Sunteți pe pagina 1din 29

Curs Fiziologie

ROLUL SNGELUI N ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANT


Dr. MAGDA BURAGA
HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n
competiie antagonist. Cnd dereglrile sunt de mare amplitudine pot apare :
Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii,
Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice,
Sndr. mixte : CID
- Extinderea trombozei este
determinat de echilibrul
ntre coagulare,
anticoagulare i
mecanismele fibrinolitice.
DEFINIIA HEMOSTAZEI
Hemostaza - proces biologic
de protecie mpotriva
hemoragiilor.
Hemostaza fiziologic,
spontan - ansamblul mec
implicate n oprirea unei
hemoragii consecutiv
lezrii vaselor micii i

mijlocii.
Hemostaza intervenional - medico-chirurgical, se adreseaz hemoragiilor din vasele
mari, artere i vene
Prezentarea schematic a unei plachete n
seciune transversal

A. membrana celular
G. A. - membr. bilipidic conine GP
importante ce funcioneaz ca
receptori de suprafa.
H. 1. GP Ib/Ia aderarea
I. 2. GP IIb - IIIa agregarea
J. B. - microtubuli i microfilamente
K. MT : compui din i tubulin
particip la formarea citoscheletului
i la contracia celulei stimulate
L. MF conin actin intervin n modif
formei Tactiv.
M. Din disc sfer cu multiple
prelungirii ( pseudopode)
1 | Page

PLACHETELE SANGUINE
Trombocitele - fragmente citoplasmatice
anucleate de megacariocite cu
capacitatea unic de a adera la pereii
vaselor lezate i de a forma agregate
celulare cu rol n hemostaza primar dar
i n celelalte faze.
Structur
B. sistemul tubular
C. sistemul dens tubular
D. granule
E. sistem canalicular de comunicare
F.
N. C. este asociat celui canalicular
deshis cu rol de reticul endoplasmatic
O. Sistemul leag selectiv cationi
bivaleni i serveste ca rezervor de
Ca al T, este locul de sintez al COX i
PG
P. D. - granulele situate n zona
central cu rol predominent secretor :
Q. 1. Dense (particule electrono-dense)
conin concentraii nalte de ADP, Ca,
serotonin i alte nucleotide. Ele
iniiaz agregarea

Curs Fiziologie
R. 2. , nmagazineaz o varietete de
proteine secretate de T activat :
factorul 4 plachetar,
tromboglobulina, PDGF,
S.
fibrinogen, factor V, FvW i variate
GP necesare n adeziune ca
fibronectina si agregare ca
trombospondina

T. E. - acest sistem canalicular


reprezint invaginri ale membranei
de suprafa ce seamn cu nite
vacuole ce suprafaa P.
U. Permite ptrunderea intracel a unor
constituieni plasmatici
V. i de a elibera factorii coninui de
trombocitul activat

W. TROMBOPOIEZA
Are loc n mduva roie hematogen din
T din sg perif sunt anucleate, discoide cu
celula stem
2-3m
Prin transformare blastic se genereaz
Nr. variabil 160-450x109 / l sau 160000
celule stem megacariopoietice poliploide
450000 mm
din care evolueaz n 4-5 zile :
Durata de via 9-12 zile (10).
o megacarioblastul (1-5%), promegacariocit
o Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore
(22%), megacariocitul granular (60-70%)
de viata
i megacariocitul trombocitar (3-17%) MT
o Det duratei de viata se face cu Cr 51
o MT, eliberai n circul. emit numeroase
prelungirii citoplasmatice ( 2000-7000).
REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI
Exist un echilibru ntre producie i distrugere ce det. un nr. adecvat de P n sg.
periferic. Mec de feedback.
Reglarea rapid
La individul N : 2/3 din P se afl n circulaia general iar 1/3la niv splenic de unde sunt
mobilizate
o La subiecii cu splenectomie : 100% P n circul general
o La subiecii cu splenomegalie : aprox 90% P n splin
Ct exist n circulaie, mrimea i diametrul plachetelor datorit pierderii de
membran cel. i granule , prin cicluri repetate de agregare reversibil n circulaie
praf plachetar - sugereaz un proces de autodistrucie n circulaie.
REGLAREA TARDIV dureaz 3-5 zile
Fc. stimulatorii TROMBOPOIETINA
o Produs de ficat, rinichi, m. neted, mduv osoas i chiar cel endoteliale i fibroblati
;
n circulaie se fixeaz pe rc specifici de la niv T circul dup care este imediat inactivat
o Cnd nr de T cant de TPO circulant
o Cnd nr de T are loc fixarea excesiv a TPO cu reducerea efectelor sale asupra
trombocitopoiezei
o Ac TPO asupra cel stem necesit prezena de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 poteneaz
ef .TPO asupra cel progenitoare.
Fc inhibitori ;
o TGF (fc de cretere transformant ), fc plachetar 4 - din granulele , interferon i
IL2, TNF

ROLUL FUNCIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE

1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular argumente :


T aprovizioneaz endot cu metab ai ac arahidonic i furniz fc de cretere
fragilitatea vasc cnd nr acestora
Nr mai mic de T n sg venos dect n cel arterial dat reinerii ac la niv microcirculaiei
2. Funcie de transport - const n captarea i vehicularea unor constituieni plasmatici cu
rol n aglutinare : serotonin, catecolamine
3. Rol n inflamaie prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.
4. Funcie de aprare - sunt capabile s aglutineze i s fagociteze particule stine,
complexe Ag-Ac, iar enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.
2 | Page

Curs Fiziologie
Prinde microbi n cheagul de sg
Produi ai sist de C permeab vasc i acioneaz ca agenti chemotactici pt cel
fagocitare
Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :
o lizina produs de T n faza de C poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv
ac ca deterg cationic
o Bacteriile patogene secret coagulaza i streptokinaza
5. Rol n regl fibrinolizei.
La niv suprafeei T are loc interaciunea dintre plasminogen i activarea acestuia
n cursul secreiei plachetare se elib PAI1
6. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor
plachetari (F) :
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitin)
F4 = antiheparina neutraliz local act anticoagulanta a heparinei
o ef chemotactic pt neutrofile si monocite
F5 = serotonina ef vasoconstrictor
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei
plach.
Prot contractil cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului,
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.
AT : II i III pt a controla coagularea, ADP, PG i Tx cu rol n agregarea P,
tromboglobulina - inhib PC I2 endotelial are semnif de marker de activ T
trombospondina agregrea reversibil n ireversibil. Calmodulin*, PG F1i 2*, PC
F*

Intervine n toate etapele HEMOSTAZEI

Hemostaza primar dop hemostatic plachetar


Hemostaza sec
o adsorbia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaii (XII, XI, VIII, V) i cu
protejarea ac de fc cu rol de inactivare
o Eliberarea de fc T coninui n compartimentul granular
o Prin fc T coninui particip la consolidarea cheagului i favorizeaz interaciunea T
cu structurile subendoteliale trombospondina
o Susine mecanismul intrinsec al coagulrii
Retracia cheagului f.7
Repararea lez vasculare TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)
o PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc,
favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTAN, fiziologic


Poate fii :
primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace
definitiv = secundar, poate dura 4-8-9 minute
1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a
plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar
2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi :
timp plasmatic : 4-9 minute
timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.
CELULA ENDOTELIAL

3 | Page

Curs Fiziologie
Are 50m i grosime de 3m i 3 faete : vascular, adeziv i de jonciune
n cond de agresiune la suprafaa celular sunt exprimate molecule de adeziune:
o Ig de suprafa
o Integrine
o Selectine
Pe lng rol de barier de permeabilitate, cel. endotel. secret :
o Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular asemntor tipului IV de colagen leag
proteinele fibroase ca fibrina i colagenul
o trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de
ataare a Prot C
o Elib fc. tisular iniiaz C pe cale extrinsec

TIMPUL VASCULAR
Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :
1. Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin
mec. miogen lez. det.direct contr. fb m interesate
mec. reflex cu participarea fibrelor SNVS
reflex de axon apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. triada Lewis (hiperemie,
edem, papul)
mec umoral : serotonin, CA, TXA2, endotelina
SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaie P, permind ca reacile
enzimatice locale s se dezvolte
2. Vasodilataie n es nvecinate prin NO, PCI2, histamina, avnd drept efect devierea sg. din zona lezat spre vasele
dilatate
Exist sdr hemoragipare Purpure vasculare. Sunt af vasele mici : capilare si arteriole.
Spt hg mici si medii petesii si purpure
TS =,T de fragilitate vasculara (+), T de coagulare si trombocite = N

Purpura vasculara
=sangerare prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemoragipare
Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de
sustinere
Afectiunile pot fi congenitale :
anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg la traumt
minore, apar echimoze intinse si hematoame
o Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :decesul
apare dat hg intracraniene sau gastro-intest
Lez la niv zonei subendot boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) la niv
venelor mai ales.
o Peretele subtire, telang.cu 3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar,
plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare
o Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral sg
Af dobandite :
avitaminaza C hidroxiprolina (nec. sintez colagenului), purpura senila se reduce tes
conj
Prin leziunea cel endoteliale Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure
vasc dobandite sec unor boli inflamatorii sau metabolice
o Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala apar
petesii intinse confluiente = purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice

4 | Page

Curs Fiziologie

Prezentarea schematic a
evenimentelor majore n
hemostaza primar: adeziune,
activare, secreie, agregare.

Key Mediators in Platelet Adhesion,


Activation and Aggregation

INJURY

Ad

TIMPUL PLACHETAR

Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N,intervine n


Hz. primar
aderare - adeziune
agregare
activare
aglutinar
ADERAREA

5 | Page

Curs Fiziologie
Pc electrostatic de cuplare
ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea
FvW, macromolecul pl. secretat de cel endoteliale i megacariocit, prezint 2 situsuri de
legare :
1. pt f de colagen i
2. pt. GPIb./ Ia
Rol: FvW este punte ntre P i colagen ul denudat
GPIb/Ia (GPIb-IX) complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din
2 componente :
GPIb heterodimer format din lantul si
Lantul lung, capatul aminoterminal situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic
= enz T(activ fosfolipaza A si C
Lantul rol structural pt lantul
GPIa este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii
pe cale intrinseca
lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier
Boala von Willebrand 1926
o Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar1/800-1000 ind normali
o Mod de transmitereautosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12.
o Functii: 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII 1molec de FVIII cu
1000 subunitati de FvW
o Se modifica TS prelungit (TQ = N, PTT = N )
o Scade conc plasmatica Val N =10mg/L
o Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor
Alii receptori plachetari implicai n adeziune la subendoteliu sunt :
2 receptori pt. fibra de colagen :
o GP Ia-IIa i
o GP VIR : FcR de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T
GP Ic-IIa fibronectine
R IIIb pt. trombospondin
R pt trombin PAR1 i PAR4
P selectine proteina situata pe S int a granulelor
o Dupa activare, membrana granulelor fuzioneaza cu membr de suprafata iar
prot este expusa pe S ext a T marker de activ plachetara
selectina L permite marginaia, diapeteza
n trombocit exist enzime glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe
colagen - CB4

6 | Page

Curs Fiziologie

Receptorii de membran i funciile


lor
Platelet Adhesion and Activation

Normal platelets
in flowing blood

Platelets adhering to
damaged endothelium
and undergoing activation

Aggregation
of platelets into a thrombus

Platelet thrombus
Platelets adhering to subendothelial space

Platelets
Endothelial cells
Subendothelial space
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.1535.

o
o
o
o

ACTIVAREA se datoreaz nterac. ligant-R,


Activatori puternici inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina,
fibronectina
Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA 5-HT
Activarea i secreia plach. sunt reglate prin:
o Fixarea FvW la Gp 1b activ enz plachetare PLA 2 i PLC
o PLA 2 activ mediaz sintez. de ac arahidonic din memb T i pe calea COX i
lipooxigenazei :
Ac arah. calea ciclooxigenazei
o TxA2 i Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare
o TxA2 mobiliz Ca din depozite i activ PKC
o Prostaciclin fc.antiagregani i vasodilatatori
calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene

7 | Page

Curs Fiziologie
o 2)PLC activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 i DAG = rol esential
in metab plachetar
o IP3 det mobiliz Ca intracitoloasmatic iar DAG activ PKC
o TXA2 se sintetizeaz predominant n trombocit
o PGE2 i F2 se sintetizeaz att n T ct i endoteliu.
o ROL- vasoconstricie i agregare plachetar.
o Prostaciclina se sinteiz in endotelii,
o puternic agent antiagregant i vasodilatator
Elib TxA2 de ctre T n imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea
cheag. pe cnd elib PC n zona nvecinat peretelui vasc mpiedic
expansiunea cheagului
aspirina, indometacinul inhib ciclooxigenaza, lsnd calea de formare a
leucotrienelor intact.Doze mici- 300-600mg/zi
o Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatori, determin creterea
permeabiliti capilare, efecte chemotactice+ pt neutrofile, eozinofile,
o Reactivitatea plachetara la inductori este de excesul de colesterol din bistratul lipidic
al membranei cel.
o In dislipidemii Sdr trombotice
o Tx i PG excit ap contractil al T Rc de eliberare I

Rc de eliberare I
Dup activare T elib coninutul granulelor :
Din lizozomii enzime de degrad a heparinei
Din granulele dense Ca, serotonin, ADP
Din granulele vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina
Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicai n agregare
Rc de elib este indus de AMPc i conc. Ca sub ac trombinei, ADP TxA2
Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P212) terapia antiC cu clopidogrel (Plavix) i
triclopidin (Ticlid)
Rc de elib este inhibat de AMPc i Ca prin :
Activ adenilatciclazei de ctre PCI2
Inhibarea fosfodiesterazei de ctre DIPIRIDAMOL

- Schema activrii plcuelor


sanguine prin contactul cu fibrele
de colagen sau cu trombina (ADP-ul i TxA2 favorizeaz
agregarea plachetar. PCI2 i PCD2
eliberate din plcuele stimulate o
inhib)

AGREGAREA - asociere
intercelular.
De plachetele aderate initial se
fixeaza noii straturi de T, au
capacit de a adera ntre ele
trombus plachetar lax
Este favoriz. de ADP, CA i
trombin
o ADP leag rc purinergici P212 schimb conformaia GPIIb-IIIa
nainte de agregare pe suprafaa T trebuie s se ataeze fibinogenul (prin intermediul
lantului ) = protein adeziv

8 | Page

Curs Fiziologie
T elibereaz din granulele - trombospondina care se fixeaz pe R = GP IIb-IIIa de pe
suprafaa plcuelor i de fibrinogen
o GP IIb-IIIa este n contact cu PKC fg IIb i transmite modif conformaionale GP
IIIa care se afl la niv unui pseudopod i astfel leag fibrinogenul circulant
n trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb i GP IIIa fie c lipsesc, fie au
defecte fc.
Agregarea iniial este reversibil - se petrece tot timpul n org.
Produce deseori AIT, poate fi determinat de scderea vitezei sg,
plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot s
se separe fie spontan fie sub fore mec.
Trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agegat lax
de-a lungulg unor canale.
T sufer un pc. contractil cu eliberare de ADP i Ca din granulele dense i formarea de
pseudopode - se declaneaz contracia filamentelor de actinomiozin
n acelai timp ionii de Ca eliberai activeaz fosfolipaza A2 din membrana T. Enzima
activ determin desprindrea ac arahidonic (TX, PG, PC) TP i TP = Rc pt TxA
Agregarea ireversibil - (T nu mai pot fi separate) n urma creia se produce
impermeabilizarea trombusului i metamorfaza vscoas plachetar.
Trombina generat prin reacii biochimice la suprafaa P amplific agregarea i
eliberarea coninutului granular.
Este inductor al metamorfozei vscoase

Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica


1735 Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de petesii si sg la niv
mucoaselor
1833 Bizzozero asociaza spt si trombocitopenia
1945 Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP
1951 Harrington demonstrz ca sunt Ig G
Durata de viata a T 1-2 zile sau doar 5 ore
Poate fii acuta sau cronica :
Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala( v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala,
HIV)
Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea bucala,
hg gastrointest, hematurie,, splenomegalie, adenopatie
Lab : Nr de T = < 50.000/mm3, TS prelungit
Forma cr. peste varsta de 10ani pana la 30ani
Exista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib
Post medicamentoasa :chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni,
antibiotice, alcaloizii din alimente

9 | Page

Curs Fiziologie

Platelet Aggregation

Flowing
disc-shaped
platelet

Rolling
ball-shaped
platelet

Hemisphere-shaped
platelet
FIRM, BUT REVERSIBLE
ADHESION

Spreading
platelet
IRREVERSIBLE
ADHESION

Scanning electron micrograph


Activated, aggregating platelets illustrating fibrin strands
of discoid, dormant platelets
Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.

AGLUTINAREA -metamorfoza vscoas plachetar


Trombi dispar ca entiti distncte conglomerat =cheagul alb hemostatic,
impermeabil care asigur oprirea temporar a Hg i declaneaz pc.C
modificri morfologice : din form discoidal sferic, (ap - 25% fa de N),
pseudopodele fuzioneaz, dispar MT i membranele > mas vscoas
neomogen. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2
o Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre
trombusul lax declansand C pe cale extrinseca.
o Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb Hpermeabiliz
membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :
modificri biochimice se intensific metabolismul glicolitic i energeticT, cu
degradare i resintez de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP i activarea
enz lizozomale si a trombosteninei care polimerizeaz devenind filam. = Rc de
eliberare II (release reaction II)
Se modific orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realiznd suprafee
rugoase cu activarea FXII plasmatic
o Un nr. mic de T rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor
de fibrin i retracia cg.
Ac dop este eficient ct dureaz fen de vasoc. Cnd se reia fluxul ,ac este
antrenat n circ. pt. c nu este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este
consolidat de apariia reelei de fibrin
Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de
snge

10 | P a g e

Curs Fiziologie

A. Formarea trombului ncepe cu


adeziunea plachetar la suprafaa
subendoteliului
B. Att eliberarea de ADP i TxA2
funcioneaz ca stimuli pentru
agregarea suplimentar dop ce
acoper leziunea
C. Fibrina generat n urma procesului
de coagulare stabilizeaz dopul
plachetar

HEMOSTAZA PRIMAR concluzii


Schema hemostazei descrise este
valabil pt. arteriole, venule ce sunt
prevzute cu musculatur
o Hemostaza n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar
sau retracia elastic a vasului
o Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vasc.
se face aproape II cu axul vasului
o Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.
Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,
o sub100000mm3 = trombocitopenie i la 50000mm3 se nsoete de
hemoragi spontane.
o Creterea peste 700000mm3 favorizaz apariia trobozelor intravasculare
Mecanisme ce se opun activrii sunt : cel endoteliale i inhibitorii plasmatici de
tip ATII
Explor. P : Nr. T, teste fc. plachetare, TS,

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


o Nr. T N sau automat
Timpul de sngerare (TS) explor.
o Aspect morfologic frotiu
global a hemostazei
de snge pe anticoag.
o met.Duke =2-4min
o Msurarea vol plachetar
o Met Ivy = 4-10 min
MPV
Proba ventuzei

Met
de
dg pt :
Testul Rumpell-Leed
o agegabilitate plach. stim.
o Probele sunt + n
cu ADP
vasculopatii i af plachetare
o
aderare test Salzman
Explorarea plachetelor
o Dozare FvW

TROMBOCITOPENIA tendin a sngerrii spontane hg cutanate :


peteii, echimoze i mucoase : epistaxis, gingivoragii.
Se dat.:
Hipoplazie medular radiaii, medicamente, toxice,
Distrucii accelerate imun
Splenomegalie neoplazic, infecii, inflamaii
TROMBOCITOZ risc de fenomene trombotice n :
Fiziologic : efort fizic, la femeii n per de ovulaie i luziei
Fatologic dup intervenii chirurgicale majore, n pr. infectioase i
neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, sdr mieloproliferative.

11 | P a g e

Curs Fiziologie

A.
B.

HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
un timp plasmatic = coagularea
trombodinamic = reajustarea cheagului
Coagularea - fibrinogenul din stare solubil trece n fibrin insolubil, orgnizat
n reea, constituind armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :
1) tromboplastinoformarea =
2) trombinoformarea
protrombinaza
3) fibrinoformare

12 | P a g e

4) Factorii implicai sunt : 1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici


5) FACTORII PLASMATICI
6) Majoritatea sunt sintetiz n ficat.
n plasm sunt inactivi.
7) Factorii consumai complet n C : FI, FV, FVIII
8) Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII
9) Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX
10)
Fc plachetarii - interaciunea P cu sistemul de C :
1. Fc de coagulare coninui de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM
mare), FVIII
2. Cascada C T determin o suprafa ce faciliteaz activarea FXII de kalicrein
i HNWK.
Tot P leag i FXa iar receptor este FVa.
FvW stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII
11)
Fc. tisulari tromboplatina FIII
12)
FI = FIBRINOGENUL
Glicoprotein de faz acut, GM mare - 340000.
Se sintetizeaz n ficat (af hepatice - scad FI),n macrofag i megacariocit. Conc
plasmatic : 250-500mg/dl, crete odat cu creterea FvW i FVIII.Scderea sub
50mg/dl det apariia de tulb. hemoragice.
Sub ac. enz. a trombinei,leg arginin-glicin sunt acilate eliberndu-se
fibrinopeptidele A i B, monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol imp.
vasoconstrictor).
Se consum n timpul coagulri, iar n sdr. fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina l
consum aproape n totalitate.
13)
FII PROTROMBINA
Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat n prezena vit K, cofactor al
carboxilazei cu rol n construirea unor R pentru Ca
Protrombina, FVII, IX, X, ctig activ biologic prin carboxilarea resturilor
glutamice din molecul gruprii carboxilglutamice, ceea ce le permite s
fixeze Ca
Se consum n aproape n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect max
10% FII rezidual (15ng/dl)
Fiind protein instabil se scindeaz n prezena Ca i a protrombin activatorilor
genernd trombina FIIa cu GM 35000D
Trombina este considerat enzima central a C i dotat cu prop. autocatalitice
o Activeaz FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC i trombocitele
o (+)si ATIII ca participa la formarea in paralel a unui sist anticoagulant
endogen pt ca ATIII (-) Xa si Iia
Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa T stimulate
,,T + expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care
n mod N se afl pe S int a membranei plachetare
Pe suprafaa mb.T se prinde FVa care ctig prop de a fixa protrombina i FXa
prin intermediul Ca.
n asociere cu factorii de pe membran FXa scindeaz rapid protrombina n cele
2 fragm. purttoare a zonelor de leg cu fosfolipidele i cu FVa
o Trombina circulant este inactivat de antitrombin
o Se poate folosi ca hemostatic local
14)
FIII - TROMBOPLASTINA TISULAR
Tromboplastina glicoproteina, sintetizat extrahepatic in cant mari de catre
muschi , oase, endotelii vasculare, eritrocite dar i n fracia microzomal a
creierului, plmnului, placentei

o Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin leziune


tisulara si se etaleaza spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de
catre citokine : IL1 TNF
Receptor pt FVIIa, iniiaz coagularea
FIV - reprezentat de ionii de Ca
Sunt indispensabili pt coagulare cu cteva excepii :
- faza iniial de activare a FXII i XI
- aderarea plachetar
nu necesit Ca
Nu exist sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

15)

FV - proaccelerina

globulin, fr activitate proteazic,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa


Sintetizat de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, n concentraie de
0,7mg/dl, se consum n pc. C
Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere
valorile normale pt adult
Este implicat n calea comun.
Deficitul = parahemofilie (Owren)
Este activat de trombin, degrad. de proteina C
16)
FVII - PROCONVERTIN
FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de 56000D.
Se sintez. n ficat n prezena vit K,
conc 0,1mg/dl
Nu se consum n serul din cheag, dup 24ore ea se mai gsete
Particip la activarea FX pe cale extrinsec
Deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce exploreaz calea extrinsec a C dar
si ramura comuna (a cascadei coagularii)
o TQ (timpul de protrombin = TP) : 12 -15sec.
TP = deficit de FVII dar i de FX, FV, FII, FI
Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie
o n hemofilie TP= N, TS= N, TC =
17)
FVIII - ANTIHEMOFILIC A
Globulina antihemofilic A (AHF)- GM 80000D glicoprotein labil sintetizat de
endoteliile vasc,
Conc plasmatica -10g/l
se degradeaz prin conservare i se consum n pc de coagulare
o Activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier) prin
leg. necovalente = FVIIIc
Rol de (1)cofactor enzimatic ce activeaz FX
Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel,
iar prin intermediul acestui complex, (2)T ader la structuri.
o Patologie : Hemofilie A echimoze i hematoame subcutane i
intramusculare, hematurie spontan, hg gastro -intestinale i cerebrale.
Caracteristic hemartroze cu sinovit, fibroz articular i anchiloz
o Gena anormala legata de cromozomul X
Antichitate Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein hemofilie
o TC i PTT = ,administr. de plasm proaspt corecteaz aceti timpii
o Hemostaza primar N (purpura i peteiile- absente)
18)
FIX - Globulina antihemofilic B ( BHF Fc. Christmas)
Se sintetizeaz n ficat n prezena vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl.
o Nu se consum n timpul C i este stabil,fiind prezent n ser

o Apartine grupului proteazelor serinice, se activeaz printr-un fenomen de


scindare proteolitic
o Patologie : Hemofilie B
19)
FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C
Glicoprotein cu GM de 55000D, se sintetizeaz n ficat n prezena vit K.
Este un factor stabil, nu se consum. Se activ. prin scindare proteolitic
o Serul i plasma conservat corecteaz deficitul ,
o TP (TQ) = crescut
20)
FXI Rosenthal (PTA antecenent plasmatic al tromboplasinei)
o GP cu GM de 160000D, se sintetiz n ficat, independent de vit K. Nu se
consum este un fc stabil
Particip n faza activrii de contact PAC
Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete GPIa (IX)
Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de
trombina
Hemofilia C deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din
deficitul de FVIII sau IX hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica
suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de trombina
21)
FXII - Hageman = factorul de contact
Glicoprotein cu GM de 80000D, se sintetizeaz n ficat. Poriunea aminoterminal a FXII (GM de 52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si
trombocitele activate FXIIa in doze mici
iar cea carboxiterminal (de 28000D)- rol enzimatic :
o Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina FXII
o Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) FXII
FXIIa declaneaz lanul de rc. ce duce la C
FXIIa declaneaz i pc.de fibrinoliz, activeaz frac.C1 a complementului i
sistem. Kininoformator
lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungete TC
22)
FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND
Sintetiz in ficat, se gsete n plasm i n T (f 9)
n plasm FXIII este constituit din 2 lanuri polipeptidice a i b, cu GM de 320000
D
Fixarea Ca de lanul a det. detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale
care elib. zona activ.
FXIIIa = transglutaminaz, avand ca substrat de act : fibrina, 2 antiplasmina,
fibronectina
o deficitul modifica TS =)
Este activat de trombin, Ca si FXa
Acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil - consolidndu-l
o Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor
23)
ALI FACTORII ai coagulrii
PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce n ficat. n plasm
este asociat cu kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK high
molecular weight kininogen)
Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar kalikreina la rndul
ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea FXII
o FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si
formarea bradikininei din HMWK
HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fc enz.,

are o zona centrala intens+ care se leaga de colagenul denudat elib. situsurile
de legare pt FXI si kalikreina n vecintatea FXII adsorbit i el pe supraf.
electoneg.
Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK.
Deficitul de FXII,PK si HMWK aPTT dar in vivo nu produce sg la pacientii cu
ac deficit
o Kininogenul cu GM mic de 50000-60000D nu particip la coagulare
24)
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
A. A un timp plasmatic = coagularea
B. B trombodinamic = reajustarea cheag.(2 -24ore)
Timpul plasmatic cuprinde :
1. generarea protrombinazei : 4-8min
2. generarea trombinei : 10sec
3. generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec
25)
FACTORI TRANZITORII ai coagulri :
Nu se afl n mod normal n plasm
PAC - produsul activri de contact
Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate avea origine : intrinsec sau
extrinsec
ROL : Pi I activeaz FX
Pi II - produsul intermediar II protrombinaza care va cliva FII > Trombin =
enz de baz a C
fc C sunt serinproteaze, enz care ac prin separarea proteinelor. Excepie :
F VIII i V glicoproteine, FXIII transglutaminaz
26)
A DINAMICA COAGULRII
Teorii din antichitate
Johannes Muller (1801-1858)
fibrina
Rudolf Virchow (1821-1902)
fibrinogenul
Arthus (1890) calciu
Giulio Bizzozero 1882 identifica
trombocitele
Schema clasic a coagulrii i
aparine lui Pavel Morawitz
1905
o Trombina este generata de
prezenta fc tisular rezultat din
tesuturile lezate, reactionand
cu FII si Ca TROMBINA
o Care scindeaza FI fibrina
Schema actuala ii apartine lui
Rappaport - 1968
Pentru activarea i formarea
protrombinazei sunt 2 cii :
INTRINSEC i EXTRINSEC

27)

I CALEA INTRINSEC
1. Formarea PAC
2. Formarea Pi I al cii intrinseci
3. Activarea FX confluien major i form. Protrombinazei
28)
1.PAC - ncepe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac faz nu necesit
Ca. Pc devine exploziv n prezena kalicreinei. HMWK are rol de cru. FXIIa
det activarea FXI
29)
- FXIa molecula central a PAC
30)
- PAC se produce la S plachetelor i ac asupra FIX FIXa, n prezena Ca,
31)
2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a aciunii FIXa asupra
FVIIIFVIIIa, formnd mpreun un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S
plcuelor agregate
32)
- Agregatul absoarbe F3 plachetar
33)
- Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca
34)
3. PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei
intrinseci devin identice cu cele ale ci extrinseci. C a l e a c o m u n :
FX
35)
Pi I intrisec>|< Pi I extrisec
36)
FXa
37)
FVa >|< FVa
38)
protrombinaza
39)
- FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate = Pi II
40)
- Pi II + FVa = protrombinaza
Calea intrinsec : PAC rol minor pt formarea cg pt c deficitul de FXII,
HMWK, prekalikreina nu prez tulb de sg rol imp n inflamaie
41)
I. CALEA EXTRINSEC

1. Activarea FVII
2. Formarea Pi I al cii extrinseci
3. Confluiena major
42)
1. FVII se autocatalizeaz spontan. Nu poate declana C doar intervine n
mec. de control ce inhib cascada.
Cnd se produce o leziune (sg-es), se elibereaz FIII care det. activarea FVII.
Aceste mici cant. de FVIIa declaneaz momentul 2
43)
2.Tromboplastina tisular +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec
procesul este rapid : 10-15sec, dat existenei preformrii de FVII i
tromboplastin.
44)
3. FXa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun
cu un inhibitor al cii extrinseci. Exist n plasm proteine inhibitoare ale
coagulrii - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :
FXan + EPI inhibitor f puternic al Pi I extrinsec
45)
- Complexul FIII +FVIIa activeaz FIX i FX. Activarea lor permite legtura
ntre C pe cale extrinsec i intrinsec
Deficitul de FXII prelungete PTT dar nu det. sg. i de ce deficitul de FVIII sau FIX
det sdr hemoragipare severe chiar dac rmne intact calea extrinsec
Deoarece C iniiat pe aceast cale, prin EPI va bloca calea extrinsec iar elem
cii intrinseci devin reglatori dominani ai generrii de trombin
46)
47)
Contribuia complexului TF VIIa i
calea inhibitorie a factorului tisular la
coagulare(TEPI). Inhibiia TF-VIIa de TEPI
det ca activ susinut a FX de ctre FIXa i
FVIIIa s fie critice pt hemostaza normal,
plachete i fosfolipid
48)
49)
50)
51)
52)
53)
54)
55)

56)
57)
58)
II FORMAREA TROMBINEI
PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN indiferent de origine
Protrombinaza activ are 3 situsuri : FXa, FVa i Ca ( FXa poate elibera trombina
doar dup legarea ambelor brae cu FVa i Ca)
Trombina prin R GPIs, determin eliberarea trombospondinei din plachete cu
agregare irever.
Trombina activeaz prin mec de feedback i : agregarea plachetar, FXIII, FVIII,
FV, f3 proteina C +S , n doze mari(-)
Dureaz 2-10 secunde
Ac ei este limitat la niv.de cg prin diferite mec(-)
59)
60)
61)
Trombina are multiple
efecte n coagulare.
62)
Cnd este legat de
trombomodulin, sufer o
modificare conformaional care-i
crete abilitatea de a activa
proteina C.
n prezena proteinei S libere,
proteina C activat inhib
coagularea acionnd asupra FVa
i VIIIa. Fr modificare
conformaional trombina nu
poate aciona asupra
fibrinogenului dop de fibrin.
63)
64)
III - FORMAREA FIBRINEI
65)
Are loc n 3 etape:
proteolitic, polimerizare i stabilizare

66)
1. Sub ac. proteolitic a trombinei, FI este scindat n fibrinopeptide A i B
apoi in monomeri de fibrin
67)
2. Polimeriz. spontan a monomerilor de fibrin : 1-2 s
iniial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reeaua format este instabil iar
in ochiurile retelei sunt captate eritrocite
68)
3. Transf. fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil are loc
aciunea fc : FXIII, f3, Ca, trombin
FXIIIa transglutaminaz, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre
gruparile glutamil din structura unei catene polimer formata ant. si o grupare
amina a unui rest de lizina apartinand altei catene
Sub aciunea FXIIIa se fixeaz pe fibrina stabilizat fibronectina i inhibitorul 2
al plasminei
69)
70)
B TIMPUL TROMBODINAMIC
Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia cheagului, n ambele procese se
elibereaz ser
71)
1. Fen.de reorganizare spontan fr consum de energie
cheagul gelatinos din momentul C, n urma retraciei, se separ ntr-o parte
solid i un lichid numit ser - plasm lipsit de fibrinogen i o parte din fc
coagulri. Rol imp n acest proces l au P ce emit pseudopode i F7
72)
2.Pc activ - necesit ATP furnizat de P pt contracia filamentelor de
trombostenin ce sunt ancorate de filamentele de fibrin
trombostenin (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al
fibrineio cretere a densitii cg
Cg este protejat de Fb precoce - F8
73)
74)
CONTROLUL COAGULRII
Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este
distrus.
o ndeprtarea factorilor activai din zona lezat, contribuie la delimitarea
procesului
o factori activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la
niv de ficat, plmn,
sistem reticuloendotelial
o netezimea endot. vasc i stratul monomolecular de proteine ncrcate neg
(glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping P fc. important de prevenie
a sistemului intrinsec
o Paracrin :PCI2 vasod i antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G
trombocitara care la randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara)
NO (-)adez i agreg T
75)
Sbst. inhibitorii naturale :
Proteina ZZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat
cu o GM de 72000D :
o mediaz adez. trombinei la fosfolipide i (+) degrad FX de ZPI (related
protease inhibitor)
ZPI degradeaz FX n prezena Pr Z i FXI
TEPI , (inhibitorul cii mediate tisular) a PiI extrinsec
o Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza
complexe si cu AT
antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV
AT I - este reprezentat de filamentele de fibrin
AT II - alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trobina format, formnd mpreun
cu ea un complex ireversibil.
o Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei

AT III - alfa2 globulin, GM de 65000D, reacioneaz lent cu trombina, F : XIa,


Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina.
o Se sintetizeaz n ficat conc n af hepatice, trat cu estrogeni, n per
graviditii. Terapia cu cortisol sintez de ATIII
n prezena heparinei, co -factor, reacia AT III cu trombina devine exploziv,
instantanee (se accelereaz de 1000 ori)
76)
Antitrombina III legarea ei de
heparin i mrete capacitatea de a
se lega i de a inactiva
serinproteazele trombina, FXa
77)
78)
HEPARINA
Este secretat de mastocite i are
structur de ester mucoitinsulfuric
proteoglican f acid
Pe lng efectul antitrombinic
heparina :
o mpiedic activarea FX,
o crete negativitatea pereilor vasculari
o activeaz lipaza plasmatic (se
utilizeaz n tratam. ATS)
Eficacitatea terapiei cu heparin este
imediat i dureaz 3-4h
Depinde de prezena AT III
o persoanele la care lipsete AT III nu
rspund la terapia cu heparin
Inj cu cant de heparin
0,5mg/Kg/corp det TC de la 6
30min
79)
80)
Activarea antitrombinei III
81)
AT III
o - are efect de protecie a heparinei (F4!!)
o - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa
o - fc ca antifibrinolizin
Deficitul de AT III :
o congenital
se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi letal
intrauterin
o dobndit ciroze hepatice,
sindroame nefrotice,
consum de ATIII dup intervenii chirurg. mari
coagulare intravascular diseminat (CID)
AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm
AT IV - complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz = produi de
degradare a fibrinei (FDP)
Din liza cheaguluifragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic i
antiagregant
Reeaua de fibrin se fragmenteaz n fg :X, Y i D
Fragmentele Y sunt rupte n : D i E

o din fibrinoliz rezult : X, Y, D, E = FDP


o Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocai de fgE)
ANTITRIPSINA alfa1 (-)trombina, FXIa, plasmina
82)
SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C
Include :
o 2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K
o i o protein din membrana cel endot vasc - trombomodulin
o nu se consum n coagulare
Pt a-i exercita aciunea anticoagulant, pr. C necesit prezena pr.S, a Ca i a
unei fracii fosfolipidice. Sistemul este activat de trombin care o leag de
trombomodulin
Rol - inactiveaz FVa i FVIIIa, iar n cadrul fibrinolizei produce
activarea plasminogenului n plasmin
Proteina S: co-factor. n plasm este liber(40%) i legat de frac C4b (60%)
n infeciile ac crete, diminund proteina S liber favorizand astfel aparitia
trombozelor
Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombintrombomodulin de pe S cel i degradarea trombinei intracelular iar
trombomodulina reapare la S cel
hiper C F V (Leiden) rezistent la (-) PrC
83) Activarea proteinei C la suprafaa
endoteliului vascular.
Trombomodulina formeaz cu
trombina un complex care n
prezena Ca scindeaz proteina C.
Proteina C este fixat la rndul
su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a
membranei endoteliale
84)
ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C
Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor
Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic.
o Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr mare de
transfuzii pe o per lg de timp (frecvent)
o antifactori pt tromboplastina tisular, FXI, XII, XIII (rar)
Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) (-)
ciclul de regenerare la niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata vit. K
epoxid reductaza (VKORC)
Se utiliz n trat trombozelor,IM profilactic
o in vitro : (-) C se realiz cu subst ce fixeaz Ca : citrat, oxalat, EDTA.
o Ionii de Ca intervin n toate etapele C cu excepia formri PAC i transf FI fibrin
85)
86)
Coagularea i
controlul coagulrii
87)
88)
EXPLORAREA
COAGULRII
SISTEMUL INTRINSEC se exploreaza n ansamblu
prin determinarea:
o TC 6-8min, pe lam
/ 6-10min n eprub

T de recalcifiere a plasmei (TH) 60-120


Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti
PTT (t. cefalin) 70-110
APTT 30-40 , n care activ FXII este controlat prin adaos de caolin
Testul generarii de tromboplastina (TGT) 8-12, poate det tipul de
hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti circulanti
SISTEMUL EXTRINSEC se utilizeaz TQ
89)
Expl etapelor coagulrii :
o I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) N
> 45.
scurtare pc de C defectuos cu remanenta de protrombina
Val in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in
trombocitopenii/patii
TCP= si PTT =N tulburare plachetara, TCP= si PTT = deficit
SI
o II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombin (TP) = TQ (INR/PTR) 1215. Se poate exprima n sec sau ca indice de protrombin (IP) ;
IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100
N = TQ 12-15, IP= 85-100%
Internaional Normalised Ratio INR, expresia standardizat a TQ
INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI
ISI indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n
laborator
Val N =0,8 1,2
Folosit n monitorizarea tratamentelor cronice cu
anticoagulante orale
Ex de val int : profilaxia trombozei la pacienii cu FA INR =
2-3
Terapia tromboembolismului pulm : INR 3-4
o III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombin 20-30
n strii de HiperC,si cand heparina fiz =.
n hipoC i fibrinogenul =
T de reptilaz, dozarea fibrinogenului plasmatic
90)
Met de explor. a timpului trombodinamic
Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T
o Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia
cheagului la 2 si 24h. Cant de ser expulzat :
N=30%
la 2h si 45% dupa 24h
o Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama necesar pt aparitia
unei picaturi de ser pe lama cu o picatura de sange :
N = 30min
91)
TULBURRI DE COAGULARE
o Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci
hepatice, autoAc
o Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie
o
o
o
o
o

92)
Hipercoagulabilitate = hemostaz exagerat
Definitie formarea de trombii n vase. Poate fii :
hiperC primar : rez la Pr.C, deficien la Pr.C sau/i Pr S, deficien de ATIII,
hiperprotrombinemia
hiperC sec :

o Tromboza arterial :
tombii albi plachetari (P+ fibrin) apar prin lezarea endoteliului vasc i
aderarea/agregarea Tse disloc uor.Emboliz n circ retinian,cereb.
Cauze ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie
Complicaii : tromboza pe placa de aterom obstruc parial sau total
(angin pectoral infarct miocardic)
Embolizare la distan cerebral (AIT, AVC)
o Tromboza venoas ;
trombii roii de fibrin,(fibrina si eritrocite i T embolizez n
circulaia pulmon.
Mec. staz sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interac ai fc
inhibitorii cu cei activaii . Elib de fc tisulari de ctre cel tumorale
Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC
congestiv, repaus prelungit la pat, bolii maligne
93)
CALEA INTRINSEC

CALEA EXTRINSEC

XII
XI

VII

IX
VIII
TC, PTT, aPTT
Calea intrinsec
+
Calea comun

PT= TQ
Calea extrinsec
+
Calea comun

CALEA COMUN

X
V
II

Fibrinogen

Fibrin

TT, Fibrinogen
Fibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normal


PT prelungit, aPTT normal deficit al cii extrinseci (factor VII)
PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai cii intrinseci (XII, XI, IX,
PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulrii iar n asociere cu TT( acest
Timp difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale coagulrii de o alterare a fazei finale a C )
- TT normal deficit de factor X, V, II
- TT prelungit, fibrinogenemie normal antitrombine
- TT prelungit, fibrinogenemie sczut deficit de factor I

94)
95)
96)
FIBRINOLIZA - liza cheagului
Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns
corelaie
Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt
capabile s menin o reea
Enzima implicat este plasmina
Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei
Din acest pc. repermeabilizarea vasului sg
Rol
o - menine permeabilitatea vaselor,tubilor R,gl ex
o - cur focarele posinflamatorii

- controleaz concentr. plasmatic a fc C :


Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII
97) FACTORII FIBRINOLIZEI
Plasminogen
Substrat fibrina, enzima implicat
plasmina provenit din
PG
PLASMINOGEN - glicoprotein,GM93000D, se sintetizeaz n ficat i n
esuturi cu risc crescut embolic :
Plasmin
plmni, uter, rinichi
o Lizina zona prin care Pls
t-PA
se ataeaz pe filamentele de
FDPs
PL
fibrin
PG
Transf. proenzimei n enzim activ,
nu necesit Ca i se face prin
Fibrin
intermediul a doi activatori :
o activatori intrinseci - plasmatici
(cale indirect)
o activatori extrinseci - tisulari
(cale direct)
o Fc. exogeni - streptokinaza
o

t-PA

98)
99)
100)

Fibrinoliza

Plasminogen

Extrinsic: t-PA, urokinase


Activation
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Fibrin, fibrinogen

Exogenous: streptokinase

Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products

CALEA INTRINSEC - activatori indireci


o Lizokinazele eliberate n plasm din edotelii vor activa : FXII, FXI,
CA,trombina, kalicreina activatori
CALEA EXTRINSEC : se dat. activatorilor direci :
o fibrinolizokinaze din endotelii, es. i org. cu nivel crescut de activator
(uter, tiroida, prostata, pancreasul, plmnul) activatorul tisular al
plasminog.(t-PA)
Cel endotelial de care s-a ataat trombina prin intermediul
trombomodulinei va secreta tPA
o Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)
EXOGENI :
o streptokinaza (folosit n liza cheagului n IM ac)
o APSAC (acyl-plasminogen-complex)
Ei acioneaz direct asupra
plasminogenului plasmin
101)
ETAPELE FIBRINOLIZEI
102)
1. Activarea plasminogenului se realiz prin intermediul activ tisulari,
plasmatici, a UK si streptokinazei
Mecanism :

o t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin


intermediul situsurilor de legare pt lizina
o In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de
fibrina chear in timpul formarii acesteia
o Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera
modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active
care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul
103)
2.Degradarea fibrinei fragm X, Y, D, E
Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor
fragmente mari coagulabile sub influienta trombinei
Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile fragmentul X coagulabil.
Din frag X Y si D. Din frag Y frgm D si E
104)
3. Inactivarea plasminei
105)
ACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tPA)
tPA, este constituit dintr-un singur lan polipeptidic cu GM variabil, n fc de
organ n jur de 70000D :
o Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in peretele endotelial
o Pt. a-i putea manifesta efectul, tPA necesit prezena unui cofactor fibrina (cel mai eficient)
Eliberarea tPA n circulaie se face sub influiena :
o stazei venoase,vasodilataiei, ischemiei, ef fizic, anxietii i a unor
subs.vasoactive : adr.,histamina, ac.nicotinic, prC+S
o n ef fizic se produce o cant crescut de tPA, dar nu se produce plasmin
deoarece nu exist fibrin
tPA se elimin o dat cu secreiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare i
determin activ. Pls. n canalele excretoare, mpiedicnd astfel formarea de
coaguli de fibrin, previne obstruarea conductelor.
106)
UK serinproteaz care (+) plasminogenul circulant.
Rol de meninere a permeabilitii cilor intra i extrarenale
Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumorale
107)
Streptokinaza, din streptococi hemolitici nu este proteaz ns se
fixeaz pe Pls pe care-l deformeaz n aa msur nct devine autocatalitic
Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilococi
108)
Ac plasminei pe fibrin are ef macroscopic dispariia cheagului.
Mec. - digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i prop antiC,
ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic.
109)
REGLAREA FIBRINOLIZEI
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu
inhibitorii naturali :
110)
1. Inhibitorii activatorului plasminogenului
PAI 1 permanent. Sunt produse de granulele plachetare,
endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii
PAI 2 - tranzitoriu, apare n ultimul trim. de sarcin, (-) UK
PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei
inhibitori sintetici : EAC, AMCHA
ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic
111)
2. Inhibitorii plasminei
2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei, adsorbia Pls pe
fibrin,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa
2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul 2 antiplasmina plasmina

F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina, 1 antitripsina, pot intervini cnd s-a


epuizat antiplasmina =au act lenta
112)
113)
Diagrama schematic a reglrii
fibrinolizei
114)
115) FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC
Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se
desfoar stric local fr rsunet
general.Ac. litic a plasminei se
exercit numai pe trombul proaspt
format.
o Pe msur ce fibrina
mbtrnete, ctig rezisten
la plasmin.
o n acelai timp fixarea 2
antiplasminei i a FXIIIa reduce
susceptibilitatea fibrinei fa de
plasmin
Tromboliza n ef fizic, acidoz, stres, unele alergii, in infectii bacteriene,
traumatisme
Tromboliza in sarcina, menopauza si la nou-nascut
o Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin
activarea Pls n circulaie cu hiperplasminemie care depete
posibilitile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic
116)
FIBRINOLIZA PATOLOGIC
Activ fibrinolizei se prod :
infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in
accidente
SNC (n strii emoionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr
hipoxia se secret activatorii
o Fibrinoliza deine rol imp n mec apariiei sclerozei vasc. n ATS
inhibitorii fibr
Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Apare ca o consecin a
activri crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulrii
intravasculare diseminate (CID)
CID coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a
unor mari cant de trombin care det :
Activ primar a Coagularii cu formarea difuz de trombi n vasele mici cu
consum de T trombocitopenie
Consum al fc C cu generare de fibrin PTT, TP, i FI. Apar hg spontane n
tegumente, cianoz, sg
Activarea sec a fibrinolizei prin :
Activ plasminogenului plasmin
Plasmina ac asupra fibrinei PDF de tip D i E care
o inhib fc plachetar astfel TS
o inhib polimerizarea fibrinei TT
Etiologie :
o Lez endoteliale care activ C pe cale intrinsec
o Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar + hipoxemie i
acidoz

Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii


Prezena n cirulaie a complexelor Ag-Ac
o Distrucii tisulare se activ C pe cale extrinsec :
Sdr. obstetricale, chirurgicale
es ischemice n IMA
oc, pancreatita ac
neoplasme metastatice
hemolize intravasculare
Sdr. medicale : ciroz hepatic, venin arpe,
Fibrnoliza risc de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct,
cangrene, se intalneste frecv in obezitate si insulinorezistenta
117)
118)
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic TLCE = 60 min
TT 20-30 (T Reptilaz similar trombinei coag FI i este insensibil la
anticoag)
fibrinogenului sub 100mg/dl det TQ, PTT, TT
o n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i sec.
o n infecii, hemopatii maligne, colagenoze
Evidenierea prod de degradare ai fibrinei PDF, N = PDF
monomeri<10mcg/ml, dimeri<250mcg
Dimerii D sunt markeri specifici pt fibrinoliz la niv seric :
o Un rezultat D dimer N, exclude n > 95% din cazuri prezena unei
tromboze active
o Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma prez trombilor deoarece exist
i ali fc. infecii, infl n care val D necesit alte investigai
Cresc PDF n CID, fibrinoliza primar, ciroza hepatic, tumori, tromboze venoase
periferice
Trombolastografia, met grafic
119)
120)
HEMOSTASIS = LOVE
121)
Everybody talks about it, nobody understands it.
122)
JH Levy 2000