Sunteți pe pagina 1din 51

HEMOLIZA FIZIOLOGICA

= mecanismul de indepartare a eritrocitelor imbatrinite din circulatie

cca 90% din eritocitele senescente sunt eliminate la nivelul


splinei = hemoliza extravasculara (intratisulara)

cca 5-10% din eritocite sunt lizate in circulatia generala


= hemoliza intravasculara , proces in care Hb este deversata in
plasma si apoi prelucrata in ficat si rinichi

durata normala de viata a eritrocitelor cca 90-120 zile

hemoliza patologica = scurtare duratei de viata a eritrocitelor

RISCURILE UNEI
HEMOLIZE
1) Cand hemoliza este f importanta (hemoliza intravasculara) :
- nivelul haptoglobinei se prabuseste total si hemoglobina devine libera in ser
- Hb trece in urina = hemoglobinurie
(anurie)

risc de precipitare in tubulii renali

- fierul este eliberat din moleculele de hem si este stocat sub forma de
hemosiderina in celulele tubulare renale .
- prin descuamarea cel tubulare
al unei hemolize intravasculare)

hemosiderinurie ( semn retrospectiv

RISCURILE UNEI
HEMOLIZE
2) In acele situatii de hemoliza brutala , instalarea rapida a anemiei poate
intretine semne de intoleranta grava : ischemie miocardica, cerebrala etc

3) Cand cauza hemolizei este incurabila si cand exista o anemie cronica --se poate instala hemocromatoza
- datorata acumularii in tesuturi a fierului liber din hematii.
- supraincarcarea cu fier risca sa fie net majorata daca sunt necesare
transfuzii repetate.
- aceasta explica de ce hemocromatoza este cauza de deces in anumite
etiologii ale hemolizei ( talasemia , anumite anemii auto-imune)

ETAPE IN INVESTIGAREA UNEI ANEMII


HEMOLITICE
4

1. Evidentierea hemolizei
A. Criterii directe :
- durata de viata eritrocitara scazuta (eritrocite marcate cu C 51)
B. Criterii indirecte :
- anamnestice : antecedente familiale, personale(valva cardiaca);
contact infectios, transfuzii, medicamente , toxice
- clinice : triada paloare, icter, HSM (inconstant)

ETAPE IN INVESTIGAREA UNEI ANEMII


HEMOLITICE
5

B. Criterii indirecte
Biologice :

Anemie normocroma, normocitara

Semne de hipercatabolism ale Hb :


- cresterea Bi indirecte, LDH, sideremiei, urobilinogenului fecal si
urinar, , scaderea haptoglobinei si hemopexinei plasmatice
- hemoglobinurie, hemosiderinurie

Semne de regenerare medulara crescuta :


- reticulocitoza crescuta
- eritroblasti in sg periferic
- hiperplazie eritroblastica medulara

ETAPE IN INVESTIGAREA UNEI ANEMII


HEMOLITICE
6

2. Stabilirea sediului hemolizei


HEMOLIZA
EXTRAVASCULARA

HEMOLIZA
INTRAVASCULARA

are loc in splina sau ficat

are loc in circulatia sistemica


in cazul compromiterii severe a
viabilitatii eritrocitare

similara celei in care este


interesat eritrocitul senescent

Hb este eliberata in plasma si


va fi legata de haptoglobina,
albumina sau hemopexina
(nivelul lor scade)

sunt eliberati : fierul,


bilirubina, aminoacizi

apare Hb-uria si
hemosiderinuria

caracterizeaza hemoliza
cronica

caracterizeaza hemoliza acuta

ETAPE IN INVESTIGAREA UNEI ANEMII


HEMOLITICE
7

3. Identificarea etiologiei

HEMOLIZA CORPUSCULARA
(CONGENITALA)
8

1) prin anomalii de membrana :

Sferocitoza ereditara Minkowski Chauffard

Eliptocitoza ereditara ( ovalocitoza)

Acantocitoza (asociata unei dislipidemii)

Hemoglobinurie paroxistica nocturna = singura hemoliza


corpusculara acuta, dobandita

HEMOLIZA CORPUSCULARA
(CONGENITALA)
9

2) prin anomalii enzimatice


- deficit de G6PD
- deficit de piruvat kinaza
3) prin anomalii ale Hb
- cantitative = talasemii
- calitative = drepanocitoza (siclemia)

10

HEMOLIZA
EXTRACORPUSCULARA
1) imunologice :
- anemie hemolitica autoimuna
- anemie hemolitica imuno-alergica : iatrogena
- anemie hemolitica alloimuna = incompatibilitate fetomaternala,
incompatibilitate transfuzionala

2) non imunologice :
- infectioase,
- mecanice,
- toxice

ETAPE IN INVESTIGAREA UNEI ANEMII


HEMOLITICE
11

A. Cautarea anomaliilor corpusculare

frotiu sg periferic : cautarea de sferocite, ovalocite, acantocite, drepanocite, corpi Heinz (incluzii
eritrocitare), hematii in tinta

studiul rezistentei globulare cu sol hipotonice ( rezistenta globulara este crescuta in talasemie si scazuta
in microsferocitoza ereditara)

dovedirea auto-hemolizei in vitro (consta in masurarea cantitatii de Hb eliberata de hematii dupa 48 ore
de incubare in plasma proprie intr-un mediu bogat in ATP, glucoza) : ( in sferocitoza ereditara si deficit
de piruvat kinaza)

dozarea enzimelor globulare : piruvat kinaza, G6PD etc

analiza hemoglobinei : electroforeza de Hb, afinitatea Hb ptr O2, studiul stabilitatii Hb

B. Cautarea factorilor plasmatici

depistarea anticorpilor fixati pe eritrocite sau liberi : test Coombs direct si indirect

12

AHAI CU ATC LA CALD SI LA


RECE
13

Anemia hemolitica Anemia hemolitica


(prezentare
comparativa)
cu Atc
la cald
cu Atc
la rece

Varsta

30- 60 ani

50-80 ani

Sex

F>M

M>F

Hemoliza

Extravasculara

Intra si /sau
extravasculara

Anticorpi
Temperatura
optima
Ig
Fixarea
complement ului
Test Coombs direct
IgG
Complement
Antigen
Tratament

38 C
Ig G
Nu

+
+/Sistemul Rh (in unele
cazuri)

32 C
IgM
Da

+
I/ i

CAZ CLINIC
14

Barbat de 67 ani, agricultor

Se prezinta la urgenta cu dispnee si astenie marcata

In APP recente :
- in urma cu cca 2 sapt a prezentat o bronhopneumopatie cu febra de cca
40 grade
- sub trat cu eritromicina , evolutia a fost favorabila cu disparitia febrei, a

tusei si a expectoratiei
La ex clinic actual :
- auscultatie pulmonara normala
- dar : tahicardie si paloare tegumentara, subicter scleral

15

Tabloul biologic :

Eritrocite : 1.700.000/mmc

Hb : 5,6 g/dl

VEM - 87fl

CMH 34 g/dl

Reticulocite -15%

Leucocite : 10.000/mmc
- Segm - 80%
- Ly -14 %
- Mo - 6 %

PLT : 620.000/mmc

16

Descrieti anomaliile biologice


ANEMIE SEVERA NORMOCROMA, NORMOCITARA,
REGENERATIVA
TROMBOCITOZA
LEUCOCITOZA USOARA CU NEUTROFILIE

17

18

CE ALTE INVESTIGATII SUNT NECESARE ?


CE SUSPICIONATI?

19

Sunt prezente semne de distructie eritrocitara ?


- Bi totala 5. 3 mg/dl
- Bi indirecta 4. 0 mg/dl
- LDH 627 U/L
- hemosiderina urinara prezenta
- haptoglobina prabusita

Sunt prezente semne de regenerare medulara ?


- reticulocite -15%

= HEMOLIZA

20

Cel mai probabil o anemie hemolitica dobandita


extracorpusculara

Mecanisme :
imunologice : test Coombs
nonimunologice :
- leziunea mecanica a eritrocitelor (proteze valvulare, anevrism de aorta , anemia
hemolitica microangiopatica , CID etc)
- arsuri
- infectii
- medicamente

21

Test Coombs :
anticorpi de tip IgM = pozitiv ce fixeaza complementul

Ig M specifici pentru antigenul I din mb hematiei

Aglutinine la rece prezente

STABILIREA ETIOLOGIEI

Avand in vedere istoricul recent de infectie pulmonara si prezenta


hemolizei cu Atc la rece luam in considerare o infectie cu
Mycoplama pneumomiae (agent etiologic incriminat in AHAI cu Atc
la rece + faptul ca simptomatologia ameliorata dupa eritromicina)

Serologie ptr Mycoplama : IgG si IgM = pozitive

22

DIAGNOSTIC FINAL :
An hemolitica cu aglutinine la rece declansata
de infectia cu mycoplasma pnemoniae

23

DEFINITIE
24

afectiune ereditara in care scaderea productiei normale de Hb este


cauzata de blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile
polipeptidice ale globinei.

leziunea genetica realizeaza o scadere cantitativa (partiala sau


totala) a sintezei unuia sau unora din lanturile polipeptidice ale
globinei

anemie hipocroma , microcitara, hipersideremica, cu eritropoieza


ineficienta, hemoliza si splenomegalie

BETA TALASEMIA
25

Sdr talasemic in care leziunea genetica produce blocarea partiala


sau totala a ratei de sinteza a lanturilor beta din molecula de
globina
: ( +) cu blocarea partiala a sintezei
: ( 0) cu blocarea totala a sintezei

Se caracterizeaza prin cresterea val HbA2 in forma de heterozigot

Cca 50% asociaza si val usor crescute ptr HbF

0 talasemia este o entitate genetica care in forma homozigota se


manifesta ca anemie Cooley severa

BETA TALASEMIA
26

Beta talasemia ocupa primul loc pe plan mondial in


cadrul hemoglobinopatiilor, atat ca incidenta cat si nr de
indivizi afectati si gravitate.

Exista zone cu incidenta maxima : Bazinul


mediteranean, Orientul Mijlociu, India, Cipru, Grecia,
Italia, Asia de sud-est

Talasemia confera o oarecare rezistenta fata de malarie

TABLOU CLINIC
27

Debut : precoce, boala putand fi recunoscuta inca din a


doua jumatate a primului an de viata

Primele semne sunt : paloarea , intarziere in dezvoltare


si cresterea progresiva a abdomenului

Odata cu trecerea timpului tabloul clinic se completeaza


cu semnele caracteristice ale bolii

Paloarea accentuata a teg si mucoaselor insotita


de un grad variabil de icter sau subicter
28

29

Modificarile osoase
Cauzate de hiperplazia medulara intensa de la nivelul
oaselor craniului si fetei duc la aspectul radiologic de:
craniu in perie
si
facies mongoloid
(infundarea si largirea bazei nasului, proeminenta boselor frontale, hipertrofia
maxilarelor superioare si tendinta la expunere a dentitiei superioare)

Hepatosplenomegalia
30

Splenomegalia este importanta si prezenta la toate


cazurile

Cresterea splinei este progresiva cu evolutia bolii, avand


in multe cazuri aspectul de splina tumorala, ajungand
uneori pana in micul bazin

Exista intotdeauna un anumit grad de hepatomegalie


care se accentueaza dupa splenectomie

Ulcere cronice maleolare


31

apar mai ales la bolnavii care ating varsta adolescentei


sau adulte

32

ALTE SEMNE
CARACTERISTICE

Intarzierea in dezvoltarea somatica prezenta la


majoritatea copiilor si devine mai evidenta in a doua
decada de viata (infantilism)

Hipogonadism primar cu intarzierea aparitiei


caracterelor sexuale primare din cauza incapacitatii
hipofizei de a produce cantitati normale de hormoni
gonadotropi

Uneori limfoadenopatii si tendinta la sangerari

TABLOUL CLINIC IN
TALASEMIA MINORA

33

Este sarac si necaracteristic

Paloarea cu discreta nuanta galbuie prezenta in majoritatea


cazurilor

Subicterul sau icterul conjunctival indeosebi la formele cu hemoliza


cronica si intensitatea lui variaza in raport cu gradul de hemoliza

Splenomegalia este prezenta in cca 50% din cazuri, moderata

Ficatul obisnuit in limite normale cu un punct colecistic sensibil sau


dureros la presiune

Modificarile osoase lipsesc sau sunt minime si necaracteristice

LABORATOR
34

TALASEMIA

TALASEMIA MINORA

MAJORA
Anemia = intotdeauna severa si
intens hipocroma cu val intre 5-7
g/dl
Frotiu sg periferic =
hipocromie
f accentuata, grad inalt de
anizopoikilocitoza ; numeroase
hematii in tinta, frecv hematii in
picatura si ovalocite , schizocite
cu diverse forme si marimi ;
hematii cu inele Cabot, corpi Jolly
si punctatii bazofile

Anemia = moderata (Hb 7-10


g/dl) sau usoara, in formele
minime chiar val normale
Frotiu sg periferic = gradul de
dezordine eritrocitara este mult
diminuat fata de talasemia
majora

LABORATOR
35

TALASEMIA

TALASEMIA

MAJORA

MINORA

Eritroblasti = prezenta este


constanta
(5-20% leu), nr lor putand
depasi de cateva ori nr
leucocitelor la formele
splenectomizate

Eritroblasti = sunt rari (1-2 la


cateva sute de leu ) sau absenti

Reticulocite usor crescute (25%)

Reticulocite crescute (5-15%)


Leucocitoza moderata , uneori
reactii leucemoide cu cel tinere
pana la mbl

Leucocite in limita normalului


sau usor la limita superioara a
normalului
Trombocite in limita normalului
sau usor la limita superioara a

ELECTROFOREZA DE Hb
36

Tehnica de baza in precizarea dg de beta talasemie

Talasemia majora se caracterizeaza prin :


- val crescute ptr HbF ( n < 2% dupa varsta de 1 an) intre 20-90%
- restul fiind HbA si HbA2 (val normale sau crescute)

Beta talasemia heterozigota se caracterizeaza prin :


- cresterea val procentuale ale HbA2 si/sau HbF
- cele mai multe cazuri au HbA2 intre 4-6% (v.n 3%)

Exista cazuri de beta talasemie minora complicata cu deficienta de fier la care


electroforeza de Hb arata val normale de Hb A2. Dupa feroterapie repetarea
electroforezei poate evidentia cresterea HbA2

EVOLUTIE
37

Talasemia majora netratata este progresiva cu sfarsit


letal, obisnuit in copilarie.Exista si cazuri ce evolueaza
mai bland si ating varsta de adult.

Talasemia minora este o afectiune in general usoara,


compatibila cu o durata de viata normala, dar cu o
capacitate de munca redusa.

COMPLICATII
38

Rezistenta la infectii este scazuta si pot apare diferite infectii


intercurente

Cresterea progresiva a splinei se complica frecvent cu semne


de hipersplenism, cu neutropenie si trombocitopenie
-----splenectomie

Anomaliile osoase de la niv fetei si craniului duc frecv la


infectii sinusale si probleme ortodentale

Fract osoase la niv oaselor lungi (femur) sunt rar intalnite

COMPLICATII
39

Hemosideroza (cauzata atat de absorbtia crescuta de


fier cat si de transfuziile repetate) -----hemocromatoza
secundara afectand ficatul, gld endocrine, inima

Afectare cardiaca (aritmii, pericardite, insuf cardiaca


congestiva)

In talasemia minora complicatia cea mai frecv este


litiaza biliara pigmentara, intalnita la adult

TRATAMENT
40

Nu exista un trat etiologic


Trat este simptomatic vizand corectarea anemiei si prevenirea
complicatiilor
Transfuzia cu MER este indicata in cazuri cu anemie severa urmarinduse mentinerea val Hb > 9 g/dl
Abuzul de transfuzii trebuie evitat tinand cont de riscurile imunizarii, a
hemosiderozei, a hepatitei virale
Adm de chelatori de fier (Desferal-deferoxamina, Exjade)
Transplantul allogenic medular poate fi o alternativa a trat
Adm periodica de ac folic 2-5 mg/zi timp de 15-20 zile/luna
Splenectomia indicata la formele cu hipersplenism si splina tumorala
Vit E , antioxidanti, vit B6
Feroterapia este contraindicat in toate formele de talasemie

SFEROCITOZA EREDITARA / BOALA MINKOWSKI


CHAUFFARD / MICROSFEROCITOZA
41

are o predominenta la rasa alba, mai ales in nordul Europei

in 75% din cazuri transmitere autosomal dominanta

defectul principal consta intr-o instabilitate functionala a membranei


la nivel scheletal, spectrina avand rolul cheie

eritrocitele subiectilor tarati sau bolnavi se fragmenteaza mai usor


decat la normali si pierd material structural in cursul circulatiei
eritrocitare

TABLOUL CLINIC
42

Desi ereditara, rar boala este descoperita dupa nastere sau in copilarie , este
semnalata mai ales in perioada prescolara sau scolara , au fost descrise si cazuri in
care tabloul caracteristic a aparut abia la 75 ani

In general varsta aparitiei primelor semne de bola se coreleaza cu severitatea


semnelor clince

Paloarea tegumentelor - nu este prea accentuata din cauza capacitatii mari de


compensare a maduvei

Icterul subconjunctival sau generalizat

Tulburari de dezvoltare somatopsihica pot fi prezente in grade variabile dar mai


atenuate decat cele din talasemiile homozigote
(aspect infantil, pubertatea poate fi intarziata ca si dezv staturoponderala)

TABLOUL CLINIC
43

SPLENOMEGALIA variabila ca dimensiuni. In general, nu este


sensibila la palpare
- poate fi constatata din primul an de viata si creste treptat
ajungand la dimensiuni maxime la varsta adulta
- nu exista o corelatie intre dimensiunea ei si stare clinica
- splenomegaliile gigante (mai rare decat in talasemiile majore) pot
provoca tulburari de compresiune

ULCERATII CRONICE ALE GAMBELOR


- localizate mai ales la extremitatea lor distala, mono sau bilateral
- pot persista luni chiar si ani
- vindecarea lor lasa zone de hiperpigmentare

TABLOUL BIOLOGIC
44

Nr eritrocite moderat redus (intre 3-4 mil/mmc)

Anemie normocroma, mai pronuntata la copil fara a fi severa


(Hb : 8-10 g/dl)

Reticulocitoza constat prezenta cu exceptia starilor de criza


aplastica
Pe frotiu aspect patognomonic = Microsferocite

Pe frotiu se mai pot constata si alte semne de regenerare medulara


- prezenta de resturi nucleare eritrocitare = corpi Jolly
- aparitia de eritroblasti
- policromatofilia

MICROSFEROCITE

Se realizeza prin scaderea diametrului eritrocitar si cresterea grosimii eritrocitare, ceea ce face ca
eritrocitele sa apara mai mici, mai intens colorate si cu disparitia zonei clare din centrul lor
45

TABLOU BIOLOGIC
46

ASPIRAT MEDULAR
- maduva cu celularitate bogata
- maturarea pe toate seriile este normala
- eritropoieza ineficienta nu este prezenta, hemoliza este de tip periferic ,
formarea microsferocitelor avand loc abia in sg periferic

TESTUL DE FRAGILITATE / REZISTENTA OSMOTICA


- pentru hematiile normale liza incepe sa se produca atunci cand
concentratia salina este sub 0,55 g/dl.
- sferocitele avand o plasticitate redusa , se vor umfla si se vor sparge rapid
cand sunt introduse in sol saline cu concentratia 0,6-0,8 g/dl
- rezistenta osmotica nu dispare dupa splenectomie

EVOLUTIE SI COMPLICATII
47

Boala evolueaza cronic cu ameliorari si agravari in decursul anilor

Complicatii hepatobiliare litiza biliara, angiocolita se observa mai


ales la persoanele de varsta medie

Apar 3 tipuri de criza :


-- hemolitica,
-- aplastica ,
-- megaloblastica

EVOLUTIE SI COMPLICATII
48

CRIZA HEMOLITICA
- este frecventa , variaza ca intensitate de la minora (care imita o stare
gripala ) pana la criza majora asemanatoare cu criza hemolitica din
deficit de G6PD.
- declansata de infectii, exces de alcool, eforturi fizice, sarcina, lauzie
- bolnavii acuza o stare de rau general, cefalee, fen dispeptice, mialgii,
fisonete, accentuarea icterului, emisia de urini hipercrome, cresterea
rapida de volum a splinei
- are o durata relativ scurta, nu depaseste 3 5 zile

EVOLUTIE SI COMPLICATII
49

CRIZA APLASTICA
- mai rara dar mai dramatica ca si manifestare clinica
- se traduce prin stare de rau general care poate merge pana la prostratie, dureri
abdominale intense, greata, varsaturi, paloare si in cazuri grave coma si colaps
- scaderea Hb, Htc si a Rtc
- in aspirat medular : scaderea pana la disparitia eritroblastilor
- scaderea bilirubinei ( prin scaderea eritropoiezei) precum si scaderea sideremiei
- uneori apare si leucotrombopenie
- pare sa fie provocata de parvovirus B capabil sa produca fen de eritroblastopenie
- durata crizei : 7-10 zile urmata de Rtc, a Leu si Tr

CRIZA MEGALOBLASTICA
- apare in cazul in care aportul de folati este necorespunzator sau cand necesarul de folati
este crescut (sarcina)

TRATAMENT
50

SPLENECTOMIA
- unica masura benefica de ameliorare ale carei beneficii pot merge
pana aproape de normalizarea clinica
- dupa splenectomie se produce o prelungire a duratei de viata a
eritrocitelor desi defectul intracorpuscular nu se corecteaza.
- momentul splenectomiei este bine sa fie ales dupa 6 ani cand
dezvoltarea fizica nu prezinta riscul unor defecte fizice ireversibile
- efectuata inaintea varstei de 3 ani predispune frecv la infectii cu
evolutie severa ce pot duce la decese
- complicatiile infectioase se previn prin imunizarea pacientului cu
vaccin antipneumococic, anti h influenzae, antimeningococic

TRATAMENT
51

In afara splenectomiei nu exista alte posibilitati terapeuetice de fond

In cursul crizelor de deglobulizare, in care anemia instalata brusc,


pune in primejdie viata pacientilor = TRANSFUZIA MER

Adm de Ac folic - 1 mg/zi necesara ptr a sustine eritropoieza si


evitarea crizelor megaloblastice

Colagoge si coleretice - indicate ptr a drena caile biliare si a


reduce incidenta litiazei biliare