Sunteți pe pagina 1din 27

CONTRACEPTIA MASCULINA

CONF.DR.D.GRIGORIE

INTRODUCERE
Populatia mondiala depaseste 6.5 bilioane si creste cu
75 milioane pe an, ceea ce contribuie la degradarea
mediului si a suferintei umane
50% din conceptii sunt neplanificate si 50% din sarcini
sunt nedorite, dintre care 50% sunt consecinta
neutilizarii contraceptiei si 50% sunt esecuri ale ei.
Necesitatea unui acces mai bun si a educatiei privind
contraceptia plus mai multe optiuni.

INTRODUCERE
Femeile au mai multe optiuni contraceptive
In mod curent la barbati exista numai 2 forme de
contraceptie disponibile, prezervativul si vasectomia,
numai primul fiind reproductibil si reversibil; nimic nou
comercial de 300 ani! Totusi met. masc. contribuie cu
30% la contraceptia totala in tarile dezvoltate.
In ultimii 5 ani industria farmaceutica a abandonat acesta
piata potentiala!

ACCEPTABILITATEA C.M.
Este influentata de: statusul economic (crescut),
educatie (studii), factori culturali, religiosi, relatia de
cuplu: 98% din femeile cu o relatie stabila ar accepta sa
se bazeze pe C.M. si 70% dintre femeile asiatice gasesc
ca e o idee buna.
Modul de administrare e un factor important de
acceptabilitate: majoritatea barbatilor ar prefera metode
orale de administrare; in studii maj accepta preparate
hormonale injectabile. Totusi b. considera injectia ca cel
mai mare dezavantaj (desi la 1-3 luni) si 35-40% sunt
nemultumiti de acest mod de administrare.

METODE CONTRACEPTIVE CURENTEPREZERVATIVUL


Cea mai eficace metoda de prevenire a transmiterii
infectiei cu HIV in timpul actului sexual
Numai 5% (ONU) din femeile de virsta reproductiva se
bazeaza pe utiliz lui de catre b. pt contraceptie
Eficacitate contraceptiva marginala prin rupere si
alunecare (2-8%), folosire inadecvata
Obstacole: complianta scazuta pe termen lung (50%),
diminua placerea sexuala la b.
Poliuretan vs latex

VASECTOMIA

Metoda chirurgicala simpla, cu anestezie locala, incizie scrotala


mica= ligatura d. deferent, contraceptie sigura.
10% din cupluri in SUA (500 000/an).
5% pe glob (40 mil)
Insucces: mai putin de 1%
Obstacole: dureaza citeva luni pina la azoospermie, reversibilitatea
nu este completa, discomfort testicular cronic (6-15%)
3-5% necesita reversibilizare datorita recasatoriei=vasovasostomie;
rata sarcinii variaza 30-60%. Factori: tehnica chirurgicala, timpul
scurs (8 ani), anticorpi antispermatici

Reglarea fct testiculare si a


spermatogenezei-Axa ht-hf
Axa ht-hf-t este o axa clasica cu secretia de GT reglata
atit de GnRH cit si de f-b neg al horm steroizi si peptidici
produsi de testicul.
Calea kisspeptina-GPR54: este o cale fiziologica de
control supraGnRH, f-b neg al T si E2 pe GnRH se face
prin inhibitia K in nc arcuat; in administrare acuta
stimuleaza secretia GnRH-GT; in administrare cronica
duce la supresia LH si atrofie testiculara, intocmai ca
dupa adm cr de GnRH. Strategie potentiala: inhibitori de
kisspeptina, antag de receptori (GRP54).

Componentele feed-backului negativ sunt


Testosteronul si estradiolul (produs prin aromatizare)
actioneaza la nivelul hipotalamusului si hipofizei pentru a
inhiba secretia de GnRH si GT. Intrucat neuronii GnRH
nu au receptori androgeni si estrogeni feed-backul
negativ implica neuronii care secreta kisspeptina si care
interactioneza direct cu neuronii GnRH.
Inhibina B are un rol major in supresia FSH, in timp ce
estradiolul este secundar. La adulti nivelele inhibinei B se
coreleaza invers cu leziunile celulelor germinative si
disfunctia celulelor Sertoli, reprezentand un marker al
spermatogenezei.
DHT are un rol minor in feed-backul negativ

Reglarea hormonala a spermatogenezei


FSH si testosteronul (secretat ca raspuns la LH)
acioneaz direct pe celulele Sertoli stimulnd
producerea mai multor molecule cu rol n
spermatogenez i reglarea funciei testiculare. Atat FSH
cat si LH sunt necesari pentru initierea spermatogenezei
la pubertate. Rolul FSH este esenial n iniierea
spermatogenezei, dar concentratii chiar mici de LH si
testosteron intratesticular sunt necesare pentru initierea
unei spermatogeneze complete. Ulterior
spermatogeneza poate fi meninut/reinitiata numai cu
LH sau hCG

Reglarea hormonala a spermatogenezei


In general, o concentratie normala fie a FSH fie a LH
este suficienta pentru mentinerea calitativa a
spermatogenezei, dar ambii sunt necesari prntru o
spermatogeneza cantitativ normala. FSH si LH au actiuni
selective pe stadiile spermatogenezei: FSH in cele
precoce iar LH in cele tardive si spermiatie.
In mod normal concentratiile intratesticulare (stimulate
de LH) ale testosteronului sunt de 100-200 ori mai mari
decat in circulatie. Spermatogeneza este mentinuta chiar
cu 10% din aceasta concentratie, dar terapia de
substitutie androgena la barbatii cu deficit de GT nu
realizeaza concentratii intratesticulare suficiente pentru
mentinerea spermatogenezei.

Reglarea fct testiculare si a


spermatogenezei-Axa ht-hf
Mediatorii f-b neg pe Ht-hf= T si E2 (produs direct si prin
aromatizare, mai ales periferica); cel putin acut, reglarea
FSH e mai dep de E2 decat de T. (regl. major inhibina B).
DHT (androgen nearomatizabil) e putin implicat in f-b neg
pe GT.
Rolul progesteronului: rol fiziologic minim la sexul masc,
cel putin la sobo. Totusi, progestativele cresc eficacitatea
CM hormonale daca sunt combinati cu androgenii, posibil
prin contributie la supresia GT.
Exista date umane ca progesteronul si nu progestativele
contribuie la f-b negativ ht-hf.

Reglarea fct testiculare si a


spermatogenezei-Axa ht-hf
Progestinele exogene au efect mai mare pe spgeneza
decat sugereza inhibitia GT, ceea ce sugereaza efecte
testiculare directe (date recente cu desogestrel)- mec de
exploatat.
Rolul inhibinei B- peptid, membru al fam TGF-b, produs
de cel Sertoli, se corel cu nr cel Sertoli, reglator testicular
al secretiei de FSH. Teoretic : inhibina B adjuvant pt T in
inhibitia FSH.

Reglarea fct testiculare si a


spermatogenezei-Productia de T si actiuni
androgene
Exista o secretie de T indep de LH, ceea ce poate
mentine un anumit nivel al spgenezei in conditiile blocarii
GT.
DHT-rol nec in spgeneza
E2- rol nedefinit, dar poate imp. ( vezi def de aromataza
unde spgeneza e scazuta).
Spgeneza persistenta dupa supresia GT cu
TE+cyproteron acetat: explicatie neclara (vezi mai sus)
sau nivele intratestic crescute de androgeni ( de elucidat
pt a creste eficacitatea met hormonale existente).

Reglarea fct testiculare si a


spermatogenezei-Rolul receptorului
androgen
RA pe cel Leydig si Sertoli (mec androgen paracrin) au
rol suportiv pt cel germinative. Teoretic disrupters ai RA
pe cel S ar putea fi contraceptivi.
Modulatori selectivi ai RA (SARM)
ANGELS- Activators of nongenomic estrogen-like
signalling De testat in RCT daca SARM/ANGELS pot fi utilizati pt
efectele lor tisulare selective pe durata supresiei GT si a
productiei de T.

Adm contraceptiva a prep de T


Nu se stie daca mimarea fiziologiei e imp- plasturii au
fost dezamagitori pt contraceptie
Dozele suprafiziol au reactii adv: supresia HDL, acnee,
Hb
Obiectiv: T in range normal, delivrand cam 5 mg/zi.

Manipularea spgenezei
Etape: spgonia tip A....spgonie tip B...sptide.... Spz.
FSH e mai imp pt maturarea spgoniilor, iar LH si T
intratestic pt completarea meiozei, spermiogeneza.
Date f. recente sugereaza ca atat FSH cit si
LH/androg intratestic sunt suficienti pt a sustine
separat toate stadiile spgenezei. Prin urmare CM
hormonala trebuie sa supreseze maximal atat LH cat
si FSH pt a optimiza supresia spermatogenica.

Epididimul
Tinte contraceptive: proteinele implicate in aderenta cel
germ-cel Sertoli si in procesul de spermiatie; proteine
implicate in motilitate, canale ionice de pe spz

Metode contraceptive hormonale


T+ progestativ/GnRH pentru supresia completa a
spgenezei
Inhiba productia dar nu incapaciteaza spz existenti;
exista o intirziere de 2-3 luni pina la efectul contraceptiv
complet, similar cu cel dupa vasectomie.
Exista dif etnice ale rasp: rata azoosp e 90-100% la
asiatici si 60% la caucazieni!

Eficacitatea contraceptiei hormonale


Rata azoospermiei, oligosp severe (sub 1 mil/ml) cand
riscul de sarcina e 1%, oligosp (sub 3 mil/ml)
Eficacitate globala de 95% aproape ca la COC

Testosteron singur
1. -T enantat- 2 studii OMS cu 200 mg/sapt timp de 18
luni, eficacitate 95% reversibila. Obstacole: 3-4 luni
delay, 2% din b. nu s-au supresat sub 3 mil/ml; r.adv:
reducerea vol testic, 6% crestere Hb, 10-15% scadere
HDL, nepractic dar proof of concept
2. T undecanoat- 500-1000 mg/luna; eficacitate mai
buna la asiatici 96,7%; 3% nu s-au supresat sub 3 mil/ml
3. T transdermic- bun pt hipogonadism dar nu pt CM
nu face supresie GT chiar + progestativ
4. T gel recent eficacit similara cu inj in combinatie cu
DMPA; viitor all-gel

Combinatii testosteron-progestativ
Progestative: levonorgestrel, desogestrel, etonogestrel
(implant+TU), DMPA (Depo-Provera), cyproterone acetat
R adv aduse au fost reduse prin reducerea dozei
Rate de azoosp de 90%
Nu s-au facut inca studii de eficacit preventiei sarcinii

Single, escalating dose pharmacokinetics, safety and


food effects of a new oral androgen dimethandrolone
undecanoate in man: a prototype oral male hormonal
contraceptive

dimethandrolone (DMA) has both androgenic and progestational


activities, properties that may maximize gonadotropin suppression.
Serum gonadotropins and sex hormone concentrations were
significantly suppressed 12 h after DMAU administration with food at
doses above 200 mg

Andrology, 2 mai 2014

Rolul adaugarii analogilor de GnRH


Antagonistii, spre deosebire de agonisti, pot supresa
productia de LH si FSH in citeva ore.
Teoretic promitatori (supresie spz mai rapida si mai
completa), au fost putin studiati
E necesara optimizarea metodelor de administrare
efect pe termen lung

Reversibilitatea CM homonale
Atingerea unei conc de peste 20 mil/ml
Nu au fost cazuri nereversibile
Timp mediu -3,4 luni

Reactii adverse
Alte beneficii posibile : reducerea incidentei
sd.metabolic, riscului de fracturi
Riscuri : cardiovascular ( mai ales daca se adauga
progestative, ar putea fi ca la femei, cu cresterea
productiei de citokine pro-inflamatorii)
Riscul de adenom/cancer de prostata

SARM pt contraceptie
= actiuni androgene cu selectivitate tisulara
Ex: TE plus finasteride (inhibitor de 5a-reductaza II)
MENT (7 a-metil-19-norT) este primul SARM steroid; 7a
metil impiedica 5a- reducerea deci efecte de DHT;
implanturile au efect scurt, azoosp la 73%, deocamdata
in asoc cu prog efecte slabe
Steroizi anabolizanti- dimethandrolone
SARM non-steroidieni in curs de studiu

Metode non-hormonale
Tinte: productia de spz (agenti testiculari); motilitatea spz
Extracte de plante in China: gossipol si triptolide; ambele
cu r. adv semnificative si reversibilitate scazuta (20%)
Agenti care blocheaza motilitatea spz
CatSpers- proteine transmembranare care sunt
responsabile de cresterea frecventei miscarilor flagelare
ale spz ( hiperactivarea spz)- antag lor nu au fost inca
produsi, dar vor avea avantajul specificitatii
Abordarea imunologica a contraceptiei eppin= inhibitor
de o proteaza specifica spz. Concl la vaccin: rasp
individual inconsistent, reversibilitatea o problema. La fel
pt GnRH.