Semiologie Medicala

Curs
Semiologia cardiologica - date generale
AUSCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA

- ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii:

decubit dorsal

decubit lateral stang

pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior

ortostatism

cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee

postinspiratorie

dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang

ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism

sau in pozitie

sezanda, cu trunchiul usor aplecat in fata

insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra

capului, pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre

cord

Focare de auscultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular,

acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului i n diverse cavitati ale cordului

zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si

timbrul:

intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor

tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )

timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea crescuta sau scazuta

tonalitatea inalta sau joasa

timbru clangor

dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2

prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica

Zgomotul 1 (Z1)
- zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele
mitralei si tricuspidei
Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor
aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este
marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3)

corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16

sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic in copilarie
- zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Ambele zgomote:
la copii, tineri (torace subtire, plat)
stari emotive
induratia tesutului pulmonar pericardic
Zgomotul 1:
- la tineri
- tahicardie paroxistica supraventriculara
- stenoza mitrala
- situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic
- aritmia extrasistolica
- ritm nodal mediu
- hipertrofia ventriculara stanga
- blocul atrio-ventricular de gradul III (intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomotul de tun
Zgomotul 2:
- componenta aortica (A2)

- componenta pulmonara (P2)

b) diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote
- emfizem pulmonar
- adipozitate
- pericardita lichidiana

- miocardita/ miocardiopatii
- insuficienta cardiaca
- insuficienta mitrala

Zgomotul 1
- cardita reumatismala
- insuficienta mitrala
- blocul atrioventricular de gr.I
Zgomotul 2
- stenoza orificiala aortica/pulmonara
- insuficienta aortica

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

a) ritm in trei sau patru timpi

Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aortica
- intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa effort;
dispare de regula in ortostatism

Prezenta Z4:
- fiziologic in copilarie
- presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG
- corespunde sistolei atriale
b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica)

Dedublarea zgomotului 1:
- fiziologica
- patologica
- dedublarea paradoxala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului 2:
- fiziologica
- patologica
- paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)

Zgomote cardiace supraadaugate

(clacmente, clicuri, galop, frecatura pericardica, sufluri)
A. Clacmente si clicuri :
- sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., - comparabile cu un pocnet; pot sa apara in sistola si diastola.
Clacmente sistolice :

apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a

sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar

clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stang parasternal, scade pana
la disparitie in inspir

clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si sp.III i.c. stang

parasternal; certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor

clacmentul mezosistolic (IA severe)

clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitrala)

Clacmente diastolice:

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc sub ureche

clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva)

clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA, mixom/tromb

de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitrala cu regurgitare importanta

clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T severa

B. Zgomotul de galop :
- constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu exista galop sistolic)

galop protodiastolic ventricular

galop presistolic atrial

galop quadruplu

galop de sumatie
- auscultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
- dau senzatie tactila
Galopul atrial (presistolic) :

fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica,

frecventa joasa, plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1

prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale

dispare in fibrilatia atriala

Galopul ventricular (protodiastolic) :

semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta

corespunde lui Z3
diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir
persista si in ortostatism

Galopul de sumatie :

apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.)

galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)

C. Frecatura pericardica :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :

componenta sistolica

componenta protodiastolica

componenta telediastolica

- are particularitati ascultatorii

- apare in :

pericardita, infarct miocardic anterior

uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare

consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie

necompensata terapeutic
Suflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata 0,05 sec.

Conditii de producere

- prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transcascular

- curgere turbulenta
- rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor
- atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde
d = densitatea fluidului
v = viteza curentului
r = raza vasului
n = coeficientul de vascozitate cinematica

debit crescut printr-o valva normala/anormala

prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-

un vas dilatat poststenotic

flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal

structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificare
- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2)
- sufluri diastolice (intre Z2 si Z1)

- sufluri sistolo-diastolice
- sufluri continui

Semnificatie clinica

existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal

sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)

sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-pulmonara,

fistule arteriovenoase periferice)

tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri

functionale)

remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente

orificiale (sufluri organo-functionale)

sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)

1. Sufluri organo-functionale
- mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica volumul
cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale

insuficienta mitrala functionala (in HVS)

insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD)

insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu valve

normale)

insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza

mitrala cu hipertensiune pulmonara

stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic

2. Suflurile functionale propriu-zise

- apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice valvulare,
subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac

anemie, hipertiroidie

sdr. hiperkinetic betaadrenergic

boala beri-beri (carenta de vit.B1)

fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)

3. Suflurile anodine
- apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic

sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus)

sufluri endapexiene

sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari

4. Suflurile organice
4.1 Suflurile sistolice

de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)

de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

- in raport cu momentul ocupat:

pansistolice/holosistolice

merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt
merosistolice

gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica

gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a

stetoscopului de pe torace

gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a

stetoscopului de torace

gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta

de torace

gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin

ascultatie directa

suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala

mecanism de producere
caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct, IM din endocardita acuta,

insuficientele majore (Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana

caractere ascultatorii

manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din insuficienta mitrala)

sufluri de stenoza aortica si pulmonara

- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
- conditii de crestere/scadere a intensitatii suflului


suflul din defectul septal ventricular
- caractere ascultatorii
4.2. Sufluri diastolice
sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)

sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea

tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)
- grade de intensitate:

gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta

gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace

gradul III: intensitate moderata

gradul IV: intensitate medie

particularitatile suflului din insuficienta aortica

AF = Austin - Flint
particularitatile suflului din insuficienta pulmonara
4.2.B. suflurile diastolice de umplere

caracteristici generale

particularitatile suflului din stenoza mitrala

particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)

- conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui
- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si
diastola

- circumstante de aparitie:

persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie)

fereastra aorto-pulmonara
fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
originea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor

focarul de ascultatie

cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)

intensitatea suflului

tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor

complementare)

aria de propagare a suflului

modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri

cauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de

intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala

zona apico-sternala (endapexiana)
suflurile din IT, IM, CMHO
clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul III-IV i.c. stang parasternal

sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)

sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin

calcificarea inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic

uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul

unde se produc:

- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar

posterior
- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit

lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii

diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din

insuficienta aortica si frecatura

pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din

frecatura pericardica)

 trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din

stenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul

aportul spre cordul stang

manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar

le pe cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de

regurgitatie, intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de
obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza
mitrala si tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in
intensitate

efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din

persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI

CARDIOVASCULAR
1. Examenul radiologic cardiovascular
Radioscopia
Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)
Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga (LS)

Variantele radiologice normale ale cordului (cordul in picaturasi cel orizontalizat)

Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare

Stenoza mitrala
Insuficienta mitrala
Stenoza aortica
Coarctatia de aorta
Insuficienta aortica
Stenoza tricuspidiana
Insuficienta tricuspidiana
Stenoza pulmonara
Insuficienta pulmonara
Defectul septal atrial
Hipertensiunea arteriala pulmonara

Hipertensiunea arteriala sistemica

Insuficienta cardiaca congestiva
Pericardita exsudativa sau transsudativa (hemopericard sau hidropericard)

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea

cavitatilor
3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica

Seldinger)substanta de contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica

Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut,

in primele 7 zile

Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului

pulmonar, in asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata:de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de

aorta
6. Rezonanta magnetica nucleara:coronarografia fara mediu de contrast,

identificarea anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului,

evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia:modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia
Indicatii

ischemia miocardica, pericardite

tulburarile de ritm si de conducere

hipertrofiile atriale si ventriculare

repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice

anomaliile metabolismului electrolitic

efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)

evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata

se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII

derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR

derivatiile unipolare precordiale: V1-V6

derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r

derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40