Universitatea Politehnica Bucuresti

Cristea Daniel
Crohmaluc Karina

Dogaru Eugen
Dragomir Ion

2014

Principalele entiti implicate n acest accident sunt:

Compania Aerian Helios
Fabrica de aeronave Boeing
ACC-urile pe ntreaga rut
Precum i cele mai importante instituii autorizate pentru pstrarea i
reglementarea siguranei n aviaie (EASA, FAA, Autoritatea Aeronautic din
Cipru)
Zborul Helios 522 a fost considerat un accident n concordan cu defini ia,
deoarece s-a produs pe timpul zborului, toate persoanele aflate la bord au murit,
aeronava a fost distrus complet

PLANUL DE ZBOR
n data de 14 august 2005 compania Helios Airways efectua un
zbor comercial cu ajutorul aeronavei Boeing 737 seria 300, cu numrul
de nregistrare 5B-DBY, de la Larnaca, Cipru, cu decolarea la 06:07 spre
Praga i cu escal la Atena.
n aeronav se aflau 115 pasageri i 6 membrii ai echipajului.

ECHIPAJ
Comandantul :
Brbat n vrst de 59 ani, cu licena dobndit n 27 februarie 1991, cu un total
de 19600 ore de zbor i 5500 ore de zbor pe postul de comandant pentru
aeronava Boeing 737.
Avea toate licenele la zi, revalidate majoritatea n iunie 2005.
n mai 2005 proaspt angajat n cadrul companiei Helio
Copilotul:
Brbat n vrst de 51 ani, i-a nceput activitatea de zbor n iulie 1989, cu un
total de 7549 ore zbor, pe Boeing 737 nsumnd 3991 ore de zbor.
Avea toate licenele la zi, revalidate n perioada februarie-martie 2005.
A fost angajat n aprilie anul 2000 la Helios.
nainte de a deveni pilot a activat ca inginer la sol pe linia de mentenan .

efa de cabin:
Femeie n vrst de 32 ani, cu toate licen ele la zi, ultima revalidare n
perioada ianuarie-februarie 2005.
nsoitor de zbor nr 2:
Femeie n vrst de 25 ani, cu toate licen ele la zi, ultima revalidare a
licenelor n martie 2005.
nsoitor de bord nr 3:
Femeie n vrst de 24 ani, cu toate licen ele la zi, ultima revalidare a
licenelor n martie 2005.
nsoitor de bord nr 4:
Brbat n vrst de 25 ani, cu toate licenele la zi, ultima revalidare n
februarie 2005.

CONDIII METEO
Conform METAR-ului pentru aeroportul Larnca dat n data de 14 august 2005 la
ora 06:00, vntul era pe direcia 350 cu 2 kt, vizibilitatea mai mare de 10 km, plafon mai
mare de 5000 ft, i fr schimbri semnificative n urmtoarele 2 ore, temperatura 32
grade Celsius, iar temperatura punctului de rou 21 grade Celsius i presiunea medie la
nivelul mrii 1008 Hp. Pe rut ctre Larnaca, nu au fost condi ii semnificative, vntul fiind
din direcia 250-270, intensitate 37-50 kt i temperatura exterioar ntre 38-40 grade
Celsius.
Condiiile meteo la Atena, conform TAF dat pentru data de 14 august 2005 ntre
orele 04:00-13:00, vntul era variabil cu 5 kt, n devenire ntre 08:00-10:00 12 kt.
METAR-ul dat la 06:50 spunea c vntul este din direc ia 140, intensitate 6 kt, vizibilitatea
mai mare de 10 km, plafon mai mare de 5000 ft, i fr schimbri semnificative n
urmtoarele 2 ore, temperatura 32 grade Celsius, temperatura punctului de rou 13 grade,
presiunea la nivelul mrii 1009 Hp.

Penultimul zbor efectuat de aeronav a ntmpinat probleme scrise apoi

i n Aircraft Cabin Defect Log la ua din spate, chederul din jurul u ii era
ngheat i zgomote puternice s-au auzit pe toat durata zborului. Era necesar o
verificare total a uii. Inginerii au verificat problema i au rescris n jurnal faptul
c ua nu are nicio problem. La 06:07 aeronava a decolat.
Dup decolare aeronava a primit aprobarea de urcare la nivelul 340 i
de a lua direcia ctre VOR-ul RDS (Rodos). n timpul urcrii, la altitudinea de
16000ft, comandantul a raportat centrului operaional al companiei o avertizare n
legtura cu decolarea (take-off configuration warning) i o problem la sistemul
de rcire al echipamentelor.
Discuia a continuat timp de 8 minute, neajungndu-se la nici o
concluzie, aeronava atingnd altitudinea de 29000 ft.

Din acel moment nu a mai existat nici o conversaie radio ctre aeronav.
n timpul urcrii, la 18200 ft, matile de oxigen ale pasagerilor au cazut n
cabin. Zborul s-a stabilizat la FL 340 i a continuat ruta programata.
La ora 07:21 aeronava a ajuns s zboare deasupra VOR-ului KEA, apoi
deasupra aeroportului Atena intrnd n a teptare n jurul VOR-ului KEA la
07:38.
La 08:24, dup a 6-a tur de ateptare, aeronava a fost interceptat de 2
aeronave F-16, una din acestea a observat aeronava ndeaproape i a raportat
la ora 08:32 c locul comandantului era liber i c locul copilotului era ocupat
de cineva care se afla czut pe comenzile aeronavei.
De asemenea acetia au observat c mtile de oxigen erau czute i trei
pasageri care nu se micau stteau aezai pe scaune purtnd mti de oxigen .

Nu se observa nicio defeciune vizual i nici urme de foc la aeronav .

La 08:49 s-a observat o persoan, fr masc de oxigen, intrnd n cockpit i
ocupnd locul comandantului. Una din aeronavele F16 a ncercat sa atrag aten ia
acestei persoane dar fr succes.
La 08:50 motorul stng s-a oprit datorit lipsei de combustibil i astfel
aeronava a nceput s coboare.
La 08:54 au fost inregistrate de catre CVR 2 mesaje MAY DAY
La 09:00 motorul drept s-a oprit, la altitudinea de 7100ft.
Aeronava a continuat coborrea i a luat contact cu solul la 09:03 n
vecintatea satului Grammatiko, Hellas la aproximativ 33km Nord de aeroportul
Atena.
115 pasageri i 6 membri de echipaj au fost gasii mor i iar aeronava a fost
total avariat

Dup examinarea, documentarea i fotografierea tuturor pr ilor

i componentelor acestea au fost mutate la aeroportul din Atena.
Toate rmiele aeronavei au fost mrtiate de la vest la est pe
coline stncoase pe o distane de aproximativ 800m.
Prima component gsit a fost o eav de drenaj, acolo unde a
luat prima dat contact aeronava cu solul.

ANALIZA DATELOR EXISTENTE

Comandantul i copilotul erau liceniai i califica i n concordan cu legile n
vigoare i cu cerinele operatorului. Timpul liber, timpul de zbor, timpul de odihn i
activitile de serviciu erau n concordan cu legile n vigoare.
nsoitorii de bord erau antrenai i calificai pentru a-i exercita atribu iunile.
Controlorii de trafic aerian care s-au ocupat de zbor erau califica i pentru
activitile i performanele necesare i nu au reprezentat un factor n accident.
Condiiile meteorologice la decolare i pe rut nu au reprezentat un factor in
accident.
Aeronava era certificat, echipat i men inut n limitele normale de
funcionare conform cu reglementrile i procedurile n vigoare. Nu au fost gsite indicii
care sa releveze un posibil foc n timpul zborului.

IDENTIFICAREA CAUZELOR POSIBILE

FACTORI DIRECI:
Nerecunoaterea faptului c switch-ul pentru presurizarea cabinei a fost n
poziia manual n timpul executrii checklist-ului dinainte de zbor, de pornire i de dup
decolare.
Neidentificarea avertismentelor date de ctre sistemele din cadrul cockpit-ului
(avertizarea sonor a presiunii n cabin, cderea m tilor de oxigen la pasageri i
aprinderea Master Caution) precum i continuarea urcrii.
Incapacitatea membrilor de echipaj datorit hipoxiei dat de continuarea
zborului, pierderea combustibilului, oprirea motoarelor, impactul aeronavei cu solul.

FACTORI LATENI:
Proasta gestionare a operatorului privind organizarea managementului calit ii ct
i cultura de siguran i actualizarea documentelor aflate la bordul aeronavei.
Neluarea de msuri a autoritilor competente atunci cnd au fost depistate
deficiene n documente dup audituri.
Aplicarea neadecvat a principiilor de cooperare pe timpul zborului a membrilor
de echipaj.
Lipsa msurilor luate de ctre fabricant atunci cnd au fost semnalate probleme la
sistemul de presurizare a cabinei.
ALI FACTORI CARE AU CONTRIBUIT LA ACCIDENT:
Tehnicii dup verificri nu au trecut switch-ul napoi pe pozi ia AUTO.
Lipsa unei proceduri n cadrul companiei atunci cand mastile de oxigen cad, iar
avionul este in urcare.

PERFORMANA ECHIPAJULUI
Nu exist probe care s dovedeasc existen a unui briefing a la carte
(precizrea comunicrii din 20 n 20 minute ntre membrii de cockpit i cabin).
Nu s-au gsit urme cum c s-ar fi nceput service-ul la bord.
Se presupune c membrii de echipaj aflai n partea din fa a cabinei ar
fi avut posibilitatea de a auzi semnalul sonor din cadrul cockpitului.
Nu exist dovezi incriminatorii referitoare la o nerespectare a
procedurilor n vigoare n cadrul companiei a membrilor echipajului de cabin.
Conform procedurilor se presupune c membrii echipajului de cabin
au ateptat nceperea procedurilor de urgen pn cnd hipoxia s-a instalat.

PERFORMANA ECHIPAJULUI
CVR-ul a nregistrat doar ultimele 30minute ale zborului timp n care
s-a depistat existenta unei singure persoane con tiente n cockpit, chiar
nsoitorul de bord poziionat n partea din spate a cabinei. Se presupune c ar fi
ajuns n cockpit folosind o butelie de oxigen.
CVR-ul a nregistrat i zgomotul fcut de u a de la cockpit atunci cnd
se intr cu ajutorul codului de urgen.
Anchetatorii au evaluat care ar fi putut fi reac iile echipajului n timpul
urcrii aeronavei n absena feedbackului din partea cockpit-ului, manualul de
proceduri al operatorului neavnd aceste situa ii.

Dei s-a observat n urma anchetei existena atherosclerozei att la pilot ct i la

copilot, cauza incapacitii lor a fost hipoxia.
Nu a fost interpretat corect motivul aprinderii avertizrii.
Echipajul nu a folosit manualele aflate n aeronav i a ales varianta de a comunica
prin centrul operaional.
Discuia dintre echipaj i centrul operaional nu a fost nregistrat.
Cel mai probabil echipajul i-a pierdut con tiin a la 13 minute dup decolare, dup
ultima comunicare cu centrul operaional.
Dup cderea mtilor de oxigen, echipajul de cabine se a tepta la o coborre a
aeronavei sau cel puin o stabilire a zborului la nivelul de zbor respectiv.
Aeronava a fost alimentat cu cantitatea de combustibil necesar, deci nu s-a pus
problema unei lipse a carburantului.

Au existat 9 scrieri n jurnalul tehnic al aeronavei n ceea ce prive te

sistemul de rcire al echipamentelor.
Aeronava a inceput s coboare de la FL340 dup stingerea motorului
stng.
Aeronava a fost intact din punct de vedere al structurii inainte de
impact.
Aeronava a fost distrus dup la contactul cu solul.
Procedura de verificare a sistemului de presurizare dat de fabricant a
fost vag(nu se specifica ca trebuie pus switch-ul pe AUTO).
A

fost

folosit

aceai

avertizare

sonor

probleme(configuria de decolare i presurizarea cabinei).

pentru

posibile

Nicosia ACC a informat telefonic Athinai ACC pierderea legturii radio cu

aeronava dar nu a respectat procedura ICAO de raportare n cazul cedrii comunicrii
radio.
Aciunile ACC nu au avut influen asupra producerii accidentului
nsoitorul de bord care a ajuns n cockpit a ncercat s transmit mesajul
MAY DAY nregistrat de CVR dar nu a fost transmis pe frecven deoarece nu a
acionat butonul de transmitere, cel mai probabil din cauza efectelor hipoxiei .
3 din 4 butelii de oxigen au fost folosite.
CVR-ul s-a oprit din inregistrare cnd ambele motoare s-au oprit.
Lipsa unei proceduri referitoare la aciunile ntreprinse de membrii de
echipaj dup cderea mtilor de oxigen.

Modelul evenimentului

Alte evenimente similare:

Au fost raportate 171 de cazuri cu probleme la sistemul de presurizare i aer
condiionat n care era implicat aeronava Boeing737 n perioada 1994-2004.
Dintre acestea 58 au fost critice
Conform Boeing, la 1milion de decolri al acestui tip de aeronav rata
raportrii acestui defect este 2.7
Neinterpretarea corect a semnalului sonor a mai fost intalnit i la alte
echipaje ale aeronavei tip Boeing 737
n 25 octombrie 1999 o aeronav LearJet Model35 n Aberdeen South
Dakota USA, la 8 minute dup urcarea la FL230, turnul de control a aprobat
urcarea la FL390, aceasta fiind ultima comunicaie a echipajului cu ACC.

Alte evenimente similare:

Cauza posibil a accidentului a fost pierderea cuno tin ei membrilor de
echipaj ca rezultat a lipsei de oxigen suplimentar ca urmare a pierderii
presiunii din cabin din motive nedeterminate.
Beech King Air200 n Burketown Australia, n 4 septembrie 2000, la 23
minute dup decolare, timp n care comunicarea a existat, n timp ce zburau la
FL250, comunicarea cu pilotul a nceput s scad pn a ajuns incon tient.
Dup 5 ore de zbor aeronava s-a prbu it. Lipsa capacit ii membrilor de
echipaj s-a produs din cauza hipoxiei deoarece aeronava era total sau par ial
nepresurizat iar ei nu au primit niciun supliment de oxigen.

Actiuni generate de rezultatele anchetei:

Zborul Larnaca-Praga a fost renumerotat ZU604/5
S-a ntrerupt zborul dintre Larnaca i Praga ncepnd cu 26 august
2005.
Compania a verificat starea tehnica a flotei i le-a reintrodus n serviciu
ncepnd cu data de 29 august 2005.
S-a redenumit compania, n Ajet.
Guvernul Republicii Cipru a ngheat sursele bancare ale companiei
astfel nct din data de 6.11.2006 Ajet nu a mai operat.
n 24 iulie 2007 familiile victimelor accidentului au dat n judecat
compania Boeing.

Alte consecinte:
n iulie 2013 o companie canadian care se ocup cu investigarea
accidentelor i cutarea dovezilor care au dus la un accident, a facut un
raport independet de raportul autoritilor din Cipru.
Acesta presupunea c switch-ul a fost pe tot parcursul zborului pe
poziia AUTO i c la impact s-a rotit cu 100 grade ajungnd aproape de
pozia MAN.
Aceast observaie ar schimba total concluziile raportului final. Ei cer
autoritilor care se ocup cu investigarea accidentelor n Grecia s
redeschid cazul.
n plus, acetia au precizat c au gsit mesaje referitoare la eroari ale
sistemului de presurizare n memoria non volatil, ceea ce presupune c
dac era pe MAN nu ar fi avut motiv s indice nicio eroare de func ionare.

Alte consecinte:
n

iulie

canadian

2013

care

se

companie
ocup

cu

investigarea accidentelor i cutarea

dovezilor care au dus la un accident,
a facut un raport independet de
raportul

autoritilor

din

Cipru.

Acesta presupunea c switch-ul

a fost pe tot parcursul zborului pe
poziia AUTO i c la impact s-a
rotit cu 100 grade ajungnd aproape
de pozia MAN.

Aceast observaie ar schimba total concluziile raportului final. Ei cer

autoritilor care se ocup cu investigarea accidentelor n Grecia s redeschid
cazul.
n plus, acetia au precizat c au gsit mesaje referitoare la eroari ale
sistemului de presurizare n memoria non volatil, ceea ce presupune c dac era
pe MAN nu ar fi avut motiv s indice nicio eroare de func ionare.Acest lucru nu a
fost specificat nicieri n raportul final oficial al autoritilor.
Becul indicator avea filamentul rupt (conform studiilor canadiene) din
cauza impactului, deoarece nu era aprins i nu indica problem de presurizare.
Din ancheta oficial, rspunderea a fost ndeprtat de la compania
Boeing i s-a pus accent pe neglijenta echipajului.