C9-Operatiile cu lambou

Prin lambou se intelege o portiune de mucoasa + periost care se decoleaza de

osul subiacent prin intermediul inciziilor.
Fragmentul decolat poate fi reflectat total sau partial.
Lamboul permite o buna vizibilitate asupra campului de lucru si poate fi usor
repozitionat si suturat pt a favoriza vindecarea.
Tipuri de lambou:
-in raport cu osul alveolar - partial
- total reflectat
-in raport cu straturile din care este alcatuit
-mucozal
-muco-periostal
(intr-o interventie chirurgicala se pot utiliza ambele tipuri de lambou - se trece din
grosimea totala in grosime partiala)
-fata de pozitia in care este plasat la finalul interventiei
-coronar
-apical
-lateral
-In functie de gradul de extindere in rap cu dintii
-limitat (1-3 dd - in forma de litera L)
-extins pe un grup de dinti/o hemiarcada (lambou trapezoidal la care baza
mare este indreptata spre apical si baza mica spre coronar)
Avantaje :
-acces bun asupra suprafetelor radiculare radicular, asupa peretelui intern al
lamboului ceea ce permite exicizia in totalitate a tesutului de granulatie.
-indepartarea in totalitate a continutului pungii parodontale care uneori se
poate extinde dincolo de jonctiunea muco-gingivala
-permite corectarea defectelor osoase alveolare
-permite obtinerea unor zone lipsite de tesuturi patologice si astfel se poate
repozitiona in conditii optime lamboul.
Dezavantaje :
-este o metoda mai invaziva, cu risc de rupturi, de franjurari, in functie de
biotipul gingival
-poate sa apara postoperator o recesiune gingivala
IND:
-in pungile parodontale profunde (medii spre adanci)
-in leziuni de furcatie
-in resorbtiile osoase avansate de tip vertical (cratere)

-in cadrul unor abcese parodontale marginale la dd laterali

-pt amputatie radiculara la dd pluriradiculari
-in

cazul

recidivelor

altor

interventii

chirurgicale

parodontale

(chiuretajul

parodontal)
-pt tehnicile de regenerare tisulare in care se folosesc materiale de aditie si
bariere fizice de tipul membranelor
Ci:
-dd a caror resorbtie osoasa este foarte avansata pe toate supr radiculare (dinti
compromisi)
-daca exista atrofie osoasa de tip orizontal fara pungi si semne de inflamatie
-in cazul unui biotip gingival subtire, friabil nu se recomanda efectuarea unui
lambou doar restrans pt dintele cauzal
Operatia cu lambou muco-periostal care este reflectat in totalitate:
Se poate efectua pe un dinte sau grup de dinti.
Tehnica
-antiseptizarea
-anestezie
-incizie orizontala cu bizou intern pana la marg crestei alv, se face la o distanta
intre 0,5 si 1,5 cm de marg libera utilizandu-se lama de bisturiu 11,12, 15;
-2 incizii verticale de descarcare pe fata V la distanta de un dinte de o parte si de
cealalta a zonei de interes. Inciziile verticale au directie usor oblica dinspre apical
spre

coronar,

a.i.

lamboul

va

avea

forma

trapezoidala.

Avantaj

(buna

vascularizatie)
Punctul de incizie dinspre coronar al inciziei verticale porneste dintr-o zona situata
intre mijlocul suprafetei V a dintelui lateral zonei de interes si varful marginii
libere a gingiei.
-Decolarea lamboului - cu decolator periostal a.i sa nu dilaceram sau sa perforam
tesuturile, lamboul se reflectat in totalitate si poate fi mentinut cu ajutorul unui fir
de sutura care este tinut in usoara tensiune cu o pensa.
-Dupa decolarea lamboului se face hemostaza apoi se investigheaza suprafata de
lucru vis a vis de intinderea leziunilor,
-portiunea din marginea libera a gingiei care a fost sectionata de incizia orizontala
se indeparteaza cu instrumentarul manual de detartraj
-se chiureteaza zonele de os necrotic, cementul radicular necrozat infiltrat,
surfasajul radacinilor dentare
-indepartarea tartrului daca exista
-indepartarea tesutului de granulatie de pe fata interna a lamboului cu chiuretele
gracey
-se controleaza aspectul osului alv restant
-se rotunjesc muchiile ascutite
-se pot corecta formele osoase nefavorabile

Instrumentarea osului se poate face fie cu instrumente manuale, fie rotative.

Nu se transforma resorbtia de tip vertical intr-un plan orizontal.
-hemostaza
-se spala plaga
-in fct de situatia clinica se adauga material de aditie si membrane resorbabile
sau nu
-Repozitionarea lamboului si suturarea lui in pct de sutura individuala.
-controlul plagii postoperatorii
-recomadari date pacientului (igienizare, clatire cu sol de clorhexidina, periaj
bland la 3 zile dupa interventie cu perii moi)
-indepartarea firelor de sutura la 14 zile.
Lamboul partial reflectat :
Avantaj : avem dilacerari mai reduse ale tesuturilor,
-dislocari minime de os,
-traumatismul asupra alveolei este mai mic,
-recesiunea gingivala postoperatorie
-recesiunea gingivala postoperatorie si hiperestezia dentinara sunt mai reduse
-aspect fizionomic
Dezav:
-este o tehnica mai dificila
-controlul indepartarii tes patologice este mai dificil
-lambourile interdentare necesita o atentie deosebita la repozitonare si sutura
Indicatii:
-forme clinice cu pungi superficiale si medii (3-5 mm ca adancime)
Tehnica :
-antiseptizare
-anestezie
-incizia 1- pe versantul vestibular al gingiei la 0,5-1,5mm de marginea libera
similar se face si pe vesantul oral. (2 incizii)
Incizia are bizou intern pana la marginea osului alveolar
Cu decolatorul se indeparteaza papilele interdentare si marginea gingivala si
se expune osul pe o suprafata redusa corespunzatoare adancimii pungilor (36mm)
-incizia 2- verticala, intrasulculara pana la marginea osului alveolar
-incizia 3- cu directie orizontala prin intermediul ei se excizeaza tesutul epitelioconj dintre cele 2 incizii anterioare
Pasii identici cu operatia anterioara vis a vis de tesutuile patologice: detartraj,
chiuretaj, surfasaj si indepartarea tes de granulatie de pe supr lamboului.
-Reacolarea lamboului
-sutura la niv spatiilor interdentare

Chirurgia osoasa alveolara

=Este o chirurgie a defectelor osoase si a pungilor infracrestale
Cuprinde tehnici prin care se realiz modificari ale nivelului osului alveolar.
Are ca scop eliminarea leziunilor osoase provocate de boala parodontala sau de
alti factori precum exostoze, extruzii.

Clasificare -substractiva (cuprinde tehnici prin care se restaureaza osul alv preexistent la
nivelul gasit in timpul interventiei sau mai apical)
-aditiva (se urmareste restaurarea osului la nivelul pe care il avea initial)
-regenerativa (are ca si scop regenerarea osoasa si parodontala)
Chiururgia osoasa substractiva (rezectiva)
-osteoplastia
-osteoctomia
osteoplastia -> se recontureaza profilul osos alv fara sa indepartam struct osoase
care sustin dintele, scopul este de a favoriza un contur osos si gingival fiziologic.
Se poate efectua cu instrumentar manual sau rotativ, manevra trebuie sa fie
foarte conservativa
IND:
-pt pungi osoase cu un singur perete
-pt reducerea torusului palatin, mandibular
-pt reducerea defectelor intra-alveolare
-cratere interproximale inguste
-exosteoze
Ostectomia = se indeparteaza din struct osoasa in scop corectiv, se adreseaza
osului alv juxtaradicular si interradicular care poate sa aiba aspect deformat
adatorita fenomenului de resorbtie.
IND:
-pt cratere interdentare
-pt defecte infraalv care nu raspund la tehnica de regenerare
-pt rezorbtiile osoase de tip orizontal cu margini osoase neregulate
Cele 2 metode se pot practica in asociere cu gingivectomie si operatiile cu
lambou.
Frezele utilizate pt aceste proceduri trebuiesc racite continuu

sa nu se

depaseasca temp de 45 grade pt a nu favoriza formarea de sechestre osoase sau

de a intarzia procesul de vindecare in sine.
In timpul operatiilor cu lambou se pot evidentia cel mai bine defectele osoase si
corecta.

Terapia de aditie :
=Este o metoda prin care se completeaza defectul osos cu materiale de tip grefa,
acestea urmaresc o regenerare osoasa prin fenomenul de neomineralizare.
Se asociaza frecvent cu regenerarea tisulara ghidata, este o metoda moderna de
tratament utilizata frecvent in cazul afectarii furcatiilor si a defectelor osoase
inter-radiculare.
Scopul terapiei de aditie:
-reduce inaltimea pungii parodontale
-se realiz o jonctiune gingivo-dentara inalta
-se reduce gradul de resorbtie osoasa
-se obtine o inaltare a osului alveolar restant
Materialele de aditie utilizate se numesc grefe.
Clasificarea lor:
-de origine umana
-de origine animala
-de origine sintetica
Cele de origine animala - pot fi :
-autogrefe (os recoltat de la pacient, se poate recolta din cav bucala - recoltare
intraorala)
Posibilitati de recoltare intraorala :
osul cortical care se amesteca cu sange si acest complex poarta
denumirea de coagulul osos.
Fragmente dintr-un perete alveolar care au fost recoltate dupa o extractie
dentara.
Fragmente osoase din creasta edentata
Fragmente osoase de la nivelul exostozelor
De la nivelul tuberozitatii - os medular sau spongios
-extraorale - os medular din creasta iliaca , in stare proaspata sau poate fi
prelevat anterior.
- alogrefe (tot de origine animala)
Sunt grefe osoase omologe umane. (os uman de la alti indivizi)
-Os mineral
-os iliac medular liofilizat si decalcificat
-os iliac medular liofilizat si mineralizat
Grefele auto si alogene au proprietari osteoinductive (stimuleaza osteogeneza si
cementogeneza)
Grefele heterologe sau xenogene :
-recoltare de la animal

-se numesc xenogrefe (derivat de hidroxiapatita bovina = granule de os cortical si

spongios de dimens diferite care se aleg in fct de situatia clinica - bio-oss,
osteograf)
-categoria carbonatilor de calciu - din coral (bio-coral)
Grefe osoase sintetice: (aloplastice)
-polimeri
-bioceramica

(fosfat

tri/tetracalcic

resorbabil

sau

neresorbabil)

Frialic

sau

Syntograf.
-hidroxiapatita resorbabila sau neresorbabila. Permagraf, Periograf, Bioapatit
-neresorbabile - calcitite
Bioceramica se gaseste sub forma de granule si contine ioni de fluor care
favorizeaza formarea fluor-hidroxi-apatita. Granulele sunt intre 0,3-0,6 mm si se
pot adapta usor dupa defectul osos.
Se poate gasi sub forma de placi sau lamele.
-Sticla bioactiva - Perioglass (sulfatul de Ca)
Mecanismul de regenerare are loc prin patrunderea fibrelor de colagen in
porozitatile materialului de aditie sau daca este vorba de granule, pe suprafata
lor.
Astfel se realizeaza o interconectare fizica. Apoi are loc o interconectare chimica
la interfata dintre materialul de aditie si os.
Siliciul din materialul de aditie va capta ionii de hidroxil si se formeaza gel silicic.
Acesta constituie matricea pentru viitoarele cristale de hidroxiapatita.
In interiorul acelui gel si pe suprafata lui se va depune ortofosfatul de Ca, iar apoi
vor rezulta cristalele de hidroxiapatita.
Se realizeaza astfel legaturi puternice intre materialul de aditie si osul receptor.
Conditia esentiala pt utilizarea acestor materiale este sa nu existe fenomen de
inflamatie parodontala pt a nu avea PH acid, ceea ce va impiedica recristalizarae
hidroxiapatitei.
Se pot folosi tehnici combinate - autogrefa + material aloplastic.
-autogrefa + xenogrefa
Regenerarea tisulara ghidata (RTG)
Este un procedeu chirurgical prin care utilizam bariere mecanice, respectiv
membrane, acestea au rolul de a bloca proliferarea tesutului epitelial in interiorul
defectului osos.
Are drept scop o regenerare a tuturor structurilor parodontale si de a obtine
reinsertie pt fibrele conjunctive ligamentare pe ciment si pe os.
Consecutiv operatiei cu lambou vor rezulta 4 tipuri de tesuturi care vor intra in
competitie sa colonizeze suprafata radacinii.
-tesut epitelial, tesut conjunctiv, osul, ligamentul alveolo-dentar.
RTG se obtine atunci cand permite doar celulelor din ligamentul dento-alv sa

repopuleze supr radiculara.

Acest lucru se poate obtine plasand membrana intre lamboul gingival si suprafata
radacinii urmata de repozitionare de lambou si sutura.
In acest mod, tesutul epitelial si conjunctiv este exclus de la competitia de a
coloniza suprafata radiculara.
Primele studii in acest sens au fost efectuate de Newman in 1982, el a demonstrat
histologic ca se formeaza un nou atasamen conjunctiv si un nou cement si os; in
experientele sale a utilizat membrane neresorbabile cu armatura de teflon,
mentinute o perioada de 9 luni.
Conditii pt a se obtine RTG:
-sa avem o suprafata radiculara optima si biologic acceptabila : aceasta se
realizeaza prin detartraj, chiuretaj, detartaj si surfasaj si prin indepartarea smearlayer, respectiv a stratului lamelar de pe supr radacinii.
Pt aceasta se foloseste acid citric 1%, care are actiune demineralizanta sau solutie
apoasa de tetraciclina hidroclorica.
Avantajul tetraciclinei este faptul ca este biologic activa pe o perioada lunga de
timp.
Se leaga de dentina prin legaturi puternice si se elibereaza lent.
A2-a conditie de RTG,
-sa avem factori regulatori care sa controleze migrarea, atasarea si proliferarea.
Se adreseaza celulelor progenitoare din os si din ligamentul alveolo-dentar.
Exista factori de crestere polipeptidici, care in asociere cu anumite proteine
matriceale sunt regulatori esentiali ai proceselor biologice enumerate. (migrare,
atasare)
Una dintre principalele proteine - fibronectina -> produsa de fibroblaste.
IND:
-locale - pt leziuni infraosoase cu 2,3 pereti
- leziuni interradiculare de grad 2 sau 3
-generale - tin de starea pacientului, sa aiba o stare gen buna si un pacient
cooperant, si o igiena coresp.
CI:
-locale - daca liza osoasa este de tip orizontal,
-in cazul leziunilor infraosoase care sunt largi si cu inaltime mica
-daca latimea de gingie fixa este insuficienta
-generale - daca starea gen este afectata,
- la pacientii necooperanti
- la fumatori
Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca membranele :
-biocompatibile

-sa constituie o bariera pt celulele epiteliale

-sa mentina spatiu (sa reziste la fortele mecanice a.i sa previna colapsul in tes
moi)
-integrare tisulara
-sa fie usor de utilizat
-sa aiba activitate biologica (sa reziste la agresiunea microbiana, sa permita
schimb de fluide, sa fie un suport bun pt antibiotice, pt factori de crestere;
In cazul membranelor resorbabile, timpul de resorbtie sa fie compatibil cu cel
necesar regenerarii tisulare)
Membranele neresorbabile:
Avantaje:
-isi pastreaza integritatea pe toata durata de mentinere si permit control al
timpului de aplicare
Dezav :
-necesita o interventie suplimentara pt indepartare
-acceptate de pacient
-cost mare
Forme comerciale - gore-tex, Bio-gran.
Membranele resorbabile:
Avantaje :
-nu necesita manopere de indepartare
-cost mai redus
-mai usor acceptate de pacient
Dezav:
-se pot resorbi inegal,
-timpul de mentinere nu este totdeauna favorabil cu cel necesar regenerarii
tuturor tesuturilor
-in timpul resorbtiei pot da reactii inflamatorii locale
Forme comerciale - naturale (colagen) Bio-men, Para-guide.
Sintetice - Atrisor, Guidor.