Sunteți pe pagina 1din 1

Autoritatea competent DIRECIA DE SNTATE PUBLIC - BIHOR

Nr. ......./......../..........
ANEXA 3
CERERE
Subsemnatul (a), ......................................................., cu domiciliul n localitatea
.............................., judeul ......................, str. ......................, bl./sc./et./ap. ................................,
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ......... nr. ..................., eliberat() de ..................................... la
data de ........................., n calitate de .......................... al ................................, cu sediul n
.................................., telefon ..............................., fax ..............................., nmatriculat la registrul
comerului sub nr. ................, avnd codul fiscal nr. ........ din ..................., solicit
.............................................. pentru ............................................................................., situat
la .........................................................., avnd ca obiect de activitate: ............................................,
(adresa) (cod CAEN) structura funcional: .................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) actul de nfiinare al solicitantului;
e) acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului;
f) Chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/asisten de sntate public/viza nr.
............ din data de ..............................., n valoare de .................. lei;
g) Alte documente specifice dup caz (dup consultarea specialistului D.S.P. Bihor).

Data (completrii) ..............

Semntura ..................