CLINICA II CHIRURGIE

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA

``SF. APOSTOL ANDREI``

PLAN DE EXPUNERE
PENTRU PROBA CLINIC

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. BOLNAVUL:
XY
n vrst de
de sex
de profesie (noxele)
din mediul urban sau rural

I. AM AVUT DE EXAMINAT
2. CARE S-A INTERNAT N SERVICIUL
NOSTRU:
la data de
n urm cu (ore, zile, sptmni)
3. N CONDIII DE:
urgen
din ambulator
prin transfer din (secia, clinica, spitalul)

I. AM AVUT DE EXAMINAT
4. PENTRU (MOTIVELE INTERNRII
PREZENTATE N ORDINEA
SEMNIFICAIEI):
vitale
diagnostice
terapeutice
prognostice
de evaluare a capacitii de munc

II. DIN ANTECEDENTELE

BOLNAVULUI
Reinem (elementele care pot avea
semnificaie pentru afeciunea actual).
1.HEREDO COLATERALE:
distrofii
afeciuni congenitale
infecii (TBC, lues, hepatit A, B, C,
infecie cu HIV etc.)

II. DIN ANTECEDENTELE

BOLNAVULUI
2. PERSONALE:
fiziologice:

nscut la termen
dezvoltarea
menarha
ciclul menstrual (durat, interval, flux)
sarcinile
avorturile (spontane sau provocate)
naterile
alptrile
menopauza

II. DIN ANTECEDENTELE

BOLNAVULUI
patologice:

infecto-contagioase (rujeol, rubeol, poliomielit,

hepatit tip A, B, C, purttor de Ag. HIV, SIDA)
parazitare
medicale
boli profesionale
chirurgicale (inclusiv cele speciale: trepanaii, protez
cardiac, pacemacker, by-pass, proteze vasculare)
tratamente cronice (antidiabetice, antianemice,
cortizon, cardiotonice, tuberculostatice etc.)
consumator (cronic sau ocazional) de droguri (alcool,
cafea, stupefiante etc.)
intolerane medicamentoase, alergii

II. DIN ANTECEDENTELE

BOLNAVULUI

condiii de via i munc:

alimentaia;
locuina;
locul de munc (noxele).

III. DIN ISTORICUL BOLII

ACTUALE REINEM
1. BOALA A DEBUTAT DE (ZILE, SPTMNI, LUNI, ANI).
2. DEBUTUL:
spontan
brusc
insidios:
n plin sntate aparent
ca urmare a: unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort etc.

3. SIMPTOMELE DE DEBUT:
- semnele subiective: dureri, sediu, iradiere, orar,
caracter

III. DIN ISTORICUL BOLII

ACTUALE REINEM
4. EVOLUIA SIMTOMELOR INIIALE:
estompare
dispariie (spontan sau sub tratament; menionat ce
fel de tratament)
agravare
apariia unor noi simptome sau semne (menionarea
lor)

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
PREZENTAREA DATELOR NORMALE I PATOLOGICE

EXAMENUL LOCAL, OBLIGATOR PENTRU

SPECIALITILE I AFECIUNILE CHIRURGICALE

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
1. SEMNELE SUBIECTIVE
2. SEMNELE OBIECTIVE:
inspecia:

culoare
edem
plag
cicatrice
ulceraie
fistul
mobilitate (inclusiv cu respiraia)
tumor: mrime, form, sesil, pediculat sau conopidiform

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
palparea:

temperatura local
durerea
forma
consistena
caracterul suprafeei
limitele
mrimea
mobilitatea fa de piele, muchi sau profunzime

percuia
ascultaia

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
B. EXAMENUL GENERAL
1.Aparat cu aparat n ordinea cunoscut:
inspecia general (cicatrici, diformiti)
talia i greutatea
tipul constituional
starea general (bun, mediocr, rea, ocat)
atitudinea general (n picioare, culcat, mergnd)
tegumentele i mucoasele
sistemul musculo-adipos
sistemul ganglionar

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
B. EXAMENUL GENERAL
1.Aparat cu aparat n ordinea cunoscut:
sistemul osteo-articular
aparatul respirator
aparatul cardio-vascular
aparatul digestiv
aparatul uro-genital
sistemul nervos
sistemul endocrin
starea psihic

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen,
pelvis, membre etc.) ntr-o ordine fireasc i
util
- din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem sau nu
reinem dect...
- se pot prezenta:
toate elementele de semiologie normal i patologic ale fiecrui aparat n parte
numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor
sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de afeciunea n discuie
elementele care pot avea legtur cu afeciunea principal i-i pot modifica
evoluia

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE I SISTEME
- examenul obiectiv trebuie s includ obligator:
temperatura sau curba termic
tensiunea arterial sau curba tensiunii
pulsul peiferic sau curba pulsului
tactul vaginal
tueul rectal
respiraia i caracterele sale
diureza pe 24 ore sau orar, n evoluie
scunele: ritm, caractere
curba ponderal
eliminrile neobinuite:

vrsturile (ritm, cantitate, caractere)

sputa (aspect, cantitate, caracter)
lichidele de fistul (biliar, setrcoral, purulent etc.)

V. DIAGNOSTIC
din anamnez, examenul obiectiv pe aparate i sisteme i examenul
local m-am orientat ctre:
A. O SUFERIN DE TIP
respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, rectal, vascular,
endocrin etc., respectiv ctre un:
B. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
de...
C. DIAGNOSTICUL ESTE SUSINUT
de urmtoarele simptome (cele definitorii pentru diagnosticul
enunat)

VI. EXAMENELE PARACLINICE

- pentru precizarea diagnosticului i pentru conturarea strii

actuale a bolnavului, am considerat necesar o explorare
complementar, reprezentat de urmtoarele investigaii:

1. Explorri biologice:
- cerute n dinamic

fizice
chimice
bacteriologice
n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori
hemoleucogram, numr de trombocite, VSH, examenul sumar de urin,
ureea sanguin i urinar, timol, sulfat de zinc, electroforez,
transaminaze, timp de sngerare, timp de coagulare, timp Quick, timp
Howell, grup sanguin etc.

VI. EXAMENELE PARACLINICE

2. Explorri imagistice:
radiologie (simpl sau cu substane de contrast; obligator
radioscopia sau radiografia pulmonar)
acografie
endoscopie
scintigrafie
tomografie computerizat
rezonan magnetic
examene microscopice diverse

VI. EXAMENELE PARACLINICE

3. Explorri funcionale:
ECG;
probe ventilatorii
4. Explorri complexe:
rheografie;
pletismografie;
Doppler.

VI. EXAMENELE PARACLINICE

- se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale
explorrii complexe, subliniind semnificaia lor;
- se vor nominaliza i evetualele explorri necesare dar
neefectuate:

mi-ar fi fost util i...

care mi-ar fi putut evidenia...
ar fi putut confirma...
mi-ar fi infirmat suspiciunea de...

- se evit niruirea explorrilor posibile dar fr legtur

cu cazul prezentat, solicitnd doar explorri i examene
intite, justificate de observaia discutat.

VII. DIAGNOSTICUL POZITIV

- datele din anamneza, examenul obiectiv i explorarea
complex mi-au permis conturarea urmtorului diagnostic
pozitiv:
A. Afeciunea principal
B. Afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile
cu afeciunea principal
- n acelai timp putem contura i un:

C. Diagnostic anatomo-clinic:
dup sediul topografic;
dup simptome;
dup evoluie (se va analiza stadiul n care se gsete boala, la
tumori extensia local, ganglionar, metastazele, stadializarea TNM).

VII. DIAGNOSTICUL POZITIV

D. Diagnostic etiopatogenic:
cauza care a determina leziunile
factori: vrsta, sex, condiii geografice, teren
enumerarea teoriilor patogenice
- cred c n cazul nostru, mecanismul ar fi...
E. Diagnostic fiziopatologic:
ce modificri fizico-chimice, biologice, s-au produs
care este modul de funcionare al organului lezat

VIII. DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
- cu toate c diagnosticul pozitiv este evident (este bine
susinut, nu comport elemete de discuie) nu mi se pare
lipsit de interes, trecerea n revist a unor elemente de
diagnostic diferenial:

de semn sau simptom

de organ:

afeciuni congenitale
afeciuni traumatice
afeciuni inflamatorii acute sau cronice
afeciuni vasculare
tumori benigne sau maligne

VII. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL
de afeciune:
afeciuni generale
afeciuniale organelor vecine

de sindrom
eminamente radiologic (exemplu: afeciuni ale
oaselor)

VII. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL
Nu se vor opune afeciunile acute cu cele
cronice, bolile func ionale cu cele organice,
afeciunile pentru care nu avem elemente
obiective pozitive sau negative, ori suferine
pentru care nu am solicitat nici un fel de
explorare.

IX. DIAGNOSTICUL DEFINITIV,

COMPLET, DE FINEE
Inclusiv forma clinic, etapa evolutiv,
afeciunile nsoitoare, concis formulate.

X. EVOLUIA
A. FR TRATAMENT
1. Vindecare spontan (anse, condiii, sechele posibile)
2. Cronicizare (form, risc, sechele)
3. Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale
sau anatomice; tip, gravitate, rezolvare, risc):
- locale: mecanice, toxice, inflamatorii, degenerative
- regionale;
- generale: cardio-vasculare: septice, toxice

X. EVOLUIA
A. FR TRATAMENT
4. Agravare (mecanism, menifestri, forme).

5. Stri ireversibile sau deces (mecanisme, durat).

X. EVOLUIA
B. PROGNOSTICUL
netratat afeciunea poate avea un prognostic:
1. Bun
2. Rezervat
3. Ru
n faa acestor perspective este necesar s intervenim prin mijloace
terapeutice (sau considerm c bolnavul examinat poate beneficia
de tratament).

XI. TRATAMENT
A. TRATAMENT MEDICAL
igieno-dietetic
medicamentos
biologic, seruri, vaccinur
fizioterapic
recuperator
se trec n revist modalitile, tipul, posibilitile i limitele tratamentului medical
se menioneaz ce urmrete tratamentul medical, ce se poate sconta, ansele de reuit,
durat
cazul are indicaie chirurgical, tratamentul medical intr n discuie numai cu titlu de
pregtire preoperatorie, adjuvant de prevenire a complicaiilor i tratare a tarelor.

XI. TRATAMENT

XI. TRATAMENT
2. Indicaia:
absolut n:
- urgen imediat;
- urgen amnat: ct timp, sub ce tratament, parametrii
urmrii;
- intervenie programat: dup ct timp;
relativ n raport cu:
- ineficiena tratamentului medical;
- afeciunea i forma clinic;
- vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate;
- posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i
anestezic.

XI. TRATAMENT

XI. TRATAMENT

XI. TRATAMENT
tare asociate:
- TBC
- diabet zaharat
- sifilis
- insuficiena hepato-renal
- insuficiena cardio-vascular
- insuficiena respiratorie
- diseminare metastatic

cauze locale:
- proces infecios acut
- supuraii de vecintate
- extirpare local

alte cauze

XI. TRATAMENT
4. Momentul oparator:
urgen
temporizare (n funcie de febr, puseu evolutiv,
afeciuni intercurente, bolnav pregtit sau nepregtit)
5. Metode operatorii:
operaii paleative
operaii radicale
operaii fiziologice
- cred c n acest caz este posibil o operaie... (motivaie) dar
hotrrea definitiv se va lua intraoperator dup inventarierea
leziunilor.

XI. TRATAMENT
6. Tipuri de intervenii:
- se vor enumera
- se vor elimina motivat
- se va motiva indicaia (este mai
fiziologic, mai radical, mai puin ocant,
a dat rezultate bune, n general i mie
personal)

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
A. Pregtirea preoperatorie:
general:
biologic: hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic
(redresarea strilor de anemie, hipo-proteinemiei,
mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminozele etc.)
visceral: cord, pulmon, vase, hepato-renal (antibiotice,
chimioterapice, tonice)
psihic: sinceritate, ncredere n operator, sedative; lmurirea
anturajului i rudelor asupra cazului

local: aseptizarea regiunii, clisme, evacuare gastric,

aseptizarea intestinului;

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
B. Anestezia:
- n funcie de starea general, durata interveniei i regiunea pe care
se opereaz

C. Dispozitivul operator:
1. Bolnavul
2. Echipa operatorie

D. Instrumentarul:
comun
special
aparatur i condiii necesare asigurrii confortului chirurgical

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
E. Intervenia chirurgical propriu-zis:
1. Intervenia propus:
radical
paliativ
n unul sau mai muli timpi

2. Variantele posibile sau obiunea pentru un alt tip de intervenie:

- justificare, modaliti de realizare

3. Calea de abord:
- se trec n revist inciziile care nu se vor face
- motivaia, avantajele i dezavantajele

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
4. Explorarea intraoperatorie:
explorarea local: organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale
(amploare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate)
explorarea regional: rapoartele leziunii cu viscerele vecine sau
conexe (extensie, penetraie, compresiune, adenopatie, staii
ganglionare)
explorarea general: totalitatea organelor asupra crora avem acces,
grupele ganglionare centrale, starea vaselor

Explorarea va confirma sau nu necesitatea interveniei,

tipul, elementele tactice.

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
5. Planul interveniei:
timpii principali
detalii tehnice

6. Riscuri, incidente i accidente intraoperatorii:

- enumerare, modalitile de prevenire i rezolvare

7. Aspectul macroscopic si microscopci al piesei

extirpate.
- de preferat s gsim ...;
- toatele piesele se trimit pentru examenul histopatologic;
- se va face i clasificarea gradelor de malignitate a tumorilor.

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
F. ngrijirile postoperatorii:
locale:
pansametul
mobilizarea i suprimarea drenurilor
suprimarea firelor

speciale:
corectri funcionale
explorri glandulare

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
G. Complicaiile postoperatorii:
1. Complicaii care in de anestezie:
locale: arsurile i traumatismele faringelui, limbii,
dinilor
generale: tulburri psihice

XII. INTERVENIA
CHIRURGICAL
2. Complicaii care in de intervenie:
imediate;
precoce:
locale:
dezunirea plgii;
supuraia plgii;
hematom parietal;
necroz;
pierderea drenului n cavitatea peritoneal;
ocluzii;
peritonite;
generale: afeciuni cardio-vasculare, pulmonare, renale, tomboembolice, oc, sindrom de
deshidratare acut, hiper-hidratare, sindrom de deficit electrolitic;
tardive: locale si generale
previzibile, posibile, neateptate (sechelele postoperatorii);
se trec n revist modalitile de prevenire, manifestrile de debut, ale complicaiei declanate,
tratament, prognostic.

XIII. SPITALIZAREA,
EXTERNAREA I INDICAIILE
LA EXTERNARE

regim alimentar i de via

control postoperator (ritm, dispensarizare)
tratamente i ngrijiri deosebite
reluarea activitii, integrare socio-profesional
tratament recuperator

XIV. PROGNOSTICUL CAZULUI

imediat;
ndeprtat:

vital
anatomic
funcional
social: viitorul bolnavului, schimbarea profesiei

sechele postoperatorii

XVI. REZULTATELE
imediate:
mortalitate operatorie (%)
mortalitate postoperatorie (%)

ndeprtate: rezultatele funcionale.

XVII. PARTICULARITATEA
CAZULUI
XVIII. CONCLUZIILE