANTEMTICO ENDMICO
Rickettsia
typhi
TIFUS EXANTEMTICO EPIDMICO
Rickettsia
prowazekii
ERLIQUIOSIS MONOCI'TICA
Ehrlichia
chaffeensis
ERLIQUIOSIS GRANULOCTICA
Ehrlichia
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivacin: a p a r e c e n a n t i c u e r pos IgC.
El c u a d r o c l n i c o es m u y s i m i l a r e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s a n t e r i o res: f i e b r e , m a l e s t a r g e n e r a l , m i a l g i a s g e n e r a l i z a d a s , cefalea intensa

y, caractersticamente, lesiones cutneas e r i t e m a t o s a s q u e a f e c t a n a
p a l m a s y p l a n t a s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 5 ) ( n o es h a b i t u a l
ewingii
e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n
Tabla 24. Cuadros p r o d u c i d o s p o r bacterias del o r d e n Rickettsiales
este caso, la sfilis s e c u n d a r i a o la f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata).

C u a n d o el c u a d r o c l n i c o es s u g e s t i v o , es n e c e s a r i o i n d a g a r s o b r e
el a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n t a c t o ; e n el caso d e la f i e b r e
b o t o n o s a , b u s c a r la m a n c h a negra. El gnero Rickettsia
tiene tropis-
m o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a
j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n caso d e i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves,
fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o gnico p o r lesin d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a lopata p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o
que significa "estupor").
El diagnstico d e estas enfermedades es serolgico. A n t i g u a m e n t e se e m pleaba la reaccin d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y
en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e BrillZinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a (MIR
99-00F, 152) asociada a corticoides en las formas graves.
La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infeccin a g u d a .
15.3. Erliquiosis humanas
Erliquiosis monoctica. P r o d u c i d a p o r E. chaffeensis,
transmitida por
p i c a d u r a de la garrapata. O c a s i o n a u n c u a d r o clnico s i m i l a r a las

rickettsiosis, q u e e n las f o r m a s graves cursa c o n i n f i l t r a d o s p u l m o nares, afeccin neurolgica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , alteracin bioqum i c a heptica, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e n i a y l i n f o p e n i a .
Figura 32. Fiebre b o t o n o s a mediterrnea
Erliquiosis granuloctica. P r o d u c i d a p o r Anaplasma
phagocytophila
y tambin t r a n s m i t i d a p o r garrapatas. El c u a d r o clnico es pseudoEn nuestro m e d i o resulta relevante la f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea,

p r o d u c i d a p o r R. conorii
cephalus
sanguineus),
q u e p r o d u c e u n a lesin cutnea caracterstica e n
el p u n t o d e inoculacin, la l l a m a d a " m a n c h a n e g r a " (tache

82
gripal, c o n citopenias.
y t r a n s m i t i d a p o r la garrapata del p e r r o (Rhipinoir)
(MIR
El diagnstico d e ambas es serolgico, m e d i a n t e PCR o visualizacin

del g e r m e n ("mrulas") en el c i t o p l a s m a d e los neutrfilos o d e los mo-
n o c i t o s en una extensin de sangre perifrica. El t r a t a m i e n t o se realiza
El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a , a la q u e deber asociarse
con tetraciclinas.
una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .
15.4. Fiebre Q
15.5. Infecciones por
El agente causal es Coxiella
burnetii,
q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o
por c o n t a c t o d i r e c t o c o n su husped h a b i t u a l ( n o r m a l m e n t e vacas,
Las tres especies de Bartonella

selae y B. bacilliformis.
ms relevantes son B. quintana,
ren m e d i o s especiales para su a i s l a m i e n t o .
intermedio
0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a
p e r s o n a . C l n i c a m e n t e se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: la fase a g u d a
B. quintana,
B.
hen-
Son grmenes de lento c r e c i m i e n t o , q u e r e q u i e -
o v e j a s o cabras), o p o r inhalacin d e esporas, sin q u e exista v e c t o r

(MIR
Bartonella
t r a n s m i t i d a por p i o j o s , causa la d e n o m i n a d a " f i e b r e
q u i n t a n a o de las t r i n c h e r a s " (descrita i n i c i a l m e n t e en la Primera
se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e -
G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresin
nia,
celular, angiomatosis bacilar.
sin lesiones cutneas, y tpicamente c o n afectacin p u l m o n a r
(en f o r m a d e neumona q u e , radiolgicamente, presenta mltiples
B. henselae
causa a n g i o m a t o s i s b a c i l a r en pacientes c o n i n m u n o d e -
o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y heptica, c o n la formacin d e g r a n u l o -
presin c e l u l a r (la localizacin heptica d e estas lesiones vasculares
mas " e n r o s q u i l l a " (hasta u n t e r c i o d e los casos se p u e d e c o m p l i c a r
se d e n o m i n a peliosis heptica), y la " e n f e r m e d a d por araazo de
c o n h e p a t i t i s ) . La lesin caracterstica d e la fase crnica es la e n d o c a r d i t i s ( c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s ) , q u e afecta d e f o r m a p r e f e r e n t e
g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s .
a la vlvula artica.
B. bacilliformis,
t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del gnero
Lutzomyia,
endmica en regiones a n d i n a s de Per, C o l o m b i a y Ecuador, c a u sa la f i e b r e d e O r o y a ( e n f e r m e d a d d e Carrin) y la v e r r u g a p e r u a -
na. La f i e b r e d e O r o y a es la manifestacin i n i c i a l de la infeccin
RECUERDA
por
C. burnetii y B. quintana son etiologas a considerar en las endocarditis

con hemocultivos negativos.
B. bacilliformis,
cursa c o n a n e m i a hemoltica; en el p e r i o d o
de c o n v a l e c e n c i a , semanas o meses despus de la resolucin de

la infeccin a g u d a , los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n las lesiones cutneas
de la v e r r u g a p e r u a n a (lesiones vasculares p a r e c i d a s a las de la
angiomatosis bacilar).
RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalacin de pseudoesporas de

burnetii, sin que medie ningn vector.
El diagnstico es serolgico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la
burnetii
Coxiella
Q
RECUERDA
Fiebre y anemia hemoltica, en paciente que proviene de rea endmica, sugiere B.

bacilliformis.
Coxiella
t i e n e dos f o r m a s antignicas, fase I y fase II, q u e varan segn
el estadio de la e n f e r m e d a d ; si el p a c i e n t e presenta un c u a d r o clnico
El diagnstico se realiza h a b i t u a l m e n t e por visualizacin de los gr-
c o m p a t i b l e c o n la fase aguda, el diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e la
menes en las lesiones (con la tincin argntica d e Warthin-Starry),
deteccin de a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos de la fase II, mientras q u e en
serologa o PCR.
la crnica se detectan adems a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos d e fase I.
realiza c o n e r i t r o m i c i n a .
El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Bartonella
se

L.
Un hombre de 45 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por fiebre elevada

y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente
vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Seale la
enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:
2)
3)
4)
5)
1)
RC: 1
Fiebre botonosa, Rickettsia
conorii:
doxiciclina.
Kala-azar, Leishmania
donovani:
antimoniales.
Dengue, Aedes aegypti:
tratamiento sintomtico.
Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina.
Fiebre de Malta, Brucella
mellitensis:
cotrimoxazol.
83
16.
ENFERMEDADES POR VIRUS
r
Orientacin
MIR
En este tema, lo ms
preguntado ha sido
el sndrome mononuclesico
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Barr).
Se suelen centrar ms en los
aspectos clnicos que en los
puramente microbiolgicos,
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clnico
caracterstico de estos virus.
En los ltimos aos, han
incluido varias preguntas
sobre el virus del dengue
y su tratamiento.
Aspectos esenciales
El sndrome m o n o n u c l e s i c o se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e f i e b r e alta, adenopatas, f a r i n g i t i s c o n o d i n o f a g i a intensa y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a se o b s e r v a u n a g r a n l i n f o c i t o s i s c o n clulas

"atpicas".
[~2~]
En u n sndrome m o n o n u c l e s i c o , la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s nos d e b e h a c e r p e n s a r e n

q u e la etiologa es e l v i r u s d e Epstein-Barr.
T]
Si los a n t i c u e r p o s heterfilos s o n n e g a t i v o s , la etiologa p u e d e seguir s i e n d o el VEB, p e r o tambin h a y q u e

b a r a j a r la p o s i b i l i d a d d e otras etiologas c o m o : C M V , primoinfeccin p o r V I H , rubola, t o x o p l a s m o s i s , i n feccin a g u d a p o r v i r u s d e h e p a t i t i s y d e b u t d e e n f e r m e d a d e s hematolgicas.
[~4~|
El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infeccin q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumona p o r el p r o p i o v i r u s
o p o r sobreinfeccin p o r n e u m o c o c o o Staphylococcus
aureus.
El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neura-
m i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s .
Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administracin e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l n i c o .
16.1. Caractersticas generales de los virus

Conceptos
Los v i r u s son agentes i n f e c c i o s o s d e pequeo tamao (20-300 n m ) q u e c o n t i e n e n u n a sola clase de cido n u c l e i c o ( A D N o A R N ) c o m o g e n o m a , as c o m o u n a cpside y, d e f o r m a o p t a t i v a , u n a c u b i e r t a .
Cpside. C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el cido n u c l e i c o . Las cpsides vacas p u e d e n ser p r o d u c t o s i n t e r m e d i o s d e la replicacin d e v i r u s c o n simetra icosadrica. El c o n j u n t o d e cpside y cido n u c l e i c o se
d e n o m i n a nucleocpside. Los capsmeros son u n i d a d e s morfolgicas vistas p o r microscopa electrnica en
la s u p e r f i c i e d e las partculas virales c o n simetra icosadrica; estn c o n s t i t u i d o s p o r polipptidos a g r u p a d o s ,
p e r o las u n i d a d e s morfolgicas (capsmeros) n o n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales
qumicamente d e f i n i d a s .
C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipdica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u racin v i r a l p o r evaginacin a travs d e la m e m b r a n a citoplsmica d e la clula.
QD
Preguntas
La replicacin o multiplicacin v i r a l o c u r r e s o l a m e n t e en clulas vivas; los v i r u s son inertes en el m e d i o extracelular.
MIR 09-10, 113, 1 1 7

M I R 07-08, 220, 2 3 2
M I R 06-07, 123, 2 3 0
[Z^tlfs
Estructura y morfologa
MIR 03-04, 55, 83, 112, 124

MIR 01-02, 2 3 4
MIR 00-01, 2 5 7
M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1
M I R 99-00,5, 2 2 8
MIR98-99F
122
MIR 97-98,29,161,162,185
84
Simetra cbica. Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetra son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una
distribucin d e los capsmeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) .
'
Simetra helicoidal. Las protenas d e la cpside se d i s p o n e n r o d e a n d o al A D N d e f o r m a peridica, a m o d o

d e hlice. La nucleocpside est i n c l u i d a en u n a c u b i e r t a lipdica (por e j e m p l o , los o r t h o m i x o v i r u s ) .
Simetra c o m p l e j a . N o manifiestan n i n g u n a d e las anteriores estructuras (por e j e m p l o , los p o x v i r u s ) .
Composicin
Virus vacunal
(cuerpos de Guarneri)
Protenas
Las protenas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la
Virus del herpes

(inclusiones de
C o w d r y t i p o A)
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
CMV
(en " o j o de lechuza")
Adenovirus
transferencia del m a t e r i a l gentico viral d e u n a clula a otra,

d e t e r m i n a n p r o p i e d a d e s antignicas, protegen el g e n o m a v i r a l
de la inactivacin p o r nucleasas, etc.
-
D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en
pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin d e l c i c l o de
replicacin v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus
c o n A R N en sentido n e g a t i v o (Orthomyxovirus);
inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N
genmico en A D N
transcriptasa
d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
(Retrovirus).
Figura 3 3 . C u e r p o s d e inclusin intracitoplasmticos
c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e cido
n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la informacin gentica n e c e saria para la replicacin v i r a l . La mayora d e los virus A D N t i e n e
Sntesis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i n d e l c i d o n u -
una molcula nica d e A D N l i n e a l o c i r c u l a r ( q u e suele ser en
c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l .
a m b o s casos b i c a t e n a r i o , salvo Parvoviridae).
En los v i r u s A R N ,
ste p u e d e ser d e c a d e n a nica l i n e a l (Picornavirus)

do
En g e n e r a l , los v i r u s d e m a y o r t a m a o c u e n t a n c o n m a y o r d o tacin e n z i m t i c a y s o n ms i n d e p e n d i e n t e s d e las f u n c i o n e s
o fragmenta-
c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e o s ( p o r e l l o s o n ms s u s c e p t i b l e s
(Orthomyxovirus).
El A R N aislado d e u n virus p u e d e ser infectante, f u n c i o n a n d o c o m o
a los a n t i v i r a l e s ) . La sntesis d e protenas v i r a l e s o c u r r e e n el
A R N m en la clula infectada; en ese caso, se d e n o m i n a A R N en
c i t o p l a s m a . El c i d o n u c l e i c o g e n m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el
n c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y
sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e r a A R N en s e n t i d o negativo
si el A R N aislado p o r s m i s m o n o es infectante, sino q u e necesita
excepciones).
una A R N - p o l i m e r a s a q u e transcribe en la clula infectada el A R N
M o r f o g n e s i s y l i b e r a c i n . El g e n o m a v i r a l y los polipptidos d e
genmico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e s p u e d e ser t r a d u c i d o
la c p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s .
a protenas vricas.
En los v i r u s c o n simetra icosadrica, protenas d e la c p s i d e
Lpidos virales. El c o m p o n e n t e lipdico es a d q u i r i d o d u r a n t e la e x -
e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cpsides v a c a s , f e n m e n o q u e n o
trusin d e la nucleocpside a travs d e la m e m b r a n a en la clula
se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetra h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el
husped. Los virus c o n c u b i e r t a lipdica son sensibles al t r a t a m i e n t o
A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se
l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la clula i n f e c t a d a . Los v i r u s
c o n ter.
c o n cubierta presentan u n proceso de maduracin q u e i m p l i -
Hidratos de c a r b o n o . Las cubiertas virales p u e d e n c o n t e n e r g l u c o -
ca la insercin d e giucoprotenas especficas e n d e t e r m i n a d a s
protenas q u e estn c o d i f i c a d a s p o r el v i r u s ; f i j a n la partcula v i r a l a
l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u -
una clula b l a n c o .
c l e o c p s i d e se e v a g i n a a travs d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s .
En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y
Replicacin viral
se o r i g i n a a c u m u l a c i n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n
La clula husped p r o p o r c i o n a energa, sistemas enzimticos, p r e c u r -
v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citoptico q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n -
c u e r p o d e i n c l u s i n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i n
c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n m e n o es til p a r a el diagnstico
sores d e b a j o peso m o l e c u l a r . El virus p r o p o r c i o n a , m e d i a n t e su cido
v i r o l g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i n d e l e f e c t o
n u c l e i c o , la informacin gentica q u e c o d i f i c a todas las macromol-
citoptico
en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n
culas virales; d i r i g e la a c t i v i d a d c e l u l a r a la sntesis d e l virus, a l t e r a n d o
muestras del paciente.
en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r . Se d e n o m i n a n bacterifagos a
a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 )
(Figura 3 3 ) .
Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o :
Adhesin. Interaccin c o n receptores especficos d e la s u p e r f i c i e d e

la clula susceptible, q u e a su vez c o n d i c i o n a n el t r o p i s m o c e l u l a r
( c o n j u n t o d e clulas q u e el virus es c a p a z d e infectar).
Penetracin o viropexis.
Mediante endocitosis mediada por recep-
16.2. Frmacos antivirales

Antiherpticos
tor u otros m e c a n i s m o s .
Liberacin o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separacin d e l c i d o n u -
Aciclovir. Es u n anlogo d e la g u a n i d i n a q u e precisa, para fosfori-
c l e i c o v i r a l d e los restantes c o m p o n e n t e s . En este m o m e n t o , la
larse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e
i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a mquina
slo poseen los herpesvirus (timidina
replicativa.
las i n f e c c i o n e s p o r herpes s i m p l e y varicela zoster. Es u n frmaco
cinasa).
Sus i n d i c a c i o n e s son
85

a
Ribavirina. Es u n anlogo d e la p u r i n a s i m i l a r a la g u a n o s i n a . Est
bastante seguro q u e se p u e d e dar en el e m b a r a z o . Su p r i n c i p a l t o x i -
c i d a d , en dosis altas, es n e f r o t o x i c i d a d y n e u r o t o x i c i d a d . El valaci-
i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r el virus s i n c i t i a l respi-
c l o v i r es u n profrmaco oral del a c i c l o v i r .
r a t o r i o , hepatitis C asociada a interfern-a, f i e b r e d e Lassa y fiebre
Penciclovir, y su profrmaco famciclovir, t i e n e n las mismas i n d i c a -
hemorrgica p o r Hantavirus.
ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocintica o r a l .
mias graves reversibles y tos.
Es teratgeno y p u e d e p r o d u c i r ane-
G a n c i c l o v i r . Frmaco c o n indicacin en las i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s en pacientes c o n S I D A y en los receptores d e trasplantes.

Puede p r o d u c i r t r o m b o c i t o p e n i a y n e u t r o p e n i a p o r t o x i c i d a d m e d u lar. Se a d m i n i s t r a por va intravenosa y su profrmaco valganciclovir se a d m i n i s t r a p o r va o r a l .
Cidofovir. Se caracteriza p o r una v i d a m e d i a i n t r a c e l u l a r m u y larga,

lo q u e p e r m i t e su administracin u n a v e z a la semana en i n f e c c i o nes p o r c i t o m e g a l o v i r u s .
16.3. Virus ADN
Foscarnet. Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral
Simetra icosadrica
del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes s i m p l e o varicela
No cubiertos:
zoster, c u a n d o son resistentes a g a n c i c l o v i r y a c i c l o v i r , respectiva-
m e n t e , o hay mielosupresin p r e v i a . Es nefrotxico y altera el m e -
Papovaviridae.
t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o , p u d i e n d o p r o d u c i r
Adenoviridae.
dficit d e estos iones.
Cubiertos:
-
Antigripales
Parvoviridae.
Herpesviridae.
Simetra compleja
Para el t r a t a m i e n t o etiolgico d e la infeccin p o r v i r u s d e la g r i p e

e x i s t e n d o s t i p o s d e f r m a c o s : los q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la
m e m b r a n a d e l v i r u s ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) y los i n h i b i d o r e s
Poxviridae.
Hepadnaviridae.
d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r va o r a l y z a n a m i v i r p o r v a
i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a slo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s
secundarios
Parvoviridae
( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurolgicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a rp i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a .
Actualmente
se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n a los i n h i b i d o r e s d e la
Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r -
n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s
m e d a d exantemtica ( P a r v o v i r u s B 1 9 ) , a r t r i t i s , crisis aplsicas e n
f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencias y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s
p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodilisis c r n i c a ,
s e c u n d a r i o s . Es i m p o r t a n t e sealar q u e , para q u e sean e f i c a c e s , se

d e b e n a d m i n i s t r a r e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e s d e el i n i c i o d e l c u a d r o c l n i c o d e sndrome g r i p a l . En a d u l t o s sanos, h a n d e m o s t r a d o
d i s m i n u i r la d u r a c i n d e l c u a d r o c l n i c o en u n a m e d i a d e 1,5 das.
T a m b i n d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d d e progresin a n e u m o n a d e la
infeccin d e vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . En c o m u n i d a d e s
cerradas
(por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalizacin
d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i -
muerte
fetal y h e p a t i t i s e n nios. A v e c e s p r o d u c e u n e x a n t e m a caracterst i c o d e distribucin " e n g u a n t e y c a l c e t n " . N o h a y t r a t a m i e n t o esp e c f i c o , administrndose g a m m a g l o b u l i n a e n i n m u n o d e p r i m i d o s

y
embarazadas.
Papovaviridae
tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infeccin a n t e la e x p o s i c i n a u n s u j e t o
enfermo de gripe.
I n c l u y e los gneros Papillomavirus
y Polyomavirus.
Los
Papillomavi-
rus h u m a n o s son causantes d e v e r r u g a s , p a p i l o m a s larngeos, c o n d i -
Otros antivirales
l o m a s a c u m i n a d o s (tipos 6 y 1 1 ) , c n c e r d e crvix y anal (tipos 16 y

18) y n e o p l a s i a s nasales (tipos 1 6 y 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n
criociruga, lser, interfern i n t r a l e s i o n a l o p o d o f i l i n o tpico ( c o n t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s ) .
El v i r u s JC (un Polyomavirus)
c a u s a la
El i n t e r f e r n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o
leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i -
u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n -
dos (tpicamente, infeccin p o r V I H ) sin t r a t a m i e n t o s e f i c a c e s hasta
g u e n tres clases d e interfern: a , p r o d u c i d o p o r los l e u c o c i t o s ;
este m o m e n t o .
B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y clulas e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o
p o r l i n f o c i t o s T. El interfern-a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la
h e p a t i t i s c r n i c a p o r v i r u s B y C. En este ltimo caso, se a d m i n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t p i c o , c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,
Adenoviridae
u n sndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la
disfuncin t i r o i d e a o los f e n m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquit r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l interfern-a se h a n m o s t r a d o
ms e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interfern
convencional.
86
Los a d e n o v i r u s o c a s i o n a n i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s en nios y r e c l u tas, f i e b r e a d e n o f a r i n g o c o n j u n t i v a l (tipos 3 y 7) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) ,

d i a r r e a a g u d a i n f a n t i l (tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrgica (tipos 11
y 2 1 ) , q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s epidmica e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s en
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o especfico. Se ha e m p l e a d o
en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .
RECUERDA
V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e
p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosis m u c h o ms altas d e a c i c l o v i r
y sus d e r i v a d o s .
Herpesviridae
G n e r o Cytomegalovirus.
C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o
( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n ms f r e c u e n c i a
Caracterizacin
infeccin
congnita ( 1 % d e los recin n a c i d o s estn i n f e c t a d o s , c o n m a La f a m i l i a Herpesviridae
y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i n e n el e m -
i n c l u y e virus A D N de tamao m e d i a n o d e
d o b l e c a d e n a , c o n u n a nucleocpside d e simetra cbica c o n 1 6 2 c a p -
b a r a z o ) . En u n husped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a ms
smeros. Poseen u n a c u b i e r t a lipdica q u e los hace sensibles al ter,
f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n sndrome mononuclesico c o n a n t i -
q u e se a d q u i e r e p o r evaginacin a travs d e la lmina interna d e la
c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; despus d e la
i n f e c c i n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l husped
m e m b r a n a nuclear.
( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patgeno v i r a l q u e ms a m e n u d o
c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e rganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses
despus ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i n es u n patgeno i m p o r t a n t e
Patogenicidad
en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s
G n e r o Simplexvirus.
y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) .
V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHS-
2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales

q u e c l n i c a m e n t e s o n i n d i s t i n g u i b l e s . V H S - 1 , ms f r e c u e n t e b u c o f a c i a l , y el V H S - 2 ms f r e c u e n t e g e n i t a l . La i n f e c c i n g e n i t a l
RECUERDA
C M V p r o d u c e infeccin t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s he-
p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s ms q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ;
matolgicos o c o n t r a s p l a n t e d e rgano slido. En el V I H es ms f r e -
lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a
c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es ms f r e c u e n t e el
sndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .
p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutneas, p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a
i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i n centrfuga d e v i r i o n e s
i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s perifricos ( a p a -
O t r o s herpesvirus humanos. El t i p o 6 causa el e x a n t e m a sbito i n -
r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la
fantil e i n f e c c i o n e s en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , c o m o los re-
p r i m o i n f e c c i n , d i v e r s o s estmulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o -
ceptores d e u n trasplante d e rgano slido. El t i p o 8 est i m p l i c a d o
depresin o los t r a u m a t i s m o s c u t n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r
en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de
el v i r u s .
cavidades.
La primoinfeccin p o r VHS-1 se manifiesta c o n m a y o r f r e c u e n c i a
G n e r o Lymphocryptovirus.
por g i n g i v o e s t o m a t i t i s y faringitis, mientras q u e la manifestacin
Epstein-Barr (VEB). C o n s t i t u y e el a g e n t e etiolgico d e la m o n o -
A este gnero p e r t e n e c e el v i r u s d e
ms f r e c u e n t e d e la reactivacin d e la infeccin p o r VHS-1 es el
n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s , p e r o
herpes facial r e c i d i v a n t e .
adems se ha i m p l i c a d o e n la etiologa d e d i v e r s o s t u m o r e s ,
La p r i m o i n f e c c i n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n e s b i l a t e r a l e s e n
c o m o el c a r c i n o m a nasofarngeo (tpico d e la p r o v i n c i a c h i n a
g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectacin c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o
de Cantn) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , as c o m o e n a l g u n a s e n f e r -
g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a ms
m e d a d e s a s o c i a d a s a la infeccin V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a ,
f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la
n e u m o n i t i s intersticial l i n f o i d e y l i n f o m a cerebral p r i m a r i o ) (MIR
sfilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n -
06-07, 123).
tes s o n u n a d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ms f r e c u e n t e s e n los
La m o n o n u c i e o s i s infecciosa p o r VEB, tambin d e n o m i n a d a " e n -
s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e ms f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s
f e r m e d a d del b e s o " (por ser sta una va f r e c u e n t e d e transmisin),
d i s e m i n a d a s p o r herpes e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g -
afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 15 y 2 5 aos y se trata d e una
k i n ) y d e r m a t i t i s atpica.
infeccin d e los l i n f o c i t o s B. El p e r i o d o d e incubacin es d e 30-45
La infeccin p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a -
das, c o m i e n z a c o n sntomas gripales q u e d u r a n 7-14 das, s e g u i d o
sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e minor.
Tambin p r o d u c e el p a n a d i z o
del c u a d r o f l o r i d o d u r a n t e dos a c u a t r o semanas, y c a r a c t e r i z a d o
herptico, q u e r a t i t i s ( c o n la tpica lesin dendrtica) y e n c e f a l i t i s
por f i e b r e alta, astenia y a n o r e x i a graves, d o l o r farngeo intenso,
(es la causa ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s v i r a l a g u d a espordica,
mialgias, cefalea, adenopatas de p r e d o m i n i o c e r v i c a l ,
a f e c t a n d o sobre t o d o al lbulo t e m p o r a l ) . El 7 0 % d e los casos d e
p l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l -
hepatoes-
infeccin n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisin en
m e n t e f r e c u e n t e en los pacientes q u e son tratados c o n a m p i c i l i n a ,
el c a n a l d e l p a r t o (en caso d e infeccin m a t e r n a a c t i v a p o r V H S ,
al s u p o n e r errneamente q u e el c u a d r o d e faringitis es d e etiologa
hay q u e realizar cesrea).
bacteriana) (Figura 34).
G n e r o Varicellovirus.
El h o m b r e es e l n i c o r e s e r v o r i o . El
v i r u s varicela-zster ( V V Z ) est i m p l i c a d o e n la v a r i c e l a ( a f e c ta s o b r e t o d o a nios d e 5-9 a o s ; la c o m p l i c a c i n m s f r e -
RECUERDA
La aparicin d e u n e x a n t e m a cutneo tras la administracin d e antibi-
c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i n d e las v e s c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a
t i c o (tras la asuncin errnea d e u n a f a r i n g i t i s estreptoccica) o r i e n t a
c e r e b e l o s a a g u d a y neumona v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a
h a c i a el diagnstico d e u n sndrome m o n o n u c l e s i c o .
u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zster es u n a
e n f e r m e d a d espordica d e b i d a a reactivacin del virus latente
s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las races p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a
En el e s t u d i o hematolgico es caracterstica la linfocitosis absoluta
n e u r a l g i a p o s t h e r p t i c a e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e
( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n ms d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re-
50 aos.
lativa (ms del 5 0 % d e l i n f o c i t o s ) . Entre el 1 0 y el 2 0 % d e los l i n f o c i t o s
87

a
El Toxoplasma
Fiebre
gondii
tambin p r o d u c e sndrome m o n o n u c l e s i -
c o , c o n adenopatas c e r v i c a l e s nicamente p o s t e r i o r e s y sin f a r i n -
Faringoamigdalitis
g i t i s . El h a l l a z g o ms c o m n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a
es la aparicin d e u n a adenopata. El diagnstico es p r i n c i p a l m e n t e serolgico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayora
Adenopatas
cervicales
d e los casos.
Las hepatitis virales se acompaan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atpicos, p e r o es caracterstica u n a elevacin d e transaminasas d e s p r o -
Linfocitosis
Linfocitos atpicos
Paul-Bunnel (+)
p o r c i o n a d a respecto d e los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a , mientras

q u e en la infeccin p o r VEB o C M V o c u r r e l o c o n t r a r i o .
La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y s u b o c c i p i t a l e s ,
u n e x a n t e m a caracterstico y u n curso ms c o r t o q u e la m o n o n u cleosis infecciosa clsica.
Hepatomegalia
Las leucemias y l i n f o m a s tambin d e b e n tenerse en c u e n t a en el

diagnstico d i f e r e n c i a l .
Por ltimo, la primoinfeccin por V I H p u e d e remedar u n sndrome
mononuclesico, t e n i e n d o su diagnstico i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o nes pronosticas (vase el A p a r t a d o d e Infeccin
inmunodeficiencia
por el virus
de la
humana).
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , en t o d o sndrome m o n o n u c l e s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e rfilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l
c u a d r o c l n i c o d e la primoinfeccin p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya
q u e la serologa ser p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e
todava en el " p e r i o d o v e n t a n a " .
Diagnstico
V H S . La deteccin d i r e c t a se p u e d e realizar p o r la demostracin d e

clulas m u l t i n u c l e a d a s gigantes en las clulas epiteliales d e l rasp a d o d e u n a lesin ( G i e m s a o preparacin d e T z a n c k ; t i e n e baja
Figura 34. M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l sndrome mononuclesico
s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , deteccin d e antgenos
p o r IFD o microscopa electrnica. M s til es el a i s l a m i e n t o e n
c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efecto citoptico. La s e n s i b i l i d a d
presentan f o r m a s atpicas ( M I R 03-04, 1 1 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 161) (son l i n f o -
del a i s l a m i e n t o es m a y o r en las lesiones vesiculosas q u e en las u l -
citos T a c t i v a d o s , a u n q u e c o m o se ha d i c h o , la clula infectada p o r el
cerosas y m a y o r en la primoinfeccin y en los i n m u n o d e p r i m i d o s .
virus es en r e a l i d a d el l i n f o c i t o B) (MIR 98-99, 1 2 2 ) , a u n q u e esto n o es
La serologa slo t i e n e v a l o r en la primoinfeccin ( c u a n d o muestra
patognomnico d e la infeccin por VEB.
seroconversin) y en la infeccin n e o n a t a l , c u a n d o existe u n a u m e n t o d e I g M especfica; los a n t i c u e r p o s n o suelen a u m e n t a r en las
La m o n o n u c l e o s i s infecciosa p u e d e asociarse a diversas c o m p l i c a c i o nes: a n e m i a hemoltica o t r o m b o p e n i a d e etiologa a u t o i n m u n i t a r i a ,
reactivaciones.
rotura esplnica (ocurre en m e n o s del 0 , 5 % d e los casos), sndrome d e

Guillain-Barr, m i o p e r i c a r d i t i s o fracaso heptico grave. En los p a c i e n tes c o n sndrome l i n f o p r o l i f e r a t i v o l i g a d o al c r o m o s o m a X (sndrome
V V Z . La confirmacin microbiolgica se p u e d e realizar m e d i a n t e

citodiagnstico d e T z a n c k (MIR 9 7 - 9 8 , 2 9 ) , IFD, a i s l a m i e n t o en lneas celulares adecuadas o d e m o s t r a n d o seroconversin.
de D u n c a n ) , la infeccin p o r VEB o c a s i o n a procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
C M V . El diagnstico etiolgico r e q u i e r e seroconversin o a i s l a m i e n t o d e l v i r u s en c u l t i v o d e f i b r o b l a s t o s h u m a n o s (para o b t e n e r
con elevada mortalidad.
resultados en 2 4 horas se e m p l e a la tcnica d e l shell
vial
assay,
q u e c o n s i s t e en c u l t i v o 2 4 horas, centrifugacin y deteccin d e l

El t r a t a m i e n t o d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa es sintomtico (salicila-
antgeno). El a i s l a m i e n t o d e C M V en saliva y o r i n a p o r s slo
tos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s .
n o d e m u e s t r a infeccin a g u d a , pues el v i r u s se sigue e x c r e t a n d o

despus d e la e n f e r m e d a d ; la identificacin d e la v i r e m i a (antige-
En la infeccin p r o d u c i d a p o r VEB hay q u e hacer el diagnstico d i f e -
n e m i a p p 6 5 ) o las tcnicas c u a n t i t a t i v a s basadas en PCR r e s u l t a n
rencial c o n los agentes etiolgicos del sndrome mononuclesico c o n

a n t i c u e r p o s heterfilos negativos (MIR 00-01 F, 2 0 1 ) :
D e n t r o d e este g r u p o , el ms f r e c u e n t e es el c a u s a d o
p o r el
V E B . Son datos sugerentes los a n t i c u e r p o s heterfilos c o n t r a los

e r i t r o c i t o s d e l c a r n e r o (tcnica d e Paul B u n e l l ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 6 2 ) ,
C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n
presentes e n el 5 0 % d e los nios y el 9 0 % d e los a d u l t o s . A d e m s ,
menos frecuencia
el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atpica. La serologa p e r m i t e c o n f i r m a r
presenta f a r i n g i t i s y adenopatas (MIR 9 8 -
9 9 F , 1 2 2 ) . El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e serologa o c u l t i v a n d o el v i r u s e n s a l i v a u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomtico,

pudindose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en
inmunodeprimidos.
88
ms tiles.
la etiologa d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r
f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (Ag d e
la cpside v i r a l ) y la seroconversin al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) ,
q u e se p r o d u c e ms tardamente, a las 3-6 semanas, son diagns-
Enfermedades
infecciosas
ticas d e primoinfeccin p o r VEB. Las IgG a n t i - V C A persisten d e
Los Poliovirus
p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antgeno p r e c o z
9 5 % d e los casos; e n otros sujetos, p r o d u c e n u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s
serotipos I, II y III p r o d u c e n infeccin asintomtica e n el
c o m p l e j o ) es til para p r e d e c i r e l riesgo d e c a r c i n o m a nasofarn-
"asptica" s i m i l a r a otros e n t e r o v i r u s , q u e en ocasiones p u e d e a c o m p a -
g e o e n p o b l a c i o n e s d e a l t o riesgo. N o es til aislar el v i r u s , p u e s t o
arse d e afectacin d e las m o t o n e u r o n a s y cursan c o n parlisis f l a c c i d a
q u e se e l i m i n a p o r la f a r i n g e hasta 1 8 meses despus d e la p r i m o -
asimtrica, d e p r e d o m i n i o distal, e n m i e m b r o s inferiores, sin altera-
infeccin.
ciones d e la s e n s i b i l i d a d . En dos tercios d e los casos q u e d a n secuelas

neurolgicas.
Tratamiento
Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s : sndroA c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o val-
mes f e b r i l e s inespecficos, m e n i n g i t i s asptica ( p r o d u c e n ms d e l
g a n c i c l o v i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el C M V .
90%
d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n nios y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y
p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j v e n e s , p o r e l Coxsackievirus
B).
T a m b i n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " ,
Poxviridae
p r i n c i p a l m e n t e p o r Coxsackievirus
B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l -
gias d e la p a r e d torcica y a b d o m i n a l a l t a .
Causantes d e v i r u e l a y Molluscum
contagiosum.
La h e r p a n g i n a est p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l
Coxsackievirus
A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r farngeo, d i s f a g i a y
Hepadnaviridae
lesiones
p a p u l o v e s i c u l o s a s s o b r e base e r i t e m a t o s a e n el p a l a d a r b l a n d o , p i lares a n t e r i o r e s y v u l a . Por ltimo, la e n f e r m e d a d
Virus d e la hepatitis B (vase la Seccin d e Digestivo
y ciruga
general).
tambin d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus
mano-pie-boca
A , cursa c o n f i e -
b r e , a n o r e x i a , vesculas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e
las m a n o s , as c o m o e x a n t e m a c u t n e o e n los p i e s .
16.4. Virus ARN
La mayora d e las e n f e r m e d a d e s p o r e n t e r o v i r u s se resuelven espontn e a m e n t e y nicamente precisan t r a t a m i e n t o de s o p o r t e .
I) Virus A R N c o n simetra icosadrica
Reoviridae
C o n cubierta.
-
Togaviridae.
Sin c u b i e r t a .
El gnero p r i n c i p a l es Rotavirus,
d i a g n o s t i c a p o r visualizacin al m i c r o s c o p i o electrnico o deteccin
Picornaviridae.
de A g o cidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecfico.
Reoviridae.
-
causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se
Caliciviridae.
Caliciviridae
II) Virus A R N c o n simetra helicoidal (todos son cubiertos)

Bunyaviridae.
Orthomyxoviridae.
Paramyxoviridae.
Pertenecen a este g r u p o el virus d e Norwalk,
'
Rhabdoviridae.
y el virus E d e la hepatitis. N o h a y t r a t a m i e n t o especfico.
Filoviridae.
Bunyaviridae
III) Simetra d e s c o n o c i d a o c o m p l e j a (todos son cubiertos)
Flaviviridae.
Arenaviridae.
causante d e gastroenteritis
Coronaviridae.
En este g r u p o se e n c u e n t r a n los Bunyavirus,
Retroviridae.
y causantes d e encefalitis y los Hantavirus,
transmitidos por mosquitos

q u e se a l o j a n en roedores y
o c a s i o n a n fiebres hemorrgicas c o n afeccin p u l m o n a r o renal. Estos

ltimos se tratan c o n r i b a v i r i n a .
Togaviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Rubivirus,
en el q u e se i n c l u y e el virus d e la
Orthomyxoviridae
rubola. N o hay t r a t a m i e n t o especfico.

La f a m i l i a Orthomyxoviridae
Picornaviridae
virus o virus Influenza
i n c l u y e c o m o gnero nico los Influenza-
A, B y C. La denominacin d e los virus gripales
c o m o tipos A, B y C se basa en las caractersticas antignicas d e los A g

nucleoprotenicos y d e la m a t r i z . Los virus d e la gripe A causan los b r o Gnero Rhinovirus.
Gnero Enterovirus.
pos: Poliovirus,
Enterovirus.
tes ms graves y extensos, y se s u b d i v i d e n segn dos A g de superficie:
Causante d e l resfriado comn.

Son u n g r u p o d e virus f o r m a d a p o r 6 7 s e r o t i -
Coxsackievirus
A, Coxsackievirus
B, Echovirus
y los
h e m a g l u t i n i n a (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores e n estos

A g del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 2 2 0 ) ;
(MIR 99-00, 2 2 8 ) (Figura 35).
89

a
Bicapa lipdica
La complicacin ms f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumona: p o r i n f e c -
Hemaglutinina
cin p o r el p r o p i o virus influenza
o p o r sobreinfeccin bacteriana o
infeccin m i x t a . La neumona p o r el virus influenza
t i e n e predileccin
por pacientes cardipatas, radiolgicamente se observa u n i n f i l t r a d o

intersticial b i l a t e r a l , la evolucin es progresiva y c o n elevada m o r t a l i d a d . La sobreinfeccin bacteriana afecta a ancianos y pacientes c o n
patologa p u l m o n a r previa. Los agentes causales tpicos son n e u m o c o c o , Haemophilus
y 5. aureus.
O t r a complicacin d e la g r i p e es el
sndrome d e Reye; se trata d e u n a encefalopata heptica q u e afecta a

nios c o n infeccin p o r influenza
t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina.
Otras c o m p l i c a c i o n e s son rabdomilisis, m i o p e r i c a r d i t i s y trastornos

neurolgicos. La p r o f i l a x i s d e la infeccin gripal se realiza m e d i a n te la vacunacin en otoo d e los sujetos e s p e c i a l m e n t e
susceptibles:
enfermos crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), mayores d e

65 aos, infeccin p o r V I H y d e t e r m i n a d o s grupos sociales (sanitarios,
policas, bomberos...) (MIR 0 4 - 0 5 , 2 1 8 ) .
La v a c u n a se prepara segn las m o d i f i c a c i o n e s antignicas previstas
para ese i n v i e r n o , c o n virus i n a c t i v a d o s enteros o f r a c c i o n a d o s , estand o c o n t r a i n d i c a d a en alrgicos al h u e v o .
Figura 35. Estructura y morfologa d e l v i r u s d e la g r i p e
Gripe pandmica d e 2009

La h e m a g l u t i n i n a es el sitio u t i l i z a d o p o r el virus para fijarse a los receptores celulares y es la p r i n c i p a l responsable d e su i n f e c c i o s i d a d
En el ao 2 0 0 9 la Organizacin M u n d i a l de la Salud (OMS) declar
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 4 ) , mientras q u e la n e u r a m i n i d a s a desintegra la unin
una p a n d e m i a p o r u n a nueva v a r i a n t e del virus d e la gripe, c u y a d e -
de la h e m a g l u t i n i n a al receptor e i n t e r v i e n e en la liberacin del virus
nominacin tcnica es A/California/7/2009 ( H 1 N 1 ) v . Se trata d e u n a
de las clulas infectadas. Los A c anti-H son los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n -
nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r
tes d e la i n m u n i d a d . D e s d e 1 9 7 7 h a n c i r c u l a d o simultneamente los
la recombinacin d e secuencias genticas d e virus d e la gripe d e o r i g e n
virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 .
a v i a r i o , p o r c i n o y h u m a n o . Las cepas d e virus d e la gripe q u e hasta

ahora producan la gripe estacional eran d e t i p o A (variantes H 3 N 2 y
El virus d e la g r i p e presenta c o m o p r i n c i p a l reservorio a las aves (sil-
H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominacin d e la nueva v a r i a n t e
vestres y domsticas). Los virus q u e infectan a las aves (cepas aviares)
del ao 2 0 0 9 c o m o " g r i p e A " o i n c l u s o " g r i p e H 1 N 1 " es i n c o r r e c t a , y a
no suelen infectar al ser h u m a n o p o r q u e presentan a f i n i d a d p o r u n
q u e u n o d e los t i p o s d e g r i p e estacional hasta a h o r a c i r c u l a n t e tambin
receptor q u e n o se e n c u e n t r a en las clulas del e p i t e l i o respiratorio
era d e t i p o A y H 1 N 1 (MIR 0 9 - 1 0 , 11 3).
del ser h u m a n o . En ocasiones se p r o d u c e n m u t a c i o n e s en las cepas

aviarias, o r e c o m b i n a c i o n e s c o n virus h u m a n o s , q u e presentan m a y o r
La p a n d e m i a del ao 2 0 0 9 se ha caracterizado por afectar c o n ms fre-
a f i n i d a d p o r el receptor de las clulas h u m a n a s . Estas nuevas cepas q u e
cuencia a sujetos jvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
infectan al ser h u m a n o (y para las q u e c a r e c e de i n m u n i d a d previa) son
ms importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respirato-
las responsables d e las p a n d e m i a s d e g r i p e q u e , d e m a n e r a peridica,
rias. U n g r u p o d e especial riesgo ha sido el d e las mujeres embarazadas.
afectan a la h u m a n i d a d .
El c u a d r o clnico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el
Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en pa-
diagnstico de confirmacin microbiolgico se ha c o n s i d e r a d o q u e la
ses c o m o Turqua) la infeccin en h u m a n o s p o r u n a c e p a aviar c a p a z
prueba d e eleccin era la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se
de p r o d u c i r una infeccin agresiva d i s e m i n a d a , cuyos
determinantes
antignicos son H 5 N 1 .
ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n frmacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n tencin d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicacin en f o r m a d e neumona.
La clnica d e la infeccin p o r el virus d e la gripe comn se caracteriza

por u n c o m i e n z o brusco, c o n fiebre, irritacin farngea, tos, escalofros,
Desde el mes d e n o v i e m b r e d e 2 0 0 9 existe d i s p o n i b l e una v a c u n a es-
mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El c u a d r o suele p r o -
pecfica frente a la cepa p r o d u c t o r a d e la gripe pandmica. Esta v a c u n a
longarse d u r a n t e menos d e u n a semana. El diagnstico f u n d a m e n t a l -
ha d e m o s t r a d o p r o d u c i r una buena respuesta inmunolgica y u n perfil
m e n t e es clnico y el t r a t a m i e n t o sintomtico (paracetamol o salicilatos).
de seguridad similar al de la v a c u n a hasta ahora d i s p o n i b l e para la gripe

estacional. Se ha r e c o m e n d a d o la vacunacin para los sujetos d e alto
RECUERDA
Los mejores frmacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e
riesgo y para el personal sanitario y d e servicios sociales (policas, b o m beros, etc.).
la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .
Paramyxoviridae
En el t r a t a m i e n t o etiolgico se p u e d e n e m p l e a r frmacos q u e b l o q u e a n
el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e
slo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i -
I n c l u y e los grmenes Paramyxovirus
nidasa (oseltamivir p o r va oral y z a n a m i v i r p o r va inhalada).
ditis), Morbillivirus
90
(virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i -
(sarampin) y Pneumovirus
(virus respiratorio sin-
citial), c u y o t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n r i b a v i r i n a (en aerosol

o p o r va intravenosa) (MIR 9 9 - 0 0 , 5). Recientemente se h a n descrito
nuevos virus q u e p r o d u c e n infeccin d e vas respiratorias altas (y e n
ocasiones bajas) d e n o m i n a d o s Metapneumovirus.
Para el diagnstico,
son necesarias las tcnicas d e reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a ,

puesto q u e n o se detectan e n los m e d i o s d e c u l t i v o celulares para virus
respiratorios.
Rhabdoviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Lyssavirus,
A p a r t a d o Infecciones
del sistema
c o n el virus d e la rabia (vase el

nervioso).
Filoviridae
C o m p r e n d e los virus d e Marburg
Figura 3 6 . E x a n t e m a caracterstico d e l d e n g u e
y bola, d e transmisin p o r c o n t a c t o s
personales o p a r e n t e r a l , causantes d e fiebres hemorrgicas sin tratam i e n t o especfico.
En la analtica, es f r e c u e n t e la presencia d e alteracin d e e n z i m a s h e pticos y, sobre t o d o , d e disminucin d e l nmero d e p l a q u e t a s . La

infeccin se p u e d e c o n f i r m a r p o r la presencia d e I g M especfica f r e n -
Flaviviridae
te al virus o d e t e c t a n d o u n a u m e n t o d e l ttulo d e I g G . N o existe u n

t r a t a m i e n t o especfico, slo sintomtico. La m e d i d a profilctica ms
i m p o r t a n t e es evitar la p i c a d u r a d e l m o s q u i t o q u e t r a n s m i t e la i n f e c -
C o m p r e n d e Flavivirus t r a n s m i t i d o s p o r artrpodos ( m o s q u i t o Aedes
ae-
gypti, en la fiebre a m a r i l l a ) , causantes d e fiebres hemorrgicas (dengue,

fiebre a m a r i l l a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 124) y e n c e f a l i t i s . H a y v a c u n a para la f i e bre a m a r i l l a , pero n o t r a t a m i e n t o especfico.
cin, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) .
El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular, p o r
lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infeccin q u e cursan
c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l
( d e n g u e hemorrgico). Las f o r m a s hemorrgicas son ms frecuentes
c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfeccin, p o r lo
Dengue
q u e estas f o r m a s graves son ms p r e d o m i n a n t e s e n los o r i u n d o s d e los
El d e n g u e es u n a infeccin f r e c u e n t e e n a l g u n o s pases del c e n t r o y sur
a d q u i e r e n e n esos lugares.
pases e n los q u e se p r o d u c e la infeccin q u e e n los viajeros q u e las
d e Amrica, frica y l e j a n o o r i e n t e . Se t r a n s m i t e p o r el m o s q u i t o Aedes, q u e p i c a d u r a n t e t o d o el h o r a r i o d i u r n o y q u e se e n c u e n t r a e n las

c i u d a d e s ( n o es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse
Arenaviridae
por este virus). La infeccin presenta u n p e r i o d o d e incubacin c o r t o

( m e n o r d e 10-15 das). En ocasiones, la nica manifestacin clnica es
la f i e b r e . En otras se acompaa d e astenia e intensas mialgias y artral-
I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r
gias ("fiebre q u e b r a n t a h u e s o s " ) .
m e n i n g i t i s o encefalitis c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a i m p o r t a n t e e hipog l u c o r r a q u i a ) y fiebre hemorrgica d e Lassa; a m b o s infectan roedores.
Este c u a d r o c l n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i n g r i p a l .
El virus d e Lassa se trata c o n r i b a v i r i n a .
P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t n e o caracterstico, q u e a f e c t a a l
t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n
p e q u e a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o
Coronaviridae
s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e
e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensacin d e h i n c h a z n " ) ( F i gura 3 6 ) .
Son causantes d e i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias superiores y diarrea.
La infeccin p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e
t o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o .
Recientemente se h a n i m p l i c a d o e n la etiologa d e l Sndrome Respirase p u e d e p o n e r d e m a n i f i e s t o p o r la a p a r i c i n d e lneas equimticas e n la p i e l c u a n d o se a u m e n t a la presin s o b r e e l l a ( " s i g n o d e l

torniquete positivo") (MIR 05-06, 129)
RECUERDA
El p e r i o d o d e i n c u b a c i n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e
nicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los sndromes febriles d u r a n t e
l o s p r i m e r o s 1 5 d a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d m i c a . H a y q u e
r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e
unas lesiones cutneas m u y caractersticas y cursa c o n e d e m a .
Retroviridae
I n c l u y e la s u b f a m i l i a Oncoviridae
c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e
d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e clulas T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a
espstica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e
t r a t a m i e n t o especfico. La o t r a s u b f a m i l i a es Lentiviridae,
V I H 1 y 2 (vase e l A p a r t a d o Infeccin
ficiencia
por el virus
de la
c o n los
inmunode-
humana).
91
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Un hombre de 32 aos acudi a Urgencias, tres das despus de volver de su

viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro das
de duracin con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su visita a
urgencias comenz a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El
examen de la sangre mostr los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leucocitos 3.700 p/mm con 8 2 % neutrfilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 115.000 p/
m m . Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnstico de
cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor.
A las 48 horas, volvi a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tena
confusin mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en
pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de amplitud pequea. En los nuevos exmenes de
la sangre destacaban: Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.600 p/mm sin cambios en la frmula y plaquetas 65.000 p/mm . Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina
1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax mostraba un
pequeo derrame pleural bilateral. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico
ms probable?
4)
Serologa para virus de Epstein-Barr.
5) Tratamiento con clindamicina.

MIR 03-04, 112; RC: 4
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolucin que acude al servicio de

Urgencias por sndrome febril, de tres das de evolucin, bien tolerado y acompaado de epigastralgias. En la analtica practicada, destaca una moderada leucopenia
(2.400/mm ) con una leve elevacin en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/I; AST
89 Ul/I). Cul sera el primer diagnstico de sospecha?
1
1)
Malaria por Plasmodium
falciparum.
2) Dengue.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
5)
Neumona por Legionella
pneumophila.
MIR 05-06, 129; RC: 2

Un joven de 16 aos realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso,
comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploracin, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatas occipitales, laterocervicales,
dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atpicos. Ante la
sospecha diagnstica, se debe realizar:
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de mdula sea.
3) Tratamiento con penicilina.
92
1) Tuberculosis pulmonar.
2)
Infeccin por Helicobacter
3)
Infeccin por Pneumocystis
4)
5)
pylor.
carinii.
Infeccin por Citomegalovirus.

Hepatitis por V H C
MIR 03-04, 83; RC: 4

Un varn de 18 aos, previamente sano y sin hbitos txicos, acude a su consulta
por un cuadro de cinco das de evolucin consistente en malestar general, intensa
astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 C) de predominio vespertino. A la exploracin fsica presenta adenopatas rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, as
como una discreta esplenomegalia. Cul de los siguientes agentes N O incluira en
su diagnstico diferencial?
1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
2) Citomegalovirus (CMV).
3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
5)
Toxoplasma
RC:
gondii.
17.
INFECCIN POR ELVIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es un tema fundamental
para el MIR, puesto que
en todos los exmenes
hay 3-4 preguntas. Ha
habido preguntas sobre
aspectos microbiolgicos,
enfermedades oportunistas
y tratamiento antirretroviral.
Para contestar los casos
clnicos, es importante
recordar el nmero de
linfocitos T-CD4+ por
debajo de los que aparecen
cada una de las infecciones
oportunistas. La infeccin
oportunista ms preguntada es
la neumona por Pneumocysts
jiroveci.
Del tratamiento
antirretroviral, es importante
conocer el mecanismo de
accin de cada grupo de
frmacos, las indicaciones
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que
actualmente se consideran de
primera eleccin.
L.
|~~]
V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s clulas q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s
(protena C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La protena g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultn e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r .
fT]
("3"]
En el m u n d o , la va ms f r e c u e n t e d e transmisin d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l .
La infeccin p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serologa (deteccin d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al
v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfeccin y e n el recin n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la
p r u e b a d e e l e c c i n es la reaccin e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .
[~4~|
En las p r i m e r a s s e m a n a s tras la infeccin se p u e d e p r o d u c i r u n sndrome c l n i c o d e s e n c a d e n a d o
p o r el
p r o p i o v i r u s (primoinfeccin clnica) q u e cursa h a b i t u a l m e n t e e n f o r m a d e sndrome m o n o n u c l e s i c o ( c o n

a n t i c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ) .
["7]
Pneumocysts
jiroveci
es u n h o n g o q u e p r o d u c e neumona en pacientes c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l .
Cursa c o n tos seca, disnea e i n f i l t r a d o p u l m o n a r intersticial b i l a t e r a l .

fJTJ
Pneumocysts
jiroveci
se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visin d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -
torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin es c o t r i m o x a z o l .
[7]
La t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H r e q u i e r e t r a t a m i e n t o ms p r o l o n g a d o . Segn a u m e n t a e l g r a d o d e inmunosupresin, m a y o r e s s o n las p o s i b i l i d a d e s d e f o r m a s e x t r a p u l m o n a r e s o d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .

U n a p r u e b a d e M a n t o u x n e g a t i v a n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a .
(~3"|
Cryptococcus
p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e
parecer
c l n i c a m e n t e , y p o r las caractersticas d e l LCR, a la p r o d u c i d a p o r t u b e r c u l o s i s . La deteccin d e l antgeno d e

c r i p t o c o c o en LCR es u n a p r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico q u e la tincin c o n t i n t a c h i n a .
["g~|
En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesin r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y
c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l
primario.
| l Q|
Ei l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o se asocia a la infeccin p o r v i r u s d e Epstein-Barr. Ei v i r u s H e r p e s h u m a n o t i p o 8

al s a r c o m a d e K a p o s i y a los l i n f o m a s p r i m a r i o s d e c a v i d a d e s .
rjYj
La leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a
b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o ms e f i c a z es el p r o p i o
tratamiento frente a V I H .
py/|
Los frmacos a c t i v o s f r e n t e a V I H se c l a s i f i c a n en seis g r u p o s . Estos frmacos actan i n h i b i e n d o d i v e r s o s

e n z i m a s e s e n c i a l e s para la replicacin d e l v i r u s o i n h i b i e n d o su e n t r a d a e n la clula.
[T3J
Los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a anlogos d e los nuclesidos (o d e los nucletidos)
pueden
p r o d u c i r a c i d o s i s lctica. E f a v i r e n z p r o v o c a p e s a d i l l a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Los

i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c a u s a n c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e t e r a p i a p u e d e p r o d u c i r alteracin e n
la distribucin d e la grasa c o r p o r a l ( l i p o d i s t r o f i a ) .
Preguntas
MIR 09-10, 121, 122
MIR 08-09, 126, 130
MIR 07-08, 130, 228
MIR 06-07, 58, 123, 124,
125, 186
MIR 05-06, 130, 131, 132,
226
MIR 04-05, 130
MIR 03-04, 52, 117, 119
MIR 02-03, 76, 77, 84
- MIR 01-02, 132, 133, 134,
194
MIR 00-01, 101, 102, 245
MIR 00-01F, 92, 93, 94,
107, 257
MIR 99-00, 136, 141, 247
MIR 99-00F, 116
- MIR 98-99, 100, 104, 112,
228
- MIR 98-99F, 115, 117, 257
- MIR 97-98, 24, 69, 1 71
fj^j
En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i n
de d o s anlogos d e los nuclesidos ms u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los
nuclesidos (o nucletidos) ms u n n o anlogo; c) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los nuclesidos (o n u cletidos) ms u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
IY5J
E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la prctica m e j o r e s r e s u l -
tados, ya q u e los tres frmacos se a d m i n i s t r a n en u n a sola dosis d i a r i a .

jTjTJ
Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s
i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,
p o r su a c c i n teratognica.
[77]
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
|l gj
LOS i n f e c t a d o s p o r V I H asintomticos, c o n m e n o s d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / uJ, d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
La c a r g a v i r a l , c o m o parmetro a i s l a d o , n o es u n c r i t e r i o para el i n i c i o d e t r i p l e t e r a p i a e n u n s u j e t o asintomtico.
p"g"]
[7Q]
En c a s o d e exposicin a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e
(en m e n o s d e 72 h o r a s , tras la exposicin a c c i d e n t a l sangunea e n el p e r s o n a l s a n i t a r i o ) .
Si, b a j o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , m e j o r a la situacin inmunolgica, se p u e d e n s u s p e n d e r t a n t o las p r o f i laxis p r i m a r i a s c o m o las s e c u n d a r i a s d e las d i f e r e n t e s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
93

a
17.1. Microbiologa
Taxonoma
El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s
p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retroviridae,
ARN
s u b f a m i l i a Lentivirinae.
En
1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n a p o r
Pneu-
mocysts
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii))
y de sarco-
m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los n g e l e s , y
f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostr q u e el V I H era el
agente etiolgico responsable del sndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a
a d q u i r i d a (SIDA).
El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayora d e los casos d e
e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n l se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M
(main
o m a y o r i t a r i o ) , N y O (outliner
o m a r g i n a l ) ; estos d o s ltimos
slo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r n y C a b n . El g r u p o M , a su v e z ,
se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el ms p r e v a l e n t e
a n i v e l m u n d i a l y el B el ms f r e c u e n t e en E u r o p a y A m r i c a . El
Figura 37. Estructura y morfologa d e l VIH
g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2
p r e s e n t a m a y o r homologa e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al frica s u b s a h a r i a n a , y
p r o d u c e u n a infeccin m e n o s a g r e s i v a , si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c i a
intrnseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o anlogos
17.2. Transmisin
d e nuclesidos.
Existen slo tres m e c a n i s m o s d e transmisin d e la infeccin p o r V I H :
transmisin sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .
Estructura viral
El v i r i n d e l V I H es u n a partcula esfrica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e -
Transmisin sexual
r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m t i c a (transc r i p t a s a i n v e r s a e ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el
Las relaciones heterosexuales sin proteccin c o n u n a persona i n f e c t a -
c i t o p l a s m a d e la clula husped, y la p o s t e r i o r integracin d e este
da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la va ms f r e c u e n t e d e transmisin a nivel
m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a clula ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s -
m u n d i a l , i n c l u y e n d o nuestro pas. La prctica sexual ms e f i c i e n t e para
c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a estn c o d i f i c a d a s en el
la infeccin es el c o i t o anal r e c e p t i v o (riesgo e s t i m a d o del 0 , 1 - 3 % ) ,
g e n pol.
s e g u i d o del c o i t o vaginal r e c e p t i v o , el c o i t o vaginal insertivo, el c o i t o

anal insertivo y el sexo oral r e c e p t i v o (MIR 01 -02, 1 9 4 ) . La coinfeccin
A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i -
por otras e n f e r m e d a d e s d e transmisin sexual (especialmente si son
n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sita la protena p 2 4 . M s e x t e r -
ulcerovesiculosas), la carga v i r a l elevada, el c o i t o d u r a n t e la m e n s t r u a -
n a m e n t e se sita u n a cpside icosadrica i n t e r n a ( s i n t e t i z a d a j u n t o
cin y la ausencia d e circuncisin en el varn son c i r c u n s t a n c i a s q u e
a p 2 4 a p a r t i r d e l gen gag) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 5 ) c o n la protena p 1 8 y,
a u m e n t a n el riesgo d e transmisin (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 0 ) .
por ltimo, la m e m b r a n a e x t e r n a , d e r i v a d o lpidico d e la clula husp e d y d o n d e se insertan las protenas d e s u p e r f i c i e d e l v i r u s (gp41

y g p 1 2 0 ) q u e s o n las q u e f a c i l i t a n la infeccin d e nuevas clulas
(Figura 3 7 y T a b l a 2 5 ) .
GENES
Protenas estructurales
gag
FUNCIONES
N u c l e o i d e (p24) y cpside i n t e r n a ( p l 7)
Glucoprotenas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20)
env
M a q u i n a r i a enzimtica (transcriptasa inversa,
pol
proteasa e integrasa)
Protenas reguladoras
Transcripcin d e l A R N m viral
tat
Protenas accesorias
El uso c o m p a r t i d o d e j e r i n g u i l l a s entre usuarios d e drogas p o r va p a renteral ( U D V P ) supuso u n m e c a n i s m o d e transmisin m u y i m p o r t a n t e

en los p r i m e r o s aos d e la p a n d e m i a en nuestro m e d i o , si b i e n su i m p o r t a n c i a relativa ha d i s m i n u i d o gracias a la implantacin d e p r o g r a mas d e c o n t r o l . El riesgo d e transmisin postexposicin o c u p a c i o n a l a
material quirrgico y agujas c o n t a m i n a d a s se estima en el 0 , 3 % .
Transmisin vertical o perinatal
A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virin
nef, vif, cpr, vpu, vpx
Tabla 25. G e n o m a y principales protenas d e l VIH
94
Transmisin parenteral
La transmisin se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n ms
p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y
m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a
contraindicada
e n pases d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i n
neonatal
e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 %
d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a
con
t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestacin y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e
el p a r t o , la r e a l i z a c i n d e cesrea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e
n o est c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a -
17.4. Diagnstico
Tcnicas serolgicas
t a m i e n t o d e l recin n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n
c o n s e g u i d o en los ltimos aos q u e la transmisin m a t e r n o f e t a l sea
El c u l t i v o e n lneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e
i n f e r i o r al 1 % .
s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t c n i c a d e diagnstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnstico d e la i n f e c c i n se e s t a b l e -
En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i n b i e n
c e m e d i a n t e la d e t e c c i n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serologa).
c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a -
Para e l l o se e m p l e a n d o s t c n i c a s : ELISA (Enzyme
na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r va v a g i n a l , s i e n d o
noabsorvent
i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u -
f r e n t e a mltiples antgenos d e l V I H . Por t a n t o , es u n a t c n i c a m u y
r a n t e el m i s m o .
s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o especfica, d e
Assay)
Linked
Inmu-
y W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s
a h q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el
Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratgeno en a n i m a l e s
c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e -
(categora D d e la F D A ) , y p o r t a n t o , n o d e b e ser i n c l u i d o en las p a u -
c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a ms e s p e -
tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r
cfica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i -
q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a -
g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres protenas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0
m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .
y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso
molecular
c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s gnicos d e l V I H . Para q u e la p r u e H
ba d e l W e s t e r n - B l o t
RECUERDA
El efavirenz es el nico frmaco antirretroviral contraindicado durante

la gestacin (categora D).
se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s
d o s d e esas b a n d a s ; si t a n slo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o
se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e
u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t c n i c a d e diagnstico d i r e c t o
( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .
17.3. Clulas diana del VIH
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c tor d e e v o l u c i n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresin.
U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i n p o r las vas p r e v i a m e n t e c i t a d a s ,
t i e n e l u g a r la invasin d e las l l a m a d a s " c l u l a s d i a n a d e l V I H " ,
ELISA
q u e s o n a q u l l a s q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s
alta sospecha
clnica?
(el r e c e p t o r C D 4 ) a las q u e se u n e la protena g p 1 2 0 d e la m e m b r a n a e x t e r n a d e l v i r u s . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e u n c a m b i o

c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i r u s p e n e t r e e n el i n t e r i o r d e
ESTERN-BLOT
la c l u l a husped m e d i a n t e u n p r o c e s o d e a b s o r c i n , fusin e i n ternalizacin.
Prueba directa:
PCR o p24
no infectado
(no certeza)
o ms antgenos j l antgeno
Infeccin
por VIH
H a y dos t i p o s d e clulas q u e t i e n e n esas protenas en su s u p e r f i c i e :

los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ( l i n f o c i t o s helper
o d e ayuda) y las clulas del
sistema monoctico-macrofgico ( m o n o c i t o s , macrfagos y clulas d e -
gag
rivadas, c o m o las clulas dendrticas, las d e Langerhans, las d e Kupffer
c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la clula
2 o ms antgenos
(progresin)
1 antgeno (
pero PCR
/p24G
h u s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en
los monocitos-macrfagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s
T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o
v i r a l , q u e podr ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e
e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s
son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .
RECUERDA
Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la clula es i m p r e s c i n d i b l e
No infectado
F A L S O POSITIVO
de ELISA
epetir 4-6 s e m a n a s
+ PCR/p24
del hgado o la microgla del SNC).

A su v e z , j u n t o al r e c e p t o r p r i n c i p a l ( C D 4 ) d e b e e x i s t i r u n c o r r e -
Indeterminado
le
A - Carril con resultado POSITIVO
B - Carril con resultado INDETERMINADO
1 antgeno
(no progresin)
yPCR/p24
Periodo v e n t a n a
Repetir Western-Blot
en un m e s
Figura 38. Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH-1
C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas
en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n -
q u e la protena g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultnea al
t a n a " , d u r a n t e el q u e las tcnicas serolgicas p u e d e n n o ser lo s u f i c i e n -
r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n
t e m e n t e rentables. T a m p o c o p e r m i t e n el diagnstico d e la infeccin en
monocito-macrfagos).
el recin n a c i d o (ya q u e la IgG ha p o d i d o pasar la barrera p l a c e n t a r i a ,

sin q u e l o haya h e c h o el virus).
95
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Tcnicas de diagnstico directo
Carga viral del VIH
Existen varias pruebas de l a b o r a t o r i o q u e p e r m i t e n realizar la deteccin
I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i n d e l v i r u s c o n u n p i c o
d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s :
d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l n i c a
Antigenemia: anlisis d e captacin del antgeno p 2 4 . Se ha visto
d e la p r i m o i n f e c c i n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i n
r e m p l a z a d a en gran parte p o r otras tcnicas d e d e s a r r o l l o ms re-
d e l s i s t e m a i n m u n o l g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e
ciente.
otras cosas,
D e t e c c i n d e c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i n e n c a -
m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfticos
d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r
m e d i a n t e las c l u l a s dendrticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i -
u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i )
n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomtica, la c a r g a v i r a l se
p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e acta p r i n c i p a l (especialmente
a d e m s d e c u a l i t a t i v o . Entre las tcnicas d e s e g u n d a g e n e r a c i n
m a n t i e n e ms o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O
p a r a la d e t e c c i n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a
v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la
inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i n b a s a d a e n
e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .
d e cidos n u c l e i c o s " ) y el A D N b ( A D N branched
secuencias
copias/ml), para
o ramificado).
Su u m b r a l d e d e t e c c i n se sita e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l .
Las tcnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generacin e m p l e a n la
"PCR
e n t i e m p o r e a l " y s o n a n ms s e n s i b l e s , c o n u n u m b r a l d e d e -
CD4
t e c c i n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la prctica
c l n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l
p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Segn los e s t u d i o s ms
r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunolgico: sujetos c o n
cargas
v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a
d u r a n t e aos, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s ms bajas
e v o l u c i o n a n rpidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la
o b t e n c i n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayora d e
los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i n d e la f u n c i n
inmunolgica.
Inf. aguda
17.5. Historia natural

de la infeccin VIH
Asintomtico
Entrada
a los ganglios
Final
Salida
de los ganglios
Recuento de linfocitos T-CD4+

Figura 3 9 . Historia n a t u r a l d e la infeccin p o r VIH
C u a n d o u n sujeto se infecta p o r el V I H se p r o d u c e u n descenso i n i c i a l

del nmero d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o i n c i d i e n d o c o n la fase d e p r i m o infeccin (entre dos y c u a t r o semanas despus d e la infeccin), q u e
C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n
podr ser sintomtica o n o . Despus se p r o d u c e u n a recuperacin par-
los g a n g l i o s linfticos, ste c o m i e n z a a r e p l i c a r s e a m a y o r v e l o c i -
c i a l , q u e desciende l e n t a m e n t e d u r a n t e la fase asintomtica (duracin
d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n
m e d i a n a d e 7-10 aos) y d e m o d o ms rpido, en la fase f i n a l , c o n u n a
la c u r v a d e e v o l u c i n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o set
situacin d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s
polnt
T-CD4+/pl y graves enfermedades o p o r t u n i s t a s p o r d e b a j o d e 2 0 0 l i n -
c o n la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomtica, despus d e l g r a n
focitos T - C D 4 + / u l .
p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m -
o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l
p o r t a n c i a c o n la introduccin d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s
Adems del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u -
de a l t a e f i c a c i a .
gar a u n r i t m o a n u a l de 5 0 clulas/pl), se p r o d u c e n otras alteraciones

inmunolgicas:
Activacin p o l i c l o n a l d e los l i n f o c i t o s B c o n a u m e n t o d e los niveles

sricos d e i n m u n o g l o b u l i n a s .
Disminucin d e la respuesta p r o l i f e r a t i v a de los l i n f o c i t o s frente a la

estimulacin c o n mitgenos.
Inversin del c o c i e n t e l i n f o c i t a r i o C D 4 + / C D 8 + (por disminucin d e
17.6. Clasificacin
de la infeccin VIH
los l i n f o c i t o s T-CD4+) (MIR 99-00, 2 4 7 ) .
Descenso d e interIeucina-2 (IL-2).
Disminucin d e la a c t i v i d a d de los l i n f o c i t o s N K {natural
Los C D C (Centers
killer).
Disminucin d e la reaccin cutnea a antgenos d e r e c u e r d o .

96
for Disease
Control)
e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i -
terios d e clasificacin, t a n t o clnica c o m o inmunolgica, d e la i n f e c cin p o r el V I H , q u e f u e r o n p o s t e r i o r m e n t e revisados en 1 9 9 3 .
Clasificacin clnica
Categora A: i n c l u y e la primoinfeccin clnica (o sndrome retro-
17.7. Primoinfeccin clnica

(sndrome retroviral agudo)
viral a g u d o ) , la fase asintomtica y la linfadenopata g e n e r a l i z a d a

persistente.
La p r i m o i n f e c c i n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomtico e n t a n slo
Categora B: i n c l u y e las patologas n o i n c l u i d a s en las categoras
el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a -
A y C , es d e c i r , aqullas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase
nas despus d e la i n f e c c i n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e
a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunolgico todava n o es m u y
c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y
grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) .
d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o ,
Categora C : i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s o p o r t u n i s t a s tpicas d e
si b i e n el ms caracterstico r e m e d a u n s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o
las fases ms a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La
( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatas)
revisin d e 1 9 9 3 i n c l u y tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l -
q u e d e s a p a r e c e espontneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s .
m o n a r , neumona d e repeticin y c a r c i n o m a d e crvix i n v a s i v o
o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s asptica
(Tabla 2 6 ) .
s i m i l a r a otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s , c u a d r o s d e neuropata perifrica

o d i v e r s a s m a n i f e s t a c i o n e s dermatolgicas ( e x a n t e m a
maculopa-
p u l a r e r i t e m a t o s o o lceras m u c o c u t n e a s ) . E x c e p c i o n a l m e n t e , se
EVENTOS DE C A T E G O R A B
p u e d e asociar a u n a inmunodepresin grave transitoria q u e f a v o -
A n g i o m a t o s i s bacilar
Candidiasis oral
En
r e z c a la a p a r i c i n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
(muguet)
Candidiasis v u l v o v a g i n a l d e repeticin o refractaria al t r a t a m i e n t o

Diplasia d e crvix d e a l t o g r a d o o c a r c i n o m a in sito
RECUERDA
Fiebre o diarrea d e ms d e u n m e s d e evolucin
Para e l diagnstico d e la infeccin p o r V I H en el m o m e n t o d e la p r i -
Leucoplasia oral vellosa
m o i n f e c c i n y e n el recin n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a
Herpes zster d e repeticin o c o n afectacin d e ms d e u n d e r m a t o m a
diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s ( n o las
T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH
Infeccin p o r Listeria
tcnicas serolgicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .
monocytogenes
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica
TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU
17.8. Linfadenopata
generalizada persistente
Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r
Candidiasis esofgica
C a r c i n o m a cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis e x t r a p u l m o n a r
C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crnica (ms d e u n mes)
Infeccin p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hgado, bazo o g a n g l i o s linfticos
Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s
Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categora A d e los C D C , se d e f i n e p o r
Encefalopata p o r VIH
Herpes s i m p l e c o n lcera mucocutnea d e ms d e u n m e s d e evolucin,
b r o n q u i t i s o neumona
l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n g u i n a l e s , d u r a n t e ms d e tres meses, sin causa

a p a r e n t e . Es la expresin clnica d e esa hiperactivacin d e l sistema
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n -
Isosporiasis crnica (ms d e u n mes)

Sarcoma d e Kaposi
L i n f o m a s n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblstico, l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o )
Infeccin p o r Mycobacterium
la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ms
avium-intracellulare
o kansasii
extrapulmonar
Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r
g l i o s linfticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n
a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminucin d e l tamao d e las adenopatas
r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el
Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s
sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s
Neumona p o r Pneumocysts
e n los g a n g l i o s linfticos, q u e el v i r u s se estaba r e p l i c a n d o ms a c t i -
jiroveci
Neumona r e c u r r e n t e (dos o ms e p i s o d i o s e n u n ao)

Leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a
Bacteriemia r e c u r r e n t e p o r Salmonella
no-typhi.
T o x o p l a s m o s i s cerebral
Sndrome d e emaciacin p o r VIH {wasting
syndrome)
v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e
la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s
f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l
virolgico.
Tabla 26. Clasificacin clnica d e la infeccin por VIH (criterios CDC)
Clasificacin inmunolgica
17.9. Infecciones oportunistas
Categora 1: p a c i e n t e c o n > 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o m a y o r d e
Se repasa a continuacin las infecciones ms importantes asociadas a la
2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
situacin de inmunodepresin causada por la infeccin por V I H (Tabla 27).
Categora 2: p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 %
del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) .
Categora 3: p a c i e n t e c o n < 2 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o i n f e r i o r al

1 4 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si est i n c l u i d o
Infecciones fngicas
Candida.
La c a n d i d i a s i s es la infeccin fngica ms f r e c u e n t e del
en la categora C ( C 1 , C 2 , C3) en Europa. En Estados U n i d o s , tambin
p a c i e n t e c o n infeccin V I H . Afecta a las mucosas, s i e n d o e x c e p -
se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3.
c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s
97

a
precoces del p a c i e n t e c o n V I H , en f o r m a de lesiones d e la m u c o s a
B l i p o s o m a l asociada c o n 5-flucitosina. Se d e b e realizar p r o f i l a x i s
oral {muguet),
secundaria c o n fluconazol.
farngea y v a g i n a l (lesiones sobreelevadas y b l a n q u e -
cinas q u e se separan c o n f a c i l i d a d c o n una esptula). En etapas ms
Pneumocysts
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii).
Las l-
avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s i s
timas c l a s i f i c a c i o n e s taxonmicas lo sitan e n t r e los h o n g o s . Es un
t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofgica.
m i c r o o r g a n i s m o u b i c u o , est infectada la gran mayora de la p o -
El diagnstico se basa en el c u l t i v o del e x u d a d o de la z o n a afectada.
blacin, pero caractersticamente slo p r o d u c e patologa en sujetos
El t r a t a m i e n t o de las lesiones orales o vaginales se p u e d e hacer c o n
c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . El c u a d r o clnico tpico es
nistatina tpica. Las infecciones ms graves requieren t r a t a m i e n t o
el de una neumona de evolucin subaguda, c o n h i p o x e m i a p r o g r e -
sistmico c o n fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri-
siva y escasa tos sin expectoracin.
cina B en especies resistentes al f l u c o n a z o l (C. krusei
o C.
glabrata).
R a d i o l g i c a m e n t e , el c u a d r o s u g e s t i v o es el d e i n f i l t r a d o s i n tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i -
AGENTE
1.
ELECCIN
2.
d o s la radiografa p u e d e ser n o r m a l . A n a l t i c a m e n t e es c a r a c t e -
ELECCIN
rstica la e l e v a c i n d e las c i f r a s d e
Bacterias
Bartonella
Eritromicina
henselae
avium
p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o
Azitromicina, claritromicina,
ciprofloxacino
a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR
ms c l a r i t r o m i c i n a
complex
(cotrimoxazol), c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d
ms e t a m b u t o l
Eritromicina
Rhodococcus
equi
sobre la mdula sea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 1 ) . En casos graves ( p 0
Linezolid
rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvolo-arterial de 0
ms r i f a m p i c i n a
Anfotericina B
quina, o atovacuona). T o d o s los sujetos q u e han s u f r i d o la n e u m o -
Fluconazol, itraconazol
na d e b e n r e a l i z a r p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a ; adems, t i e n e n i n d i c a cin d e p r o f i l a x i s p r i m a r i a los sujetos c o n m e n o s de 2 0 0 l i n f o c i t o s
5-flucitosina
Cotrimoxazol
d a p s o n a ms p i r i m e t a m i n a ,
jiroveci
c l i n d a m i c i n a ms
primaquina, atovacuona
RECUERDA
Pneumocysts
jiroveci
es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a -
nera d e d i a g n o s t i c a r l o es m e d i a n t e visualizacin d i r e c t a en las m u e s t r a s
Parsitos
r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiolgico.
Tratamiento
antirretroviral
Cyclospora
Cotrimoxazol
El frmaco de eleccin c o m o p r o f i l a x i s es el cotrimoxazol
cayetanensis
Leishmania
Anfotericina B
donovani
liposomal
Microsporidios
Albendazol
gondii
Antimoniales pentavalentes
frente a las f o r m a s p u l m o n a r e s de la infeccin) o la dapsona.
Infecciones por parsitos
Sulfadiacina
Clindamicina
ms p i r i m e t a m i n a
ms p i r i m e t a m i n a
Toxoplasma
Virus
Citomegalovirus
y, c o m o
alternativa, la pentamidina i n h a l a d a ( a u n q u e este ltimo slo protege
Cotrimoxazol
belli
Toxoplasma
T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .
Pentamidina intravenosa,
Pneumocysts
Isospora
a l t e r n a t i v a s (dapsona ms p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a ms prima-
l i p o s o m a l ms
Cryptosporidium
arte-
mayor
s e g u n d a eleccin es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras
A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l ,
voriconazol, equinocandinas
neoformans
0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e
Fluconazol
Cryptococcus
de 35 m m H g ) se a c o n s e j a aadir esteroides al t r a t a m i e n t o (MIR
y/o v a n c o m i c i n a
Candida
01-02,
1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es trimetoprim-sulfametoxazol
Rifampicina
Mycobacterium
LDH.
El diagnstico se realiza v i s u a l i z a n d o el m i c r o o r g a n i s m o e n el es-
Ganciclovir,
Foscarnet, c i d o f o v i r
valganciclovir
Polyomavirus
Tratamiento
(virus JC)
antirretroviral
Arabinsido d e c i t o s i n a
Tabla 27. T r a t a m i e n t o de las infecciones o p o r t u n i s t a s
gondii.
Es la causa ms f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras
la encefalopata p o r V I H y c o n s t i t u y e la infeccin secundaria del

SNC ms h a b i t u a l en los pacientes c o n S I D A (MIR 00-01 F, 9 2 ) . Es
un parsito c u y o husped h a b i t u a l es el gato. Se t r a n s m i t e al ser
h u m a n o m e d i a n t e c o n t a c t o c o n este f e l i n o o i n g i r i e n d o carne p o c o
c o c i n a d a . Suele p r o d u c i r clnica en el p a c i e n t e c o n m e n o s d e 1 0 0
l i n f o c i t o s T - C D 4 + /ul (MIR 98-99F, 2 5 7 ) . El c u a d r o caracterstico
consiste en la presencia d e abscesos cerebrales, c u y a clnica d e p e n -
Es la causa ms f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s
de de la localizacin, en f o r m a de f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l -
en pacientes c o n SIDA. Se a d q u i e r e por inhalacin de las levaduras,
siones. La i m a g e n caracterstica en la TC es una lesin r e d o n d e a d a
p a r t i c u l a r m e n t e tras la exposicin a los e x c r e m e n t o s de p a l o m a s .
c o n efecto masa (edema y compresin de estructuras adyacentes)
Afecta a sujetos c o n m e n o s de 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . Produce
q u e capta contraste " e n a n i l l o " . Esta i m a g e n radiolgica, en el
u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s subaguda c o n las caractersticas p r o p i a s
c o n t e x t o de infeccin V I H a v a n z a d a y serologa positiva frente a
Cryptococcus
neoformans.
en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u -
Toxoplasma,
c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es caracterstico
r i c o (MIR 9 9 - 0 0 , 136). A c t u a l m e n t e , la amplificacin del A D N
q u e se acompae de n o t a b l e hipertensin i n t r a c r a n e a l .
Toxoplasma
de
en LCR m e d i a n t e tcnicas de PCR tambin p u e d e ser
El diagnstico de presuncin se hace v i e n d o estructuras tpicas q u e
ltil en el diagnstico. Si la evolucin n o es a d e c u a d a bajo d i c h o
se tien c o n tinta c h i n a , confirmndose m e d i a n t e la deteccin del
t r a t a m i e n t o , est i n d i c a d a la b i o p s i a cerebral para d i a g n o s t i c a r otras
antgeno capsular del Cryptococcus
patologas (otro t i p o de abscesos o, f r e c u e n t e m e n t e , u n l i n f o m a c e -
m e d i a n t e aglutinacin de part-
culas de ltex en LCR. El t r a t a m i e n t o de eleccin es la anfotericina

98
es u n c r i t e r i o suficiente para i n i c i a r t r a t a m i e n t o emp-
rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .
n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i n p o r V I H t i e n d e n
RECUERDA
a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atpicas, falsos
La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u -
negativos
c i r u n c u a d r o c l n i c o y radiolgico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se
en la serologa, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutneos
o b s e r v a e n la leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s
pentavalentes.
Infecciones bacterianas
B a c t e r i a s c a u s a n t e s de d i a r r e a (Salmonella,
bacter,
Clostridium
difficile).
Shigella,
Campylo-
El diagnstico e n los tres p r i m e r o s
casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r
u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile,
basta c o n e n c o n -
trar la t o x i n a d e ste en las heces. A n t e u n a d i a r r e a en u n p a c i e n te V I H d e b e m o s p e n s a r t a m b i n , c o m o agentes etiolgicos a l t e r n a t i v o s , e n Giardia
lamblia,
Isospora
belli
y Cryptosporidium;
la
p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o
en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es
n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s .
Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a
r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u cida por CMV,
m i c o b a c t e r i a s atpicas o Microsporidium
(MIR
0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si sta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i n
Figura 4 0 . T o x o p l a s m o s i s cerebral (captacin d e c o n t r a s t e "en a n i l l o " !
m a y o r d e u n m e s , l o ms p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el
propio VIH.
El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a eleccin es la combinacin de
sulfadiacina
ms pirimetamina (el p r i n c i p a l efecto adverso es la l e u c o p e n i a , q u e
Mycobacterium
tuberculosis.
La
enfermedad
tuberculosa
es
m u y p r e v a l e n t e e n Espaa e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H ,
se p u e d e a m i n o r a r aadiendo cido folnico) de 6 a 8 semanas. C o m o
hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e
alternativa, p u e d e emplearse c l i n d a m i c i n a ms pirimetamina.
S I D A ( e v e n t o C d e los C D C )
(MIR
La profilaxis
primaria
se realiza c o n cotrimoxazol (que el p a c i e n t e esta-
r r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci).
La profilaxis
97-98, 24; MIR
ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o
9 7 - 9 8 , 1 71). Produce
d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o an
c l n i c a c u a n d o el
n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o
de
secundaria
u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s
se realiza c o n sulfadiacina ms pirimetamina (igual q u e el t r a t a m i e n t o )
o, ms f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i n m i l i a r o
o, c o m o a l t e r n a t i v a , c l i n d a m i c i n a ms pirimetamina.
d i s e m i n a d a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 1 ; MIR 0 2 - 0 3 , 77; M I R 0 5 - 0 6 , 132).

A d i f e r e n c i a d e l p a c i e n t e sin i n f e c c i n p o r V I H , se r e c o m i e n d a
p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta n u e v e meses, c o n c u a t r o f r m a -
RECUERDA
cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n
La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e
c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s frmacos e m p l e a d o s e n
H y R a l o l a r g o d e siete meses ms. Las i n t e r a c c i o n e s e n t r e los
su t r a t a m i e n t o .
frmacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e
los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i n V I H . Se d e b e e v i t a r la
a d m i n i s t r a c i n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m -
Parsitos intestinales: Cryptosporidium,
belli,
microspo-
b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a
r i d i o s (la p r i n c i p a l e s p e c i e patgena es Enterocytozoon
bleneu-
r e c u r r i r a regmenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
sij
y Cyclospora.
Causan cuadros
Isospora
de
n o a n l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s
carcter inespecfico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n -
d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
zada.
c i n t u b e r c u l o s a l a t e n t e (rgimen d e 9-12 meses c o n H)
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i n d e o o q u i s t e s
ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a
o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parsito e n heces, q u e e n el c a s o d e
d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l
Cryptosporidium,
g r a d o d e i n d u r a c i n ) , as c o m o a a q u l l o s c o n p r u e b a d e la t u -
Isospora
de diarrea prolongada
y Cyclospora
pueden
visualizarse
debe
c o n t i n c i o n e s d e c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tincin d e K i n y o u n )
b e r c u l i n a negativa que hayan estado en c o n t a c t o c o n e n f e r m o s
(MIR
tuberculosos.
0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isospora
Cyclospora
p u e d e ser c o t r i m o x a z o l ; e n el c a s o d e m i c r o s p o r i d i a , albendaz o l o f l u m a g i l i n a . Para la i n f e c c i n p o r Cryptosporidium
no hay
f r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i n teraputica e n
estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parsitos es la mejora d e la
situacin i n m u n o l g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i n
del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
Leishmania
donovani.
RECUERDA
A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r
V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interaccin e n t r e la r i f a m p i c i n a y los frmacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s
d e la proteasa).
C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e sn-
d r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T p i c a m e n t e
cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis
Mycobacterium
y c i t o p e n i a s perifricas. En c o m p a r a c i n c o n la p o b l a c i n g e -
portante, que p r o d u c e infeccin en fases m u y avanzadas de la en-
avium complex.
Es la m i c o b a c t e r i a atpica ms i m -
QQ
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
f e r m e d a d (menos de 5 0 linfocitos T-CD4+/ul). Se m a n i f i e s t a h a b i -
f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o -
t u a l m e n t e c o m o u n a infeccin d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis,
na i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s peditricos), as c o m o
prdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a .
en la l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a (lesiones nacaradas en los b o r d e s de
El diagnstico se establece
la l e n g u a c o n escasa significacin clnica, q u e s u p o n e un e v e n t o
mediante h e m o c u l t i v o o biopsia del
rgano i n v o l u c r a d o (mdula sea o i n t e s t i n o ) . El t r a t a m i e n t o de
B d e la clasificacin clnica d e los C D C ) .
e l e c c i n se basa en la c o m b i n a c i n de c l a r i t r o m i c i n a , etambutol y
Virus herpes h u m a n o tipo 8 ( V H H - 8 ) . Se ha i m p l i c a d o en la e t i o l o -
rifabutina.
ga del s a r c o m a de Kaposi y en el l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades o
Rhodococcus
equi.
Es
un c o c o b a c i l o
grampositivo que
puede
de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) .
p r o d u c i r c u a d r o s de neumona n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n
Virus JC.
sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se
avanzadas
r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y
cuadro
vancomicina.
Bartonella
P e r t e n e c e al gnero Polyomavirus
(menos
de
50
y, e n fases
muy
linfocitos T-CD4+/pl), produce
d e n o m i n a d o leucoencefalopata
multifocal
un
progresiva.
Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i n neurolgica y
henselae.
En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiolgico
c o n u n a i m a g e n caracterstica e n la R M N
(lesiones
redondeadas
de la " e n f e r m e d a d p o r araazo de g a t o " , p e r o adems, en el p a -
mltiples, e n s u s t a n c i a
c i e n t e c o n infeccin p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o
contraste y q u e n o t i e n e n efecto masa) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 0 ; M I R 06-
angiomatosis
bacilar,
cutaneovascular,
c u y a expresin a nivel visceral se d e n o m i n a
blanca
periventricular, que no
captan
0 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e
peliosis heptica. El diagnstico es p o r b i o p s i a (tincin de W a r t h i n -
PCR
p u e d e ser til p a r a el diagnstico, a d i f e r e n c i a d e la serologa (ya
Starry) o m e d i a n t e c u l t i v o en sangre. El t r a t a m i e n t o de eleccin es
q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i n g e n e r a l ) . El
la eritromicina.
n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l g i c o
d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e -
Infecciones por virus
m e n t e e n los ltimos a o s .
V i r u s de l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e hepatopata c r n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s
Citomegalovirus (CMV).
de
la
enfermedad
T-CD4+/pl).
P r o d u c e c l n i c a e n fases
(normalmente
Puede cursar
como
menos
de
avanzadas
p r e s e n t a n c o i n f e c c i n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v a ms f r e -
75-50 linfocitos
c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el
adrenalitis, colitis,
esofagitis
i n t e r f e r n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e
(lcera g r a n d e y n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es ms c a -
respuesta virolgica sostenida son m e n o r e s q u e en
racterstico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V
m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e
se p r e s e n t a e n f o r m a
d e prdida d e v i s i n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c p i c a
p o r s ms resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i n g e n e r a l ) .
m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y
A c t u a l m e n t e , la hepatopata y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a
e x u d a d o s a m a r i l l e n t o s perivasculares (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 0 ; M I R 99-
c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los
00F, 116) (Figura 41).
pacientes infectados por V I H .
En Espaa se v i e n e n
t r a s p l a n t e s hepticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s
El t r a t a m i e n t o de eleccin es el
oral
tratamiento
valganciclovir.
En caso d e
realizando
coinfectados
V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a
ganciclovir, o su profrmaco
pacientes
antirretroviral y
ausencia
de
por
bajo
contraindicaciones
p a r a el p r o c e d i m i e n t o .
resistencia
viral o toxicidad medular,
se
tituir
por
foscarnet
(prestando
toxicidad
renal
debe
17.10. Afectacin neurolgica
alteraciones
electrolticas) o cido-
Adems d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y de las neoplasias c o n afecta-
fovir.
cin del SNC, el p r o p i o V I H es responsable de diversas m a n i f e s t a c i o -
la
Actualmente,
profilaxis
daria
secun-
frente
infeccin
se
realizar c o n
Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV
sus-
esta
puede
valgan-
nes neurolgicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o
de inmunosupresin. D e h e c h o , s u p o n e la causa ms f r e c u e n t e de cln i c a neurolgica (convulsiones) en pacientes i n f e c t a d o s .
E n c e f a l o p a t a por V I H
o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e
ciclovir (algunos a u -
u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r -
tores
t i c a l ; el lquido c e f a l o r r a q u d e o p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c -
tambin
reco-
m i e n d a n la p r o f i l a x i s
p r i m a r i a en sujetos c o n recuentos d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a
lulas y protenas, y e n las imgenes d e la R M N
aparecen
datos
inespecficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a -
75-50/ul).
m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situacin f u n c i o n a l d e
Virus herpes simple ( V H S ) . P r o d u c e infeccin recurrente oro-
estos p a c i e n t e s .
labial, genital y perianal. Tambin p r o d u c e esofagitis, c o n lc e r a s p e q u e a s y m l t i p l e s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el

aciclovir.
V i r u s varicela-zster ( V V Z ) . En el p a c i e n t e c o n V I H
RECUERDA
C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia
produce in-
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a -
f e c c i o n e s cutneas extensas, a f e c t a n d o a varios d e r m a t o m a s y m u y
djico d e sus i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s . Esto se d e b e al ascenso rpido
d o l o r o s a s . El t r a t a m i e n t o de eleccin es aciclovir, si b i e n el valaciclovir o el famciclovir presentan u n a posologa ms cmoda.

V i r u s de Epstein-Barr ( V E B ) . Se i m p l i c a etiolgicamente en el l i n -
100
d e l r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (sndrome d e reconstitucin i n m u n i taria). Esta p o s i b i l i d a d d e e m p e o r a m i e n t o es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e e n

e l caso d e r e t i n i t i s p o r C M V y d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .
Enfermedades
Meningoencefalitis asptica, c o m o parte del sndrome retroviral

a g u d o d u r a n t e la primoinfeccin.
Mielopata vacuolar, c o n afectacin p r e d o m i n a n t e de los c o r d o n e s

posteriores. N o suele reaparecer tras la introduccin del t r a t a m i e n t o
antirretroviral.
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, c o n u n curso
infecciosas
17.12. Tratamiento
Profilaxis y vacunaciones
recurrente.
Polineuropata sensitiva distal, simtrica y de p r e d o m i n i o sensitivo,
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H
en ocasiones asociada al t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la trans-
neumoccica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+
criptasa inversa anlogos de nuclesidos.
superior a 200/pl), vacunacin antigripal anual y frente a V H A
Miopata, tpica de pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o c o n A Z T .
VHB
deben recibir vacunacin antiy
(si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i n t u b e r c u l o s a l a t e n -
te (si est i n d i c a d a ) , y las p r o f i l a x i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s
que
c o r r e s p o n d a n segn su situacin i n m u n o l g i c a . Es n e c e s a r i o
re-
c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la
17.11. Neoplasias asociadas

a la infeccin por VIH
p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a Toxoplasma
mocysts
jiroveci
gondii
Pneu-
b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a
tras al m e n o s seis meses d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e c u e n t o

d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 2 0 0 / p l d u r a n t e al m e n o s 3-6 m e ses). A l g u n a s v a c u n a s v i v a s a t e n u a d a s ( V V Z
Neoplasias de rgano slido
o fiebre amarilla) de-
b e n a d m i n i s t r a r s e t a n slo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s
T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s estn c o n t r a i n d i c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s
Los c a r c i n o m a s d e crvix y a n o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en p a -
t i f o i d e a o r a l o BCG)
( p o l l o o r a l , clera o r a l , f i e b r e
( M I R 0 2 - 0 3 , 76) ( T a b l a 2 8 ) .
cientes c o n infeccin V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c cin por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). Tambin presentan una
AGENTE
m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutneo.
INDICACIN
Primaria: < 200
linfocitos T-CD4+/ul
Linfomas
jiroveci
S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n -
Cryptococcus
m u n o b l s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o
neoformans
( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categora C d e los C D C ) . En el
(que en ocasiones
cerebral
e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i n es
f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n
infeccin V I H
ms
la e n f e r m e d a d
S e c u n d a r i a : episodio
Toxoplasma
gondii
por C.
C a s t l e m a n multicntrica ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n Citomegalovirus
Sarcoma de Kaposi
Mycobacterium
previo de infeccin
seleccionados con < 5 0
Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i n d e l
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar
i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R
0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s
de
p r o l i f e r a c i n v a s c u l a r (clulas f u s i f o r m e s ) t p i c a m e n t e cutneas y
m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r rga-
P r i m a r i a : cotrimoxazol
S e c u n d a r i a : sulfadiacina
ms pirimetamina
Valganciclovir
linfocitos T-CD4+/ul
Prueba d e la tuberculina
tuberculosis
Fluconazol
T-CD4+ /ni
P r i m a r i a : en casos
q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .
Pentamidina inhalada,
d a p s o n a (alternativa)
neoformans
por T. gondi
de
Cotrimoxazol
previo de infeccin
P r i m a r i a : < 100 linfocitos
l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o
la t o x o p l a s m o s i s
previo d e neumona
por P. jiroveci
r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
PAUTA
Isoniacida (12 meses)
positiva
Convivencia con sujeto
bacilfero
Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas
Frmacos antirretrovirales
n o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l c e o , q u e
en ocasiones
o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l especfico para el V I H , a c t u a l -
a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i n v i s c e r a l ms f r e c u e n t e es la
m e n t e hay c i n c o g r u p o s de frmacos diferentes (MIR 98-99F, 11 7) (Ta-
i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n
bla 29).
peor
pronstico.
Segn la l o c a l i z a c i n y g r a d o d e extensin, el t r a t a m i e n t o ser
ms
menos
agresivo,
desde
reseccin
local
inyeccin
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos
de
interfern-a i n t r a l e s i o n a l , hasta r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a sist-
Se u n e n c o m o una base ms a la cadena d e l A D N
m i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i n y p r o -
m a n d o a partir del A R N v i r a l , i n t e r r u m p i e n d o su sntesis. Requieren de
nstico d e esta e n f e r m e d a d est m u y r e l a c i o n a d a c o n el d e t e r i o r o
un p r o c e s o p r e v i o d e fosforilizacin en el i n t e r i o r de la clula. Todos
inmunolgico, y por e l l o en m u c h a s ocasiones
los frmacos pertenecientes a este g r u p o c o m p a r t e n , en m a y o r o m e -
mejora de forma
espontnea tras la i n t r o d u c c i n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
q u e se est f o r -
nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son
1 ni

a
FRMACO
t a d o s , q u e p u e d e llegar a ser m o r t a l si se r e i n t r o d u c e el frmaco.
EFECTOS ADVERSOS
La detecin d e u n h a p l o t i p o especfico ( H L A B * 5 7 0 1 ) presenta u n
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa a n l o g o s d e los nuclesidos

Z i d o v u d i n a (AZT)
D i d a n o s i n a (ddl)
Z a l c i t a b i n a (ddC)
Estavudina
(d4T)
L a m i v u d i n a (3TC)
E m t r i c i t a b i n a (FTC)
Abacavir
(ABC)
T e n o f o v i r (TDF)
(NVP)
p o r lo q u e slo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s
A n e m i a , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a
d e este a l e l o .
Acidosis lctica, p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica

M i e l o t o x i c i d a d , p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica
Acidosis lctica, p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica
Bien t o l e r a d o
RECUERDA
El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l -
Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e
m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A
e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701)
B*5701.
N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo
I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n l o g o s d e los n u c l e s i d o s
Nevirapina
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o prximo al 1 0 0 % para d i c h a reaccin,
Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil
largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminucin de la d e n -
heptico)
Efavirenz
(EFV)
Mareos, "sueos v i v i d o s " y t e r a t o g e n i c i d a d
Etravirina
(ETV)
Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d
Tenofovir ( T D F ) . Es un anlogo d e nucletido, a u n q u e e s t r u c t u r a l m e n t e e m p a r e n t a d o c o n el resto del g r u p o . M u y b i e n t o l e r a d o , a

sidad m i n e r a l sea.
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los anlogos d e los
Saquinavir
(SQV)
Nelfinavir(NFV)
Ritonavir
(RTV)
I n d i n a v i r (IDV)
F o s a m p r e n a v i r (fAPV)
Lopinavir
(LPV)
A t a z a n a v i r (ATV)
Darunavir(DRV)
Tipranavir
(TPV)
nuclesidos es la a c i d o s i s lctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e
Nuseas
c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .
Diarrea
Diarrea, nuseas y vmitos
Nefrolitiasis
Exantema
Diarrea
Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa no a n l o g o s
de los nuclesidos
Hemorragia intracraneal (infrecuente)
I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o ,
I n h i b i d o r e s d e la f u s i n
Enfuvirtida
diferente del de los anteriores ( c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l ) . N o r e q u i e r e n

Reacciones locales e n el p u n t o d e inyeccin
del paso p r e v i o de fosforilizacin intracelular.
N e v i r a p i n a ( N V P ) . Puede p r o d u c i r fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , c o n aparicin de e x a n t e m a y a l t e r a c i o n e s d e l p e r f i l heptico

(en o c a s i o n e s en f o r m a d e h e p a t i t i s grave). Esta t o x i c i d a d resulta
Raltegravir
Elvitegravir
(RAL)
(EVG)
En fase d e d e s a r r o l l o clnico
Antagonistas del correceptor CCRS

Maraviroc
(MVC)
e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situacin i n m u n o -
Tabla 29. Principales efectos adversos d e los frmacos antirretrovirales
lgica.
Efavirenz (EFV). P r o d u c e sensacin intensa de m a r e o al i n i c i o del

t r a t a m i e n t o , y sueos v i v i d o s . C o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la gestacin
(categora D de la FDA).
Etravirina (ETV). Recientemente
i n t r o d u c i d o en la prctica clnica,
p u e d e ser eficaz en pacientes c o n resistencias a los dos frmacos

anteriores.
los p r i n c i p a l e s responsables de los fenmenos de l i p o d i s t r o f i a en tratamientos prolongados.
Inhibidores de la proteasa
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) . Fue el p r i m e r frmaco a n t i r r e t r o v i r a l a u t o r i z a d o . Sus p r i n c i p a l e s efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (ane-
Actan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r
m i a ) , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R
protenas s i n t e t i z a d a s a p a r t i r d e l m a t e r i a l gentico d e l v i r u s para
97-98, 169).
q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r as las d i f e r e n t e s
D i d a n o s i n a (ddl). Sus efectos secundarios p r i n c i p a l e s son la p a n -
d e l virin. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a travs d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 ,
creatitis (MIR 9 8 - 9 9 , 100) y la neuropata perifrica (efecto s e c u n -
c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r -
d a r i o ms frecuente). Es el frmaco a n t i r r e t r o v i r a l c o n m a y o r riesgo
macolgicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n
d e acidosis lctica. A c t u a l m e n t e en desuso.
p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m n al g r u p o ,
cubiertas
la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a
en
la
Zalcitabina (ddC). P r o d u c e neuropata perifrica y pancreatitis (me-
i n d u c e n resistencia a la i n s u l i n a y d e t e r i o r o d e l p e r f i l lipdico a largo
nos q u e el d d l ) y m i e l o t o x i c i d a d (menos q u e el A Z T ) . Tambin en
p l a z o (Figura 4 2 ) .
desuso en la a c t u a l i d a d .
S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a
co-
m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en des-
Estavudina (d4T). I g u a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r neuropata perifrica,
uso.
pancreatitis y acidosis lctica. Es u n o de los antirretrovirales q u e
las
p r o d u c e n ms l i p o d i s t r o f i a a largo p l a z o . Cada vez menos e m p l e a -
Nelfinavir ( N F V ) . El p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la diarrea.
d o en los regmenes m o d e r n o s .
Ritonavir (RTV). P r o d u c e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal las p r i m e r a s
Lamivudina ( 3 T C ) . Es u n o d e los antirretrovirales c o n m e n o r t o x i c i -
semanas de t r a t a m i e n t o y, sobre t o d o , es un p o t e n t e i n h i b i d o r del
dad.
c i t o c r o m o P450. A l d i s m i n u i r el m e t a b o l i s m o de los otros i n h i b i d o -
Emtricitabina ( F T C ) . Estructuralmente m u y p a r e c i d o a 3TC.
res de la proteasa a travs d e esta va, en la a c t u a l i d a d se e m p l e a
A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reaccin de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e -
e x c l u s i v a m e n t e a bajas dosis en asociacin c o n stos para p o t e n c i a r
b r e , erupcin cutnea y dispepsias) e n el 5 % d e los p a c i e n t e s t r a -
su accin teraputica ( " t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o " ) .
102
Elvitegravir ( E V C ) . An se e n c u e n t r a en fase de
d e s a r r o l l o clnico.
Antagonistas del correceptor CCR5

Su mecanismo de accin pasa por i m p e d i r el reconoc i m i e n t o entre la glucoprotena g p 1 2 0 del V I H y el
correceptor CCR5, evitando as la fusin del virus con
la clula husped. Para ser e m p l e a d o previamente se
debe demostrar el t r o p i s m o viral R5 (es decir, que el
virus emplea exclusivamente d i c h o correceptor para
su entrada en la clula, en lugar del CXCR4 o ambos).
M a r a v i r o c ( M V C ) . Es u n frmaco b i e n t o l e r a d o y
c o n pocas i n t e r a c c i o n e s .
Indicaciones del tratamiento antirretroviral

A c t u a l m e n t e existen c i n c o i n d i c a c i o n e s de i n i c i o
de tratamiento antirretroviral:
Indinavir ( I D V ) . Su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la nefrolitiasis. Se
T o d a gestante infectada p o r el V I H .
p u e d e a d m i n i s t r a r de f o r m a no p o t e n c i a d a (sin dosis bajas de RTV).
Profilaxis postexposicin, t a n t o o c u p a c i o n a l
A c t u a l m e n t e en desuso.
q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o
(personal
sanitario
Fosamprenavir (fAPV). Es el ms seguro en pacientes c o n hepatopa-
no o c u p a c i o n a l (por e j e m p l o , en caso de agresin sexual c o n p e -
ta crnica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a .
netracin).
Lopinavir (LPV). Puede p r o d u c i r diarrea. Es el nico i n h i b i d o r de
En este caso, la eficacia del t r a t a m i e n t o profilctico para evitar la
la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis
infeccin es m a y o r si se i n i c i a la t o m a d e los frmacos en las p r i -
bajas en u n nico c o m p r i m i d o (LPV/r).
meras 2 4 horas despus de la exposicin a c c i d e n t a l (todava m e j o r
Atazanavir ( A T V ) . T i e n e la ventaja de q u e se a d m i n i s t r a u n a vez al
si se realiza en las primeras c u a t r o horas) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 9 ) . Esta
da. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a t r a n s i t o r i a .
p r o f i l a x i s carece d e u t i l i d a d si se i n i c i a ms de 72 horas despus de
D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e -
la p o t e n c i a l exposicin al virus.
rados y ms e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d .
Pacientes q u e presenten o hayan presentado i n f e c c i o n e s o e n f e r m e -
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes q u e hayan d e s a r r o l l a d o
dades oportunistas (categoras B y C de los C D C ) ,
resistencias a los frmacos anteriores. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e p r o -
m e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l .
ducir hemorragia intracraneal.
Pacientes (asintomticos o no) c o n u n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
independiente-
inferior a 350/pl (MIR 0 6 - 0 7 , 1 24).

En pacientes c o n recuentos de l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o m p r e n d i d o s e n -
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e
puede
l l e g a r a ser m u y g r a v e es la d i s l i p e m i a ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r trigliceridemia). M u c h o s pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de

la p r o t e a s a t i e n e n q u e r e c i b i r s i m u l t n e a m e n t e h i p o l i p e m i a n t e s c o m o
las e s t a t i n a s .
tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de
t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no
c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicacin a b s o l u t a , las ltimas
t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada
vez ms p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) :
-
Coinfeccin p o r V H C o V H B (en este ltimo caso, slo si e x i s t i e ra adems indicacin d e t r a t a m i e n t o del V H B ) .
Inhibidores de la fusin
Enfuvirtida (T-20). Acta interponindose entre la glucoprotena
Nefropata asociada al V I H o e n f e r m e d a d neoplsica.
R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a
t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la
clula husped. D e este m o d o , i m p i d e la fusin d e ambas m e m branas, e v i t a n d o q u e el m a t e r i a l gentico v i r a l p u e d a a l c a n z a r el
Carga v i r a l s u p e r i o r a 105 c o p i a s / m l .
50-100/pl.
-
Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % .
Edad m a y o r d e 55 aos o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
c i t o p l a s m a celular. Presenta el i n c o n v e n i e n t e de q u e d e b e a d m i nistrarse por va subcutnea cada 12 horas, y p r o d u c e frecuentes

reacciones locales en el p u n t o d e inyeccin.
Inhibidores de la integrasa
Pautas de tratamiento antirretroviral

El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e i n i c i o i m p l i c a la administracin
c o m b i n a d a d e tres frmacos ( M I R
I n h i b e n la integrasa, u n a e n z i m a necesaria para la integracin del ge-
98-99, 104; MIR
n o m a v i r a l en el de la clula husped.
r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {highly
treatment).
Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes q u e han de-
98-99F, 115).
Este t i p o d e p a u t a tambin se c o n o c e c o m o T A R G A ( t e r a p i a a n t i active
antiretroviral
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -
sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal
ral se haga i n d e t e c t a b l e e n u n p l a z o m x i m o d e seis meses ( m e n o s
inconveniente radica en su elevado coste.
d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r
103
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
con
u n a u m e n t o del nmero de linfocitos T - C D 4 + , de tal m o d o
Los d o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los n u c l e -
que
d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l
sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) ms t e -
m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las
nofovir (TDF), o b i e n l a m i v u d i n a (3TC) ms a b a c a v i r (ABC), y a q u e se
profilaxis).
a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n nico c o m p r i m i d o .
A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n
las d e n o m i n a d a s i n -
t e r r u p c i o n e s estructuradas d e l t r a t a m i e n t o ( " v a c a c i o n e s teraputicas") (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 2 ) .
El i n h i b i d o r de la transcriptasa inversa n o anlogo d e los nuclesidos

d e e l e c c i n es el e f a v i r e n z (EFV).
Las c o m b i n a c i o n e s q u e a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n son las

siguientes:
Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e -
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los nuclesi-
ra e l e c c i n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r
dos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r de la t r a n s c r i p t a s a inversa
p o t e n c i a d o c o n ritonavir, o b i e n lopinavir p o t e n c i a d o c o n rito-
n o anlogo d e los nuclesidos.
navir.
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los n u c l e sidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r d e la proteasa.
La c o m b i n a c i n d e FTC, T D F y EFV presenta la v e n t a j a d e q u e los tres
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los n u c l e -
frmacos se p u e d e n a d m i n i s t r a r e n u n a sola dosis d i a r i a m e d i a n t e p r e -
sidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla).
Paciente con infeccin por V I H y ltima determinacin conocida de linfocitos C D 4

de 234 clulas/ml. Durante los ltimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni
seguimiento mdico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una
semana de evolucin. En la gasometra arterial se aprecia hipoxemia, la placa de
trax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado
broncoalveolar, la tincin con plata-metenamina es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?
1)
2)
3)
4)
Se debera administrar cotrimoxazol por va intravenosa.

Se debera indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnstico.
Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunodepresin.
Tiene una infeccin pulmonar por CMV.
5)
En caso de alergia a sulfamidas, podramos tratarle con pentamidina inhalada.
MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1

Un paciente de 40 aos, diagnosticado de infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez aos, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta
sntomas compatibles con candidiasis esofgica, y adems refiere un cuadro de diez
das de evolucin de cefalea, fiebre, vmitos y, en las ltimas 24 horas, disminucin
del nivel de consciencia; la exploracin fsica muestra confusin y rigidez de nuca, la
TC de crneo es normal, y en la puncin lumbar existe una presin de apertura elevada, no se ven clulas y las protenas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:
1)
2)
3)
4)
5)
Hipertensin intracraneal benigna.

Hidrocefalia.
Meningitis tuberculosa.
Meningitis criptoccica.
Toxoplasmosis cerebral.
MIR 04-05, 130; RC: 4
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que

ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente
manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por va parenteral. Tras interrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas
y que nunca se ha realizado una serologa para el VIH. Cul de las siguientes es la
actitud ms correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Esperar al da siguiente hasta que est el resultado de la serologa de V I H .

Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales.
Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.
Realizar serologa de V I H , carga viral de V I H y test de resistencias genotpicas (en
caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estn los resultados, la necesidad
de tratamiento antirretroviral.
Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisin del V I H , y reevaluar en un mes.
MIR 03-04, 119; RC: 2
104
Una mujer de 27 aos, diagnosticada recientemente de infeccin por HIV, consulta

por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrcula. La frecuencia respiratoria
es de 36 rpm. La Rx de trax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra
de linfocitos C D 4 es de 140/ml. Cul de estas pautas elegira para iniciar el tratamiento emprico?
1)
2)
3)
4)
5)
Isoniacida + rifampicina + pirazinamida.

Ganciclovir + eritromicina.
Cotrimoxazol + corticoides.
Cefalosporina de tercera generacin + eritromicina.
Cefalosporina de tercera generacin + aminoglicsido.
MIR 00-01, 101; RC: 3

En una mujer en la semana 17 de gestacin, que no haba acudido previamente a
control ginecolgico, se obtiene una serologa positiva para V I H dentro del cribado
habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior
a 1 0 ' copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomtica y no parece haber presentado ninguna infeccin oportunista.
Qu actitud le parece ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestacin y el periodo

posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene ms de
200 linfocitos T-CD4+/pl).
Esperar hasta la semana 28 de gestacin, a fin de disminuir al mximo el riesgo de
teratognesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).
Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina
(3TC) y saquinavir (SQV).
Esperar a que finalice la gestacin, con un seguimiento clnico estrecho, e iniciar
despus del parto tratamiento antirretroviral c o n tenofovir (TDF), emtricitabina
(FTC) y efavirenz (EFV).
Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestacin, en perfusin
intravenosa durante el parto, y al recin nacido durante las primeras semanas.
RC: 3
Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El
diagnstico ms probable es:
1) Toxoplasmosis cerebral.
2) Linfoma cerebral primario.
3) Tuberculoma cerebral.
4) Encefalitis herptica.
5) Leucoencefalopata multifocal progresiva.
MIR 05-06, 130; RC: 5
Enfermedades infecciosas.
Varn homosexual de 35 aos, con diagnstico de infeccin VIH hace seis aos y
ltimo recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 clulas/ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisin propia. Es llevado al servicio
de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada.
Niega el consumo reciente de txicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la
exploracin fsica destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La T C craneal urgente muestra una lesin parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 cm, con captacin perifrica de contraste intravenoso. Seale la
respuesta INCORRECTA:
1)
2)
3)
4)
5)
No sera necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento

emprico.
La realizacin de una puncin lumbar est contraindicada.
La imagen radiolgica obliga a realizar el diagnstico diferencial con el linfoma
cerebral primario, entre otras entidades.
El tratamiento se basa en la administracin de sulfadiacina y pirimetamina, con
suplementos de cido folnico.
En caso de que se confirmara el diagnstico ms probable, el paciente debera
realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
RC: 5
Una mujer de 38 aos acaba de recibir un diagnstico de infeccin VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomtica en este momento, y niega sintomatologa
previa sugerente de infeccin oportunista. Analticamente destaca un recuento de
linfocitos T-CD4+ de 260 clulas/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemograma, funcin renal y transaminasas normales. Las serologas para virus hepatotro-
pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una

induracin de 3 mm. La radiografa de trax es normal, y no se observan bacilos
cido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. Cul
sera su actitud?
1)
2)
3)
Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento

de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocysts jiroveci
(cotrimoxazol).
Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene an indicacin), i n i ciar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses)
y administrar vacunacin antineumoccica y antigripal.
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y
profilaxis primaria frente a Candida
(fluconazol). La vacunacin antigripal y
antineumoccica estn contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos
T-CD4+/ul.
4)
Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y
a d m i n i s t r a r vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y antiV H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m
de induracin) no t i e n e indicacin d e t r a t a m i e n t o de la infeccin t u b e r c u losa latente.
5)
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a t a m i e n t o de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses),
y administrar vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y antiVHB.
RC: 5
105
18.
INFECCIONES POR HONGOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
Se trata de un tema poco

preguntado. Prcticamente
todas las preguntas han sido
sobre Aspergillus
Aspergillus
es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infeccin en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e
neutropnicos.
Mucor.
[~2~]
La infeccin ms i m p o r t a n t e q u e p r o d u c e es neumona c a v i t a d a ; tambin p u e d e p r o d u c i r sinusitis y, ms

r a r a m e n t e , afectacin d e otras l o c a l i z a c i o n e s .
[~3~|
El diagnstico d e f i n i t i v o d e la infeccin se e s t a b l e c e d e m o s t r a n d o la invasin tisular p o r p a r t e del h o n g o . El

t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el m o m e n t o a c t u a l es el v o r i c o n a z o l , s i e n d o i g u a l m e n t e tiles la a n f o t e r i c i n a ES
y las e q u i n o c a n d i n a s .
j~4~|
Aspergillus
p u e d e p r o d u c i r tambin u n c u a d r o de c o l o n i z a c i n d e c a v i d a d e s t u b e r c u l o s a s residuales (as-
p e r g i l o m a ) y u n c u a d r o m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alrgica).

HH
Los h o n g o s del o r d e n d e los m u c o r a l e s p r o d u c e n c u a d r o s de z i g o m i c o s i s o m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l e n

p a c i e n t e s c o n c e t o a c i d o s i s diabtica y e n neutropnicos.
rp~]
Candida
albicans
p r o d u c e infeccin de catteres i n t r a v e n o s o s e n p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o antibitico p r o -
l o n g a d o o c o n nutricin p a r e n t e r a l .
["7"]
Cryptococcus
nos d e 100
neoformans
es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.
18.1. Generalidades
Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimiohetertrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongos se d e n o m i n a " t a l o " .
Las levaduras son hongos u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemacin, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o
las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrs de otra, en una disposicin l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s
redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a .
Los hongos f i l a m e n t o s o s son m u l t i c e l u l a r e s y estn c o n s t i t u i d o s por estructuras alargadas d e n o m i n a d a s hifas,

q u e se e n t r e l a z a n f o r m a n d o m i c e l i o s . Las c o l o n i a s q u e f o r m a n en los m e d i o s de c u l t i v o son aterciopeladas o
c o n evidentes m i c e l i o s areos, q u e les d a n un aspecto " p e l u d o " .
M u c h o s hongos de i m p o r t a n c i a clnica t i e n e n a m b a s f o r m a s , denominndose hongos dimrficos. Los hongos

se r e p r o d u c e n por esporas, q u e p u e d e n ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n m i s m o h o n g o p u e d e
r e p r o d u c i r s e por un m e c a n i s m o sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t i p o s : esporangiosporas y
c o n i d i a s (stas son tpicas de los d e u t e r o m i c e t o s u hongos imperfectos).
18.2. Frmacos antifngicos

Preguntas
-MIR
-MIR
-MIR
-MIR
-MIR
-MIR
106
09-10,
05-06,
01-02,
99-00,
98-99,
97-98,
206
123
31, 127
144
106
166
En funcin de su m e c a n i s m o de accin los antifngicos p u e d e n actuar a n i v e l de:
Acidos
Membrana,
nucleicos,
i n h i b i e n d o la sntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) .
i n h i b i e n d o la sntesis d e ergosterol (azoles o i m i d a z o l e s ) , a l t e r a n d o la p e r m e a b i l i d a d p o r rotura
d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina).
Pared,
i n h i b i e n d o su sntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .
Griseofulvina y terbinafina. A m b o s son tiles e x c l u s i v a m e n t e en las
clara. El diagnstico se realiza h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e la o b s e r v a -
d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r va o r a l .
cin al m i c r o s c o p i o d e escamas cutneas o b t e n i d a s de las lesiones
para el t r a t a m i e n t o d e c a n d i d i a s i s s u p e r f i c i a l e s (cutneas o m u Anfotericina B. F u n g i c i d a . El ms eficaz d e los antifngicos, c o n u n

a m p l i o espectro d e accin. Es el d e eleccin e n las m i c o s i s graves,
as c o m o en algunas i n f e c c i o n e s p o r parsitos (Leishmania,
ria, Acanthamoeba).
Dermatomicosis.
Son i n f e c c i o n e s cutneas q u e afectan a los t e j i -
dos q u e r a t i n i z a d o s , i n c l u y e n d o el p e l o , piel y uas. Son c o n o c i d a s
cosas).
(levaduras redondas).
N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r va tpica
c o m o tinas. Los agentes etiolgicos p e r t e n e c e n a los gneros

phyton,
Microsporum
Tricho-
Epidermophyton.
Naegle-
Se a d m i n i s t r a p o r va intravenosa. Su t o x i c i d a d
El diagnstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n microscpico d i r e c t o d e
p r i n c i p a l consiste e n reacciones febriles agudas, h i p o p o t a s e m i a ,
la muestra (escamas cutneas, p e l o ) ; p u e d e hacerse e n fresco o c o n
h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carcter dosis-dependiente.
t i n c i o n e s especficas para hongos (calcoflor). Las muestras se d e b e n
Hay f o r m u l a c i o n e s lipdicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m -
digerir c o n potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas d e las
p l e j o lipdico y dispersin c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n t o
escamas, pelos o uas. Los h o n g o s d e r m a t o f i t o s c r e c e n b i e n e n agar
aguda c o m o crnica.
Sabouraud a 25-30 C .
RECUERDA
Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i p d i c o y dispersin c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o -
18.4. Micosis subcutneas
t o x i c i d a d a s o c i a d a al frmaco.
A z o l e s ( i m i d a z o l e s y triazoles). Son antifngicos d e a m p l i o espec-
Genricamente son i n f e c c i o n e s q u e n o se d i s e m i n a n ms all d e l t e j i d o
t r o . La mayora s o n d e a p l i c a c i n tpica, para m i c o s i s cutneas
subcutneo. Son saprofitos e n la n a t u r a l e z a , y los h u m a n o s se infectan
o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a
c u a n d o p e n e t r a n las esporas m e d i a n t e inoculacin traumtica e n el
tpica y tambin o r a l ; es u n i n h i b i d o r d e l c i t o c r o m o P450 y p u e d e
t e j i d o cutneo y subcutneo.
p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l y disminucin d e la testosterona. El f l u c o n a z o l es hidroflico, se p u e d e u t i l i z a r p o r va o r a l e

i n t r a v e n o s a , s i e n d o d e e l e c c i n e n el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o nes sistmicas p o r Candida
albicans
a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata
(otras especies son resistentes
o C. krusei).
Atraviesa m u y b i e n
la b a r r e r a hematoenceflica, s i e n d o d e e l e c c i n e n la p r o f i l a x i s
s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryptococcus
neoformans.
El
i t r a c o n a z o l es lipoflico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Aspergillus
especies d e Candida
resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es
tambin a c t i v o p o r va o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el
f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n
de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e
un n u e v o frmaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l ,
tambin ms
e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t r o q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los
mucorales).
Esporotricosis
Est causada p o r el h o n g o dimrfico Sporothrix
schenckii.
El habitat
natural d e l h o n g o es la vegetacin v i v a o m u e r t a . Tras u n t r a u m a t i s m o ,

tpicamente p i n c h a z o c o n u n rosal, se p r o d u c e u n a lcera q u e n o cura
y, s e c u n d a r i a m e n t e , se afectan los vasos linfticos y g a n g l i o s linfticos
del t e r r i t o r i o d e d r e n a j e .
El mtodo d e diagnstico p r e f e r i b l e es el c u l t i v o d e p u s , lquido art i c u l a r , b i o p s i a cutnea ( q u e resulta p o c o r e n t a b l e ) . C r e c e n e n agar
S a b o u r a u d a 3 0 C , f o r m a n d o c o l o n i a s negras c o n s t i t u i d a s p o r hifas
o s c u r a s ; e n m e d i o s ricos i n c u b a d o s a 3 7 C p r o d u c e c o l o n i a s i n -
Equinocandinas.
I n h i b e n la sntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a -
red fngica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e n en este g r u p o
tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s .
caspofungina,
El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potsico o i t r a c o n a z o l , q u e se
anidulafungina y micafungina. Indicadas en el t r a t a m i e n t o d e asper-
p u e d e u t i l i z a r tambin e n las f o r m a s sistmicas, al i g u a l q u e la a n -
gillosis refractarias e n pacientes neutropnicos y e n c a n d i d i a s i s i n -
f o t e r i c i n a B.
vasores p o r cepas d e este h o n g o resistentes a azoles. G e n e r a l m e n t e

m u y b i e n toleradas. N o presentan a c t i v i d a d frente a
neoformans
Cryptococcus
ni f r e n t e a m u c o r a l e s .
5 - f l u c i t o s i n a . Es u n anlogo d e nuclosido q u e se e m p l e a e x c l u s i v a m e n t e asociada a la a n f o t e r i c i n a B e n el t r a t a m i e n t o d e algunas
18.5. Micosis sistmicas
c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptoccica.
I n i c i a l m e n t e afectan al pulmn, pero p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r
rgano d e l c u e r p o . La mayora d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomti-
18.3. Micosis cutneas y superficiales
cas, a u t o l i m i t a d a s , y afectan a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . En Espaa

son i n f e c c i o n e s infrecuentes; el r e d u c i d o nmero d e casos descritos
son i m p o r t a d o s o, ms raro a n , reactivaciones e n i n m u n o d e p r i m i d o s
de i n f e c c i o n e s latentes. La histoplasmosis (Histoplasma
Son p r o d u c i d a s p o r hongos d e m u y baja v i r u l e n c i a , c o n una mnima

respuesta i n m u n i t a r i a / i n f l a m a t o r i a d e l husped p o r e l l o g e n e r a l m e n t e
son asintomticas.
T i n a versicolor. Est p r o d u c i d a p o r Malassezia
poflico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a das e n personas d e piel oscura y zonas oscuras e n personas d e piel
es
m e d i a n t e la inhalacin d e esporas es tpica tras la visita d e cuevas c o n t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murcilagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La cocc i d i o i d o m i c o s i s (Coccidioides
frfur, u n h o n g o l i -
capsulatum)
p r o p i a d e zonas endmicas del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , y su adquisicin
immitis)
se observa en a l g u n o s m e d i o s
desrticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s
(Paracoccidioides
brasiliensis)
se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h -
medas d e Sudamrica. La distribucin geogrfica d e la b l a s t o m i c o s i s
107

a
(Blastomyces
dermatitidis)
a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l ro Missis-
pnicos; en este caso, es el p r o p i o h o n g o f i l a m e n t o s o el q u e i n v a d e
sippi y a la z o n a d e los grandes lagos, e n Estados U n i d o s .
el parnquima p u l m o n a r y p r o d u c e u n a infeccin q u e radiolgica-
Todos ellos son h o n g o s dimrficos q u e c r e c e n e n f o r m a d e m i c e l i o s
terstica la presencia del " s i g n o del h a l o " . El t r a t a m i e n t o d e eleccin
en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 C en m e d i o s
es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .
m e n t e a d q u i e r e el aspecto d e una neumona c a v i t a d a , s i e n d o carac-
pobres. Forman levaduras c u a n d o se d i v i d e n en los t e j i d o s infectados

o al c u l t i v a r l o s e n m e d i o s e n r i q u e c i d o s a 3 7 C . Se a d q u i e r e n p o r i n halacin d e las esporas (son hongos d e l suelo) y d a n lugar a neumona,
RECUERDA
A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotxica q u e la a n f o t e r i c i -
formas crnicas p u l m o n a r e s similares a t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i o n e s d i s e -
n a B clsica. Este frmaco t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a
m i n a d a s ( p o c o frecuentes).
Leishmania.
La mayora d e los casos d e histoplasmosis p u l m o n a r cursa d e f o r m a
En l o referente al diagnstico, p u e d e ser difcil d i f e r e n c i a r colonizacin
asintomtica, a u n q u e c o n la curacin p u e d e n q u e d a r c o m o secuelas
de infeccin, pero n o se d e b e n m e n o s p r e c i a r los hongos a m b i e n t a l e s
c a l c i f i c a c i o n e s p u l m o n a r e s o e n adenopatas hiliares. A veces p u e d e
aislados e n c u l t i v o s d e muestras clnicas, e s p e c i a l m e n t e si son positivos
dar lugar a masas p u l m o n a r e s (Histoplasma)
en diferentes muestras y se observa e n el e x a m e n microscpico d i r e c t o .
que pueden
presentar
calcificacin e n d i a n a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n en

fresco d e las muestras clnicas (levaduras c o n yemas d e a n c h a base
Los aislados de c u l t i v o s nasales c o n f r e c u e n c i a se c o r r e l a c i o n a n d i r e c -
de implantacin en B. dermatitidis,
t a m e n t e c o n u n a aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histolgi-
b i o p s i a , etc. En Histoplasma
base estrecha en H.
capsuiatum),
se e m p l e a serologa, p e r o el diagnstico
de certeza exige d e m o s t r a r el agente.
cos q u e p e r m i t e n u n diagnstico de s e g u r i d a d , los Aspergillus
se v e n
c o m o hifas hialinas (MIR 9 7 - 9 8 , 166), d e paredes lisas, paralelas, c o n

frecuentes septos q u e n o constrien la hifa y q u e se r a m i f i c a n dicotm i c a m e n t e en ngulo de 4 5 . Para el diagnstico d e f i n i t i v o d e la i n -
18.6. Micosis oportunistas
feccin es preciso demostrar invasin tisular por el h o n g o (MIR 98-99,

106). U n a p r u e b a q u e se e m p l e a c o m o c o a d y u v a n t e e n el diagnstico
de la infeccin invasiva aspergilar es la deteccin e n sangre d e u n antg e n o d e este h o n g o , d e n o m i n a d o g a l a c t o m a n a n o (Figura 4 3 ) .
Aspergilosis
RECUERDA
La determinacin e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antgeno de
Aspergillus)
p u e d e ser til p a r a e l diagnstico d e aspergilosis i n v a s o r a e n p a c i e n t e s
Aspergillus
fumigatus
es la especie ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son
i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a .
hongos a m b i e n t a l e s ; a u n q u e podran crecer e n c u a l q u i e r t e j i d o o f l u i d o c o r p o r a l , la colonizacin o invasin o c u r r e ms comnmente en el

t e j i d o subcutneo o las m e m b r a n a s mucosas ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 3 ) . Aspergillus
p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clnicos a n i v e l p u l m o n a r :
La aspergilosis
broncopulmonar alrgica (ABPA) es u n c u a d r o
m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico e n el q u e el alrgeno
d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l
rbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clnicamente se manifiesta en f o r m a d e
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i a s p r o x i m a l e s e n la
TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a
excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los
esteroides; e n caso de clnica persistente, se p u e d e intentar el t r a t a m i e n t o d e descolonizacin del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e
i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estmulo antignico o r i g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) .
El aspergiloma
e n u n a esfera fngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d
p u l m o n a r preexistente ( h a b i t u a l m e n t e u n a caverna t u b e r c u l o s a r e sidual); radiolgicamente se v i s u a l i z a c o m o u n a estructura r e d o n deada, d e n t r o d e la c a v i d a d p u l m o n a r , q u e c a m b i a d e posicin c o n

los m o v i m i e n t o s . Si el p a c i e n t e presenta h e m o p t i s i s p o r erosin d e
las paredes d e la caverna, se d e b e realizar u n a reseccin quirrgica.
La aspergilosis necrotizante crnica (o semiinvasora) se observa

en pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n procesos subyacentes (EPOC o
Figura 4 3 . Hifas d e p a r e d e s lisas, s e p t a d a s y c o n dicotomizacin e n ngulo

a g u d o , c o m p a t i b l e s c o n Aspergillus
sarcoidosis) o c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a . La sintomatologa es inespecfica (tos, febrcula o prdida p o n d e r a l ) y radiolgicamente se

expresa p o r i n f i l t r a d o s crnicos l o c a l i z a d o s en los lbulos s u p e r i o res y e n g r o s a m i e n t o p l e u r a l . Puede e v o l u c i o n a r hacia la cavitacin.
Zigomicosis o mucormicosis
La lenta evolucin p e r m i t e la formacin d e a n t i c u e r p o s especficos

f r e n t e a Aspergillus,
c u y a presencia a p o y a el diagnstico.
Rene todas las infecciones causadas por hongos d e la clase
Zygomyce-
La aspergilosis pulmonar invasora es el c u a d r o ms grave. A p a r e c e
tes. I n c l u y e hongos d e l o r d e n d e los mucorales, destacando d e t e r m i n a -
en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o -
das especies de los gneros Rhizopus,
108
Rhizomucor
Cunninghamella.
Candidiasis
RECUERDA
En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i n d e i n f e c c i n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n d o los t e j i d o s .
Es la infeccin fngica ms c o m n . La especie causante ms f r e c u e n t e

es Candida
glabrata
albicans,
pero C. tropicalis,
C. parapsilosis,
tambin p u e d e n p r o d u c i r candidiasis
invasivas.
C. krusei
C.
y C.
parapsilosis
Es u n a infeccin m e n o s comn q u e la aspergilosis, p e r o es causa d e
se asocia a infeccin del catter y e n d o c a r d i t i s . Las especies patgenas
micosis en sujetos sanos y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , en i n m u n o d e p r i m i -
se aislan en ocasiones c o m o saprofitos d e la m u c o s a o r a l , Intestinal o
dos. La infeccin se a d q u i e r e m e d i a n t e la inhalacin d e esporas p r e -
vaginal.
sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores d e riesgo i n c l u y e n la

diabetes m e l l i t u s ( p a r t i c u l a r m e n t e en situacin d e descompensacin
C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para
metablica aguda) y los t r a t a m i e n t o s c o r t i c o i d e o , antibitico o q u i m i o -
bacterias a 2 5 - 3 7 C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s -
terpico p r o l o n g a d o s . El h o n g o t i e n e propensin a la invasin vascular,
t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En
p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a ms c o m n es
m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfolgico) se o b s e r v a la f o r m a -
la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ;
cin d e hifas o la p r e s e n c i a d e e s t r u c t u r a s alargadas y r a m i f i c a d a s
M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o
q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. glabrata
p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .
dohifas).
Mucormicosis
Diabetes m a l controlada
rinocerebral
Mucormicosis
sinusal o p u l m o n a r
Mucormicosis
albicans
se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a -
cin d e t u b o s g e r m i n a l e s en suero h u m a n o y por la presencia d e g r a n -
T r a s p l a n t e d e rganos, neoplasias hematolgicas,
des esporas d e pared gruesa d e n o m i n a d a s chlamydosporas.
tratamiento prolongado con desferroxamina
tracin d e pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompaado d e u n
U r e m i a , desnutricin severa, e n f e r m e d a d e s diarreicas
digestiva
Candida
n o f o r m a hifas n i pseu-
La d e m o s -
c u l t i v o p o s i t i v o , es diagnstico d e las c a n d i d i a s i s superficiales.

En las micosis p r o f u n d a s , el diagnstico se establece p o r el e x a m e n
d i r e c t o , la tincin histolgica o p o r el a i s l a m i e n t o m e d i a n t e c u l t i v o
Tabla 30. Localizaciones d e la m u c o r m i c o s i s
de muestras clnicas.
Las pruebas d e deteccin d e antgenos o a n t i c u e r p o s n o son tiles o

no estn estandarizadas.
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ramificacin irregular en ngulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnstico.
C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales, en 3-5 das. La identificacin d e
El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o
la especie se realiza p o r la morfologa d e la c o l o n i a y las caractersticas
es a c t i v o frente a C. krusei
microscpicas (Figura 4 4 ) .
ternativas, p a r t i c u l a r m e n t e en caso d e c a n d i d e m i a grave o infeccin
y algunas cepas de C. glabrata).
Las a l -
p r o f u n d a , son las e q u i n o c a n d i n a s y la a n f o t e r i c i n a B (que n o presenta

a c t i v i d a d frente a C.
lusitaniae).
Criptococosis
Slo Cryptococcus
neoformans
es c o n s i d e r a d o patgeno. Es u n h o n g o
l e v a d u r i f o r m e q u e se aisla del suelo, e s p e c i a l m e n t e en relacin c o n

d e y e c c i o n e s de p a l o m a s .
La i n f e c c i n se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n d e l e v a d u r a s d e l h o n g o .
La i n f e c c i n p u l m o n a r t i e n e t e n d e n c i a a la resolucin espontnea
y es g e n e r a l m e n t e asintomtica. La d i s e m i n a c i n hematgena al
s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o r i g i n a f o c o s d e l e v a d u r a s e n reas per i v a s c u l a r e s d e la c o r t e z a , g a n g l i o s bsales y o t r a s reas d e l sist e m a n e r v i o s o c e n t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r e c u e n t e q u e se
m a n i f i e s t e c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s e infeccin V I H c o n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
Figura 4 4 . Biopsia d e l seno m a x i l a r e n u n p a c i e n t e neutropnico c o n
m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l . Se o b s e r v a n hifas gruesas, n o septadas,
c o n dicotomizacin e n ngulo recto
menor de 1 00/pl).
Diagnstico d e la m e n i n g i t i s e infeccin d i s e m i n a d a :
La tincin c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e muestra la tpica levadura c o n una m a r c a d a cpsula. El e x a m e n c o n
El t r a t a m i e n t o de la m u c o r m i c o s i s se f u n d a m e n t a en tres pilares: trata-
tinta c h i n a t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en pacientes q u e estn en fase
m i e n t o antifngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i -
de SIDA. En el e x a m e n en fresco o c o n calcoflor se o b s e r v a n le-
nuar c o n p o s a c o n a z o l c o m o frmaco d e m a n t e n i m i e n t o ) , reversin del
vaduras ovales, grandes (3-8 p m ) , c o n yemas unidas p o r u n a base
factor d e riesgo (por e j e m p l o , d e la situacin de n e u t r o p e n i a m e d i a n t e

factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s o reversin d e la situacin de c e t o a c i d o -
estrecha a la clula p r o g e n i t u r a .
La deteccin d e l antgeno capsular m e d i a n t e tcnica d e a g l u t i n a -
sis diabtica) y t r a t a m i e n t o quirrgico ( m e d i a n t e la reseccin d e t o d o
cin d e partculas d e ltex en LCR o suero es ms sensible q u e la
el t e j i d o necrtico).
tincin, y es p o s i t i v o en la mayora d e los casos d e m e n i n g i t i s .

109
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
a veces
El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n e n caso de infeccin g r a v e ( m e n i n -
se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aislar
gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a .
d e sangre hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n -
T a m b i n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e ltil c o m o p r o -
tes c o n S I D A . T o d o s los m i e m b r o s d e l gnero p r o d u c e n ureasa.
filaxis s e c u n d a r i a .
El c u l t i v o a p o r t a el diagnstico d e f i n i t i v o ;
C. neoformans
Mujer de 65 aos, con antecedentes de asma crnico y crisis frecuentes que precisan
tratamiento con glucocorticoides por va sistmica, la ltima hace 15 das. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoracin amarillenta,
en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparicin de disnea, que no mejora a
pesar del tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico. En la placa de trax, al
ingreso en el hospital, se observan mltiples nodulos pulmonares, mal definidos,
alguno de ellos cavitado. De los diagnsticos siguientes, cul es el ms probable?
1)
Neumona viral.
2)
Infeccin por Aspergillus
3)
Infeccin por Streptococcus
4)
Infeccin por Legionella
5)
Neumona por Candida
pneumoniae.
pneumophyla.
albicans.
1)
Aspergillus
2)
Histoplasma
3)
Penicilliuna
4)
Candida
5)
Scedosporium
fumigatus.
capsulatum.
marneffei.
albicans.
apiospermum.
MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2
MIR 09-10, 206; RC: 2
Un paciente, con 57 aos y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre,
dolor profundo en seno maxilar, congestin y secrecin nasal serosanguinolenta. Se
instaura tratamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la evolucin de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se
aprecia opacificacin de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y
en el laboratorio de microbiologa informan de la presencia de hifas no tabicadas.
Cul es el diagnstico ms probable?
Una mujer de 40 aos, diabtica en tratamiento con insulina, ingresa por cetoacidosis. Unos das despus de su recuperacin metablica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminucin del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal
con lesin negruzca en fosa nasal derecha. Cul de estos diagnsticos es ms
probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Aspergillosis.
Mucormicosis.
Candidiasis invasora.
Actinomicosis.
Rinosporidiosis.
MIR 01-02, 127; RC: 2
110
fumigatus.
Un excursionista ha regresado a Espaa despus de explorar unas cuevas cerca del

ro Mississippi (EE U U ) . No se encuentra bien y acude al mdico que documenta
radiolgicamente una neumonitis. En el estudio microbiolgico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimrfico, ya que crece como levadura en
agar-sangre incubado a 37 C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud
incubado a 28 C . De qu hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos
epidemiolgicos y microbiolgicos aportados?
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Wegener.
Endocarditis por 5. aureus.
Infeccin por Mucor.
Carcinoma epidermoide.
Infeccin por M.
tuberculosis.
MIR 99-00, 144; RC: 3
fe
19.
INFECCIONES POR PARSITOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[Y]
Es un tema amplio, complejo,

difcil de memorizar y fcil
de olvidar, pero... sale con
frecuencia en el examen.
Pueden preguntar cualquier
parsito, pero los MS
preguntados son
Leishmania,
paludismo, Ameba
Los p r o t o z o o s i n t e s t i n a l e s n o se a s o c i a n a e o s i n o f i l i a ; slo se ha d e s c r i t o c o n Isospora

rdica, c o n Dientamoeba
[~2~|
La e o s i n o f i l i a es h a b i t u a l e n las i n f e c c i o n e s p o r h e l m i n t o s t i s u l a r e s , o e n la fase t i s u l a r d e h e l m i n t o s i n t e s t i n a les: Ascaris,

soma,
QTJ
Giardia,
belli, y d e f o r m a e s p o -
fragilis.
Ancylostoma,
Fasciola
Strongyloides,
Toxocara,
Trichinella,
Filaras, Echinococcus,
Cisticercosis,
Schisto-
y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .
Fiebre al regreso d e u n rea p a l d i c a : se d e b e s o s p e c h a r p a l u d i s m o y r e a l i z a r e x a m e n d e sangre perifrica

(gota gruesa); si n o fuese p o s i b l e r e a l i z a r l o y e l p a c i e n t e t u v i e s e d a t o s d e g r a v e d a d (afectacin c e r e b r a l ,
hada los que se debe dirigir

el esfuerzo. Del resto de
parsitos, es recomendable
recordar los aspectos curiosos,
ya sean tpicos o atpicos (ms
fcil que los pregunten).
c a r d a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extraccin p a r a u n p o s t e r i o r
e x a m e n d e gota gruesa.
[~4~]
La l e i s h m a n i a s i s v i s c e r a l cursa c o n f i e b r e , e s p l e n o m e g a l i a y afectacin d e m d u l a sea ( c i t o p e n i a s h e m a t o lgicas); es h a b i t u a l la p r e s e n c i a d e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l .
p5~]
P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia,
Balamuthia),
Septata,
fjTJ
Isospora,
Pleistophora,
Cyclospora,
a m e b a s (Entamoeba
Cryptosporidium,
Vittaforma,
histolytica,
Naegleria,
Acanthamoeba,
m i c r o s p o r i d i o s , {Encephalitozoon,
Enterocytozoon,
Microsporidlum).
P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r :
Diphyllobothrium
Ancylostoma
latum,
y Necator,
a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblstica p o r dficit d e v i t a m i n a B .
|2
a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropnica.
19.1. Clasificacin de los parsitos

PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)
Phylum
Sarcodina
Mastigophora
Phylum
QD
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
09-10, 118
08-09, 125
07-08, 122
06-07, 122, 127, 229
05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8
04-05, 128, 230, 254
M I R 03-04,118,123
- M I R 02-03, 9, 83, 85
- M I R 00-01, 243
- M I R 00-01 F, 105
- M I R 99-00, 2, 112, 133,
209, 232
- M I R 98-99, 122, 186
- M I R 97-98,11
(pseudpodos, flagelos).
(pseudpodos): Entamoeba,
(flagelados):
apicomplexa
Coccidia:
Haemosporina:
Piroplasmia:
Phylum
Preguntas
sarcomastigophora
Giardia,
Acanthamoeba,
Dientamoeba,
Naegleria,
Balamuthia.
Trichomonas,
Leishmania,
Trypanosoma.
Microsporidia,
Sarcocystis,
Toxoplasma.
(microtbulos a p i c a l e s ) .
Isospora,
Cyclospora,
Cryptosporidium,
Plasmodium.
Babesia.
ciliophora
( c i l i a d o s ) : Balantidium
coli.
Helmintos (MIR0203,83)
Phylum
-
Trichuris
Trichinella,
Filarlas.
Phylum
-
nemathelminthes,
Enterobius,
platyhelminthes
nemtodos o gusanos r e d o n d o s .
trichiura,
Ascaris,
Ancylostoma,
Strongyloides,
Anisakis,
Toxocara.
o gusanos p l a n o s .
Tremtodos o d u e l a s : Fasciola,
Schistosoma,
Clonorchis,
Paragonimus.
111
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
Cestodos
edicin
o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. solium,
phyllobothrium
diminuta);
latum,
Dipylidium
T. saginata,
caninum,
t i s u l a r e s {Echinococcus
Di-
granulosus,
E.
P a r o m o m i c i n a . Aminoglucsido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las
f o r m a s intestinales de amebiasis por Entamoeba
Hymenolepis
histolytica
(amebi-
c i d a l u m i n a l ) . Es de eleccin en el e m b a r a z o , ya q u e su absorcin
multilocu-
sistmica es m u y r e d u c i d a .
laris).
Pentamidina. T r a t a m i e n t o de segunda lnea de la leishmaniasis visceral, Pneumocysts
jiroveci
(en caso de alergia o t o x i c i d a d al c o t r i -
m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.
19.2. Frmacos antiparasitarios
P i r i m e t a m i n a ms sulfadoxina ( F a n s i d a r ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e
al Plasmodium
falciparum.
T a m b i n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -
mosis.
A l b e n d a z o l y mebendazol.
Bloquean
la entrada de glucosa
en
filariasis, ascariasis, h i d a t i d o s i s y cisticercosis. N o debe usarse en
c o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e cido
e m b a r a z o y lactancia.
folnico.
A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a
citoplasmtica
niasis v i s c e r a l y d e las i n f e c c i o n e s d e l SNC
N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .
por amebas de vida
libre.
Praziquantel. C o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o de eleccin de tremtodos

y cestodos, c o m o la cisticercosis, c l o n o r q u i a s i s o esquistosomiasis.
d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a -
S u l f a d i a c i n a ms p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de la
t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-
m u c h o s n e m a t o d o s intestinales. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s son:
Metronidazol y tinidazol. T r a t a m i e n t o de bacterias anaerobias

diversos p r o t o z o o s , tales c o m o Entamoeba
t a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su
tisulares), Giardia
efecto s e c u n d a r i o p r i n c i p a l consiste en la aparicin de arritmias por
dos en el p r i m e r trimestre d e l e m b a r a z o . Pueden p r o d u c i r neuro-
prolongacin del i n t e r v a l o Q T .
t o x i c i d a d (neuropata perifrica o c o n v u l s i o n e s en pacientes
Atovacuona-proguanil ( M a l a r o n e ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o
i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de
d e las f o r m a s intrahepticas d e Plasmodium
bebidas alcohlicas.
falciparum.
Igualmen-
lamblia
o Trichomonas
histolytica
Antimoniato de meglumina ( G l u c a n t i m e ) . Es u n a n t i m o n i a l pen-
(amebicidas
vaginalis.
Contraindicacon
te, se u t i l i z a j u n t o c o n c l o r o q u i n a para la p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o .

D e b e evitarse d u r a n t e el e m b a r a z o y e n pacientes c o n i n s u f i c i e n cia r e n a l .
C l o r o q u i n a . Sigue c o n s t i t u y e n d o el frmaco d e p r i m e r a eleccin

para el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o p r o v o c a d o por cepas
de Plasmodium
19.3. Paludismo
sensibles. D e n t r o de su c i c l o biolgico, acta a n i v e l
d e los esquizontes ( e s q u i z o n t i c i d a ) . Puede p r o d u c i r c a r d i o t o x i c i d a d
Es la e n f e r m e d a d parasitaria ms i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se
(prolongacin del i n t e r v a l o Q T ) , queratopata (opacidades
estima q u e causa entre u n o y tres m i l l o n e s de muertes anuales. El a g e n -
cornea-
les reversibles), retinopata (en ocasiones irreversible y progresiva
te causal es t r a n s m i t i d o por la p i c a d u r a de la h e m b r a del m o s q u i t o
tras la suspensin del frmaco) y distonas ( p a r t i c u l a r m e n t e en su
Anopheles.
administracin c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en
embarazadas.
Mefloquina. E s q u i z o n t i c i d a hemtica frente a todas las formas de

Plasmodium,
en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a -
laria en zonas resistentes a c l o r o q u i n a . Puede utilizarse a partir del
Etiologa
s e g u n d o trimestre del e m b a r a z o y debe evitarse en sujetos c o n a n -
tecedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin
C l s i c a m e n t e se h a n
i n c l u i d o cuatro especies d e n t r o del
gne-
del r i t m o cardaco.
r o Plasmodium:
ovale,
grave,
malariae
y falciparum
(el ms
Primaquina. A c c i n frente a las f o r m a s hepticas " l a t e n t e s " de m a -
r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e los casos letales). M s
laria, por Plasmodium
m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. knowlesi)
anemia
vivax y ovale
(hipnozotos). Puede p r o d u c i r
hemoltica en pacientes c o n dficit de glucosa-6-fosfato
Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasmodium
ciparum.
fal-
E s q u i z o n t i c i d a hemtico. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a ,
recientecapaz de
p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o
Anopheles
deshidrogenasa.
vivax,
i n o c u l a esporozotos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los
h e p a t o c i t o s d e l husped, d o n d e se t r a n s f o r m a n e n merozotos (fase

preeritrocitaria).
a r r i t m i a s y c i n c o n i s m o (acfenos, cefalea, visin b o r r o s a ) . Se a d m i n i s t r a asociada a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en nios y e m b a
Tras la r u p t u r a d e los h e p a t o c i t o s , se l i b e r a n los merozotos, q u e
razadas).
i n v a d e n r p i d a m e n t e los hemates y se t r a n s f o r m a n en trofozotos
D o x i c i c l i n a . Es una t e t r a c i c l i n a . Antibitico de a m p l i o espectro q u e
e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. malariae).
se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por
tes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozotos q u e i n v a d e n
P. falciparum.
hemates.
N o debe administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o ni en
Los h e m a nuevos
nios menores de o c h o aos, y p r o d u c e alteraciones gastrointestinales y f o t o s e n s i b i l i d a d , c i r c u n s t a n c i a q u e d i f i c u l t a su e m p l e o e n
metocitos), q u e al ser a su vez ingeridos d u r a n t e la p i c a d u r a del m o s -
D i e t i l c a r b a m a c i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de las filaras linfticas
q u i t o Anopheles
(Wuchereria
sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .
bancrofti,
Loa loa, Mansonella
perstans).
p e r m i t e n q u e se c o m p l e t e el c i c l o biolgico del par-
Ivermectina. T r a t a m i e n t o de eleccin de a l g u n o s n e m a t o d o s intestinales, c o m o Strongyloides
stercoralis;
cutnea), y algunas filaras {Onchocerca
A l g u n o s de stos terminarn desarrollndose en f o r m a s sexuales (ga-
pases t r o p i c a l e s .
tisulares (larva m i g r a t o r i a
volvulus).
Pamoato de pirantel. T r a t a m i e n t o de ascaridiasis y o x i u r o s .
112
En las f o r m a s de P. vivax y P. ovale,
los merozotos hepticos p u e d e n
q u e d a r e n estado latente (hipnozotos), f a c i l i t a n d o recadas; esto n o

o c u r r e en el resto de las especies de Plasmodium
(Figura 4 5 ) .
Enfermedades
infecciosa
Paludismo cerebral (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 8 ) . Encefalopata p o r trastorno c i r c u l a t o r i o sanguneo. Cursa, sobre t o d o , c o n

alteracin del n i v e l de c o n s c i e n c i a , s i e n d o m e n o s frecuentes las
c o n v u l s i o n e s (que aparecen en 5 0 % d e los casos) o la aparicin d e
f o c a l i d a d neurolgica. Se acompaa d e una m o r t a l i d a d del 2 0 % en
a d u l t o s a pesar del t r a t a m i e n t o .
H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l
husped y parsito, y f a l l o en la neoglucognesis heptica. Resulta
p a r t i c u l a r m e n t e grave en nios y e m b a r a z a d a s .
Puede ser agra-
v a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secrecin d e
insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r
de m a l pronstico.
Otras. Edema p u l m o n a r n o cardiognico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) ,
t r o m b o p e n i a , coagulacin intravascular diseminada, sepsis
t o d o , p o r sobreinfeccin p o r Salmonella)
(sobre
o acidosis lctica.
Diagnstico
Se realiza m e d i a n t e la visualizacin d e las formas asexuales del parsito en u n a muestra d e sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida c o n
G i e m s a ; tambin es til la deteccin d e antgeno paldico en sangre
m e d i a n t e tcnicas d e inmunocromatografa.
El g r a d o d e parasitemia (nmero d e hemates parasitados p o r c a d a
Clnica
1.000 clulas o p o r pl) t i e n e relacin c o n el pronstico. En las i n f e c ciones p o r P. falciparum,
la parasitemia real es superior a la o b j e t i v a d a
en sangre perifrica, c o m o c o n s e c u e n c i a del secuestro d e hemates p o r

Las i n f e c c i o n e s en la edad a d u l t a p u e d e n ser asintomticas. Sin e m -
adhesin al e n d o t e l i o vascular.
bargo, l o ms f r e c u e n t e es q u e cursen i n i c i a l m e n t e c o n prdromos d e

t i p o " v i r a l " (fiebre, cefalea, d o l o r e s generalizados y diarrea), q u e se v e n
seguidos d e accesos paldicos clsicos: fiebre, escalofros y tiritonas
a intervalos regulares. N o obstante, en la prctica clnica lo h a b i t u a l
Tratamiento
es q u e la fiebre tenga un carcter ms b i e n irregular. A largo p l a z o

se p u e d e desarrollar a n e m i a y e s p l e n o m e g a l i a . Es i m p o r t a n t e recordar
P. falciparum
q u e , ante la presencia d e f i e b r e al regreso d e u n a z o n a paldica, e
riae (que suelen ser sensibles de f o r m a universal a la c l o r o q u i n a ) :
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubacin, se d e b e c o n s i d e r a r el
c l o r o q u i n a (cada vez hay m e n o s regiones c o n p a l u d i s m o falcparo
diagnstico de p a l u d i s m o mientras n o se demuestre l o c o n t r a r i o ; este
sensible a la c l o r o q u i n a ) .
p r i n c i p i o se a p l i c a an c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la
P. falciparum
profilaxis c o r r e c t a m e n t e .
nios y embarazadas se u t i l i z a q u i n i n a c o n c l i n d a m i c i n a . Son alter-
sensible a c l o r o q u i n a y P. vivax, P. ovale, P. mala-
resistente a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en
nativa a t o v a c u o n a c o n p r o g u a n i l (Malarone), derivados d e la artem i s i n a (artemter c o n l u m e f a n t r i n a ) , o m e f l o q u i n a (no se considera
Complicaciones crnicas
de p r i m e r a eleccin por ser peor tolerada). En caso d e p a l u d i s m o

grave, se debe realizar t r a t a m i e n t o p o r va parenteral c o n q u i n i n a o
q u i n i d i n a o l u m e f a n t r i n a p o r va intravenosa, y considerar el ingreso
Esplenomegalia tropical ( e s p l e n o m e g a l i a
paldica
hiperreactiva).
en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.
P r o d u c i d a p o r reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l , se acompaa d e hipergammaglobulinemia.
Nefropata paldica asociada a P. malariae:
sndrome nefrtico p o r
depsito g l o m e r u l a r d e i n m u n o c o m p l e j o s , c o n histologa d e glom e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria.
TRATAMIENTO
Plasmodium
falciparum
sensible a cloroquina
Primaquina
Otras especies
(slo hipnozotos
de
d e P. vivax o P. ovale)
Plasmodium
Quinina ms doxiciclina
Complicaciones de paludismo grave
por Plasmodium falciparum
Quinina ms clindamicina
Atovacunona
Plasmodium
falciparum
resistente a cloroquina
P. falciparum
p r o v o c a , adems d e la destruccin d e los hemates, la
adhesin d e los m i s m o s al e n d o t e l i o vascular, p o r l o q u e t i e n e u n curso

ms grave c o n trastornos c i r c u l a t o r i o s , sobre t o d o en c e r e b r o ( p a l u d i s m o cerebral) y corazn.
Cloroquina
ms proguanil
Mefloquina
Artmeter ms
lumefantrina
Quinina
PROFILAXIS
Cloroquina
Mefloquina
Atovacunona
ms proguanil
Doxiclina
Primaquina
Azitromicina
(en primer trimestre
del embarazo)
ms lumefantrina i.v.
Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria
113

a
Se r e c o m i e n d a realizar exanguinotransfusin c u a n d o el g r a d o de p a rasitemia es superior al 1 0 % y el p a c i e n t e simultneamente presenta

alteraciones neurolgicas, e d e m a p u l m o n a r o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale,
Hepatoesplenomegalia
Fiebre
para el t r a t a m i e n t o de los hipnozotos (formas
" d u r m i e n t e s " hepticas), se e m p l e a p r i m a q u i n a a s o c i a d o al resto del

tratamiento convencional.
Quimioprofilaxis
D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e despus del regreso. La
duracin, antes y despus, depender del frmaco e m p l e a d o .
Formas sensibles a cloroquina: c l o r o q u i n a (se i n i c i a a lo largo de la

semana p r e v i a al viaje, y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la
vuelta). Se p u e d e e m p l e a r d u r a n t e el e m b a r a z o .
Formas resistentes a cloroquina:
a t o v a c u o n a ms p r o g u a n i l (des-
de dos o tres das antes del viaje, p u e d e suspenderse una semana

despus de la vuelta). Otras p o s i b i l i d a d e s seran la m e f l o q u i n a (que
tambin se i n i c i a una semana antes y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 2 ) o la d o x i c i c l i n a .
U n a vez f i n a l i z a d a la p r o f i l a x i s c o n v i e n e a d m i n i s t r a r p r i m a q u i n a c o n
o b j e t o de evitar recidivas tardas por P. vivax o P.
ovale.
19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) est p r o d u cida por especies del Leishmania
donovani
la especie ms frecuente es Leishmania
complex.
infantum.
En nuestro m e d i o ,
La infeccin se p r o d u c e
desde el reservorio, h a b i t u a l m e n t e el perro en nuestro m e d i o , y se transm i t e al h o m b r e por la p i c a d u r a de un dptero del gnero
Hiperpigmentacin en parte distal

de las extremidades
(tardo)
Phlebotomus.
Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la leishmaniasis visceral
Clnica
plnica, a u n q u e t i e n e gran s e n s i b i l i d a d , n o se suele e m p l e a r en pases

desarrollados por el riesgo de sangrado. La p r u e b a cutnea c o n leish-
La e n f e r m e d a d p u e d e afectar a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s (MIR 9 9 - 0 0 ,
m a n i n a (intradermorreaccin de M o n t e n e g r o ) suele ser negativa en las
209) e i n m u n o d e p r i m i d o s (pacientes c o n infeccin p o r V I H y r e c u e n t o
formas viscerales (Figura 4 7 ) .
de l i n f o c i t o s T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestaciones clnicas, son

caractersticas la f i e b r e , d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , la e s p l e n o m e g a l i a ,
la p a n c i t o p e n i a c o n l i n f o m o n o c i t o s i s relativa y la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l c o n i n m u n o c l o m p l e j o s c i r c u l a n t e s (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 5 ;
M I R 9 8 - 9 9 F , 122).
Tambin p u e d e n existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas e x i s te e d e m a e hiperpigmentacin (que j u s t i f i c a su n o m b r e clsico " f i e b r e
negra") (Figura 4 6 ) .
RECUERDA
En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios
a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u sugerir l e i s h m a n i a s i s .
Diagnstico
Se u t i l i z a la aspiracin y b i o p s i a de mdula sea para visualizacin de
los amastigotes d e Leishmania
en el i n t e r i o r de los macrfagos; tambin
se p u e d e realizar c u l t i v o en m e d i o N N N y serologa. La puncin es114
Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n amastigotes
de
Leishmania
Tratamiento
RECUERDA
N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i n d e l
a b s c e s o heptico.
Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s
pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sdico),
p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interfern-a.
Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica
(patgena) y E. dispar
(no
patgena); el h a l l a z g o de trofozotos hematfagos p e r m i t e d i a g n o s t i c a r

colitis a m e b i a n a ; tambin es til la deteccin d e antgenos d e E.
19.5. Giardia
lamblia
(G.
intestinalis)
lytica
histo-
en heces y la serologa (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 0 ) .
El t r a t a m i e n t o , t a n t o d e la infeccin intestinal c o m o d e la heptica,

d e b e i n c l u i r u n a m e b i c i d a tisular ( m e t r o n i d a z o l , t i n i d a z o l o c l o r o q u i -
D e distribucin m u n d i a l , se a d q u i e r e p o r ingesta d e agua c o n t a m i n a d a
na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e se-
o de persona a persona p o r va f e c o o r a l . Es u n a d e las etiologas de la
g u n d a eleccin el odoquinol o el f u r o a t o de d i l o x a n i d a ) . El absceso
diarrea del v i a j e r o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 6 ) . Tambin p r o d u c e infecciones en
heptico suele resolverse b a j o t r a t a m i e n t o mdico, sin necesidad d e
personas c o n dficit selectivo d e IgA, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , en situa-
drenaje quirrgico ni percutneo (excepto en caso d e ausencia d e res-
ciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a
puesta c o n el t r a t a m i e n t o mdico o riesgo d e rotura i n m i n e n t e ) .
mltiple o l e u c e m i a linftica crnica).

A n i d a en el d u o d e n o y en el intestino p r o x i m a l y suele cursar d e f o r m a asintomtica ( 6 0 % d e los casos) a u n q u e sus m a n i f e s t a c i o n e s cl-
Amebas de vida libre
nicas son m u y variables, e i n c l u y e n c u a d r o s d e diarrea crnica c o n

malabsorcin y prdida d e peso, o b i e n f l a t u l e n c i a , nuseas y diarrea
Existen tres gneros d e amebas d e v i d a l i b r e , Naegleria,
i n t e r m i t e n t e (que p u e d e recordar al sndrome d e l c o l o n irritable) (MIR
ba y Balamuthia,
06-07, 1 2 7 ) .
Acanthamoe-
q u e causan infeccin en el sistema n e r v i o s o central
(SNC); en todos los casos, la infeccin se a d q u i e r e p o r c o n t a c t o c o n

aguas estancadas, t e m p l a d a s o mal cloradas. Naegleria
Balamuthia
El diagnstico se realiza p o r demostracin del parsito en las heces
afectan a i n m u n o c o m p e t e n t e s , mientras q u e Acanthamoeba
afecta a
(trofozotos o quistes), o p o r deteccin d e antgeno en heces, c o n l o
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningn t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -
q u e se c o n s i g u e el diagnstico en ms d e la m i t a d d e los casos; el
d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles.
aspirado y b i o p s i a d u o d e n a l son tiles c u a n d o el estudio d e heces es

negativo.
Naegleria
atraviesa la m u c o s a o l f a t o r i a y llega al SNC, d o n d e p r o v o -
ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e .
El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre
del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .
Acanthamoeba
y Balamuthia
penetran p o r inhalacin o la p i e l , y
por va sangunea a l c a n z a n el SNC, d o n d e p r o v o c a n m e n i n g o e n c e falitis g r a n u l o m a t o s a crnica.
19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
A m e b a d e distribucin m u n d i a l ( a u n q u e es ms f r e c u e n t e en reas t r o -
Responsable d e la e n f e r m e d a d d e Chagas (tripanosomiasis a m e r i c a n a ) ,
picales o s u b t r o p i c a l e s en vas d e desarrollo). Existe una especie n o
t r a n s m i t i d a p o r las heces d e c h i n c h e s d e s u b f a m i l i a Triatominae.
patgena (. dispar)
e n f e r m e d a d aguda cursa c o n lesin i n f l a m a t o r i a en el rea d e entrada,
cuyos quistes y trofozotos t i e n e n el m i s m o aspecto
q u e los d e . histolytica
(patgena) s i e n d o las diferencias antignicas.
La
acompaada de adenopata r e g i o n a l ; c u a n d o el i n o c u l o es en el rea

f a c i a l , se observa el l l a m a d o signo d e Romana (edema o c u l a r y perio-
Puede p r o d u c i r mltiples manifestaciones, desde estado d e p o r t a d o r
cular). La fase crnica cursa c o n miocardiopata s i m i l a r a la d i l a t a d a (es
asintomtico (la situacin ms frecuente) a cuadros d e diarrea p o c o i m -
la causa ms f r e c u e n t e de m i o c a r d i t i s infecciosa a n i v e l m u n d i a l ) y los
p o r t a n t e o d e disentera grave, c o n o c a s i o n a l ulceracin colnica. Por

va hematgena, desde el c o l o n p u e d e llegar al hgado, p r o v o c a n d o
la formacin de u n absceso a m e b i a n o heptico c o n tpico c o n t e n i d o
a c h o c o l a t a d o . O t r a complicacin es la presencia d e masas pseudotu-
l l a m a d o s "megasndromes" (megaesfago y m e g a c o l o n ) . El diagnstico

se realiza m e d i a n t e serologa y el t r a t a m i e n t o se basa en el b e n z n i d a z o l
o en el n i f u r t i m o x , q u e son ms eficaces y m e j o r tolerados en nios y
en la fase aguda d e la infeccin.
morales en ei c i e g o ( a m e b o m a s ) .
El diagnstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n
Trypanosoma bruce!
d i r e c t o d e heces, mientras q u e el absceso a m e b i a n o d e b e d i a g n o s t i c a r se por serologa, c o n una s e n s i b i l i d a d del 9 0 % a partir d e la p r i m e r a

semana (MIR 06-07, 2 2 9 ; M I R 99-00, 133). Caractersticamente, y a d i -
Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida por
ferencia de las disentera bacteriana, n o cursa c o n presencia d e l e u c o c i -
la mosca ts-ts (Glossina
tos en las heces d e b i d o a la destruccin d e estas clulas p o r el parsito.
tas, esplenomegalia (fase hemolinftica), seguida de otra fase ms tarda
spp). Tiene una fase inicial c o n fiebre, adenopa-
115

a
c o n encefalitis (la q u e merece el apelativo d e "enfermedad del sueo").

Existen dos subespecies: T. brucei
rio, el hombre) y T. brucei
gambiense
rhodesiense
(frica occidental; reservo-
(frica oriental; reservorio, antlo-
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis
pes y otros mamferos) de curso ms rpido q u e la f o r m a " o c c i d e n t a l " . El
Infeccin p o r Enterobius
diagnstico se establece mediante la demostracin del parsito en sangre,
cia en Espaa. Se t r a n s m i t e p o r va f e c o o r a l , y o c a s i o n a p r u r i t o anal y
tejidos o LCR (tincin d e G i e m s a ) , as c o m o por serologa. En el trata-
p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes).
m i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l .
vermicularis,
el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n -
El diagnstico se establece m e d i a n t e la visualizacin d e los huevos del

parsito en una c i n t a adhesiva transparente a p l i c a d a a los mrgenes
del a n o (test de G r a h a m ) . T r a t a m i e n t o c o n m e b e n d a z o l , a l b e n d a z o l o
pamoato de pirantel.
19.8. Babesiosis
Babesia
microti
es el agente etiolgico d e esta e n f e r m e d a d , t r a n s m i t i d a
p o r garrapatas y p r o p i a de d e t e r m i n a d a s zonas d e C e n t r o e u r o p a y Esta-
19.12. Estrongiloidiasis
dos U n i d o s . P r o d u c e infeccin e r i t r o c i t a r i a , c o n u n a clnica s i m i l a r al

p a l u d i s m o (anemia hemoltica, infartos y rotura esplnica). Los p a c i e n -
Producida por Strongyloides
tes e s p l e n e c t o m i z a d o s p u e d e n desarrollar formas ms graves. El d i a g -
c o n infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes c o n alteracin de la
stercoralis.
Ocasiona
infeccin p u l m o n a r
nstico se realiza p o r visualizacin en extensin d e sangre perifrica
i n m u n i d a d celular (por e j e m p l o , infeccin por V I H ) se p r o d u c e una r e p l i -
(Giemsa), serologa o PCR. Para el t r a t a m i e n t o se e m p l e a a t o v a c u o n a
cacin i n c o n t r o l a d a del parsito y las larvas invaden mltiples tejidos, i n -
con azitromicina o quinina con clindamicina.
c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s , sepsis, meningitis o p e r i tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados
en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes c o n sndrome d e hiperinfestacin pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales
19.9.Teniasis
y afectacin p u l m o n a r grave c o n tos, disnea y hemoptisis acompaadas

de un patrn intersticial r e t i c u l o n o d u l a r difuso en la TC, c o n frecuente
aparicin d e distrs respiratorio. La mayora de los pacientes fallece g e -
Taenia solium
(procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado
bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestacin por la larva, en vez
neralmente en el seno d e u n f a l l o multiorgnico. El diagnstico se realiza

por e x a m e n de heces y el tratamiento c o n i v e r m e c t i n a (Figura 4 9 ) .
del parsito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticercosis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa c o n lesiones qusticas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones,
crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .
19.10. Ascariasis
Infestacin p o r Ascaris
lumbricoides,
c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o -
nar q u e p u e d e o c a s i o n a r i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a . Tratam i e n t o c o n a l b e n d a z o l (Figura 4 8 ) .
Figura 4 9 . Strongyloides
stercoioris
19.13. Triquinosis
P r o d u c i d a p o r Trichinella
spiralis,
d e distribucin universal, tras la i n -
gestin d e carne d e c e r d o p o c o c o c i n a d a o d e r i v a d o s crnicos p r o cedentes d e a n i m a l e s infestados p o r larvas. El h o m b r e c o n s t i t u y e u n

husped a c c i d e n t a l . O c a s i o n a clnica digestiva (por la presencia del
gusano a d u l t o en el intestino), seguida d e los sntomas d e r i v a d o s d e la
Figura 4 8 . Ascaris
116
lumbricoides
presencia d e larvas en los msculos: f i e b r e , m i a l g i a s , e d e m a o r b i t a r i o ,

hemorragias c o n j u n t i v a l e s y, o c a s i o n a l m e n t e , m i o c a r d i t i s , c o n eosino-
Enfermedades
f i l i a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa o b i o p s i a m u s c u l a r .

N o existe u n t r a t a m i e n t o satisfactorio; el m e b e n d a z o l es e f i c a z c o n t r a
infecciosas
Clnica
los gusanos a d u l t o s d e l i n t e s t i n o ; para la miositis o m i o c a r d i t i s se p u e d e n usar salicilatos o esteroides.
El parsito t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento a n i v e l visceral y n o suele dar

sntomas, s i e n d o l o ms c o m n u n discreto d o l o r e h i p e r s e n s i b i l i d a d
a b d o m i n a l . En ocasiones se palpa u n a masa en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o
RECUERDA
M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabal q u e n o pas c o n t r o l s a n i t a r i o , sugiere
triquinosis.
h e p a t o m e g a l i a . Las c o m p l i c a c i o n e s son p o c o frecuentes. Es m u y rara

la i c t e r i c i a . La f o r m a p u l m o n a r suele ser u n h a l l a z g o radiolgico, pero
p u e d e ocasionar tos, d o l o r torcico y, a veces, expulsin d e l material
p o r va area en f o r m a de " p e l l e j o s d e u v a " (vmica).
19.14. Anquilostomiasis
s u g i e r e q u i s t e hidatdico.
Producida p o r los dos gneros de a n q u i l o s t o m a (Ancylostoma

le y Necator
americanus),
RECUERDA
Lesin d e c o n t e n i d o lquido e n hgado (ecografa o T C ) y e o s i n o f i l i a
duodena-
la m a y o r parte d e los infectados p e r m a n e c e n
asintomticos. Puede p r o d u c e a n e m i a ferropnica e h i p o p r o t e i n e m i a en

pacientes m a l n u t r i d o s . Su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a l b e n d a z o l o m e b e n d a z o l .
Complicaciones
Rotura a la va biliar. Es la complicacin ms f r e c u e n t e ( 5 - 1 0 % ) . Se

manifiesta p o r clico b i l i a r , ictericia y p r u r i t o .
19.15. Hidatidosis
Sobreinfeccin. H e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , escalofros, f i e b r e e n p i cos, absceso p u l m o n a r .
Rotura a la cavidad peritoneal. D o l o r a b d o m i n a l brusco y
shock
anafilctico, q u e p u e d e ser m o r t a l .
Etiopatogenia
Perforacin
intratorcica
(trnsito hepatopulmonar). D o l o r en
h o m b r o , tos c o n expulsin d e vesculas hijas o hidtides e n f o r m a

de vmica y b i l i s .
En nuestro m e d i o la e n f e r m e d a d es causada p o r la f o r m a larvaria d e l

Echinococcus
granulosus,
mientras q u e . multlocularis
predomina en
las regiones subrticas y Europa C e n t r a l . Los perros s o n los huspedes

d e f i n i t i v o s , a l m a c e n a n los gusanos adultos e n su intestino. Los huevos
Diagnstico
e m b r i o n a d o s salen c o n las heces y pasan al husped i n t e r m e d i a r i o ,

c o m o g a n a d o , ovejas, roedores y el h o m b r e . La mayora d e las i n f e c ciones e n el h o m b r e se p r o d u c e n en la niez debidas a la ingestin d e
Analtica. Hasta el 2 5 - 4 0 % d e los pacientes p u e d e presentar e o s i n o f i l i a e n sangre perifrica.
material c o n t a m i n a d o p o r heces d e p e r r o ; la t e n i a penetra e n el intesti-
La radiografa simple p u e d e mostrar u n a elevacin diafragmtica
no y, p o r va p o r t a l , llega al hgado, desde d o n d e p u e d e pasar hacia el
derecha y u n a masa heptica c a l c i f i c a d a . La ecografa y la T C t i e -
pulmn y otros rganos. En el 7 0 % d e los casos se p r o d u c e afectacin
nen gran r e n d i m i e n t o , observndose u n a masa, c o n f r e c u e n c i a po-
heptica, p o r lo general en lbulo d e r e c h o (Figura 5 0 ) .
l i l o b u l a d a (MIR 97-98, 1 1) (Figura 5 1 ) .
Figura 5 0 . Echinococcus
granulosus
Figura 51 .TC q u e m u e s t r a u n q u i s t e hidatdico esplnico d e g r a n t a m a o
117

a
La p r u e b a de a g l u t i n a c i n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los
p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepticos; se n e g a t i v i z a
e n la mayora d e los casos tras la ciruga. El test de C a s o n i es
p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpacin
d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r ms
especfico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativizacin tras e l
t r a t a m i e n t o m d i c o o quirrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a
reactivacin.
Tratamiento
La puncin g u i a d a p o r ecografa y aspiracin d e los quistes c o n i n y e c cin d e a l c o h o l o salino hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose
Figura 53. Fasciola
c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r
heptica
q u e la ciruga abierta y u n a m o r b i l i d a d d e l 3 - 1 0 % , frente al 2 5 - 8 0 % d e

la ciruga; se r e c o m i e n d a realizar de f o r m a simultnea t r a t a m i e n t o c o n
a l b e n d a z o l . La O M S la ha r e c o m e n d a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e eleccin
para pases en vas d e d e s a r r o l l o .
19.17. Filariasis
La ciruga c o n s i s t e e n u n a quistoperiquistectoma, e v i t a n d o la r o t u ra d e l q u i s t e . En c a s o d e q u i s t e s g r a n d e s y mltiples, se r e c o m i e n d a
P r o d u c i d a p o r las distintas especies d e Alarias, n e m a t o d o s tisulares q u e
u n a hepatectoma p a r c i a l . Los q u i s t e s c a l c i f i c a d o s , pequeos y c o n
crecen e n el t e j i d o subcutneo y en los vasos linfticos. Es t r a n s m i t i d a
serologa n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y
por la p i c a d u r a d e artrpodos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R
d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a reseccin p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a -
04-05, 2 5 4 ) .
c i n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l
(Figura 5 2 ) .
Formas clnicas
Wucherera
bancroftiy
Brugia malayi: filariasis linfticas, ambas trans-
mitidas por la picadura de mosquito. Clnicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti
c o n linfedema perineal y genital, y B. malayi c o n
linfedema en miembros inferiores. El diagnstico se realiza mediante la

visualizacin d e microfilarias en sangre extrada a media noche.
Onchocerca
volvulus:
filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a -
d u r a d e moscas. El c u a d r o cutneo p r o d u c i d o p o r las m i c r o f i l a r i a s

se p u e d e m a n i f e s t a r e n f o r m a d e p r u r i t o , despigmentacin cutnea y e o s i n o f i l i a , p r o v o c a c e g u e r a p o r q u e r a t i t i s y c o r i o r r e t i n i t i s
( " c e g u e r a d e los ros").
El diagnstico se realiza por demostracin de la filara adulta en n o d u los subcutneos, o de las microfilarias en la dermis (se t o m a la muestra
mediante "escarificacin" de la piel en zonas de p r o m i n e n c i a sea).
Figura 52. Q u i s t e hidatdico
1P
RECUERDA
Filariasis cutneas: m o s c a o tbano, extraccin d i u r n a d e sangre.
Fila-
ras linfticas: m o s q u i t o , extraccin n o c t u r n a d e sangre.
19.16. Fasciola
heptica
Loa loa: filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r p i c a d u r a d e tbano.

O c a s i o n a e p i s o d i o s d e e d e m a m i g r a t o r i o subcutneo ( " e d e m a d e
C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -
RECUERDA
L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n
cin p o r el o j o d e la f o r m a a d u l t a d e l nemtodo). El diagnstico se
Fasciola.
e s t a b l e c e p o r demostracin d e m i c r o f i l a r i a s e n sangre extrada a

medioda, o d e filara a d u l t a e n c o n j u n t i v a .
Se a d q u i e r e a partir d e la ingestin de berros silvestres o agua c o n t a m i -
Mansonella
perstans:
filariasis d e cavidades,
se t r a n s m i t e p o r p i -
nada. P r o d u c e f i e b r e y clnica digestiva y heptica (dolor e n h i p o c o n -
c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n -
d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a
c o n t r a r las m i c r o f i l a r i a s en sangre c o n extraccin d e la m i s m a a
e o s i n o f i l i a . El diagnstico se establece p o r serologa o deteccin d i r e c -
c u a l q u i e r hora d e l da, a u n q u e son ms a b u n d a n t e s p o r la n o c h e .
ta del parsito e n heces. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t r i c l a b e n d a z o l ,

s i e n d o el b i t i o n o l y el p r a z i q u a n t e l alternativas d e segunda lnea (MIR
En lneas generales, el t r a t a m i e n t o d e las filariasis se realiza c o n dietil-
00-01 F, 105) (Figura 5 3 ) .
carbamacina o ivermectina.
118
Enfermedades infecciosa
19.18. Clonorquiasis
T r a n s m i t i d a p o r la ingestin d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o p o r Anisakis
simplex,
q u e parsita la p a r e d gstrica y o c a -
s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s .
p o r ingestin d e p e s c a -
En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesin p s e u d o t u m o r a l , c o n c l n i -
d o c o n t a m i n a d o y c i r c u n s c r i t a al Sudeste Asitico. Parsita la va b i l i a r
c a d e o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l , as c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l r g i c a s . El
P r o d u c i d a p o r Clonorchis
sinensis,
transmitido
y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnstico se
h o m b r e acta c o m o h u s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e
r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a -
q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n s t i c o c o m o
miento con praziquantel.
el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La
c o n g e l a c i n d e l o s a l i m e n t o s (-20 C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i cin (Figura 5 4 ) .
19.19. Esquistosomiasis
La infeccin p o r Schistosoma
mansoni
es endmica e n el frica subsa-
hariana y O r i e n t e M e d i o , y ocasiona cuadros de fibrosis periportal c o n

hipertensin p o r t a l y p u l m o n a r (MIR 0 2 - 0 3 , 8 5 ) .
5. haematobium
p r o d u c e parasitacin d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-
p o n s a b l e en o c a s i o n e s de la aparicin d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l d e c lulas escamosas. El diagnstico se r e a l i z a p o r e s t u d i o d e heces u o r i n a ,

segn el caso, y t r a t a m i e n t o c o n p r a z i q u a n t e l .
RECUERDA
5. haematobium
a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e -
j i g a (recurdese q u e e l t u m o r ms f r e c u e n t e t a n t o urolgico c o m o d e
v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .
19.20. Anisakiasis
Q
el estadio m a d u r o
RECUERDA
Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n nuseas y d o l o r a b d o m i n a l ,
h a y q u e s o s p e c h a r Anisakis
y realizar gastroscopia.
Figura 54. Ciclo biolgico d e l Anisakis
simplex
1 Casos clnicos representativos

L
Una mujer espaola de 28 aos estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania.
El da de su regreso, comienza con fiebre y postracin. Tras una semana as, presenta
crisis comiciales generalizadas. Qu prueba realizara en primer lugar en el servicio
de urgencias?
1) Hemocultivos.
2) TC craneal.
3) Electroencefalograma.
4) Serologa de dengue y fiebre amarilla.
5) Frotis y gota gruesa de sangre perifrica.
RC: 5
Un espaol de 38 aos consult por fiebre de 45 das de evolucin y prdida de peso.
Haba recibido distintos antibiticos sin xito. Dos meses antes, haba estado en el
norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistlico 11/VI en punta,
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm , hemoglobina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117),
TGP 345 U/l (normal 5-43). Cul es el diagnstico ms probable?
3
1)
2)
Endocarditis infecciosa.
Leucemia de "clulas peludas".
3)
4)
5)
Ehrlichiosis.
Leishmaniasis visceral.
Paludismo (malaria).
RC: 4
Un varn de 64 aos de origen subsahariano consulta tras un episodio de hematemesis franca " e n posos de caf". En la anamnesis el paciente niega consumo
de alcohol, frmacos u otros txicos. En la exploracin fsica se encuentra hemodinmicamente estable y presenta semiologa asctica, con datos de c i r c u lacin colateral en la pared abdominal. Las serologas para virus hepatotropos
son negativas, y una ecografa abdominal muestra hepatomegalia y datos de
hipertensin portal presinusoidal. Cul considera que es la etiologa ms probable del cuadro?
1)
Infestacin por Fasciola
2)
Infestacin por Schistosoma
3)
heptica.
mansoni.
Intoxicacin por tetracloruro de carbono.
4)
Infestacin por Schistosoma
5)
Infestacin por Clonorchis
haematobium.
sinensis.
RC: 2
119

a
Paciente de 30 aos procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre

continua de 38-38,5 C de dos meses de evolucin, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Cul es el
diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Esquistosomiasis.
Leishmaniasis.
Amebiasis.
Un hombre de 43 aos, ingeniero de profesin, ha permanecido durante dos meses

en la RD del Congo. A los ocho das de su regreso, comienza con un cuadro de
fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, nuseas y dolor abdominal. En la exploracin:
esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analtica sangunea destaca: Hb 9,8
g/dl; leucocitos 34,65 mm', plaquetas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO
sobre esta patologa que:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 08-09, 125; RC: 4
Para su diagnstico es til un frotis y una gota gruesa.

Podra haberse evitado con una vacunacin correcta.
Es una enfermedad potencialmente mortal.
Las medidas de barrera son fundamentales en la prevencin.
La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.
Una mujer de 29 aos, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace ms

de 20 aos en nuestro pas y sin antecedentes personales ni familiares de inters,
consulta por un sncope en reposo, sin prdromos acompaantes. El E C G demuestra
un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasstoles ventriculares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitacin
acida desde hace aos, as como estreimiento crnico. Cul cree que constituye
la etiologa ms verosmil?
MIR 07-08, 122; RC: 2
1)
Trichomonas
1)
Infeccin por Trypanosoma
2)
Staphylococcus
2)
Infeccin por Toxoplasma
3)
Entamoeba
brucei.
gondii.
Un cooperante sanitario de 36 aos que trabaja en los trpicos, sufre desde hace dos
meses un cuadro abdominal intermitente de nuseas, heces pastosas, flatulencia,
meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. Cul de los siguientes microorganismos sera con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
3)
Consumo subrepticio de diurticos.
4)
Vibrio
4)
Infeccin por Trypanosoma
5)
Giardia
4)
Infeccin por Trichinella
RC: 4
120
cruzi.
spiralis.
hominis.
aureus
coli.
cholerae.
lamblia.
MIR 06-07, 127; RC: 5
enterotoxignico.
Anexo
TRATAMIENTO S E G N MICROORGANISMOS
TRATAMIENTO
GERMEN
ALTERNATIVA
Carbapenem
Acinetobacter
Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas
Actinomyces
Pencicilina G
Aeromonas
Cefalosporina 3. generacin
Carbapenem, fluoroquinolonas
Penicilina G
Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina
Metronidazol
C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c e f o x i t i n a
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, e r i t r o m i c i n a
Brucella
Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a
Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o
Campylobacter
Eritromicina (MIR 03-04, 123)
F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Penicilina G
A m p i c i l i n a , cefalosporinas, c i p r o f l o x a c i n o
Bacillus
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a
a
anthracis
Bacteroides
Bordetella
pertussis
Capnocytophaga
canimorsus
Tetraciclina
Macrlido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l
Clostridium
difficile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium
tetani
Metronidazol o penicilina G
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a
Chlamydia
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina, r i f a m p i c i n a
Coxiella
Tetraciclina
Macrlido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o
Clostridium
perfringens
burnetii
Ehrlichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglcosido
Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,
Erysipellothrix
Penicilina G
Escherichia
Cefalosporina 2. o 3. generacin
F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-cido clavulnico
Estreptomicina
G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrlido, f l u o r o q u i n o l o n a
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a
a
Francisella
tularensis
Fusobacterium
Haemophilus
Ceftriaxona
ducreyi
Haemophilus
E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c i p r o f l o x a c i n o
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, Cefalosporina 2. o 3.
influenzae
Fluoroquinolonas, carbapenem
Klebsiella
C e f a l o s p o r i n a 3.
Legionella
L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a , e r i t r o m i c i n a
Doxicillna, c o t r i m o x a z o l
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m
Cotrimoxazol
Moraxella
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico
C e f a l o s p o r i n a , macrlidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l
Macrlido
Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o
Mycoplasma
Neisseria
C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2)
meningitidis
Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l
a
Nocardia
C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m
Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s
Pasteurella
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 )
C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, f l u o r o q u i n o l o n a
C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l
Pseudomonas
C e f t a z i d i m a +/- Aminoglcosido
Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Ciprofloxacino, ceftriaxona
Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Carbapenem
Cefalosporina
Salmonella
typhi
Serratia
Shigella
Staphylococcus
S. aureus
aureus
resistente a m e t i c i l i n a
Strptococcus
maltophilia
Strptococcus
Strptococcus
agalacte
g r u p o Viridans
Vibrio
Yersinia
Yersinia
pestis
(otras spp.)
Pyogenes
3. -4.
a
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Cloxacilina
A m o x i c i l i n a - clavulnico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrlido,
Vancomicina, linezolid, Synercid
Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l
Cotrimoxazol
Ticarcilina - clavulnico, t i g e c i c l i n a
Penicilina G, a m p i c i l i n a
V a n c o m i c i n a , macrlido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
Penicilina G
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Estreptomicina
Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a
Fluoroquinolonas
Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina
121
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infectados p o r el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a e n la era d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e gran a c t i v i d a d . Enferm
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f r o m t h e A m e r i c a n Heart A s s o c i a t i o n R h e u m a t i c Fever, Endocarditis, a n d Kawasaki Disease C o m m i t t e e , C o u n c i l o n C a r d i o v a s c u l a r Disease
in t h e Y o u n g , a n d the C o u n c i l o n C l i n i c a l C a r d i o l o g y , C o u n c i l o n C a r d i o v a s c u l a r Surgery a n d Anesthesia, a n d the Q u a l i t y o f Care a n d O u t c o mes Research I n t e r d i s c i p l i n a r y W o r k i n g G r o u p . Circulation
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01.

Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)

Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,

Fiebre y fiebre de origen

Infecciones del aparato

Otras i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias

Infecciones del tracto

digestivo y del abdomen

por mordeduras y araazos

del sistema nervioso

Chancro blando o chancroide

Otras i n f e c c i o n e s d e transmisin sexual

d e los l i n f o c i t o s B-clulas plasmticas)

Enfermedades por virus

Infeccin por el virus

Historia n a t u r a l d e la Infeccin VIH

Clasificacin d e la infeccin p o r VIH

Neoplasias asociadas a la infeccin p o r VIH

Infecciones por hongos

Infecciones por parsitos

Clasificacin d e los parsitos

Giardia larnblia (G. ntestinalis)

Este tema no suele estar muy

Las b a c t e r i a s , segn su relacin c o n el oxgeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n

A d e m s , las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e c i d o s

n u c l e i c o s especficos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las tcnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o

Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibitico

Para e l l o , la a c t i v i d a d antibitica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i n mnima i n h i b i t o r i a ( m e n o r

1.1. Estructura de la clula bacteriana

Transmisin d e m a t e r i a l gentico d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a gentica.

(bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retculo endoplasmtico o plastas autnomos

Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas

Se comentarn t a n slo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o

de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e

bierta rgida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmtica

a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tincin d e G r a m .

b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n cido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l autntico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Est

Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales

p o r unas zonas de adhesin e n t r e m e m b r a n a citoplasmtica y

en su parte lipdica c o n los fosfolpidos d e la capa externa y e n

Est constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o -

sicin ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .

Pared de bacteria gramnegativa

Pared de bacteria grampositiva

Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos

adhesin a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los cidos

Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s

cido-alcohol resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas

en oligosacrido, e x t e r n o (antgeno O ) , u n a parte central o core

y u n a parte interna lipdica (lpido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfol-

a l c o h o l reside e n los cidos miclicos, cidos grasos n o saturados

p i d o s se u n e n a la parte hidrfoba d e l lipopolisacrido (lpido A)

q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacrido superficial

protenas (porinas). Las protenas d e m e m b r a n a externa se sinte-

lpidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han

t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r

Figura 2. Pared celular d e las bacterias cido-alcohol resistentes

Entre las f u n c i o n e s q u e desempea la pared bacteriana, se e n c u e n t r a n :

en el caso d e divisin bacteriana.

Funcin d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar

Poder patgeno en el caso d e la endotoxina

(lpido A), p r o p i a d e los

C o n f i e r e a las bacterias especificidad