Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
controlul sistemului imun, iar imunitatea umoral joac un rol neimportant n prevenirea
recidivelor infeciei herpetice.
Menionm c datele literaturii de specialitate contemporane evideniaz c formarea
anticorpilor ctre HVS nu apr organismul de reinfectri i recidive, dar joac un rol major n
transmiterea transplacentr a virionilor HVS de la mam ftului. La nou-nscut Ac ctre HVS
variaz de la 40% pn la 60% n dependen de cantitatea Ac la mam, care trec bariera
placentar. Cantitatea de Ac se micoreaz n primele luni dup natere iar ctre 6 luni i un an
scade brusc, imunitatea umoral alctuit din Ac, are importan nesemnificativ n prevenirea
recidivelor herpetice.
Scopul studiului const n studierea particularitilor statutului imun celular i umoral la
gravidele cu infecie herpetic.
Material i metode
Studiului este de tip prospectiv i a fost efectuat n perioada anilor 2009-2012, fiind
proectat astfel, nct rezultatele obinute s fie reprezentative pentru totalitatea statistic general
dup formula irevocabilitii selective, pe un eantion de 140 de gravide. Pacientele incluse n
studiu au fost divizate n dou loturi: I de baz ce a inclus 70 de gravide diagnosticate cu IH i
lotul II de control a inclus 70 de gravide sntoase.
Pacientele au fost selectate n mod aleatoriu. Colectarea datelor a fost de tip simplu orb.
Eantionul studiat a inclus grupe comparabile. Toi subiecii au fost supravegheai n acelai
mod, la aceleai intervale de timp pn la ncheierea studiului. Criteriile de evaluare nu au fost
schimbate de-a lungul studiului. Veridicitatea diferenei mediilor aritmetice (p) a fost comparat
cu ajutorul criteriului Student (t). Analiza datelor a fost realizat utiliznd programele: Statistica
6.0 (Statsoft Inc), EXCEL, EPI-Info 2004 i SPSS 16.0 (SPSS Inc) cu ajutorul funciilor i
modulelor acestor programe.
Studiul a fost iniiat prin stabilirea diagnosticului de IH utiliznd urmtoarele metode:
clinice (culegerea anamnezei, examenul obiectiv i ginecolgic) i de laborator (RPL serologic i
din epiteliului canalului cervical, i imunoenzimatic prin determinarea IgM, IgG precoci i IgG
tardivi).
Au fost excluse din studiu gravidele cu infecie acut mixt prin examenul bacterioscopic,
bacteriologic i imunologic la TORCH infecii. A fost apreciat statutul imun umoral prin
detectarea serologic a IgM i IgG i imunitatea celular a fost apreciat estimnd veriga
proinflamatorie a citokinelor ( IL1, IL6) i veriga antiinflamatorie ( IL10) la prezena erupiilor
herpetice i dup o lun de la reactivarea infeciei herpetice.
Rezultate i discuii
Rspunsul imun umoral se datoreaz funciei LfB prin secreia Ac specifici. n cadrul
studiului efectuat aprecierea Ac antiherpetici a avut ca scop stabilirea diagnosticului de laborator
a IH la gravide i aprecierea nivelului Ig peste o lun de la apariia erupiilor herpetice pentru a
estima direcia procesului inflamator de regresie sau persisten.
Analiza datelor obinute ce in de vrsta gravidelor incluse n studiu a determinat c au
avut vrst cuprins ntre 16 i 42 de ani, n medie 271,2 ani.
Iniial, inem s remarcm c n norm Ig specifice antiherpetice la persoanele sntoase
lipsesc. n cadrul studiului am estimat urmtoarele valori a IgM la prezena erupiilor herpetice
n lotul I 2,232,49%, comparativ cu micorarea lor vdit dup o lun 0,120,59%,
(p>0,05). La fel la detectarea serologic a IgG precoci n lotul I iniial la apariia erupiilor au
avut valoarea -123,49,08% comparativ cu 125,26,08%, la o lun de la apariia erupiilor,
(p<0,001).
Menionm c determinarea IgG tardivi n lotul I la prezena erupiilor a constituit
0,130,59% un nivel minim, iar dup o lun nivelul serologic a Ac a fost estimat n 1,782,23%
i constatm o uoar cretere.
Tabelul 1
Estimarea Ac antiherpetici la gravidele cu IH incluse n studiu (%)
Parametrii
anticorpilor detectai
IgM
IgGp
IgGt
Lotul I
n=70
iniial, la prezena
erupiilor
2,232,49
123,49,08
0,130,59
Lotul I
n=70
peste 1 lun
0,120,59
125,26,08
1,782,23
Lotul I, la prezena
erupiilor herpetice
n=70
8,50,38
8,80,35
65,78,2%
13,4 pg/ml
77,17,0%
15,1 pg/ml
65,78,0%
0,2 pg/ml
Lotul II
n=70
6,70,31
6,70,35
97,12,1%
1,6 pg/ml
92,93,0%
1,8 pg/ml
92,93,07%
14,6 pg/ml
# p>0,05 ## p<0,05
Concluzii
1. Conform rezultatelor obinute n studiu putem estima c ntr-un proces inflamator viral
acut crete veriga proinflamatorie a citokinelor (IL1, IL6) i se micoreaz veriga
antiinflamatorie (IL10), ce relateaz un statut imun celular compromis.
2. Studiind veriga umoral a imunitii am determinat c fiecare macroorganism secret o
anumit cantitate de Ac antiherpetici, iar micorarea titrului este absolut individual i nu apr
organismul de recidive i reinfectri, dar pot servi ca criteriu de diagnostic a infeciei herptice i
estimarea stadiului procesului inflamator.
Bibliografie
1. Cernechi O., Srbu Z., Ostrofe C. i al. Sntatea reproductiv i herpesul genital. Elab.
Metodic. Chiinu, 2010, 44 p.
2. Cernescu C. Medicamente antivirale. Bucureti, 2003, 220 p.
3. Eco L. Infeciile intrauterine etiologia, algoritmul diagnostic, profilaxia i tratamentul.
Buletin de perinatologie. Chiinu, 2001, nr.1, p.13-15.
4. Neamu S., Badea M., Badea D. Complexul TORCH. Implicaii n morbiditatea i
mortalitatea neo-natal. Craiova, 2006, p. 87-90.
5. Guscova A. Interpretarea markerilor infecioi, determinai prin metoda IFA (ELISA).
Buletin de perinatologie. Chiinu, 2010, nr. 2, p. 62-66.
6. Spnu I., Spnu C. Actualiti n tratamentul i profilaxia infeciilor virale. Monografie.
Chiinu, 2012, 128 p.
7. Spnu C., Brc L., Rusu G. Infecia cu Herpes simplex - particulariti clinicoepidemiologice, de evoluie, diagnostic, tratament, profilaxie. Ghid practic. Chiinu,
2006, 129 p.
8. Popescu V. Terapia antiviral n infeciile cu herpesvirusuri n practica pediatric. Revista
Romn de Pediatrie. Vol. VI, Nr.2. Bucureti, 2007, p. 124-131.
9. Zamfirescu A. Afeciuni neonatale responsabile de handicapuri definitive neurologice.
Revista Romn de Pediatrie. Vol. VIII, Nr.2. Bucureti, 2009, p.173-184.
10. . ., . .
. o, Nr 5, 2009, c. 23-28
11. . . -
. . . . . o, 1995, 31 c.
12. . .
. . . o, 1998. . 61-64.
13. ., . . o, 2010, 343 c.
14. Baker D.A. Valacyclovir in the treatment of genital herpes and herpes zoster. Expert.
Opin. Pharmacother. 2002, vol.3, p. 51-53.
15. Corey L., Simmons A. Recommendations of the International Herpes Management
Forum. Monograph. 1997, 67 p.
PARTICULARITILE NATERII
N DEPENDEN DE STAREA INTRAUTERIN A PLACENTEI
Natalia Arnaut, Natalia Corolcova, Alina Uanl
Catedra Obstetric i Ginecologie, USMF N. Testemianu
Summary
The peculiarities of birth depending on the intrauterine condition of placenta
Along with advancing pregnancy the placenta undergoes aging. The occurrence of III
degree of placental maturation earlier 35-37 weeks of pregnancy is considered premature
placental aging - an indicator of placental insufficiency that requires constant and careful
monitoring of the fetus. The purpose of our study was to evaluate the peculiarities of evolution of
births at term 37-42 weeks depending on the degree of placental maturation. We highlighted the
complications that occurred during these births and made a causal link between the placental
condition and complications that appeared.
Rezumat
O data cu avansarea sarcinii placenta sufera un proces de imbatrinire. Aparitia gradululi
III de maturare a placentei mai devreme de 35-37 saptamini de sarcina este considerat ca fiind
imbatrinire placentara prematura - un indicator de insuficienta placentara, care necesita
monitorizare constanta si atenta a fatului. scopul studiului nostru a fost aprecierea
particularitatilor de evolutie a nasterilor la termenul de 37-42 saptamini in dependenta de gradul
de maturizare a placentei. Am scos in evidenta complicatiile care au aparut pe parcursul acestor
nasteri si am facut o legatura cauza-efect intre starea placentelor si complicatiile survenite.
Actualitatea
n evoluia unei sarcini normale placenta sufer modificri morfologice i enzimatice
gradate, indicnd maturarea sa treptat [3, 24]. Dac la nceputul sarcinii placenta reprezint mai
mult un organ de elaborare reclamat de procesul de embriogenez i difereniere a embrionului,
ulterior ea devine un organ n special de transfer care asigur ftului aportul necesar de substane
nutritive [1,5,12].
La sfritul sarcinii se produce aa-numita senescena fiziologic placentar, nsoit de o
scdere a suprafeei de schimb, apariia incluziunilor placentare [26].
Apariia gradului III de maturare mai devreme de 35-37 sptmni de sarcin este, de
obicei considerate ca fiind mbtrnire placentar prematur (patologic) - un indicator de
insuficien placentar, care necesit o monitorizare constant i atent a ftului [14, 16].
Senescena patologic nu este altceva dect o mbtrnire fiziologic aprut prematur sau o
mbtrnire exagerat interesnd placenta la termen [5, 8, 12].
Cauzele de senescen prematura a placentei sunt diferite: infecie intrauterin,
preeclampsie, eliminri sanguine n primul trimestru de sarcin, tulburri hormonale (cum ar fi
diabetul zaharat matern), risc de avort spontan sarcina gemelar i altele [10, 13, 23,2 4].
n cazul depistrii senescenei premature a placentei este necesar un tratament complex
pentru a mbunti funcia placentar i pentru a preveni hipoxie fetal [7, 15].
ntrzierea maturizrii placentare se ntlnete mult mai rar i este caracteristic mai ales
pentru malformaiile congenitale ale fatului [14, 19]. Deasemenea factori de risc pot fi prezentai
i de diabetului zaharat matern, Rh-conflict, fumatul in timpul sarcinii [15, 17, 25]. La o
ntrziere de maturare a placentei creste riscul nasterii unui copil mort. Dar criteriile de evaluare
a maturitii placentare sunt foarte subiective si pot fi diferite la fiecare medic echografist [5, 14,
15, 21, 23].
Scopul studiului a fost aprecierea particularitilor de evoluie a naterilor la termenul de
37-42 sptmni , n dependen de gradul de maturizare a placentei.
Materiale i metode
Studiul prospectiv a fost efectuat pe un lot de 100 gravide, termenul sarcinii 37-42
sptmni, care au fost internate i care au nscut n IMSP SCM Nr.1 n perioada decembrie
2010 - decembrie2011. Gravidele au fost divizate n dou loturi de studiu n dependen de
gradul de maturizare placentar :
lotul I (20 paciente) placenta cu gradul II de maturizare;
lotul II (80 paciente) placenta cu gradul III de maturizare.
Un element important n acest studiu a fost aprecierea ecografic a maturitii esutului
placentar n loturile de gravide urmrite. Am utilizat pentru aprecierea maturitii placentare
clasificarea uzual Grannum.
A fost examinat aspectul feei amniotice (culoarea membranelor, transparena, vasele
tugescente sau nu, depozitele fibrinoide, zonele de hemoragie), aspectul feei materne (lobulat,
culoare, consisten, prezena calcificrilor, prezena zonelor de hemoragie, prezena
hematomelor si infarctelor) i a aspectului cordonului ombilical (inserie central/paracentral
etc, lungime, rsucit dreapta/stnga, culoare, numr vase, +/- zone ectaziate, etc.)
Rezultate
Prolongarea sarcinii adesea survine pe un fundal de evoluie patologic a sarcinii, cu
anamnez ginecologic i obstetrical complicat, care afecteaz aparatul receptor al uterului,
fapt ce condiioneaz micorarea excitabilitii i contractilitii uterine i diminueaz
sensibilitatea uterului fa de substanele biologic active i hormoni. Drept urmare, sarcina
evoluiaz posttermen, iar travaliul adesea se complic cu diverse distocii [9,11,12,34].
La repartizarea gravidelor, incluse n studiu, conform termenului sarcinii am obinut
urmtoarea divizare (tabelul 1): gravidele cu termenul sarcinii 38 39 sptmni le-a revenit
21% din cazuri, 39 sp+1 zi 40 sptmni n 17% din cazuri, 40 sp+1 zi 41 sptmni n 23%
din cazuri, 41sp+1zi 42 sptmni n 35% din cazuri i cu termenul sarcinii mai mare de 42
sptmni n 4% din cazuri.
Tabelul 1
Repartizarea pacientelor n funcie de termenul de gestaie
Termenul de gestaie
Total
38-39sp 39+1zi 40 sp 40+1zi 41 sp 41+1zi 42sp >42sp
Abs.
21
17
23
35
4
100
%
21
17
23
35
4
100
La toate gestantele incluse n studiu a fost efectuat examenul ultrasonografic anterior
naterii n scopul studierii parametrilor ecografici placentari. Ulterior, a fost sudiat aspectul
macroscopic a complexelor placentare cu scopul evalurii informativitii i veridicitii datelor
ultrasonografice.
Un alt aspect pe care ni l-am propus s-l studiem, este modalitatea naterii i incidena
operaiilor cezariene.
Rata operaiilor cezariene, n cazul sarcinilor prolongate rmne o problem important,
cauzat mai ales de suferina fetal sau distocia travaliului. n studiul nostru, n lotul I - naterea
s-a finalizat pe cale vaginal n 12 cazuri, ceea ce constituie 60% din cazuri i n lotul II - n 70
cazuri, ceea ce constituie 87,5% din cazuri.
Prin operaie cezarian n lotul I s-au terminat 8 nateri (40% din cazurile care au
prezentat placente cu gradul II de maturizare), dintre care n 2 cazuri operaie cezarian n mod
planic (sublotul I a), indicaie servind vrsta pacientelor mai mare de 30 ani, ft macrosom i
prezentaie pelvian, i n 6 cazuri operaie cezarian n mod urgent (sublotul I b). n cazul
placentelor cu gradul III de maturizare doar 10 sarcini s-au finisat prin Operaie Cezarian
(12,5% din cazuri), toate fiind operaii cezariene n mod urgent.
Modalitatea de declanare a naterii a fost determinat de gradul de maturizare a colului
uterin. Metodele de declanare au inclus:
*amniotomia, n cazul prezenei condiiilor pentru efectuarea acesteia (colul uterin
10
biologic pregtit);
*medicamentos, pentru maturarea colului uterin li s-a administrat preparatul misoprostol
(analogul sintetic al PG E1), preparat utilizat n acest scop pn n prezent, fiind inclus n
Protocolul Naional de ngrijire i Tratament n Obstetric i Neonatologie. Misoprostolul a fost
administrat n doz de 25 g.
n ambele loturi cele mai multe nateri s-au declanat spontan.
Complicaiile cele mai frecvente care pot aprea n cazul sarcinii prolongate, dup datele
de literatur [3,22], sunt hipoxia intrauterin a ftului i distocia travaliului, cel mai des
manifestat prin insuficiena forelor de contracie att primar, ct i secundar sau prin
insuficiena scremetelor.
n cadrul studiului nostru la fel au prevalat aceste dou complicaii. n sublotul I b
hipoxia intrauterin a ftului a fost stabilit la 2 parturiente, ceea ce constituie 33,3% din cazuri
i insuficiena forelor de contracie a fost nregistrat la 3 parturiente, ceea ce constituie 50% din
cazuri. n toate aceste cazuri a fost efectuat operaie cezarian n mod urgent.
n sublotul II a hipoxia intrauterin a ftului a fost stabilit la 18 parturiente, ceea ce
constituie 30% din cazuri, la 16 gestante s-a grbit naterea ftului prin aplicarea ventuzei
obstetricale, i ntr-un caz aplicarea forcepsului cavitar din cauza eecului de aplicare a ventuzei
obstetricale, iar n 2 cazuri (2,130,08%) naterea s-a terminat n mod urgent prin operaie
cezarian.
n sublotul II b aceasta s-a constatat la 4 parturiente, ceea ce constituie 20% din cazuri,
insuficiena forelor de contracie a fost nregistrat la o parturient, ceea ce constituie 5% din
cazuri. Din acestea finalizarea naterii prin aplicarea ventuzei obstetricale s-a nregistrat la 3
parturiente, iar operaia cezarian n mod urgent la 2 parturiente.
Hipoxia acut a ftului a dus la creterea numrului de cazuri de aplicare a ventuzei
obstetricale.
Rezultatele evalurii macroscopice a placentelor au fost coroborate cu datele obinute n
urma evalurii ecografice. Astfel, am constatat c nu n toate cazurile coincid datele ecografice
cu cele obinute macroscopic. Aproximativ jumtate din examinrile ultrasonografice efectuate
n-au constatat incluziuni patologice acestea ns au fost evideniate la examenul macroscopic
postpartum.
Concluzii
1. Majoritatea placentelor la termen prezint gradul III de maturizare (80%), dintre care
25% cu incluziuni.
2. n cazul placentelor cu gradul II de maturitate au predominat naterile pe cale
vaginal(60%), 10% OC planice i 30% urgente (acestea pe contul placentelor cu incluziuni)
3. Dei n cazul placentelor cu grIII OC urgente au fost mai puine (12,5%), naterile n
41,5% s-au complicat cu hipoxia acut a ftului i au necesitat aplicare a ventuzei obstetricale.
4. Nu ntotdeauna examinarea ultrasonografic poate depista modificrile patologice n
placent. Astfel, postpartum au fost constatate incluziuni, neidentificate ecografic, la placentele
cu gradul II de maturizare n 7,1% cazuri i n 48,3% la placentele cu gradul III de maturizare
dupa Grannum.
Bibliografie
1. Bakketeig L., Bergsj P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I,
Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford
University Press 2000, p.765-775.
2. Bakketeig L., Bergsj P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I,
Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford
University Press 2000, p.765-775.
11
3. Baschat AA., Galan HL., Ross MG., Gabbe SG. Intrauterine growth restriction. In:
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies.
6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap.31.
4. Bennett K.A., Crane J.M.G., OShea P., Lacelle M.D., Hutchens D., Copel J. First
trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm inductionrates: a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004, p.1045.
5. Bergsjo P., Gui-dan H., Su-qin Y., Zhi-zeng G., Bakketeig L.S. Comparison of induced
versus non-induced labor in post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989,p.68
73.
6. Bergsjo P., Gui-dan H., Su-qin Y., Zhi-zeng G., Bakketeig L.S. Comparison of induced
versus non-induced labor in post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989,p.68
73.
7. Boulvain M., Irion O., Marcoux S., Fraser W. Sweeping the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol
1999,p.106.
8. Boulvain M., Irion O., Marcoux S., Fraser W. Sweeping the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol
1999,p.106.
9. Bricker L., Neilson J.P. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2001,p.453.
10. Catrinici R., Friptu V., Catrinici L., Factorii de risc de dezvoltare a sarcinii prolongate.
n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Ediia XII. Probleme actuale ale
sntii mamei i copilului. Chiinu, 2011, vol.5. 17-21p.
11. Chakravarti S., Goenka B. Conservative policy of induction of labor in uncomplicated
postdated pregnancies. XVI FIGO World Congress of Obstetrics and Gynecology; 2000
Sept 38; Washington DC, USA (Book 3). 2000,p.62-95.
12. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or
beyond term. Cochrane Library;Issue 2, 2000, p.254-346.
13. Doherty L, Norwitz ER. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2008 p.156.
14. Doherty L., Norwitz E.R. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2008,p.410519.
15. Gelisen O., Caliskan E., Dilbaz S., Ozdas E., Dilbaz B., Ozdas E., Haberal A. Induction
of labor with three different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous followup until 42 weeks in women with definitely unfavorable cervical scores. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2005,p.164.
16. Glmezoglu A.M., Crowther C.A., Middleton P. Induction of labour for improving birth
outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue
4, 2006,p.86
17. Hannah M.E., Hannah W.J., Hellamn J., Hewson S., Milner R., Willan and the Canadian
Multicenter post-term pregnancy trial group. Induction of labor as compared with serial
antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. N Engl J
Med 1992, p.224.
18. James C., George S.S., Guanekar N., Seshadri L. Management of prolonged pregnancy:
A randomized trial of induction and antepartum foetal monitoring. Nat J India 2001,p.56
19. Mary Hannah M. and the Maternal-Fetal Medicine Committee of the Society of
Obstetricians and Gynecologists of Canada. Post-term pregnancy. SOGC Clinical
Practice Guideline No. 15, March 1997.
20. Menticoglou S.M., Hall P.H. Routine induction of labour at 41 weeks gestation:
nonsensus consensus. Br J Obstet Gynaecol 2002,p,91,meta-analysis. Obstet Gynecol
2003,p.78.
21. Neilson J.P. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev. 2004,p.182.
12
22. Olesen A.W., Westergaard J.G., Olesen J. Perinatal and maternal complications related
to postterm delivery: a national register-based study, 19781993. Am J Obstet Gynecol.
2003,p.456.
23. Treger M., Hallak M., Silberstein T., Friger M., Katz M., Mazor M. Post-term pregnancy:
should induction of labor be considered before 42 weeks? J Matern Fetal Med
2002,p.156.
24. Tunon K., Eik-Nes S., Grotten P. Fetal outcome in pregnancies defined as postterm
according to the LMP estimate, but not according to the ultrasound estimate. Ultrasound
Obstet Gynecol 1999, p.287.
25. Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal
postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida.
Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep 1;123(1):67103.
Acest process fiziologic prezint una din condiiile obligatorii n asigurarea dezvoltrii
armonioase a copilului maturizarea corespunztoare a diferitor organe i esuturi, a
parametrilor optimi n evoluia fizic, psihomotorie i intelectual a copilului, formarea
rezistenei organismului nou-nscutului fa de infecii i ali factori nefavorabili [ ,
2004, , 2005, Gambacciani, 2003, Hartman, 2004].
Alimentaia corect i adecvat necesit att aportul unei cantiti suficiente de hran, ct
i asigurarea sa calitativ adecvat, care corespunde posibilitilor fiziologice ale tractului
gastrointestinal al copilului i nivelului proceselor metabolice a vrstei respective [1,16,18].
Aadar, n anii 1989-1990 de ctre OMS i UNICEF a fost elaborat i aprobat pentru prima
dat declaraia cu privire la ocrotirea, propaganda i susinerea alimentaie naturale la sn .
Mecanismul lactaiei
Formarea i secreia laptelui dup natere este determinat de un mecanism complex de
reglare neurohormonal [4,7,17]. Activitatea glandei mamare este reglat de scoara cerebral i
hipotalamus, care acioneaz neurohormonal asupra hipofizei n care se formeaz prolactina i
oxitocina, necesare n formarea i secreia laptelui. Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii,
hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina si cortizonul actioneaza pentru dezvoltarea
glandei mamare. Secretia lactata in sarcina este oprita de nivelul crescut de estrogeni si
progesteron placentar [13,17,21].
Stimularea secretiei de prolactina in sarcina se datoreaza cresterii nivelului estrogenic.
Cresterea nevelului estrogenic stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, dar peste un
anumit nivel se produce inhibarea lor. Receptorii de prolactina se activeaza dupa delivrenta
datorita scaderii bruste a nivelului seric al progesteronului si estrogenilor si determina secretia
albuminelor specifice (alfa-lactalbumina si lactoza) [10].
Dup natere, n legtur cu ncetarea funcionrii sistemului fetoplacentar, n organismul
femeii scade nivelul de estrogeni i progesteron, crete nivelul hormonului lactogen
prolactina. Hormonul oxitocina, care se formeaz n hipotalamus, ptrunde n patul vascular i
apoi n celulele mioepiteliale ale glandei mamare, reglnd secreia laptelui [7]. Oxitocina
contracta celulele mioepiteliale si stimuleaza eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul
suptului. Suptul stimuleaza eliberarea de oxitocina care la randul ei suprima eliberarea de la
nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factoR) cu eliberarea reflexa de prolactina.
Reflexul de supt inhiba eliberarea FSH si a LH. Mecanismul producerii secretiei lactate este de
tip merocrin (ecrin si apocrin).
F.Stamatian (2003) susine c termenul de lactaie nglobeaz urmtoarele procese
biologice: declanarea, meninerea secreiei lactate i evacuarea glandei mamare.
n intervelaiile foarte complexe, care duc la formarea laptelui se disting 3 procese,
fiecare aflndu-se sub dependena unui sistem hormonal [2,9,16]:
1. Dezvoltarea glandei mamare n vederea alaptrii- Mamogeneza;
2. Declanarea secreiei lactate dup natere Lactogeneza;
3. Intreinerea lactaiei i excreia laptelui Galactopoieza.
Mamogeneza reprezint dezvoltarea glandelor mamare pe parcursul sarcinii, n urma
creia aceasta poate s secrete laptele. Glanda mamar este un organ hormonodependent care
atinge maturitatea sa morfologic n sarcina. n primul tremestru gestaional are loc o proliferare
epiteliocanaliculara, cu formarea structurilor lobulo-alveolare. n trimestrul II se realizeaz
diferenierea morfofuncionala a elementelor alveolare. n trimestrul III continu hiperplazia
alveolo-lobulara cu debutul funciei secretorii, dup datele lui Elsa R, Giugliani W, 2004. [3,6].
Mecanismele nervoase i umorale mplicate n lactaie sunt complexe. Progesteronul,
strogenii, hormonal lactogen placentar, prolactina, cortizonul i insulina actioneaz n sensul
stimulrii i dezvoltrii glandei mamare. Producerea laptelui ncepe din a 3-a luna de gestaie,
prolactina fiind hormonal care iniiaz lactaia, aciunea ei ns este inhibat de nivelul crescut
de estrogeni i progesteroni. Hormonul de cretere stimuleaz direct epiteliul glandei mamare.
14
Tabelul 1
Incidena cauzelor materne a naterilor premature (abs,%)
Cauze materne
I
22 27 sp
n=30
Nr. abs. %
a)Infecii la gravide
Infecia genital
Endocervicoza
Corioamnionita
Infecia placentei
Purttor CMV, HV
b)Patologia uterin
Insuficiena istmico-cervical
Uter cicatricial
Tumori uterine
c)Patologia extragenital
Neuroendocrin
cardiovascular(HTA)
hematologic (AF)
urinar
d)Factori nocivi (alcool, fumat)
II
28 33 sp
n=49
Nr. abs. %
III
34 37 sp
n=48
Nr. abs.
%
3
8
11
-
10
26,7
36,7
-
7
5
5
1
14,3
10,2
10,2
2,04
11
1
2
1
22,9
2,1
4,2
2,1
3
1
10
3,3
1
1
1
2,04
2,04
2,04
2
3
1
4,2
6,25
2,1
5
1
16,7
3,3
1
4
10
1
1
2,04
8,2
20,4
2,04
2,04
1
3
15
1
1
2,1
6,25
31,25
2,1
2,1
100%
80%
60%
Gr. I AF
33,3%
Gr. II AF
20%
0%
22-27 sp
16,7%
Gr.III AF
0%
28-33 sp.
20,4%
2,1%
34-37 sp.
31,25%
I
22 27 sp
n=30
Nr. abs. %
2
6,6
1
3,3
8
26,7
2
6,6
1
2
10
10
1
20
3,3
6,6
33,3
33,3
3,3
II
28 33 sp
n=49
Nr. Abs.
%
4
8,2
6
12,2
2
4,08
9
18,37
1
2
9
28
5
2,04
4,08
18,37
57,1
10,2
III
34 37 sp
n=48
Nr. abs.
%
2
4,2
11
22,9
9
18,75
2
28
4
4,2
58,3
8,3
Exist o relaie doza rspuns ntre fumatul abuziv de igri i evoluia patologic a
sarcinii care se manifest prin prematuritate. n studiul nostru observm c fumatul ca factor
nociv a cauzelor materne a naterilor premature se ntlnete n proporie de 3,3% (1) n primul
grup, 2,04% (1) n grupul II i 2,1% (1) n grupul III.
Analiznd tabelul 2 constatm ca diferene statistice evidente se deceleaz ntre I-ul i al
II-lea grup i ntre I-ul i al III-lea grup n ceea ce privete cauza fetal mort intrauterin (p <
0.01).
Studiind cauzele anexiale observm c exist diferene statistice eseniale ntre I-ul i al
III-lea grup n ceea ce privete urmtoarele cauze: patologia inseriei i localizrii placentei i
RPPA (p < 0.01). n cazul patologiei i localizrii placentei riscul prematuritii este de 4 ori mai
mare. [3] RPPA variaza de la 33,3% (10 femei) n primul grup, 57,1% (28 femei ) n grupul II i
58,3% (28 femei) n grupul III, ceea ce corespunde cu datele din literature: n structura
cauzalitii RPPA este de 34,9%-56% (Alger L., Cox S., Olfosson P, Ancel P., 2000, Serbencu
A., Mosin V., 2001). De asemenea evideniem deosebiri ntre I-ul i al II- lea grup n ceea ce
privete RPPA (p < 0.01).
Studiind durata perioadei alichidiene observm c ponderea cea mai mare revine
perioadei alichidiene fiziologice mai mici de 18 ore- I-ul grup (73,3%), al II-lea grup (65,3%), al
III-lea grup (79,1%), urmat de perioada alichidiana mai mare de 48 ore, I ul grup (9,9%), grupul
II (26,54%), grupul III (12,5%), timp necesar pentru administrarea corticosteroizilor i pentru
asigurarea transferului in utero.
Dac travaliu prematur este depistat n deajuns de precoce, naterea poate fi prevenit sau
mcar amnat. Acest lucru va oferi copilului timp suplimentar pentru a crete i se maturiza.
Pn i cteva zile n plus pot nsemna un copil mai sntos.
Astfel, o analiz a semnelor prodromale sau prevestitoare, care apar cu 1 2 zile nainte
de apariia manifestrilor clinice prin studierea fielor pacientelor celor trei grupe arat c
tonusul uterin se ntlnete n 46,7% (14 femei) cazuri n I-ul grup, 24,5% (12 femei) n grupul II
i 29,2% (14 femei) n grupul III, evideniind diferene statistice semnificative ntre I-ul i al IIlea grup (p < 0.05). De asemenea observm diferene ntre I-ul i al III-lea grup n ceea ce
privete modificarea consistenei i permiabilitii colului uterin, 76,6% (23 femei), respectiv
45,8% (22 femei) (p < 0.05) i diferene evidente ntre I (53,3%) i II (24,5%) i ntre I (53,3%)
i al III (20,8%) (p<0,005) n ceea ce privete durerile lombre cu iradiere suprapubian. Celelalte
semne se ntlnesc cu o inciden mai mica i diferene statistice semnificative ntre grupe nu
exist (p > 0.05). Astfel observm c eliminrile vaginale au prezentat 20% (6) femei n I-ul
grup, 14,3% (7) femei n grupul II i 14,6% (7) femei n grupul III.
Fiecare zi de prelungire a sarcinii crete rata de supravieuire cu 3%. Terapia tocolitic
trebuie utilizat raional, cnd avantajul n timp ofer posibilitatea aplicrii metodelor efective,
cum ar fi prolongarea sarcinii nu mai puin de 48 ore pentru administrarea unei cure de
corticosteroizi sau transferul n utero. [2, 3] Astfel studiind efectuarea tratamentului tocolitic s-a
nregistrat un procent de 46,7% (14) femei n primul grup, 55,1% (27) femei n grupul II i doar
14,6% (7) femei n grupul III ce au primit tratament tocolitic, evideniindu-se o diferen
statistic semnificativ ntre I-ul i al III-lea grup (p < 0.01) i ntre al II-lea i al III-lea grup (p <
0.001). Incidena maxim de administrare a tratamentului tocolitic se nregistreaz n I-ul i al IIlea grup, ceea ce corespunde cu datele din literatur, avnd eficien maxim anume la aceste
termene de gestaie (nainte de 32 sptmni).
Corticosteroizii administrai parenteral la mam traverseaz placenta i determin
accelerarea maturrii pulmonare fetale. [7] Metaanaliza a 21 de studii randomizate a demonstrat
o scdere a ratelor de deces neonatal, detres respiratorie a nou-nscutului, hemoragie
intraventricular, enterocolit ulcero-necrotic i de sepsis neonatal, fr o cretere a riscului de
deces, corioamniotit sau sepsis puerperal pentru mam. [8]
n studiul nostru administrarea dexametazonului s-a nregistrat ntr-un procent de 76,6%
(23) femei n primul grup, 67,3% (33) n grupul II i 25% (12) n al III-lea grup, cu diferene
statistice evidente ntre I-ul i al III- lea grup i ntre al II-lea i al III-lea grup (p < 0.001).
21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografie
Cleary-Goldman J., Malone F., Vidaver J., Ball R., Nyberg D., Comstock C. Et al.,
Impact of maternal age on obstetric outcome /Obstet. Gynecol., 2005, V. 105, N. 5 S. 1,
p. 983-990.
Drife J., Magowan B., Clinical Obstetric and Gynaecology/ Saunders, 2004, p. 291-471.
Grella P., Massobrio M., Pecorelli S., Zichella L., Compendio di ginecolocia e obstetrica.
Terze editione/Mondurzi editore, 2006, p. 759-767.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001058. DOI:
10.1002/14651858.CD001058.pub2.
McEvoy, C, Bowling, S, Williamson, K, et al. Timing of antenatal corticosteroids and
neonatal pulmonary mechanics. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:895.
Moore, KL, Persaud, TVN. The respiratory system. In: The Developing Human, 5th Ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1993; 226.
Report on the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for
Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, NIH Pub No. 95-3784, November 1994.
Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
Rezumat
n acest articol snt prezentate rezultatele obinute pe parcursul a 5 ani de evoluie a
naterilor premature ntre termenii de gestaie 22-28 sptmni, a indicatorilor mortalitii,
morbiditii i invalidizrii copiilor nscui cu mas extrem de mic (500-1000g.). Autorul
bazndu-se pe datele obinute formuleaz unele concluzii orientate spre mbuntirea
indicatorilor perinatali, care pe parcursul ultimilor 5 ani nu au avut tendin de scdere. Una din
principalele concluzii care reiese din rezultatele obinute este nivelul sczut de nzestrare a
centrelor perinatale cu aparataj i medicamente necesare pentru ngrijirea copiilor cu mas
extrem de mic.
Actualitatea
Astzi, cnd n toat lumea se duc discuii aprinse n ce privete complexul de aciuni
orientate asupra stoprii declinului demografic, procesele ce au loc n domeniul reproducerii
umane necesit o atenie deosebit att n aspect numeric ct i calitativ [11,22,44].
Noile schimbri n comportamentul reproductiv, care au avut loc n majoritatea statelor
europene ncepnd cu a II-a jumtate a secolului XX-lea sau manifestat cu clare tendine spre
micorarea reproducerii populaiei inclusiv i n fostele Republici a Uniunii Sovietice. Pe
parcursul ultimilor decenii rata natalitii s-a micorat semnificativ. Declinul fertilitaii a devenit
cauza principal a regimului ngust de reproducere a populaiei [5,12,21,35,43].
Republica Moldova nu face excepie n ce privete evoluia fenomenului demografic pe
plan european, deosebirea eseniala fiind doar ritmurile cu care decurg aceste procese. Astfel
fazele de tranziie demografice n statele europene sau desfurat pe parcurs de secole, pe cnd n
RM n timp de cteva decenii. Aceste schimbri n efectivul demografic constituie consecinele
transformrilor politice, economice i sociale pe care le-a cunoscut Republica Moldova ncepnd
cu anii 1990. Paralel cu scderea ratei natalitii se constat i o nrutire a sistemului de
procreare care menine la un nivel crescut pierderile reproductive ca un rezerv important n
formarea populaiei. Asupra nrutirii sntii reproductive au influenat i continuie s
influeneze o mulime de factori att medicali ct i sociali [5,22,33,35].
nceputul precoce a activitii sexuale, libertatea controlului fertilitii, rspndirea bolilor
cu transmitere sexual, creterea numrului sarcinilor i naterilor n afara cstoriei, tendine
spre formarea tardiv a familiei, sunt principalele cauze, care au format un nou parteneriat sexual
cu urmri negative asupra sistemului de reproducere [10,13,27].
Din an n an crete numrul de femei i brbai cu diferite afeciuni ale sistemului
reproductiv, n majoritatea cazurilor dobndite nc din perioada de adolescen, care duc la
creterea cuplurilor sterile, a diferitor forme de complicaii a evoluiei sarcinii i naterii. Toate
acestea determin sporul crescut al morbiditii, mortalitii i invalidizrii copiilor nscui.
Astzi mai mult de 70% femei gravide sufer de unele boli somatice sau complicaii obstetricale
a sarcinii i naterii, fiecare al 3-lea copil se nate bolnav [2,4,7,12,21].
Guvernul Republicii Moldova pe parcursul ultimilor ani a ntreprins un ir de msuri
orientate spre optimizarea i raionalizarea sistemului de asisten medical n domeniul
planificrii familiei i sntii reproductive pentru un comportament sexual-reproductiv ct mai
sigur i responsabil de sntatea reproductiv a populaiei. A fost elaborat baza legislativ,
lansate programe naionale, educaionale i informaionale, noi reforme organizatorice de
asisten a gravidelor i nou-nscuilor [26,27,31,35].
ncepnd cu anul 1988 sntatea mamei i copilului este declarat drept o direcie
prioritar de ctre Guvernul Republicii Moldova. Se elaboreaz i se implimenteaz primul
Program Naional Fortificarea asistenei medicale perinatale n Republica Moldova. Prin
strategiile acestui program au fost elaborate politici naionale n asistena medical perinatal, s-a
efectuat regionalizarea asistenei perinatale, constituit din 3 nivele, instruirea colaboratorilor,
crearea sistemului informaional de monitoring i evaluare, nzestrarea centrelor perinatale cu
aparataj i utilaj medical [5,21,22,27,35].
25
Numrul total de
nateri
12.870.000
Nateri premature,%
4.047.000
480.000
6.907.000
933.000
20.000
466.000
11,9
10,6
9,1
8,1
6,4
6,2
9,6
Aceti copii sunt responsabili de aproximativ 50% din mortalitatea perinatal, 70-80%
din decesele neonatale precoce i 1/3 din pierderile infantile. n prezent, cnd rata natalitii i
fertilitii e sub nivelul necesar nlocuirii simple a populaiei, micorarea pierderilor reproductive
i nivelul de sntate a noilor generaii capt o importan de rang statal. Incidena naterilor
premature n rile industrial-dezvoltate variaz ntre 10-15%, n cele n curs de dezvoltare 2030%. Implementarea tehnologiilor reproductive (fertilizarea extracorporal) a contribuit la
creterea ratei copiilor nscui prematur, inclusiv cei nscui cu masa extrem de mic
[2,12,36,38,40].
Este cunoscut faptul c prematurii consum imense resurse materiale pentru ngrijire,
tratament att n perioada neonatal, ct i pentru reabilitarea deficienelor tardive grave [7,8].
Cu toate progresele obinute n ultimii ani n implementarea noilor tehnologii n domeniul
reproducerii umane, incidena sarcinilor premature pe parcursul ultimilor 3 decenii a rmas
neschimbat, ns trebuie de subliniat c au fost obinute transformri vdite n ngrijirea nounscuilor prematuri. Att mortalitatea, ct i morbiditatea acestor copii, ndeosebi n rile
industrial dezvoltate, a nregistrat o scdere semnificativ, inclusiv i ntre copiii nscui cu masa
extrem de mic [12,14,19].
26
Astzi naterea prematur continu s fie una din cele mai mari provocri ale obstetricii
contemporane i medicinii perinatale, dac lum n considerare c pe parcursul a ultimelor 30 de
ani nu se observ o tendin de scdere a acestor nateri, rata lor meninndu-se la nivelul de 1015%. n Statele Unite ale Americii incidena naterilor premature a crescut ctre anii 2010 cu
30% [1,31,39].
Rezultatele tiinifice obinute n ultimile decenii n centrele perinatologice din rile
industrial dezvoltate au demonstrat c att mortalitatea ct i morbiditatea copiilor prematuri
poate fi micorat, inclusiv i ntre copii nscui cu masa extrem de mic 500-1000g [3,12,24].
Pe parcursul a mai mult de 100 ani al istoricului ingrijirii nou nscuilor prematuri, limita
infirioar a viabilitii era considerat masa la natere a copilului mai mare de 1000g. Pna n anii
'80 ai secolului trecut, copiii nscui sub 1000g nu erau considerai viabili i nu erau inclui n
statisticile naionale [27,31,35].
n rezultatul progresului tiinific n domeniul obstetricii i neonatologiei inclusiv i a
altor disciplini, limita inferioar a copilului prematur a cobort treptat de-a lungului timpului
datorit organizrii centrelor perinatale, implimentrii noilor tehnologii i formrii noilor condiii
pentru ngrijirea acestor copii [24,45,48].
Astzi n lume se nasc 13 milioane de copii prematuri, dintre care 600.000 cu masa
extrem de mic (500-1000g).
Tratamentul i ngrijirea acestor copii prematuri prezint o problem destul de complicat
dac lum n consideraie c aceti copii se nasc cu o patologie polisistemic i n majoritatea
cazurilor cu o patologie matern preexistent sarcinii [2,7,8,13].
Aceti copii consum imense resurse materiale pentru ngrijire, tratament i pentru
reabilitarea deficienelor tardive destul de des ntlnite [15,36,38].
n SUA costurile determinate de asistena medical acordat nou-nscuilor cu greutatea
mic la natere se ridic la sute de mii de dolari pe caz, valoare care cu regret nu semnific un
pronostic neuropsihic obligatoriu favorabil [8,12].
Aa dar, problema prematuritii genereaz multe dileme ca urmare a schimbrii vieii i
existenei umane [27].
Conform recomandrilor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) ncepnd cu anii '80 ai
secolului trecut, majoritatea rilor europene au nceput s includ n statistica naional toi copii
nscui mori i vii cu masa 500-1000g ntre termenii de gestaie 22-28 de sptmni [35,45].
n Republicii Moldova la recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS),
nregistrarea oficial n statistica naional a nceput de la 01.01.2008, conform ordinului
Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 452 din 06.12.2007.
Scopul studiului
Scopul studiului nostru a fost orientat spre obinerea rezultatelor despre nivelul perderilor
perinatale, i a gradului de afectare a strii sntii copiilor nscui cu masa extrem de mic 5001000g. ntre termenii de gestaie 22-28 sptmni.
Obiectivele cercetrii au fost:
1. Stabilirea incidenei naterilor premature ntre termenii de gestaie 22-28 de
sptmni, n coraport cu numrul total de nateri i numrul de nateri premature, nregistrate n
Republica Moldova pe parcursul anilor 2008-2012.
2. Studierea pierderilor perinatale i a ratei de supravieuire a acestor copii dependent de
termenii de gestaie i masa la natere.
3. Caracteristica complicaiilor prematururitii la distan asupra strii de sntate a
copiilor nscui cu masa extrem de mic.
4. Aprecierea costului de ngrijire a unui copil nscut cu masa extrem de mic n
condiiile de deservire a centrelor perinatale.
Materiale si metode
Pentru realizarea acestor obiective,noi am efectuat un studiu n care au fost incluse 830
femei care au nscut 863 copii cu mas extrem de mic din care 66 din sarcini gemelare pe
parcursul anilor 2008-2012 n Institutul tiinifico-Practic de Cercetri tiinifice n domeniul
27
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i Spitalul Clinic Municipal Nr.1 din mun. Chiinu.
Drept materiale de studiu au servit foile de observaie clinic att a mamelor ct i a copiilor
cuprinznd perioada anilor 2008-2012.
Rezultate obinute
Pentru studierea morbiditii i mortalitii copiilor la distan a fost analizat
documentaia medical att din seciile de Reanimare i Terapie Intensiv ct i din Seciile de
reabilitare i cea din cadrul policlinicilor teritoriale. Pentru aprecierea riscului de afectare neuromotorie toi copii au fost examinai folosind scala Bayley.
ntre anii 2008-2012 n Republica Moldova au fost nregistrate 197.384 nateri, inclusiv
9.459 premature, ceea ce constituie 4,8% ctre numrul total de nateri. Incidena copiilor
nscui ntre termenii de gestaie 2228 sptmni, a constituit 0,4% ctre numrul total de
nateri i 9,1% ctre totalul de nateri premature.
Conform vrstei, femeile care au nscut copii cu mas extrem de mic, au fost repartizate
n felul urmtor: 18-20 ani 45 (5,4%) femei; 21-30 ani 568 ( 68,4%) femei ; 31-40 ani 217 (
26,2%) femei. Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu nostru a fost de 28,9 5,2 ani cu
limetele cuprinse ntre 18 i 40 ani. Prin urmare, majoritatea femeilor se aflau la o vrst
reproductiv optim pentru sarcin i natere. Un numr mai sporit de femei cu vrst peste 30
ani, naterea crora s-a finisat sub 28 sptmni de gestaie poate fi explicat prin efectul direct al
vrstei asupra potenialului reproductiv al femeii i prin acumularea de factori patologici de risc
condiionai att de afectarea funciei de procreare ct i a sistemului somatic.
Din 863 nou-nscui, 521 ( 60,4% ) au fost din mediu rural i 342 ( 39,6% ) din mediu
urban. Primipare au fost 285 femei (34,3%), multipare - 545 femei (65,7%). Analiza
anamnesticului obstetrical a constatat c fiecare a doua femeie n trecut a suportat un avort
spontan la termen tardiv sau o natere prematur.
Printre cele mai frecvent ntlnite complicaii ale evoluiei sarcinii au fost patologia
placentei, gestozele tardive, patologia lichidului amniotic (poli- sau oligoamnioza), ruperea
prematur a membranelor amniotice, cu durata perioadei alichidiene de la 12h la 15 zile.
Tabelul 2
Incidena i pierderile perinatale printre copii nscui cu mas extrem de mic (5001000gr), n Republica Moldova, 2008-2012
Anul
2008
2009
2010
2011
2012
Total
Total
nscui
cu mas
extrem
de mic
Nr
184
166
160
171
182
863
Decedai
antenatal
Nr
64
57
50
59
53
283
%
34,7
34,3
31,2
34,5
29,1
31,3
Decedai
intranatal
Nr
13
11
7
8
12
51
%
7,1
6,6
4,4
4,7
6,6
5,4
Decedai
neonatal
precoce
Nr
62
50
57
70
66
305
%
57,9
51
55,3
67,3
56,4
57,6
Decedai
neonatal
tardiv
Mortalitatea
perinatal
Nr
25
20
19
15
16
95
Nr
139
118
114
137
131
639
%
23,4
20,4
18,4
8,8
13,7
17,9
755,4
710,8
712,5
801,1
719,7
740,4
Vii s-au nscut 529, dintre care 305 (57,6%) au decedat n perioada neonatal precoce, 95
(17,9%) - n perioada neonatal tardiv.
Pe parcursul anilor 2008-2012 se observ o scdere nesemnificativ a ratei mortalitii de
la 75,5% pn la 71,9% i o cretere a supraveuirii copiilor nscui cu masa extrem de mic de la
22,4% pn la 24,4%. Astfel, rata supravieuirii a copiilor nscui vii a constituit 24,4%, adic
129 nounscui care au fost externai la domiciliu la diferite vrste [3,30]. (tab.3)
Tabelul 3
Rata supravieuirii la copiii cu mas extrem de mic 2008-2012, n Republica Moldova
Ani
Nou-nscui vii 500-1000gr
Externai la domiciliu
Supravieuirea (%)
2008
2009
2010
2011
2012
Total
107
98
103
104
117
529
20
28
27
19
35
129
18,7
28,6
26,2
18,3
29,9
24,4
9
AU DECEDAT
23 copii au prezentat
risc nalt
75 COPII
EXTERNAI
LA DOMICILIU
11 copii
risc moderat
66
Au supravieuit pn la
vrsta de 1 an
fiind apreciai dup scara
Bayley
Cecitate 3 copii
Miopii/hipermetropii 6
Autism -2 copii
ntrzieri n
dezvoltarea neuro-psihic
10 copii
sntoi
29
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografie
Apvloie Iulian Contrubuia la studiul naterii spontane premature Teza de doctorat
1998, Iai.
Aylward GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born prematurely. J Dev Behav
Pediatr. 2005; 26:427-440.
Bogdan A., Paladi Gh. The birth of infants with extremely low birth weight in the
Republic of Moldova. Outcomes of a four years survey. XI
, Iunie 2013, Moscova.
Bogdan A. i coaut. ooc o c o
ooo o o o (500-1000 ).
;
: , mai 2012,
Moscova, p. 102-103.
Bogdan A. i coaut.
22-28 .
XIII septembrie 2012, Moscova, p.
135-136.
Bibby E., Stewart A. The epidemiology of preterm birth. Neuro. Endocrinol. Lett., 2004,
25: 43-47.
Cernechi O., Tabuica U., Darie D. Unele aspecte ale prematuritii n Republica
Moldova Anualul statistic al Republicii Moldova 2008-2012, Anualul Sntatea
public n Republica Moldova 1990-2012.
Drife J., Magowan B. Clinical obstetrics and gynecology. Saunders, pp. 291-471, 2004.
30
9. Effer SB, Moutquin JM, Farine D et al. Neonatal survival rates in 860 singleton live
births at 24 and25 weeks gestational age. A Canadian multicentre study. Br J Obstet
Gynaecol 2002; 109:740-745.
10. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for
very low birtweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:147.e1-147.e8.
11. Finnstrom O., Otterblad Olausson P, Sedin G et al. Neurosensory outcome and growth at
three in extremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national
prospective study. Acta Pediatr 1998; 87:1055-1060.
12. Gagauz O., Penina O. Dezvoltarea demografic a Republicii Moldova. Situaia actual
i tendinele viitoare Materialele Conferinei Internaionale, Chiinu 2009, pag.48.
13. Gheu V. 20 ani de natalitate sczut. Efecte i implicaii pe termen lung. Conferina
tiinific internaional. Procesele socio-demografice n societatea contemporan
Chiinu 2009, pag.12.
14. Goldenberg RL, Culhane JF, Lams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm
birth. Lancet 2008; 371:75-84.
15. Goldenberg RL, Rouse DJ. The prevention of premature birth. N Engl J Med 1998;
339:313-320.
16. Hemmelmann K.,et alt. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. Act.
Paediatr 2005; 94:287-94.
17. Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ et al. Neurodevelopmental and growth outcomes of
extremely low birth weight infants after necrozing enterocolitis. Pediatrics 2005;
115:696-703.
18. Ilciuc I., Buza A. Evaluarea morbiditii neurologice la nou-nscui prematuri i la termen
cu infecie intrauterin. Materialele Conferinei tiinifico-practice Actualiti n
europediatrie i reabilitarea copiilor cu dizabiliti neuro-psihice (cu participare
internaional). Chiinu, 2007, pag.3-10.
19. Inder TE, Warfield SK, Wang H et al. Abnormal cerebral structure is present at infants
and children. Am J Med 2003; 115:286-294.
20. Yu. V. Y. H., Wong P.Y et al. Outcome of Extremly- Low Birth weight Infants. Brith.J.
Obstetr.Gynecol.,1986,93,2,p.162-170.
21. Kusuda S. et al. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan.
Pediatrics 2006; 118: 1130-113.
22. Nwaesei Ch.G. et al. Preterm Birth at 23 to 26 Werks Gestation: Is Active Obstetric
Management Justified? /Amer. J. Obstetr. Gynecol.-1987-vol 157 P.890-897
23. Matei C. Rolul natalitii populaiei n transformrile demografice. Conferina tiinific
internaional Procesele socio-demograficen societatea contemporan Chiinu 2009,
pag.77.
24. Matei C., Paladi Gh., Sainsus V., Gagauz O. Cartea Verde a populaiei n Republica
Moldova
25. Miron A. Prematuritatea extrem ca factor de risc al complicaiilor neurologice.
Materialele celui de-al II-lea Congres Internaional Medical al Studenilor i Tinerilor
Medici "MedEspera-2008". Curierul medical. Ediie special. Chiinu, 2008, pag.81.
26. Phibbs C. et al. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-lowbirth-weight infants. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 2165-2175.
27. Paladi Gh. Indicatorii principali ai sntii reproductive i influena lor asupra
fenomenului demografic n Republica Moldova, Materialele Congresului al V-lea de
Obstetric i Ginecologie.Actualiti i controverse n obstetric Chiinu 2010,
pag.173-179.
28. Paladi Gh. i coaut..Naterea prematur Protocol Naional, Chiinu 2012, pag.27.
29. Paladi Gh., Tabuica U. Evoluia proceselor demografice n lume i particularitile ei n
Republica Moldova. Probleme sociale, demografice i psihologice. Chiinu 2005,
pag.10.
31
30. Paladi Gh., O. Cernechi, A. Bogdan. Rezultatele activitii a dou centre perinatologice
n acordarea asistenei medicale copiilor nscui cu masa extrem de mic (500-1000gr).
Buletin de Perinatologie, 2011, Pag. 72-75.
31. Paladi Gh., Tabuica U., Dondiuc I., Bogdan A. Aspecte obstetricale ale mortalitii
perinatale la copii nscui cu masa sub 1 kg n Anale tiinifice, 2009, USMF Nicolae
Testemieanu, pag.34-37.
32. Paladi Gh.Les processes demographicuques dans la Republique Moldavie,Conferina
Internaional a Populaiei.,Tours.,Frana 2005.
33. .., .., .., p
R.M.: ( IV
) 18-21 2010, 26 ISSN
1025-7217.
34. Stattery M., Morson J. Preterm delivry. Lancet 2002, 360:1489-97.
35. Stratulat P., Curteanu A. Proiectul Modernizarea sistemului perinatal din Republica
Moldova. Realizri principale i perspective Buletin de perinatologie, 2010; 4 (48) p.3.
36. Stratulat P. Evaluarea situaiei demografice n Republica Moldova: structura, factorii de
risc, tendine i perspective. Materialele congresului al V-lea al pediatrilor i
neonatologilor din RM (cu participare internaional); octombrie 2009; p. 8-17.
37. Stratulat P. Situaia actual n asistena perinatal i problmele existente n asistena
mamei i copilului. Buletin de perinatologie, 2008; 4 (40): 3-11.
38. Verloove-Vanhorich et al. Neonatal mortality risk in relation to gestational age and
birthweight. Results of a national survey of preterm and very-low-birtweight infants in
the Netherlandds. Lancet, 1986, 1, N-847, 55-56.
39. Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J et al. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recomandations. Resuscitation 2010; 81
(Supl 1):e260-e287.
40. . . .
, 2007, N5 .51.
41. .., .., .., - .
.
, 2001, N4 .11-15.
42. ., . . .
., 2006.
43. C ..:
. N5, 2010, N.5 . 88.
44. . - .
2008, N.3 . 48-50.
45. . . -2008.
46. o
. 2011.
47. ..; ..: .
2009, N4, .16.
48. ., ., .
., , 2008.
49. ., ., .
. , 2008, 12:4144.
32
Termenul sarcinii
pn la 12 sptmni
13 18 sptmni
19 24 sptmni
25 30 sptmni
31 36 sptmni
Peste 37 sptmni
34
Din punct de vedere a debutul bolii putem afirma c pielonefrita acut s-a dezvoltat n
timpul copilriei n 67 de cazuri (48,9%2,15%) , n perioada din adolescen i pn la sarcina
actual la 17 de gravide (12,4%5,92%), iar pielonefrita gestaional a aprut n 40 de cazuri
(38,7%5,67%) (p> 0,1). n 37 (92,42%2,05%) de cazuri pielonefrita gestaional a debutat
n al II-lea trimestru de gestaie i doar la 3 (7,58%1,95% ) paciente n trimestrul III de
sarcin(p > 0,05).
Doar 19,7% din cazuri locuiesc n condiii de trai nefavorabile i 10,22% din gravide
activeaz n condiii nocive de munc.
Din punctul de vedere al evoluiei sarcinii actuale la 104 (75,91%0,95%) de gravide
sarcina s-a complicat cu: iminen de ntrerupere a sarcinii n 87 (63,5%1,5%), ruptura precoce
a membranelor amniotice n 37 (27%1,95%) de cazuri, natere prematur la 30(22%2,05%) de
gravide, gestoze precoce 16(12%2,95%), retard de dezvoltare intrauterin al ftului n
16(12%3,55%) de cazuri i stri hipertensive 20(15%2,05%)(p > 0,05).
Semnele clinice ale pielonefritei acute pot fi grupate n 3 mari categorii: semne datorate
infeciei urinare, manifestri datorate localizrii i extinderii leziunilor renale i manifestri
generale necaracteristice. Cele mai caracteristice semne clinice prezentate de gravide au fost
durerea lombar unilateral sau bilateral, febra, miciuni dureroase i imperioase, edemele, i
simptomul de tapotament lombar. n lotul de studiu 55 (40,14%2,05%) din cazuri pacientele
acuzau durere lombar unilateral de intensitate medie, 45 (32,86%1,90%) aveau durere
lombar unilateral de intensitate mic i doar 37 (27%2,95%) cu durere lombar bilateral.
Temperatura corporal subfebril s-a determinat la 69 (50,36%2,05%) de cazuri, cu febr au
fost evaluate 54 (39,41%1,95%) din gravide , iar 14 (10,23%2,95%) aveau temperatura
corporal n limitele normei. Edemele au fost depistate n 82 (59,86%0,95%) din cazuri, dintre
care 64 (78%1,95%) au fost edeme pe gambe i 18 (22%2,15%) cazuri n jumtatea
inferioar a corpului. Datele tapotamentului lombar au fost pozitive n 100% cazuri cu
repartizarea simptomului unilateral n 100 (73%1,5%) i bilateral n 37 (27%2,05%) din
cazuri(p > 0,05).
Tabelul 2
Repartizarea numeric a pacientelor conform acuzelor la internare
Durere lombar
45 (32,86%)
unilateral
55 (40,14%)
bilateral
37 (27%)
Temperatura corporal
pn la 37 C
14 (10,23%)
37 - 38 C
69 (50,36%)
mai mult de 38 C
54 (39,41%)
Edeme
prezente
82 (59,86%)
pe gambe
pe 1/2 inferioar a
absente
55 (40,14%)
corpului
de intensitate mic
de intensitate medie
de intensitate mare
100 (73%)
37 (27%)
64 (78%)
18 (22%)
normale ns poate aprea uneori o uoar dereglare a funciei renale, manifestat clinic prin
vome abundente, care patofiziologic poate fi explicat de azotemie extrarenal cauzat prin
cloropenie.
Examenul de urin este esenial pentru afirmarea diagnosticului de pielonefrit acut.
Sedimentul urinar evideniaz leucocite cu neutrofile intacte sau degradate. Prezena cilindrilor
leucocitari este sugestiv pentru afectarea parenchimului renal. Uneori se detecteaz hematii, mai
ales n faza acut a bolii. Proteinuria poate fi prezent, ns e redus cantitativ (pn la 0,5-1g pe
zi) i are aspect de proteinurie tubular. Excreia de uree este normal, poate aprea tranzitoriu o
reducere a densitii urinare care, de cele mai multe ori, este n norm. La examinarea
rezultatelor probei dup Niciporenco s-au determinat schimbri patologice cu creterea
semnificativ a numrului de leucocite n 87 (63,7%1,05%), n celelalte 50 (36,3%2,05%) de
cazuri s-a depistat o cretere nesemnificativ a numrului de leucocite, pe cnd numrul de
eritrocite a fost n norm(p>0,05). Astfel, n lotul de studiu s-a determinat devierea indicilor
expui anterior n 100% cazuri, facilitnd stabilirea diagnosticului de pielonefrit acut.
Ecografia renal este, de obicei, normal sau poate arta o uoar nefromegalie,
modificri de ecostructur a parenchimului renal, tergerea diferenierii corticomedulare i
eventual vizibilitatea sistemului pielocaliceal. Examenul ecografic a evideniat modificri de
ecostructur a parenchimului renal n 71 (51,83%) de cazuri, acestea fiind asociate n 3 cazuri cu
distensia sistemului pielocaliceal.
Urocultura cu antibiograma sunt eseniale pentru diagnostic ntruct identific
microorganismul infectant i testeaz sensibilitiatea acestuia la diverse antibiotice. Bacilii gramnegativi, dintre care, cel mai frecvent ntlnit este Escherichia coli a determinat n 130 (94,9%)
de cazuri din infeciile urinare n cazurile cu pielonefrit acut. Dintre cocii gram-pozitivi n lotul
de studiu a fost identificat enterococul n apte cazuri 5,1% acesta fiind incriminat n ruptura
precoce a membranelor amniotice i naterea prematur.
Astfel, toate pacientele au avut parte de antibioticoterapie racordat cu rezultatele
uroculturii i antibioticosensibilitii. Din grupul penicilinelor s-a administrat amoxicilin n 33
(24,08%1,95%) de cazuri i ampicilin 17 (12,4%2,05%) preponderent n II-lea trimestru la
sarcinii. Din grupul cefalosporinelor s-a dat prioritate cefuroxim-ului n 51 (37,22%1,05%) de
cazuri, iar cefazolin n 19 (13,86%2,55%) i ceftriaxon n doar 8 (5,84%2,90%) de cazuri n al
III-lea trimestru de sarcin. Ca preparat de a doua linie s-a recurs la eritromicin n doar 9
(6,57%3,05%) cazuri (p>0,05). Tratamentul antibacterial a fost suplimentat cu terapie de
dexintoxicare, uroseptice.
Naterea a decurs per vias naturalis n 120 (87,6%) din cazuri , iar n 17 (12,4%) cazuri
sarcina s-a finisat prin operaie cezarian avnd ca indicaie asocierea complicaiilor n natere.
Naterea a cptat o conotaie patologic n apariia ruperii precoce de membrane amniotice n
71 (51,83%0,95%) de cazuri, insuficiena forelor de contracie primar la 9 (6,57%2,05%) de
parturiente i secundare n 51 (37,22%1,05%) de cazuri (p>0,05).
Perioada post-partum s-a complicat cu endometrit puerperal n 55 (40,14%0,95%) de
cazuri i la 20 (14,6%2,05%) de luze s-a acutizat pielonefrita, tratate corespunztor, n restul
cazurilor perioada de luzie a decurs fiziologic (p>0,05).
Concluzii
1. Evoluiei sarcinii actuale la 75,91% de gravide sarcina s-a complicat cu: iminen de
ntrerupere a sarcinii n 63,5%, ruptura precoce a membranelor amniotice n 27% de cazuri,
natere prematur la 22% de gravide, gestoze precoce 12%, retard de dezvoltare intrauterin al
ftului n 12% de cazuri i stri hipertensive 15%.
2. Nasterea a decurs per vias naturalis n 87,6% din cazuri, iar n 12,4% cazuri sarcina s-a finisat
prin operaie cezarian asocierea complicaiilor n natere. Naterea a cptat o conotaie
patologic n apariia ruperii precoce de membrane amniotice n 51,83% cazuri, insuficiena
forelor de contracie primar la 6,57% de parturiente i secundare n 37,22% de cazuri.
36
37
Rezumat
Nasterea prematur complic 512% din totalitatea sarcinilor i reprezint principala
cauz de mortalitate i morbiditate perinatal la nivel mondial. Ruperea prenatal a membranelor
amniotice complic aproximativ 3% din totalitatea sarcinilor i este responsabil de circa 1/3 din
naterile premature. Scopul studiului prezent a fost evaluarea factorilor de risc i a
particularitilor clinico-evolutive ale sarcinii i naterii premature complicate cu ruperea
prematur a membranelor amniotice. Rezultatele obinute indic faptul,c ruperea prematur a
membranelor amniotice urmat de natere prematur reprezint o problem complex a
obstetricii contemporane, cu o inciden de 43,54% i complicaii multiple posibile ulterioare.
Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de: corioamnionit, endometrit, hipoplazie
pulmonar fetal, dezvoltarea sindromului de detres respiratorie fetal, hemoragia
intraventricular, colita ulceronecrotic i sepsisul neonatal. Studiul a demonstrat asocierea
polihidramniosului n 7,4% i a infeciilor materne din categoria TORCH n 11,11% din
naterile premature complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice. Modalitatea de
urmrire, tratamentul i modalitatea naterii n cazurile de ruptur prematur a membranelor
amniotice trebuie s fie strict individualizat i decis n funcie de termenul de gestaie,
asocierea infeciei materne i starea intrauterin a ftului.
Actualitatea temei
Naterea prematur reprezint o problem medico-social i rmne una din cele mai
mari provocri ale obstetricii contemporane i medicinei perinatale, rata acesteia meninndu-se
n limitele de 10-15%, fr tendin de diminuare pe parcursul ultimilor 30 de ani i dependent
de nivelul socio-economic al rii [9].
Conform datelor publicate n literatura de specialitate, nasterea prematur complic 5
12% din totalitatea sarcinilor i reprezint principala cauz de mortalitate i morbiditate
perinatal la nivel mondial [1]. Astzi, n lume se nasc 131 milioane de copii anual, 13 milioane
fiind prematuri. Aceti copii nscui nainte de termen sunt responsabili de 60-70% din pierderile
neonatale, 50% din cele perinatale i 1/3 din mortalitatea infantil [9].
Nou-nscutul prematur prezint un risc letal de 120 de ori mai mare comparativ cu nounscutul la termen [6]. n acelai timp, prematurii care supravieuiesc, au un risc important de
morbiditate att pe termen scurt (sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventicular,
enterocolit ulcero-necrotic, sepsis, retinopatie de prematuritate), ct i pe termen lung
(paraparez spastic, deficit neuromotor, deficit intelectual, retinopatie, sechele respiratorii) [8].
n plus, studiile recente indic faptul, c nou-nscuii prematuri sunt predispui la alterri
metabolice n perioada de viaa adult [4].
Ruperea prenatal a membranelor amniotice reprezint ruperea membranelor fetale
nainte de debutul travaliului. Atunci cnd ruptura membranelor amniotice se produce nainte de
37 de sptmni de gestaie, este numit ruptur prenatal prematur a membranelor amniotice.
Aceasta complic aproximativ 3% din totalitatea sarcinilor i este responsabil de circa 1/3 din
naterile premature [5].
Cauzele principale de deces neonatal asociate cu naterea prematur complicat cu
ruperea prematur a membranelor amniotice includ prematuritatea, sepsisul i hipoplazia
pulmonar. Naterile premature sunt mai frecvente la pacientele cu infecie intauterin fetal, iar
nou-nscuii care dezvolt sepsis neonatal prezint o mortalitate de 4 ori mai mare comparativ cu
nou-nscuii sntoi [2].
Sindromul de detres respiratorie fetal este cea mai frecvent complicaie manifest
clinic, care se dezvolt dup o natere prematur complicat cu ruperea prematur a
membranelor amniotice, survenind n circa 10-40% din cazuri.
Infecia subclinic, confirmat prin cultur pozitiv a lichidului amniotic sau inflamaie
histologic a cordonului ombilical sau a membranelor amniotice, este ntlnit mult mai frecvent,
n pn 80% din naterile premature asociate cu ruperea membranelor amniotice la termene
gestaionale foarte timpurii. Endometritele sunt raportate n pn la 29% din cazuri. Dezlipirea
38
placentei dup ruperea prematur a membranelor amniotice este raportat n 4,0 - 6,3% din
cazuri, incidena fiind mai mare comparativ cu populaia general, unde constituie 0,5-1,0%.
Hipoplazia pulmonar este o complicaie fetal grav, care apare n special n cazul
rupturii premature a membranelor amniotice la termene mici de gestaie, asociat cu oligoamnios
sever i perioad alichidian prelungit. Probabilitatea dezvoltrii hipoplaziei pulmonare i
letalitatea fetal scade o dat cu creterea termenului sarcinii la care se produce ruptura de
membrane. Astfel, conform datelor literaturii de specialitate, n cazul ruperii premature a
membranelor amniotice la un termen mai mic de 23 sptmni de sarcin, chiar n lipsa
oligoamniosului sever, letalitatea fetal din cauza hipoplaziei pulmonare atinge 100%. Atunci
cnd ruptura de membrane se produce mai devreme de 25 sptmni, pe fond de oligoamnios
sever cu o durat mai mare de 14 zile, letalitatea fetal prin hipoplazie pulmonar atinge circa
80%. n acelai timp, datele publicate susin faptul, c hipoplazia pulmonar este rar atunci cnd
ruptura de membrane amniotice se produce ntre 24 i 26 s.a., chiar i n prezena
oligoamniosului, iar atunci cnd ruperea membranelor are loc mai trziu de 25 de sptmni n
lipsa unui oligoamnios sever sau n prezena oligoamniosului cu o durat mai mic de 5 zile,
probabilitatea de deces determinat de hipoplazia pulmonar constituie doar 2% [3].
Conduita pacientelor cu ruperea prematur a membranelor amniotice impune luarea unor
decizii importante, deoarece trebuie s fie luate n consideraie att necesitatea prelungirii
sarcinii, ct i riscul infecios care apare o dat cu aceasta. Ruperea membranelor amniotice
pretermen reprezint un factor de risc infecios n special pentru mam, cu posibilitatea
dezvoltrii unor complicaii septice ca corioamnionita,endometrita, sepsisul [10]. Elaborarea
tacticii i conduita pacientelor cu ruperea prematur a membranelor amniotice este strict
individual, ns dependent de termenul de gestaie, lipsa sau prezena semnelor de infecie i
de starea intrauterin a ftului [7].
Scopul studiului prezent a fost evaluarea factorilor de risc i a particularitilor clinicoevolutive ale sarcinii i naterii premature complicate cu ruperea prematur a membranelor
amniotice.
Material i metode.
n scopul evidenierii particularitilor clinice i aprecierii factorilor de risc pentru
naterile premature complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice au fost studiate
1525 fie de observaie obstetricale a pacientelor internate n secia Obstetric Nr. 1 a IMSP
SCM nr. 1 n perioada anului 2011 (ianuarie-iunie). Din totalitatea fielor de observaie studiate
au fost selectate 124 fie a pacientelor cu nateri premature, dintre care 54 nateri premature au
fost complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice.
Datele obinute din fiele de observaie cu privire la particularitile anamnezei, evoluiei
sarcinii, precum i cele ce se refereau la conduita obstetrical adoptat pentru gravidele cu
natere prematur complicat cu ruperea prematur a membranelor amniotice, au fost notate ntro anchet special elaborat (anexa Nr. 1). Chestionarul a inclus 26 criterii de apreciere a
particularitilor, aspecte clinico- epidemiologice i factorii ce pot influena sarcina i natea
prematur complicat cu ruperea prematur a membranelor amniotice, precum i starea nounscuilor. Deasemenea, au fost selectate din documentaiea medical rezultatele unor
investigaii paraclinice, efectuate pe parcursul sarcinii.
Analiza antecedentelor personale fiziologice a inclus vrsta la menarh, caracterul
ciclului menstrual durata, intervalul, abundena, eventualele dereglri de ciclu; debutul i
caracterul vieii sexuale. Studiul funciei reproductive a inclus numrul de sarcini n antecedente,
numrul de avorturi spontane i artificiale, numrul de nateri premature i la termen, termenul
sarcinii la care a survenit naterea prematur complicat cu ruperea prematur a membranelor
amniotice recent, perioada alichidian, modul de rezolvare a sarcinii. Din antecedentele
personale patologice au fost selectate afeciunile concomitente extragenitale i ginecologice. O
atenie deosebit a fost acordat factorilor de risc n ceea ce privete apariia i dezvoltarea
naterii premature complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice: mediul de trai,
statutul matrimonial, statutul social, prezena factorilor nocivi, prezena la mam a infeciilor din
39
40
< 24 ore
32
59,26%
24-72 ore
15
27,78%
>72 ore
7
12,96%
Total
54
100%
Astfel, n 32 cazuri (59,26%) durata perioadei alichidiene a fost mai mic de 24 ore, n 15
cazuri (27,78%) durata perioadei alichidiene s-a prelungit pn la 72 ore, iar n 7 cazuri
(12,96%) a fost mai mare de 72 ore. Rezultatele noastre sunt n concordan cu cele publicate n
literatura de specialitate, care menioneaz c n majoritatea cazurilor travaliul se declaneaz
ntr-un interval de 24 de ore de la ruptura membranelor amniotice. Rezultatele obinute
demonstreaz o perioad alichidian mai lung n cazul rupturii membranelor amniotice la un
termen gestaional mai mic, ceea ce ne poate vorbi despre administrarea tratamentului tocolitic
pentru prelungirea sarcinii cu scop de profilaxie a sindromului de detres respiratorie fetal i
creterea viabilitii fetale.
Starea nou-nscuilor a fost apreciat prin stabilirea scorului Apgar, gradului de
prematuritate i greutii copiilor la natere. n tabelul 2. sunt prezentate datele referitoare la
starea nou- nscuilor conform punctajului acumulat dup scorul Apgar. Astfel, n 2 cazuri
41
(3,7%) s-au apreciat 1-2 puncte, n 3 cazuri (5,56%) s-au apreciat 3-4 puncte, n 11 cazuri
(20,37%) s-au apreciat 5-6 puncte, n 37 cazuri (68,52%) s-au apreciat 7-8 puncte i n 1 caz
(1,85%) a fost apreciat 9-10 puncte
Tabelul 2.
Starea nou- nscuilor conform punctajului acumulat dup scorul Apgar n cazul
naterilor premature complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice
Scorul
Apgar
Nr.
Absolut
%
1-2 puncte
3-4puncte
5-6 puncte
7-8 puncte
9-10 puncte
Total
11
37
54
3,70
5,56
20,37
68,52
1,85
100
n 2 cazuri (3,7%) greutatea copiilor la natere a fost cuprins ntre 500 i 1000 gr.,
corespunztor gradului IV de prematuritate. n cte 6 cazuri (11,11%) greutatea nou-nscuilor a
fost cuprins ntre 1001-1500 i 1501-2000 grame, ceea ce corespunde gradului III i II de
prematuritate, respectiv. Gradul I de prematuritate, cu greutatea copiilor cuprins ntre 2001 i
2499 grame a fost constatat n 22 cazuri, ceea ce constituie 40,74%. Rezultatele obinute indic
necesitatea unei ngrigiri riguroase i spitalizri ndelungate a copiilor nscui prematuri, cu
cheltuieli enorme din partea Sistemului Ocrotirii Sntii, ceea ce confirm severitatea
naterilor premature complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice, o afeciune care
mrete esenial mortalitatea i morbiditatea perinatal.
Concluzii
Ruperea prematur a membranelor amniotice urmat de natere prematur reprezint o
problem complex a obstetricii contemporane, cu o inciden de 43,54% i complicaii multiple
posibile ulterioare. Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de: corioamnionit,
endometrit, hipoplazie pulmonar fetal, dezvoltarea sindromului de detres respiratorie fetal,
hemoragia intraventricular, colita ulceronecrotic i sepsisul neonatal.
Pentru a aprecia riscurile determinate de naterea prematur complicat cu ruperea
prematur a membranelor amniotice este necesar s se ia n considerare urmtorii factori: vrsta
gestaional, prezena infeciei materne sau a polihidramniosului, durata perioadei alichidiene i
gradul de prematuritate al nou-nscutului. Studiul a demonstrat asocierea polihidramniosului n
7,4% i a infeciilor materne din categoria TORCH n 11,11% din naterile premature
complicate cu ruperea prematur a membranelor amniotice.
Rezultatele studiului demonstreaz o perioad alichidian mai lung n cazul rupturii
membranelor amniotice la un termen gestaional mai mic, ceea ce ne poate vorbi despre
administrarea tratamentului tocolitic pentru prelungirea sarcinii cu scop de profilaxie a
sindromului de detres respiratorie fetal i creterea viabilitii fetale. Astfel, perioada
alichidian a fost mai mare de 24 ore n 18 cazuri de rupere prematur a membranelor amniotice
la termenul sarcinii sub 34 s.a., comparativ cu 4 cazuri la termenul sarcinii mai mare de 34 s.a.
Modalitatea de urmrire, tratamentul i modalitatea naterii n cazurile de ruptur
prematur a membranelor amniotice trebuie s fie strict individualizat i decis n funcie de
termenul de gestaie, asocierea infeciei materne i starea intrauterin a ftului.
Bibliografie
1. Carlan S.J., OBrien W.F., Parsons M.T., Lense J.J. Preterm premature rupture of
membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol,
1993; 81:6164.
2. Cotton D.B., Hill L.M., Strassner H.T., Platt L.D., Ledger W.J. Use of amniocentesis in
preterm gestation with ruptured membranes. Obstet Gynecol, 1984; 63:3848.
42
3. Gibbs R., Karlan B., Haney A., Danfort A. Obstetrics and Gynecology. Tenth edition.
Cap. 13, p.187.
4. Hofman P.L., Regan F., Jackson W.E., Jefferies C., Knight D.B., Robinson E.M.,
Cutfield W.S. Premature birth and later insulin resistance. N Engl J Med, 2004; 351:
21792186.
5. Joseph K.S., Demissie K., Kramer M.S. Obstetric intervention, stillbirth, and preterm
birth. Semin Perinatol, 2002; 26: 250259.
6. Kramer M.S., Platt R., Yang H., Joseph K.S., Wen S.W., Morin L., Usher R.H. Secular
trends in preterm birth: ahospital-based cohort study. JAMA, 1998; 280: 18491854.
7. Mercer B.M., Arheart K.L. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm
premature rupture of the membranes. Lancet, 1995; 346: 1271-1279.
8. Moster D., Lie R.T., Markestad T. Long-term medical and social consequences of
preterm birth. N Engl J Med, 2008; 359: 262273.
9. Paladi Gh., Cernechi O., Pavlenco A., Petrov V., Dondiuc Iu. Et al. Protocol clinic
naional Naterea prematur, Chiinu, 2012.
10. Paladi Gh., Tabuica U. Algoritmul de conduit a pacientelor cu ruperea prematur a
pungii amniotice pretermen. Catedra Obstetric i ginecologie FECMF. Al V-lea
congress de obstetric i ginecologie cu participare internaional. 7-8 octombrie 2010. p.
179-180.
structurii factorilor de risc major, eventual teratogeni, n dezvoltarea MEF la gravide este
primordial n prevenirea, combaterea i controlul acestora.
Scopul studiului
Evaluarea ponderii i structurii factorilor de risc n dezvoltarea malformaiilor embriofetale la gravide n trimestrele I i II de sarcin.
Material i metode.
n studiu au fost incluse 1203 de gestante cu suspecie de malformaii embrio-fetale n
trimestrul I i II de sarcin trimise pentru consult n Centrul Naional de Sntate a Reproducerii
i Genetic Medical din Republica Moldova n perioada anilor 2009-2011. Gestantele au fost
incluse n studiu n ordinea adresrii, n baza consimmntului informat. Toate gravidele au fost
native i rezidente n Republica Moldova. Dnsele prezentau o structur socio-economic i
etnic comparabil. Criteriile de selecie a gravidelor n grupul de risc au fost:
vrsta matern avansat (mai mare sau egal cu vrsta de 35 ani);
femei cu anamneza obstetrical agravat (avorturi spontane recurente, mort-nscut,
copii cu retard fizic i mental, sarcini stopate n evoluie, anembrionie, avorturi spontane n
anamnez, oligo- i polihidramnios);
prezena n familie a unor copii cu retard psihic i fizic; copil cu cromozomopatie n
antecedente, cromozomopatii n familie, malformaie evident biochimic sau ecografic;
marcheri ecografici pentru aberaii cromozomiale (translucena nucal crescut la ecografia de
11-13+6 sptmni, definit ca valoarea peste percentila 95 pentru vrsta gestaional, artera
ombilical unic, hygroma chistic, anomalii ecografice: cardiace, sistem nervos central, renale,
digestive i de perete abdominal, faciale, ale membrelor);
naterea copiilor cu defecte de tub neural, spina bifida;
aciunea radiaiei ionizante n timpul sarcinii;
utilizarea unor remedii medicamentoase cu risc posibil de dezvoltare a MEF, n
perioada periconcepional.
Criterii de excludere: refuzul gravidei de participare n studiu.
Rezultate
Gravidele din grupul obstetrical de risc s-au adresat pentru consult medico-genetic la
indicaiile medicului de familie, conform programului UNIC al asigurrii obligatorii de asisten
medical. Eantionul total a constituit 1203 de gravide. Vrsta medie a gravidelor a fost de 33,4
0,3 ani cu deviaia statistic de 6,2. Vrsta minimal a gravidelor a fost de 15 ani, iar maximal
de 47 ani. De regul, femeile din mediul rural au avut o vrst mai mic comparativ cu cele din
mediul urban, respectiv la 22,7 i 34,8 ani. Termenul sarcinii la momentul adresrii la consult a
fost de la 10 SA pn la 22 SA (media 16 5,2 SA).
Se tie c exist o corelaie ntre vrsta gestantei i riscul apariiei unor malformaii fetale.
Acest fapt ne-a determinat s divizm gravidele din cele dou loturi de studiu conform criteriului
de vrst. Distribuia gravidelor eantionului total dup grupe de varst cu pasul 10 ani evoc
concentrarea acestora la vrsta de 30-39 ani - 55,7%, urmate de cele n varst de 20-29 ani
(29,3%). Vrsta fertil de <20 ani au avut doar 2,6% gravide, iar 40-50 ani - 9,0%.
Repartizarea gravidelor eantionului total n funcie de vrst cu pasul 5 ani a evideniat
predominarea celor de 35-39 ani - 37,3 %, urmate de cele n vrst de 25-29 ani (18,0%), apoi
30-34 (17,8%) i 40-45 (14,9%). Vrsta fertil de 20-24 ani au avut doar 10,6% gravide, iar 1519 ani 1,0% (talelul 1).
Astfel, distribuia gravidelor dup grupe de etate cu pasul 5 ani evoc concentrarea
acestora la vrsta de 35-39 ani (37,3% din eantionul total), diferena fiind statistic semnificativ
comparativ cu gravidele din alte grupe de vrst (toate p<0,001).
44
Tabelul 1
Distribuia gravidelor dup grupe de varst cu pasul 5 ani
Gravidele eantionului
Grupe de vrst
total
15-19
12
20-24
128
25-29
217
30-34
214
35-39
449
40-45
179
>45
4
Total
1203
Not: ES- eroarea statistic.
(n)
%
1,0
10,6
18,0
17,8
37,3
14,9
0,3
100,0
ES
0,29
0,89
1,11
1,10
1,39
1,03
0,17
45
Tabelul 2
Distribuia gravidelor n funcie de prezena factorilor determinani
Factori determinani
Antecedente familiale
Antecedente obstetricale
Antecedente personale
Cosanguini
La cererea gravidei
Anomalii ecografice fetale
Factori nocivi la serviviu
Infecii suportate
Marcheri serici patologici
Tratament utilizat
Vrsta matern >35ani
Vrsta soului >45ani
Not: ES- eroarea statistic.
Gravidele
eantionului
total (n)
54
49
142
2
43
256
8
23
145
44
528
11
(%)
ES
4,7
4,3
12,3
0,2
3,7
22,2
0,7
2,0
12,6
3,8
45,8
1,0
0,62
0,59
0,97
0,12
0,56
1,22
0,24
0,41
0,98
0,56
1,47
0,29
Din studiul efectuat de noi, doar 19% din gravide au administrat acid folic (400 - 800
g/zi) nainte de conceperea sarcinii, 57 % n primul trimestru de sarcin i 24% de femei
nsrcinate nu au administrat acid folic n timpul graviditii pre- i postconcepional.
Distribuia gravidelor conform anamnesticului, semnelor de alarm i grupelor de varst
relev predominarea antecedentelor personale i obstetricale la gravidele cu vrst <35 de ani
(22,3%, p<0,05) comparativ cu 10,7% cazuri cu vrst 35-39 i 18,5% - peste 39 de ani.
Antecedente de sindrom Down s-au atestat mai des (10,0%, p<0,05) tot n vrst <35 de ani
versus categoria de vrst 35-39 ani i peste 35 de ani. Sarcini stagnate n evoluie au relatat mai
des gravidele cu vrst <35 de ani (6,6%, p<0,05), iar suportarea infeciilor virale acute
gravidele cu etatea de >39 de ani (1,9%). Expunerea la factori nocivi a fost evideniat la toate
gravidele indiferent de vrst (0,9%-0,6%). n toate gradaiile de vrst au predominat gravidele
din oraul Chiinu, constituind mai mult de jumtate indiferent de intervalele de vrst (51,1%,
56,8% i 53,2%, respectiv, p<0,05).
n cadrul indicaiilor pentru amniocentez 45,8% din cazuri au fost practicate pentru
vrst matern avansat; 12,6% pentru indicaia de triplu test cu risc crescut; 22,2% - pentru
indicaia de anomalii ecografice; 4,7% - pentru alte indicaii (copil cu trisomie 21/trisomie
18/monosomie X n antecedente, antecedente familiale de trisomie 21).
Concluzii
1. Rezultatele studiului au relevat predominarea gravidelor din orae i scderea ponderii
naterilor la femeile n vrst de pn la 34 ani i creterea ponderii gravidelor n vrsta de 35-39
ani.
2. Femeile investigate au un nivel sczut de informare privind modul de administrare a
acidului folic i a altor msuri profilactice. Din studiu rezult c, doar 19 % din gravide au
administrat acid folic (400 - 800 g/zi) nainte de conceperea sarcinii, 57 % n primul trimestru
de sarcin i 24 % de femei nsrcinate nu au administrat acid folic n timpul graviditii pre- i
postconcepional.
3. Gravidele cercetate au prezentat o varietate de factori de risc: antecedente personale la 12,3%, antecedente obstetricale - la 4,3% i familiale - la 4,7%, suspecie de malformaie
evident ecografic - la 22,2% i marcheri serici pentru aberaii cromozomiale - la 12,6%
personale.
46
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografie
Egorov V., Strtil M., Sprincean M., Miina A., Tabac E., Varzari A., Rusu L., Sacara
V. Dinamica frecveniei malformaiilor congenitale de dezvoltare conform datelor
registrului naional (2005 2007). n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine
Medicale. Chiinu, 2008, nr. 5 (19). p. 243-248.
Situaia copiilor din Republica Moldova n anul 2008. [citat: 20 Decembrie, 2009];
Disponibil pe Internet:http:www.statistica.md/newsview.
Sprincean M., Barbova N., Strtil M., Halabudenco E., Nour V., Secrieru V.,
Cebotarescu A. Consultul medico-genetic aspecte ale profilaxiei malformaiilor
congenitale la gravidele din grupul de risc. n: Buletin de Perinatologie. 2011, nr. 2 (50),
p.21-28.
Stratulat P., Moin V., Stratila M., Uurelu N., Sacara V., Barbova N., Sprincean M.
Malformaiile congenitale / elab. sub red. P. Stratulat, Stratila Mihai. Chiinu, 2011, 120
p.
..
-
. . . 2007, . 1, . 1.-.
.16-20.
. . .
, . . . , .-. , . .. . 2- .
, 2007, 416 .
Actualitatea
Sarcina juvenil prezint o problem socio-medical i economic de risc nalt, att n
Republica Moldova, ct i n strintate. Tendinele liberalizrii sexuale n rndurile populaiei
tinerilor au un impact negativ prin creterea numrului sarcinilor neplanificate i nedorite,
avorturilor medicale i criminale etc. Aceste procese se suprapun cu nivelul sczut educaional,
lipsa programelor colare de educaie sexual, folosirea alcoolului, narcomania, fumatul, ceea ce
creaz o imagine nefavorabil a viitorului apropiat (Singh S., Darroch J.E., 2000, Montenegro
H., 2000). Din punct de vedere economic sarcinile la femeile minore sunt conjugate cu cheltuieli
enorme pentru realizarea programelor de susinere social, crearea fondurilor pentru asigurarea
ceteanului tnr care temporar nu este apt de munc i ntrerupe procesul educaional (Lehana
i Rhyn, 2003; Olausson, Cnattingius, Halund i Weitoft, 2001).
Actualitatea problemei date este determinat de tendina creterii numrului de sarcini la
adolescente, la care imaturitatea sistemelor de adaptare, labilitatea psiho-emoional, indexul de
sntate sczut conduc la dezvoltarea complicaiilor pe parcursul graviditii, naterii i
perioadei de luzie att la mame, ct i la nou-nscui. Astfel n RM s-a nregistrat un nivel
crescut al numrului de sarcini juvenile de la 2,9% pn la 6,3% pe parcursul anilor 2003-2011.
Conform datelor OMS (2000-2007) sarcina la adolescente are o frecven n Romnia - 3,5%,
Rusia 2,8%, SUA - 4,1%, Canada, Australia1,4%-1,5%, Japonia - 0,5%, Germania - 1,0%,Frana
- 0,8%, Marea Britanie, Italia - 2,6%. n fiecare an, naterea are loc la 15 milioane de
adolescente, reprezentnd 2-4,5% din totalul naterilor [7,13].
Un ir de cercettori asociaz creterea numrului de adolescente gravide n ultimii ani cu
" liberalizare sexual" a relaiilor din societate [15,17]. Vrsta medie de debut a vieii sexuale n
prezent este n Brazilia de 12.1 ani, Nigeria - 15.1 ani [2], n Africa de Sud - 16 ani , n Rusia 16.1 ani[24]., Frana - 17.4 ani [1]. n relaiile sexuale pn la 15 ani ntr 20-25% din minorele
gravide [31]. J.Quinlivan (2001) indic faptul c 29,2% dintre adolescentele gravide sunt victime
a violenei [11].
Pn n prezent nu exist o opinie comun referitor la vrsta instalrii sarcinii i naterii,
pentru a fi apreciat ca juvenil. Unii autori consider vrsta pn la 17 ani inclusiv (Briuhina
E.V.,1997), Armstrong, Brace (2001) - pn la 18 ani, iar Zagoreliskaia L.G., Nikonorova N.M.,
i alt., (2001) - pn la 20 ani [23,26,27]. Conform recomandrilor OMS juvenile se consider
femeile pn la 19 ani [25].
Analiza lucrrilor contemporane n domeniul comportamentului sexual al adolescentelor
demonstreaz, c sarcina la adolescente este neplanificat n 50-60% cazuri i, ca urmare
nedorit n 30-40% cazuri (Gurchin Iu.A., Susloparov L.A., Ostrovscaea .., 2001) [25].
Datele unor cercettori indic coraportul nateri/avorturi la adolescente ca 1/5
(16,4%/69,1%) n favoarea avortului [21,25]. In acelai timp, rata sarcinilor repetate cu
antecedente de avort medical constituie 40%, de nateri repetate 17,9% (Semark C., 2001).
Conform rapoartelor OMS este ngrijortor faptul, c rata deceselor la adolescente de 15-19 ani
este dubl fa de femeile cu vrsta mai mare de 20 ani.
Autorii Jewkes R, Vundule C., 2001 relev c n Africa de Sud fiecare a cincea gravid
minor este HIV-pozitiv [11]. Prescripia pe larg a contraceptivelor este de multe ori nsoit de
folosirea rezervat a prezervativului, n special in rndul adolescenilor care nu percep riscul
bolilor cu transmitere sexuala. Factorii asociai ca utilizarea corect a contraceptivelor n rndul
tinerilor sexual activi, includ succesul academic in coal, anticiparea unui viitor ndeplinit cu
implicare ntr-o relaie stabil cu un partener sexual [12].
Haffner D.V., i alii relev c aproximativ 50% din sarcini la adolescente survin n
primele 6 luni de iniiere a vieii sexuale. Exist mai muli predictori ai debutului timpuriu al
vieii sexuale la adolescente, inclusiv dezvoltarea sexual precoce, o istorie de abuz sexual,
srcia, lipsa prinilor ateni, modele de familie cu experien sexual precoce, lipsa
preocupaiilor colare sau a carierei, folosirea alcoolului i a drogurilor, rezultatele colare slabe
sau chiar abandonarea colii [2,12]. Unii factori asociai cu o amnare a vieii sexuale includ
48
traiul cu ambii prini ntr-un mediu familial stabil, frecventarea cu regularitate a instituiilor de
nvmnt [12].
Odat ce o adolescent a avut un copil, ea are un risc sporit de a avea altul. Aproximativ
25% din adolescentele gravide nu sunt primipare [15,21].
Conform datelor Haffner D.V., 83% din adolescentele care nasc i 61% care au avorturi
sunt din familiile srace.Cel puin o treime din adolescenii prini (att brbai ct i femei) sunt
nsui nscui de parini adolesceni.
Studiile raporteaz un interval de la 7% pn la 67% de sarcini la adolescentele unde tata
e un adult. Dei mai mult de dou treimi din partenerii sexuali ai adolescentelor sunt de aceeai
vrst, unii parteneri sunt cu mai mult de 4 ani mai n vrst.[10]
Riscurile medicale ale sarcinii la adolescente.
Datele literaturii de specialitate ce reflect particularitile de sarcin, nastere, de
dezvoltare a ftului i starea nou-nscutului la femeile tinere sunt controversate. Este de ateptat,
c evoluia clinic a sarcinii, naterii i a strii intrauterine a ftului la adolescente are anumite
particulariti, determinate de gradul de imaturitate biologic a organismului. Dimensiunile
bazinului osos nu ntotdeauna ating mrimile finale (la 10-15% se constat bazin strmtat), ce
conduce la traumatizarea nou-nscuilor. Hipoplazia uterului adesea poate conduce la anomalii
ale forelor de contracie i hemoragii uterine masive. Reaciile homeostatice la adolescente sunt
nestabile, ce agraveaz prognoza pentru mam i ft. Nivelul sczut al secreiei de estrogeni i
progesteron, n perioada preconcepional, determin formarea nsuficienei feto-placentare,
hipoxiei i hipotrofiei ftului (Baranov A.N., 2000; Van der Klis K.A., Westenberg L., Chan A.,
i alt., 2002) [19,22].
Astfel, S.Ziadeh (2001) relev rezultate perinatale ale sarcinii la mamele adolescente mai
favorabile, comparativ cu parturientele de vrst mai mare. Potrivit prerii autorului dat, anemia
i gestoza sunt la fel de frecvente att la adolescentele nulipare ct i la femeile nulipare la vrsta
de 20-29 de ani. La femeile sub 18 ani creterea n greutate anormal in timpul sarcinii, diabetul
gestaional, i copiii cu greutate mic la natere, potrivit autorului dat, sunt mai puin frecvente.
Unii cercettori pe baza observaiilor clinice proprii n-au observat creterea numrului
complicaiilor obstetricale la minore, comparativ cu femeile de vrst matur [5,30]. Autorii
mexicani L.Villanueva, M.Peres-Fajardo, N.Martinez-Ayala (1999) au constatat devieri n
complicaiile obstetricale doar la minorele n vrst < 15 ani, comparativ cu femeile gravide de
alte grupe de vrst. G.Smiht i J.Pell (2001) au analizat prima i a doua sarcin la adolescente.
Ei au descoperit, c la prima sarcin adolescentele sunt mai predispuse dect femeile adulte la
natere prin cezarian. n acelai timp, la a doua sarcin la aceleai adolescente riscul de natere
prematur, naterea unui ft mort crete de 3 ori. Riscul de a nate un copil cu greutate mic la
natere (< 2500 g) n rndul adolescentelor este dublu fa de aduli, i rata decesului neonatal (n
termen de 28 zile de la natere) este aproximativ de 3 ori mai mare, conform datelor lui Jonathan
D. Klein 2005 [12]. Aproximativ 14% din copiii nscui de adolescencente n vrst de 17 ani
sau mai tinere sunt prematuri fa de 6% la femeile ntre 25 i 29 de ani [2,12,29].
Totui, cei mai muli cercettori cred c sarcina i naterea n adolescen este asociat cu
o mulime de complicaii (46.8 - 84.6%), comparativ cu femeile mai n vrst. Datele din
literatur cu privire la frecvena apariiei complicaiilor variaz foarte mult. Astfel, unii
cercettori n studiile lor au demonstrat, c n sarcina juvenil preeclampsia apare n 12-76,5%
din cazuri, anemia - la 4-78%, iminena de avort spontan - 4,7-49%, insuficiena fetoplacentar
cronic - 11-76%, gestoza precoce - 15,2-29,9% [2,10,12,29]. Ali cercettori, aa ca
.., .., i al., (2008), relev particularitile naterii la minore: prematuritatea
(7,4-28,3%), naterea rapid i n asalt, ruperea precoce a pungii amniotice [12,29]. Printre alte
complicaii ale naterii la tineri se observ: anomalia forelor de contracie (6,5-37,2%),
hemoragia, bazinul strmtat (5,7-10,8%), trauma obsterical (4-25,5%), interveniile chirurgicale
(2,1-17%), dezlipirea prematur a placentei (1-1.9%), infeciile puerperale (20-71,7%)
[2,9,10,12,30]. Cercettorii Cowden A. i Funkhouser E. (2001) consider, c, excluznd sarcina
juvenil, s-ar putea de micorat cu 4-8% mortalitatea infantil. n acelai timp, ali autori n-au
49
gsit diferen vdit dintre noi-nscuii femeilor minore i cei ai femeilor mature[6,14]. n
R.Moldova, o astfel de lucrare tiinific, axat pe particularitile avorturilor la adolescente, a
fost prezentat 10 ani n urm, i a pus n eviden aspectele medico-sociale ale acestui grup de
femei (Larisa Boderscova 2005) [4,20]. Problema statutului psihoemoional i a durerii la aceste
gravide s-a studiat doar tangenial. La momentul dat, R Moldova nu poate prezenta asemenea
corelaii, neavnd evidena statistic din ultimul deceniu, axat pe sarcinile la adolescente.
Aspectele psihosociale ale sarcinii la adolescente.
Problemele psihosociale ale sarcinii n adolescen includ: ntreruperea nvmntului n
instituiile colare, srcia persistent, oportunitile profesionale limitate, divorul i ca rezultat
separarea copilului de la tat, sarcina repetat. Factorii asociai cu creterea ratei de abslovire a
instituiilor de nvmnt includ: creterea ntr-o familie cu numr redus de copii, prezena
materialelor de lectur la domiciliu, ncadrarea n cmpul de munc a mamei, prezena n familie
a prinilor cu studii superioare. Cercetrile lui Jonathan D. Klin (2005) sugereaza c rezultatele
sociale negative pe termen lung nu sunt inevitabile [12].
Merit o atenie deosebit aspectul psihoemoional al sarcinilor juvenile prin influena
extrem de nefavorabil a debutului timpuriu al vieii sexuale i al sarcinii asupra psihicului i
statutului psihoemoional al adolescentelor. Crete riscul apariiei stresului, strilor
psihoneurotice, depresiilor, anxietaii, care sunt favorizate de imaturitatea sistemului
neurovegetativ i psihic al tinerelor (Hudson, Elek i Campbell-Grossman 2000). Perioada de
pubertate incomplet prezint un fon favorabil pentru dezvoltarea patologiilor mixte ale
sistemului nervos, endocrin, reproductiv. Conform datelor Figueiredo i alt., (2007) depresia n
perioada dup natere la adolescente n primele 2-3 luni a constituit 25,9% n comparaie cu
9,3% la femeile mature. Alt fapt alarmant este acela, c depresia legat de sarcin i natere n
adolescen se menine pn la 4 ani (Schmidt i alt., 2006).
Deci, starea psihoemoional pe fond de imaturitate poate provoca dereglri n decursul
sarcinii i naterii, cu dezvoltarea complicaiilor n natere, indiferent de starea sntii
somatice anterioare. Cerinele fa de conduita naterii i atitudinea individual n natere la
adolescente, sporesc dublu comparativ cu naterile similare la femeile de vrst reproductiv
matur. Privind diversitatea datelor din literatur a evoluiei sarcinii i naterii timpurii, revenim
la ideia particularitilor specifice dependente de imaturitatea fiziologic a adolescentelor, ce
explic importana tiinifico-practic nalt a studierii schimbrilor adaptive ale organismului
tinerelor n sarcin, n natere i n perioada postpartum.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bibliografie
Athea N. L\'entree dans la sexualite et ses aleas (Entry into sexuality and its Hazards).
Arch Pediatr 2001; 8 (4): 433.
American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Adolescent pregnancy current trends and issues: 1998.Pediatrics.1999;103:516 520
Bailley PE, Bruno ZV, Bezerra MF et al. Adolescent pregnancy 1 year later: the effects
of abortion vs. motherhood in Northeast Brazil. J Adolesc Health 2001; 29 (3): 223.
Boderscova L., ,,Aspectele medico-sociale ale sarcinii i naterii la adolescente n
Republica Moldova ,, Avtoreferat, Chiinu 2005.
Bukulmez O, Deren O. Perinatal outcome in adolescent pregnancies a case-control study
from a Turkish university hospital. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 2000; 88 (2): 207
Cowden AS, Funkhouser E. Adolescent pregnancy, infant mortality for birth: Alabama
residential live births, 19911994. J Adolesc Health 2001; 29 (1): 3745.
Darroch JE, Landry DJ, Oslak S. Age differences between sexual partners in the United
States.Fam Plann Perspect.1999;31:160 167
Elo IT, King RB, Furstenberg FF. Adolescent females: their sexual partners and the
fathers of their children.J Marriage Fam.1999;61:74 84
Gueorguieva R, Carter R, Ariet M et al.. Effect of teenage pregnancy on educational
disabilities in kindergarten. Am J Epidemiol 2001; 154 (3): 21232.
50
10. Haffner DW, ed.Facing Facts: Sexual Health for Americas Adolescents: The Report of
the National Commission on Adolescent Sexual Health. New York, NY: Sexuality
Information and Education Council of the United States; 1995
11. Jewkes R, Vundule C, Mafarah F, Jordaan E. Women\'s health ressearch unit. Medical
Research Council, Pretoria, South Africa. Soc Sci Med 2001; 52 (5): 73344.
12. Jonathan D. Klein, MD, MPH, and the Committee on Adolescence. Pediatrics, 2005, p.
281-286
13. Kirby D.Emerging Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy
(Summary). Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy; 2001
14. Kumbi S, Ischak A. Obstetric outcome of teenage pregnancy in northwestern Ethiopia.
East Afrr Med J 1999; 76 (3): 13840.
15. Manzini N. Sexual initiation and child-bearing among adolescent girls in KwaZulu Natal,
South Africa. Reprod Health Matters 2001; 9 (17): 4452
16. Michelle R. Schmidt, M.D., M.P.H.a, Constance M. Wiemann, Ph.D.b,Vaughn I. Rickert,
Psy.D.c, and E. OBrian Smith, Ph.D. Moderate to severe depressive symptoms among
adolescent mothersfollowed four years postpartum. Journal of Adolescent Health 38
(2006) 712718
17. Okpani AO, Okpani JU. Sexual activity and contraceptive use among female adolescents
a report from Port Harcourt, Nigeria. Afr J Reprod Health 2000; 4 (1): 407
18. Semark C. Design or accident? The natural history of teenage pregnancy. J R Soc Med
2001; 94 (6): 2827.
19. Van der Klis KA, Westenberg L, Chan A, Dekker G, Keane RJ. Teenage pregnancy:
trends, characteristics and outcomes in South Australia and Australia. Aust NZJ Public
Health 2002 Apr;26(2):125-131.
20. http://www.avort.md/ro/avortul/informatii-pentru-medici/146-situatia-actuala-a-sanatatiireproducerii-in-republica-moldova
21. .., .. -
. . . . 1997; 4: 1821.
22. .., ..
.
-
" ". , 1996; 38
23. . .. -.
, . . - . . ., 1997.
24. .., .., .., ..
. . .,
2001; 1701.
25. .., .., .. .
.: , 2001.
26. .., .. ,
. 2- -
. ., 1967; 1967.
27. .., .., .., ..
, .
III " ". ., 2001; 58.
28. .., .., .., ..
. III
" ". ., 2001; 589.
29. .., .., ..,. ..
// Consilium Medicum,
4 10 / 2008
51
30. .. - ( . ). . . . . . .,
1997.
31. .., .., ..
. 3- "
". ., 1998; 1802
ovular este localizat la suprafaa endometrului, iar sacul gestaional veridic se nsereaz n
grosimea stratului endometrial. La 4-5 sptmni de la data ultimei menstruaii n sacul
gestaional este identificat sacul vitelin i o garnitur de elemente deciduale; la 5-6 sptmni
embrionul cu semne vitale.
Ca semne prezumtive ecografice ale sarcinii ectopice (precizia 20-40%) pot fi identificate:
Prezena ecostructurilor cu contur neclar n proiecia anexelor;
Coninut econegativ n spaiul Douglas.
O precizie de 80-90% indic semnele ecografice probabile:
Determinarea n afar uterului a formaiunilor neecogene sau hipoecogene cu contur
ecopozitiv;
Lichidul liber n fornixul posterior cu multiple incluziuni ecogene;
Sarcina tubar ntrerupt n 60% din cazuri conduce la formarea de lichid liber n
bazinul mic. La examenul ecografic lichidul hemoragic conine incluziuni ecogene de diverse
dimensiuni , iar cheagurile de snge se vizualizeaz ca nite formaiuni neregulate ca form, i
ecogenitate sporit. Cu toate acestea, trebuie luat n consideraie posibilitatea de acumulare
de lichid n fornixul posterior i n cadrul altor procese patologice (exudatul de la o inflamaie a
organelor genitale interne, apoplexia ovarian). Astfel, acumularea de lichid n bazinul mic are
semnificaie numai n combinaie cu alte semne ecografice de sarcina extrauterina.
Ca semne absolute (precizia 100%) ale sarcinii ectopice pot fi apreciate:
Prezena sacului gestaional cu ou fetal viu n afara uterului. Ca criteriu deosebit de
precis pot fi identificate btile cordului fetal.
Diagnosticul ultrasonografic a unor semne absolute de dezvoltare a sarcinii ectopice se
bazeaz pe detectarea n afara uterului a sacului fetal cu un embrion cu semne vitale: pulsaie
cardiac, micri active. Avnd n vedere c n peste 90% cazuri este diagnosticat sarcina
tubar, este necesar de a explora iniial cornurile uterului, trompele uterine, proiecia uterului i
spaiul rectouterin. Astfel, va fi examinat localizarea posibil a sarcinii extrauterine:
interstiial, cornual, interligamentar etc.
Totodat, n cazurile examenului ultrasonografic este necesar de a efectua diagnosticul
diferenial cu corpul galben, chistul teratogen, sactosalpinx-ul, procesul inflamator al ovarelor,
torsiunea anexelor, ruptura tumorii ovariene, apendicita, hemoragia intraabdominal
extragenital, patologia intestinal .
Concluzii
1. Examenul ecografic, pe lang rolul diagnostic (evidenierea sacului gestaional n afara
uterului) i n urmrirea postterapeutic, are un rol deosebit de important n alegerea
tratamentului mpreun cu semnele clinice i alte investigaii de laborator .
2. Ecografia transvaginal trebuie s reprezinte testul diagnostic iniial la pacientele cu
sngerare vaginal sau durere pelvin. Evidenierea unei mase anexiale caracteristice pentru un
sac ovular, n prezena unui test de sarcin pozitiv i a unei caviti uterine fr sac ovular, este
extrem de sugestiv pentru SE tubar[ 5,8].
Bibliografie
1. Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in
ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 666-670.
2. Houry D.E, Salhi B.A. Acute complications of pregnancy. In: Marx JA, ed. Rosen's
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby
Elsevier;2009:chap 176.
3. Dutta RL & Economides DL. Patient acceptance of transvaginal sonography in the early
pregnancy unit setting. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 503507.
54
4. Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book:
Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. //
The Parthenon publishing group. New York. London. 2000. P.137-147.
5. Naseen I., Bari V., Nadeen N. Multiple parameters in the diagnosis of ectopic
pregnancy. J. Pak Med Assoc. 2005., 55:74-76.
6. .., .. // .
. 1990.
7. .., .. // :
. .., .. 1-
. . , . 2000. . 145-149.
8. .., .. .. ..
. "". . 2001.
56
3. Histerectomii 93,6%
a) Totale 12,77%
b) Subtotale 80,83%
In marea lor majoritate operatiile pe miom erau efectuate prin procedeu radical 93,6%.
Din numarul total de histerectomii efectuate pe miom in perioada anilor 2010-2012 (1187):
histerectomii totale 162 (12,77%), histerectomii subtotale 1025 (80,83%).
Fig.3. Indicatiile catre histerectomii
Din datele literaturii 85% din hemoragiile uterine acompaniate cu miom uterin ce
urmeaz histerectomia pot fi jugulate cu Diu Mirena (Shoki O.A.2007) [19]. Nodul submucos
histeroscopic se enucleaz. Mioamele multiple puteau fi supuse miomectomiilor Fig. 3 ne
demonstreaza rezerva pentru miomectomia conservatoare care putea sa fie efectuat n special la
indicaii ca: mioame multiple 34%, dereglrile funciei organelor vecine 10%, noduli submucosi
5%.
Datele artate n tab. 1. ne demonstreaz c miomectomia laparascopic prezint
hemoragie intraoperatorie neinsemnat, pe cind cea abdominala i histerectomia au pierderi
sanguine destul de pronuntate. Unii autori (Iverson 1998) afirm chiar i pierderi sanguine
intraoperatorii mai puine n miomectomia conventionala n comparaie cu histerectomie, ali
57
autori (Sawin 2000) sunt de prerea c complicaiile intraoperatorii sunt identice la ambele tipuri
de intervenii cirurgicale.
Tab.1. Hemoragia intraoperatorie: miomectomii i histerectomii
Miomect. Abdominala
<500ml-19%
>500ml-78%
>1000ml-3%
Miomect.
Laparascopica
<100ml-92%
Histerectomia
<500 ml -87%
>500 ml-13 % (vag)
<300ml-8%
muli noduli (Paul Indman 2010). Alt aspect al nlturrii uterului a fost frica de hemoragii
masive.
n cazul a 30% de femei histerctomiate pentru miom i menometroragie s-ar fi putut
menaja prin aplicarea Diu Mirena, care dup datele literaturii contemporane susine c reprezint
o alternativ a histerectomiilor i n jur de 85% de histerectomii pot fi evitate prin acest procedeu
[12].
n ceea ce privete complicaiile intraoperatorii ale miomectomiei si histerectomiei
(hemoragia) in general se aplic numeroase procedee cum ar fi ligturarea arterelor uterine,
clamele, tourniquets, oxitocina, embolizarea arterelor premiomectomie, agonistii GnRh, acid
tranexamic i vasopresin [7].
Studiul nostru a demonstrat c aceste procedee, n deosebi cele ce nu necesit cheltuieli
mari nu se folosesc, dar necesit implementare. Literatura contemporan afirm c la utilizarea
acestor proceduri hemoragia intraoperatorie n miomectomie este chiar mai joas dect n
histerectomii (Neelanjana Mukhopadhaya 2008). De asemenea profilaxia hemoragiei
intraoperatorii permite de a enuclea n cadrul miomectomiei a nodulilor multipli i de dimensiuni
variate fr teama de hemoragii masive [7].
Studiul de asemenea a precizat rolul factorilor de risc n apariia miomului uterin, asa ca
menarha precoce, aborturile, nuliparitatea sau naterea dup 30 ani, IMC, stresul iar fumatul ca
posibil factor protector [4,6].
Miomectomia laparascopic utilizat n 2% cazuri este limitat doar la nodulii subseroi,
din lipsa instrumentariului pentru suturarea plgii utilizat n practica mondial.
Metodele contemporane de tratament al miomului uterin asa ca Fus, Mioliza,
Miomectomia robotizat da Vinci nu se efectueaza n RM din cauza lipsei dotrilor cu astfel de
aparataj costisitor iar EAU practicat n cadrul Spitalului Clinic Republican este efectuat la un
contingent redus de pacinete din cuaza costului nalt i nu intr n programul de asigurri
medicale. Studiul a relevat multe rezerve n ameliorarea i optimizarea managementului
miomului uterin pe seama operaiilor radicale.
Concluzii
1. Studiul a demonstrat incidenta inalta a interventiilor radicale 93,6% fata de cele
conservatoare 6,4 %, o treime din ele fiind efectuate la femeile in perioada reproductiva.
2. Practica medicala bazata pe dovezi pledeaza pentru tratamentul conservator al
miomului uterin. Numarul nodulilor miomatosi, cresterea rapida, riscul malignizarii sunt
neargumentat exagerate in alegerea tacticii radicale, ce compromite atit calitatea vietii femeii ca
fiind riscante, cit si contravin experientei moderne.
3. Rezervele evaluate in studiu pentru diminuarea histerectomiilor in favoarea
miomectomiei conservatorii sunt pacientele cu noduli multipli 34%, dereglarile functiilor
organelor vecine 10%, noduli submucosi 5%.
4. In cazul miomelor multiple se efectueaza prioritar histerectomia in scopul diminuaraii
hemoragiilor intraoperatorii, cu toate ca literatura mondiala afrima hemoragia comparabila in
ambele procedee.
5. Histerectomia totala efectuata in 12,7% este argumentata doar in prolaps vaginal si este
moderat exagerata (peste 4%) cu indicatia suspiciu la malignizare ce contravine datelor
literaturii, sarcomul fiind (1:100.000 femei).
6. Miomectomia laparascopica efectuata doar in 2% de cazuri este limitata in posibilitatile
tehnice (lipsa intrumentariului p/u suturarea plagii) iar chirurgia histeroscopica lipseste
totalmente.
7. Tratamentul miomului cu Diu Mirena s-a efecutat doar in 2% de cazuri, insa 30 % de
paciente fertile histerectomiate (miom si menometroragii in lipsa deformarii cavitatii uterine)
este contingentul pentru tratamentul conservator cu utilizarea Diu Mirena.
59
Bibliografie
1. Paladi Gh. Ginecologie. Chisinau 1997. pag. 373-391
2. Surcel V. Fibromiomul Uterin, 1990. pag. 19-29.
3. Elizabeth Stewart. A Benign Uterine Disoders. //Chapter 25, Part II. page 597-608.
4. Faerstein E., Szklo M, Rosenshein NB. Am J. Risk factors for uterine leiomyoma.AfricanAmerican heritage, reproductive history, body size ,and smoking. Epidemiol. 2001.
5. Henri Marret, Xavier Fritel, Lobna Ouldamer. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive biology, therapeutic management of uterine fibroid tumors, updated french
guidelines.France 2012. page 157-163.
6. Malcolm G.Munro.Uterine Leiomyomas, Current Concepts, Pathogenesis, Impact on
Reproductive Health and Medical, Procedural and Surgical Management. //USA.2011.
page.704-723.
7. Neelanjana Mukhopadhaya, Chaminda De Silva, Isaac T.Manyonda Conventional
myomectomy. //UK 2008. page 677-702.
8. Rahi Victory, MD, Walter Romano MD, John Bennett MD, Michael P.Diamond Uterine
Leiomyomas//Chapter 14. 2003 page 179-200.
9. William H.Parker. Uterine Myomas Management, Fertility and Sterility //MD.USA
California., vol 88, No 2, august 2007. page 255-267.
10. Williams Gynecology (Malestrom) Leiomyomas//Section 1.Chaper 9.
11. , ... . //... 2004. . 187-202.
12. .., .. . .// ,
,2009, .67-99,259-281.
13. www.whcillinois.com/patient-education-uterine-fibroids.html
Actualitatea temei
Bolile cardiovasculare sunt cauza cea mai principal a mortalitii feminine n vrst de
peste 60 ani(anual,mai mult de 450.000 femei decedeaz din cauza bolilor cardiovasculare i
250.000 din cauza bolii coronariene).Instalarea menopauzei este factorul de risc a apariiei
maladiei cardiovasculare. Aplicarea terapiei hormonale de substituie (THS) ar putea mbuntai
starea sntii femenine.
Estrogenii au efect cardioprotector i anume prin faptul c ei sporesc vasodilaterea i
inhib rspunsul vaselor sanguine la leziuni i dezvoltare de ateroscleroz.Vasodilatarea indus
de estrogen apare n 5-20 minute dup administrarea estrogenului i nu depinde de modificrile
de expresare a genelor; aceast aciune este numit i non-genomic.Inhibarea rspunsului la
leziune vascular indus de estrogen i rolul preventiv mpotriva aterosclerozei apare n cteva
ore sau zile de tratament cu estrogen i este dependent de modificrile n expresarea genelor n
esuturile vasculare.
Studiile randomizante recente au aratat ineficiena ct i riscul apariiei de complicaii la
administrarea unei terapii hormonale la femeile ce au patologie cardiovascular sau degenerativ
nervoasa deja instalate,intotdeauna trebuie de evaluat raportul beneficii/risc,iar criteriile de
includere/excludere,alegerea tipului de terapie hormonala,monitorizarea si urmarirea eficientei
terapiei sa fie strict.
Terapia hormonala de substitutie(THS)este metoda medical primar de management al
menopauzei.THS este administrarea de estrogeni(cu progesterone la femeile cu uter)pentru
tratamentul simptomelor pe termen scurt ale menopauzei,asa ca bufeurile,si prevenirea semnelor
pe termen lung ale menopauzei(osteoporoza).Alternativele pentru THS sunt limitate,dar includ
managementul individual al urmatoarelor simptome:bufeurile sau tratamentul osteoporozei cu
terapie non-hormonala.
Beneficiile THS
Beneficiile pe termen scurt ale THS include controlul simptomelor
menopauzei:bufeuri si transpiratiile,cefaleea,simptomele urinare si vaginale,dereglari de
dispozitie,pierderea libidoului,subtierea pielii,farimitarea unghiilor,caderea parului si durerile
generalizate.
Beneficiile pe termen lung al THS este descresterea riscului de osteoporoza
Profilaxia primara a maladiilor cardiovasculare a femeilor aflate in premenopauza.
Prevenirea bolii ischemice a cordului la femeile cu patologie stabila a arterei
coronariene.
Necatind la contrazicerile in literatura de specialitate referitor la riscurile si beneficiile
THS, ea totusi ramine a fi standard-ul de aur pentru contracararea simptomelor vasomotorii
deranjante ale menopauzei.
Scopul studiului
Evoluia maladiilor cardiovasculare n menopauz i managementul contemporan n
profilaxia maladiilor cardiovasculare.
Materiale i metode
Studiul actual este un studiu care urmarete eficacitatea,tolerana,efectele secundare
imediate si cele care apar dupa utilizarea pe termen lung a terapiei de substituie la 14 paciente
care sunt la menopauz de minim 1 an si care au simptome climacterice.
Ca terapie de substitutie hormonala pentru grupul de 14 paciente am utilizat un estroprogestativ ce contine 1 mg Estradiol si 0,5 mg Drospirenona(Angeliq) si am urmarit raspunsul
la terapie pe o durata de 6 luni.Pacientele au completat chestionarul de evaluare a calitatii vietii
n menopauz(MRS),initial si dupa o perioad de 6 luni de administrare a THS.
Criteriile de includere n acest grup int au fost:
Prezena sindromului climacteric
Lipsa HTA i a semnelor obiective ce ar indica prezena cardiopatiei ischemice
Debutul menopauzei de maximum un an
61
62
0 - 4 puncte
Gradare Scor
Simptome
Psihologice
0-1 puncte
Gradare Scor
Simptome Somatovegetative
0-2 puncte
Gradare Scor
Simptome
Urogenitale
0 puncte
5-8 puncte
2-3 puncte
3-4 puncte
1 punct
9-16 puncte
4-6 puncte
5-8 puncte
2-3 puncte
peste 17 puncte
peste 7 puncte
peste 9
peste 4 puncte
p<0,05
16
14
12
MRS total
10
S. psihologice
S. somatovegetative
6
S.urogenitale
4
2
0
Iniial
64
study is to present the impact of preeclampsia on the structure of maternal-fetal morbidity and
mortality, long-term maternal risk assessment as well as highlighting the need to implement the
precocious modern management methods.
Rezumat
n pofida cercetrilor de ultima or, n prezent preeclampsia rmne o proximitate major
i o tem discutat n cadrul obstetricii contemporane. Preeclampsia este considerat a fi
responsabil de aproximativ 14% din mortalitatea matern estimat pe an, formnd de rnd cu
hemoragia i infecia o triad mortal complicaiilor care se pot dezvolta n timpul sarcinii [8].
Scopul acestei lucrri este de a prezenta impactul preeclampsiei asupra structurii morbiditii i
mortalitii materno-fetale, evaluarea riscurilor materne pe termen lung ct i sublinierea
necesitii implimentrii metodelor de management contemporan precoce.
Actualitatea temei
Preeclampsia reprezint una dintre cele mai severe complicaii ale sarcinii, constituind un pericol
major pentru mam i ft. Preeclampsia reprezint o complicaie specific sarcinii care se dezvolt dup
20 de sptmni de gestaie, afectnd aproximativ 3-7% de femei nsrcinate.
Incidena n rile date variaz de la 4-18%, constituind a doua cauz a mortalitii
neonatal [3]. n general, riscul recurent pentru femei care n sarcina anterioar au dezvoltat
preeclampsia se estimeaz a fi de 16% sau 32 % la femei cu preeclampsie n dou sarcini
consecutive. n unele cazuri, acest risc poate crete chiar pn la 50-60% [2, 9]. Dac
preeclampsia a aprut mai devreme de a 30 sptmn de gestaie atunci riscul dezvoltrii a ei n
sarcina urmtoare este mai mare de 40% [13].
Din aceast cauz, cunoaterea particularitilor specifice de evoluiei precum i
managementul precoce reprezint factori eseniali n reducerea ratei morbiditii i letalitii n
preeclampsie.
Scopul lucrrii
Studierea unor aspecte clinice i paraclince ale evoluiei sarcinii complicate cu
preeclampsie, impactul acestora asupra morbiditii materno-fetale, cu evaluarea rezervelor n
conduita pacientelor i propunerea unor ci de soluionare..
Materiale i metode
Studiul retrospectiv a fost desfurat n cadrul seciei de Obstetric i Ginecologie a
IMSP SCM-1 mun. Chiinu pe parcursul anilor 2010-2012. Lotul de studiu a inclus 98 de
gravide a cror sarcin a fost complicat prin preeclampsie de diferit grad al severitii, cercetate
n baza chestionarului elaborat care a cuprins anumii parametri. S-a efectuat i un studiul al
literaturii medicale de specialitate de ultima or cu scopul evalurii eficacitii marcherilor
biochimici n prognozarea evoluiei precoce a preeclampsiei ct i estimarea riscului dezvoltrii
sechelelor tardive la femeile care au suferit de preeclampsie.
Rezultate i discuii
Pentru a ndeplini scopurile propuse au fost cercetate fiele de observaie obstetrical din
maternitatea MSP SCM-1 (Chiinu) pe parcursul a ultimelor trei ani (2010-2012) n care au
fost raportate 24543 de nateri dintre care 111 fiind complicate cu preeclampsie. n studiul
nostru am inclus 98 de cazuri (88,2%) de preeclampsii. Lund n consideraie criteriile propuse
spre analiz s-au obinut urmtoarele rezultate:
n funcie de repartizarea conform grupelor de vrst a pacientelor cu preeclampsie, s-a
constatat c 34 de paciente din totalul de 98 au avut vrsta cuprins ntre 19-29 ani (ceea ce
reprezint 34,7%), 33 paciente cu vrsta de 24-29 de ani (33,8%), 17 gravide de 29-39 ani
(17,3%) i cu vrsta mai mare de 39 de ani s-au numrat 14 gravide (14,3%). Prin urmare, se
observ o predominan a pacientelor de vrst tnr ntre 19-29 de ani. Dintre acestea
primipare sunt n numr de 71 ( 72,45%) i multipare 27 de paciente (27,55%).
n funcie de momentul apariiei s-a observat o inciden mai mare a preeclampsiei la
gravidele aflate la vrsta gestaional sub limitele optimale naterii, adic din cele 98 de gravide
66
n urma evalurii unor parametri de laborator s-a observat o trombocitopenie fie iniial
fie n dinamic diagnosticat la 66 de gravide (67,8%), creterea transaminazelor n 39 de cazuri
(39,8%) i modificri ale hemostazei n 34 de cazuri (34,7%).
La stabilirea diagnosticului de preeclampsie sever i la luarea deciziei de rezolvare a
sarcinii au contribuit apariia urmtoarelor complicaiil, prezentate n fig.2:
68
Tabelul 2
Influiena preeclampsiei asupra strii intrauterine a ftului
RDIU
74
(75,5%)
Insuf. feto-placentar
49
(50,0%)
Oligoamnioz
27
(27,6%)
37
(37,8%)
Decese perinatale
4
(4,1%)
Deci, retardul de dezvoltare intrauterin a ftului a fost prezent n majoritatea cazurilor n 74 de sarcini (75,5%), insuficiena feto-placentar - 49 de cazuri (50,0%), oligoamnioz - 27
cazuri (27,6%), suferina fetal acut caracterizat prin creterea frecveei contraciilor cardiace
fetale, lichid amniotic de culoare verzuie, accelerarea sau reducerea micrilor fetale n 37 de
cazuri (37,8%) i deces perinatal (fie prenatal fie antenatal) n 4 cazuri (4,1%). Prin urmare,
letalitatea perinatal a constituit 4,08%.
n a doua parte a lucrrii ne-am propus efectuarea unui reviu a literaturii de specialitate cu
scopul evidenierii ratei sechelelor tardive posibile ale preeclampsiei, s-a determinat c femeile
care au suferit de preeclampsie comport un risc de 4 ori mai mare de a suferi de HTA cronic n
viitor dect cele a cror sarcin a decurs fr particulariti [1, 7]; dezvolt de 2 ori mai frecvent o
patologie cardiac ischemic [15, 18]; crete riscul apaiiei ictusului cerebral nu doar postpartum
dar i n timpul ndeprtat naterii; trombembolismul venos reprezint o complicaie des ntlnit
la femei anterior preeclamptice, fiind cauzat de un dezechilibru important n raportul factorilor
de coagulare [17]; riscul dezvoltrii unei patologii renale este de 3 ori mai mare la femei care au
suferit de preeclampsie, mai ales la cele primipare [9].
Ultimele cercetri au demonstrat c o importan mare o are i timpul apariiei
preeclampsiei. Astfel, n conformitate cu termenul de gestaie la care apare, preeclampsia este
mprit n precoce (apare pn la 34 sptmni de gestaie) i tardiv (apare dup 34 de
sptmni de gestaie). Ca consecin, gravidele a cror sarcin a fost complicat prin
preeclampsie precoce comport un risc mai mare de a suferi n sarcina urmtoare
nepreeclamptic de abruptio placentae, naterea unui ft mort, natere prematur sau retard n
dezvoltarea intrauterin a ftului [10,12].
Prin urmare, cu scopul diagnosticului ct mai precoce al preeclampsiei i prevenirea
complicaiilor severe ale acesteia, reducerea riscului dezvoltrii sechelelor tardive se recomand
evaluarea marcherilor biochimici prezentai n tabelul urmtor (tab.3):
69
Tabelul 3
Marcherii biochimici asociai preeclampsiei
Nivelul n
trimestrul 2
PAPP-A
Nivelul n
trimestrul 1
Scade semnificativ
PP-13
Scade semnificativ
Crete semnificativ
sFlt/PIGF
Crete/scade
Inhibin A i Activin
A
PTx 3
Crete
Endoglobina
Crete semnificativ
ADAM-13
Scade
Marcherii biochimici
Crete
Consecinele
Preeclampsie precoce
+ natere prematur,
RDIUF, sarcin
stagnat [4,20]
Preeclampsie precoce
+ RDIUF, natere
prematur [5]
Preeclampsie precoce
i sever [4]
Preeclampsie precoce
[6]
Preeclampsie +
RDIUF [14,19]
Preeclampsia
complicata prin
HELLP + RDIUF
Fei cu mas mic +
trisomia 18, 21 [21]
Algoritmul de detectare cel mai elocvent este urmtorul : PIGF + PAPP-A + indicele
pulsatil + msurarea TA = 91% sensibilitate pentru preeclampsia precoce i 60% - pentru cea
tardiv [11, 16].
Concluzii
1. n cadrul lucrrii prezentate, consecinele preeclampsiei au constitui naterile
patologice, finisate n 81 de cazuri prin metod chirurgical, dintre care 56,3% din lotul studiat,
au constitui nateri premature iar 72,4% au alctuit cazurile severe de preeclampsie din totalul
de 98.
2. Preeclampsia reprezint o adevrat proximitate care a cauzat n 4,1% de cazuri decese
materne, 10,2% - eclampsie, 21,4% - HELLP sindrom, 11,2% - dezlipirea placentei normal
nserate i n 7,1% - CID sindrom.
3. Consecinele preeclampsiei asupra feilor au evideniat un indicator al letalitii
perinatale egale cu 4,1%, frecvena crescut a retardului de dezvoltare intrauterin 75,5% de
cazuri, insuficiena feto-placentar 50,0%, suferina fetal acut 37,8%.
4. n studiu s-a determinat c n 24 de cazuri spitalizarea a fost tardiv cu forme severe
care au debutat prin preeclampsie precoce.
Cile de soluionare care ar contribui la diminuarea proximitii majore ar fi att
abordarea unei tactici obstetricale active n rezolvarea sarcinii complicate cu preeclampsie n
termini rezonabili pentru nou-nscut ct i implementarea testelor preclinice de diagnostic
precoce a preeclampsiei.
Hiperdiagnosticul n situaia dat este justificat.
Bibliografie
1. Barden A. Pre-eclampsia: contribution of maternal constitutional factors and the
consequences for cardiovascular health. //Clin Exp Pharmacol Physiol., 2006, Vol. 33, p.
826830.
70
2. Barton J.R., Sibai B.M. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. //Obstet
Gynecol., Aug. 2008, Vol. 112, p. 359-372.
3. Berg C.J., Callaghan W.M., Syverson C., Henderson Z Pregnancy Related Mortality in
the United States, 1998 to 2005. //Obstetrics & Gynecology, 2010, Vol. 116, p. 13021309.
4. Brown M.A., Mackenzie C., Dunsmuir W. Can we predict recurrence of pre-eclampsia or
gestational hypertension? // BJOG., Aug. 2007, Vol. 114, p. 984-993.
5. Cetin I., Cozzi V., Pasqualini F., Nebuloni M.b Garlanda C. Elevated maternal levels of
the long pentraxin 3 (PTX3) in preeclampsia and intrauterine growth restriction. //Am J
Obstet Gynecol., 2006, Vol. 194, p. 1471353.
6. Chafetz I., Kuhnreich I., Sammer M., Tal Y., Gibor Y., Meiri H., et al. First-trimester
placental protein 13 screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction. //Am
J Obstet Gynecol., 2007, Vol. 197, p. 35-37.
7. Clifton V. L., Stark M. J., Osei-Kumah A., and Hodyl N. A. The feto-placental unit,
pregnancy pathology and impact on long term maternal health., 2012, Vol. 33, p. 3741.
8. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. //Seminars in Perinatology,
2009, Vol. 33p. 130137.
9. Eiland E., Nzerue C. Preeclampsia. // Renal Division and Departmen of Obstetrics and
Ginecology, 2012, Vol 12, p.24-26.
10. Espinoza J., Romero R., Nien J.K., Gomez R, Kusanovic J.P. Identification of patients at
risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler
velocimetry and placental growth factor. //Am J Obstet Gynecol, 2007, Vol. 196, p. 326313.
11. Gagnon A., Wilson R.D., Audibert F., Allen V.M., Blight C., Brock J.A. Obstetrical
complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. //J Obstet
Gynaecol Can., Oct. 2008, Vol. 30, p. 918-949.
12. Gaugler-Senden I.P., Huijssoon A.G., Visser W., Steegers E.A., Groot C.J. Maternal and
perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks' gestation. // Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, Vol. 128, p. 216221.
13. Ghulmiyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. //Seminars in
Perinatology., 2012, Vol. 36, p. 5659.
14. Gigure Y., Charland M., Bujold E., Bernard N., Grenier S., Rousseau F., et al.
Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a
systematic review. //Ann Biol Clin (Paris), May-Jun 2011, Vol. 69, p. 257-271.
15. Kajantie E., Eriksson J.G., Osmond C., Thornburg K., Barker D. Pre-Eclampsia is
associated with increased risk of stroke in adult Offspring: The Helsinki Birth Cohort
Study. //Stroke., 2009, Vol. 40, p.1176-1180.
16. Kuc S., Wortelboer E.J., van Rijn B.B., Franx A., Visser G.H.., Schielen P.C. Evaluation
of 7 serum biomarkers and uterine artery Doppler ultrasound for first-trimester prediction
of preeclampsia: a systematic review. //Ann Biol Clin (Paris), May-Jun 2011, Vol. 69, p.
257-271.
17. Marik P.E., Plante L.A. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. //The New
England Journal of Medicine, 2008, Vol. 359, p.2025-2033.
18. Magee L. A., von D. P.- Preeclampsia and increased cardiovascular risk // BMJ., 2007,
Vol. 335. P.945 946.
19. Odibo A.O., Zhong Y., Goetzinger K.R., Odibo L., Bick J.L., Bower C.R., Nelson D.M.
First-trimester placental protein 13, PAPP-A, uterine artery Doppler and maternal
characteristics in the prediction of pre-eclampsia. // Journal of Obstet and Gynecol., Aug
2011, Vol. 32, p. 598-602.
20. Spencer K., Cowans N.J., Chefetz I., Tal J., Meiri H. First trimester maternal serum PP13, PAPP-A and second-trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers of
preeclampsia. // Ultrasound Obstet Gynecol., 2007, Vol. 29, p. 128134.
71
21. Spencer K., Cowans N.J., Stamatopoulou A. Maternal serum ADAM12s as a marker of
rare aneuploidies in the first or second trimester of pregnancy. //Prenat Diagn., 2007, Vol.
27, p. 12331237.
Factorii de risc dup datele unor autori sunt divizai n modificabili i nemodificabili. Din
factori modificabili fac parte: deprinderi nocive (fumat, droguri, alcool), caracterul alimentaiei
(echilibrat, exces sau insuficient) ce se soldeaz cu obezitate .a. [30].
Factorii de risc nemodificabili: vrsta, sexul, rasa, ereditatea .a. [29].
Vrsta
Se consider c patologia debuteaz n tineree i se dezvolt progresiv [19].
Astfel chiar dac starea planeului pelvin poate fi modificat clinica apare cu mult mai
trziu atunci cnd pacientele se adreseaz la medic. Astfel, conform lui K.L. Luber i al. incidena
prolapsului genital prin solicitarea unei asistene medicale calificate este de 1,7/1000 pe an
pentru femeile cu vrsta cuprins ntre 30-39 ani i de 18,6 pe an pentru cele de 70-79 ani, adic
de 10 ori mai frecvent [11].
Datorit creterii duratei medii de via n urmtorii ani va crete i incidena prolapsului
genital. Totui n ultimul timp are loc o ntinerire a patologiei, astfel femeile de vrst fertil
constituie o treime din pacientele cu prolaps genital [19].
n studiul american POOST printre 1004 femei n vrst de 18-83 ani incidena
prolapsului genital crete cu 40 % pentru fiecare 10 ani [27].
Ereditatea
Se consider c femeile n familia crora sunt antecedente de prolaps genital au
predispunere genetic (risc 3,2 i 2,4 n comparaie cu grupul de control). [5]
Conform studiului efectuat de Rinne i al. n Finlanda incidena formei familiale a
prolapsului genital e de 30% [10].
Diferenele rasiale
Au fost cercetate n mai multe studii i s-a stabilit o inciden mai mare a prolapsului
genital la rasa alb comparativ cu cea negroid [22].
Deprinderi nocive
Fumatul, drogurile, alcoolul, deregleaz metabolismul organismului cu dezvoltarea
sarcopeniei ca rezultat are loc scderea forei musculare, vascularizaiei esuturilor, hipoxia
celular [3].
Obezitatea
Femeile cu IMC mai mare de 26 kg/m2 cauzeaz creterea presiunii intraabdominale.
Exist date conform crora creterea greutii corpului este un risc pentru prolaps genital i
recidivele postintervenionale precum i un risc mai mare de prolaps al boltei vaginului dup
histerectomie. [14]
Presiunea intraabdominal cronic
Este cauzat de efort fizic greu, tuse cronic, constipaii, obezitate, formaiuni de volum
n cavitatea abdominal.[28] Totui muchii perineului au capacitatea de a se contracta
concomitent cu muchii abdomenului n caz de o cretere a presiunii intraabdominale i
formeaz un dom orientat n sus care se opune deplasrii uterului i l susine, de multe ori se
folosete asocierea cu o trambulin.
Presiunea intraabdominal crescut nu poate fi considerat un factor important de risc.
[19]
n teoria polietiologic a prolapsului genital sunt incluse mai multe cauze ale acestei
patologii [19]:
1)Insuficiena aparatului ligamentar Teoria lui Schultze(1881) - ca urmare a insuficienei aparatului ligamentar i anume a
ligamentelor rotunde ale uterului ar surveni retroversia uterului iar mai apoi prolapsul uterin.
Dup prerea lui Martin A.E.(1911) factorul determinant al apariiei prolapsului l are
atrofia i distrucia aparatului ligamentar iar rolul cel mai important fiind al ligamentelor
cardinale i utero-sacrate.
2)Disfuncia planeului pelvin
Pentru prima dat teoria disfunciei planeului pelvin a fost propus de Halban J,Tandler
J.(1907). Ca rezultat al dereglrii integritii muchilor planeului pelvin are loc scderea
73
Se recomand exerciii cu contracie izoton a muchilor planeului pelvin (inspircontracie, expir-relaxare). Exist i metoda antrenamentelor electromiografice ale muchilor
perineului.
n perioada menopauzei:
tratamentul hormonal substitutiv (respectnd contraindicaiile acestei terapii);
exerciii fizice i aparatele Kegel.
n caz de chirurgie efectuat pe planeul pelvin:
utilizarea tehnicilor care permit reinserarea ulterior a ligamentelor pe cupola vaginal;
evitarea ventofixaiilor uterine;
n caz de adncire a spaiului Douglas plastia acestuia, iar n caz de laxitate a
ligamentelor utero-sacrate plastia acestora [1].
Bibliografie
1. Boccon-Gibot L., Lansac J., Chirurgie urologique et gynecologique, ed. Masson, Paris,
1992, p.336.
2. Carley M.E., Schaffer J., Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with
Marfans or Ehlers Danlos syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 182, p. 102130.
3. Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M et al. Reproductive factors, family history,
occupation and risk of urogenital prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol 2001,
82, p.63-7.
4. Culligan P.J., Myers J.A., Goldberg R.P. Elective cesarean section to prevent anal
incontinence and brachial plexus injuries associated with macrosomia a decision analysis.
Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005,Vol.16, 1, p.19-28
5. Deval B., Rafii A., Poilpot S. et al. Prolapse in the young woman: study of risk factors.
Gynec. Obstet. Fertil. 2002, Vol. 30, 9, p.673-6
6. Digesu G.A., Chaliha C., Salvatore S., Hutchings A., and V. Khullar. The relationship of
vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life. BJOG, 2007,Vol. 112, 7,
p.971-6.
7. Goodrich M.A., Webb M.J., King B.F. et al. Magnetic resonance imagining of pelvic
floor relaxation: dynamic analisis and evaluation of patients before and after repair.
Obstet. Gynecol.,1993, 83, p. 883-91.
8. Jackson S.R., Avery N.C., Tarlton J.F. et al. Change in metabolism of collagen in
genitourinary prolapse. Lancet 1996, 347, p.1658-61.
9. Karasick S.,Spetell C..The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic
floor abnormalites revealed by defecography.AJR Am. J. Roentgenol. 1997, 169,
p.1555-8.
10. Kirsi M., Rinne K., Kerkinen PP. What predisposes young women to genital prolapse?
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1999, 84,p. 23-5.
11. Luber K.M., Boero S., Choi J.I. The demographics of pelvic floor disorders: Current
observation and future projections. Amer. J. Obstet. Gynecol., 2001, Vol.184, 7,
p.1496-1503.
12. Lukacz E.S., Lawrence M., Contreras S.R., Nagar C.W., and Luber K.M., Parity, mode of
delivery, and pelvic floor disorders. Obstet. Gynecol., 2006, 107(6), p.1253-60.
13. Mant J.,Painter R.,Vessey M..Epidemiology of genital prolapse: observations from the
Oxford Family Planning Association study. BJOG, 1997, 104, p.579-85.
14. Moali P.A., Jones Ivy S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic
floor disordes in women undergoing surgical repair. Obstet. Gynecol. 2003,
101,p.869-74.
15. Norton P.A., Baker J.E., Sharp H.C., Warenski J.K. Genitourinary prolapse and joint
Hypermobility in women. Obstet Gynecol, 1995, 85, p.225-8.
76
16. OBoyle A.L., Woodman P.J., OBoyle J.D., Davis G.D., Swift S.E. Pelvic organ support
in nulliparous pregnant and nonpregnant women: a case control study. Am J Obstet
Gynecol 2002, 187, p. 99102.
17. Oprescu S., Brila M.G., Berceanu S. Tratamentul chirurgical n ginecologie, pentru
medici rezideni, Bucureti, 2002, p.598.
18. Paladi G., Ginecologie, ed. ARC, Chiinu 1997, p. 486
19. .. . -M.:
, 2008 c. 256 .
20. Sammuelsson E.C., Victor F.T., Tibblin G. et al. Signs of genital prolapse in Swedish
population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet
Gynecol 1999, 180, p.209-305.
21. Schaffer J.I., Bloom S.L. A randomized trial of the effects of coaches vs uncoached
maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure
and function. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005,Vol.192, 5, p.1692-5.
22. Scherf C., Morrison L., Fiander A., et al. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural
Gambia, West America. BJOG 2002, 109(4), p.431-6.
23. Stamatian Florin i al. Obstetric i Ginecologie vol 2, ed.Echinox, Cluj-Napoca 2003,
p.571
24. Srbu P., Pandele A., Chiricu I., Setlacec D., Chirurgia ginecologic, tehnici i tactic
operatorie, ed. Medical, Bucureti, p. 781
25. South M.T., Stinnett S.S., Sanders D.B., and Weidner A.C. Levator ani denervation and
reinnervation 6 months after childbirth. Am. J. Obstet. Gynecol., 2009, 200 (5) ,
p.519.
26. Sultan A.H., Kamma M.A., Hudson C.N. Pudendal nerve damage during labour:
prospective study before and after childbirth. BJOG, 1994, 101, p.22-8
27. Swift S., Woodman P., OBoyle A., et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the
distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support
defects. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005, 192, p.795806.
28. Sze E.H., Sherard G.B. 3rd,Dolezal J.M..Pregnancy, labor, delivery and pelvic organ
prolapse.Obstet.Gynecol.2002,Vol.100, 5(1),p.981-6.
29. .., ..
. . 2007, p.194-8.
30. http://www.slideserve.com/saxon/pelvic-organ-prolapse
100 de paciente dup operaia cezarian. Cu ajutorul tabelelor de corelaie Pearson a fost
determinat nivelul de influen a anumitor factori de risc asupra aspectelor medicale i
psihoemoionale, separat pentru fiecare perioad.
Actualitatea temei
Operaia cezarian poate influena unele aspecte medicale i psihoemoionale ale
pacientelor, care se pot manifesta att n perioada postoperatorie precoce, ct i n cea la distan.
Dintre aspectele medicale n perioada postoperatorie precoce (de luzie) pot fi menionate:
durerile postoperatorii i iniierea lactaiei, iar, n perioada postoperatorie la distan (peste 6 luni
dup operaie), acestea pot fi: disfuncii menstruale, sexuale i restabilirea capacitii de munc.
Aspectele psihoemoionale ce pot fi influenate de ctre operaia cezarian sunt depresia i
anxietatea reactiv att n perioada de luzie, ct i n perioada postoperatorie la distan.
Obiectivele lucrrii
1. Determinarea factorilor de risc pentru apariia disfunciilor medicale n perioada de
luzie i n cea postoperatorie la distan la pacientele dup operaie cezarian.
2. Determinarea factorilor de risc pentru apariia disfunciilor psihoemoionale n
perioada de luzie i n cea postoperatorie la distan la pacientele dup operaie cezarian.
Material i metode de cercetare
Studiul a inclus 100 de paciente, crora li s-a efectuat operaia cezarian. Cercetarea a
fost efectuat prin interogarea i chestionarea pacientelor care au fost incluse n studiu, precum i
prin studierea fielor de examinare obstetrical a pacientelor date, pe durata anilor 2011-2012.
Dup evaluarea aspectelor medicale i psihoemoionale n perioada postoperatorie ale
pacientelor respective (n perioada de luzie i n cea postoperatorie la distan), s-au evaluat
factorii de risc pentru apariia disfunciilor post-cezarian cu ajutorul tabelelor de corelaie, i
anume cu ajutorul corelaiei Pearson, calculate prin intermediul programei SPSS 16.
Rezultate obinute i discuii
Factorii de risc pentru apariia disfunciilor medicale n perioada de luzie sunt
reprezentai n tabelul 1.
Observm c acuzele la dureri n regiunea plgii postoperatorii au o corelaie nalt cu
patologiile extragenitale (corelaia Pearson=0,155), cu depresia i anxietatea reactiv din
perioada de luzie (0,149 i 0,101, respectiv), toate cele enumerate mai sus avnd influen
asupra gradului de expresare a durerilor respective.
Conform tabelului 1, iniierea lactaiei n perioada de luzie este influenat maximal de
ctre anxietatea reactiv din perioada de luzie (corelaia Pearson=0,349), de ctre depresia din
perioada de luzie (corelaia Pearson=0,307) i de ctre anxietatea de personalitate (corelaia
Pearson=0,299), mai puin de ctre patologiile extragenitale (corelaia Pearson=0,017).
Tabelul 1
Corelaia aspectelor medicale din perioada de luzie cu anxietatea de personalitate,
anxietatea reactiv din perioada de luzie, depresia din perioada de luzie i patologiile
extragenitale
Anxietatea
Anxietatea
Patologii
Personalitate Depresie1
Reactiv1
Extragenitale
Acuze Dureri
Corelaia
.000
.149
.101
.155
Pearson
Iniierea
Lactaiei
Corelaia
Pearson
.299**
.307**
78
.349**
.017
Anxietatea
Reactiv2
Anxietatea
Personalitate
Acuze Menstruaie
Corelaia
Pearson
.175*
.234**
.055
Prezena Libidoului
Corelaia
Pearson
.354**
.096
.220*
Restabilirea
Corelaia
Capacitii de Munc Pearson
.419**
.134
.229*
Corelaia
Pearson
.468**
.245**
.197*
Conform tabelului dat, att depresia, ct i anxietatea reactiv din perioada de luzie au o
corelaie nalt cu anxietatea de personalitate (corelaia Pearson=0,529 i 0,468, respectiv) i cu
patologiile extragenitale (corelaia Pearson=0,256 i 0,245, respectiv). De asemenea, influen
poate avea i starea ftului (0,134 i 0,197, respectiv). n acelai timp, depresia din perioada de
luzie are o corelaie maximal cu anxietatea reactiv din perioada de luzie (corelaia
Pearson=0,583), aceasta fiind un factor de risc primordial pentru dezvoltarea depresiei postcezarian.
Factorii de risc pentru apariia disfunciilor psihoemoionale n perioada postoperatorie la
distan sunt reprezentai n tabelul 4.
79
Tabelul 4
Corelaia aspectelor psihoemoionale din perioada postoperatorie la distan cu anxietatea
de personalitate, depresia i anxietatea reactiv n perioada de luzie, i schimbrile n
viaa sexual n perioada post-cezarian
Schimbri n
Anxietatea
Anxietatea
Viaa Sexual
Personalitate Depresie1 Reactiv1
Depresie2
Corelaia
Pearson
.270**
.675**
.373**
.358**
Anxietatea
Reactiv2
Corelaia
Pearson
.538**
.590**
.419**
.118
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografie
Baksu B, Davas I, Agar E, Akyol A, Varolan A. The effect of mode of delivery on
postpartum sexual functioning in primiparous womenInt Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2007 Apr;18(4):401-6. Epub 2006 Jul 27.
Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery Am
J Obstet Gynecol. Nov 2005;193(5):1607-17.
Bewley S, Cockburn J. (2002). "The unfacts of 'request' Caesarean section" BCOG 109
(6): 597605.
Clark EA, Silver RM. Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean
deliveryAm J Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6 Suppl):S2-10. Epub 2011 Oct 6.
Dey N, Hatai SK. A study of caesarean section cases with special reference to maternal
and neonatal outcome J Indian Med Assoc. 1992 Jun;90(6):149-51.
Edwards, D. R. L., Porter, S. A. M., & Stein, G. S. (1994). A pilot study of postnatal
depression following caesarean section using two retrospective self-rating instruments
Journal of Psychosomatic Research, 38, 111-117.
Hicks, TL; Goodall SF, Quattrone EM, Lydon-Rochelle MT (2004). "Postpartum sexual
functioning and method of delivery: summary of the evidence" J Midwifery Women's
Health (Elsevier/American College of Nurse-Midwives) 49 (5): 4306.
Ismail S, Shahzad K, Shafiq F. Observational study to assess the effectiveness of
postoperative pain management of patients undergoing elective cesarean section J
Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Jan;28(1):36-40
80
pacientelor care au fost incluse n studiu, precum i prin studierea fielor de examinare
obstetrical a pacientelor date, pe durata anilor 2011-2012. n cadrul studiului prezent a fost
utilizat metoda anchetei, care a inclus ntrebri privind complicaiile pe parcursul sarcinii i/sau
pe parcursul naterii, iniiate pe cale natural, care au servit drept indicaie pentru operaie
cezarian.
Rezultate obinute
n urma studiului efectuat, s-a stabilit c 71 femei (71,0%4,53) crora li s-a efectuat
operaie cezarian aveau vrsta cuprins ntre 20-30 de ani, 21 femei (21,0% 4,07) au avut
vrsta cuprins ntre 31-35 de ani, iar 8 (8,0%2,69) dintre femeile incluse n studiul dat aveau
vrsta mai mare de 35 de ani.
73 (73,0%4,43) paciente au fost internate de urgen, iar 27 (27,0%4,43) au fost
internate n mod planificat.
Conform studiului, 55 (55,0%4,97) parturiente erau primipare, iar 45 (45,0%4,97) erau
multipare.
Ca indicaii pentru cezarian (Fig.1) pentru majoritatea pacientelor - 81 (81,0%3,92) au predominat complicaiile din timpul sarcinii: malprezentaiile ftului 33 paciente
(40,74%5,45) din numrul total de paciente cu complicaii din timpul sarcinii), uter cicatriceal
28 paciente (34,56%5,28), circular de cordon ombilical cu hipoxie cronic intrauterin a
ftului 26 paciente (32,09%5,18), ruperea prematur a membranelor amniotice cu perioada
alichidian ndelungat 11 paciente (13,58%3,80), retard de dezvoltare intrauterin a ftului
8 paciente (9,87%3,31), placenta praevia 7 paciente (8,64%3,12), bazin anatomic strmtat
5 paciente (6,17%2,67), decolarea prematur a placentei normal inserate 4 paciente
(4,94%2,40), ft macrosom 3 paciente (3,70%2,09), miom uterin 3 paciente (3,70%2,09),
sarcin gemelar 3 paciente (3,70%2,09), procese adereniale n micul bazin 3 paciente
(3,70%2,09), insuficiena feto-placentar 3 paciente (3,70%2,09), preeclampsie sever 2
paciente (2,47%1,72), varice pronunate n regiunea bazinului mic 2 paciente (2,47%1,72),
oligoamnios 2 paciente (2,47%1,72), alte anomalii de inserie a placentei 2 paciente
(2,47%1,72), vrsta peste 35 de ani 1 pacient (1,23%1,22), polihidramnios 1 pacient
(1,23%1,22). Pentru 14 paciente (10,0%3,46) au fost determinante complicaiile din timpul
naterii iniiate pe cale natural: insuficiena forelor de contracie - 10 paciente (71,42%12,07
din numrul total de paciente cu complicaii din timpul naterii), hipoxie acut progresant a
ftului 6 paciente (42,85%12,07), eec de declanare a travaliului 1 pacient (7,14%6,88).
Pentru 1 pacient (1,0%0,99) au fost alte indicaii pentru cezarian, dect cele indicate mai sus
(patologii extragenitale severe, ce periclitau starea general de sntate a mamei, cum ar fi
epilepsia). Pentru 4 (4,0%1,95) dintre paciente ca indicaii pentru cezarian au servit att
complicaiile din timpul sarcinii, ct i din timpul naterii (Fig. 1).
Discuii
Este necesar de menionat c majorarea numrului operaiilor cezariene are loc din cauza
extinderii indicaiilor n folosul ftului [5]. ns tendina de a rezolva toate problemele n
obstetric doar prin operaie cezarian este nentemeiat. Din alt punct de vedere, limitarea
indicaiilor pentru naterea prin cezarian este una din cauzele sporirii traumelor intranatale i
mortalitii perinatale [2].
Plus la aceasta, aproximativ o treime din naterile prin cezarian snt planificate din timp
pentru femei care au mai suferit n antecedente o operaie cezarian [8].
Incidena operaiei cezariene la cererea mamei [1,4], fr o indicaie medical sau obstetrical,
este n continu cretere n ntreaga lume [7], iar aceast cretere este ngrijortoare.
Concluzii
1. Sarcina a decurs pe fond de complicaii la 85% paciente cu operaie cezarian, cele
mai frecvente fiind: malprezentaiile ftului (40,74%), uter cicatriceal (34,56%), circular de
cordon ombilical cu hipoxie cronic intrauterin a ftului (32,09%). Drept indicaie pentru
cezarian de urgen au fost 4% cazuri, asociate cu complicaii n timpul naterii.
2. Complicaiile din timpul naterii (14%) au fost: insuficiena forelor de contracie
(71,42%), hipoxie acut progresant a ftului (42,85%), eec de declanare a travaliului
(7,14%), toate servind drept indicaie pentru cezarian de urgen.
Bibliografie
1. Barley K, Aylin P, Bottle A, Jarman B (2004). Social class and elective Caesareans in the
English NHS" BMJ 328 (7453): 1399.
2. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery Am
J Obstet Gynecol. Nov 2005;193(5):1607-17.
3. Blanchette H. The rising cesarean delivery rate in America: what are the consequences?
Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):687-90.
4. Lee YM, D'Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal
complications Curr Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6):597-601.
5. Liu S, Rusen ID, Joseph KS, Liston R, Kramer MS, Wen SW, Kinch R; Maternal Health
Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Recent trends in caesarean
delivery rates and indications for caesarean delivery in CanadaJ Obstet Gynaecol Can.
2004 Aug;26(8):735-19.
6. Todman D. A history of caesarean section: from ancient world to the modern era Aust N
Z J Obstet Gynaecol. Oct 2007;47(5):357-61.
7. Turner R (1990). "Caesarean Section Rates, Reasons for Operations Vary Between
Countries" Fam Plann Perspect. (Guttmacher Institute) 22 (6): 2812.
8. http://www.ziaruldeiasi.ro/ghidul-pentru-sanatate/totul-despre-cezariana~ni46bb
In the study group were included children with positive diagnosis of urinary tract
infection (UTI) and urinary malformation. It was applied the standard examination protocol in all
cases. It was estimated that investigations showed echographic anomalies in 92%, vesicoureteral
reflux in 47.5% and hydronephrosis in 37% of cases, in children with the initial UTI diagnosis.
Pre-, intra- and postoperative evolution was followed up on the initial and long-term period.
Rezumat
Au fost inclui 124 pacieni, cu vrsta 0-18 ani, diagnosticai cu infecii renourinare
asociate pe diverse forme de anomalii congenitale a sistemului urinar. Criteriile de includere n
studiu: diagnosticul pozitiv de infecie de tract urinar (ITU), uropatile malformative congenitale.
n toate cazurile s-a aplicat un protocol standard de investigaii. S-a estimat c la copiii cu un
diagnostic iniial de ITU, investigaiile au evideniat anomalii ecografice la 92% copii, refluxul
vezico-ureteral la 47,5 % din cazuri, hidronefroza la 37 %. Evoluia pre-, intra- i
postoperatorie a fost urmrit la etapele precoce i la distan.
Actualitatea temei
Malformaiile congenitale ale sistemului reno-urinar la copii reprezint una din cele mai
grave n cadrul defectelor congenitale. Incidena afeciunii este citat n jurul vrstei de 2-4 ani
de via [1, 2]. Fiziopatologia afeciunii renourinare continu s fie subiect de disput la
momentul actual i rezum la nelegerea modificrilor care apar la nivelul rinichiului, n special.
n formele ce au o tendin de cretere, a evoluiei lor clinice dominat de complicaii, recidive,
cronicizare, a aspectului histopatologic, care permite nu numai diferenierea lor, dar i
posibilitile pronosticului la distan. Astfel, conform statisticelor moderne, afeciunile renourinare ocup locul 2-3 n structura morbiditii generale. n seciile specializate n urologie
copiii cu anomalii de dezvoltare ale aparatului reno-urinar au o pondere n medie de 32 %. Rata
malformaiilor reno-urinare constituie peste 18 % din numrul total al anomaliilor congenitale
depistate la autopsie i 14,1% dintre toate anomaliile congenitale fetale [3, 4]. Malformaiile
congenitale reno-urinare, dup experiena cercetrilor n domeniu, se dezvolt la a 7 10
sptmn a perioadei embrionare, sau datorit alteraiilor cromosomiale genetice, ereditare, cu
transmitere dominant sau recesiv [7]. Patogenia complex a malformaiilor reno-urinare se
reflect n administrarea tratamentului potrivit, controversat de diferii medici. Diagnosticul
tardiv al uropatiilor malformative duce la rezultate nesatisfctoare ale tratamentului chirurgical,
reieind i din posibilitile adaptative ale organismului copilului n cretere, nematurizarea
cilor reno-urinare i a regresiei patologiei n cauz. Mecanismele patogenetice multifactoriale,
care stau la baza infeciei de tract urinar n uropatiile malformative la copii, lipsa criteriilor
clinico-diagnostice de prognozare, prevenire a complicaiilor, de apreciere a eficacitii
tratamentului medico-chirurgical, care ar evita infeciile de tract urinar recidivante i ar ameliora
pronosticul pe termen lung al funciei renale a viitorului adult a determinat actualitatea de
cercetare i baza temei date [5, 6].
Scopul
Acest studiu i propune s analizeze retrospectiv i prospectiv evoluia pacienilor
diagnosticai cu ITU i tratai conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator a inclus antiinflamatoare, non-steroidiene, analgezice. Datele de
laborator i imagistice au fost analizate statistic. Evoluia clinico-biologic a fost urmrit
clinico-paraclinic i la distan. Tratamentul conservator ar trebui s fie prima opiune n
tratamentul chirurgical al ITU la copii.
Material i metode de cercetare
Studiul cuprinde evaluarea datelor clinice, teste de laborator, imagistice, etc., rezultatele
tratamentului chirurgical i cel conservator pe un lot de 124 copii bolnavi, n vrst ntre 0 18
ani, ce prezentau infecii reno-urinare asociate pe diverse forme de anomalii congenitale a
sistemului urinar i 40 copii (grupul de comparaie, practic sntoi), tratai n secia de Urologie
Pediatric, Instituia Medico - Sanitar Public, Institutul Mamei i a Copilului, Centrul de
84
Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu n perioada anului 2011. Criteriile pentru selectarea
pacienilor n grupul de studiu era prezena obligatorie a anomaliei congenitale de dezvoltare a
sistemului urinar, a pielonefritei n stadiul acut sau cronic.
Rezultate i discuii
Studiul nostru denot c la majoritatea pacienilor operai, diagnosticul iniial a fost de
ITU, iar estimrile paraclinice au stabilit prin examen ecografic malformaii renourinare
congenitale la 92 % copii. Astfel, refluxul vezico-ureteral a fost diagnosticat la 59 copii (47,5
%), hidronefroza - la 46 (37 %).
Analiza uroculturilor cantitative a constituit argumentul hotrtor al diagnosticului.
Marea majoritate a infeciei urinare a avut ca factor etiologic flora microbian reprezentat de
Escherichia coli (31 %), urmate de Proteus (11 %), Klebsiela (3 %).
Printre cele mai frecvente acuze la internare au fost durerile difuze, pronunate
abdominale (73,38 %) i n regiunea lombar (41,93%), febra (37o 39 oC) 36,29 %.
Prin ecografie a fost stabilit hidronefroza - uropatia obstructiv cea mai frecvent
decelat. Diagnosticul precoce a avut o importan major n prevenirea distruciilor morfologice
i a consecinelor funcionale ale sistemului renourinar.
Totodat urografia intravenoas (91,12 %) a fost metoda de elecie n detectarea
hidronefrozei la copii.
Copiii cu reflux vezico-ureteral au constituit un risc crescut pentru infecii ale tractului
urinar i cicatrici renale. Riscul leziunii renale a crescut la cei cu reflux vezico-ureteral (gradul
III V, patologie bilateral, nefroscleroz). Copiii cu grad nalt de reflux vezico-ureteral au avut
un risc de 4-6 ori mai mare pentru cicatrici renale, n comparaie cu copiii cu reflux vezicoureteral cu grad uor (gradul I) i de 8-10 ori mai mare dect copiii fr prezena refluxului
vezico-ureteral. Diagnosticul a fost standardizat i s-a stabilit astfel: - datele clinice, - datele
ecografice, - urografia intravenoas, - cistouretrografia micional, determinarea factorilor fazei
acute de inflamaie (leucocite, VSH, proteina C- reactiv, fibrinogenul, etc.), - estimarea
factorilor bacterieni, - datele histopatologice, etc.
Tratamentul ITU a fost conservator i a constituit 54,8 % (68 de copii); de tratament
chirurgical au beneficiat 45,16 % (56 de copii). n comparaie cu lotul martor este aceeai
tendina la majoritatea a fist aplicat tratamentul conservator (67,5 % ), tratament chirurgical
fiind utilizat la 32,5 %.
Malformaiile congenitale renourinare s-au operat folosind procedeul antireflux Gregoire
(62,5 % ) (35 de copii) i procedeul Anderson-Hynes (plastia jonciunii pielo-ureterale) 26,7 %
(15 copii).
Procentul de succese chirurgicale a fost de 92 % conform i datelor statistice din
literatura de specialitate, iar complicaiile sunt citate din punct de vedere a frecvenei, astfel
hematomul subcutanat a constituit 0,1 %, supuraia plgilor 0,2 %.
Concluzii
Studiul nostru denot c infecia de tract urinar la copii apare n special datorit
malformaiilor congenitale renourinare i numrul mare de anomalii ale tractului urinar asociaz
o multitudine de complicaii ce ridic problema riscului crescut de infecii i de apariie a
insuficienii renale cronice.
n urma analizei lotului luat n studiu i a comparrii datelor obinute cu cele din literatur
am propus un algoritm de diagnostic i de management medico-chirurgical care a permis
ameliorarea rezultatelor tratamentului precoce i la distan. Tratamentul medical conservator ct
i cel chirurgical care a fost certificat prin teste bioumorale, imagistice, histopatologice are
indicaie absolut i o intenie curativ n infeciile de tract urinar la copii. Studiul nostru denot
c este necesar existena unui program naional de screening pentru depistarea infeciei de tract
urinar la copii, avnd un scop dublu depistarea copiilor cu malformaii congenitale renourinare
i a infeciei ntr-un stadiu ct mai precoce la pacienii din grupul de risc.
Bibliografie
85
1. Bochniewska V., Goszczyk A., Jung A., Muszynska J. Reasons for urinary tract
infections in children based on personal observations. Pol Merkkmisz Lek., 2001, Apr. 10
(58): p.281-283.
2. Cristian M.T., Mccoll J.H., Mackenziej R. et. al. Risk assessment of renal cortical
scarring with urinary tract infection by chimical features and ultrasonography. // Arch Dis
Child. 2000 Nov; 83 (5): p.454-458.
3. Justice S.S., Hung C.T., Theriot J.A., Fletcher D.A., Anderson G.G., Footer M.J.,
Hultgreen S.J. Differentiation and developmental pathways of uropathogenic Escherichia
coli in urinary tract pathogenesis. PNAS, 2004, v. 101, no.5. p.1333-1338.
4. Matsumolo F., Tohda A., Shimada K. Effect of ureteral re implantation on prevention of
urinary tract infection and renal growth in infants with primary vesicoureteral reflux. //
Int. J. Urol, 2004 Dec., 11(12): p.1065-1069.
5. Tnase A., Rusnac T. Maladiile nefrourinare la copil. Chiinu, 2001, p. 242-263.
6. .. . B: . 2002, 4,
.21-24.
7. .., .., .., .. . //
, 1993, 3, .13-16.
86
Actualitatea temei
n ultimii ani, n Republica Moldova, se determin amnarea sarcinii dup vrsta de 35
ani [8]. Conform datelor Centrului Naional de Statistic, n ultimul deceniu rata de natere la
femeile peste 35 ani a crescut de la 5,7% n 2000 la 7,2% n 2011 [4], cu toate acestea efectul
ntrziat al sarcinii din punct de vedere al fertilitii biologice, este parial acoperit de schimbrile
n caracteristicile practicilor specializate de monitorizare, competene calitative ante i neonatale.
Odat cu vrsta, organismul femeii este mai susceptibil la manifestrile patologice
cronice, complicaiile medicale n sarcin la gravidele peste 35 ani sunt determinate de
mbtrnirea sistemului de reproducere, care include riscul crescut de avorturi spontane, anomalii
cromozomiale, hipertensiunea indus de sarcin, diabet gestaional, sarcini multiple, placenta
previa, placenta abruptio (PA), operaia cezariana, naterea prematur i greutatea mic la
natere. Totodat, aceast lucru nu se poate referi la toate gravide peste 35 ani, fiind n condiii de
maxim informatizare, exist posibilitatea de anticipare i nlturare a potenialelor patologii
aprute, pentru a mri longevitatea strii satisfctoare, inclusiv n cursul perioadei reproductive.
Una din complicaiile n timpul perioadei de sarcin i natere este hemoragia, care
adesea se datoreaz inseriei declive a placentei - placenta previa, ca rezultat apare riscul pentru
decolarea prematur a placentei [6]. Vrsta naintat a gestantelor, patologiile n antecedente,
noxele profesionale, multiparitatea combinat cu mrirea incidenei operaiilor cezariene
condiioneaz creterea cazurilor de complicarea sarcinii prin dezlipirea prematur a placentei.
Diagnosticul precoce al patologiilor ce complic evoluia sarcinii ar influena semnificativ
pronosticul riscului matern n sarcin (hemoragii cu sau fr asocierea CID, mortalitatea
matern) i riscul fetal (retard de cretere intrauterin, prematuritatea infantil i mortalitatea
perinatal).
Numeroasele studii au identificat rolul citokinelor n patogeneza decolrii premature a
placentei [3, 5, 7, 9]. nvestigaiile lichidului amniotic fetal n perioada trimestrul II de sarcin
identific rolul citokinelor pro i antiinflamatorii ca biomarkeri semnificativi evoluiei patologice
a sarcinilor, pentru detectarea infeciei intrauterine [2, 9]. Cu toate acestea, concluziile cu privire
la rolul predictiv al citokinelor n prognozarea complicaiei placenta abruptio la vrsta dup 35
ani rmn neconcludente.
Scopul acestui studiu prospectiv a fost de a identifica corelaia dintre decolarea precoce a
placentei i nivelul citokinelor din lichidul amniotic fetal i din serul maten colectate n primul
trimestru al sarcinii la gravide cu vrsta peste 35 ani.
Materiale i metode
1. Pacieni:
Studiul clinic a fost realizat la Centrul Naional de Sntate al Reproducerii i Genetic Medical
din Republica Moldova care a inclus femeile nsrcinate cu vrsta peste 35 de ani, supuse unui
diagnostic prenatal invaziv n perioada anilor 2011-2012. Din cohorta de 96 de femei, 5 paciente
au fost incluse n grupul cu complicarea sarcinii i naterii prin placenta abruptio (PA) i 14
femei cu sarcina fiziologic, care au fost incluse n grupul control.
Studiul a fost aprobat de ctre Comitetul de Etic Medical, Universitatea de Stat de
Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu". Consimmntul informat a fost obinut de la
fiecare subiect la nceputul studiului.
2. Amniocenteza si probele de snge:
Amniocenteza a fost realizat transabdomenal n condiii aseptice sub ghidaj ecografic,
20 ml de lichid amniotic s-au extras primordial pentru testele de diagnostic prenatal citogenetic,
ulterior 10 ml lichid amniotic s-au extras i mprit n poriuni de 2 ml i s-a depozitat la -48 C
pn la analiza acestora.
Sngele a fost colectat de la gravide n urma procedurii de amniocentez, s-au colectat n
tuburi pentru extragerea serului i tuburile care conin EDTA ca anticoagulant pentru extracia
plasmei. Plasm i ser s-a obinut n urma centrifugrii la 3000 gn timp de cinci minute i s-au
depozitat la -48 C pn la analiz.
3. Analiza concentraiilor citokinelor serice i din lichidul amniotic:
87
n lichid amniotic
n ser matern
PA
Control
p
PA
Control
(n=5)
(n=14)
(n=5)
(n=14)
IL-6
2026.8198
2501.2275
0.34
1657.8284
106188
IL-8
2997.2405
2741.1380
0.74
403.667
332.226
IL-10
1370.086
1878.5302
0.34
399.454
461.773
IL-12
2536.0180
1777.0113
0.003
548.479
746.9150
SDF-1
1610.8101
1417.586
0.24
575.0121
547.050
VEGF
3969.61161 1501.2315
0.01
408.238
367.748
TNF-
54.535
18.81,65
0.09
Datele sunt exprimate ca valoare medie devierea standard.
p
0.01
0.25
0.63
0.46
0.8
0.64
-
n LA fetal s-a stabilit o diferen evident a concentraiei IL-12 ntre grupul control i a
celui la care s-a dezvoltat decolarea prematur a placentei, unde nivelul citokinei date a crescut
aproximativ cu 50% (p = 0.003). Totodata nivelul concentraiei VEGF n LA fetal la gravidele
din grupul PA a fost crescut practic de dou ori n comparaie cu grupul control (p = 0,01), dei
n serul matern s-a evideniat doar o tendin de augmentare a concentraiei acestui mediator
imun.
O tendin de diminuare a concentraiei IL-10 att n serul matern, ct i n LA s-a atestat
n lotul cu decolarea prematur a placentei.
Media nivelulului TNF- n lotul PA a crescut din contul unei paciente, la care s-a atestat
concentraia 195,1 pg/ml, dar n general, concentraiile atestate la celelalte paciente din grupul
dat nu difer de concentraiile din lotul martor.
88
between the maternal and fetal compartments. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010
Sep;23(9):960-72.
4. Dobrovolskaia-Catrinici Aliona. Features of the course of pregnancy in woman after 35
years, advantages and concerns. Public health, economy and management in medicine.
2012; 2(41):41-5.
5. Hata T., Kawamura. T., Fujiwaki. R., Aoki. S., Hata, K., Inada, K. Interleukin-4,
interleukin-10, and soluble tumor necrosis factor receptors in cord blood. Hata, Gynecol
Obstet Invest. 1997;43(3):155-7.
6. Hrbor Ana-Maria, Hrbor V. Particulariti clinice ale hemoragiilor la pacientele cu
placenta praevia. Practica Medical, Iai; Vol. V, 2010; 3(19):196-203
7. Jones, S. A. 2005. Directing transition from innate to acquired immunity: defining a role
for IL-6. J. Immunol. 175: 34633468.
8. Lampinen R, Vehvilinen-Julkunen K, Kankkunen P. A review of pregnancy in women
over 35 years of age. Open Nurs J. 2009;3:33-8.
9. Lemancewicz A, Urban R, Urban J, et al. Evaluation of interleukin concentrations in
amniotic fluid in preterm and term parturition and in oligohydramnios. Med Sci Monit.
2001;7:924927.
10. Oppenheimer L, and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:261-266.
11. Wehrum MJ, Buhimschi IA, Salafia C Accreta complicating complete placenta previa is
characterized by reduced systemic levels of vascular endothelial growth factor and by
epithelial-to-mesenchymal transition of the invasive trophoblast. Am J Obstet Gynecol.
2011 May;204(5):411.e1-411.e11.
control. Analiznd evoluia sarcinii i incidena complicaiilor la 218 gravide, din care 167 cu
sarcina conceput spontan (lotul I) i 51 cu sarcina conceput prin FIV (lotul II) s-a constatat c
indiferent de modul de concepere, dinamica sarcinii este aproximativ similar la ambele loturi cu
exceptia modalitii naterii prin Cezariana care s-a atestat n circa 84% din lotul FIV vs 23,3%
din lotul martor.
Actualitatea temei
Acum trei decenii, sarcina dup 35 de ani era o raritate, fiind considerat cu un mare risc
de complicaii ale evoluiei i necesitatea unei monitorizri speciale [2], astzi ns obiceiul de a
avea copii dup 35 ani a devenit comun n societile dezvoltate. Cu vrsta ns, fertilitatea
femeii poate fi compromis.
n Republica Moldova, aproximativ 15-20% din cuplurile de vrst reproductiv se
ntlnesc cu problema infertilitii, cauza frecvent fiind apariia mai multor factori asociai cum
ar fi tubar, (inflamaiile pelvine cronice persistente netratate la timp, posibelele boli venerice
suportate n trecut), endometrioza, miomul uterin, disfunciile sistemului endocrin i imun,
aderene postoperatorii, accidente suportate, ct i stilul de via cu stresuri i noxe profesionale.
Dup 35 de ani, potenialul de fertilitate al femeii descrete cu 9% pe an. La 40 de ani are
loc reducerea potenialului de fertilitate al femeii cu 50%. La 45 ani fertilitatea femeii este numai
de 15% [3]. Rezerva ovarian scade de la 20-25 foliculi n ambele ovare la 25 ani, pn la 3-5
foliculi - la 40 ani. Totodat dup 35 ani crete rata insuficienei fazei luteine i a ciclurilor
anovulatorii. La gravidele cu vrsta ntre 35-39 ani, incidena avortului spontan este de 25%, iar
la 40-44 ani, riscul crete pn la 51%. Dup vrsta de 45 ani, circa 50% din gravide sunt
predispuse avortului spontan [2]. Cu avansarea n vrst riscul de a nate copii cu complicaii i
malformaii congenitale la fel este n cretere. Din acest motiv tot mai multe cupluri la care
vrsta matern depete 35 de ani, recurg pentru obinerea sarcinii la reproducerea asistat
medical.
Evoluia sarcinii i particularitile naterii sunt cele din urm etape ale unei supravegheri
n tratamentul infertilitii. Complicaiile sarcinii prezint cauza major de mortalitate matern n
lume, dei se consider c aceasta ar fi doar vrful aisbergului [4], din cauza incidenei mari a
complicaiilor n sarcin, starea gestantelor peste 35 ani, precum i evoluia sarcinii lor, rmine
a fi cu un risc. Cele mai frecvente complicaii n sarcin sunt gestozele tardive, obezitatea,
hipertensiunea ndus de sarcin, diabet gestaional, placenta previa, placenta abruptio (PA),
naterea prematur i greutatea mic la natere, preeclampsia. Hipertensiunea indus de sarcin
este cea mai frecvent afeciune care se dezvolt n ultimul trimestru de sarcin i apare cu o
frecven de trei ori mai sporit dup 35 de ani, comparativ cu gestantele mai tinere. Totodat,
aceast categorie de vrst este de 3-6 ori mai predispus de a dezvolta diabet gestaional, fiind
factor de risc n declanarea preclampsiei [2].Vrsta gestantei, ca una din importantele variabile
de influen a rezultatelor n reproducerea asistat, necesit o monitorizare minuioas a
evoluiei i un pronostic precoce al riscurilor n perioada evoluiei sarcinii date.
Scopul studiului
Evaluarea incidenei complicaiilor pe parcursul sarcinii obinute prin metoda fertilizrii
in vitro la gravidele peste 35 ani.
Materiale i metode
Studiul clinic a fost realizat n perioada anului 2012 i a inclus femeile nsrcinate cu
vrsta peste 35 de ani care au fost ndreptate pentru diagnosticul prenatal la Centrul Naional de
Sntate a Reproducerii i Genetica Medical din Republica Moldova.
Studiul a fost aprobat de ctre Comitetul de Etic Medical, Universitatea de Stat de
Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu". Consimmntul informat a fost obinut de la
fiecare subiect la nceputul studiului.
Din 218 femei investigate cu vrsta mai mare de 35 de ani la 167 gravide sarcina a
parvenit spontan, aceste gestante au fost incluse n lotul I (control), iar la 51 gravide sarcina a
fost obinut prin metoda fertilizrii in vitro, lotul II (FIV). Vrsta medie la gravidele din lotul I
91
au fost de 38,2 1,7 ani cu gama cuprins de la 35 la 45 ani. La femeile din lotul II vrsta medie
a fost de 38,5 2,1 ani cu distribuia 35-46 ani.
Monitoringul evoluiei sarcinii s-a efectuat conform Ghidului A Naional de Perinatologie
[3]. Au fost evaluai factori de risc preconcepionali, social biologici, extragenitali i
obstetricali prin procedeul chestionarului.
Diagnosticul prenatal s-a urmrit prin screening-ul factorilor de risc ecografic, i prin
procedeul prelevrii lichidului amniotic al ftului n perioada trimestrului II de sarcin. Toate
femeile au fost supuse amniocentezei pentru a efectua scriningul malformaiilor congenitale.
Rezultate
Analiznd datele anamnestice, elementele examenelor obiective i rezultatele analizelor
i investigaiilor paraclinice efectuate, s-a stabilit c n primul trimestru de sarcin 36 gravide din
lotul FIV, ceea ce constituie 70,5% nu au suferit maladii cronice. Toate gravidele din acest lot
ns sufer de infertilitate de circa 2 ani. n lotul de referin lipsa maladiilor cronice i
anamnesticul obstetrico-ginecologic neagravat a fost stabilit la 110 gravide, ceea ce constituie
65,8%. Astfel, prezena maladiilor cronice a fost aproximativ la 1/3 din gravide n ambele loturi.
Monitorizarea n dinamic a sarcinii ne-a permis s evideniem c n 37 cazuri din lotul
control i n 21 cazuri din lotul FIV evoluia sarcinii s-a complicat prin manifestarea cel puin a
unui simptom clinic ce caracterizeaza gestozele tardive.
Hipertensiunea gestaional fr proteinurie s-a atestat la 6 (3,5%) gravide din lotul
control i la 5 (9,8%) din lotul FIV. Preeclampsia a survenit la 2 gravide din lotul control i la o
gravid din lotul FIV. Pielonefrita indus de sarcin s-a determinat la 4 (2,4%) gravide din lotul
control i n 2 (3,9%) cazuri fiind din lotul FIV. Diabetul gestaional a aprut ntr-un singur caz,
la o gravid din lotul de referin.
Decolarea prematur a placentei s-a declanat n 5 cazuri (2,9%) la lotul control i la 3
gravide (5,9%) din lotul FIV.
Numrul sarcinilor care s-au complicat cu natere prematur s-a atestat n 7 (4,1%) cazuri
din lotul control i n 3 (5,9%) cazuri din lotul FIV.
Iminena de avort spontan tardiv a fost determinat la 25 gravide (15%) din lotul control
i la 9 (17,6%) gravide din lotul FIV. Este necesar de menionat faptul c n 2 cazuri din lotul de
referin s-a produs avort spontan tardiv.
Din numarul total de 218 gravide incluse n studiu n 3 cazuri s-a atestat moartea
antenatal intrauterin a ftului (1 caz n lotul FIV i 2 cazuri n lotul de referin) la termenul de
gestaie 28 sptamni n cazul pacientei din grupul FIV i la termenul de 24-25 sptamni n
lotul control. Ponderea naterilor prin operaia cezariana a constituit 23,3% n lotul I i circa 84%
la femeile din lotul FIV (tab.1)
Tabelul 1
Incidena complicaiilor evoluiei sarcinii i naterii la femeile dup 35 ani n grupul I i II
Sarcina obinuit
Sarcina obinut prin metoda
(lot control)
FIV
n=167
n=51
Evoluia sarcinii
Nr. cazuri
%
Nr. cazuri
%
Hipertensiunea gestaional
6
3,5
5
9,8
Preeclampsia
2
2,4
1
1,9
Diabetul gestaional
1
0,6
Pielonefrit indus de sarcin
4
2,4
2
3,9
Decolarea prematura a placentei
5
2,9
3
5,9
Iminena de avort spontan
25
14,97
9
17,6
Avort spontan tardiv
2
1,2
0
Moartea antinatal a ftului
2
1,2
1
1,9
Natere prematrura
7
4,1
3
5,9
Natere prin operaia cezarian
39
23,3
43
84,3
92
Discuii
Rezultatele acestui studiu demonstreaz c incidena complicaiilor induse de sarcin a
fost aproximativ similar la gravidele cu sarcina conceput spontan i la cele cu sarcina
conceput prin metoda FIV. Excepie face incidena sporit a naterilor prin Cezariana n cazul
gravidelor din lotul FIV. Posibil aceast prevalen semnificativ este ca urmare a ateniei sporite
ce se acord gestantelor din acest grup i totodat a deciziei elective de a finisa sarcina prin
intervenia Cezariana, deseori asumat n urma solicitrii parvenite de la gravid. Tendine
asemntoare au fost constatate i n alte studii similare [5, 1]. Autorii afirm c i la ei incidena
mare a numrului de nateri prin operaia Cezariana a fost bazat pe 2 indicaii relative: sarcina
parvenit prin metoda FIV i vrsta avansat a gravidei, deseori trecut de 40 ani. Autorii afirm
c o alt explicaie const n faptul c marea majoritate a gravidelor din grupul FIV sunt
primipare i au un nalt grad de anxietate n privina naterii fiziologice. Prevalena primiparitii
la gravidele din lotul FIV (circa 92%) este prezent i n studiul nostru.
O diferen major s-a atestat n cazul complicaiilor sarcinii prin hipertensiune arterial.
De fapt, hipertensiunea arterial indus de sarcin s-a dovedit a fi prezent n ambele grupe, ns
ponderea a fost dubl n grupul FIV. Acest fapt poate fi explicat pe de o parte prin prezena
maladiilor cronice preexistente n antecedentele ginecologico-obstetricale i pe de alt parte a
terapiilor hormonale la care a fost supus pacienta nainte de sarcin. Totodat complicarea
sarcinilor prin preeclampsie n urma unei conduite medicale corecte i reacionrii prompte n
grupul FIV a fost doar n un singur caz, spre deosebire de 2 cazuri din grupul de referin.
Cu toate acestea este cunoscut faptul ca femeile infertile sufera mai des de unele patologii
cronice, care pot servi drept substrat pentru acutizarea lor n timpul sarcinii, sau ca trigger pentru
declanarea unor manifestri specifice sarcinii. n general, prezena unor afeciuni cronice a fost
aproximativ identic n ambele loturi, dar ar trebui s specificm ca aceste constatri sunt bazate
pe date observaionale. Totodat trebuie de menionat c gravida cu sarcin FIV este
monitorizat mai minuios i frecvent este supus metodelor de profilaxie a complicaiilor.
n concluzie, principalele rezultate ale acestui studiu demonstreaz c frecvena
complicaiilor tardive ale sarcinii obinute prin metoda FIV i a celei concepute spontan sunt
aproximativ similare cu excepia incidenei sporite a naterilor prin operaia Cezariana.
Bibliografie
1. Buckett WM, Chian RC, Holzer H, Dean N, Usher R, Tan SL (2007) Obstetric outcomes
and congenital abnormalities after in vitro maturation, in vitro fertilization, and
intracytoplasmic sperm injection. Obstet Gynecol 110:88591.
2. Dobrovolskaia-Catrinici Aliona. Particulariti ale evoluiei sarcinii la femeile dup 35
ani, avantaje i preocupri. Sntatea public, economie i managementul n medicin.
2012; 2(41):41-5.
3. Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei
perinatale, Ediia a doua, Chiinu 2006: 167 pag.
4. Segev Y, Riskin-Mashiah S, Lavie O, Auslender R. Assisted reproductive technologies:
medical safety issues in the older woman. J Womens Health (Larchmt). 2011
Jun;20(6):853-61.
5. Though SC, Greene CA, Svenson LW, Belik J (2000) Effects of in vitro fertilization on
low birth weight, preterm delivery, and multiple birth. J Pediatr 136:61822.
93
3. Dereglri de ciclu menstrual (menarha prea timpurie sau ntrziat, ciclul neregulat,
ciclu de 35 zile, opsomenorea, spaniomenorea);
4. Dereglri n sistemul nervos central (hipotalamus, sistemul limbic, structurile din
scoar amplasate n lobii temporali ai emisferelor cerebrale);
5. Maladiile ficatului, stomacului i intestinului care contribuie la dereglri n sinteza i
metabolizarea hormonilor sexuali feminini;
6. La gravidele aflate o perioad ndelungat la pat, cu scop de pstrare a sarcinii i cele
cu mod sedentar de via, cporul ftului rmne mult timp nefixat, nu excit aparatul receptor
al segmentului inferior al uterului;
7. Prezena patologiilor obstetricale: gestozele tardive, prezentaiile pelviene, oblice,
transversale;
8. Infantilismul general i al organelor genitale;
9. Alimentaia iraional i insuficient, astfel, ftul avnd nevoie de mai mult timp
pentru maturizare;
10. Predispoziia eriditar i individual (o sarcin supramaturat mrete riscul de 3-4
ori de a se repeta);
11. Patologia cardiovascular, care provoac hipoxia cronic a ftului;
12. n survenirea sarcinii, evoluia ei i caracterul dezvoltrii activitii de natere un rol
important i revine estrogenilor, progestinelor, corticosteroizilor, gonadotropinei horionice,
mediatorilor (acetilcholin, cateholamin, serotonin, chinin, histamine, prostoglandine),
enzime, electrolii, microelemente i vitamine. Nivelul de estrogeni are rol important n
declanarea travaliului, ns nu reprezint factorul decisiv. Estrogenii se sintetizeaz n sistemul
fetoplacentar, ncepnd cu dehidroepiandrosteron n suprarenalele ftului, care n ficatul lui se
hidrolizeaz n 16 DEAS, iar n placent se transform n estriol. Numai o cantitate destul de
mic de DEAS se formeaz n organismul matern;
13. S-a constatat c anomaliile de dezvoltare a ftului, n temei a SNC i a suprarenalelor
conduc la prolongarea i supramaturarea sarcinii;
14. Schimbrile n placent n sarcina supramaturat sunt secundare, ns, dezvoltarea
insuficienei placentare deregleaz metabolismul fetal, diminund viabilitatea ftului.
Termenul sarcinii i data naterii se determin dup urmtoarele criterii: data ultimei
menstruaii (280 zile), data fecundrii (268-275 zile), dup ovulaie (266 zile), dup prima vizit
la medic, dup prima micare a ftului, dup USG, dup formula Jardani, Sculschi, dup datele
OMS ( de la prima zi a ultimei menstruaii minus 3 luni).
Diagnosticul se stabilete n baza datelor examenului obstetrical i examenului
instrumental. Din datele examenului obstetrical pentru sarcina supramaturat sunt caracteristice:
-diminuarea circumferinei abdomenului gravidei cu 5-10 cm (cauza deshidratarea);
-diminuarea turgorului pielii gravidei;
-micorarea masei corporale a gravidei (aproximativ cu 1-2 kg);
-mrirea nlimii fundului uterin;
-mrirea consistenei uterului din motive de oligoamnioz;
-la examenul vaginal- duritatea oaselor cporului fetal, fontanelele i suturile sunt
nguste:
-schimbarea BCF , care confirm hipoxie fetal provocat de insuficiena placentar;
-eliminrile din glandele mamare-lapte matur i nu colostru;
-colul uterin lung, dur, excentric nematurizat
Scopul studiului const n determinarea efectului sarcinii supramaturate asupra
modalitii de declanare a travaliului i asupra nou-nscuilor.
Materiale i metode
Studiului au fost supuse fiele de observaie clinic a gravidelor, parturientelor i luzelor
precum i a nou-nscuilor lor trecute prin IMSP SCM N1, sectia obstetricala Nr.3 pe parcursul
anului 2012
95
Rezultate i discuii
Studiul efectuat a demonstrat c incidena sarcinii prolongate/supramaturate constituie
801 (25,7%) cazuri din numrul total de nateri (3116). Din ele nateri supramaturate s-au
confirmat post-natal n 111 (3, 56%) cazuri, ceea ce constituie 13,85% cazuri din toate sarcinile
prolongate.
n structura sarcinilor prolongate/supramaturate predomin primiparele 535 (66,79%)
cazuri, ntlnindu-se de 2 ori mai frecvent dect la multipare - 266 (33,21%) cazuri. Din toate
sarcinile prolongate ftul s-a nscut fr semne de supramaturare, apreciat la termen n marea
majoritate din cazuri 690 (86,15%). Din toate parturientele cu sarcin prolongat, incluse n
studiu, au avut termenul pn la 41 sptmni de gestaie 665 (83,03%); 41-42 sptmni s-a
constatat la 111 (13,85%) parturiente; 42 i mai mult de 42 sptmni s-a semnalat n 25 (3,12%)
cazuri.
Post-natal sarcina supramaturat s-a confirmat n unele cazuri la parturientele cu termen
de gestaie 41-42 sptmni i n toate cazurile 42 i mai mult de 42 sptmni. Cazuri de
supramaturare la parturientele cu termen de gestaie pn la 40, 40-41 i 41sptmni nu s-au
nregistrat n studiul dat. Din numrul total de gravide cu sarcin prolongat au fost internate
direct la natere 606 (75,65%); din patologia sarcinii - 195 (24,35%).
Tabelul 1
Complicaiile sarcinii la gravidele din grupul de studiu
N d/r
Patologii extragenitale
N abs. de
%
cazuri
1.
Patologie renal
44
5,49
2.
Patologie cardio-vascular
4
0,49
3.
Infecii TORCH
15
1,87
4.
Obezitate
40
4,99
5.
Anemie
25
3,12
6.
Patologie a tractului respirator
2
0,24
7.
Patologie a tractului digestiv
2
0,24
Patologii obstetricale
1.
HTA indus de sarcin
9
1,12
2.
Insuficiena feto-placentar
34
4,24
3.
Polihidramnioz
30
3,74
4.
Oligoamnioz
12
1,49
5.
Ft macrosom
131
16,35
Sarcina a fost indus hormonal n 2 cazuri (0,2%). Din numrul total de sarcini
prolongate per vias naturalis s-au declanat 667 (83,27%) cazuri; prin operaie cezarian 90
(11,23%) cazuri; numrul operaiilor cezariene pe secie alctuind 407 (13%) cazuri. Operaia
cezarian n naterea supramaturat constituie 31%. Acest fenomen l explicm din contul
sporirii incidenei aplicrii vacuum-extraciei ftului 44 (5,49%) cazuri din numrul de sarcini
prolongate, comparativ cu vacuum-extracia ftului n general pe secie 136 (4,4%) cazuri din
numrul total de nateri. Remarcm, c operaii cezariene sunt cu 2% mai frecvente dect la
numrul total de nateri.
Procentul aplicrii vacuum extractorului a crescut i din contul dereglrilor de ritm
cardiac fetal (56 cazuri 6,99%) i anume cnd operaia cezarian nu mai putea fi efectuat
cporul ftului se afla n cavitatea sau la ieirea din bazinul mic. n sarcina supramaturat
naterea s-a complicat cu insuficiena forelor de contracie n 44 (5,49%) cazuri; de 2 ori mai
frecvent a fost insuficiena secundar (66%), comparativ cu insuficiena primar (33%).
Placenta aderens s-a confirmat n 4 (0,48%) cazuri. Retenii de esut placentar au avut
loc n 41 (5,11%) cazuri, care au fost urmate de raclaj al cavitii uterine n perioada a treia de
natere. Hemoragii hipotonice s-au constatat n 7 (0,87%) cazuri i n 2 (0,24%) cazuri s-au
96
finalizat cu histerectomie din motive de hemoragii marcante (mai mult de 1,5 litri de snge) i
care se prelungeau.
Histerecomii pe parcursul unui an n secia obstetrical nr. 3 la numrul total de nateri
3116 s-au nregistrat-5 (0,16%) cazuri, din ele n 2 cazuri la sarcin supramaturat.
Menionm, c din numrul total de nou-nscui supramaturai (111) au avut nevoie de
ngrijire i tratament n secia de terapie intensiv i reanimare 11 (9,9%), depind cu mult
procentul nou-nscuilor la termen trecui prin terapia intensiv 54 (1,73%) cazuri. Transferai
la etapa a doua de ngrijire a nou-nscuilor n secia de neurologie 7 (6,0%) din nou-nscuii
supramaturai, ne difereniindu-se de media nou-nscuilor la termen transferai la etapa a doua
- 186 (5,97%) cazuri. Decese perinatale n structura naterilor supramaturate nu s-au semnalat,
ceea ce denot un management corect al naterilor n sarcinile prolongate/supramaturate.
Concluzii i recomandri
1. Studiul a demonstrat o inciden a naterilor supramaturate de 3,56% din numrul
total de nateri sau de 13,85% cazuri din toate sarcinile prolongate.
2. Conform studiului conchidem c sunt supramaturate toate naterile la 42 i mai mult
de 42 sptmni de gestaie i unele din nateri la 41-42 sptmni.
3. Incidena operaiei cezariene n naterile supramaturate constituie 31%, depind cu
mult incidena acestei intervenii n naterile la termen 407 (13%) cazuri, iar incidena
operaiilor cezariene n structura sarcinilor prolongate este puin mai mic 90 (11,23%) cazuri; sau declanat per vias naturalis 667 (83,27%) cazuri din numrul total de sarcini prolongate.
4. Nou-nscui supramaturai au avut necesitate mai frecvent de ngrijire i tratament n
secia de terapie intensiv comparativ cu nou-nscuii la termen.
5. Histerectomia n sarcina supramaturat se efectuiaz mai frecvent.
Bibliografie
1. .., .., .., .., ..,
2. .. : , 2010.
3. Eden, Elizabeth (16 November 2006). "A Guide to Pregnancy Complications".
HowStuffWorks.com. Retrieved 2008-11-13.
4. Kendig, James W (March 2007). "Postmature Infant". The Merck Manuals Online
Medical Library. Retrieved 2008-10-06.
5. Sandra D. Dayaratna,Obstetric Evidence Based Guidelines, Second Edition, March 2012
6. "Postmaturity". Morgan Stanley Children's Hospital of NewYork-Presbyterian. Retrieved
2008-11-13.
16 non-pregnant. Found that in pregnant period observed declines in capillary blood flow
reserve. For a more complete description of the features of the microcirculation by laser Doppler
flow, with physiological pregnancy, it is necessary to continue research in the various stages of
gestation.
Rezumat
Unul dintre sistemele importante a organismului uman, asigurnd coerena homeostaziei ,
este microcirculaia.O metod de perspectiv n studierea strii microcircuitului la femeile
nsrcinate este laser Doppler floumetria , ce permite studierea strii diferitor componente ale
sistemului microcirculator. n lucrarea dat a fost studiat caracteristica fluxului de snge bazal
la 19 gravide cu sarcin fiziologic n comparaie cu cel al 16 femei nensrcinate. n baza
investigaiilor s-a constatat, c la gravide are loc scderea indicelui de rezerv a fluxului capilar.
Pentru studierea mai detaliat a particularitilor microcirculaiei cu ajutorul laser Doppler
floumetriei la gravidele cu sarcin fiziologic este necesar de a continua investigaiile n diferite
perioade ale gestaiei.
Introducere
Problema meninerii sntii mamei i copilului are o mare importan medico-social i
calitatea ajutorului medical acordat cere o atitudine deosebit. Actualitatea problemei de
adaptare este determinat de posibilitatea individualizrii strii gravidei nu numai n cadrul
indicatorilor standard specifici sarcinii, dar, de asemenea, i celor voalai, care nu se manifest n
tabloul clinic caracterizat prin starea de ncordare a diferitor sisteme, fapt ce duce la
dezechilibrul mecanismelor compensatorii i limitarea potenialului de protecie la factorii
nefavorabili. Ritmul intensiv de via al femeilor moderne, mediul informativ extrem de bogat,
influena zilnic a factorilor stresogeni, problemele ecologice toate n complex afecteaz
procesele de adaptare la sarcin, duc la un dezechilibru homeostatic, ce balanseaz ntre o stare
de sntate i boal [8].
n cutarea unor noi ci de diminuare a complicaiilor sarcinii este necesar de a utiliza
cele mai noi abordri de apreciere a strii de sntate a gravidei, ce ar permite caracteristica nu
numai a simptomelor clinice ale bolii, dar i a potenialului organismului de a face fa i a
rezista n calea dezvoltrii modificrilor patologice [5].
Unul dintre cel mai important sistem al organismului ce asigur constanta homeostazei
este microcirculaia sanguin [3]. Fluxul microcirculator nu este unul static, o form fix de
transport sanguin. Arhitectonica funcional a acestuia se modific permanent, adaptndu-se
necesitilor organelor n alimentarea cu snge. Arteriolele i capilarele ndreapt sngele n
circuitul capilar. Nivelul nalt al variabilitii fluxului sanguin creeaz condiii pentru adaptarea
microcircuitului de snge la necesitile esuturilor n substane nutritive i la eliminarea
metaboliilor. [4,9]. Schimbrile fiziologice din organismul femeii nsrcinate sunt orientate la
asigurarea ftului n cretere cu substane nutritive, la crearea condiiilor pentru o dezvoltare fr
patologii, dar i la pregtirea femeii pentru natere i alptare [1].
Laser Doppler floumetria (LDF) este o metod nou i de mare perspectiv n studierea
procesului microcirculator ce permite analiza reactivitii diferitor segmente ale sistemului
microcirculator ca urmare a schimbrilor morfologice i fiziologice ce au loc n timpul
graviditii [2,6]. Spre regret, n literatura de specialitate sunt puine lucrri n acest domeniu, ce
ar permite formularea unor idei satisfctoare referitor la dinamica microcirculatiei la gravide n
diferite perioade de gestaie, n diferite stri funcionale ale organismului: norm i stri
patologice. Din punctul de vedere al cerinelor stricte privind aspectul neinvaziv i al siguranei
pentru gravide pe de o parte i necesitatea de a obine maximum de informaii pe de alt parte,
metoda laser Doppler floumetria i analiza spectral a oscilaiilor fluxului sanguin se dovedete a
fi una dintre cea mai fezabile abordri.
Actualmente laser Doppler floumetria este studiat insuficient n practica obstetricoginecologic. Cu toate acestea investigaiile din ultimele decenii ne permit de a aprecia fluxul
98
microcirculator ca o verig a sistemului cardiovascular, unde au loc cele mai importante reacii
din procesul de adaptare la o varietate de factori externi. Cu o sensibilitate ridicat la schimbrile
strii microhemodinamice al circuitului sanguin laser Doppler floumetria are un avantaj distinct
fa de alte metode de cercetare a procesului microcirculator i permite evaluarea mecanismelor
fluxului de snge [10].
Scopul investigaiilor n cadrul prezentei lucrri a fost stabilirea particularitilor
microcirculaiei la gravide cu sarcin fiziologic n baza datelor floumetriei cu lazer Doppler.
Reieind din scopul propus au fost trasate urmtoarele sarcini:
1. A determina n timp real caracterul circuitului sanguin bazal la femeile gravide cu
sarcin fiziologic n trimestrul II i III al perioadei de gestaie.
2. A stabili particularitile circuitului sanguin bazal la gravide cu sarcin fiziologic n
comparaie cu femeile nensrcinate.
Material i metode
n procesul studierii particularitilor fluxului microcirculator la gravide cu sarcin
fiziologic au fost efectuate investigaii clinice i instrumentale pe o tran de 35 femei (dintre
care: 19 - gravide cu sarcin fiziologic, ce au alctuit lotul de baz i 16 femei nensrcinate
lotul martor) n cadrul seciei tiinifice Obstetric i a Policlinicii Consultative a IMSP
Institututul Mamei i Copilului din oraul Chiinu. Criteriile de selectare a femeilor pentru
investigaii au fost: femei cu vrsta fertil de la 18 la 39 ani n trimestrul II i III al sarcinii;
femei nensrcinate cu vrsta fertil de la 18 la 39 ani. Conform codului de etic toate femeile
participante la investigaii au confirmat n scris acordul de participare. Criteriile de excludere:
gravide cu sarcin complicat; gravide cu patologii extragenitale; femei nensrcinate cu boli
ginecologice n forme acute i cronice; femei nensrcinate cu patologii extragenitale; femei
nensrcinate ce au primit contraceptive orale o perioad ndelungat; prezena menstruaiei n
ziua investigaiei.
Starea microcircuitului sanguin s-a apreciat cu ajutorul analizatorului laser al circuitului
sanguin capilar LAKK - 02 (LAZMA Rusia). Diagnosticarea strii microcirculaiei sanguine
s-a efectuat de regul n dou etape. La prima etap s-a studiat circuitul bazal, la cea dea dou
s-au aplicat ncrcturi funcionale (probele ortostatic i ocluzional) n circuitul microvascular
[7]. Pentru determinarea particularitilor microcirculaiei n lotul de baz i martor s-a aplicat
urmtorul dizain de studiu: anchetare (dup o anchet special elaborat)
diagnosticarea microcirculaiei dup metoda laser Doppler floumetria
calculul datelor i
parametrilor....
comparaia rezultatelor obinute n cadrul loturilor de baz i martor
discutarea rezultatelor
concluzii
posibiliti de implementare a metodei LDF n
practica cotidian.
Se recomand ca investigaiile s fie efectuate la temperaturi optimale, ce variaz ntre
21-24. Timp de 10-15 minute pn la nceputul diagnosticrii pacientul trebuie s fie calm,
zona de testare s fie descoperit. Pn la investigaie pacienii nu trebuie s mnnce sau s bea,
sunt contraindicate alimentele ce conin cofein, alcool, toate cele ce influeneaz
microcirculaia. Este necesar ca diagnostica s fie efectuat n acelai timp [7].
Au fost studiai urmtorii indici: modificarea medie n perfuzie - , , Kv, i rezerva de
flux capilar - RFC. - valoarea medie a fluxului sanguin - msurat n uniti de perfuzie (un.
perf.).Variaia (mrire sau micorare) caracterizeaz creterea sau scderea perfuziei. n
sondarea esuturilor reflectarea radiaiei are loc de la eritrocitele, prezente pe tot parcursul
microcirculaiei. De aceea, creterea M poate fi legat de scderea tonusului arteriolar vascular,
care conduce la creterea volumului de snge n arteriole, la fel i la acumularea sngelui n
segmentul venular. (sigma) - modificarea medie n perfuzie comparativ cu valoarea medie a
fluxului de snge M, se calculeaz dup formula pentru deviaia standard i se exprim n uniti
de perfuzie. Parametrul (un. perf.). caracterizeaz modificarea temporar a perfuziei, reflect
modularea medie a circuitului sanguin n toate intervalele de frecven. Cu ct este mai mare
valoarea , cu att mai intens are loc modularea microcircuitului. Creterea poate fi datorat
att manifestrii sporite a mecanismelor de control activ al microcirculaiei, ct i n rezultatul
99
100
RFC(%),proba ocluzional
cretere.
Concluzii
1. Laser Doppler floumetria este o metod neinvaziv, sigur i informativ de
determinare n timp real a strii microcirculatiei la gravide.
2. Sa stabilit scderea activitii endoteliale n trimestrul II i III al sarcinii fiziologice.
3. Efectuarea probelor funcionale (ortostatic i ocluzional) remarc n lotul de baz
scderea indicelui de rezerv a fluxului capilar.
4. Pentru o descriere mai complet a particularitilor microcirculaiei n caz de sarcin
fiziologic este necesar s se continue cercetrile n diferite etape ale gestaiei.
Bibliografie
1. Stovall M.D., Thomas G. Postdate Pregnancy. //Durham Obstetrics and Gynecology.
2008, .102
2. Stucker M., Steinberg J., Memmel U. et al. Differences in the two-dimensionally
measured laser Doppler flow at different skin localisations. // Skin. Pharmacol. Appl.
Skin. Physiol. - 2001. - Vol. 14. - N 1. - p.44-51
3. .., .., .., .//
2003,285 .
4. . // . ., 2000,235 .
5. . .
.//. . 2002,37 .
6. .., .., .. .
: . 2001, 24
7. .. ..
//
. . 2005, .6-50.
8. . .
// ..2004, 18.
9. ..
, ,
// . ..2006, 25.
10. .., .., ..
.// 1989, 239 .
monitoring of pregnant women with risk of dying, decision of the optimal timing of initiation of
labor and its conduct.
Rezumat
Moartea antenatal este un eec al evoluiei sarcinii i, de rnd cu micorarea natalitii i
creterea numrului de avorturi, reprezint una din formele de pierderi reproductive [3].
Articolul reflect analiza fielor medicale a 39 de gravide a cror sarcin s-a finisat cu moarte
antenatal.
Datele obinute ne-au permis s constatm ca factori cauzali n structura mortalitii
antenatale prezena infeciilor intrauterine, malformailor congenitale, patologiei placentei,
anomaliilor cordonului ombilical i a strilor hipertensive. Particularitile respective impun o
monitorizare strict a gravidelor cu risc de moarte antenatal, decizia momentului optim de
iniiere a travaliului i conduita acestuia.
Actualitatea temei
Actualitatea persistent a problemei morii antenatale a ftului este determinat de faptul
c, n pofida numeroaselor studii consacrate, nivelul sarcinii stagnate rmne nalt pn n
prezent, ndeosebi, n rile n curs de dezvoltare. Se consider, n general, c rata sarcinii oprite
n evoluie variaz ntre 10 i 12 % din numrul total de sarcini. Dintre acestea, mortalitatea
fetal propriu-zis deine 0,5-4% [3,8 ]. Moartea ftului dup 22 de sptmni face parte din
structura mortalitii perinatale i poate fi monitorizat. Astfel indicele mortalitii perinatale pe
Republica Moldova n 2010 este de 13:1000 noi-nscui, fiind n cretere n comparaie cu anii
2005-2007 cnd acest indice era de 10,3 [1].
Un alt indicator mult mai important este mortinatalitatea , ce constituie 7,2 :1000 noinscui vii i mori n anul 2010. Acest indice deasemenea este n cretere n comparaie cu anii
precedeni ( n 2009-6,8; 2006-2007 de 5,2 ) [1]. n rile Americii Latine frecvena mortalitii
antenatale constuie 11-12:1000 noi-nscui [4, 7], n regiunile Africii aceti indici ating valori
pn la 40:1000 noi-nscui [4], n Europa Occidental i Central e de 4-6:1000 n 2008[2, 5, 6].
Concomitent cu pierderile reproductive, complexitatea problemei este determinat i de
complicaiile materne care pot surveni n caz de retenie ndelungat a produsului de concepie n
cavitatea uterului, influennd astfel, morbiditatea i mortalitatea matern.
Obiectivele lucrrii:
1. Determinarea frecvenei morii antenatale n perioada anului 2010 n maternitatea
Spitalului Clinic Municipal nr.1;
2. Evidenierea cauzelor morii antenatale;
3. Depistarea factorilor de risc;
4. Elucidarea complicaiilor materne,
5. Alctuirea unui algoritm de conduit n cazul survenirii morii intrauterine.
Materiale i metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv, n baza fielor de natere selectate din arhiva
Spitalului Clinic Municipal Nr.1, or. Chiinu pe perioada anului 2010. Astfel, au fost studiate
39 fie medicale ale gravidelor la care sarcina prezent s-a complicat cu moarte antenatal a
ftului. Datele necesare au fost extrase cu ajutorul unei anchete adaptate pentru determinarea
cauzelor morii antenatale, n dependen de mai multe criterii:
Vrsta mamei
Paritatea
Termenul sarcinii
Patologii extragenitale
Anamneza ginecologic i obstetrical
Rezultatele examenului ecografic
Investigaiile efectuate
103
Rezultatele i discuii
Majoritatea femeilor la care a survenit decesul antenatal au fost n vrst de 25-30 ani
(48,7%), pn la 25 ani 25,6%, 31-35 ani 20,5% i peste 35 ani 5,1%. Vrsta medie e de 28
ani, vrsta minim fiind de 19 ani (2,5%) maxim de 37 ani (2,5%).
n ceea ce privete termenul gestaiei se observ o tendin de cretere a incidenei odat
cu avansarea termenului, incidena maxim fiind prezent la gravidele cu termenul gestaiei de
30-34 sptmni (41%). Termenul mediu de gestaie la care a survenit moartea antenatal este de
32 sptmni.
n studiul efectuat se observ o prevalare uoar a primiparelor (43,5%), din numrul
total de primipare predomin pacientele cu vrsta cuprins ntre 19-21 ani ( 13% ).
Strile ce au impus adresarea pacientelor asistenei medicale au fost determinate de lipsa
micrilor fetale n 61,5%, debutul contraciilor uterine n 20,5%, dureri i eliminri
sangvinolente n 5,1%.
n structura patologiilor extragenitale primul loc l ocup anemiile (56,4%), urmate de
pielonefrita cronic n 18%, hipertensiunea arterial cronic n 13% , strile hipertensive induse
de sarcin n 12,8% dintre care 2 cazuri (5,1%) de preeclampsie ce s-au complicat cu decolarea
prematur a placentei normal inserate, diabetul zaharat n 2,5%.
56,4%
18%
13%
12,8%
2,5%
antenatale la nivelul Spitalului Clinic Municipal nr.1 Chiinu n 2010 este de 0,46%, ceea ce
corespunde cu datele literaturii de specialitate [3].
2. Cauzele ce au condiionat moartea intrauterin au fost: anemia n 56,4%, cauzele
placentare n 49% , anomaliile cordonului ombelical n 28,2% cazuri, infeciile n 25% cazuri,
malformaiile congenitale n 18% cazuri, HTA cronic n 13%, strile hipertensive induse de
sarcin n 12,8%, aceste aspecte obinute corespund cu datele literaturii de specialitate [6].
3. Prevalena unei vrste optime fertile ( 25-30 ani ) se explic prin frecvena mrit n
aceast perioad a infeciilor intrauterine, strilor hipertensive, ntreruperilor voluntare a sarcinii
i a statutului socio-economic precar, toate acestea n asociere favoriznd dezvoltarea morii
antenatale.
4. Incidena morii antenatale crete odat cu avansarea termenului de sarcin acest
fenomen explicndu-se prin sporirea frecvenei strilor hipertensive n aceast perioad.
Termenul mediu de gestaie la care a survenit moartea antenatal este de 32 sptmni.
5. Modalitatea de rezolvare a sarcinii de cele mai dese ori s-a efectuat prin inducie
medicamentoas ( 43,5% ), operaia cezarian fiind efectuat n cazurile sarcinilor gemelare i n
apoplexia utero-placentar ceea ce reprezint o conduit optimal.
6. Necesitatea monitorizrii gravidelor cu moarte antenatal n anamnez i alegerea unei
conduite corecte n sarcin, natere i perioada post-partum.
Bibliografie
1. Anual Statistic al Sistemului de Sntate din R.M. 2010, Centrul Naional de Managment i
Sntate.
2. Catherine Gourbin. La mortalite foetale. Institut de Demographie. Universite Chatolique de
Lounain, Belgique, 2000, 91-105.
3. Gheorghe Paladi. Obstetrica patologic, vol. 2, Chiinu 2007, 323-334,293-295.
4. Joy E Lawn, Hannah Blencowe, Robert Pattinson, Simon Cousens, Rajesh Kumar, Ibinabo
Ibiebele, Jason Gardosi, Louise T Day, Cynthia Stanton, Muerte fetal intrauterina 2, The
Lancet, 2011, 55-70.
5. Late intrauterine Fetal death and stillbirth, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists Green-top Guideline No.55, October 2010 , 2-3 p.
6. Pasupathy D, Smith GC. The analysis of factors predicting antepartum stillbirth. Minerva
Ginecol. 2005 Aug; 57(4): 397-410
7. Roberto Ariel Vogelmann, Javier Esteban Snchez . Revista de Posgrado de la VIa Ctedra
de Medicina. Muerte fetal intrauterina. 2008, 10-17
8. World Health Organization ( WHO ). Neonatal and Perinatal mortality, 2006, 3-20.
management of delivery in women with uterine myoma, with a rate of 60,0%. Our date
demonstrate that the pregnancy associated with uterine myoma is at high risk because of multiple
possible complications.
Rezumat
n acest articol ne-am propus s prezentm datele unui studiu n cadrul IMSP Spitalului
Clinic Municipal nr.1, Chiinu, avnd drept scop evaluarea particularitilor si complicaiilor
materno-fetale asociate cu miom uterin intramural. Studiul a inclus 50 gravide cu miom uterin
localizat intramural i 50 gravide fr miom uterin, care au nscut n IMSP SCM nr.1 ncepnd
cu anul 2007 i pn in prezent. Rezultatele studiului ne permit sa concluzionam, c sarcina la
gravidele cu miom uterin localizat intamural se complic frecvent cu iminen de avort, iminen
de natere prematur, gestoze, RDIU. De asemenea au fost evideniate astfel de complicaii ca:
placenta praevia i necroza nodului miomatos. Operaia cezarian este conduita obstetrical cel
mai frecvent adoptat la pacientele cu miom uterin, cu o rat 60,0%. Rezultatele obinute
demonstreaz, c sarcina asociat cu miom uterin intramural este o sarcin cu risc crescut din
cauza complicaiilor multiple posibile.
Introducere
Numeroase probleme sunt abordate n prezent referitor la efectul miomului uterin asupra
sarcinii. Datele existente n literatura de specialitate indic o asociere ntre miomul uterin i
sarcin, care variaz de la 0,3% pn la 7,5% [5]. Rasmussen K.L. et al. raporteaz o asociere a
miomului uterin cu sarcina ntre 0,1-5% [7], iar conform datelor expuse de temberg M., Gladun
E., Friptu V., Corolcova N. (2002), prevalena miomului uterin n sarcin constituie 0,5-3% [8].
Unii autori consider c astzi coexistena miom uterin-sarcin este o entitate mai puin
ntlnit, datorit adresabilitii crescute a populaiei feminine la medic, care au drept consecin
tratamentul precoce al afeciunii [4, 6, 8]. ntr-un caz din 10 aceste tumori cauzeaz complicaii
[3]. Sarcina care survine la o pacient cu un uter fibromatos implic mai multe riscuri
determinate, pe de-o parte, de modificri ale fibromului induse de sarcin, iar pe de alta de
complicaiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Sarcina poate fi complicat de fibromul uterin
prin apariia unor modificri de poziie intrauterin a ftului, care pot afecta mecanismul naterii,
avort, natere prematur, apariia placentelor aderente, sngerri n luzie, pn la oc hemoragic
[13]. Poziia anormal a ftului se ntlnete mai frecvent n cazul tumorilor de dimensiuni mari
i a celor cu localizare submucoas [23, 24].
Majoritatea autorilor evideniaz c mioamele uterine favorizeaz insuficiena primar
sau secundar a activitii de natere. Evoluia complicat a sarcinii i naterii determin
frecvena nalt a interveniilor chirurgicale i manoperelor obstetricale la gravidele cu miom
uterin. Printre indicaiile pentru operaia cezarian, miomul uterin constituie circa 0,4 - 0,8%
[16]. Dac fibroamele sunt mici, naterea se poate produce pe ci naturale, dar dac fibroamele
sunt mari i au o topografie care afecteaz mecanismul naterii, atunci se impune operaia
cezarian [20]. n acelai timp, operaia cezarian n prezena miomului uterin se poate finaliza
cu extinderea volumului interveniei (miomectomie, histerectomie) [15, 16, 17, 22].
Materiale i metode de cercetare
Studiul reprezint o cercetare complex cu aplicarea mai multor metode de prelucrare
matematico-statistic a materialului: intervievare-standard, cercetare integral i selectiv,
analiz stratificat analitico-descriptiv, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft
Excel. n conformitate cu cerinele de cercetare au fost respectate principiile de selectare a
eantionului: caz-control, stratificat, neexperimental, retrospectiv. Pacientele expuse cercetrii
sunt gravidele, care au nscut in cadrul IMSP Spitalului Clinic Municipal nr. 1, Chiinu, avnd
drept scop evaluarea particularitilor si complicaiilor materno-fetale asociate cu miom uterin
intramural.
n cadrul studiului au fost utilizate urmtoarele metode de investigare: selectarea datelor
din documentaia medical; clinice: anamneza, examenul obiectiv general i obstetrical;
107
n cadrul studiului prezent, necroza nodulului miomatos s-a produs n 2 cazuri constituind
2,861,99%. Astfel, incidena nregistrat de noi este inferioar acestor limite, constituind
2,861,99%, fiind ns comparabile cu datele obinute n studiile efectuate de Strobelt N.,
conform crora necroza nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii se ntlnete doar n 1,5%
cazuri [12]. Miomectomie n sarcin au suportat 2 gravide din lotul de baz, reprezentnd
2,861,99%, iar apoplexia utero-placentar s-a constatat n 2 cazuri (2,861,99%). Conform
datelor literaturii, inseria joas a placentei la gravidele cu miom uterin se ntlnete n 1,6 - 4%
cazuri. n cadrul studiului nostru aceast complicaie s-a depistat n 2,861,99% cazuri,
rezultatele fiind comparabile cu cele publicate n literatura de specialitate [4, 5, 8, 11]. Studierea
gradului de insuficien feto-placentar la gravidele lotului de baz i la cele din cadrul lotului
control au pus n eviden urmtoarele: din 50 gravide cu miom uterin la 10 (14,284,18%) au
fost depistate diferite grade de insuficien feto-placentar. Astfel, gradul I de insuficien fetoplacentar a fost determinat n 5 cazuri (7,143,08%), gradul II n 3 cazuri (4,282,42%) i
gradul III n 2 cazuri (2,861,99%). n cadrul lotului control au fost nregistrate 2 cazuri
(4,002,77%) de insuficien feto-placentar gradul I (fig.1). Rezultatele noastre sunt similare cu
cele obinute n studiile efectuate de Dilucca D., n care se menioneaz c insuficiena fetoplacentar se ntlnete n 14 - 30% sarcini asociate cu miom uterin [5].
Aceast patologie prezint un factor de risc major n apariia retardului de dezvoltare
intrauterin a ftului. n cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterin a ftului s-a
depistat la 10 gravide din lotul de baz (14,284,18%), iar n cadrul lotului control aceast
complicaie a fost nregistrat la 2 gravide (4,002,77%).
8,00%
7,14%
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
4%
4,00%
2,86%
3,00%
2,00%
1,00%
0%
0%
0,00%
Grad I
Grad II
Lot de baz
Grad III
Lot control
109
Tabelul 1
Volumul hemoragiei n timpul naterii fiziologice la pacientele incluse n studiu
Volumul
hemoragiei,
ml
200-250
251-300
301-350
351-400
401-450
451-500
501-550
551-600
601-650
651-700
Lotul de baz
Nr.
absolut
cazuri
12
6
1
1
0
0
0
2
1
5
Lotul control
Mm,%
Nr.
absolut cazuri
Mm,%
42,869,35%
21,437,75%
3,573,51%
3,573,51%
0
0
0
7,144,87%
3,573,51%
17,867,24%
23
19
0
1
0
0
0
0
0
0
53.497,61%
44,197,57%
0
2,322,29%
0
0
0
0
0
0
>0,05
<0,05
>0,05
-
Astfel, din cele 28 gravide cu miom uterin, care au nscut pe cale vaginal, n 8 cazuri
(28,578,54%) naterea s-a complicat cu hemoragie patologic, cuprins n limitele de volum de
550-700 ml (tabelul 1). n studiile mai multor autori se menioneaz c frecvena anomaliilor de
poziie a ftului n caz de miom uterin este mai mare dect n lipsa acestuia. Corespunztor
datelor publicate n literatur, frecvena acestei complicaii constituie circa 20,8%-24,0%. n
opinia altor cercettori, .. i .. frecvena anomaliilor de poziie a ftului
n caz de miom uterin nu este mai mare dect la gravidele fr miom [15]. Analiza datelor
referitoare la situarea ftului n uter la gravidele incluse n studiu ne-a permis s stabilim c din
numrul total de gravide cu miom uterin intramural, la 42 gravide (88,373,80%) s-a determinat
situs longitudinal al ftului n uter. Situs transversal a fost ntlnit n 7 cazuri (10,003,58%), iar
cel oblic ntr-un singur caz (1,431,42%). Pentru gravidele din lotul control, n 48 cazuri
(96%2,77%) s-a nregistrat situsul longitudinal al ftului, iar n 2 cazuri 4,002,77% - situsul
transversal. Astfel, datele obinute n cadrul studiului nostru indic prezena anomaliilor de
prezentaie a ftului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin intramural, aceste date fiind
similare cu cele obinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]. O complicaie frecvent n timpul
naterii la parturientele cu miom uterin intramural este insuficiena forelor de contracie. n
cadrul studiului nostru aceast complicaie s-a ntlnit n 11,433,80% cazuri n lotul de baz la
pacientele cu miom uterin. n 8,573,34% cazuri insuficiena forelor de contracie a fost
primar, iar n 2,861,99% cazuri insuficiena forelor de contracie a fost secundar (figura 2).
n cadrul studiului s-a atras o atenie deosebit asupra datelor referitor la hemoragia din
timpul operaiilor cezariene efectuate la gravidele cu miom uterin intramural.
Tabelul 2
Estimarea volumului hemoragiei n timpul operaiei cezariene la pacientele incluse n
studiu
Lotul de studiu
Lot control
Volumul hemoragiei
p
(ml)
Mm,%
Mm,%
400-700
21,436,33
57,1418,70
<0,05
700-1000
71,436,97
42,8618,70
<0,05
1000-1200
7,143,97
0,0%
Complicaia de baz, care poate surveni n caz de miemectomie n timpul operaiei
cezariene este hemoragia masiv, ca urmare a extinderii volumului interveniei. n caz de miom
uterin n organismul femeii se produc modificri, care determin acutizarea hemoragiei,
manifestndu-se prin reducerea fraciei albuminelor, scderea volumului de snge circulant,
anemie, dereglarea funciei ficatului i reducerea imunitii [56, 64]. Din aceste considerente n
timpul operaiei cezariene la pacientele cu miom uterin, chiar i fr extinderea volumului
operator, hemoragia poate fi considerabil, determinnd complicaii severe. Dac n timpul unei
operaii cezariene simple hemoragia constituie 500 1000 ml, atunci n caz de cezarian asociat
cu miomectomie sau histerectomie, cantitatea hemoragiei crete n medie pn la 1300 ml [15].
Astfel, rezultatele studiului atest un volum mai mare al hemoragiei intraoperatorii n
timpul operaiei cezariene la pacientele cu miom uterin comparativ cu cele fr miom. Din datele
descrise putem concluziona c volumul hemoragiei intraoperatorii este determinat de localizarea,
dimensiunile i numrul nodulilor miomatoi.
Discuii
n ultimii ani obstetricienii se confrunt tot mai frecvent cu problema conduitei naterii n
prezena miomului uterin localizat intramural. Evoluia sarcinii, conduita obstetrical ct i
metodele rezolvrii sarcinii (modalitatea naterii), n aceste cazuri au anumite particulariti.
Autorii Paladi Gh. i .. susin c majoritatea parturientelor cu miom uterin
intramural nasc pe cale fiziologic. n acelai timp autorii menioneaz c exist riscul c n
unele cazuri naterea fiziologic s se transforme n una patologic, datorit complicaiilor
survenite, prezentnd astfel un pericol att pentru viaa mamei, ct i pentru cea a ftului [6, 14].
Conform datelor obinute de .., ntr-un studiu clinic care a inclus 257 parturiente
cu miom uterin, 71,6% femei au nscut pe cale fiziologic, iar restul 28,4% au fost supuse
operaiei cezariene [21]. In studiul prezent din cele 50 de parturiente cu miom uterin intramural,
doar 40% au nscut pe cale fiziologic, iar 60% au fost supuse operaiei cezariene, fenomen ce
se explic prin frecvena nalt a complicaiilor i riscurile implicate de dimensiunile mari ale
nodulilor miomatoi intramurali i, desigur, existena mai multor cazuri de uter miomatos
multinodular [22]. Conform datelor obinute de .. et al., din 48 parturiente cu miom
uterin, care au nscut prin intermediul operaiei cezariene, n 32 cazuri (66,67%) operaia
cezarian a fost planificat, iar la 16 femei (33,33%) aceasta a fost realizat n mod urgent [18].
Datele din studiul prezent indic o rat mai mare a operaiilor cezariene programate la gravidele
cu miom uterin intramural, comparativ cu studiul realizat de .. et al.[18]. Astfel, din
numrul total de operaii cezariene, 80,95% au fost efectuate n mod planificat, iar 19,05% - n
mod urgent. Datele obinute de noi sunt comparabile cu cele obinute de .., care
afirm c cea mai frecvent indicaie pentru operaia cezarian la gravidele cu miom este miomul
multinodular [16]. Gudmusson S. afirm c insuficiena forelor de contracie la gravidele cu
miom uterin intramural se ntlnete de 2 ori mai frecvent dect la cele fr miom uterin [3]. Se
constat, c funcia contractil a uterului miomatos intramural este considerabil redus
comparativ cu a uterului neafectat de miom [19].
n cadrul studiului nostru am stabilit c frecvena insuficienei forelor de contracie la
gravidele cu miom intramural a fost de 2 ori mai mare comparativ cu cele din lotul control.
111
13. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Obstetric practic. Chiinu, 2004,
p.227-231.
14. Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al. Fibrome et grossesse: Quels sont les risques? J.
Gynecol. Obstet.Biol. Reprod. 1999; 28: 772-777.
15. .., .. , . .
, 1982, 300.
16. ..
. , 1985, 161.
17. .., .., ..
. . .2007, 12.
dezvoltare, ci i n cele nalt industrializate [12,19,27,44]. n anul 2010 van Dillen J. i colegii de
la Departamentul de Obstetric i Ginecologie din Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, Olanda au
publicat estimarea sepsisului puerperal cauznd cel puin 75000 de decese materne anual,
predominant n rile slab dezvoltate. Datele din rile nalt dezvoltate raportau o inciden a
morbiditii materne datorat sepsisului de 0,1-0,6 la 1000 de nateri[23]. Se consider c
complicaiile septice dup natere, ocup locul 2-4 dup hemoragii, gestoze i complicaii ale
travaliului; iar conform Midwifery Institute of Philadelphia University infecia obstetrical
constituie peste 12% din mortalitatea matern [16,39]. Mai mult ca att, ei relateaz despre
infecii, fiind a doua cauz major a deceselor n SUA [16].
Metodele contemporane de profilaxie i evaluare a factorilor de risc n apariia
complicaiilor post-partum nu rezolv pe deplin problema dat fiindc aceti factori sunt
modificabili n timp, drept exemplu fiind modificarea rapid a spectrului i structurii microflorei
tractului reproductiv ca rezultat al efectelor adverse multiple ale antibioticelor i altor
medicamente, precum i aciunii imunosupresoare a lor [3,8,11,15,18,19]. Rdulescu C. i
Hidegcuti Gh., 2000, afirmau existena studiilor despre prevalena n secreiile vaginale la
gravide (58%), a bacteriilor cu polirezisten fa de antibiotice, asociate cu virui, candide,
proteus vulgaris, etc. [4,49]. De asemenea, s-a stabilit c la a treia zi de luzie dup naterea
fiziologic cantitatea bacteriilor anaerobe crete de 2 ori, comparativ cu trimestrul III de gestaie,
astfel se consider c i naterea fiziologic este nsoit de expansiunea majoritii
microorganismelor microflorei vaginale cu excepia lactobacteriilor[20]. Conform Bagratee
J.S.,2001, analiza spectrului infeciei la luzele cu endometrit au demonstrat c raportul florei
anaerobe fa de cea aerob este de 10/1; prima fiind foarte virulent, are un rol decisiv n
apariia complicaiilor puerperale[3]. Neville F. Hacker i colaboratorii, 2010 susin c
aproximativ 70% din infeciile puerperale sunt cauzate de organisme anaerobe, majoritatea din ei
fiind coci (Peptostreptococul, Peptococul). Dintre organismele aerobe, E.coli este cel mai comun
agent patogen[19,29]. Astfel, pe parcurs a un deceniu evoluia florei anaerobe a ajuns s
prevaleze asupra celei aerobe, ct i infeciei fungice i virale[5]. n 25-60% cazuri culturile
luzelor cu endometrit postpartum conin Gardenerella vaginalis[44]. Bacteroides fragilis sunt
nregistrate n aproape 1/3 din cazuri. Infeciile cu Clostridium sunt rare [19,44].
Analiza datelor cu privire la intervalul de timp de la natere pn la dezvoltarea tabloului
clinic de endometrit puerperal a constatat c mai frecvent dup natere per vias naturalis apare la 9-17 zi pe cnd dup operaia cezarian s-a determinat c mai frecvent complicaia dat
se dezvolt la a 5-7 zi [2]. De menionat c tabloul clinic al endometritei puerperale att dup
naterea per vias naturalis ct i dup operaia cezarian decurge cu aceeai simptomatic. Astfel
clinic debutul este cu un frison violent, febr 38-39C, dureri n regiunea hipogastric, pulsul
accelerat, starea general alterat, eliminri patologice vaginale- lohiile devin abundente, cenuii,
mai apoi purulente, miros fetid n funcie de agentul patogen- n 100% cazuri [3,19,28,44,47].
Frecvena consecinelor grave ale endometritei, la care se refer peritonita, abcesele pelvine,
sepsisul, tromboflebita venelor bazinului mic constituie mai puin de 2% din numrul total de
endometrite[7,48]. Dar anume lor le revine o cot mare a mortalitii materne
[3,19,26,28,34,44,46]. Forma tears a endomiometritei merit o atenie deosebit, deoarece
infecia se manifest adesea dup externare, simptomatologia tears duce la o diagnosticare
tardiv i un tratament neadecvat, nceput cu ntrziere, ceea ce cauzeaz generalizarea infeciei
cu formarea unor complicaii grave [3,10,19,34,44].Cele mai caracteristice criterii de diagnostic
clinic sunt febr periodic mai sus de 37,5C de la 48 de ore postpartum,uter dureros i pstos la
palpare,lohii purulente. La ecografie se depisteaz dereglarea procesului involuiei uterului,
mrirea i dilatarea cavitii uterine, structuri liniare ecopozitive pe pereii uterului n form de
contur ters sau nentrerupt, ce prezint n sine depunerea de fibrin, structur neomogen a
miometrului, accentuarea desenului vascular, apariia vaselor brusc dilatate, mai ales n regiunea
peretelui posterior al uterului, acumularea de gaz n cavitatea uterului [3,10]. Postoperator mai
apar alte semne USG: modificarea local a structurii miometrului n regiunea suturilor n form
de regiuni de ecogenitate sczut, deformarea cavitii uterului n regiunea cicatricei (ni) n
114
dehiscena suturilor pe uter, lipsa dinamicii pozitive n prezena hematoamelor n proiecia plgii
postoperatorii [10,19,44].
Conform .. de la . . . , 2006 , infeciile dup
natere apar n 13,3-54,3% din cazuri, iar endometrita puerperal are o inciden mai mare de
40% n structura maladiilor septico-purulente dup natere[39]. Datele despre endometrite dup
nateri publicate n Romania, Satu Mare,1998 de ctre Barna J. i Drago M. relateaz o
inciden de 2,6-7% [1]. De aici constatm c pe parcursul unui deceniu, situaia privind
infeciile dup natere nu se amelioreaz ci din contra a sporit de 5-7 ori n favoarea patologiei,
practic n majoritatea statelor n curs de dezvoltare din Europa Central i de Est Endometrita
puerperal mai des evoluiaz n forme uoare cu nsntoire deplin. ns, n aproximativ din
cazuri se atest evoluie agresiv a complicaiei date, fiind nsoit de sindrom febril septicorezorbtiv i potenial de generalizare a infeciei [1,39,42,43].
Importana medico-social a problemei este condiionat nu doar de frecvena nalt i
evoluia grav a complicaiilor, ci i de faptul c de regul sufer femeile tinere, a cror fertilitate
i bunstare rmne afectat [3, 19]. Astfel, rmne clar c actualmente una dintre rezervele de
micorare a morbiditii materne i de sporire a fertilitii femeilor att din grupul de risc ct i a
celor cu risc minim sau absent, este n primul rnd perfecionarea msurilor de profilaxie, i n
fine de tratament al complicaiilor puerperale.
Macleod M. i colaboratorii de la Ninewells Hospital and Medical School, University of
Dundee, UK,2008, au raportat rezultatele unui studiu prospectiv efectuat n Marea Britanie,
conform cror, manevrele invazive precum epiziotomiile au prezentat o rat de infecii de 5,1%
n comparaie cu 1,4% la pacientele ce nu li s-a aplicat epiziotomia [16]. Infeciile n urma
epiziotomiilor sunt rare dar cu caracter sever [13]. Infecia plgii de epiziotomie se manifest
prin apariia unei zone eritematoase la nivelul acesteia, urmat de apariia unor puncte de
dehiscen a plgii, cu supuraie localizat, sau de dezunirea complet a plgii, cu zone necrotice
i suppurate [10,30,36]. n literatur fiind descrise cazuri de deces [13].
Importana relativ a factorilor de risc variaz de la o regiune la alta de aceea e necesar de
a ierarhiza aceti factori dup puterea de influien asupra organismului femeii. n acest scop ElMahally AA i colaboratorii de la Health Administration and Planning and Behavioral Sciences
Department, Faculty of Medicine, Alexandria University, Egipt, n 2004 au studiat i au publicat
date privind factorii de risc n cadrul sepsisului puerperal. Analiza efectuat a ierarhizat factorii
n urmtoarea ordine: statut socio-economic foarte redus, naterea i luzia n instituie medicosanitar de stat, examinri vaginale frecvente, anemia pe perioada de puerperium, toaleta
vaginal neigienic n puerperium, utilizarea scutecelor neigienice imediat dup natere[14].
Printre multiplii factori de risc ce determin complicaiile dup natere, fiecare cu un
potenial aparte de influien asupra perioadei de luzie, rezolvarea operatorie a sarcinii este cea
mai comun procedur chirurgical efectuat de obstetricieni [3,15,21,33,38,40,42]. Un rol
important n evitarea apariiei complicaiilor dup natere i revine rezolvrii optimale a sarcinii
[25,37]. Urmnd a fi rezolvat sarcina per vias naturalis, aproape 6-7% din femei prezint
morbiditate febril definit ca febr peste 38C ce se menine mai mult de 2 zile, pe parcursul
primelor 10 zile a perioadei de luzie [14]. n cazul devierii de la norm a parametrilor
obstetricali, la etapa actual cea mai rspndit este metoda operatorie de rezolvare a sarcinii.
. n articolul ,2012, afirm c
sporirea frecvenei rezolvrii sarcinii prin cezarian este legat n primul rnd de tendina
asigurrii maternitii i copilriei sntoase. Cea mai nalt rat a patologiilor i deceselor
materne, se datoreaz numrului sporit de gravide ce fac parte din grupul de risc nalt[40].
Morbiditatea infecioas dup operaia cezarian poate avea un impact major asupra recuperrii
femeii pentru a avea grij de copilul su[15,45]. Conform datelor raportate la II
, , 2011, de ctre .. i ali
colaboratori, frecvena operaiilor cezariene ajunge pn la 10,2-27,8% [26]. Conform datelor
OMS (2010) frecvena cezarienelor n 69 de ri ale lumii a trecut peste limita de sus optimal a
efecturii interveniei (15%), care a fost recomandat de OMS n 1985[32]. n timpul de fa n
115
unele instituii medicale acest tip de rezolvare a sarcinii devine unul de rutin, efectuat practic la
fiecare a doua femeie. De fapt, creterea frecvenei cezarienelor nu duce la o evoluie postnatal
favorabil. n Federaia Rus creterea frecvenei cezarienelor s-a estimat de la 7% n 1995 pn
la 21% n 2010 [32]. .. de la . .. din
, n 2012 a publicat date despre metroendometrita post cezarian atingnd valori de
96,2% din toate complicaiile septice, ceea ce prezinta de 2,4 ori mai mult dect n datele
anterioare din 2006 (40%) [41]. Factorii intraoperatori ce sunt responsabili de apariia i evoluia
patologiei infecioase sunt: operaie cezarian de urgen, greeli tehnice n timpul operaiei
(extragerea violent a cpuorului ftului, nclcarea regulilor de suturare a plgii uterine,
hemostaza neadecvat), utilizarea materialului reactogen de sutur (catgut, mtase), hemoragia
patologic ( mai mult de 1% din masa pacientei), durata mare a operaiei (mai mult de 1 or),
operaie cezarian corporal, prezena placentei pe peretele anterior al uterului, efectuarea
operaiei n condiii de brusc ngustare a segmentului uterin inferior(aflarea ndelungat a
cpuorului
la
intrarea
n
bazinul
mic,
bazinul
clinic
strmtat)
etc.
[3,10,15,17,19,21,24,44,45,46].
Greutatea excesiva nainte de sarcin sau ctigul ponderal excesiv in sarcin se
asocieaz cu o morbiditate materno-fetala crescuta. Riscurile materne in timpul sarcinii sunt date
de apariia frecvent a preeclampsiei, diabetului gestational i complicaiilor trombo-embolice
[6,7]. Naterea este frecvent distocic, cu un numr crescut de seciuni cezariene i complicaii n
post-partum. Toate aceste riscuri necesit o supraveghere atent a sarcinilor cu obezitate, o
metodologie adaptat a examinarilor ecografice i mai ales existena unei conduite profilactice
cu controlul activ al ctigului ponderal n sarcin, acesta fiind calculat in funcie de indicele de
masa corporal de la nceputul sarcinii [6,]. n studiul efectuat de ctre Thomas D Myles, MD ,
Jason Gooch, MD i Joaquin Santolaya, MD, PhD, publicat n Obstetrics & Gynecology ,2002,
s-a evaluat obezitatea ca factor de risc independent n morbiditatea infecioas la femeile care au
nscut prin cezarian (fie dup indicaii vitale sau fr). S-a stabilit un raport procentual de
81,8% n cele fr indicaii versus 57,3% la cele cu indicaii din care a rezultat c obezitatea este
un factor de risc independent pentru morbiditatea infecioas postcezarian i endomiometrit,
chiar dac cezariana este indicat i sunt administrate antibiotice pentru profilaxie [22].
Particularitile decurgerii sarcinii sunt importante prin riscul apariiei complicaiilor
infecioase puerperale, fiind crescut de aproximativ 3 ori n perioade ndelungate , mai mult de
12 ore,de la scurgerea lichidului amniotic [22,44,46]. Dar, n studii microbiologice s-a constatat
c deja dup 6 ore de la SLA , se atest infectarea cilor de natere[31,44]. De aici rata
rezultatelor pozitive precoce (6 ore) este practic egal cu cea de o durat mai mare. Rezult c
punctul critic n privina complicaiilor infecioase se va considera perioada alichidian mai
mare de 6 ore[3,10,44].
n 2012 la III , a, au fost
prezentate date de ctre .. i colaboratori de la . ..
din , privind utilizarea preparatului Derinat, cu proprietatea de activare a
imunitii celulare i umorale, dup operaia cezarian. Rezultatele au artat scurtarea perioadei
febrile, contracii uterine optimale, cicatrizare timpurie a peretelui abdominal i reducerea aflrii
luzei i nou-nscutului n staionar [38]. Paralel cu cercettorii rui, savanii americani Haas
DM, Morgan S. i Contreras K. de la Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis, Indiana, USA, public n ianuarie 2013 rezultatele
studiului cu obiectivul determinrii reducerii riscului morbiditii infecioase materne, inclusiv a
endometritei i complicaiei plagii operatorii, prin badijonarea, n prealabil operaiei cezariene,
vaginului cu soluie antiseptic Polividon-iod. Conform rezultatelor, incidena endometritei postcezariene era de 3,6% comparative cu 7,2% n grupa de control, adica cu 50% mai puine
complicaii. De asemenea s-a constatat c riscul este redus la 1,4% n caz c membranele au fost
rupte deja, comparativ cu 15% n grupa de control [15].
116
Concluzie
Analiznd datele literaturii referitoare la actualitile ce in de patologia infecioas a
luzei, ct i despre evaluarea i ierarhizarea factorilor de risc care duc la apariia ei, considerm
drept factor primordial sporirea rezolvrii sarcinilor prin metoda operatorie neelectiv. Odat cu
modificarea biocenozei cilor de natere i utilizarea iraional att a antibioticelor ct i a altor
preparate medicamentoase, rata infeciilor post-partum a crescut vdit. S-a dovedit c obezitatea
ar fi un factor de risc independent n cadrul apariiei infeciei dup natere, ns luat n complex
cu ali factori de risc prezint un prognostic sever al mortalitii materne.
Bibliografie
1. Barna J., Drago M., Peritonita post-operaie cezarian n maternitatea Satu Mare, Vol.
Sindromul infecios n obstetric, consftuire,Satu Mare,1998, p 146
2. Ciobanu D., Until L., Endometrita puerperal ca problem major n obstetric,
Chiinu, 2006, p. 96
3. Friptu V., Metaxa I., Cernechi O., Afeciunile purulento-septice n obstetric, Chiinu,
2013, p. 65-67
4. Muntean D., Detoxicarea electrochimic local i imunocorecia n profilaxia i
tratamentul endometritei puerperale, Autoreferat al tezei de doctor n medicin, Chiinu
2005, p. 3-4
5. Muntean D., Semnificaia infeciei virale la luzele cu risc sporit pentru endometrit
puerperal, Materialele congresului IV al medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi
i pediatri din Republica Moldova, Buletin de perinatologie, 2004, nr.2-3, p. 138.
6. Murean D., Butuza C., Particularitile evoluiei sarcinii la gravidele supraponderale
7. i obeze, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Judeean de Urgen ClujNapoca//Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania, Nr.2/2010.
8. Pscut D., Pscut M., Ratiu A., Biris M., Cretu O., Riscul embolic al tromboflebitei
septice pelvine, Clinica Obstetric-Ginecologie II, Spitalul Clinic Dr. Dumitru Popescu
Timisoara, Clinica de Radiologie si Imagistic Medical, Clinica Chirurgical, Sp.
Municipal Timisoara// Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania,
Nr.1/2005.
9. Prgaru J., Dr. Raca N., Consideratii clinice si terapeutice in mastitele puerperale, Spitalul
Clinic Judetean de Urgenta Craiova// Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din
Romania, Nr.1/2009.
10. Pop R.B., Costin N., Flora vaginala normala, U.M.F. Iuliu Hatieganu, ObstetricGinecologie II, Cluj-Napoca// Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din
Romania, Nr.4/2005.
11. Stamatian F., Obstetrica si ginecologia Vol.1, Echinox, 2007, p.146-151.
12. tefan P., Mortalitatea matern n contextul social contemporan,Calitatea vieii, nr. 14/2011, p.109-121.
13. Denney JM, Culhane JF., Bacterial vaginosis: a problematic infection from both a
perinatal and neonatal perspective, Department of Obstetrics & Gynecology, Division of
Maternal-Fetal Medicine, University of Utah, Salt Lake City, UT, USA,
2009//http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19362525.
14. Donald Venes, M.D., M.S.J., F.A.C.P., ed. 2013. Taber's Cyclopedic Medical
Dictionary - 22nd Ed. Philadelphia, PA. F. A. Davis Company. ISBN-10: 0-8036-2979-6,
ISBN-10: 0-8036-2977-X, ISBN-13: 0-8036-2978-8, ISBN-13: 978-0-8036-2977-6
(Thumb Index Version; includes DVD), ISBN-13: 978-0-8036-2978-3 (Non-Indexed
Version; includes DVD), ISBN-13: 978-0-8036-2979-0 (Deluxe Version; includes
DVD).
STAT!Ref
Online
Electronic
Medical
Library.
http://online.statref.com/document.aspx?fxid=57&docid=11319
15. El-Mahally AA, Kharboush IF, Amer NH, Hussein M, Abdel Salam T, Youssef AA.,
Risk factors of puerperal sepsis in Alexandria, Health Administration and Planning and
117
// II
, , 2011.
29. .., .., . ., 2005, . 228276.
30. .., . ., ..,
, . ,
//
II , , 2011.
31. .., // . .2.-.:
-, 2006., . 560.
32. .., .., .., .., ..,
.., .., yD88-
- , . ,
// II
, , 2011.
33. . ., . ., :
, . ,
()// II ,
, 2011.
34. .., .., .., .., ..,
..,
, . ,
- ,
36// II
, , 2011.
35. 34. .., .., .., .., ..,
,
. , , 25,
2, //
II , , 2011.
36. .., - , .
, // III
, , 2012.
37. ..,
: . . .. ., 2004., . 137
38. .., .., .., ..,
, ,
, //
III , , 2012.
39. .., .., ..,
, .
, . .. // III
, , 2012.
40. .., .., ..,
, . ,
, //
III , , 2012.
41. .., .., .., ..,
- ,
. --, No. 1 . // II
, , 2011
119
.
..
// II ,
, 2011.
49. .., .., ..,
, . ,
. .. // II
, , 2011.
50. .., .., :
.- ., 2004, p. 16-17.
trauma, cephalopelvic disproportion, birth asphyxia, and increased risk of perinatal mortality .
Because research has linked excessive GWG to labour complications, greater weight retention
postpartum, and childhood, adolescent and adult obesity, the topic of gestational weight gain is
indeed worthy of further attention and investigation
Rezumat
Nu doar obezitatea matern este asociat cu complicaii n timpul naterii,dar i adaosul
ponderal excesiv n timpul sarcinii poate fi asociat cu rezultate perinatale proaste.
n special cresterea excesiv n greutate n timpul sarcinii poate determina apariia masei
corporale excessive la ft sau macrosomia.
Macrosomia a fost asociat cu rezultate proaste materne i fetale n timpul nasterii, ce
includ: operaia cezarian, travaliu prelungit, traum neonatal, disproporie cefalo-pelvin,
asfixie i o rat crescut a mortalitii perinatale.
n urma studiilor specializate s-a demonstrat c apariia obezitii la copii n adolescen
i maturitate este direct dependent de obezitatea matern n timpul sarcinii. Ca urmare tema
adaosului ponderal n sarcina ntr-adevar merit atenie i investigaii ulterioare.
Introducere
Conform opiniei lui Smith, n viaa femeii sunt 2 perioade cheie, cnd ea este predispus
la crestere n greutate corporal, aceste perioade fiind sarcina si menopauza [3]. Pentru a preveni
toate complicaiile posibile, cauzate de masa corporal excesiv, Institutul de Medicin din
Canada n 1990 a propus un ir de recomandri referitoare la adaosul ponderal fiziologic n
timpul sarcinii, n dependen de IMC a gravidei. Adaosul ponderal n sarcina fiind direct
dependent de IMC a gravidei pna la sarcin. Pn la propunerea n 1990 a unor indici concrei,
supraponderabilitatea i obezitatea la gravide era aprins discutat ntre cliniciti i cercettori [1].
Cu toate acestea, din cauza creterii prevalenei obezitii ntre femeile de vrsta
reproductiv creterea masei corporale gestaionale i apariia complicaiilor asociate, savanii
din Institutul de Medicin din Canada au revazut i au modificat valorile adaosului n greutatea
gestational [2].
Conform opiniei lui Ramussen K.L.,Chu S.,Kim S.,Schmid S. Si Lau I. indicii modificai
difer de cei precedeni prin 2 momente:
- Are loc divizarea gravidelor n cteva grupe n dependen de IMC;
- Este inclus i citigul n mas pentru femeile obeze [4].
Tabelul 1
Adaosul ponderal recomandat n timpul sarcinii n dependen de IMC al gravidei
IMC pn la sarcin
Adaosul ponderal n
trimestrul 2 si 3
0,5
Subponderale
IMC <18,5
Normoponderale
0,4
11,5 16
IMC 18,5 24,9
Supraponderale
0,3
7 11,5
IMC 25 29,9
Obeze
0,2
5 -9
IMC > 30
N.B. Calculele presupun creterea n greutate n primul trimestru aproximativ de 0,5 -2
kg [13]
121
124
Supranutriia matern,
IMC crescut
Creterea nivelului de glucoz
i insulin n plasma fetal
Creterea secreiei adipocitelor,
intensificarea lipogenezei
Modificarea
procesului
de reglare
a apetitului
Modificri
metabolice
la nivel de
adipocite
Figura 1. Asocierea dintre dieta matern i macrosomia fetal (McMillen IC, et al, 2006)
Prospectiv
Creterea prevalenei obezitii nainte i n timpul sarcinii cauzeaz un cerc viciios de
prosperare a obezitii n urmatoarele generaii [6].
A fost demonstrat ca, mama i viitorul ei copil vor avea aceleai preferine alimentare , ca
rezultat, mamele obeze vor da via copiilor care, la rndul sau, vor fi mai predispui la
dezvoltarea obezitii i diabetului zaharat n viitor, n comparaie cu copiii nscui la mamele
normoponderale [41,42].
ns literatuta de specialitate susine teoria c dac creterea n greutate n timpul sarcinii
este respectat cu strictee, rata tuturor complicaiilor se micoreaza considerabil [43].
Toate cele expuse, sugereaz necesitatea studierii mai profunde a particularitilor rolului
adaosului ponderal la gravide n evoluia sarcinii, naterii i rezultatelor perinatale, ceea ce ar
putea permite perfecionarea metodelor de prevenie , supraveghere i tratament aplicat.
1.
2.
3.
4.
Bibliografie
Morin, K. H. Perinatal outcomes of obese women: A review of the literature.
JOGNN.1998; 27:431-440
Morin, K. H., & Reilly, L.Caring for obese pregnant women, JOGNN. 2007; 36:482-489.
Smith, S. A., Husley, T., & Goodnight, W.Effects of obesity in pregnancy. JOGNN.
2008;37: 176-184.
Rasmussen, S. A., Chu, S. Y., Kim, S. Y., Schmid, C. H., & Lau, J. Maternal obesity and
risk of neural tube effects: A metaanalysis. American Journal of Obstetrics &
Gynecology. 2008; 198: 611-619
125
127
- temperatura
- pulsul
- nivelul hemoglobinei
- nivelul eritrocitelor
- nivelul leucocitelor
- valorile VSH
- poziia anatomic a ovarului afectat
- rezultatele USG
- tipul interveniei chirurgicale
- complicaiile intra- i postoperatorii
- numrul zilelor de spitalizare
Datele obinute au fost prelucrate computerizat cu aplicarea setului de programe statistice:
Microsoft Excel.
Rezultate
Analiznd incidena apoplexiei ovariene, observm c n lotul 1 rata patologiei date a fost
determinat n 42,11 % cazuri (2009) (media 1,6 0,40), urmat de 26,32% cazuri (2011) (media
1,14 0,28). n lotul 2 frecvena maxim a apoplexiei ovariene s-a ntlnit n 24,24% cazuri (2011)
(media 1,140,5) , urmat de anul 2008 cu 21,21% cazuri (media 10,49).
Remarcm o inciden sporit pentru anii 2009, 2011 a cazurilor de apoplexie ovarian la
adolescente.
Patologia dat se ntlnete mai frecvent la adolescentele cuprinse cu vrsta ntre 16
(fiecare a patra adolescent cu apoplexie ovarian) i 17 ani (fiecare a doua adolescent cu
apoplexie ovarian). Aceasta se explic prin instabilitatea hormonal caracteristic acestei vrste.
La 18 ani incidena apoplexiei ovariene scade, explicat prin adaptarea schimbrilor de maturizare
hormonal survenite n organism. [2,12,13].
Numarul de cazuri la diferite vrste- "SCMC V. Ignatenco"
Numrul de cazuri n dependen de vrst n IMSP ICDOSMC
14
12
5
10
4
Nr de cazuri
Nr. de cazuri
6
4
2
12
13
14
15
16
17
12
18
13
14
15
16
17
18
Vrsta
Vrsta
apoplexia ovarian a fost mic, ceea ce a permis pstrarea indicilor hemodinamici n limetele
normei.
Studiind valorile eritrocitelor n analiza general a sngelui, observm c acestea corespund
limitelor normelor fiziologice.
Trebuie de remarcat faptul c n fiecare a 9-a foaie de observaie din lotul 1 i fiecare a 4-a
foaie de observaie din lotul 2 date despre valorile hemoglobinei i eritrocitelor nu au fost gsite.
Nivelul leucocitelor este unul din criteriile de baz pentru luarea deciziei n privina
interveniei chirurgicale.
Valorile leucocitelor la internare- " SCMC V. Ignatenco"
10
10
18
16
14
Nr. de cazuri
8
Nr. de cazuri
7
6
5
12
10
10
8
6
<5000
5000-10000
10000-15000
15000-20000
Valorile leucocitelor
<5000
0
0
>20000
5000-10000
2
1
10000-15000
15000-20000
>20000
Nu sunt date
Nu sunt date
Valorile leucocitelor
mai puin traumatizante, cu nivel de recidive mic i cu durata spitalizrii net redus fa de abordul
tradiional laparatomie medio-median.
Studiind manevrele chirurgicale utilizate la pacientele cu apoplexie ovarian, observm c
n ambele loturi n 100% cazuri s-a efectuat laparatomie cu incizia tip McBurney.
n 94,7% cazuri a fost efectuat suturarea ovarului cu sutura tip Z n lotul 1 i 100% n
lotul 2 i doar n 5,3% cazuri rezecia ovarului (lotul 1).
Interveniile chirurgicale au fost nsoite de apendicecectomie n 94,7% cazuri n lotul 1 i
93,9% n lotul 2. Apendicectomia se explic prin faptul c n ambele loturi apoplexia ovarian sa complicat cu apendicita cataral (94,7% din cazuri n lotul 1 i respectiv 93,9% n lotul 2).
n literatura de specialitate nu este specificat apendicita acut ca fiind complicaie de
baz a apoplexiei ovariene [6,7,9], ns este menionat faptul necesitii unui diagnostic
diferenial riguros ntre aceste dou patologii care produc simptomele abdomenului acut [1,4].
Analiznd rezultatele histologiei apendicelui vermiform, s-a determinat c n 94,7%
cazuri din lotul 1 a fost confirmat inflamaia apendicelui i n 9,09% cazuri din lotul 2.
n 4 cazuri din lotul 1 a fost confirmat ruptura chistei foliculare. n lotul 2 n dou cazuri s-a
stabilit diagnosticul dehiscena chistului ovarian, n 2 cazuri dehiscena chistului folicular i
ntr-un caz a fost depistat ruptura corpului galben.
Discuii
Apoplexia ovarian la adolescente este o patologie cu inciden mic att n Republica
Moldova ct i pe plan mondial. La noi aceste cazuri sunt preluate n clinici de ctre seciile de
chirurgie urgent, interveniile fiind realizate de ctre chirurgi-pediatri. n fie nu se menioneaz
anamneza ginecologic a fetelor, nu se ine cont de perioada, ziua menstruaiei, regularitatea ei i
nu se ia n consideraie dac acestea au nceput viaa sexual. De aici rezult c un diagnostic de
algodismenoree poate fi ignorat.
Cea mai afectat vrst este de 16-17 ani, explicat prin instabilitatea hormonal
caracteristic acestei vrste. Frecvent pacientele sunt internate cu diagnosticul de apendicit acut,
stabilit n baza localizrii durerii n fosa iliac dreapt. n majoritatea cazurilor pacientele au
urmtorii indicii: puls, temperatur, nivelul hemoglobinei, eritrocitelor i leucocitelor n limetele
normei.
Cel mai des afectat este ovarul drept.
Una din principalele investigaii n diagnosticarea maladiei este USG transabdominal, mai
obiectiv fiind cea transvaginal.
n 100% din cazuri a fost efectuat laparotomie cu incizie tip McBurney, cu suturarea ovarului
afectat i cu apendicectomie. Putem deduce c diagnosticul de apoplexie ovarian a fost stabilit
intraoperator, preoperator cazul fiind tratat ca o apendicit acut, ceea ce ne demonstreaz tipul
inciziei utilizate. Faptul c n 94,7% din cazuri lotul 1 i 93,9% lotul 2 a fost efectuat
apendicectomie, impune concluzia c apendicita acut este o complicaie ce nsoete apoplexia
ovarian. Aceste date ns nu sunt reflectate n sursele de specialitate.
Trebuie menionat faptul c dei diagnosticul definitiv a fost unul ce ine de apoplexia
ovarian, doar 4 din 19 cazuri din lotul 1 i 5 din 33 cazuri din lotul 2 au rezulatele histologiei
esutului ovarian. Astfel diagnosticul de apoplexie ovarian rmne neconfirmat histologic n
peste jumtate din cazuri.
Concluzii
1. Anii cu inciden sporit a apoplexiei ovariene au fost 2009 i 2011.
2. La adolescente predomin forma dolor a apoplexiei ovariene, confirmat prin datele
de laborator.
3. La adolescente ovarul cel mai des afectat fiind cel drept.
4. Diagnosticul de laborator i imagistic este efectuat insuficient n ambele loturi.
5. Metoda de tratament de elecie este cea chirurgical- laparotomie cu incizie tip
McBurney, ceea ce nu corespunde standardelor descrise n literatura de specialitate.
6. Diagnosticul de apoplexiei ovariene n ambele loturi a fost pus intra-operator.
7. Apendicita acut nsoete apoplexia ovarian conform datelor din ambelor loturi.
131
Bibliografie
1. Akhiro Takeda, MD, Kotaro Sakai, MD, Takashi Mitsui, MD, Hiromi Nakamura, MD,
Management of Ruptured Corpus Luteum Cyst of Pregnancy Occurring in a 15-Year-Old
Girl by Laparoscopic Surgery with Intraoperative Autologous Blood Transfusion, J.
Pediatr Adolesc Gynecol 2007, 20: 97-100
2. Aya Kamaya, MD, Lewis Shin, MD, Bertha Chen,MD, Terry S. Desser,MD, Emergency
Gynecologic Imaging ,J. Seminars in Ultrasound CT and MRI 2008, 29:353-368
3. Berk JE, Fridhandler L. Hyperamylasemia: interpretation and newer approaches to
evaluation. Adv Intern Med 1980; 26:235-264
4. Broach AN, Mansuria SM, Sanfilippo, Pediatric and Adolescent gynecologic
laparoscopy. J. Clin. Obstet Gynecol 2009;52:380
5. Carol Mattson Porth, Essentials in pathophysiology, 9: 150- 167
6. Cecilia Bottomley, MRCOG, Tom Bourne PhD, FRCOG Prof, Diagnosis and
management of ovarian cyst accidents, J. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
and Gynaecology 2009, 23:711-724
7. Fauzia Q. Vendermeer MD, Jade J. Wong-You-Cheong MD, Imaging of Acute Pelvic
Pain, Clinical Obs and Gynec.2009, Vol.52, 1:2-20
8. Green CL Identification of alpha-amylase as a secretion of the human fallopian tube and
tubelike epithelium of mullerian and mesonephric duct origin. Am J. Obstet Gynecol
1974; 73:402-408
9. Ibrahim Akkoyun MD, Saliha Gulen MD, Laparoscopic Cystectomy for the Treatment of
Benign Ovarian Cysts in Children: An Analysis of 21 cases, J. Pediatr Adolesc Gynaecol
18 september 2012, 1-3
10. Kriss Ann P. Schultz, MD, Kirsten K. Ness, PhD, Rajaram Nagarajan,MD,MS and Marie
E. Steiner,MD, MS, Adnexal Masses in Infancy and Childhood, J. Clinical Obstetrics and
Gynecology 2006,vol.49, 3:464-479
11. Nissen ED, Kent DR, Nissen SE et al., Unilateral tuboovarian autoamputation, J. Reprod
Med 1977 Sep; 19 (3): 151-153
12. Montanari L., Saviatti C., Zara C., Aspiration of ovarian cysts: laparoscopy or
echography?, J. Akta Eur Fertil 1987, 18:45-47
13. Muzzi L., Bianchi A., Croce C. et al. Laparoscopic excision of ovarian cyst: is the
stripping technique a tissue-sparing procedure? J. Fertil Steril 2002; 77:609-614
14. Paternoster DM, Constantini W., Uglietti A. et al., Congenital or torsion-induced absence
of Fallopian tubes. Two case reports. J. Minerva Ginecol 1998 May; 50(5): 191-194
15. Potter A W , and Chandrasekhar C A Radiographics 2008; 28:1645-1659
16. Sidharta Sinha, MA, MRCS,Hamed Khan, MBBS, Peter M. Timms, FRCPATH, Olufemi
A. Olagbaiye, MBBS, FRCS, Pancreatic Hyperamylasemia and Hyperlipasemia
secondary to Ruptured Ovarian Cyst: A Case Report and Review of the Literature, The
Journal of Emergency Medecine 2010, Vol.38, 4:463-466
17. Steinkampf MP, Hammond KR, Blackwell RE., Hormonal Treatment of Ovarian Cysts: a
randomized, prospective shedy. J. Fertil Steril 1990, 54:775-777
18. Wesley S. Kilger MD, Javier F. Magrina MD, Paul M. Magtibay MD, Laparoscopic
Management of the Adnexal Mass , J. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006,
Lipincott Williams & Wilkins, Vol.49, 3:535-548
19. .., .,
2000, .31
20. .. , .. , .. ,
2009, 13-538
21. .. , .. , 2007, . 345-353
22. .., .., .., . .
1999. .11
132
particip la formarea senzaiei vizuale i adaptarea la ntuneric. Astfel, sub aciunea fotonilor de
lumin rodopsina se descompune n opsin care este reciclat i retinal, ns cu structura trans
[6,7]. All-trans-retinalul este izomerat incomplet de ctre retinal-izomeraza n 11-cis-retinal cu
refacerea parial a rodopsinei, moment insoit cu delivrarea impulsului prin nervul optic cu
senzaia vizual. Reciclarea incomplet a retinalului vorbete despre necesitatea unui aport
constant i permanent n raia alimentar de vitamina A pentru o funcie vizual eficient. Acidul
retinoic particip la sinteza glicoproteinelor i la transportul olizaharidelor prin bistratul lipidic
membranar prin izomerizare cis-trans a acidului retinoic n retinil-fosfat, etap analoag celei din
ciclul rodopsinei precum i la sinteza numeroaselor proteine necesare pentru formarea
citoscheletului i matricei celulare (keratin, colagen) [5]. Aceste efecte sunt bine exprimate la
nivelul epiteliului i esuturilor mezodermale [5]. Mezodermul dup a 20-a zi de gastrulare se
divide n somite i splanhnotom, iar ntre acestea pediculii segmentari (nefrogonadotomul) ce
ulterior va da natere cordonului nefrogen [9]. Ctre sptmna a cincea a dezvoltarii intrauterine
din cordonul nefrogen demareaz dezvoltarea celor trei structuri nefrice (pronefrosul,
mezonefrosul i metanefrosul) succesive ce apar n secven cranio-caudal i se suprapun
parial, proces ce va dura pn la sptmna a 15-a de dezvoltare intrauterina [9, 10]. Procesele
de embrio - i histogenez ale rinichilor sunt controlate de mai muli factori, unul dintre care este
i vitamina A prin aciunea aspura receptorilor RET-tirozin-kinazic i RAR-receptor al acidului
retinoic [3,4]. Semnalele retinal-RAR sunt necesare pentru ramificarea mugurelui ureteric [3,4].
Numrul acestor ramificaii este direct proporional cu numrul nefronilor ce se vor forma, astfel
nelegerea aciunii RAR n prezena vitaminei A ar putea fi esenial pentru determinarea
nivelului optim de retinol prenatal necesar dezvoltrii normale a rinichiului. Numrul sczut de
nefroni poate duce la hipertensiune i alte afeciuni n viaa post-natal precum i n prezena
penuriei nefronilor dezvoltarea rinichilor poate fi agenezic, asocia maladia Hirschsprung,
rinichi hipoplazic, hiperplazic, sigmoid, discoid, etc [3,4]. Nici dozele mari de vitamina A nu
vin a fi benefice ntruct cauzeaz malformaii, date n acest sens fiind prezentate iniial de ctre
laboratoarele Roche prin cercetrile asupra analogului vitaminei A isotretinoin [3,5]. Astfel
conform rezultatelor acestor studii, expunerea la aceast substan (efectul teratogen se instaleaz
la doze de cinci ori mai mari decit dozele terapeutice) n primul semestru de sarcin poate
determina malformaii ntr-o proporie de 20%, expunerea la doze de 8000 UI/zi 10000 UI/zi
fiind cel mai favorabil interval ce nu implic n general malformaii [10]. Aciunea teratogen a
supradozarii vitaminei A poate fi explicat la nivel molecular. Astfel, pe lng proteinele RAR,
care se comporta ca factori de transcripie n nucleu se gasesc i numeroase clase de proteine
citoplasmatice ce leag retinoizii [2].
Una dintre cele mai reprezentative proteine de acest fel este proteina cellular retinolbinding protein 1 (CRBP1) care se gsete n sacul vitelin unde leag retinoizii provenii din
circulaia matern i care i transport n esuturi unde pot fi convertii n acid retinoic [2]. Ajuns
la nivel celular acidul retinoic este eliberat receptorilor membranari i transportat n citoplasma
unde poate intra n nucleu i lega RAR sau poate fi legat de cellular retinoic acid-binding
protein (CRABP 1) fiind astfel prevenit cuplarea RAR-acid retinoic [2,4]. S-a demonstrat c
CRABP1 prin legarea acidului retinoic au un rol protector contra efectului teratogen, iar
esuturile prezentatoare de receptor RAR n absena CRABP 1 (creasta neural i creasta
urogenital) sunt mult mai vulnerabile efectului teratogen prezentat de isotrotinoin i vitamina A.
Cuplat la receptorul RAR, vitamina A poate activa unele gene heterocromatinizate sau inhiba
unele gene care codific expresarea factorului de transcripie AP-1, factor ce controleaz
diviziunea celular n esuturile sistemului uro-genital [7].
n cazul cuplrii retinoizilor cu proteinele-receptor RAR i ajuni n interiorul nucleului,
sunt activai receptori specifici de clasa II (aceast clas de receptori cuprinde i receptorii pentru
hormonii tiroidieni i vitamina D3) [8]. Receptorii de clasa II sunt ataai la secvene constante de
ADN i prezint aciune asupra unor gene-int, care n cazul stimulrii de ctre acidul retinoic
vor expresa genele homeobox ce controleaz diviziunea embrionar i histo-organogeneza
controlnd astfel i planul corporal [8].
134
vrsta cuprins ntre 15 i 44 ani, cu vrsta medie de 27 ani [8]. Rata malformaiilor depistate att
ultrasonografic pe parcursul sarcinii ct i dup natere a constituit 27,5 %. Un studiu analog este
efectuat n SUA, ntre septembrie 1982 i iulie 1989, fiind raportate laboratorului Hoffman-La
Roche-Nutley 433 cazuri de expunere n timpul sarcinii la izotretion, dintre care n 33 %
tratamentul este aplicat n timpul sarcinii iar n 16 % sarcina survine n primele trei sptmni de
tratament [6]. Vrsta gravidelor a variat ntre 14 i 41 ani, dintre care 14-19 ani 25 % din
gravide, 20-29 ani 60 % din gravide, 30-41 ani 15 % din gravide [8]. Rata diverselor
malformaii atestate pre i postnatal a fost de 32,3 % [6].
Cele dou studii efectuate au permis de a determina concentraiile plasmatice fiziologice
a retinoizilor n timpul primului trimestru de sarcin, adic concentraiile nonteratogene [6,8]:
136
8. Autret E., Radal M., Jonville-Bera A.P., Goehrs J.M. Isotretinone (Roaccutane) chez la
femme en ge de procreer: insuffi-sance de suivi des recommandations de prescription.
Ann. Dermatol. Venerol. 2007, 124, 518-22.
9. Saurat J.H. Retinodes. Therapeutique dermatologique (Dubertret Louis). 2001, 797-812.
10. Allen J.G., Bloxham D.P. The pharmacology and pharmacokinetics of the retinods.
Retinods (edition Ronam Mackie;Pergamon Press). 2009, 1-28.
11. Supplementation en vitamine A chez la femme enceinte. Bibliotheque de lOMS.
risc n ansamblu au contribuit la deteriorarea barierei fiziologice la nivel de vagin, col uterin i la
propagarea per continuitate a germenilor microbieni n tractul genital superior: uter, mucoasa
salpingelui , ovar care s-a soldat cu dezvoltarea salpingitei, cronicizarea ei i o evoluie periodic
la 66,4% ginecopate din lotul de baz i la 43,4% paciente din lotul de comparaie. Toate acestea
s-au rsfrnt negativ asupra tratamentului chirurgical, mrind volumului operaiei i n final au
afectat sever funcia reproductiv, conducnd la sterilitate primar i secundar.
Actualitatea temei
Conform ultimelor date statistice internaionale, maladiile inflamatorii de anexe uterine se
ntlnesc la fiecare a zecea femeie, printre care procesele purulente se depisteaz la 15-30%. De
menionat c n ultimii ani n toate rile se noteaz o majorare a ratei maladiilor inflamatorii ale
organelor genital, totodat rata proceselor inflamatorii purulente complicate, cum ar fi tumorile
inflamatorii purulente tuboovariene, a crescut de peste 3 ori [1,12,13,14] Actualmente, marea
majoritate a bolnavelor cu maladii inflamatorii purulente de anexe uterine (MIPAU) sunt de
vrsta reproductiv, ceea ce este condiionat n mare parte de creterea incidenei infeciilor
sexual transmisibile (IST) [2, 3, 4, 7,11,].Dar, n paralel cu aceasta, mai exist un ir de factori de
risc care ntr-o msur mai mare sau mai mic contribuie la propagarea, meninerea i
dezvoltarea infeciei n tractul genital feminin [3, 5, 8,11,]
Scopul prezentului studiu a fost de a evidenia factorii de risc la ginecopatele cu MIPAU
n dependen de metoda chirurgical de tratament aplicat, care ar putea influena evoluia
procesului inflamator.
Material i metode
Conform evoluiei clinice, rezultatelor examenului morfopatologic, au fost desemnate
dou forme clinice ale maladiilor inflamatorii purulente ale anexelor uterine (MIPAU):
necomplicat i complicat. Sub supraveghere s-au aflat 210 ginecopate. Grupul de studiu (de
baz) l-au constituit 146 femei cu forme complicate ale MIPAU. Lotul de baz, n dependen de
metoda chirurgical folosit n tratament a fost divizat n dou subloturi: sublotul I a inclus 94
paciente tratate laparoscopic i sublotul II -52 femei cu MIPAU tratate prin metoda chirurgical
clasic, laparotomie. Lotul de comparaie l-au alctuit 62 paciente cu proces purulent
necomplicat (salpingite purulente). Lotul de control a fost constituit din 51 femei practic
sntoase. Vrsta pacientelor n toate loturile varia de la 16 la 40 ani.
Rezultate i discuii
Factorii care contribuie la dezvoltarea maladiilor infecioase ale organelor genitale la
femei se mpart n exogeni , endogeni, sociali i de conduit. Ctre factorii exogeni se refer:
avorturile, chiuretajul diagnostic al cavitii uterine, sondarea uterului, histeroscopia,
histerosalpingografia, avorturile spontane, sarcinile stagnate, naterile frecvente, operaiile
efectuate, fertilizarea in vitro [9,10,14].
Una din cauzele majore i un factor de risc principal n dezvoltarea maladiilor infecioase
ale organelor genitale interne este contracepia mecanic cu dispozitive intrauterine (DIU).
Riscul n dezvoltarea formelor complicate ale proceselor inflamatorii purulente n cazul utilizrii
DIU crete de 3-9 ori [6,10].
n studiul nostru, din numrul total de bolnave (210) - 83(39,5%) au utilizat DIU cu scop
de contracepie, din ele 14(21,9%) din lotul de comparaie cu forme necomplicate ale MIPAU
(salpingite purulente), i 69(47,3%) din lotul de baz cu forme complicate ale MIPAU
(piosalpinx, tumori inflamatorii tuboovariene purulente). Durata minim de aflare n uter a DIU
la pacientele investigate de noi a fost de un an i durata maxim de zece ani. n medie DIU s-a
aflat n uter la pacientele cu MIPAU 5,2 ani.
Riscul de dezvoltare a maladiilor infecioase de anexe uterine depinde mult de timpul
introducerii i de marca DIU. Foarte periculoas este introducerea DIU imediat dup avort,
chiuretaj sau natere. Acest fapt se explic prin prezena defectelor mari n endometru, care
permit ptrunderea uoar a bacteriilor n esuturile peretelui uterin. Creterea i nmulirea
138
germenilor patogeni este meninut de mediul nutritiv, cheagurile de snge, fibrin, resturile
esuturilor necrotizate. n propagarea infeciei n cavitatea uterin un mare rol l joac i aele
dispozitivului care atrn din canalul cervical n vagin[9,10].
n procesul studiului noi am stabilit, c mai multe paciente prezentau n anamnez avortul
la cerere ca metod de reglare a natalitii. n lotul de baz de aceast metod s-au folosit
74(50,7%) paciente, fa de 16(25,0%) paciente n lotul de comparaie.
n afar de aceasta interveniile i manoperele efectuate cu ptrundere n cavitatea
uterului, mai ales pe fundal de colpit, contribuie esenial la diminuarea sistemului de barier
local i propagarea infeciei n cavitatea uterin i ulterior pe peretele salpingelui, ovar,
peritoneumul bazinului mic[10,14]. Pacientelor incluse n studiul nostru le-au fost efectuate cu
scop diagnostic i curativ urmtoarele manopere: metrosalpingografia, histerografia,
hidrotubaia, raclajul diagnostic etc. Astfel, n grupul de baz metrosalpingografia s-a efectuat la
29(19,8%) bolnave, histeroscopia - la 15(10,3%), hidrotubaia -la 33(22,6%), raclajul diagnostic
la 18(12,3%), comperativ cu lotul de comparare: metrosalpingografia la 6(9,4%), histeroscopia
la 8(12,5%), hidrotubaia la 7(10,9%), raclagul diagnostic la 3(4,7%) paciente. n total,
manopere diagnostice i curative n lotul de baz s-au efectuat la 95(65,1%) paciente, comparativ
cu 24(37,5%) paciente n lotul de coparaie. n acelai timp menionm, c aceste manopere au
fost efectuate pe un fundal de colpit la 56(38,4%) bolnave n lotul de baz i la 17(26,7%)
paciente n lotul de referin.
Un alt factor de risc sub aspectul dezvoltrii maladiilor inflamatorii ale organelor genitale
interne sunt interveniile chirurgicale pe organele cavitii abdominale i ale bazinului mic. Cel
mai nalt risc prezint histerectomia vaginal, factor de risc mediu operaiile pe organele
abdominale i factor de risc minor operaia cezarian i laparoscopiile ginecologice [10,13,14].
n studiul nostru mai multe paciente prezentau n anamnez unele operaii ginecologice i
chirurgicale suportate pe parcursul vieii. Laparoscopii diagnostice i curative n lotul de baz au
suportat 35(24,0%) bolnave, apendectomie 11(7,5%), operaii pe alte organe ale tractului
gastrointestinal - 6(4,1%), operaia cezarian -4(2,7%), comparativ cu 7(10,9%), 8(12,5%),
2(3,1%), 1(1,6%) paciente n lotul de comparaie. n total, operaii ginecologice i chirurgicale
au suportat 56(38,4%) ginecopate din lotul de baz, comparativ cu 18(28,1%) bolnave din lotul
de comparaie.
Propagarea infeciei din uter per continuitate a dus la salpingooforit cronic cu acutizri
periodice n lotul de baz la 97(66,4%) paciente, din ele n sublotul I - la 58(61,7%) bolnave i n
sublotul II - la 39(75%) femei, comparativ cu 28(43,4%) paciente n lotul de comparaie.
Factorii de risc de comportament: viaa sexual precoce, relaii cu mai muli parteneri,
contactele sexuale n timpul menstruaiei, contactul sexual netradiional, infeciile sexual
transmisibile de asemenea au o importan destul de mare n provocarea maladiilor inflamatorii
ale organelor genitale feminine [7, 9, 10].
n studiul nostru nceputul vieii sexule precoce n lotul de baz l-au confirmat 51(34,9%)
ginecopate, inclusiv 34(36,2%) din sublotul I, 17(32,7%) bolnave din sublotul II, comparativ cu
15(23,4%) n lotul de comparaie. Infeciile sexual transmisibile (Chlamydia, micoplasma,virusul
herpes, toxoplasmoza, gonoreea, tricomoniaza) au fost depistate la 57(39,0%) paciente din lotul
de baz i la 18(28,1% din lotul de comparaie.
Concluzii
n studiul nostru, cei mai importani factori de risc care au contribuit la dezvoltarea
maladiilor inflamatorii purulente de anexe uterine au fost:
1. DIU ca factor de risc major n declanarea proceselor inflamatorii purulente de anexe uterine,
a fost depistate la 47,3% bolnave din lotul de baz, din ele la 21,9% paciente a fost din lotul
de comparaie; fiind un corp strin el era responsabil de dezvoltare a endometritei cornice i
propagarea infeciei per continuitate pe mucoasa salpingelui, ulterior pe suprafaa ovarului,iar
in timpul ovulaiei n esutul ovarian cu dezvoltarea ooforitei etc.
139
2. Avortul efectuat la cerere la 74(50,7%) paciente din lotul de baz, comparativ cu 16(25,0%)
paciente din lotul de comparaie a influenat substanial dezvoltarea maladiilor inflamatorii
ale organelor genitale feminine prin formarea de plgi cu suprafee mari pe endometru care
duc la diminuarea sistemului de barier local, ptrunderea mai uoar a bacteriilor n
peretele uterin.
3. Un numr semnificativ de femei (65,1%) din lotul de baz aveau n anticidente mai multe
manopere n scop de diagnostic i curativ (metrosalpingografie, histescopie, hidrotubaie,
raclagul diagnostic etc.), comparativ cu 37,5% n lotul de comparaie.
4. Un factor important n dezvoltarea maladiilor infecioase purulente de anexe l constituie
operaiile ginecologice i chirurgicale suportate. n total, operaii ginecologice i chirurgicale
au suportat 56(38,4%) ginecopate din lotul de baz, comparativ cu 18(28,1%) bolnave din
lotul de comparaie.
5. Salpingooforita cronic cu acutizri periodice s-a depistat n lotul de baz la 97(66,4%)
paciente, comparativ cu 28(43,4%) paciente n lotul de referin.
6. Factorii de risc de comportament de asemenea joac un rol important n dezvoltarea
maladiilor inflamatorii de anexe uterine, totodat viaa sexual necontrolat la adolescente, i
nu numai, se mbin strns cu infeciile sexual transmisibile. nceputul vieii sexuale precoce
l-au confirmat 51(34,9%) ginecopate din lotul de baz, comparativ cu 15(23,4%) din lotul de
comparaie. Infecii sexual transmisibile (Chlamydia, micoplasma,virusul herpes,
toxoplasmoza, gonoreea, tricomoniaza) au fost depistate la 57(39,0%) paciente din lotul de
baz i la 18(28,1% din lotul de comparaie.
7. Factorii de risc depistai, n asociere cu infeciile sexual transmisibile suportate au un impact
negativ asupra funciei reproductive, conducnd la sterilitate mecanic primar i secundar.
Bibliografie:
1. Ebi K.L., Piziali R.L., Rosenberg M., Wachob H.F. Evidence againsttailstrings
increasing the rate of pelvic inflammatory disease among IUD users. Contraception
1996.-V 53.-NL-P. 25-32.
2. Friptu V., Metaxa I., Cernechi O. Afeciunile purulent-septice n obstetric- - Chiinu,
2005. 376 p.
3. Lauper U.,Schlatter C. Adnexitis and pelvic inflammatory disease // Gynecol.
Geburtshiffiache Rundsch.- 2005.- Vol.45, 1.- P.14- 18.
4. Lush L., Walt G., Ogden J. Transferring policies for treating sexually transmitted
infections: what's wrong with global guidelines? Health Policy Plan. -2003.- V 18.-N
l.-P. 18-30.
5. Patel D.R. Management of pelvic inflamatory disease in adolescents // Indian J. Pediatr.
2004. V. 71. P 845-847.
6. Scanlan K.A.Propeck P.A., Lee Jr.F.T. Invasive procedures in the female pelvis: valuie of
transabdominal, endovaginal and endorecta US guidance // Radiographics. 2001. V. 21,
no 2.
7. Simms I., Eastick K., Mallinson H., et al. Associations between Mycoplasma
genitalium, Chlamydia trachomatis, and pelvic inflammatory disease". Sex. Transm.
Infect. - 2003.- V 79,- N 2,- P.154-156.
8. Sweet. R.L., Wiesenfeld H.C. Pelvic inflammatory disease.- London ;New-York : Taylor
& Francis, 2006. - 174 p.
9. Wienselfeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A. et al., Lower genital tract infection and
endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. //Obstet. Gynecol.
2002. Vol. 100. P. 456-463.
10. .., ..
. - ,, 2009. - 133 .
140
11. .., .
. // . . -- 2008. - 5. .
30-38.
12. .., .., .., ..
. // . 2005 - 1. 64..
13. .., .., .. . .:
, 2006. 304 .
14. C .., ..
. .: , 1996. 255 .
Progesteronul manifest efect natriu-diuretic, astfel deficitul de progesteron poate cauza retenia
de lichid intersticial, de asemenea, progesteronul manifest proprieti anxiolitice, sedative i
analgetice datorit aciunii metaboliilor lui. Referitor la rolul androgenilor i prolactinei n
patogeneza simptomelor premenstruale datele studiilor efectuate sunt contradictorii [1,5,9].
Datele din literatura de specialitate referitor la statutul hormonal i investigaiile hormonale la
paciente cu SPN prezint opinii diferite. Ipoteza contemporan al etiopatogeniei SPM presupune
c, patologia apare pe un fundal de funcie normal a ovarelor, ovulaia fiind fenomenul de
declanare a lanului de evenimente hormonale i neurovegetative. Esena SPM fiind reacia
neadecvat a sistemului nervos central, n mod special a hipotalamusului fa de fluctuaiile
hormonale ciclice n cadrul ciclului menstrual [4].
Scopul lucrrii de a studia particularitile statutului hormonal la paciente cu SPM.
Material i metode
n studiu au participat 136 femei cu SPM moderat (lotul de baz) i 136 femei fr
manifestri clinice premenstruale. n studiu au fost incluse femei cu vrsta cuprins ntre 18-45
ani, cu ciclu menstrual regulat, care nu au folosit COC ultimele 6 luni, nu sunt nsrcinate sau
dup natere (<6 luni). Toate pacientele au avut cel puin 6 cicluri menstruale consecutive
asociate cu simptome premenstruale anterior includerii n studiu. Diagnosticul de SPM a fost
stabilit n baza criteriilor de Diagnostic (ACOG i RCOG) [3,6].
n studiu au fost folosite fiele medicale de ambulator i un chestionar individual
complex i multidirecional prin care au fost odinute date generale (vrsta, statutul social), date
anamnestice (patologii suportate genitale i extragenitale), carcaterul ciclului menstrual,
simptomele clinice legate de menstruaie i funcia reproductiv; examenul clinic a inclus
examenul general i ginecologic i USG organelor genitale i al glandei mamare.
Determinarea nivelului de hormoni s-a efectuat n a 4-7 zi a ciclului menstrual FSH,
LH, progesteron, estradiol i testosteron i n a 21-22 zi progesteron i estradiol.
Prelucrarea statistic a rezultatelor studiului a fost efectuat prin utilizarea programelor
Statistica 7.0 (Statsoft Inc). Prelucrarea statistic ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii,
indicatorilor de proporie. Cu scopul determinrii diferenei dintre valorile madii s-a utilizat
testul t i testele neparametrice. Statistic semnificative erau considetare diferenile cnd p0,05.
Rezultate obinute
Numrul total de paciente cu sindrom premenstrual (n-136) a fost devizat n sublotul A
pacientele cu SPM cu prezena durerilor de cap legate de menstruaie (n-67) i sublotul B
paciente cu SPM fr dureri de cap legate de menstruaie. Lotul de control (n-136) a inclus femei
de vrst reproductiv fr simptome premenstruale (Fig.1).
142
Pacientele din ambele loturi au fost comparabile dup vrst, nivel educaional, indicele
masei corpului (IMC), durata ciclului menstrual i menstruaiei. Caracteristicele generale a
participantelor n studiu sunt prezentate n tabelul 1.
Tabelul 1
Caracteristicele generale a pacientelor.
Indicii
Vrsta, ani
Masa, kg
IMC, kg/m2
Paritatea, n/
Nulipare
1-2 nateri
3
Menarha, (ani)
Ciclu menstrual, zile
Durata
Menstruaia
Contracepia folosit
anterior studiului
Nu
Metode de barier
DIU
Alte
Sudlot A
33,313,31
19-41
62,43,6
47 89
22,432,23
18 29
Valoare medie
Sublot B
30,443,98
18-42
60,654,26
47 82
21,861,64
17 36
Control (C)
30,863,98
18-41
63,584,54
45 90
24,442,1
18 34
21 (31,34%)
39 (58,2%)
7 (10,46%)
12,4 0,68
11 15
24 (34,78%)
42 (60,87)
3 (4,35)
12,89 0,87
11 16
41 (30,14%)
87 (63,96%)
8 (5,9%)
13,9 0,81
11 16
29,08 0,96
4,71 0,69
29,130,99
4,650,58
30,08 0,93
4,69 0,66
15 (22,39%)
20 (29,85%)
17 (25,37%)
15 (22,39%)
11 (15,95%)
29 (42%)
11 (15,95%)
18 (26,1%)
34 (25%)
47 (34,56%)
39 (28,68%)
16 (11,76%)
Lotul de baz
Sublot A
Sublot B
5,0 1,03
5,91 0,76
4,89 1,01
4,68 0,76
66,56 4,45 67,82 2,44
174,984,5
171,423,7
0,6 0,1
0,58 0,09
7,98 0,82
7,46 0,65
0,5 0,06
0,54 0,06
143
Lotul de
control (C)
4,67 0,57
4,81 0,72
70,19 1,68
140,67 3,96
0,79 0,09
5,75 0,72
0,44 0,08
p
AB
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
p
p
AC
BC
>0,05 >0,05
>0,05 >0,05
>0,05 >0,05
<0,001 <0,001
>0,05 <0,05
<0,05 <0,05
>0,05 >0,05
144
146
Tabelul 1
Predispoziia pentru dezvoltarea HPP n dependen de Grupa sanguin
LotI
(n=72)
Rh
(+)
Rh
(-)
LotII
(n=40)
Rh
(+)
Rh
(-)
Gr 0(I)
20
27,8%0,02
2,7%0,04
Gr 0(I)
11
27,5%0,02
2,5%0,04
Gr A(II)
20
27,8%0,02
2,7%0.04
Gr A(II)
19
47,5%0,01
10%0,03
Gr B(III)
16
22,2%0,02
5,5%0,04
5%0,03
0%
Gr
AB(IV)
8,3%0,03
2,7%0,04
Gr
B(III)
Gr
AB(IV)
2,5%0,04
5%0,03
147
25
[]-0,33%
20
[]-0,27%
[]-0,25%
15
[]-0,18%
[]-0,13%
10
[]-0,1%
[]-0,03%
[]-o,11%
[]-0,11%
[]-0,06%
[]-0,01%
[]-0,03%
0
0
Lotul I
Lotul II
[]
Sindrom postcastraional - 3
[]
Sindrom Sheehan - 1
[]
Infecie puerperal - 15
[]
[]
Hipogalactie - 27
[]
Sindrom depresiv - 21
[]
Infertilitate cauzat de histerectomie - 11
Concluzii
1. Cauzele HPP sunt aceleai att dup naterile per vias naturalis ct i dup operaie
cezarian: Decolare precoce de placent; Placeta previa; Multipaitate; Preeclampsie/eclampsie;
Nuliparitate; Obezitatea; Operaia cezarian urgent; Retenia placentei; Aplicarea
forcepsului/naterea prelungit peste 12h; Febra n natere;
2. Pacientele cu factorii de risc: decolarea precoce de placent; placenta previa;
multiparitate; preeclampsie/eclampsie trebuie s nasc obligator n nstituii medicale
specializate i nzestrate cu remedii necesare n tratamentul HPP, cele nulipare; cu HPP n
anamnez; obezitate necesit o atenie sporit.
3. Este obligator de respectat ordinea etapelor i msurilor necesare pentru stoparea
hemoragiei i prevenirea recidivelor, deoarece scade riscul unei hemoragii masive, necesitatea
efecurii histerectomiei i impactul lor asupra sntii materne inclusiv mortalitatea matern.
Bibliografie
1. AbouZhar C. 2003. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 67(1):
1-11.
2. ACOG Practice Bulletin No 76: Postpartum Hemorrhage. Washington DC. Oct 2006.
3. Anderson JM, Etches D. 2007. "Prevention and management of postpartum hemorrhage".
American Family Physician 75 (6): 87582.
4. Coombs CA, Murphy EZ, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage
5. with vaginal birth. Obstet Gynaecol 1991;77: 69-76.
6. Ford JB, Algert CS, Kok C, Choy MA, Roberts CL. Hospital data reporting on
postpartum hemorrhage: under-estimates recurrence and over-estimates the contribution
of uterine atony. Matern Child Health J. 2012 Oct;16(7):1542-8. doi: 10.1007/s10995011-0919-1.
7. Jane B Ford, Christine L Roberts, Jane C Bell, Charles S Algert and Jonathan M Morris
Med J. Postpartum haemorrhage occurrence and recurrence: a population-based study
Aust 2007; 187 (7): 391-393.
8. Lutomski J, Byrne B, Devane D, Greene R. Increasing trends in atonic postpartum
haemorrhage in Ireland: an 11-year population-based cohort study. BJOG. Feb
2012;119(3):306-14. [Medline].
9. Magann EF, Evans S, Chauhan SP, Lanneau G, Fisk AD, Morrison JC. The length of
the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.
2005;105:2903.
10. United Nations Millenium Development Goals Report 2010.
11. Poggi SBH. 2007. Chapter: Postpartum Hemorrhage and the Abnormal Puerperium. In
Lange, Current Diagnosis and Treatment, Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. pp
477-484.
12. Valentin Friptu, Olga Cernechi, Stelian Hodorogea, Alexandru Plugaru, Angela
Pavlenco, Anatol Cotelnic, Petru Erhan. Hemoragiile obstetricale. Chisinu 2003.
13. Vanessa Clements RM, Caroline Homer RM PhD, Nolan McDonnell ,Michael Peek,
Elizabeth Sullivan. Maternal mortality in Australia: what can we learn from stories of
postpartum
haemorrhage?.
Women
Birth.
2009
Sep;22(3):97-104.
doi:
10.1016/j.wombi.2009.02.002. Epub 2009 Mar 10.
151
ani au locuit cel puin cu un partener nefiind cstorite, i c 65% din cuplurile americane care
au convieuit s-au cstorit n termen de 5 ani.[10, 11]
Populaia care coabiteaz nefiind cstorii include toate grupele de vrst, dar grupul de
vrst medie este ntre 25-34 de ani. [11]
n unele ri, partenerii au posibilitatea de a intra ntr-o "uniune civil" i s-i legalizeze
relaia fr s se cstoreasc. De exemplu, n 11 ri europene cuplurilor li se ofer posibilitatea
de a legaliza unirea lor cu o procedur de nregistrare distinct, altfel dect cstoria (de
exemplu, n Belgia, Danemarca,Finlanda, Frana, Germania, Islanda, Luxemburg, Olanda,
Norvegia, Suedia i Marea Britanie). De exemplu, n Australia i Noua Zeeland, cuplurile care
triesc mpreun de, respectiv, 6 luni si 3 ani din punct de vedere legal este considerat a fi ntr-un
parteneriat cu statut egal la cstorie [9, 13].
n 2005 n Republica Moldova concubinau 5 % femei cu virsta cuprins ntre 15-49 ani i
4,7% brbai de vrsta 15-59 ani [3, 6].
n 2008, ntr-o uniune non-marital n populia general a Moscovei erau 14% din perechi
, n timp ce n rndul tinerilor (25-39 ani), aceasta cifr a fost de 20% [5].
20
15
10
5
0
coabitarile totale
coabitarile pe grupul de virsta 20-34 ani
innd cont de cele expuse mai sus am efectuat un studiu care ar analiza fenomenul
cstoriei n rndul tineretului studios.
Scopul studiului
Determinarea cauzelor care motiveaz pe tineri s amne cstoria.
Materiale i metode
S-a efectuat un studiu pe baz de anchet anonim n care au fost intervievai 634 studeni
de la anul 1-4 de studii, cu vrsta cuprins ntre 18-26 ani.
Datele au fost constatate n baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului
lucrrii. Chestionarul s-a completat, folosind urmtoarele criterii: vrsta, anul de studii, starea
civil, relaiile cu partenerul, vrsta ideal pentru a ntemeia o familie, cauzele care determin
amnarea cstoriei, situaia familial, relaiile cu partenerul, numrul de copii planificai,
influena sarcinii asupra cstoriei, importana cariei n comparaie cu cea a familei, atitudinea
fa de concubinaj, nceputul vieii sexuale, efectuarea controlului medical specializat, existena
unui partener stabil n relaiile sexuale, infecia cu boli sexual transmisibile, avortul n anamnez
i atitudinea fa de avort, metodele de contracepie utilizate, mediul de trai, condiiile locative,
veniturile i aportul prinilor, relaiile cu prinii, existena unui membru din familie peste
hotare i posibiliti de angajare.
Rezultate i discuii
Vrsta medie a tinerilor intervievai, a constituit 22 ani. Conform anului de studiu 31%
snt studeni n cursul nti, 44% n doi, 19% n anul trei i 6% n cursul patru.
Conform strii civile am ntlnit cstorii 1,9%, ce triesc n concubinaj 4,8%, divorai
1%. Astfel, fiecare al 13-lea student este, a fost cstorit sau se afl ntr-o uniune non-marital.
Potrivit rezultatelor obinute, din 4 cstorii doar una este nregistrat cu acte, iar din 6 cstorii,
fie nregistrate sau nenregistrate, una se termin prin desprire nc din primii ani de trai
mpreun.
n cazul brbailor cstorii intervievai, toi fr excepie au indicat c soia
deasemenea este student, pe cnd n cazul femeilor cstorite nu a fost ntlnit nici un caz n care
soul la fel s fie student.
Cei ce triesc n concubinaj n 65% partenerul este student.
Printre cei ce concubineaz nu s-a semnalat nici un caz n care s aib copii, pe cnd
printre cei cstorii legal 66,7% au copii, iar cei divorai n 100% din cazuri au copii. Din cei
cstorii 100% au relaii foarte bune cu partenerul de via, cei divorai n 35% relaii bune cu
fostul/a so/soie, respectiv n 65% au relaii rele. Cei care triesc n concubinaj au marcat relaii
foarte bune cu partenerul n 67% i relaii bune n 33 %.
n opinia respondenilor brbai, pentru 32,5% vrsta ideal pentru a forma o familie este
21-25 ani, pentru 61,7% - la 26-30 ani i pentru 5,8% - peste 30 ani. n cazul femeilor, 68,4%
consider c vrsta cea mai potrivit pentru a forma o familie este ntre 21-25 ani, pentru 29,87%
- ntre 26-30 ani, pentru 1,3% la o vrst peste 30 ani, pentru mai puin de 0,5% din respondente
opteaz pn la 20 ani.
Intervievai privind cauzele cele mai frecvente care i mpiedic pe tineri s se
cstoreasc, respondeii
au indicat: nu sunt pregtii pentru a-i asuma asemenea
responsabilitate 66,5,% starea financiar 30,9%, relaie instabil cu partenerul 10,1%,
nenelegeri cu prinii 2%, starea de sntate 1%, altele 16,4%. inem s menionm c o
persoan a putut marca pn la 3 rspunsuri.
Dup numrul de copii planificai, nu doresc nici un copil pe viitor 2%, un singur copil
12,3%, doi copii 57,7%, trei copii 23%, mai mult de 3 copii au marcat n 5%.
Dintre respondenii care au deja un copil/copii, 44,45% au afirmat c n momentul cnd sau cstorit soia era nsrcinat. Sarcina a avut influen asupra deciziei de a legaliza cstoria
n 22,3% din cazuri.
154
16,40%
1%
2%
responsabilitate prea mare
66,50%
10,10%
starea financiar
relaie instabil cu partenerul
nenelegeri cu prinii
starea de sntatea
altele
30,90%
peste 24 ani
0%
6,60%
11,60%
20-23 ani
31,10%
46,50%
17-19 ani
pin la 16 ani
nu au via sexul
29,80%
35%
5,20%
7%
27,30%
Debutul vieii sexuale
fete
biei
parteneri stabili doar n 51% cazuri, iar fetele n 89,9%.La cei care duc via sexual, n 8%
cazuri ntlnim o infecie sexual transmisibil n anamnez.
Avortul la cerere este unul din indicatorii principali ai sntii reproductive.Avortul la
cerere n studiul de fa s-a nregistrat n 8,83% cazuri. n 5,9% ntlnim o atitudine pozitiv fa
de avortul la cerere, 64,6% au dat dezacord total, iar 27,5% au afirmat c le e greu s rspund la
aceast ntrebare sau n dependen de situaia creat.
Unul dintre obiectivele principale ale studiului a fost de a evalua nivelul de cunotine
referitor la metodele de planificare familial. Persoanele care dispun de informaii adecvate
despre metodele de contracepie disponibile pot dezvolta o abordare raional n ceea ce privete
planificarea familiilor lor. Datele cu privire la cunoaterea metodelor de contracepie au fost
colectate n cadrul studiului, respondenii fiind rugai s numeasc metodele sau cile prin
intermediul crora un cuplu ar putea amna sau evita o sarcin.
La ntrebarea care snt 3 metode de contracepie cel mai frecvent utilizate am ntlnit:
metoda de barier(prezervativul) n 87,9%; coitus ntrerupt 15,3; metoda calendarului 10,5%;
contraceptive orale hormonale 21,3%; dispozitiv intrauterin 1,2%; abstinena 9,2%; nici o
metod de contracepie 2%.
Daca facem comparaie Studiul Demografic i de Sntate din Republica Moldova 2005,
la grupul de virst 20-24 ani, atunci prezervativul s-a folosit n 12,7%, coitus ntrerupt 13,8%,
metoda calendarului 15,3%, contraceptive orale hormonale - 3,9%, dispozitiv inrauterin
10,2, abstinenta 1,5%, nici o metoda 54,9%.
Situaia i posibilitile materiale ale tinerilor deasemenea snt nite piloni care
influeneaz asupra lurii deciziei de a forma o familie.
Analiznd condiiile de via, 5,4% au afirmat ca nivelul socio-economic de trai este
sczut, 6,6% - ridicat i 88% - mediu. Dup condiiile locative, cas proprie au 1,5%, apartament
propriu 10,4%, triesc cu prinii 37,8%, inchiriaz spaiu locativ 19%, locuiesc la cmin
30,6%, iar n 0,7% se ntlnesc alte variante.
Referitor la veniturile personale i ale familie au fost nregistrate urmtoarele rezultate:
3,8% - ne descurcm cu greu, abia ne ajung bani pentru produse alimentare
2,8% - ne ajung bani pentru produse alimentare, dar nu i pentru haine
31% - ne ajung bani pentru produse alimentare i haine, dar nu i pentru lucruri mai
scumpe
37,8% - reuim s cumprm i unele bunuri mai scumpe, dar ne limitm n alte
domenii
9,2% - reuim s avem tot ce ne trebuie, fr s ne limitm la ceva
Cel mai frecvent prinii i ajut copiii cu bani, n 80,7%; cu produse alimentare
53,6%; cu bunuri materiale 42,6%; ajutor n treburile casnice 3,7%; aport n creterea i
educarea copilului 0,4%; nici un ajutor 3,5%; altceva 2,9%.
Relaiile cu prinii au fost nregistrate ca foarte bune n 58%, bune 39,8%, rele 1,9%,
foarte rele 0,3%.
Familiile n care este plecat peste hotare un printe au constituit 27,1%, ambii prini
11,3%, soul/soia - 0,7%, nimeni 60,9%.
Din cei intervievai, n afara programului de studiu, lucreaz 27,7% studeni, 72,3% nu.
Referitor la posibilitile de angajare dup absolvirea universitii, 32,5% au afirmat c vor s se
angajeze n ar, exclusiv dup specialitate, 20,8% - n ar, dar se accept i alt domeniu dect
cel de specialitate, 14% au rspuns c doresc s se angajeze peste hotare cu un contract de munc
pe specialitate, 11,3% snt gata s plece peste hotare n orice domeniu numai s ctige bani, iar
21,4% nu s-au gndit la acest capitol.
156
nu m-am gndit;
21,40%
n ar dup
specialitate;
32,50%
peste hotare nu
dup specialitate;
11,30%
peste hotare dup
specialitate; 14%
n ar nu dup
specialitate;
20,80%
1.
2.
3.
4.
5.
Bibliografie
Probleme actuale ale populaiei tinere din Romnia. Ministerul Muncii, Familiei i
Egalitii de anse. Direcia programe i strategii for de munc. Observatorul Naional
al ocuprii i formrii profesionale a forei de munc. Bucureti .Mai 200.
http://www.avort.md/ro/avortul/informatii-pentru-medici/evaluarea-strategica-aaspectelor-de-politici-calitate-si-acces-ale-serviciilor-de-contraceptie-si-avort-inrepublica-moldova/159-capitolul-3-contextul-avortului-si-contraceptei-in-republicamoldova
Studiul Demografic i de Sntate din Republica Moldova 2005, Centrul Naional
tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale,
Chiinu, Republica Moldova. ORC Macro Calverton, Maryland, USA, Septembrie
2006.
Demoskop Weekly , N 259-260, 12-15 octombrie 2006.
, .
, 2005 .
157
158
Obiective
1. A determina incidena naterilor cu ft macrosom n cadrul IMSPICDOSM i C.
2. A releva rolul factorilor de risc n apariia macrosomiei fetale.
3. A specifica cele mai frecvent ntlnite complicaii n travaliu.
Material i metode
Studiul a inclus 415 parturiente care au nscut n cadrul Maternitii IMSPICDOSM i C pe
parcursul anului 2012 n Departamentul Obstetric nr.1.
Criterii de includere au constituit -greutatea ftului la natere >= 4000g
-sarcina la termen.
Pentru realizarea obiectivelor propuse sa efectuat analiza retrospectiv a fielor medicale
selectate n baza unui chestionar special elaborat, care a inclus urmtoarele date: vrsta
gestaional,vrsta parturientei, gestaia, paritatea, greutatea parturientei, antecedente obstetricale,
maladii extragenitale, greutatea fatului la natere, scorul Apgar, precum i complicaiile
survenite n travaliu, conduita naterii.
Datele primite au fost evaluate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice
Microsoft Excel.
Rezultate i discuii
Parturientele incluse n studiu au avut o vrst cuprins ntre 17 i 47 de ani.Majoritatea
au constituit gravidele cu vrsta ntre 18 i 30 de ani- 60,5%, (n=251), fiind urmate de cele cu
vrsta ntre 30-40 de ani- 35,7%(n=148).O vrst mai mare de 40 de ani se nscrie la 3,3%(n=14),
iar mai mic de 18 ani doar la 0,5% (n=2).
Din lotul total de studiu multipare au fost 60,5% (n=251), din ele pn la 5 nateri au fost
20,32% (n=51), iar mai mult de 5 nateri 5,2%(n=13).Acest rezultat impune a aprecia
multiparitatea ca unul din factorii de risc n naterea unui ft macrosom.Aceste date corespund
cu rezultatele prezentate de mai muli autori care remarc creterea greutii nou nscuilor la
fiecare natere urmtoare cu 100-150g..Primiparele au constituit un procent de 39,5% (n=164).
Evalund anamneza ginecologic : 14,7%(n=61) au prezentat mai mult de 2 avorturi
spontane sau medicale n anamnez.
Conform vrstei gestaionale, drept factor de risc am identificat termenul de sarcin mai
mare/egal cu 40 de sptmni de sarcin.Astfel 40-41 sptmni au fost 42,2% (n=175), sarcina
prelungit (41-42 de sptmni) s-au inclus 12,5% (n=52), iar sarcina suprapurtat doar n 2,4%
(n=10).Deci, termenul mai mare de 40 de sptmni de sarcin predispune la macrosomie
deoarece dup 37 de sptmni ftul adaug cte 230g sptmnal.
La cacularea IMC conform formulei M(kg)/T2(m2), un numr mare de parturiente s-au
inclus ntr-un interval ntre 26-30, care se ncadreaz ca obezitate de gradul I-II.Acest lot a
constituit 35,42% (n=147), iar 8,9% (n=37) s-au conformat unui IMC ntre 30-40, care
corespunde cu obezitate de greadul III-IV la natere.
Diabetul zaharat tip 1, tip 2, precum i cel gestaional a fost diagnosticat n 6,3% cazuri
(n=26).Att DZ, ct i obezitatea sunt surse de hiperglicemie matern i fetal stimulnd
eliberarea de insilin,insulin like gowth factor, factorului de cretere care n cumul stimuleaz
creterea att a placentei, ct i a ftului.Aceast stare favorizeaz depunerea n exces a
glicogenului n ficatul fetal.Hiperinsulinemia la rndul ei poate condiiona hipoglicemie la
naterea copilului.
Majoritatea materialelor tiinifice consultate ncadreaz genul masculin al ftului ca
factor de risc n macrosomie, moment pe care l-am atestat n studiul efectuat. Din numrul total
de nateri 66% (n=274) au fost de sex masculin, iar 34% (n=141) au fost fetie, date care
corespund cu literatura de speialitate.
Au prevalat copiii cu masa la natere cuprins ntre 4000-4500g- 83,9% (n=348), iar cei
cu masa mai mare de 4500g au avut o pondere de 15,42% (n=64). Au fost nregistrate doar 3
nateri cu feii gigani, cu o mas mai mare de 5000g.
160
Drept fenomene nsoitoare sarcinii cu ft macrosom s-au evideniat: polihidramnios46,7% (n=194); varice a membrelor inferioare - 55,7% (n=231), acestea fiind legate de scderea
tonusului venos la multipare.Din lotul total de studiu 97,8% (n=406) din fei s-au angajat n
prezentaie cranian, dintre care 2% (n=8) - varietate posterioar. Prezentaia pelvin a constituit
2,2% (n=9). n 3 cazuri n natere s-a stabilit angajare median primitiv i cte un caz de
prezentaie frontal asinclitism oblic dup Reder.
Cea mai frecvent complicaie n travaliu a fost patologia activitii contractile a uterului
care a constituit 21% (n=87), dintre care insuficiena primar i secundar a forelor de contracie
a fost de 79,3% (n=69), restul insuficiena scremetelor - 13,8% (n=12), discoordonarea forelor
de contracie 6,9% (n=6).Alte complicaii: hemoragie hipoton- 2,7% (n=11); distocie de
umerai- 1% (n=4), diproporie fetopelvin - 2,7% (n=11); hipoxia acut fetal - 4% (n=17);
decolare de placent 0,72% (n=3), iar n 13,5% cazuri (n=56) travaliul a debutat cu ruperea
membranelor amniotice (Tab. 1).
Tabel
Complicaii n natere asociate macrosomiei fetale
Complicaii
Patologia contractil a uterului
Rata n %, ( numrul)
21%, ( n=87 )
RPM
Hipoxia acut a ftului
Disprop.feto-pelvin
13,5%, ( n=56 )
4%
( n=17 )
2,7% ( n=11 )
Hemoragie hipoton
Distocie de umerai
Decolare de placent
2,7% (n=11 )
1%
( n=4 )
1%
( n=4 )
22,4 % ( n=93 )
Rata operaiilor cezariene a constituit 34,2% (n=142), dintre care majoritatea fiind n
regim de urgen: 63,3% (n=97) i restul 31,7% (n=45) relizndu-se n mod planic.
Conduita travaliului per vias naturalis a avut o pondere de 65,8% ( n=273). Naterea per
vias naturalis s-a complica cu aplicarea ventuzei obstetricale n 5,5% (n=15) cazuri din motivul
hipoxiei acute incipiente a ftului la sfritul perioadei a doua de natere, un caz de aplicare a
forcepsului obstetrical (Fig. 1).
Conduita travaliului
Cezarian urgent
23,4% (n=97)
Cezarian planic
10,8% (n=45)
161
nceput spontan, iar 12% s-au finisat prin operaie cezarian la decolara prematur a placentei
normal nserate i cu hemoragii uterine mai mare de 1000 ml.
Actualitatea temei
Complicaiile materne rmn nc o problem important n asistena obstetrical, cnd
milioane de cazuri de mortalitate matern i de deces antenatal au drept origini cauze evitabile.
Atenia i asistena medical acordat femeilor n perioada de pn la sarcin, n sarcin,
natere, perioada postnatal precum i cea acordat nou-nscuilor n cadrul sau n afara
sistemului de sntate, reflect aportul societii acordat femeilor i copiilor [4].
Aproximativ 7.000 de cazuri de copii nscuti mori se nregistreaz zilnic n ntreaga
lume, 98% din cele 2,6 milioane de cazuri anuale, au loc n trile cu venit mic i mediu. Moartea
in utero este o complicaie ce apare la aproximativ 1% din sarcini. n Statele Unite, de
exemplu, specialitii estimeaz c n fiecare zi se nasc mori 68 de fei, ceea ce nseamn c 1
din 115 nou-nscui este mort. Raportul, efectuat la cererea organizaiei Salvai Copiii, relev c
o ngrijire clinic, mpreun cu o mai bun monitorizare a sarcinii, ar putea reduce la jumatate
cazurile de copii mortnscui pn n 2020 [1].
Diagnosticul se pune prin investigaii paraclince i este suspicionat cnd mama acuz
lipsa micrilor fetale. Moartea ftului n cavitatea uterin poate fi provocat att de cauze
materne ct i fetale. Din cauzele materne deosebim disgravidiile tardive cu hipertensiune
arterial, eclampsie, apoplexie utero-placentar, ce duc la moartea ftului n 20% din cazuri.
Cauze genitale locale precum degenerarea uterina, anomaliile anatomice ale uterului, anomaliile
de static uterin, aderene periuterine, afeciuni metroanexiale, determin moartea oului prin
leziuni vasculare ale placentei. Procese inflamatorii locale duc la dezvoltarea hemoragiilor,
tulburri trofice i de nutriie ale oului fetal.
Toate bolile infecioase acute i cronice pot duce la moartea embrionului sau ftului.
Dintre acestea: difteria, scarlatina, gripa, febra tifoid, hepatita, variola, rubeola, toxoplasmoza,
sifilisul, tuberculoza i malaria. Mecanismul morii este aciunea temperaturii crescute i
toxinelor microbiene. Unele toxine microbiene acioneaz asupra uterului, care se contract i
duce la dezlipirea placentei, hemoragie i moartea conceptului. Altele trec bariera placentar
mbolnvesc ftul i l omoar sau i las malformaii i moare ulterior [3].
Frecvena pierderii feilor i nou-nscuilor n urma infeciilor, variaz ntre 17-36% n
raport cu indicele general al mortalitii perinatale. ns, la o cercetare bacteriologic i
patomorfologic amnunit a embrionilor mori i a placentei, precum i a nou-nscuilor de
pn la 1 sptmn, s-a putut stabili, c multe dintre aa numite cauze ale mortalitii perinatale
hipoxia ftului, traume la natere sunt n realitate manifestri ale infeciilor intrauterine [2].
Proporia specific a diferitor infecii n apariia patologiilor intrauterine ale embrionului
este diferit, n acelai timp frecvena bolilor infecioase ale mamei nu este direct proporional
cu frecvena afectrii embrionului. De exemplu gripa se ntlnete frecvent dar ftul intrauterin
este afectat relativ rar, rubeola dimpotriv se ntlnete rar, iar dereglrile dezvoltrii ftului
constituie 70% din cazuri. Printre diverse embrio- i fetopatii infecioase unul din locurile de
frunte l ocup infeciile virale. Manifestrile clinice ale infeciilor intrauterine au caracter
nespecific i depind de 4 factori: termenul sarcinii cnd are loc infectarea, imunitatea gravidei,
virulena i cile de acces a agentului infecios. Calea transplacentar de trecere a agenilor este
semnificativ favorizat la toxicozele tardive, n cazul patologiilor cardiovasculare la mam, cnd
crete permeabilitatea barierei placentare, dar i n urma alterrii integritii vilozitilor coriale.
Infectarea ascendent are loc mai des n cazul scurgerii timpurii a lichidului amniotic i la
naterile de lung durat. ns infecia intraamnional se poate dezvolta i n cazul pungii
amniotice intacte (colpite,cervicite).Ulterior are loc nghiirea de ctre ft a lichidului amniotic
infectat sau aspirarea lor prin cile respiratorii. Rareori, are loc infectarea intrauterin prin
nveliurile cutanate ale ftului (piodermia) [5].
Infectarea n I trimestru se manifest cu anomalii de dezvoltare a SNC, tractului
gastrointestinal, sistemelor urogenitale, cardio-vasculare i a scheletului. Infectarea n trimestrele
163
164
Rezultate
Rh(-)
IRVA
Colpit
Polichistoz renal
LUIS
Der.hormonale
TORCH
Pielonefrit
0
166
5. n studiul dat s-a nregistrat un caz (4%) de mortalitate antenatal cauzat de boala
hemolitic a ftului, lauzei nu i s-a acordat triere necesar cu anti D-Ig din lipsa acesteea n
maternitate.
Este necesar asigurarea maternitilor cu anti D-imunoglobulin i administrarea
acesteea la femeile Rh(-) negative dup avort sau naterea unui copil cu Rh-pozitiv; trierea
femeilor gravide cu Rh(-) i anticorpi la natere la instituiile medicale de nivelul III.
Abrevieri
1. SNC - Sistemul Nervos Central
2. RDIU retard de dezvoltare intrauterin
3. AFP alfa feto proteina
4. GI gastro intestinal
5. Sdr.- sindromul
6. USG ultrasonografie
7. AGU analiza general a urinei
8. Pr. proba
9. IRVA Infecie respiratorie viral acut
10. TORCH Toxoplasm, oreion, chlamidie ,herpes virus tipII
Bibliografie
1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal Mortality
2007:
United
Kingdom.
CEMACH:
London,
2009,
htp://www.cmace.org.uk.getattachment/
1d2coebc-d2aa-4131-98ed56bf8269e529/
Perinatal-Mortality-2007.aspx
2. Gardofi J Kady SM, MC Geown P Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by
relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005
331:1113-7
3. Gomez Ponce de Leon R, Wing D, Fiala C Misoprostol forintra uterin fetal death. Int J
Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 2: S190-S193. Nyende L,Towobola OA Mabina MH.
Comparison of vaginal and oral misoprostol, for the induction of labour in women with
intra-uterine fetal death. East Afr Med J 2004; 81: 179-82.
4. Hughes P, Hopper E, Evens CD, Assessment of guidelinesfor good practice in
psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet 2002; 360: 144-8.
5. Late intrauterine Fetal death and stillbirth Royal College of obstetricians and
Gynaecologists green-top. Guideline No.55, october 2010.
6. Schott J, Henley A, Kohner N, Pregnancy Loss and the Death of a Baby. Guidelines for
professionales.3rd. ed. London: Bosun Press, on behalt of Sands (stillbirth and neonatal
death society); 2007.
331 pregnant women, that gave birth to children weighing between 500 1000 g. ,including
research of some aspects of diagnosis and conduct of children with extremely low birthweight.
The complicated pregnanancy progress was researched and how perinatal indices were
influenced, considering extremely low birthweight.
Rezumat
Copiii cu masa extrem de mic la natere (MEMN) prezint o problem important, cu
multiple ntrebri nesoluionate, din cauza complexitii etio-patogenetice i necesitii de a
prelungi evoluia sarcinii, n scopul maturizrii pe ct este posibil a ftului. Studiul a fost
efectuat pe un numr de 331 gestante, care au nscut copii cu masa ntre 500-1000 g, n baza
investigaiilor clinico-paraclinice necesare. A fost apreciat evoluia complicat a procesului de
gestaie n situaiile date i influena MEMN asupra indicilor perinatali.
Actualitate. Importan deosebit, n cadrul prematuritii, o prezint problema copiilor
cu MEM (500-1000 g), care n ultimii ani au nceput s fie inclui n statistica oficial de stat
[1,4]. Implementarea tehnologiilor noi n domeniul perinatologiei, contribuie la scderea
pierderilor reproductive n acest segment de copii, tratamentul carora trebuie orientat ctre
scderea letalitaii i a riscului de invalidizare. Nectnd la faptul c aceast problem este pus
n discuie pe larg n ultimii ani i n pofida perfecionrii metodelor de diagnostic, ea prezint, n
continuare, multiple ntrebri nesoluionate i din cauza lipsei, n perioada de gestaie, a unei
conduite n funcie de factorul etio-patogenetic, ceea ce ar putea permite prelungirea sarcinii, n
scopul maturizrii pe ct este posibil a ftului [2,5] .
Scopul studiului a constat n aprecierea factorilor de risc i evoluiei sarcinii n cazul
copiilor cu MEMN.
Material si metode. Studiul a fost efectuat n baza Catedrei Obstetric i Ginecologie
FECMF, USMF Nicolae Testemianu, n cadrul seciilor IMSP ICDOSMiC. A fost studiat
documentaia medicala (fia de examinare obstetrical, a nou-nscutului). Pentru a determina
factorul de risc care a contribuit la naterea copiilor cu masa ntre 500-1000 g, a fost utilizat
metoda de anchet i a interviului. n scopul completrii bilanului clinico-paraclinic, au fost
utilizate investigaiile: infeciile complexului TORCH, bacteriologia eliminrilor din vagin i
urin, examenul ecografic, examinarea macro- i microscopic a complexului placentar.
Numrul total de 331 gestante a fost cercetat n funcie de: vrsta de gestaie (VG) 22-34 SG,
masa ftului la natere (500-1000 g), gradul de prematuritate (1,2,3,4).
Rezultate i discuii. Pe parcursul studiului efectuat, am remarcat naterea copiilor cu
MEMN printre gestantele cu vrsta 20 ani i >32 ani n 26,92,4% cazuri. n 162 cazuri
(48,92,7%), gestantele au fost primipare, avnd anamneza obstetrical complicat (AOC) prin
avort spontan pn la 12 sptmni de gestaie (SG). Numrul multiparelor a constituit 169
cazuri (51,02,7%). n 74 cazuri (43,83,8%), multiparele au avut natere prematur (NP) n
anamnez ntre 26-34 SG, iar n 29 cazuri (39,25,7%) au nscut copii cu MEMN, ceea ce
determin prezena factorului repetitiv de survenire a prematuritii [3]. Cea mai manifest
maladie care a complicat evolutia sarcinii actuale, cu majorarea incidenei n funcie de gradul
prematuritii i masei nou-nscutului a fost ccea cardiovascular att congenital (stenoza i
insuficiena valvulelor ca patologie de sinestttoare, asocierea acestora i survenirea
insuficienei cardiace de gradel II-III etc.), ct i dobndit (hipertensiune arterial esenial,
viciu cardiac postreumatic etc.), apreciata n 168 cazuri (51,02,7%). n 26 cazuri (15,52,8%)
pacientele au suportat intervenii chirurgicale pe cord anterior sarcinii. Patologia renal s-a
dezvoltat n 204 cazuri (61,63,4%), maladiile respiratorii au fost determinate n 89 cazuri
(26,92,4%), bolile gastro-intestinale n 109 cazuri (32,94,5%). n 104 cazuri (31,42,5%) a
fost diagnosticat sindromului antifosfolipidic, fiind specificat i AOC prin avorturi spontane
recurente (32 cazuri 30,82,5%) n situaiile date. Maladiile ginecologice (infertilitate,
dereglri de ciclu menstrual, stare dup miomectomie sau metroplastie) au fost prezente n 82
168
cazuri (24,82,4%), incidena acestora fiind mai crescut printre pacientele care au nscut copii
cu masa ntre 500-699 g (43 gravide 52,45,5%). Gestantele au suportat avort medical n
anamnez n 128 cazuri (38,72,7%), cel mai mare numr de avorturi fiind atestat n cazul
naterii copiilor cu masa ntre 500-899 g. n 147 cazuri (44,42,7%), AOC a fost complicat prin
NP la VG ntre 26-33 SG. Este important de menionat faptul c n 33 cazuri (22,43,4%), la
gestantele cu AOC prin avorturi spontane, habituale, decese perinatale, NP, naterea copiilor cu
masa ntre 500-1000 g, retard de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului, nu a fost efectuat un
diagnostic i tratament profilactic, ceea ce a generat manifestarea repetat a prematuritii.
Prematuritatea i MEMN este asociat cu evoluia patologic a perioadei de gestaie,
caracterizat printr-un numr mare de acutizri a maladiilor preexistente i asocierea frecvent a
complicaiilor sarcinii [1,5]. Hipertensiunea indus de sarcin (HIS) s-a manifestat n 112 cazuri
(33,82,6%), complicndu-se cu preeclampsie n 39 cazuri (34,84,5%), necesitnd tratament
antihipertensiv i anticonvulsivant, sau revizuirea conduitei sarcinii i /sau naterii. Cea mai
nalt inciden a HIS a fost apreciat n cazul gestantelor care au nscut copii cu masa ntre 700899 g, ceea ce frecvent a constituit indicaie urgent ctre finalizare. Sarcina a evoluat n 141
cazuri (42,62,7%) pe fondal de iminen de avort spontan precoce sau tardiv, ceea ce a necesitat
diagnostic ecografic repetat cu determinarea lungimii colului uterin (LCU) i tratament de
meninere. Sarcina s-a complicat cu iminen de NP, n medie n 106 cazuri (32,02,6%),
necesitnd diagnostic clinico-paraclinic i decizie asupra conduitei ulterioare. n 12 cazuri
pacientele au fost internare direct n sala de natere, pentru conduita naterii per vias naturalis
(PVN), acestea adresndu-se n faza activ a travaliului, anterior nefiind n evidena medicilor de
familie i obstetrician. Rezultatele obinute indic prezena vaginozei bacteriene n 78 cazuri
(23,62,3%). Prezena infeciilor complexului TORCH, frecvent n asociere cu patologia urinar
i ruperea prematur a membranelor amniotice (RPMA), a fost apreciate n 49 cazuri
(55,75,2%), confirmate clinico-paraclinic. n 14 cazuri (28,66,4%) a fost apreciat Ig M
pozitiv, iar n 35 cazuri (71,46,4%) Ig G pozitiv. Aceste infecii au constituit factori etiopatogenetici n special n grupul copiilor cu ponderea ntre 500-899 g la VG ntre 22-32 SG.
Managementul sarcinii a fost suplimentat prin examen ecografic pentru aprecierea strii
in utero al ftului i a complexului placentar. n cazul gestantelor cu AOC, a fost stabilit
asocierea patologiei lichidului amniotic: oligoamnios n 73 cazuri (22,12,3%) i
polihidamnios n 158 cazuri (47,72,7%). A fost abordat o conduita individualizat, n
situaiile date, n vederea ameliorrii strii gestantei i a fatului, i eleciei momentului oportun
pentru finalizarea sarcinii, n caz de necesitate. Anomaliile fetale au fost determinate n 42
cazuri, ceea ce a constituit 12,71,8% (spina bifida, anomalii ale sistemului nervos central, vicii
cardiace, boala Down etc.), preponderent ntre 22-28 SG. A fost determinat o necorespundere a
gradului de maturizare a placentei la 26-34 SG, n 31 cazuri (9,41,6%). Au fost apreciate i alte
modificri ale complexului placentar: dilatri chistice 85 cazuri (25,72,4%), dilatri ale
vaselor placentare 68 cazuri (20,52,2%), calcificate 126 cazuri (38,12,7%) etc.
Modificrile menionate au fost asociate frecvent cu: HIS, preeclampsie, decolare prematur de
placent normal inserat i nivel nalt de morbiditate perinatal. Placenta praevia a fost
determinat n 156 cazuri (47,12,7%), constituind prin hemoragie manifest, indicaie ctre
finalizarea urgent a sarcinii prin operaie cezarian (OC) ntre 23-34 SG.
Examenul Doppler a fost efectuat preponderent ntre 26-32 SG. n 144 cazuri
(62,92,7%) modificri velocimetrice nu au fost semnalate, iar n 53 cazuri (62,45,3%) a fost
observat o modificare nepronunat a tuturor parametrilor velocimetrici (grupul IA, IB).
Modificri pronunate ai indicilor velocimetrici, cu dereglri n circulatia utero-placentar i
feto-placentar au fost stabilite n 20 cazuri (23,54,6%), aparinnd grupului II. n 12 cazuri
(14,14,1%) a fost apreciat suferina fetal cronic (grupul III), condiionat de patologia
matern decompensat, preeclampsie grav i /sau RDIU al ftului. n situaiile date,
velocimetria Doppler pe artera cerebrala medie a ftului cu indicele Arbeille subunitar, fluxul
diastolic nul sau inversat, au prezentat indicaie urgent ctre efectuarea OC ntre 28-34 SG.
169
173
10. ., .
// . VI
. ., 2004. . 2930.
11. ., .
// - . 2011. . 14, 3, . 1 (55). .
7577.
174
Materiale i metode.
Studiul caz control a fost efectuat la baza Catedrei de Obstetric i Ginecologie FECMF
n perioada aprilie-noembrie 2012 pe un eantion de 25 adolescente, care sau adresat ambulator.
Criteriile de excludere din studiu au fost urmtoarele: Anomalii de dezvoltare a organelor
genitale; Infecia acut mixt; Prezena n anamnez a vieii sexuale; Patologia extragenital
grav; Pacientele ce nu au semnat acordul informat.
Complexul diagnostic a inclus urmtoarele examinri: Clinice: culegerea datelor clinicoanamnestice; examenul obiectiv. De laborator: aprecierea hormonilor sexuali n funcie de faza
ciclului menstrual (CM). n primele 7 zile a ciclului menstrual, serologic s-a apreciat nivelului de
testosteron, tireotrop (TSH), Prolactina (Prl), hemoleucograma i glucoza; la a 13-a a 14-a zi de
CM s-a determinat nivelul hormonilor foliculostimulant (FSH), lutienizant (LH), estradiol; la a
21-22-a zi de CM s-a apreciat nivelului hormonilor LH i progesteron. Examinri instrumentale
: examenul USG-fic, pentru a exclude anomalii de dezvoltare a organelor genitale s-a efectuat n
prima faz a CM.
Studiul caz control a fost efectuat pe un eantion de 25 adolescente, care au fost tratate cu
Guna PMS 20 pic de 2 ori pe zi cu 30 min pn sau dup mas cu 2-3 zile pn la apariia PMS
i n zilele cnd ultima persista.
Grupa de control a constatat normele publicate n literatur de specialitate caracteristice
pentru adolescente sntoase [10].
Preparatul homeopatic Guna PMS, este nregistrat n republica Moldova, reprezint un
flacon cu soluie transparent, fr miros de 30 ml i are urmtoarea componen [12].
Tabelul 1
Compoziia preparatulu in homeopatic Guna PMS
Nr. Denumirea substanei
Efectul terapeutic a substanei
1.
Arsenium album 6C
Efect antidegenerativ
2.
estradiol 6X
Efect asemntor estrogenilor
3.
Chamomilla 6C
Efect antiinflamator
4.
Hydrasttis canadensis 6C
Efect antiinflamator asupra mucoaselor. Prentmpin
procese proliferative n esutul limfoid.
5.
Hypophysis, Porcine 8X
Efect reglator n disfuncie i insuficien funcional
a hipofizei
6.
Lachesis mutus 4C
Efect antiinflamator
7.
Magnesia phosphorica 6C
Aciune catalitic asupra funciilor enzimatice
8.
Melatonin 4C
Efect modulator neuro-endocrin
9.
Nux vomica 6C
Efect dezitoxicant i antiinflamator
10.
Oophorinum 8X
Efect stimulator asupra gonadelor
11.
Progesterone 6X
Aciune stimulant asupra corpului galben
12.
Sulphur 6C
Aciune catalitic asupra funciilor enzimatice
Guna-PMS este indicat n sindromul premenstrual (dureri menstruale, dipresii,
irescibilitate, cefalee, tensionarea i durerea n gl. mamare, hiperhidroz); dismenoree, sindromul
menopauzal. Guna-PMS nu are contraindicaii.
Gradul de severitate a PMS a fost apreciat dup urmtoarele criteriii (tab.2).
Efectul preparatului homeopathic Guna-PMS, a fost determinat prin, aprecierea timpului
micorrii durerii pn la dispariia semnelor clinice: peste 15 min., 30 min., o or, o or i 30
min fiecare 30 min pn la dispariia complect a durerilor.
175
Tabelul 2
Gradul
Uor
Moderat
Sever
Rezultate i discuii
Analiznd rezultatele obinute s-a constatat c vrsta medie a pacientelor incluse n
studiul a variat de la 14,5 ani pn la 16,5 ani n mediu 15,5 1,1ani. Toate adolescentele incluse
n studiu sunt eleve n clasele 8 11-a a liceilor din R. Moldova, din ele 8 (32,00,1%) paciente
locuesc la sate i 17 (68,00,1%) paciente locuesc n ora.
Toate pacientele incluse n studiu, au menionat prezena stresului din motivul c au mult
de nvat, 5(20,00,9%) paciente mai au nc un mare stres din cauza c prinii sunt peste
hotare i ele tres cu bunicile, neamuri (s tem c nu o s fie luai de prini).
Astfel, att rezultatele studiului ct i datele literaturii de specialitate confirm c factori
predispozani pentru apariia PMS sunt stresul cronic pe care l au adolescentele din cauza
nvmntului i cel cauzat din frica de a fi lsai de prinii care sunt peste hotare sau cel
cauzat de fric s nu se ntmple ceva cu familia lor [2,3,6,15,16].
Deoarece durerea n regiunea inferioar a abdomenului este sindromul principal
prezentat de adolescente, iar pragul de sensibilitate la durere este format dintr-un echilibru a
sistemelor endogene durere i antidurere care sunt controlate de sistemul nervos vegetativ, iar
caracterul durerii este dependent de tipul sistemului nervos vegetativ implicat: dac la persoan
predomin sistemul nervos vegetativ simpatic, adrenoergic, durerea este acut, tetoare,
mpunstoare, mpuctoare; atunci cnd predomin sistemul nervos vegetativ (SNV)
parasimpatic durerea este surd, strngtoare, apstoare, scitoare [7,12,13,15].
Pentru a atprecia care tip de disfuncie neuro-vegetativ predomin n PMS la
adolescentele estimate, am analizat datele din ancheta pacientului (tab. 3).
Tabelul 3
Semnele disfunciei neurovegetative
Semnele clinice
SNV Simpatic
SNV parasimpatic
Combinat
Durerea de cap
++
+
+
Simul de cldur,
Tremurici mrit,
+
+++
Greuri
T- corpului
mrit
N
micorat
+
(20,00,9%) paciente s-a determinat prezena semnelor clinice caracteristice i pentru sistemul
nervos parasimpatic i pentru cel simpatic, adic forma combinat. Menionm c anume la
aceste 5 adolescente PMS decurgea cu grad sever de exprimare clinic.
Aadar, cele menionate mai sus ne permit s concluzionm c, la cele 12(48,00,7%)
paciente cu predominarea semnelor SNV simpatic s-a constatat grad mediu de severitate a
dismenoreee, la cele 8 (32,00,8%) paciente cu predominarea SNV parasimpatic - grad mediu
de severitate a dismenoreee, iar la cele 5 (20,00,9%) paciente s-a determinat grad grav de
severitate a dismenorheei. Rezultatele studiului nu vin n contradiie cu datele de literatur
[8,9,10,16].
Adic, severitate PMS este mai pronunat atunci cnd sunt semne clinice caracteristice
pentru ambele forme de sistem nervos vegetativ.
Este cunoscut c hormonii sexuali acioneaz asupra SNV. Estrogenele activeaz SNV
parasimpatic, majoreaz nivelul de acetilcolin i majoreaz sensibilitatea receptorilor ctre
neurotransmitori. Progesteronul activeaz sistemul NV simpatic, prin majorarea nivelului de
noradrenalin i adrenalin i micorarea sensibilitii receptorilor ctre neurotransmitori [1,2,3].
Este i foarte interesant faptul c, analiznd rezultatele investigaiilor hormonale la
adolescentele estimate nu s-a constatat careva devierei de la norm: adic toi parametrii
hormonali studiai n prima faz a ciclului menstrual, la ovulaie i n a doua faz a ciclului
menstrual au corespuns parametrilor normei pentru vrsta adolescentelor, publicai n literatura
de specialitate [2, 5,6 ,15].
Deaceea, rezultatele obinute ne permit s concluzionm c PMS la adolescentele
estimate rezulta din cauza fluctuaiile fiziologice caracteristice pentru aceast perioad de vrst
a concentraiilor normale ale acestor hormone sexuali.
Deoarece n componena preparatului homeopathic Guna-PMS sunt prezente plante medicale i
extrase n diluri mari de glande de la animale, care regleaz disfuncia funcional n sistemul
cortex-ovare-organe int, ce nu influineaz negative maturizarea ulterioar a organismului, n
studiul dat am folosit acest preparat homeopathic a cte 20 pic de 2 ori pe zi [8].
Analiznd rezultatele obinute n ptima lun de tratament cu Guna-PMS, ce in de timpul
dispariiei durerii, am constatat c ultimile au nceput s deminueze puin peste 15 min de la
administrarea a celor 20 picturi de Guna PMS, cu fiecare 30 min. durerea diminua cu cte un
plus disprnd cu totul peste 2 ore la 20 (80,00,1%) paciente, iar la cele 5 (20,00,9%) paciente
a mai fost nevoe de administrat adugtor nc 10 pic. de Guna PMS, peste 2 ore de la ultima
administrare.
n cel de-a doilea ciclul menstrual am recomandat de a folosi Guna-PMS cu 2-3 zile
nainte de aparia PMS, iar la adolescente la care era prezent tensionarea glandelor mamare (10
(40,00,9%))paciente) i la cele care pe lng tensionare mai aveau i mastalgie (5 (20,00,9%)
paciente) de a le indica Guna-PMS n urmtorul regim: cu 3-5 zile pn la apariia semnelor
clinice sus menionate.
Astfel s-a constatat c, la 10 (40,00,9%) paciente PMS nu a mai aprut, iar la 10
(40,00,9%) paciente a fost prezent numai forma uoar a PMS, iar la cele 5 (20,00,9%)
paciente care au avut form sever s-a constatat c ultima a diminuat considerabil n form
uoar.
n cel de-a treilea ciclul menstrual am recomandat de a folosi Guna-PMS dup aceiai
schem ca n al doilea ciclul menstrual. Astfel, am constatat c semnele clinice caracteristice
PMS nu s-au manifestat la 20(80,00,9%) paciente, iar semne clinice uoare au fost prezente
numai la 5(20,00,9%) paciente.
Totodat menionm c, adolescentelor estimate le-au fost recomandat s mai foloseasc
Guna PMS pe parcursul nc a 6 luni a cte 20 pic de 2 ori pe zi cu 1-2-3 zile nainte de aparia
menstruaiei, pentru a menine efectul obinut, dup ce se v-a contramanda preparatul.
177
Aadar, tutror adolescenterlor cu PMS naite de a administra Guna PMS vor efectua
EUSG, pentru a exclude anomalii de dezvotare a organelor genitale, vor aprecia statutul
hormonal pentru a exclude careva dereglri endocrine, vor efectua hemoleucograma pentru a
exclude un proces inflamator acut. Numai dup aceea se va recomenda preparatul Guna-PMS a
cte 20 pic., de 2 ori pe zi cu 1-2-3 zile de la apariia clinicii dismenoreei timp de ct dureaz
menstruaia 9 cicluri menstruale.
Concluzii
1. Dismenoreea primar la adolescente este cauzat de stresul cronic ndelungat.
2. Nu s-a determinat careva devieri de la norm n statutul hormonal la adolescentele
estimate.
3. Atunci cnd la adolescente sunt prezente dereglri n sistemul nervos vegetativ
parasimpatic i simpatic este mai pronunat severitatea PMS.
4. Guna PMS este un preparat homeopatic, nregistrat n R. Moldova, care s-a dovedit
de a prezenta un efect foarte bun clinic n tratamentul dismenoreri la adolescente.
Recomandri
De administrat Guna PMS adolescentelor a cte 20 pic., de 2 ori pe zi cu 1-2-3 zile de la
apariia clinicii PMS pn la 1-2 zile de menstruaie, dup excluderea cauzelor organice a PMS.
Bibliografie
1. Angst J, Sellaro R, Merikangas KR, et al. The epidemiology of perimenstrual
psychological symptoms. Acta Psychiatr Scand 2001;104(2):110-6.
2. Campbell EM, Peterkin D, O'Grady K, et al. Premenstrual symptoms in general practice
patients. Prevalence and treatment. J Reprod Med. 1997;42(10):637-46
3. Chawla A, Swindle R, Long S, et al. Premenstrual dysphoric disorder: is there an
economic burden of illness? Med Care 2002;40(11):1101-12
4. Deuster PA, Adera T, South-Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated
with premenstrual syndrome. Arch Fam Med 1999;8(2):122-8
5. Freeman EW, Sondheimer SJ. Premenstrual dysphoric disorder: recognition and
treatment. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:309.
6. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al. The prevalence, impairment, impact, and
burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology
2003;28 Suppl 3:123
7. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al. The prevalence, impairment, impact, and
burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology
2003;28 Suppl 3:123
8. Johnson SR, McChesney C, Bean JA. Epidemiology of premenstrual symptoms in a
nonclinical sample. I. Prevalence, natural history and help-seeking behavior. J Reprod
Med 1988;33(4):340-6
9. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual
dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1):119-32
10. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual
dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1):119-32
11. .. . ., 2000.
12. .. -
.: , 2001,-288.ISBN 5-9244-0006-9.
13. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual
dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1):119-32
14. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual
dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1):119-32
15. .. . ., 2000.
178
16. .. -
.: , 2001,-288.ISBN 5-9244-0006-9.
timpul sarcinilor i/sau naterilor, care iniial sunt apreciate fiziologice, la diferite etape (fie n
sarcin, fie n perioada de dilatare a colului uterin, fie n perioada de expulsie a ftului, sau
perioada de delivren a placentei, sau luzia precoce) ele se pot complica cu careva din
traumatismele obstetricale ce duc la apariia noilor consecine dificile pentru noi-nascui
[15,17,24]. Chamberlain confirm n 2005 c un numr mare de cazuri cu patologii neurologice
se ntlnesc i din motivul apariie traumatismului n timpul naterii. Dar nu n ultimul rnd se iau n consideraie i factorii materni ca de exemplu: virsta mai tinar de 16 ani i/sau peste 40
de ani, aciunea nociv a narcoticelor i a alcoolului asupra ftului, diabetul hipertensiunea
arteriala, hemoragii, anamneza maternal paritate secundar sau multipar, polihidroamnioza
sau oligoamnioza, RPPA i muli ali factori, care provoaca complicaii la nou-nascui ca
destresul respirator, asfixie perinatal, cordonul imprejurul gtului, encefalopatii hypoxicischemic i altele.
Una din cauze este asfixia perinatala care este un sindrom ce cuprinde totalitatea
suferinelor ce reprezint rezultatul hipoxiei sau/i ischemiei asociate cu acidoza lactic tisular,
insoit sau nu de hipercapnie; acestea pot conduce la encefalopatie hipoxic-ischemic ca urmare
a deprivrii esutului cerebral de oxigen sau scderii fluxului sanguin cerebral sau ambele
[25,31].
Asfixia perinatal se complic cu leziuni hipoxic-ischemice cardiace, renale, digestive,
neurologice i respiratorii reprezentnd cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate
perinatal la nou-nascutul la termen i prematur. Recunoaterea asfixiei perinatale a fost definit
mult timp dup valoarea scorului Apgar i lipsa instalrii respiraiei n primele dou minute de la
expulzia capului, dar acest criteriu nu poate fi corelat cu asfixia deoarece lipsa instalrii
respiraiei i un scor Apgar sub7 pot fi date de o serie de alte cauze. Asfixia se definete indirect
cu ajutorul a 4 parametrii: pH-ul din sngele din cordon < 7, Apgar 3 la 1 minut care se menine
sub 3 la 5 si 10 minute, semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de tonus i reflexe)
i modificri la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestine [1,2,3,20]. Pe linga asfixia
perinatal o importan deosebit prezint i icterul neonatal ce se intlnete destul de des n
practica medical [2.3].
Icterul este una dintre condiiile cele mai comune care necesit atenie medical n nounscui. Aproximativ 60% din termen i 80% dintre prematuri copii icter n prima sptmn de
via, i aproximativ 10% din copiii alptai sunt nc icter la 1 lun. n cele mai multe copii cu
icter thevre este nici o boal de baz, iar acest icter precoce (numit "icter fiziologic") este, n
general, inofensiv [4,16,18]. Cu toate acestea, exist cauze patologice de icter la nou-nscui,
care, dei rare, trebuie s fie detectat. O astfel de icter patologic poate co-exista cu icter
fiziologic [19,23,27]. Neonatal icter se refer la coloraia galben a pielii i sclera (a albului
ochilor) a nou-nscuilor, care rezult din acumularea de bilirubina n pielea i mucoasele.
Aceasta este asociat cu un nivel ridicat de bilirubin n circulaie, o condiie cunoscut sub
numele de hiperbilirubinemie. Icter poate avea, de asemenea, alte, non-fiziologice, cauze,
inclusiv incompatibilitate grupa sanguin (cel mai frecvent Rhesus sau incompatibilitate ABO),
alte cauze de hemoliz , sepsis, tulburri de vnti i metabolice [30.32,33]. Cum mentioneaza
John P. n lucrarea sa c o importan foarte mare mai are i incompatibilitatea de grup care
reprezint cauza cea mai frecvent de apariie a anemiei hemolitice la nou-nscut. Din totalul
fetilor, aproximativ 20-25% prezint incompatibilitate n sistemul ABO; din fericire numai o
mic parte prezint expresie clinic anemie hemolitic a nou-nascutului, iar atunci cnd aceasta
exist forma este una uoar exprimndu-se printr-o anemie uoara i apariia unui icter neonatal,
afeciuni ce se remit de cele mai multe ori prin simpla fototerapie [14,18,21,22].
Trebuie menionat faptul c nu este necesar investigarea incompatibilitii de grup
(sistemul ABO); acest lucru se datoreaz gradului mic de anemie pe care il poate determina
aceast patologie; simpl monitorizare neonatal la sarcinile ce prezint acesta incompatibilitate
este suficient poate aparea hiperbilirubinemia. Sindromul Gilbert i sindrom Crigler-Najjar
sunt cauze rare de nou-nascui icter i sunt cauzate de probleme ale enzimelor hepatice.
Deficien a unei anumite enzime, glucozo-6-fosfat (G6PD), poate provoca icter neonatal sever.
180
Deficit de G6PD este mai frecvent la anumite grupuri etnice i este familial. Obstrucie
congenitale i malformaii ale sistemului biliar, cum ar fi atrezie biliar, provoc un icter
obstructiv cu hiperbilirubinemie conjugat. Aceast condiie are nevoie de investigaii de
specialitate i tratament chirurgical precoce, de preferin nainte de 8 sptmni de via
[12,13,14,17,30]. Diagnosticul anemiei hemolitice datorate incompatibilitii de grup se face pe
baza urmatoarelor criterii: mama prezint grupul de sange O i implicit anticorpii anti A i anti B
iar ftul prezint grupul de snge A, B sau AB (acest lucru se intampl atunci cnd procreatorul;
tatal; prezint una dintre aceste grupe de sange); instalarea icterului neonatal n primele 24 de ore
de la natere; au fost excluse alte cauze de anemie hemolitica; prezena anemiei de diverse grade
la nou-nascut [4,26,28,29].
In conformitate cu datele lui V. Popescu encefalopatia hipoxic-ischemica este una dintre
cele mai frecvente leziuni cerebrale din perioada neonatal i cea mai comun cauz de handicap
neurologic. Encefalopatia hipoxic-ischemic reprezint o varietate de entiti clinice care au n
comun o scdere a oxigenului destinat creierului i se defineste prin leziuni neurologice aprute
la nou-nascut ca urmare a hipoxiei i ischemiei cerebrale secundare suferinei fetale cronice sau
acute.
Incidena insultei hipoxic-ischemice la nou-nascut este de 2-4 % [5,6,7]. Incidena este
mai mare la nou-nscutul prematur care prezint un risc major de leziuni hipoxic-ischemice
datorit instabilitaii cardio-pulmonare, autoreglrii labile a fluxului sangvin cerebral, frecvenei
crescute a sepsisului i a tulburrilor metabolice. Insulta hipoxic-ischemica se produce n cea mai
mare parte antepartum sau intrapartum, iar leziunile neurologice pe termen lung cum este
paralizia cerebral pot fi asociate n proporie de 10-15% cu insulta hipoxic-ischemic
intrapartum. In etiologia bolii sunt incriminai 3 tipuri de factori: factori antepartum, factori
intrapartum si factori neonatali. Din categoria factorilor antepartum amintim: toxemie gravidica,
diabet zaharat matern, afeciuni obstetricale specifice - col incompetent, placenta praevia,
abruptio placentae, polihidramnios. Factori intrapartum pot fi urmatorii: prezentaii anormale,
travaliu prelungit. Factorii neonatali sunt: prematuritatea, sindromul de detres respiratorie
idiopatic, anomalii cardiopulmonare, boli infectioase, boli hemolitice, convulsii, alcaloza
ventilatorie [6,8,29].
Nou-nascutul prezint o susceptibilitate crescut la infecii, n special nou-nscutul cu
greutate mai mic de 2.000 g sau nou-nascutul cu alt patologie internat n seciile de terapie
intensive. Nou-nascutul cu greutate mic prezint susceptibilitate crescut la infecii deoarece
toate componentele sistemului imunitar sunt deficitare, comparativ cu sugarii sau adulii, iar
severitatea acestor deficiente crete pe masura ce vrsta gestational este mai mic. n seciile de
nou-nascui se ingrijesc nou-nascuii la termen, ingrijirea acestora trebuind s se fac pe o
perioad scurt de spitalizare, sub 72 de ore i chiar sub 24 ore, n epoca ingrijirilor actuale
[6,33]. De aceea, nou-nascutul la temen va prezenta rar infecii n cursul spitalizrii, sub 1% din
cazuri, i acestea pot s nu se manifeste la externare, fiind dificil supravegherea lor ulterioar.
Infeciile materno-fetale sunt infeciile ce apar la nou-nascut sub 48 ore de via. Transmiterea se
face: transplacentar-infecii intrauterine, sindrom TORCH; n timpul travaliului i delivrriiinfecii perinatale i infecii intrapartum. Dup cum redacteaz Chamberlain [9,10] aceste infecii
pot apare de la mama, de la flora i echipamentele de spital i personalul de ingrijire. Sunt
infecii cu debut precoce, uneori chiar de la natere, cel mai frecvent sub 3 zile.
Modul de transmitere poate fi in timpul travaliului i al naterii prin trecerea prin filiera
pelvigenital.
Factori de risc sunt: corioamniotita; membrane rupte peste 18 ore; febra matern peste
38C; colonizare vaginal cu streptococ de grup B sau cu BGN; bacteriurie cu streptococ de grup
B; infecii urogenitale; naterea prematur; gestaii multiple. Infeciile perinatale pot fi localizate
sau generalizate. Aproximativ 15% din pneumonii i infecii sistemice sunt transmise de la
mama i se asociaz cu o mortalitate neonatal crescut [2,7,13]. Incidena este variabil: 1214% la nou-nscutul la termen, 21-26% la prematuri [8,9,10].
181
8. Bhutani VK, Johnson L. Icter nuclear n Prematurii de ingrijire pentru sugari pe termen
sanatosi. Seminarii n Perinatologie. 2006, 30 (2) :89-97. [PubMed]
9. Boo NY, Oakes M, MS Lye et al. Factorii de risc asociate cu pierderea auzului la nounascuti pe termen lung cu hiperbilirubinemie. Journal of Tropical Pediatrics. 1994, 40.
(4) :194-7 [PubMed]
10. .Carbonell X, Botet F, J Figueras colab. Predicia de hiperbilirubinemie la copiii termen
sanatosi. ACTA Paediatrica. 2001; 90. (2) :166-70 [PubMed]
11. Chamberlain N. Infections of the Fetus and Newborn Infant (Congenital and Perinatal
infections) - www.k.com.edu/faculty; 4/6/2005.
12. Dr.Gabriel Mitroi Copyright 2011 Dr.Gabriel Mitroi/powered by Word Press Web site de
Aries Network.
13. Dumitru I. Infectia n obstetrica - Ed. Medicala, 1979, Cap. 1, 7, 8, 9
14. Institutul National pentru Sanatate si Clinic de Excelenta. principiile de conducere n anul
2006. Londra: NICE, 2006.
15. Guyatt GH, Sackett DL, Cook a DJ. Ghidul utilizatorilor la literatura medicala. II. Cum
de a folosi un articol despre terapie sau de prevenire. A. Sunt rezultatele studiului
valabil? Medicina bazata pe dovezi Grupului de lucru. JAMA:. Journal of American
Medical Association 1993; 270. (21) :2598-601 [PubMed] Grupului de lucru. JAMA:
Journal of American Medical Association. 1994, 271 (1) :59-63. [PubMed]
16. Gail R, Seidman DS, Dollberg S, et al. Epidemiologie de icter neonatal n populaia din
Ierusalim. Jurnalul de Gastroenterologie Pediatrica si Nutritie. 1990, 10 (1) :82-6.
[PubMed]
17. Heren R, bhutani VK, Luan X, si altele. Identificarea nou-nascuti cu risc de
hiperbilirubinemie semnificative:. O comparaie a dou abordri recomandate. Arhivele
de boala in copilarie 2005; 90. (4) :415-21 [PMC articol gratuit] [PubMed]
18. John P.Cloherty MD,Ann R Stark MD-Manual of neonatal care fourth edition 1997
19. Jaeschke R, G Guyatt, Sackett DL. Ghidul utilizatorilor la literatura medicala. III. Cum
de a folosi un articol despre un test de diagnostic. A. Sunt rezultatele studiului valabil?
Medicina bazata pe dovezi lucru gruppy.JAMA:. Journal of American Medical
Association 1994; 271. (5) :389-91 [PubMed]
20. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Ghidul utilizatorilor la literatura medicala. III. Cum
de a folosi un articol despre un test de diagnostic. B. Care sunt rezultatele i s m ele
ajuta la ingrijirea pacientilor mei? Medicina bazata pe dovezi Grupului de lucru. JAMA:.
Journal of American Medical Association 1994; 271. (9) :703-7 [PubMed]
21. Keren R, Luan X, Friedman S, et al. Comparaie de strategii alternative de evaluare a
riscurilor pentru estimarea hiperbilirubinemie neonatala semnificativ n sugari pe termen
lung i pe termen scurt. Pediatrie. 2008, 121 (1). E170-E179 [PubMed]
22. Khoury MJ, Calle EE, Joesoef RM. Riscul de reaparitie a hiperbilirubinemiei neonatale n
frai. Jurnalul American de Boli la copii. 1988, 142. (10) :1065-9 [PubMed]
23. Kuzniewicz MW, GJ Escobar, Wi S, et al. Factorii de risc pentru hiperbilirubinemie
sever la nou-nscuii cu un nivel limit bilirubina. Un studiu de caz-control. Jurnalul de
Pediatrie 2008; 153. (2) :234-40 [PMC articol gratuit] [PubMed]
24. Maisels MJ, DeRidder JM, Kring EA. Msurtorile de rutin transcutanate bilirubinei,
combinate cu factori de risc clinici mbunti predicie a hiperbilirubinemiei ulterioare.
Jurnalul de Perinatology. 2009, 29 :612-7. [PubMed]
25. M.J.N.L. Benders, A.F.Bos, F.Groenendal M.C Toet,M Rijken, c.m Rademaker.F Van
Bet-Short-Term Effects of Neonatal Allopurinol(ALLO) Treatment on Post-HypoxicIschemic (HI) Reperfusion Damage to the Brain in the Newborn. An Interim Analysis,
PAS Meeting 2005.
26. NHS executiv clinic: Utilizarea clinica pentru a imbunatati ingrijirea pacientului n
NHS.Londone: HMSO, 1996.
183
Actualitate
Izoimunizarea n sistemul Rh constituie dezvoltarea de anticorpi (Ac) imuni anti Rh n
organismul femeii Rh negative, n urma introducerii n circulaia sa de hematii coninnd
antigenul (Ag) Rh, datorit dezvoltrii in utero a unui ft Rh pozitiv [1,3,5]. Conflictul Ag-Ac
poate determina apariia unor strii patologice, ce complic evoluia procesului de gestaie ca:
avortul spontan, asocierea strilor hipertensive, anasarca feto-placentar, moartea intrauterin a
ftului, boala hemolitic a nou-nscutului etc. Un moment important n situaiile date, este
diagnosticarea titrului de Ac imuni n sngele gestantei i aprecierea strii intrauterine a ftului,
prin examen ecografic. Aceste investigaii sunt necesare pentru pentru stabilirea conduitei
sarcinii sau naterii, n funcie de vrsta de gestaie (VG) i gradul de maturitate fetal.
Determinarea nivelului de Ac se repet la intervale de cel puin 4 sptmni [1,5]. Dac acetia
sunt prezeni n primele 12 sptmni de gestaie (SG), izoimunizarea este preexistent sarcinii,
iar dac apar dup 2628 SG, izoimunizarea s-a produs n timpul sarcinii respective. Titrul Ac
1:16 permite o atitudinede expectativ, pericolul coafectrii fetale fiind nensemnat, iar valorile
mai mari sau o cretere rapid indic posibilitatea unei afectri fetale mai pronunate [5]. Cu
toate acestea, trebuie luat n considerare faptul c n termen avansat de sarcin, o scdere brusc
a titrului de Ac prezint un semn de alarm i impune msuri terapeutice imediate. Semnele
ecografice sunt caracterizate prin trei stadii. n primul stadiul ecografia nu relev nici un semn de
decompensare, dar nu poate exclude anemia fetal; stadiul al doilea prezint o anasarc
incipient (exudat pericardic, hepatomegalie, anse intestinale bine vizualizabile, lam subire de
ascit, edem cutanat, diminuarea vitalitii fetale), asociat frecvent cu: polihidramnios i
creterea grosimii placentei. n stadiul al treilea anasarca este confirmat, semnele descrise
anterior agravndu-se [2,4,5]. n formele severe de izosensibilizare, indicele de rezisten
placentar, apreciat la velocimetria Doppler, scade i debitul sangvin n vena ombilical crete.
De obicei aceste modificri se asociaz cu un ritm plat pe un traseu sinusoidal la
cardiotocografie, care este un semn de anemie fetal cu insuficien grav.
Datele literaturii de specialitate, sugereaz faptul c amniocenteza este obligatorie n
conduita sarcinii cu izoimunizare, indicaiile fiind: titrul nalt de Ac (1:64 n izoimunizarea
aprut n sarcina respectiv i 1:32 n cea preexistent), complicarea sarcinii actuale prin
preeclampsia sau polihidramnios, anamneza matern complicat (deces fetal, icter neonatal grav,
exsangvinotransfuzii etc.). Este important supravegherea nivelului amniotic al bilirubinei (BL)
prin spectrofotometrie i calcularea indicelui optim de absorbie n lumin monocromatic cu
=450 nm, corelat cu diagrama semilogaritmic Liley construit n funcie de VG. Aceste
aprecieri sunt importante pentru stabilirea conduitei sarcinii i decizia asupra timpului oportun
pentru declanarea naterii. Dac acest indice aparine zonei I, ftul nu este afectat. Ftul este
afectat moderat dac indicele se situeaz n regiunea inferioar a zonei II, BL se apreciaz n
mod repetat dup 2 sptmni. Dac indicele este situat n regiunea superioar a zonei II,
suferina fetal este grav, iar BL trebuie dozat sptmnal. Zona III relev afectarea foarte
sever a ftului, fiind indicat: transfuzia intrauterin la VG 34 SG ca oportunitate terapeutic
i declanarea prematur a naterii, fiind necesar monitorizarea continu a travaliului sau elecia
operaiei cezariene pentru a evita stresul fetal. n perioada post partum este necesar de a preleva
sngele din cordonul ombilical pentru a determina: grupa sangvin i factorul Rh, nivelul de BL
[1,2,4]. Un aspect important este efectuarea administrarea Ig anti-D n primele 72 h post partum.
Datele literaturii relateaz un nivel mai crescut ai indicilor perinatali. La titrul Ac <1:4, riscul
decesului antenatal este de 2%, iar la titrul Ac >1:512 pn la 45% [5]. Cu toate acestea, pn
nprezent, nu exist studii care s ateste o corelaie cert dintre titrul Ac i gradul de suferin
fetal.
Scopul studiului a constat n aprecierea influenei incompatibilitii materno-fetale dup
fatorul Rh asupra evoluiei sarcinii i rezultatelor perinatale.
185
Material i metode.
Studiul a fost efectuat n baza Catedrei Obstetric i Ginecologie FECMF, USMF
Nicolae Testemianu, n cadrul Spitalului Clinic Municipal nr.1 i Institutului Mamei i
Copilului, pe parcursul anului 2012. Numrul total de 247 gestante diagnosticate cu
incompatibilitate dup factorul Rh au fost cercetate n funcie de: VG, anamneza somatic i
ginecologic, evoluia gestaiei, investigaiile clinico-paraclinice, influena asupra factorilor
perinatali, fiind studiate fiele de examinare obstetrical a gestantei i nou-nscutului.
Rezultate i discuii.
n 95,5% cazuri, pacientele au avut vrsta cuprins ntre 18-35 ani. n 159 cazuri (64,4%)
acestea erau primipare, iar n 35,6% cazuri multipare. Datele studiului au artat un procent nalt
de apartenen ctre factorul Rh negativ i anamneza obstetrical complicat. La 105 femei
(42,5%) au fost stabilite avorturi medicale la cerere i avorturi spontane pn la 10 SG n
anamnez. Avort spontan repetat a fost apreciat n 48 cazuri (19,4%), iar sarcina extrauterin n
17 cazuri (6,9%). Cu prere de ru, n urma manoperelor chirurgicale efectuate anterior (vacuum
aspiraia cavitii uterine, abrazio cavi uteri etc.), nu a fost administrat Ig anti-D cu scop de
prevenire a manifestrii izoimunizrii ulterioare. Anamneza somatic, la pacientele supuse
cercetrii, a fost complicat n 123 (49,8%) cazuri, fiind apreciat patologia cardiovascular,
preponderent congenital (69 cazuri 27,9%), patologia urinar, manifestat prin colic
ureteral sau acutizarea pielonefritei (108 cazuri 43,7%), maladiile sistemului respirator, cu
preponderena componentului astmatic (24 cazuri 9,7%) etc. Maladiile ginecologice s-au
manifestat n 51 cazuri, ceea ce a constituit 20,6%. Pacientele au fost investigate clinicoparaclinic i au necesitat spitalizate pentru tratament adecvat. Procesul de gestaie a fost
complicat prin iminen de ntrerupere pn la VG de 22 SG n 69 cazuri (27,9%), iminena de
natere prematur fiind atestat n 46 cazuri (18,6%). Strile hipertensive n sarcin au survenit
n 81 cazuri (32,8%), iar ruperea prematur de membrane amniotice n 62 cazuri (25,1%).
n cadrul studiului, la 236 femei apartenente la factorul Rh negativ, ceea ce a constituit
95,5%, Ac au fost evaluai prin examen serologic, cu determinarea titrului n dinamic. n 215
cazuri (91,1%) Ac nu au fost apreciai, izosensibilizarea fiind manifest n 21 cazuri (8,9%),
preponderent la multipare. n 16 cazuri, Ac au avut titrul cuprins ntre 1:2 1:4 pe tot parcursul
sarcinii, iar n 5 cazuri procesul de izoimunizare a fost sever, titrul de Ac fiind ntre 1:16 1:64.
O particularitate a fost aprecierea procesului de izoimunizare n al treilea trimestru de gestaie.
Examenul ecografic a permis aprecierea strii in utero al ftului, anexelor fetale i diagnosticarea
hidropsului fetal, n special n caz de izoimunizare sau creterea titrului de Ac. Semne de
izoimunizare de divers grad (circumferina abdominal peste valoarea de norm,
hepatosplenomegalie etc.) a fost determinat n 18 cazuri (7,2%). Hidropsul fetal a fost
diagnosticat n 4 cazuri, la titrul Ac ntre 1:32 1.64. Polihidramniosul a fost stabilit n 41 cazuri
(16,6%). Suferina fetal intrauterin a fost apreciat n 12 cazuri (4,9%) la velocimetria
Doppler, constituind indicaie ctre finalizarea sarcinii prin operaie cezarian n mod urgent.
Dei literatura de specialitate recomand utilizarea amniocentezei n toate cazurile de
incompatibilitate materno-fetal dup factorul Rh, din cauza invazivitii i utilizrii restrictive a
acesteia, nu dispunem de date care ne-ar permite s concluzionm despre eficacitatea ei.
Un moment important, care este tot mai frecvent efectuat n Clinicile Perinatologice din
Republica Moldova, este profilaxia izoimunizrii, prin administrarea Ig anti-D n primele 72 h
post partum, n cadrul studiului fiind efectuat n peste 50% cazuri.
Conform datelor cercetrii, naterea a survenit la termen n 221 cazuri (89,5%), n 26
cazuri fiind prematur (10,5%). n 216 cazuri (87,4%) naterea a decurs per vias naturalis, iar n
31 cazuri (12,6%) prin opetraie cezarian, indicaiile pentru efectuare fiind: suferin cronic
in utero al ftului, izosensibilizare sever, preeclampsie sever, placenta praevia cu hemoragie,
decolarea prematur de placent normal inserat etc. Nivelul mortalitii perinatale, n cadrul
studiului, a constituit 9 cazuri, dintre care n 2 cazuri a survenit mortalitatea antenatal, iar n 7
cazuri mortalitatea neontal precoce.
186
Concluzii
Incompatibilitatea materno-fetal dup factorul Rh influeneaz evoluia sarcinii prin
manifestarea iminenei de ntrerupere, asocierea strilor hipertensive, acutizarea patologiei
somatice, izoimunizarea survenind frecvent la gestantele cu anamneza obstetrical complicat
(avort spontan i/sau medical, natere prematur, deces perinatal etc.).
n toate cazurile de incompatibilitate dup factorul Rh, este necesar de efectuat un
diagnostic clinico-paraclinic complex (examen serologic, ecografic, amniocentez etc.), pentru
aprecierea procesului de izoimunizare i decizia asupra conduitei sarcinii sau declanarea
travaliului.
Profilaxia izoimunizrii ulterioare, prin administrarea Ig anti-D, este un aspect important
i necesar de efectuat la toate femeile apartenente ctre factorul Rh negativ.
Bibliografie
1. Drife J., Magowan B., Isoimmunization. Clinical obstetrics and gynaecology, Edinburgh,
London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto, 2004.
2. Ducherney A.H. et al. Rh isoimmunization&other blood group incompatibilities. Current
Diagnosis&Treatment in Obstetrics&Gynecology. 10th edition, a LANGE medical book,
New York, Chicago, San Francisco, Losbon, London,etc., p. 282-287, 2006.
3. Moise K.J. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy, Obstet Gynecol
100(3):600-611, 2002.
4. Tabsh K., Theroux N. Rhesus Isoimmunization. Hacker, N.F., Moore J.G., Gambone
J.C., Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4th edition, Elsevier Saunders,
Philadelphia, Pennsylvania, p. 208-215, 2004.
5. Wamelen D.J., Klumper F.J., Haas M. et al. Obstetric History and Antibody Titer in
Estimating Severity of Alloimmunization in Pregnancy, Obstetrics and Gynecology, 109
(5): 1093-1099, 2007.
188
Tabelul 1
Ritmul 24 ore al frecvenei contraciilor cardiace (FCC), ungiul (<), duratei conductibilitii
intraarticulare (p), atrioventriculare (PQ), intraventriculare (QRS) i sistolei electrice (QRST)
n perioada sarcinei la femei sntoase
Ora
7
11
N
6
6
15
19
23
FCC
79,7166,707
85,7834,061
x
86,3134,913
x
81,4153,180
x
43,0333,290
x
82,1834,846
x
<0
48,8337,591
65,6665,898
x
44,5005,892
x
40,0005,170
x
45,3334,623
x
63,6668,045
x
P(sec)
0,0760,008
0,0880,005
x
0,1010,001
x
0,0930,006
x
0,0910,006
x
0,0940,006
x
PQ(sec)
0,1230,011
0,1310,010
x
0,1410,006
x
0,1410,007
x
0,1360,008
x
0,1410,11
x
QRS(sec)
0,0730,004
0,0710,006
x
0,0810,005
x
0,0760,005
x
0,0750,005
x
0,750,005
x
QRST(sec)
0,3560,015
0,3340,010
x
0,3460,012
x
0,3530,009
x
0,3610,009
x
0,3440,003
x
X < 0,05
Tabelul 2
Ritmul 24 ore al amplitude undei P (mm) la ECG la gravidelesntoase
Derivaiile
ECG
ora
I
11
1,5830,153
II
1,6660,166
III
1,0830,153
a VL
0,9160,083
a VF
1,2500,111
V1
1,1660,166
V2
1,5000,223
V3
1,4160,238
V4
1,2500,170
V5
1,3330,105
V6
1,0830,083
1,5830,200
x
1,5830,238
x
0,8330,105
x
1,0830,200
x
1,1660,166
x
1,0830,083
x
1,7500,281
x
1,2500,170
x
1,1660,105
x
1,1660,105
x
1,1660,105
x
15
1,3330,105
x
1,7500,111
x
0,8330,105
x
0,9160,083
x
1,2500,111
x
1,2500,170
x
1,4160,238
x
1,2500,170
x
1,2500,170
x
1,0830,083
x
1,0830,153
x
19
1,4160,153
x
1,6860,166
x
0,9160,083
x
0,9160,153
x
1,4160,238
x
1,2500,111
x
1,4160,153
x
1,3330,166
x
1,0830,083
x
0,9160,083
x
1,0830,083
x
23
1,3330,105
x
1,5830,153
x
1,0830,200
x
1,0830,083
x
1,1160,105
x
1,3330,247
x
1,2500,170
x
1,1660,166
x
1,1660,105
x
1,2500,111
x
1,0000,000
x
2
1,3330,105
x
1,8330,166
x
0,9160,083
x
0,9160,083
x
1,3330,166
x
1,5000,182
x
1,6660,307
x
1,5000,223
x
1,3330,166
x
1,0830,083
x
1,1660,166
x
x< 0,05
Tabelul 3
Ritmul 24 ore al amplitude undeiR (mm) la ECG la gravidelesntoase
Derivaiile
ECG
ora
I
11
15
19
23
7,1660,823
II
9,0831,113
III
4,0000,894
a VL
3,2500,680
a VF
5,8331,250
V1
2,5000,428
V2
5,9160,943
V3
5,0000,846
V4
8,8331,696
V5
10,5001,316
V6
9,5001,366
8,2501,352
x
7,9161,583
x
4,5831,428
x
2,9160,650
x
5,7500,910
x
2,3330,165
x
5,5830,779
x
4,8330,654
x
7,2501,093
x
9,9161,172
x
9,2501,093
x
7,0830,768
x
9,7501,388
x
3,9161,083
x
3,6660,421
x
6,1661,046
x
2,4160,200
x
5,4160,820
x
4,6661,284
x
8,0001,284
x
9,7501,085
x
8,6660,918
x
7,9160,688
x
10,0001,384
x
2,9160,800
x
5,0001,095
x
6,4161,157
x
2,2500,250
x
5,5000,774
x
5,1560,749
x
7,5831,604
x
11,2501,691
x
10,1681,574
x
7,8330,872
x
10,3331,333
x
3,5000,632
x
3,5830,436
x
6,5831,036
x
2,4160,300
x
5,5000,806
x
5,1660,641
x
8,0831,306
x
11,3331,054
x
9,5830,898
x
7,5830,925
x
9,7501,470
x
3,7500,997
x
3,5830,416
x
6,1661,159
x
2,4160,200
x
5,1660,945
x
4,5830,879
x
7,0001,549
x
9,7501,370
x
8,9161,207
x
x<0,05
Tabelul 4
Ritmul 24 ore al amplitude zgomotelor I(mm) i II(mm), duratei intervalului Q - zgomot (sec) la
gravidele sntoase
Ora
Q I zg.
FCG
7
11
6
6
15
19
23
0,0730,008
0,0830,008
x
0,0790,008
x
0,0760,008
x
0,0860,044
x
0,0890,004
x
Apex
I
4,000,741
3,5830,374
x
4,5000,983
x
3,4160,934
x
5,3330,918
x
3,4160,374
x
II
2,2500,250
2,3330,247
x
2,0830,083
x
2,3330,421
x
2,6660,210
x
2,1660,210
x
Aorta
II
3,0000,341
3,8330,477
x
4,0830,688
x
3,5000,428
x
5,7501,787
x
4,0830,688
x
Artera pulmonr
II
5,7501,181
6,2501,71
x
5,4161,036
6,4161,380
x
6,0001,125
x
6,0001,154
x
x<005; xx<0,01
191
Bibliografie
1. .. - ., 1983, . 90-92.
2. .. . . 1991 95-98.
3. Kamron M., Niall Mahon B. // Heart and Lung: the Journal of Acute and Clinical Care.
1999.- Vol. 28. Nr. 2 p. 87-101.
4. Missourius G. et al // Clin. Sciences. 1998. Vol. 94., Nr.6. p. 591-599.
192
Material i metode
Investigaiile s-au efectuat la 22 femei sntoase n terminul sarcinei fiziologice 38-40
sptmni timp de 1 zi la ora 11 dimineaai 23 noaptea, apoi n prima zi dup natere la ora 11
i 23 i la a 5-a zi dup natere la ora 11.
Echilibrul acido-bazic al sngelui s-a apreciat la aparat Micro-Astrup cu determinarea
parametrilor: pH actual, presiunea CO2 (pCO2 mm Hg), presiunea O2 (p O2 mm Hg), bicarbonatul
actual AB (mmol/l), bicarbonatul standart SB (), bazele tampon BB (mmol/l), excesul de
baze BE (mmol/l), concentraia CO2 (mmol/l) i O2 (%) n snge.
Coninutul de caliu i natriu s-a apreciat prin metoda fotometriei plazmatice, iar
hematocritul prin metoda de centrifug n capilare.
Rezultate i dicuii
Rezultatele investigaiilor echilibrului acido-bazice a sngelui la gravidele sntoase au
demonstrat prezena la ora 11 dimineaa a acidozei metabolice compensate. Astfel, pH actual
(7,4040,007) varia n limitele normei, surplusul bazelor tampon (BE) constituia 3,0720,402
mmol/l; bicarbonatul actual (AB 208990,325), standart (SB 21,8180,311 mmol/l) i bazele
tampon (BB 43,6270,456 mmol/l) variau sub nivelul accesibil; presiunea CO2 n snge (pCO2
33,6720,757) sczut, iar concentraia total n snge (CO2 22,0630,477) normal;
presiunea O2 n snge (pO2 83,0003,137) sczut, iar concentraia O2 n snge (O2
95,8360,412%) se afla la limita de jos al normai; nivelul de caliu (4,0460,132 mmol/l) n
snge, precum i hematocritul (0,3560,012 g/l) variau normal.
Tabelul 1
Ritmul cronobiologic al echilibrului acido-bazic al sngelui i electroliilor la femei
sntoase n prima zi dup natere i la a 5-a zi
pH
11
23
11
7,404
0,01
5
7,451
0,01
5
x
7,357
0,01
5
x
Ziua
Or
a
pCO2,
mmH
g
pO2,
mmHg
AB,
mmol/
l
SB,
mmol/
l
BE,
mmol/
l
BB,
mmol/
l
CO2,
mmol/
l
34,441
1,994
90,111
9,697
21,177
0,714
21,811
0,563
-3,144
0,632
43,933
0,725
22,155
0,774
32,550
1,755
x
100,85
0
7,310
x
73,866
3,976
x
22,450
1,141
x
23,466
0,980
x
-2,250
0,642
x
45,650
1,024
x
23,450
1,196
x
20,055
0,859
x
20,777
0,784
x
-5,122
0,692
x
41,988
0,978
x
21,077
0,861
x
35,855
0,830
x
O2, %
25,766
0,81
3
27,433
0,41
0
x
93,555
1,28
7
x
Calciu
,
mmol/
l
4,040
0,149
3,849
0,111
x
3,841
0,126
x
Natriu,
mmol/l
Hemato
-crit, %
154,50
0
2,427
149,33
0
2,060
x
152,55
5
2,713
x
0,368
0,009
0,362
0,014
x
0,368
0,009
x
x-p<0,05
Tabelul 2
Ritmul cronobiologic al echilibrului acido-bazic al sngelui i electroliilor n
perioada sarcinei fiziologice a femei sntoase
Or
a
pa
rame
trii
pH
pCO2,
mmHg
pO2,
mmHg
AB,
mmol/l
SB,
mmol/l
BE,
mmol/l
BB,
mmol/l
CO2,
mmol/l
O2, %
Calciu,
mmol/l
Natriu,
mmol/l
Hemato
-crit, %
11
1
1
7,404
0,007
33,672
0,757
83,000
3,137
20,899
0,325
21,818
0,311
-3,072
0,402
436273
0,456
22,063
0,477
95,836
0,412
4,046
0,132
0,356
0,012
23
7,428
0,018
x
33,171
1,337
x
93,257
8,647
x
21,742
0,596
x
22,314
0,539
x
-2,357
0,550
x
44,942
0,636
x
22,642
0,636
x
96,671
0,582
x
3,659
0,114
x
143,00
0
2,896
147,70
0
1,220
x
p<0,05
193
0,401
0,036
x
Noaptea, la ora 23, comparativ cu dimineaa la ora 11, la gravidele sntoase echilibrul
acido-bazic al sngelui se deplasa spre alcaloz respiratorie compensat, care se confirma prin
creterea pH actual (7,4280,018), micorarea deficitului de baze (-2,3570,550 mmol/l),
creterea bicarbonatului actual (21,7420,596 mmol/l) i standart (22,3140,538 mmol/l),
mrimea bazelor tampon (44,9420,966 mmol/l), creterea concentraiei CO2 n snge
(22,6420,636 mmol/l) concomitent cu stabilitatea pCO2 sczute (33,1711,337), mrimea
presiunei oxigenului (93,2578,647) i concentraiei lui (96,6710,582%) n snge. Coninutul
de caliu n snge scdea (3,6590,114 mmol/l) iar concentraia de natriu n snge
(147,7001,220 mmol/l) i hematocritul (0,4010,036 g/l) erau n scderea limitei normale.
Dup natere, n prima zi dimineaa la ora 11, la femeile sntoase n snge se
pstraacidoza metabolic compensat, care se confirma prin pH actual normal (7,4040,015),
prezena deficitului de baze (-3,1440,632 mmol/l), nivelul sczut al bicarbonailor actual
(21,1770,714 mmol/l) i standart (21,8110,563 mmol/l), i a bazelor tampon (43,9330,725
mmol/l), presiune CO2 sczut (34,4111,994 mmol/l) concomitent cu concentraia CO2 n snge
normal (22,1550,774 mmol/l), parametri normali ale presiunei (90,1119,697) i concentraiei
(95,7660,813%) oxigenului n snge. Coninutul de caliu (4,0400,149 mmol/l) i natriu
(154,5002,427%), precum i hematocritul (0,3680,009 g/l) corespondeau normei.
La ora 23 noaptea, comparativ cu ora 11 dimineaa, la femei se aprecia n snge devierea
echilibrului acido-bazic spre alcaloz respiratorie compensat datorit creterii pH actual
(7,4510,015), scderii excesului de baze (-2,2500,642 mmol/l), creterea bicarbonailor actual
(22,4501,141 mmol/l) i standart (23,4660,980 mmol/l) i bazelor tampon (45,6501,024
mmol/l), sderea presiunei CO2 (32,5501,755), creterea concentraiei (97,4330,410%) i
presiunei (100,8507,310 mmol/l) oxigenului n snge. Concentraia de caliu (3,8490,111
mmol/l) i natriu (149,3302,060 mmol/l) i hematocritul (0,3620,014 g/l) scdeau.
La a 5-a zi dup natere dimineaa la ora 11, comparativ cu prima zi, la femeile sntoase
starea acido-bazic a sngelui se deplasa spre acidoz metabolic decompensat, confirmat prin
scderea pH actual (7,3570,015), creterea excesului de baze (-5,1230,692 mmol/l),
micorarea bicarbonatului actual (20,0550,859 mmol/l) i bazelor tampon (41,9880,978
mmol/l), creterea presiunei CO2 n snge (35,8550,830) sub nivel normal, micorarea presiunei
(73,8663,976) i concentraiei (93,5551,287%) oxigenului n snge. Coninutul de caliu
(3,8410,126 mmol/l) i natriu (152,5552,713 mmol/l) scdea, iar hematocritul (0,3680,009
g/l) nu se modifica.
Concluzii
1. Echilibrul acido-bazic al sngelui i electroliii la femei sntoase n perioada sarcinei
fiziologice i dup natere sunt supui unui anumit ritm cronobiologic.
2. n perioada sarcinei la femei sntoase ziua la ora 11 se determin n snge acidoz
metabolic compensat, iar noaptea la ora 23 alcaloz respiratorie compensat.
3. Dup natere n prima zi ritmul cronobiologic al echilibrului acido-bazic al sngelui,
comparativ cu sarcina, nu se modific i anume: la ora 11 se apreciaz acidoza metabolic
compensat i la ora 23 alcaloz respiratorie compensat, dar la a cincea zi dup natere
acidoza metabolic este decompensat.
1.
2.
3.
4.
Bibliografie
.. - . . 1983 . 59-60.
. - . . 1978.
.. . . 1991. . 119.
Patrick I., Campbell K. et al. Influence of maternal heart rate and gross fetal body
movements on the daily pattern of fetal heart rate near term.// Ames. J. Obstet. Gynec.
1982. Vol. 144, N 5. p. 533-538.
194
Multe dintre consecinele metabolice ale obezitii sunt cauzate de alterarea secreiei
adipokinelor [8]. Leptina este o protein cu greutate moleculara de 16 KDa produs de adipocite,
ce are rol important in reglarea greutii corporale. La nivelul hipotalamusului, se leag de
receptorii -melanocortin, inhiba neuropeptidul Y si induce astfel senzaia de saietate. De
asemenea, intervine in metabolismul glucozei prin creterea sensibilitii la insulina i activarea
sistemul nervos simpatic.
Nivelul plasmatic al leptinei coreleaz cu cel al depozitelor adipoase. O cretere serica a
proteinei determina reducerea apetitului si creterea consumului de energie, prin stimulare
directa la nivel central. Leptina deine o funcie importanta si in procesul de reproducere prin
reglarea secreiei GnRH de la nivelul hipotalamusului. Modificri in producia de GnRH si
gonadotropine determin alterri funcionale la nivelul ovarelor si endometrului, precum si in
dezvoltarea embrionar.
Concluzii
1. Datele de literatur studiate ne-au iniiat n necesitatea aprecierii, cu ajutorul metodelor
contemporane, a particularitilor de manifestare clinic, de diagnostic i patogenez a
disfunciilor ovariene la pacientele tinere cu SM, constituind un aspect important n prognoza i
profilaxia complicaiilor.
2. mbuntirea depistrii entitilor nozologice asociate SM v-a permite tratament
etiopatogenic argumentat i prezint o direcie tiinific actual cu implicare practic
considerabil.
Bibliografie
1. Abdulbari Bener, Mahmoud Zirie, Manal Musallam, Yosef S. Khader, Abdulla AlHamaq. Prevalence of Metabolic Syndrome Accordingto Adult Treatment Panel III and
International Diabetes Federation Criteria: A Population Based Study.
MetabSyndrRelatDisord 2009; Vol.7, Nr.3, p.222.
2. Al-Lawati JA, HQ Al Hinai, AJ Mohammed, P Jousilahti. Prevalence of the metabolic
syndrome among Omani adults Diabetes Care 2003;26;1781-1785.
3. Bayomi RA, Al-Yahyaee SA,Albarwani SA, Rizvi SG, Al-Hadabi S, Al-Ubaidi FF, AlHinai AT, Al-Kindi MN, Adnan HT, Al-Barwany HT, Commuzie AG, Cai G, Lopez-AlVarenga JC, Hassan MO. Heritability of determinants of the metabolic syndrome among
healthyArabs of the Oman familystudy. Obesity 2007;15:551-556.
4. Bruce K.D., Hanson M.A. The developmental origins, mechanisms, and implications of
metabolicsyndrome. J Nutr. 2010 Mar;140(3):648-52.
5. Chaoyang Li, et all. Definition of the Metabolic Syndrome: Whats New and What
Predict Risk? Metabolic syndrome and related disorders. 2006; Vol4, Nr.4, p. 237-251.
6. Curocichin Gh. Complexul dereglrilor metabolice la pacienii hipertensivi: caracteristica
clinico-genetic. Autoreferat al tezei de doctor habilitat n medicin. Chiinu 2009.
7. David A Ehrmann; Kristen Kasza; Ricardo Azziz; Richard S Legro; Mahmoud N
Ghazzi.Effects of race and family history of type 2 diabetes on metabolic status of
women with polycystic ovary syndrome.The Journal of clinical endocrinology and
metabolism 2005;90(1):66-71.
8. Edward E. Wallach, M. D. The role of adiponectin n reproduction: from polycystic ovary
syndrome to assisted reproduction. FertiSteril 2010;94:6:1949-1957.
9. Executive summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol In
Adults (Adult Treatment Panel III).JAMA2001;285:2486-97.
10. Flier JS. Obesitywars: molecular progress confronts an expandic epidemic. Cell
2004;116:337-350.
11. Goldfarb B. Metabolic syndrome growing problem in children and adolescents // News
American Diabetes Association. 2005. Vol. 2. 8. P. 10.
197
12. International Diabetic Federation. The IDF Consensus Worldwide definition of the
metabolic
syndrome.
Accessed
October
29,
2005.
Available
at:
www.idf.org/webdata/docs/IDF_definition.pdf.
13. Jeffrey Ch. R, Coffler M.S. Polycystic ovary syndrome: early detection in the adolescent
// Clin. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 50. N. 1. P. 178-187.
14. Jolliffe J., Janssen I. Development of age-specific adolescent metabolic syndrome
criteria that are linked to the ATP III and IDF criteria // J. Am. Coll. Cardiol. -2007. Vol.
49. - P. 891-898.
15. Laura Dolson. Official Metabolic Syndrome Definition. Criteria for the Metabolic
SyndromeAbout.com Guide Updated January 09, 2009.
16. Marie-Eva M. Sc., et all. The WHO and NCEP/ATP III Definitions of the Metabolic
Syndrome in Postmenopausal Women: Are they So Different? Metabolic syndrome and
related disorders. 2006; Vol4, Nr.1; p. 17-27.
17. Paul L. Huang. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Disease Models &
Mechanisms2009/2, 231-237.
18. Ramos R, Olden K. The prevalence of metabolic syndrome among US women of
childbearing age. Am J Publ Health. 2008;98(6):1122-7.
19. Regits-Zagrosek V, Lehmkuhl E, Mahmoodzaden S. Genderaspects of the role of the
metabolic syndrome as a risk factor for cardiovascular disease. Gend Med. 2007;4 Suppl
B:S162-77.
20. Scott M. Grundy., Metabolic Syndrome Pandemic, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;
28: 629-636.
21. o . . . ,
10/07 ..
22. . . . 2013, 42.
http://www.mgzt.ru/article/3287/
23. .., .., . ., .., . .,
..
. -.
2008; 8:3:41-44.
24. , , , .
: . , 2003,
6, c.28-33.
25. .. : .
, 2006, , .9-10.
198
Rezumat
Printre problemele de obstetric contemporan naterile premature ocup un loc
principal. Naterea prematur (NP) este o cauza majora de morbiditate i mortalitate perinatala
la nivel mondial. Predicia i prevenirea nasterii premature ramne una dintre cele mai actuale
probleme ale obstetricii moderne. Problema dat are importana nu doar medical, dar i social,
determinat de necesitatea cheltuielilor financiare pentru ngrijirea acestor copii prematuri,
precum i de faptul c o parte semnificativ din acetia vor deveni copii cu handicap i boli
cronice.
Analiza bibliografic a temei
Naterea prematur (NP) reprezint cauza de baz n morbiditate i mortalitatea
perinatal n lume [11,19,25]. Reuita prevenirii naterii premature nu este nalt, n ciuda
numrului mare de cercetri n acest domeniu.
Aceast problem merit un studiu mai aprofundat i perfecionarea msurilor de
diagnostic i tratament, care vizeaz reducerea numrului de NP [26]. Frecvena de NP n rile
dezvoltate variaz de la 6 la 12% [2,13,26], iar pentru ultimii 10 ani, exist o tendin de cretere
semneficativ [31]. Pentru rile mai puin dezvoltate este caracteristic o frecven ridicat de
NP, avnd medie de 11-22% [27].
Naterea prematur reprezint naterea la termenul de 22 i 37 de sptmni, care a
dus la naterea unui copil imatur, viabil, cu masa de 500-2499 g, talia 25-45 cm, ntrerupere
sarcinii pn la 22 de sptmni se consider ca avort spontan [17,22,27,31].
Clasificarea naterei premature
Dup evoluia clinic:
Iminen de natere prematur
Natere prematur incipient
Natere prematur n progresie
Dup termenul de gestaie:
22-28 sptmni
29-31 sptmn
32-34 sptmni
35-37 sptmni
Din clasificarea modern rees:
NP spontane, cu ruperea prenatal a pungii amniotice (25-30%);
NP incipiente cu contraciile uterine regulate i punga amniotica intact (40-45%);
NP indus (25-30%) [22,31].
Etiologia i factori de risc
Etiologia NP rmne necunoscut i metode de prevenire lipsesc [31]. Factorii de risc, la
moment actual, sunt bine studiate. Cu toate acestea, 30-50% din NP nu au nici o cauz evident
[1,2,3].
Exist aproximativ trei grupe de factori:
1. Factori materni:
boli infectioase ale gravidei (gripa, infecii TORCH, rickettsioza, bruceloz, hepatita
viral, etc).
cauze uterine:
- insuficiena istmico-cervicala.
- anomalii de dezvoltare ale uterului (sept intrauterin, uter unicorn, uter dublu, etc).
- infantilism genital cu uter hipoplazic
- cicatrice pe uter
- patologie a aparatului receptor al uterului
boli materne extragenitale (malformatii cardio-vasculare decompensate, tumori,
hipertensiune arteriala, nefrite, patologii hematologice, diabet zaharat, etc).
199
20-35,5%, valori mai mari dect cele medii populaionale 5-7%. Sarcina cu polihidramnios
mai des se complic, dect o sarcin fiziologic, cu gestoze precoce (36%) i tardive (18-27%),
avorturi spontane tardive, natere prematur. ntreruperea sarcinii se ntlnete pn la 12
sptmni sau dup 23 sptmni - 28,5% [28,30].
Cea mai frecvent cauza de debutul travaliului nainte de termen este ruperea a
membranelor amniotice pretermen. RPPA pn la 37 de saptmni apare n 0.7-2.1% [30], dar n
structura cauzelor de natere prematur, aceasta patologie este de 34,9-56% (..
., 2002 .) [19]. Ali autori consider c aproximativ o treime din nateri premature,
asociate cu RPPA pretemen snt determinate de infecia ascendent [27,31]. Manifestarea clinic
a acestui fapt este scurgerea lichidului amniotic. n Suedia, n contrast cu termenii general
acceptai, RPPA pretermen se numete ruptura prematur a membranelor amniotice fr
activitatea contractil pn la 36 sptmni (P.Olofssonetal., 2001) [3]. Pn n prezent, RPPA n
naterea prematur este o problem complicat n obstetrica. Aceast condiie este periculos din
dou aspecte principale: infecie, riscul de care crete odat cu creterea duratei perioadei
alichidiene i din cauza imaturitii a nou-nscutului [25].
Unul dintre cei mai importanti factori de risc pentru naterea premtur dup
.. (1908) a fost considerat vrsta mamei. Potrivit literaturii de specialitate [1,2,3],
frecvena i severitatea naterii premature crete odat cu vrsta mamei. Dar naterea prematur
a fost, de asemenea, observat la adolesceni cu vrsta pn la18 ani [16].
Patogenia naterii premature
R.Romeroetal. (2004) S.M.Cox et al. (2009) [1] explic prin influena endotoxinelor
bacteriene (lipopolizaharide), care intr n lichidul amniotic i acioneaz asupra membranei
deciduale i/sau membranei amniotice, contribuind la eliberare de citochine, interleukine 1 i 6,
factorul de necroz tumoral. Aceasta, la rndul su, duc la formarea de acid arahidonic cu
sinteza prostaglandinelor E2 i F2a. Aceasta din urm, acionnd asupra miometrului provoac
contracii ale uterului i dezvoltarea forei de contracie. n legtur cu aceast, la indicarea
tratamentului se folosesc anticitochine i inhibitorii ciclooxigenazei cu inhibarea sintezei de
prostaglandine E2 i F2a.
H. Narahara, J.M. Johnston (2001) [3] consider c factorul de activare plachetar, ce
este n lichidul amniotic, la fel are aciune sinergic n activarea formrii de citochine. El se
secret n rinichi i pulmonii fetale, contribuind la naterea prematur cauzat de infecii.
Un numr mare de studii confirm faptul c invazia microbian a lichidului amniotic n
travaliu prematur este combinat cu o cretere a concentraiei de prostaglandine, leucotriene i
diverse mediatori ai inflamaiei (Hiller SL et al, 2003; Cherouny PH ctal, 2003) [7,8,10].
Principii de diagnosticare
Primul loc n diagnosticarea NP ocup acuzele pacientei, evaluarea obiectiv a activitii
contractile a uterului, starea colului uterin i segmentului uterin inferior n dinamica, estimat
prin intermediul bimanual i ecografiei transvaginale (eficacitatea 30%). Diagnosticul de travaliu
prematur poate fi pus atunci, cnd se detecteaz pe fonul contractiilor uterine regulate
deschiderea colului uterin mai mult de 2 cm, sau scurtarea lui mai mult de 80% [11,13]. Pentru
depistarea precoce a NP se recomand de utilizat nregistrarea continui a contractilitii uterine
(eficacitate - 60%) i msurarea markerilor biochimici ai NP (citokine, fibronectina fetal,
elastaza, proteaza, fosfolipaza, prolactina, gonadotropina corionica uman (hCG), estriol,
metaloprotease, alfafetoproteina fetala (AFP ) din serul matern.) [5,6,9,21]. Al doilea marker
important de NP este determinarea fibronectinei fetale (fFN) n secretul cervico-vaginal dup
22-24 sptmni de sarcin.
Riscul nasterii premature crete cnd fFN are valoarea peste 50 ng/ml (la 60% din gravide
naterea poate avea loc peste 714 zile). n strintate, acest test a devenit o metod de screening
n diagnosticarea precoce a NP, mai ales n combinaie cu alti markeri [5,9]. n calitate de alti
marcheri a NP a fost propus determinarea corticotropinei (CRH). Nivelurile de CRH
aproximativ n 23 ori mai mare la femeile gravide cu simptome de NP la 20-36 sptmni, care
au avut nasterea n timp de 24 ore [10,21]. Se crede, c determinarea combinat a concentraiilor
201
plasmatice ale CRH i AFP, sau o combinaie de niveluri ridicate de AFP i HCG este testul de
diagnostic cel mai eficient [5,6,9,21].
Alte studii includ cultivarea de bacterii sau virusuri din lichidul amniotic, colorare dup
Gram, cu antificarea imunoglobulinelor sau citokinelor, precum i reacia de polimerizare n lan
(PCR) pentru detectarea ADN-ului microbian [2].
Prevenirea de NP este o problem extrem de dificil [25,26]. Un nou obiectiv strategic
este de a afla cum modul de abordare "profilaxia primar" (identificarea i nlturarea tuturor
factori de risc la toate femeile, care planifica sarcina pentru a preveni avortul spontan sau NP),
poate scdea frecvena NP [15,24]. Profilaxia secundar se efectueaz la femeile n situaii de
risc, atunci cnd exist mai muli factori provocatori (de exemplu, aplicare suturilor pe col n caz
de insuficien istmico-cervical i sarcina multipl). Prevenirea teriar se realizeaz dup
debutul activitaii contractile pentru a ntrzia natere i ameliora prognosticul pentru nou-nscut.
Prevenirea prematuritii const n conduita raional a femeilor de la nceputul sarcinii
[11,14,15], depistarea a markerilor care contribuie la NP, n grupurile femeilor cu risc ridicat,
innd seama de termenul de gestaie. O examinare mai detaliat i tratamentul femeilor cu
indice ridicate de infecie poate reduce procentul de origine infecioas a NP. Folosirea
antibioticelor n cazul ruperii premature a membranelor amniotice este nsoit de o prelungire
statistic semnificativ a sarcinii si reduce riscul de infectie la nou-nascuti, dar nu are nici un
efect asupra mortalitii perinatale [18]. mbuntirea dezvoltrii sarcinii i strii intrauterine a
ftului este direct determinat de diagnostic la timp i tratamentul ct mai precoce a insuficienei
placentare [30].
Particularitile dezvoltrii NP sunt prezena ritmului monoton de contractilitate, lipsa de
cretere a frecvenei contraciilor i duratei lor n faza activ a perioadei de dilatare [24].
Conduita a NP este determinat de perioada de gestaie. Scopul tratamentului este prevenirea
NP, prelungirea sarcinii n cazul riscului de natere prematur, ruptura prematura a membranelor
amniotice, cu utilizarea a tuturor utilaje disponibile pentru suprimarea contractilitii uterine,
mbuntirea strii ftului n pregtirea pentru natere (inducerea de maturare a tesutului
pulmonar fetal), cu scopul de a mbunatti rezultatele clinic la nou-nscui, care este mai bun,
cu ct termenul de gestaie este mai mare [25,31]. ntrebrile privind conduita naterii ar trebui
s fie rezolvate individual, n funcie de cauzele care au dus la naterea prematur i n
dependen de situaia obstetrical creat. Tactica de conduita al travaliului prematur depinde de
starea mamei i a ftului, integritatea membranelor amniotice, vrsta gestational.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografie
Abrams E.., Milner D.A., Kwiek J., Romero R. et al. Risk factors and mechanisms of
preterm delivery in Malawi // AJRI: Amer. J. Reprod. Immunol., 2004, Vol. 52, 2,
.174.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factors for
preterm birth // ACOG Practice Bulletin 31, American college of Obstetricians and
Gynecologists, Washington DC, 2001.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factors for
preterm birth // ACOG Practice Bulletin 31. Washington : American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2001.
Delzell J.E., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy // Am Fam
Physician, 2000, p. 713.
Faron G., Boulvain M., Lescrainier J.P., Vokaer A. A single cervical fetal fibronectin
screening test in a population at low risk for preterm delivery: An improvement on
clinical indicators? // Brit. J. Obstet. nd Gynaecol., 1997, Vol. 104, 6, p.697-701.
Hurley Timothy J., Hiller C., OBrien T.J., et al. Maternal serum human chorionic
gonadotropin as a marker for the delivery of low-birth-weight infants in women with
unex-plained elevations in maternal serum lfa-fetoprotein // J. Maternal-Fetal Med.,
1996, Vol. 5, 6, p. 340-344.
202
7. Inglis S.R., Cox S.M. Biochemical markers predictive of preterm delivery: . 2nd Int.
Symp. Immunopathogen. Pregnancy, Neuilly-sur-Seine, Dec.6-7. 1997 // Infec. Diseases
Obstet. and Gynecol., 1997, Vol. 5, 2, p.158-164.
8. LaShay N., Gilson G., Joffe G. Will cervicovaginal interleukin-6 combined with fetal
fibronectin testingimprove the prediction of preterm delivery // J. Maternal-Fetal Med.,
2000, Vol. 87, p.151-155.
9. Leitich H., Kaider A. Fetal fibronectin - how useful is it in the prediction of preterni
birth? // I International Preterm Labour Congress, Montreux, June, 2002 // BJOG: Int. J.
Obstet. and Gynecol., 2003, Vol. 110, p. 66-70.
10. Winkler M. Role of cytokines and other inflammatory mediators // I International Preterm
Labour Congress, Montreux, June, 2002 // BJOG: Int. J. Obstet. and Gynaecol., 2003,
Vol. 110, p .118-123.
11. .., .., .. //
, -, 2006, . 600.
12. .., ..
// . . ,
2001, 82, 4, .295-298.
13. ., .., .
// . . , 1999, 7-8, .449-450.
14. .., .., .., .
// , 2000, 2,
.153-160.
15. .., .., ..
//
205
Rezultate i discuii
Pacientele supuse DOL, au avut o concentraie medie de AMH (1,0-21,0) ng / ml.
Ginecopatele care au ovulat ca rezultat al DOL au avut un AMH preoperator mai sczut
comparativ cu cele care nu au rspuns la tratament. AMH s-a constatat a fi un predictor util i al
lipsei ovulaiei dup DOL. Pacientele cu nivelul seric al AMH mai mare dect 7,7 ng / ml au
artat o rat a ovulaiei mai sczut cu 60%, dect cele cu AMH mai mic dect 7,7ng/ml care au
ovulat 95% dup DOL. S-a constat deasemenea o corelaie dintre AMH / volumul ovarian i
concentraia testosteronului. AMH plasmatic s-a dovedit a fi un un predictor important al
eficacitii DOL. Deasemenea am determinat limita de 7,7 ng/ml, valori mai ridicate ale acesteia
indicnd o rezisten a ovulaiei. Eecul DOL la pacientele cu AMH ridicat, poate confirma
severitatea SOP la aceste femei. Este posibil chiar ca distrucia folicular prin DOL la aceste
femei s nu fie suficient pentru a induce ovulaia, necesitnd ulterior chiar stimulare repetat cu
CC. Pacientele cu nivel seric preoperator mai mare dect 7,7 ng/ml trebuie informate despre
ansele joase a eficacitii procedurii pe de o parte, dar i a necesitii acesteia, ca o cale de
alternativ a tratamentului medicamentos. Deasemenea am stabilit o corelaie dintre AMH i
volumul ovarian. Nu este surprinztor, deoarece volumul ovarian este o reflectare a numrului
foliculilor antrali n SOP, care sunt unica surs a AMH. n rezultatul studiului nu am stabilit o
coreaie dintre AMH i vrst, indexul masei corporale, LH i FSH, dar s-a constatat o scdere
uoar a nivelului testosteronului la pacientele supuse DOL. Au fost evaluate modificrile AMH
plasmatic dup DOL. Datele arat c are loc o micorare cu 25% a AMH lui plasmatic la
paciente postoperator. Aceast modificare semnificativ a fost doar la femeile care au ovulat
dup drilling ovarian i se datoreaz distrugerii foliculilor antrali (sursa AMH) dup DOL. Este
posibil deasemenea ca scderea AMH s conduc la creterea rspunsului folicular la FSH,
asigurnd creterea unui folicul dominant.
Studiile anterioare asupra rezervei ovariene au artat c nivelul sczut al AMH este
asociat cu un rspuns sczut la stimularea ovarian n programele FIV la pacientele fr SOP.
Iat de ce este important a stabili nivelurile adecvate ale AMH ului necesare pentru a atinge
nivelul optimal de rspuns ovarian la inducia ovulaiei. Ambele niveluri att sczute ct i
ridicate ale AMH sunt determinante la obinerea unui rspuns stimulant ovarian bun.
Tabelul 1
Nivelurile plasmatice ale AMH pre/postoperatorii i al altor hormoni
la pacientele cu SOP ca rezultat al DOL
FSH (IU/I)
LH (IU/I)
Testosteron (nmol
/l)
Au raspuns tratamentului
Nu au rspuns tratamentului
Total
Au raspuns tratamentului
Nu au rspuns tratamentului
Total
Au raspuns tratamentului
Nu au rspuns tratamentului
Total
Au raspuns tratamentului
Preoperator
5.9 ( 1.0 7,7)
9,6 (8,2 21,0)
6,2 (1,0-21,0)
5,4 (2,9-8,3)
4,7 (3,0- 6,0)
5,2 ( 2,9-8,2)
11,4 (4.6-23,7)
14,5 (5,5-18,2)
11,7 (4,6-23,7)
2,4 (1.0-4,0)
Postoperator (5 zile)
4,6 (0,7- 5,4)
8,2 (7,8 15,7)
0,7 15,7
5,5 (1,7- 7,7)
5,2 ( 3,9- 6.0)
5,2 (1,7-7,7)
7,9 (1.9-21,0)
16,9 (9,8-19,8)
9,9 (1,9-21,0)
2,2 (1,1-3.6)
Nu au rspuns tratamentului
Total
2,6 (2,5-4,0)
2,5 (1,0-4,0)
2,9 (1,0-5,2)
2,2 (1,0-5,2)
206
Concluzie
Investigarea concentraiei AMH serice preoperator este o arm util n prezicerea
rezultatului drillingului ovarian laparascopic. Acest fapt poate ajuta la consilierea pacientelor
referitor la posibilul rezulat al inducerii ovulaiei i poate servi criteriu de diagnostic important n
conduita curativ a pacientelor cu polichistoz ovarian.
Bibliografie
1. Amer S, Li TC, Banu Z, Cooke ID. Long term follow up of patients with polycystic
ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic
outcomes. Hum Reprod 2002;17:28512857.
2. Amer S, Li TC, Ledger WL. Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in
women with polycystic ovarian syndrome: predictors of success.Hum
Reprod2004;19:17191724.
3. Cook CL, Siow Y, Taylor S, Fallat ME. Serum Mullerian-inhibiting substance levels
during normal menstrual cycles. Fertil Steril2000;73:859861.
4. Clemente N, Goxe B, Remy JJ, Cate RL, Josso N, Vigier B, Salesse R. Inhibitory effect
of AMH upon aromatase activity and LH receptors of granulosa cells of rat and porcine
immature ovaries. Endocrine1994; 2:553558.
5. Eldar-Geva T, Margalioth EJ, Gal M, Ben-Chetrit A, Algur N, Zylber-Haran E, Brooks
B, Huerta M, Spitz IM. Serum anti-Mullerian hormone levels during controlled ovarian
hyperstimulation in women with polycystic ovaries with and without hyperandrogenism.
Hum Reprod 2005;20:18141819.
6. El-Halawaty S, Rizk A, Kamal M, Aboulhassan M, Al-Sawah H, Noah O, Al-Inany H.
Clinical significance of serum concentration of anti-Mullerian hormone in obese women
with polycystic ovary syndrome.Reprod Biomed Online2007;15:495499.
7. Kwee J, Schats R, McDonnell J, Themmen A, de Jong F, Lambalk C. Evaluation of antiMullerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve.Fertil
Steril2008;90:737743.
8. Nardo LG, Gelbaya TA, Wilkinson H, Roberts SA, Yates A, Pemberton P, Laing I.
Circulating basal anti-Mullerian hormone levels as predictor of ovarian response in
women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril2008;
doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.127.
207