Principiismul

Valentin Murean
Principiismul e un cadru de evaluare moral dezvoltat n bioetic ce pretinde
s pun n valoare o metod de decizie coherentist inspirat de ideea echilibrului
reflectat (reflective equilibrium) a lui J. Rawls. Principiitii sunt partizanii tezei c
principiile se afl n miezul vieii morale chiar dac sunt sceptici n legtur cu rolul
pe care l-ar putea juca teoriile etice n aa-zisa etic aplicat. Procedura de decizie
numit principiism a luat natere la sfritul anilor 70 ai secolului trecut i a fost
inaugurat de lucrarea lui Tom Beauchamp i James Childress Principles of
Biomedical Ethics.1 Cartea a aprut pe fondul preocuprilor oficiale din societatea
american n legtur cu restricionarea moral a cercetrilor tiinifice biomedicale.
n anul 1974, Congresul american a nfiinat Comisia Naional pentru Protecia
Subiecilor Umani n faa Rezultatelor Cercetrii tiinifice i i-a cerut s identifice
un numr de principii morale de baz care s ghideze cercetarea n domeniul
biomedical i n tiinele comportamentului. Rezultatul a aprut n 1978 sub forma
Raportului Belmont n care au fost identificate trei principii de baz: autonomia,
binefacerea (beneficence) i dreptatea. Se credea c aplicarea acestora e ceva simplu
i neproblematic i c strategia propus va genera un consens larg printre bioeticieni.
N-a fost s fie aa, chiar membrii comisiei recunoscnd ulterior c principiile propuse
nu au fost att rezultatul unei analize etice serioase, ct al efortului grbit de a fixa un
canon de evaluare n care s se regseasc valorile focale ale moralitii americane,
fascinat pe atunci de rigorismul religios i de un fel de fundamentalism moral. O
reluare atent a analizei se impunea, aadar, i ea a fost fcut de cei doi cercettori de
la Universitatea Georgetown. Ei propun o teorie orientat spre principii dar care
abandoneaz marile teorii etice tradiionale, oferind cercettorilor din domeniul
biomedical o list (checklist) de criterii n funcie de care s judece ei nii
situaiile cu care se confrunt, fr a pune un accent deosebit pe fundamentare; nu
ntmpltor unii au numit-o ironic mantra de la Georgetown. Ei susin c
abandoneaz idealul teoriei pentru un scop mai modest: reflecia i construcia
morale. n locul explicaiei fenomenului moral i al ntemeierii teoretice a unor
principii i proceduri de evaluare, ei urmresc acum gsirea unui set de valori larg
acceptate care s ghideze evalurile morale din domeniul biomedical.
Trebuie spus c abordarea principiist s-a vrut de la bun nceput o procedur
de decizie adaptat nevoilor bioeticii. Aplicarea ei la alte domenii era privit ca
problematic sau, n orice caz, ca presupunnd o elaborare sui generis. Ea a fost
dezvoltat ca metod de evaluare moral pentru uzul personalului medical, lipsit de o
pregtire etic. Tocmai de aceea suntem avertizai c nu vom gsi aici o teorie etic
sofisticat, ci un cadru de evaluare moral, un instrument de reflecie i construcie
moral, un ghid de analiz moral bazat pe patru principii prima facie alese pe baza
experienei medicale i a experienei acumulate n istoria gndirii etice; aceste
principii se consider c exprim cel mai bine valorile morale ale acestei profesii i
constituie nucleul a ceea ce autorii numesc moralitatea comun.
Autorii neleg prin moralitate normele de conduit corect i incorect att de
larg mprtite de oameni nct formeaz un consens social, dei de obicei incomplet.
Moralitatea ca insitituie social cuprinde standarde de conduit, principii morale,
reguli, drepturi i virtui. Etica este studiul moralitii (vieii morale). Etica normativ
identific i justific normele morale pe care trebuie s le acceptm (aici sunt incluse
1

P. Beauchamp, J. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 1979.

marile teorii etice). Etica practic (aplicat) reprezint aplicarea teoriilor i normelor
generale la contexte particulare (profesii, instituii, politici publice). Meta-etica este
analiza limbajului moral, a logicii discursului moral i a cunoaterii morale. n fine,
etica descriptiv vizeaz studiul factual, tiinific al conduitei i opiniilor morale (n
domeniile antropologiei, sociologiei, psihologiei i istoriei).
Trebuie subliniat acum c moralitatea exist naintea refleciei asupra ei,
cci ea exist ca fenomen social obiectiv (nu teoriile sau cadrele de evaluare
genereaz normele morale, ci practica social o face). Toate persoanele care iau n
serios viaa moral neleg i accept nucleul moralitii: c nu trebuie s mini, s
furi, s-i ncalci promisiunile etc. Violarea fr un bun temei a acestor norme morale
de baz e nsoit de remucri i de oprobriul celorlali. Cei doi autori definesc astfel
conceptul de la care pleac metoda lor: Ne vom referi la mulimea de norme pe care
o mprtesc toate persoanele serioase moral cu numele de moralitate comun.
Moralitatea comun conine normele morale care leag toate persoanele n toate
locurile; nu exist alte norme care s fie mai fundamentale n viaa moral. n anii din
urm, categoria favorit pentru a reprezenta n discursul public acest nucleu universal
al moralitii a fost drepturile omului ; dar obligaiile morale i virtuile morale sunt
pri nu mai puin vitale ale moralitii comune (p. 3).
Moralitatea e un concept mai larg dect moralitatea comun: primul
include i idealurile morale ale indivizilor i grupurilor, normele comune ale unor
grupuri specifice, virtuile etc. Prin contrast, moralitatea comun conine toate acele
norme i numai pe acelea pe care toate persoanele serioase moral le accept ca avnd
autoritate (p. 3). Prin persoane serioase moral se nelege persoane normale, mature,
capabile s gndeasc moral i s se ghideze dup asemenea norme. La fel putem
vorbi despre moralitatea profesional : aceasta e acceptat de toi aceia care, ntr-o
profesie, sunt serioi n ceea ce privete responsabilitile lor morale. Moralitatea
profesional n medicin conine normele morale generale ale instituiilor, practicilor
i tradiiilor medicale. Dar s-ar putea ca alte profesii s nu aib aceleai reguli!
Nucleul moralitii comune n domeniul biomedical, stabilit prin scrutarea experienei
istorice a profesiei i a achiziiilor istorice ale refleciei morale n genere, e format din
patru principii de baz. Acestea exprim valorile etice fundamentale ale acestei
profesii i funcioneaz ca ghid moral suprem al acesteia.
ntr-o prezentare sinoptic, moralitatea comun e format dintr-un nucleu
de patru principii de baz ( P1 ...P4 ) care sunt principii prima facie, cele mai
generale i mai cuprinztoare norme ale domeniului moral despre care vorbim. Prin
specificarea acestora (i.e. concretizarea, particularizarea lor) se obin regulile
Ri , adic o mulime de norme mai specifice i mai restrnse ca domeniu, de diferite
tipuri.

Ri

P1...P4

D, V, J

Putem avea urmtoarele tipuri de norme sau reguli:

Rb = reguli de baz: e.g. spunerea adevrului, confidenialitatea,
consimmntul n cunotin de cauz, suicidul asistat medical etc.
Ra = reguli de autoritate: (acestea confer autoritate : cine trebuie s
nfptuiasc anumite aciuni): e.g. reguli privind reprezentanii legali ai bolnavilor;
reguli privind surclasarea deciziilor pacientului ; reguli cu privire la cine decide
distribuirea resurselor n spital etc.
Rp= reguli procedurale : (acestea stabilesc proceduri): ce face spitalul n
cazul unor pacieni incompentni s ia o decizie ce-i privete etc.
Un al treilea nivel e acela al drepturilor, virtuilor i judecilor
morale particulare (D, V, J), e.g. dreptul la intimitate bazat pe respectul dorinei
autonome de a nu fi supravegheat, atins sau tulburat n viaa privat. Toate acestea
compun sistemul lrgit de norme al moralitii comune care ne poate ghida deciziile
morale n domeniul biomedical. Dup cum se poate bnui, odat cu mbogirea
experienei n domeniul eticii biomedicale, acest sistem de norme tot mai specifice
devine extrem de bogat, iar asimilarea lui i lucrul cu el devin tot mai dificile.
Procedura principiist de decizie moral se bazeaz pe urmtoarele patru teze:
(i) Pentru a judeca faptele morale particulare (din domeniul biomedical) nu avem
nevoie de marile teorii etice, ci ne e suficient un cadru pentru identificarea
problemelor morale i pentru reflecia asupra lor format din patru ciorhini de norme
morale constituii din: principii de baz, reguli (care sunt principii specificate,
particulare), drepturi, virtui i idealuri morale. Acest cadru metodologic are la baz
cele patru principii:
1) Principiul respectului autonomiei: aceasta e o regul pentru respectarea
capacitii persoanelor autonome de a lua decizii - persoanele trebuie s aib
libertatea de a face propriile alegeri i a-i dezvolta propriile planuri de via (fr
controlul altora i n cunotin de cauz).
2) Principiul binefacerii (beneficence): acesta e un grup de norme pentru
conferirea de beneficii i cntrirea beneficiilor n raport cu costurile i riscurile
persoanele au obligaia de a-i ajuta pe alii s-i promoveze acele interese care
sunt importante i legitime punnd n balan beneficiile, daunele i riscurile n
vederea obinerii celui mai mare beneficiu net.
3) Principiul nefacerii rului (non-maleficence): aceasta e o norm a evitrii
cauzrii de daune persoanele trebuie s nu fac acele acte care e probabil s

cauzeze mai multe daune dect beneficii, cu excepia situaiei n care exist un
temei suficient pentru a nu proceda aa.
4) Principiul dreptii: e un grup de norme pentru distribuirea beneficiilor,
riscurilor i costurilor - trebuie s distribuim echitabil bunurile i serviciile
medicale.2
Numrul principiilor i tipul lor nu e nici pe departe fix. n tradiia bioetic
european, speriat de faptul c prin cele patru principii se export valorile morale
americane, se vorbete de dou principii sau tot de patru, dar altele. Nu tim care ar fi
principiile adecvate unui principiism potrivit pentru etica presei sau pentru etica
afacerilor. Ele trebuie determinate.
Cele patru principii ale lui Beauchamp i Childress sunt aadar nucleul a ceea
ce autorii numesc moralitatea comun, adic acele norme morale fundamentale care
leag ntre ele toate persoanele serioase din punct de vedere moral, n toate locurile.
De aceea aceast procedur a fost numit abordarea bioeticii bazat pe patru
principii sau principiism. Cele patru principii sunt analizate explicit de autori i un
numr de reguli specifice sunt apoi ntemeiate pe ele pentru a arta de ce i cum cad
cazurile particulare sub aceste principii.
De exemplu, principiul autonomiei (Aciunile autonome nu trebuie supuse
controlului de ctre alii) are nevoie de specificri pentru contexte particulare dac
e s devin un ghid practic de conduit, specificri care includ i excepiile valabile
e.g. Spune adevrul; Respect viaa privat a altora; Protejeaz informaiile
confideniale; Atunci cnd eti ntrebat, ajut-i pe alii s ia decizii importante; Obine
consimmntul n cunotin de cauz al pacienilor. Regula consimmntului n
cunotin de cauz este aceasta: Nu trebuie s tratezi pacientul fr consimmntul
n cunotin de cauz al acestuia sau al reprezentantului su legal, cu excepia unor
cazuri precizate explicit. Alte precizri care ajut la aplicarea acestei reguli sunt :
pacientul sau reprezentantul su trebuie s fie competent i liber de orice coerciie sau
influen nedorit (competent nseamn: adult, s tie c el autorizeaz un tratament i
e apt s neleag efectele tratamentului, opiunile n termeni de sntate, via, stil de
via, credine religioase, valori, prieteni ai familiei i orice ali factori ce influeneaz
decizia cu privire la tratament etc.). Sunt reglementate apoi i obligaiile spitalului: ce
facem n cazul unor pacieni incompeteni (se stabilete o procedur: cnd poate
decide medicul n locul lor, ct din diagnostic trebuie s tie pacientul etc.). 3 Atunci
cnd aceste reguli intr n conflict n anumite situaii particulare, ele trebuie cntrite
reciproc (balanced) pentru a stabili care dintre ele o surclaseaz pe cealalt n acel
caz particular. Principiul autonomiei nu e, n acest context, un principiu suprem, dup
cum nu sunt nici celelalte. E o caracteristic a principiilor prima facie de a putea fi
surclasate de oricare alt principiu prima facie.
Principiul binefacerii are ca specificri reguli cum sunt: prevenii provocarea
unor dureri inutile; prevenii uciderea; prevenii incapacitarea altora; protejai
drepturile altora, ajutai persoanele cu dizabiliti etc. Iar principiul nefacerii rului
are ca reguli specifice subordonate: nu ucide, nu cauza durere inutil, nu face aciuni
care duc la incapacitarea altora etc. De exemplu, dac un medic st i urmrete pasiv
un bolnav care sufer n urma aplicrii unei proceduri de ctre un asistent, el poate
respecta principiul nefacerii rului (prin aceea c nu cauzeaz o durere inutil) dar
2

T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001

(Fifth Edition), cap. I, 1.
3
Ibidem, p. 64-65.

violeaz principiul binefecerii (prin aceea c nu previne durerea). Aceeai problem se

pune n cazul dilemei a ucide/a lsa s moar.
(ii) Cele patru principii de baz nu au un caracter absolut: exist excepii la toate
principiile, fiecare dintre acestea fiind un principiu prima facie, adic potenial, care
poate deveni real numai n funcie de circumstane. Convingerea principiitilor e c
moralitatea social include o pluralitate de principii ntre care nu exist o ordine
determinat de preceden, fiecare principiu fiind un principiu prima facie deci unul
care, n funcie de context, poate fi surclasat de oricare altul. Aceast abordare difer
de cea a utilitarismului i kantianismului care presupun c sistemul de reguli morale
trebuie s fie absolut coerent, coeren asigurat de un principiu de baz ghidat de o
valoare suprem (autonomia sau fericirea general), fiind mai apropiat de
intuiionismul pluralist al lui D. Ross de la care i mprumut aceast terminologie.
Punnd n balan greutatea regulilor conflictuale putem determina pe baz de
bune temeiuri (nu de preferine subiective) care dintre ele e datoria noastr real
n situaia dat.
(iii) Cele patru principii nu sunt ntemeiate pe marile teorii etice, ci pe ceea ce
autorii numesc moralitatea comun, anume normele morale elementare care
constrng, n toate locurile, conduita tuturor persoanelor serioase cu privire la viaa lor
moral (sunt serioase moral acele persoane care nu sunt imorale, amorale sau
selectiv morale) i pe care le nvm cu toii n cursul formrii noastre morale
obinuite. Cu toii acceptm c exist o moralitate comunitar, adic sisteme de
reguli i valori specifice numai anumitor comuniti culturale, dar n acelai timp
suntem de acord c exist i precepte fundamentale, universale, recunoscute de
orice persoan serioas moral, cum ar fi s nu furm, s nu minim, s ne respectm
promisiunile, s respectm drepturile altora, etc. Acestea formeaz moralitatea
comun, fiind principii universale (adic nespecifice), dei nu absolute (cci au
excepii recunoscute). Moralitatea comun e o instituie social care include
moralitatea profesional, adic standardele de conduit care sunt general
recunoscute de acei oameni din interiorul unei profesii care sunt serioi cu privire la
responsabilitile lor morale.4 Ea confer sursa coninutului moral iniial de care
avem nevoie n aceast procedur coherentist de justificare moral. La ntrebarea de
ce au ales aceste patru principii i nu altele, autorii rspund: Cele patru principii sunt
derivate din judecile noastre morale chibzuite (considered judgments) i din felul n
care se armonizeaz opiniile noastre morale; mai exact, din judecile chibzuite ale
moralitii comune i ale tradiiilor medicale, ambele formnd punctele de plecare ale
acestui volum.5 Plecnd de la observaia c opozanii marilor teorii etice au reproat
acestora caracterul excesiv de abstract al principiilor lor universale, prpastia care
exist ntre principii i practica profesional, autorii notri cred c pentru a reduce
aceast prpastie noi trebuie s legm principiile i regulile eticilor profesionale de
tradiiile i practicile specifice respectivelor profesiuni. De exemplu, n etica
biomedical, practicile tradiionale legate de asigurarea sntii vor furniza propriile
lor versiuni de moralitate pentru medicin; prin urmare, cultura medical tradiional
e apt s furnizeze un set de judeci chibzuite n legtur cu responsabilitile i
scopurile recunoscute n acest domeniu6. Dar i filosofia moral ne ntrete
ncrederea n aceste principii atta vreme ct putem observa c majoritatea teoriilor
4
5

Ibidem, p. 5.
Ibidem, p. 23.

etice clasice includ aceste principii ntr-o form sau alta, pe lng faptul c aproape
toate codurile medicale tradiionale le presupun mcar pe unele dintre ele. 7
(iv) n situaii morale dificile, atunci cnd apar conflicte ntre principiile prima
facie, nici un principiu din sistem nu e privilegiat; fiecare principiu trebuie
specificat i cntrit (balanced) n raport cu judecile chibzuite aparinnd unui
context sau altuia, printr-un model de justificare de tipul echilibrului reflectat n
sens larg (whide reflective equilibrium). Procedura de decizie moral sun astfel: n
orice situaie din sfera asigurrii sntii, orice decizie sau aciune e justificat moral
dac e consistent cu principiile sau regulile relevante pentru acel context, succesul
justificrii putnd fi msurat prin gradul n care se asigur o coeziune de ansamblu a
tuturor elementelor, principiale sau factuale, luate n considerare n judecat. Nici
principiile generale i nici cazurile paradigmatice nu au suficient for pentru a
genera concluzii avnd gradul dorit de credibilitate. Principiile trebuie s fie
specificate pentru diferite cazuri particulare iar analiza de caz are nevoie de lumina
care vine dinspre principii. Dac o norm menit s ne ghideze aciunile depinde de
experienele noastre particulare sau de un principiu general, aceasta e o chestiune ce
ine de ceea ce e cunoscut i inferat n anumite contexte specifice. Pe scurt,
modalitatea n care ajungem s dobndim cunoaterea noastr moral nu e fixat prin
nici un fel de ordine esenial a inferenelor sau dependenelor 8. De exemplu, dac
introducem regula nou de a pune interesele pacienilor pe primul plan, apoi ea
trebuie compatibilizat cu celelalte judeci chibzuite deja acceptate privitoare la felul
n care medicii i nva responsabilitile, la responsabilitile pe care le au n raport
cu subiecii unor cercetri biomedicale, la responsabilitile fa de familiile
pacienilor, la formele legitime de investiii financiare n domeniul medical, la
responsabilitatea fa de selectarea sponsorizrilor externe etc.9
Dar pentru a ne ghida efectiv, aceste principii presupun comunicarea cu bolnavul:
n cazul principiului autonomiei, de pild, trebuie s determinm dorinele pacientului
pentru a-i putea proteja autonomia. n cazul principiului binefacerii trebuie s aflm
ce conteaz pentru pacient ca bine i ca ru, spre a ti ce s facem. Principiismul nu
ignor aadar aspectele subiective ale relaiilor morale: emoiile, virtuile,
comunicarea. Plecnd de la observaia unor bioeticieni conform creia ngrijirea
subiecilor n spitale i protejarea n faa rezultatelor nocive ale cercetrii tiinifice se
pot optimiza nu prin reguli instituionale, ci prin educarea unui personal medical i de
cercetare virtuos i responsabil, Beauchamp i Childress consacr un ntreg capitol
temei virtuilor, n conexiune cu chestiunea normelor. Ei observ judicios c adesea
ceea ce conteaz n viaa moral nu este aderarea consecvent la principii i reguli, ci
un caracter pe care s te poi baza, un bun sim moral i o anume sensibilitate
emoional. Nici mcar principiile i regulile specificate nu pot prinde ceea ce apare
atunci cnd prinii se joac drgstos cu copiii lor i i hrnesc sau cnd medicii i
surorile i manifest compasiunea, rbdarea i emoiile n ntlnirile cu pacienii i cu
familiile acestora. Sentimentele pe care le avem pentru alii i grija manifestat fa de
ei dau natere unor aciuni care nu pot fi reduse la modelul respectrii unei reguli; cu
toii recunoatem c moralitatea ar fi o practic rece i neinteresant dac i-ar lipsi
diferitele rspunsuri emoionale i idealuri de suflet care trec dincolo de principii i de
6

T. Beauchamp, Role of Principles in Practical Ethics, n L. W. Sumner, C. Boyle (eds.), Philosophical

Perspectives in Bioethics, p. 92.
7
T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001
(Fifth Edition), p. 12.
8
Ibidem, p. 397-398.
9
Ibidem, p. 398.

legi. 10 Aa se face c, pe lng cele patru principii, autorii dezbat cinci virtui
focale ale practicii medicale: compasiunea, discernmntul, sinceritatea, integritatea
i contiina moral. Gndirea moral din domeniul bioeticii apeleaz la principii,
reguli, drepturi, virtui, emoii, analogii, paradigme, naraiuni i parabole, iar a da
prioritate vreuneia dintre aceste categorii li se pare celor doi autori o procedur
dubioas; nici modelul de justificare de sus n jos, nici cel de jos n sus nu sunt
acceptate, fiind preferat soluia de mijloc a unui model coherentist n care aspectele
mai generale (principii, reguli, teorii etc.) i cele mai particulare (judeci de caz,
sentimente, percepii, practici, parabole etc.) sunt legate intrinsec n gndirea noastr
moral i nu pot pretinde, niciuna, prioritate.11
Acest gen de principiism tot mai sofisticat poate arta de ce cazuitii (ca i
narativitii sau eticienii virtuii) greesc atunci cnd se opun principiilor. El pretind c
lucreaz de jos n sus, plecnd de la anumite cazuri paradigmatice i judecnd alte
cazuri prin analogie. Dar dac punem n locul termenului cazuri paradigmatice
termenul judeci chibzuite vom vedea, crede Beauchamp, c metodologia pe care
o propun eu nu difer ntr-un mod semnificativ de metodele propuse de cazuiti. ...
Recunoaterea unui caz ca fiind un caz paradigmatic nseamn acceptarea implicit a
tuturor acelor principii sau reguli care permit paradigmelor s fie extinse la alte
cazuri. ... Tot ce nvm dintr-un caz i transferm apoi altui caz nu poate fi n
ntregime specific primului caz; trebuie s fie prezent un anume grad de generalitate
care s ne conduc la urmtorul caz. Cu ct acest nivel de generalitate e mai mare, cu
att ne apropiem de principiu. Mai mult, cazurile paradigmatice ale cazuitilor sunt
ncrcate teoretic (theory laden), iar o teorie e alimentat cu energie de cazurile
paradigmatice. Diviziunea popular curent a tipurilor de teorie moral n de sus n
jos i de jos n sus poate c e mai mult neltoare dect util.12
Exist mai multe abordri ale bioeticii bazate pe principii. Nu numai
coninutul principiilor s-a dovedit a fi variabil (europenii suspecteaz exportul unor
valori tipic americane prin intermediul lor), ci i numrul lor: un proiect de cercetare
al Comisiei Europene intitulat Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw
(1995-1998) indic alte patru principii: autonomie, demnitate, integritate i
vulnerabilitate. Modelul european propus de R. Gillon prefer ns bazarea pe numai
dou principii; o decizie moral valabil trebuie:
- S nu violeze demnitatea fiinelor umane;
- S fie precaut: adic s ia n considerare toate consecinele conceptibile,
alturi de acelea care nu sunt n mod obinuit predictibile.13
Principiul demniti a cunoscut i el multiple formulri14, majoritatea avnd
filiaii cu gndirea religioas i cu conceptul de sacralitate a vieii, motiv pentru
10

T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001

(Fifth Edition), p. 14, 26.
11
Ibidem, p. 408.
12
T. Beauchamp, Role of Principles in Practical Ethics, n L. W. Sumner, C. Boyle (eds.),
Philosophical Perspectives in Bioethics, p. 89.
13
Matti Hyry, Do Bioscientists Need Professional Ethics?, n Matti Hyry, Tuija Takala (eds.),
Scratching the Surface of Bioethics, Rodopi, Amsterdam, New York, 2003, p. 89, 96.
14
Cum ar fi: persoanele individuale trebuie s aib dreptul de a-i face propriile alegeri i a-i dezvolta
propriile planuri de via; n domeniul medical aceasta se refer n primul rnd la consimmntul n
cunotin de cauz (informed consent): nu ai voie s tratezi un bolnav fr consimmntul lui sau a
reprezentantului su legal, aflai n cunotin de cauz cu privire la boal i la tratament. Medicul
trebuie de asemenea s discute preferinele bolnavului n ceea ce privete tratamentul i s-i prezinte
variantele.

care a i devenit foarte popular n conceperea declaraiilor i legilor internaionale

(e.g. Declaraia UNESCO cu privire la genomul uman i la drepturile omului,
1997). Pentru Kant, nu respectul vieii era suprem, ci respectul legii morale din om.
Unii autori au prezentat teza aplicabilitii globale a principiilor n
comunitatea moral medical ca pe o tez sociologic sau empiric mult prea slab:
cci ar fi uor de artat c pot exista culturi care susin alte principii sau le
interpreteaz pe acestea n alt mod, e.g. respectul autonomiei nu exist n cultura
budist. Alii au ncercat s depeasc neajunsul printr-o interpretare de tip
transcendental. Concluzia sceptic a altora e c ambele ci eueaz: Concluzia
noastr nu poate fi dect aceea c, n timp ce principiismul d gre atunci cnd ia
teoria moralitii comune ca fiind ntemeiat empiric, el eueaz nu mai puin grotesc
atunci cnd ia aceast teorie ca fiind fundamentat conceptual 15. Disputa pe aceast
tem continu.
n orice caz, ceea ce crede Beauchamp, ca i ali principiiti, e c nu avem
nevoie de marile teorii pentru a ntemeia acest instrument de lucru conceput anume
pentru personalul medical. R. Gillon e de prere c nu s-a pretins niciodat c cele
patru principii (ale modelului american) ar oferi o teorie moral, fie aceasta coerent,
fie nu. n opinia acestuia, personalul medical trebuie s ia decizii morale n timp real
i de aceea nu are nevoie de achiziionarea unor deprinderi filosofice (teorii etice) care
s-l ajute s-i fundamenteze de fiecare dat decizia sau s nvee cum s-i aleag un
principiu i s resping altele: n loc s pierdem prea mult timp n etica asigurrii
sntii cu argumente nefructuoase despre teoriile morale subiacente pe care se
sprijin acele susineri morale, ar fi mai bine s ne concentrm atenia pe a nva s
utilizm importantele tehnici filosofice ale argumentrii i raionrii logice clare,
neambigue n lumina unor foarte puternice contraargumente, astfel nct s ajutm la
luarea mai bun a deciziilor noastre morale. Filosofia e cu totul nefolositoare dac
ncearc s fac din lucrtorii din sntate filosofi16.
Tom Beauchamp se detaeaz i de utilitariti, kantieni ori de susintorii teoriei
poruncii divine considernd c acetia au propus un model al principiilor robuste
(de fapt, al unui singur principiu prim), pe care au urmrit apoi s le impun
faptelor evaluate, siluindu-le. Un principiu robust e un standard fundamental de
conduit de care depind multe alte standarde i judeci, caracterizat prin ase
trsturi: generalitate, caracter normativ (nu descriptiv), e un principiu de substan
(nu formal), nu admite excepii, e fundaional i e sinteza unei teorii etice. Ceea ce a
propus Beauchamp, n schimb, este un sistem de principii prima facie, ntemeiat pe
moralitatea comun specific domeniului medical, principii care au urmtoarele
proprieti: sunt generale, normative, de substan, au excepii (prima facie) i nu sunt
fundaionale. Aa cum am artat, ns, nu e deloc clar c teoriile clasice menionate
mai sus satisfac riguros cele ase condiii ale principiilor robuste. Cci nici
utilitarismul i nici kantianismul17 nu exclud, n orice sens al cuvntului, excepiile;
apoi, aa-zisul deductivism al lui Kant e problematic; iar ruperea principiilor lui
Beauchamp de teoriile clasice mi se pare ndoielnic, cu att mai mult cu ct
moralitatea medical comun, larg mprtit de specialiti i prins ntr-o bogat
cazuistic biomedical, este, cum spune chiar autorul, ncrcat teoretic. i cu toate
15

Peter Herissone-Kelly, The Principlist Approach to Bioethics and its Stormy Journey Overseas, n
Matti Hyry, Tuija Takala (eds.), Scratching the Surface of Bioethics, p. 66, 76.
16
Apud Charles A. Erin, Who Needs The Four Principles?, n Matti Hyry, Tuija Takala (eds.),
Scratching the Surface of Bioethics, Rodopi, Amsterdam, New York, 2003, p. 87.
17
V. Murean, Admit excepii legile morale ale lui Kant?, n M. Dumitru et alia, (ed.), Filosofia azi,
Editura Universitii din Bucureti, 2005.

c acest cadru de analiz moral critic nu e bazat pe o teorie clasic sau alta, el
accept ca legitime variate aspecte ale multor teorii avansate n istoria eticii cci o
anume cunoatere a a acestor perspective generale este indispensabil pentru un
studiu bine reflectat n domeniul eticii biomedicale deoarece mult din literatura
domeniului se bazeaz pe metodele i concluziile lor.18
Will Kymlicka e i el partizanul unui principiism separat de teorii. El pleac
de la premisa c putem defini ce nseamn un punct de vedere moral cu ajutorul
Regulii de Aur sau al ideii de respect al persoanei sau al aceleia de respect egal al
intereselor tuturor persoanelor.19. Apoi, va trebui s identificm lista celor afectai de,
s spunem, noile tehnologii de reproducere pe care le evalum, ca i lista principiilor
orientatoare n lumina crora comisia va judeca (e.g. autonomia, responsabilitatea,
consimmntul n cunotin de cauz, respectul pentru viaa uman, egalitatea,
utilizarea adecvat a resurselor, non-comercializarea reproducerii, protecia celor
vulnerabili). De ce aceste principii i nu altele? Pentru c exist un consens general
asupra acestor eluri, cel puin n Canada, precizeaz el deconcertant, i pentru c
ele sunt consistente cu ceea ce am numit anterior punctul de vedere moral. 20
Membrii comisiei trebuie apoi s cntreasc n mod comparativ aceste principii, n
combinaie cu faptele, pentru a ajunge la un rezultat rezonabil (ei nu vor grei prea
mult), ca ntr-un tribunal. Nu e necesar i nici relevant s adoptm o teorie moral
cuprinztoare pentru a rezolva conflictele ce apar n comisiile de etic deoarece aceste
conflicte sunt n principal despre fapte, nu despre principiile fundamentale. n felul
acesta, crede autorul, putem lua n serios moralitatea fr a lua n serios i filosofia
moral.
Dar nu toi bioeticienii au aceeai prere. C. Erin consider c interesul sporit
manifestat n ultima vreme pentru problemele filosofice ale eticii medicale arat c
abordarea de list e insuficient; tot mai muli oameni, din profesii diferite, vor s
ajung la o decizie bine ntemeiat filosofic despre ce teorie moral s accepte.21 Earl
Wincler crede chiar mai mult, c n ciuda preteniei de a nu apela la teorii, sistemul de
principii propus de Beauchamp i Childress are n spate, ca surs inspiratoare, tocmai
marile teorii etice: principiul autonomiei e un mprumut kantian, iar principiul
binefacerii (i nefacerii rului) e unul utilitarist. 22 Obiecia lui R. M. Hare la conceptul
de moralitate comun este c principiile care formeaz nucleul acesteia depind de
anumite angajamente morale anterioare. Or, dup prerea sa, soluia pentru o metod
18

T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, p. 337-8.

Will Kymlicka susine ntr-adevr o asemenea abordare, dar afirm totodat c ideea Regulii de Aur
se gsete nu doar n etica cretin, ci i diferite variante ale deontologismului, utilitarismului,
contractualismului, poate n toate teoriile etice majore (W. Kymlicka, Moral Philosophy and Public
Policy, n L. W. Sumner, J. Boyle (eds.) Philosophical Perspectives on Bioethics, p. 251.)
20
Ibidem, p. 252-3. ntrebarea ar fi: n Romnia, sau n Germania nazist, am avea aceleai eluri?
Probabil c nu. Consensul general definete prejudecile, nu judecile morale valabile. Iar aa-zisa
perspectiv moral asupra problemelor, punctul de vedere moral, dac reprezint esena tuturor
teoriilor etice mari, de ce nu ar fi miezul unei noi teorii, unificate, a moralei? De fapt, Kymlicka
elimin nevoia de teorie etic decretnd c aceste principii sunt intuiii; n acest caz avem teorii ale
intuiiilor morale. Iat ce zice el: Nu e nevoie ca oamenii s subscrie la teorii morale particulare pentru
a evalua ceea ce conteaz a fi un bun temei. Faptul c o politic anume va promova interesele copilului
este n mod clar un temei bun, chiar dac s-ar putea ca oamenii respectivi s nu fi adoptat i nici mcar
s nu neleag anumite teorii morale. Oricine s-ar ndoi de faptul c promovarea intereselor copilului
reprezint un bine moral dovedete lipsa celei mai elementare sensibiliti etice. Acesta nu reuete s
neleag ce nseamn s priveti lucrurile dintr-un punct de vedere moral (J. Kymlicka, Op. cit., p.
253).
21
Idem.
22
E. Winkler, Moral Philosophy and Bioethics: Contextualism versus the Paradigm Theory, n L. W.
Sumner, J. Boyle (eds.), Philosophycal Perspectives on Bioethics, p. 52.
19

etic obiectiv nu poate s se gseasc dect ntr-o teorie etic independent de orice
angajamente morale anterioare, adic una fundamentat a priori, cum e
prescriptivismul su universal23. Dac privim lucrurile din punct de vedere didactic,
experiena principiist acumulat pn acum nu e foarte ncurajatoare: s-a constatat c
studenii tind s aplice mecanic aceste patru principii creznd c doar la att se reduce
analiza etic; n felul acesta reflecia critic e nejustificat eliminat din formarea lor
profesional.
n ce const, mai exact, procedura de evaluare furnizat de principiismul bioetic.
Ea nu a fost intenionat nici ca o metod deductiv (aplicarea unei teorii la cazuri
particulare), nici ca o metod inductiv (cum e cazuistica), ci ca o metod ce le
sintetizeaz pe primele dou, o metod coherentist dup modelul metodei
echilibrului reflectat a lui J. Rawls. Sistemul extrem de bogat al principiilor i
normelor specificate furnizat de aceast metod ofer un cadru de evaluare moral
nu uor de mnuit - pentru uzul celor interesai de etica biomedical. Beauchamp i
Childress precizeaz c acest cadru se schimb continuu: Un cadru moral e mai mult
un proces dect un produs finit, iar problemele morale trebuie privite ca proiecte care
au nevoie de o continu ajustare prin echilibru reflectat. El e un ghid aproximativ n
evaluarea moral a faptelor i cazurilor particulare. Voi ncerca s explic acum felul n
care are loc acest proces de evaluare n comunitatea celor ce au asimilat acest cadru
moral ca pe o a doua natur a lor, e.g. un comitet de etic.

specific.

Rb

Ra

Rb
P1 ...P4
Rb

Rp

Pattern de evaluare moral care trebuie asimilat de evaluatori (reguli, principii, reguli
empirice, scheme de raionament, exemple paradigmatice, virtui etc. Nu e uor ....).

n primul rnd, membrii unui comitet de etic ce au asimilat aceast metod

pot s aplice regulile existente la cazurile particulare noi pentru a le evalua moral. E
cazul cel mai simplu n care judecm o aciune prin subordonarea ei la o regul
moral acceptat.
n al doilea rnd, ei pot dori introducerea unei reguli noi n sistem : aceasta se
face numai cu condiia ca ea s fie coerent (s nu contrazic logic) cu regulile i
principiile deja acceptate. Sgeile duble din schema de mai sus sugereaz tocmai
aceast coeren reciproc a elementelor sistemului.
n al treilea rnd, pot exista cazuri de conflict per accidens al datoriilor:
acestea sunt rezolvate fie prin punerea n balan a temeiurilor principiilor
23

Filosofia moral a lui R. M. Hare (ed. Valentin Murean), Editura Paideia, Bucureti, 2006, p. 101.

10

conflictuale (balancing principles), fie prin specificarea principiilor conflictuale pn

la eliminarea conflictului (vezi H. Richardson, Specifying Norms as a Way to Resolve
Concrete Ethical Problems, Philosophy and Public Affairs, 19 (1990): 279-310.).
Trebuie precizat c nici o regul din acest sistem nu e invulnerabil, succesul
aplicrii metodei fiind msurat dup gradul n care aceasta asigur coerena pe
ansamblu a tuturor elementelor care particip la procesul de decizie. Criteriul unei
bune evaluri nu e, ca la Hare, satisfacerea principiului utilitii, ci unul coherentist:
diminuarea conflictelor dintre norme.
Cum procedm pentru a lua efectiv o decizie?
1) n cazurile obinuite, noi aplicm regulile existente (procedura nu difer de
cea pe care o folosete Hare la NI). n viaa moral de zi cu zi ne ghidm dup
regulile omologate social. De exemplu, e moral s spui pacientului ce boal are pentru
c acest comportament al medicului e conform cu regula Spune adevrul care e o
specificare a principiului Respect autonomia pacientului.
2) Atunci cnd vrem s introducem o regul nou, noi nu o plasm la NC
pentru a o filtra prin principiul utilitii, cum face Hare, ci ncercm s o
compatibilizm cu regulile deja acceptate pe baza unor raionamente logice sau prin
analogie. De pild, Datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su
trebuie compatibilizat cu alte reguli deja acceptate (Ri) dac vrem s fie absorbit n
sistem ; aceste reguli deja acceptate privesc:
o
o
o
o
o

responsabilitile medicilor fa de publicul larg;

responsabilitile medicilor fa de familiile pacienilor;
alte datorii privind spunerea adevrului sau transparena;
principiile nefacerii rului i autonomiei
datoria de sinceritate fa de diferii angajatori etc.

3) n caz de conflict normativ vom proceda la cntrirea temeiurilor (Hare

apeleaz n acest caz tot la principiul utilitii de la NC). De exemplu, s presupunem
c un medic se confrunt cu refuzul unei persoane de a afla rezultatul testului HIV
despre care medicul tie c e pozitiv. n aceste circumstane, dac medicul respect
principiul autonomiei, atunci nu i va spune pacientului rezultatul testului HIV. Dac
medicul respect, n schimb, principiul nefacerii rului i va spune rezultatul, cci prin
nespunerea rezultatului va periclita vieile altor persoane cu care bolnavul ar putea
avea contact sexual. ntrebarea e care datorie e mai tare i de ce? Rspunsul dat este :
ncercm s cntrim temeiurile pro sau contra celor dou opiuni, dar acest
proces nu e bazat pe reguli fixe, ci mai mult pe fler i poate avea loc numai n context.
Pentru a rezolva o asemenea dilem tragic se recurge adesea la un mod de gndire de
tip consecinionist: n lumina consecinelor posibile, spunerea adevrului e justificat
n ciuda faptului c pacientul nu vrea s tie informaia.
n cntrirea temeiurilor conflictuale ne putem baza i pe anumite reguli empirice
(rules of thumb) de care sistemul nu duce lips, cum ar fi regula paternalismului
medical : medicul poate aciona fr consimmntul bolnavului sau surclasnd
voina sa pentru a evita un ru sau a face un bine. Aceast regul e respins n genere
pentru cazul pacienilor competeni pe temeiul c violeaz principiul autonomiei (iat
intervenind n discuie de data aceasta un temei deontologist). Exist, apoi, i excepii
admisibile: anumite obligaii parentale (temeiul e dat de existena unor relaii
11

speciale prini-copii care au relevan moral); cazuri extreme de sinucidere; cazul

n care interesul legat de autonomie e relativ mic n comparaie cu beneficiile
pacientului (acesta e un temei consecinionist) ; dar ultima excepie nu se aplic i n
cazul Martorilor lui Iehova care refuz transfuziile deoarece interesul lor pentru
autonomie e extrem de puternic (acesta e un temei religios). Tot o excepie e i
maxima : Inducerea n eroare e mai uor de acceptat dect minciuna (pentru c
afecteaz mai puin relaiile de ncredere medic-pacient). Sau regula : Este imoral ca
medicul s dea informaiile n primul rnd familiei i nu pacientului ... introdus pe
baza regulei veracitii. Autorii admit c atunci cnd punem n balan temeiurile nu
putem ajunge la concluzii sigure pentru c sunt inevitabile anumite cntriri intuitive
i subiective, aa cum se ntmpl ntotdeauna n via atunci cnd punem n balan
anumite bunuri competitive.
O alt metod de a iei din dilema unui conflict al obligaiilor e specificarea
regulilor conflictuale: n caz de conflict normativ, specificm una sau ambele norme
pn cnd devine evident c exemplul nostru, ce trebuie evaluat, nu cade sub acea
regul specificat i nu mai exist nici un conflict. Cu precizarea c norma specificat
nu nlocuiete norma iniial, ci ambele rmn n sistem, fiecare la locul ei. De
exemplu, s ne imaginm c un nebun este n cutarea unui presupus duman pentru
a-l ucide, iar eu tiu unde se afl presupusa victim; dac nu m pot eschiva, va trebui
s-i spun nebunului adevrul? S mai presupunem c avem n sistem dou
reguli morale care, n condiii normale, trebuie respectate, dar n condiiile descrise
de exemplu nu pot fi respectate simultan:
-

R1 = Pentru cele mai multe aciuni, dac A este o minciun atunci A este
interzis;
R2 = Pentru cele mai multe aciuni, dac A este o salvare a unei persoane
inocente de la a fi ucis, fr un cost comparabil pentru agent, atunci A e
obligatorie.

ncercm s ieim din impas prin specificare: modificm norma care interzice
minciuna adugnd circumstane particulare astfel nct ea s nu se aplice la
exemplul avut n vedere:
-

R3 = Pentru cele mai multe aciuni, dac A e o minciun spus cuiva care nu
urmeaz s foloseasc informaia pentru a viola drepturile altora, atunci A
este interzis.

Cazul din exemplul nostru nu cade sub R3 (cci nebunul urmeaz s foloseasc
informaia pentru crim): respectnd R2 (nu spun nebunului adevrul i salvez
persoana) nu ncalc nici R3 (o datorie contra minciunii) care nu e chiar R 1 ci e o
specificare a lui R1. Criticii au observat c metoda nu e ireproabil cci mai rmn
probleme nerezolvate legate de relaia dintre original i specificare etc. Dar e clar c
n felul acesta reuim s restabilim un echilibru n sistem, acolo unde apruse un
conflict, n noile condiii create de specificare. (Soluia lui Hare este c a spune o
minciun n acest caz va fi cel mai bine pentru toi cei implicai, considernd
interesele lor n mod imparial).
Aa cum am observat deja, cadrul de evaluare se afl ntr-o continu
dinamic, cu reevaluri ale faptelor i verdictelor morale. Pentru conflictul dintre
binefacere i autonomie nu exist o reguli absolute de ieire din impas, ci doar

12

judeci de nelepciune, cu concluzii aproximative. Unii vor spune c drepturile

autonome ale pacienilor sunt bazate n mod primar, sau chiar total, pe principiul
respectului autonomiei. Alii c, dimpotriv, ele sunt bazate pe principiul binefacerii.
Unii vor susine c principiul binefacerii domin pe cel al autonomiei: prima obligaie
a medicului e s acioneze pentru avantajul pacientului, nu s ncurajeze deciziile
autonome ale acestuia ; de pild, atunci cnd un pacient bolnav refuz tratamentul din
motive religioase, el acioneaz iresponsabil i binefacerea medical trebuie s
domine autonomia pacientului. Alii cred, dimpotriv, c principiul binefacerii
ncorporeaz alegerile autonome ale agentului (n sensul c preferinele pacientului
ajut la determinarea a ceea ce conteaz ca fiind un avantaj pe plan medical).
Convingerea lui Beauchamp i Childress e c nici pacientul i nici medicul nu au o
autoritate dominant i nu exist nici un principiu preeminent n etica medical, nici
mcar obligaia de a aciona pentru cel mai bun interes al pecientului. Binefacerea
ofer elul i temeiul prim al medicinei iar respectul pentru autonomie (mpreun cu
nefacerea rului i dreptatea) stabilesc limitele morale ale aciunii medicului n
urmrirea acestui el.
Cadrul de evaluare principiist ofer un pattern de analiz i de evaluare moral
dinamic, pe baza unor principii, reguli, scheme de judecat, exemple paradigmatice i
virtui, care trebuie asimilate de evaluator ca i cum ar fi o a doua natur a sa. Acest
cadru are nevoie, aadar, pentru a fi aplicat, de experi sui generis. Dat fiind
complexitatea faptelor tiinifice i nevoia de experien profesional n domeniul
medical, aceti experi nu pot fi filosofi puri, ci oameni cu o pregtire
interdisciplinar.
Criticile formulate la adresa acestei metode se refer n primul rnd la
neefectivitatea procesului de cntrire a temeiurilor . Hare spune astfel : Cnd
dou principii sau dou datorii intr n conflict per accidens, conflictul trebuie
rezolvat printr-un proces de judecare i cntrire apt s determine care dintre cele
dou principii trebuie respectat n acel caz particular. Aceasta e mai puin o metod i
mai mult o ocolire a problemei; nu ni se spune cum s cntrim sau s judecm
principiile rivale (p. 288). La fel T. Tomlinson: Punerea n balan (balancing) nu e
prin urmare un mod sau o metod de justificare; ea marcheaz sfritul justificrii
raionale ca instrument al refleciei morale. Iar G. Dworkin consider c : Principala
obiecie adus metodei punerii n balan (balancing) e aceea c ea pare s lase
agentul n incapacitatea de a oferi temeiuri pentru decizia sa n afara faptului de a zice
c aa i se pare lui i aceea c nu pare s ofere o cale pentru a determina dac o
decizie a fost corect sau nu dup ce a fost luat.
Aceti autori uit ct de aproximative sunt testele oferite de teoria lui Kant sau
de diferitele versiuni ale principiului utilitii. Dup cum uit, atunci cnd ironizeaz
conceptul de moralitate comun , la ce eec au dus toate tentativele de a
demonstra un principiu al moralitii n interiorul diferitelor teorii. Susintorii
teoriilor au pretenii mari dar rezultate modeste. Criticii principiiti ai teoriilor nu-i
fac iluzii i accept un punct de plecare modest.

O comparaie ntre metoda lui R. M. Hare i principiism

13

Hare : cazul introducerii unei reguli noi la nivelul intuitiv (NI)

NC

NI

Codul deontologic al psihiatrilor

PU

Regul nou R1

aplicarea codului i internalizarea lui de ctre personalul medical

R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su.

-

regula e formulat iniial pe baza experienei medicale i a intuiiilor noastre

(p. 385).24
- ea trebuie acum testat ca regul moral (nu cumva e prtinitoare?) i aceasta
se face la nivelul critic (NC), utiliznd principiul utilitii (PU).
- apoi, prin educarea corespunztoare a personalului medical, ea trebuie
internalizat n contiina moral n aa fel nct nclcarea ei s fie
sancionat de un sentiment de remucare (sentiment moral) (p. 387).
n cadrul metodei utilitariste a lui Hare, principiul utilitii filtreaz numai reguli
morale, nu reguli empirice (rules of thumb).
Cum are loc efectiv testarea:
- cntrim consecinele probabile are respectrii R1 n raport cu nclcarea
R1.
- constatm astfel c respectnd R1 este mult mai probabil ca interesele tuturor
(medici i pacieni V.M.), considerate n mod imparial (cci la NC nu avem
voie s folosim intuiii morale V.M.), s fie slujite dect dac am nclca
regula, pentru c:
o dac am nclca R1distrugerea relaiei de ncredere dintre pacient i
medic ar avea o imens utilitate negativ (p. 391).
Criteriul de acceptare a unei reguli noi n cadrul metodei lui Hare este: o
regul nou e acceptat la NI dac respectarea ei n general maximizeaz utilitatea.
Cum procedeaz principiitii pentru acelai caz al acceptrii unei reguli noi ?

24

Trimiterile se fac la Filosofia moral a lui R. M. Hare (ed. V. Murean), Editura Paideia, 2006.

14

specific.

Rb

Ra

R1

Rb
P1 ...P4
Rb

Rp

S plecm de la aceeai regul :

R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su.
-

ea e acceptat pe baza coerenei logice cu celelalte reguli i principii deja

acceptate, anume:
o
o
o
o
o

responsabilitile medicilor fa de publicul larg;

responsabilitile medicilor fa de familiile pacienilor;
alte datorii privind spunerea adevrului sau transparena;
principiile nefacerii rului i autonomiei
datoria de sinceritate fa de diferii angajatori etc.

Totui, contradiciile nu pot fi total excluse din sistem, relativ la diferite

circumstane particulare (criteriul de acceptare a unei reguli noi e, n limitele acestei
metode, minimizarea contradiciilor). Pentru cazul n care apar contradicii per
accidens relativ la circumstanele C, se folosete metoda cntririi principiilor
(balancing principles).
Criteriul de acceptare a unei reguli noi la principiiti este maximizarea coerenei, nu a
bunstrii.

S lum acum cazul rezolvrii unui conflict per accidens al datoriilor.

15

Cum ar proceda Hare?

NC

NI

Codul deontologic al psihiatrilor

PU

Conflict R1 R2

aplicarea codului i internalizarea lui de ctre personalul medical

Fie dou datorii care, n anumite circumstane, intr n conflict :

R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su.
R2 = datoria de sinceritate fa de un angajator care solicit un certificat medical
(dreptul publicului de a fi protejat).
-

n mod normal, ambele datorii trebuie aplicate la NI: medicul trebuie s

pstreze secretul cu privire la starea mental a pacientului su i s fie
transparent fa de autoriti atta vreme ct nu lezeaz nteresele pacientului
su. Dar exist i cazuri excepionale n care respectarea simultan a celor
dou datorii devine imposibil. Anume :
Cazul C1 : pacientul vrea s se angajeze ca funcionar iar boala nu-l
deranjeaz semnificativ n munc starea sa de sntate ar trebui trecut cu
vederea (n acest caz, e moral ca medicul s ncalce R 2 pentru a putea
respecta R1): altfel interesul pacientului ar fi afectat semnificativ, dei interesul
public nu ar fi afectat (aici cntrim interesul public i cel privat).
Cazul C2 : pacientul vrea s se angajeze ca pilot de avion i boala i afecteaz
munca, periclitnd vieile potenialilor pasageri ; aici balana nclin spre
respectarea interesului public : deci vom nclca R1 pentru a putea respecta R2.
(p. 390-1). n felul acesta se stabilesc excepiile de la o regul.

Criteriu de decizie: cntrim cele dou datorii n termeni de consecine bune sau rele
pentru toi cei afectai, privii n mod imparial.
Cum judec principiitii un asemenea conflict normativ?
16

Fie aceleai dou datorii :

specific.

Rb

Ra

R1
R2

Rb
P1 ...P4
Rb

Rp

R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su (dreptul autonom al

pacientului la confidenialitate).
R2 = datoria de sinceritate fa de un angajator care solicit un certificat medical
(dreptul publicului de a fi protejat);
Principiitii judec la fel ca Hare: ei se ntreab care datorie e mai grea n
circumstanele C (diferena e c, n cazul principiitilor, temeiurile judecii nu sunt
neaprat consecinioniste, dei n exemplul nostru ele sunt): n lumina consecinelor
posibile, n cazul C2 e justificat moral informarea corect a angajatorului n ciuda
faptului c pacientul nu vrea acest lucru (se ncalc principiul autonomiei pacientului)
iar medicul are datoria de confidenialitate (se ncalc i aceast datorie).
Ce alte temeiuri dect cele consecinioniste pot exista ? Iat cteva temeiuri
neconsecinioniste :
- o datorie corelativ unui drept e mai greu de nclcat dect una necorelat cu
un drept;
- principiul autonomiei poate fi ntrit de temeiuri religioase;
- n general, pe msur ce crete riscul privind bunstarea pacientului sau crete
probabilitatea unei afectri ireversibile a sntii, crete de asemenea n
corespunztor probabilitatea unei intervenii paternaliste justificate (i.e. una
care face ca principiul binefacerii s surclaseze principiul autonomiei).
Iat acum alte cteva exemple i felul n care le judec Beauchamp i Childress :
Un pacient are o boal care prezint simptome, nc nedefinitive, ale afectrii serioase
a mduvei coloanei vertebrale. Confirmarea presupune teste suplimentare. Cnd
pacientul l ntreab pe doctor care sunt rezultatele, medicul decide, din considerente
de binefacere, s evite informaiile potenial negative, tiind c prin mrturisirea lor
pacientul va fi afectat psihic. Beauchamp i Childress susin c actul medicului de
nemrturisire temporar a diagnosticului pare justificat moral dei se ncalc temporar
principiul autonomiei. Care e justificarea acestei evaluri: consecinele nemrturisirii
diagnosticului sunt mai bune dect consecinele mrturisirii lui.

17

Exist o excepie aici: n cazul unei sinucideri asistate medical (pacientul aflat
ntr-o stare mizerabil cere deconectarea de la aparate i injectarea de sedative) se
consider c principiul autonomiei domin interesul statului n prezervarea vieii i n
prevenirea sinuciderii (cazul McAfee). Temeiul e urmtorul: compararea
consecinelor conectrii la aparate/deconectrii de la aparate asupra pacientului i
societii evaluate n termeni de bunstare i daune. Surprinztor, Hare judec
acest caz n mod similar: sinuciderea trebuie n general mpiedicat pe motivul c
sinucigaul nu acioneaz spre binele su. Dar trebuie s admitem excepii : cei ce au
de nfruntat o senilitate mizerabil i nu au prieteni apropiai sau rude. n acest caz,
dreptul la autonomie (a hotr pentru sine) trebuie cntrit n raport cu datoria de a
mpiedica pacientul s i aduc siei un mare prejudiciu (p. 392)

18