Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Osteomielitele
Osteomielitele
OSTEOMIELITELE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. N . G e o rg e s c u ( I a [ i )
l Semnele locale prezente n zonele de elecie (metafize fertile, coloan vertebral) sunt srace, de unde necesitatea unei examinri atente, cu mult rbdare, blndee i perseveren. n acest fel vom putea constata subiectiv existena durerii spontane i impotenei funcionale la nivelul unei metafize articulare
(ex.: genunchi, umr, rahis), iar obiectiv articulaia afectat se aeaz ntr-o poziie antalgic (ex.: flexum de genunchi), iar palparea precis (one finger pain)
stabilete topografia durerii; de exemplu la nivelul extremitii inferioare a femurului: circumferenial metafizar deasupra articulaiei.
l Au importan i trei semne negative:
- articulaie indemn clinic (diagnostic diferenial cu artrita i RAA);
- nu exist limfangit (diagnostic diferenial cu infecia superficial pe
una din feele articulaiei);
- nu exist adenopatie.
n aceast etap a diagnosticului evocat este necesar internarea n spital, de
urgen, pentru ntrirea supoziiei diagnostice cu ajutorul criteriilor paraclinice.
Diagnosticul de laborator:
- leucocitoz cu PMN crescute;
- VSH crescut;
- Hemocultur i urocultur pozitive (n 50% din cazuri).
Radiografie regional - normal (diagnostic diferenial cu fractura fr deplasare).
Puncie apiraie osoas - se practic cu ac standard 16-18, o puncie a prilor
moi juxtametafizare i dac nu exist secreie atunci cu acul se perforeaz corticala osoas i se aspir coninutul medular pentru antibiogram.
Scintigrafie (cu technetium) - indic o cretere a fixrii n regiunea metafizar
examinat anterior.
RMN - este capabil s disting o colecie sangvin de una purulent i este
de ajutor n cazurile atipice.
Criteriile de diagnostic n faza de stare sunt:
- Identificarea porii de intrare (posibil la o treime din pacieni).
- Semne generale de infecie.
- Semnele locale sunt ca n faza de debut dar, n aceast faz, se completeaz prin apariia abcesului subperiostal: durere, roea, mpstare sau chiar
fluctuen.
- Puncia abcesului este pozitiv i recolteaz puroi.
n acest moment avem un diagnostic de certitudine al OHA n faza de stare
(abces subperiostal) i pentru nceperea tratamentului este necesar aprofundarea investigaiilor.
Explorrile paraclinice pe lng leucocitoz, VSH aduc i alte date:
- antibiograma secreiei recoltate pentru alegerea corect a antibioticului;
340
3. Tratamentul prespital
Bolnavul va fi internat de urgen.
Pentru intervalul ntre consultaie i internare este indicat i util aplicarea
urmtoarelor mijloace de tratament:
- medicaie analgezic;
- combaterea febrei;
- imobilizarea regiunii.
5. Tratamentul n spital
Este diferit n funcie de faza n care a fost surprins afeciunea - debut sau
stare.
FAZA DE DEBUT (diagnostic evocat).
Msuri terapeutice generale (stare septic):
- combaterea febrei;
- combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizare);
- reechilibrare hidroelectrolitic;
Msuri specifice OHA n faza de debut.
Tratament conservator constnd din antibiotice ntr-un sfert de or, ghips n
dou ore (Laurence).
A. Antibioterapie
B. Imobilizare ghipsat
A. Ideal ar trebui fcut conform sensibilitii germenului identificat la hemocultur, urocultur, n materialul recoltat prin puncie - aspiraie. Administrarea
antibioticelor este att de important nct nceperea tratamentului nu poate
atepta rezultatul antibiogramei.
n practic alegerea antibioticului se bazeaz pe aspectul secreiei recoltate
la puncie (cnd exist) i mai ales pe cunoaterea spectrului bacterian ntlnit
n mod obinuit. Urmtoarele recomandri pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice nainte de a dispune de datele de laborator (tabelul I).
341
Pacienii compromii
imunitar (dependeni
de heroin)
Pacienii cu
hemoglobinopatii
GERMENUL
Gram-negativi
Haemophilus
Influenzae
Stafilococ auriu
(60-90%)
Streptococ
Pseudomonas
Proteus
Salmonella
ANTIBIOTIC
Cefalosporine (generaia II )
Cefuroxim-Cefamandol
Cefalosporine
Amoxicilin i
acid clavulanic
(inhibitor beta-lactamaz)
Benzil-penicilina
Cefalosporine(generaia III)
sau/ i
Gentamicina
Cefalosporine (generaia III)
Co-trimoxazol
5. Tratamentul n spital
naintea biopsiei:
- antibioterapie, n cazurile subfebrile cu VSH modificat;
- repaus la pat.
Dup rezultatul biopsiei se aplic trepiedul terapeutic din infeciile osoase:.
- antibioterapie conform antibiogramei;
- imobilizarea regiunii;
- chirurgie: gesturile chirurgicale se adreseaz micilor eroziuni i geode
i este indicat n tipurile 1, 2, 3, 5 i 6. Se va proceda la chiuretajul cavitilor
urmat de nchiderea sub protecia unui drenaj instilator aspirativ.
Criteriile de externare:
-
clinic fr dureri;
laborator VSH normal;
antibioterapia ntrerupt;
micrile i eventual mersul reluate.
345
OSTEOMIELITA CRONIC
1. Introducere
- Este o boal a adultului.
- n antecedente exist un episod acut sau subacut (sechel a osteomielitei
hematogene acute).
- Prezint un interval liber (de mai muli ani).
- Manifestrile clinice apar sub dou forme:
- acutizarea abcesului osteomielitic;
- redeteptri - redeschiderea fistulelor.
- Exist pericolul:
- general - al amiloidozei renale;
- local - evoluie spre membru inutilizabil;
- spre fractur pe os bolnav;
- spre malignizarea traiectelor fistuloase.
spongios infectat) sau ofer senzaia de os cortical Ia care, la percuie, se constat un zgomot, dur i sec care poate sugera existena unui sechestru.
Evaluarea clinic a strii membrului are o deosebit importan pentru alegerea conduitei de tratament i din acest punct de vedere se vor examina:
- starea vascularizaiei;
- starea inervaiei;
- starea tegumentelor;
- mobilitatea articular.
Criteriile paraclinice
Radiografia convenional. Tipic, descoper la un anumit nivel o deformare a
osului; n structura zonei deformate se pot descrie zone de liz (geode, liz n
jurul materialului de osteosintez), zone de condensare (osteocondensare periferic neregulat, calus voluminos); uneori se identific i prezena de poriuni
osoase neobinuit de dense situate n interiorul geodelor (sechestre). Geodele
comunic cu suprafaa osului prin intermediul unor canale, ceea ce este mai evident la examenul fistulografic.
Exist i variante de la acest aspect radiografic clasic pentru c uneori liza
este mai discret i apare ca o mic pierdere a trabeculaiei osoase, ca o arie de
osteoporoz, iar condensarea ca o simpl ngroare periostal; alteori osul are
aspectul de neoformaie, ceea ce sugereaz o tumor. n acest caz biopsia este
necesar i identificarea germenilor precizeaz diagnosticul.
Biopsia este necesar pentru examenul anatomopatologic i bacteriologic.
Fistulografia preoperatorie - este important deoarece prezena mai multor
geode conduce n zona care alimenteaz fistula.
Explorri de laborator:
- hiperleucocitoza este rar (n acutizri);
- VSH, uneori accelerat.
- antibiograma - prelevarea secreiei fie din abcesul puncionat, fie dintr-o
fistul i identificarea germenului urmat de testarea sensibilitii acestuia la
antibiotice, sunt examene de rutin n osteomielita cronic.
Antibiogramele se vor repeta pentru c sensibilitatea germenilor se modific,
unii germeni devin rezisteni la antibiotice.
Scintigrafia cu technetium 99 fosfat arat o captarea crescut pe imaginile
din faza de perfuzie sau osoas. n ostemielita cronic dificultatea const n
diferenierea osteomielitei de alte boli (tumori, boli degenerative articulare, traumatisme, modificri dup chirurgie). Pentru aceste motive scintigrafia cu gallium 67
citrat sau cu leucocite marcate cu indium pare a fi mai specific; cu aceast ocazie se pot descoperi i focare mascate de infecie.
CT i RMN sunt examene utile n planificarea operaiei: n acest fel se evalueaz extensia procesului, edemul de reacie, abcesele i sechestrele.
347
3. Tratamentul prespital
- corectarea constantelor biologice;
- osteomielitele cronice fistulizate se panseaz, se recolteaz antibiograma i
se indic un tratament conform acesteia, pentru maximum 10 zile;
- osteomielita cronic acutizat (abcesul osteomielitic) este singura form a
bolii care necesit internarea de urgen. Pn la internarea n spital, zona tegumentar va fi acoperit cu un pansament steril (pericolul fistulizrii spontane).
5. Tratamentul n spital
n osteomielita cronic se indic un tratament complex i combinat, general
i local.
Tratamentul local se bazeaz pe asocierea imobilizri i a diferitelor gesturi
chirurgicale. Se ncepe cu tratamentul general care are o deosebit importan.
Din punct de vedere al gazdei purttoare a leziunii osteomielitice cronice,
Cierny i Mader identific trei tipuri de gazde:
- gazd de tip A - care are un rspuns bun la infecie i probabil la chirurgie;
- gazda de tip B cu deficiene sistemice sau locale;
- gazda de tip C la care se apreciaz c gesturile terapeutice vor nruti
starea prezent.
l Se ncepe prin corectarea unor deficiene (anemie, hipoproteinemie).
l Se continu cu stimularea rezistenei organismului (polidin, autovaccin, vitamina C 500, gamaglobuline).
l Antibioterapia conform antibiogramei. n cazul osteomielitei cronice nu trebuie ateptat prea mult de la antibiotice, deoarece organismul a organizat bariere naturale care mpiedic antibioticul s penetreze n focar. Cu toate acestea
antibioterapia va avea la nceput rolul de a opri extinderea infeciei la osul sntos i de a controla fenomenele acute. Se va prefera un antibiotic cu molecul
mic, mai penetrant i netoxic, deoarece acesta se poate administra un timp
ndelungat.
348
- tipul IV- infecie difuz la care segmentul purttor este slbit din punct de
vedere al rezistenei mecanice i se presupune c gesturile chirurgicale vor conduce la scderea periculoas a rezistenei osoase (fractur pe os bolnav).
Din combinarea celor trei tipuri de gazd (A,B,C) i a celor patru tipuri de
leziuni osteitice (medular, superficial, localizat, difuz) rezult 12 tipuri de bolnavi cu osteomielit cronic.
Ex: Gazda A cu leziune superficial tip II = tip II A
Aceast clasificare permite s se indice metoda de tratament chirurgical
(mai simpl sau mai complex), s se stabileasc dac este mai potrivit un
tratament paleativ sau curativ i dac se opteaz pentru amputaie sau pentru tratament chirurgical care s conserve membrul bolnav.
A. n situaia n care se opteaz pentru tratament cu pstrarea membrului bolnav, se poate alege ntre patru metode de baz, din care prima se caracterizeaz
349
prin faptul c plaga rmne deschis postoperator, iar celelalte trei prin faptul c
nchiderea plgii este posibil prin sutur, mioplastie sau lambouri libere compozite.
Scopul tratamentului operator: excizia esuturilor infectate -pri moi i os astfel nct la finalul interveniei esuturile restante s fie curate i viabile (bine
vascularizate) i s permit ptrunderea antibioticului n fostul focar de infecie.
Preoperator: se va identifica traiectul fistului active cu albastru de metilen
sau se administreaz bolavului tetraciclin pentru a diferenia esutul osos viu de
cel necrozat (cu ajutorul filtrului Wood).
351
3. Tratamentul prespital
Explorrile biologice: nu ofer informaii, sau se constat rar o modificare a
VSH.
Radiografia
Arat o cretere a densitii osoase, cu ngroare cortical dar fr geode
sau sechestre (GARRE), ceea ce poate sugera tot att de bine un osteom osteoid, un sarcom EWING sau boal PAGET;
Un aspect asemntor cu cel din osteomielit cronic: hiperostoz periferic, geode, sechestre, aspect care l mimeaz pe cel al unei tumori (osteosarcom);
352
4. Tratamentul n spital
- supravegherea cu urmrire este o atitudine posibil n unele forme clinice
(GARRE).
n toate cazurile dup internare i eventual biopsie se aplic trepiedul clasic:
Antibioterapia - indicat de principiu, conform antibiogramei;
Imobilizarea - de asemenea de principiu;
Chirurgia - care difer dup tipul clinic.
A. Excizia zonei osoase interesate i chiuretajul suprafeei osoase restante
(GARRE).
B. Identic cu cea din osteomielita cronic (TRELAT).
C. Trepanaia corticalei metafizare, chiuretarea cavitii i eventual plombajul
ei cu un pedicul muscular (BRODIE).
D. Excizia coleciei lichidiene, sechestrectomie (OLLIER i PONCET)
n mai toate cazurile operaia se termin cu drenaj instilator aspirativ i
nchiderea plgii.
BIBLIOGRAFIE:
1. Apley A. Graham. Apley's System of Orthopaedics and Fractures- 7th edition, 1993;
p. 31, p. 259.
2. Cierny G., Mader J.T. Approach to Adult Osteomyelitis. Orthop. Rev. 1987; 16:259.
3. Georgescu N. Ortopedie Traumatologie - curs litografiat aprut la Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, 1996.
4. Gillespie W. J., Mayo R.M. The Management of Acute Haematogenous Osteomyelitis
in the Antibiotic Era: a study of the outcome. J. Bone Jt. Surg. 1981; 63-B:126.
5. Gledhill R.B. Subacute Osteomyelitis in Children. Clin. Orthop., 1973; 96:57.
6. Jani L., Remagen W. Primary Chronic Osteomyelitis. Int. Orthop. (SICOT) 1983; 7:79.
7. Lindenbaum S., Alexander, H. Infections simulating Bone Tumors: a Review of
Subacute. Clin. Orthop. 1984; 193.
8. Nade S. Acute Haematogenus Osteomyelitis in Infancy and Childhood. J. Bone Jt.
Surg. 1983; 65-B:109.
9. Papineau L.J., Dalcout, J.P, Pilon J. Osteomyelite chronique: excision et greffes de
spongieuse a l'air libre apres mises a plat extensives. Int. Orthop. 1979; 3:165.
10. Robert J.M., Drummon D.S., Breed A., Chesney J. Subacute Haematogenous
Osteomyelitis in Children: a Retrospective Study. J. Pediatr. Orthop. 1982; 2:249.
11. Ropes C., Bauer M.W. Synovial Fluid Changes in Joint Disease. Howard University
Press Cambridge (Massachusetts). 1953.
12. Warner C.W. Campbell's Operative Orthopaedics - editat de A.H. Crenshaw, ediia
a 8-a, 1992; vol. I, cap. 4, p. 135.
354