6.

Degeraturile
Prof. Dr. Ioan Lascar, Prof. Dr. Dan Enescu

Definiii
Degeraturile reprezint leziunile tiusulare produse prin expunerea la temperaturi scazute (sub
+20C) implicnd formarea de cristale de ghea n interiorul esuturilor 1-10.
Leziunea de piciorul de tranee apare ca urmare a piciorului ud la temperaturi apropiate de
cele de nghe, fr a se produce ns cristale de ghea.

Clasificare
-

Degerturi de gradul I (superficiale) caracterizate prin apariia unei zone palide nconjurate de
eritem, edem, deficit senzitiv. n general nu se produc necroze tegumentare
Degerturi de gradul II (toat grosimea pielii) caracterizate prin eritem, edem si formare de
flictene cu coninut clar sau lptos n primele 24 de ore
Degerturi de gradul III (toat grosimea pielii i esut subcutanat) caracterizate prin prezena
flictenelor cu coninut hemoragic care evolueaz ctre escar;
Degerturi de gradul IV caracterizate prin distrucii pe toat grosimea tegumentului si
afectnd structuri profunde muchi, tendoane, os.

Fiziopatologie
Sunt descrise 3 mecanisme de producere a degerturilor10: direct, vascular i inflamator.
Expunerea la frig determin o leziune direct celular prin formarea de cristale de ghea, iniial
n lichidul extracelular, iar ulterior i intracelular. Aceste cristale distrug membrana celular si datorit
gradientului osmotic ce determin deshidratare, dezechilibre electrolitice i metabolice celulare.
Ulterior se produc denaturri ireversibile ale lipidelor i proteinelor intracelulare. Dac aceste procese
nu sunt stopate se produce moartea celular.
O alt consecin a expunerii la frig este reprezentat de reacia vascular. Pe de o parte,
datorit leziunilor endoteliale directe este favorizat formarea trombilor i compromiterea consecutiv
a fluxului sanguin. Leziunile microvasculare determin o reacie inflamatorie cu descrcare de citokine,
radicali liberi, leucocite, etc, ce intensific leziunile tisulare. Pe de alt parte, datorit stimularii
receptorilor de temperatur (pentru rece) se produce o stimulare simpatic reactiv ce determin
vasoconstricie cu hipoxie tisular, acidoz i staz tisular.
Severitatea leziunilor si consecutiv, prognosticul lor sunt legate n primul rnd gradul de
penetrare tisular a frigului i de durata expunerii. La aceti factori se adaug i alii care favorizeaz
pierderea de cldur: imobilizarea, hiperventilaia, mbrcminte inadecvat, umezeal, contactul cu

suprafee metalice, expunere la vnt puternic. Inclzirea rapida a zonelor degerate produce leziuni chiar
mai extinse dect cele iniiale.
Existena unor arteriopatii periferice preexistente, fumatul, coexistena unor alte leziuni, starea
de ebrietate pot s favorizeze apariia i extensia degerturilor.
Renclzirea esuturilor degerate determin mrirea volumului celular, agregare eritrocitar si
trombocitar, distructii ale celulelor endoteliale, troboz, edem, creterea presiunii in compartiment,
ischemie localizat si necroz11.

Diagnostic
Pacienii pot acuza simptome legate de traumatizarea anumitor segmente senzaie de rece,
parestezii, hipoestezii, pierderea funcionalitii, durere intens la renclzire.
Tabloul clinic mai poate cuprinde hiperhidroz, dureri articulare, paloare sau cianoza, gangren.
Flictenele cu coninut clar indic leziui mai superficiale. Flictenele hemoragice indic leziuni
profunde, ale plexului subdermal. Tegumentul tare, cartonat indic leziuni toat grosimea.
Analizele de laborator pot fi utile in evidenierea complicaiilor sistemice ntrziate (sepsis).
Frecvent ntlnite sunt hemoconcentraia si funcia hepatic inhibat.
Scintigrafia12 cu Tc-99m este o metod sensibil si specific pentru evaluarea dinamic a
distructiei tisulare.
Radiologia poate confirma suspiciuni de fracturi, luxaii, complicaii ulterioare (osteomielita),
dar este rar folosit in evaluarea iniial14.
Arteriografia are valoare limitat ntruct evideniaz vasele cu calibru mare si nu
microvascularizaia.

Tratament
Scopul tratamentului este s renclzeasc leziunea ct mai rapid, s asigure analgezie n timpul
reperfuziei, s reduc leziunile de reperfuzie, s previn complicaiile degerturilor i s scad
sechelele pe termen lung13,14.
Tratamentul pacientului cu degerturi ncepe prin asigurarea funciilor vitale 15. Se corecteaz
eventuala hipotermie sistemic. Pacientul este extras din zona de frig; i se nltur eventualele haine
ude sau constrictive i se nlocuiesc cu haine uscate i largi 11. Pacientul se nvelete cu pturi sau
dispozitive speciale de nclzire i i se administreaza oral lichide calde.
Renclzirea segmentelor afectate se realizeaz cu baie de ap cald de 40-44C timp de 20 de
minute pn la 1 or[, dac nu exist riscul rengherii. Se evit masarea zonelor afectate (n nici un caz
cu zapad). Este ncurajat micarea activ uoar a zonelor afectate n timpul reinclzirii 14. Cea mai
frecvent greeal terapeutic este oprirea prematur a renclzirii din necomplian odat cu apariia
durerii de reperfuzie. Tratamentul antialgic este indicat in timpul renclzirii si ulterior.
Odat renclzit segmentul degerat, se iau masuri de prevenire a rengherii; se poziioneaz
procliv si se imobilizeaz cu atele. Este pansat de 2-4 ori pe zi cu pansamente sterile neaderente 14. Sunt
utile preparatele cu antiinflamatoare.
Flictenele cu coninut clar sunt aspirate deoarece conin cantiti mari de mediatori inflamatori.
Flictenele cu coninut hemoragic nu se debrideaz pentru a minimiza trauma esuturilor profunde.
Eventualele fracturi sau luxaii sunt tratate conservator iniial.

Se poate modula efectul sistemului nervos vegetativ simpatic prin administrare de alfa blocant
(rezerpina). Se obine un rspuns mai eficient antialgic si de reducere a edemului dect prin
simpatectomia chirurgical.
Tratamentul pacientului cu degerturi trebuie sa cuprind profilaxie antitetanica17.
Se instituie antibioticoterapie profilactic sistemic pentru cteva zile.
Extremitile sunt pansate lejer, se aplic o imobilizare pe atela gipsat i sunt meninute n
poziie procliv.
Se recomand fizioterapie i hidroterapie zilnic.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical iniial are indicaii restrnse doar la debridarea flictenelor, precum i
pentru scderea presiunii n compartiment (fasciotomii), rareori fiind necesare amputaii precoce 18.
Escarotomia este indicat n cazul n care escara limiteaz circulaia membrului sau motilitatea.
n absena evalurii scintigrafice, amputaia trebuie amnat ct de mult posibil 19, pe parcursul
timpului (1-3-6 luni interval pentru stabilirea viabilitii tisulare) zonele afectate vindecndu-se sau
delimitndu-se fr intervenii chirurgicale. Este foarte dificil stabilirea viabilitii tisulare 20.
Amputaia precoce este indicat n caz de lichefiere, gangren umed sau infecie in zona degerat 19.
Simpatectomia chirurgical poate fi util.
Pe termen lung se pot practica urmtoarele intervenii chirurgicale n cazul degerturilor:
amputaii ale esuturilor neviabile bine demarcate, acoperirea cu grefe de piele sau lambouri locale sau
transferate liber (fig 1), reconstrucii de nas, urechi, degete.
Tratamentul degeraturilor este multidisciplinar, echipa terapeutic fiind alctuit din medic
specialist in medicina de urgen care realizeaz stabilizarea pacientului; terapeut intensiv, chirurg
plastician; fiziokinetoterapeut; psihiatru11.
Dup externare pacienii sunt incurajai sa urmeze un program de recuperare; sunt informai ca
zonele lezate vor fi mai susceptibile la leziuni prin cldura sau frig n viitor. Fumatul este interzis
pacienilor cu degeraturi ntruct determina vasoconstricie.

Complicaii
Infecia este prezent la aproximativ 1/3 din pacieni si este cauzat de Staphylococcus aureus,
streptococ betahemolitic si bacili gram negativ. Se caracterizeaz prin durere intens, hiperemie, febr,
eliminare de secreii purulente.
Alte complicaii pot fi: pierdere tisular si gangren; septicemie; limfedem; sindrom de
compartiment; leziuni ireversibile ale cartilajului de cretere la copii cu deformri de cretere; distrofie
simpatic reflex; sensibiltate termic modificat; hiperestezie; hiperhidroz; carcinom spinocelular11.
Un prognostic favorabil poate fi indicat de: leziune superficial; sensibilitate precoce; aspect
normal al tegumentului dup renclzire; prezena flictenelor cu coninut clar fa de cele cu coninut
hemoragic.
Un prognostic rezervat este indicat de: abstena edemului, flictene cu coninut hemoragic;
cianoza i anestezie persistente dup rencalzire.

Fig 1. Acoperire defect de pari moi i osoase la nivelul ambelor picioare dup amputaii
postdegerturi cu dou lambouri fasciocutanate antebrahioradiale transferate liber microchirurgical

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

DeGroot D.W., Castellani J.W., Williams J.O., Amroso P.J: Epidemiology of U.S. Army Cold
Weather Injuries, 1980-1999. Aviat. Space Environ. Med. 2003 May;74(5):564-70
Ervasti O., Juopperi K., Kettunen P. : The Occurrence of Frostbite and Its Risk Factors in Young
Men. Int. J. Circumpolar Health 2004 Mar;63(1):71-80
Hashmi M.A., Rashid M., Haleem A.: Frostbite: epidemiology at high altitude in the Karakoram
mountains. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998 Mar;80(2):91-5
Hassi J., Makinen T.M.: Frostbite: occurrence, risk factors and consequences. Int. J.
Circumpolar Health 2000 Apr.:59(2):92-8
Juopperi K., Hassi J., Ervasti O.: Incidence of frostbite and ambient temperature in Finland,
1986-1995. A national study based on hospital admissions. Int. J. Circumpolar Health 2002
Nov.:61(4):352-62
Kupper T, Steffgen J., Jansing P.: Cold exposure during helicopter rescue operations in the
Western Alps. Ann. Occup. Hyg. 2003 Jan.;47(1):7-16
Schissel D.J., Barney D.L., Keller R.: Cold weather injuries in an artic environment . Mil. Med.
1998 Aug;163(8):568-71
Urschel J.D.: Frostbite: predisposing factors and predictors of poor outcome. J. Trauma 1990
Mar;30(3):340-2

9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Valnicek S.M., Chasmar L.R., Clapson J.B.: Frostbite in the prairies: a 12-year review. Plast.
Reconst. Surg. 1993 Sep;92(4):633-41
Bunyan AR, Mathur BS: Medium thickness plantar skin graft for the management of digital and
palmar flexion contractures. Burns 26:575-580, 2000.
Heggers J.P., Robson M.C., Manavalen K.: Experimental and clinical observations on frostbite.
Ann. Emerg. Med. 1987 Sep.;16(9):1056-62
Reamy B.V.: Frostbite: review and current concepts. J. Am. Board Fam. Pract. 1998 JanFeb;11(1):34-40
Bhatnagar A., Sarker B., Sawroop K. :Diagnosis, characterization and evaluation of treatment
response of frostbite using pertechnetate scintigraphy: a prospective study. Eur. J. Nucl. Med.
Mol. Imaging 2002 Feb.;29(2):170-5
Britt L.D., Dascombe W.H., Rodriguez A. : New horizons in management of hypothermia and
frostbite injury. Surg. Clin. North Am. 1991 Apr.;71(2):345-70
McCauley R.L., Smith D.J., Robson M.C.: Frostbite and Other Cold-induced Injuries. In:
Auerbach PS, Wilderness Medicine 3rd ed. St Louis: Mosby;1995:129-145
Hamlet M.P.: Prevention and treatment of cold injury. Int. J. Circumpolar Health 2000 Apr.;
59(2):108-13
Kanzenbach T.L., Dexter W.: Cold Injuries. Protecting your patients from the dangers of
hypothermia and frostbite. Postgrad. Med. 1999 Jan.:105(1):72-8
Chan T.Y., Smedley F.H.: Tetanus complicating frostbite. Injury 1990 Jul.;21(4):245
Mills W.J. Jr.: Summary of treatment of the cold injured patient: frostbite. 1983. Alaska Med
1993 Jan-Mar;35(1):61-6
Vogel J.E., Dellon A.L.: Frostbite injuries of the hand. Clin. Plast. Surg. 1989 Jul; 16(3):565-76
Petrone P., Kuncir E.J., Asensio J.A.: Surgical management and strategies in the treatment of
hypothermia and cold injury. Emerg. Med. Clin. North Am. 2003 Nov.;21(4):1165-78
Pulla R.J., Pickard L.J., Carnett T.S.: Frostbite: an overview with case presentations. J. Foot
Ankle Surg. 1994 Jan.-Feb.;33(1):53-63
Mehta R.C., Wilson M.A.: Frostbite injury: prediction of tissue viability with triple-phase bone
scanning. Radiology 1989 Feb.;170(2):511-4