Chirurgie toracica si

cardiovasculara
DR. F. IORDACHE

Dispneea
Dispneea este definita ca respiratie dificila (cu efort),
respiratie constientizata ca anormala, determind si o
situatie de discomfort.

Din punct de vedere clinic avem elemente

generale si tipuri particulare de dispnee:
dispneea de efort si de repaus
dispneea paroxistica
dispneea permanenta, de repaus, cu ortopnee
dispneea aritmica de tip Cheyne-Stokes

DISPNEEA DE ORIGINE CARDIACA

Dispneea pare sa ocupe primul loc in
simptomele cardiace care atreage atentia de
la inceput asupra unei boli cardiovasculare.
Dispneea cardiaca este aproape exclusiv o
polipnee.
Este o dispnee inspiratorie si expiratorie in
care, in functie de diverse situatii subiective si
obiective, poate domina aspectul inspirator
sau expirator.

Durerea toracica
Durerea de cauza respiratorie este de mai
multe tipuri: junghi toracic, durere data de
inflamarea cailor respiratorii mari, durere
produsa de distensia arterelor pulmonare. Mai
exista si dureri legate de mediastin, de
peretele toracic, durere la nivelul toracelui si
n vecinatatea sa (coloana vertebrala, regiune
cervicala, regiune abdominala)

Junghiul toracic
este o durere de cauza pleurala dar apare si n
suferinta parenchimului pulmonar, prin
interesarea pleurei
originea durerii este la nivelul terminatiilor
algogene din pleura parietala (pleura viscerala
nu are sensibilitate)
acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea
pleurei, n contextul unei dureri corelabile cu
miscarile respiratorii

Junghiul toracic
Este localizata pe suprafete mici,
Este unilaterala,
Poate avea intensitate mare sau foarte mare, are
debut acut sau supraacut.
Junghiul are ca si caracter important, agravarea
odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au
tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii).
Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza
deasemenea durerea,

Durerea datorata inflamarii mucoasei

bronsice
In aceasta situatie exista 2 faze de evolutie:
faza de bronsita uscata, in care se manifesta o
durere retrosternala (ca o arsura severa), si care se
agraveaza la respiratie rapida sau adanca si la
tuse, care la inceput este uscata. Aceasta faza tine
cateva zile si se amelioreaza treptat.
faza de bronsita cu tuse productiva

Durerea mediastinala
Durerea mediastinala poate fi datorita
continutului sau (componente cardiovasculare, digestive si respiratorii) sau datorita
afectarii globale a mediastinului (in emfizemul
mediastinal sau in mediastinita).

Durerea produsa de distensia arterei

pulmonare pincipale
Este o durere toracica cu instalare acuta,
resimtita retrosternal, cu durata variabila
(ore), pusa pe seama distensiei peretilor
arterei pulmonare datorita hipertensiunii
acute pulmonare.

Durerea de tip frenic

poate fi data de iritatia inflamatorie a zonei
centrale a diafragmului care este inervata de
nervul frenic ce are originea la nivelul C3-C5.
Durerea este resimtita pe marginea superioara
a trapezului si a regiunii cervicale laterale si
uneori in spatiile intercostale laterale. Iritatia
poate fi insotita de contractia diafragmului
producand sughitul.

Nevralgiile intercostale
sunt distribuite pe unul sau mai multe spatii
intercostale
durerea este agravata de respiratiile adanci,
de tuse, stranut, schimbari mari de pozitie a
toracelui.

Dureri parietale
in cazul pleurodiniei produsa de viroze,
caracterizata prin durere violenta (datorita
inflamarii muschilor intercostali)

Durerea legata de afectarea articulatiei

condro-sternale (Boala Tieze)
este o durere ce intereseaza articulatiile
condro-costale 2,3,4, de obicei pe partea
stanga; este asociata cu tumefactia articulatiei
si roseata tegumentului

Sindromul Pancoast Tobias

este o durere cu distributie in plexul brahial;
intereseaza partea superioara a toracelui si
membrul superior, corelate cu o afectare
neoplazica a varfului plamanului si domului
pleural superior.

Durerea din suferintele

cardiovasculare

durerea din boala coronariana

durerea din pericardita acuta
durerea din bolile aortei
durerea necaracteristica de origine cardiaca
durerea vegetativa sau functionala

Mecanismul patogenic
ischemica
durerea din angorul stabil / de efort
durerea din IMA
sindromul de angor instabil

inflamatorie

Angina pectorala - caracteristici

Localizare retrosternala, in dreptul primelor spatii
intercostale, cu iradiere posterioara in umarul stang,
membrul superior stang pe partea cubitala pana la ultimele
2 degete; poate iradia de asemenea la nivelul gatului, in
mandibula, ureche, dinti, mucoasa faringiana; alta iradiere
posibila este in spate intre omoplati, in jos, in epigastru, pe
ambele brate, in regiunea lombara, abdominala inferioara,
etc.
durerea nu este localizata in zona periapexiana
durerea apare pe o suprafata intinsa (niciodata bolnavul nu
arata cu degetul un punct ci cu mana o suprafata)
durerea lipseste mai frecvent in angina decat in IMA
(deoarece are o intensitate mult mai mare in IMA)

Angina pectorala - caracteristici

apare la efortul fizic sau echivalentele acestuia : digestie (creste
fluxul sangvin), postprandial, conditii psihoemotionale (stare de
hiperactivitate asemanatoare efortului fizic). Durerea se
amelioreaza sau chiar dispare la oprirea efortului fizic
disparitia durerii la repaus se realizeaza in timp scurt (1-5 minute).
Durata durerii ischemice este de sub 20 minute. (diagnostic
diferential cu IMA, unde durata este de peste 20 minute)
amelioarea si disparitia durerii este accelerata de administrarea de
nitroglicerina sublingual (in aproximativ un minut)
caracterul durerii ca senzatie = comparata cu o greutate, presiune,
constrictie, gheara (neconsiderata drept durere de bolnav)

Infarctul miocardic acut (IMA)

durerea are aceeasi localizare si iradiere cu cea
din angina pectorala
iradierile in zone mai atipice pentru angina
(abdominala, lombara, ambele brate, poasterior
etc.) se produc mai frecvent in IMA
aparitia durerii nu este neaparat conditionata de
efort (poate aparea si repaus si la efort fizic)
durata durerii este mare, putand depasi 20 de
minute

Infarctul miocardic acut (IMA)

nu cedeaza la nitroglicerina si analgetice
obisnuite, necesita morfina
durerea are in general un debut mai rapid si o
disparitie mai treptata (cateva ore uneori)
comparativ cu angina pectorala
ca senzatie, se manifesta ca : presiune,
greutate, constrictie

Tusea
este un act reflex sau voluntar determinat de
excitanti fizici, chimici, inflamatori, care are ca
rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului
intrapulmonar si a eventualelor secretii
patologice sau a corpilor straini din arborele
traheobronsic.

Dupa caracterul tusei se descriu:

tusea uscata: este seaca, fara expectoratie
tusea umeda: este productiva, insotita de expectoratie,
apare de obicei dimineata la schimbarea pozitiei corpului
tusea surda
tusea latratoare: este consecinta unor compresiuni
traheobronsice determinate de adenopatii
tusea bitonala: apare in cazul paraliziei corzilor vocale
tusea convulsiva
tusea iritativa: apare la fumatori sau in complicatiile
cardiovasculare
tusea cavernoasa: apare in cavernele pulmonare

Expectoratia
reprezinta ceea ce se elimina din teritoriul
alveolo-bronho-traheal prin actul tusei.
Rezultatul expectoratiei este "sputa".
Sputa contine secretia diferitelor glande
seroase si mucoase, exudat inflamator,
transudat din capilarele pulmonare si
alveolare, sange, eventual corpi straini.

Palpitatiile
Reprezinta constientizarea activitatii cardiace,
cu nuanta interpretativa de suferinta,
anormalitate.
Nu sunt direct proportionale cu anormalitatea
activitatii cardiace, pentru ca au mereu o
componenta afectiva, de semnificatie de
"rau".

Palpitatiile
Sunt descrise de pacienti ca:
batai puternice in piept
rostogolire a inimii
pauza in activitatea inimii
"fluturare"
palpitatii inregistrate ca si contractii dureroase

Hemoptizia
stenoza mitrala
embolia pulmonara
insuficienta ventriculara stanga (IVS) care se
manifesta prin edem pulmonar acut (EPA)
hipertensiunea arteriala sistemica
anevrisme aortice fisurate sau rupte
malformatii arteriovenoase

Disfonia
Apare in compresiuni mediastinale asupra
nervului recurent cum se intampla in stenoza
mitrala (ca urmare a dilatarii atriului stang),
mediastinita din mezaortita luetica,
anevrismul crosei aortice.

Febra
Reprezinta reprezinta cresterea temperaturii
corpului din cauze patologice
starea subfebrila: 37-38 grade C
febra moderata: 38-39 grade C
febra ridicata: 39-41 grade C
febra foarte ridicata: hipertermia, mai mult de 41
grade C

Frisonul
este un fenomen clinic caracterizat prin faptul
ca bolnavul prezinta, in mod brusc, o senzatie
de frig, insotita de tremuraturi inegale si
neregulate cu caracter progresiv, care cuprind
intreg corpul si devin foarte puternice.

Transpiratia
Reprezinta cresterea secretiei sudorale a pielii.
In pneumonie - la debut, transpiratiile sunt abundente asociate
cu hipertermie
In TBC pulmonar - transpiratiile sunt nocture
In rahitism - transpiratia apare in regiunea occipitala, frontala,
perinazal
In tireotoxicoza - apare predominant la nivelul palmelor si in
regiunea capului
In menopauza - transpiratia este insotita de valuri de caldura
La diabeticii netratati sugereaza o hipoglicemie sau compa
hipoglicemica
La tineri cu tulburari vegetative apar la nivelul fetei, palmelor si
plantelor

Sughitul
Este datorat unei iritatii a nervului frenic care
comanda contractiile diafragmului.
Sughitul de lunga durata poate avea mai multe
origini:
centrala - cand apare ca urmare a unui proces
inflamator, tulburari circulatorii cerebrale, intoxicatii
periferica - in adenopatii cervicale, gusa, neoplasm
bronsic, TBC
reflexa - in peritonita diafragmatica, ileus, abcese
subfrenice

Pruritul
Senzatie neplacuta de mancarime,
acompaniata frecvent de grataj.
In functie de localizare putem vorbi de prurit
localizat si generalizat.

Pruritul
boli alergice: este un simptom aproape constant in alergie.
In alergia umorala pruritul poate apare precoce, cu caracter
anafilactic, la cateva secunde sau ore dupa contactul cu
alergene: urticarie, edem Quinke, soc anafilactic. Alteori, in
cadrul alergieri celulare, pruritul apare tardiv la 7-10 zile in
contextul bolii serului.
boli metabolice: de tipul diabetului zaharat necunoscut si
diabetului zaharat cunoscut. In cazul celui din urma,
pruritul se localizeaza la nivel vulvar la diabeticele care
prezinta oscilatii mari glicemice - mai ales in timpul noptii cu glicozurii considerabile.
boli hepatice: in icterul prin retentie, pruritul este un
simptom major, atribuit iritatiei punctelor pruriginoase de
catre sarurile biliare acumulate prin mecanism colostatic.

Pruritul
boli renale: in insuficienta renala cronica, pruritul
este relativ frecvent si de intensitate moderata,
fiind atribuit retentiei de azot si NaCl in tesuturi.
boli hematologice: in boala Hodgkin, poliglobulie,
limfoblastom.
boli parazitare: artropode, acarieni (scabia),
viermi (oxiuri), protozoare (Trichomonas).
boli dermatologice: acneea, herpes, psoriazis,
eczema de contact.

Clasificarea morfopatologica a
traumatismelor toracice
Deschise plagi
Inchise

Anatomo-lezional leziunile
traumatice toracice sunt

leziuni ale peretelui toracic

leziuni pleuro-pulmonare
leziuni traheo-bronsice
leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale
cordului si vaselor mari, ale ductului toracic,
esofagiene)
leziuni diafragmatice
asocieri ale leziunilor anterioare

Diagnostic
Anamneza
La palpare se cauta durerea in punct fix,
cracmentele osoase (fracturi costale) si
crepitatiile gazoase (emfizem subcutanat) care
denota o leziune pleuro-pulmonara asociata
sau o leziune traheo-bronsica sau esofagiana
(emfizem mediastinal).

 Percutia poate releva prezenta matitatii

(revarsat lichidian) sau a hipersonoritatii
(pneumotorax) dar este mai putin aplicabila si
fiabila in urgenta.
La auscultatie (dificila si datorita prezentei
emfizemului subcutanat atunci cand exista) se
poate constata absenta murmurului vezicular.

Diagnostic paraclinic
Examenele de laborator
Examenele radiologice clasice includ radio
Tomografia computerizata grafia si radioscopia
toracica.
Ultrasonografia
Electrocardiograma

Fracturile costale
Cele mai frecvente leziuni toracice.
unice sau multiple