Sunteți pe pagina 1din 24

TROMBOEMBOLISMUL

PULMONAR
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

TEP- Date

A 3a cauza de deces in US (>650.000/an)

Prima sau a 2a cauza de moarte subita in


majoritatea grupelor de virsta

Rezultatele necroptice: > 60% din decese sint


produse prin TEP, diagnosticul clinic fiind omis
in 70 % din cazuri

TEP este responsabil de un mare numar de


pleurezii de etiologie neprecizata (> decit
carcinomul bronhogenic desi statistic figureaza
in mai putin de 5% din cazuri)

Risc crescut: pacientii cu bypass


coronarian(48%), cei din ATI sau post infarct
miocardic (33%), cu afectiuni pulmonare aflati
in repaus la pat > 3 zile (26%), pacientii cu
afectiuni generale aflati in repaus peste o
saptamina (10-13 %), pacientii ce calatoresc
mult cu avionul (economy class syndromeECS)*

Trobembolismul venos si
sarcina

Tromboembolismul venos (TEV) este


principala cauza de morbiditate si
mortalitate in timpul sarcinii;
TEV afecteaza gravida de 5X mai frecvent
decit persoanele care nu sint insarcinate si
complica 1/1000-1/2000 sarcini; posibil
cifrele sint de 3-10X mai mari decit acestea
Incidenta TEV este de 2-3X mai mare in
perioada puerperala si 2-3 luni postpartum

Trombembolismul pulmonar si
sarcina

TEP este cauza cea mai identificata de


mortalitate materna in US, depasind
infectia, hemoragia si pre-eclampsia
Fct de risc: virsta>35 ani,
supraponderalitatea, antecedente
familiale de TVP sau TEP, repaus prelungit
la pat, nastere asistata
instrumental/cezariana, hemoragia,
sepsisul

TEP Factori de risc

Patofiziologia TEP

TEP poate avea originea oriunde


in corp, cel mai frecvent in
buzunarele valvelor venoase si
in alte zone de staza venoasa.

TEP nu este o boala in sine ci


este mai curind o complicatie
fatala a trombozei venoase,
generata de staza,
hipercoagulabilitate si
inflamatia peretelui venos ,
cunoscute sub numele de
triada Virchow. Toti factorii
clinici de risc pentru tromboza
venoasa profunda si TEP au la
baza unul/mai multe elemente
ale triadei.

Patofiziologie

Sarcina este asociata cu hipercoagulabilitate


(staza + modif. niv. circulante a fct. de coag.cresc fct. I, II, VII, VIII, IX si X)
Nivelul prot S (anticoagulante) legate si totale
scade odata cu inaintarea in sarcina
Creste activarea trombocitelor si generarea de
fibrina
Scade activitatea fibrinolitica mai ales in trim III
de sarcina
Marirea uterului comprima selectiv vena comuna
iliaca (TVP mai frecv. pe stinga la gravida)

Simptomele

TEP - Diagnostic

Dispnee cu debut acut, tahipnee, durere


toracica de natura pleuritica (agravata de
respiratie), tuse, hemoptizie si uneori
cianoza a buzelor si degetelor, colaps,
moarte subita
Diagnosticul

Se realizeaza printr-o combinare a


elementelor anamnestice (fct
predispozanti), cu simptome, elemente ale
examenului obiectiv si imagistica medicala.

Scorul Wells, elaborat initial in 1995,


revizuit in 1998 si 2000, precum si alte
elemente de predictie cum ar fi scorul
Geneva, au fost elaborate pentru a
contribui la un algoritm de diagnostic.

SCOR WELLS
Suspiciune de tromboza venoasa profunda (TVP) 3.0 pct.
Probabilitate scazuta a altui diagnostic decit TEP 3.0 pct.
Tahicardia - 1.5 pct.
Imobilizarea/interv. Chir in ultimele 4 spt.-1.5 pct.
Istoric de TVP sau TEP - 1.5 pct.
Hemoptizia - 1.0 pct
Malignitatea (tratata paliativ in ultimele 6 luni) 1.0 pct.

Scorul Wells

INTERPRETAREA TRADITIONALA
Scor >6.0 - Crescuta (probabilitate 59%)
Scor 2.0 pina la 6.0 - Moderata (probabilitate 29%)
Scor <2.0 - Scazuta (probabilitate 15%)
INTERPRETAREA ALTERNATIVA
Scor > 4 Posibilitate de TEP . Luati in considerare
metodele imag.
Scor 4 TEP putin probabil. Luati in considerarea
D-dimerii pentru excludere.

HEMATOLOGIE

Analiza D-dimerilor
pierde 10% din pacientii
cu angiograme pozitive,
in timp ce doar 30% din
cei ce au D-dim pozitivi
au si angiograma
sugestiva.
Nivelul Ischemiamodified albumin
(IMA) arata o
sensibilitate de 93% si
specificitate de 75%
pentru TEP. IMA in
combinatie cu scrorurile
de probabilitate Wells si
Geneva are o valoare
mult mai mare decit
simpla dozare a Ddimerilor.
Alte teste hematologice
includ: HLG, T coag. (TP,
APTT, TT) precum si VSH,
functia renala, hepatica,
electrolitii. Daca unul din
acestea este anormal se
continua investigatiile.

IMAGISTICA MEDICALA

Gold standardul pentru diagnosticul TEP este angiografia pulmonara,


pulmonara, folosita mult mai rar datorita acceptarii
largi a MDCTA (multidetector CT angiografia)
IMAGISTICA NON-INVAZIVA
Angiografia pulmonara CT (CTPA/ MDCTA) este o angiograma pulmonara obtinuta utilizindu-se CT cu
radiocontrast si nu cateterismul cardiac. Utila si in diagnosticul diferential al altor afectiuni pulmonare. Identifica
mai precis emboli decit V/Q scan.
Scintigrafia pulmonara (ventilation/perfusion scan sau V/Q scan) arata cum unele arii pulmonare sunt
ventilate dar neperfuzate cu singe, datorita obstructiei cu un tromb. Folosita mai rar datorita accesibilitatii CT;
utila la cei alergici la substanta de contrast sau la femeile gravide deoarece iradierea este mai scazuta decit la
CT. Tcn 99 trebuie eliminat rapid de linga uterul gravid prin aport hidric crescut la in perioada lactatiei se
foloseste formula 2-3 zile pentru alaptare
TESTE DIAGNOSTICE CU SENSIBILITATE SCAZUTA PENTRU DETECTAREA TEP

Rx toracica efectuata frecvent pacientilor cu dispnee, poate exclude alte cauze cum ar fi insuficienta
cardiaca si fracturile costale. Semne caracteristice: Westermark- dil vs pulmonare proximal trombusului si
colapsul vs distale; s. Hampton- infiltrat triungh cu bz. la pleura si vf. la hil.

Ultrasonografia membrelor inferioare (doppler) detecteaza prezenta TVP, suficienta pentru


recomandarea tratamentului anticoagulant; extrem de utila in sarcina in care toate celelalte metode sint grefate
de risc. Un scan negativ nu exclude TEP si de aceea se poate folosi o doza iradianta scazuta pentru gravidele cu
risc crescut.

Pletismografia cu impedanta (IPG) este o metoda noninvaziva de a detecta TVP prin aplicarea unui curent
cu frecventa crescuta si inregistrarea rezistentei la flux in mbr afectate (este nesenzitiva pentru trombii
neobstruanti)

EKG
Semne de cord pulmonar in TEP extins (S1Q3T3), tahicardie, devierea axului la dreapta, BRD.
ECOCARDIOGRAFIA
In TEP masiv: disfunctia cardiaca dreapta, datorita obstructiei arterei pulmonare; poate fi o indicatie de
tromboliza. Nu toti pacientii suspectati de TEP necesita ECHO dar cresterea troponinelor cardiace sau a
peptidului natriuretic cerebral cer investigatia. Aspectul VD la echocardio se numeste semnul Cornell (akinezia
port mijlocii a peretelui cardiac, cu miscari normale ale apexului); are sensibilitate de 77% si specificitate de
94% pentru dgn. TEP.

CT-ul demonstreaza un exemplu de embolie pulmonara bilaterala (sagetile g

Angiograma pulmonara conventionala a plaminului drept


evidentiind defecte de umplere intraluminale in artera
lobara si arterele segm. si subsegm ale lobului inferior

Scintigrafia pulmonar de perfuzie cu 99mTC evidentiind absena vizualizrii


scintigrafice a lobului inferior drept; mic defect de perfuzie cu contur circular
subsegmentar, la nivelul segmentului anterior al lobului superior drept;
plamn stng fr modificri scintigrafice

1. Sarcina este asociata cu un risc crescut de TEP


2. Gravida cu simptome de TVP sau TEP trebuie sa
efectueze ECHO compresiva sau pletismografie
3. Testele de diagnostic pentru TEP trebuie sa
includa CT ventilatie/perfuzie sau CT spiral (ambele
permise in sarcina)
4. Tratamentul pentru TVP sau TEP trebuie sa fie cu
heparina (nefractionata sau cu greutate moleculara
mica), deoarece coumadinul (warfarina) este CI in
sarcina; doze mai crescute pot fi necesare in
sarcina;
5. Durata tratamentului trebuie sa fie pe toata
perioada sarcinii plus cel putin 6 saptamini
postpartum sau pentru 3-6 luni
(Punere la punct- ALA, CTS)

TEP- Tratament

TERAPIA FIBRINOLITICA

Daca nu exista CI evidente un agent fibrinolitic cu actiune rapida se


administreaza imediat oricarui pacient ce a suferit hT (chiar si dupa
remediere) sau care este hipoxemic.
Fibrinoliza este indicata si la cei cu IC dreapta, mortalitatea scazind cu
50%.
Unele centre folosesc fibrinoliza ca tratament de prima intentie pentru toti
pacientii cu TEP, reducind rata mortalitatii, morbiditatea, rata recurentei
TEP, indiferent de marimea, tipul TEP sau momentul prezentarii.
Exista 2 forme de activator de plasminogen recombinant tisular, t- PA
(alteplase) si r- PA (reteplase), alaturi de urokinaza si streptokinaza.
Reteplaza este o noua generatie de agenti trombolitici cu durata mare de
injumatatire administrata in bolus unic sau in 2 bolusuri la dist de 30 min.
Nu este inca aprobata de FDA.
Alteplase (Activase) aprobata de FDA, larg folosita in serviciile de
urgenta si pentru IM; 100 mg IV perf. timp de 2 h (doza FDA aprov.)
Heparina trebuie instituita catre sfirsitul perfuziei sau imediat dupa, cind
aPTT sau timpul de trombina revine la normal.
Streptokinaza este cel mai putin preferat din agentii fibrinolitici datorita
problemelor antigenice si a reactiilor adverse ce determina oprirea terapiei
intr-un numar mare de cazuri.

ANTICOAGULANTELE

Heparina si heparinele cu greutate moleculara mica


(enoxaparinul, dalteparinul) sint administrate initial in timp ce
warfarina este inceputa dupa citeva zile, de obicei cind
pacientul este inca in spital (necesita monitorizarea INR, val
intre 2,0 si 3,0 fiind considerate ideale. !!! Warfarina
(Coumadinul ) NU SE FOLOSESTE LA GRAVIDA DAR POATE FI
FOLOSITA IN PERIOADA DE LACTATIE

Enoxaparin (Lovenox)
1 mg/kg SC q12h sau 1.5 mg/kg SC qd 5 zile; overlap cu
warfarin pina la INR 2-3
Tinzaparin (Innohep)
175 IU/kg SC q24h 5 zile; warfarin simultan si se continua 90
zile

Heparina nefractionata
Bolus initial: 120-140 U/kg IV sau ~10,000 U/70-kg person
Perf initiala: 20 U/kg/h IV
Dupa bolus se verifica aPTT la fiecare 6h pina ce devine stabil.
Daca aPTT este scazut ( <1.5 times control value), administrati
al 2lea bolus de 5000 U si cresteti picatura cu 10% Daca aPTT
este crescuta (>2.5 x val de control), scadeti picatura cu 10%.
Daca aPTT este f crescuta (>100 s), opriti heparina 1 h
La pacientii cu malignitati, terapia cu o cura de heparina cu
greutate moleculara mica poate fi preferata celei cu warfarina;
in mod similar se procedeaza la femeile gravide pentru a
impiedica efectele teratogene ale warfarinei, in special in
stadiile initiale ale sarcinei.
Tratamentul cu warfarina (coumadin) initial 5-15 mg.zi p.o este
continuat pentru 3-6 luni sau pe toata durata vietii daca au mai
existat episoade de TEP sau TVP.
ATENTIE ! Warfarina, ce interfera cu sinteza hepatica a fct coag
dep de vit K, interfera si cu peste 186 alimente si
medicamente.

Gallium odorata

FILTRU PE VENA CAVA


INFERIOARA
Daca terapia
anticoagulanta este
contraindicata sau
ineficienta se poate
implanta un filtru pe vena
cava inferioara

INTERVENTIA CHIRURGICALA

Trombectomia pulmonara este


rareori practicata si a fost
aproape abandonata datorita
rezulatelor la distanta; de curind
tehnica chirurgicala a fost
revizuita si beneficiaza de ea
pacienti selectati;

TEPul cronic ce duce la


hipertensiune pulmonara este
tratat prin
trombendarterectomie.

Angiografia deceleaza stenoza,


obstructiile complete,
recanalizarea partiala, reteaua
intraluminala si benzile ca
semne clasice de HTP cr
tromboembolica

Mortalitatea datorita netratarii TEP este considerata a fi de 26% (Barrit


and Jordan, 1960). Studiul, efectuat in 1957 este singurul care compara
utilizarea anticoagulantilor vs. placebo in tratarea TEP; nu a mai fost
repetat din motive etice.
Prognosticul depinde de extensia pulmonara si de comorbiditati.
Evaluarea posibilitatii recurentei TEP: screeingul trombofiliei (mutatii
fact V Leiden, anticorpii antifosfolipide, niv prot C, S si antitrombinei,
concentratia fct VIII, anomalii de coagulare dobindite genetic).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

BIBLIOGRAFIE
R Lehmann, et at, Incidence, clinical characteristics, and long-term prognosis of travel-associated
pulmonary embolism, Eur Heart J. 2008; 0: ehn500v1-9
G. Mathis, et al., Sonographic observation of pulmonary infarction and early infarctions by pulmonary
embolism, Eur Heart J 1993 14(6):804-808;
Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P
(1995). "Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis". Lancet 345 (8961): 132630.
van Belle A, Bller H, Huisman M, Huisman P, Kaasjager K, Kamphuisen P, Kramer M, Kruip M, Kwakkelvan Erp J, Leebeek F, Nijkeuter M, Prins M, Sohne M, Tick L (2006). "
Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probabi
lity, Ddimer testing, and computed tomography ". JAMA 295 (2): 1729
Turedi S, Gunduz A, Mentese A, Topbas M, Karahan SC, Yeniocak S, et al.The value of ischemiamodified albumin compared with d-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Respir Res.May
Res.May
302008;9:49.
Tick LW, Nijkeuter M, Kramer MH, Hovens MM, Bller HR, Leebeek FW, et al.High D-dimer levels
increase the likelihood of pulmonary embolism.J
embolism.J Intern Med.Apr
Med.Apr 292008
Konstantinides SV.Massive pulmonary embolism: what level of aggression?. Semin Respir Crit Care
Med.Feb2008;29:47-55.
Med.Feb2008;29:47-55.
Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al.Retrievable vena cava filters for preventing pulmonary embolism in
trauma patients: a cautionary tale.J
tale.J Trauma.Jan2006;60(1):35-40.
Trauma.Jan2006;60(1):35-40.
Brown MD, Rowe BH, Reeves MJ, et al.The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay Ddimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg
Med.Aug2002;40(2):133-44.
Med.Aug2002;40(2):133-44.
Feied CF.Peripheral venous disease.In: Rosen and Barkin, eds.Emergency
eds.Emergency Medicine Principles and
Practice.Vol
Practice.Vol 3.4th ed.1998:chap 107.
Feied CF.Pulmonary chest pain, cor pulmonale and pulmonary embolism.In: Gibler and Aufderheide,
eds.Emergency
eds.Emergency Cardiac Care.vol
Care.vol 1.1994:243-303.
Feied CF.Pulmonary embolism.In: Rosen and Barkin, eds.Emergency
eds.Emergency Medicine Principles and
Practice.Vol
.Vol
3.4th
ed.1998:chap
111.
Practice

13.
14.
15.

16.
17.

18.
19.

20.
21.
22.
23.

24.

25.

Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and
management.J
management.J Thromb Thrombolysis.Feb2006;21(1):23-9.
Thrombolysis.Feb2006;21(1):23-9.
Hogg K, Brown G, Dunning J, et al.Diagnosis of pulmonary embolism with CT pulmonary angiography: a
systematic review.Emerg
review.Emerg Med J.Mar2006;23(3):172-8.
J.Mar2006;23(3):172-8.
Junger M, Diehm C, Storiko H, et al.Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal
deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial.Curr
trial.Curr Med Res
Opin.Mar2006;22(3):593-602.
Opin.Mar2006;22(3):593-602.
Kabrhel C, Matts C, McNamara M, Katz J, Ptak T.A highly sensitive ELISA D-dimer increases testing but not
diagnosis of pulmonary embolism.Acad
embolism.Acad Emerg Med.May2006;13(5):519-24.
Med.May2006;13(5):519-24.
Kabrhel C, McAfee AT, Goldhaber SZ, et al.The contribution of the subjective component of the Canadian
Pulmonary Embolism Score to the overall score in emergency department patients.Acad
patients.Acad Emerg
Med.Oct2005;12(10):915-20.
Med.Oct2005;12(10):915-20.
Kabrhel C, McAfee AT, Goldhaber SZ, et al.The probability of pulmonary embolism is a function of the
diagnoses considered most likely before testing.Acad
testing.Acad Emerg Med.Apr2006;13(4):471-4.
Med.Apr2006;13(4):471-4.
Kruse L, Mitchell AM, Camargo CA Jr, Hernandez J, Kline JA.Frequency of thrombophilia-related genetic
variations in patients with idiopathic pulmonary embolism in an urban emergency department.Clin
department.Clin
Chem.Jun2006;52(6):1026-32.
Chem.Jun2006;52(6):1026-32.
Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the
revised Geneva score.Ann
score.Ann Intern Med.Feb
Med.Feb 72006;144(3):165-71.
Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al.Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients
with suspected pulmonary embolism: a systematic review.JAMA
.Apr 272005;293(16):2012-7.
review.JAMA.Apr
Roy PM, Meyer G, Vielle B, et al.Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected
pulmonary embolism.Ann
embolism.Ann Intern Med.Feb
Med.Feb 72006;144(3):157-64.
Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors.Ann
factors.Ann Intern Med.Mar
Med.Mar
212006;144(6):390-6.
Weiss CR, Scatarige JC, Diette GB, Haponik EF, Merriman B, Fishman EK.CT pulmonary angiography is the
first-line imaging test for acute pulmonary embolism: a survey of US clinicians.Acad
clinicians.Acad
Radiol.Apr2006;13(4):434-46.
Radiol.Apr2006;13(4):434-46.
Wells PS.Advances in the diagnosis of venous thromboembolism.J
thromboembolism.J Thromb
Thrombolysis.Feb2006;21(1):31-40.
Thrombolysis.Feb2006;21(1):31-40.