Sunteți pe pagina 1din 11

PREVALENTA SI SEMNIFICATIA ANTICORPILOR

ANTINEUTROFILI PERINUCLEARI (p ANCA) LA


PACIENTII DIN ROMANIA CU BOALA CROHN SI
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

Abstract
Introducere:
ANCA au fost descoperiti de multi ani ca markeri ai dezechilibrului
imunologic in bolile inflamatorii intestinale nespecifice (mai specifici sunt
pANCA). Scopul acestui studiu a fost de a investiga semnificatia lor in
bolile inflamatorii intestinale nespecifice in Romania.
Metode:
Studiu prospectiv longitudinal incluzand pacientii internati in Clinica
de Gastro-Enterologie a Spitalului Fundeni pe o perioada de 1 an cu

diagnostic de rectocolita ulcero-hemoragica lot RCUH ( 33 de cazuri) sau


boala Crohn (40 de cazuri). -a constituit n aceeasi perioad un lot martor
(M), din 22 subiecti sntosi, comparabil ca distributie de vrst si sex cu
loturile studiate. Din serurile recoltate s-au efectuat testri serologice
(imunofluorescenta indirect) la Universitatea Leuven, Belgia.

Rezultate:
Frecventa ANCA n lotul RCUH a fost 12/33 (36.4%), n lotul BC
6/40 (15%), iar la subiectii martor toate serurile au fost negative, p=0.004.
Toti autoanticorpii ANCA la bolnavii cu boli inflamatorii intestinale
nespecifice au fost de tip perinuclear (pANCA). In cadrul lotului RCUH,
frecventa pANCA a fost mai mare la femei fat de barbati (52,9% fat de
16,7%, p=0,04). Prezenta pANCA nu s-a corelat cu extensia bolii, cu
severitatea acesteia,
forma evolutiv sau prezenta complicatiilor. In lotul BC, titrul pANCA
pozitiv a fost gsit mai frecvent n localizarea colonic a bolii, si n
formele nonobstructive nonfistulizante, dar fr a se atinge semnificatia
statistic(p=0,59). Formele de boal Crohn cu severitate mai mare clinic s-au
asociat cu titruri pANCA mai mari (p=0,05).

Concluzii.
In acest studiu prevalenta pANCA n rectocolita ulcero-hemoragic
este mai redus fat de cea raportat de studii similare din literatura (36,4%
fat de 50-80%), cu o prevalent mai mare la femeile cu RCUH. In BC,
pANCA+ se asociaz cu o severitate mai nalt a bolii. Rmne o
determinare de cercetare, fiind necesar lrgirea studiului pacientilor n
scopul definirii precise a utilittii clinice a acesteia.

Introducere
Anticorpii antineutrofilici citoplasmatici au fost initial descrisi in serul
pacientilor cu granulomatoza Wegener. Sunt frecvent corelati cu activitatea

bolii. Acesti anticorpi sunt directionati impotriva proteinazei 3, serinproteaza cu activitati elastinolitice, gasiti in granulatiile azurofile ale
neutrofilelor si in lizozomii monocitelor.
Anticorpii antineutrofili citoplasmatici perinucleari au fost descrisi
prima data la pacientii cu boli inflamatorii intestinale si la cei cu colangita
sclerozanta primitiva in 1990. Acest marker imunologic nou a fost gasit cu o
frecventa crescuta la pacientii cu colita ulcerativa ( pana la 83%), dar si la
pacientii cu boala Crohn ( 15-25%) si cu colangita sclerozanta primitiva
( pana la 88% daca este asociata cu o boala inflamatorie intestinala si 40% in
absenta ei).
Nu exista corelatie intre titrul pANCA si severitatea bolii. Fenotipul
pANCA+ este corelat cu extinderea colonica a bolii Crohn.
Colectomia nu afecteaza titrul pANCA in boala Crohn sau in colita
ulcerativa.
Prezenta ANCA la o proportie semnificativa de pacienti cu boala
Crohn diminueaza valoarea diagnostica in diagnosticul diferential dintre
colita ulcerativa si boala Crohn.
Scopul acestui studiu a fost de a investiga importanta ANCA in bolile
inflamatorii intestinale in Romania.
Material si metode:
Am efectuat un studiu prospectiv longitudinal, incluzand pacientii cu
boli inflamatorii intestinale internati la Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti,
pe o perioada de 1 an.
S-au format trei grupuri de pacienti:
-grupul cu boala Crohn-40 de pacienti
-grupul cu rectocolita ulcero-hemoragica-33 de pacienti
-grupul de control -22 de persoane sanatoase, cu aceeasi distributie de varsta
si sex ( evaluarea statistica a demonstrat ca acest numar de pacienti de
control a fost valid pentru comparatie)
Criterii de includere: diagnosticul confirmat endoscopic si
histopatologic si /sau criteriul radiologic si cel putin un an de la
diagnosticarea bolii.

Fig.3.Imunofluorescenta pANCA pozitiva

Criterii de excludere:
Pacientii cu boli inflamatorii intestinale aflati sub tratament
imunosupresor, care ar fi putut modifica titrul ANCA.
Probele prelevate au fost conservate la -20C si trimise pentru efectuarea
unui test Elisa la Universitatea Leuven din Belgia.
Testele au fost efectuate prin imunofluorescenta indirecta. Probele au
fost incubate intr-o dilutie la 1:40, 30 minute la temperatura camerei. Au fost
folositi IgG antiumani, marcati cu isotiociat de fluoresceina. Probele au fost
examinate sub UV la microscop Leitz Wetzler. Probele expuse la
imunoflourescenta au fost clasificate in ANCA perinucleari sau ANCA
citoplasmatici. S-au determinat titrurile de pANCA.
Rezultate:
Pentru pacientii admisi in studio s-au intocmit dosare ce au cuprins
intreaga documentatie medicala si un pachet de formulare conceput special.
Datele au fost introduse si prelucrate cu ajutorul programului de biostatistica
MedCale.
Grupul cu boala Crohn
Distributia pe sexe a fost urmatoarea femei/barbati 15/25. Varsta
medie a fost 37.432 ani. Distributia pacientilor dupa varsta si diagnostic a
fost: varsta< 40 ani: 67,5% (A1) , varsta>40 : 32,5% (A2). Distributia
pacientilor privind localizarea anatomica a bolii este aratata in figura 1.

Grupul cu rectocolita ulcero-hemoragica


Distributia pe sexe a fost urmatoarea femei/barbati 17/16. Varsta medie a
fost 36,520 ani.
Distributia pacientilor dupa severitatea bolii :forme usoare: 66,6%, forme
medii 24,2%, forme severe 9,1%. Privind evolutia bolii, forme acute-9,1%,
forme cronice-90,9%.
Distributia pacientilor privind localizarea anatomica a bolii este aratata in
figura 2
.

Grupul de control
Au fost 11 femei si 11 barbati, cu media de varsta 40.610 ani.

Prevalenta pANCA
Florescenta perinucleara a neutrofilelor a fost observata la 12 din 33
de probe (36,4%) la pacientii cu rectocolita ulcero-hemoragica ( Tabelul 1).
Titrurile au fost de la 1:40 la 1:160. La pacientii cu boala Crohn, doar 6 din
40 aveau p ANCA (15%). Titrurile au fost de la 1:40 la 1:320. La grupul de
control, pANCA nu au fost detectati( p=0,004)

Performanta pANCA
Senzitivitatea ANCA pentru diagnosticul RCUH versus grupul de
control a fost de 36.4% iar specificitatea 100%. Valoarea predictiva
pozititiva a ANCA pentru diagnosticul RCUH versus grupul de control a fost
100%, iar valoarea predictiva negativa a fost 61.13%.

Senzitivitatea ANCA pentru diagnosticul RCUH versus boala Crohn a


fost 36.4%, iar specificitatea a fost 85%. Valoarea predictive pozitiva a
ANCA pentru diagnosticul RCUH versus boala Crohn a fost 70.82% in timp
ce valoarea predictiva negativa a fost 57.2%.

Corelatia pANCA cu clinica RCUH


Titru pANCA a fost pozitiv mai frecvent la pacientii femei (p=0.04)
Pozitivitatea pANCA nu ofera informatii despre localizarea , severitatea si
forma de evolutie a bolii.
Pacientii cu complicatii cum ar fi eritemul nodos sau artrita au fost
pANCA negative, in timp ce un singur caz cu gangrene a fost pANCA
pozitiv cu un titru ridicat-1:160.
Numai un pacient din cei 33 cu RCUH a suferit o colectomie cu 3 ani
inainte de studiu si a fost pANCA negativ.
Corelatia pANCA cu clinica bolii Crohn
In boala Crohn, titrurile pANCA pozitive au fost asociate cu
extinderea ileocolonica si colonica a bolii (p=0.05). Nu a fost nici o asociere
statistica importanta intre titrul ANCA si sex, varsta la diagnostic, evolutia
bolii si prezenta complicatiilor.

Discutii
pANCA au fost prezentati in literatura cu o prevalenta variabila la
pacientii cu RCUH, variind de la 33% la 84%.
La pacientii estonieni( populatie cu o incidenta scazuta a bolilor
inflamatorii intestinale comparativ cu est-europenii), ANCA au fost detectati
la 29 din 59 (49%) din cazurile cu RCUH si la 4 din 17 (24%) din cazurile
cu boala Crohn, la 4 din 111 (4%) din grupurile de control sanatoase. La
imunofluorescenta au fost observati predominant pANCA. Pentru ambele
afectiuni nu s-a demonstrat o corelatie intre prezenta ANCA si durata sau
extinderea bolii. Probele pozitive au fost testate folosind testul Elisa pentru
anticorpi antiproteinaza 3, anticorpi anti-mieloperoxidaza, anticorpi antilactoferina, anticorpi anti catepsina G. Doar 18% din probe (14 din 76) au
fost pozitive. Anticorpii anti proteinaza 3 au fost detectati in cazuri cu
RCUH si intr-un singur caz cu boala Crohn, in special tipul cANCA.

Anticorpii anti mieloperoxidaza nu au fost detectati. Anticorpii anti


lactoferina au fost gasiti la 6 pacienti cu RCUH si doar la un pacient cu
boala Crohn: o proba de RCUH si una de boala Crohn au avut pANCA
pozitiv, o proba de RCUH a avut amandoua tipurile de ANCA si doua probe
au fost negative. Anticorpii anti catepsina G au fost detectati in trei probe ale
pacientilor cu RCUH si doua probe ale pacientilor cu boala Crohn: o proba
RCUH si o proba boala Crohn au avut p ANCA pozitiv. Trei pacienti cu
RCUH si unul cu boala Crohn au avut testul Elisa pozitiv pentru doua
antigene diferite.
In studiul publicat de Colombel prevalenta ANCA pentru RCUH a
fost de 48%, pentru boala Crohn de 7% si 0 in grupul de control. Aproape
toti pacientii au avut pANCA, ca in studiul de fata.
In studiul de fata prevalenta ANCA pentru RCUH a fost mai mica:36.4% si
titrurile pANCA pozitive nu au oferit informatii despre evolutia, severitatea
si localizarea anatomica a bolii. Aceste diferente au fost datorate
particularitatilor entice,tehnicilor diferite de preparare a antigenului si
tehnicilor diferite de imunofluorescenta.
De asemena, studiul de fata arata ca pentru amandoua afectiunile,
titrul si prevalenta ANCA nu ofera informatii despre evolutia, severitatea si
localizarea anatomica a bolii.
Desi pANCA nu contribuie la patogeneza bolii, sunt markeri
importanti si nu un epifenomen secundar al inflamatiei colonice. Acest fapt a
fost demonstrat prin specificitatea mare a ANCA pentru RCUH, comparativ
cu colitele infectioase sau alte tipuri de colite prin lipsa relationala cu
activitatea bolilor inflamatorii intestinale si prin persistenta ANCA dupa
colectomie.
Am aratat ca prevalenta p ANCA in boala Crohn a fost de 15 % si ca
titrul pANCA are legatura cu severitatea bolii si cu extinderea colonica sau
ileocolonica.
Evaluarea pANCA ramane un instrument de cercetare si nu poate fi
recomandata pentru diagnosticul clinic de rutina. Daca s-ar putea identifica
specificitatea antigenului, potentialul diagnostic ar putea fi imbunatatit.
ANCA sunt probabil markerii dereglarii imunologice care apare in RCUH si
colangita sclerozanta.. Mai mult decat atat, ANCA ar putea fi un marker al
susceptibilitatii genetice
Pentru RCUH si colangita sclerozanta. Aceasta a fost dovedita mai
intai prin prevalenta crescuta la persoane sanatoase, rude ale pacientilor cu
RCUH. pANCA au fost gasiti la 25-30 % din rudele pacientilor cu RCUH
sau colangita sclerozanta.

Concluzii
Prevalenta pANCA la pacientii din Romania cu RCUH a fost mai
mica in comparatie cu alte studii (36.4% fata de 50-80%) Prevalenta
crescuta a fost predominanta la femeile cu RCUH. In boala Crohn, p ANCA
pozitiv este asociat cu o severitate crescuta a bolii.

Bibliografie
1. Dalekos GN, Manoussakis MN, Goussia AC, Tsianos EV, Moutsopoulos
HM. Soluble interleukin-2 receptors, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,
and other autoantibodies in patients with ulcerative colitis. Gut 1993; 34:
658-664.
2. Saxon A, Shanahan F, Landers C, Ganz T, Targan SR. A distinct subset of
antineutrophil cytoplasmic antibodies is associated with inflammatory bowel
disease. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 202-210
3. Shanahan F. Neutrophil autoantibodies in inflammatory bowel disease: are
they important? Gastroenterology 1994;107: 586589
4. Bansi DS, Fleming KA, Chapman RW. Importance of antineutrophil
cytoplasmic antibodies in primary sclerosing cholangitis and ulcerative
colitis: prevalence, titre and IgG subclass. Gut 1996; 38:384-389
5. Kull K, Salupere R, Uibo R, Ots M, Salupere V. Antineutrophil
cytoplasmic antibodies in Estonian patients with inflammatory bowel
disease. Prevalence and diagnostic role. Hepatogastroenterology 1998; 45:
2132- 2137.
6. Sachar DB, Andrews HA, Farmer RG, et al. Proposed classification of
patient subgroups in Crohn.s disease. Gastroenterol Int 1992:5.

7. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, et al. A simple classification of


Crohn.s disease : report of the Working Party for the World Congress of
Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000; 6: 8-15.
8. Seibold F, Weber P, Klein R, Berg PA, Wiedmann KH. Clinical
significance of antibodies against neutrophils in patients with inflammatory
bowel disease and primary sclerosing colangitis. Gut 1992; 33: 657-662.