Sunteți pe pagina 1din 102

Redactor:

Mirella Acsente
Tehnoredactare computerizat:
Mihaela Dumitru

Henri Loo
Pierre Loo

Coperta:
Walter Riess

DEP
RESI
A
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a
Romniei L6O, HENRI
Depresia / Henri Loo, Pierre Loo;
traci.: dr.
Victor Daniel lonescu; pref. dr. Sorin
Ene. Bucureti:
Corint, 2003
Bibliogr. ISBN:
973-653-469-3
I. L6o, Pierre
II.
lonescu, Victor Daniel (trad.)
III.
Ene, Sorin (pref.)
616.895.4

L
A
D
E
P

Traducere:
doctor Victor Daniel
lonescu
Prefaa i
note:
doctor
Sorin Ene

R
E
S
S
I
O
N
H
e
n
r
i
L
o
o
,
P
i
e
r
r
e
L
o
o

P
r
e
s
s
e
s
U
n
i
v

e
r
s
i
t
a
i
r
e
s
d
e
F
r
a
n
c
e
,
1
9
9
1
E
d
i

i
a
a
V
a
:

i
u
n
i
e
2
0
0
1
Toate drepturile
asupra acestei
ediii sunt
rezervate Editurii
CORINT

INT

O
R

Bucureti
, 2003

Prefa
Din adncul abisului ntunecat n
care sufletul meu s-a prbuit!"

Cu mulumiri pentru sprijinul acordat urmtoarelor


personaliti: J. Bonnel, D. Brilland, V. Caillard,
D. Donnet, E Hantouche, A. Pelissolo,
M.-F. Poirier, F. Rouillon, H. Troisier

Dar chiar i dup diagnosticarea i tratarea cu


succes a depresiei, chinul pacientului, la care se adaug
i cel al familiei, nu este ncheiat: exist pericolul
niciodat de neglijat al apariiei unui nou episod
depresiv, apoi a altuia, iar perioadele dintre episoade

Organizaia Mondial a Sntii a hotrt ca deceniul


care a ncheiat mileniul II s fie numit a/ creierului". Alegere
deloc ntmpltoare, avnd n vedere pe de o parte impactul
din ce n ce mai agresiv al stresului asupra psihicului uman, iar
pe de ah parte descoperirile referitoare la structurile
funcionale ale creierului i medicamentele utilizate n
neurologie i psihiatrie.
Statisticile medicale de pe ntreg mapamondul ne ofer
nite date alarmante: se pare c circa o treime din pacienii care
intr ntr-un cabinet de medicin general au cel puin o problem psihic.
Regina" acestor tulburri psihice este depresia; titlul se
datoreaz n mare parte incidenei extrem de mari a depresiei
(afecteaz indivizi din cele mai variate medii, cu vrste, sexe,
profesii, religii diferite), dar i impactului economic i social
uria.
Acest flagel este cu att mai periculos, cu ct este uneori
extrem de greu de recunoscut Asemeni legendarului Proteu,
care se putea transforma n ce voia, depresia poate avea attea
mti nct poate imita o mulime de boli somatice (care intereseaz organismul). De aceea, de cele mai multe ori pacienii
depresivi ajung la psihiatru foarte trziu, dup nenumrate
peregrinri printre analize, investigaii i consultaii medicale,
care se dovedesc sterile. n plus, la chinul psihic inerent depresiei se mai adaug i frustrarea pacientului, care este blamat de
cei din jur, este etichetat ca om lipsit de voin, ba uneori este
catalogat ca lene sau bolnav nchipuit
sunt strjuite de spectrul nfricotor al pericolului
revenirii bolii.
Lucrarea de fa reprezint un adevrat manual al
depresiei", care se adreseaz publicului larg pentru a-/
narma cu un minimum de cunotine folositoare despre

acest inamic public.


Cartea cuprinde informapi preioase despre
modurile de manifestare a depresiei, precum i despre
modul de tratament al unui episod depresiv i modul de
prevenire a episoadelor ulterioare.
Fiind opera unor autori francezi, este de remarcat
faptul c abordarea se face ntr-un stil descriptiv, cu
clasificri din punct de vedere etiologic (depresii
endogene care vin fr cauz, din abisurile
psihismului uman , ; exogene , care sunt
declanate, precipitate sau ntreinute de evenimente
exterioare).
Autorii se declar mpotriva noilor orientri de
origine nord-american, pe care le numesc fast-food
psihiatric". Cel mai incriminat aspect al sistemului nordamerican este ndeprtarea psihiatrului de pacient, care
este considerat ca un simplu mecanism ce prezint
simptomele a, b i c, pentru care automat va primi
schema de tratament I, 2 sau 3. Aparent, psihiatria
ncepe s semene cu celelalte specialiti medicale, care
consider pacienpi ca ulcerul din patul x" sau infarctul
din salonul y". Dar orientarea nord-american psihiatric,
la fel ca cea european, este rezultatul eforturilor
ndelungate ale psihiatrilor de a avea o limb comun, n
care un termen sau o sintagm s defineasc acelai
lucru pentru top. Evident, nu se poate face abstracpe i
de criteriile eficienei economice care au stat la baza
sistemelor nosografice actuale (DSM-IV n SUA i ICD10 n Europa).
6

Autorii se arat extrem de deschii fa de


abordrile psi-hofarmacologice moderne ale depresiei,
n capitolul dedicat tratamentului i prevenirii fiind
menponate toate noile antide-presive aprute n ultimii
ani, cu moduri de acpune specifice, dovedite eficiente n
tratamentul depresiilor, indiferent de faptul c acestea
sunt endogene" sau exogene".
Orientarea crii este adecvat pentru publicul larg,
prin faptul c modul de exprimare este simplu, fr
subtilitp lingvistice nelese doar de specialist n cadrul
notelor, s-a ncercat o stabilire a unor corespondene
ntre terminologia francezi i cea anglo-saxon
(exemplu: psihoza maniaco-depresiv a francezilor este
echivalent cu tulburarea bipolar a anglo-saxo-nilor),
terminologie adoptat i n Romnia.
Cartea reprezint un ghid extrem de util pentru
cititorul neintrodus n tainele inefabile ale psihiatriei,
prin faptul c i ofer indicii pentru suspectarea depresiei
la sine nsui sau la persoane cunoscute, dar i pentru c
l familiarizeaz cu universul depresiei i cu posibilitile
tratrii acesteia.
Doctor Sorin Ene
Medic specialist
psihiatru

Cuvnt nainte
Din adncul abisului ntunecat n care
sufletul meu s-a prbuit!" Mrturisire
disperat, plngere sau, poate, o chemare?
Aceasta este depresia.
Deseori insuficient cunoscut, uneori
dramatizat i considerat incurabil, astzi
depresia este subiect de discuie. Clinica
tradiional, acumularea i sedimentarea
experienei i ale cunotinelor de-a lungul
generaiilor au stabilit natura, au precizat
aspectele i gravitatea formelor ei.
Tehnicile noi ale unui curent modernist,
care confund uneori noutatea cu progresul,
au fcut o analiz original a depresiei.
La fel ca i n politic, ntlnim
conservatori i inovatori. Primii au primit cu
reticen, uneori cu ironie, acest fast-food
psihiatric, entuziast, uneori habotnic, al
pelerinilor din America, mai ales cu privire la o
anumit robotizare care nltur munca dificil
de artizan.
Inovatorii, abandonnd traseul sinuos al
btrnilor clinicieni, au dezvoltat o strategie
expeditiv: criterii, clasificri, trepte de
evaluare, scale de autoapreciere, chestionare,
teste, care merg repede i drept la int.
Cutarea unei metode rapide (pentru a
aprecia aciunea medicamentelor ntr-un inter-

val scurt de timp), eficiena (pentru a clasifica


i chiar a cuantifica perturbrile psihice),
reprezint o atitudine care nu este neaprat
negativ, pentru c prin naivitatea unor noiuni
se poate exprima subiectivismul bolnavilor.
Acest suflu nou, animat de grija pentru
randament,
pare
s
cuprind
toate
disciplinele medicale, cu riscul dispariiei
umanismului.
Prezentul i viitorul realizeaz proiecii
virtuale ale trecutului, unde se afl rdcinile
acestora. Hazardul poate s duc la apariia
unor noi bree.
Informaia nu trebuie s subestimeze
influena cultural sau s se limiteze la
alternativa de tip mani-heist ntre un trecut
fr memorie i un viitor fr imaginaie" (A
Frossard).
Unirea acestor ape (clinica tradiional,
btrnul fluviu scnteietor, i noile curente cu
impetuozitatea lor) trebuie s conflueze ntrun ecumenism psihiatric, care s lrgeasc
sfera cunoaterii, s o mbogeasc cu toate
valorile sale, iar n cazul naufragiului n
depresie s rspund, cu mijloacele cele mai
eficiente, nelinitii umane.
Seminele ideilor fecundeaz lumea"
(M.
Yourcenar).
Refleciile autorilor la prima ediie
Dup flux i reflux, adugirile
tersturile plutesc ca nite epave!

Uitri,
omisiuni
voluntare,
selecii
hazardate, alegeri contestabile ntre a nu
susine i a profera, totul ntre limitele
8

constrngtoare ale ediiei. Mai nti


simptomatologia convenional, cu toat

diversitatea formelor clinice, ar justifica o mai


larg explorare, cu precizarea mai multor
nuane, chiar dac uneori sunt contestabile; aa
este cazul sexualitii persoanei deprimate,
considerat de clasici ca fiind stins",
amorit", ntr-o prescurtare simplificatoare,
deseori eronat.
Am putea evoca trirea" melancolicului.
Analiza retrospectiv dezvluie etapele diferite
ale diso-luiei contiinei, conform teoriilor lui
Jackson reluate de Ey. Uneori, amintirea unei
teme delirante poate fi att de exact nct
subiectul este tulburat tocmai prin distanarea
fa de realitate (ideile de ruinare, de exemplu).
n cazul altora, nu rmne dect o amintire
vag, cu imagini obscure de ameninri, acte de
violen sau hotrri judectoreti. Alii au uitat
tot, contestnd cu indignare afirmaiile
autoacuzatoare atunci cnd le sunt aduse la
cunotin.
Am
fcut
o
concesie
diferenierii
convenionale
ntre
depresia
nevrotic,
psihotic i reacional, dar n realitate o
depresie este de natur nevrotic sau
melancolic. Depresia poate fi reacia fa de
un eveniment, dar se exprim prin una dintre
cele dou forme.
Datorit grijii pentru claritate, am adus

modificri capitolului despre cauzele depresiei.


S fie prea multe referine i citate? De ce s
ignorm ideile altora n favoarea ideilor
noastre, dac ei se exprim mai bine? Am
primit cu mult recunotin criticile utile i
pertinente, iar dac tmierea nmiresmeaz
altarul", tim c prietenia i bunvoina
influeneaz judecata.

Remarcile autorilor la a treia ediie


Datele clinice i nosografice, n ciuda
diversitii lor, sub toate nuanele, nu sunt
modificate, n afara unor diferenieri minime ale
criteriilor de diagnostic aduse de ediia a patra a
Manualului diagnostic i statistic al tulburrilor
mintale (DSM-IV), editat de Asociaia American
de Psihiatrie. Contribuia ultimilor ani se refer la
epidemiologie i la datele biologice, dar fr s

rstoarne
conceptele
referitoare
la
etiopatogenia bolii, lsnd zone vaste
neclarificate.
Apariia noilor medicamente antidepresive,
uor de folosit o dat ce au fost reduse
efectele secundare, reprezint progresul cel
mai important despre care trebuie informat
subiectul depresiv.

io

Introducere
Ca lungi ecouri ce de departe se
confund", plngerile disperate sau melancolice
exprim, de-a lungul timpului i indiferent de
latitudine, fragilitatea i nelinitea uman.
Echilibrul psihic al omului slab care sufer" are
oscilaii sau chiar sincope: de la descurajare la
pesimism, de la disperare la naufragiul
suicidului.
Aceasta este depresia. O stare sufleteasc
sumbr, o trire" cu tonaliti triste, a cror
amploare, intensitate i durat sunt variabile.
Grania dintre normal i patologic este deseori
incert. Depresia, termen relativ nou, nu este o
boal specific perioadei moderne, aa cum am
fi tentai s credem, sau care ar fi indus de

dificultile existeniale ori de exigenele i constrngerile societii.


Depresia este ntlnit n toate mediile
sociale i n cele mai diverse culturi, putnd
afecta fermierul sud-american, ranul din
nordul Africii, finanistul nstrit, mama unei
familii fericite, pensionarul lipsit de ocupaie
vedeta, cci garda ce vegheaz la porile
Luvrului nu i apr pe regi" (Malherbe).
Unele depresii nu sunt expresia unei
psihoze, ci a unei nevroze.
Depresia
nevrotic este foarte

diferit de depresia melancolic psihotic, ca


exprimare, natur, proiecie.
Scurt istoric
Depresia este cunoscut nc din
Antichitate. Hipocrate ne-a lsat unele descrieri
clinice, atribuind afeciunea bilei negre".
Aceast concepie s-a transmis prin expresia ai face snge ru". Traducerea literal din
greac a expresiei bil neagr" ne va conduce
la termenul de melancolie", care desemneaz,
astzi, o form particular de depresie.
Teoria umoral a lui Hipocrate persist nc,
dup ce a fost eclipsat n Evul Mediu, cnd n
ambiana prtinitoare a Inchiziiei, depresia i
bolile mintale erau suspectate de posedare a
trupului de ctre demoni.
Noiunea de melancolie s-a pstrat de-a
12

Este aceeai boal, caracterizat de


tulburri afective, avnd doi versani opui:
tristeea i apatia, pe de-o parte, i veselia i
exaltarea, pe de alt parte. Tulburrile afective
alterneaz n mod ciclic, boala fiind numit
psihoz ciclic, psihoz intermitent, psihoz
cu dou forme i, n fine, psihoz maniacodepresiv (dup Kraepelin), termen acceptat
astzi.
Conceptul de depresie
Utilizat n mod ntmpltor de Baillarger n
secolul al XlX-lea, termenul de depresie se

lungul secolelor, cu semnificaii imprecise i


fluctuante, care nu se refer ntotdeauna la
melancolia
autentic
(tulburare
afectiv
profund caracterizat de o tristee patologic).
n secolul al XlX-lea, autorii au separat
delirul parial trist" (numit lipemanie de
Esquirol), din cadrul grupei delirurilor (numite
monomanii); apoi a aprut noiunea de nebunie
circular (Fairet) i cea de fobie cu dou forme
(Baillarger) pentru a desemna depresiile
recidivante care alterneaz cu episoade de
agitaie euforic, numite excitaie maniacal
sau manie. Aceti autori au sesizat alternana
celor dou tablouri clinice diferite (aparent
opuse), care se succed n timp, cu sau fr un
interval de normalitate:
episodul depresiv melancolic;
episodul excitaiei euforice sau mania.
13

impune definitiv ca urmare a utilizrii sistematice


a acestuia de ctre Kraepelin pentru a descrie
perioadele de tristee i de descurajare care
alterneaz cu fazele de excitaie i euforie ale
psihozei maniaco-depresive. Aceasta este
depresia melancolic.
Prin urmare, cuvntul depresie depete
acest cadru patologic, desemnnd toate
episoadele de tristee, de scdere a tonusului
psihic,
fiind
nsoite
de
modificarea
comportamentului, a capacitilor i a tririlor
subiectului.
Sentimentul de tristee nu este o depresie,

dar depresia implic inevitabil tristeea cu o


intensitate care poate influena viaa de zi cu zi,
activitatea, autostima, judecata i funciile
elementare, cum ar fi somnul i apetitul.
Este greu de trasat o grani precis ntre
tristeea ndreptit i cea patologic.
Diferena este stabilit n teYmeni cantitativi de
intensitate, iar din punct de vedere calitativ prin
toate simptomele care o nsoesc, ca o
consecin a acesteia, chiar dac par a fi de alt
natur dect cea cu care se suprapune.

Tristeea, ca sentiment de mhnire, poate fi


ecoul afectiv al unui eveniment dezagreabil; ea
devine patologic dac este exagerat ca
intensitate i ca durat fa de acesta i cu att
mai mult dac apare fr o cauz aparent.
Excesiv sau fr justificare, tristeea, cu
dinamica ei misterioas, se regsete n
limitele depresiei, fiind influenat de factori
individuali de predispoziie i de sensibilitate,
numii factori de risc. Acetia pot fi genetici,
psihologici, existeniali, biologici; de cele mai
multe ori factorii sunt intricai.
Depresia: boal frecvent i gravi
Frecvena i universalitatea sunt dou
caracteristici importante ale depresiei, cea dea treia fiind
gravitatea.
Depresia nu este ntotdeauna evident:
Fluviu nevzut al plngerilor n surdin";
depresia
are
mtile,
avatarurile
i
catacombele sale ntunecate. Depresia poate fi
camuflat de jovialitate, de aciune, sub un
calm olimpian, i chiar de rsul mbibat de
lacrimi care nu se vd".
Frecvena este cuprins n statistici, dar
acestora le scap multe cazuri. n lume ar fi mai
multe sute de mii de depresivi. Studiile arat c
un sfert dintre subieci sunt susceptibili de a face
o depresie n cursul vieii.
Cel mai important factor care influeneaz
gravitatea este puternica tendin spre suicid. n

Frana se produc anual 13.000 de sinucideri


i peste 120.000 de tentative de suicid. Nu
14

toate aceste acte sunt legate de depresie, dar


mai bine de jumtate sunt consecina ei.
15

Mai mult, epidemiologia modern pare s indice


faptul c tulburrile depresive sunt asociate unei
mortaliti generale mai mari, n afara suicidului.
Gravitatea depresiei este dat i de nerecunoaterea
acesteia de ctre anturaj sau de ctre deprimatul
nsui. Acesta este ncleiat" n apatie, dezinteres,
resemnare i nu i exprim starea de spirit, care
trece neobservat de ctre ceilali. Depresia este
raionalizat, banalizat de interpretri linititoare:
oboseal, lene, capriciu, originalitate ... familia
prnd s fie atins de orbire, uneori n ciuda unui
ansamblu impresionant de indicii, care vor fi
contientizate mai trziu, dup sinucidere sau tentativ.
Obiectivul esenial al preveniei este informarea.
Acesta este scopul mai multor lucrri destinate
publicului: Le 36e dessous de Pierre Daninos; La
deprime de Jacqueline Michel; La depression: fin du
tunel de Pierre Deniker; Je vais craquer de Henry
Cuche i Alain Gerard; Comment vivre avec un
deprime? de J.-M. Vanelle, iar recent Je sui deprime
mais je me soigne, redactat de unul dintre noi
mpreun cu H. Cuche.
Acelai scop este urmrit i de medicii generaliti n lucrarea Les maladies depressives, aprut
recent i coordonat de unul dintre noi mpreun cu
Jean-Pierre Olie i Marie-France Poirier. Toate acestea ajut la recunoaterea bolii i indic greelile ce
trebuie evitate.
Depresia este redutabil prin virtualitile sale!

i totui, este uor de tratat cu ajutorul terapeuticii


moderne, psihologic i psihofarmacologic, iar n

formele grave electroocul (tratament inofensiv n


ciuda fantasmelor n care este nvluit de ignoran
i de rea-credin).
Depresia melancolic bine tratat evolueaz
spre vindecare n cteva sptmni. Odinioar, era
ateptat vindecarea spontan a depresiei, dar dup
o perioad de mai multe luni pn la doi ani, dac
nu interveneau caexia, suicidul sau moartea subit
(ca o consecin a stresului i a anxietii) care s-i
pun capt, apreau modificri neurovegetative,
endocrine i biologice.
16

Eficacitatea tratamentului este sigur, iar n cazul


unui eec terapeutic trebuie reconsiderat diagnosticul
i cutai factorii responsabili (o afeciune organic
subiacent sau condiii afective nefaste).
Pesimismul depresivului nltur sperana. ndoiala asupra utilitii tratamentului este regula, numai
s nu capete amploarea unei idei delirante de incurabilitate. Cel mai adesea abulic i resemnat, depresivul nu crede n vindecarea sa, i nici nu aspir la
ea; uneori e disperat, sau cu o nfricotoare
speran... moartea ce planeaz asemenea unui nou
soare" (Baudelaire).
17

Capitolul I

DEPRESIA! CE ESTE
EA? SAU DEFINIIILE
DEPRESIILOR
Derivatul semantic al termenului depresie
Cuvntul, n limbaj popular, prin ndeprtarea
de la sensul su real, indic toate modificrile
psihologice, de la tulburrile psihiatrice grave
pn la banalele fluctuaii ale dispoziiei sau ale
caracterului. Termenul a suferit un fel de inflaie,

depind limitele acestuia i ajungnd la


banalizare, nnobilnd o stare care sugereaz
nebunia" (stare de excitaie, delir, schizofrenie,
tulburri cognitive diverse) sau, dimpotriv,
dramatizarea celor mai mici necazuri ale vieii
(posomoreal, nostalgie, griji existeniale,
decepii sentimentale, dificulti profesionale
etc), aceste interminabile lncezeli ale sufletului
pe care Flaubert le numea neplceri ale vieii"
(B.-H. Levy). ., Astfel, depresia", deprimarea",
att de rspndite, viciaz valoarea semantic
a termenului printr-o dubl extindere ctre ceea
ce este foarte grav i ceea ce este mai puin
grav. Termenul popular reunete ntreaga

psihiatrie i toate serile psihologice care nu-i


aparin.

Depresiile reprezint o mare parte a


psihiatriei. Chiar dac este limitat doar la
tulburrile de dispoziie, aceast vast
categorie rmne nc aproximativ.
Precizarea cuvintelor este necesar, mai
ales separarea dintre psihoz i nevroz,
teritorii diferite peste care se suprapune
depresia.
Definiia medicali a depresiei
Din punct de vedere medical, conceptul de
depresie se adreseaz unei afeciuni particulare
cu simptome bine definite, caracteristice,
evocate de fiecare dat, mpreun cu alte
simptome secundare cu care se asociaz
deseori. Boala este variat ca modalitate de
exprimare, ca origine i ca gravitate; aceast
diversitate face necesar utilizarea pluralului:
tulburrile
depresive;
acestea
rmn
circumscrise de termeni semiologici (sau
simptome) bine definii, dar nici unul nu este
decisiv dac este luat izolat. Exist reacii
depresive care nu scot n eviden boala depresiv, n ciuda indiciilor care o sugereaz
(tristee, disperare, confuzie). Acestea sunt
depresiile adevrate, n funcie de conjunctur
sau de ntmplare.
Depresia, n sens medical riguros, este o
boal a dispoziiei sau a funciei timice, dar
studiile moderne arat c sunt implicate i
procesele cognitive, depresia avnd rsunet la
nivelul funcionrii ntregului organism.

Funciile psihice
Funciile psihice sunt bine individualizate, dar
18

au o participare secundar la bulversarea


personalitii
19

depresivului. Omului i este necesar ntregul


om i n fiecare aciune se regsete omul n
totalitate" (Jules Simon).
n cadrul psihismului se disting mai multe
compartimente cu funcii bine definite:
inteligena judec i raioneaz;
voina determin aciunea;
sensibilitatea sau afectivitatea exprim
ceea ce este verificat sau dorit;
instinctele sunt i ele implicate. Rolul lor
este redus, dar orice act psihic are loc cu
participarea acestora n grade diferite.
Boala mintal este iniial punctual,
circumscris, iar mai trziu va avea rsunet la
nivelul ntregului psihism, fiind specific prin
dominanta sa. Demenele altereaz facultile
cognitive. Delirurile se traduc printr-o eroare de
judecat (interpretri) sau printr-o tulburare de
percepie (halucinaii). Schizofrenia pare s fie o
modificare a afectivitii, dar n scdere pn la
indiferen*. Depresia exprim o perturbare a
afectivitii n care domin tulburrile dispoziiei
i, ca o completare recent, ale proceselor
intelectuale i cognitive.
Funcia noetic sau vigilena. Eficiena ei
variaz de la somnul profund la starea de
veghe, condiionnd atenia la lumea exterioar
i, n consecin, calitatea activitilor cognitive
(percepia,
* Termenul acceptat actual este psihoze", caracterizate

clinic prin idei delirante (neconforme cu realitatea) i/sau


halucinaii (tulburri ale funciei perceptuale). n schizofrenie
poate aprea, printre multe alte simptome, i o tulburare a
afectivitii, n sensul unei diminuri a capacitii de a rezona
afectiv, numit tocire sau aplatizare afectiv. (n.S.E.)

primirea i interpretarea informaiilor, judecata,


sinteza, rspunsurile adaptabile - verbale i
comportamentale).
Funcia timic sau dispoziia. Noiunea de
timie ne parvine din epoca n care se credea c
centrul afectelor se afl n timus, gland care
dispare la vrsta adult. Dispoziia, mbogit
de toate instanele emoionale i instinctive",
susine i condiioneaz calitatea operaiunilor
intelectuale, dnd o culoare agreabil sau
dezagreabil, vesel sau trist, tririi personale,
oscilnd ntre cei doi poli extremi: al plcerii i
al durerii"(Jean Delay).
Dac funcia noetic permite recunoaterea
percepiei i a sensului su, funcia timic are
un ecou intim. Cele dou funcii se
20

Omul normal are variaii ale dispoziiei,


care sunt mai importante la subiectul cu o
constituie ciclotimiei Din punct de vedere
patologic, cnd oscilaiile dispoziiei sunt prea
ample, acestea pot scpa controlului judecii;
aceasta este psihoza maniaco-depresiv.
Conceptul de hipertimie patologic
Cadena existenei este dat de alternarea
clipelor de bucurie cu cele de durere" (Jean
Guit-ton).
Exagerarea oscilaiilor dispoziiei constituie
o dereglare hipertimic, ce se poate exprima n
dou moduri opuse:

completeaz i se combin, ntocmai precum


obiectivul i subiectivul. Dispoziia se situeaz n
zona
afectivitii
sau
a
ansamblului
sentimentelor asupra crora domnete n mod
inegal, deoarece unele nu par s depind de ea
(dragostea matern). Dispoziia creeaz strile
noastre de spirit, cu umbre i lumini, modulnd
trirea subiectiv. Dispoziia este catalizatorul
afectivitii, putnd s o nflcreze, s o
vicieze i, n cadrul depresiei, s o nimiceasc.
Dispoziia elibereaz uneori instinctele (n
manie) sau le inhib (n depresie).
Starea afectiv poate influena dispoziia, ca
n exaltarea pasiunii amoroase sau n
preocuprile chinuitoare ale geloziei. De fapt,
ntre afectivitate i dispoziie exist un acord i
o reciprocitate permanente.
21

prin veselie, cu o exaltare a ideilor i a


activitii psihomotorii: aceasta este mania;
prin tristee, pesimism, inerie: aceasta
este depresia.
Prin opoziie, hipotimia se exprim mai
curnd prin indiferen, nchidere n sine,
pasivitate
prin
scderea
reactivitii
emoionale.
Hipertimia este o exaltare a dispoziiei, iar
hipotimia este o prbuire a ei (schizofrenie)*.
Hipertimia, cu valena" sa negativ
(Porot), cu tristeea invadatoare, cu cortegiul
su de idei negre" ce duc la disperare, cu
perturbarea funciilor cognitive, creeaz

depresia; aceasta, n funcie de


n terminologia psihiatric actual, att dispoziia
euforic (expansiv) ct i cea depresiv sunt considerate
hipertimii (n sens pozitiv, respectiv negativ). Hipotimia
reprezint o scdere n amplitudine a afectelor i dispoziiei,
fiind denumit i tocire sau aplatizare afectiv, i aprnd
frecvent n schizofrenie; vezi si nota de la p. 20 (n.S.E.)
22

combinarea
simptomelor,
de
caracterul
predominant al unora, de izvorul care o
alimenteaz, realizeaz tablouri diferite,
permind descrierea mai multor tipuri de boli
depresive. Tristeea reprezint fundalul oricrei
depresii. Depresia este o stare de spirit cu
umbre nuanate de la crepuscul la noapte, de la
normal la patologic, de la ndoial la disperare,
de la trndvie la inerie, de la plictiseal la
nelinite, de la dezinteres la dorina de moarte,
de la moroc-neal la suicid.
Tristeea legitim poate evoca depresia, ca
disperarea lui Jean-Marc Bormart, soldat ucis
n rzboiul din 1914-1918, n De Profundisr.
Suntem att de lipsii de
speran, Pacea se afl att de
departe, nct abia dac tim
Unde este datoria noastr."
Tristeea poate fi patologic prin gradul
su, durata, absena cauzei, mai ales cnd
blocheaz activitatea i deformeaz realitatea.
Este greu de evaluat intensitatea tristeii,
uneori chiar i sinceritatea ei! Emfaza
romantic, ce poate ajunge pn la fanfaronad,
trebuie suspectat: Te salut, oh, moarte,
celest eliberatoare!", dar poate exprima i o
suferin real, ca n dezolanta balad El
Desdichado a lui Gerard de Nerval, n care
poetul este le Tenebreux, le Veuf, l'lnconsole",
a crui constelat inspiraie poart ntunecatul
Soare al Melancoliei". Tristeea este folosit
mai mult dect bucuria, fiind prezent mai mult

la om i avnd un plus de autenticitate fa de


bucurie.
Depresia: psihoz i nevroz
n
cadrul
nevrozei,
realitatea
i
personalitatea nu sunt modificate, simptomele
aprnd bolnavului ca o enclav jenant,
determinnd vizita la medic.
n cadrul psihozei, dimpotriv, ntreaga
personalitate este perturbat de o nou
realitate compus din fantasme delirante de
validitatea crora subiectul este convins, acesta
neavnd contiina bolii sale,
printr-o
modificare profund a afectivitii i a relaiilor
cu lumea exterioar.
Psihoza i nevroza au virtualiti diferite.
Psihoza este un proces distructiv. Mitul
genialitate-nebunie nu are nici o baz real.
Genialitatea nu evit i nici nu d natere
nebuniei, iar aceasta nu genereaz genialitatea.
Uneori, la debut, psihoza elibereaz unele
instane subordonate, dar aceast eliberare nu
este creaie, ci emancipare" (Jean Delay).
Depresia cea mai de temut este depresia psihotic sau melancolic. Depresia nevrotic
este diferit i, pentru a o identifica, este
necesar o bun cunoatere a personalitii
particulare a nevroticilor. Nevroza nu este o
depresie, dar poate conduce la aceasta.
Depresia nevrotic ne trimite la o anumit
fragilitate a personalitii. Aceast form de
depresie, fr alterare a contiinei, nu este o
alienare mintal sau psihoz.
Dimpotriv, cele mai multe melancolii, prin

23

modificarea profund a personalitii i prin


pierderea simului realitii i apariia ideilor
delirante, intr n cadrul psihozelor, unde nu
reprezint dect o
categorie.
Aceste
depresii psihotice se

observ mai ales n cursul psihozelor maniacode-presive, unde tulburarea afectiv pare a fi
primordial. Ea trebuie s fie difereniat de alte
psihoze fr legtur cu tulburrile afective sau
non-timice (psihoze halucinatorii, paranoice,
schizofrenice); se ntmpl uneori ca elementele
depresive sau de exaltare s se grefeze pe
acestea n cursul evoluiei
lor.
Nevrozele. Acestea pot fi clasificate astfel:
nevrozele structurate: fobic, anxioas,
obsesiv, isteric;
strile nevrotice: sunt mai frecvente,
subiecii
adresndu-se adesea medicului generalist
deoarece
invoc, n primul rnd, o tulburare fizic; de fapt,
ele
reprezint o stare de ru psihologic. Nevroza
este
24

suicid: astfel, prerea publicului este c


neurastenia include strile nevrotice, diversele
forme de ipohondrie, depresia i psihastenia.
Nevrozele trebuie s fie bine identificate i
difereniate de depresie, care le poate
complica.
Nosografia american, care este utilizat ca
referin internaional, regrupeaz n capitolul
tulburrilor anxioase atacul de panic, fobiile,
tulburrile obsesional-compulsive i strile de

limbajul organic al sufletului", expresia


organic
a
unei stri afective.
Caracteristicile nevroticilor, exigeni i
plngrei n acelai timp, fr recunotin, de
un narcisism ptima, implornd cnd sunt la
strmtoare, zgrcii cnd trebuie s fie
recunosctori, revendicativi, uneori rzbuntori,
ofer aspecte clinice particulare depresiei
nevrotice.
Strile nevrotice, prin numeroasele lor
manifestri, l zpcesc pe medic, care, ca
rezultat al unei concepii organiciste, le indic
folosind un vocabular obscur neurotonice,
neurovegetative, distonii neurove-getative. Alii i
consider bolnavi nchipuii".
Unii clasific nevrozele n neurastenie,
termen vechi i ambiguu, sintez imprecis a
tuturor plngerilor fr o afeciune organic.
Subiecii sunt convini c sunt bolnavi, iar unii
au o tendin spre
25

stres posttrau-matic, iar isteria dispare ca


entitate, fiind parial reintrodus sub eticheta
tulburrilor somatoforme, care implic o
tulburare de conversie i ipohondria, dar
schimbarea etichetei nu duce la dispariia
realitii bolnavului i a bolii nsi.
Bolile psihosomatice. Strile nevrotice nu
trebuie confundate cu bolile psihosomatice, dei
ele au n comun aceeai cauz psihologic:
dinamica emoiilor.

Emoia poate avea o repercusiune:


lezional: boala psihosomatic este
lefuit de modificrile biologice determinate de
stres, un demolator redutabil;

funcional: strile nevrotice.


Tulburrile funcionale sunt fie invocate
(cefalee, vertij, astenie etc), fie trite, aparente,
n isteria de conversie (contracturi, afonie,
paralizii etc).
Diferitele
tulburri
funcionale
ale
rspunsului nevrotic la emoie sunt considerate
ca un mod de aprare a eului", fiind
corespunztoare unei regre-sii afective a
personalitii care ar putea predispune la
episode depresive.

Reaciile
nevrotice,
ca
moduri
de
sistematizare, eliberare i descrcare a emoiei,
au o exprimare dinamic printr-o exteriorizare
uneori teatral. Autocontrolul, dimpotriv,
constrnge, emoia devenind un agent stresant
distructiv, cataliznd apariia diferitelor boli
psihosomatice sau a episodului depresiv. Unii
autori au stabilit existena unor analogii ntre
bolile psihosomatice i episoadele depresive,
putnd avea aceleai cauze.
Semnificaia nevrozelor i a depresiei
nevrotice.
nelegerea
limbajului
nevroticului
i
descoperirea tlcului i a originii simptomelor
sunt foarte importante. De fapt, nevroza face
trimiteri implicite n trecut
Pentru psihanaliti, ea pornete de la un
conflict afectiv din copilrie ale crui rezonane
sunt amplificate n prezent. n acest timp, se
adaug i nevrozele actuale, consecine ale
evenimentelor pe care individul nu i le poate
asuma, omul fiind fragil (chiar i adultul, chiar
psihanalizat). Nu exist personaliti puternice",
spunea Malraux.
Deseori, depresia nevrotic este o
consecin
a
unei situaii conflictuale, care trebuie cutat n
mod
sistematic, cu toate ambiguitile nscute din
coabitarea sentimentelor contradictorii" (Dostoievski). Strile intermediare sunt rezultatul
aspi

raiilor contradictorii: fata amn cstoria,


ezitnd
ntre copilrie (unde nu se mai regsete) i
vrsta
26

colul este de a ignora depresia, favoriznd


evoluia ei spre cronicizare; medicul se nal,
psihanalistul
se
ncpneaz,
bolnavul
consimte! Medicul, indus n eroare, nu
recunoate, deseori, natura depresiv a
tulburrilor invocate. Bolnavul ncepe un lung
periplu medical, care cuprinde examinri,
analize, consulturi de specialitate, ajungnd
uneori la intervenii chirurgicale. Astfel, nevroza,
datorit unor obscure compliciti, urzete
destine tragice.
Depresia nevrotic. Depresia, ca slbire a
dispoziiei i a activitii, poate aprea n cadrul
unor nevroze structurate, respectnd, de obicei,
particularitile acestora, fiind mai frecvent
ntlnit n strile nevrotice.
Personalitatea este ntunecat, progresiv sau
dintr-o dat, de ntmplrile vieii, uneori n mod
inutil, lsnd slbiciunile s izvorasc i afectele
triste s se iveasc... Este greu de spus unde
ncepe depresia nevrotic i s-i fixm limitele...
Acestea nu sunt ntotdeauna aceleai pentru
medic, i unii bolnavi ajung n situaia de a-i
amplifica i dramatiza tririle (o banal palpitaie
se transform ntr-o criz cardiac, astenia i
puin tristee constituie deja o depresie").
Medicul subscrie, uneori, acestei supraevaluri

adult (unde nu a ajuns nc).


*
n astfel de situaii de constrngere i de
ambiguitate afectiv, depresia poate fi
inevitabil. Peri27

pentru a justifica prin depresie" o ntrerupere a


activitii.
Depresia nevrotic este numit psihogen
atunci cnd melancolia este considerat
endogen. Depresia din nevroze se distinge prin
personalitatea subiacent, unde inele este
prevalent, puin devalorizat. n opoziie fa de
melancolie, tendinele spre suicid sunt echivoce,
mai puin pregnante.

Trstura comun celor dou forme de


depresie este tristeea, dar n grade diferite i cu
consecine diferite: n episodul depresiv nevroza
a pierdut din bucuria de a tri, iar psihoza gustul
de a tri...
n depresia nevrotic, tristeea oscileaz de
la bosumflare la disperare, cu o mulime de
inflexiuni diverse: nelinite, pesimism, accente de
ipohondrie (fr s fie delirant, ca rezultat al
eecului tratamentelor), amrciune a exigenelor
nesatisfcute, descurajare, dezgust, renunarea
la efort pentru c oboseala este constant (fr
s capete amploarea inhibiiei psihomotorii, ca
blocaj veritabil, de netrecut). Depresia nevrotic
prezint o imagine de mhnire tnguitoare, cu
rare licriri de agresivitate: nerbdare, gelozie,
fn, dar cu arta de a duce cu vorba, de a alarma
i mai ales de a acapara.
Depresia nevrotic este un fel de epopee
28

narcisist, pe un fond de nelinite, de confuzie,


avnd o strategie de nduioare, uneori de
antaj, cu rzvrtirile i cuceririle sale: beneficiile
secundare.
Funciile intelectuale nu sunt perturbate, nici
mcar intervenia anxietii nu altereaz
simul
realitii.
Astfel, depresia nevrotic este n cadrul
personalitii i nu o efracie n personalitatea
brusc demolat, ca n depresia psihotic.
Conceptul dualist al depresiei nevroticepsiho-gene i psihotice-endogene este ns din ce
n ce mai des pus n cauz. Cele dou registre
se suprapun prin tablourile lor cele mai explicite,
cu toate strile semiologice intermediare:
episoadele nevrotice par inexplicabile, iar
depresiile psihotice apar n urma
29

unor evenimente traumatice. Unele tablouri


clinice au un aspect mixt.
Ipohondria
Ipohondria, exagerarea grijii fa de propria
sntate" (Abadie), are semnificaii, grade i
moduri de exprimare diferite.
Uneori are un aspect pitoresc, ca cel al strii
de alarm a lui Argan, Bolnavul nchipuit al lui
Moliere , care ar fi sucombat dac ar fi trecut
trei zile fr s se ngrijeasc de propria sntate

, cu strategia sa prevztoare: s aib un


ginere i prieteni medici pentru a fi bine ngrijit
n caz de mbolnvire", n ciuda reticenei
impertinente pe care o arat Toinette: Ea are
neruinarea de a spune c nu sunt bolnav".
Panoplia narcisist a strilor nevrotice este
deseori colorat de ipohondrie, plngrea,
solicitant sau revendicativ, dar labil; din
contr, n nevroza ipohondric este continu i
invadatoare. Nevrozelor structurate li se poate
atribui o imagine diferit, n funcie de natura,

mecanismul
psihologic
propriu
(nevroz
fobic,
obsesional,
isteric).

fiecreia
anxioas,

Aceste alarme referitoare la starea de


sntate traduc doar o proast evaluare a tririi,
fr s exprime 6 pierdere a judecii sau o
tulburare profund a personalitii, ca n
melancolie, unde ipohondria (chiar discret)
indic o deriv spre delir.

Polimorfismul depresiilor
Modul divers de exprimare a depresiilor,
natura lor, gradele diferite de gravitate, originea
lor, personalitatea subiectului dau natere
polimorfismului
depresiilor,
permind
distingerea variantelor.
Depresia se poate integra n cadrul psihozei
maniaco-depresive (PMD). Altele pot fi urmarea
unui eveniment sau a unei epuizri fizice;
acestea sunt depresiile reacionale.
n cazul n care depresia dezvluie o boal
organic, cum ar fi mbtrnirea cerebral, o
vom indica prin termenul de simptomatic,
deoarece ea dezvluie o alt afeciune.
Diferitele forme de depresie pot fi grupate n
patru categorii:
depresiile psihotice, sau melancolia, care
aparin n principal psihozei maniaco-depresive,
numite endogene, i considerate, n mod greit,
ca fiind puin influenate de evenimentele
exterioare;
depresiile nevrotice, unde personalitatea
joac rolul principal, numite psihogene;
depresiile reacionale, care apar dup un
eveniment (doliu, pensionare, schimbarea
locuinei etc);
depresiile simptomatice.
Aceast diversitate a depresiilor ne aduce
aminte de formularea enigmatic a lui Platon
(J.Guitton) unul i mai muli", dar ntr-o
diversitate asumat ntr-o unitate mai nalt",
dereglarea dispoziiei.

Conform concepiei clasice, depresiile, n


ciuda diversitii lor determinat de cauze,
30

aspecte i evoluie, sunt:

31

fie de natur nevrotic-exogen;


fie de natur psihotic-endogen. Depresiile
reacionale i cele simptomatice pot
aprea ca fiind de o natur sau alta.
Unii autori apr unicitatea naturii bolilor depresive, respingnd antagonismul psihotic-nevrotic,
acestea nefiind dect cele dou laturi ale aceleiai
tulburri (grav sau moderat).
n dorina de a simplifica i de a eficientiza, psihiatria american are un punct de vedere diferit.
Manualul diagnostic i statistic al tulburrilor mintale,
elaborat de Asociaia American de Psihiatrie (DSM III
i versiunea revizuit) are n vedere doar aspectul
descriptiv al simptomelor, fr s in seama de
natur sau de cauz.
Tulburrile depresive se mpart n majore" (caracteristice) i distimice", manifestrile depresive
atenuate i cronice, care evoc depresiile nevrotice
sau personalitatea depresiv a autorilor francezi.
Exemple clinice ale diverselor tipuri de
depresie
O psihoz maniaco-depresiv. Dl Andre S., de 55
de ani, om de afaceri prosper, a dorit o consultaie
deoarece comportamentul su s-a schimbat n
ultimele luni: nu doarme bine, se trezete devreme,
nu mai are poft de mncare i a slbit, nu l mai
intereseaz familia i nici mcar golful, care era o
adevrat pasiune.
El este nelinitit, preocupat c nu va putea plti
poliele sau angajaii, falimentul fiind inevitabil" dato-

rit afacerilor proaste i a contractelor prost evaluate".


Singura
responsabil
de
catastrofa
inevitabil: incompetena sa!

Are gnduri sinucigae? Pe un ton confidenial,


recunoate c s-a gndit la aceasta pentru a evita
dezonoarea", dar nu are curaj". Soia sa relateaz c
din punct de vedere financiar totul este n regul, iar
contractele se desfoar ca de obicei. Cu toate
asigurrile ferme date de soia sa, pacientul este
nesigur i resemnat fa de nenelegerea artat de
anturaj, acceptnd internarea n spital pentru un bilan
deoarece el nu este bolnav".
Anamnez dezvluie dou episoade anterioare
care nu au condus ns la o consultaie de specialitate.
n urm cu cinci ani, dl S. acuza o digestie proast,
slbise i era obosit. Se temea c ar putea avea
cancer. Activitatea profesional, pe care o desfura,
de obicei, cu entuziasm, devenise apstoare. A
ntrerupt practicarea golfului i refuza toate invitaiile,
32

pe podea, cu un cordon de la un halat de cas nnodat n jurul gtului. A fost internat imediat.
Episodul actual este o depresie melancolic cu
delir de ruin, cu un sentiment de incurabilitate i cu
tulburri aa-zise biologice: insomnie, pierderea
apetitului.
Tentativa de sinucidere prin spnzurare demonstrez permanena i imprevizibilitatea inteniilor de
suicid ale melancolicului.
Episodul avut cu cinci ani n urm indic un
episod melancolic: inhibiie, scderea tonusului,
preocupri aflate la limita delirului de incurabilitate
(cancer).
Episodul petrecut ulterior sugereaz un episod
de manie (hipomanie): activiti prelungite, iniiative

n ciuda faptului c era un om sociabil. Medicul i-a


prescris ntritoare. Starea s-a ameliorat dup treipatru luni.
n urm cu doi ani, subiectul a avut o perioad de
mare form", era vesel i afectuos cu toat lumea,
durata somnului se scurtase, i-a nmulit activitile
profesionale i pe cele din timpul liber; atunci a decis
extinderea afacerii, n ciuda sfaturilor date de
contabili. Vorbria lui nesfrit, hiperactivi-tatea sa,
numeroasele invitaii, care i epuizaser soia, s-au
domolit dup dou luni.
Bunica din partea tatlui a fost internat de mai
multe ori la psihiatrie i a murit la 55 de ani, necndu-se de Ziua Tuturor Sfinilor (I noiembrie).
n noaptea precedent internrii la spital, dna S.
a fost trezit de un zgomot, i i-a gsit soul ntins
33

numeroase, optimism i dinamism excesive. Dl S.


prezint o psihoz maniaco-depresiv ciclotimic*
cu trei episoade. Aspectul familial al psihozei
maniaco-depresive este obinuit: bunica a avut,
probabil, mai multe episode depresive i un suicid,
deoarece scldatul de Ziua Tuturor Sfinilor este
excepional datorit climei.
O depresie nevrotic. Dna Dorothee W. are 36
de ani, un so iubitor i doi copii afectuoi. A fost
internat n spital dup ce a nghiit pastilele tranchilizante prescrise pentru anxietate". Sntatea
sa a pus multe probleme n ultimii ani, fiind mereu
obosit (mai ales dimineaa), acuznd dureri de
cap, palpitaii, lipsa apetitului, un zumzet n urechi,
somn neregulat i neodihnitor. Activitile sunt duse

la
* Terminologia anglo-saxon face o deosebire net ntre
tulburarea bipolar (psihoza maniaco-depresiv din text) i
ciclotimie. Vezi i capitolul referitor la criteriile de diagnostic din
DSM-IV. (n.S.E.)
34

capt ncet i cu greutate, nu se poate concentra i


nu are energie". Pacienta se descrie ca emotiv,
anxioas, sensibil"; nu au linitit-o nici numeroasele
examinri fizice, biologice i radiologice cu rezultat
negativ. O promovare profesional propus soului i
impunea acestuia o absen sptmnal. Dna W.
s-a opus acestui proiect care o lipsea de solicitudinea conjugal i de ajutorul soului la treburile
gospodreti, fiindu-i team de singurtate i c va
obosi mai mult Dl W., dup mai multe tergiversri, a
acceptat oferta.
Apropiindu-se momentul plecrii, dna W. a
devenit morocnoas, trist, disperat". Grijile i
frmntrile familiale au devenit mai pregnante, iar
lacrimile i reprourile mai dese.
Tensionat, ursuz, iritabil, ea nu mai reuea
s i asume sarcinile legate de copii i de
gospodrie. Ea nu avea nici chef, nici putere."
Tulburrile de somn s-au accentuat i starea de
grea a impus restricii alimentare. Dna W. era
nefericit, apatic, vicrea, dezgustat de toate".
n ajunul plecrii soului, nghite coninutul unui
flacon cu tranchilizante. A doua zi este gsit de
soul ei ntr-o stare de somn profund. Este internat
la reanimare i, dup reechilibrare, la psihiatrie. Dl
W. a trebuit s renune la plecare.
Dna W. este un exemplu de depresie nevrotic,
prezentnd caracteristicile unei personaliti nevrotice: emotiv, dependent de mediul nconjurtor,
excesiv de preocupat de sntatea sa, cu tulburri
funcionale multiple, intolerant fa de frustrri i
egocentric. Boala" este un alibi incontient pentru
35

a-i domina soul i copiii, pentru a le acapara solicitudinea i a se sustrage constrngerilor cotidiene.
Desprirea de so i refuzul acestuia de a
renuna la plecare reprezint pentru dna W. o frustrare de nendurat i o rnire profund a narcisismului ei deoarece promovarea profesional pare a fi
preferat sntii sale. Participarea depresiei
(tristee, plictiseal, repulsie) infiltreaz simptomele
nevrozei pe care ea le amplific. Tentativa de suicid
nu a fost premeditat, dar dna W. nu mai tia ce s
fac, dorea s nu se mai gndeasc i s doarm".
n acest caz, suicidul nu este determinat de voina de
a muri, ca n melancolie, ci reprezint singura ieire
dintr-un impas, exprimnd confuzia i punnd n
cauz situaia de neacceptat. Dincolo de bulversarea
afectiv i de culpabilizarea anturajului, tentativa de
suicid este i o reacie agresiv, o rzbunare implicit fa de frustrarea suferit. Suicidul din depresia
nevrotic este nconjurat de o aureol de ambiguiti
n modalitile i semnificaiile sale, fiind mai curnd
un gest de ciud dect unul de disperare.
O depresie reactiv. Dl Jean B., de 42 de ani,
este adus la consultaie de soia sa pentru tulburri
aprute dup o decepie profesional.
Dl B. este angajat de 25 de ani n cadru unei
antreprize de construcii. Aici i-a cunoscut soia,
secretar la direcie, i a primit succesiv diferite posturi de conducere. Familia are doi copii. Dl B. este
concediat, dei nimic nu anuna evenimentul, n
cadrul unor restructurri legate de o fuziune, dar cu
o indemnizaie confortabil. Dl B. resimte concedierea ca pe o nedreptate i ca pe o catastrof
36

ngrozitoare. De atunci, i-a pierdut pofta de mncare, este nelinitit, tensionat, rumegnd" evenimentul fr ncetare. Nu mai este comunicativ, nici la
birou, unde i desfoar ultima lun de activitate,
nici acas. Interesul fa de familie pare s fi disprut
dincolo de drama concedierii. Lacrimile apar la cea
mai mic solicitare. Activitatea profesional a devenit
greoaie, sarcinile fiind ndeplinite cu ncetineal. Este
disperat, n ciuda asigurrilor soiei sale referitoare la
situaia lor financiar i la numeroasele propuneri
profesionale, aprute ca urmare a referinelor sale.
Nici un argument nu reuete s reduc mhnirea
dlui B. Dup ncetarea lucrului, el rmne acas, se
uit la televizor fr s-l intereseze, refuz s
rspund la telefon i s-i caute o alt slujb. Toate
subterfugiile utilizate de soia sa pentru a-l scoate
din apatie rmn fr rezultat. ntr-o diminea el
evoc posibilitatea de a sfri cu viaa. Atunci, dna B.
nelege c este bolnav". Dl B. nu are nici un
antecedent personal sau familial de depresie, iar
caracteristicile psihologice anterioare nu evocau nici
un risc. Evenimentul traumatizant, concedierea, pare
s fi fost determinant n apariia depresiei, aceasta
fiind numit reactiv sau secundar, pentru a indica
apariia ei dup un eveniment psihotraumati-zant.
O depresie simptomatic. Dna Juliette C, de 70
de ani, era o pensionar fericit. Soul ei, de 73 de
ani, este sntos i foarte afectuos cu ea. Copiii i
nepoii sunt foarte legai de ei. Totui, n ultimul an,
n mod insidios, comportamentul i caracterul dnei
C. s-au modificat. Dna C, o gospodin deosebit,
37

mndr de talentul su, i-a pierdut treptat


plcerea de a gti, rezumndu-se la folosirea
conservelor, att de detestate odinioar: nu mai
are acelai tonus, aceeai rezisten", spune ea.
Interesul pentru serialele de televiziune, pentru
cuvintele ncruciate i dup-amiezele la un ceai
cu cele dou prietene ale sale s-a stins treptat Ea
i-a pierdut entuziasmul i iniiativa, devenind
morocnoas, evocnd cu nostalgie trecutul, fr
s o mai intereseze viitorul. Plnge cu uurin:
Nu tiu de ce". Trist? Nu chiar, dar nici
vesel."
E cea mai grea pedeaps s nu tiu de
ce, Lipsit de dragoste, lipsit de ur,
sufletul meu
e-att de chinuit..." (Verlaine) Se gndete la
sinucidere? Ctui de puin, dar ea nu mai
ateapt mare lucru de la via." Mnnc fr s
aib poft i se pornete greu dimineaa. ,Am
devenit cam trndav", spune dna C. Nu are nici
o plngere la adresa soului, a familiei sau a
situaiei, recunoscnd c este chiar privilegiat.
Acesta este tabloul unei depresii cu
dezinteres, apatie i lentoare psihomotorie.
Tristeea nu este pe primul plan, iar ideile de
suicid lipsesc, dar lumea exterioar i centrele de
interes i-au pierdut atracia de altdat. Medicul
psihiatru recomand nceperea unui tratament
antidepresiv, care, dup. dou luni, duce la o
ameliorare vizibil. Cu toate c viaa i-a
recptat o oarecare fascinaie agreabil, dna C.
se plnge c are o lips de concentrare intelectual, c obosete uor cnd citete, c pierde

firul aciunii serialelor de televiziune, c are


dificulti
38

de memorie. Investigaiile clinice i testele arat


o pierdere excesiv a capacitilor intelectuale,
ceea ce ar indica un proces de deteriorare
intelectual de tipul bolii Alzheimer. Evoluia
ulterioar a confirmat diagnosticul. Depresia a
inaugurat semiologia deteriorrii intelectuale,
precednd aceste tulburri. Scderea funciei
timice a precedat-o pe cea a proceselor
cognitive. Depresia a constituit primul simptom
care a dus la descoperirea procesului de deteriorare. Aceasta este depresia simptomatic.
Aceste exemple ilustreaz patru tipuri diferite

de depresie cu manifestrile lor clinice, factorii


declanatori i evoluia lor.
Acestea sugereaz diferena intrinsec legat
de natura lor: unele arat determinismul genetic,
fiind numite
endogene,
altele
exprim
fragilitatea
personalitii
n
faa
unor
evenimente, i sunt numite exogene.
Fiecare depresie, n funcie de natura sa, are
o expresie semiologic, dar exist i mti
neltoare.
Antecedentele
personale
i
familiale, circumstanele i modul n care a
debutat, evoluia (n mod special) permit
clasificarea depresiei.
39

Capitolul II

CUM SE MANIFEST
DEPRESIILE? SAU
SEMIOLOGIA LOR
Mtile clinice ale depresiilor au o mare
varietate n funcie de combinarea diferitelor
semne, de intensitatea sau de prevalenta lor.
Poate fi schiat o mare varietate de tabiouri,
de la o uoar indispoziie pn la disperarea

extrem, cu atracie spre moarte.


Unele simptome sunt obinuite, iar prezena lor
simultan modeleaz imaginea clasic a depresiei. Pe
ing formele tipice exist i forme neltoare, forme
atenuate sau care se manifest doar prin unul sau
dou simptome (numite pauci-simptomatice).

i. Tabloul clasic al depresiilor


Perturbarea timic sau afectiv constituie baza
tulburrilor depresive ce au rsunet la nivelul activitii
intelectuale i motorii, genernd anxietate i

perturbnd funciile instinctive.


40

I. Tulburarea timic sau dispoziia depresiv.


Tulburarea afectiv se instaleaz n manier
insidioas sau brutal, de la o zi la alta. Un
sentiment vag de plictiseal, de posceal
poate fi preludiul unei tristei pregnante.
Pesimismul chinuitor invadeaz trirea
subiectului cu bogia sa de sentimente de
nostalgie, de dezgust, de descurajare, de
devalorizare,
de
autodepreciere.
Pesimismul deformeaz viziunea asupra
propriei
persoane
(autodepreciere,
culpabilizare uneori) i asupra vieii.
Persoanele, lucrurile nu mai atrag n nici un
fel. Centrele de interes au disprut.
Depresivul nu mai este motivat i nu mai are
nici o plcere. Astfel, n cadrul depresiei
coexist sentimente de durere chinuitoare
(hipertimie) i o indiferen fa de lumea
exterioar (anestezie afectiv)*.
In depresie, modulrile afective intime
i permanente, ca ecou al solicitrilor
externe, se scufund ntr-o gang monolitic
de tristee dureroas i de dezgust. Trecutul,
prezentul i viitorul sunt infiltrate de regrete,
remucri i neliniti.
Incapacitatea de a lua n considerare viitorul, de
a elabora proiecte este caracteristic depresiei.
Depresivii exprim, n acelai timp, ntr-o manier
I
mai mult sau mai puin explicit:

tristeea, disperarea;
dezinteresul fa de orice activitate,
chiar i fa de distracie;

* O sintagm mai des folosit este

rezona afectiv la evenimente exterioare. (n.S.E.)

anestezia psihic dureroas (un aparent


41

oximoron), care const n suferin psihic


intens produs de incapacitatea de a

absena motivrii;
sentimente de incapacitate

I,

i de
depresia

autodepre-ciere, mai ales n


psihotic;
pierderea interesului pentru vja,
ajungnd pn la dorina de moarte, enunat
sau ascuns;
evaluarea pesimist a viitorului, unde
situaia pare inexorabil blocat.
Tristeea chinuitoare poate cpta o
intensitate intolerabil, paraliznd gndirea i
anesteziind orice senzaie: este durerea
moral, att de specific depresiei endogene,
care constituie un catalizator puternic pentru
suicid.
2.
Inhibiia
psihomotorie.
Inhibiia
psihomotorie reprezint o pierdere a elanului
vital, activitile motorii i intelectuale fiind
ncetinite. Iniiativa pare s fie suprimat. Orice
activitate este ndeplinit lent i cu efort, fiind
resimit ca o surs de oboseal. Dezinteresul
i oboseala par s se asocieze pentru a frna
activitile psihice i motorii sau chiar pentru a
le face imposibile. Mimica este redus, srac,
cu un facies ngheat. Expresia feei exprim
adesea tristeea. Vocea este stins, fr
reliefri sau modulaii, monocord. Gesturile
sunt lente, adesea fr s fie duse la capt
(bradikinezie). Mersul este greoi.

ncetinirea psihic nsoete perturbrile


motorii. Ideaia este ncetinit (bradipsihie),
vorbirea este ncetinit, lipsit de via,
trenant, uneori smior-cit, monoton,
rudimentar, srccioas. Rspunsurile sunt
parcimonioase i eliptice.
Coninutul ideatic pare a fi redus;
gndirea este focalizat pe o idee stereotip
cu tonalitate depresiv.
42

Asocierea
de
idei
este
mediocr,
nelegerea prnd a fi blocat. Depresivul
rspunde cu laten. Amintirile sunt imprecise,
evocarea lor fcndu-se cu greutate. Atenia
spontan fa de lumea exterioar pare
disprut, corolar al dezinteresului, iar
mobilizarea ateniei provocate este greoaie.
Judecata sufer o distorsionare sub influena
tulburrilor afective n sensul unei nrutiri
globale. nelegerea i integrarea se fac cu
greutate n cadrul unor perspective sumbre.
Depresivul melancolic este resemnat, pe cnd
depresivul nevrotic evoc remedii posibile, care
sunt ntotdeauna cereri adresate altora. Uneori,
vorbirea pare prolix, mimica mai expresiv,
patetic, cu o exacerbare ideativ aparent,
nlocuind inhibiia psihomotorie, mai ales n
unele depresii nevrotice, dar n spatele acestei
faade
este
disimulat
o
oboseal

insurmontabil.
Inhibiia psihomotorie se exprim mereu
prin formule care arat deziluzia, lipsa de
energie, de gust, de tonus, de dinamism, de
veselie, de vioiciune, nsoit de oboseal,
epuizare, plictiseal, descurajare".
Tristeea
dureroas,
chinuitoare,
i
pierderea tonusului vital sunt caracteristicile
fundamentale ale depresiei.
3. Anxietatea si tulburrile de caracter.
ntot-deauna anxietatea nsoete depresia.
Anxietatea, sentiment dezagreabil de team, de
aprehensiune, duce la creterea temerilor fa
de orice posibile nenorociri, n timp ce pentru
pesimismul depresiv, mai ales pentru cel
melancolic, catastrofele sunt actuale i
inevitabile.
43

Anxietatea din depresie sufer fluctuaii


cantitative; puseurile paroxistice pot duce la
suicid pentru a scpa de angoasa resimit.
Atacurile de panic sunt deseori observate n
sindroamele depresive. Tulburrile anxioase
(cu panic, fobice, obsesive) sunt complicate
deseori de episoadele depresive. Depresia i
anxietatea sunt dou entiti patologice
distincte care au relaii apropiate, uneori
prnd c ar decurge una din cealalt.
Depresia se mai poate exprima prin irita-bilitate,
manifestri agresive sau prin agitaie.
n forma nevrotic, depresia este

contientizat i proclamat; n cea


melancolic intensitatea este variabil,
putnd atinge apogeul, origine a raptusului
suicidar sau a mpietririi. Semiologia acesteia
este mbogit de apariia simultan a
manifestrilor fizice (tremurturi, frisoane,
senzaie de gur uscat sau de apsare a
pieptului, spasme diverse).
4. Simptomele fizice. Acestea sunt
foarte frecvente, unele fiind evocatoare, iar
altele nespeci-fice; simptomele pot fi
mascate, conducnd la investigaii medicale

numeroase lipsite de rezultat. Tulburrile


fizice sunt caracterizate de o mare diversitate,
combinndu-se n mod diferit n funcie de
subiect i de natura bolii.
A) Tulburrile somnului sunt constante.
Insomnia este o regul, putnd fi observate
cteva tipuri*:
insomnia prin trezire precoce, ctre
ora trei sau patru dimineaa, cu o stare de
nelinite i
In concepia anglo-saxon nu se mai fac distincii ntre
diferitele tipuri de insomnii, ci se consider c orice insomnie,
indiferent de tip, poate fi luat ca simptom n tabloul clinic al
depresiei. (n.S.E.)
44

consideraii lugubre, cu team fa de ziua


urm toare, fiind evocatoare pentru depresia
endogen;
insomnia de adormire, cu ruminaia
chinuitoare, incoercibil, a unor idei, evocnd
mai mult anxietatea;
uneori, cele dou fenomene sunt
intricate;
trezirile repetate n cursul nopii
reduc
somnul.
Oboseala este condiionat de insomnie,
pentru depresiv somnul nefiind odihnitor.
Alte forme, dimpotriv, sunt nsoite de o
prelungire
a
perioadei
de
somn
(hipersomnie), dar fr a fi resimit ca o
binefacere; acest simptom este pus n eviden
de depresiile sezoniere i de cele atipice n
sens american*.
B) Tulburrile digestive sunt dominate de
anorexie, care este aproape constant.
Dezgustul fa de hran este o regul
general. Apetitul dispare, iar alimentele par
insipide. Pierderea gustului alimentelor arat
incapacitatea de a resimi plcerea.
Scderea
ponderal,
consecin
a
anorexiei, caracterizeaz unele depresii
endogene. Depresivii acuz adesea senzaia
de grea, de greutate epigas-tric, de nod n
stomac, constipaia sau diareea.
Uneori,
dimpotriv,
apare
nevoia
imperioas de a mnca mult, cu o anumit

voracitate: bulimia ar fi o reacie a anxietii.


n concepia anglo-saxon termenul de depresie
atipic" definete o tulburare depresiv care prezint un
tablou clinic suprapus doar parial criteriilor de diagnostic din

C) Tulburrile sexuale permanente, cu


intensitate diferit, se exprim prin
dezinteres fa de sexualitate; frigiditatea la
femeie, impotena la brbat* sunt mai mult
sau mai puin pronunate; dificultile sexuale
sunt rareori raportate n mod spontan, dar
mai des de ctre partener, care este
bnuitor.
Sexualitatea
depresivului
nu
este
ntotdeauna redus, stins, nbuit. n unele
forme de melancolie, poate da natere unor
comportamente sexuale nenfrnate i
neobinuite, printr-o misterioas alchimie
datorit creia melancolicul sinuciga ajunge la
exhibiionism, iar femeia, uneori, la
prostituie. n cazul acesteia din urm,
universul morbid al pcatului" este compus
din imagini i gnduri sexuale obsedante.
Aceast efracie a erotismului n personalitate, mai ales la o femeie credincioas,
induce un sentiment de culpabilitate disperat
i sinuciga.
D) Alte tulburri somatice, fr suport
organic, clasificate ca funcionale, sunt
variate: palpitaii, vertij, tremurturi, spasme,
senzaie de nod n gt", de strngere de
gt" sau de apsare toracic", dureri (mai
ales la nivelul cefei i a coloanei vertebrale,

DSM-IV. Autorii francezi folosesc de obicei termenul atipic"


pentru a ilustra o tulburare psihic al crei tablou clinic
sugereaz o boal din spectrul schizofreniei. (n.S.E.)
45

durere de cap), tulburri senzoriale


(musculie zburtoare, privire nceoat,
zumzet n urechi).
Toate acestea transpun n plan fizic
tulburarea psihic subiectiv, ndreptndune, n mod greit, spre lungi incursiuni n
medicina somatic.
Aceste tulburri sunt observate n toate
formele de depresie, exteriorizndu-se mai
mult n depresiile
* La brbat este vorba mai mult de o scdere a
dorinei sexuale i de o diminuare a capacitii de a simi
plcere n timpul actului sexual, echivalente cu frigiditatea
la femeie. (n.S.E.)

nevrotice, dar putnd fi ntlnite i n


strile anxioase.
Tulburrile de aceste tip fac ca stabilirea
diagnosticului ntre diverse afeciuni s fie
anevoioas. Fiind prezente mai mult n
nevroze i n strile nevrotice, acestea
sugereaz depresia, dac au aprut recent
sau agravarea a intervenit brusc.
5. Dorina de sinucidere. Atracia fa de
moarte este o constant a constelaiei
depresivului. Dorina de suicid nu este
ntotdeauna resimit sau exprimat, dar
poate fi ascuns n mod voluntar. Intensitatea
sa variaz n funcie de tipul de depresie i de
moment. Depresivul poate s nu aib nici o
nclinare ctre suicid seara, dar n dimineaa
urmtoare s resimt dorina de suicid ca pe o
necesitate imperioas.
Aceste fluctuaii pe parcursul zilei apar

fr un motiv aparent, ca n depresiile


endogene, sau ca rspuns la evenimentele
exterioare, ca n depresiile psihogene; totui,
evoluia lor este imprevizibil.
Planul de sinucidere poate fi formulat de
ctre depresiv, dar anturajul este deseori
nencreztor. Uneori, poate fi mrturisit
medicului cu un alibi restrictiv: nu va avea
curajul". Unii subieci neag orice intenie de
sinucidere pentru c ntr-adevr nu o doresc
sau le este ruine sau pentru a nu fi mpiedicat ndeplinirea dorinei lor. Alteori, n
depresia endogen, suicidul este premeditat i
ascuns cu grij. Exist i manifestri brute
ale pulsiunilor suicidare, numite raptus
suicidar", declanate de anxietate. n
depresiile cu inhibiie, formele psihomotorii
pot fi o
47

46

frn n ndeplinirea actului, dar aceasta poate


disprea n mod trector (nlturarea inhibiiei),
permind realizarea actului. Riscul suicidar poate
fi evaluat cu dificultate, fiind mai mare n depresiile
endogene, cele severe i anxioase. Cuantificarea
este aleatorie, n ciuda instrumentelor precise de
evaluare (scale de evaluare), deoarece gravitatea
variaz n timp, uneori chiar de la un minut la altul.

II. Manifestri i tipuri de depresii

Profilul clinic al unei depresii depinde parial


de natura sa (endogen, psihogen sau
reacional) sau nu are nici o cauz aparent
(simptomatic). Simp-tome diferite pot sugera
apartenena lor, dar nici unul nu este specific,
doar gruparea lor poate fi sugestiv.
Pentru, a preciza natura unei depresii
trebuie investigate antecedentele personale i
familiale, modul n care a debutat, personalitatea
nainte de boal, evenimentele sau problemele
care ar fi putut-o cauza. Depresia cu debut
brutal, fr o cauz aparent, la un subiect fr

antecedente familiale de depresie, este, probabil,


endogen. O depresie care succede unei
constrngeri, la o persoan fragil, imatur,
exigent, poate fi una nevrotic.
Problema naturii depresiei este complex,
deoarece exist melancolii autentice n cursul
nevrozelor i altele reacionale fa de un eveniment.

1. Depresia

endogeni
tipic
este
caracterizat de o durere moral vdit ce
contrasteaz cu indiferena afectiv exterioar
(anestezie afectiv)*, cu pesimismul puternic, cu
inhibiia marcat, cu ideile de autoacuzare i
autodevalorizare, cu ideile delirante de ruin, de
incurabilitate, catastrofice, cu insomnia prin trezire
precoce, cu anorexia nsoit de scdere
ponderal, cu lipsa de poft de via ce nu poate fi
nvins de nici un argument. Variaia simptomelor
pe parcursul unei zile are un aspect particular n
depresiile endogene: sunt foarte puternice
dimineaa, tinznd ctre estompare la sfritul
zilei. Depresivul melancolic nu i d seama de
aspectul patologic al strii sale, refuznd orice
tratament, considerat inutil.

2. Depresia nevrotic sau psihogen este


caracterizat mai curnd de anxietate, iritabilitate,
acuze funcionale multiple, absena ideilor
delirante i nevoia de ajutor.
Autocomptimirea nlocuiete autoacuzarea.
Spre deosebire de melancolic, depresivul nevrotic
deseori incrimineaz evenimente sau persoane
responsabile de starea sa, fiind capabil s
elaboreze strategii susceptibile s o amelioreze.
Spre deosebire de depresia endogen,
tristeea i angoasa tind s fie exacerbate seara,
tulburrile somnului fiind frecvente.
3. Manifestarea

depresiei

simptomatice

este
legat de evoluia bolii din fundal. Deseori,

oboseala

* Vezi nota de la pag. 41. (n.S.E.)

48

49

i lentoarea psihomotorie sunt accentuate,


acuzele somatice putnd fi legate de afeciunea
subiacent.
Uneori componenta anxioas este foarte pronunat, mai ales n depresiile din cursul bolilor
grave, invalidante, i n unele afeciuni endocrine
(cum ar fi hipertiroidia sau boala Basedow).
Oricare ar fi registrul n care este situat
depresia,
tripleta
tristee-dezinteres-lentoareanxietate este primordial, diagnosticul baznduse pe ea, iar celelalte simptome definesc natura i
gravitatea depresiei.

III. Aspecte diferite ale depresiei


Depresiile se pot exprima prin:

tablouri psihiatrice nete (agitaie, delir,


confuzie) a cror natur depresiv nu este
evident;
simptome
larvare,
sumare,
puin
evocatoare (somatice, insomnie, tulburri sexuale
izolate), care pot ascunde natura depresiv;
prin cteva semne prevalente care le
mascheaz pe celelalte, simulnd alt patologie
(anxietate, nevroz).
I. Varietile clinice ale melancoliei. Unele
melancolii sunt atipice, nucleul depresiv,
caracteris
tic, fiind acoperit de o semiologie care pare de alt

natur.

A) n melancolia stuporoas, bolnavul este


ncremenit, mut, fr iniiativ, n afara lumii, ca i
cum ar fi mpietrit de durere.

Uneori, gemete surde traduc durerea moral,


scufundarea n siderarea motorie.
Melancolia stuporoas poate fi confundat cu
stupoarea:
emoional, dup un traumatism puternic;
cu origine cerebral (encefalit), dar
investigaiile neurologice sunt negative;
din confuzia mintal, n care bolnavul este
perplex, mirat, mai mult tulburat dect chinuit,
ndurerat.
B) Melancoliile delirante se pot impune ca stri
delirante al cror tratament este diferit de cel al depresiei. n realitate, orice melancolie este delirant
deoarece judecata este alterat de pesimism. Termenul de melancolie delirant este rezervat depresiei n care predomin delirul, mascnd tristeea i

50

Melancoliile de persecuie sunt mult mai


neltoare: preocuprile pot fi formulate cu o
convingere care simuleaz delirul paranoic. De
altfel, ideile de influen (sentimentul c i sunt
influenate gndirea i comportamentul de
persoane din exterior prin telepatie) amintesc de
un puseu delirant. Delirurile de persecuie sau de
influen sunt mai puin caracteristice unei
depresii, dar apariia lor recent, brusc, fr a
avea o personalitate predispus, impune
suspectarea unei depresii i cutarea altor semne
camuflate de delir.
C) Unele melancolii iau forma confuziei
mintale: subiecii par obnubilai, pierdui,
dezorientai n timp i spaiu, nelinitii.

inhibiia. n general, temele delirului se nscriu n


linia melancolic: delir de culpabilizare, de ruin,
de dezonoare, de osndire, evocnd prin
coninutul lor apartenena depresivi Aceste teme
delirante sunt considerate n acord cu dispoziia"
(conform DSM III). Melancoliile pseudohalucinatorii
pot fi confundate cu psihozele halucinatorii
cronice. Melancolicul afirm c ar fi auzit injurii i
ameninri, adeseori cu moartea, fiind vorba de
reprezentri nscocite care capt aparene
senzoriale ce apar ca urmare a ateptrii
anxioase. Melancolicul i imagineaz c cineva
dorete s-l pedepseasc, s-l ucid, creznd c
aude verdicte care l condamn. O melancolic era
sigur c aude vocile membrilor unui tribunal care
delibera la adresa persoanei sale: sentina asocia
tortura, executarea prin mpucare i spnzurarea.
51

D) Lentoarea ideativ pronunat, fr exprimarea tristeii, poate fi observat la subiectul n


vrst,
avnd
aparena
unei
deteriorri
intelectuale. Aceasta este pseudodemena
depresiv.
2. Depresiile anxioase. Anxietatea face
parte din tabloul depresiei alturi de tristee i de
lentoare. Apariia sa poate masca alte elemente,
orientnd diagnosticul spre patologia anxioas.
Anxietatea preponderent i tulburrile
funcionale multiple ce o nsoesc pot ascunde
sindromul depresiv care se afl la originea lor.
Individualizarea anxietii i a depresiei este
important deoarece orientrile terapeutice sunt
diferite. Unele simptome amintesc mai mult de

depresie dect de anxietate:

anorexia cu scdere ponderal;


insomnia prin trezire precoce;
lentoarea psihomotorie;

accentuarea

matinal

tulburrilor

(inhibiie i anxietate);

sentimentul de lips a poftei de via.


Anxietatea i depresia sunt dou concepte
psihopatologice care se ntreptrund, se suprapun
i ntrein legturi solide.
Depresia poate duce la apariia anxietii, iar
anxietatea poate predispune la depresie.
O lucrare de P. Hardy, A. Feline i
colaboratorii arat c jumtate dintre depresiile
majore sunt nsoite de crize de anxietate acut
(atac de panic).
3. Depresia cu form ipohondriei Tulburrile
somatice i acuzele ipohondrice pot ocupa primul
plan al semiologiei depresive, pe care o pot
masca. Unele teme ipohondrice delirante amintesc
n mod deosebit de o melancolie: certitudinea de a
fi bolnav de cancer sau de o alt boal incurabil,
sentimentul c tubul digestiv nu mai funcioneaz,
c organele sunt n stare de descompunere sau c
nu mai exist. Delirul de negare a organului, numit
sindromul Cotard*, este caracteristic melancoliei
delirante: subiectul are certitudinea c este deja
mort, iar suferina sa este etern. Riscul de
sinucidere este mai mic, moartea fiind realizat
simbolic n imaginaia sa. Descoperirea depresiei
este mai dificil atunci cnd tulburrile funcionale
cenestopate sunt preponderente i sunt exprimate
cu convingere, n afara oricrui simptom depresiv
explicit. Depresia poate fi sugerat de o
* Sindromul Cotard include i sentimentul sau senzaia

pacientului conform creia corpul sau este enorm sau cu

dimensiuni mult crescute. (n.S.E.)

52

multitudine de tulburri fizice prost sistematizate,


difuze i intermitente, cu apariie recent.
Dimpotriv, un simptom fizic focalizat i fix
nu sugereaz existena unei depresii.
Un brbat n vrst de 50 de ani reclama doar
cefaleea i greaa, fr acuze depresive. Au fost
suspectate, pe rnd, fr rezultat, mai multe
diagnostice. Depresia a fost pus n eviden la al
treilea episod, cnd anamnez minuioas a scos
la iveal existena angoaselor matinale i o
mai mare oboseal intelectual, pe care
subiectul le interpreta ca fiind consecina logic a
tulburrilor sale fizice. Ameliorarea obinut prin
tratamentul antidepresiv aducea, ntr-un fel,
confirmarea diagnosticului. Aceste forme
camuflate n spatele unuia sau mai multor semne
neltoare, mai ales fizice, definesc depresiile
mascate", camuflate adic.
4. Depresiile mascate. Conceptul de
depresie mascat a fost introdus n urm cu
aproape 20 de ani, desemnnd formele n care
simptomele depresive sunt larvare, ascunse n
spatele unor semne neltoare i imprecise.
Dispariia acestor simptome n urma
tratamentului antidepresiv este un argument n
favoarea depresiei, dar numai formal pentru c
antidepre-sivele au i alte aciuni terapeutice.
Unele antidepre-sive sunt active mpotriva durerii,
putnd vindeca migrene autentice, de exemplu.
Alte substane cu aciune antidepresiv sunt
eficiente n lupta mpotriva anxietii sau a

53

oboselii.
Originea endogen sau psihogen a
depresiilor mascate nu este ntotdeauna
evident, fiind probabil

existena lor n ambele categorii. Astfel, Kielholz,


cel care a introdus aceast noiune, o pstreaz
pentru depresiile endogene n care distimia
depresiv este mascat, acoperit de o
simptomatologie somatic".
Depresiile mascate de simptome somatice
sunt cele mai frecvente. Printre acestea, cele mai
frecvente sunt cefaleea, durerile lombare,
tulburrile digestive, palpitaiile, respiraia grea,
durerile genito-uri-nare, crampele i senzaiile de
furnicturi (parestezii).
Unele depresii pot fi ascunse n spatele unui
semn depresiv izolat, dar mai puin specific: insomnie, inapeten sau tulburri sexuale.
Alteori, tulburrile afective (mbufnri, iritabilitate, agresivitate, emotivitate excesiv) formeaz
partea vizibil a aisbergului depresiv. Simptomele
care mascheaz depresia au dou caracteristici:
54

sunt recente i neobinuite, ca i cum ar fi


grefate pe personalitatea obinuit; n acest sens,
ele amintesc de o patologie depresiv acut;
sunt nsoite de perturbrile minime ale
constelaiei depresive, detectabile n urma unei
anam-neze minuioase: angoasa matinal,
oboseala intelectual, pierderea entuziasmului,
lipsa poftei de via.
5. Depresiile sezoniere. Acestea sunt mai
frecvente la femeie i apar la nceputul iernii. De
regul, intensitatea lor este moderat, i sunt
caracterizate de simptome particulare, cum ar fi
creterea apetitului i a greutii, hipersomnia,
senzaia de oboseal i tendina de a se nchide
n sine-Primvara pot aprea stri discrete de
subexcitare euforic. Aceste depresii par a fi
determinate de
55

scurtarea zilei, rspunznd mai puin la


antidepresive i mai mult la fototerapie, adic la
expunerea la lumin artificial intens dimineaa,
timp de cteva zeci de minute.
Depresiile sezoniere ar putea fi legate de o
tulburare a ritmurilor biologice interne, mai mult
sau mai puin influenate de melatonin*, care ar
putea fi o indicaie terapeutic privilegiat.

o reactivitate emoional accentuat, manifestat


prin sentimentul de respingere (este observat
mai ales la adolescent si rspunde foarte bine la
tratamentul cu antidepresive dintr-o clas
deosebit: inhibitorii de mono-amino-oxidaz
(IMAO), care vor fi utilizai ca prim intenie atunci
cnd depresia are aceast manifestare clinic**.

7. Depresiile recurente scurte au fost


6. Depresiile atipice, n sens american, au
caracteristici
semiologice
deosebite,
de
rsturnare vegetativ" cu apetit crescut, cretere
ponderal, hiper-somnie, senzaie de oboseal i

individualizate recent de un englez, S.


Montgomery, i un elveian, J. Angst, care au
descoperit aceast form particular de depresie
prin supravegherea ndelungat a pacienilor lor.

- Acestea sunt caracterizate de perioade


scurte i intense de depresie care se repet.
Montgomery Ie-a numit de>resii intermitente de
trei zile". Tu!
* Melatonin este un hormon secretat de epifiz, care are
rol r reglarea ritmului somn-veghe. (n.S.E.) "* Vezi nota de
la pag. 45. (n.S.E.)

burarea este destul de frecvent, dar nu este


deputat ntotdeauna, putnd da natere unor
tentative de suicid. Uneori, aceti subieci erau
considera:/ nevrotici i nu depresivi, probabil
datorit influene; momentelor patologice asupra
personalitii lor.
Depresiile recurente scurte rspund bine la
tratamentul cu IMAO.
8. Echivalenele depresive. Acestea sunt
tulbu
rri izolate, legate de un proces depresiv prin:

absena altei etiologii decelabile;


apariia lor recent, ce marcheaz o
ruptur n modul de via;
rspunsul favorabil la tratamentul
antidepre-siv.
Acestea
cuprind
tulburri
somatice,
alcoolismul sau toxicomania, manifestri nevrotice
de toate tipurile (anxioase, fobice, isterice,
obsesive),
diverse
sindroame
dureroase,
perturbri
izolate
ale
conduitei
sexuale,
alimentare sau ale somnului, modificri ale
caracterului, fr alt manifestare specific.
9. Depresiile n funcie de vrst. Vrsta la
care
apare depresia induce manifestri clinice
deosebite.
A) La copit. depresiile exist, dar trebuie
evitate dou pericole:
nerecunoaterea lor, vorbirea fiind redus
la copil, iar manifestrile obinuite cuprind

modificri de comportament sau de caracter.


inflaia diagnosticului, deoarece conceptul
de depresie mascat este foarte rspndit la
56

unor tulburri de alt natur. Mai mult,


momentele depresive psihologice sunt
normale n cursul dezvoltrii, mai ales la
copilul de 7-8 ani, cnd copilul nelege
conceptul de moarte i aspectul su inevitabil.
Aceste episoade normale ale evoluiei trebuie
s fie difereniate de boala depresiv.
Sugarul supus unei lipse materne
(dispariia mamei dup o relaie normal)
prezint un tablou care amintete de
decompensarea
depresiv
(depresia
anaclitic). La nceput plnge, ip, se
mpotrivete, tulburrile de somn i de
alimentaie constituind o veritabil faz de
protest, care precede o perioad de pasivitate
cu srcirea expresiei mimice i ges-tuale,
ajungnd la ntrzierea dezvoltrii psihosomatice. n absena restaurrii relaiei
maternale, acesta poate evolua spre
organizarea unei personaliti vulnerabile la
vrsta adult, susceptibil de episoade
depresive la cele mai mici frustrri.
La copil, manifestarea clinic depinde de
nivelul
exprimrii
verbale.
Tristeea
chinuitoare este rar ntlnit naintea vrstei
de opt ani.
La
copilul
de
vrst
precolar,
schimbarea comportamentului cu plns,
dezinteres fa de joac, perturbri ale

copil, dar ne poate aminti de o depresie cnd ne


aflm n faa

5^

somnului, tulburri sfincteriene i refuzul


alimentelor poate avea semnificaia unei
depresii.
La copilul de vrst colar, tabloul
poate fi mal bine conturat, cu manifestri
anxioase
(teroare
nocturn),
apraxie,
mutism, scderea randamentului colar,
uneori chiar refuzul de a merge la coal.
Manifestrile pot fi atenuate: tendina de a fi
retras, reducerea contactelor, dezinteres fa
de activitile colare sau fa de joac i
plns facil.

Apariia enurezisului (emisia involuntar de


urin n timpul somnului) i a encoprezisului
(pierderea involuntar de materii fecale) este
semnificativ. Tentativele de suicid sunt
excepionale.
Mises pune n eviden sindroamele
depresive n care domin izolarea, vorbind
despre sindromul inhibiie-depresie".
Golse i Messerschmitt prezint astfel
simp-tomele depresive la copii i adolesceni:
Simptome psihice
Copii de vrst
mic sau
precolar

Dificulti la joac
Agitaie

Simptome somatice
Crize de plns i
ipete
Encoprezis Insomnie
ngmfare Tulburri
ale apetitului

Copii de vrst Iritabilitate


colar
Inhibiie
Dificulti la joac
Dificulti la nvat

Enurezis
Encoprezis
Teroare nocturn
Crize de plns i ipete
Manipulare excesiv a
organelor genitale

Preadolesceni Ruminaie*
i adolesceni
Porniri sinucigae
Complex de inferioritate Descurajare

Cefalee

Dup B. Golse i P. Messerschmitt, L'enfant dprime,


Paris, PUF, col. Nodules", 1983.
* Ruminaie = idee sau idei care revin obsesiv pe tema
unor reale 5u presupuse defecte ale pacientului. Se realizeaz
un cerc vicios din care pacientul nu poate iei, n sensul n
care, cu ct rumeg" ideea mai mult, cu att situaia pare mai
fr ieire. (n.S.E.)

58
59

B) La adolescent. Depresia nu este rar,


prevalenta sa fiind de aproximativ 8%, cu o
preponderen feminin, la fel ca la adult.
a) Manifestarea depresiei la adolescent este
asemntoare cu cea a adultului: lentoarea, anxi
etatea, sentimentul inutilitii, devalorizarea, sunt
mereu puse n discuie. Uneori, tulburrile
depresive
sunt nsoite sau mascate de simptome mai puin
evocatoare: tulburri fizice diverse, alimentare
(anorexie sau bulimie), de comportament (fuga de
acas), delincventa, utilizarea drogurilor sau a
alcoolului. Apariia lor recent, care schimb
radical

modul de via, sugereaz un proces acut.


Depresia
adolescentului se poate manifesta dup un eveni
ment sau n cadrul unui registru nevrotic, dar
unele
psihoze maniaco-depresive sunt descoperite n
ado
lescen. Ideile i tentativele de suicid sunt
frecvent
ntlnite n depresia adolescentului. Chabrol
citeaz
studiul lui Ryan, n care 34% dintre adolescenii
prezentnd o depresie major au avut una sau
mai

multe tentative de suicid: Ideile i tentativele de


suicid erau asociate gndurilor negative de
disperare
i nenorocire, n acelai timp cu impulsivitatea, iritabilitatea i comportamentul antisocial".
b) Sindromul de morocneal descris de P.
Male
nu este o boal depresiv. Acest sindrom este o
stare psihologic tranzitorie la adolescentul forat
s
aandoneze iluziile copilriei i s accepte nece
sitile vrstei, adulte. Sindromul de morocneal
a
;te o reacie, aproape fiziologic, fa de schim
barea neplcut de la principiul plcerii, al
copilului,
a principiul realitii, al adultului.

60

Adolescentul arat dezinteres, plictiseal,


dificulti n formularea proiectelor i angajarea n
activiti, dar fr a cdea prad unor tristei
chinuitoare. Adolescentul i poate face planuri de
viitor, dar i lipsete pofta sau entuziasmul de a le
duce la capt. n realitate, aceasta este o
modalitate existenial de tranziie.
c) n nosografia francez, depresia atipic nu
este nici depresia mascat i nici depresia atipic
a autorilor nord-americani, att de frecvent la
adolescent. Adjectivul atipic" se refer la unele
simptome neobinuite, care, alturi de semiologia
depresiv, trimit la eventualitatea unei patologii de
alt natur dect o tulburare timic. Calificarea
unei depresii ca atipic" arat c unele elemente
ar evoca posibilitatea unei evoluii ulterioare spre
o psihoz schizofrenic.
Depresiile atipice sunt observate mai ales la
adolescent i la adultul tnr. Alturi de semnele
depresiei apar i ntrebri anxioase referitoare la
integritatea
corporal
(angoas
de
depersonalizare), o anumit rceal afectiv, o
detaare care nu este o retragere chinuitoare, ci
mai curnd o indiferen, cu propuneri vagi i
abstracte pentru a explica starea (raionalizri);
temele dezvoltate nu par s indice dispoziia
depresiv, dar sunt ciudate, ermetice, fr s se
nscrie ntr-o viziune pesimist sau de neputin.
Depresiile atipice nu evolueaz inevitabil
ctre schizofrenie, dar fac necesar o
supraveghere ndelungat.
61

C) Depresia vrstei de 50 de ani. La


femeie, vrsta de 50 de ani este marcat de
menopauz, a crei echivalen la brbat rmne
de discutat. Apariia unei depresii la aceast
vrst, la un subiect fr antecedente timice, a
fost numit depresie de involuie". Clasic,
aceasta capt un aspect melancolic n care
predomin anxietatea sau suferina moral,
acuzele ipohondrice i temele de nvinovire.
Depresia de involuie ar putea avea o evoluie
ndelungat, fiind rezistent la tratamentul
antidepresiv. Prin extensie, unii autori folosesc
abuziv termenul de depresie de involuie n cazul
depresiilor simptomatice, care marcheaz debutul
senescenei cerebrale, i n cazul depresiilor
tardive.
D) Depresia vrstei a treia. Depresia apare
la subiecii n vrst de 70-80 de ani. Aceast
noiune este foarte controversat astzi.
Capacitile
intelectuale,
bogia
ideatic,
vivacitatea, elocina i expresivitatea se
estompeaz n mod fiziologic, dar variaz de la
un subiect la altul. Aceast evoluie explic
probabil semiologia particular a depresiilor
subiecilor vrstnici. Lentoarea psihomotorie este
deseori pronunat, avnd uneori aspectul bolii
Parkinson (facies imobil, gesturi lente, mers cu
pai mici, voce monoton) sau a! unei prostraii
veritabile. Dezinteresul poate fi total. Acuzele
ipohondrice sunt frecvente, oarecum stereotipe.
Depresia ipbhondric" este frecvent la subiectul
vrstnic: componenta depresiv poate fi mascat
de acuzele somatice. In mod particular, apar

ideile de persecuie, cum ar fi teama de a fi furat,


jefuit, numite idei de prejudiciu". Acestea ar fi
un semn al

deteriorrii intelectuale, mai ales n cazul


maladiei Alzheimer. Acestea, fiind prezente n
cadrul episoadelor depresive, pot anuna debutul
unei demene. Depresiile tardive ridic problema
important a legturii lor cu deteriorarea
cerebral, mergnd pn la:
depresii pseudodemeniale, ce simuleaz
demena prin pierderea aparent a facultilor
intelectuale, dar care se vindec dup
tratamentul antidepresiv;
depresii
simptomatice
datorate
deteriorrii, n care regresia tulburrii timice nu
amelioreaz pierderea intelectual.
10. Depresia i factorii etnoculturali.
Semiologia depresiilor provine din observaiile
adunate n rile occidentale dezvoltate.

Apartenena etnic i tradiiile socioculturale aduc


elemente simptomatice originale. Modul de
exprimare al depresivului din Laponia nu este
identic cu cel al sicilianului, dar existena unor
caracteristici comune permite stabilirea unor
similitudini de diagnostic. Cteva exemple ilustreaz modul n care tabloul depresiv este
neltor n cazul altor etnii.
Depresivul
maghrebian
exprim
rar
devalorizarea i/sau teme de autoacuzare sau de
incapacitate. Depresia poate purta masca unor
tulburri somatice i a anxietii, n care aspectul
unei stri delirante cu teme de persecuie
sugereaz foarte puin dereglarea timic.
Uneori, aparena este cea a unui puseu
delirant cu halucinaii auditive, sindrom de
influen (convingerea

62
c gndurile i aciunile i sunt impuse de o for
ocult exterioar), teme delirante variate n care
persecuia domin, dar fr a fi exclusiv.
Ancheta anamnestic, antecedentele, unele
semne
depresive
permit
evitarea
erorii
diagnostice deoarece tratamentul unui puseu
delirant este diferit de cel al unei

63
oboseal i lentoare. Insomnia este rareori
sesizat de subiect sau de anturajul su.
Acuzele somatice mascheaz deseori simpto-

depresii.
n Africa neagr, n cazul depresiilor, simptomele sunt diferite: tristeea, pierderea interesului,
lipsa plcerii i devalorizarea sunt mai puin
clare.
Tipic, depresiile prezint o iritabilitatc, un
sentiment de plictiseal, idei de persecuie cu
teme de vrjitorie, de posedare, de magie,

nevrotice;
episoade de agitaie cu agresivitate sau

mele depresive.
lat i alte mti" ale depresiei:
manifestri cu aparen isteric =
mti

tablouri de stupoare psihic i motorie = mti


comportamentale;

simptomele unui puseu delirant acut sau


de schizofrenie, prin prezena sindromului de
influen, a halucinaiilor, a temelor delirante

nestructurate = mti psihotice;

sindromul confuzional cu hebetudine,


perplexitate anxioas, dezorientare n timp i
spaiu,

lentoare

psihic

global

masca

organic.
innd seama de asemnrile i deosebirile
dintre

depresiile

francofon, unii

din

Frana

din

Africa

autori descriu mtile albe" i mtile negre" ale


depresiei. B.D. Damba a fcut aceste comparaii:
Tabel comparativ al depresiilor
A Tulburri afective
Tristee patologic
Durere moral
Iritabilitate
Sentiment de plictiseal
Lipsa plcerii
Pierderea interesului

Clinica francez

Clinica african

da
da
da
da
da
da

uneori
uneori
da
da
uneori
uneori

da

excepional

da

rar

da

nu

rar
da

da+++
rar

nu

da+++

da
da
da

da
da
uneori

da

uneori

B. Tulburri ale conpnutului gndirii


Devalorizare (sentimentul de inferioritate, de incapacitate)
nvinovire cu autoacuzare
Se plnge de lips de
nelegere
Persecuie
Pesimism, sentiment
de incurabilitate
Simptome halucinatorii*
C. Inhibiie psihomotorie
Oboseal intens
ncetinire motoare
Lentoarea debitului
verbal
Lentoarea micrilor

* Simptomele halucinatorii reprezint tulburri ale


funciei perceptive, fiind definite ca percepii fr obiect de
perceput". (n.S.E.)

64

65

ncetinire psihic

da

puin evident

(tulburri ale ateniei,


ale memoriei)
D. Simptome fizice
Insomnie
Trezire precoce
Anorexie

da
da
da

Scderea libidoului
(tulburri sexuale)
Gur uscat
Constipaie, hipotensiune
Cefalee
Vertij
Dureri poliarticulare
cronice
Constricie toracic

da

da
da
mai mult sau mai ,
puin intens
puin evident

uneori
uneori

da
uneori

uneori
uneori
uneori

da
uneori
da+++

uneori

da

Dup B.D. Damba, Les depressions en France et en Afrique noire", Les Carnets de la Psychiatrie, Paris, Eutherapie, 1988, p. 6.

Importana imigraiei africane n Frana impune descoperirea depresiilor n ciuda distorsiunilor semiologice; de
fapt, depresiile sunt legate, uneori, de emigrale, de izolarea afectiv i de constrngerile materiale.

IV. Sinuciderea n depresii


Sinuciderea sau tentativa de sinucidere d o gravitate extrem sindroamelor depresive. Acesta este riscul letal
printipal, dar sinuciderea nu este sinonim cu depresia. Conform lucrrilor lui Avery i Winokur, citai de Rouillon,
depresiei i pot fi atribuite ntre 45 i 70% dintre tentativele de suicic:
15% dintre depresivi se vor sinucide i 10% dintre tentative vor fi urmate de o sinucidere reuit n urmtorii zece ani.
Rouillon noteaz: Prevalenta anual a sinuciderii la pacienii cu depresie netratai este de 1,5-5%, n funcie de autor,
adic de 100-500 de ori mai mare fa de nivelul anual al populaiei generale". Tentativele de suicid i sinuciderile sunt
mai numeroase la adolesceni i vrstnici, dar nivelul mortalitii prin suicid este mai crescut la subiecii vrstnici.
Tipul depresiei, sexul depresivului i vrsta acestuia vor determina modul de sinucidere. Intoxicaia
medicamentoas este metoda cea mai folosit. Clasic, dorina ambivalen de sinucidere dintr-o depresie nevrotic ar
duce mai curnd la absorbia de medicamente, n timp ce ideile sinucigae ale melancolicului ar fi orientate ctre

mijloace mai radicale: spnzurare, nec, mpucare; dar schema este prea simplist pentru c intervin i ali factori.
Astfel, depresivul de la ar se neac sau se spnzur, pe cnd oreanul recurge la intoxicaia cu gaz. Mijloacele
aflate la dispoziie intr i ele n calcul.
Unele acte sunt impulsive ca rspuns la un eveniment, chiar minor. Depresivul nevrotic reacioneaz la condiiile
de mediu, putnd recurge la forme dintre cele mai violente, ca urmare a unui paroxism anxios.
Nivelul sinuciderii la depresivi este mai ridicat la subiecii izolai*, care triesc n condiii materiale precare.
Termenul definete indivizi la care reeaua de suport social
e::e o'eca'5 sau absent. (< S. !." i
66

Unele simptome depresive ar indica un risc


crescut anxietate, agitaie, trezire precoce,
importana disperrii i a pierderii plcerii,
sentiment intens de ratare. Orice formulare a
unor idei sinucigae la un depresiv trebuie luat
n consideraie cu seriozitate, oricare ar fi
registrul nosografic n care se nscrie. Unii autori
au crezut c au descoperit un sindrom de
presinucidere, cu nchidere n sine i dispariia
agresivitii.
n realitate, sinuciderea este deseori
imprevizibil n depresii, iar riscul este
permanent.

Capitolul III

CLASIFICAREA l
EVALUAREA
DEPRESIILOR

Clasificarea
tradiional
a
depresiilor
(psihotic-endogen,
nevrotic-exogen,
reacional,
simptomatic) se bazeaz pe cteva
particulariti clinice, dar acestea nu
sunt toate, ca urmare a lacunelor
definiiilor i a caracterului limitat al
acestora.
Diferite studii, ncercnd s
rspund diversitii cazurilor, au lrgit,

au multiplicat limitele, au definit


criteriile de diagnostic desvrindu-le,
au propus scale de evaluare, cu
scopul de a cuantifica perturbarea
psihic.
Oficialiti, personaliti notorii,
amestecnd erudiia cu rtcirea, au
creat o nou prezentare psihiatriei, n
urma creia ultima versiune a DSM
(DSM-IV) este podoaba cea mai
vizibil.
Aceste criterii, clasificri i scale,
mbogite de seva american, le-au
nlocuit pe cele de ieri, devenite
caduce. Oare ce vom spune mine
despre cele de azi?
Totui, demersului renovator" nu-i
lipsete nici interesul, nici ambiia n
perspective i intenii: s
rspund diversitii cazurilor clinice, s
stabileasc o anumit standardizare prin
realizarea unui consens internaional asupra
terminologiei, s clasifice diagnosticul i
tratamentul.
n plus, exist grija pentru eficien i
demistifi-care: cunoaterea mai rapid, dac nu
mai bun, cu ajutorul instrumentelor i tehnicilor
performante, a peisajului psihologic (ca un
instantaneu fotografic globalizator), n locul unei
lungi i minuioase descrieri.
O tehnic ce face necesar pasivitatea
atent, fr aptitudini sau o instrumentare
deosebit! Acestea sunt sisteme convenionale

care sunt admise de toat lumea, adaptndu-se


oricui! Diversitatea lor indic ns o incertitudine
unanim.
Cele mai cunoscute vor fi menionate n
spiritul lor. O expunere complet a criteriilor, a
scalelor i a noiunilor depresiilor este o
ntreprindere fastidioas i fr limite.

I. Clasificrile oficiale ale depresiilor


Diferenierea ntre depresia psihotic i
depre sia nevrotic este meninut de dou
clasificri oficiale.

I. Clasificarea Institutului Naional


pentru Sntate i Cercetri Medicale din
Frana (INSERM) prezint 20 de categorii de
diagnostice ale tulburrilor mintale, printre care
figureaz i depresiile, ncadrate n mai multe
rubrici:

psihoze maniace i depresive;


schizofrenii cronice care cuprind o
subcate-gorie: schizofrenia cronic cu tulburri
timice. Stri de depresie i de excitaie atipic";
depresiile simptomatice care dezvluie
sau nsoesc o boal psihic;
personalitate depresiv ncadrat n
rubrica Personalitate i caractere patologice";
strile depresive non-psihotice" cu:
stare depresiv de tip nevrotic.
Depresie
nevrotic,
depresii reacionale non-psihotice.
Clasificarea INSERM ine seama destul de
bine
de tipurile diferite de depresie, dar categoriile
izolate nu se ncadreaz n criteriile de definire.
Nu exist nici un reper care s ndrume decizia,
aceasta bazndu-se exclusiv pe experiena
medicului.
2. Clasificarea Organizaiei Mondiale a
Sntii (OMS) din ediia a 10-a, aprut n
1996 (CIM 10 /
ICD 10) grupeaz, de la F30 la F39, tulburrile
dispoziiei (afective): fiecare subcategorie este
descris, definit de criterii clinice care decurg
din practic. Acest capitol din CIM 10 cuprinde:
F30. Episodul maniacal.
F31. Tulburarea afectiv bipolar, fie latura
depresiv, fie cea maniacal, sau n remisie.
F32. Episoadele depresive. Acestea sunt
prezentate astfel;

F32.0. Episod depresiv


uor: 00 fr
sindrom somatic;
70

F32.1. Episod depresiv


mediu: 10 cu sindrom
somatic.
F32.2. Episod depresiv sever fr
simptome psi-hotice.
F32.3. Episod depresiv sever cu
simptome psi-hotice.
F32 Alte episoade depresive.
Clasificarea Organizaiei Mondiale a
Sntii introduce noiunea de severitate a
episodului depresiv cu trei grade: uor,
mediu i sever. Dar dac este posibil
cuantificarea intensitii la un moment
determinat, nu trebuie ignorate fluctuaiile
gravitii care pot aprea n cursul evoluiei
sau ca urmare a reaciei fa de o solicitare
a mediului nconjurtor.
F33. Tulburarea depresiv recurent n
care se regsesc aceleai categorii de
severitate ca pentru episoadele depresive,
dar posibila apariie a unui episod maniacal
ar duce la includerea tulburrii n rubrica
bipolar*.
F34.
Tulburri
persistente
ale
dispoziiei (afectivitii). Acestea includ
patru categorii:

010 cu sindrom
somatic.

71

F34.0. Ciclotimia: Instabilitate


persistent a
afectivitii, cuprinznd numeroase
perioade de
depresie sau exaltare uoar"; afectivitatea
poate fi
stabil de-a lungul unor perioade mai mult.
sau mai
puin prelungite. CIM 10 precizeaz:
Fluctuaiile
afectivitii sunt, de obicei, resimite de ctre
subiect
* Psihiatria anglosaxon ia n considerare numai
existena cert (nu doar posibil) a unui episod maniacal
pentru a pune diagnosticul de tulburare bipolar. (n.S.E.)

independente de factori exteriori"; aceast


remarc sugereaz o caracteristic mai
curnd endogen.
F34.I. Distimia. Aceasta este definit
ca o scdere cronic a dispoziiei, dar a
crei severitate este insuficient sau ale
crei episoade au o durat prea scurt
pentru a justifica diagnosticul de tulburare
depresiv recurent uoar sau medie".
Trebuie menionat c subiecii se pot simi
bine n unele zile, dar sunt depresivi n cea
mai mare parte a timpului. Orice ar face,
nimic nu le este pe plac." Distimia ne trimite
la nevroza depresiv, la depresia nevrotic
unde se ntreptrund tulburarea afectiv i
dimensiunea nevrotic a personalitii.
F34.8. Ah tulburri persistente ale
dispoziiei (afectivitii).
72

F38. Ah tulburri ale dispoziiei


(afectivitii). Aceast categorie include:
F38.0. Episodul afectiv mixt caracterizat
prin prezena simptomelor hipomaniacale,
maniacale sau depresive intricate ce
alterneaz rapid (de obicei, pe parcursul a
cteva ore).
F38.1. Tulburrile depresive recurente
de scurt durat.
Astfel, CIM 10 menine, ntr-un mod mai
mult sau mai puin explicit, distincia dintre:
depresia nevrotic i depresia psihotic,
introducnd noiunea de gravitate a
episoadelor tulburrilor afective, dar fr s
recunoasc n totalitate strile depresive
simptomatice.
73

II. Categoriile psihozei maniacodepresive


Formele hibride intermediare sugereaz
eventuala unicitate a depresiilor, a gravitii
crescnde de la polul psihogen la polul
endogen.
Astfel,
unii
autori
afirm
diferenierea calitativ existent ntre cele
dou entiti, n ciuda ctorva asemnri i
suprapuneri. Depresia endogen este
deseori
expresia
psihozei
maniacodepresive, care, iniial, a fost considerat

bine delimitat, tinznd spre o subdivizare n


categorii n funcie de evoluie, antecedente
familiale i rspunsuri inegale la acelai
tratament.
I. Formele unipolare i bipolare ale
psihozei maniaco-depresive. Episoadele
depresive i episoadele de excitaie euforic,
separate de un interval liber de timp,
constituie forma bipolar. Forma unipolar
este definit de apariia repetat a unui
singur tip de episod, de regul depresiv.

Alternana acestor stri este variabil n


nlnuirea i frecvena lor. Un exemplu
particular este succesiunea regulat a
depresiei cu mania, separate de un interval
liber de timp, dar unii subieci au mai multe
episoade depresive pentru un episod
maniacal sau invers. Frecvena lor este
regulat la Unii i neregulat la alii. Psihoza
maniaco-depresiv are aspecte foarte diferite.
Un bolnav poate prezenta primul "episod
maniacal dup 20 de episode depresive, n
30 de ani de evoluie. Considerat iniial
unipolar, n realitate era bipolar. Astfel,
judecile i analizele sunt riscante.

Cum putem distinge o form monopolar


la debut de o form bipolar ale crei
manifestri apar dup un interval mare de
timp? Pentru Bourgeois i colaboratorii, 9%
dintre depresiile unipolare devin bipolare sub
tratament antidepresiv*.
Unele episoade distimice endogene par
a fi condiionate de evenimente, de
conjunctur, de variaiile sezoniere i, n
aceeai msur, de determinismul genetic.
n
cadrul
depresiilor
endogene,
Rosenthal i colaboratorii au izolat depresiile
sezoniere care apar toamna; unele erau
nsoite de episoade maniacale, mai mult sau
mai puin intense, primvara. Unii autori
menin separarea i consider c formele
unipolare i bipolare sunt de natur diferit,
conform unor caracteristici:
antecedente familiale timice mai
frecvente n cazul formelor bipolare;
semiologie inhibat n depresiile
bipolare, mai mult anxioas i agitat, n
cazul celor unipolare;
debut precoce pentru cele bipolare
(nainte de 30 de ani) i ntre 30 i 50 de ani
pentru cele unipolare;
litiul are eficacitate crescut n
prevenirea recidivelor bipolare fa de
formele unipolare;
n perioada de normalitate cei cu
forme bipolare se adapteaz mai bine, iar cei
cu forme unipolare prezint trsturi
nevrotice anxioase.

Formele unipolare maniacale sunt rare.


* Este vorba de tulburri afective cu potenial de
74

2. Frecvena i durata episoadelor 1h


psihoza
maniaco-depresiva. Frecvena episoadelor
variaz
mult, de la un singur episod timp de mai
muli
ani
la
mai multe n acelai an.
Existena intervalelor libere, frecvena i
durata episoadelor contribuie la realizarea
aspectului bolii. Astfel, distingem episoadele
separate de intervale libere (forma
intermitent) i episoadele care se succed
fr intermiten (forma remitent).
Unele afeciuni au perioade scurte (de la
o zi pn la o lun), fr interval liber, altele
au perioade lungi, cu intervale libere.
3. Psihoza maniaco-depresiv cu dduri
rapide.
n 1974, Dunner i Fieve au difereniat dou
subgrupe ale formelor bipolare: cele care au
cel puin patru episoade anual, numite forme
cu cicluri rapide", i cele a cror frecven
este mai mic. Aceste dou subgrupe nu
rspund la fel la tratamentul preventiv.
Forma cu cicluri rapide are o rezisten mai
mare la tratamentul cu litiu.

bipolaritate, iar trecerea la un pacient bipolar de la depresie


la episod maniacal sub influena antidepresivelor se
numete viraj afectiv". (n.S.E.)
75

III. Criterii moderne de


diagnosticare a depresiilor
Clasificrile oficiale ale depresiilor se
bazeaz pe date clinice, evolutive i
etiopatogenice.
Dihotomia
endogenpjhogen se refer la un factor cauzal primordial.
Abordarea multifactorial a clasificrilor,
n care se suprapun elementele clinice
(aspecte ale depresi-

ilor) i referinele teoretice (endogen sau


psihogen), explic dificultatea clasificrii
numeroaselor depresii. Sistemele de criterii
diagnostice exclusiv descriptive au prut mai
sigure i mai bine adaptate pentru a desemna
tipurile de depresie i a le diferenia ntre ele.
Aceast abordare concret respinge orice
conotaie teoretic. Ansamblul de semne ale
depresiei prezente la un moment dat
definete apartenena la o categorie sau alta,
fiecare avnd criterii de includere sau de
excludere. Depresiile definite astfel trimit la
tablouri clinice destul de bine conturate. Mai
multe clasificri moderne s-au inspirat din
aceast concepie, dar numai dou merit a
fi puse n eviden:
I. Clasificarea colii Saint-Louis. Aceasta
76

poate fi o depresie primar, dar depresia


din cursul unei psihoze maniaco-depresive
bipolare tipic la un alcoolic este o depresie
secundar)".
2. Manualul diagnostic l statistic al
tulburrilor mintale sau DSM-IV. Acesta a
fost redactat de Asociaia American de
Psihiatrie, fiind sistemul de diagnosticare cel
mai utilizat astzi.
Principiu
Clasificarea tulburrilor mintale se face
utiliznd cele cinci axe.

separ depresiile n dou categorii


antinomice. Nici o depresie nu se afl ntr-o
poziie intermediar. Sunt opuse:
depresiile primare, n care subiectul
nu prezint nici un antecedent de tulburare
psihic (cu excepia antecedentelor de
tulburri afective) i nici o alt boal psihic
simultan;
depresiile secundare, ce apar la un
subiect cu antecedente de tulburri psihice
(alcoolism, nevroz, psihoze non-chimice)
sau o afeciune somatic simultan.
Criteriul de clasificare se refer la
antecedente, fr s mai fac referire i la
alte deosebiri noso-grafice. Pichot, Guelfi i
Puii au remarcat c diferenierea primarsecundar este complet independent de
orice alt dihotomie (o depresie nevrotic
77

Axa I grupeaz simptomele diferitelor


tulburri mintale: aici figureaz toate
diagnosticele.
Axa II are n vedere tulburrile
personalitii i ale dezvoltrii.
Axa III cuprinde bolile somatice care sar putea manifesta simultan cu tulburarea
mintali
Axa IV enumera diferitele stresuri
psihosociale care pot fi concomitente cu
tulburarea mintal.
Axa V apreciaz nivelul maxim de
adaptare psihosocial n anul precedent

notrii.
O depresie va fi diagnosticat conform
axei I.
Dac apare la o personalitate patologic,
depresia va
fi cotat conform axelor I i II. Dac exist o
boal
organic sau un stres psihosocial, depresia
va fi
cotat i pe axa III sau IV*.
Citirea criteriilor diagnostice ale
categoriilor
depresiei conform DSM-IV permite
familiarizarea cu
-----*-----------^
Conform DSM-IV, depresia va fi cotat pe axa I (i
doar acolo),
tulburarea de personalitate pe axa II (i doar acolo) iar pe
axele III i
IV vor fi cotate bolile organice, respectiv stresurile
psihosociale.
(n.S.E.)

multiplele manifestri formulate ntr-o


manier practic, concret. Limpezimea
enunrii criteriilor evit capcana ambiguitii
i permite situarea depresiilor ntr-un cadru
determinat Obiectivul nu este stabilirea unei
clasificri a depresiilor pe baza unor
concepte teoretice (endogen/psihogen), ci
descrierea bolnavilor. Clasificarea din DSM IV
se bazeaz mai ales pe natura, intensitatea i
durata simptomelor. Seciunea tulburri ale
dispoziiei este prezentat n trei pri:
a) Prima parte descrie principalele
episoade
timice: episodul depresiv major, episodul
maniacal,
episodul mixt i hipomaniacal.
b) A doua parte descrie diferitele
tulburri afective: tulburrile depresive
(major, izolat, recurent), tulburarea distimic
i tulburarea bipolar, incluznd tulburarea
ciclotimic.
c) A treia parte cuprinde diferite
specificaii referitoare la clinica episodului
depresiv: gradul de severitate, prezena
caracteristicilor psihotice sau atipice,
evoluia.
Episodul depresiv major. Adjectivul
major" nseamn c episodul respectiv este
evident.
Criteriile sunt
A) Trebuie s fie prezente simultan cel
puin cinci dintre simptomele urmtoare timp

de dou sptmni i s reprezinte o


schimbare fa de perioada anterioar; cel
puin unul dintre simptome este fie (I) o
dispoziie depresiv, fie (2) o pierdere a
interesului sau a plcerii. (I) Dispoziia
78

N.B. - Eventual, apariia iritabilitii la


copil i la adolescent.
(2) scderea marcat a interesului sau a
plcerii pentru toate sau aproape toate
activitile, toat ziua, n aproape toate
zilele;
(3) scderea sau creterea ponderal
semnificativ n absena unui regim
alimentar,
(4) insomnie sau hipersomnie n aproape
toate zilele;
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie
n
aproape toate zilele;
(6) oboseala sau scderea energiei n
aproape toate zilele;
(7) sentimentul de devalorizare sau de
culpabilitate excesiv sau neadecvat (care
poate fi delirant) n aproape toate zilele;
(8) scderea aptitudinii de a gndi sau de
a se concentra sau nehotrre n aproape
toate zilele.
B) Simptomele nu se ncadreaz n
criteriile episodului mixt.
C) Simptomele induc o suferin
semnificativ clinic sau o alterare a

depresiv este prezent toat ziua, n


aproape toate zilele, semnalat de subiect
(de exemplu, se simte trist sau golit) sau
observat de alii (plns, de exemplu).
79

funcionrii sociale, profesionale sau n alte


domenii importante.
D) Simptomele nu sunt imputabile
efectelor fiziologice ale unei substane sau
unei afeciuni medicale generale.
,. E) Simptomele nu pot fi explicate de doliu,
adic de moartea cuiva drag, ele persistnd
cel puin dou luni sau fiind nsoite de o
modificare marcat a funcionrii, de
preocupri morbide de devalorizare, idei de
sinucidere, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.

Mai multe categorii ale episodului


depresiv sunt definite n funcie de severitate
(uoar, medie, sever, cu sau fr
caracteristici psihotice, n remisie total sau
parial), de cronicitate, de prezena caracteristicilor catatonice, melancolice sau
atipice i de profilul evolutiv (cu sau fr
vindecare complet ntre episoade, cu
caracter sezonier, cu cicluri rapide).
DSM-IV introduce i noiunile de
suferin resimit i de rsunet asupra
activitilor cotidiene.
Tulburarea ciclotimic este o tulburare
permanent a dispoziiei timp de cel puin
doi ani, cuprinznd perioade depresive i
hipomaniacale care au intensitate redus,
fr a putea fi clasificate dup criteriile
episodului depresiv major sau ale maniei,
subiectul neavnd o perioad fr simptome
de cel puin dou luni.

DSM-IV menioneaz i repercusiunea:


F: simptomele duc la o suferin
semnificativ clinic sau la o modificare a
funcionrii sociale, profesionale sau n alte
domenii importante".
Tulburarea distimic, numit i nevroz
depresiv", este caracterizat de o tulburare
depresiv cronic a dispoziiei a crei
severitate este insuficient pentru a constitui
un episod depresiv major, dar cu care are n
comun unele simptome atenuate. Criteriile
din DSM-IV:
A) Dispoziie depresiv prezent toat
ziua, mai mult de jumtate din zile timp de
doi ani, semnalat de subiect sau observat
de alii.
B) Cnd subiectul este depresiv, el
prezint cel puin dou dintre simptomele
urmtoare:

80

81

(1) pierderea apetitului sau hiperfagie;


(2) insomnie sau hipersomnie;
(3) scderea energiei sau oboseal;
(4) scderea consideraiei fa de sine;
(5) dificultatea de a se concentra sau
de ? Indecizii;
(6) sentimentul de pierdere a speranei.

C) Subiectul nu are o perioad fr


simptome mai mare de dou luni.
D) n cursul primilor doi ani de tulburare

timic nu a avut nici un episod depresiv


major, adic tulburarea timic nu este
explicat de o tulburare depresiv cronic
major sau n remisie parial.
DSM III precizeaz c simptomele
antreneaz o suferin clinic semnificativ
sau o modificare a ''jncionrii sociale,
profesionale sau n alte domenii
importante".
DSM-IV recomand s se specifice dac
tulburarea timic:

a aprut precoce (nainte de 21 de


ani) sau
cardiv (dup 21 de ani);
are caracteristici atipice.
3. Alte criterii diagnostice. Numeroi
autori au propus diferite sisteme de criterii de
diagnostic pentru depresii conform diverselor
abordri teoretice
sau clinice.
Lista integrat a criteriilor de evaluare
taxonomic pentru depresie (LICET-D)" ia n
considerare mai multe sisteme de criterii
diagnostice. ntr-un fel este o abordare
polidiagnostic riguroas, greu de realizat,
rezervat lucrrilor de cercetare.

IV. Scale de evaluare a depresiei


Numeroasele chestionare sau liste de
simptome ce trebuie completate de ctre
bolnav i scalele de apreciere a semiologiei
stabilite de medic au mai multe obiective:
cuantificarea
depresiei,
adic
aprecierea
severitii;
urmrirea evoluiei sub tratament;
evaluarea importanei simptomelor
principale (anxietate, lentoare, tulburri
psihice, idei de suicid) n cadrul gravitii
generale, condiionnd alegerea terapeutic.
Utilizarea acestor instrumente aduce
rigoare n aprecierea eficienei tratamentelor.
I. Autochestionarele simptomatologiei
depresive. Acestea se bazeaz pe principiul de
a-i cere bolnavului, prin intermediul unor fraze
sau adjective care descriu diferite stri psihice
anormale, cu intensitate crescnd, s-i
descrie starea actual.
n cazul scalei de autoapreciere a
depresiei a lui Zung, bolnavul rspunde la 20
de ntrebri referitoare la starea sa prin
rspunsurile: deloc, rareori, uneori, adesea,
foarte des.
Chestionarul QD 2 al lui P. Pichot
ilustreaz acest tip de ntrebri, la care se
rspunde cu adevrat" sau fals":

n acest moment viaa mea mi pare goal

A F

Imi este greu s scap de gndurile rele care mi


trec prin minte
Nu am energie

A F

82
M blochez sau m poticnesc n faa celui mai
mic lucru
Sunt dezamgit i dezgustat de mine nsumi
Trebuie s m forez pentru a face ceea ce
trebuie
Imi este greu s fac lucrurile aa cum le fceam
odinioar
n acest moment sunt trist
Am mintea mai puin limpede dect de obicei

A F
83

A F
A F
A F
A F
A F
A F

Imi plac mai puin dect nainte lucrurile care


m pasionau sau m interesau
Memoria mea nu mai este att de bun ca de
obicei
Nu am nici o speran pentru viitor

A F

In acest moment m simt mai puin fericit dect


restul oamenilor

A F

A F
A F

Bolnavul completeaz el nsui chestionarul. Fiecare rspuns adevrat" este notat cu un punct. Nota final,
constituit din numrul de rspunsuri adevrat", variaz de la 0 la 13. Orice punctaj egal sau mai mare de 7 indic
existena unei simptomatologii depresive semnificative clinic."
2. Scale de apreciere a depresiei. Aceste instrumente de evaluare sunt completate de ctre medic n cursul unei
ntrevederi n care trebuie abordate toate punctele coninute pe scal.
Scala depresiei lui Hamilton este cea mai cunoscut, existnd mai multe versiuni. Cea din 1967 conine 25 de
obiective notate de la I la 3 sau de la I la 5.
Obiectivele sunt: dispoziia depresiv, sentimentul de vinovie, suicidul, insomnia de la nceputul nopii, insomnia
de la miezul nopii, insomnia matinal, munca i activitatea, lentoarea, agitaia, anxietatea somatic, anxietatea psihic,

simptomele somatice generale, simptomele genitale, ipohondria, scderea ponderal raportat de bolnav, scderea
ponderal apreciat prin cntrire, variaiile simptomatologiei de-a lungul zilei, depersonalizarea i derealizarea,
simptomele delirante (de persecuie), simptomele obsesive i compulsive, sentimentul de neputin, sentimentul lipsei
speranei, sentimentul devalorizrii.
Fiecare treapt a coninutului unui obiectiv este precizat printr-o fraz sau cteva cuvinte. De exemplu, primul
obiectiv, cel al dispoziiei depresive", este prezentat astfel:
Tristeea, sentimentul de a fi fr speran, neputina, autodeprecierea:

Absent.
Aceste stri afective nu sunt semnalate dect dac subiectul este ntrebat.
Aceste stri afective sunt semnalate verbal n mod spontan.
Subiectul comunic non-verbal aceste stri afective (de exemplu, expresia facial, atitudinea sa, vocea i
tendina de a plnge).
Subiectul nu comunic dect aceste stri prin comunicare verbal i non-verbal.
Scala lui Montgomery i sberg (MADRS) este cea mai folosit. Aceasta cuprinde zece obiective i ase grade de
intensitate cresctoare cu puncte
8"

definite (O, 2, 4, 6) i puncte intermediare


nedefinite. Fiecare obiectiv include o descriere
succint. De exemplu, obiectivul I este prezentat
astfel:
/. Tristee aparent.
Aceasta corespunde descurajrii, depresiei
i disperrii (mai mult dect o simpl plictiseal
pasager), reflectate prin vorbe, mimic i
postur. Evaluarea se face n funcie de
profunzimea i de incapacitatea de a se nveseli:
0 Fr tristee.
I
2 Pare descurajat, dar se poate nveseli fr
dificultate.

85
3
4 Pare trist i nefericit n cea mai mare parte a
timpului.
5
6 Pare nefericit tot timpul; este foarte
descurajat.

Celelalte obiective ale scalei MADRS sunt


2. Tristee exprimat.
3. Tensiune interioar.
4. Scderea duratei de somn.
5. Scderea apetitului.
6. Dificultate de concentrare.
7. Oboseal.
8. Incapacitatea de a simi.

9. Gnduri
pesimiste. 10.
Idei de suicid.
Pentru scalele de cuantificare nu este
definit o not absolut dincolo de care poate fi
afirmat depresia sau sub care aceasta trebuie
respins.
Scalele sunt utilizate n ncercrile
terapeutice de a stabili gravitatea minim pentru
a include bol-

navul n studiu, servind urmririi evoluiei n mod


obiectiv, cuantificat, fr a sta la baza
diagnosticului de depresie (care se face prin
observaie clinic i prin utilizarea criteriilor de
diagnostic).
Diferitele clasificri, folosirea din ce n ce
mai extins a criteriilor de diagnostic i a scalelor
de evaluare nu permit clarificarea dezbaterii
asupra conceptului unitar sau de clasificare a
depresiei.

86

Capitolul IV

indicatori capabili s stabileasc importana


cantitativ a unei boli.

PE CINE AFECTEAZ DEPRESIA?


SAU DATE EPIDEMIOLOGICE
Epidemiologia
studiaz
importana,
repartizarea, particularitile apariiei bolii
depresive. Aceast identificare evideniaz
factorii de risc cu scopul adaptrii msurilor
de prevenire.

I. Cteva noiuni de epidemiologie


Epidemiologia

descriptiv

utilizeaz

I.
Mortalitatea
i
morbiditatea.
Mortalitatea indic frecvena, n procente,
ntr-un anumit interval de timp, a deceselor
produse de o anumit boal. In cazul
depresiei, decesele sunt rezultatul sinuciderilor reuite;,mortalitate prin sinucidere",
existnd i o mortalitate ce nu poate fi
atribuit sinuciderii.
Morbiditatea este ansamblul de date
care reflect frecvena bolii n populaie
conform unor

diverse abordri n care doi indici sunt


eseniali, incidena i prevalenta.
2. Incidena i prevalenta. Incidena
este
frec
vena unor noi cazuri ale unei boli ntr-o
perioad
dat (n general un an) ntr-o populaie.
Prevalenta este procentajul de cazuri ale
bolii raportat la populaie (general sau
particular, regiune, consultani):
la un moment dat: prevalenta
punctual;
ntr-un interval de timp definit: ase
luni sau un an;
pe perioada vieii: aici, prevalenta
este proporia tuturor subiecilor care, la un
moment dat, sunt bolnavi i cei care au fost
n trecut. Cele dou elemente sunt adunate
i raportate la populaia studiat.
Studiile epidemiologice asupra depresiei
au n vedere n special prevalenta.
88

3. Dificulti
ale
abordrii
epidemiologice
a
depresiei. Principala dificultate este definirea
depre
siei, deoarece criteriile de diagnostic sunt
multiple
i
rezultatele nu sunt ntotdeauna omogene.
Probabil
c unele tehnici i metode au tendina de a
crete
morbiditatea depresiei, n timp ce altele o
scad.
Totui, criteriile moderne, cum surit cele ale
DSM-IV, au ca rezultat valori mai puin
eterogene.
Populaia de referin trebuie s fie
populaia general, n mijlocul creia este
cutat depresia prin anchete sistematice.
Epidemiologia nu trebuie s se mulumeasc
doar cu numrarea bolnavilor care se

89

consult, acetia reprezentnd un procent mic


fa de subiecii afectai de boal care nu ajung
Sa medic.

II. Date referitoare la morbiditatea


depresiei
F. Rouillon, Bertschy i colaboratorii au
efectuat dou sinteze excelente ale

principalelor
studii
epide-miologice
referitoare la depresie, pornind de la
lucrrile lui Weissman i Myers i ale
echipei lui Robins, i scond n eviden
importana bolii depresive.
I. Prevalenta punctual. Aceasta
este de 6,8% n populaia general,
conform studiului lui Weissman i

Myers, fiind repartizat astfel:


4,3% depresii majore;
2,5% depresii minore. Conceptul de
depresie minor este imprecis,
mai muli autori avnd n vedere mai mult
depresiile
majore.
Lucrrile citate de Bertschy i
colaboratorii
au
stabilit
prevalenta
punctual a depresiei majore ntre 3,8 i
4%. Aceasta este mai mare la femei (5,26,9%) dect la brbai (2,6-3,6%)*.

2. Prevalenta pe o perioad de ase


luni sau un
an. n cazul sintezei lui Bertschy i
colaboratorii,
cifrele variaz:
la ase luni: 2-3,7%;
la un an: 3-3,7%. * Aceast diferen ar
putea fi parial explicat prin diferena de
adresabilitate la psihiatru, mult mai mare la femei.
(n.S.E.)
90

Rezultatele
confirm
nivelul
considerabil mai mare la femei n cazul
prevalentei la un an (11-17,6%).
3. Prevalenta pe perioada vieii.
Conform lucrrii lui Weissman i Myers,
aceasta este de 26,7%, din care 29% revin
depresiei majore. O anchet efectuat la
Los Angeles a obinut o prevalent a
depresiilor majore pe perioada vieii de
8,4%.
Aceste studii indic preponderena
feminin, procentele fiind aproape duble
fa de cele ale brbailor.
Lucrarea lui Robins, referindu-se la
ansamblul tulburrilor psihice aprute n
cursul vieii, situeaz tulburrile timice pe
locul trei, dup alcoolism i toxicomanii (1518%) i tulburrile nevrotice i anxioase
(11%).
Prevalenta tulburrii bipolare este de
aproape 1%. Riscul depresiv a fost bine pus
n eviden de studiile de prevalent: 3-6%
dintre brbai i 5-10% dintre femei au o
depresie n cursul vieii.
Un studiu recent a fost efectuat la
nivelul populaiei generale a Statelor Unite
(National
Comorbid-ity
Survey)
cu
urmtoarele rezultate:
stare
depresiv
major:

prevalenta pe via: 17,1% (brbai: 12,7%;


femei: 21,3%); prevalenta pe an: 10,3%;
distimie: 6,4% pe via i 2,5% pe

an.
Mai multe lucrri, printre care i o
metaanaliz (Cross-National Collaborative

Group, 1992) sugereaz o cretere n timp


a prevalentei depresiei, mai ales dup
1960.

4. Morbiditatea i vrsta. Unele lucrri


tind s demonstreze c prevalenta depresiei
majore este mai mare la grupele de vrst
mai tinere, cu o tendin de scdere la cei cu
vrste mai naintate, n pofida opiniei
obinuite. n studiul lui Karno i colaboratorii,
prevalenta depresiei la cei cu vrste sub 40
de ani este mai mare dect la cei cu vrste
peste 40 de ani.

pe termen lung. supramortalitatea este


estimat la 60%, afectnd mai ,ales
brbaii.
Cercetrile sunt indispensabile pentru
a explica acest fenomen: legturile dintre
sistemul nervos central i sistemul de
aprare imunitar par s deschid noi
perspective.

III. Date epidemiologice referitoare la


mortalitate
Nu toate sinuciderile sunt legate de
boala depresiv, dar mai mult de jumtate ar
fi consecina acesteia. ntre 10 i 20% din
totalul celor cu depresie mor prin sinucidere,
iar conform lucrrilor luate n considerare de
Bertschy i colaboratorii, n fiecare an, ntre
3 i 5% dintre subiecii afectai de tulburri
afective se sinucid".
Dintre subiecii care au avut o tentativ
de suicid, 10% vor muri n urmtorii zece ani
(Avery i Winokur, 1978). n afar de
sinucidere, pare s existe o supramortalitate
la subiecii deprimai sau care au avut
vreodat depresie. n 1987, Murphy i
colaboratorii au urmrit bolnavii de depresie

IV. Riscul morbid


Riscul morbid depresiv este procentajul de
subieci din rndul populaiei generale
susceptibili de a prezenta o depresie n cursul
vieii, pornind de la postulatul c ar supravieui
destul de mult pentru a se confrunta cu diferite
perioade de risc. Deci, riscul morbid este o
noiune abstract, pe cnd prevalenta pe via a
depresiei este o msurare real efectuat prin
folosirea studiilor retrospective, dar aceasta risc
o
minimalizare
a
fenomenului
prin
necunoaterea vechilor depresii. Mai mult, nu se
ine seama de subiecii disprui nainte de a fi
avut un puseu depresiv.
Astfel, riscul morbid este mai mare dect
prevalenta pe via, situndu-se ntre 9 i 15%,
cu un raport femei/brbai de 2/1. Pentru
Bertschy i colaboratorii, riscul morbid de
apariie a unei tulburri afective majore n
92

factori predispozani, numii factori de risc.


Epi-demiologia analitic are ca obiectiv
elaborarea
ipotezelor
etiopatogenice
pornind de la circumstanele apariiei.
I. Sexul i statutul social. Pentru a
explica prevalenta depresiei (de dou ori
mai mare la femei dect la brbai, conform
studiului lui Amenson i Lewinsohn, citat de
Rouillon), au fost invocate:
aptitudinea femeii de a exprima

decursul vieii este de 6-10% la brbai i de


12-20% la femei".
Dincolo de ariditatea cifrelor rezultate din
studiile epidemiologice descriptive, reiese
importana bolii depresive n medicin.
Aceasta este subliniat de anchete, unde 1020% dintre consultaiile de medicin
general sunt ale depresivilor, dintre care
jumtate vor recidiva o dat sau de mai
multe ori.

V. Caracteristicile
sociodemografice ale bolnavilor
cu depresie
Studiul caracteristicilor demografice,
sociale i existeniale ale depresivilor permit
detectarea unor
93

simptomele i tendina de recurgere la


ajutor medical;

particularitile

biologice,

endocrine, ca factori de instabilitate;


statutul psihosocial:
starea de dependen i
subordonare fa
de so,
exploatarea obligaiilor materne,

deschiderea mai mic spre funcii

importante;
diferite eventualiti psihologice:
frustrri, respingeri, umiliri i chiar sacrificii,
care ar putea zdruncina echilibrul fragil al
femeii: Nu se tie sub ce greutate se
prbuete bietul ei suflet!".
Poate fi evocat i o alt imagine:
societatea rafinat o menajeaz, poeii o
preamresc, nici o carier nu i este
interzis, putnd fi gsit n cele mai nalte
ierarhii (la conducerea guvernelor unor
ri).
Fragilitatea sa biologic este contestat
de longevitatea superioar. Amintind de
binefacerile frnrii hipofizare de ctre
secreia
ovarian,
unii
sugereaz
promovarea femeii ca sexul tare", n locul
brbatului destituit.

i
totui,
femeia
are
anumite
particulariti: modul su de organizare
emoional i tendina de a rezolva
conflictele emoionale prin nevroz, drum
deschis depresiei. n schimb, brbatul are
tendina de a-i transpune conflictele n
delincvent sau alcoolism.
In fine, aceeai stare de spirit se va
exprima
inegal
datorit
dramatizrii
accentuate tipic feminine i a laconismului
pudic masculin, care o atenueaz.
Unii autori au artat c femeile
celibatare, vduve sau divorate par mai
puin predispuse la depresie dect cele
cstorite, statutul social fiind prevalent n
funcie de sex. Aceste rezultate nu au fost
gsite dect de studiile americane ale
populaiei generale.
Rouillon citeaz studiul lui Amenson i
Lewinsohn: Ei arat c, dac durata
episodului depresiv este comparabil i
diferena dintre femei i brbai este foarte
mic (< I %), numrul de recidive ar explica
diferena de prevalent a depresiei ntre
sexe (21,8% dintre femei au o recdere fa
de 12,9% dintre brbai)".
2. Vrsta. Autorii clasici estimeaz c
frecvena depresiilor crete o dat cu vrsta.
Studii riguroase mai recente au pus n
discuie aceast afirmaie. Unii afirm c,
dimpotriv, prevalenta depresiei scade o
dat cu vrsta. n realitate, corelarea dintre

vrst i prevalent este diferit la femei i la


brbai. La brbai, prevalenta depresiilor
crete ncepnd cu vrsta de 50 de ani, iar la

femei atinge un maximum n jurul vrstei de


35 de ani, n special n cazul celor
95

94

cstorite.

Diferena

dintre

sexe

se

atenueaz dup vrsta de 65 de ani.


Din contr, depresiile devin mai lungi,
iar tendina de recidiv sau de cronicizare
crete o dat cu vrsta.
3. Inseria profesionali. Existena unui
loc
de
munc i calitatea inseriei profesionale (prin
con
ferirea unor gratificaii sociale) ar avea o
aciune
benefic n lupta mpotriva depresiei.
Depresia
este
mai frecvent la femeile casnice dect la cele
care
au
o activitate profesional, depinznd i de
tipul
aces
tei activiti.
4. Nivelul socioeconomic. Se pare c
prevalenta
depresiei
ar
fi
legat
de
nivelul
socioeconomic:
veni
turi, condiii de locuit, calitatea relaiilor
sociale.
Rouillon afirm c acesta ar fi mai curnd o
cauz
dect o consecin deoarece n mediile

defavorizate
sunt mai des ntlnite afeciunile somatice,
ca factori
depresogeni.
Subiecii afectai de psihoza maniacodepresiv bipolar au mai degrab un nivel
socioeconomic bun.
5. Influena apartenenei etnice i
religioase i a mediului de locuit nu a fost
demonstrat. Nu a fost dovedit o
prevalent superioar a depresiei n
mediul urban fa de mediul rural. Nu a
fost evideniat rolul patogen al marilor
aglomerri urbane, al transportului n
comun i al zgomotului. Dimpotriv, aceste
elemente ar putea explica frecvena mai
mare a strilor nevrotice i a tulburrilor de
comportament din mediul urban.
96

Capitolul V

ORIGINEA DEPRESIEI.
IPOTEZE ETIOLOGICE ALE
DEPRESIEI
Cauzele depresiei sunt total necunoscute;
ipotezele se bazeaz pe argumente pertinente,
dar nici unul nu poate explica depresia. La fel
ca i n cazul schizofreniei, se confrunt dou
teorii majore ale psihiatriei: psihogeneza i
organogeneza.
n cazul primei teorii, anomaliile mintale
provin de la o fragilitate aprut n copilrie i
de la o perturbare a maturizrii. Evenimentele
Din ce n ce mai mult, bolile mintale,
depresia n special, sunt nfiate conform
unui determinism plurifactorial, n care se
combin
diverse
elemente:
genetice,
psihologice, biologice i ale mediului nconjurtor. Dac unele stri par s exprime o
dominant (biologic sau psihologic), nici
una nu se poate impune ca o etiologie
exclusiv deoarece analiza condiiilor de
apariie, forma clinic, datele genealogice
arat o participare inegal, intricat, a
elementelor
actuale
i
a
factorilor
predispozani; chiar i cauzalitatea, legtura
care unete cauza de efect, are ambiguitile
sale; o perturbare biologic sau psihologic
este motivul sau consecina bolii?

actuale, cauze aparente ale izbucnirii


patologice, reale sau simbolice, prin impactul
lor asupra unui teren sensibil trezesc
imagini, o ran afectiv, un conflict
ndeprtat Memoria afectiv este cea care
i amintete: De unde se ivete, att de
viu, sufletul care revine" (Baudelaire).
Pentru
partizanii
organogenezei,
tulburarea provine din alterrile cerebrale.
Fenomenele exterioare, care preced boala,
sunt doar nite factori declanatori, dar
acestea pot indica i o programare genetic.
Opoziia dintre depresia endogen i cea
psihogen, de un dogmatism maniheist,
ndeamn la o atitudine rezervat.
97

I. Teoriile genetice ale depresiei


Teoriile genetice ale depresiei sunt
argumentate de depresiile endogene, n
special n psihoza mania-co-depresiv
bipolar.
I. Modaliti de cercetare genetic.
Cercetarea factorilor genetici n cazul
depresiei folosete diferite metodologii.
Studiul arborelui genealogic i identificarea
rudelor afectate (ascendeni, colaterali i
descendeni) de aceeai boal constituie una
dintre abordri. Observarea patologiei
gemenilor este instructiv: trebuie deosebii
gemenii adevrai (monozigo|i, care au
acelai capital genetic) de falii gemeni

(dizigoi, care nu au caracteristici genetice


identice), dar care au condiii existeniale i
afective similare. Dac o afeciune este
ntlnit mai des la

gemenii adevrai dect la cei fali,


componenta genetic este foarte probabil.
Studiul adopiilor este de asemenea
interesant deoarece poate stabili dac
patologia unui subiect adoptat este similar
cu a prinilor biologici (ereditate biologic)
sau cu a prinilor adoptivi (ereditate a
mediului).
O alt modalitate modern de investigare
este metoda numit linkage, studierea
elementelor clinice sau patologice sau
genetice, care se transmit n mod
concomitent cu depresia, ca i cum ar fi
legate genetic (linkage) ntre ele.
Progresul tehnologiilor n biologia
molecular (sonda genetic) a permis
localizarea cromozomial a unor boli i a
constituenilor genetici (locus) care conduc
elaborarea i funcionarea sistemelor biologice (codare). Astfel, au fost identificate i
localizate la nivelul cromozomilor unele
/ocus-uri ce codific diferite elemente
biologice, acestea fiind constituite dintr-o
succesiune de gene. Transmiterea depresiei
pare s fie, uneori, legat de cea a altor boli
sau de anumite /ocus-uri cromozomiale,
permind evocarea unei localizri genetice a
bolii.
2. Genetica i tipurile depresiei. Datele
genetice sunt edificatoare pentru psihoza
maniaco-depresiv bipolar, i probabile
pentru unele depresii unipolare, primare. Pe

de alt parte, nu ar exista un determinism


genetic n cazul depresiilor nevrotice.
A) Boala bipolar. n cazul depresiilor

bipolare, participarea genetic pare s fie n


legtur cu nivelul de concordan a bolii la
gemenii monozigoi i

98

dizigoi. Debray i Caillard, n La maladie


depressivt citeaz niveluri de concordan de 25
pn la 90?o pentru maniaco-depresivi (n medie
30%) la gemenii monozigoi i de pn la 38% (n
medie 10%) la cei dizigoi; aceste cifre pledeaz
pentru existena indiscutabil a factorului genetic
n transmiterea bolii.
n cazul subiecilor maniaco-depresivi care au
fost adoptai, au fost depistate mai multe tulburri
ale dispoziiei sau patologii nrudite (alcoolism) la
prinii biologici dect la cei adoptivi. n lucrrile
analizate de Mendlewicz i de Debray i Caillard,
iscul de boa' maniaco-depresiv afecteaz
progeniurile, fraii, surorile i copiii n proporii care
-;.-caSc de o ereditate dominant a unei singure
ne. Cifrele extreme ale riscului morbid sunt:
la prini de 3-34%;
la frai de 3-35%;
la copii de 6-24%.
Media este n jur de 19% la rudele de gradul nti
D ntru pacienii cu afeciune bipolar, adic de
zece
:". mai mare dect n populaia general; n cazul
C^IOJ nrudii cu bolnavi cu depresie unipolar,
riscul
este
de

99

10%.
Aceste cifre indic participarea genetic indiscutabil, adic faptul c boala tinde s se
manifeste dac subiectul poart gena, dar
aceasta nu este inevitabil. Trebuie de asemenea
s inem seama i de existena unor forme nongenetice (fenocopii) i de rolul agravant sau
protector al mediului de via.
Prin urmare, studii diferite sugereaz
existena unui factor constituional n boala
bipolar,

B) Depresiile unipolare. Studiul genetic al


depi
e
siilor unipolare arat existena unui numr redus
de
cazuri familiale. Participarea genetic pare a fi
m?,
mic dect n cazul depresiilor bipolare,
constituire:
un cadru bine definit, chiar dac depresiile
unipo!?;
c
sunt, probabil, mai eterogene.
Fenomenul de linkage nu a fost pus n
evide*., n familiile bolnavilor cu depresie
unipolar.
C) Tulburrile distimice. Studiul gemenilor
n
cazul tulburrilor distimice pledeaz mpotriva
unei
componente genetice.
3. Cromozomii n ereditatea depresiv.
Privind in arborii genealogici, mai muli
100

cromozomi sunt avui n vedere ca posibili


purttori ai genei depresive, mai ales la nivelul
marker-ilor genetici legai de depresie, transmii
concomitent cu boala (linkage).
A) Cromozomul sexual X. n unele familii examinate de Mendlewicz, transmiterea ereditar
pare legat de cromozomul X.
Mendlewicz i Klein au demonstrat existena
unei legturi n transmiterea psihozei maniacodepresive i a daltonismului (afeciune localizat
pe cromozomul X, cu transmitere ereditar dominant). Prinii subiecilor afectai de psihoza
maniaco-depresiv bipolar i de daltonism, fie nu
sufer de nici una dintre boli, fie sun' afectai de
amndou, care vor fi descoperite la momente
diferite. n acest caz, prezena daltonismuiui n
copilrie poate anuna o tulburare afectiv? la
vrsta adult. Astfel, a fost pus n eviden o
legtur ntre psihoza maniaco-depresiv i o
subgrup sanguin deosebit (Xg). care ne trirrvtp
o" ;;; cror c-7omut X.

Alte cercetri exclud rolul cromozomului X, plednd


pentru alte localizri cromozomiale. Transmiterea prin
cromozomul X ar putea fi valabil doar pentru un
subgrup al tulburrilor depresive.
B) Cromozomul 11. Cromozomul 11 a fost i el
incriminat n transmiterea psihozei maniaco-depresive
bipolare, pornind de la investigaiile efectuate n populaia
Amish. Aceast sect protestant, foarte tradiionalist,
triete n Statele Unite, n districtul Lancaster. Populaia
Amish constituie o societate nchis, fr migraii, fr
cstorii cu subieci din afara ei, nc de la instalarea
fondatorilor. Nivelul de consanguinitate este foarte ridicat.
Modul de via este auster, iar principiile morale foarte
stricte: Este vorba de o izolare genetic i cultural,
practic autarhic, ce constituie un laborator natural ideal
pentru cercetrile genetice..." (V. Caillard).
Psihoza maniaco-depresiv este prezent, iar
transmiterea ei a fost studiat cu rigurozitate. n
aceast populaie, depresiile bipolare sunt la fel de
frecvente ca cele unipolare, iar nivelul lor este de cinci
ori mai mare dect n populaia general. Arborii lor
genealogici tind s confirme transmiterea autozomal
dominant.
Studierea genelor, pornind de la celule prelevate de
la acetia, indic o legtur posibil ntre localizarea
genei psihozei maniaco-depresive bipolare i ali doi
constitueni genetici; exist o transmitere simultan a
bolii i a acestora (aflai pe braul scurt al cromozomului
11), care au fost identificai cu ajutorul tehnicilor
sondelor genetice. Ace?st? lucrare pune deci n cauz
cromozomul I I.

C) Pluralitatea genetic a depresiilor. Existena mai


multor varieti genetice ale psihozei maniacodepresive este de luat n seam. Constatarea unei
legturi ar putea orienta ctre un cromozom, dar fr
s resping existena altor posibiliti de transmitere
genetic pentru alte familii maniaco-depresive.
Tehnicile de linkage vor clarifica aceste zone ntunecate
ale geneticii psihozei maniaco-depresive.
Studiile genetice justific separarea tulburrilor
depresive n forme unipolare i bipolare.

II. Teoriile biologice ale depresiilor


Numeroase argumente pledeaz pentru cutarea
unor cauze biologice ale depresiilor. Unele depresii
apar n lipsa unui factor psihologic sau a unei situaii
declanatoare.
Ritmul
regulat
al
recderilor,
independent de circumstane, d impresia unei
dereglri biologice interne.
Un alt argument este existena sindroamelor
depresive, asemntoare episoadelor depresive din
psihoza maniaco-depresiv, cu ocazia unor afeciuni
generale (boli endocrine, leziuni cerebrale) sau dup
tratamente medicamentoase (hipertensiune arterial)
ce produc schimbri biologice care ar putea fi la originea
depresiei.
Al treilea argument este dat de eficiena antidepresivelor, fapt care pune n eviden multiplele lor
activiti biochimice la nivel cerebral. Aciunea antidepresivelor, n toate varietile depresiei, pune n
cauz separarea acestora n depresii endogene bio-

102
103

logice, pe de o parte, i depresii nevrotico-reac-ionale


psihologice, pe de alt parte.

n fine, au fost observate unele anomalii biologice la


depresivi la nivelul substanelor asupra crora acioneaz

antidepresivele.
Ipotezele biochimice s-au adresat mai ales depresiilor
endogene, n special celor din psihoza maniaco-depresiv.
I. Perturbaiile transmiterii chimice cerebrale
(neurotransmiterii). Aceasta este cea mai susinut, dar i
cea mai contestat ipotez.
A) Date generale referitoare la transmiterea chimic
cerebral (neurotransmitere). Activitatea, comportamentul
intelectual sau afectiv depind de anumite sisteme cerebrale,
care pot fi localizate i descrise din punct de vedere
morfologic; acestea sunt constituite dintr-un ansamblu de
celule cerebrale ce transmit influxul nervos, care nu este altceva dect o depolarizare electric. Activitatea acestor celule
este responsabil de emoii i de unele comportamente.
Fiecare structur cerebral are rolurile ei, fiind compus din
mai multe grupuri de celule, care nu sunt legate unele de
altele, nu se ating ntre ele, dar sunt separate de un spaiu
numit sinaps". Influxul este un curent electric ce nu s-ar
putea propaga prin contiguitate ca ntr-un fir electric. Influxul
circul ntre dou celule nervoase (numite neuroni) datorit
unor substane chimice care permit mediere sau transmiterea
ntre ele; aceste substane sunt numite neurotransmitori sau
neuro-mediatori. Ele ar putea fi comparate cu nite brci care
duc mesaje de la o margine la alta a unui fluvii;

(n cazul nostru, fluviul este sinapsa sau spaiul care separ


doi
neuroni).
Neurotransmitorul
prsete
celula
presinaptic atunci cnd influxul ajunge la captul celulei:
acesta este semnalul pentru desfacerea parmelor. Barca
(adic neurotransmitorul) traverseaz sinapsa i acosteaz
la celula postsinaptic ntr-un loc precis, destinat primirii ei:
receptorul, la nivelul cruia se fixeaz. Aceast legtur
creeaz un influx n celula postsinaptic, ce se propag mai
departe.
Influxul nervos se transmite succesiv de la un neuron la
altul: electric chimic electric.
n realitate, neurotransmitorul este eliberat ntr-o
cantitate mai mare dect poate primi membrana postsinaptic
(sunt mai multe vapoare dect capacitatea de primire a
portului). Atunci:
o parte sunt rechemate n portul de plecare, din
economie, pentru a nu se strica sau pierde; acest fenomen se
numete recaptur presinaptic (adic, celula presinaptic le
capteaz din nou);
o parte dintre aceste brci (neurotransmitori) dispar
n timpul traversrii sub aciunea enzi-melor care le atac i le
transform n substane inactive (numite catabolii), care sunt
eliminate din organism. Soarta neurotransmitorilor poate fi
reprezentat astfel:
Influx
(Ni)---------------- NT------*-M I Receptor postsinaptic

NT = neurotransmitor
= stimulare postsinaptic
= degradare
= recaptur presinaptic

1
2
3

104

Principalii neurotransmitori ai zonelor cerebrale


care regleaz afectivitatea sau dispoziia (funcia timic)
sunt numii monoamine deoarece au o singur grupare
amino (NH2) n structura lor
chimic; acetia sunt:

105

noradrenalina, care are rol i n trezire, efort i


reglarea tensiunii arteriale;
serotonina, care intervine n reglarea somnului,
apetitului, agresivitii i sexualitii.

Dac aceste substane sunt perturbate n cursul


depresiei, aceasta este nsoit de oboseal, hipotensiune arterial, tulburri ale somnului, iniiativei,
apetitului i sexualitii.
B) Insuficiena transmiterii chimice cerebrale.
Aceasta a fost prima ipotez, care a aprut ca urmare a
constatrii activitii biochimice a antide-presivelor;
acestea cresc cantitatea de neurotransmitori n
sinaps, favoriznd transmiterea influxului ntre celulele
nervoase. Modul de obinere a acestui rezultat nu este
acelai n cadrul grupei antidepresivelor
grupul
imipraminelor
mpiedic
(inhib)
recapturarea
neurotransmitorilor.
este
vorba
despre inhibarea recapturrii presinaptice;
grupul IMAO mpiedic dispariia lor n tim
pul traversrii prin neutralizarea enzimelor dis
trugtoare.
Antidepresivele, prin dou mecanisme diferite, au
aceleai efecte: creterea cantitii de neurotransmitori n sinaps i a transmiterii influxului.
Concluzia logic a fost c antidepresivele remediaz
insuficiena de neurotransmitori. Aceasta este
106

teoria moitoa..iinergic" deoarece transmitorii sunt


monoamine. Antidepresivele favorizeaz concentrarea
celor
doi
neurotransmitori
(noradrenalina
i
serotonina) n circuitele cerebrale care regleaz
dispoziia. De altfel, acestea nu acioneaz cu aceeai
intensitate
pentru
a
favoriza
acumularea
neurotransmitorilor n sinaps, unele crescnd mai
mult noradrenalina, altele mai mult serotonina. Aceast
descoperire sugereaz existena a dou categorii
biologice de depresie n funcie de tipul insuficienei.
S-a ncercat demonstrarea existenei unei deficiene
a unui neurotransmitor la depresivi. Inconvenientul
este c aceste dou substane sunt foarte rspndite n
organism, mai ales n unele organe periferice. De
exemplu, noradrenalina este secretat de toate fibrele
sistemului simpatic, iar serotonina este secretat n
cantiti mari de celulele intestinului. Dozarea lor n
lichidele biologice (snge, urin, lichid cefalorahidian) nu
poate indica nimic deoarece nivelul lor este rezultatul
produciei cerebrale i periferice. n depresii, ceea ce
conteaz este cantitatea lor la nivel cerebral.
Experienele pe animale au demonstrat c inactivarea acestor neurotransmitori nu se face n acelai
fel n creier i n organele periferice i c nu se obin
aceiai metabolii. Prin urmare, ar fi suficient
msurarea substanelor rezultate din inactivarea
cerebral pentru a evalua n mod specific insuficiena
neurotransmitorilor la nivel cerebral.
107

Astfel:
noradrenalina,

hidroxi-indol-acetic (5-HIAA), ce poate fi msurat n


prin

inactivare,

se

transform

ntr-o substan ce poate fi dozat n urin: metoxihidroxi-fenil-glicol (MHFG)*;


serotonina

este

lichidul cefalorahidian (LCR).


Locul dozrii nu este ntmpltor. Experienele au artat
care este cel mai indicat (snge, urin, lichid cefalorahidian)

catabolizat

acid

5-

pentru a reflecta metabolismul cerebral.

Dozarea substanelor rezultate din metabo-lizarea


neurotransmitorilor au artat c:
Unii depresivi au niveluri anormal de sczute
ale 5-HIAA n lichidul cefalorahidian n comparaie
cu indivizii sntoi, indicnd o insuficien a serotoninei la nivel cerebral. Acetia ar fi caracterizai de
nclinaii sinucigae violente. Or, structurile n care
serotonina este folosit ca mediator chimic joac un
rol important n controlul impulsivitii, agresivitii.
somnului i apetitului.
Teoria serotoninei cu privire la simptomele depresiei ar
putea fi un model valabil.
Ali depresivi au o excreie sczut de MHFG
n urin. Acetia ar prezenta mai curnd oboseal,
inhibiie sau o scdere a iniiativei.
Explorrile fcute la om ntresc ipoteza insuficienei
neurotransmitorilor.
Totui, unele anomalii biologice nu pot fi cauza, ci doar
consecina simptomelor depresiei. Astfel, reducerea
motricitatii la depresiv poate fi respon* n englez MHPG. (n.S.E.)

I0f?

sabil pentru scderea MHFG. Fiecare semn patologic poate


avea un corespondent biologic. Trebuie s recunoatem c
aceast teorie este reducionist cu privire la numeroasele
sisteme
biochimice
care
intevin
n
reglarea
comportamentului.
C) Boala receptorilor cerebrali. Aceast teorie se refer
la o anomalie a numrului de receptori postsinaptici.
Numrul receptorilor pe care se fixeaz neurotransmitorii, dup ce acetia au traversat spaiul sinaptic, nu
este fix, ci se modific n funcie de cantitate, cu scopul de a
menine o transmitere a influxului destul de constant:
dac
sunt
mai
muli
neurotransmitori,
numrul receptorilor va avea tendina s scad pen
tru a evita excesul de stimulare;
invers,
dac
sunt
puini neurotransmitori,
numrul
receptorilor
crete
pentru
a
compensa
lipsa i a pstra ct mai bine transmiterea.
Toate tratamentele antidepresive, dintre care electroocul
este cel mai eficient, determin o scdere progresiv a
numrului mai multor tipuri de receptori sinaptici pentru
monoamine (serotonina i noradrenalina). Experienele pe
animale au demonstrat c aceast scdere, ca urmare a
tratamentului, se produce dup un interval de 15-21 de zile,
adic exact intervalul necesar antidepresivelor s acioneze
n mod pozitiv asupra depresiei. Evoluia clinic este paralel
cu cea biologic.
Ar fi deci logic s ne gndim la o hipersensibilitate a
receptorilor postsinaptici, care apare n depresie. Atunci, cum
poate fi explicat insuficiena
109

neurotransmitorilor, care a fost pus uneori n eviden? Ar putea fi consecina acestei hipersensibiliti.
De fapt, exist o bucl de feed-back (un fel de retrocontrol) ntre celulele postsinaptice i cele presinaptice.
Ar fi ca un fel de semafor aflat pe malul postsinaptic, care
informeaz malul presinaptic referitor la sosirea brcilor
Creterea
eliberrii
de
neur'otransmitori pentru a
menine
transmiterea
influxului

neurotransmitoare. Sosirea acestora n numr mare


duce la trimiterea mesajului: Nu mai trimitei alte brci
pentru c vor fi n exces; sunt destule acestea". Astfel,
receptorii prea muli sau prea sensibili trimit acest mesaj,
iar neuronul presinaptic rspunde prin reducerea plecrii
de noi transmitori. Receptorii prea numeroi pot duce
la scderea produciei de monoamine.

Ordinul poate fi i n sens contrar: Nu mai primesc


suficiente brci cu transmitori pentru propagarea
corect a influxului; mai trimitei altele". Exist o
interaciune ntre cele dou maluri ale sinapsei, care
menine echilibrul transmiterii. Aceste fenomene ale
reglrii sunt reprezentate n figura de mai jos:
Neuron
Presinaptic

\
j

-v
^ Receptori hipersensibili
(N"y O i numeroi
Scderea eliberrii pentru a
evita excesul de stimulare

Neuron
.
Presinaptic

\
/

x^ L Receptori postsinaptici
(MT\ P puini si cu sensibilitate
(NT) y v sczut
,

+'

Astfel, hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici ar


putea fi un element etiologic al depresiei, dac inem
seama i de cantitatea insuficient de neurotransmitori.
Creterea numrului anumitor receptori sero-toninici
a fost de asemenea pus n eviden n creierul
sinucigailor; aceasta ar putea sugera o modificare care
ar compensa insuficiena de serotonin.
Vizualizarea in vivo a receptorilor cerebrali la om
este posibil datorit tehnicilor de ultim or, prin
utilizarea substanelor radioactive care se vor fixa pe
unii receptori, marcndu-i. Unii depresivi par s aib un
anumit tip de receptori pentru serotonin ntr-o densitate
mai mare n unele zone cerebrale fa de indivizii
sntoi.
D) Alte sisteme biochimice. Au fost menionate
perturbri i n alte sisteme biochimice.
2. Teoria ligand-u\u\ endogen. A fost amintit
existena unei substane chimice care se fixeaz pe
receptorii funcionali (ligand), reglnd dispoziia. Au fost
descoperite poriuni unde imipramina (un anti-depresiv)
se fixeaz cu mare afinitate, n acelai fel ca o substan
fiziologic fa de receptorul su. Sistemul nervos are
aceeai origine embriologic cu trombocitele, mai multe
sisteme metabolice fiind identice la cele dou celule
(neuronul i tromboci-tul) pentru serotonin. Din acest
punct de vedere, trombocitul este considerat un bun
model periferic al neuronului cerebral (neuronul nu este
accesibil investigaiei directe). Prezena acelorai
situri

110

(locuri) de legare a imipraminei la nivelul neuronului i


al trombocitului pare s confirme teoria. Aceste situri
sunt cuplate cu sistemul de recaptare a sero-toninei,
putnd avea un rol n reglarea secreiei serotoninei

m
cerebrale.
Echipa lui Langer i cea a lui E. Zarifian i D.
Sechter au artat c numrul siturilor de legare a
imipraminei (care pot fi msurate prin tehnici ce uti-

lizeaz radioactivitatea emis de imipramina marcat cu


tritiu) era mai mic la depresivi, comparativ cu subiecii
sntoi. Unii depresivi au un numr sczut de situri, iar
alii se situeaz n zona normal. Scderea este
ntlnit att n depresiile endogene, ct i n cele
nevrotice i reacionale. Aceast constatare pledeaz n
favoarea existenei unei singure boli depresive.
Nu a fost demonstrat nici o caracteristic clinic
particular (referitor la severitatea bolii) la depresivii
care prezentau o scdere a numrului siturilor. Acestea
ar putea avea un rol funcional, reprezentnd adevrai
receptori utilizai de un ligand specific care ar putea
participa la reglarea dispoziiei, poate chiar prin
intermediul sistemelor cu serotonin.
3. Teoriile endocrine. Aproape toate bolile endocrine (ale tiroidei, corticosuprarenalelor, glandelor"
sexuale) pot fi complicate de episoade depresive.
n cursul depresiilor, au fost menionate modificri
hormonale, dar acestea sunt inconstante i nespecifice.
Anomalia endocrin cel mai des ntlnit (la jumtate
dintre depresivi) const ntr-o secreie crescut de
cortizol a glandei suprarenale.

112

n controlul axului corticotrop (CRF -> ACTH ->


cortizol). Serotonina stimuleaz secreia de CRF,
iar noradrenalina o inhib.
Au fost remarcate unele anomalii ale
secreiei glandei tiroide, prolactinei (hormon al

Producia este stimulat de un hormon hipofizar,


ACTH (Adeno-Corticotrophin Hormone), care este la
rndul su stimulat de un neurohormon, CRF
(Corticotrophin Releasing Factor), produs de dien-cefal
(o structur nervoas situat n partea inferioar a
creierului).
Nivelul sanguin al cortizolului frneaz prin feed-back
secreia de CRF i de ACTH. Prin urmare, procesul
normal de frnare nu se produce i secreia excesiv de
cortizol persist n depresii. Testul de inhibare cu
dexametazon evideniaz aceast hiper-secreie care
poate trece neobservat la o singur dozare sanguin
a cortizolului; secreia de cortizol sufer variaii
importante n cursul zilei i ca efect al multor factori
(emoii, anxietate, micare, digestie etc).
Dexametazon este un cortizon sintetic, care,
administrat n cantitate de I mg, inhib secreia de
CRF i deci de ACTH, iar ca urmare secreia de cortizol
scade. Acest efect dureaz mai mult de 24 de ore dup
o singur administrare de dexametazon. Administrarea
dexametazonei nu induce scderea nivelului cortizolului
sanguin la aproape jumtate dintre depresivi (absena
inhibrii) sau se nregistreaz o scdere de scurt
durat, timp de cteva ore, urmat de o cretere rapid
a cortizolului la valorile anterioare administrrii (inhibiie
ratat). Acest test este considerat anormal. Anomalia
este specific bolii depresive, n absena unei boli
endocrine, disprnd o dat cu vindecarea.
Aceast tulburare endocrin nu exclude teoriile
monoaminergice deoarece monoaminele intervin i
113

lactaiei), hormonului luteotrop i hormonului de


cretere.
4. Teoriile cronobioiogice. Multe elemente
biologice
(secreii
hormonale,
substane
monoaminer-gice...) prezint variaii ritmice n

timp,
cresc
nd la
anumi
te ore
i

scznd la altele. Aceste fluctuaii ar fi


influenate de ceasul biologic intern situat n
hipotalamus, o zon cerebral deosebit. Acest
ceas este influenat de diferite solicitri ale
mediului extern (alternana zi-noapte, de
exemplu), numite sincronizatori externi.
Depresiile ar putea aprea ca urmare a unei
dezorganizri a ritmurilor biologice, care sunt
desincronizate". Aceste anomalii sunt evidente
n depresiile din psihoza maniaco-depresiv. n
cazul depresivilor (mai ales al celor cu depresii
endogene), exist modificri ale ritmului
temperaturii corporale, ale unor stadii ale
somnului, ale unor secreii hormonale (cortizol,
AGTH, prolactin, hormoni tiroi-dieni), ale
monoaminelor (serotonina i noradrenalina) i
ale produilor acestora de degradare i, n fine,
ale melatoninei (o substan a crei secreie este
dependent de factorul lumin-ntuneric).
Modificrile ritmurilor biologice se normalizeaz
o dat cu vindecarea depresiei. Tulburarea
cronobiologic este cauza sau consecina
depresiei? Problema nu a fost elucidat.

Astfel, cercetrile biologice n cazul


depresiilor nu au rmas fr rezultate. Acestea
sunt att de diverse nct este dificil schiarea
unei teorii biologice valabile n cazul depresiilor,
care s ncadreze anomaliile observate i s le
ofere un sens din punct de vedere etiologic.
Unele anomalii ar putea fi secundare unor
simptome clinice ale depresiei. Astfel, insomnia,
scderea
apetitului
i
anxietatea
au
corespondentele lor biologice i ar fi greit s le
considerm drept cauze.

III. Teoriile mediului nconjuror:


factorii predispozani i factorii
declanatori
Evenimentele traumatizante precoce par a
predispune la manifestri depresive la vrsta
adult. Existena n antecedente a pierderii unui
printe (prin separare sau deces) s-ar reflecta
ntr-un procent mai mare al depresiilor,
comparativ cu subiecii fr depresie. Totui, unii
autori consider c aceste pierderi precoce nu
ar constitui un factor etiologic important, dar ar
influena exprimarea semiologic a depresiei:
doliul predispune mai curnd la o depresie
psihotic, iar separarea la o depresie nevrotic.
Dar, n psihozele maniaco-depresive, nu a fost
demonstrat existena unei incidene crescute n
cazul pierderii precoce a unui printe.
Deseori, evenimentele dureroase preced
apariia unui episod depresiv, care poate fi

endo
gen
sau
nevro
ticoreacti
onal.
Acest
e
eveni
ment
e
sunt
consi
derat
e
factor
i
preci
pitani
sau
decla
nato
ri.

114
115

Multe depresii sunt favorizate de evenimente negative, care


implic separarea sau doliul, dar unele depresii apar fr

depistarea unei cauze declanatoare. Unii autori au pus n


eviden existena unor evenimente stresante n anul

precedent debutului psihozei maniaco-depresive, fr s


existe o diferen ntre formele unipolare i bipolare, dei
unele studii au nregistrat o uoar cretere a importanei
factorilor precipitani n formele bipolare. Compararea
depresiilor psihogene nevrotico-reacionale i a depresiilor
endogene psihotice indic un procent mai mare al
evenimentelor traumatice n prima categorie, dar diferena
este nesemnificativ, contrar supoziiilor fcute datorit
acestei dihotomii. Studiul lui Matussek i Namer nu a gsit
vreo diferen n cazul pierderii rudelor (partener, copil,
printe, frate, sor) ntre bolnavii cu depresie endogen, cei
cu depresie nevrotic i subiecii normali, dar n anul
precedent episodului depresiv pierderile prin separare sunt
mai frecvente n cazul depresiilor nevrotice, iar n cazul
pierderilor prin deces sunt identice ntre cele dou grupuri.
Evenimentele vitale ar influena mai puin apariia
recidivelor dect n cazul episodului inaugural. Situaiile
stresante favorizeaz apariia unei depresii, dar rareori
reprezint o cauz unic. Numeroi factori de mediu (suport
social), afectivi i biologici condiioneaz repercusiunea
patogen a evenimentelor vieii.
Depresia ar aprea dac factorii predispozani, aprui n
copilrie, i cei precipitani, cu apariie recent, se adaug.
Izolat, nici unul nu ar fi suficient.

116

veritabil proces psihologic, n favoarea noilor centre de


interes sau de iubire, care se substituie acestuia. n
cazul doliului, obiectul pierdut este recunoscut de
subiect. Melancolia este caracterizat de dou noiuni:
obiectul pierdut nu este identificat n mod contient de
ctre subiect, iar subiectul se dovedete incapabil s i

IV. Teoriile psihanalitice


Teoriile psihanalitice se articuleaz n jurul noiunii de
doliu, de pierdere, de frustrare, de prejudiciu i al
experienelor traumatice din copilrie, care fac vulnerabil
subiectul adult fa de episoadele depresive. Abraham i
Freud au fost primii care au elaborat o teorie psihodinamic a
depresiei.
I. Karl Abraham. Pentru acest autor, motorul episoadelor
depresive ar consta n unele tendine sadice, o dispoziie
dumnoas" fa de exterior, din care decurg incapacitatea
de a-i iubi pe ceilali i o nclinare de a-i detesta, nsoite de un
sentiment de vinovie. Tendinele sadice se ntorc mpotriva
subiectului n cadrul temelor melancolice de autode-valorizare
sau de autoacuzare. n cadrul acestei melancolii, sadismul
este caracterizat de stadiul anal al dezvoltrii personalitii i
ntrit de o regresie la stadiul oral, n care distructivitatea este
mai violent. Conform teoriei lui Abraham, aceast regresie
este favorizat de unele decepii precoce n relaia copilului cu
prinii si.
2. Sigmund Freud. Freud i-a expus prima sa teorie n
Doliu i melancolie n 1915. Doliul, reacie fa de pierderea
unei persoane iubite sau a unei abstracii puse n locul
acesteia", pierdere real sau simbolic, are similitudini clinice
cu melancolia: tristee, durere moral, dezinteres fa de
lumea exterioar. Melancolia este un doliu, dar care nu se
poate realiza conform etapelor obinuite n care obiectul
pierdut este nlocuit treptat, printr-un
117

asume aceast pierdere simbolic a obiectului.


Subiectul are sentimente agresive de ciud fa de
obiectul pierdut deoarece, ntr-o oarecare msur, a fost
abandonat de acesta; dar, n acelai timp, pentru a evita
aceast pierdere imposibil de asumat, subiectul se
identific cu obiectul ntr-o manier narcisist; astfel, pot

fi nelese tendinele autoagresive din melancolie, care


n mod incontient sunt destinate obiectului pierdut,
asimilat subiectului. Melancolicul este incapabil s
deplaseze investiia sa afectiv (libido) n obiectul
exterior pierdut asupra unui alt obiect exterior, aa cum
se ntmpl n doliu. Pentru a explica imposibilitatea
acestei translaii indispensabile libidoului n unele
momente ale existenei, Freud presupune c subiecii
nu au stabilit o relaie matur afectiv cu lumea
exterioar, avnd o relaie patologic cu obiectele
exterioare. Aceast relaie cu obiectul este de natur
narcisist, dragostea fa de obiect fiind subordonat
rspltirii incontiente pe care acesta o aduce
subiectului. Este un fel de contopire ntre dragostea de
sme i cea fa de cellalt.
Melancolia, cu toate c este impregnat de
ambiguitate, trebuie s fie neleas ca o ntoarcere a
afectivitii (libido) dinspre lumea exterioar subiectului
spre cea interioar.

Contrar doliului, n care pierderea este real,


episodul melancolic poate fi catalizat de o pierdere
minim, aparent inexistent, chiar imaginar. Valoarea
imaginar a pierderii este dat de ecoul simbolic n
incontient,
care induce procesul melancolic.
Amestecul prin identificare narcisist dintre inele
melancolicului i obiectul pierdut corespunde unei
regresii la faza oral a dezvoltrii psihice, conform lui
Abraham i lui Freud.
Mai trziu, dup ce a formulat conceptul de
supraeu, Freud a artat c culpabilitatea melancolicului
provine dintr-un conflict ntre exigenele eulu i ale
supraeului: .Anxietatea de moarte din melancolie nu
admite dect o singur explicaie: eul este descurajat
pentru c se simte urt i persecutat de supraeu, n loc
s fie iubit."
3. Melanie Klein. Pentru aceast autoare, depresia
ar fi o reminiscen, cu ocazia anumitor evenimente, a
ambiguitilor afective avute ntr-o etap a dezvoltrii
copilului, pe care ea o denumete poziie depresiv.
Iniial, copilul nu recunoate o persoan sau un obiect
n ntregimea sa. Astfel, snul care l hrnete i mna
care l culc n leagn nu sunt percepute ca elemente
aparinnd aceleiai entiti, mama.
Pentru Melanie Klein, acest stadiu, numit al
obiectului parial, corespunde unei poziii schizoparanoide". Mai trziu, copilul va identifica obiectele
exterioare ca fiind unitare, recunoscnd c snul i
mna aparin aceleiai persoane. Copilul se deprim
pentru c devine contient de ambivalena
119

118

sentimentelor sale: iubete snul care l hrnete, dar detest

pri a persoanei pe care o iubete ar putea s o distrug. n

mna care l ndeprteaz de el. n aceast perioad, copilul

cadrul acestor depresii, subiectul triete din nou stri n care

se teme c sentimentul de ur pe care l are mpotriva unei

se amestec agresivitatea i dragostea fa de lumea

exterioar i de sine nsui. Tot Melanie Klein consider c


excitaia maniacal este o modalitate de aprare mpotriva

Concepiile sale clarific nelegerea depresiilor, chiar


dac Lacan nu Ie-a avut n vedere n mod deosebit.

melancoliei.
4. Jacques Lacan. Acesta reia ideea lui Freud: suferina
masochist este nsoit de o anumit bucurie. Conceptul de
bucurie i de pulsiune mortal -sunt eseniale n gndirea lui
Lacan. Bucuria se opune plcerii, gardian al vieii; plcerea se
mpotrivete bucuriei, care, depind orice limit, duce la
moarte. Bucuria ucigtoare i fr limit este direcia
incontient a impulsului ctre moarte.
Freud explic impulsul ctre moarte ca pe o tendin
inerent a organicului de a se ntoarce la starea anorganic.
Lacan formuleaz aceast idee altfel: fiina uman, prin faptul
c vorbete, este o fiin destinat morii. Accesul su la
limbaj, la simbolism, este legat de impulsul ctre moarte.
Pentru Lacan, impulsul ctre moarte nu este rezervat
doar unei categorii de subieci bolnavi", ci intr n alctuirea
fiinei

umane:

Viaa

ai

crei

captivi

suntem,

5. Ali autori. Pentru Spitz, carenele afective precoce


sunt un element fundamental n apariia ulterioar a depresiei.
El descrie depresia anaclitic la copiii lipsii permanent de
mama lor timp de trei luni, dup ce au avut o relaie matern
normal. Copilul are o faz de protest cu ipete i plns, apoi
o faz de renunare cu apatie, retragere aparent, dezinteres,
lentoare, chiar oprirea dezvoltrii psiho-motorii. Absena
restaurrii unei relaii materne normale iniiaz pornirile
depresive ale vrstei adulte.
Edith Jacobson subliniaz noiunea de pierdere a
consideraiei de sine din melancolie.
In ansamblu, teoriile psihanalitice rein ca fiind
determinant calitatea relaiilor dintre subiect, aflat n cursul
dezvoltrii sale, i lumea exterioar cu diferite riscuri
existeniale sau imaginare: pierdere, separare, regresie.

via

esenialmente nstrinat, este strns legat de moarte...


viaa tinde doar spre moarte... viaa este un ocol lipsit de
semnificaie."

V. Teoriile cognitive
Termenul de cunoatere este foarte folosit, fr definiie
sau delimitare precis, desemnnd ansamblul proceselor prin
care creierul prelucreaz informaiile, le primete, le
integreaz, rspunznd verbal sau
prin
comportament
Adjectivul cognitiv face

120

trimitere la vigilen, atenie, memorie, nvare,


nelegere i adaptare.
Bazele teoriilor cognitive ale depresiei au fost
stabilite de Beck i Seligman.
n cadrul teoriilor cognitive, creierul este comparat
cu un ordinator. n depresie se produce o perturbare a

121

proceselor care transform informaiile n reprezentri


mintale.
Teoria depresiei (a lui Beck) se bazeaz pe un
subneles maniheist, un veritabil postulat existena unor
reprezentri pozitive i a unora negative.
Depresiile sunt caracterizate de simptome cognitive,

care reprezint o modalitate de a gndi", stereotip,


aproape
monolitic.
Pentru
Beck,
gndurile
depresivului poart amprenta unor judeci negative
despre sine nsui, despre lumea exterioar i despre
viitor: triada cognitiv negativ".
Depresia apare ca urmare a unei pierderi sau a unui
traumatism. n mod inevitabil, triada cognitiv negativ
atribuie ntreaga responsabilitate subiectului, care se
consider vinovat. n principal, teoriile cognitive se
adreseaz depresiilor exogene. Depresia i are
rdcinile n trecutul subiectului, care a trit experiene
depresogene, iar creierul su pstreaz o amprent
cognitiv depresiv, cu posibilitatea de a se reactiva cu
ocazia unor circumstane neplcute.
Conform teoriilor cognitive, modul de a gndi al
depresivului este caracterizat de anomalii ale prelucrrii
informaiei sau distorsiuni cognitive", care sunt bine
clasificate i cuprind:

raionamente arbitrare: subiectul trage con


cluzii fr dovezi; exemplu: prietenul meu nu m-a
sunat, deci nu m mai iubete, nimeni nu m iubete;
abstracie selectiv: subiectul i fixeaz
atenia asupra unui detaliu, fr s recunoasc con
textul n ntregime; detaliile reinute sunt situate
ntr-o viziune negativ care duce la eec, respingere,
neputin...; exemplu: nu l-am salutat cum se cuvine
pe patron i acesta m va concedia;
atribuirea intern: subiectul i atribuie, n mod
constant, responsabiliti n evenimente;
gndirea dihotomic: evalurile efectuate de
subiect sunt fr nuane, de tipul totul sau nimic";
exemplu: sunt incapabil deoarece nu am reuit s-mi
ndeplinesc sarcina.
Depresivul consider c nu exist nici o ieire din
situaia n care se afl.
Distorsiunile cognitive sunt resposabile de apariia
excesiv a gndurilor negative i de interpretrile
pesimiste ale experienelor trecute. n perspectiva
cognitiv, tristeea i celelalte tulburri pornesc din
perturbrile cognitive, adic din gndurile i convingerile
pe care le genereaz.
Lucrrile moderne au artat c:
triada lui Beck nu este o condiie necesar a
strii depresive;
gndurile negative sunt corelate cu scorurile
depresiei, msurate prin scale de evaluare, dar fr a
avea vreo legtur cu scorurile anxietii.
n perspectiva cognitiv, un rol preponderent este
acordat gndirii i reprezentrii mintale, dar nu
reprezint oare depresia prbuirea tuturor
123

122

facultilor subiectului? Prevalenta cognitivului, este ea


realist? Gndirea negativ, este ea elementul principal

al depresiei sau doar ilustrarea pesimismului depresiv?


Teoria cognitiv nu recunoate complexitatea

organizrii interne a subiectului i conexiunile afecti-vointelectuale,


subordonnd
semiologia
depresiv
gndurilor negative, adic afectul raiunii.
n depresie, poate c nu calitatea gndirii este
perturbat, ci capacitatea de a gndi. Prbuirea global
a gndirii, a voinei, a capacitii de a aciona ar putea fi
cauza gndurilor negative autodepreciative.
Tulburrile cognitive din cursul depresiilor.
Plngerile referitoare la dificultile intelectuale de
atenie, de concentrare, de memorie sunt obinuite n
depresii.
Investigaiile psihometrice au pus n eviden
perturbri ale eficienei, ale capacitilor de abstractizare, de nvare, de sintez i de memorie n cursul
depresiilor, dar este dificil s fie asociate vreunui
element al procesului depresiv. Dispoziia, anxietatea
mai ales, perturb procesele intelectuale. Dezinteresul,
lentoarea, dificultatea de analiz i sintez, absena
motivaiei, pot induce o atitudine i o evaluare negative,
cu gnduri eronate. Tulburrile cognitive, fr a fi pivotul
central, sunt un aspect al depresiei.

Capitolul VI

CUM SUNT VINDECATE DEPRESIILE? SAU


TRATAMENTUL
Tratamentul depresiilor cuprinde doi timpi: unul
curativ i altul de prevenire a recderilor. Primul este
dominat de chimioterapia antidepresiv, iar al doilea
apeleaz, dup caz, la psihoterapie, organizarea
existenei sau la reglatori ai dispoziiei (timostabilizatori). Deseori, aceste msuri sunt complementare.

I. Tratamentul curativ
Rmne misterul: prevaleaz un determinism intern
sau evenimentele externe? Combinaia capricioas a
diverilor factori poate lefui fiecare aspect al bolii
depresive, fr a-i modifica natura.

124

identice. Cloralhidratui, ca somnifer, ajuta la restabilirea


somnului.
Aceste medicamente aduceau o alinare, dar fr a fi
un tratament specific.

I. Tratamentul naintea erei electrosocului i a


antidepresivelor. La nceputul secolului al XX-lea,
medicamentele utilizate n tratamentul depresiilor
urmreau uurarea suferinei morale a bolnavului,
favorizarea somnului, limitarea pornirilor sinucigae,
printr-o sedare global.
Un derivat de opiu, laudanum-ul din Sydenham,
aciona eficient asupra anxietii. Barbituricele, de tip
Gardenal, utilizate n epilepsie, aveau proprieti
125

2. Electrosocul: primul tratament al depresiilor.


Introducerea electroocului de ctre Cerletti s-a bazat pe
un fals postulat: antagonismul dintre epilepsie i
schizofrenie. naintea electroocului au fost ncercate

diferite tehnici, deseori neplcute pentru bolnav, care


ncercau s provoace crize de epilepsie. Cerletti a avut
ideea de a provoca criza prin administrarea unui curent
electric n creier.
Electrosocul const n administrarea unei descrcri
electrice, cu ajutorul a doi electrozi plasai la tmple, cu
scopul de a determina pierderea cunotinei i o criz
generalizat de epilepsie (epilepsia este o hiperactivitate
electric a celulelor nervoase care se depolarizeaz
toate n acelai timp).
nc de la nceputul folosirii sale, tulburrile afective
(depresia i agitaia) preau a fi indicaii favorite.
Ameliorrile obinute n schizofrenie erau pariale,
deseori tranzitorii.
Utilizarea extensiv a metodei ntre 1938 i 1957 s-a
datorat rezultatelor favorabile indiscutabile i lipsei
mijloacelor terapeutice.
Prescrierea excesiv a electroocului i condiiile de
aplicare cu incidentele sale (fr anestezie, oc electric
fr pierderea cunotinei, stopul respirator i cianoza)
explic oprobriul la care a fost supus ntre 1960 i 1980.
126

ncepnd din 1960, curarizarea mpiedic trecerea


influxului nervos la efectori, n special la muchi,
evitnd astfel secusele convulsive. Paralizia muchilor
respiratori (cu durata de aproximativ un minut mulumit
curarizantelor cu aciune scurt) face necesar practicarea
respiraiei artificiale. Electrosocul este efectuat de ctre un
anestezist reani-mator. Astzi este denumit
electronarcoza sub curarizare deoarece criza are loc n
timpul unui somn provocat (narcoz). Securitatea este
absolut. Descoperirea antidepresivelor a redus
utilizarea electronarcozei, ale crei indicaii, astzi,
sunt stricte. Electronarcoza este indicat mai mult
melancoliilor endogene dect depresiilor nevrotice,
putnd fi folosit de la bun nceput, n unele forme grave,
naintea oricrui tratament antidepresiv sau dup eecul
acestuia.
Electrosocul este efectuat fr ntrziere n
urmtoarele situaii:
melancoliile delirante, n care antidepresivele i
neurolepticele (substane antidelirante) sunt insuficiente.
Antidepresivele singure au rezultate bune la 30% dintre
cazuri, neurolepticele singure la 50%, asocierea celor
dou la 65%, iar electrosocul la 90% dintre pacieni;
depresiile anxioase, n care riscul de sinucidere
este mare n timpul perioadei de laten de cteva
sptmni a antidepresivelor*;
* Orice antidepresiv, indiferent de structura chimic i de modul de
aciune, are nevoie de minimum 2 sptmni pentru a produce efecte
terapeutice. (n.S.E.)
127

depresiile stuporoase cu refuzul


alimentaiei;
depresiile grave ce apar dup natere,
care sunt deseori rebele la tratamentul cu
antidepresive;

melancoliile n care antidepresivele sunt


interzise (cardiaci, vrstnici).
Electronarcoza poate fi avut n vedere ca o
a doua intenie n depresiile endogene, n care
antidepresivele prescrise n cantitate suficient

nu iau
fcut
efectu
l timp

de trei sptmni.
Subiecii vrstnici, cu lentoare psihic
marcat, beneficiaz uneori de electronarcoza n
mod spectaculos, fr vreo influen asupra
mbtrnirii cerebrale; tratamentul demonstreaz
c aparenta deteriorare era, n realitate, o
pseudodemen depresiv".
Electronarcoza are puine contraindicaii
(insuficien cardiac sau respiratorie grav), dar
poate produce tulburri secundare:
unele sunt trectoare, aprnd dup
trezire (dureri de cap, grea, vrsturi);
altele sunt mai importante, variind de la
un subiect la altul, fr legtur cu vrsta:
alterri ale memoriei. Electroocul nu afecteaz
datele mai vechi, deja fixate, dar tulbur
memoria evenimentelor trite n timpul curei.
Chiar i subiecii tineri pot avea guri de
memorie", ce se pot ntinde pe mai multe
sptmni. Aceste efecte regreseaz n dou
pn la patru luni. Unii opozani ai electroocu-lui
l-au acuzat c distruge ideile", prefernd
suferina moral a bolnavului: o alegere
ideologic pe care s o foloseasc alii!

O variant tehnic, electroocul unilateral,


prin aplicarea celor doi electrozi de aceeai
parte a craniului, de partea emisferei
nedominante (cea dreapt la dreptaci) este
nsoit de mai puine tulburri de memorie, dar
este mai puin eficient.
Electronarcoza
utilizat n depresiile
endogene are aciune mai rapid i este
eficient n mod constant, mai mult dect
antidepresivele
(90%
vindecri
pentru
electrooc, 65% pentru antidepresive). Recent,
un psihiatru american, al crui bolnav s-a sinucis,
a fost condamnat pentru c nu a practicat
electronarcoza dup mai multe eecuri
terapeutice.
3. Antidepresivele. Acestea constituie
tratamentul de baz al tuturor depresiilor.
A) Definiie. Acestea sunt substane care
corecteaz
sau
mbuntesc
dispoziia
depresiv,
fiind clasificate n grupa stimulantelor psihice sau
psihoanaleptice. Aciunea lor principal asupra dis
poziiei sau funciei timice le face s fie
caracterizate
drept timoanaleptice. Nu au aciune asupra
vigilitii,
cu excepia antidepresivelor zise sedative, care
o
pot influena.
Antidepresivele au proprietatea de a
mbunti dispoziia depresiv i, uneori, chiar
s duc la euforie maniacal (50% dintre
depresiile bipolare i 10-15% dintre cele
unipolare).
Aciunea lor terapeutic este total diferit de
cea a tranchilizantelor, cu care sunt deseori

confu
ndate.
B
)
Istoria
desco
peririi
antide
presiv
elor.
Sub
stane
le
care
au
stat la
baza
celor
dou
categ
orii
princi
pale
de
antide
presiv
e au
fost
desco
perite
n
1957.

128

129

Iproniazida (Marsilid), un derivat al izoniazidei


(Rimifon), a fost remarcat pentru proprietile sale
antidepresive de ctre Nathan Kline i echipa sa, fiind la
originea inhibitorilor de mono-amino-oxi-daz (IMAO).
ncercat n tuberculoz, experimentatorii au remarcat o
stimulare a sistemului nervos central", ca efect colateral
major. Bolnavii preau mai dinamici, mai veseli, apetitul
le revenea, chiar dac leziunile tuberculoase nu
regresau. Atunci, a fost aplicat n psihiatrie, fiind
considerat un ener-gizant", ameliornd depresiile i
stimulnd uneori subiecii nevrotici astenici i pe
schizofrenicii nchii i inactivi.
Imipramina (Tofranil) este capul de list al antidepresivelor triciclice. n 1952, descoperirea proprietilor clorpromazinei (Largactil) a transformat tratamentul bolnavilor i ambiana serviciilor de psihiatrie.
Medicamentul
calma
agitaia,
reducea
delirul,
halucinaiile i agresivitatea bolnavilor. Imipramina, cu o
structur apropiat de cea a clorpromazinei, a fost
testat de diveri experimentatori n schizofrenie i n
strile de agitaie. Rezultatul a fost mediocru i produsul
a fost abandonat. Elveianul Roland Kuhn l-a ncercat,
descoperind eficiena sa n depresiile endogene.
C)
Clasificrile
antidepresivelor.
Clasificarea
antidepresivelor a fost mult vreme limitat doar la cele
triciclice, derivate ale imipraminei, i inhibitorii monoamino-oxidazei (IMAO), derivai ai iproni-azidei. Aceast
clasificare este impropriu considerat chimic pentru c,
dei denumirea de triciclice" se refer la structura
chimic (molecule cu
130
Denumirea
internaional

Tabelul I. Antidepresivele triciclice.


Prezentare

trei cicluri n structur), noiunea de inhibitor al monoamino-oxidazei se refer la o aciune biologic: IMAO au
proprietatea de a inhiba o enzim (mono-aminooxidaza), care degradeaz la nivelul creierului
numeroase substane, printre care i mo-noaminele
(serotonina, noradrenalina, dopamina considerate
neurotransmitori eseniali), avnd structuri chimice
diverse.
Au aprut alte antidepresive, nici triciclice, nici
IMAO, care sunt numite noile antidepresive" sau
antidepresivele de a doua generaie"*.
Toate antidepresivele acioneaz asupra neurotransmitorilor monoaminergici, dar n mod diferit.
Aceast constatare permite o clasificare biochimic.
Fiecare antidepresiv are i alte caliti terapeutice,
secundare activitii antidepresive, definind spectrul
acestei activiti pentru fiecare molecul. Exist prin
urmare trei clasificri: chimic, biochimic i terapeutic.
a) Clasificarea chimic a antidepresivelor. Se disting
trei clase principale:
Antidepresivele triciclice i compuii nrudii
constituie grupul cel mai important, fiind prezentate n
tabelul I cu denumirea internaional (dat de structura
chimic, denumirea comercial n Frana i Romnia, i
modul de prezentare).
* Acestea reprezint compui de dat mai recent, cu aciune
terapeutic egal cu cea a triciclicelor, dar cu mult mai puine efecte
secundare, datorit aciunii lor mult mai specifice. (n.S.E.)
131
Denumirea comercial n

Frana (i Romnia)
Imipramina
Desipramina
Amitriptilina
Trimipramina
Clomipramina
Opipramol
Dosulepina
Quinupramina
Doxepina

Tofranil (Antideprin)
Pertofran (-)
Laroxyl (Amitriptilina)
Elavil
Surmontil (Surmontil)
Anafranil (Anafranil)
Insidon (-)
Prothiaden (-)
Kinupril (-)
Sinequan (Doxepin)
Quitaxon
Tinoran (-)
Defanyl (-)
Stablon
Ludiomil

cp., f. i.m.
cp., f. i.m.
pic, cp., f. i.m. sau i.v.
cp.
cp., pic, f. i.m. sau i.v.
cp., f. i.m. sau i.v.
cp.
dj.
dj.
dj., f. i.m.
cp., pic.
cp.
cp., pic.
cp.
cp., f. i.v.

Demexiptilina
Amoxapina
Tianeptina
Maprotilina
(tetraciclic nrudit
cu triciclicele)
Legend: cp. = comprimate; pic. = picturi; dj. = drajeuri; f. i.m.
= fiole pentru administrare intramuscular; f. i.v. = fiole pentru administrare intravenoas.

Dozarea difer de la un preparat la altul; acelai


produs poate avea mai multe prezentri cu posologii
diferite.
Inhibitoarele mono-amino-oxidazei sunt
Tabelul 2. Antidepresivele IMAO
Denumirea
internaional

Denumirea comercial n Prezentare


Frana (i Romnia)

Iproniazida
Toloxatona
Modobemida

Marsilid
Humoryl
Moclamine (Auroxin)

cp.
dj.
cp.

Marsilid are o activitate biologic ce dureaz nc


15 zile dup oprirea administrrii, pe cnd
132

presinaptic a monoaminelor eliberate, acestea acumulndu-se n sinaps. Prin mecanisme diferite, antidepresive diferite ajung la acelai rezultat.
Antidepresivele triciclice i cele de generaie nou
nu acioneaz cu aceeai intensitate asupra

activitatea biologic a produselor Humoryl i Moclamine


nceteaz n urmtoarele 24 de ore dup ultima
administrare. Acestea sunt numite IMAO reversibile.
Antidepresivele de generaie nou cuprind
produse cu structuri variate.
Tabelul 3. Antidepresivele de generaie nou
Denumirea
internaional

Denumirea comercial n
Frana (i Romnia)

Viloxazina

Vivalan, Vivalan LP (-)

Mianserina
Fluvoxamina
Medifoxamina
Fluoxetina

Athymil (Miansan)
Floxyfral (Fevarin, Luvox)
Cledial (-)
Prozac (Prozac, Anxetin,
Fluxon, Fluxonil)
Deroxat (Seroxat)
Seropram (-)
Zoloft (Zoloft)
Effexor (Efectin, Effexor)
Ixel (Ixel)
Norsept (Remeron)

Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Venlafaxina
Milnacipran
Mirtazapina

Prezentare
cp., f. i.v.
cp.
cp.
cp.

4
cp.
cp.
djdj.
djcp.

Prerile referitoare la proprietile antidepresive ale


litiului sunt divergente. Ali compui cu potenial
antidepresiv (nefazodona) sunt n studiu.
n ciuda attor antidepresive, cutarea unor
molecule noi urmrete trei obiective: eficien constant, aciune rapid i ct mai puine reacii adverse.
b) Clasificarea biochimic. IMAO mpiedic distrugerea neurotransmitorilor eliberai n spaiul
sinaptic pentru a transmite influxul. Antidepresivele
triciclice i noile antidepresive inhib recaptarea
133

monoaminelor. Unele favorizeaz transmiterea prin


intermediul serotoninei, altele prin noradrenalin sau
dopamin. A fost emis ipoteza c ar putea exista
categorii diferite de depresie, n funcie de sistemul
monoaminergic deficient: depresie prin lips de

serotonin, de adrenalin sau de dopamin. Antidepresivele pot fi grupate astfel:

aciune asupra celor trei mono aciune mixt noradrenalin +


serotonin
aciune preponderent sau
exclusiv asupra noradrenalinei
aciune preponderent sau
exclusiv asupra serotoninei

IMAO amine
Tofranil
Effexor
Ixel Norsept
Pertofran
(Desipramin)
Ludiomil (Maprotilin)
Athymil (Mianserin) Kinupril
Laroxyl
(Amitriptilin)
Elavil
Anafranil (Clomipramil)
Floxyfral (Fluvoxamin) Stablon
(Coaxil) Prozac (Fluoxetin)
Deroxat (Venlafaxin)
Seropram (Citalopram)

Iniial, antidepresivele acioneaz numai asupra unui


sistem, dar administrarea prelungit mai mult de cteva
zile va duce la modificarea sensibilitii mai multor
receptori ai monoaminelor. Astfel, aproape

toate antidepresivele scad numrul i sensibilitatea


receptorilor noradrenalinei (numii receptori beta) i ai
unor receptori ai serotoninei (numii H ).
Antidepresivele pot fi clasificate n funcie de
aciunea lor anticolinergic; unii subieci au o sensibilitate
deosebit fa de aceast aciune, care este
responsabil de tulburri ca: tremurturi, consti-paie,
uscciunea gurii. Antidepresivele fr acest efect sunf
Athymil, Vivalan, Floxyfral, Prozac, Stablon/ Deroxat,
Seropram, Zoloft, Effexor, Ixel, Norsept i IMAO.
c) Clasificarea terapeutic. Toate antidepresivele par
s aib acelai efect Totui, nu toate au aceeai aciune
terapeutic nc de la nceputul administrrii. Kielholz a
observat c antidepresivele, pe lng proprietile lor
timoanaleptice, au i unele proprieti colaterale", fie
stimulante, psihotonice sau dezinhibante, fie sedative
sau anxiolitice. n aceast schem au aciuni opuse:
antidepresivele sedative, active asupra anxi
etii i expresiilor sale: insomnia, agitaia;
antidepresivele
stimulatoare,
cu
aciune
asupra oboselii i inhibiiei psihomotorii.
ntre aceste grupe se situeaz antidepresivele
intermediare sau mediane, mai mult stimulatoare sau
mai mult sedative, n funcie de subiect i de posologie.
Astfel, Tofranil i Anafranil pot fi resimite n mod diferit n
funcie de pacient: unii se plng c sunt nervoi,
hiperemotivi, febrili, iar alii c sunt abtui, somnoleni.
Clasificarea terapeutic a antidepresivelor este
prezentat n tabelul urmtor:

134

135

Tabelul 4. Clasificarea terapeutic a


antidepresivelor
Polulpsihotonic
Antidepresive psihotonicel
sau
dezinhibitoare

IMAO
Kinupril
Viloxazine (Viloxazin)

sau
stimulante

Pertofran (Desipramin)
Clediai
Floxyfral (Fluvoxamin)

Antidepresive mediane
sau
intermediare

Tofranil
Anafranil (Clomipramin)
Stablon (Tianeptin)

Prozac (Fluoxetin)
Deroxat (Paroxetin)
Seropram (Citalopram)
Zoloft (Sertralina)
Effexor (Venlafaxim)
Ixel (Milnacipran)
Norsept (Mirtazapin)
Antidepresive sedative
sau
anxiolitice

Defanyl
Prothiaden (Dotiepin)
Athymil (Mianserin)
Insidon (Opipramol)
Sinequam
Laroxyl, Elavil (Amitriptilin)
Ludiomil (Maprotilin)
Surmontil (Trimipramin)
Polul sedativ

Aceast clasificare are un interes practic: adaptarea


prescripiei la semiologia depresiei. Proprietile
stimulatoare sau sedative se manifest nc din primele
ore. Medicamentul pare s amelioreze rapid simptomele
nespecifice depresiei: anxietatea, insomnia, inhibiia.
Dimpotriv, simptomele specifice depresiei (tristeea,
pesimismul) nu cedeaz dect dup trei-cinci sptmni
de tratament. Ameliorarea
136

iniial este o ncurajare n sensul continurii tratamentului. Un pacient cu depresie abtut, apatic, ce
primete un antidepresiv sedativ poate resimi efectele
iniiale ale tratamentului ca pe o agravare, ndemnndu-l
s renune: Te simi mai ru cu medicamentul" nu este o
exprimare excepional.
D) Indicaiile antidepresivelor. Acestea sunt indicate
n orice depresie. Antidepresivele triciclice i cele de
ultim generaie au cam acelai procentaj de reuit
terapeutic, ntre 60 i 70% dintre cazurile tratate.
Eficiena IMAO este ceva mai mic, ntre 50 i 60%, dar
un bolnav poate fi sensibil la unele substane i rezistent
la altele, fapt care justific multitudinea preparatelor.
Gravitatea aparent a depresiei i apartenena sa,
nevrotic sau psihotic, nu influeneaz posolo-gia. n
orice depresie este necesar administrarea unei doze
eficiente de antidepresiv, destul de bine stabilit pentru
fiecare substan comercializat. Sin-droamele depresive
ale copilului justific utilizarea antidepresivelor, doza fiind
calculat n funcie de greutate.
E) Supravegherea tratamentului antidepresiv.
Tratamentul antidepresiv este lipsit de pericole dac sunt
respectate contraindicaiile prescripiei (destul de rare) i
dac este asigurat supravegherea regulat pentru a
evita supradozarea.
Posologia iniial este stabilit n funcie de vrst
i de greutate. La adult, administrarea optim este
indicat n cazul fiecrui antidepresiv. De obicei, se ncepe
cu o doz redus la jumtate, care va fi crescut n
mod progresiv, astfel nct doza
137

recomandat s fie atins n dou-trei sptmni de


tratament. Apariia efectelor adverse (tremurturi,
dificulti ale vorbirii, somnolen...) impune scderea
dozei. Dimpotriv, lipsa eficienei duce la creterea
acesteia. De fapt, posologia optim indicat este doar

aproximativ, deoarece metabo-lizarea antidepresivului


difer de la un subiect la altul. Activitatea enzimelor care
distrug antidepre-sivele pare s fie determinat genetic,
dar poate fi influenat i de factori externi (de exemplu,
nicotin absorbit de fumtori stimuleaz enzimele cu rol

metabolizant). Doza trebuie redus la subiecii peste 65


de ani datorit scderii activitii enzimatice.
Prescrierea sedativelor n cursul serii este
indispensabil pentru c stimuleaz somnul, iar prescrierea stimulantelor este necesar dimineaa.
Cile de administrare intramuscular i intravenoas vor fi utilizate n spital. Prin administrare oral,
nivelul sanguin depinde de fenomenele de absorbie
digestiv, care variaz de la un subiect la altul.
Durata tratamentului iniial este de minimum trei
sptmni, nainte de a decide c nu este eficient pentru
a-l schimba cu un alt antidepresiv sau cu elec-troocul;
Toate psihotropele pot fi asociate cu antidepresive, pentru a potenializa aciunea acestora din
urm. Tratamentul tranchilizant poate scdea anxietatea
i "tendinele de sinucidere. Asocierea frecvent
antidepresiv-anxiolitic explic de ce sunt confundate
ntre ele aceste dou tipuri de produse. n depresie,
este greit administrarea unic a

tranchilizantului, care poate produce o ameliorare


parial, dar fr s vindece bolnavul, camuflnd unele
aspecte i prelungind evoluia.
Antidepresivele pot fi asociate ntre ele, cu o
excepie formal: asocierea cu IMAO. Este necesar o
pauz cnd se face trecerea de la un IMAO la un alt tip
de antidepresiv sau invers. Asocierea a dou
antidepresive nu crete eficiena acestora. Dimineaa
poate fi asociat un stimulant, iar seara un sedativ.
F) Durata. Tratamentul de ntreinere este indis
pensabil dup ameliorare sau remisie, cu o durat
minim de patru-ase sptmni (dac este mai
scurt, crete riscul de recdere). Cu excepia pre
veniei recidivelor, tratamentul nu mai este necesar
dup ase luni de la ameliorare sau remisie.
G) Oprirea tratamentului antidepresiv. Odat
obinut vindecarea, tratamentul poate fi oprit
brusc. Antidepresivele, spre deosebire de tran
chilizante, nu duc la fenomenul de dependen fizic
sau psihic. n realitate, oprirea progresiv pe par
cursul ctorva sptmni permite depistarea even
tualelor semne de recdere, impunnd reluarea ime
diat a tratamentului.
4. Psihoterapia n episodul depresiv. n cursul
episodului depresiv nu este necesar psihoterapia, n
sens psihanalitic. Depresivul este incapabil s se implice
(condiie indispensabil a demersului psi-hoterapeutic)
ca urmare a pierderii motivaiei, a ineriei n iniierea
activitilor sale.

138

Activitatea psihoterapeutic trebuie organizat pe


baza noiunilor de bunvoin, ascultare, linitire i
protecie. Este bine s i se explice subiectului tendinele
de autodepreciere i s-i fie susinute planurile legate de

139

aciuni concrete.
Revalorizarea calitilor subiectului i va oferi o
imagine de sine mbuntit, refcnd ntr-o oarecare
msur propriul narcisism.

5. Terapiile comportamentale i cognitive tn


depresii. Aceste terapii se adreseaz n special
depresiilor nevrotice. Melancoliile, mai grave, nu
beneficiaz de acest tip de terapie.
Compararea reuitelor terapiilor cognitive cu cele
ale antidepresivelor triciclice arat o eficien similar
sau chiar superioar a celor dinti: nivelul recderilor ar
fi mai mic, chiar fa de subiecii tratai cu litiu, dar n
cazul unor bolnavi cu indicaii diferite.
A) Terapiile comportamentale se bazeaz pe
ipoteza comportamental a depresiilor, care ar fi
consecina unei slbiri a sprijinului primit de subiect, n
special a celui social cu aciune pozitiv". Terapia
urmrete modificarea comportamentului subiectului:
ajutndu-l s-i regseasc suportul cu rol
-pozitiv;
fcndu-l s-i dezvolte comportamentul de
adaptare, care este incompatibil cu statutul de depresiv;
antrenndu-l n activiti plcute, pline de satisfacii.

140

n fine, terapeutul prescrie la sfritul fiecrei


edine sarcinile pentru acas", care s consolideze
nvarea noii cunoateri.

Aceast tehnic cuprinde n medie 10-20 de


edine, desfurate pe o perioad de trei-ase luni.

Subiectul trebuie s-i amelioreze capacitile


sociale i afirmarea de sine". Terapia implic programe
de antrenament n afirmarea eului.
Alte tehnici comportamentale pot completa acest
dispozitiv: planul de activitate, n care sunt nregistrate
activitile
cotidiene,
relaxarea,
mbuntirea
autocontrolului i a eficienei personale, tehnicile de
destindere sau modificarea comportamentului verbal, ce
const n restrngerea gndurilor negative.
B) Terapiile cognitive. Acestea in seama de
simptomele cognitive ale depresiei, de ^modul de a
gndi" al subiecilor (triada negativ a lui Beck).
Mai nti este analizat aceast modalitate de a
gndi a deprimatului, punnd n eviden anomaliile
prelucrrii informaiei sau distorsiunile cognitive",
responsabile de producerea excesiv a gndurilor
negative i a interpretrilor pesimiste ale experienei
trite. La fel ca n terapia comportamental, edinele
de terapie cognitiv sunt structurate, codificate i
direcionate. Tratamentul include patru etape:
mai nti, explicarea clar, didactic, a legturilor
dintre cunoatere, sentimente (afecte) i comportament;
apoi, pacientul trebuie s nvee cum s pun n
eviden gndurile negative care apar n viaa de zi cu zi
i s le noteze;
stadiul de autoobservare este urmat de unul de
nvare pentru modificarea cunoaterii spre gnduri mai
realiste, zise alternative", pentru a evalua efectele
acestora asupra vieii cotidiene;
141

Rezultatele sunt apreciate printr-o evaluare a


schimbrilor cognitive i a repercusiunilor acestora n
viaa social, plecnd de la o linie de baz, definit la
nceput Modificrile cognitive pot fi msurate cu ajutorul
unor scale (inventarierea depresiilor a lui Beck, scala
disperrii, lista gndurilor automate ...).

Indicaiile principale ale terapiilor cognitive sunt


depresiile nevrotice sau, conform DSM-IV, distimiile sau
nevrozele depresive" i depresiile medii nonmelancolice. Riscul de sinucidere sau un nivel sczut al
autocontrolului contraindic metoda.
Antidepresivele pot fi asociate terapiilor cognitive i
comportamentale.
6. Cura de somn poate atenua un stres important,
permind subiectului s se adapteze progresiv unei
bulversri a vieii sale, cu o contient redus i o
sensibilitate domolit; aceasta se poate adresa
depresiilor reacionale, timp de cteva
* O terapie alternativ este cea prin deprivare de somn, aprut dup
constatarea c dup o noapte n care depresivul nu a dormit (i nici nu a
ncercat s doarm) simptomele depresive sunt mult ameliorate, ns doar
pe termen scurt (cteva zile). (n.S.E.)

142

Psihanaliza, despre care s-a spus, lund-o n


derdere, c este o boal care se crede propriul ei
remediu" (Karl Krauss citat de J.-M. Domenach), nu este
indicat datorit tehnicilor sale de asociere a ideilor
spontane sau induse, lovindu-se de blocajul exprimrii
coninutului contiinei sau de abundena fantasmelor

II. Tratamentul preventiv al recderilor


Orice depresie poate recidiva, mai a|es n psihoza
maniaco-depresiv bipolar sau unipolar. Recidiva este
frecvent n depresiile nevrotice. Prevenirea se face cu
msuri psihoterapeutice, chimioterapia fiind necesar n
psihoza maniaco-depresiv.
I. Psihoterapia. Uneori, depresia este suportat greu
sau neneleas. Dante i trimite la captul Infernului pe
cei ce avur inima-ntristat-n desftarea vntului".
Familia i anturajul insist n van, fcnd apel la
voina risipit de boal. Aceast punere n cauz l face
pe depresiv s se simt vinovat, cnd el trebuie linitit,
justificndu-i-se incapacitatea de aciune ca pe o
consecin a strii sale, pasager, dar inexorabil.
Medicul va trebui s confirme aceast realitate
patologic, s-l conving de necesitatea i eficiena
tratamentului, chiar i de necesitatea unei internri n
spital dac are idei mrturisite de suicid, pentru c
bolnavul are sentimentul c este neneles, trind o
situaie unic, de nespus, de neneles de ctre un altul.
Natura tulburrii personalitii, nivelul intelectual,
capacitatea de elaborare a simbolurilor, de exprimare
verbal i de introspecie determin tipul psihoterapiei.
Experiena a artat c psihoterapia de tip analitic,
aplicat uneori n depresiile melancolice aparent minore,
prezint un risc redutabil al crui deznodmnt este
sinuciderea.
143

delirante. Uneori, poate fi indicat la mult timp dup


episodul depresiv, dar cu mult pruden! Aceasta
poate fi resimit ca un fel de inchiziie, riscnd, n
cursul explorrii profunzimilor ndeprtate", s trezim
amintiri, sentimente i s strnim furtuna ntr-un univers
al nvinovirilor recente.

Psihoterapia de tip analitic se adreseaz depresiilor


nevrotico-reacionale pentru a depi situaia
conflictual declanatoare i pentru a contientiza
elementele potenatoare venite din copilrie, pstrate n
memoria afectiv, pentru c psihanalitii au deseori
dreptate cnd afirm c nu exist nevroze (depresii
nevrotice) actuale.
Psihoterapia de susinere i indicaie este adaptat
nevoilor subiectului aflat, deseori, pe o orbit a
disperrii, a renunrii. Aceasta este dialectica sentimental" a lui Dubois, direcia moral" a lui Janet.
Bolnavul expune ntmplrile aprute, iar terapeutul
analizeaz elementele reale sau simbolice ntr-un climat
binevoitor, intim, fr solemnitatea jupiterian a, vizitei
medicale sau fr prezena soului sau a unei rude,
putnd interveni n problemele existeniale: conflicte
emoionale, dificulti materiale sau profesionale.

2. Organizri existeniale. Investigarea circumstanelor apariiei depresiei pune deseori n eviden


factorii predispozani sau declanatori ai episodului
depresiv. Dificultile materiale, conflictele emoionale i
condiiile profesionale trebuie s fie investigate cu grij.
Depresia subiectului vrstnic izolat, suferind de
singurtate, arat existena unor dificulti n adaptarea
la constrngerile cotidiene, putnd indica plasarea sa
ntr-un azil.
Grijile
financiare
au,
uneori,
repercusiuni
dureroase, unii subieci resemnndu-se i ignornd
posibilele ajutoare. n aceste cazuri trebuie solicitat
intervenia serviciilor sociale.
Conflictele familiale sunt deosebit de nocive.
Posibilele modificri de comportament ale protagonitilor trebuie examinate. Uneori, este bine s-i oferim
autonomie unui tnr adult care nc depinde de prini,
sau s sftuim o femeie, creia viaa domestic i se
pare tern, plictisitoare, s aib o activitate
profesional.
n orice depresie trebuie s fie fcut o analiz a
contextului n care a aprut Obiectivul acesteia este de
a mpiedica sau de a evita factorii vitali care par s fi
provocat sau favorizat episodul patologic. n depresiile
endogene, vor fi relevate, n egal msur, unele
elemente negative: aceast constatare este un argument
pentru aprtorii concepiei unitare a depresiilor.
3. Medicamente care previn recderile. Acestea
sunt de dou feluri: antidepresive prescrise n cure

144

145

scurte i reglatori ai dispoziiei, care pot fi asociate ntre


ele.

A) Reglatorii dispoziiei.
a) Srurile de litiu sunt capul de list. Aceast
substan natural este un ion asemntor sodiului, care

a fost introdus n tratamentul gutei i al tulburrilor


mintale depresive (Trousseau) n 1850. n 1897, Cari
Lange face o comunicare despre eficiena litiului n
depresie.
n 1949, australianul Cade stabilete proprietile

sale antimaniacale, utilizndu-l apoi pentru aciunea sa


sedativ din strile de excitaie, dar semnalarea multor
accidente toxice (dintre care unele chiar mortale) i
descoperirea clorpromazinei au dus la abandonarea lui.
Lucrrile meticuloase ale unui danez, Mogens
Schou, confirm cele dou proprieti ale litiului:
sedativ i de prevenire, stabilind i modalitile de
folosire: concentraia n snge (litemia) trebuie s
depeasc o anumit limit (0,6 mmoli/J) pentru a
obine efectul terapeutic, dar s rmn sub limita la
care apar inconvenientele (1-1,2 mmoli/l). Acest interval
eficient al litemiei, lipsit de toxicitate, este numit
fereastr terapeutic".
Litiul poate fi prescris pentru a preveni recderile n
psihoza maniaco-depresiv pe o perioad ndelungat,
ca tratament de ntreinere, uneori chiar toat viaa.
Acesta este administrat sub forma unor sruri: carbonat
(Th6ralite) sau gluconat (Neu-rolithium), putnd fi
utilizate i alte sruri (sulfat, citrat etc), pe cale oral n
una sau dou doze zilnice. Administrarea este crescut
progresiv pentru a

obine litemia util. La nceput, litemia trebuie msurat


sptmnal pentru a ajunge la valori situate n fereastra
terapeutic. Apoi, controlul litemiei se face lunar sau la
dou luni. Contraindicaiile tratamentului sunt puine:
insuficiena renal (litiul se elimin pe cale renal) i
regimul fr sare (n acest caz litiul nlocuiete sodiul din
celule provocnd tulburri grave). Pacienii trebuie
informai despre necesitatea de a aduga sare n
alimentaie n mod normal*.
Litiul este deseori indicat pentru a preveni
recderile n formele bipolare ale psihozei maniacodepresive, fiind eficient n dou treimi dintre cazurile
tratate: recderile dispar n totalitate la o treime dintre
cazuri, iar scderea frecvenei, a severitii i duratei
episoadelor la cealalt treime.
n cazul depresiilor unipolare, alegerea se face ntre
litiu i un antidepresiv administrat ncontinuu. Cele dou
metode sunt aproape echivalente, iar asocierea lor nu
aduce un plus de eficien. Unii subieci rspund mai
bine la unul, alii la cellalt.
Litiul poate fi oprit fr probleme, fr s apar
fenomene de dependen. Dup oprirea tratamentului,
boala i urmeaz cursul anterior, oricare ar fi fost
rezultatul obinut. n acest sens, tratamentul are o
aciune de suspendare i nu una curativ. Uneori, dup
ani de zile, oprirea tratamentului nu este urmat de
recderi, dar acestea sunt cazuri rare.
* De asemenea, funcia tiroidian trebuie investigat la nceputul
tratamentului i apoi periodic, pentru a decela precoce eventuala
hipotiroidie indus de srurile de litiu. (n.S.E.)

146

b) Carbamazepina
(Tegretol),
prescris
n
epilepsie, este un alt reglator al dispoziiei. Aceasta
este prescris pentru prevenirea recderilor cu ace
leai rezultate ca litiu!. Formele cu cicluri rapide (mai
mult de patru episode pe an) ar fi principala

147

indicaie. Formele rezistente la un produs pot


rspunde la cellalt, asocierea lor putnd reui acolo
unde unul singur nu a dat rezultate.
Tratamentul se bazeaz pe acelai principiu ca n
cazul litiului, fiind necesar obinerea unui nivel sanguin

ntre 6 i 12 mg/l. Carbamazepina este foarte bine


tolerat, dar aciunea sa este doar de suspendare*.
c) Alte substane care par s poat preveni rec
derile:
valpromida (Depamide);
valproatul (Depakine).
B) Antidepresivele cu administrare ndelungat.
Meninerea tratamentului antidepresiv dup episod are
drept scop prevenirea recderilor. Substanele trebuie
s fie utilizate n aceeai doz ca pentru vindecarea
depresiei. Supravegherea medical este necesar pentru
a evita unele efecte nedorite. Formele bipolare nu au
nevoie de o prevenie prin antide-presive deoarece duc
la apariia crizelor maniacale n jumtate dintre cazuri.
Prevenia este indicat formelor unipolare ale depresiilor
endogene i depresiilor nevrotice recidivante (n cazul
acestora litiul nu are efect).
* Probabil autorii se refer la faptul c aciunea carbamazepinei
dureaz doar att timp ct este administrat, iar ntreruperea tratamentului crete riscul apariiei unor noi episoade dispoziionale. (nS.L)

148

4. Formele rezistente. Unele depresii nu


rspund la tratament i evolueaz spre cronicizare,
caz n care trebuie cutate cauzele. Acestea sunt de
trei tipuri:
cauza organic: deteriorarea debuteaz la un
subiect n vrst de peste 50 de ani nsoind afeciuni
somatice nedepistate. Conform lui Akiskal, 10% dintre
depresivii rezisteni la tratament ar avea un cancer
nedepistat, care trebuie cutat sistematic;
condiii afective sau existeniale nefaste;
tulburri de personalitate asociate, care pot
orienta tratamentul spre alte clase dect antidepresivele.
5. Cltoriile. Clima. Cltoriile erau recoman
date depresivilor conform unei tradiii nvechite,
pentru a schimba ideile" i a alunga tristeea, dar
noile decoruri nu modificau starea lor de spirit; nu
exist cltor fr bagaje.
Clima nu ajut nici ea, chiar dac numai depresiile
nevrotice par s beneficieze de munte, la altitudine
mic. Munii Jura, n mod deosebit, cu lacurile sale
linitite i cu pdurile sale, par a avea o aciune sedativ,
la fel ca unele staiuni termale specializate (Divonne,
Neris-les-Bains, Saujon...).
Marea! n special Oceanul Atlantic, Marea Mnecii,
prin aciunea lor stimulant, nu sunt pe placul subiecilor
nervoi", copii mai ales. Leon Daudet scria: Marea i
ucide pe cei slabi i i face s explodeze pe pletorici". Pe
scurt, ea nu ar trebui recomandat dect celor care o
suport.
149

CONCLUZIE
Cunoaterea depresiei, descoperirea ei sub
diversele sale forme, demistificarea ei, nseamn

garantarea vindecrii, cci, aa cum spunea marele


Shakespeare n Macbeth, nu exist noapte att de lung
care s nu se sfreasc n zori.

Bibliografie
Beck A.T., Rush A.J., Shaw B., Emery G., Cognitive
Therapy of Depression, New York, Guilford Press,
1979.
Bertschy G., Vandel S., Volmat R., Epidemiologie
de la depression: donnees recentes", Psychiatrie et
Psychologie, 1988, 3, 3, pp. 149-158.
Blackburn I. M., Cottraux J., Therapie cognitive de
la depression, Paris, Masson, 1987.
Caillard V., Etude epidemiologique des trou-bles

de l'humeur chez Ies Amish", Actualites inter-nationales


en Psychiatrie, 1985, 2, pp. 19-23.
Chabrol H., La depression de /'adolescent, Paris,
PUF, 1988.
Cross-National Collaborative Group, The changing
rate of major depression", JAMA, 1992, 268, pp. 30983105.
Debray Q, Caillard V., Facteurs genetiques et
facteurs d'environnement dans l'etiologie de la
depression", La maladie depressive, Rueil-Malmai-son,
Laboratoire Ciba Geigy, 1983.
Deniker P., Lemperiere T., Guyotat J., Precis de
psychiatrie clinique de l'adulte, Paris, Masson, 1990.
151

Domecq J.-B., Legons de philosophie, vol.l, Paris,


Marcel Caleter, 1916.
Feline A., Hardy M. C, Le Goc I., .Anxiete et/ou
depression", La maladie depressive, Rueil-Malmai-son,
Ciba-Geigy, 1983, pp. 145-168.
Fouks L, Guibert S., Montot M., La notion du temps
vecu chez P. Janet", Ann. medicopsychoi, 1988, 148,
10, pp. 941-952.
Freud S., Deuil et melancolie" (1915), Metapsychologie, Paris, Gallimard, 1968, pp. 145-185.
Golse B., Messerschmitt P., L'enfant deprime, Paris,
PUF, (col. Nodules"), 1983.
Guelfi J. D., Boyer P., Consoli S., Olivier-Martin R.,
Psychiatrie, Paris, PUF, 1987.
Hardy P., Feline A., de Bonis M., Rigaud A. S.,
Epellbaum C, Depressions avec attaques de panique:
caracteristiques cliniques et prevalence en milieu
hospitalier", Can. J. Psychiatry, 1990, 35, pp. 64-70.
Kessler R. C., McGonagle K. A., Zhao S., Nelson C.
B., Hughes M., Eshleman S., Wittchen M. U., Kendier L.
S., Lifetime and 12-month prevalence of DSM III R. and
psychiatrie disorders in the United States. Results from

the National Comorbidity Sur-vey", Arch. Gen.


Psychiatry, 1994, 51, pp. 8-19.
Klein M., Contribution l'etude de la psychogenese des etats maniaco-depressifs" (1934), Essais
depsychanalyse, Paris, Payot, 1987, pp. 311-340.
Koupernik C., Loo H., Zarifian E., Precis de Psychiatrie, Chevilly-Larue, Flammarion Medecine-Sciences, 1982.
Levy B.-H., Les derniers jours de Charles
Baudelaire, Paris, Grasset, 1988.

Loo H., Poirier M.-F., Brochier T., Chauchot F.,


Galinowski A., Hartman F.,Krebs M.-O., Levy-Attar D.,
Olie J.-P., .Antidepresseurs", Editions tech-niques,
Encycl. Med. Chir. (Paris-France), Psychiatrie, 37-860-B72, 1995.
Loo H., Olie J.-P., Gay C., Le deprime et son
lithium, Paris, Masson, 1989.
Matussek P., Neuner R., Loss events preceding
endogenous and neurotic depressions", Acta Psychi-atr.
Scand.,\9B\, 64, pp. 340-350.
Mendlewicz J., Manuel de psychiatrie biologique,
Paris, New York, Barcelona, Milano, Mexico, So Paolo,
Masson, 1987.
Olie J.-P., Poirier M.-F., Loo H., Les maladies
depressives, Paris, Flammarion, 1995.
152

Pichot P., Guelfi J. D., Puii C. B., Semiologie de la


depression", Encyclop. Med. Chir., Paris, Psychiatrie,
37110 A 10, 12-1980.
Rosenthal N. E., Sack D. A., Gillin J. C. et al.,
Seasonal affective disorder: a description of the
syndrome and preliminary findings with light thera-py",
Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41, pp. 72-80.
Rouillon F., Depression, la rechute est-elle
ineluctable?, Puteaux, Laboratoire Hoechst, 1985.
Spitz A., De la naissance a la parole, Paris, PUF,
1968.
Zarifian E., Loo H., Les antidepresseurs. Aspects
biologiques, cliniques et therapeutiques, Neuilly-surSeine, Roche, 1982, 476 p.

153

In colecia

MEDICINA
Cuprins
Prefa....................................................................5
Cuvnt nainte........................................................8
Introducere...........................................................12
Capitolul I
DEPRESIA! CE ESTE EA?
SAU DEFINIIILE DEPRESIILOR...................18
Capitolul II
CUM SE MANIFEST DEPRESIILE?
SAU SEMIOLOGIA LOR................................40
Capitolul III
CLASIFICAREA l EVALUAREA
DEPRESIILOR ....'............................................69
Capitolul IV
PE CINE AFECTEAZ DEPRESIA?
SAU DATE EPIDEMIOLOGICE.....................88
Capitolul V
ORIGINEA DEPRESIEI.
IPOTEZE ETIOLOGICE ALE DEPRESIEI........97
Capitolul VI
CUM SUNT VINDECATE DEPRESIILE?
SAU TRATAMENTUL...................................125
Concluzie............................................................150
Bibliografie..........................................................151

au aprut:
1. MENOPAUZA -AndreSevin
2. FICATUL l BOLILE SALE - Yves Hecht
3. CANCERUL - Maurice Tubiana
4. SOARELE l PIELEA - Lyonel Rossant
5. BOULE APARATULUI DIGESTIV - Philippe Godeberge
6. REGIMURILE ALIMENTARE - Dominique Laly
7. ARTROZA - Stephane Hary
8. PSIHANAUZA - Daniel Lagache
9. DIABETUL - Jean Darnaud, Charles Darnaud
10.

HEPATITELE -J.-F. Quaranta, B. Reboubr, J.-P.

Cassulo

11.

DICIONAR DE EXAMINRI MEDICALE Didier Sicard, Thierry Guez

12.
13.

BOULE INIMII-Henri Lafont

AUMENTAIA COPILULUI NTRE 1 l 3 ANI Lyonel Rossant

vor mai aprea:


15. BOLILE CU TRANSMITERE SEXUAL - Bruno
Halioua, Frangoise Lunel
16. SARCINA - Rene Frydman, Sabine Taylor

154

155